Sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet.

SJUKSKÖTERSKANS

PERSPEKTIV PÅ

OMVÅRDNADS-ANSVAR FÖR PATIENTER SOM

BEFINNER SIG I DET PALLIATIVA

SKEDET

ELEONORE JEPPSSON

VIKTORIA RESVIK

1

SJUKSKÖTERSKANS

PERSPEKTIV PÅ

OMVÅRDNADS-ANSVAR FÖR PATIENTER SOM

BEFINNER SIG I DET PALLIATIVA

SKEDET

EN LITTERATURSTUDIE

ELEONORE JEPPSSON

VIKTORIA RESVIK

Jeppsson, E & Resvik, V. Sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet. En litteraturstudie.

Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten

för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.

Bakgrund: I Sverige avlider omkring 90 000 personer årligen och drygt 75 000

personer är i behov av palliativ vård. Kraven på palliativ vård ökar i det att världens befolkning blir äldre och antal kroniska sjukdomstillstånd stiger. Palliativ vård anses idag vara en del av den grundläggande sjukvården men trots detta anses den inte vara tillräckligt tillgänglig ur det globala perspektivet. Att bibehålla och främja patientens livskvalitet är en essentiell komponent i det palliativa skedet. För att kunna åstadkomma god livskvalitet och möta patientens behov i det palliativa skedet behöver sjuksköterskan ha kunskap och klarhet i sitt omvårdnadsansvar. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka

sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet. Metod: Litteraturstudie med elva vetenskapliga studier som består av kvalitativ ansats. Cinahl, Psycinfo och Pubmed användes som databaser. SBU:s (2014) kvalitetsgranskningsmall och SBU:s kvalitetskriterier (2017) användes vid bedömning av studiernas kvalitet och analysen utfördes med hjälp av Friberg (2017). Resultat: De elva studierna resulterade i ett huvudtema som sammanfattades av Att skapa ett värdigt döende och tre underteman som bestod av Att ha kompetens, Att se den unika personen i varje patient och Att se

anhöriga. Konklusion: Sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för

patienter som befinner sig i det palliativa skedet anses vara viktiga för att kunna främja patienters livskvalitet. Sjuksköterskan anses vara en av grundpelarna i den palliativa omvårdnaden för patienter. En kontext av att ha kompetens, att se den

unika personen i varje patient och att se anhöriga ansågs som essentiella ansvar i

omvårdnaden. Tidsbrist uppmärksammades som en negativ faktor som kunde påverka sjuksköterskans omvårdnad.

Nyckelord: Anhöriga, kompetens, legitimerad sjuksköterska, omvårdnadsansvar,

2

NURSE’S PERSPECTIVES ON

NURSING RESPONSIBILITY FOR

PALLIATIVE STAGE PATIENTS

A LITERATURE REVIEW

ELEONORE JEPPSSON

VIKTORIA RESVIK

Jeppson, E & Resvik, V. Nurse’s perspectives on nursing responsibility for palliative stage patients. A literature review. Degree project in nursing 15 credit

points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care

Science, 2020.

Background: In Sweden, around 90,000 people die annually and over 75,000

people are in need of palliative care. The demands of palliative care are

increasing as the world's population grows older and more chronic diseases are emerging. Palliative care is nowadays considered to be a part of the basic

healthcare, despite this, it is not sufficiently accessible from a global perspective. Maintaining and promoting the patient´s quality of life is an essential component of the palliative stage. In order to achieve a good quality of life and to meet the patient´s needs in the palliative stage, the nurse needs to have knowledge and clarity when it comes to nursing responsibility. Purpose: The aim of this literature study was to investigate the nurse´s perspective on nursing

responsibility for palliative stage patients. Method: A literature study based on eleven empiric studies consisting of qualitative approach. Cinahl, Psycinfo and PubMed was used as databases. SBU:s (2014) quality assessment template and SBU:s criteria for quality assessment

(2017) was used in assessing the quality of the articles and the data was analyzed with help from Friberg (2017). Results: Out of eleven articles emerged one main theme; To create a dignified dying and three sub-themes; To have competence, To

see the unique person in each patient and To see relatives. Conclusion: Nurse´s

responsibility for palliative stage patients considered to be important in

promoting patient´s quality of life. The nurse is viewed to be one of the pillars of palliative care for the patient. A context of; To have competence, See the unique

person in each patient and To see relatives were reviewed as essential

perspectives of nursing responsibilities. Lack of time was observed as a component that could negatively affect the nurse´s care of responsibility.

Keywords: Care responsibility, competence, palliative care, patients, perspectives,

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sjuksköterskans kompetens och ansvar inom omvårdnad ... 5

PROBLEMFORMULERING ... 7

SYFTE ... 7

METOD ... 7

Litteraturstudie med kvalitativ ansats ... 7

Söktermer och databaser ... 8

Inklusions- och exklusionskriterier ... 8

Urvalsprocess... 9

Dataanalys ... 10

RESULTAT ... 11

Att skapa ett värdigt döende ... 12

DISKUSSION ... 16

Metoddiskussion ... 16

Urvalsprocess... 18

Resultatdiskussion ... 19

KONKLUSION ... 23

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 24

REFERENSER ... 26

BILAGA 1 ... 30

BILAGA 2 ... 34

4

INLEDNING

I det att världens befolkning blir allt äldre kommer kraven på den palliativa vården med åren att öka i relation till en ökad förekomst av kroniska sjukdomstillstånd (World Health Organisation, WHO 2014a). Till följd av detta kan behovet av vårdinsatser i framtiden att stiga (Boomer m.fl. 2019). Varje år avlider ungefär 90 000 personer i Sverige och drygt 75 000 personer uppskattas årligen vara i behov av palliativ vård (Socialstyrelsen 2016). Den palliativa vården anses vara en grundläggande del i dagens sjukvård men anses inte vara tillräckligt tillgänglig ur det globala perspektivet avseende hospice och palliativ vård (WHO 2014a). Den grundutbildade sjuksköterskan kommer att möta patienter som befinner sig i det palliativa skedet oavsett vårdform (WHO 2014a). Vi har valt att undersöka sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet för att få en bredare kännedom om detta område. Den

palliativa vården vi har stött på i vår verksamhetsförlagda utbildning har väckt ett intresse i att undersöka hur omvårdnaden kan påverkas utifrån ett

sjuksköterskeperspektiv. Vi önskar att utforska detta ämne mer för att

förhoppningsvis få mer förståelse i hur vi som sjuksköterskor kan bidra till en bättre livskvalitet för de patienter som befinner sig i det palliativa skedet. Begreppet patient kommer att tillämpas i vår litteraturstudie för att nämna de personer som är i behov av palliativ vård. Litteraturstudien utgår från ett

sjuksköterskeperspektiv där hälso- och sjukvårdspersonal ofta benämner personer för patienter internt i arbetet. Emellertid vill vi förtydliga att personcentrerad vård kommer att nämnas till följd av att detta är en av sjuksköterskans

kärnkompetenser i mötet med patienter.

BAKGRUND

Palliativ vård

Palliativ vård och vård i livets slutskede kan beskrivas att vara en liktydig vård som går hand i hand (Mahon & McAuley 2010; Pavlish & Ceronsky 2008; Reimer-Kirkham m.fl. 2016). Liknande begreppsförklaring kan skildras av Socialstyrelsen (2016) där palliativ vård beskrivs som en naturlig övergång för patienter som befinner sig i livets slutskede när pågående behandling inte längre anses vara främjande. Att vårda palliativt i livets slutskede kan vara när det inte längre finns indikationer på fortsatt kurativ behandling eller när en väsentlig försämring av patientens livskvalitet förekommer (Mahon & McAuley 2010; Reimer-Kirkham m.fl. 2016). Övergången till palliativ vård definieras av att vara en process som inträffar när ett medicinskt ställningstagande och bedömning har skett av patientens prognos (Socialstyrelsen 2016). I processen kan främjandet av personcentrerad omvårdnad vara av betydelse för patienten. Det kan i sin tur bidra med meningsfullhet och ökad livskvalitet. Det kan finnas skillnader på allmän palliativ vård och specialiserad palliativ vård. Allmän palliativ vård kan den grundutbildade sjuksköterskan möta i primärvården, somatisk vård och i den

5

kommunala vårdinstansen. Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplicerade symtom och särskilda behov. I dessa situationer behövs särskilt stöd från ett palliativt vårdteam (a.a.). 

WHO (2014b) beskriver palliativ vård som ett tillvägagångsätt för sjuksköterskan i omvårdnaden att lindra lidande och främja livskvalitet för patienten och dess anhöriga. Livskvalitet beskrivs av Twycross (1998) som en essentiell komponent inom palliativ vård. Begreppet lyfter de fysiska, psykologiska och sociala

dimensionerna och kan innehålla individens upplevda eller uttalade känslor (a.a.). Vidare beskriver Ashley & Fasolino (2016) att innebörden av palliativ vård är att fokusera på patienten och dess anhörigas livskvalitet (a.a.). Det som kan vara utmärkande för den palliativa vården är att sätta in profylaktiska åtgärder i tidigt skede för att minska lidandet för patienten (Twycross 1998). Det primära är att kunna lindra symtomen av sjukdomen och har inte i avseende att bota den (Sandman & Woods 2008). Profylaktiska åtgärder såsom att identifiera och behandla smärta samt andra fysiska och/ eller psykiska problem kan vara av betydelse för patienten (Twycross 1998).

En vidare definition av begreppet palliativ vård beskrivs av Sandman & Woods (2008) där det tolkas utifrån det latinska ordet pallium. Översättning av pallium motsvarar mantel och kan symbolisera att lindra lidandet (a.a.). Att lindra lidandet kan vara att behandla smärtan hos patienten (WHO 2014b). Ytterligare belyses att den döende processen bör ses som ett naturligt skede i livet och är en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete (a.a.). Omvårdnaden av palliativa patienter kan uttryckas vara komplex och definitionen kan vara varierande i relation till

sammanhanget (Friedrichsen 2005). Socialstyrelsen (2013) beskriver palliativ vård utifrån de åtgärder som kan vara nödvändiga för hälso- och sjukvården att tillämpa. Det kan vara åtgärder för att exempelvis förbättra livskvaliteten hos kroniskt sjuka patienter. För de patienter som befinner sig i det palliativa skedet kan livskvaliteten gynnas av att sjuksköterskan innehar ett holistiskt bemötande och för-hållningssätt i omvårdnaden. Avsikten med palliativ vård är att tidigt i förloppet förebygga och lindra lidandet för patienter som befinner sig i ett

palliativt skede. Likaså kan palliativa preventioner även ske tidigt i samband med livsförlängande behandling (a.a.). Däremot skildras det en bristande kunskap hos sjuksköterskan att sätta in preventioner tidigt och att det ofta sker när patienten befinner sig inför döden (Ashley & Fasolino 2016; Pavlish & Ceronsky 2008). Sjuksköterskans kompetens och ansvar inom omvårdnad

Omvårdnad är den specifika kompetens och ansvar sjuksköterskan innehar enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017). Begreppet omvårdnad kan karakteriseras av att inkludera ett humanistiskt perspektiv i den personcentrerade vården samt den vetenskapliga kunskapen (a.a.). Det humanistiska perspektivet kan skildras av Kleiman (2010) som beskriver den humanistiska omvårdnadsteorin med inspiration från grundarna Paterson och Zderad. Genom att sjuksköterskan tillämpar ett humanistiskt förhållningssätt inom omvårdnaden kan det bli

naturligare för sjuksköterskan att se varje person som unik och att kunna uppfatta de karakteristiska dragen hos varje person. Den humanistiska omvårdnadsteorin definieras av existentialism som att vara i nuet. I omvårdnadssituationer kan det skildras som att sjuksköterskan och patienten är närvarande i mötet med varandra (a.a.).

6

Valizadeh m.fl. (2019) diskuterar begreppet kompetens för sjuksköterskan utifrån att ha kvalifikationer som att inneha praktisk kunskap, erfarenhet, omvårdnadsexpert, kommunikation, motivation och att vara professionell. Dock skildras begreppet kompetens som ett komplext och multidimensionellt begrepp att definiera. Kompetens framställs exempelvis i att vara ett begrepp som kan ökas eller minskas över tid. Vidare kan sjuksköterskans omvårdnadsansvar beskrivas med utgångspunkt i att främja patienternas livskvalitet och att de ska kunna bibehålla hälsa fram till livets slut (a.a.). Det kan finnas en strävan hos sjuksköterskan att skapa den bästa situationen för patienten och att kunna gör det som anses vara rätt i situationen (Hov m.fl. 2009).

I kompetensbeskrivningen för den legitimerade sjuksköterskan beskrivs sex kärnkompetenser; Personcentrerad vård, Samverkan i team, Evidensbaserad

vård, Förbättringskunskap, Säker vård och Informatik (Svensk

sjuksköterskeförening 2017). Den personcentrerade vården kan karakteriseras av att patient och närstående betraktas som naturliga deltagare och att de kan ses som en tillgång i omvårdnaden. Vårdplanen för patienten kan med fördel skapas till-sammans och präglas av ömsesidig respekt för varandras kunskap (a.a.). I sjuk-sköterskans arbete i att utöva personcentrerad omvårdnad kan det vara av be-tydelse att främja patientens värderingar, engagemang, delaktighet och att kunna tillse patientens behov (McCance & McCormack 2013). Genom att tillämpa en personcentrerad vård kan en relation gynnas mellan sjuksköterskan och patienter (Hov m.fl. 2009). Omvårdnadsbehovet för patienter kan därmed bli synligt i det palliativa skedet och det kan leda till att den professionella kompetensen hos sjuk-sköterskan utvecklas (a.a.). 

I syfte att bidra till en god och säker vård anses det vara viktigt att hälso- och sjukvårdspersonal skapar en god arbetsrelation till varandra (Svensk

sjuksköterskeförening 2017; Reimer-Kirkham m.fl. 2016). Rollen som

sjuksköterska kan därav bli tydlig i omvårdnaden för de patienter som befinner sig i det palliativa skedet (Reimer-Kirkham m.fl. 2016). En god arbetsrelation mellan hälso- och sjukvårdspersonal kan möjliggöra att det blir enklare för

sjuksköterskan att kunna identifiera de patienter som är i behov av palliativ vård. En god arbetsrelationen kan leda till att de olika professionerna inom vården bidrar till att utveckla sin kompetens (a.a.). Sjuksköterskans roll och uppgift i teamarbetet kan skildras av det fysiska interaktiva samarbetet med övrig hälso- och sjukvårdspersonal men också av utförlig planläggning och ömsesidig strategi för att kunna samverka i teamet (Berlin 2013). Genom att vara en del i

teamarbetet kan sjuksköterskan främja patientens behov och komplexa tillstånd (a.a.).        

Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskans

omvårdnadsarbete utgå från evidensbaserad vetenskap och beprövad erfarenhet utifrån patientens behov. Det kan beskrivas som sjuksköterskans förmåga att implementera sin kliniska expertis i förhållande till patientens personliga preferenser (Pavlish & Ceronsky 2008). Att veta vilken eller vilka evidensbaserade mätverktyg som kan användas i samband med de

behandlingsalternativ som lämpar sig bäst kan även beskriva sjuksköterskans förmåga att praktiskt tillämpa evidensbaserad omvårdnad (a.a.). Vidare kan det skildra sjuksköterskans förhållningssätt och den process som tillämpas i kontext med patienten för att tillgodose de omvårdnadsbehov som är aktuella (Willman

7

m.fl. 2016). Ytterligare kan det vara viktigt för sjuksköterskan att vara ajour med vårdens utveckling och att ha kunskap i hur vårdorganisationerna är utformade (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Säker vård innebär att arbeta förebyggande mot vårdskada, att vara riskmedveten och att ha kunskap i handlingsberedskap. Regelverk som belyser patientens rättigheter, integritet och autonomitet bör följas av sjuksköterskan för att skapa en säker vård. Det framkommer även att

sjuksköterskan bör kunna hantera e-tjänster inom vården för att kunna bemöta de krav som ställs (a.a.).

Att undersöka sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet kan möjliggöra de essentiella aspekter som är viktiga för att främja patienters livskvalitet då omvårdnaden kan anses vara komplex och varierande i relation till sammanhanget (Friedrichsen 2005).

PROBLEMFORMULERING

Utifrån ett globalt perspektiv kommer den växande befolkningen att leda till ett större behov av palliativ vård relaterat till att människor blir äldre och lever längre med kroniska sjukdomstillstånd som kräver palliativ vård (WHO, 2014a). Det kommer att resultera i ett ökat behov av palliativ vård i alla vårdinstanser där den grundutbildade sjuksköterskan arbetar (a.a.). För att kunna åstadkomma god livskvalitet och möta patientens behov i det palliativa skedet behöver

sjuksköterskan ha kunskap och klarhet i sitt omvårdnadsansvar. Omvårdnaden inom palliativ vård kan ses som en svår uppgift då sjuksköterskans känslor och stressfaktorer kan påverka omvårdnaden (Ashley & Fasolino 2016). Dock finns det en strävan att skapa den bästa situationen för patienten och att kunna gör det som anses vara rätt i situationen (Hov m.fl. 2009). Kunskapsluckan i

sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet kan vara viktigt att undersöka då behovet av den palliativa vården kommer att öka.

SYFTE

Litteraturstudiens syfte var att undersöka sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet.

-Vilka essentiella aspekter kan sjuksköterskan uppmärksamma i

omvårdnadsansvaret för patienter som befinner sig i det palliativa skedet?

METOD

Litteraturstudie med kvalitativ ansats

För att undersöka sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar inom den palliativa vården har en litteraturstudie genomförts med hjälp av kvalitativa

8

vetenskapliga studier. Syftet i en litteraturstudie kan vara att sammanställa en samling med skriftliga resultat (Polit & Beck 2018). Ämnesvalet kan vara väl eller mindre utforskat (a.a.). Kvalitativ ansats avser att betrakta människan ur ett

helhetsperspektiv och belyser människors erfarenheter, känslor samt upplevelser (Willman m.fl. 2016).

Söktermer och databaser

Inför databassökningen följdes de fyra stegen av Willman m.fl. (2016) för att strukturera arbetet. Första momentet var att identifiera tillgängliga resurser. Detta inkluderade en tidsplan för studien och eventuella kostnader för inköp av studier. Andra momentet var att identifiera de relevanta databaser som skulle generera studier till syftet och frågeställningen. Sökning av vetenskapliga studier har gjorts i databaserna Cinahl, Psycinfo och PubMed. Tredje momentet var att avgränsa forskningsproblemet och huvuddragen i sökningen fastställdes. POR- strukturen tillämpades för att dela upp syftet i precisa områden med hjälp av POR-modellen. POR-modellen redogör för population, område och resultat, se tabell 1 (Willman m.fl. 2016). Det ledde till att sökningen till sist enbart bestod av syftets bärande begrepp; sjuksköterskans inom palliativ vård, omvårdnadsansvar och perspektiv. Det fjärde momentet bestod av att utveckla en sökväg för varje söksystem.

Sökningarna i Cinahl, Psycinfo och PubMed gjordes gemensamt och enskilt. I samtliga databaser har ämnesord valts och även fritextord. Booleska sökoperatorer tillämpades för att kombinera olika söktermer och sökblock med varandra.

Booleska termer som OR användes för att vidga sökningen samt AND för att avgränsa sökningen (a.a). De slutgiltiga sökblocken i samtliga databaser var; 1.

Sjuksköterskor AND 2. Perspektiv AND 3. Omvårdnadsansvar AND 4. Palliativ vård AND 5. Kvalitativ studie. Det slutgiltiga sökresultatet presenteras i bilaga 1.

Tabell 1. POR-modell.

Population Område/fenomen Resultat

Sjuksköterska inom palliativ vård, vård i livets slutskede Omvårdnadsansvar Perspektiv

Inklusions- och exklusionskriterier

När problemformuleringen och syftet var färdigställt skapades inklusions- och exklusionskriterier för att avgränsa urvalet vetenskapliga studier som svarade på syftet (Willman m.fl 2016).

Vetenskapliga studier av kvalitativ ansats inkluderades. Ytterligare

inklusionskriterium var att urvalet bestod utav legitimerade sjuksköterskor med erfarenhet av palliativ vård. I studier som inkluderade annan hälso-och

sjukvårdspersonal var i så fall enbart yttranden från sjuksköterskor av intresse. Erfarenheter av omvårdnadsansvar inom palliativ vård av barn som patientgrupp var inte inkluderat. Det för att få den allmänna sjuksköterskans perspektiv och inte sjuksköterskor inom pediatrik. Vidare exkluderades hospice för att ytterligare fånga olika perspektiv hos sjuksköterskan på olika instanser inom sjukvården. För att kunna säkerställa att de vetenskapliga studierna hade en etisk motivering var

9

följande aspekt i åtanke vid urvalet. Utgick de valda studierna utifrån essentiella frågeställningar? Kjellström (2017) tydliggjorde att det kan vara viktigt att ha ett ifrågasättande perspektiv i åtanke om forskningsfrågan var av betydelse och för vem. Uppnådde de vetenskapliga studierna hög kvalitet? Budgeten för köp av studier var 100kr, dock blev inga inköp aktuellt då valda studier var

nedladdningsbara. Studier från alla länder samt varierande årtal var inkluderade för att fånga så aktuella studier som möjligt. Studier skrivna på engelska, svenska och danska inkluderades. Däremot var samtliga studier enbart skrivna på engelska som valdes till resultatet. En avgränsning avseende peer reviewed har inte gjorts i Cinahl och Psycinfo på grund av att det kunde begränsa antalet studier och gav inte svar i fall de enskilda studierna var vetenskapliga eller inte (Östlundh 2012).

Urvalsprocess

Utförandet av relevansgranskningen och kvalitetsgranskningen kommer att enskilt beskrivas under tillhörande rubriker.

Relevansgranskning

Studierna blev granskade och bedömda utifrån relevansbedömningens två steg (SBU 2017). Avsikten var att använda dessa två steg för att kunna minska eller utesluta irrelevanta studier. Det första steget innebar att en grovsållning gjordes utifrån studiernas titlar och abstrakt, se tabell 2. Det andra steget resulterade i att de utvalda studierna blev lästa i fulltext till relevansgranskningen.

Inklusionskriterierna och exklusionskriterierna var en komponent i studiernas relevansbedömning (a.a.). Relevansgranskningen gjordes först enskilt för

oberoende granskning och sedan gemensamt för att tillsammans välja ut de studier som var av relevans till studiens syfte. De som valdes bort efter att ha blivit lästa i fulltext ansågs inte svara på studiens syfte.

Tabell 2. Urvalsprocess

Databas Datum

Sökblock Antal

träffar Antal _lästa titlar Antal läsa abstrakt Antal lästa studier i fulltext Antal granskade studier Antal utvalda studier Cinahl 19-11-20 1,2,3,4 & 5 170 170 38 13 4 4 PubMed 19-11-20 1,2,3,4 & 5 105 105 52 20 5 3 Psycinfo 19-11-20 1,2,3,4 & 5 160 160 63 10 4 4 Totalt 435 435 153 43 13 11 Kvalitetsgranskning

Kvalitetsgranskningen användes i syfte för att besvara studiens tillförlitlighet (SBU 2014). Granskningen utfördes i form av frågor som visade de

kvalitetsaspekter att ta hänsyn till i studien. Kvalitetgranskningsmallen som användes var SBU:s mall för kvalitetsgranskning. Dessa frågor besvarades i form

10

av ja, nej, oklart eller ej tillämpligt (a.a.). Därefter tillämpades SBU:s tabell för kvalitetskriterier- kvalitativa studier, se tabell 3 (SBU 2017). Studierna som ansågs vara relevanta genomgick processen för kvalitetsgranskning. Processen inleddes genom en enskild bedömning för att individuellt kvalitetsbedöma studierna. Därefter jämfördes de enskilda bedömningarna för att slutligen gemensamt bestämma kvaliteten på studierna. Studiernas kvalitet bestämdes utifrån majoriteten av kryss i fälten hög kvalitet, medelhög kvalitet och låg kvalitet. Av de 13 studierna som granskades valdes två bort då de inte ansågs svara utförligt på litteraturstudiens syfte och 11 utvalda studier inkluderades i litteraturstudiens resultat. Samtliga studier bedömdes vara av hög kvalitet, se tabell 3. Beskrivning och bedömning av artiklarna presenteras i bilaga 2.

Tabell 3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017, sid. 87)

Hög kvalitet Medelhög kvalitet Låg kvalitet

Klart beskrivet sammanhang (kontext)

Sammanhanget ej beskrivet tydligt (kontext)

Oklart beskrivet sammanhang (kontext)

Väldefinierad frågeställning Frågeställning ej beskriven tydlig Vagt definierad frågeställning Välbeskriven urvalsprocess,

datainsamlingsmetod, transskringberingsprocess och analysmetod

Några otydligheter i beskrivningen av urvalsprocess,

datainsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod

Otydlig beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod,

transkriberingsprocess och analysmetod

Dokumenterad metodisk

medvetenhet Några otydligheter i den _{dokumenterade metodiska} medvetenheten

Dåligt dokumenterad metodisk medvetenhet

Systematisk, stringent presentation av data

Otydligheter i presentation av data _{Osystematisk och mindre} stringent dataredovisning Tolkningars förankring i data

påvisad

Några otydligheter om

tolkningarnas förankring i data

Otydlig förankring av tolkningarna i data Diskussion om tolkningarnas

trovärdighet och tillförlitlighet Några otydligheter om _{tolkningarnas trovärdighet och} tillförlitlighet

Diskussion om tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet är bristfällig eller saknas

Kontextualisering av resultat i tidigare forskning

Otydlig kontextualisiering av

resultat i tidigare forskning Kontextualisering av resultat i _{tidigare forskning saknas eller är} outvecklad

Implikationer för relevant praktik välformulerade

Implikationer för relevant praktik är otydligt beskrivna

Implikationer för relevant praktik saknas eller är otydliga

Dataanalys

Dataanalysen har gjorts utifrån en beskrivande syntes (Friberg 2017). Det kan karakteriseras av att den samling med studier som är relevanta inte kommer att

11

tolkas utifrån nya perspektiv. Däremot kan det komma att resultera i att analysen skapar en bredare och djupare förståelse för det ämne som är av intresse (a.a.).  Initialt i dataanalysen blev de valda studierna analyserade upprepade gånger för att kunna skapa en förståelse för deras innebörd (Friberg 2017). Dataanalysen gjordes i fem steg (a.a.). Först lästes de valda studierna upprepade gånger för att få en känsla för vad de handlade om där fokus var på studiernas resultat. I andra momentet identifierades nyckelfynd i varje studies resultat och exempel på nyckelfynd var dess teman och subteman som ingick. Det skedde först enskilt för oberoende analys där nyckelfynden blev markerade med färgpennor. I det tredje momentet gjordes en sammanställning av vad varje studies resultat visade och fungerade som en översikt av studiernas resultat för att synliggöra det som skulle analyseras. Det gjordes med hjälp av att valda stycken klipptes ut som sedan sorterades utifrån deras innehåll vilket resulterade i sex olika teman. Ytterligare sorterades nyckelfynden då det framkom likheter som kunde tillhöra samma subtema. Resultatet blev slutligen ett tema med tillhörande tre subteman. Fjärde steget innebar att studiernas resultat jämfördes samt likheter och skillnader i de olika studierna blev synliga. Den slutliga texten blev sedan bearbetad för att ett sammanhang skulle kunna bli tydligt för läsaren.  En beskrivning med grund i det slutliga temat och subteman presenteras i tabell 4.

RESULTAT

Resultatet i denna litteraturstudie är baserad utifrån 11 vetenskapliga studier av kvalitativ ansats. Samtliga studier bedömdes vara av hög kvalitet. Två av

studierna var utförda i Kanada och tre i Sverige. Resterande studier var fördelade från USA, Norge, Iran, Sydafrika, Singapore och Australien. Antal deltagare i studierna var mellan 6–24 stycken och i sju av studierna var det både män och kvinnor som deltog. I två av studierna framgick det inte om deltagarna var män eller kvinnor eller både och. En studie bestod endast av kvinnliga deltagare. Av studierna är åtta utförda med sjuksköterskor från avdelningar på sjukhus och tre är utförda i kommunal regi. Ur de elva studierna framkom huvudtemat; Att skapa ett

värdigt döende, samt tre tillhörande underteman; Att ha kompetens, Att se den unika personen i varje patient och Att se anhöriga (Tabell 4).

12

Tabell 4. Resultatöversikt

Huvudtema Att skapa ett värdigt döende Subtema

Att ha kompetens

Att se den unika personen i varje patient Att se anhöriga Andersson E m.fl. (2015) X X Calvin A et al. (2009) X X X Croxon L et al. (2017) X X Devik Andreassen S et al.

(2013)

X X X

Ghaljeh M et al. (2016) X X Hogan K-A et al. (2015) X X X Johansson K, Lindahl B (2010) X X Kisorio L, Langley G (2015) X X X Ong K et al. (2017) X X X Stokes H et al. (2019) X X X Törnquist A et al. (2012) X X

Att skapa ett värdigt döende

Det återkommande huvudtemat Att skapa ett värdigt döende blev påtagligt då de olika underteman upplevdes vara väsentliga komponenter till huvudtemat för att sjuksköterskan skulle kunna skapa ett värdigt döende för de patienter som befann sig i ett palliativt skede.  

Att ha kompetens hos sjuksköterskan var en märkbar och grundläggande del i att skapa ett värdigt döende. Behoven som blev synliga hos sjuksköterskan var

betydelsen av tillgång till stöd och att möjligheten fanns till ett utbyte av kunskap (Andersson m.fl. 2015; Calvin m.fl. 2009; Croxon m.fl. 2017; Devik Andreassen m.fl. 2013; Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010; Kisorio & Langley 2015; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019; Törnquist m.fl. 2012). Att se den unika personen i varje patient skildrades att vara sjuksköterskans möjlighet att se patientens personliga önskemål och preferenser och ansågs vara en betydelsefull del i omvårdnadsansvaret hos sjuksköterskan för att skapa ett

värdigt döende (Andersson m.fl. 2015; Calvin m.fl. 2009; Croxon m.fl.

2017; Devik Andreassen m.fl. 2013; Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015;

13

2019; Törnquist m.fl. 2012). Även främjandet av att kunna åstadkomma ett smärtfritt och behagligt palliativt skede för patienten var väsentligt (Ong m.fl. 2017).

Att se anhöriga var ett tredje undertema som synliggjordes i sjuksköterskans

omvårdnadsansvar för möjligheten att skapa ett värdigt döende (Calvin m.fl. 2009; Devik Andreassen m.fl. 2013; Hogan m.fl. 2015; Kisorio & Langley 2015; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019). Perspektiven på omvårdnadsansvar som belystes var sjuksköterskans förespråkande av familjens närvaro och skapande av relationer (Stokes m.fl. 2019).

Att ha kompetens

Att inneha kompetens för att kunna vårda patienter i palliativt skede skildrades av sjuksköterskan som en kunskap i att kunna möta patienten och dess anhöriga i omvårdnaden (Andersson m.fl. 2015; Croxon m.fl. 2017; Johansson & Lindahl 2010; Törnquist m.fl. 2012). Kunskapen i omvårdnaden betraktades som att formas under en längre tid genom personlig erfarenhet i professionen (a.a.).  De grundläggande kunskaperna som framhävdes hos sjuksköterskan var att kunna känna igen sårbarhet i den situation som de förekom i omvårdnaden (Andersson m.fl. 2015; Devik Andreassen m.fl. 2013). En öppen, vänlig, flexibel och tillitsfull karaktär betraktades som egenskaper för att kunna möta eller skapa en värdefull relation till patienten (a.a.). Utveckling av den personliga kunskapen

karakteriserades av att formas genom strategier såsom problemlösning och

reflektioner kring existentiella frågor (Devik Andreassen m.fl. 2013; Johansson & Lindahl 2010; Törnquist m.fl. 2012).

Betydelsen av möjligheten till reflektion med kollegor i situationer med patienter som vårdades i det palliativa skedet uppmärksammades av sjuksköterskan och ansågs vara en betydelsefull del i omvårdnadsansvaret (Andersson m.fl. 2015; Hogan m.fl. 2015; Törnquist m.fl. 2012). Reflektion med kollegor gav

sjuksköterskan möjligheten att lämna de svåra och tunga känslor bakom sig och de tankar som uppstod för att återfå orken till att kunna fortsätta sitt

omvårdnadsarbete. Därutöver gav möjligheten till självreflektion även sjuksköterskan en känsla av att vara betydelsefull i sin roll och en känsla av tillfredsställande (a.a.). Vidare skildrades självreflektion hos sjuksköterskan över de egna existentiella frågor som synliggjordes i omvårdnaden av patienter i palliativt skede (Andersson m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010). Det framkom att det var en styrka i kompetensen att ha reflekterat över egna rädslor eller frågor som berörde döden för att vara tillgängliga för patienten och för att kunna ha en distans till deras känslor (a.a.). Att vårda och möta patienter i ett palliativt skede kunde betraktas som ett naturligt förekommande fenomen i professionen som speglade omvårdnaden, men även utvecklingen av självkännedom hos

sjuksköterskan

(Andersson m.fl. 2015; Croxon m.fl. 2017; Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019).

Ytterligare framställdes omvårdnaden som komplex hos vissa av sjuksköterskorna (Ghaljeh m.fl. 2016; Ong m.fl. 2017). Kunskapsbrist framkom som en

grundläggande orsak till omvårdnadens komplexitet (Calvin m.fl. 2009; Croxon m.fl. 2017; Törnquist m.fl. 2012). De orsaker som blev synliga hos sjuksköterskan var att otydligheter i rollen avseende omvårdnadsansvar och skyldigheter

14

skildrades för de patienter som befann sig i det palliativa skedet (a.a.). Vid upplevd osäkerhet kring sjuksköterskans omvårdnadsansvar antog en del av sjuksköterskorna rollen som patientens koordinator (Törnquist m.fl. 2012). I den kommunala instansen uppmärksammades sjuksköterskans perspektiv av att ha ensamt ansvar för patienterna i omvårdnaden (Devik Andreassen m.fl. 2013; Törnquist m.fl. 2012).

Samtidigt skildrar sjuksköterskan i den kommunala verksamheten betydelsen av att ha erfaren kunskap från den slutna vården innan ett självständigt arbete i kommunal instans påbörjas (Törnquist m.fl. 2012).

Det framkom tydligt att tillgång till stöd, reflektion och återkoppling till andra kollegor var en stor betydelse för att kunna tillföra så god omvårdnad som möjligt för de patienter som befann sig i palliativt skede (Andersson m.fl. 2015; Calvin m.fl. 2009; Croxon m.fl. 2017; Devik Andreassen m.fl. 2013; Johansson & Lindahl 2010; Kisorio & Langley 2015; Stokes m.fl. 2019; Törnquist m.fl. 2012). Croxon m.fl. (2017) belyser tillgång till reflektion och stöd som väsentligt för nyexaminerade sjuksköterskor för att kompetensen ska kunna utvecklas. Dessutom visar det sig att reflektion och stöd inte bara är väsentligt för novisa sjuksköterskor. Att ha möjlighet till reflektion och stöd i sitt omvårdnadsansvar för palliativa patienter är betydelsefullt för sjuksköterskans kunskap och

återhämtning. Likaså är tillgång till stöd och reflektion från kollegor en väsentlig del i kompetensutvecklingen. Genom stöd i form av vägledande kommunikation och tillgång till erfarna kollegors expertis för patienter som befinner sig i det palliativa skedet är därmed väsentligt hos sjuksköterskan för att utveckla sin kompetens

(a.a.).  

Att se den unika personen i varje patient

Att se den unika personen i varje patient framträdde som en av sjuksköterskans essentiella omvårdnadsansvar (Andersson m.fl. 2015; Calvin m.fl. 2009; Ghaljeh m.fl. 2016; Johansson & Lindahl 2010; Kisorio & Langley 2015; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019). Det kunde exempelvis uppnås utifrån att ha utfört sitt bästa i värnandet om patientens värdighet, bekvämlighet och önskemål. Det som visade sig vara karakteristiskt var att patienten skulle få möjligheten att uppnå en behaglig och värdefull sista tid i livet utifrån sina personliga preferenser och önskemål. Det framkom att dessa aspekter ansågs vara viktiga för att

sjuksköterskan skulle kunna skapa ett värdigt döende för patienter som befann sig i det palliativa skedet (a.a.). Utöver att ta hänsyn till patientens personliga

preferenser och önskemål kunde exempelvis en behaglig omvårdnad skildras genom att utföra basala omvårdnadsrutiner (Kisorio & Langley 2015; Stokes m.fl. 2019). Dessutom lyftes aspekten att beakta patientens spirituella och religiösa preferenser (a.a.). Ytterligare beskrevs perspektiv på betydelsen av att avlägsna onödig medicinskteknisk utrustning och att erbjuda optimal smärt- och

symtomlindring (Calvin m.fl. 2009; Kisorio & Langley 2015; Ong m.fl. 2017; Stokes

m.fl. 2019). Det för att eliminera de obehag som upplevdes vara en begränsning för patientens välbefinnande och värdighet (a.a.). Att vara patientens språkrör lyftes fram av sjuksköterskan i att vara en essentiell del i omvårdnadsansvaret när omständigheter påverkade patientens egen medverkan i vården (Andersson m.fl. 2015; Kisorio & Langley 2015; Törnquist m.fl. 2012). Att agera som patientens

15

koordinator var även en roll som synliggjordes hos sjuksköterskan (Törnquist m.fl. 2012). 

Närvaro och tillgänglighet hos sjuksköterskan ansågs vara essentiella

komponenter i att kunna genomföra eller bekräfta patientens personliga önskemål och delaktighet i omvårdnaden (Andersson m.fl. 2015; Croxon m.fl. 2017; Devik Andreassen m.fl. 2013; Ghaljeh m.fl. 2016; Johansson & Lindahl 2010; Stokes m.fl. 2019). En viktig aspekt som blev synlig för att kunna uppnå de komponenter var att sjuksköterskan hade skapat en relation som formades av ömsesidig tillit, förståelse och kommunikation till patienten och dess anhöriga. I den skapade relationen som utvecklades belystes vikten av att sjuksköterskan skiljde på egenskaperna mellan att vara personlig och privat i omvårdnaden för att kunna bevara en god relation (a.a.). Möjlighet till reflektion och emotionell återhämtning efterfrågades av sjuksköterskan för att kunna bearbeta de emotionella avtryck och ibland sorg som kunde uppstå efter att en patient avlidit (Ghaljeh m.fl. 2016). Tidsbrist hos sjuksköterskan i omvårdnaden av palliativa patienter ansågs vara en faktor som kunde komma att påverka relationsskapandet och att kunna ge god palliativ vård (Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019).

Att skapa en lugn och inbjudande omgivning var en betydande del i ansvaret för att patienten i det palliativa skedet skulle få möjlighet att uppnå ett värdigt döende (Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010). Utöver att generera stöd till patienten i den palliativa processen betonades vikten av att inkludera anhöriga i omvårdnaden (Andersson m.fl. 2015).

Att se anhöriga

Sjuksköterskans fysiska närvaro hos patienten och dess anhöriga ansågs vara en essentiell aspekt i omvårdnaden för att kunna skapa en relation (Devik

Andreassen m.fl. 2013; Kisorio & Langley 2015; Stokes m.fl. 2019). Det gav de anhöriga en känsla av trygghet och uppmuntran och att de hade tillgång till information och stöd längs vägen enligt sjuksköterskan. Det gav en möjlighet för sjuksköterskan att lära känna patienten genom hens anhöriga (a.a.). Närvaron av sjuksköterskan upplevdes värdefull hos både sjuksköterskan och anhöriga då det gav en möjlighet för att en dialog kunde skapas mellan parterna (Stokes m.fl. 2019). Faktorer som kunde påverka sjuksköterskans närvaro och

relationsskapande för patienten och dess anhöriga var den tidsbrist som sjuksköterskan erfarade (Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010; Ong

m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019). Vidare beskrevs närvaron som en viktig aspekt för att kunna besvara de frågor som uppstod hos anhöriga och att kunna möta deras oro (Kisorio & Langley 2015). Det synliggjordes att sjuksköterskan tog sig an rollen som översättare av information från läkarna (Ong m.fl. 2017). Det resulterade i att sjuksköterskan ansågs vara en trygg punkt att vända sig till när den medicinska jargongen behövdes tydliggöras för de anhöriga (a.a.). Ett samarbete kunde därmed utvecklas i form av att god kommunikation uppstod mellan sjuksköterskan och anhöriga och ett sympatiskt förhållningssätt utvecklades (Stokes m.fl. 2019).  

16

En gemensam insikt var att uppmuntra anhörigas närvaro hos patienten för att det ansågs vara betydelsefullt för att deras sorgbearbetning skulle främjas (Calvin m.fl. 2009; Hogan m.fl. 2015; Kisorio & Langley 2015; Stokes m.fl. 2019). Ett annat avseende hos sjuksköterskan som blev synligt var att ingen patient bör dö ensam (Stokes m.fl. 2019). Att uppmuntra de anhöriga i att vara närvarande bidrog till att sjuksköterskan kunde uppleva en känsla av att ha gjort sitt yttersta i omvårdnaden och förmå de anhöriga med trygghet (Devik Andreassen m.fl. 2013; Hogan m.fl. 2015).

DISKUSSION

Följande kommer en metoddiskussion att föras därefter en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Litteraturstudien har genererat i ny kunskap och uppfattning om hur väl området har blivit forskat på innan. Enligt Friberg (2017 är avsikten med litteraturstudier att ge en uppfattning om vad som har blivit forskat på tidigare. Det kan uttryckas som en styrka i valet av att göra en litteraturstudie då motivet var att öka

kunskapen om sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet. Med en kvalitativ ansats genererades en översikt och kunskap av sjuksköterskans perspektiv på omvårdnadsansvar. En styrka med kvalitativ ansats kan vara att människans erfarenhet av exempelvis perspektiv blir belyst och att inget är rätt eller fel (Willman m.fl. 2016).

Söktermer och databaser

Willman m.fl. (2016) beskriver att planen för databassökningen bör omfatta fyra steg. Tillämpningen av de fyra stegen inför databassökning gav en viss struktur och vägledning i arbetet (a.a.). Tidsplanen som skapades kunde följas till största del men det förekom tidsbrist. En svaghet kan bero på bristande kunskaper i hur projektet ska göras och att tiden har blivit överskattad. Enligt Willman (2016) ska hänsyn tas till vilken tidsåtgång som är rimlig för att genomföra projektet.

Databaserna som valdes anses vara en styrka till att svara på litteraturstudiens syfte. Tillgången till relevanta studier ansågs vara tillräckliga utifrån de valda databaserna. Cinahl består främst av vetenskapliga studier som är inriktade på omvårdnad (Willman m.fl 2016). PubMed innehåller främst referenser till medicinska tidskrifter men även inom omvårdnad. Psycinfo har fokus på

psykologiska och psykiatriska aspekter inom omvårdnad. En styrka i att använda fler databaser anses vara av betydelse för omfattningen och tillfredsställandet av studierna (a.a.). En artikel var återkommande i de olika databaserna och ansågs i litteraturstudien som en styrka i att skapa trovärdighet. Det kan däremot diskuteras att relevanta databaser har förbisetts på grund av att enbart tre har använts

relaterat till tidsbrist och att relevanta studier samt återkommande studier kan ha missats. Det kan i sin tur påverka resultatets trovärdighet (Willman m.fl. 2016). Inför en litteraturstudie bör flera relevanta databaser användas då en referens kan väga tyngre i en databas än en annan (a.a.).

17

Användning av POR- modellen utfördes och det genererade i att sökningen fångade in de områden som var av intresse till syftet. En svaghet var att syftet och frågeställningen kunde varit mer specifikt innan påbörjad databassökning. Det påverkade databassökningen i början av kandidatuppsatsen som fick göras om en del gånger. En svaghet som Willman m.fl. (2016) lyfter är att en vag

frågeställning kan resultera i irrelevanta träffar som inte är av betydelse. Det som hade kunnat göras annorlunda var att fler synonymer till sökord hade använts. Även att fler ämnesord skulle blivit tillämpade för att täcka det område som var av intresse. Med hjälp av fler ämnesord hade även onödigt brus kunnat undgå

(Willman m.fl. 2016). För att slippa osäkerhet i databassökning är det av ytterst vikt att vara väl insatt i hur de olika databaserna används (a.a.). En lärdom kan vara att antalet sökblock skulle kunna ha blivit annorlunda med den erfarenhet som utvecklats. En vidare lärdom var att det fanns en okunskap avseende

skillnader av fritextord och ämnesord så som exempelvis MESH-termer beroende på databas och det har genererat att sökningarna inte har blivit systematiska. Att utvidga de booleska termerna med NOT hade kunnat generera i att studier som avsåg sjuksköterskor med perspektiv av palliativ vård med barn hade uteblivit och undvikit irrelevanta studier. Den booleska termen NOT kan användas när det finns ett önskemål att exkludera valda sökord i databassökningen (Willman m.fl. 2016). Däremot nämner Willman m.fl. (2016) en försiktighet av att använda sig av sökoperatoren NOT då det kan generera fel i sökningen. Det skulle förmodligen genererat i högre sensitivitet och specificitet i litteratursökningen om de fyra stegen hade genomförts igen relaterat till den kunskap som inhämtats. Willman m.fl. (2016) beskriver att en välgjord litteratursökning kan ge hög sensitivitet och specificitet.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna ansågs vara tydliga och resulterade i att studier med perspektiv från övrig hälso- och sjukvårdspersonal och kvantitativa studier uteblev. En styrka med tydliga inklusionskriterium är att avgränsa urvalet av studier som är relevanta för syftet (Willman m.fl. 2016). Dock kan det finnas en möjlighet att studier som har inbegripit legitimerade sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal har förbisetts. Därmed kan det finnas en risk att betydelsefulla uttalanden från legitimerade sjuksköterskor har blivit utlämnade. Ytterligare inklusionskriterium var studier som var skrivna på svenska, engelska och danska. En svaghet som kan synliggöras är att engelska inte är ett modersmål och hänsyn för tolkningsfel kan därför beaktas. Inga köp av studier gjordes och det kan ha påverkat litteraturstudiens resultat då relevanta studier kan ha uteblivit.

Vi har medvetet valt att inte avgränsa sökningen av studier i databaserna utifrån peer reviewed. Det kan upplevas problematiskt att finna studiernas vetenskapliga kvalitet (Östlundh 2012). Det kan ses som en svaghet då alla studier som

publiceras i vetenskapliga tidskrifter inte är vetenskapliga. Däremot har metoder använts för att undersöka studiernas vetenskapliga kvalitet. Följande metoder som styrker de utvalda studierna är med hänvisning till Östlundh (2012) som

poängterar att vetenskapliga studier sällan består av mindre än tre sidor. Valda vetenskapliga studier till litteraturstudien innefattar mellan 6–11 sidor. Ytterligare kan det skriftliga språket vara en vägledning för en vetenskaplig artikel. Samtliga studier är skrivna på engelska och kan anses styrka den vetenskapliga kvaliteten

18

av studierna (Östlundh 2012). Att hämta information från tidskriftens hemsida eller publiceringshemsidan kan även ge information om studiernas kvalitet (a.a.).

Urvalsprocess

Diskussion kring utförandet av relevansgranskning och kvalitetsgranskning kommer att enskilt beskrivas under tillhörande rubriker.

Relevansgranskning

Relevansgranskning gjordes utifrån SBU (2017) två steg för att utesluta irrelevanta studier för syftet och problemformulering. Initialt gjordes grovsållningen och relevansgranskningen enskilt för oberoende granskning. Därefter granskades studiernas relevans gemensamt för att ytterligare kunna styrka sammanställningen av studierna. Att först göra en oberoende granskning av studierna kan stärka utfallet enligt Willman m.fl. (2016). De studier som valdes bort svarade inte på syftet eller inklusionskriterierna.

Kvalitetsgranskning 

Kvalitetsgranskningen framställdes med hjälp av SBU:s mall för

kvalitetsgranskning (2014). Initialt gjordes kvalitetsgranskningen enskilt för oberoende granskning för att sedan jämföra och sammanställa kvaliteten av studierna. De frågor som bearbetades utifrån SBU:s mall medförde styrkor och svagheter avseende pålitligheten, trovärdigheten och tillförlitligheten i studierna (Willman

m.fl. 2016). Genom utförandet av subjektiv bedömning och därefter gemensam bedömning klassificerades studierna efter hög, medelhög och låg kvalitet vilket slutligen genererade urvalet av studier i resultatet. Vid de fall där bedömningarna av kvaliteten skiljdes åt, lyftes artikelns svagheter och styrkor som sedan

granskades ytterligare utifrån SBU:s mall.  Hänsyn bör tas till den subjektiva bedömningen av kvalitetsgranskningen som kan ha påverkat litteraturstudiens resultat relaterat till bristande erfarenhet i kvalitetsgranskning. Det kan finnas en möjlighet att studiernas kvalitet har övervärderats (Willman. m.fl. 2016). Det som hade kunnat göras annorlunda och gett mer struktur till kvalitetsgranskningen är att använda sig av en poängskala. Dock lyfter Willman m.fl. (2016) att det fortfarande finns en risk att undervärdera eller övervärdera vissa faktorer i kvalitetsgranskningen.

Dataanalys

Med hjälp av den beskrivande syntes som Friberg (2017) framställer blev dataanalysen strukturerad och risken för tolkning minskades. Dessutom blev resultaten först analyserade oberoende av varandra som kan ses vara en ytterligare åtgärd för att minimera risken av tolkning (a.a.). Dock noggrann struktur

upplevdes det emellanåt svårigheter att inte tolka resultaten utifrån våra egna reflektioner. Kodningen av resultaten kan ses som ett tillvägagångsätt att komma så nära studiernas resultat som möjligt och skapa en sammanfattning för att få ett nytt resultat (Friberg 2017).

Trovärdighet och överförbarhet

Litteraturstudiens trovärdighet kan uppfattas vara hög relaterat till att samtliga studier som valdes till att svara på studiens syfte bedömdes vara av hög kvalitet

19

(SBU 2014). Ytterligare styrka kan anses vara att oberoende kvalitetsbedömning gjordes initialt för att sedan gemensamt diskutera kvaliteten på samtliga studier. Av de studier som blev valda till resultatdelen var tre studier gjorda i kommunal verksamhet och resterande studier var utförda i sluten verksamhet där olika somatiska vårdavdelningar framkom. Undersökningsgruppen var samtliga legitimerade sjuksköterskor med erfarenhet av palliativ omvårdnad och en överförbarhet kan då vara en möjlighet till nämnd av resultatet (Willman m.fl. 2016). Trots liknande resultat på perspektiv av omvårdnadsansvar för

sjuksköterskan kan överförbarheten ses som otillräcklig inom kommunal som inom slutenvården. Däremot kan det styrkas att studierna innefattar länder från Europa, Asien, Nordamerika, Australien, Afrika där samtliga belyser de resultat som framkommit i litteraturöversikten. Antalet kvinnor var övervägande som deltagare och bias kan förekomma då vi inte vet om perspektivet hade sett annorlunda ut om fördelningen mellan män och kvinnor var lika. Dock kan det motsägas då kvinnor är överrepresenterade i sjuksköterskeprofessionen och resultatet kan då anses vara generaliserande. Enligt Statistiska central byrån (SCB 2019) består majoriteten av kvinnor till 89%. Litteraturstudiens överförbarhet kan vara begränsad till den svenska kontexten relaterat till att tre av studierna är gjorda i Sverige och resterande i andra länder. När resultatet är utifrån andra länder kan det vara av betydelse att bedöma resultatets relevans för den svenska eller nordiska hälso- och sjukvården (Willman m.fl. 2016). Exklusionen av studier som är utförda med perspektiv från sjuksköterskan inom hospice kan även

påverka litteraturstudiens överförbarhet.

Resultatdiskussion

Att skapa ett värdigt döende

Denna studie syftade till att belysa sjuksköterskans perspektiv på

omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i det palliativa skedet. Det som blev synligt var Att skapa ett värdigt döende och de olika underteman upplevdes vara väsentliga komponenter till huvudtemat för att kunna skapa ett värdefullt döende.

Att ha kompetens

Att inneha kompetens inom palliativ vård blev ett tydligt perspektiv på

omvårdnadsansvar för sjuksköterskan (Andersson m.fl. 2015; Croxon m.fl. 2017; Johansson & Lindahl 2010; Törnquist m.fl. 2012). Kompetens kan betraktas som en essentiell del i att ge vård av god kvalitet. Perspektivet av kompetens inom palliativ omvårdnad kan yttra sig som en erfarenhet som byggs upp under en längre tid i professionen (a.a.). Sjuksköterskans erfarenhet av att ha varit yrkesvan i professionen kan ses som en grundläggande del i att kompetensen utvecklas och att tillämpningen av kompetens kan ske i olika omvårdnadssituationer (Valizadeh m.fl. 2019). Vidare uttrycks det att kompetens inte enbart handlar om att ta till sig ny praktiskt och teoretisk kunskap utan även som en personlig utveckling

(Johansson & Lindahl 2010). Den personliga utvecklingen kan beskrivas hos sjuksköterskan som att ha självkännedom om sin egen självbild samt ha insikt om hur den levda erfarenheten kan användas i sitt omvårdnadsarbete (a.a.). Personliga egenskaper som att kunna känna igen sårbarhet och att möta patienten i den situation som sjuksköterskan förekom i framkom även som en viktig aspekt i form

20

av omvårdnadsansvar (Andersson m.fl. 2015; Devik Andreassen m.fl. 2013). Kompetens kan ses som komplex och otydligheter i rollen som sjuksköterska kan skapa en obalans i omvårdnadsansvaret i förhållande till hur sjuksköterskan ska vägleda patienter och dess anhöriga (Calvin m.fl. 2009; Croxon m.fl. 2017; Törnquist m.fl. 2012). En beskrivning av begreppet kompetens som ytterligare styrks av Valizadeh m.fl. (2019) i att vara komplext. En reflektion som väcktes var hur de otydligheter kring sjuksköterskans ansvarsroll kan ha för påverkan på den omvårdnad som patienter i ett palliativt skede får. Även vilka känslor som kan uppstå hos sjuksköterskan när det kan upplevas en otydlighet och obalans i

omvårdnadsansvaret.

En tänkvärd iakttagelse som diskuterades är att kompetens inte enbart skildrades hos sjuksköterskan som en essentiell kunskap i teori om hur sjuksköterskan bör hantera omvårdnadsansvaret för palliativa patienter. Det kan även diskuteras utifrån att sjuksköterskan utöver teoretisk kunskap kan behöva besitta en viss typ av personlighet för att kunna vårda palliativa patienter. Det perspektivet kan förhålla sig till den humanistiska omvårdnadsteorins syn på hur kompetensen kan utvecklas hos sjuksköterskan. Kleiman (2010) belyser att när sjuksköterskan träder in i patientens livsvärld och är mottaglig för patientens behov finns det en möjlighet att sjuksköterskan att bli medveten om sin egen självbild och potential. Det kan bidra till att belysa den levda och betydelsefulla erfarenhet som skapats i mötet med patienter hos sjuksköterskan. Det i sin tur kan till att andra kollegor får ta del av den kunskapen och göra dem delaktiga (a.a). Kanske kan en implikation av den humanistiska omvårdnadsteorin vara till hjälp för att belysa den reflektion som kan uppstå hos sjuksköterskan och resultera i kompetensutveckling.

Reflektionen kan göra det möjligt att det som är essentiellt i att ha kompetens blir tydligare för sjuksköterskans omvårdnadsansvar för patienter som befinner sig i ett palliativt skede. Den interaktiva relationen i den humanistiska

omvårdnadsteorin benämns av Kleiman (2010) att ge möjlighet till att reflektion kan belysa vad som anses vara essentiellt i omvårdnad.

Känslan av att vara oförberedd inför omvårdnaden av patienter i det palliativa skedet var till viss del grundad i deltagarnas upplevelse av den erfarenhet de fick i sin grundutbildning men även för de emotionella känslor som kan uppstå (Croxon m.fl. 2017; Kisorio & Langley 2015; Törnquist m.fl. 2012). Funderingar kring de svårigheter med att vårda patienter i det palliativa skedet när brist på kunskap hos sjuksköterskan blir tydligt kan möjligtvis ligga till grund för den ovisshet som råder omkring döendets process. Därigenom kan det uppfattas svårt att hantera de emotionella känslor och funderingar som kan uppstå hos sjuksköterskan. Ashley & Fasolino (2016) nämner att uppkomsten av känslor och stressfaktorer kan påverka sjuksköterskans omvårdnad för patienter som befinner sig i ett palliativt skede. Det kan vara på grund av den långvariga tid som sjuksköterskan spenderar i en miljö där döendet alltid är närvarande (a.a.).

Emellertid uppmärksammas sjuksköterskans tillgång till stöd och reflektion och framställs som viktiga komponenter för att kunna utveckla kompetens (Andersson m.fl. 2015; Hogan m.fl. 2015; Törnquist m.fl. 2012). En viktig aspekt hos

sjuksköterskor är att vara överens med övrig vårdpersonal kring omvårdnaden av patienten och att ha en öppen kommunikation med varandra för att utveckla kompetensen inom palliativ omvårdnad (Pavlish & Ceronsky 2008).

21

Att ha kompetens för de patienter som befinner sig i ett palliativt skede väcker funderingar som att sjuksköterskan möjligtvis känner ett stort ansvar för sin kompetens och dess utveckling för att kunna möta dessa patienter och ge de ett värdigt döende.  Känslan av att ha ett ansvar för sin kompetens kan ses som en motivation för att förbättra den egna kunskapen. Reflektioner som uppstår är att tillgång till stöd och reflektion från kollegor kan ses som en förutsättning för sjuksköterskan att utöva förbättringskunskap i sin profession. Hov m.fl. (2009) belyser sambandet hos sjuksköterskan och patienter i det palliativa skedet genom att förstå patientens önskemål och värderingar som i sin tur kan utveckla

sjuksköterskans professionella kompetens. Vidare beskrivs vikten av att ha tillgång och kommunikation till övrig vårdpersonal som en hjälp för att

sjuksköterskan ska känna sig säker i sin kompetens och omvårdnadsarbete (a.a.).   

Att ha erfaren kompetens i den palliativa omvårdnaden kan ses som signifikant för sjuksköterskan (Törnquist m.fl. 2012). Dock blir befolkningen äldre och ett behov av palliativ vård kommer att öka (WHO 2014a). Det kan diskuteras att behovet av palliativ vård kan leda till svårigheter att kunna tillgodose den kompetens som efterfrågas då det finns en pågående sjuksköterskebrist. Det kan då skildras att vara problematiskt för sjuksköterskor som arbetar med patienter i ett palliativt skede att besitta en mångårig kompetens inom området.

Att se den unika personen i varje patient

Att respektera personens värdighet, önskemål och bekvämlighet betraktas som viktiga perspektiv i sjuksköterskans omvårdnadsansvar för patienter i det

palliativa skedet. I dessa områden belyses det vara betydelsefullt att ha patientens personliga känslor i beaktning och att vara där för patienten (Andersson m.fl. 2015). Att vara närvarande kan ses som en essentiell del av sjuksköterskans omvårdnadsansvar. Det kan ge en möjlighet att fånga patientens unika önskemål, frågor eller att bara vara en trygghet (a.a.). Sjuksköterskan är generellt den

profession som spenderar mest tid med de palliativa patienterna och det kan ge en förutsättning för att en tillitsfull relation skapas mellan sjuksköterska och patient (Sekse m.fl. 2017).  Att skapa en relation med patienten kan diskuteras som en grundläggande del i kompetensen för att kunna se den unika personens behov hos patienten (a.a.). Liknande resultatet belyser Hov m.fl. (2009) att genom en

personcentrerad vård kan en relation mellan sjuksköterska och patient utvecklas. Uppfattningar som framkommer är att i omvårdnadsansvaret med att skapa relationer med patienter i palliativt skede är att det anses vara en grundläggande del i den personcentrerade vården. I det kan ett förtroende skapas mellan patient och sjuksköterska som kan leda till att den unika personens preferenser tillgodoses och en vård av god kvalitet kan uppnås. Utifrån egna erfarenheter upplevs

skapandet av relationer som en del av sjuksköterskans omvårdnadsansvar och det kan resultera i att ett närmande av patientens unika personlighet blir möjligt.  Att tillämpa en personcentrerad omvårdnad kan i sin tur leda till att patienten upplever meningsfullhet och främjandet av livskvalitet (Socialstyrelsen 2016).

Faktorer som anses påverka relationsskapande yttrar sig som brist på

22

avspegla sig i att omvårdnaden blir lidande för patienten (a.a.). Däremot beskriver Andersson

m.fl. (2015) en frustration hos sjuksköterskorna att vårda flera patienter samtidigt på grund av tidsbrist. Begränsad tid till patienten ger en känsla komplexitet hos sjuksköterskan att kunna ge de individuella omvårdnadsbehoven (Andersson m.fl. 2015; Ghaljeh m.fl. 2016). Bristen på tid kan komma att påverka den

personcentrerade vården där den unika personen i varje patient förbises (Pavlish & Ceronsky 2008). Att ha tid i omvårdnaden gör det möjligt för sjuksköterskan att lära känna den person som de vårdar och inte bara se de som patienter med

medicinska behov (a.a.). Reflektioner som uppstår är vilka konsekvenser det kan ha på sjuksköterskans omvårdnad om tiden till patienterna blir lidanden? Likaså väcks frågeställningar kring arbetsbelastningen och tidsbristen som finns i sjuksköterskans omvårdnadsarbete och hur det kan komma att påverka

patientsäkerheten. Minskad personalstyrka och ökad arbetsbelastning är faktorer som påverkar sjuksköterskans möjlighet att ge tid och god personcentrerad omvårdnad till patienten (Ghaljeh m.fl. 2016). Svårigheter som kan diskuteras är om etiska dilemman uppstår till följd av den tidsbrist som kan leda till att

sjuksköterskan behöver se förbi den palliativa patienten och dess

omvårdnadsbehov. Vilket kan resultera i att utföra arbetsuppgifter som strider mot patientens preferenser. Liknande belyser Andersson m.fl. (2015) att erfarenheter av att vårda och ansvara för flera patienter samtidigt kan ses som ett dilemma i att ge personcentrerad omvårdnad för sjuksköterskor när tiden inte räcker till.  Studiernas resultat belyser vikten av att ge god omvårdnad utifrån den unika personens preferenser hos varje patient. Det kan liknas vid personcentrerad vård som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening 2017). En tanke är om den humanistiska omvårdnadsteorin kan ge stöd i sjuksköterskans förmåga att ge personcentrerad omvårdnad. Kleiman (2010) nämner att genom ett humanistiskt förhållningssätt i relation till patienter kan det underlätta för sjuksköterskan att se den unika personen i varje patient (a.a.). En aspekt är innebörden att ha ett personligt förhållningssätt i relation med

patienten men att inte bli privat (Andersson m.fl. 2015; Croxon m.fl. 2017; Devik Andreassen m.fl. 2013; Ghaljeh m.fl. 2016; Johansson & Lindahl 2010; Stokes m.fl. 2019). En befogenhet som kan ses som essentiellt för att kunna möta

patienter i det palliativa skedet. Om sjuksköterskan blir privat i sin relation till den palliativa patienten kan det finnas en risk för emotionell belastning hos

sjuksköterskan (a.a.). Det kan skapa svårigheter för sjuksköterskan att vara professionell och att ha kraft till att orka med sitt dagliga arbete (Johansson & Lindahl 2010). Liknande perspektiv skildrar Wälivaara m.fl. (2013) att

sjuksköterskan i hemsjukvården kan uppleva omvårdnaden av patienter. Att skapa relationer med patienter i det palliativa skedet anses vara viktigt däremot kan det finnas svårigheter i att skilja på att vara personlig och privat. Om en relation mellan sjuksköterskan och patienten utvecklas till att bli privat kan det finnas en risk att sjuksköterskan professionella förhållningssätt går förlorad (a.a.).

Att skapa en distans i relationen med patienten kan ses som ett redskap som sjuksköterskan använder i att skydda sig emotionellt (Johansson & Lindahl 2010). En obearbetad sorg efter en patient kan uppstå som kan lämna emotionellt avtryck hos sjuksköterskan (Ghaljeh m.fl. 2016). Det kan upplevas problematiskt att

23

släppa taget efter avslutat pass och det kan påverka sjuksköterskans behov av återhämtning (Andersson m.fl. 2015). Insatser som är viktiga i sjuksköterskans roll är att ha möjlighet till reflektion och emotionell återhämtning. (Croxon m.fl. 2017; Ghaljeh m.fl. 2016; Johansson & Lindahl 2010). Liknande de perspektiv som har beskrivits är igenkännande och svårigheter att skapa en balanserad relation till patienter har upplevts. Hur kan man i rollen som sjuksköterska förhålla sig i relation till patienter för att kunna undvika emotionell utmattning? Vilka verktyg finns tillgängliga och kan användas i praktiken? Reflektion och emotionell återhämtning var betydande men hur kan de implementeras i praktiken och finns det andra förfaringssätt att tillämpa?

Att se anhöriga

Att se anhöriga skildras som en väsentlig del i sjuksköterskans omvårdnadsansvar för patienten och dess anhöriga (Stokes m.fl. 2019.). Närvaro av sjuksköterskan är en grundläggande del för att kunna lära känna anhöriga väl och för att kunna skapa relationer som skapar tillit (a.a.). Känslan av att kunna ge stöd och lyssna på anhörigas dilemma ansågs vara en viktig del i sjuksköterskans närvaro (Kisorio & Langley 2015). Vidare belyser Reimer-Kirkham m.fl. (2016) att vikten av att vara närvarande hos patienten och anhöriga skapar relationer när sjuksköterskan lyssnar på de önskemål och värderingar som uppstår i omvårdnaden. Det kan tolkas utifrån personcentrerad vård som är en av sjuksköterskans kärnkompetenser att anhöriga ska bli sedda och ha förståelse för deras önskemål samt värderingar (Svensk Sjuksköterskeförening 2017).

För anhöriga anses sjuksköterskans närvaro vara en betydelsefull del i att skapa trygghet (Pavlish & Ceronsky 2008). Majoriteten av sjuksköterskorna anser att vikten av att finnas till för anhöriga är betydelsefullt. Ett utbyte av känslor som välbehag och tillit uppstår i samband med att sjuksköterskan är befintlig hos anhöriga (a.a.). Samtidigt framgår det som en svårighet att utveckla relationer när sjuksköterskan är tidsbegränsad till patienten och de anhöriga (Ghaljeh m.fl. 2016; Hogan m.fl. 2015; Johansson & Lindahl 2010; Ong m.fl. 2017; Stokes m.fl. 2019). När sjuksköterskan upplever tidsbrist för patienten och de anhöriga kan det resultera i att omvårdnaden blir lidande och svårigheter i att närma sig anhöriga kan uppstå (Wallerstedt & Andershed 2006).

Det belyses en gemensam insikt i att uppmuntra anhörigas närvaro hos patienten för att deras sorgbearbetning skulle främjas och det ansågs vara betydelsefullt (Calvin m.fl. 2009; Hogan m.fl. 2015; Kisorio & Langley 2015; Stokes m.fl. 2019). Även anhöriga kan uppleva oro inför framtiden när deras nära vårdas inom palliativ vård (Pennbrant m.fl. 2015)). Det kunde underlätta för sjuksköterskan att se den unika personens preferenser om det fanns en god relation till anhöriga. För att anhöriga ska kunna känna sig delaktiga och få en förståelse för situationen är det av betydelse att sjuksköterskan informerar de anhöriga tidigt i omvårdnaden och upprepade gånger.