- 1 -
Hälsa och samhälle
POSTOPERATIVA
INFEKTIONER
- EN LITTERATURSTUDIE OM
FÖREBYGGANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
ALEXANDRA ANDERSSON
TERESA CARLSSON
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
POSTOPERATIVA
INFEKTIONER
- EN LITTERATURSTUDIE OM
FÖREBYGGANDE OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
ALEXANDRA ANDERSSON
TERESA CARLSSON
Andersson, A & Carlsson, T. Postoperativa Infektioner. En litteraturstudie om förebyggande omvårdnadsåtgärder. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Postoperativa infektioner är en del av de vårdrelaterade infektioner som drabbar patienter inom vården. Kostnaderna för postoperativa infektioner uppgår till minst 500 miljoner kronor årligen. Syftet med studien var att beskriva förebyggande omvårdnadsåtgärder för postoperativa infektioner. Arbetet inriktar sig på
kirurgiska patienter. Det är en litteraturstudie där en databassökning har gjorts för att finna vetenskapligt material. Elva artiklar har använts och kvalitetsgranskats. Studien har följt Goodmans:s sex steg för strukturen av arbetet. Materialet har resulterat i en sammanställning av evidensbaserade åtgärder för sjuksköterskan och hennes/hans roll i att förebygga postoperativa infektioner. Hårborttagning, kroppstvätt, hudförberedelser, handhygien hos personalen, normal temperatur, blodglukoskontroller och skötsel av operationssår är de åtgärder som beskrivs i denna studie. Diskussionen som följer är om forskningen som finns är för gammal eller om riktlinjer och rekommendationer inte tillämpas i den kliniska
verksamheten då postoperativa infektioner fortfarande är ett stort problem. Nyckelord: omvårdnad, omvårdnadsåtgärder, postoperativa infektioner, postoperativa komplikationer, riktlinjer, sjuksköterskans roll.
POSTOPERATIVE
INFECTIONS
- A LITERATURE REVIEW ABOUT NURSING
MEASURES
ALEXANDRA ANDERSSON
TERESA CARLSSON
Andersson, A & Carlsson, T. Postoperative infections. A literature review about nursing measures. Degree Project 15 Credit Points. Nursing programme: Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009
Postoperative infections are a part of cross infections and hit patients within the Health Services. The costs for postoperative infections yearly amount up to 500 million SEK. The aim with this study was, to describe nursing measures to postoperative infections. It is a literature review and scientific materials were found via searching through databases. Eleven articles are used for this study and the quality of the articles was estimated with an evaluation form. The study has followed Goodman’s steps for the structure of the work. The material resulted in a collection of evidence based on measures for the nurse and her/his role in the prevention work of postoperative infections. Hair removal, body washing, skin preparation, hand hygiene by personnel’s, normal body temperature, glycemic control and postoperative incision care are the measures that are described in this study. The discussion that follows is about the question if the research is too old or if the guiding principles and recommendations are not applied in the clinic activity because postoperative infections still are a big problem.
Keywords: care, care measures, postoperative infections, postoperative complications, guiding principles, nurse’s role.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 6 Definition 6 Patofysiologi 6 Symtom 6 Infektionsfrekvens 7 Principer för behandling 7Lagar och riktlinjer 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 8 Litteraturstudie 9 RESULTAT 11 Preoperativa omvårdnadsåtgärder 11 Hårborttagning 11 Kroppstvätt 12 Hudförberedelser 12
Pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder 13
Handhygien 13 Kroppstemperatur 14 Postoperativa omvårdnadsåtgärder 14 Skötsel av operationssår 15 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Hårborttagning 18 Kroppstvätt 19 Hudförberedelser 19 Handhygien 19 Kroppstemperatur 20 Skötsel av operationssår 21 Slutord 21 FRAMTIDA FORSKNING 22 REFERENSER 23 BILAGOR 25
INLEDNING
Vårdrelaterade infektioner kostar samhället miljardbelopp kronor årligen enligt Socialstyrelsen (2006). Av dem står postoperativa infektioner för minst 500 miljoner kronor (a a).
Vid en punktprevalensundersökning år 2000, hade 12 % av 723 inneliggande patienter drabbats av postoperativa infektioner enligt (Struwe och Sjögren, 2002). Här ansågs postoperativ infektion vara om en patient behandlades för en ytlig eller djup infektion i operationsområdet efter operation (a a).
Den första nationella mätningen av vårdrelaterade infektioner som utfördes av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) i maj 2008 påvisade att ca 11 % av inlagda patienter på svenska sjukhus drabbades av en vårdrelaterad infektion enligt Socialstyrelsen (2008-09-27) . Det finns en nationell satsning av SKL genom att med hjälp av vetenskap och beprövad erfarenhet halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner före år 2010 (a a).
Postoperativa infektioner som en del av de vårdrelaterade infektionerna är inte enbart en stor ekonomisk belastning för samhället som fördyrar vården och förlänger vårdtiden (Socialstyrelsen, 2006), den utgör än idag ett allvarligt hot mot verksamheten på sjukhus (Tillander, 2007). Den förorsakar inte minst ett stort och onödigt lidande för patienter med livslånga invalidiserade tillstånd som inte sällan leder till för tidig död (a a).
För att åstadkomma en förändring i enlighet med SKL:s satsning krävs det ett multidisciplinärt samarbete mellan olika vårdinstanser (Socialstyrelsen, 2006). Det krävs ständig uppdatering av kunskapsunderlag för sjukvårdspersonal i syfte att stödja arbetet med att säkerställa hög kvalitet och säkerhet i vården genom att förebygga skador och eliminera och hantera risker i hälso- och sjukvården (a a). Som en del i vårdledet har allmänsjuksköterskan en viktig roll i det preventiva arbetet med att förebygga vårdrelaterade infektioner och i synnerhet de
postoperativa infektionerna.
Syftet med vår litteraturstudie är att genom sammanställning av den senaste forskningen beskriva omvårdnadsåtgärder som vårdpersonal kan använda sig av för utarbetande av rutiner/riktlinjer i att förhindra postoperativa infektioner. För att uppfylla alla de krav som en sjuksköterska ställs inför i patientomvårdnad, är det viktigt att ha tillgång till den senaste forskningen och kunskapen. Att bli bättre på att förebygga postoperativa infektioner är därför en viktig del av allmänsjuksköterskans utvecklingsarbete i enlighet med de riktlinjer som finns.
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs postoperativa infektioner och dess definition, patofysiologi, symtom, principer för behandling, infektionsfrekvens efter operation, lagar och riktlinjer.
Definition
Infektion innebär att smittämne som t.ex. bakterier, virus, svampar eller parasiter tränger in i kroppen (Lundh och Malmquist, 2005). Vid överföringen av bakterier till kroppens vävnader uppstår en försvarsreaktion, en inflammation som är i princip oberoende av vad som har orsakat vävnadsskadan (Bengmark m fl, 1996). Socialstyrelsen (2006, s 19)definierar begreppet vårdrelaterad infektion som: ”varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det sjukdomsframkallande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om
infektionstillståndet yppas under eller efter vården. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet” Postoperativa infektioner är en del av vårdrelaterade infektioner, där patienten behandlades för en infektion efter en operation och det inte fanns preoperativa tecken på infektion (Struwe och Sjögren 2002).
Surgical site infections (SSI) är definitionen som används för postoperativa infektioner i funna artiklar. SSI definieras som infektion som uppkommit 2-30 dagar efter ett operativt ingrepp enligt Williams, (2008) och Hedrick et al, (2006) och finns i ytliga och djupa operationssnitt, eller i organsystemet.
Patofysiologi
Det bästa skyddet mot omgivningens bakterier är hel, oskadad hud (Bengmark m fl, 1996). Vid operativa ingrepp eller skador förlorar huden den skyddande förmågan och det uppkommer risk för bakterieangrepp och infektion.
Följtillståndet av bakterieangreppet är beroende av balansen mellan två faktorer: bakteriernas mängd och virulens och kroppens försvar. Om kroppens
försvarskrafter har förmåga att ta hand om bakterierna finns det en chans att infektionen kan gå tillbaka. I annat fall utvecklas infektionen vidare med lokalbildning av pus som består av döda celler, vita blodkroppar och bakterier. Spridningen av infektionen kan vara avgränsad, s.k. abscess, men kan också sprida sig till omkringliggande vävnad s.k. flegmone, till lymfkärl s.k. lymfangit och även till blodkärl och orsaka sepsis (a a).
Symtom
Hög feber och sjukdomskänsla är de allmänna symtomen på infektion i kroppen (Bengmark m fl, 1996). De mer lokala symtomen är rodnad, svullnad,
värmeökning och smärta. Återkommande smärta i operationssåret som har föregåtts av den initiala smärtan efter operationen är oftast tecken på pågående infektion. Sekretion av ett sår är tecken på varbildning och rodnad över ett större område kan tyda på flegmone. En röd strimma i huden från infektionsområdet till närmaste lymfkörtel som oftast är förstorad tyder på lymfangit (a a).
Hög feber och påverkat allmäntillstånd ger misstanke om sepsis som vidare kan utvecklas till chocktillstånd med lågt blodtryck och sviktande cirkulation och sviktande funktion hos olika organsystem som lungor, njurar, lever (Bengmark m fl, 1996). Djupa infektioner i bukhålan i form av abscesser är svåra att
diagnostisera. Temperaturstegring med eller utan palpabel resistens eller smärta kan vara tecken. Detta kräver oftast ultraljudundersökning eller datortomografi (a a).
Infektionsfrekvens
Det finns bland annat tre sätt att dela in operationer i: rena, kontaminerade (smittade) och orena operationer (Tillander, 2007) Rena operationer sker i frisk och oskadad vävnad och hud. Kontaminerade operationer är de operationer som genomförs i bakterieinnehållande organ t.ex. tarmkanalen eller andningsvägarna. Orena operationer är de operationer som genomförs i infekterad vävnad såsom blindtarmsoperationer (a a). Vid dessa operationer är förekomsten av
sårinfektioner olika (Bengmark m fl, 1996). Vid rena operationer är
infektionsrisken 1-2 %. Infektionsrisken ökar vid öppning av hålorganen med 5-7 %. Infektionsrisken är störst vid gangrenös appendicit med en infektionsfrekvens på upp mot 50 % utan antibiotikabehandling. I allmänhet gäller att den högsta infektionsrisken förekommer i olycksfallssår/skador. Infektioner drabbar inte enbart operationsområdet utan även andra områden i kroppen som
andningsvägarna och urinvägarna (a a).
Endotracheal intubation och narkosgaser orsakar skador i luftvägarna som leder till ökad slemproduktion (Bengmark m fl, 1996). Efter operation är också ytlig andning och hostreflexen försämrad som en effekt av narkosen. Detta ger upphov till atelektas vilket utgör en ökad risk för att drabbas av en infektion(a a).
Postoperativa svårigheter med att tömma urinblåsan relaterade till narkos och sängläge leder till urinretention och ökar risken för urinvägsinfektioner(a a). Principer för behandling
Huvudprincipen vid behandling av postoperativa infektioner är att understödja kroppens eget försvar mot smittämnen som t.ex. vid en infektion i en extremitet, där en immobilisering med skena sker vid eventuell infektion (Bengmark m fl, 1996). När en infektion i ett operationssår misstänks, är det viktigt att kontrollera om det förekommer varbildning. Vid behov öppnas såret på nytt och dräneras på eventuella infekterade fynd. Prover för bakteriologisk odling tas såsom för resistensbestämning.Vid en begränsad sårinfektion i ett postoperativt sår, där det finns möjligheter till effektiv dränering, föreligger ingen indikation för
antibiotikabehandling. Vid tecken på infektionsspridning i ett sår eller vid infektioner i andningsvägarna, urinvägarna eller vid djupa infektioner föreligger däremot indikationer för antibiotikabehandling.
Det är den kliniska diagnostiken och den allmänna kunskapen om vilka bakterier som är mest sannolika som infektionsorsak som avgör valet av antibiotika. Detta kan eventuellt ändras efter att svar på odlings- och resistensbestämning kommit (a a).
Lagar och riktlinjer
Allt vårdarbete i Sverige styrs av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Lagen reglerar hur man skall medicinskt förebygga, utreda och behandla olika sjukdomar och skador. Enligt denna lag skall den bedrivna vården vara av god kvalitet och god hygienisk standard. Den skall även garantera patientens trygghet med vården och behandlingen (a a).
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter att ge patienter vård som är grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet (a a).
Socialstyrelsen som en tillsynsmyndighet, har i sin föreskrift Basal hygien inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2007:19) angett krav på hälso- och
sjukvårdspersonalens förhållningssätt vid vård, behandling och annan direkt kontakt med patienten i syfte att begränsa förekomsten av vårdrelaterade infektioner (a a).
I Kompetensbeskrivningen (för legitimerad sjuksköterska) tydliggörs socialstyrelsens krav på sjuksköterskans yrkeskunnande, erfarenheter och förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2005).
En legitimerad sjuksköterska förväntas att: • iaktta hygieniska principer och rutiner
• motverka komplikationer i samband med vård • förebygga smitta och smittspridning
• arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet
• bedriva patientfokuserad omvårdnad på kvalitets- och kostnadseffektivt sätt (a a).
SYFTE
Syftet med studien var att beskriva pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder för att förebygga postoperativa infektioner hos kirurgipatienter ur ett
sjuksköterskeperspektiv.
METOD
Eftersom syftet med studien var att beskriva omvårdnadsåtgärder för att förebygga postoperativa infektioner valdes en litteraturstudie för att samla in användbart material till resultatdelen. Sökningar för resultatet har gjorts via Chinal, Pubmed och Cochrane library för att finna publicerade godkända vetenskapliga artiklar användbara relaterat till syftet och i enlighet med de vetenskapliga kriterierna enligt Polit och Beck (2006). Sökord/mesh-termer som använts är: surgical wound infections, wound infection, nursing care, nursing, nurse’s role, prevention and control. Ett begrepp som används i hela arbetsprocessen är: Surgical Site Infection (SSI), vilket förklaras i metoddiskussionen se s 17.
Granskning av användbara artiklar har skett via modifierade mallar av Willman, m fl (2006). Se Bilaga 1 och 2. En beskrivning av hur sökningarna genomfördes beskrivs i Bilaga 3-5.
Litteraturstudie
Goodmans sex steg omarbetade av Willman, m fl (2006) för tillvägagångssätt under arbetet har följts vilket beskrivs nedan.
”Tillvägagångssättet för att systematiskt försöka finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur innefattar följande sju steg (egen översättning):
• Precisera problemet för utvärderingen
• Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier • Formulera en plan för litteratursökningen
• Genomföra litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
• Tolka bevisen från de individuella studierna • Sammanställ bevisen.” (Willman, m. fl 2006 s 51) 1. Forskningsproblemet
Studiens inriktning är att beskriva pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa för att minska risken för postoperativa infektioner hos patienter som genomgått kirurgi.
2. Inklusions- och exklusionskriterier
Efter en operation kan patienten drabbas av olika infektioner.
För att hitta relevanta artiklar till studien har det sökts enligt mesh-termer som beskrivs ovan.Alla inkluderade artiklar som valts ut är publicerade på
engelska. För att få ett aktuellt resultat av datainsamlingen var målet att finna artiklar som publicerats från år 1999 och framåt. Begränsningar har gjorts dels genom att använda beställda artiklar, som fanns tillgängliga i Norden, via Malmö Högskolas bibliotek, dels genom att använda artiklar som fanns att tillgå i fulltext via Malmö Högskolas databaser.
Artiklar som handlade om antibiotikaprofylax och postoperativ smärta har exkluderats.
3. Plan för litteratursökning
En tidsplan sattes upp för sökning och kvalitetsgranskning av artiklar. Planen för sökningen var att relaterat till syftet söka relevanta artiklar i databaser som Pubmed, Chinal och Cochrane library.Först skulle sökningar göras med hjälp av olika mesh-termer och begränsningar. Intressanta titlar skulle öppnas och abstrakt skulle läsas. Artiklar som verkade relevanta skulle öppnas i fulltext och läsas.När dessa artiklar lästs skulle referenser gås igenom. Även länkar (related links) som automatiskt kom upp skulle undersökas i fall där fanns någon relevant artikel. Även en manuell sökning planerades.
4. Genomförandet
Sökningar har gjorts i Pubmed, Chinal och Cochrane library. Även manuella sökningar har gjorts via referenser till funna artiklar som visat sig vara av intresse.
I Pubmed har ett antal sökningar gjorts vilka beskrivs i Bilaga 3-5. Mesh-termer som använts har redovisats. Här lästes 60 abstracts och 28 artiklar granskades och av dessa var sju användbara till resultatet.
Även Chinal användes för ett antal sökningar. Här användes också olika sökord/mesh-termer. Här lästes 39 abstract och av dessa artiklar granskades 15 och av dessa var två användbara.
I Cochrane library gjordes en manuell sökning för att finna två review-artiklar som hittats via referenser i andra användbara artiklar.
Genom datainsamlingen har nio review-artiklar och två kvantitativa artiklar hittats som är användbara för resultatet i litterturstudien som genomförs. 5. Tolkning av bevis
De review-artiklar som valts ut för att användas har alla kvalitetsgranskats enligt en modifierad mall som bygger på Willmans, m fl. (2006) se Bilaga 1. ”Protokoll för kvalitetsbedömning av systematiska översikter och meta-analyser”.
De kvantitativa artiklar som valts ut har också kvalitetsgranskats enligt en annan mall från Willman, m fl (2006) se Bilaga 2. ”Protokoll för
kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod”.
Modifiering av mallarna gjordes genom att tillägga betyg (0-2 poäng) per svar vilket gav en maxpoäng för vardera mallen. Bedömning gjordes genom att bestämma en gradering från 0-100% vilket gav ett resultat av låg, medel och hög kvalitet på artiklarna beroende på vilken procent de fick.
6. Sammanställning av bevis/resultat
Artiklarna skulle enligt kvalitetsgranskningen uppnå hög kvalitet för att vara användbara, men även någon med medelkvalitet har använts. Nio artiklar har hög kvalitetsgrad och två artiklar har kvalitetsgrad medel. Artiklar som var av låg kvalitet har exkluderats. Artiklar med liknande resultat har använts för att stärka bevisvärdet. En sammanfattning av de 11 använda artiklarna finns i matriser se Bilaga 6.
RESULTAT
Analys av de valda artiklarnas resultat visar omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan och annan vårdpersonal kan använda sig av för att hindra postoperativa infektioner, redovisas nedan.
Åtgärderna delas in i tre huvudteman: preoperativa, både pre- och postoperativa och enbart postoperativa.
Preoperativa omvårdnadsåtgärder
Här beskrivs olika åtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa preoperativt för att förebygga att patienter drabbas av postoperativa infektioner.
Hårborttagning
Preoperativ hårborttagning rekommenderas endast när det är nödvändigt enligt riktlinjerna i artikeln skriven av Mangram, et al (1999). Om hårborttagning ska ske ska det göras precis innan operation. Preoperativ rakning dagen innan kirurgi leder till en signifikant ökad risk att drabbas av SSI eftersom att rakningen gör mikroskopiska skärsår i huden som underlättar bakteriernas väg (a a).
I en review-artikel av Tanner, et al (2008) jämför författarna genom
sammanställning av olika randomiserade kontrollerade studier hur preoperativ rutin-hårborttagning påverkar förekomsten av SSI dvs. om den leder till färre postoperativa infektioner i jämförelse med ingen hårborttagning.
11 randomiserade kontrollerade studier användes i denna sammanställning. Tre studier inkluderande 625 personer jämförde användning av hårborttagning med hjälp av rakhyvel, hårborttagningsmedel och klippning med icke hårborttagning. Resultatet påvisar ingen signifikant skillnad mellan gruppernas SSI - förekomst. Inga studier identifierades som jämförde enbart klippning med icke
hårborttagning. Tre studier innehållande 3193 deltagare jämförde rakning med klippning och fann en statistiskt signifikant ökad risk att drabbas av SSI hos deltagarna som blev rakade jämfört med dem som klipptes (RR 2.02, 95 % CI 1.21-3.36).Sju studier med 1213 deltagare jämförde rakning och hårborttagning med hårborttagningsmedel och fann också där ett statistiskt signifikant resultat som visade ökad risk för SSI vid rakning ( RR 1.54 95% CI 1.05-2.24). Inga studier påträffades som jämförde klippning med hårborttagningsmedel.
En studie jämförde rakning operationsdagen med rakning dagen innan operation. En annan studie jämförde klippning operationsdagen med klippning dagen innan operation. Ingen statistisk signifikant skillnad påvisades i någon av studierna med relation till ökad/minskad risk för SSI. Författarna till artikeln drar slutsatsen att det inte finns någon skillnad att drabbas av SSI när håret har tagits bort innan operation jämfört med när det inte tagits bort. Om det är nödvändigt att ta bort hår, leder både klippning och hårborttagningsmedel till lägre risk att drabbas av SSI i jämförelse med rakning (a a).
Daniels, (2007) refererar i sin review-artikel till Mangram’s, et al (1999) riktlinjer och rekommendationer. Daniels, (2007) framhåller i sin artikel att rakning
förorsakar mikroskopiska sår kombinerat med ett ökat bakterieantal från hårsäcksfolliklar. Detta leder till ökad infektionsrisk. Det påpekas att sjuksköterskor och annan vårdpersonal har som uppgift att förbereda och
informera patienter inför operation beträffande den optimala hårborttagningsmetoden enligt Daniels, (2007).
I studien Tanner och Khan, (2008) tas det upp att hårborttagning på det tänkta operationssnittet har varit en traditionell åtgärd som en kirurgisk förberedelse. Det beskrivs också i artikeln att hårborttagning orsakar en gynnsam miljö för
bakterier. Det framkommer också att flera organisationer stödjer denna forskning. Debatten om hårborttagning har fokus på lämpliga metoder, optimal tid för hårborttagning och den säkraste platsen för hårborttagning (a a).
I denna artikel tas det upp tre metoder för hårborttagning som även nämnts i tidigare beskrivna artiklar, rakning, klippning och användning av
hårborttagningsmedel och även här drar forskarna slutsatsen att hårborttagning endast ska ske om det är nödvändigt enligt kirurgen Tanner och Khan, (2008). Det framkommer också att klippning och hårborttagningsmedel är att föredra i relation till rakning (a a).
Tiden för när hårborttagning ska ske diskuteras och författarna hänvisar till Tanner et al (2008) där resultat visar på att hårborttagning ska ske så nära
operationen som möjligt men att studierna är för små för att visa några statistiska signifikanta siffror. Rekommendationer från författarna resulterar i att om
hårborttagning ska ske, ska det göras så nära operationen som möjligt. Det finns inga statistiska signifikanta resultat angående säkrast plats att utföra hårborttagning på redovisade i denna artikel enligt Tanner och Khan, (2008). . Två ytterliggare funna artiklar Hedrick et al, (2006) och Brendle, (2007) stödjer i sina resultat vad som framkommit i ovan nämnda artiklar.
Kroppstvätt
I funna artiklar Tanner och Khan, (2008), Webster och Osburne (2008), Segal, (2006) och Hedrick et al, (2006) beskrivs att det inte finns någon forskning som visar på att kroppstvätt preoperativt minskar risken för SSI. Däremot hänvisar flertalet av dem till Mangrams, et al (1999) riktlinjer som starkt rekommenderar att patienter tvättar sig med antiseptiskt medel innan operation. Författarna menar att det inte finns någon evidens för minskad SSI-förekomst men att
bakterieförekomsten minskar enligt sammanställda studier (a a). Hudförberedelser
Mangram, et al (1999) skriver också i sina rekommendationer att det först bör göras en grovrengöring av huden på det tänkta operationssnittet innan antiseptisk hudrengöring påbörjas. Sedan bör det användas en lämplig antiseptisk metod för huddesinfektion. Preoperativt bör det antiseptiska desinfektionsmedlet strykas på i cirklar runt omkring och på det tänkta operationssnittet. Det förberedda området måste vara tillräckligt stort i fall det behöver göras fler operationssnitt eller läggas drän (a a).
Segal’s, (2006) artikel är en review där författaren har sammanställt forskning om dels kroppstvätt som beskrivits ovan, dels hudförberedelser i form av olika
alkoholbaserade preparat. Det framkommer i studien att alkoholpreparat är
allmänt erkänt som mest effektiv och snabbverkande huddesinfektion. För att vara ett verkligt effektivt preoperativt preparat ska det blandas med andra aktiva
som ökar antibakteriell effekt. I sammanställningen jämförs tre grupper med 40 deltagare i varje grupp där det används tre olika kombinationer av
desinfektionsmedel, alla blandade med alkoholpreparat (Segal’s, 2006). Resultatet gav inga signifikanta skillnader mellan grupperna. Författaren i studien skriver att kombinationen med de ovan beskrivna lösningarna blandat med alkohol ger bra effekt för att reducera bakterieförekomsten (a a).
Pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder
Under denna rubrik beskrivs olika omvårdnadsåtgärder som kan tillämpas både pre- och postoperativt.
Handhygien
I review-artikeln skriven av Mangram, et al (1999), beskrivs riktlinjer för personalens hygien och prevention av SSI.
Rekommendationerna bygger på sammanställd forskning och riktar sig dels till det preoperativa skedet och operationsteamet men även det postoperativa skedet. Riktlinjerna lyder:
Naglarna ska hållas korta och artificiella naglar får inte användas. Inget nagellack får användas.
Använd inte smycken.
För operationsteamet finns tydliga riktlinjer för förberedelser av handhygien som inte tas upp här (a a).
I nästa review-artikel skriven av Vuolo, (2006) beskrivs kortfattat preventiva åtgärder där effektiva handhygientekniker tas upp som den viktigaste faktorn för att reducera SSI (a a).
De två följande studierna som presenteras här nedan beskriver effektiv handhygien.
I Girou’s, et al (2002) artikel jämförs effektiviteten av handrengörning med alkoholbaserad lösning kontra konventionell handtvätt med antiseptisk tvål för att reducera handsmitta under vårdtiden. Resultatet i studien visar på en signifikant ökad effektivitet av handrengörning med alkoholbaserad lösning i jämförelse med handtvätt med antiseptisk tvål (a a).
Metoden är en randomiserad kontrollerad studie där 23 sjuksköterskor, undersköterskor och studenter har följts dagligen under 2-3 timmars-perioder Girou et al, (2002). 12 stycken använde alkoholbaserad handtvätt och 11 stycken använde antiseptisk tvål där handhygien var indikerad både före och efter
patientvård. Forskarna undersökte sedan bakterieförekomst hos deltagarna. Resultatet visar att handrengöring med alhoholbaserad lösning signifikant reducerar handsmitta ( p= 0.01 ) i relation till traditionell handtvätt med
antiseptiskt tvål. Resultatet stärker användning av alkoholbaserad handtvätt för att minska handsmitta av bakterier som kan leda till postoperativa infektioner (a a). I studien gjord av Lucet, et al (2002) utfördes liknande tester som i studien ovan av olika handhygientekniker men med icke-antiseptisk tvål, antiseptisk tvål och steril handtvätt. Här undersöktes även olika faktorer som är förenade med
studie där 43st vårdpersonal har inkluderats och av dem var 26 sjuksköterskor, nio assistenter och åtta läkare (Lucet et al, 2002).
Resultatet i denna studie stärker alkoholbaserad handhygien och även handtvätt med antiseptisk tvål framför handtvätt med icke-antiseptisk tvål, när det gäller att minska förekomsten av handbakterier(Lucet, et al 2002). För att reducera till minimum antal patogena handbakterier, rekommenderar forskarna användning av alkoholbaserad handtvätt före de andra handtvättsmetoderna som icke-antiseptisk tvål och även antiseptisk tvål vilket stödjer resultatet i studien ovan.(a a)
Kroppstemperatur
Den första artikeln som tas upp i detta stycke är en systematisk review som beskriver olika aspekter för prevention av SSI.
Hedrick, et al (2006) bearbetar två prospektiva randomiserade kontrollerade studier som har påvisat att aktiv uppvärmning för att förebygga intraoperativ låg kroppstemperatur minskar incidensen av SSI. Den första studien med 200
randomiserade patienter i pågående kolorektal kirurgi delades in i två grupper. En grupp åtgärdades för att behålla sin normala kroppstemperatur på minst 36,5°C i jämförelse med den andra gruppen där deltagarnas kroppstemperatur tilläts sjunka till 34,5°C (a a).
Incidensen av SSI för båda grupperna följande två veckor var 6 respektive 19 %. Den andra studien undersökte 421 randomiserade patienter som genomgick rena operationer och delades i tre grupper (Hedrick, et al, 2006).Grupp ett erhöll intraoperativ standard-vård. Grupp två erhöll standard-vård med systematisk uppvärmning via varma täcken. Den tredje gruppen erhöll lokal uppvärmning runt om operationssnittet. Resultatet visade en väsentlig reduktion av förekomst av SSI mellan de uppvärmda och icke uppvärmda patienterna, 5 respektive 14 %,
p=0.001. Det framkom ingen skillnad mellan systematiskt och lokalt uppvärmda patienter. Aktiv uppvärmning oavsett lokalt eller systematiskt tillvägagångssätt skall tillämpas i all pre- och perioperativ omvårdnad (a a).
Nästa artikel skriven av Brendle, (2007) är också en review som presenterar sjuksköterskans roll i kirurgisk vård. Författaren har sammanställt forskning från ett projekt av nationella organisationer vars mål är en reduktion av kirurgiska komplikationer med 25 % innan år 2010. Författaren till artikeln skriver att låg kroppstemperatur är ett hot för många kirurgiska patienter. Sjuksköterskan kan med enkla metoder hjälpa till att reducera risken för låg kroppstemperatur.
Hans/hennes roll är att följa upp anestesi- patienters temperatur genom att följa en monitor via en esofagal sond för att få en korrekt temperatur mätning. I
sjuksköterskans uppgift ingår även att värma täcken både pre- och postoperativt och att justera rumstemperaturen till en bekväm grad. En annan uppgift är att även intraoperativt hjälpa patienter att behålla normalkroppstemperatur. Ytterliggare åtgärder för att förebygga patienters sjunkande kroppstemperatur är att använda värmda infusions- och spolningsvätskor (a a).
Postoperativa omvårdnadsåtgärder
Här nedan beskrivs omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan kan tillämpa postoperativt för att minska risken för SSI.
Skötsel av operationssåret
Mangram, et al (1999) beskriver i sin review att skötseln av ett postoperativt sår beror på om såret stängs (antingen sys eller häftas) direkt, om det behålls öppet för att stängas senare, eller om det behålls öppet för en läkningsprocess inifrån. När ett kirurgiskt operationssår stängs direkt vilket är vanligast, täcks det vanligtvis med ett sterilt omslag i 24-48 timmar. Även när ett sår behålls öppet ska det vara täckt med ett sterilt omslag. När ett operationssår behålls öppet för en läkningsprocess inifrån är det också täckt med en fuktig steril kompress täckt med ett sterilt omslag. The American College of Surgeons och andra har
rekommenderat att använda sterila handskar och en steril teknik när byte av omslag sker vid alla typer av kirurgiska operationssår (a a).
Mangram, et al (1999) har i sin review också gett följande riktlinjer till personal för skötsel av operationssår.
Skydda såret med ett sterilt omslag 24-48 timmar postoperativt efter det att ett operationssår har stängts direkt enligt Mangram, et al (1999).
Tvätta händerna innan och efter byte av omslag och all annan kontakt med det kirurgiska operationsområdet.
När såret ska bli omlagt ska en steril teknik användas.
Utbilda patienten och anhöriga gällande rätt sårvård, symtom på SSI, och vikten av att uppmärksamma infektionssymtom. Författarna till artikeln kan inte ge några rekommendationer om såret ska vara täckt med ett sterilt omslag efter 48 timmar och om det är lämpligt eller inte att bada eller duscha med ett oskyddat
operationssår (a a).
I artikeln skriven av Hedrick, et al (2006) refererar författarna dels till ovan nämnda riktlinjer, dels till en nyare produkt som granskats 2005. Detta förband heter Dermabond och är ett vävnadslim som är ett självhäftande ämne som har blivit populärt att använda på kirurgiska operationssår. Det utgör en
vattenskyddande och antibakteriell barriär vilket förebygger att bakterier kommer i kontakt med såret vilket gör att ett yttre förband inte är en nödvändighet. Nyttan med denna produkt är att det är tidssparande då inga suturer behöver användas och att patienten kan duscha och bada omedelbart efteråt (a a).
I en kunskapssammanställning av Vuolo, (2006) presenteras forskning kring bedömning och behandling av kirurgiska operationssår i kliniskt sammanhang. Författaren till denna review beskriver systematiskt hela omvårdnadsprocessen från definition av operationssår, klassifikation, olika sätt att tillsluta operationssår, sårläkningsprocessen och faktorer som påverkar den. Även sårkomplikationer med bl a risken för och prevention av SSI (a a).
Fokus i artikeln ligger på omvårdnad av kirurgiska/operationssår, där författaren förtydligar vård vid slutna och öppna operationssår samt lämpliga sårförband enligt Vuolo, (2006). För att minimera smärta och vävnadstrauma vid rengörning av sår, rekommenderar forskning varsam användning av fuktig, steril svabb (a a). Enligt Vuolo, (2006), kan operationssåren rengöras med både vanligt dricksvatten och 0.9 % saltlösning beroende av vilket behov det finns hos patienten. Det saknas evidens för dricksvattnet skadliga effekter dvs. att det förekommer ökad risk för infektion. Faktorer som ålder, kirurgiform, klassifikation av såret,
patientens immunologiska status, storleken och lokalisationen av såret, infektionstecken eller förekomst av smuts i såret och dricksvattnets kvalitet är avgörande vid valet av sårrengöringsmedel (Vuolo, 2006).
Förbanden som används på kirurgiska sår skall vara sterila, lätta att applicera och smärtfria när ombyte krävs (Vuolo, 2006). Sårläckage upphör vanligtvis efter 24-48 timmar. Då finns det möjlighet att ta bort förbandet, dock finns det vissa patienter som föredrar att ha kvar ett nytt rent förband för att slippa se sitt sår. Sårområdet skall enligt författaren inspekteras regelbundet och patienterna ombeds att rapportera förändringar som: rodnad, ökad smärta eller avlossning av en liten del av suturerna. Författaren poängterar att det inte finns ett enkelt förband eller förbandtyp som passar bäst för alla sår (a a).
Beträffande förband på öppna kirurgiska sår, är det viktigt enligt Vuolo,
(2006) att använda sig av en lämplig omvårdnadsplan som skall främja sårläkning. För att detta skall ske måste sårbädden vara korrekt förberedd. Forskarna
använder sig av ett uttryck: ”wound bed preparation” som är ett systematiskt sätt att bedöma sårstatus enligt Vuolo, (2006). Ett annat sätt att bedöma kirurgiska sår är begreppet TIME som baseras på observerade karakteristiska särdrag hos icke läckande sår. T = tissue, I = infection or inflammation, M = moisture imbalance, E = edge of wound. Alla dessa faktorer orsakar enligt författaren en fördröjd
sårläkning och bedömning av dem hjälper till att uppnå optimal användning av den moderna sårvården och skapar bestående och bästa möjliga tillstånd för läkning (a a).
En annan viktig aspekt vid omvårdnad av kirurgiska sår är patientperspektivet, där sjuksköterskan spelar en viktig roll som en relevant och lämplig informant som skall stödja patienten och ge sig tid att lyssna på den oro och ångest som det operativa ingreppet för med sig (Vuolo, 2006).
Framgångsrik patientfokuserad omvårdnad av kirurgiska sår/operationssår är beroende av att det finns sammanställd forskning om sårläkningens fysiologi och de faktorer som kan fördröja den och att sjuksköterskan har tillgång till och kunskap om den (Vuolo, 2006). Genom att använda sig av den stadiga kunskapen kan sjuksköterskan tillämpa en systematisk och holistisk patientbedömning och även reflektera över potentiella sårrelaterade komplikationer (a a).
En sammanfattning av resultatet har sammanställts nedan. • Preoperativa omvårdnadsåtgärder
Hårborttagning Kroppstvätt Hudförberedelser
• Pre- och postoperativa omvårdnadsåtgärder Handhygien
Kroppstemperatur
• Postoperativa omvårdnadsåtgärder Skötsel av operationssår
DISKUSSION
Under denna rubrik kommer dels metoddelen dels resultatet att diskuteras utifrån styrkor och svagheter, tankar och frågor kring litteraturstudien som gjorts. Metoddiskussion
Valet att göra en litteraturstudie berodde på att tanken var att sammanställa litteratur som gav svar på syftet i studien. Syftet som beskrivs tidigare var att beskriva omvårdnadsåtgärder för att förebygga postoperativa infektioner ur ett sjuksköterskeperspektiv.
En litteraturstudie innebär enligt Polit och Beck (2006) att på ett systematiskt sätt samla in, analysera, tolka och sammanställa resultat av ett innehåll i en eller flera texter. Nackdelar med detta är att den forskningen är bedömd och tolkat i flera steg av både ursprungsförfattare och andra forskare. Varje steg ökar risken för missbedömningar och missuppfattningar enligt Polit och Beck (2006).
Fördelarna med litteraturstudien är att man får tillgång till en stor mäng material som ger denna studies författare möjlighet till en snabb överblick över
forskningsområdet.
Arbetet har delvis följt Willman, m fl (2006) översättning av Goodmans sex steg från SBU, för att uppnå en välplanerad struktur under arbetets gång. Det sista steget från Goodman’s metodteori har valts att tas bort då arbetet inte anses tillräckligt djuplodande för vidare slutsatser och rekommendationer.
Efter att syftet godkänts gjordes en primär sökning på tillgängliga databaser och det befanns att det var tvunget att begränsa ämnet. All forskning kring
farmakologiska åtgärder som antibiotikaprofylax exkluderades pga. att de inte motsvarade litteraturstudiens syfte och därför inte ansågs relevanta. En
tidsbegränsning av artiklarna som skulle användas till resultatet bestämdes. De fick vara publicerade tio år tillbaka, vilket upptäcktes vara en svaghet då mycket forskning kring det valda ämnet var publicerat längre tillbaka.
Det valdes att använda mesh-termer/subject headings i använda databaser för att finna artiklar med hög kvalitet och som gav resultat relaterat till syftet och som även blev styrkan i sökningen. Ett problem vid användning av mesh-termer var översättningen av det centrala sökordet i arbetet dvs. ”postoperativa infektioner” som inte hade någon motsvarande benämning eller synonym på engelska. Det övervägdes då att använda de översättningsförslag som fanns tillgängliga som: ”surgical wound infection”, ”postoperative complications” och ”wound infection” och de ansågs vara eniga med arbetets syfte. Som en nackdel vid sökningarna kan möjligtvis vara det att det gjordes för få fria sökningar utan mesh-termer
beträffande termen ”postoperativa infektioner”, de få som dock gjordes gav inga relevanta resultat och därför beslutades att avsluta den sökningsmetoden. Vid granskning av artiklar upptäcktes att postoperativa infektioner beskrivs som begreppet: Surgical Site Infection (SSI) i de flesta artiklar som påträffats. Begreppet används inte som mesh-term. Detta kan innebära att vissa artiklar eventuellt har missats.
Valet att via biblioteket beställa artiklar som inte fanns att tillgå i fulltext blev en styrka inför databearbetningen då studiematerialet blev bredare eftersom fortsatt litteratursökning gav litet resultat.
Den huvudsakliga informationskällan till sökningar var den medicinska databasen PubMed. Vid uppnådd mättnad övergick sökandet till omvårdnadsdatabasen Cinahl. Genom relevanta artiklars referenslistor påträffades två användbara litteratursammanställningar i Cochranedatabasen som enligt Willman, m fl (2006) innehåller högst uppdaterade fulltextdokument vilka sammanställer effekten av metoder inom hälso- och sjukvård viket ansågs vara styrkan i den sökningen. Artiklarna som används i litteraturstudien kommer från forskning i Europa, USA och även från Australien och är publicerade i olika tidskrifter vilket stärker kvaliteten ytterligare och ökar generaliserbarheten. Resultaten är användbara i klinisk verksamhet på både nationell och internationellnivå.
Triangulering av datamaterialet har använts för att öka trovärdigheten, genom att författarna till denna studie har granskat, analyserat och kvalitetsbedömt
materialet enskilt för att senare gemensamt jämföra fynden enligt Polit och Beck, (2006). Resultaten visade likartad bedömning av de funna artiklar som
inkluderades i litteraturstudien.
Nio av artiklarna som granskades och kvalitetsbedömdes enligt Willman, m fl (2006) är systematiska litteraturöversikter som får anses ha ett stort kvalitetsvärde genom dess utformning där den tillgängliga vetenskapen sammanställs på ett korrekt sätt avseende uppbyggnad.
Två randomiserade kontrollerade studier granskades och kvalitetsbedömdes. Dessa artiklar granskar och jämför effektiviteten hos olika handhygienmetoder hos personalen som anses vara centrala vid prevention av
postoperativa/sjukhusrelaterade infektioner. Dessa ansågs kunna stärka resultaten i review-artiklarna och bedömdes därför vara högst användbara.
I slutresultatet användes elva artiklar där nio av dem bedömdes vara av hög kvalitet och två med medelkvalitet.
Resultatdiskussion
Under denna rubrik kommer resultatet i studien att diskuteras liksom styrkor och svagheter som framkom i artiklarna som använts. Varje tema kommer att
diskuteras i en underrubrik. Hårborttagning
Hårborttagning visar sig inte minska risken för SSI, därför är det en åtgärd som enligt Mangram, et al(1999) endast ska göras om det är nödvändigt. Artikeln Mangram, et al (1999) är ett sammanställt material med riktlinjer och
rekommendationer som är av hög kvalitet, vilket framgår i matriserna se bilaga 6. Det som skulle kunna ses som en svaghet kan även ses som styrka i denna artikel nämligen att forskningen som bygger på sammanställningen är gammal. Det beror på att många av de artiklar som använts i denna studie bygger på, eller refererar till Mangram’s et al (1999) vilket tycks visa att det är ett dokument som är
vilket också har visat sig vara den gällande, då inte mycket ny forskning har påträffats genom sökningarna som gjorts i denna studie (Mangram et al, 1999). I artikeln skriven av Tanner, et al (2008) dras slutsatsen att det inte finns någon skillnad i prevalensen om hår tagits bort innan operation eller inte. Däremot framkommer det att både klippning och användning av hårborttagningsmedel utgör en mindre risk att drabbas av SSI än rakning (a a). Detta är en review-artikel sammanställd för The Cochrane Collaboration och publicerad i The Cochrane Library och är av hög kvalitet enligt vår bedömning. Denna artikel har sin styrka i att tillvägagångssättet är utförligt beskrivet.
Tre artiklar nämns också varav en refererar till Mangram’s et al(1999) riktlinjer och de andra två Hedrick et al, (2006) och Brendle, (2007) stödjer det resultat som framkommit.
Slutsatser: Slutsatsen kan dras att hårborttagning endast ska ske om det är nödvändigt. Då ska det göras via klippning eller med användning av
hårborttagningsmedel enligt vad som framkommit i artiklarna. Förhoppningen är att detta efterlevs ute i den kliniska verksamheten för att i så stor utsträckning som möjligt förebygga postoperativa infektioner.
Kroppstvätt
Här återkommer Mangram’s, et al (1999) riktlinjer och rekommendationer som starkt rekommenderar kroppstvätt med antiseptiskt tvål. Resterande artiklar Tanner, et al (2008), Webster och Osburne (2008), Segal, (2006) har inte funnit någon forskning som visat någon signifikans på att preoperativ kroppstvätt minskar prevalensen av SSI.
Slutsatser: Mangram, et al (1999) menar däremot att bakterieförekomsten minskar vilket tyder på det ändå borde finnas ett samband med förekomsten av infektioner. Mer forskning på detta område hade varit av intresse för att få reda på om det finns några samband.
Hudförberedelser
Enligt Mangram, et al (1999) är det viktigt att innan den antiseptiska metoden tillämpas skall patientens hud grovrengöras för att minska risken för smitta. I nästa steg borde ett lämpligt antiseptiskt medel användas (a a). Den lämpligaste och effektivaste antiseptiska metoden som framkommit i forsknings-reviewen av Segal, (2006) är alkoholpreparat som blandas med andra aktiva substanser som t ex. chlorhexedine, jodofor m.m. Kombinationen av dessa preparat med alkohol, reducerar effektivast bakterieförekomsten på huden(a a). Resultatet från denna artikel bekräftas i tidigare forsning av Mangram, et al (1999).
Slutsatser: Båda författarna till denna studie kommer fram till att det krävs mer klinisk forskning som kan utvärdera och jämföra de ovan nämnda preparatens verkan ytterliggare.
Handhygien
Handhygien ses som en viktig åtgärd att följa och det finns rekommendationer även inom detta område från Mangram, et al (1999) som beskrivs i resultatet. Det som framkommer i artikel nummer två under handhygien Girou, et al (2002) handlar om att använda alkoholbaserad tvätt både före och efter patientvård. Här
kan frågan ställas om vården idag verkligen följer dessa råd för att minska prevalensen av SSI?
En tanke som också väcks i relation till kostnader som beskrivs i inledningen är att hur mycket personal i sjukvården egentligen kan spara genom att följa alla rekommendationer för att förebygga förekomsten av SSI?
I den tredje studien som beskriver handhygien, Lucet, et al (2002) framkommer information som stärker resultatet att använda alkoholbaserad tvätt men även handtvätt med antiseptisk tvål framför handtvätt med icke-antiseptisk tvål. Slutsatser: En svaghet i studien är att det inte påträffats någon artikel som beskriver handhygien relaterat till postoperativa infektioner. Istället har ovan nämnda artiklar använts eftersom de kan antas påvisa effekten av handhygien generellt.
Kroppstemperatur
En enkel åtgärd som sjuksköterskan kan använda sig av för att minska risken för postoperativa infektioner hos kirurgiska patienter är att hålla dem varma enligt Hedrick, et al (2006), Brendle, (2007).
Hedrick’s, et al (2006) forskning baseras på två randomiserade kontrollerade studier där utvalda kirurgiska patienter erhöll respektive ej erhöll aktiva kroppstemperaturbevarande åtgärder. Styrkan i dessa studier är ett stort randomiserat antal personer som deltar vilket gör resultaten generaliserbara. Studiernas svagheter ligger i att det saknas tydlig beskrivning av metoddelen. Dels används och benämns standard-vård som ett begrepp men ingen förklaring till innebörden ges (a a). En annan svaghet är att studierna pågick under den perioperativa fasen vilket inte var av intresse för syftet men resultaten kunde tillämpas även under den postoperativa fasen (Hedrick et al, 2006).
Sjuksköterskan har en viktig roll vid prevention av låg kroppstemperatur hos operativa patienter både under den pre- peri och postoperativa fasen, enligt Brendle, (2007). Genom en kontinuerlig mätning av patientens kroppstemperatur, användning av varma täcken, upprätthållning av skonsam rumstemperatur och även användning av uppvärmda infusioner kan sjuksköterskan förebygga det stora hotet som den låga kroppstemperaturen utgör för kirurgipatienter relaterad till SSI förekomst (a a). Svagheten med denna artikel är att författaren beskriver
metoddelen ytligt och enbart hänvisar till sina referensartiklar. Styrkan finns i tydliga och välbeskrivna rekommendationer som sjuksköterskan kan tillämpa vid pre- och postoperativ omvårdnad vilket eftertraktas i denna studie.
Slutsatser: Det finns en rad enkla åtgärder som forskningen har kommit fram till för att minska risken för låg kroppstemperatur. Låg kroppstemperatur kan
medföra onödigt lidande och förlänga vården för kirurgiska patienter. Vad som är av intresse för sjuksköterskan är att uppmärksamma den enkla omvårdnaden som har stor betydelse för den enskilda patienten.
Skötsel av operationssår
Vid kirurgiska ingrepp förlorar huden den skyddande förmågan mot bakterier och andra mikroorganismer vilket kan orsaka komplikationer i form av postoperativa infektioner, som nämndes i bakgrunden (Bengmark m fl, 1996).
För att motverka uppkomsten av postoperativa komplikationer i operationssår har sjuksköterskan en rad verktyg som kan vara till hjälp.
Mangram’s, et al (1999) riktlinjer beskriver tydligt vikten av sterilt omslag och förhållningssätt som steril omläggningsteknik och handhygien postoperativt. Här tas även upp vikten av patientundervisning som en del i det preventiva arbetet. En svaghet i studien är att den inte ger klarare riktlinjer beträffande sårskyddet efter 48 timmar (sterilt eller inte) och lämnar en del frågetecken kring den lämpliga tiden för dusch/bad postoperativt vid oskyddat sår vilket är ganska viktigt med tanke på den moderna kirurgins krav på patientens snabba mobilisering,
förkortade vårdtider och självständighet (a a). Den ovan presenterade forskningen beskriver det övergripande förhållningssättet vid prevention av postoperativa infektioner, som i allra högsta grad gäller idag. Men det krävs mer precisa
riktlinjer/vidare forskning kring detaljerade omvårdnadsåtgärder pga. den ständigt pågående utvecklingen av nya produkter och nya operationsmetoder som skapar nya förutsättningar för dagens kirurgipatienter.
Detta tydliggörs i studien av Hedrick, et al (2006) där författarna undersöker ett nytt såromslag som fungerar både bakteriedödande och vattenskyddande. Denna forskning ger nya möjligheter för både patienten som kan duscha omedelbart efter operationen och besparar sjukvården tid och pengar genom att suturer inte behövs (a a).
Vuolo, (2006) lägger stor vikt i sin forskning på sjuksköterskans grundkunskaper om kirurgiska operationssår gällande fysiologi och patofysiologi. Hela
grundkunskapen måste kombineras med förståelsen av mängden valmöjligheter som finns tillgängliga för sårvården och är även en förutsättning för utveckling av en effektiv, patientfokuserad omvårdnad (a a).
Slutsatser: Att sköta postoperativa sår och förebygga kirurgiska komplikationer är ett av allmänsjuksköterskans ansvarsområden. Enligt sammanställd forskning av Mangram, et al (1999), Hedrick, et al (2006) finns det riktlinjer att följa som är till hjälp vid det dagliga omvårdnadsarbetet. Vuolo, (2006) bekräftar ovan nämnda resultat och lägger till att för att kunna använda riktlinjer i den kliniska
verksamheten måste sjuksköterskan behärska kunskaper inom detta område Vuolo, (2006). Det krävs insikt om att en adekvat sårskötsel kräver ett
multidisciplinärt team-arbete med många inblandade och inte minst patienten själv (a a).
Slutord
Resultatet som framkommer i vår studie är användbart som underlag för utfärdande av rekommendationer för prevention av postoperativa infektioner. Många av artiklarna som använts som referenser är skrivna av sjuksköterskor vilket ses som en styrka då de riktar sig till rätt yrkesgrupp. Som beskrivits
tidigare används mest review-artiklar. Slutsatsen kan dras att det inte finns mycket ny forskning som tillkommit då många av artiklarna bygger på äldre forskning som nämnts tidigare.
Eftersom postoperativa infektioner är ett stort problem och en ekonomisk
belastning för vården borde detta problem uppmärksammas ännu mer. Frågan kan ställas om den forskning som finns är tillräcklig och tillämpas de riktlinjer och rekommendationer som finns i den kliniska verksamheten? Vad är det som gör att problemet med postoperativa infektioner fortfarande är så stort? Detta är
frågeställningar som skulle vara intressanta att gå vidare med.
Detta problem måste helt enkelt uppmärksammas och bara genom att följa dessa evidensbaserade rekommendationer som framkommer här kanske vi är en bit på väg i rätt riktning.
FRAMTIDA FORSKNING
Efter att ha utforskat detta område inser författarna till studien att mycket ny forskning inom detta otroligt viktiga och omtalade område är välkommet.
Eftersom det är ett ökande problem som kostar samhället enorma summor varje år behövs både effekter av omvårdnadsåtgärder undersökas mer men även forskning om hur hygienprinciper och andra omvårdnadsåtgärder egentligen följs upp ute på arbetsplatserna. Kanske empiriska studier i form av observationsstudier skulle vara relevanta för området. Även en kvantitativ studie där prevalensen av infektioner mäts i relation till omvårdnadsåtgärder skulle vara relevant för
området. Det hade varit önskvärt att detta problemområde och resultat hade blivit belyst i den kliniska verksamheten till ännu större del än nu.
REFERENSER
Bengmark S, Begentz S-E, Rydholm A & Zederfeldt B (1996) Kirurgi för sjuksköterskor Lund Studentlitteratur.
Brendle, T-A (2007) Surgical Care Improvement Project and the Perioperative Nurse’s Role AORN Journal Volume 86 No1.
Daniels, S-M (2007) Improving hospital care for surgical patients. Nursing 2007 Girou, E et al (2002) Efficacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard handwashing with antiseptic soap: randomised clinical trial.British Medical Journal Volume 325.
Hedrick, T-L et al (2006) Prevention of surgical site infections. Future Drugs Ltd Expert Rev. Anti. Infect. Ther.4(2), 223-233.
Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531 Lucet, J-C et al (2002) Hand contamination before and after different hand hygiene techninques: a randomized clinical trial. Journal of Hospital Infection, Volume 50, 276-280.
Lundh B, Malmquist J (2005) Medicinska ord Det medicinska språket: begrepp, definitioner, termer. Lund Studentlitteratur.
Mangram, A-J et al (1999) Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 Infection control and hospital epidemiology Volume 20 No4 Special Report. Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilization. Philadelphia: William & Wilkins.
Segal, C-G (2006) Infection control: start with skin. Preoperative skin
preparations systems help reduce surgical site infections. Nursing Management Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Artikelnr 2005-105-1).
Socialstyrelsen (2006) Att förebygga vårdrelaterade infektioner Ett kunskapsunderlag.
Socialstyrelsen>http://www.socialstyrelsen.se/Amnesord/patient_klientsakerhet/s pecnavigation/Kunskap/Risker/vardrelaterade_infektioner.htm>2008-09-27 SOSFS 2007:19, Basal hygien inom hälso- och sjukvården
Struwe, J & Sjögren, A (2002) Var tionde inneliggande patient får antibiotika mot vårdrelaterad infektion Läkartidningen Nr 32-33 Volym 99.
Tanner, J & Khan, D (2008) Surgical site infection, preoperative body washing and hair removal. Chair of Clinical Nursing Research Volume 18, issue 6. Tanner, J et al (2008) Preoperative hair removal to reduce surgical site infection The Cochrane Library 2008 Issue 4.
Tillander, H (2007) Sjukhusinfektion än idag kirurgens värsta fiende Läkartidningen Nr 16 Volym 104.
Vuolo, J-C (2006) Assessment and management of surgical wounds in clinical practice. Nursing Standard Volume 20 NO 52, 46-56.
Webster, J Osborne, S (2008) Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection The Cochrane Library 2008, Issue 4. Williams, M (2008) Infection control and prevention in perioperative practice. Clinical Feature Volume 18 Issue 7.
Willman A, Stoltz P & Bahtsevani C (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro mellan forskning och klinisk verksamhet Lund Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av systematiska översikter och meta-analyser, modifierad mall av Willman m fl (2006).
Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod modiierad av Willman m fl (2006).
Bilaga 3: Sökträd PubMed Bilaga 4: Sökträd Cinahl
Bilaga 5: Använda artiklar i PubMed och Cinahl Bilaga 6: Matriser
Bilaga 1
Protokoll för kvalitetsbedömning av systematiska översikter och meta-analyser, modifierad mall av Willman m fl 2006.
Utgår studien från en väldefinierad frågeställning?
ja vet ej nej
Överensstämmer studiens fokus med egna inklusionskriterier?
Urval? Korrekt fokus? ja vet ej nej
Vårdsituation? Korrekt fokus? ja vet ej nej
Resultat? Korrekt fokus? ja vet ej nej
Finns redovisning av relevanta inkluderingskriterier i studien avseende? Ingår rätt sorts studier för ändamålet? ja vet ej nej Är inkluderade studier kvalitets- ja vet ej nej värderade?
Är studiens inkludering, sökning
kvalitetsgranskning reproducerbar? ja vet ej nej Var resultaten liknande i de inklu-
derade studierna? ja vet ej nej
Är resultaten från samtliga inklu- derade studier klart och tydligt
redovisade? ja vet ej nej
Är förekommande varitationer
i resultatet diskuterade? ja vet ej nej
Övergripande resultat från studien?
……… ……… ……… ……… ………
Finns precisa resultat beskrivna i resultatet?
……… ……… ……… ……… ………
>80% hög kvalitet >70%medel kvalitet <60%låg kvalitet
Bilaga 2
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod modifierat av Willman m fl (2006). Beskrivning av studien Forskningsmetod? ……… Deltagare? Antal:……….. Ålder:……….. Man/kvinna………. Kriterier för exkludering? Adekvata? ja nej
Intervention:……… ……… ……… ………
Vad avsåg studien
studera?... ... ... ...
Urvalsförfarandet beskrivet? ja nej
Representativt urval? ja nej
Randomiseringsförfarande
beskrivet? ja nej
Likvärdiga grupper vid start? ja nej Analyserade i den grupp som de
randomiserats till? ja nej
Blindning av patienter? ja nej
Blindning av vårdare? ja nej
Blindning av forskare? ja nej
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? ja nej Bortfallsstorleken beskriven? ja nej Adekvat statistisk metod? ja nej
Etiskt resonemang? ja nej Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida? ja nej
Är instrumenten reliabla? ja nej Är resultatet generaliserbart? ja nej
Huvudfynd?... ... ... ... ...
ja 2poäng nej 0 poäng Max:32 =100% >80%hög kvalitet
>70%medel kvalitet <60%låg kvalitet
Bilaga 3
Sökträd PubMed
#1 ”Nursing Care”(Mesh) 101651
#2 ”Nursing” (Mesh) 187038
# 3 “Nurse’s role” (Mesh) 22423
#4 #1 OR #2 OR #3 225397
#5 “Surgical Wound Infection” (Mesh) 22640
#6 “Postoperative Complications” (Mesh) 324115
#7 “Wound Infection” (Mesh) 30032
#8 #5 OR #6 OR #7 331071
#9 “ Prevention and Control” (Mesh) 742825
#10 #4 AND #8 AND #9 568
#11 #4 AND #8 AND #9 Limits: added to PubMed 232
In the last 10 years, published in the last 10 years Only items with abstracts, Humans, English #12 “ Pain, Postoperative” (Mesh) Limits: added to 6860
PubMed in the last 10 years, published in the last 10 years Only items with abstracts, Humans, English #13 #11 NOT #12 Limits: added to PubMed 111 In the last 10 years, published in the last 10 years
Only items with abstracts, Humans, English
Bilaga 4
Sökträd CINAHL
S1 MH “Nursing Care” 155776
S2 “Nurse’s role” 4306
S3 MH “Surgical Wound Infection” 2475
S4 MH “ Postoperative complications” 11123
S5 “Prevention” 245259
S6 S5 AND S4 AND S3 AND S1 1
S7 S5 AND S3 AND S 2 6
S8 S5 AND S4 AND S1 443
Bilaga 5
Använda artiklar i PubMed och Cinahl
Datum Databas Sökord Antal Lästa Granskade Avvända träffar abstract artiklar artiklar
15/11 PubMed #4 AND 111 med 45 23 7 #8 AND Limits
#9 NOT #12
16/11 PubMed #5 AND 60 utan 15 5 0 #9 AND Limits
Postoperative period
21/11 Cinahl S5 AND 443 utan 32 8 2 S4 AND Limits
S1
21/11 Cinahl S5 AND 1 utan 1 1 0 S4 AND Limits
S3 AND S1
21/11 Cinahl S5 AND 6 utan 6 6 0 S3 AND Limits
- 33 -
Bilaga 6 Matriser
Art.
Nr. Författare/År Titel Syfte Metod Resultat
Bedömni ng
1 Brendle, T-A
(2007) USA Surgical Care Improvement Project And the perioperative nurse’s role.
Att reducera morbiditet och mortalitet hos kirurgiska patienter.
Review Identifiering av fyra preventiva perioperativa
åtgärder som reducerar risken för SSI: -låg kroppstemperatur
-blodglukoskontroll -användning av elektriska
hårborttagningsapparater inför kirurgin -antibiotikaprofylax.
Hög
2 Daniels, S-M
(2007) USA Improving hospital care for surgical patients. Att minska postoperativa infektioner och andra postoperativa komplikationer.
Review Rekommendation att följa fyra riktlinjer för att
reducera SSI:
- Lämplig hårborttagning: antingen genom hårborttagningsmedel eller ingen alls. - Bevara normal kroppstemperatur. - Blodglukoskontroll.
- Lämplig antibiotikaprofylax.
Medel
3 Girou, E et al
(2002) Frankrike Efficiacy of handrubbing with alcohol based solution versus standard
handwashing with
antiseptic soap: randomised clinical trial.
Att jämföra effektiviteten av handrengöring med alkohol- baserad lösning kontra konventionell handtvätt med antiseptisk tvål för att reducera handsmitta i patientvården.
RCT Vid patientvård är handrengöring med
alkoholbaserad lösning mer effektiv än handtvätt med antiseptisk tvål, beträffande reducering av handsmitta.
Art.
Nr. Författare/ År Titel Syfte Metod Resultat Bedömning
4 Hedrick, T-L et al
(2006) USA Prevention of surgical site
infections.
Att med hjälp av evidens framställa de vanligast förekommande preventiva strategierna för prevention av postoperativa infektioner.
Review Profylaktisk rekommendation mot SSI: Patientkarakteristika och riskfaktorer som rökning, nutrition/malnutrition.
Preoperativa karakteristika som pre-op dusch, rakning (om nödvändig rekommenderas klippning inpå kirurgin ), adekvat antibiotikaprofylax.
Perioperativa karakteristika som aktiv
uppvärmning av parienter, adekvat handhygien. Postoperativa karakteristika som adekvat sårvård och blodglukoskontroll
Hög
5 Lucet, J-C et al (2002)
Frankrike Hand contamination before and after
different hand hygiene techniques: a randomized clinical trial.
1. Att fastställa faktorer associerade med handsmitta efter vårdarbete.
2. Att mäta den
mikrobiologiska effektiviteten vid olika handhygientekniker.
RCT För att reducera antalet patogena bakterier på
händer rekommenderas att använda
alkoholbaserad handdesinfektion som är att föredra framför icke medicinsk och antiseptisk tvål.
Hög
6 Mangram, A-J et al
(1999) USA Guideline for prevention of
surgical site infection.
Att sammanställa olika strategier för prevention av postoperativa, kirurgiska infektioner.
Review Rekommendationer för prevention av SSI: -preoperativa åtgärder som patientförberedelse inför kirurgi, handhygien, antibiotikaprofylax -intra/perioperativa åtgärder som aseptisk teknik, ventilation m.m.
-postoperativa åtgärder som adekvat sterilt förband, hand- hygien, patientundervisning i hantering av sår och symtom på infektion.
Art.
Nr. Författare/År Titel Syfte Metod Resultat Bedömning
7 Segal C,
April 2006 USA
Infection control:
Start with skin. Att betona vikten av hud desinfektion vid reduktion av dödliga bakterier som orsakar infektioner inom kirurgi.
Review Preoperativ tvätt/dusch med chlorhexidine glukonate, undvika hårborttagning och effektivt användning av alkoholbaserad hudpreparation kan kraftigt reducera SSI.
Medel 8 Tanner J, Khan D June 2008 England Surgical site infection, preoperative body washing and hair removal.
Att utforska två åtgärder som preoperativ kroppstvätt och hårborttagning och dess effekt på reducering av bakterier och SSI.
Review Resultatet visar begränsad evidens för effektiviteten av helkroppstvättning vid SSI prevention. Det rekommenderas inte hårborttagning som rutin. Om det är nödvändigt, rekommenderas
hårborttagningsmedel. Hög 9 Tanner J, Woodings D, Moncaster K 2008 England Preoperative hair removal to reduce surgical site infection.
Att fastställa om rutin som preoperativ hårborttagning leder till reduktion av SSI i jämförelse med icke hårborttagning.
Review Det finns ingen skillnad i förekomsten av SSI bland patienter som hade preoperativ hårborttagning och patienten som inte hade det. Om hårborttagning är nödvändig leder både klippning och användning av hårborttagningsmedel till färre SSI-s i jämförelse med användning av rakhyvlar.
Hög 10 Vuolo JC, 2006 England Assessment and management of surgical wounds in clinical practice.
Att presentera principer för bedömning och behandling av postoperativa sår och dess eventuella komplikationer.
Review Pre-op tvätt/dusch och hårborttagning
(så nära op som möjligt), pre-op nutritionstatus, antiseptisk hudpreparation och effektiv handhygien är viktigaste faktorer vid reduktion av SSI.
Hög 11 WebsterJ, Osborne S 2008 Australien Preoperative bathing or
showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection.
Att utforska evidensen för preoperativt antiseptiskt bad och dusch i syfte att förebygga sjukhusrelaterade
postoperativa infektioner.
Review Litteraturöversikten kunde ej framställa klar evidens för att preoperativ tvätt/dusch med chlorhexedine är bättre än andra tvätt/dusch produkter i relation till reduktion av SSI.
