Hälsa och samhälle
SJUKVÅRDSPERSONALENS
ROLL I ATT MINSKA
MRSA-SPRIDNING PÅ
VÅRDAVDELNINGEN
En litteraturstudie
EMANUELA BIJELIC
MEHRNOUSH RAHMANIAN KOOSHKAKI
Examensarbete Malmö högskola
HT 02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogramet 205 06 Malmö
SJUKVÅRDSPERSONALENS
ROLL I ATT MINSKA
MRSA-SPRIDNING PÅ
VÅRDAVDELNINGEN
En litteraturstudie
Emanuela Bijelic
Mehrnoush Rahmanian Kooshkaki
Bijelic, E. & Rahmanian, M (2004), Sjukvårdpersonalens roll i att minska MRSA-spridning på vårdavdelning. Litteraturstudie. Examinationsarbete omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde, 2005.
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanfatta de åtgärder sjukvårdpersonal med sjuksköterska i fokus använder sig av för att minska risk för spridning av MRSA på vårdavdelning. 10 vetenskapliga artiklar från olika europeiska länder granskades. Analysen resulterade i fyra teman som kan generaliseras: kunskap/utbildning, screening och isolering, handhygien, barriärvård. Samtidigt konstaterades att det inte finns någon skillnad mellan åtgärder för minskning av MRSA-spridningen och andra nosokomiala infektioner.
Nyckelord: barriär vård, hygien, infektionskontroll, litteraturstudie, MRSA,
HEALTHCARE WORKERS
PART IN REDUCING OF
MRSA IN THE HOSPITAL
WARD
A literature review
EMANUELA BIJELIC
MEHRNOUSH RAHMANIAN KOOSHKAKI
Bijelic, E. & Rahmanian, M, Healthcare workers part in reducing of MRSA in the hospital ward. A literature review. Degree project,10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
With this literature study we wanted to summarize measures, which can reduce the risk of MRSA infection in hospital wards. 10 scientific articles from different countries in Europe were examinated. The analyse resulted in 4 themes that can be generalized: knowledge/education, screening and isolation, hygien, barrier care. At the same time we saw that there are not any differences between MRSA infections control programe and the other nosocomial infections.
Keywords: barrier care, health care workers, hygiene, infection control, hospital ward, literature review, MRSA
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historik 4 Smittspridning 5 Smittkedjan 5 Staphylococcus Aureus 7 MRSA-utbredning i Europa 9 Utbredning i Norden 10Riktlinjen för kontroll av MRSA i Skåne 11
SYFTE 12 METOD 12 Litteratursökning 12 Artikelgranskning 13 Databearbetning 13 RESULTAT 14 Kunskap/utbildning 14
Screening och isolering 14
Handhygien 15 Barriärvård 15 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 EGNA REFLEKTIONER 19 SLUTSATS 20
Förslag till fortsatt forskning 20
REFERENSER 21
INLEDNING
I den dagliga kampen mot infektionssjukdomar används idag starkare och star-kare läkemedel. Speciellt är utvecklingen på frammarsch då det gäller bredspekt-rumantibiotika. Med inadekvat hantering av dem, speciellt i sjukhusmiljö, har det utvecklats en kraftig flora av starka bakterier som blivit resistenta mot de antibio-tika som finns idag. Idag har sjukhusen blivit större och därmed ökar risken för infektioner (Kane, 2004).
När patienten vårdas på sjukhuset är det sjuksköterskan som har den ständiga kon-takten med patienten, 24 timmar om dagen, alla dagar i veckan, 365 dagar om året. Hon rör sig mellan patienterna i sina dagliga sysslor och för med sig den un-der tiden samlade bakteriefloran. Därför vilar ett stort ansvar på sjuksköterskan i att hålla infektionsspridning under kontroll. Omvårdnad i sig betyder inte bara aseptik, men är den största resursen hälso- och sjukvården kan använda sig av i att bekämpa infektionsspridning på vårdavdelningen. Det är sjuksköterskan som äger kunskap, teknik och skicklighet att utföra arbetet (Sobayo-El, 1988).
Meticillin-Resistant-Staphylococcus-Aureus (MRSA) identifierades första gången 1961 (Lim, 2003) och har blivit en stor nosocomial patogen på sjukhus världen runt (Solberg, 2000). Då den är resistent mot idag kända antibiotika är den svår att bekämpa och preventiva åtgärder är därför desto viktigare. Trots utvecklingen i medicinsk teknologi är infektionsspridning på sjukhus fortfarande en aktuell prob-lematik. Stort ansvar i aseptik ligger på sjuksköterskan (Solberg, 2000). Därför vill vi med denna studie belysa på vilket sätt sjuksköterska kan bidra till att min-ska risken för MRSA-smittospridning.
BAKGRUND
Bakgrunden består av: MRSA i ett historiskt perspektiv, fakta om staphylococcus aureus och dess spridning, utbredning i Norden och Europa, Riktlinjer för hante-ring av MRSA.
Historik
Historien om bakterier och deras spridning är minst lika gammal som människan, fast vi har inte alltid varit medvetna om detta. När bakterier förr i tiden förde med sig sjukdomar och död, tillskrevs fenomenen övernaturliga krafter (Bellis, 2004). Aseptikens historia i modern medicin startade med Semmelweis’ upptäckt 1847, om att det fanns ett samband mellan vårdgivares infekterade händer och barn-sängsfeber, då han arbetade på en kvinnoklinik i Viena. Senare upptäckte Josef Lister vikten av att använda rena instrument i operationsrummet. Med hjälp av Pasteurs undersökningar identifierade han bakterier som grund för varbildning. Han fortsatte utvecklingen av antiseptiska kirurgiska metoder (Bellis, 2004). Med upptäckten av penicillin av Fleming 1928 och antibiotika under 1930- och 1940-talet (Murray mfl, 1998), började den nya tiden i läkemedelsindustrin som gav människan makten över kriget mot bakterier.
Infektiva sjukdomar som pneumoni, TBC, gonorrhea som en gång var dödliga och slog ut miljoner människor kom nu att bli kontrollerade av läkemedel som penicil-lin, tetracyklin och rifamicyn (Lim, 2003).
Bilden förändrades dramatisk när bakterier blev resistenta mot antibiotika. Detta orsakades av en gränslös användning av antibiotika under 1950- och 1960-talet för att bota övre luftvägsinfektioner som egentligen orsakades av virus och inte bakterier. Också de patienter som avbrutit sin medicinering med antibiotika har bidragit till utveckling av resistenta bakteriertyper. En av dem är methicillin-resistent staphylococcus aureus (MRSA) som blivit ett stort problem som noso-komial infektion. MRSA är redan idag resistent mot nästan alla kända antibiotika (Lim, 2003).
Smittspridning
Mikroorganismer är beroende av vissa omständigheter för att kunna överleva, att föröka sig och spridas. Kunskap om deras överlevnadsförmåga, samt om smittäm-nen, smittkällor, smittvägar och smittmottagare/mottaglig individ, gör det möjligt för vårdpersonal att kunna bryta smittkedjan.
Mikroorganismers förmåga att överleva varierar mellan olika typer. Gemensamt är att de trivs bäst i en miljö som är fuktig och varm (33-37° C) och har PH –värde kring 7. Några typer kan i viss utsträckning överleva och spridas i torra miljöer (Stordalen, 1999).
Smittkedjan
För att kunna förebygga infektionssjukdomar måste sjukvårdspersonalen känna till de faktorer som påverkar mikroorganismernas förekomst och utbredning. Des-sa faktorer varierar mellan olika infektionssjukdomar.
Det finns fyra faktorer som är nödvändiga när det gäller uppstående av en infek-tionssjukdom. De faktorerna består av smittämne, smittkälla, smittväg och smitt-mottagare/mottaglig individ (figur 1) (Stordalen, 1999).
smittämne Smittmot- tagare inkörsport smittväg smittkälla utgångsport
Figur 1: Figuren visar smittkedjan. Ur Stordalen (1999, s 35).
För att smittämnet ska överföras från smittkällan till den mottagliga individen ska finnas en utgångsport och en inkörsport (a a).
Smittämnen och smittkälla
Smittämnen kan vara alla typer av mikroorganismer. De vanligaste hos människan är bakterier och virus (Stordalen, 1999).De mikroorganismer som framkallar in-fektionen kan komma från inflammerade områden eller normalflora som huden eller slemhinnor hos friska människor.Vid kontaktsmitta är hudfloran av stor be-tydelse. Porer, hud-veck, svett- och talgkörtlar är områden rika på mikroorganis-mer (a a).
På sjukhus kan både patienter och personal vara smittbärare. Också besökare som själva är friska men är bärare av potentiellt patogena mikroorganismer kan vara smittbärare. Detta gäller också för ambulerande personal av olika kategorier som pga sitt arbete ambulerar mellan olika avdelningar t ex sjukgymnaster, vaktmäs-tare, laboratoriepersonal. Föremål som har varit i kontakt med smittade patienter eller avfallsprodukter från dessa som avföring, urin, blod, var och slem mm kan utgöra smittkälla (a a).
Smittvägar
För att mikroorganismer ska överföras behövs smittvägar från smittkälla till mot-taglig individ. Det är nästan omöjligt att helt undvika överföring av patogena mikroorganismer men genom att ständigt vara observanta på problemet kan vård-personal uppnå en god smittprevention (Stordalen, 1999).
Endogen smitta kan komma från patienten själv, dvs, från normalfloran på huden till ett sår. Exogen smitta är utifrån kommande smitta och kan överföras på olika sätt. Man brukar skilja mellan bl.a kontaktsmitta, luftburen smitta och fecal-oral smitta (a a).
Kontaktsmitta är den som sker vid kontakt med smittade människor eller föremål. Mikroorganismer överförs genom direkt (handslag eller i samband med skötsel av patienten) eller indirekt kontakt (genom olika föremål som handdukar, instrument mm) mellan smittkälla och mottaglig individ (Murray m fl, 1998; Stordalen, 1999). Sjukvårdpersonalen i arbete med patienter såväl som i kontakt med kolle-ger utsätts för överföring av patogena bakterier och svampar till den egna huden. En viktig källa till kontaktsmitta är koloniserade händer (figur 2). Handsmitta kan reduceras med en god handhygien och rätt användning av desinfektionsmedel (Stordalen, 1999).
Figur 2: Händerna kontamineras när vi berör ett område av vår egen eller annans hud. Ur Stordalen (1999, s 52).
Fekal- oral smitta är en indirekt smitta då den inträffar när smittan överförs från tarmfloran till munnen via händer, förorenade föremål eller mat och dryck (Stordalen 1999).
Staphylococcus aureus
Namnet Staphylococcus kommer från den grekiska termen ”staphyle” och betyder klase av vindruvor. Denna benämning refererar till det faktum att cellerna växer i ett mönster som påminner om vindruvor, men i kliniskt material kan de även före-komma som ensamstående celler, i par eller korta länkar. Staphylococcen är 0.5 till 1 µm i diameter, är en fakultativ anaerob vilket innebär att den trivs bäst i sy-refattig miljö, men har även god anpassningsförmåga till syrerika miljöer. Den är också katalyspositiv vilket innebär att den är kapabel att växa i miljöer innehål-lande 10 % NaCl och i temperaturer 18-40 C. Dessa organismer finns på männis-kans hud och slemhinnor, liksom på hud och slemhinnor hos andra däggdjur och fåglar. Det finns 32 arter, varav 16 hittats hos människan. Stafylokocker har för-mågan att överleva i intorkat tillstånd i flera veckor och i damm upp till tre måna-der (Stordalen, 1999).
Staphylococcus är en allvarlig patogen för människan då den orsakar ett brett spektrum av livshotande sjukdomar. S. aureus är den art som är den mest virulenta inom arten och vanligaste orsaken till infektionssjukdomar hos människan och den vanligaste orsaken till infektioner vid sjukvårdsinstitutioner. I huvudsak finns två typer av stafylokocker, vita (S. epidemis) och gula (S. aureus). Den gula är den ilsknaste (Stordalen, 1999) och har fått namnet efter kolonins guldfärg som är resultat av carotinoid pigmentering som utvecklas genom bakteriens växt. Den är också den enda bakterie funnen hos människor som producerar enzymet coagu-lase. Staphylococcus aureus är både resident, dvs ingår i den stabila hudfloran, och transinent vilket innebär att den tillförs utifrån (Murray m fl, 1998). MRSA –methilillinresisent staphylococcus aureus
MRSA är en stafylokock som producerar penicillinas, ett betalaktamazenzym som har förmåga att bryta ner betalaktamazringen i penicillinmolekylen och därför blir penicillinet overksamt. Dessa bakterier kan även bli resistenta mot desinfektions-medel (Ericsson & Ericsson, 2002). MRSA är för det mesta en kontaktsmitta som sprids på sjukhus via vårdpersonalens händer och kläder och olika apparater. Ä-ven vid kortvarig och ytlig kontakt överförs mellan 1000 till 100 000 bakterier från patient till patient (a a). Vårdpersonalen avger bakterier och andra partiklar i varierande grad t.ex. när sjukvårdpersonalen sitter avges 100 000 partiklar per mi-nut, vid gång stiger denna siffra till 5000 000 partiklar (a a). I en japansk studie visar det sig att luften är en viktig överföringsväg för MRSA. Resultat av detta arbete presenteras i diagram 1 (Shiomori m fl, 2002).
MRSA i sig är inte farlig för en frisk människa. Den är inte bestående och för-svinner oftast efter några månader. Den börjar bli farlig när den koloniserar en äldre eller/och sjuk människa som har nedsatt immunförsvar. När en bakterie är resistent mot de flesta antibiotika kända i dag är den svår att bekämpa. Att bära Staphylococcus Aures i näsans slemhinna är en riskfaktor för infektioner. Anti-biotikabehandlingen reducerar Staphylococcus Aureus på huden och med detta, bakteriespridningen i luften (Stordalen1999). Sambandet mellan användning av antibiotika och MRSA - prevalensen på olika nivåer är signifikant. På den geo-grafiska nivån relateras låg antibiotikaanvändning till låg MRSA-prevalens. När det gäller vårdavdelningar är det säkert att de med högre antal av resistenta orga-nismer har högre antibiotikakonsumtion (Tiemersma m fl, 2004). Det har visat sig att i länder som Danmark och Nederländerna där MRSA prevalens är låg är kontroll av resistentutveckling reglerad med strikt antibiotikapolicy. Obenägenhet
att skicka prov för bakteriologisk odling innan man inleder antibiotikabehandling har i flera fall fördröjt upptäckten av MRSA- utbrott på sjukhus vilket kan vara en svaghet i kontrollprocessen (aa).
MRSA upptäcks oftast först då patienten har fått svåra infektioner som blir värre med tiden, oavsett behandlingen. Ofta är det primärvården som remitterar patien-ter med sår som inte vill läka eller infektioner som förvärras under behandlingen med antibiotika. Enligt Tiemersma m fl (2004) finns det ingen anledning att tro att MRSA-epidemiologi är annorlunda än själva Staphylococus aureus (SA). För att SA lätt förvandlas till MRSA i visa sammanhang, är strikt antibiotikapolicy av största vikten. Under behandlingen med antibiotisk nässpray av nasala bärare och desinfektion med he-xacolrophone av händer och perineum har markant reduktion av SA visats på huden och i luften (a a). Så om sjukvårdpersonal ska kontrollera MRSA-spridningen på ett effektivt sätt ska de inte göra någon skillnad mellan SA- och MRSA-epidemiologi. Men undersökningar på University of London’s school of pharmacy har upptäckt att tallkotte innehåller antibakteriella ämnen aktiva mot MRSA och andra staphylococcala infektioner. Upptäckten kan leda till utveck-lingen av nya läkemedel för att bekämpa sådana infektioner eller tillsättas i tvål som antiseptik (Kane, 2004).
0 20 40 60 80 100 120 Innan 0 15 30 60
Tid efter bäddning (min)
MRSA kontamination (CFU/m ) patienter med MRSA infektion patienter med MRSA kolonisation
Diagram 1: Luftkontamination med MRSA i ett enkelpatientrum med MRSA infektion och kolonisation innan, under och efter bäddning. Ur Shiomori m fl (2002, s 33)
Diagrammet visar att största koncentrationen av MRSA-partiklar i luften är under själva bäddningstiden i rum med patienter infekterade med MRSA. Antalet MRSA-partiklar minskar efter 15 minuter. Efter 30 minuter är MRSAkoncent-ration i luften samma som innan bäddningen. Detta tyder på att ökat antal luft-burna MRSA-partiklar under bäddningen av infekterad patientsäng kan konta-minera sjukhusutrustning (apparater och andra föremål som används i patient-vård). Därefter kan nasal kolonisation uppstå bland personalen och patienterna och med respiratoriska MRSA-infektioner som följd. Studien visar också att i personalens närvaro ökar MRSA CFU (colony-forming units) per kubik meter i luften pga. rörelse. Därför rekommenderar Shiomori m fl (2002) åtgärder som omfattar handdesinfektion, användning av handskar, skyddsrockar och mask för all personal som träder in i infekterade patienters rum.
Inom sjukvården är patienter med öppna sår (ben-/liggsår) eller som har innelig-gande katetrar en särskild riskgrupp för MRSA (Murray m fl 1998). Faktorer som ökar risken för smitta är kirurgiska ingrepp, lång vårdtid, antibiotikabehandling och vård på intensivvårdsklinik. På sjukhus finns ett stort antal personer som har nedsatt immunförsvar, t.ex. nyfödda barn, nyblivna mödrar, nyopererade, patien-ter med brännskador eller skadad hud och äldre människor (Stordalen, 1999). En patient som tidigare har varit infekterad med MRSA har ökad risk för recidiv med samma stam. Om det finns anhöriga som är bärare av MRSA är detta ett obser-vandum (Murray m fl 1998).
MRSA-utbredning i Europa
European Antimicrobial Surveillance System, EARSS, (Tiemersma m fl, 2004) visade geografiska variationer i prevalens och incidens av MRSA med en Nord-Sydlig stigning, med lägst prevalens i norra Europa och högst prevalens i sydvästra Europa och Israel, England och Irland undantaget (1999-2002). Från januari 1999 till december 2002 har totalt 495 sjukhus från 26 länder i Europa rapporterat till EARSS. Ur rapporten framgår att av 50,759 isolerade patienter hade 10,256 MRSA (tabell 1). Studien visar att MRSA är vanligare hos män än hos kvinnor. Patienter med blododling positiv på MRSA var äldre än patienter med methicillin-susceptible S.aureus (MSSA) (medel ålder, 65,3 mot 58,6). Andel MRSA-infekterade var högst bland patienter intagna på intensiv vårdavdelning (a a ).
Tabell 1. Prevalens av isolerade patienter infekterade med MRSA i Europa. Land Antal sjukhus Total antal
isolation Antal MRSA isolation (%) Period Österrike 11 356 58 (8.8) Jan2000-Dec 2002 Croatia 6 341 125 (36.7) Jul2001-Dec 2002
Danmark 22 2,406 14 (0.6) Jan 1999- sep
2002
Finland 17 1,990 19 (0.1) Jan 1999- De2002
Frankrike 24 3,376 1,117 (33.1) Jan 2001-Dec2002 Tyskland 25 3,757 600 (13.8) Jan1999-Dec2002 Irland 19 2,897 1,192 (41.2) Jan1999-Dec2002 Italien 57 3,593 1,470 (4,9) An1999-Juni2000 Neder- länderna 45 5,359 30 (0,6) Jan1999-Dec2002
Spanien 35 2,985 739 (24.8) Jan 2000-Dec 2002
Sverige 54 6,071 48 (0.8) Jan 1999-Dec
2002
England 27 5,343 2,217 (41.5) Jan 1999-Dec 2002
Variationen har inte bara visat sig mellan olika länder, utan också mellan olika sjukhus inom ett och samma land.
Utbredning i Norden
Vid årsmötet för SSAC (Scandinavian Society for antimicrobial Chemoterapy) presenterades data om anmälda fall av MRSA från Norden som visas i tabell 2. I samtliga länder har en tydlig ökning skett under de senaste åren och situationen är nu oroande. En nordisk arbetsgrupp under SSAC kommer att tillsättas för att kartlägga problemet och utarbeta förslag till gemensamma riktlinjer med målet att MRSA-frekvensen i Norden skall hållas under en procent (Smittskyddsinstitutet, 2004). I Sverige blev MRSA anmälningspliktig från och med år 2000. Dessförinnan övervakades läget 1995 – 1999 genom den frivilliga laboratorierapporten. Man kunde där få en viss uppfattning om förekomsten, men det var svårt att värdera kvaliteten och täckningsgraden på dessa siffror (a a). Tabell 2. MRSA-prevalens i Sverige 1997-2004. Siffrorna är presenterade som total antal MRSA-fall/antal MRSA-fall per 100 000 invånare och år i några av författarna utvalda landsting i Sverige.
Landsting 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Blekinge 0/0 0/0 0/0 5/3,3 1/0,6 3/1,9 2/1,3 3/1,9 Gotland 0/0 0/0 0/0 1/, 7 10,/17,4 3/5,2 3/5,2 1/1,7 Halland 0/0 0/0 0/0 10/3,6 25/9,0 13/4,6 13/4,6 4/1,4 Skåne 0/0 0/0 0/0 22/1,9 75/6,6 68/5,9 103/9,0 80/7,0 Stockholm 0/0 0/0 0/0 96/5,2 166/9,0 205/11,1 226/12,3 189/10,2 Uppsala 0/0 0/0 0/0 18/6,1 17/5,7 10/3,3 12/4,0 16/5,3 Västman- land 0/0 0/0 0/0 3/1,1 8/3,1 7/2,7 11/4,2 8/3,0 Västra Götaland 0/0 0/0 0/0 110/7,3 53/3,5 48/3,1 61/4,0 60/3,0 Örebro 0/0 0/0 0/0 8/2,9 6/2,1 16/5,8 8/2,9 10/3,6 Ur Smittskyddsinstitutet, 2004
Riktlinjer för kontroll av MRSA i Skåne
För sjukhusen i Skåne finns Metod för kontroll av MRSA (2002) att följa. När en patient från högriskgruppen söker vård på sjukhuset remitteras den till infektionskliniken där han/hon blir odlad för MRSA. Odlingen tas från näsan, mun/svalg och perineum. Är den positiv kontrolleras också patientens närmaste anhöriga och de som har varit i kontakt med patienten dagligen. Riskgruppen består av patienter som under senaste halvåret varit inlagda på sjukhus eller har behandlats poliklinisk för sårskada utomlands (utanför Norden), i Stockholm eller
Uppsala. Det senare för att Stockholm och Uppsala har betydligt högre prevalens av MRSA (a a).
När patienten blir intagen till sjukhus och där blir identifierad som MRSA-bärare, eller kommer med remiss från primärvården får han/hon grundlig information om MRSA av en läkare på infektionsklinik, denna läkare ansvarar för medicinska åt-gärder relaterade till MRSA problematiken. MRSA-patienter anmäls till Smitt-skyddsinstitutet, blir datorregistrerade så att de blir identifierade vid nästa besök i sjukvården. De får också ett kort som de är skyldiga att visa upp när de söker vård. Det är Smittskyddsinstitutet som avgör olika utredningar för varje enskild patient. MRSA behandlas i regel inte då infektionen inte är bestående och utan självläker efter några månader. De sjukhus personalen som är MRSA-bärare som under sitt arbete kommer i kontakt med människor med nedsatt immunförsvar behandlas med anti-biotika för MRSA. Detta gäller även för personal som hante-rar mat och servehante-rar, t.ex skolmåltidspersonal (a a).
Patienter som är inlagda på sjukhus får enkelrum som är slussat, med egen toalett och dusch. Instrumenten som används i vården av patienten är rumsbundna och får inte lämna rummet för att användas på någon annan sal (stetoskop, olika appa-rater). De behandlande patienterna ska kontrolleras på så sätt att odlingar tas efter 3, 4, 5 och 8 veckor. Den sista odlingen tas efter 1 år och då även på patientens närmaste för att utesluta risk för vidare spridning (a a).
Isoleringsrum är slussade och i slussen sätter sjuksköterska på sig skyddskläder som består av skyddsrock, handskar, munskydd och plastskydd för skor. Om prover tas använder hon dubbla handskar. Patientrummet städas dagligen med Virkon, sängen renbäddas dagligen och patienten duschar med något antibak-teriellt medel som Hibiscrub eller Descutan. När rummet lämnas tas alla skydds-kläder av och slängs i märkta säckar. Detta behandlas som riskavfall och risktvätt. Händerna tvättas och desinficeras och med ett par engångsplasthandskar på hän-derna går sjuksköterskan till sköljrummet där hon återtvättar hänhän-derna noggrant och desinficerar dem med 70 % -ig alkoholbaserat handdesinfektionsmedel upp till armbågarna. För att huden på händerna inte ska torkas och få sprickor kan händerna smörjas med hudlotion även om desinfektionsmedel innehåller åter-fuktande ämne för att förebygga huduttorkning. Sjuksköterskor som arbetar med MRSA patienten screeneras 1 gång i veckan. Vårdpersonal som har torr hud, hudsprickor eller psoriasis får inte arbeta med patienter positiva för MRSA (aa). När MRSA patienten lämnar avdelningen tillkallas smittstädningsgruppen som är speciellt utbildad för städning av kontaminerade miljöer. Med slussat isolerings-system och noggrann handhygien och handdesinfektion har det visat sig att MRSA hålls under kontroll på infektionskliniken på UMAS (a a).
Att skydda patienter mot MRSA-infektioner är en viktig uppgift för
sjukvårdspersonal. Genom att känna till senaste vetenskapliga rön rörande detta kan denna uppgift säkerställas.
SYFTE
Syftet med studien är att belysa de åtgärder sjukvårdspersonal kan vidta för att minska risken för MRSA- smittospridning på vårdavdelning.
Med sjukvårdspersonal menas här arbetslag som omfattar läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden och medicinska administratörer.
METOD
Enligt Polit m fl (2001) är en litteraturstudies funktion att undersöka vad som redan finns skrivet om ett ämne. Som metod för denna studie valdes en litteraturstudie.
Litteratursökning
Sökning av vetenskapliga artiklar har skett i följande data baser: Medline, Elin, Blackwell Synergy, Academic Search Elite och Science Direct, med sökorden som MRSA, prevention, nurse, infection control, standards. Databassökningen presenteras i tabell 3.
De artiklar inkluderades som handlar om MRSA på sjukhus och sjukvårdsperso-nalens insatser för att förebygga spridningen av MRSA på en vårdavdelning och skulle inte vara äldre än 5 år. För att sjuksköterskans arbete är en del av lagarbete, valde vi att inkludera artiklar som tar med annan sjukvårdspersonal som sjukskö-terske assistenter och läkare.
De vetenskapliga artiklar som beskriver MRSA utanför sjukhus, som sport, sko-la, äldreomsorg mm exluderades. Likaså artiklar inom specialistiska områden som neonatal och operationsavdelningar ansågs inte vara relevanta för detta arbete. Däremot valdes en vetenskaplig artikel från en intensivvårdavdelning med både medicinska och kirurgiska patienter eftersom den ger en klar bild om sjukskö-terskans dagliga arbete, åtgärder och konsekvenserna i MRSA spridningen. För att få fram de senaste rönen exkluderades artiklar äldre än år 2000.
Tabell 3. Databassökning
Databas Sök termer Antal
träffar
Granskade Använda
Elin MRSA + control 20 16 3
MRSA + infection 57 7 0 MRSA + bedmaking 1 1 0 MRSA + care 37 1 0 MRSA + handwashing 2 2 1 MRSA + considers 4 1 0 MRSA + infection control 80 4 0 MRSA + prevention 53 6 0 MRSA + measure 15 2 0
MRSA + standards 9 4 0 Science Direct MRSA + standards 50 10 2 MRSA + infection + prevention 54 7 0 Blackwell Synergy Hospital + contamination 510 14 0 Hospital + hygien + MRSA 18 8 0 Handwashing + hospital 12 5 0 Academic Search Elite MRSA + isolation 65 12 2 MRSA + hygiene 48 8 0 MRSA + control + hospital 104 16 0 Medline MRSA + Sweden 7 2 0 MRSA + nurse + care 16 2 0 MRSA + health care
workers 67 6 0 MRSA + standards 108 13 0 Hospital + Hygiene + MRSA 79 14 1 MRSA + Sweden 23 6 1 Artikelgranskning
Granskningen av valda artiklar har baserats på kriterier för granskning av vetenskapliga artiklar enligt Polit m fl (2001). För granskningsmall se bilaga 1. Artiklarnas kvalitet bedömdes av båda författarna utifrån kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet enligt Hellzen (1999), se bilaga 2.
Analys
Artiklarna genomlästes och granskades noga av de båda författarna var för sig med utgångspunkt i syftet för att få fram meningsbärande teman. Genom analysering av artiklarna sågs mönster som strukturiserades i fyra teman. Dessa jämfördes, diskuterades och namngavs och utmynnade i följande resultat.
RESULTAT
Utifrån analysen av de 10 vetenskapliga artiklarna utkristalliserades fyra teman: kunskap/utbildning, screening och isolering, handhygien och barriärvård. Kunskap/utbildning
De granskade vetenskapliga studier visar att sjukvårdspersonalens kunskap i att bekämpa smittospridningen av MRSA är av största betydelse (Karaby m fl, 2002;
Myatt & Langely, 2003). Kunnig personal kan ge god vård och information till patienten. Det är viktigt att patienterna blir informerade och undervisade om anledningen till att de blir isolerade och om att god hygien kan förbättra deras förutsättningar att hindra smittspridning. Bra information leder till samarbete och det har visat sig att patienter som inte har fått bra information kan hysa negativa känslor som utmynnar i depression (Myatt & Langely, 2003).
Det visar sig att efter handtvättning med tvål och vatten finns potentiella pato-gener kvar på sjukvårdspersonalens händer som följd av bristfällig handtvätt-ningsteknik (Karaby m fl, 2002). Handhygien ökar betydligt med användning av alkoholbaserade handdesinfektionsmedel och med detta reducerar signifikant prevalens av nosocomiala infektioner tillsammans med incidens av MRSA kolo-nisation och infektion (Karaby m fl, 2002; Pittet m fl, 2000; Solberg, 2000). Denna kunskap är viktig och utbildning är en nödvändig del av program inom infektionskontroll, inte bara för dem som har huvudansvar för patient vård som sjuksköterskor och läkare, utan också andra som genom sitt yrke kommer i
kontakt med patienterna så som medicinska administratorer och transportpersonal (Solberg, 2000; Pittet m fl, 2000; Seeberg m fl, 2004).
Genom olika utbildningar kan bättre kunskap skapas och organisationers kultur ändras för att förbättra arbetssituationen (Larsson m fl, 2000; Seeberg m fl, 2004). Att placera posters med anvisningar om god handhygien och handdesinfektion på de mest frekventa platser på sjukhuset och samtidig leverera stora mängder alkoholbaserade hand desinfektionsmedel visar sig öka antalet av hand desinfektionen (Pittet m fl, 2000).
Screening och isolering
När en MRSA- positiv patient upptäcks på vårdavdelningen är det viktigt att den-ne inte kommer i kontakt med andra patienter som då kan bli smittade och med detta försämra sitt hälsotillstånd. I vissa länder, såsom England, har man som poli-cy att stänga hela avdelningar där MRSA smitta har upptäckts för att förebygga crossinfektion (Farrington m fl, 2000; Myatt & Langley, 2003). Ett annat sätt är att remittera patienten till infektionskliniken för isolering om det inte finns förutsättningar för isolering på basavdelningen (Seeberg m fl, 2002; Myatt & Langley, 2003; Farrington mfl, 2000). I Skandinavien och Nederländerna föredrar man isolering av MRSA-infekterade patienter. Denna strategi kallas ”search and destroy” (Solberg, 2000). Med screening upptäcks MRSA-bärare som isoleras och behandlas så att MRSA-smittan inte sprider sig. Om kontaktisolering används borde man med aktiv screening hitta alla bärare så att ingen kan fortsätta sprida smittan. Aktiv screening för att kontrollera MRSA rekommenderas i flera studier och har blivit en del av ett framgångsrikt program för infektionskontroll i många länder (Solberg, 2000; Seeberg m fl, 2002; Marshall m fl, 2002; Myatt & Langely, 2003). Marshall m fl (2002) säger att två sätt av aktiv screening är
rekommenderade: screening av alla nyintagna patienter (Myatt & Langley, 2003) och screening vid intag av patienter från högriskgruppen.
Vissa forskare påstår att med selektiv screeningsstrategi kommer man åt alla kolo-niserade patienter ur högriskgruppen, och andra anser att bara med universal screening kan alla MRSA bärare upptäckas (Marshall m fl, 2002; Solberg, 2000; Seeberg m fl, 2002). Att identifiera och isolera MRSA infekterade patienter i enkelrum med egen toalett för att egna hygienmöjligheter är en av de basala
metoderna i kontroll av MRSA-infektion (Solberg, 2000; Seeberg m fl, 2002; Marshall m fl, 2002; Farrington m fl, 2000; Myatt & Langley).
Det är inte bara viktigt att identifiera patienter genom screening utan att sjuk-vårdspersonal som är MRSA-bärare identifieras och behandlas/avkoloniseras från MRSA (Solberg, 2000; Seeberg m fl, 2002; Marshall m fl, 2002).
Handhygien
Det vanligaste sättet att överföra MRSA på sjukhus är från patient- till- patient via sjukvårdspersonalens händer (Solberg, 2000; McBryde m fl, 2004; Seeberg m fl, 2002; Farrington m fl, 2000; Karaby m fl, 2002; Myatt & Langley, 2003). Därför är ordentlig handhygien den viktigaste och samtidigt den enklaste metoden mot smittospridningen av MRSA. Flera studier har visat att bristande handhygien hos sjukvårds-personalen har orsakat smittospridning och utbrott av MRSA (McBryde mfl, 2004; Karaby m fl, 2002; Solberg 2000; Seeberg m fl, 2002; Larson m fl 2000; Marshall mfl, 2004; Farrington m fl 2000; Myat & Langley, 2003). MRSA-kontamination visade sig vara högre på vårdavdelningar där
handtvättningsfrekvensen var låg. Avgörande faktorer som tycks göra att
handtvättnings frekvens är låg är för låg personalbemanning i förhållande till antal patienter (Karaby m fl, 2002). Detta leder till överdriven användning av handskar istället för handtvättning pga tidsbrist (Karaby m fl, 2002; McBryde m fl, 2004). Alla aktiviteter som innebär kontakt med patientens säng, sängkläder, instrument och medicinsk utrustning, monitorer eller patientens tillhörigheter betyder
överföring av mikrofloran från kontaminerade föremål till händer. Då detaljerad mikrobiologisk undersökning har visat omfattande kontamination av alla föremål runt patienten är en ordentlig handtvätt efter kontakt nödvändig (Karaby m fl, 2002). Ett stort antal handtvättar är inte alltid realistiskt och därför kan ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel för snabb handdesinfektion
rekommenderas som alternativ för handtvättning (Karaby m fl, 2002; Myatt & Lanley, 2003; McBryde m fl, 2004). Skillnad i grad av handhygien mellan olika yrkesgrupper har visat sig signifikant. Överallt hade sjuksköterskegruppen den högsta handtvättningsprevalensen, följd av assisterande personal, sedan läkare och administratörer (Karaby m fl, 2002; McBryde m fl, 2004).
Barriärvård
Att använda handskar och skyddsrock när man jobbar med MRSA- infekterade patienter är av största vikt för att hindra smittospridning (Solberg, 2000; Seeberg mfl, 2002; Myatt & Langley, 2003; McBryde, 2004; Farrington m fl, 2000). Undersökning av effektiviteten av att bära handskar vid kontakt med MRSA infekterade patienter har visat att handskar blir koloniserade med MRSA i samma grad (17 %) som händer utan handskar (McBryde m fl, 2004). Handskar använder sjukvårdspersonal som skydd för sig själv, och i brist på tid leder handsk-
användning till färre handtvättningar (Karaby m fl, 2002; McBryde m fl, 2004). För att hinna byta skyddskläder och handskar mellan patienterna på ett adekvat sätt, måste vårdpersonalen ha tillräckligt mycket tid (Farington m fl, 2000). I kampen mot MRSA smittospridningen är det av största vikt att följa ett generellt hygienkoncept vid diagnostik och fysisk kontakt med patienten (Seeberg m fl, 2002).
DISKUSSION
Diskussionen har delats upp i resultat- och metoddiskussion. Metoddiskussion
Tanken var från början att skriva om sjuksköterskans roll att minska MRSA- spridningen på vårdavdelningen, men det gav inga träffar i databassökning med söktermerna nurse och/eller managment och MRSA. De flesta artiklar handlade om sjukvårdspersonalens roll i att minska MRSA-spridningen på sjukhus. Eftersom sjuksköterska är en del av arbetslag där andra yrkesprofiler inom sjukvården ingår har vi valt att använda även söktermen ”sjukvårdspersonal”. Vid sökningen har det visat sig att det finns många artiklar som på sätt och viss kunde vara relevanta till ämnet. Det skulle väljas artiklar som inte var äldre än 5 år, samt skulle vara från västvärlden. Med dessa kriterier begränsades urvalet till 10 artiklar Granskningen av valda vetenskapliga artiklar gjordes enligt Polit & Hungler (2001) (se bilaga 2) och
kvalitetsbedömning enligt tabellen för bedöm-ning av kvalitativa och kvantitativa metoder enligt Hellzen, m fl (1999) som bifo-gas som bilaga 3. Under arbetet kristalliserades ut åtgärder som minskar risken för MRSA-sprid-ning. De åtgärderna har delats i flera teman, men alla teman var inte presenterade i alla artiklar. Det teman har valts som identifierades i minst 4 av artiklarna.
Olikheter i resultaten kan bero på skillnaden i kulturer, utbildningar och vanor, samt författarnas synvinklar i var och en studie. Resultatet visar de mest likadana åtgärder som har framkommits.
Även om det finns nationella råd under titeln Metodik för kontroll av MRSA, har också en infektionssjuksköterska på infektionskliniken på UMAS tillfrågats om hur arbetet ser uti praktiken.
Pga av att det endast finns en artikel från vart och ett land, samt att det är för få artiklar kan det vara svårt att generalisera resultatet i denna studie. Mätningarna i de olika studierna har utförts under olika förhållande. En del studier var retro-spektiva studier så som Seeberg m fl, 2002 medan andra var empiriska studier eller litteraturstudier (Marshal, 2004, Solberg, 2000). Det finns skillnader i designen mellan de empiriska studierna. King (2004) gjorde en liten pilotstudie under 3 månadersperiod med intervention i handtvättning med tillförseln av extra handdesinfektionsmedel, medan Pittets’studie (2000) varade under 7 år med intervention i både utbildning och ökad tillgång till handdesinfektionsmedel. Skillnaden i studiens utförande kan ha påverkat resultat.
Författarnas vana vid att söka artiklar är begränsad vilket gör att det kan finnas artiklar relevanta för syftet som inte finns med i studien. Ovanan att kvalitets-bedöma och bearbeta artiklar är stor och kan också ha påverkat resultatet. Resultatdiskussion
Det finns svagheter i de vetenskapliga studierna t.ex i studien som McBryde (2004) gjorde, där antal observerade personer var få och de var från olika yr-keskategorier. Pitets’ studie (2000) kunde inte redovisa vilken sorts intervention (utbildning eller ökad tillgång till handdesinfektionsmedel) som hade största ef-fekten på resultat. Bias under observationen kan också ha påverkan på resultat.
King (2004) har gjort en vägledande (pilot) studie. Studien är för liten för att kunna visa en förändring i MRSA incidensen. I Karaby m fl (2002) studie in-formerades personalen i förväg om att studie ska äga rum, och även om persona-len inte visste tidpunkten för de observationer som skulle göras kan deras med-vetande om studien ha påverkan på resultat. Farington (2000) som undersökte om hur arbetsbelastning påverkar MRSA-spridning själv anser att hårt arbetsbelastad personal kan missa att utföra screening som han inte kunde identifiera i sin studie. Också i studien som Larsson m fl (2000) gjorde visades att resultatet kunde bli påverkad av att personalen var medvetna om studien flera månader innan den startades.
Kunskap/utbildning
Det har framkommit att utbildning och kunskap kan utveckla infektionskontroll på olika sätt. Utbildad personal kan på ett bra sätt informera isolerade patienter om anledningen till deras isolering och minska deras känsla av depression under iso-leringsperioden. Detta leder också till att patienter involverar sig mer aktivt i kon-trollprogrammet. Rätt handtvättningsteknik, medvetenhet av smittvägar och smitt-kedjan kan påverka kvaliteten i arbetet (Larson, 2000, Stordalen, 1999). Andra viktiga faktorer är tillgång till medel som används i programmet för infektions-kontroll. På avdelningar där handtvättningsfrekvensen var låg för att antiseptiken inte var tillgänglig och händerna tvättades med vanlig handtvål visades hög inci-densen av MRSA bland patienterna. Ett stort antal av vårdpersonalen identifiera-des som MRSA bärare. På avdelningen var tillgång till aseptiken dålig. Oftast fanns inte pappershanddukar utan tvättbar gasväv användes i stället. Om pappershanddukar fanns, var de inte fixerade på väggen vid vasken, utan var placerade på sjuksköterskornas arbetsbord. Efter handtvättningen tog alla i pappersrullen med våta händer och därmed ökade risken för kontamination av både papper och händer. Sophinkar utan fot pedal var ytterligare en risk för hand kontamination. När alkoholbaserade handdesinfektionsmedel blev tillgängliga, minskade signifikant MRSA incidensen (Karaby m fl, 2002).
Screening och isolering
Vid MRSA incidensen finns två sätt att reagera på enligt Marshall (2004). I vissa länder stänger man hela vårdavdelningen, som Myatt & Langley (2003) motiverar på kirurgiska avdelningen. Alla operationer blir inställda och patienter, till och med de som redan ligger på avdelningen, är tvungna att vänta längre pga opera-tionsstopp. Att stänga avdelningen kan tänkas vara livsfarligt för visa patienter. Men författarna anser att i sådana situationer stänga avdelningen är inte farligare än att skjuta upp operationer. Det är tvärtom i Skandinavien där man föredrar iso-lering av MRSA infekterade patienter, antigen genom att förflytta patienten till infektionskliniken där den blir omhändertagen, eller på basavdelningen genom att få enkel rum och total barriär vård (Solberg, 2002).
Barriärvård
Vikten av hygien på sjukhus påpekas i arbetsmiljölagen (1977: 1160) 3: e kapitlet där allmänna skyldigheter står att läsa i § 4 att man som arbetsgivare har skyldig-heter att följa givna föreskrifter och att använda denna skyddsutrustning som finns tillgänglig, samt att iaktta den försiktighet som behövs för att förebygga ohälsa och olycksfall. Innebörden av detta för vårdpersonal, menar vi, är t ex att bibehål-la en god hygien och aseptik och att använda handskar, skyddsrock, munskydd mm. Man ska även följa lokala föreskrifter och bestämmelser (Wilow, 2003).
Shiomori m fl (2002) rekommenderar åtgärder som omfattar handdesinfektion, användning av handskar, skyddsrockar och mask för all personal som träder in i infekterade patienters rum. Även Capriotti (2003) har kommit fram till vikten av preventionen när det gäller MRSA-smittospridningen, samt utvecklat en standard för utövande av barriärvård.
Handhygien
Idag rekommenderas höghaltig alkoholbaserat desinfektionsmedel framför vanlig tvål och vatten (Marshall, 2002, Karaby, 2002, Pitet, 2000, McBryde, 2004). Det har gjorts en studie som jämför effekten av handtvättning med vanlig tvål och vatten och alkoholbaserade des-infektionsmedel. Där man har kommit fram att i den dagliga sjukhuspraktiken är alkoholbaserat desinfektionsmedel mer effektiv och tolereras bättre av huden än vanlig tvål; användning av tvål medför risk för kontaminationsspridning (Winnefeld m fl, 2000). Dessutom är handtvättning med vanlig tvål mer tidskrävande (Karaby m fl, 2002). Därför rekommenderas hand-desinfektions medel hängande i speciella hållare vid varje patientsäng (Myatt & Lan-gely). Detta är ett snabbt och effektivt sätt att desinficera händer före och efter varje kontakt med patienten.
I flera studier påpekas samband mellan låg handtvättnings frekvens och hög MRSA prevalens (Solberg, 2000, Seeberg, 2002, Marshall, 2002). Karaby m fl (2002) upptäckte att handtvättsfrekvensen bland avdelningens personal var väldigt låg (12,9 %). Samtidigt var kontamination med MRSA på avdelningen hög (28,1 % av personalen var bärare för MRSA). Därför är det viktigt att behandla också sjukvårdspersonalen som är MRSA-bärare (Solberg, 2000, Seeberg, 2002, Mar-shall, 2002). Enligt Riktlinjer för kontroll av MRSA i Skåne (2002) bör persona-len som är MRSA bärare omplaceras eller avstå från patientrelaterad vårdarbete innan han/hon får negativt odlingssvar. Men här kan en etisk fråga ställas, näm-ligen hur långt ska man gå när det gäller avkolonisering av personal för att inte utsätta patienterna för smittorisk. Enligt en rapport från Nederländerna (Gebhardt 2003) hade en kvinnlig sjuksköterska med MRSA inte blivit avkoloniserad med antibiotika varför hon på egen begäran tonsiloktomerades för att kunna fortsätta med sitt arbete.
I flertal av våra studier påpekades på skillnaden i handtvättningsfrekvensen inom olika yrkesgrupper i sjukvården. Högsta handtvättningsfrekvensen är bland sjuk-sköterskor och betydligt lägre i andra yrkesgrupper inom vårdlag på olika avdel-ningar (läkare, sjuksköterskeassistenter och administratörer). Här ställer vi oss fråga om hur meningsfullt det är att hålla till strikta regler när det gäller smitto-spridningen av den ena yrkesgruppen om andra på samma arbetsplats inte gör detta. Kan vetskapen om detta fenomen leda till en ytterligare viktig arbetsuppgift för sjuksköterskan, nämligen att dela med sig kunskap med andra medarbetare genom utbildning och kontroll i praktiken. Flertal studier lyfter upp utbildning och kunskap som avgörande faktorer i infektions kontrollprogram. Personlig motiva-tion räcker inte, utan organisamotiva-tionens kultur måste förändras.
Egna reflektioner
För att kunna utföra en lämplig hygien behöver personal tillräckligt tid. Farrington (2000), Karaby m fl (2002) och Myatt & Langley (2003) skriver att
arbetsbelast-ning kan vara en orsak till att sjukvårdspersonal brister i hygien. Arbetsbelastarbetsbelast-ning kan vara ett problem i kontroll av infektionen. Att inte ha tid är inte den enda pro-blem, enligt SOS-rapport 1 998:12 ”brister i det infektionsförebyggande arbetet beror sannolikt mindre ofta på att metoder och rutiner är inadekvata än på svårig-heter för vårdpersonal att ständigt vara informerad, alert och motiverad att följa dem.” Seeberg (2002) skriver i sin studie att arbetssituationen förbättrades genom utbildning i den multidisciplinära vård som krävdes samt genom olika typer av vård projekt. För att kunna utföra ett bra och komplett program för infektions kon-troll måste tillgång till personal vara tillräckligt. Karaby m fl (2002) motiverar hög incidens av MRSA infektioner på intensiv vårdavdelning med för lite perso-nal i förhållande till patienter. Detta ledde till stor arbetsbörda som gjorde att handtvättningsfrekvensen minskade avsevärt. Däremot ökade användning av handskar i syfte att skydda sig själv från patogena organismer, här MRSA. För att basal hygien rutiner uteblev pga tidsbrist, okunnighet och dålig tillgång till desin-fektionsmedel, ökade antal koloniserade sjuksköterskor och infektionen spreds till patienterna. Här kan vi se klart samband mellan förhållande i antal vårdarbetare till patienten
,
arbetsbörda/tidsbrist, brist i hygien och MRSA incidensen. Själva sjukhusbyggnadens struktur kan ha ansvar för spridning av MRSA-in-fektioner. Ventilationssystemen är ofta inadekvata och möjliggör att mikroor-ganismer växer och förflyttar sig mellan olika vårdenheten. Sjukhusen har blivit stora och med detta ökar risken för infektioner (Kane 2004). Modern arkitektur gör det svårt att isolera eller stänga delar av vårdavdelningar där smittan har upp-täckts. Frågan är om vi inte skulle behöva bygga om våra sjukhus så som de var på Florence Nightingales tid, med paviljongdesign, där vårdavdelningar inte byg-gdes ovanför varandra. Vid behov var det lätt att isolera en vårdenhet. En annan synpunkt är den allmänna kulturen på sjukhuset. Där menar vi att med självbe-stämmanden har patienter fått flera besökare som under längre tid vistas i patient-rummen. Idag har vi öppna vårdavdelningar där ordentlig och bra städning sällan sker oavbrutet, det är ständigt spring och folk går på de ännu fuktiga nytvättade ytorna. Antalet moderna apparater och annan sjukvårdsutrustning växer och det blir svårare att hålla rent, speciellt under nämnda förhållanden. Det betyder att våra sjukhus blir smutsigare med tiden. Om man lägger till dåliga hygienrutiner hos vårdpersonalen, kan konsekvenserna bli drastiska. Därför är det viktigt att all personal på vårdavdelningen oavsett eventuella MRSA positiva odlingsresultaten tillämpar basala hygienrutiner vid varje kontakt tillfälle med patienten som enligt Seeberg (2002).SLUTSATS
Det framkommer i den föreliggande litteraturstudie att de åtgärder sjukvårds-personalen vidtar vid MRSA infektionen inte skiljer sig särskilt mycket från de åtgärder som vidtas vid andra infektionssjukdomar. För att kunna utföra sitt arbete inom programmet for infektionskontroll med hög kvalitet krävs i första hand ut-bildning om vikten av och praktisk undervisning om handhygien. Därtill kommer vikten av tillräckligt mycket vårdpersonal i förhållande till antal patienter, tillgång till utrustning (skyddsrock, handskar, mask) och antiseptisk medel. Arbetsbelast-ningen får inte påverka hygien på vårdavdelArbetsbelast-ningen och därmed infektion kontroll. Den största kostnadsbelastning ligger på aktiv screening och möjligheten till isole-ring, men det har visat sig vara kostnads effektivt när nosocomiala infektioner
fö-rebyggas hos så få som sex patienter (Marshall, 2002, Solberg, 2000, Seeberg, 2002). Det som skiljer kontroll av MRSA infektioner från andra nosokomiala infektioner är upprepade odlings prover hos upptäckta MRSA- bärare och pa-tienter ur högrisk gruppen. Av största vikten i MRSA- kontrollen är användning av rätt antibiotika och strikt antibiotika policy.
Förslag till fortsatt forskning
Genom detta arbete har vi förstått att i Sverige finns få studier om detta ämne. En anledning kan vara det att MRSA inte har varit ett stort problem här tills nu. Men numera ses en ökning av MRSA- utbrott i Norden, vilket belyser vikten av att utföra forskningar på området (Smittskyddsinstitutet, 2004).
REFERENSER
Bellis, M (2004) Inventors History av Antiseptics.
>http://inventors.about.com/library /inventors/ blantisceptics.htm< (2004.10.13) Capriotti, T. Dermatology Nursing. December 2003. vol 15/No.6
Ericsson, E & Ericsson, T (2002) Klinisk mikrobiologi. Stockholm, Liber AB. Farrington, M & Trundle, C (2000) Effects on nursing workload of different MRSA control strategies. Journal of hospital infection., 46: 118-122.
Gebhardt, D O E (2003) MRSA in the Netherlands: preventive measure raises a moral issue. Journal of Medical Ethics. 29:212.
Hellzen, O. (1999) Behandling av personer med schizofreni. Evidensbaserad Omvårdnad. SB offset AB, Stockholm. S 48-9.
Kane, E. (2004) Staff shortages jeopardise infection controll standards. Nursing standard May 5. Vol 18. No 34.
Karabey S, Ay P, Derbently S,Nakipoglu Y, Esen F. (2002), Handwashing frequencies in an intensive care unit. Journal of Hospital Infection, 50: 36-4. King. S (2004) Provision of alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. Journal of Hospital Infection 56,S10-S12
Larson,, E L & Early, E (2000) An Organizational Climate Intervention
Associated With Increased Handwashing and Decreased Nosocomial Infections. Behavioral Medicine, vol.26 issue 1, p 14, 9 p.
Lim, D (2003) Microbiology. Tredje upplaga. Kendall/Hunt Publishing Company. Iowa. USA, S. 152-3
Lindskog, B & Zetterberg, B (1984) Medicinsk Terminologi. Nordiska Bokhandelns Förlag. Sweden. Stockholm.
Marshall, C & Weselingh, S (2004) Control of endemic MRSA- what is the evidence? A personal view. Journal of Hospital Infection. Volume 56, Issue 4, Pages 253-268.
McBryde, E S, Bradley, L C, Whitby M, McElwain, D.L.S. (2004). An
Investigation of Contact Transmission of MRSA. Journal of Hospital Infection 58: 104-108
Murray P, (1998) Medical microbiology. Third Edition. Mosby. Missouri. USA S. 1
Myatt, R & Langley, S (2003) Changes in infection control practice to reduce MRSA infection. British journal of nursing. Vol. 12, No 11, P 675-81.
Nursing standard (2004) On the trail of the antibacterial pine. October 13. Vol 19. No 5.
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger T.V. (2000) Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet, Volume 356, Issue 9238, Pages 1307-13121. Polit, D F, Beck C.T, Hungler B.P. (2001) Essentials of nursing research, methods, appraisal and utilization. Philadelphia, Lippincott. 5:e upplagan. Seeberg, S & Larsson, L (2002). Så hävdes MRSA-utbrottet I Göteborg: Med strikta hygienrutiner och omfattande kontrollodlingsprogram. Läkartidningen. 2002. Vol. 99.nr 32-33. S 3198-3204.9.
Shiomori T, Miyamoto H, Makishima K, Yoshida M, Fujiyoshi T, Udaka T, Inaba T, Hiraki N. (2002) Evaluation of Bedmakingrelated airborne and surface
Methicillin-resistent Staphyloccocus Aureus. Journal of Hospital Infection 50: 30-35.
Smittskyddsinstitutet (2004) MRSA hot mot hälsa och sjukvårdsekonomi. Pressmedelande från möte med Scandinavian Society for Antimicrobial
Chemoterapy(SSAC).>www.smittskyddsinstitutet.se</SMItemplates/Newsarticle. aspx?=3298 (2004-12-01)
Sobayo-El (1988) The nurs’s role in infection control programme. West-frican_College-of-Nursing-Journal. Mar; 1(1): S.31-33
Solberg, C O (2000) Spread of Staphylococcus in Hospitals: Causes and Prevention. Scandinavian Journal Infection Disease. 32:587-595.
SOS- rapport 1998:12 Att förebygga infektioner I vården II ett kunskapsunderlag. Stockholm, Nordstedts tryckeri.
Stordalen, J (1999) Hygien i vårdarbete. Studentlitteratur. Lund. Sweden. S 32-63.
Tiemersma, E W m fl (2004) Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999-2002. Emerging Infectious Diseases. Vol. 10, No. 9.
Wilow, K (2003) Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvård. Stockholm, Liber AB.
Winnefeld, M, Richard M.A, Drancourt M, Grob J.J. (2000) Skin tolerance and effectiveness of two hand dekontamination procedures in everyday hospital use. British Journal of Dermatology. Vol. 143.issue 3. Page 546.
Bilaga 1
KRITERIER FÖR ARTIKELGRANSKNING
Abstrakt: Abstrakt är en kort beskrivning av studie och ska innehålla 100-200 ord. Här presenteras syfte med forskningsfrågor, metoder som använts i studien, samt resultat.
Introduktion: I introduktionen presenteras forskningsproblemet för läsaren. Centralfenomenet och syftet med frågeställningen beskrivs, och en översikt av relaterad litteratur ges.
Metod: I metodavsnittet beskriver forskaren hur hon gick tillväga för att lösa forskningsproblemet och svara på forskningsfrågorna. Population och urval, datainsamling, dataanalys, databearbetning och ofta etiska aspekter beskrivs. Resultat: Här presenteras resultat som forskaren erhållit genom att analysera insamlade data.
Diskussionen: I diskussionsavsnittet drar forskaren slutsatser om fyndens mening. Också tolkning av resultat ska presenteras, samt en beskrivning av hur resultat kan användas i framtiden. Studiens begränsningar tas upp.
Referenslista: Referenslista är en lista över använda artiklar, rapporter och böcker i studien. (Polit m fl, 2001)
Bilaga 2
KRITERIER FÖR BEDÖMNING AV VETENSKAPLIG KVALITET, STUDIER MED KVANTITATIV METOD.
l= hög ll= medel lll= låg
Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie adekvat
beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive
behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.
-
Randomiserad studie med för få patienter, och/eller för många delstudier, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
Prospektiv studie utan
randomisering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter, adekvata statistiska metoder.
-
Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder
Retrospektiv studie. Stort konsekutivt patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t ex multivariantanalys,
fall-kontrollmetodik etc). Lång uppföljningstid.
-
Begränsad patientmaterial otillräckligt beskrivet, alltför kort uppfröljning eller inadekvata statistiska metoder.
Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial, ofta i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel.
-
Redovisning utan källhänvisning och med ofullständig underbyggda slutsatser.
Ur Hellzen (1999)
KRITERIER FÖR BEDÖMNING AV VETENSKAPLIG KVALITET, STUDIER MED KVALITATIV METOD
l= hög ll= medel lll= låg
Studie med kvalitativ metod. Väldefinierad frågeställning, relevant urval, samt väl beskriven och undersökningsgrupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd,
resultatet är logiskt och begripligt, god kommunicerbarhet. Dåligt/vagt formulerad frågeställning, undersökningsgrupp för liten/otillräckligt beskriven, metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning. Ur Hellzen (1999)
Bilaga 3:
Författare/ Titeln Metod/Urval Syfte Resultat Kvalitets
bedömning 1. E.S.McBryde & L.C.Bradley m fl, An Investigation of Contact Transmission of MRSA. Journal of Hospital Infektion (2004) 58: 104-108
En empirisk studie som omfattar alla129
vårdarbetare i tjänst på Princess Alexandra Hospital under tiden Juli 2003-december 2003 som hade inträde i rum med patient med MRSA
1. Undersöka hur ofta koloniseras vårdpersonalens handskar i arbete med koloniserade patienter
2. Hur effektiv är handtvättning i dekontaminering av
vårdpersonalens händer och handtvättnings frekvens hos olika yrkesgrupper inom sjukvården
Ca 17 % kontakter mellan sjukvårdspersonal och MRSA koloniserade patienter resulterar i överföring av MRSA från patient till personalens handskar
Olika professionella grupper inom sjukvården visade eftergivenhet i handtvättning proceduren
1= hög
2. King. S , Provision of
alcohol hand rub at the hospital bedside: a case study. Journal of
Hospital Infection (2004) 56,S10-S12
En empirisk studie. I akut avdelning med 28 sängar under 3 månader. Att promovera personalen att disinfektera händerna med sterilium alkohol vid patient säng genom att utbilda personalen med hängande poster om handlingen på avdelningar
Att lära personalen rätt hand desinfektion teknik för att minska risken för MRSA-spridningen
Det har reducerats MRSA utbrottet under studieperioden jämfört med
samma period för 4 år tillbaka l= hög
3. S. Karabey & P. Ay,
Handwashing frequencies in an intensive care unit.
Journal of Hospital Infection (2002) 50:
36-En empirisk studie utförd på ICU of Department of Anestetics, Istanbul, Medical Faculty
-enhet med 29 sängar med både medicinska och
Undersöka och fastställa (värdera) frekvensen av handtvättning hos
sjukvårdspersonalen på en IVA och att ge realistiska förslag för förbättringLuft transmission
Observation: handtvättnings
frekvens bland SSK 15 % och doktorer 0 %
Mikrobiologisk: MRSA isolerad
från 11 sjukvårdspersonal Potentiella patogena organismer
41 kirurgiska patienter. Urvalet består av 8 doktorer, 37 SSK, 4 biomedicinska analytiker, 4 fysioterapeuter, 14 övrig personal
avsett viktig när det gäller kulturerade hos 23 av57 (40 %)
sjukvårdspersonalens händer
4. Didier Pittet & Stephane Hugonnet m fl,
Effektiveness of a hospital-wide
programme to improve compliance with hand hygiene. The Lancet,
Volume 356, Issue 9238, 14 October 2000, Pages 1307-1312 En empirisk studie där 7 sjukhus i landet undersöktes 2 gånger årligen under period Dec 1994- Dec 1997
Kampanj att förbättra
handhygien inom sjukvården för att reducera nosocomiala
infektioner och MRSA smittospridning Handtvättningsfrekvens: SSK 15 %, SSK assistent 18,0 %, doktorer 8,3 %, andra sjukvårdsarbetare 4, 9 % Alkoholdesinfektion under kampanjens tid ökar från :
3,5 l/1000 patienter dagligen 1993 till 4,1 liter 1994; 6,9 liter1995; 9,5 liter1996 10,9 liter 1997 och 15,4 liter 1998 l= hög 5. C.Marshall & S. Weselingh m fl Conrol of endemic MRSA- what is the evidence? A personal view. Journal of Hospital Infection. Volume 56, Issue 4, April 2004, Pages 253-Litteraturstudie baserad på Medline sökning med termer MRSA och Methicillin-resistant-Staphylococcus-Aureus
Att faställa om det finns måttredskap för att kunna värdera MRSA infektion kontroll.
1. modifiera användning av antibiotika
2. reducera förrådet av MRSA koloniserade patienter
a) dekolonisering av MRSA bärare
b) prevention av infektion hos koloniserade patienter 3. prevention av överföring av
MRSA
268
a) screening och beredskap b) isolation
c) skyddsrock och handskar d) mask
e) handhygien
f) screening av vårdpersonal g) screening av
sjukhusutrustning 6. Larson, E L & Early E
m fl. An Organizational Climate Intervention Associated With Increased Handwashing and Decreased Nosocomial Infections. Behavioral Medicine; spring 2000, vol.26 issue 1, p 14, 9 p Empirisk studie. Alla personal i en av två sjukhus (försökssjukhus) i mid-Atlantic region. Det andra sjukhuset med nästan lika omständigheter är till jämförelse
(komparativa sjukhus).
Att minska nosocomial infektioner med en mer handtvättning frekvens genom kultur ändring om detta.
Räkningsapparater visade 860 567 handtvättning under 8 månader: 477 680 från det intervention sjukhuset och 382 887 från det andra sjukhuset.
Handtvättningsgenomsnitt var per patientvård/dag högre än det komparativa sjukhuset. I både sjukhus ökade handtvättning frekvens under studiet, men på försökssjukhus ökningen var dubbelt än det komparativa sjukhuset. Till slut minskades MORSA och VRE infektionen på det försökssjukhus men MRSA minskningen var inte signifikant medan VRE minskningen var signifikant.
l= hög
7.Myatt, R & Langley, .
Changes in infection control practice to reduce MRSA
infection. British journal
Empirisk studie.
Cardiothoracic avdelning på ett
undervisningssjukhus i södra London
Att med ändring i infektions kontroll försöka reducera MRSA infektion.
Det har visat att utbildningsinitiativ i kombination med ökning i antal tränade sjuksköterskor och hälsovårdpersonal som vårdar
of nursing. 2003, Vol. 12, No 11, P 675-81. minskning av krossinfektion. 8. Farington, M & Trundle, C m fl. Effects on nursing workload of different MRSA control strategies. Journal of hospital infection. 2000, 46: 118-122. Empirisk studie. Jämförelse mellan två olika infektionskontroll policy på Addenbrooke sjukhus NHS Trust, Cambridge, UK under 1994-1996.
Att med reducering i
vårdpersonal arbetsbröda kan få mer tid att satsa på en rätt infektion kontroll. Ökningen i arbetsbörda kommer att reducera tiden för utförning av rutiner i infektion kontroll processer och då ökar risken för spridningen av mikroorganismer bland
patienter.
En allmän ökning i personal gap som ligger helt i linje med stigande tendens i arbetsbröda observerades mellan 1994 och 1997 för det sjukhuset. Detta resultat är förenlig med att stängda avdelningar mot nya patienter bidrar till
framgångsrik kontroll av MRSA utbrott med minskning i
sjuksköterskor arbetsbröda. Också arbetsbröda pressar kan ökas under utbrott om avdelningar inte stänger fort och komplett och patienter inte förs till speciella isolering möjligheter.
l= hög
9. Solberg, C O. Spread of
Staphylococcus in Hospitals: Causes and Prevention.
Scandinavian Journal Infection Disease.2000. 32:587-595.
Litteraturstudie Att hitta det bästa vägar som kan
kontrollera infektionen på ett praktisk sätt. För att nå detta är en aktiv intervention mot spridningen av MRSA viktig.
Den stora källan för S.aureus på sjukhus är septiska hudlesioner och bärrarskap område i patienter och personal. Det mesta koloniserade platser är näsan och perineum.. Hud kontamination och luft spridning varierar markant bland bärarna och är mest tydlig för både näsan och perineal bärarna. Det princip sätt av transmission är via vårdpersonals infekterade händer. Luft transmission avsett viktig när det gäller smittspridning av näsan bärare. Infektion kontroll strategier
består av screening och isolering för nya antagna patienter som är misstänkta för att vara MRSA eller S.aureus bärare. Genomförning a ett infektion kontroll program förebygger spridningen av
resistenta sorter bland patienter och vårdpersonal.
Personalundervisning är
nödvändig. Det ska genomförs en rätt antibiotika policy att kunna minska utvecklingen av resistenta sorter.
10. Seeberg, S & Larsson, L m fl. Så hävdes
MRSA-utbrottet I Göteborg: Med strikta hygienrutiner och omfattande kontrollodlingsprogra m. Läkartidningen. 2002. Vol. 99.nr. 32-33. S 3198-3204.
Kohort studie. Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, bestående av Sahlgrenska, Mölndal och Östra sjukhuset. Totalt 146 patienter smittades på 35 olika vårdenheter.
Hur hävdes MRSA- utbrottet i Göteborg.
Med kombination mellan Olämplig antibiotika behandling och
bristande levnad av basala hygien rutiner kan MRSA-utbrottet bli mycket omfattande. Effektiva metoder för kontrolleringen: att behandla de personal som är MRSA bärare, screening och isolering av nya patienter, basala hygien rutiner.
