Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
SPRÅKBARRIÄRER I
OMVÅRDNADEN
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
EVA ERICSSON
LEONORA TEBANI
SPRÅKBARRIÄRER I
OMVÅRDNADEN
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
EVA ERICSSON
LEONORA TEBANI
Ericsson, E & Tebani, L. Språkbarriärer i omvårdnaden. En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund: Antalet utlandsfödda i Sverige ökar och det ställer höga krav på hälso-
och sjukvården. Studier har visat att utrikesfödda har en sämre hälsa än
svenskfödda och att språkbarriärer är en bidragande faktor till detta. När patient och sjuksköterska saknar ett gemensamt språk utgör det ett hinder för adekvat kommunikation dem emellan vilket kan påverka kvaliteten på vården.
Syfte: Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av språkbarriärer och
hanterandet av dessa i mötet med patienter som talar ett annat språk.
Metod: Litteraturstudie baserad på 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats
som genomgått tematisk analys.
Resultat: I litteraturstudien framkom att språkbarriärer försvårade
informationsutbytet mellan sjuksköterska och patient, utgjorde ett hinder för god omvårdnad samt påverkade den terapeutiska relationen mellan sjuksköterska och patient. Gällande hanterandet av språkbarriärerna använde sig sjuksköterskor av olika strategier. Auktoriserade tolkar ansågs vara bäst lämpade att utföra tolkning men på grund av tolkbrist användes ofta anhöriga eller vårdpersonal istället. Även andra metoder så som gester eller förenklat språkbruk kunde underlätta
kommunikationen mellan sjuksköterska och patient.
Konklusion: I den transkulturella vårdkontexten var språkbarriärer det största
upplevda problemet för sjuksköterskor vid omvårdnaden av patienter. Språkbarriärerna gjorde det svårt att ta anamnes samt bedöma patienternas vårdbehov vilket äventyrade patientsäkerheten. Sjuksköterskorna fick dessutom ägna en stor del av arbetstiden åt att försöka överbrygga språkbarriärerna istället för att vårda patienterna vilket sänkte kvaliteten på omvårdnaden.
Nyckelord: erfarenheter, sjuksköterska, sjuksköterska-patientrelationer,
LANGUAGE BARRIERS IN
NURSING
A LITTERATURE REVIEW ON NURSES’
EXPERIENCES
EVA ERICSSON
LEONORA TEBANI
Ericsson E, Tebani L. Language barriers in nursing. A literature review on nurses’ experiences. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2015.
Background: The number of immigrants in Sweden is increasing which sets high
demands on health care. It has been showed that immigrants have poorer health than those born in Sweden and that language barriers play a significant part in this. In lack of a mutual language the nurse and patient cannot communicate sufficiently with each other, which may affect quality of care.
Aim: To describe nurses’ experiences with language barriers and their strategies to
overcome them when caring for linguistically diverse patients.
Method: Literature review consisting of 11 qualitative articles that underwent
thematic content analysis.
Result: This study shows that language barriers impeded on the exchange of
information between the nurse and patient. It was hampering for the quality of care and prevented the establishment of a therapeutic nurse-patient-relationship. In order to overcome the language barriers nurses used a series of strategies. Authorized interpreters were considered best suited for interpretation but because of limited access family members or other hospital staff was often used instead. Other methods such as gestures or simplified language could also help facilitate communication between the nurse and patient.
Conclusion: Language barriers were perceived to be the biggest challenge for
nurses when caring for linguistically diverse patients. Language barriers made it difficult to get full history and make assessments, which endangered the patients’ security. Bridging the language barriers was time consuming, which meant the nurses could provide less care for their patients and therefore quality of care decreased.
Keywords: experiences, language barrier, nurse, nurse-patient relations,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Vad är kommunikation? 4
Rätten till tolk 6
Sjuksköterskans roll 6
Relationen mellan sjuksköterska och patient 7
Problemformulering 7 Syfte 8 METOD 8 Planering 8 Litteratursökning 10 Urval 11 Kvalitetsgranskning 12 Analys 12 RESULTAT 13 Upplevelser av språkbarriärer 13 Hanterandet av språkbarriärer 14 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 19 KONKLUSION 24
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 25
REFERENSER 26
INLEDNING
Vi har vid arbete som undersköterskor och praktik under
sjuksköterskeprogrammet flera gånger befunnit oss i situationer där patienterna inte kunnat tala svenska. Kommunikationssvårigheterna som då uppstått har upplevts som problematiska på olika vis, bland annat har det försvårat
omvårdnaden och lett till missförstånd. Vi har observerat att sjuksköterskor hellre tycks använda sig av flerspråkig sjukvårdspersonal eller anhöriga för att översätta information istället för att anlita tolkar. Även icke tillförlitliga
översättningsprogram har använts vid exempelvis utskrivningssamtal med patienter. Tankar har väckts hos oss om huruvida dessa metoder är lämpliga att använda och om patienterna kunnat tillgodogöra sig den information som getts. Inför vårt framtida yrkesutövande som sjuksköterskor fanns därför ett intresse i att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter då språkbarriärer föreligger.
BAKGRUND
Invandringen ökar (SCB, 2015) och vid årsskiftet 2012-2013 var 1,5 miljoner av den svenska befolkningen utlandsfödda. I Malmö utgjorde dessa 22 % av den totala befolkningsmängden (SCB, 2013). Studier har visat att utrikesfödda i Sverige ofta har sämre hälsa än svenskfödda (Folkhälsorapport, 2009) och att språkbarriärer är en viktig bidragande faktor till detta (Socialstyrelsen, 2011). Bristande språkliga kunskaper gör att immigranter i liten utsträckning kan ta del av den information som finns att tillgå rörande hälsa och hälso- och sjukvård vilket försämrar deras möjligheter att uppnå ett gott hälsotillstånd
(Socialstyrelsen, 2011; Elder, 2003).
En studie utförd av Ozolins & Hjelm (2003) fann att arbetande sjuksköterskor på akutmottagningar i Sverige upplevde språkskillnader som den främsta barriären i relationen till patienter och anhöriga. På grund av att sjuksköterskorna inte kunde kommunicera tillfredsställande med patienterna hade de svårt att ta en ordentlig anamnes, vårdförloppet gick långsammare och de upplevde att de inte kunde ge patienterna en fullgod vård. För att överbrygga språkbarriärerna användes i stor utsträckning anhöriga som tolkar trots att även de hade bristande kunskaper i svenska och inte kunde återge på ett korrekt vis vad som sas (a a).
Vad är kommunikation?
Ordet “kommunikation” härstammar från det latinska ordet ”communicaʹtio” som betyder ”ömsesidigt utbyte” och själva processen kan ses ”som en överföring av information mellan människor, djur, växter eller apparater”
(Nationalencyklopedin, 2015). För att kommunikationen ska kunna äga rum krävs dels ett språk eller en kod som formulerar meddelandet, dels ett fysiskt medium som agerar bärare av informationen (a a).
Kommunikation kan vara antingen verbal eller icke-verbal och den icke-verbala kommunikationen innefattas av exempelvis kroppsrörelser, ansiktsuttryck eller ögonkontakt (Hanssen, 2007).
Den linjära kommunikationsmodellen
Kommunikation kan ses som ett linjärt händelseförlopp där en sändare överför ett budskap till en mottagare för att framkalla en viss reaktion (McCabe & Timmins, 2015). Enligt denna modell sker kommunikationen endast i ett led och sändaren är ansvarig för såväl budskapets riktighet som meddelandets intonation. Responsen från mottagaren ger sändaren information om hur vida innehållet tolkats på rätt sätt (a a).
Kommunikation som ett cirkulärt förlopp
Ovanstående definition är kort och koncis men säger ingenting om de faktorer runt omkring som kan påverka kommunikationen mellan två parter genom att förvränga det ursprungliga budskapet (McCabe & Timmins, 2015). Den cirkulära kommunikationsmodellen ser bredare på själva interaktionsprocessen och lägger stor vikt vid de omgivande faktorer som kan komma att påverka resultatet. Dessa omständigheter benämns med ett annat ord för ”brus” och delas in i fyra olika typer: fysiskt brus, fysiologiskt brus, psykologiskt och semantiskt. Det fysiska bruset är sådant som finns i den yttre omgivningen så som hög musik eller röster i bakgrunden. Det fysiologiska bruset däremot är någon form av
funktionsnedsättning hos antingen talaren eller mottagaren som påverkar perceptionen av meddelandet. Psykologiskt brus beror exempelvis på vilka
synsätt, värderingar, förutfattade meningar eller mål som de enskilda parterna har. Slutligen kan semantiskt brus uppstå som en följd av att vissa ord kan ha olika mening beroende på i vilket sammanhang de uttrycks (a a).
Enligt den cirkulära kommunikationsmodellen sker utbytet av information inom ramen för en ömsesidig relation där båda parter interagerar med varandra
samtidigt och bär lika ansvar för resultatet (McCabe & Timmins, 2015). Respons, bekräftelse och utvärdering sägs dessutom vara grundläggande element för att kunna uppnå och upprätthålla en så effektiv kommunikation som möjligt (a a).
Språkbarriärer
Kommunikationsproblem mellan vårdpersonal och patienter grundar sig oftast i något av följande (Hanssen, 2007):
- De båda parterna talar inte samma språk.
- De talar samma språk, men ger orden olika symboliska betydelser.
- Patienten eller anhöriga bemästrar till viss del vårdpersonalens språk men kan inte nyansera det.
När faktorer så som exempelvis språkliga, kulturella eller sociala skillnader hindrar utbytet av information mellan en eller flera parter uppstår
kommunikationsbarriärer (Karolinska Institutet, 2015). När en
kommunikationsbarriär specifikt beror på att parterna talar olika språk kallas det för en språkbarriär (Svenska Akademiens Ordbok, 2014).
Språkbarriärer är lika begränsande för patienter som för sjukvårdspersonal och minskar patientens möjligheter att förmedla sina känslor till omgivningen (Hanssen, 2007). Förutom att missförstånd och osäkerhet kan uppstå riskerar patienten att bli socialt isolerad. Språket och förmågan att kommunicera med omgivningen spelar stor roll för vår identitet. När avsaknaden av ett gemensamt språk försvårar eller till och med omöjliggör den verbala kommunikationen med andra människor, påverkar det självbilden negativt. Om patienten känner sig
otrygg i sig själv innebär det en sämre förmåga att hantera stress och
miljöombyten, vilket i sin tur kan ha negativ inverkan på den fysiska och psykiska hälsan (a a).
Rätten till tolk
I Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) 2§ samt Patientlag 2014:821 (PL) 1 kap. 6§ framgår att ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Det stadgas i PL 3 kap. 1§ att alla patienter har rätt att få begriplig information rörande sitt hälsotillstånd, undersökningar samt behandling och enligt 6§ att den information som ges ska anpassas till deras språkliga och kulturella bakgrund. Samtidigt är den som ger informationen skyldig att försäkra sig om att patienten förstått innebörden korrekt, 7§. Hälso- och sjukvård får inte ges utan medgivande från patienten, PL 4 kap. 2§, och ska i största möjliga mån utformas i samråd med denne, PL 5 kap. 1§. Dessutom ansvarar vårdpersonalen för att patienten känner sig trygg och säker inom vården, PL 6 kap. 1§.
Det saknas en tydlig beskrivning i lagen om när tolk bör anlitas. Ansvaret att avgöra om sådant behov finns överlåtes till varje enskild myndighet
(Socialstyrelsen, 2015). För att kunna uppfylla de krav på hälso- och sjukvård som PL samt HSL anger är emellertid tolkservice en nödvändighet i de situationer där patienten inte förstår eller kan göra sig förstådd på svenska (a a).
Tolkning kan ske antigen på plats eller över telefon och det är en fördel att anlita auktoriserade sjukvårdstolkar som innehar särskild kompetens för tolkning inom hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2015). För att få auktorisation från
Kammarkollegiet ställs höga krav på språkligt kunnande samt tolkningsförmåga men även grundläggande kunskaper inom sjukdomslära och fysiologi fordras (a a). De tolkar som anlitas av hälso- och sjukvården lyder under lagen (1975:689) om tystnadsplikt för vissa tolkar och översättare vilket innebär att de enligt 2§ inte får röja den information som framkommer under tolksamtalet rörande patientens personliga förhållanden.
Vid prioriteringar inom vården ska enligt HSL § 28 hög patientsäkerhet och god kvalitet i vården samt främjande av kostnadseffektivitet beaktas. Användning av auktoriserad tolk innebär en större kostnad för vårdgivaren vilket kan medföra att sjuksköterskor känner sig pressade att hålla nere kostnaderna och därmed avstår från att boka tolksamtal (Gerrish et al, 2004).
Sjuksköterskans roll
International Council of Nurces (ICN) har fastställt en etisk kod och enligt denna har sjuksköterskor fyra grundläggande ansvarsområden; att främja hälsa,
förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande (Svensk
sjuksköterskeförening, 2014). Den etiska koden är ämnad för att samla världens sjuksköterskor kring ett gemensamt förhållningssätt vars syfte är att vägleda och tydliggöra de aspekter som hör till omvårdnadsarbetet. Omvårdnaden som ges ska utföras med patientens fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga behov i åtanke likväl som kommunikationen ska ske på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt.
Förutom ICNs etiska kod har sex kärnkompetenser för legitimerade
kärnkompetenserna handlar om sjuksköterskans skyldighet att utföra
personcentrerad vård vilket bygger på att en fungerande relation mellan patient och sjuksköterska etablerats. Varje patient är unik och har individuella behov, värderingar och förväntningar. För att en sådan relation ska kunna växa fram krävs således att patienten blir sedd och förstådd. Vidare ingår det i en
sjuksköterskas arbetsuppgifter att bland annat informera, vägleda och motivera patienter och/eller anhöriga för att de ska vara involverade i vårdförloppet samt i den mån det är möjligt själva utforma sin egen vård. Sjuksköterskan har även en skyldighet att förvissa sig om att patienter och närstående verkligen förstår den givna informationen. Dessutom ska hon se till att patienten känner sig trygg vid de undersökningar eller behandlingar som utförs (a a). Enligt Travelbee är god kommunikation sjuksköterskans viktigaste redskap för att uppnå målen med omvårdnad (Kirkevold, 2000).
Relationen mellan sjuksköterska och patient
Goda kommunikativa förmågor och etablerandet av en terapeutisk relation till patienten är enligt McCabe & Timmins (2015) det enda sättet för sjuksköterskan att faktiskt urskilja och svara på patientens enskilda behov utifrån ett
personcentrerat perspektiv. Innebörden av en terapeutisk relation är att den är läkande, hjälpande, måldriven och behovsbaserad med syftet att främja patientens välmående. Den terapeutiska relationen är viktig för att bygga upp ett förtroende mellan sjuksköterska och patient vilket i sin tur är avgörande för om deras relation ska förbli positiv (a a). Dessutom spelar tillit en stor roll för patienters compliance samt tendens att diskutera känsliga ämnen och sina verkliga bekymmer (Gerrish, 2001; Björngren Cuadra, 2010; Schwartz, 2010).
Enligt Keatinge et al (2002) är bristande kommunikation den främsta barriären för upprättandet av en god relation mellan sjuksköterska och patient (a a). Effektiv kommunikation där båda parter ges möjligheten att ställa frågor och
sjuksköterskan lyssnar aktivt till patienten är en grundläggande och essentiell aspekt i omvårdnaden (McCabe & Timmins, 2015). Om patienten inte talar landets språk uppstår svårigheter att delta i kommunikationen vilket därmed kan hindra sjuksköterskan från att uppfatta patientens behov samt minskar patientens inflytande över vården (a a).
Problemformulering
Antalet invandrare i Sverige ökar (SCB, 2015) och den stora mängden utlandsfödda ställer höga krav på hälso- och sjukvården (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010). Studier visar att sjuksköterskor har svårt att
uppfatta patienters omvårdnadsbehov när de inte talar ett gemensamt språk vilket leder till att vården som ges håller sämre kvalitet (Gerrish, 2001; Gerrish et al, 2004; Murphy & Macleod Claude, 1993; Ozolins & Hjelm, 2003). Trots detta var andelen översättningar som genomfördes med hjälp av auktoriserade
sjukvårdstolkar endast 5 % i Stockholms läns landsting under 2012 (Myndigheten för yrkeshögskolan, 2015). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL, 2015) fastslår att det råder brist på auktoriserade tolkar med anledning av den ökade flyktingströmmen vilket medför att patientsäkerheten inte kan garanteras. Språkbarriärer är det största upplevda hindret för sjuksköterskor som vårdar patienter från etniska minoritetsgrupper (Dansk sygeplejeråd, 2005). Det är därför viktigt att få en insikt i hur sjuksköterskor upplever kommunikationssvårigheter med patienter som talar ett annat språk och metoderna de använder för att
överbrygga språkbarriärerna. Detta för att kunna bedöma om det finns ett behov av förbättringsarbete kring hanteringen av problemet (Cioffi, 2003).
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av språkbarriärer och hanterandet av dessa i mötet med patienter som talar ett annat språk.
METOD
För att svara på ovanstående syfte valdes litteraturstudie som metod vilket innebär en sammanställning av aktuell forskning inom ett visst område (Polit & Beck, 2014). Underlaget består av 10 empiriska studier med kvalitativ ansats. Kvalitativ forskning avser att undersöka individers upplevelser eller erfarenheter (Willman et al, 2011) och ansågs därför vara lämpliga med hänsyn till litteraturstudiens syfte.
Tillvägagångssättet för litteraturstudien följde den sju-stegsmodell som Willman et al (2011) beskriver. Först fastställdes syfte och problemformulering följt av inklusions- och exklusionskriterier för kommande insamling av ariklar. Därefter planerades och genomfördes litteratursökningen, insamlat material granskades och analyserades följt av en slutgiltig sammanställning (a a).
Planering
Inför genomförandet av litteraturssökningen sattes en plan upp där relevanta källor för inhämtandet av material identifierades, forskningsproblemet
avgränsades och en strategi för kommande litteratursökning fastställdes (Willman et al, 2011).
Identifiering av relevanta källor
Inhämtning av material till litteraturstudier sker företrädesvis genom olika databaser (Willman et al, 2011) och i den aktuella studien användes PubMed och CINAHL. PubMed innehåller artiklar inom både medicin och omvårdnad medan CINAHL främst är inriktat på omvårdnadsvetenskap. Dessa databaser är de största inom området hälso- och sjukvård och de viktigaste för sjuksköterskor (Pollit & Beck, 2014). De ansågs därför vara bäst lämpade för den aktuella studien.
Avgränsning av forskningsproblem
För att avgränsa forskningsproblemet användes POR-modellen som är lämplig vid efterforskning av kvalitativa studier genom att den preciserar de områden som är intressanta för undersökningen (Willman et al, 2011). Populationen i den aktuella studien var sjuksköterskor, området som undersöktes var språkbarriärer och resultatet var sjuksköterskors erfarenheter av språkbarriärerna samt hanterandet av dessa, se tabell 1. Dessa områden genererade sökblock till kommande
databassökning som ytterligare specificerades med hjälp av fastställda inklusions- och exklusionskriterier.
Tabell 1. POR
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Språkbarriärer i mötet med patienter som talar ett annat språk
Erfarenheter av språkbarriärerna och hanterandet av dessa Inklusionskriterier
• Empiriska studier med kvalitativ ansats
• Studier där undersökningspopulationen är sjuksköterskor • Artiklar som blivit peer-reviewed
• Artiklar skrivna på svenska och engelska • Studier publicerade mellan 2005-2015 Exklusionskriterier
• Studier som undersökt andra kommunikationssvårigheter än de verbala eller där kommunikationssvårigheter föreligger primärt på grund av funktionsnedsättning, sjukdom eller användandet av medicinskt fackspråk
Utveckling av sökstrategi
Artiklar i databaserna är indexerade med olika ämnesord och för att finna relevanta ämnesord utifrån syfte och forskningsproblem användes Karolinska Institutets (2015) svenska MeSH-verktyg samt de olika databasernas
thesaurus (Willman et al, 2011). Svenska MeSH-verktyget användes för att identifiera och översätta söktermer från svenska till engelska. Databasernas thesaurus, som i PubMed benämns ”MeSH” och i CINAHL ”CINAHL Headings”, användes för att säkerställa ordens rätta innebörd.
Initialt gjordes pilotsökningar i respektive databas för att fastställa att material fanns inom det tänkta området (Willman et al, 2011). De sökord som användes utgick från de tre områden som syftet genererade; sjuksköterskor, språkbarriärer samt erfarenheterna av dessa. Eftersom upplevelser inte fanns som ämnesord i varken PubMed eller CINAHL användes Qualitative research respektive
Qualitative studies istället då kvalitativa studier syftar till att undersöka just
erfarenheter. Dessutom lades Qualitative till som fritext-ord för att öka sensitiviteten (a a).
Allt eftersom processen fortlöpte växte nya sökord fram och genom att undersöka indexeringen på de artiklar som verkade relevanta vid pilotsökningarna gavs en indikation på vilka ämnesord som var användbara och vilka som kunde förkastas. I enlighet med vad Willman et al (2011) beskriver var förloppet inte kronologisk och det var nödvändigt att gå tillbaka till föregående steg och modifiera sökorden beroende på sökningarnas sensitivitet och specificitet. De slutgiltiga
blocksökningarna var därför mer specifika och strukturerade än de inledande pilotsökningarna (a a).
För att få en balans mellan sensitivitet och specificitet i blocksökningarna
användes de booleska söktermerna OR och AND (Willman et al, 2011). OR ökar sensitiviteten genom att olika sökord kombineras med varandra medan söktermen AND gör sökningen mer avgränsad. Först gjordes en enskild sökning med varje sökord och därefter skapades sökblock med den booleska söktermen OR för att slutligen sammanlänkas med söktermen AND (a a). Samtliga sökord och kombinationerna av dessa kan ses i tabell 2-3 samt bilaga 1. När
blocksökningarna var färdiga genomfördes till sist en fritext-sökning i respektive databas för att finna de nya artiklar som ännu inte hunnit bli indexerade (Willman et al, 2011).
Litteratursökning
När sökstrategin var utstakad genomfördes litteratursökningar i databaserna PubMed och CINAHL. De slutgiltiga systematiska blocksökningarna presenteras nedan i tabell 2 och 3.
PubMed
De ämnesord, eller MeSH-termer, som efter pilotsökningar kunde konstateras relevanta för syftet var Nurses, Nurse-Patient Relations, Communication Barriers,
Language, Transcultural Nursing och Qualitative research. Dessutom användes
fritext-ordet Qualitative som komplement. Andra fritext-ord användes inte då detta gav för hög sensitivitet. Sökningen genererade 166 träffar och efter att filter lades på för att bättre möta inklusionskriterierna reducerades antalet till 114 stycken, se tabell 2.
Tabell 2. Blocksökning PubMed
Söknr Sökord Antal träffar Sökblock
#1 Nurses [MeSH] 72816
#2 Nurse-Patient Relations [MeSH] 31820
#3 #1 OR #2 101997 Nurses
#4 Communication Barriers [MeSH] 5083
#5 Language [MeSH] 167972
#6 Transcultural Nursing [MeSH] 3181
#7 #4 OR #5 OR #6 174394 Language barriers
#8 Qualitative Research [MeSH] 24265
#9 Qualitative 153700
#10 #8 OR #9 153709 Qualitative
#11 #3 AND #7 AND #10 166
Filter 10 years, Abstract 114
CINAHL
Vid pilotsökning och genomgång av CINAHL Headings framstod följande ämnesord som relevanta; Nurses, Nurse-Patient Relations, Communication
Barriers, Language, Transcultural Nursing, Qualitative Studies, Nurse Attitudes
och Life Experiences. Fritext-ord användes inte eftersom det liksom i PubMed gav för hög sensitivitet. För att öka sensitiviteten i sökningarna användes funktionen
Explode för de ämnesord där det var möjligt. Detta illustreras med (+) i tabellen
nedan. Blocksökningen genererade 736 träffar och efter att relevanta filter utifrån inklusions- och exklusionskriterier lagts på reducerades antalet till 382 titlar, se tabell 3.
Tabell 3. Blocksökning CINAHL
Söknr Sökord Antal träffar Sökblock
#1 Nurses (MH) (+) 158548 #2 Nurse-Patient Relations (MH) 19327 #3 #1 OR #2 174470 Nurses #4 Communication Barriers (MH) 3300 #5 Language (MH) (+) 60696 #6 Transcultural Nursing (MH) 2866 #7 #4 OR #5 OR #6 65914 Language barriers #8 Qualitative Studies (MH) (+) 76941 #9 Nurse Attitudes (MH) 19655 #10 Life Experiences (MH) (+) 18382 #11 #8 OR #9 OR #10 104091 Qualitative #12 #3 AND #7 AND #11 736
Filter 2005-2015, Abstract available, Peer-reviewed
382
Fritextsökning
Utöver blocksökningar gjordes även en fritext-sökning i respektive databas som presenteras i urvalstabellen, se bilaga 1. Sökorden som då användes var Nurs*,
”Language Barrier”, ”Communication Barrier” och Qualitative. En asterix i
form en * användes som trunkering av ordet Nurs för att inkludera alla tänkbara ändelser i datasökningen (Willman et al, 2011). Detta gör att sensitiviteten ökar. Dessutom användes citationstecken vid sidan om Communication Barrier och
Language Barrier på grund av att orden annars kan kastas om eller delas upp i
sökningen. Genom att använda citationstecken söker databasen enbart efter referenser där frasen som helhet förekommer (a a).
Urval
Samtliga 114 respektive 382 titlar lästes och om en titel verkade relevant utifrån syftet lästes även artikelns abstract. Om artikeln fortfarande ansågs relevant sparades den inför senare artikelgranskning. Flera artiklar exkluderades på grund av att studiepopulationen var patienter och ytterligare några uteslöts på grund av att de inte fanns tillgängliga som fulltext. Totalt 17 artiklar från
databassökningarna valdes ut till artikelgranskning.
Som komplement till de strukturerade databassökningarna synades de 17 artiklarnas referenslistor för att säkerställa att några relevanta artiklar inte
förbisetts (Willman et al, 2011). En artikel som verkade intressant för den aktuella studien påträffades och eftersöktes i PubMed genom titelsökning varpå den granskades tillsammans med de övriga artiklarna. Senare under litteraturstudiens förlopp påträffades ytterligare 1 artikel vilken eftersöktes manuellt i CINAHL. En översikt av de manuella titelsökningarna kan ses i tabell 4 nedan och en
Tabell 4. Översikt manuella titelsökningar Databas Datum Författare Artikeltitel PubMed 151123
Plaza del Pino et al (2013)
Sociocultural and linguistic boundaries influencing intercultural
communication between nurses and Moroccan patients in southern Spain: a focused ethnography.
CINAHL 151207
Richardson et al (2006)
“Reduced to nods and smiles”:
Experiences of professionals caring for people with cancer from black and ethnic minority groups.
Kvalitetsgranskning
Efter att artiklar valts ut bör dessa kvalitetsgranskas (Willman et al, 2011; Polit & Beck, 2014) och för detta användes SBUs granskningsmall för kvalitativ
forskningsmetodik (SBU, 2014a). Studiernas syfte, urval, metod, datainsamling, analys samt resultat granskades utifrån olika frågor och kriterier. Varje fråga genererade ett svar; ja, nej, oklart eller ej tillämpligt. Enligt Willman et al (2011) bör ett granskningsprotokoll anpassas efter varje enskild studie och detta gjordes genom att frågor som ansågs vara ej tillämpliga togs bort. En slutgiltig bedömning av studiekvalitén gjordes där alternativen var hög, medel eller låg. För att enklare kunna göra denna helhets-bedömning gavs varje ja-svar 1 poäng medan nej eller
vet ej gav 0 poäng (Willman et al, 2011). Gränsen för hög kvalitet sattes vid
80-100% av poängen, 60-79% för medelhög kvalitet och 0-59% för låg kvalitet. Inför granskningen diskuterades de olika kriterierna i granskningsmallen för att säkerställa att de tolkades likadant och en artikel prov-granskades tillsammans. Därefter utfördes resterande granskningar separat. Resultaten jämfördes, diskuterades och sammanställdes sedan. En granskning bestående av minst två separata granskare som förenar sina tolkningar av underlaget ger enligt Willman et al (2011) resultatet en större tyngd. De 11 artiklar som inkluderades
sammanfattades i en artikelmatris, se bilaga 2.
Analys
Tematisk analys enligt Burnard et al (2008) användes för att bearbeta insamlat underlag. Denna metod lämpar sig för att analysera kvalitativ data och innebär att kategorier och teman identifieras för att göra en tydlig resultatsammanställning (aa). Resultaten i samtliga artiklar lästes igenom och endast de avsnitt som var relevanta utifrån den aktuella studiens syfte studerades noggrannare. Sedan gjordes en så kallad öppen kodning av resultatet där sammanfattande ord som gav en övergripande bild av innehållet i de olika styckena skrevs ned. När detta steg var avklarat fördes nyckelorden över på ett separat papper och dubbletter ströks. Därefter bearbetades de ytterligare och liknande nyckelord sammanfogades till slutgiltiga teman. Varje tema blev tilldelat en färg och med hjälp av
överstrykningspennor färglades avsnitten i artiklarna så att det tydligt framgick vilken data som hörde till vilket tema.
RESULTAT
Efter att tematisk analys av de inkluderade artiklarna genomförts framträdde två huvudteman, Upplevelser av språkbarriärer och Hanterandet av språkbarriärer. Varje huvudtema genererade tre respektive fyra subteman, se tabell 5, och dessa blev till rubriker utefter vilka resultatet presenteras nedan.
Tabell 5. Översikt teman
Upplevelser av språkbarriärer Hanterandet av språkbarriärer
Svårigheter i informationsutbyte Användandet av auktoriserade tolkar Hinder för effektiv omvårdnad Användandet av informella tolkar Påverkan på relationen mellan
sjuksköterska och patient Alternativ kommunikation Organisatoriska förutsättningar
Upplevelser av språkbarriärer
Sjuksköterskor beskrev att språkbarriärer ledde till svårigheter i
informationsutbyte, hindrade omvårdnaden samt påverkade relationen mellan sjuksköterska och patient. Resultatet redovisas nedan under respektive rubrik.
Svårigheter i informationsutbyte
I den transkulturella vårdkontexten var språkbarriärer det största upplevda
problemet för sjuksköterskor vid omvårdnaden av patienter (Jones, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009; Plaza del Pino, 2013). De ledde till svårigheter i
informationsutbyte mellan sjuksköterska och patient vilket påverkade vårdförloppet (McCarthy et al, 2013; Plaza del Pino et al, 2013; Nielsen & Birkelund, 2009; Tuohy et al, 2008). Sjuksköterskor beskriver hur försöken att bilda sig en sann uppfattning av patienten kändes som en gissningslek (McCarthy et al, 2013) och de upplevde en osäkerhet huruvida patienterna förstått given information (Nielsen & Birkelund, 2009; Plaza del Pino et al, 2013; Richarson et al, 2006). Det var därmed svårt att veta om patienterna följde behandlingarna och de rekommendationer som sjuksköterskorna givit dem (Plaza del Pino et al, 2013). Sjuksköterskor som vårdade cancerpatienter tvivlade ibland på att
patienterna hade förstått innebörden av sin diagnos och behandling (Richardson et al, 2006).
Hinder för effektiv omvårdnad
Språkbarriärer visade sig utgöra ett hinder för sjuksköterskor i bedömningen av patienters vårdbehov vilket gjorde att åtgärder underläts eller utfördes i onödan (Hultsjö & Hjelm, 2005; Tuohy, 2008). Nyckelinformation som var viktig i upprättandet av patienternas vårdplaner missades och riskbedömningar upplevdes som svåra att utföra (Tuohy et al, 2008). Dessutom fann sjuksköterskor det utmanande att ta anamnes (Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013) och smärtskatta patienter (McCarthy et al, 2013). Språkbarriärerna hindrade sjuksköterskor från att utföra kulturellt kompetent vård (Jones, 2008; Plaza del Pino et al, 2013; McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008) och begränsade möjligheterna att utföra en holistisk omvårdnad (Tuohy et al, 2008).
Påverkan på relationen mellan sjuksköterska och patient
Sjuksköterskor beskrev att språkbarriärer hindrade dem från att anknyta till patienter och vinna deras förtroende (Hart & Mareno, 2013; Degni et al, 2012;
Plaza del Pino et al, 2013). På grund av att mindre tid ägnades åt omvårdnaden uppstod hos sjuksköterskorna en oro över att patienterna skulle ifrågasätta deras engagemang (Nailon, 2006). Vidare upplevdes språkbarriärer försvåra bildandet av en terapeutisk relation dem emellan (Hart & Mareno, 2013; Degni et al, 2012; Jones, 2008). Sjuksköterskor uttryckte även sin oro över att patienterna skulle känna sig övergivna och mindre värda då de var tvungna att lämna patienterna för att exempelvis beställa en tolk och inte kunde förklara vad som försiggick
(Nailon, 2006). Irritation var ytterligare något som sjuksköterskor beskrev att de upplevde, både på patienten själv men även över situationen (Nielsen &
Birkelund, 2009).
Hanterandet av språkbarriärer
För att överbrygga språkbarriärerna använde sig sjuksköterskor av olika strategier och deras erfarenheter av dessa redovisas nedan.
Användandet av auktoriserade tolkar
Ur studierna framkom att sjuksköterskor upplevde det värdefullt att ha tillgång till tolkar för att upprätthålla den interpersonella kontakten till patienterna, förmedla omsorg och information rörande vården (McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008; Plaza del Pino et al, 2013; Nailon, 2006; Degni et al, 2012). Om tolken agerade objektivt och behöll sitt oberoende ansågs den kunna förmedla en korrekt bild av patientens situation (McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008).
Tolken kunde dock inverka både positivt och negativt på mötet mellan patient och sjuksköterska (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006). Sådant som upplevdes störa relationen var om tolken visade bristande intresse för situationen, uttryckslöshet, stelhet, obekvämhet eller nervositet (a a). Som positivt upplevdes att tolken var empatisk, objektiv, finkänslig och vänlig (Eklöf et al, 2014). Om tolken även förklarade kulturella skillnader under tolksamtalet ansåg en del sjuksköterskor att detta hade en positiv effekt på atmosfären. Andra sjuksköterskor ansåg tolken vara mer professionell och trovärdig om översättningen istället var kort och koncis utan några förklaringar (a a).
Samtidigt som sjuksköterskor ansåg tolken som nödvändig försökte de begränsa användandet (Nielsen & Birkelund, 2009; Nailon, 2006). Inför beställandet av tolk var det olika faktorer som togs i beaktande. Dessa faktorer var allvaret i situationen (Nielsen & Birkelund, 2009) och kostnaden för tolken (Nielsen & Birkelund, 2009; Nailon, 2006; Eklöf et al, 2014), anhörigas förmåga att tolka (McCarthy et al, 2013) samt läkarens behov av tolk eftersom läkarnas
bedömningar ansågs viktigare (Nailon, 2006; Nielsen & Birkelund, 2009). Även brist på kunskap kring hur samarbete med tolk fungerade kunde vara en orsak till att sjuksköterskor undvek att anlita tolk (Eklöf et al, 2014; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013). Sjuksköterskor upplevde både anskaffandet och
användandet av tolk som utmanande och tidskrävande (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013).
Sjuksköterskor beskrev att de försökte ha en kontinuitet bland tolkarna då de upplevde att patienterna kände sig tryggare och var mer benägna att dela med sig av personlig information om tolken inte var främmande för dem (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008). På grund av tolkbrist kunde dock sjuksköterskorna sällan garantera en kontinuitet bland tolkarna (a a). I en annan studie beskriver sjuksköterskor hur de undvek att
använda telefontolkar då de upplevde att patienterna kände sig besvärade av att samtala om sina personliga angelägenheter med en okänd person över telefon (Jones, 2007).
Även om det ansågs viktigt att patienten kände en tilltro till tolken kunde
sjuksköterskor känna en frustration över att de ofta behövde försvara sin primära relation till patienten och bevaka rollerna i samtalet så att tolken bibehöll sin neutrala ställning (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006). Sjuksköterskorna beskrev hur det annars kunde uppstå en allt för stark relation mellan tolk och patient vilket därmed påverkade den terapeutiska relationen till patienten (a a). För att undvika detta uttryckte sjuksköterskor att miljön kring tolksamtalet var viktigt (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006). Därför vidtogs arrangemang vid placeringen av respektive part och sjuksköterskorna riktade kommunikationen specifikt mot patienten under samtalet (a a) Det uttrycktes även att valet av språkbruket under samtalet var av betydelse (Eklöf et al, 2014). Sjuksköterskor upplevde att tolkarna ofta saknade medicinsk kunskap och terminologisk kännedom vilket kunde leda till att översättningen blev felaktig (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013). Detta ledde till att sjuksköterskorna hade svårt att lita på tolkarna och kände en osäkerhet över om patienterna fick all nödvändig
information (a a).
Användandet av informella tolkar
Flera av studierna visade att sjuksköterskor ofta använde sig av informella tolkar så som familj, vänner eller annan sjukvårdspersonal men att det var förenat med olika svårigheter (Nielsen & Birkelund, 2009; Tuohy et al, 2008; Hultsjö & Hjelm, 2005; Degni et al, 2012; McCarthy et al, 2013; Nailon, 2006; Jones, 2008; Richardson et al, 2006).
Den främsta anledningen till att sjuksköterskor använde sig av informella tolkar var bristen på auktoriserade sådana (Jones, 2008; Eklöf et al, 2014; Nielsen & Birkelund, 2009; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al; 2013; Plaza del Pino et al, 2013). Andra orsaker var att det ansågs kostnadseffektivt (Nielsen & Birkelund, 2009; Eklöf et al, 2014) eller för att patienten själv önskade det (Degni et al, 2012; Jones, 2008). Barn kunde användas som översättare, framför allt kvällstid då tillgången på auktoriserade tolkar var begränsad (Jones, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009). Detta upplevdes dock särskilt bekymmersamt och undveks i möjligaste mån eftersom barn ur en moralisk synvinkel inte kunde förväntas axla ett sådant stort ansvar (Nielsen & Birkelund, 2009; Degni et al, 2012; Tuohy et al, 2008; Jones, 2008; Richardson et al, 2006). Även andra patienter kunde användas för att överbrygga kommunikationsbarriärerna trots att det ansågs olämpligt (Richardson et al, 2006; Plaza del Pino et al, 2013).
Vid användandet av anhöriga som tolkar kunde en osäkerhet uppstå hos
sjuksköterskorna huruvida översättningen blivit korrekt (McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008; Hultsjö & Hjelm, 2005; Degni et al, 2012; Nielsen &
Birkelund, 2009; Jones, 2008; Richardson et al, 2006). Antingen på grund av att anhöriga hade bristande språkkunskaper, komplexiteten i situationen eller på grund av att de avsiktligt valde att hålla tillbaka informationen (a a).
Sjuksköterskor som helt eller delvis talade samma språk som patienten upplevdes ha en fördel jämfört med övriga sjuksköterskor då de enklare kunde anknyta till patienterna (Jones, 2008; Hart & Mareno, 2013). Sjukvårdspersonal, däribland
flerspråkiga sjuksköterskor, kunde därför användas som informella tolkar åt patienter (Nailon, 2006; Jones, 2008) men detta upplevdes inte helt problemfritt eftersom de då fick mindre tid åt sina ordinarie arbetsuppgifter (Nailon, 2006). Även deras kompetens för att utföra översättningarna ifrågasattes (a a).
Alternativ kommunikation
Sjuksköterskor använde sig frekvent av olika strategier så som förenklat
språkbruk, gester och långsammare tal för att förbättra kommunikationen mellan dem och patienterna (McCarthy et al, 2013; Nailon, 2006; Jones, 2008; Plaza del Pino et al, 2013; Richardson et al, 2006). Detta gjorde det möjligt för
sjuksköterskorna att få information om patients basala behov gällande exempelvis hunger och hygien (Plaza del Pino et al, 2013). Skriftlig information till
patienterna kunde vara till hjälp för att underlätta informationsöverföringen men fanns inte alltid tillgängligt på rätt språk eller kunde inte användas på grund av att patienterna var analfabeter (Richardson et al, 2006).
Organisatoriska förutsättningar
Sjuksköterskor upplevde att mycket arbetstid fick läggas på att försöka överbrygga språkbarriärerna vilket medförde att mindre tid kunde ägnas åt omvårdnad av patienter (Nielsen & Birkelund, 2009; Tuohy et al, 2008; Jones, 2008; Nailon, 2006). Det beskrevs som att vårda ett problem snarare än en person (Tuohy et al, 2008). Sjuksköterskor upplevde ett behov av stöd från
organisationen i form av ökade resurser för att kunna hantera språkbarriärerna. Det uttrycktes att tydligare riktlinjer för hur och när tolkar ska anlitas vore önskvärt (Tuohy et al, 2008; Nailon, 2006). Dessutom efterfrågades utbildning gällande samarbete med tolk (Eklöf et al, 2014; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013; Richardson et al, 2006). En ökad kunskap om användandet ansågs kunna stärka viljan hos sjuksköterskorna att använda tolk (Eklöf et al, 2014) samt främja vården genom att tolksamtalet effektiviseras (McCarthy et al, 2013; Eklöf et al, 2014). Sjuksköterskor menade att många misstag hade kunnat undvikas om de under utbildningen fått lära sig att använda tolken som ett verktyg (Eklöf et al, 2014). Flera uttryckte även att de skulle uppleva sig som mer kompetenta att utföra transkulturell omvårdnad om de under utbildningen blev erbjudna språkundervisning (Hart & Mareno, 2013). Vidare såg sjuksköterskor ett ökat behov av andra hjälpmedel som kan underlätta i kommunikationen med patienter som talar ett annat språk. Som exempel på detta nämndes ordböcker, parlörer och översättningsprogram (Tuohy et al, 2008; Hart & Mareno, 2013). Tillgång till internet upplevdes även vara en resurs (a a).
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring den valda metoden för litteraturstudien och dess resultat i relation till bakgrund samt aktualiserad litteratur och forskning.
Metoddiskussion
Under nedanstående rubriker resoneras kring litteraturstudiens tillvägagångssätt utifrån dess styrkor och svagheter.
Planering
Litteraturstudien planerades utifrån den flerstegsmodell som Willman et al (2011) beskriver och som en del i planeringen användes POR-modellen för att avgränsa forskningsproblemet (a a). Metoderna som användes var förankrade i litteraturen och detta kan ses som en styrka eftersom det medförde att tillvägagångssättet var strukturerat och följde tydliga riktlinjer.
Endast två databaser användes vid litteratursökningarna vilket eventuellt kan ses som en svaghet. Enligt Willman et al (2011) bör så många databaser som möjligt sökas igenom för att inga relevanta referenser ska missas. Å andra sidan bör även tidsaspekten tas i beaktande (a a). Inom tidsramen för denna litteraturstudie bedömdes det skäligt att endast använda PubMed och CINAHL. Dessa är de två största databaserna gällande omvårdnadsforskning (Polit & Beck, 2014) samtidigt som ingen annan databas tycktes specifikt relevant utifrån syftet.
Inklusions- och exklusionskriterier
För att ytterligare specificera kommande databassökningar utifrån syftet fastställdes inklusions- och exklusionskriterier. Studier med kvalitativ ansats ansågs vara lämpliga eftersom dessa beskriver erfarenheter och upplevelser (Willman et al, 2011). Att artiklarna blivit peer-reviewed ansågs viktigt eftersom detta kan innebära att de håller en högre kvalitet (Polit & Beck, 2014). Endast artiklar skrivna på engelska eller svenska inkluderades i litteraturstudien eftersom dessa språk behärskas och risken för misstolkningar minskades därför.
11 vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2005-2015 inkluderades i den aktuella studien och det innebär att litteraturstudien baserades på ett relativt litet materialunderlag vilket kan ses som en svaghet. Om äldre artiklar ingått i studien hade underlaget varit större men det hade även inneburit ett mindre aktuellt resultat. Den tekniska utvecklingen som skett de senaste tiotal åren kan ha påverkat hur sjuksköterskor tänker kring och hanterar språkbarriärer. Dessutom kan de förändringsprocesser som hälso- och sjukvården genomgått (Statskontoret, 2015) ha påverkat förutsättningarna för vårdpersonalen gällande hanteringen av språkbarriärer. Därför ansågs det väsentligt att inkludera så nyligen publicerade artiklar som möjligt och hälften av artiklarna är publicerade 2012 eller senare vilket ses som en styrka för resultatet.
Gällande exklusionskriterier valdes att inte inkludera artiklar som undersökt andra kommunikationssvårigheter än de verbala eller där kommunikationssvårigheter primärt föreligger på grund av funktionsnedsättning, sjukdom eller användande av medicinskt fackspråk. Detta på grund av att sådana studier inte bedömdes svara mot syftet för litteraturstudien.
Litteratursökning
I blocksökningarna användes framför allt ämnesord på grund av att fritext gav för hög sensitivitet, i synnerhet i CINAHL. Det gjorde sökresultatet svårhanterligt och enligt Willman et al (2011) är det därför viktigt att finna en balans mellan fritext och ämnesord för att åstadkomma en hög specificitet i sökningen utan en allt för stor sensitivitet. Indexeringen skilde sig åt mellan databaserna och i CINAHL påträffades fler relevanta ämnesord än i PubMed. Sökstrategin anpassades därför till respektive databas vilket kan ses som en styrka eftersom det minskade risken för att relevanta artiklar skulle missas (Willman et al, 2011). Flera av artiklarna
återkom i båda databaser och detta tolkades som datamättnad samt att sökningarna varit specifika.
Urval
Som komplement till databassökningarna synades samtliga artiklars referenslistor för att minska risken för att användbara artiklar skulle undgås (Willman et al, 2011). En användbar artikel påträffades som omedvetet förbisågs vid de initiala databassökningarna. Möjligheten att finna ytterligare relevanta artiklar under arbetets gång uteslöts inte och ytterligare en artikel hittades vid ett senare tillfälle. Det faktum att få artiklar tillkom utöver databassökningarna tolkades som att sökningarna haft hög specificitet.
I två av studierna bestod studiepopulationen förutom av sjuksköterskor även av barnmorskor och undersköterskor. Majoriteten av deltagarna var dock
sjuksköterskor och därför inkluderades dessa artiklar ändå trots att de inte fullt ut mötte inklusionskriterierna. Detta motiverades med att allmänsjuksköterskan kan komma att arbeta i samma miljö och möta samma patientgrupp som barnmorskor. Dessutom arbetar sjuksköterskor tätt tillsammans med undersköterskor i den dagliga verksamheten samt delegerar omvårdnadsuppgifter till dem och därför ansågs även deras erfarenheter relevanta.
I en tredje studie bestod deltagarna av 22 sjuksköterskor men utöver det även av 6 deltagare från andra vårdpersonalkategorier, se artikelmatris bilaga 2. Dessa var få till antalet i jämförelse med sjuksköterskorna och ur citaten i artikeln framgick det tydligt vilken yrkeskategori som uttryckt sig. Studiens resultat kunde dessutom stödjas av övriga artiklar i litteraturstudien och detta ansågs kompensera för det faktum att det inte enbart baserats på sjuksköterskors erfarenheter.
Kvalitetsgranskning
Vid kvalitetsgranskningen användes SBUs granskningsmall för kvalitativa forskningsstudier (SBU, 2014a). För att kunna göra en helhetsbedömning av artiklarnas kvalitet valdes att poängsätta varje ja-svar och sedan omvandla totalsumman till procent. Detta är enligt Willman et al (2011) ett praktiskt tillvägagångssätt. Eftersom erfarenheten av att utföra kvalitetsgranskningar var begränsad ansågs detta som den mest relevanta och tillförlitliga metoden. Det innebär dock att risken finns för att vissa kriterier övervärderades och andra undervärderades vilket kan ses som en svaghet. Vidare beskriver Willman et al (2011) att ett granskningsprotokoll bör anpassas efter varje enskild studie. Detta gjordes genom att frågor som ansågs vara ej tillämpliga för en viss studie inte räknades med i totalsumman utan togs bort. Det kan ses som en styrka. Eftersom en kvalitetsbedömning är subjektiv och kan skilja sig beroende på vem som utför granskningen finns risk för bias eller misstolkningar. Därför gjordes
granskningarna separat och sedan diskuterades resultatet innan det slutligen sammanställdes. Detta ger enligt Willman et al (2011) granskningen större tyngd eftersom den skett av minst två oberoende personer.
Analys
För att analysera insamlat material användes den tematiska analysmodell som Burnard et al (2008) beskriver. Detta ses som en styrka eftersom
tillvägagångssättet var systematiskt och därmed minskade risken för att data skulle missas. Under analysförfarandet togs förförståelsens möjliga inverkan på utfallet i beaktande. Litteraturstudiens resultat jämfördes med de inkluderade
artiklarnas resultat och detta visade sig vara överensstämmande. Därmed drogs slutsatsen att förförståelsen inte påverkat resultatet. Vidare kunde det konstateras att sjuksköterskornas erfarenheter återkom i de olika studierna och den sista artikeln som påträffades tillförde ingen ny information utan bidrog snarare med att ytterligare styrka redan existerande data. Detta tolkades som att datamättnad uppnåtts (Polit & Beck, 2014).
Då resultatet i studierna var överensstämmande trots att de utfördes i olika vårdmiljöer och länder indikerar det att sjuksköterskors erfarenheter av
språkbarriärer är liknande oavsett vårdkontext. Litteraturstudiens resultat ansågs därför överförbart till sammanhang även i Sverige (SBU, 2014b).
Samstämmigheten och att resultatet kunde stödjas av annan litteratur gjorde att det bedömdes trovärdigt. Dessutom fanns en variation bland forskarna bakom
studierna vilket kan antas ha bidragit till att forskningsproblemet blivit belyst från olika synvinklar. Gällande den geografiska spridningen var samtliga
forskningsstudier utförda i västvärlden. Detta kan ses både som en styrka och svaghet. Det är positivt ur ett svenskt perspektiv eftersom studiernas kontext kan förväntas vara liknande som i Sverige och därmed gör resultatet mer överförbart. Svagheten är att resultatet blir onyanserat eftersom det inte ger någon kunskap om sjuksköterskors erfarenheter i andra delar av världen.
Resultatdiskussion
I denna del diskuteras och analyseras litteraturstudiens resultat i förhållande till relevant litteratur. Resultatdiskussionen presenteras i enlighet med de huvudteman och subkategorier som resultatet sorterades under.
Svårigheter i informationsutbyte
Resultatet visade att informationsutbytet mellan sjuksköterska och patient försämrades vilket medförde att sjuksköterskor kände en osäkerhet kring patienternas förståelse av både diagnos, behandling och rekommendationer (McCarthy et al, 2013; Plaza del Pino et al, 2013; Nielsen & Birkelund, 2009; Tuohy et al, 2008). Enligt patientlagen (PL 2014:821) 3 kap. 1§ och 6§ har alla patienter rätt till information rörande sitt hälsotillstånd, undersökningar samt behandling. Den givna informationen ska anpassas efter patientens språkliga bakgrund (PL 3 kap. 6§) och vården får inte ges utan medgivande från patienten (PL 4 kap. 2§). Vidare ingår det i en sjuksköterskas arbetsuppgifter att undervisa och vägleda patienter samt göra dem delaktiga i vården (Svensk
sjuksköterskeförening, 2010). Utifrån litteraturstudiens resultat gör språkbarriärer det därför svårare för sjuksköterskor att leva upp till de krav som lagen ställer på dem och patientens möjligheter att medverka i sin egen vård minskar.
Enligt den cirkulära kommunikationsmodellen (McCabe & Timmins, 2015) sker utbytet av information inom ramen för en ömsesidig relation där båda parter interagerar med varandra och bär lika ansvar för resultatet. För att
kommunikationen ska vara effektiv krävs att parterna ger varandra respons, bekräftelse och utvärderar det som sagts (a a). Om således sjuksköterskan
kommunicerar med patienten på ett språk som patienten inte behärskar ges det lite utrymme för patienten att ingå en sådan ömsesidig relation. Kommunikationen sker inte på lika villkor utan liknar då mer den linjära kommunikationsmodellen där överförandet av information endast sker i ett led och där avsändaren bär hela ansvaret för att budskapet når fram och tolkas på rätt sätt (McCabe & Timmins, 2015). Det innebär att större krav ställs på sjuksköterskan gällande patientens
förståelse. Om sjuksköterska och patient inte delar ett gemensamt språk minskas patientens möjlighet till bekräftelse, respons och utvärdering vilket gör att
sjuksköterskan inte kan vara säker på att patienten uppfattat vad som sagts. Enligt PL 3 kap. 7§ är sjuksköterskan skyldig att försäkra sig om att patienten förstått innebörden av informationen korrekt och enligt PL 4 kap. 2§ får vård inte ges utan medgivande från patienten. Om patienten inte givits begriplig information rörande behandlingen kan det ifrågasättas huruvida patienten kan ge sitt samtycke.
Vårdpersonalen ansvarar dessutom för att patienten känner sig trygg och säker vid de behandlingar som utförs (PL 6 kap. 1§) men om sjuksköterskan inte kan
förklara för patienten vad som pågår för att de saknar ett gemensamt språk blir det svårt att ge lugnande information. Hanssen (1996) skriver att risk finns för att patienten blir orolig eller misstänksam och mindre öppen för samarbete vilket försvårar omvårdnadsarbetet.
Hinder för effektiv omvårdnad
Vid transkulturell omvårdnad upplevdes språkbarriärer som det största problemet för sjuksköterskor i mötet med patienter (Jones, 2008; Nielsen & Birkelund, 2009; Plaza del Pino, 2013) och detta styrks av Muñoz & Luckmann (2005). I resultatet framkom att språkbarriärerna gjorde det svårt för sjuksköterskor att bedöma patienternas tillstånd (Tuohy et al, 2008; McCarthy, 2013) och även andra studier har funnit att sjuksköterskor upplever det bekymmersamt att exempelvis ta anamnes och smärtskatta patienter (Taylor et al, 2013; Ozolins & Hjelm, 2003). Likaså beskriver Muñoz & Luckmann (2005) att språkbarriärer kan leda till missförstånd, svårighet att ta anamnes på patienter och att bedöma symptom. Vidare framkommer av litteraturstudiens resultat att språkbarriärerna hindrade sjuksköterskor från att utföra kulturellt kompetent och holistisk omvårdnad (Jones, 2008; Plaza del Pino et al, 2013; McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008) vilket enligt patientlagen samt ICN:s etiska kod ingår i sjuksköterskeyrket (PL 3 kap. 6§; Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Det innebär att omvårdnaden inte ges i enlighet med de krav som ställs och därmed håller sämre kvalitet.
Svårigheterna att bedöma patienternas tillstånd och symtom i kombination med missförstånd kan dessutom innebära att patienten inte får adekvat behandling.
Påverkan på relationen mellan sjuksköterska och patient
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor upplevde svårigheter att anknyta till och vinna patienters förtroende när ett gemensamt språk saknades (Hart & Mareno, 2013; Degni et al, 2012; Plaza del Pino et al, 2013). Likaså försvårades bildandet av en terapeutisk relation dem emellan (Hart & Mareno, 2013; Degni et al, 2012; Jones, 2008). Detta bekräftas av McCabe & Timmins (2015) som menar att en god kommunikation är det enda sättet för sjuksköterskan att anknyta till och ge patienten personcentrerad vård. Dessutom beskrivs att den terapeutiska
relationen mellan sjuksköterska och patient är väsentlig för att ett förtroende dem emellan ska kunna uppstå (a a). Andra studier visar att om inget samförstånd eller tillit finns mellan sjuksköterska och patient riskerar patientens compliance att minska och patienten kan avstå från att delge sjuksköterskan viktig information (Gerrish, 2001; Björngren Cuadra, 2010; Schwartz, 2010; Taylor et al, 2013). Om inte sjuksköterskan kan ta del av information som för patienten är betydelsefull och om patienten inte följer de rekommendationer som ges kan vårdförloppet påverkas och gå långsammare (Muñoz & Luckmann, 2005). Det kan även innebära att åtgärder utförs i onödan eller inte utförs alls på grund av att
sjuksköterskan har en ofullständig bild av patienten. Dessutom riskerar diagnos och behandling att bli felaktiga (a a).
Användande av auktoriserade tolkar
Socialstyrelsen menar att för att hälso- och sjukvården ska kunna nå upp till de krav som hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:773) samt patientlagen (PL 2014:821) fastställt är det nödvändigt att använda en auktoriserad tolk i de situationer då patienten inte kan förstå eller göra sig förstådd (Socialstyrelsen, 2015). Brist på verbal kommunikation hindrar sjuksköterskan från att ta del av patientens livsvärld och därmed reduceras den personcentrerade vården.
Resultatet visade att den auktoriserade tolken möjliggjorde för sjuksköterskan att upprätthålla den interpersonella kontakten, ge omsorg och förmedla information till patienterna (McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008; Plaza del Pino et al, 2013; Nailon, 2006; Degni et al, 2012). Muñoz & Luckmann (2005) skriver att om sjuksköterska och patient inte kan kommunicera med varandra på ett
gemensamt språk är den bästa lösningen att anlita en auktoriserad sjukvårdstolk. Även Socialstyrelsen (2015) samt Region Skåne (2013) anser att auktoriserade sjukvårdstolkar bör användas i första hand och i andra hand auktoriserade tolkar. En auktoriserad sjukvårdstolk är tränad i att utföra objektiva tolkningar samt har grundläggande kunskaper inom fysiologi och sjukdomslära (Kammarkollegiet, 2015). Ur resultatet framkom att sjuksköterskor värdesatte tolkens objektivitet samt oberoende och att tolken på så vis kunde förmedla en korrekt bild av
patienten. Kammarkollegiet har fastställt enligt Kammarkollegiets tolkföreskrifter (KAMFS 2004:1 15 §) att en auktoriserad tolk ska utföra sitt uppdrag utan att låta sina personliga åsikter eller värderingar påverka samtalet.
Flera av studierna i litteraturstudien beskrev att sjuksköterskor kunde tvivla på tolkens kompetens vid tolksamtalet med patienten och ifrågasatte om
informationen blivit korrekt översatt (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013). En sjuksköterska i Sverige kan utgå från att den auktoriserade tolken har en viss kompetens utifrån Kammarkollegiets föreskrifter. Länderna som dessa studier utfördes i kan eventuellt ha andra lagar och regler för auktoriserade tolkar än de i Sverige vilket gör att överförbarheten kan ifrågasättas. Resultatet visar dock på vikten av att i första hand anlita auktoriserade
sjukvårdstolkar eftersom dessa innehar specifik kunskap om tolkning i sjukvårdsmiljö.
Ur resultatet framkom även att sjuksköterskor upplevde att tolkens personliga egenskaper kunde påverka samtalet och relationsbildandet till patienterna (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006). Bland annat beskrevs att relationen kunde störas om tolken visade bristande intresse för situationen, uttryckslöshet, stelhet,
obekvämhet eller nervositet (a a). Enligt tolkens yrkeskod skall denne för att vara professionell noggrant överväga sin lämplighet och kompetens inför åtagandet av ett uppdrag (KAMFS 2004:1 13 §; Kammarkollegiet, 2015). Upptäcker tolken under arbetets gång sin förmåga otillräcklig bör uppdraget frånträdas (a a). En del sjuksköterskor beskrev att atmosfären vid tolksamtalet förbättrades om tolken förklarade kulturella skillnader (Eklöf et al, 2014). Enligt
kammarkollegiets föreskrifter (KAMFS 2004:1 14§; Kammarkollegiet, 2015) ska tolken återge informationen så exakt som möjligt med alla dess nyanser utan att förvränga budskapet. McCabe & Timmins (2015) beskriver fyra olika typer av ”brus” som kan komma att påverka hur informationen uppfattas. Bland annat kan kulturen och ordens innebörd för de olika parterna göra att budskapet misstolkas vid överföringen. Därför kan det tyckas viktigt att tolken även tar hänsyn till de
kulturella skiljaktigheter som föreligger vid tolksamtalet för att förmedla
informationen på ett korrekt sätt. Detta kan anses ingå i tolkens uppgift att återge vad som sägs på ett nyanserat vis. Hanssen (1996) skriver att vid en teknisk översättning är risken att tolkningen blir ensidig och anpassas efter vårdarbetarens kultur. Patienten kan då få svårt att införliva budskapet i sin livsvärld. Å andra sidan, om informationen istället framförs utifrån patientens kulturella
sammanhang finns risk för att budskapet förvanskas (a a).
Ur resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde användandet av tolk som tidskrävande (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013). I en norsk studie av Kale & Raza-Syed (2011) tillfrågades
sjukvårdspersonal om skälen till varför auktoriserad tolk inte anlitades och 26 % uppgav att det var tidskrävande. Sjuksköterskan bör avsätta extra tid för själva tolksamtalet och träffa tolken innan mötet för att avstämma och planera samtalets upplägg (Kersey-Matusiak, 2013; Hanssen, 1996; Muñoz & Luckman, 2005). Detta för att skapa en strategi för hur informationen ska framföras och
uppmärksamma om det finns ord eller begrepp som inte kan översättas till patientens språk (Muñoz & Luckmann, 2005). I sådana fall måste sjuksköterskan anpassa sitt språkbruk för att innehållet i informationen ska kunna uppfattas av patienten (a a). Sjuksköterskor kan möjligtvis anse att de inte har denna extra tid att avsätta för ett tolksamtal och undviker därför att anlita tolk.
I litteraturstudiens resultat beskrevs att sjuksköterskors brist på kunskap kring samarbete med tolk kunde vara en bidragande faktor till att tolk inte användes (Eklöf et al, 2014; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013). Vid ett tolksamtal är det flera faktorer som ska tas i beaktande, bland annat miljön, placeringen av parterna vid samtalet, språkbruket samt yttre och inre faktorer som kan komma att påverka hur informationen uppfattas (Eklöf et al, 2014; Nailon, 2006; Muñoz & Luckmann, 2005; McCabe & Timmins, 2015; Hanssen, 1996). Därför kan det anses relevant att sjuksköterskor får kunskap om hur de på ett effektivt sätt kan använda tolken som ett verktyg och optimalt utnyttja tiden under tolksamtalet.
Användande av informella tolkar
En studie av Wish Garret et al (2008) visade att 69 % av Australiensiska patienter som kunde lite eller ingen engelska alls inte fick tillgång till auktoriserad tolk och till 44 % av patienterna användes anhörigtolk. I en norsk studie uppger 51,3% av sjuksköterskor att de ofta samtalar med patienterna genom anhörigtolkar (Kale & Raza-Syed, 2010). Enligt resultatet som framkom vid litteraturstudien var den främsta anledningen till att informella tolkar användes bristen på auktoriserade sådana (Jones, 2008; Eklöf et al, 2014; Nielsen & Birkelund, 2009; Nailon, 2006; Tuohy et al, 2008; McCarthy et al, 2013; Plaza del Pino et al, 2013). Muñoz & Luckmann (2005) skriver att om det inte finns en auktoriserad tolk tillgänglig blir sjuksköterskan tvungen att finna någon annan som kan tolka och att denna
komplexa uppgift ofta faller på familj eller vänner. Hanssen (1996) instämmer och menar att anhöriga eller annan vårdpersonal kan bli tvungna att användas i
nödfall. Enligt Region Skånes riktlinjer (Koncernkontoret Region Skåne, 2013) ska anhöriga eller vårdpersonal endast användas för tolkning i vardagliga
situationer eller om situationen är akut och en auktoriserad tolk inte kan anskaffas inom rimlig tid. Barn ska enligt riktlinjerna aldrig användas som tolk vid
information om patientens hälsotillstånd eller behandling (a a). Enligt resultatet i litteraturstudien var sjuksköterskor medvetna om det etiska dilemmat som uppstod
då barn användes som tolkar och undvek detta om möjligt (Nielsen & Birkelund, 2009; Degni et al, 2012; Tuohy et al, 2008; Jones, 2008; Richardson et al, 2006). Muñoz & Luckmann (2005) skriver att anhöriga generellt sett inte har förmåga att göra exakta och objektiva tolkningar. Detta kan bero på att de saknar tillräckliga språkkunskaper, kunnighet i medicinsk terminologi eller för att de avsiktligt selekterar bland informationen (a a). Litteraturstudiens resultat visar att vid användandet av anhörigtolkar kände sjuksköterskor en oro gällande
översättningens kvalitet och om budskapet förmedlades på rätt sätt (McCarthy et al, 2013; Tuohy et al, 2008; Hultsjö & Hjelm, 2005; Degni et al, 2012; Nielsen & Birkelund, 2009; Jones, 2008; Richardson et al, 2006). Anhörigas bristande språkkunskaper, situationens komplexitet och tillbakahållande av information lyftes fram som bidragande faktorer till att översättningen inte blev korrekt vilket överensstämmer med det Muñoz & Luckmann (2005) beskriver.
Sjuksköterskor kunde använda sig av flerspråkig personal som tolkar vilket beskrevs som problematiskt eftersom de då fick mindre tid åt sina ordinarie arbetsuppgifter (Nailon, 2006). Detta kan medföra störningar i arbetsflödet och ökad stress. Dessutom kan det anses oetiskt att låta personal tolka som i vanliga fall är obehörig till information rörande patienten. Enligt Patientdatalagen (PDL 2008:355) 4 kap. 1§ råder inre sekretess vid vård av patienter och hanterandet av deras personuppgifter. Det innebär att vårdpersonal inte får ta del av uppgifter kring en patient om de inte direkt är involverade i patientens vård eller av annan orsak behöver informationen för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Hanssen (1996) och Muñoz & Luckmann (2005) menar dock att sjuksköterskor i nödfall kan bli tvungna att tillgå annan personal. I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:773 28§) ska patientsäkerhet och vårdkvalitet tas i beaktande vid prioriteringar. Det kan således bedömas nödvändigt att använda annan personal som tolk för att kunna garantera en patientsäker vård av god kvalitet.
Vissa sjuksköterskor använde anhörigtolkar på grund av att patienten uttryckligen ville detta (Degni et al, 2012; Jones, 2008) och Hanssen (1996) menar att den anhöriga kan medföra en trygghet för patienten vilket befrämjar samtalet och sjuksköterskans relation till patienten. Det kan dock vara svårt för sjuksköterskan att faktiskt försäkra sig om att patienten samtycker till den anhörigas närvaro då patienten själv inte kan kommunicera sina åsikter. Av litteraturstudiens resultat framkom inte några reflektioner kring det faktum att sekretessen riskerar att brytas vid användandet av anhöriga som tolkar. Till skillnad från auktoriserade tolkar som lyder under lagen om tystnadsplikt för vissa tolkar och översättare
(1975:689) omfattas inte anhöriga av sekretess vilket innebär att patientens integritet kan komma att kränkas.
Utöver bristen på auktoriserade tolkar framkom ur resultatet att informella tolkar kunde anlitas på grund av att det ansågs kostnadseffektivt (Nielsen & Birkelund, 2009; Eklöf et al, 2014). I en studie av Gerrish et al (2004) beskrivs i likhet med detta resonemang hur sjuksköterskor undvek att boka auktoriserade tolkar på grund av att det innebar ökade utgifter för vårdgivaren och de kände sig pressade att hålla nere kostnaderna. Enligt HSL §28 ska kostnadseffektiviteten beaktas vid prioriteringar inom sjukvården och i kombination med en sparbetingad
sjukvårdsverksamhet kan detta eventuellt bidra till att sjuksköterskor avstår från att anlita auktoriserade tolkar. Muñoz & Luckmann (2005) motsätter sig
