"Jag kan lyssna, ös på mig, jag pallar att ta emot" : Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med depression inom barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård

Akademin för hälsa, vård och välfärd

”JAG KAN LYSSNA, ÖS PÅ MIG, JAG

PALLAR ATT TA EMOT”

Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med depression inom

barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård

KARIN KALLER

Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad

Högskolepoäng: 15 hp

Program: Specialistsjuksköterskeutbildning

Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Seminariedatum: 20-06-04

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Forskning pekar på att det kommer ske en fortsatt ökning av barn med psykisk ohälsa de kommande åren. Sjuksköterskor kommer således att möta fler med barn diagnosen depression. Studier kring sjuksköterskors erfarenheter av att vårda barn med depression är sparsam och mer kunskap kring omvårdnaden av denna sårbara grupp är betydelsefull. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med depression inom barn – och ungdomspsykiatrisk öppenvård.

Metod: Studien har en kvalitativ design med induktiv ansats. Som datainsamlingsmetod användes semistrukturerade intervjuer som genomfördes med sex sjuksköterskor inom barn-och ungdomspsykiatrisk öppenvård. Resultatet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Det framkom; Att sjuksköterskans roll handlar om att vara en mellanhand, Att beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang, Att skapa en relation till barnet och Att hantera egna känslor. Omvårdnaden går inte att beskriva på ett tydligt sätt, trots att sjuksköterskan träffar dessa barn och deras familjer dagligen.

Slutsatser: Sjuksköterskans roll och betydelse skulle behövas synliggöras då den idag kan anses vara otydlig. Det finns en kompetens bland specialistsjuksköterskor som inte alltid tas i anspråk för att främja barnets återhämtning från depression.

Nyckelord: barn, depression, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad, psykiatri,

ABSTRACT

Background: Science shows that we will see a continuing increase of children with mental health problems in the coming years. As a consequence of this nurses will be meeting a larger number of children suffering from depression. Studies regarding nurses’ experiences of caring for children suffering from depression are sparse. More knowledge is required and will be meaningful in the future care of this vulnerable patient group.

Aim: To describe nurses’ experiences of caring for children with depression within child and adolescent outpatient psychiatric care.

Method: This study has a qualitative design with an inductive approach. As a data collecting method, semi- structured interviews were used which were conducted with six nurses in child and adolescent psychiatric outpatient care. The result was analyzed with qualitative content analysis.

Results: The results show that; the nurse’s role is about being an intermediary, to take into account that the child always exists in a specific context, to create a relationship to the child and to manage one's own emotions.

Conclusions: The nurse's role and significance would need to be made more visible as it today can be considered unclear. Specialist nurses have significant competences that is not always used in the best way to promote the child's recovery from depression.

Key words: adolescents, care relationship, caring, children, depression, nurses, nursing, psychiatry, qualitative content analysis, recovery, semi-structured interview, The Tidal Model

INNEHÅLL

1

INLEDNING ... 1

2

BAKGRUND ... 1

2.1

Barn – och ungdomspsykiatrin ... 1

2.2

Depression ... 2

2.3

Psykiatrisjuksköterskans ansvar ... 3

2.4

Tidigare forskning ... 3

2.4.1

Barn med depression ... 3

2.4.2

Barnens relation till sjuksköterskan ... 4

2.4.3

Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med psykisk ohälsa

... 4

2.4.4

Föräldrarnas roll i barnets återhämtning... 5

2.5

Teoretisk referensram ... 5

2.6

Problemformulering ... 6

3

SYFTE ... 7

4

METOD ... 8

4.1

Design ... 8

4.2

Urval ... 8

4.3

Datainsamling ... 9

4.3.1

Förförståelse ... 9

4.4

Analys av data... 10

4.5

Etiska överväganden ... 11

5

RESULTATREDOVISNING ... 13

5.1

Att vara en mellanhand ... 13

5.1.1

Att mötas på grund av andra diagnoser ... 14

5.1.2

Att samtala utan att ha den egentliga samtalskontakten ... 14

5.2

Att beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang ... 15

5.2.1

Att se hela barnet ... 15

5.2.2

Att skolan har betydelse för barnets liv... 16

5.3.2

Att skapa tillit ... 17

5.3.3

Att ta emot barnets känslor ... 18

5.4

Att hantera egna känslor ... 19

5.4.1

Att påverkas av barnet ... 19

5.4.2

Att erfarenheten blir en trygghet ... 20

5.5

Tema: Att vara en trygg vuxen ... 20

6

DISKUSSION ... 21

6.1

Resultatdiskussion... 21

6.1.1

Utveckla genuin nyfikenhet ... 22

6.1.2

Använda den tillgängliga verktygslådan ... 23

6.1.3

Ge tid som gåva ... 24

6.1.4

Resultatet i ett vidare perspektiv ... 26

6.2

Kliniska implikationer ... 27

6.2.1

Förslag till vidare forskning ... 27

6.3

Metoddiskussion ... 28

6.3.1

Giltighet ... 28

6.3.2

Tillförlitlighet ... 29

6.3.3

Överförbarhet ... 30

6.4

Etikdiskussion ... 30

7

SLUTSATSER ... 32

REFERENSLISTA ... 33

BILAGA A; INFORMATIONSBREV

BILAGA B; MISSIVBREV

BILAGA C; INTERVJUGUIDE

1

INLEDNING

Efter flera års erfarenhet som sjuksköterska inom vuxenpsykiatrisk intensiv- och

beroendevård har jag fått erfara hur många patienters livsberättelser handlat om hur dåligt de mått redan som barn. Tanken som ofta slagit mig är; hade livet kunnat sett annorlunda ut för dessa människor om de fått hjälp redan som barn? Hade de levt ett annorlunda liv idag, som vuxna, utan missbruk och tankar om att vilja död? Jag har även under de senare åren mött fler och fler barn som behövt akut hjälp inom vuxenpsykiatrin under jourtid. Mitt intresse för vad psykiatrin gör för barn med depression har väckts efter de samtal jag har haft med vuxna patienter och genom de barn som jag har mött inom vuxenpsykiatrin. Det är tydligt att den psykiska ohälsan hos barn ökar och den 1 januari 2020 blev FN:s konvention om barnets rättigheter svensk lag. Barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård samt till rehabilitering (FN:s barnkonvention, SFS 2018:1197). För att möta de nya kraven krävs mer kunskap inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården.

2

BAKGRUND

I detta avsnitt beskrivs barn- och ungdomspsykiatrin, diagnosen depression, sjuksköterskans ansvar och studiens teoretiska referensram Tidal, (Barker och Buchanan-Barker, 2005). Avslutningsvis presenteras tidigare forskning inom området barn med depression.

2.1 Barn – och ungdomspsykiatrin

I FN:s barnkonvention används ordet barn för att beskriva en människa som inte har fyllt arton år (FN:s barnkonvention, SFS 2018:1197), på samma sätt kommer ordet barn användas i detta arbete för att benämna både barn och ungdomar upp till arton år, vilket är den ålder då barn- och ungdomspsykiatrin (förkortas BUP) lämnar över till vuxenpsykiatrin i Sverige (BUP, u.å). Inom BUP är de vanligaste behandlingsformerna olika typer av terapeutiska samtal såsom psykopedagogiska samtal, rådgivande samtal, familjeterapi, individuell terapi

2.2 Depression

Inom svensk psykiatri används DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders, tillsammans med WHO:s ICD-system, International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, för att diagnosticera psykiatriska sjukdomar och tillstånd

(Socialstyrelsen, 2019a). Depression är en syndromdiagnos som definieras på samma sätt för barn och vuxna. Barnets mognad och utveckling måste vägas in i bedömningen (Olsson, 2015).

DSM-kriterier:

1. Nedstämdhet eller irritabilitet

2. Oförmåga att engagera sig eller känna glädje och lycka 3. Minskad eller ökad aptit, nedgång eller uppgång i vikt 4. Sömnlöshet eller ökad sömn utöver det normala 5. Psykomotorisk agitation eller hämning

6. Trötthet, minskad energi

7. Känslor av värdelöshet eller överdrivna skuldkänslor 8. Svårigheter att koncentrera sig, tänka eller fatta beslut 9. Återkommande tankar på döden

Minst fem av följande symtom ska ha funnits under samma tvåveckorsperiod och inneburit en förändring av personens tillstånd (inte på grund av annat medicinskt tillstånd).

Nedstämdhet/irritabilitet eller minskat intresse/glädje ska också ha förelegat (American Psychiatric Association, 2014). När barn utreds för depression får barnet och föräldrarna var och en återge situationen. Då efterfrågas alla symtom och på vilket sätt de påverkat barnets vardag (Olsson, 2015).

Barn med depression kan uppvisa ett utåtagerande beteende samt de klassiska symtomen för nedstämdhet (Croom, 2009). Depression kan missas om de primära problemen är

oförklarliga somatiska symtom, ätstörningar, ångest, skolvägran, försämrade skolresultat, missbruk eller beteendestörningar (Thapar, Collishaw, Pine & Thapar, 2012). Samsjuklighet med ADHD, autism, ångest och uppförandestörning är vanligt och det kan vara svårt att avgöra vilken den primära diagnosen är (Olsson, 2015).

Depression är en av de vanligaste anledningarna till kontakt med BUP (Socialstyrelsen, 2019b) och ska ges hög prioritet, behandling ska starta utan dröjsmål. Psykosocial behandling är första rekommendation, vilket innebär information och rådgivning om

situationen. Barn som inte tydligt förbättrats efter 4–8 veckors psykosocial behandling erbjuds farmakologisk behandling och/eller specifik psykoterapeutisk behandling (Svenska föreningen för barn – och ungdomspsykiatri, 2014).

2.3 Psykiatrisjuksköterskans ansvar

Psykiatrisjuksköterskans har ett ansvar att beakta att barnets perspektiv tas tillvara, samt att både barnets och familjens erfarenheter, behov och mål beaktas. Hen ska koordinera

insatserna i relation till familj och andra insatser med hänsyn till barnets individuella behov, identifiera och analysera etiska frågeställningar samt kommunicera med olika

samhällsinsatser (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Barn är integrerade i ett stort nätverk med många aktörer som familj, skola och barnomsorg (Croom, 2009). Det innebär en utmaning för psykiatrisjuksköterskan eftersom barnet inte är myndigt och därmed är familjesituationen av stor betydelse och de olika aktörerna i barnets liv kan se skilda behov och mål.

2.4 Tidigare forskning

Nedan presenteras tidigare forskning inom området depression hos barn. Inledningsvis presenteras specifika symtom för barn, barnets perspektiv på relationen till sjuksköterskan, sjuksköterskans erfarenheter och slutligen föräldrarnas roll i vården.

2.4.1 Barn med depression

Tidigare forskning har visat att depressiva symtom var vanligare bland flickor än pojkar (Granrud, Steffenak & Theander 2019; Hena, Leung, Clausson, & Garmy, 2019; Johannessen

,

Andersson, Bjørngaard, & Pape,

2017) och att det fanns ett samband mellan förekomsten av

depressiva symtom och psykosomatiska besvär. Även detta var vanligare hos flickor och kunde leda till en överkonsumtion av receptfria smärtstillande läkemedel (Hena et al., 2019). En förklaring skulle kunna vara att flickor är mer sårbara för negativa livshändelser och oftare har ett negativt tankemönster. Detta stärks av studien av Young, LaMontagne, Dietrich och Wells (2012) som visade av flickor kopplade negativa händelser till att det var deras eget fel att händelserna uppstod och där sågs ett samband med utvecklandet av depression. Barn med depressiva symtom drack alkohol på ett mer destruktivt sätt än andra tonåringar. De började dricka när de var yngre, drack oftare samt en större mängd (Johannessen et al.,

depression var vanligt förekommande var det få som sökte hjälp för sina symtom (Granrud et al., 2019). En möjlig orsak kan vara att barnen inte själva förstod att deras mående kunde förbättras med professionell hjälp. Eftersom symtomen kunde se annorlunda ut var det viktigt att förstå betydelsen av en personcentrerad strategi (Granrud et al., 2019). Barn som drabbades av depression fick ofta en sämre utbildning, yrkeskarriär, mer destruktiva

relationer och svårigheter med familjebildning samt större sjuklighet i somatiska sjukdomar (Johnson, Bohman, von Knorring, Olsson, Paaren & von Knorring, 2011) vilket framhäver angelägenheten av att dessa barn får den hjälp de behöver.

2.4.2

Barnens relation till sjuksköterskan

Barn föredrog att vända sig till sjuksköterskan istället för till läkaren som de ansåg mest fokuserade på den medicinska aspekten. De upplevde att sjuksköterskan kunde ge mer känslomässigt stöd, med ett större fokus på dem som person istället för att fokusera på diagnosen. Sjuksköterskan gav mer utrymme för djupare samtal där barnen kunde berätta om sina tankar och känslor (Kay, Morgan, Tripp, Davies & Sykes, 2006; Woodgate,

2006). Det uppskattades när de tog sig extra tid, ställde frågor och lyssnade, vilket ledde till att barnen kände sig förstådda (Montreuil, Butler, Stachura & Pugnaire, 2015). Dessa positiva upplevelser var långt ifrån överensstämmande med andra studier som visade att barn inte hade förtroende för vården och därför inte ville söka hjälp. De var rädda att bli missförstådda eftersom sjuksköterskorna inte var insatta i barnens vardag och det fanns en rädsla för att bli insatt på antidepressiv medicinering som kunde förändra deras personlighet (Draucker, 2005). De barn som sökte hjälp hade upplevelser av att inte bli mött med respekt och

tappade därmed tron på vården och ville inte fortsätta med behandlingen (Woodgate, 2006). Den ovanstående presenterade forskningen påvisar känslobetonade upplevelser, både positiva och negativa, i barnens relation till sjuksköterskan. Dessutom upplevdes

sjuksköterskans roll som avgörande och betydande då hen var den som utförde bedömningar om det var aktuellt att träffa läkare eller inte, likt en ”grindvakt” (Bennet, Walters, Drennan & Buszewicz, 2013), vilket ytterligare förstärker vikten av en bra och tillitsfull relation.

2.4.3 Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med psykisk ohälsa

Sjuksköterskor upplevde att det var de som stod familjen närmast, hade en medlande roll i teamet och ansvarade för att den medicinska informationen blev tydlig (Paliadelis,

Cruisckshank, Wainohu, Winskill & Stevens, 2005). Dock kunde de ställas inför frågor om hur de bäst kunde hjälpa barnet med hänsyn till barnets autonomi. Detta komplicerades av att behöva beakta barnets ålder, utvecklingsprocess, sårbarhet och familjens engagemang. En moralisk stress kunde uppstå; ”är det här det bästa jag kan göra?”. Det var betydelsefullt att

ha en dialog med andra sjuksköterskor på arbetsplatsen, teammedlemmar ur andra

yrkesprofessioner och handledare (Musto & Schreiber, 2012). Sjuksköterskor kunde uppleva osäkerhet kring att tala om existentiella frågor med barn då det väckte egen existentiell oro (Lundvall, Lindberg, Hörberg, Palmér & Carlsson, 2019). Sammantaget kan det innebära en osäkerhet att stå nära barnet och familjen. Samhället förändras och den psykiska ohälsan bland barn ökar. Forskning har gjorts för att ta fram nya omvårdnadsinterventioner, exempelvis att använda sig av internetbaserad kontakt med barnen för att öka

tillgängligheten. Erfarenheterna var både negativa och positiva av denna intervention (

Kurki,

Anttila, Koivunen, Marttunen & Välimäki, 2018).

2.4.4 Föräldrarnas roll i barnets återhämtning

Det är sedan länge rekommenderat att involvera föräldrar i vården av barn med depression. Många interventioner där föräldrar var delaktiga gav positiva resultat då det gällde att både förebygga och behandla depression hos barn, dock var det inte alltid avgörande. Bäst resultat uppnåddes då föräldrarna inte sågs som en separat faktor som behandlades var för sig utan gjordes delaktiga i barnens återhämtning tillsammans med barnen (Dardas, van der Water & Simmons, 2018).Föräldrar önskade att sjuksköterskan skulle se barnet som en unik person för att möjliggöra att en respektfull relation skapades mellan sjuksköterskan, föräldern och barnet (Montreuil et al., 2015). Dessvärre upplevde föräldrar att sjuksköterskorna hade en attityd att diagnosen var viktigare än behoven och att de inte var villiga att lyssna (Lindgren, Söderberg & Skär, 2016). Detta tydliggör hur viktig föräldrarnas del är i barnens

återhämtning och därmed kan samtidigt problem uppstå. Tidigare studier påvisade skillnader mellan barns, föräldrar och vårdpersonalens tro på vilka interventioner som stöttade återhämtningen. Vårdpersonalens tro på interventioner stämde väl överens med dem som användes i praxis, dock var det inte vad barnen och föräldrarna trodde skulle vara bäst för dem. Dessa skillnader kunde bli en barriär för barnen och deras familjer att söka vård och sedan vilja ta emot den hjälp som erbjöds (Jorm, Morgan & Wright, 2008), vilket framkommer då många barn med psykisk ohälsa och dess familjer inte fick den hjälp de var i behov av (Evans, 2006).

2.5 Teoretisk referensram

Studiens referensram är Tidal, Tidvattenmodellen, (Barker och Barker-Buchanan, 2005), vilken är den enda omvårdnadsmodell som är inriktad mot återhämtning inom just psykiatrisk vård. Inom Tidal används metaforer för att beskriva livet och dess olika

vid en resa över hav som är i ständig rörelse och med utgångspunkt i Tidals metaforiska språk, kan barnets depression liknas vid att hamna vilse ute på havet, i en dimma, utan att ha vind i seglen. Återhämtning är att hitta riktningen framåt och få vind i seglen genom att återta kontrollen över sin livsresa. Fokus ligger inte på tillfrisknande, vilket innebär att det inte handlar om att få tillbaka det som varit, utan snarare att hitta nya riktningar.

Erfarenheterna och symtomen är en signal om att någonting behöver förändras och

innefattar hur barnet ser på sig själv och sitt sammanhang. Diagnosen är inte avgörande utan sjuksköterskans fokus blir att ta reda på vem patienten är, det är barnet själv som är experten på sig själv. Återhämtningen handlar om att väcka en medvetenhet om sitt eget värde och se en mening med sitt liv. Genom ett känslomässigt engagemang och investering av tid kan tillit och förtroende växa fram mellan sjuksköterskan och barnet. Detta kan i sin tur leda till att barnet kan sätta ord på sin livsberättelse, få syn på sina livsproblem och få förståelse för vad som behöver göras.

Omvårdnaden handlar om att hjälpa barnet att få syn på sina livsproblem och hitta verktygen för att komma vidare. Sjuksköterskan kan då använda sig av Tidals tio åtaganden som

vägledning i relationsskapandet med barnet (Barker & Barker-Buchanan, 2019). I detta arbete kommer tre av dessa åtaganden att användas för att fördjupa resultatet. Dessa tre åtaganden anses illustrera samt fördjupa innebörderna av sjuksköterskors omvårdnad av barn med depression på ett passande sätt.

Utveckla genuin nyfikenhet: barnet skriver ständigt på sin livsberättelse, men är inte en öppen bok. Bara barnet själv kan känna till sina egna erfarenheter. Därför måste

sjuksköterskor utveckla genuin nyfikenhet för barnets livsberättelse istället för att fokusera på diagnosen.

Använda den tillgängliga verktygslådan: berättelsen innehåller ”vad som har fungerat” och det kan användas som verktyg för återhämtningen.

Ge tid som gåva: den tid som sjuksköterskan och barnet spenderar tillsammans är det mest värdefulla i relationen, om den används på rätt sätt (Barker & Buchanan-Barker, 2005)

2.6 Problemformulering

Tidigare forskning lyfter fram vikten av att barn med depression får stöd, dels för att problematiken i sig är komplex och orsakar ett lidande i stunden, dels för att den psykiska ohälsan försämrar framtidsutsikterna för dessa barn. Att främja barns återhämtning framstår således som en viktig del av vården. Samtidigt som sjuksköterskans roll såväl i mötet med barnen som föräldrarna beskrivs som värdefull, framstår den också som komplex såväl i

relation till kommunikationen med barnet som deras vårdnadshavare då synen på vilket stöd som behövs kan variera. Detta kan skapa en moralisk stress där sjuksköterskan behöver balansera mellan barns och föräldrars behov, utan att alltid ha en klar bild av vad som är det bästa för barnet. Samtidigt som omvårdnaden av barn med depression framstår som

komplex är det sparsamt med studier som beskriver sjuksköterskors erfarenheter av att vårda barn med depression, och än färre i en svensk kontext.

Enligt Tidal ska sjuksköterskan stötta barnets återhämtning genom att väcka en medvetenhet om dess eget värde och mening med livet. Återhämtning handlar enligt Tidal (Barker & Barker-Buchanan, 2005) om att barnet behöver stöttning i att se sitt eget värde och mening med livet. Det kan innebära en utmaning för sjuksköterskan eftersom det finns en osäkerhet i att samtala om existentiella frågor och att veta vad som är bäst för barnet. Tidal beskriver att sjuksköterskan inte ska ha svaren, utan att det snarare är ett känslomässigt engagemang och investering av tid som stöttar barnet på resan framåt. Därmed förstås att sjuksköterskans roll och kompetens är betydelsefull. Det kan vara av stor betydelse för barnet och dess familj att tron på omvårdanden ökar. Samtidigt finns det mycket att vinna på, både för sjuksköterskan själv och på organisatorisk nivå, av att lyfta betydelsen av sjuksköterskans roll och

kompetens, så att den inte riskeras att bli underskattad och outnyttjad.

Att studera sjuksköterskors erfarenheter kan leda till en ökad kunskap om hur sjuksköterskor ser på sina möjligheter att bidra till barnets återhämtning. Denna kunskap ger en riktning i hur omvårdnaden kan utvecklas. Det som upplevs fungera bra bör lyftas och det som upplevs problematiskt kan behöva utvecklas. Därmed skulle framför allt psykiatrisjuksköterskans kompetens kunna tas tillvara, barnets återhämtning stöttas och hela familjens lidande skulle kunna minska genom denna nya kunskap.

3

SYFTE

Studiens syfte är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med depression inom barn– och ungdomspsykiatrisk öppenvård.

4

METOD

Här beskrivs studiens design, rekryteringsprocess, datainsamling, genomförande samt analys av data. Slutligen redovisas även forskningsetiska överväganden.

4.1 Design

Studien bygger på en kvalitativ studiedesign, vilket lämpar sig väl för studier inom vårdvetenskapen när nyanserade fenomen beforskas (Priebe & Landström, 2017), såsom människors erfarenheter och upplevelser (Polit & Beck, 2017). Då studien utgår från empirin och utgångspunkten är att nå varje deltagares unika erfarenheter passar en induktiv ansats, vilket innebär en förutsättningslös analys av datainsamlingen (Priebe & Landström, 2017).

4.2 Urval

För att undersöka sjuksköterskors erfarenheter valdes semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Denna metod att samla data används med fördel när hälsa och vårdande studeras. Fokus kunde då riktas mot sjuksköterskornas specifika erfarenheter av att vårda barn med depression (Dahlberg, 2014).

Inklusionskriterier: Önskvärt var att sjuksköterskorna hade

specialistsjuksköterskeexamen i psykiatrisk vård med minst ett års erfarenhet av

arbete inom BUP. Dessa önskemål visade sig inte gå att uppfylla på grund av svårigheter i rekryteringsprocessen.

Exklusionskriterier: Sjuksköterskor som tillfälligt arbetade på mottagningen, exempelvis timvikarier och bemanningssjuksköterskor, exkluderades. Även sjuksköterskor som arbetade administrativt eller i chefsposition.

Planen var att rekrytera sjuksköterskor genom att ett informationsbrev, bilaga A, mejlades ut till flera verksamhetschefer på BUP i olika regioner, med en förfrågan om godkännande att få genomföra studien samt ett missivbrev, bilaga B, som var tänkt att vidarebefordras till sjuksköterskor. Tillvägagångssättet gav inget resultat, trots försök att påskynda processen. Istället rekryterades deltagarna via Facebookgruppen, Psykiatrisjuksköterskan. Flera sjuksköterskor svarade att de var villiga att medverka och de tillfrågade även sina kollegor. De intresserade fick möjlighet att läsa missivbrev och projektplan. Urvalet styrdes av vilka som fanns tillgängliga under den avsatta tidsperioden samt inom rimligt geografiskt område

för att genomföra intervjuerna i verkliga livet och inte digitalt. De sex utvalda deltagarna arbetade på tre olika mottagningar, i olika regioner. Fyra av dem var psykiatrisjuksköterskor, en grundutbildad och en specialistsjuksköterska med annan inriktning. Samtliga var kvinnor i åldern 24–60+ med varierande ansvarsområden inom BUP. De hade mellan sex månader och femton års erfarenhet av omvårdnad av barn med depression. Att endast kvinnor valde att visa intresse kan bero på att antagandet att fler kvinnor än män arbetar som

sjuksköterskor inom BUP.

4.3 Datainsamling

En intervjumall utformades som stöd för intervjuerna, bilaga C, och för att säkerställa att frågorna hade samma innebörd även om de formulerades något olika under själva intervjun. Mallen gav ett mentalt stöd för att kunna hålla kvar fokus på syftet, då deltagarna gavs utrymme för att fritt berätta om sina erfarenheter och oväntade fynd kunde uppenbaras (Dahlberg, 2014; Polit & Beck, 2017). Öppna frågorna utformades för att få deltagarna att beskriva både positiva och negativa erfarenheter av omvårdnad av barn med depression. Denna metod kallas semistrukturerad intervju (Justesen & Mik-Meyer, 2010).

Intervjuerna genomfördes under deltagarnas arbetstid på deras arbetsplatser, med undantag av en deltagare som intervjuades i sitt hem efter arbetstid. Det avgörande var att det skulle passa deltagarna tidsmässigt och logistiskt. Samtliga intervjuer genomfördes i rum där vi kunde tala ostört. Deltagarna fick muntligt och skriftligt samma information som i missivbrevet, se bilaga B. Intervjuerna pågick mellan 28–38 minuter, ljudinspelades via mobiltelefon och transkriberades kort efter genomförandet. Detta är den lämpligaste metoden för att data ska bli hanterbar och säkerställa att samtliga data inkluderas, inte förvrängs eller tolkas i det första skedet, vilket är en risk då endast anteckningar förs (Justesen & Meyer, 2010; Polit & Beck, 2017).

4.3.1 Förförståelse

Innan genomförandet av datainsamlingen fanns en förförståelse hos mig som grundade sig i att alltfler barn drabbas av psykisk ohälsa och att pressen på BUP då ökar, vilket förstärkts av medias rapporter om långa kötider och föräldrars tröstlösa väntan då deras barn mår dåligt. Jag har mött vuxna patienter på min arbetsplats som uttryckt att de inte fått den hjälp som de önskat som barn. Under intervjuerna har en medvetenhet funnits att inte vinkla

4.4 Analys av data

De transkriberade intervjuerna analyserades efter Lundman och Hällgren Graneheims (2017) metod för kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats. Analysprocessen startade med att texten lästes flera gånger i sin helhet för att få en övergripande bild av innehållet. Därefter plockades meningsbärande enheter ut ur texten, gemensamt för dessa var att de alla svarade på studiens syfte. De meningsbärande enheterna genomgick kondensering, vilket innebär att texten kortas ned, dock med bibehållen kärna i innehållet. Kondenseringarna gjordes sedan till koder genom en viss grad av tolkning av vad deltagarna givit uttryck åt. Under processen med kodning ingår att se på innehållet på ett nytt sätt.

Nästa steg, kategoriseringsprocessen, är kärnan i den kvalitativa innehållsanalysen

(Graneheim & Lundman, 2004). Samtliga koder skrevs på post-it-lappar och placerades på en vägg utefter vilket område de berörde. Ett mönster av olika kluster började sakteliga framträda, innehållande variationer av olikheter och likheter. Kategoriseringsprocessen resulterade i flertalet kategorier och flera av dem hörde samman, varefter kunde

subkategorier skapas ur kategorierna. På denna nivå har analysen skett av det textnära, manifesta innehållet. För att fördjupa analysen har en tolkning skett från det manifesta innehållet till ökad abstraktionsgrad, till ett latent innehåll (Graneheim m.fl., 2017). Det resulterade i temat att vara en trygg vuxen, som i sin tur är mer överfarbart till fler kontexter.

Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod Subkategori Kategori … brukar inte vara

så mycket vid bara klinisk depression… träffar de här barnen utifrån samsjuklighet… träffar dem ofta, både i

medicinuppföljning och i samtal

Har inte ansvaret vid depression, träffas ofta på grund av samsjuklighet, både för medicinuppföljning och samtal Inte ansvaret, träffas på grund av samsjuklighet Att mötas på grund av andra diagnoser Att vara en mellanhand Jag brukar ta tillfället när jag ska göra kontroller med puls och blodtryck och den här biten att föräldrarna går ut då, så att vi blir ensamma

Ta tillfället när jag ska göra kontroller med puls och blodtryck att föräldrarna går Prata enskilt med barnet Att ge barnet egen tid Att skapa en relation till barnet När det är svårt i familjerna mår barnet dåligt…man blir en neutralisator Svårt i familjerna och barnet mår dåligt, man blir en neutralisator

Familjearbete Att se hela barnet

Att beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang Man får ju lite

klump i magen… så rent bara känslan så får man – liksom det blir jobbigt

Man får en klump i magen, det blir jobbigt Känslomässigt jobbigt Att påverkas av barnet Att hantera egna känslor

4.5 Etiska överväganden

I enlighet med Statens offentliga utredningar (SOU, 1999:4) följdes god forskningssed under hela arbetets gång genom att alltid vara ärlig och sann i min studie. Utgångspunkterna har

I all forskning som handlar om människor krävs att fyra etiska principer uppfylls

(Vetenskapskravet, u.å), vilka förklaras här nedan i förhållande till studiens tillvägagångssätt: • Informationskravet – samtliga deltagare i studien fick information om hur

deltagandet skulle utformas, syftet med studien och vilka villkor som gällde, via ett missivbrev, se bilaga B. Där informerades om att deltagandet var frivilligt, att de när som helst under studiens gång kunde ångra sitt deltagande fram till den dagen att uppsatsen blivit godkänd, samt kontaktuppgifter till mig och min handledare med en inbjudan att ställa frågor om studien både före och efter deltagandet.

• Samtyckeskravet – i samband med intervjutillfället intygade deltagarna med namnunderskrift att de samtyckte till att medverka, De hade trots samtycket möjlighet att kunna avbryta, så som beskrivits ovan.

• Konfidentialitetskravet - deltagarnas personuppgifter hanterades konfidentiellt genom hela processen. Namnunderskrifterna med samtycket samt kontaktuppgifter förvarades utan tillgång för obehöriga. Transkriberingarna innehöll inte

personuppgifter, utan benämndes som ”person A, B, C”. Eftersom studien innefattade ett fåtal personer kom inte utbildning, erfarenhet eller ålder att skrivas ut på ett sådant sätt att det går att härleda källan. Damianakis och Woolford (2012) redogör för att konfidentialiteten riskerar att minska när deltagarna är få till antalet. Några av deltagarna tillhörde samma arbetsgrupp och kunde därmed spekulera över vem som delgett vad i den färdiga studien, därför har stor medvetenhet ägnats åt detta. Citat har använts med försiktighet, även om det i sig skulle kunnat innebära en förlust för studien.

• Nyttjandekravet - data användes endast till studien. Noggrannhet har vidtagits genom att förvara data oåtkomligt för andra, endast jag och min handledare haft tillgång till materialet. Telefon och dator är lösenordskyddat, utskrifter har gjorts utan att personuppgifter framgått. Data raderas efter studiens avslut.

5

RESULTATREDOVISNING

Resultatet baseras på de sex intervjuer som genomförts och analysprocessen resulterade i fyra kategorier och nio subkategorier. Nedan redovisas dessa i en översiktlig tabell.

Tabell 2. Kategorier och subkategorier.

Kategorier Subkategorier Tema

Att vara en mellanhand

Att mötas på grund av andra diagnoser Att vara en trygg vuxen Att samtala utan att ha den

egentliga samtalskontakten

Att beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang

Att se hela barnet

Att skolan har betydelse i barnets liv

Att skapa en relation till barnet

Att ge barnet egen tid

Att skapa tillit

Att ta emot barnets känslor

Att hantera egna känslor

Att påverkas av barnet

Att erfarenheten blir en trygghet

5.1 Att vara en mellanhand

I denna kategori framkom hur deltagarnas roll i omvårdnaden av barn med depression inte alltid var given. Snarare än att ha ett självständigt ansvar för omvårdnaden av barn med depression, beskrev deltagarna att de på olika sätt var en mellanhand, antingen för att de kom in för att göra något som inte direkt riktade sig mot depressionen, eller för att de var ett

också mellan barnet och andra professionella och att man på så vis ändå är ett stöd för barn som lider av depression.

5.1.1 Att mötas på grund av andra diagnoser

Subkategorin beskriver deltagarnas erfarenheter av att det sällan är enbart diagnosen depression som är i fokus. Samtidigt som de inte har något egentligt ansvar vad det gäller omvårdnad av barn med depression, träffar de dagligen dessa barn men där syftet med kontakten inte grundar sig i depressionen. Kontakten sker istället på grund av andra

diagnoser och i samband med medicinuppföljningar gällande ADHD-medicinering, då dessa barn liksom de barn som får behandling för anorexi och andra psykiatriska diagnoser även kan ha depressiva symtom. Med andra ord vårdar de barn med depression trots att

depression i sig inte är orsaken till vårdrelationen. Sammanhanget och orsaken kan variera, och handla om akuta bedömningar, intensiva insatser då barnet är suicidalt,

medicinuppföljningar, stödjande samtal, telefonrådgivning och behandling av ätstörningar.

Det är mycket den här mellanhanden, mellan föräldrar, skola, doktor. Man hamnar lite mitt i, bland barn såklart, med medicinuppföljning, insättning, triagering, nedtrappning, checka av läget, hur funkar det med sömn, motion, skolan, vad finns det för anpassningar, hur mår du? (B)

Att mötas på grund av andra diagnoser handlar således om att vara en mellanhand som blir involverad i en rad saker som inte direkt handlar om barnets depression, utan om att samtala med barnet och familjen, göra bedömningar om behov finns av utökad behandling. När bedömningen gjordes att behovet fanns lämnade deltagarna över till andra professioner, vilket presenteras i nästkommande subkategori.

5.1.2 Att samtala utan att ha den egentliga samtalskontakten

En annan aspekt av att vara en mellanhand kan förstås utifrån från deltagarnas erfarenheter av att vara delaktig i vården, samtidigt som det ingår i rollen att lämna över till andra

professioner då de anser att barnet är i behov av samtal.

Sen har vi ju behandlingskonferens också. Vill man att barnet ska ha en samtalskontakt så tar vi upp det på en sådan och berättar lite bakgrund och hur läget är nu och så där. Så fördelas det på en kurator eller en psykolog (C)

Deltagarna beskrev en rutin där mötet med barnet antingen sker för akut bedömning tillsammans med annan profession eller för medicinuppföljning. Vid dessa uppföljningar ingick samtal om hur vardagliga aktiviteter fungerade och därmed berördes svårigheter i livet. Sjuksköterskorna beskrev här en önskan om att i högre grad få arbeta med stödjande

inte utnyttjades. Istället lämnades ansvaret för stödjande samtal vidare till annan profession. Undantag gjordes då läkare bedömt att det inte skulle vara verksamt med terapi för barn med alltför låg funktionsförmåga. För dessa barn kunde deltagarna ha det mer övergripande ansvaret genom att regelbundet träffas för samtal. Detta synliggör hur sjuksköterskor, genom att inte ha det övergripande ansvaret att samtala med barnet (annat än i situationer där andra professioner anser att deras egen kompetens inte är verksam) blir en mellanhand, som samtalar utan att ha den egentliga samtalskontakten. De är involverade i barnets vård, men har inte det egentliga ansvaret. Påpekas bör att vissa deltagare uttryckte att de inte hade kompetens att samtala stödjande och föredrog att lämna över till andra professioner.

5.2 Att beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang

Att vårda barn med depression innebar även att ta del av barnets hela livssituation och beakta att barnet alltid fanns i ett sammanhang. Det handlar om att samverka med familj (inte nödvändigtvis den biologiska), hem, socialt nätverk, ofta flera andra aktörer såsom socialtjänst, andra vårdinstanser samt skolan.

5.2.1 Att se hela barnet

I omvårdnad i samband med depression beskrivs det som viktigt att beakta att barnet aldrig är ett helt ensamt barn, utan alltid finns i ett sammanhang, i någon form av familj. Detta kan vara utmanande av olika anledningar. Deltagarna upplevde att det fanns vårdnadshavare som hade egna psykiatriska tillstånd som ledde till en omsorgssvikt, att de hade svårt att skilja sin egen ångest och oro från barnets eller att de inte insåg att deras eget beteende gick ut över barnet.

En lång vårdnadstvist och det är mycket bråk. Då är det ju rätt svårt att hålla humöret uppe som ett barn i ett sådant sammanhang … normal reaktion på en svår situation man är i, i livet. Det finns all anledning att vara ledsen och det är inget sjukt, det är en sund reaktion på en sjuk tillvaro (F)

Flertalet gånger upplevde deltagarna att vårdnadshavarna förväntade sig att barnets depression skulle kunna lösas utan deras egen medverkan. Det upplevdes viktigt att kunna ställa svåra frågor för att kunna bena ut vad som var vad. Särskilt de äldre deltagarna beskrev vikten av detta och att det ibland hänt att de bett vårdnadshavarna att söka hjälp för sina egna problem.

Ibland kan man få känslan att lite så här; ”laga, laga barnet” och det är inte riktigt så det funkar. Barnet kanske visst behöver göra ett visst jobb, men föräldrarna behöver också göra ganska mycket (A)

Det fanns en tydlig önskan om att få arbeta med barnen i deras hemmiljö, dels för att skapa en trygghet för barnen genom att mötas i en invand miljö och dels för att få en inblick i hur familjen fungerade i vardagen. Samtidigt som det innebar en utmaning att vårdnadshavare alltid skulle vara delaktiga i vården ansågs det oftast vara positivt. Deltagarna kom spontant in på hur de ansåg att barnen påverkades av sociala medier, att barnen stressades genom att ständigt vara uppkopplade och att det ledde till krav på att prestera och visa upp sig i sociala medier. Även nattetid kunde barn i smyg vara uppkopplade för att inte missa vad som pågick. Deltagarna erfor att många barn inte vistades ute, inte ägnade sig åt fysisk aktivitet, inte hade vänner som de mötte i riktiga livet och att detta var en följd av hur samhället har förändrats och att sociala medier blivit en stor del av barnets sammanhang. Deltagarna upplevde att barnen ofta hade höga krav på sig själva som ofta grundade sig i att vilja prestera i sociala medier, i familjen samt kraven från skolan som beskrivs i nedanstående subkategori.

5.2.2 Att skolan har betydelse för barnets liv

Deltagarna berättade om skolans avgörande roll för barnets mående och återhämtning. Både hur skolan tycks kunna bidra till barnets depression och hur en stor del av deltagarnas arbete på BUP handlar om samverkan med skolan. Det uttrycktes ett missnöje över att skolan ofta lämnar över till BUP istället för att göra de anpassningar de är skyldiga till då ett barn är i behov av det.

Det påverkar ju barnen jättemycket om de inte får den förståelsen … De kanske inte orkar gå till skolan och då behöver de ju en plan hur de ska kunna lösa det eller kunna få samma utbildning och, hur de ska kunna klara sina mål… Det har varit många yngre killar faktiskt som har varit deprimerade och ledsna, typ så här 11–12-åringar … som mår jättedåligt och inte trivs i skolan (C)

En stor del av omvårdnaden av dessa barn handlade om att medverka på planeringsmöten med skola och där upplevdes det många gånger som att skolpersonalen förväntade sig att BUP skulle ha lösningen på den pedagogiska biten. Emellanåt erfor deltagarna att deras medverkan på dessa möten var meningslös och att problemet låg hos skolan och eventuellt hos vårdnadshavarna istället för inom psykiatrin. Pedagogerna från skolan som kände barnet bättre, genom att de träffades varje dag, ville ha en snabb lösning från deltagarna, vilket de inte kunde ge.

Man märker när terminerna kickar igång efter lov att det blir fler påringningar akut då… Majoriteten av de barn som kommer till BUP har ju problem i skolan på ett eller annat sätt (E)

Deltagarna ansåg att det var svårt för många barn med byten från låg- till mellan- och högstadiet samt till gymnasiet. Det uppfattades även att den moderna skolan ställer stora

krav på eget ansvar vilket blev svårt för många barn samt att mobbning och utfrysning i skolan var ett återkommande problem för barn med depression.

5.3 Att skapa en relation till barnet

Denna kategori handlar om att det centrala i samband med omvårdnaden av barn med depression, att skapa en relation till barnet. Genom att ge barnet egen tid, att skapa tillit och att ta emot barnets känslor erfor deltagarna att de skapade en relation till barnet som kunde bidra till barnets återhämtning.

5.3.1 Att ge barnet egen tid

Deltagarna beskrev att det var betydelsefullt att kunna ge egen tid till barnet och låta hen vara i fokus. Vetskapen i sig, att ha en tid inbokad beskrevs kunna hjälpa barnet att hantera svårigheter. Sjuksköterskan fanns där bara för hen och det fanns en egen tid, vilket innebar en trygghet.

Tiden var hennes, någon lyssnade… Att ha en bokad tid känns skönt, kan hantera saker då … blir det någonting då fanns jag där (A)

Att ge barnet tid kan således förstås som en del av relationsskapandet, eftersom det innebar att sjuksköterskan fanns där just för barnets egen skull och inte för någon annans. Det var viktigt att ge barnet tid att kunna prata enskilt utan vårdnadshavare. Barnet behövde ofta ges tid för att kunna öppna upp för det som upplevdes svårt. En relation skapades inte per automatik utan att ge barnet egen tid var en förutsättning för relationsskapandet och den tid som sjuksköterskan och barnet tillbringade tillsammans var viktig för att den fortsatta processen.

5.3.2 Att skapa tillit

En förutsättning för god omvårdnad var att det skapades en relation där barnet kunde känna tillit. Detta kunde upplevas som en utmanande och tidskrävande process.

Man har träffats tidigare och det är en trygghet så, för barnet. Att de vet liksom både vad det är de ska till och vem de ska träffa och hur miljön är… att det inte var så farligt förra gången, det hände ju inget speciellt… En trygghet, att man vill hjälpa dem, att de är värdefulla (C)

Det var inte alltid en självklarhet att deltagarna lyckades med att skapa tillit i relationen. Någonting kunde bli fel tidigt i relationen och det kunde då vara svårt att reparera, det kunde

handla om missförstånd, till exempel att någon ur en annan profession sagt eller lovat någonting som inte helt stämde överens med det som sedan skulle komma att gälla. Det kunde upplevas utmanande att hantera sådant som sades i förtroende mellan

sjuksköterska och barn, då vårdnadshavare hade rätt att få kännedom om vad som framkom i det enskilda samtalet, särskilt då det var av sådan allvarlighetsgrad att barnet kunde komma till någon form av skada. Det var en balansgång att avgöra när de skulle gå mot barnens vilja och berätta för vårdnadshavarna vad som framkommit under samtalen, dock beskrev de att barnen oftast accepterade handlingen. Ett sätt att hantera detta dilemma var att redan vid första besöket vara tydlig med vilka regler som gällde. Deltagarna ville dock att barnet skulle kunna lita på att sjuksköterskan inte rapporterade allt vidare, utan att en del av det som anförtroddes

skulle stanna mellan dem.

”Jag skulle vilja att du inte berättar det här för mamma och pappa” – och det har jag faktiskt inte gjort … Hon ville tala sanning och då tycker jag att det var så fint att hon sa det och därför tänker jag ”det här håller vi” (D)

Detta kan förstås som ett verktyg att skapa tillit i relationen som i sin tur var en förutsättning för att barnet skulle våga göra sin röst hörd och delge sjuksköterskan sin livsberättelse. Varje barn var unikt och genom att sjuksköterskan fick ta del av barnets berättelse och erfarenheter skapades möjligheter för att kunna hjälpa barnet att känna hopp.

5.3.3 Att ta emot barnets känslor

Deltagarna beskrev att en stor del av omvårdnaden handlade om att lyssna och kunna ta emot barnets känslor. Många av de barn som deltagarna mötte hade trauman och många besvikelser bakom sig. Det var då av vikt att kunna vara en trygg vuxen.

Jag kan ta emot en tung historia utan att börja gråta eller lägga tillbaka, att det är okej liksom, ös på mig… Jag kan lyssna, men jag kan inte leva ditt liv, men jag kan lyssna och pallar det liksom, att ta emot… Det finns en tilltro, en tro, att man känner att man blir ett ”stödjag”, att man blir en vuxen som går att lita på, som står där när det blåser (F)

Det fanns upplevelser hos deltagarna att barnen kunde befinna sig i svåra livssituationer, vilket i sin tur ledde till att barnen bar på svåra känslor som de hade ett behov av att få sätta ord på. När en relation skapats mellan sjuksköterskan och barnet, genom att barnet fått egen tid och tillit skapats, erfor deltagarna att barnet kunde förmå sig att öppna upp. Barnet kunde då känna sig trygg med att sjuksköterskan skulle klara att ta emot de svåra känslorna.

Deltagarna var måna om att fånga upp de stunder då barnet var redo att öppna sig, det kunde handla om att en kort stund på tumanhand då barnet spontant började berätta sin historia, exempelvis vid kontroll av längd och vikt. Det var då viktigt att ta emot barnets känslor just där och då, i den stunden de kom. Att ta emot barnets känslor och hjälpa barnet att berätta

sin historia var centralt i samband med att skapa en relation till barnet och genom hela återhämtningsprocessen.

5.4 Att hantera egna känslor

Denna kategori återspeglar känslor som väcktes hos deltagarna i samband med omvårdnaden av barn med depression. Det var både negativa och positiva känslor som framkom. Det kunde röra sig om att de kände sig maktlösa och otillräckliga när barnet befann sig i en svår

situation gällande hemmiljön som de inte kunde påverka mer än att försöka få socialtjänsten att agera, vilket i sin tur inte alltid skedde. Det kunde handla om frustration när barnet uppfattades som omotiverat och en osäkerhet hos deltagarna inte visste hur de skulle nå fram. Det gavs även uttryck för positiva känslor och deltagarna tycktes överlag vara nöjda med sina arbeten. Erfarenheten var en trygghet att luta sig mot i de flesta möten.

5.4.1 Att påverkas av barnet

Att påverkas av barnet handlade om hur deltagarna påverkades av att vårda barn med

depression. De kunde inte låta bli att knyta an till barnen och påverkades av barnens mående. De mötte barn som hade genomlevt trauman och när barnet for illa i en dysfunktionell familj kunde det upplevas smärtsamt att låta barnet gå från mottagningen hem till den miljö som orsakade barnet lidande.

Det är så sorgligt tycker jag, man ser en ung fin kille som är jätteledsen (C)

Det handlade om en känsla av frustration över att vilja hjälpa, dock inte veta hur. När de inte såg en förbättring hos barnet då väcktes känslor av frustration. Det upplevdes särskilt svårt när barnet tycktes sakna motivation.

… vill de komma hit och snacka skit … alltså jag är inte din kompis så. Vi kan ju liksom inte jobba, det blir mer ett hållande … de kan motarbeta sig själva och då känns det som man sitter här och gör ingenting (A)

Deltagarna beskrev att de var måna om att barnen skulle förbättras i sitt mående. Att påverkas av barnet kunde handla om att uppleva glädje och känna hopp då barnet återfann riktningen i sin återhämtning.

Det som är så jävla härligt med barn är att det kan hända så mycket …man kan ha ett barn som är superdeprimerat … det finns liksom någonting där och liksom ta av (B)

Det fanns en strävan om att nå ett resultat, som att barnet skulle vara på god väg framåt när det var dags för övergången till vuxenpsykiatrin. De kände ett engagemang särskilt för de barnen de följt under en längre tid och därmed gladdes de åt framsteg och berördes mer då barnet drabbades av bakslag.

5.4.2 Att erfarenheten blir en trygghet

Det framkom hur viktig erfarenheten var för att känna sig trygg i mötet med barn med depression. Det deltagarna förmedlade som mindre bra erfarenheter handlade ofta om att känna osäkerhet, att inte känna sig trygg i att veta hur situationen skulle hanteras, ofta i samband med att vara ny i rollen som sjuksköterska inom BUP.

… inte säger någonting och då tycker jag att det är svårt, hur man ska öppna upp vissa frågor och ja, eller få dem att börja prata, det kan vara rätt klurigt … jag var ny här också … jag tycker det är supersvårt (C)

Med tiden fick de erfarenhet av att möta barn med depression och deltagarna med lång erfarenhet kände sig trygga i de allra flesta situationer. Däremot kunde de inte beskriva konkret vad det var de gjorde i möten med barnen som förbättrade omvårdnaden, utan snarare att varje möte var unikt och att magkänslan var viktig. Erfarenheten upplevdes vara viktigare än kurser och utbildningar samtidigt som deltagarna betonade vikten av

handledning för att kompensera för bristen på erfarenhet.

Man har ju rätt så mycket i sin ryggsäck som erfarenhet och sedan gått lite kurser, men den mesta erfarenheten tycker jag ändå är alla möten … det är väl lite sådana saker, men det är lite svårt att sätta ord på det. Kanske lite mer magkänsla, utefter person (D)

Sjuksköterskorna hade genom sin egen erfarenhet utvecklat en känsla för hur de skulle kunna försöka hjälpa varje barn att urskilja sina livsproblem och planera för vad som behöver göras för att komma vidare. Erfarenheten ingav en trygghet samtidigt som den fungerade som ett verktyg i omvårdnaden av barn med depression.

5.5 Tema: Att vara en trygg vuxen

Genomgående i dessa kategorier handlar det om en strävan att vara en trygg vuxen för barnet. Sjuksköterskan finns för barnet utan att ställa krav, bedöma eller utreda, som andra vuxna runt barnet kan upplevas göra. Relationen bygger på en kravlöshet och en icke-dömande miljö, som kan ses som karakteristisk för sjuksköterskans omvårdnad och som barnet kan sakna i andra relationer. Sjuksköterskans ansvarsroll varierar och kan uppfattas

möjlighet till en trygg relation kan hen återge sin berättelse, sjuksköterskan ges möjlighet att fånga upp de barn som behöver ytterligare stöd och lotsa dem vidare till andra professioner. Samtidigt fortsätter sjuksköterskan ha kontakt med barnet oftast på grund

medicinuppföljning, vilket innebär att vara en mellanhand. Den mellanhanden kan innebära en trygghet, en vuxen som fortsätter att finnas kvar mellan mötena med de andra vuxna. Att vara en trygg vuxen betyder även att våga kommunicera det som är svårt och att

beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang. Genom att ställa de tuffa frågorna,

både till barnet och vårdnadshavare, utforskar sjuksköterskan barnets livsvärld och kan hjälpa hela familjen framåt. Att skapa en trygg relation till barnet är inte en självklarhet, men en förutsättning för omvårdnaden, vilket tar tid och då krävs att sjuksköterskan klarar av att hantera egna känslor.

Sammanfattningsvis ska framhävas att det innebär utmaningar att vara en trygg vuxen, vilket sjuksköterskan inte alltid klarar av att bemästra. Orsakerna kan vara flera, bland annat att sjuksköterskan roll är att vara en otydlig mellanhand och därmed inte får utrymme att utveckla sin egen kompetens.

6

DISKUSSION

Detta avsnitt innehåller resultatdiskussion, kliniska implikationer, metoddiskussion och etikdiskussion. I resultatdiskussionen kommer resultatet från intervjuerna att jämföras med tidigare forskning i ämnet samt knytas till den teoretiska referensramen. Målet är att

fördjupa och utveckla förståelsen av resultatet. Kliniska implikationer beskriver hur studien kan bidra till att utveckla sjuksköterskors omvårdnad inom BUP. Metoddiskussionen innehåller en reflektion kring metodval och designen för studien. Slutligen förs en etikdiskussion över hur de etiska forskningskraven blivit tillgodosedda.

6.1 Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnad av barn med depression inom barn- och ungdomspsykiatrisk öppenvård. Fyra kategorier identifierades som framträdande i deras berättelser; Att vara en mellanhand, Att beakta att barnet

alltid finns i ett sammanhang, Att skapa en relation till barnet och Att hantera egna känslor. Resultatet diskuteras med stöd av studiens referensram, Tidal (Barker –

6.1.1 Utveckla genuin nyfikenhet

I kategorin att vara en mellanhand1 framkom att sjuksköterskorna inte hade något

egentligt behandlingsansvar för barn med depression. Samtidigt beskrev sjuksköterskorna hur de trots detta ändå strävar efter att se hela barnet2, något som ses som ett uttryck för åtagandet utveckla genuin nyfikenhet3. Denna nyfikenhet kan relateras till att

sjuksköterskorna engagerar sig såväl genom att beakta att barnet alltid finns i ett

sammanhang som genom en strävan att skapa en trygg relation till barnet. Detta

ses som speciellt värdefullt i relation till tidigare forskning där barn och ungdomar uttryckt en rädsla för att bli missförstådda när de gav uttryck åt sina känslor (Draucker, 2005) samtidigt som de uppskattade när sjuksköterskor visade intresse och ställde frågor om deras situation (Montreuil et al., 2015).

Resultatet visade att sjuksköterskorna träffade barn med depression på grund av andra diagnoser vilket då betyder att sjuksköterskan med största sannolikhet träffar många barn som ännu inte har fått diagnosen depression. Sjuksköterskan har därmed ett stort att ansvar att uppmärksamma symtom på depression hos barnet som hen möter under exempelvis en ADHD-medicineringsuppföljning. Genom att utveckla genuin nyfikenhet kan sjuksköterskan beakta det tidigare forskning beskriver att vissa livshändelser kunde leda till negativa

tankemönster och depressiva symtom vilket kan yttra sig i psykosomatiska besvär (Hena et al., 2019) eller ett destruktivt alkoholanvändande (Johannessen et al., 2017). Barn kunde till en början prata mer om somatiska problem och sjuksköterskorna upplevde att ju mer de lärde känna barnet ändrade barnet fokus och existentiella bekymmer framträdde, medan de somatiska minskade (Lundvall et al., 2019). Det är därför viktigt att sjuksköterskor har en tro på sig själva att klara av att ta emot barnens berättelser allt eftersom de lär känna barnet. Om det väcks en osäkerhet hos sjuksköterskan då barnet öppnar upp för det svåra kan det på sikt leda till att barnet väljer att hålla tyst bära det svåra inom sig själva även i andra möten. Sjuksköterskor borde vara medvetna om att symtomen kan se annorlunda ut och även inse innebörden av en personcentrerad omvårdnad (Granrud et al., 2019). Barnet själv har inte kunskapen om hur de olika symtomen kan yttras och sätter inte ord på dem. När

sjuksköterskan visar genuin nyfikenhet för att se hela barnet kan hen upptäcka symtom på depression innan diagnosen är ställd. Även om diagnosen, i enlighet med Tidal, inte ska vara i fokus kan det vara av betydelse för att förstå barnet och hur den fortsatta vården bör

planeras. Särskilt ur det avseende att forskning visar att depression som utvecklats under adolescensen tenderar att bli ett kroniskt tillstånd i vuxenålder (Colman, Wadsworth, Croudace & Jones, 2007). Sjuksköterskan, som många gånger är den som har tätast kontakt

1 Kursiv, fet stil avser kategorier 2 Kursiv stil avser subkategori

med barnet, har därmed ett stort ansvar att uppmärksamma barnets mående. Det krävs att sjuksköterskan upplever sig kapabel och betrodd i ansvaret.

Att utveckla genuin nyfikenhet kan ses som en omvårdnadsintervention som stöttar barnets återhämtning i samband med depression. Samtidigt är det värt att i linje med exempelvis Evans (2006) notera att sjuksköterskans roll inte är framträdande, trots den kompetens hen besitter för holistisk vård. Sjuksköterskor skulle, om de fick större mandat, kunna arbeta mer som vård-och stödsamordnare, möta barnen i deras hem för att identifiera hot mot den psykiska hälsan och bygga allians med vårdnadshavare. Utan allians med vårdnadshavare riskeras att barnet inte får den hjälp hen är i behov av (Jorm et al., 2008). Emellertid ska inte sjuksköterskornas uppgift att följa upp medicinering och att vara en mellanhand underskattas, med hänvisning till vad som beskrivs i tidigare forskning om sjuksköterskors specifika kompetens att kunna påverka patienters vardag just genom korrekt gjord

medicinuppföljning. De kunde identifiera biverkningar, hade kunskap i att kunna justera doser och kunde reducera dåligt mående som orsakades av felinställd medicin (Bergqvist, Ulfvarson, Karlsson & Von Bahr, 2008) samtidigt som de var den profession som stod närmast familjen (Paliadelis et al., 2005). Sjuksköterskan är en ovärderlig mellanhand, en funktion som hen borde få möjlighet att utveckla mer. För barnet och dess familj kan det bli en stor vinst att få stanna hos sjuksköterskan i de stödjande samtalen, låta sjuksköterskans nyfikenhet bli en del i historieberättandet och vägen framåt.

6.1.2 Använda den tillgängliga verktygslådan

Resultatet i denna studie visade att omvårdnaden av barn med depression handlade om att

beakta att barnet alltid finns i ett sammanhang. Sjuksköterskan måste därmed

förstå de yttre faktorer som påverkar barnets inre och samtidigt göra hela familjen delaktig i omvårdnaden, vilket många gånger ansågs utmanande. Detta i likhet med vad tidigare forskning beskrivit, att föräldrarna skulle göras delaktiga även om deras medverkan inte alltid var avgörande för barnets återhämtning (Dardas et al., 2018). En förklaring till att det kunde vara utmanade kan vara att det många gånger ansågs vara föräldrarnas egna problem eller brist på god omsorg som bidrog till barnets depression.

Sjuksköterskornas erfarenhet var att majoriteten av barn med depression har problem i skolan. En rimlig förklaring är att sjuksköterskorna ofta träffar barn med depression på grund av samsjukligheten med ADHD, där inlärningssvårigheter är vanligt. Sjuksköterskorna påtalade även att skolan ställde orimliga krav på barnen, att det fanns en stor problematik

tankemönster och bidra till utvecklandet av depression (Hena et al., 2019). Likaså överensstämmer Raskauskas (2010) fynd om att barn som mobbas i skolan, både på traditionellt sätt och genom cybermobbning, oftare utvecklade depression än andra barn. Enligt Tidal kan sjuksköterskan här använda sig av åtagandet använda den tillgängliga verktygslådan genom att lyssna på barnets berättelse om ”vad som har fungerat”. Detta kan innebära att fokus inte bara riktas mot det som är problematiskt, utan mer åt att lyfta fram vad som fungerar. På så sätt stärks barnet i att känna hopp om vad som kan fungera i framtiden, trots att hemmiljön och skolsituationen är svår för barnet. I omvårdnaden ingår även att använda den tillgängliga verktygslådan för de vuxna som finns i barnets

sammanhang, exempelvis vårdnadshavare och skolpersonal. Här skulle kunna

sjuksköterskan kunna stötta dem i att hitta verktygen, dessvärre visar forskning (Lindgren et al., 2016) att sjuksköterskor ofta misslyckades med att lyssna på föräldrarna.

Den aktuella studiens resultat visade att sjuksköterskorna kunde uppleva att deras medverkan på möten med skolan var meningslösa, vilket skulle kunna förklaras med att deras roll är otydlig. Evans (2009) framhåller att sjuksköterskan skulle kunna ha en

betydelsefull funktion i att ge handledning till skolsjuksköterskor i verksamma interventioner för barn med psykisk ohälsa och synnerligen för barn med inlärningssvårigheter (Pattison, 2005). I det sammanhanget kan ett ökat fokus mot barnets resurser innebära att såväl skolsjuksköterskor som barn får en förändrad förståelse för situationen och vad som kan göras för att stödja barnets återhämtning.

Det kan dock ses som problematiskt att använda Tidal i omvårdnaden av barn med tanke på att den i stor del grundar sig i livsberättelser. Att använda den tillgängliga verktygslådan skulle kunna innebära svårigheter då berättelsen om vad som har fungerat kan vara begränsad på grund av barnets ålder och mognad. Barnets livsresa innebär ofta att nå helt nya oupptäckta destinationer, som att börja på högstadiet eller att för första gången i livet uppleva en stor förlust. Det innebär att de inte har samma register av erfarenhet att se tillbaka på vad som fungerat tidigare. Sjuksköterskan har ett ansvar att göra hela familjen delaktig, vilket blir komplext då barnets berättelse kanske inte alla gånger överensstämmer med de vuxnas berättelser. I vems verktygslåda ska verktygen hittas? Det kan komma att krävas mer av sjuksköterskan i relationen med barn än med en enskild vuxen patient.

6.1.3 Ge tid som gåva

Att skapa en trygg relation till barnet handlade om att skapa tillit och inbegriper en

balansgång av att behöva gå mot barnets vilja genom att informera föräldrarna om vad barnet sagt till dem i förtroende. Erfarenheten var att barnen mestadels accepterade

handlingen på grund av tydligheten i början av relationen. Detta resultat kan sägas avvika från Drauckers (2005) resultat där det framkom att barnen kände sig otrygga tillsammans med sjuksköterskan eftersom det de sa till hen skulle kunna användas emot dem vid ett senare tillfälle. Dock kan Drauckers (2005) resultat och den aktuella studiens resultat överensstämma om man tolkar det som att sjuksköterskans tydlighet om att viktig

information från barnet kommer att föras vidare till vårdnadshavare eller socialtjänst leder till att barnet väljer att hålla tyst om det allra svåraste på grund av rädsla. Detta är någonting som sjuksköterskan bör ha i åtanke då hen ger av sin tid till barnet och tar emot barnets känslor. Resultatet visar att kunna ta emot barnets känslor var en viktig del av omvårdnaden genom att barnet skulle känna sig trygg med att sjuksköterskan orkade ta emot de svåra känslorna. Detta överensstämmer med Steginks (2015) forskning där patienter uttryckte en önskan om att få sjuksköterskans odelade uppmärksamhet utan rädsla för att överbelasta hen. De ville kunna vara sig själva och visa sig svaga och känna sig välkomna och accepterade trots sina problem och svårigheter.

Studiens resultat visar att sjuksköterskor inte kunde värja sig från att påverkas av barnet. De upplevde frustration över att inte komma vidare i återhämtningsprocessen när barnet kom till besöket ”bara för att prata”, utan att ha motivation att arbeta mot det friska. Detta fynd kan tolkas som att det inte räcker att endast avsätta tid, sjuksköterskan måste också vara närvarande, visa genuint intresse för barnet och ställa de rätta frågorna. Om detta saknas betyder inte tiden en gåva, utan kan snarare leda till en känsla av slöseri med tid för bägge parter. Samtidigt kan det vara värt att ha i åtanke att även i de relationer när det uppstår perioder då sjuksköterskan upplever frustration över att barnet inte kommer framåt i återhämtningsprocessen och hen upplever att det endast blir ett ”hållande”, kan det ändå upplevas vara avgörande för barnet och skall inte underskattas av sjuksköterskan. Det finns annars en risk att sjuksköterskor tror sig veta vad som är bäst för barnet i processen framåt och då tappas det som Tidal understryker; att barnet själv är experten. Även tidigare

forskning visar att det var vad barnen många gånger behövde, ett mer känslomässigt stöd än vad läkaren gav (Kay, 2006; Montreuil et al., 2015; Woodgate, 2006). Om sjuksköterskan däremot hade en inställning att inget hände, fanns en risk att barnet tappade tron på vården och inte ville fortsätta behandlingen (Woodgate, 2006). Här tydliggörs hur avgörande sjuksköterskans roll kan vara och att just lyssnandet är av stor betydelse.

I vissa situationer kunde det uppfattas som att ge tid som en gåva var svårt känslomässigt då det även innebar att ta emot barnets känslor. Det handlade inte om diagnosen i sig utan om de yttre faktorer som orsakade barnets lidande och livsproblem. Barnets livsvärld kunde

sjuksköterskan blir känslomässigt engagerad kan det, som Lundvall et al. (2019) beskriver, finnas en osäkerhet kring att möta unga i existentiella samtal då det kan väcka egen

existentiell oro. Varför väcks det en osäkerhet hos sjuksköterskan att samtala om det som borde vara en självklarhet i vården av barn? En möjlig förklaring är att sjuksköterskan är rädd att inte räcka till i sin yrkesroll. Hen kan vilja ge snabba lösningar, enkla verktyg, och när det inte finns väcks en osäkerhet. Vi påverkas alla av vårt samhälle med ett högt levnadstempo som inte riktigt tillåter samtal om existentiella frågor, vi vill helst undvika tankar på meningen om livet.

Sjuksköterskan kan få svårt att se att tiden i sig är en gåva och att lyssnandet i sig är ett kraftfullt verktyg som inte får försummas. Sjuksköterskans roll inom BUP förefaller vara kvar i den traditionella, att assistera läkarna och är därmed underskattad och outnyttjad. Det tycks vara den gamla traditionen som styr organisationen. Om sjuksköterskornas profession omvårdnad synliggjordes mer och om de gavs stöttning, fortbildning och handledning skulle deras kompetens utvecklas avsevärt. De skall inte behöva känna osäkerhet kring att samtala, vilket är psykiatrisjuksköterskans kraftfullaste verktyg.

6.1.4 Resultatet i ett vidare perspektiv

Studiens resultat visade att sjuksköterskans omvårdnad av barn med depression inom BUP öppenvårdsmottagningen inte går att beskriva på ett tydligt sätt, trots att de måhända är den yrkesgrupp inom vården som har mest kontakt med dessa barn och deras familjer. Deras roll och betydelse skulle behövas synliggöras då den idag kan anses vara otydlig.

Syftet med psykiatrisk omvårdnad är att erbjuda de förutsättningar som är nödvändiga för en person att växa och utvecklas som människa och hjälpa människor att hjälpa sig själva att leva så självständigt som möjligt (Barker & Barker-Buchanan, 2019). Studiens resultat visar till viss del att sjuksköterskor ger barnen tid att berätta och samtidigt är beredda att ta emot deras livsberättelser, men att det går att utveckla ytterligare för att forma en omvårdnad som främjar barnets återhämtning. Barnet kan då få en förståelse för - och skapa egen kunskap om - sig själv. Denna omvårdnad bör lyftas fram då den inte bara lindrar lidande utan även rustar barnet för att hitta riktningen i livet och att fortsätta skapa sin berättelse. För varje barn som går ut skolan med en tro om sig själv som en värdefull och kapabel människa har samhället vunnit en vinstlott. Vi är enligt lag skyldiga att möta den ökade psykiska ohälsan hos barn eftersom den 1 januari 2020 blev FN:s konvention om barnets rättigheter svensk lag. Där står att barn har rätt till bästa möjliga hälsa, tillgång till hälso- och sjukvård (FN:s barnkonvention, SFS 2018:1197) och därmed behöver kunskapen om hur omvårdnaden av barn med depression kan förbättras. Ekonomiskt sett har samhället en stor vinning av att