Feldiagnostisering: sex läkares upplevelser
Nils Olofsson De-Millo
Kandidatuppsats i psykologi, HT 2019 PSA122
Beteendevetenskapliga programmet Handledare: Per Lindström
Examinator: Wanja Astvik Avdelningen för psykologi
Feldiagnostisering: Sex läkares upplevelser*
Nils Olofsson De-Millo
Diagnosprocessen är en av de mest väsentliga delarna inom läkaryrket. En feldiagnostisering kan innebära förödande konsekvenser. Forskningen menar att några av orsakerna bakom feldiagnostisering kan bottna i kognitiv partiskhet och erfarenhet. Forskningen betonar vikten att genom bättre självinsikt om sin kognitiva förmåga och noggrannare rutiner så kan feldiagnostisering minimeras. Syftet med denna studie var att undersöka läkares hantering av feldiagnostisering och vilka faktorer de anser kan påverka feldiagnostiseringar. Sex läkare deltog i studien. En tematisk analys tillsammans med meningskoncentrering användes för att bearbeta och analysera data. Resultatet visar att faktorer som kan påverka feldiagnostisering var ovisshet, som exempelvis svårfattliga symtom och en tidskrävande diagnosprocess. Resultaten visar vidare att läkares hantering för att undvika feldiagnostisering var av största vikt i diagnosprocessen, där konsultation och erfarenhet var två hanteringsmetoder för att minimera feldiagnostisering. Faktorerna bakom feldiagnostisering är många och kan vara svåra att upptäcka. Genom ökad förståelse och en bättre insyn på människors beslutsfattande, så kan feldiagnostisering identifieras snabbare, elimineras och förhindra vårdskada.
Keywords: misdiagnosis, diagnostic errors, physicians, symptoms
Inledning
Anledningarna till att det sker vårdskador är många och olika. En av anledningarna är när den diagnostiska processen brister. Att ställa rätt diagnos som läkare kan ses som det fundament som hela läkaryrket vilar på. I Socialstyrelsen termbank (Socialstyrelsen, 2011) kan man få ta del av de mest centrala begreppen som används inom hälso- och sjukvård. Ett av de begreppen är diagnos. Socialstyrelsens definition av begreppet diagnos lyder, ”bestämning och benämning av sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktion.”. Begreppet feldiagnos innebär att det har skett ett misstag i diagnosprocessen och att diagnostiseringen av en sjukdom, skada, störning eller förändring i kroppsfunktionen har blivit felaktig eller missad helt och hållet (Zwaan, Thijs, Wagner, Wal, & van der Timmermans, 2012). En feldiagnostisering kan innebära förödande konsekvenser, både för patienten och läkaren som ställt diagnos. Enligt en artikel skriven av Lippman och Davenport (2010) gjord på vuxna patienter i USA visade det sig att 55% av respondenterna hade feldiagnos som svar på vad deras största oro var inom öppenvården. Det är svårt att säga hur ofta feldiagnoser inträffar, men dödliga sjukdomar tycks vara mer felaktigt diagnostiserade än mindre allvarliga tillstånd. En granskning av mer än 50 obduktionsstudier, som man hänvisar till i samma artikel, visade att i genomsnitt missades det cirka 1 av 4 (23.5%) diagnoser. Feldiagnostisering kan ses som ett incitament till varför det sker en juridisk granskning av läkaren eller i vissa fall hela den verksamheten som läkaren är aktiv i. Tanken på att utföra ett tjänstefel eller misstag som läkare och råka ut för en anmälan kan givetvis ha en inverkan på en läkares arbetssätt och vardag. Läkare inom primärvården tenderar att vara den första läkargruppen en patient möter, och primärvårdsläkarna står i allmänhet för
*Författaren vill rikta ett tack till alla deltagare som medverkat i undersökningen och handledare Per Lindström för hans vägledande handledarskap. Även ett särskilt tack till Vigen och Nathalie för ert stöd och era värdefulla synpunkter.
de första diagnoserna. Det är oftast den läkargruppen som blir anmälda i USA. Detta visade en studie som granskade över 100 avslutade eller slutförda fall från fyra olika försäkringsbolag, där alla fel inträffade inom primärvården och primärläkare som grupp (Gandhi, et al. 2006).
Feldiagnostisering i Sverige
Granskningar av diagnostiska fel som uppstått i primärvården tyder på att diagnosfel kan härröra från rutinmässiga fel. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är en statlig myndighet som bland annat har som uppdrag att ha uppsikt och kontroll över hälso- och sjukvården i Sverige, samt att värna om patientsäkerheten. IVO belyser detta problem och nämner i sin årsrapport att om vårdgivarna inte följer de rutiner och riktlinjer som finns riskerar man att utsätta patienten för en fördröjd, utebliven eller felaktig behandling (Inspektionen för vård och omsorg, 2019). I Sverige har vi patientsäkerhetslagen (Svensk författningssamling, 2010). Enligt lagen ska hälso- och sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i den medicinska vården utifrån att vara evidensbaserad och med en beprövad erfarenhet. Medicin är en vetenskaplig lära men i grund och botten är det läkaren själv som utför diagnostiseringen, naturligtvis med hjälp av evidensbaserade riktlinjer. Trots riktlinjerna som finns är det svårt att eliminera risken att som läkare begå ett diagnostiskt fel. Som patient kan man kontakta IVO för att exempelvis lämna ett klagomål eller anmälan som IVO sedan utreder. IVO utredde cirka 1100 klagomål som var kopplade inom primärvården under 2017, varav i drygt 40% av ärendena riktade IVO kritik i brister kring diagnostisering (Inspektionen för vård och omsorg, 2018). I IVO’s rapport från 2019 gällande år 2018 så var sifforna nästan identiska. Antal utredningar som IVO utredde var 1087 klagomålsärenden varav i 40% riktade IVO kritik, främst mot brister i diagnostik, vård och behandling (Inspektionen för vård och omsorg, 2019). Patientsäkerhetslagen har som mål att beskriva hälso- och sjukvårdens uppgifter och hur sjukvården ska bedrivas i Sverige. Enligt 1 kap. 1 § i Patientsäkerhetslagen har patientsäkerhetslagen som syfte att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården genom vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (Svensk författningssamling, 2010). Misslyckas man med att bedriva ett patientsäkert arbete kan IVO agera. Skulle IVO starta en egen utredning och bedöma att ett allvarligt fel har begåtts eller bedöma att en personal inom vården inte är lämplig för sitt yrke så riskerar den vårdpersonalen att få sin legitimation indragen eller få en så kallad prövotid, där individen kontrolleras särskilt under sitt arbete.
Erfarenhetens inverkan på diagnosprocessen
Erfarenhet har en betydande roll i arbetet som läkare. Genom sin och andras beprövade erfarenhet så kan man fylla på eventuella kunskapsluckor samt bli mer bekväm i diagnosprocessen och beslutsfattandet. Sker det misstag i diagnosprocessen som leder till en feldiagnostisering så riskerar det att få läkare att bli anmälda. Detta kan ju självfallet påverka en läkares arbete och vardag. I Sveriges yngre läkares förenings rapport så rapporterade mer än var tredje AT-läkare (37%) att risken att anmälas till hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har påverkat deras arbete på ett negativt eller mycket negativt sätt (Sveriges läkarförbund, 2006). HSAN kan liknas vid en domstolsliknande myndighet som prövar frågor angående legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal utifrån en ansökan av IVO. Siffrorna visar att tanken på att kunna göra en missbedömning av en patients åkomma har en påverkan på AT-läkares vardag i arbetet. Feldiagnostisering kan yttra sig på ett flertal olika sätt samt begås av både erfarna läkare som oerfarna. Det går att anta att den mer erfarna läkaren må ha mer självsäkerhet inom sitt yrke än vad den nyblivne oerfarne läkaren har. Detta är förståeligt då
man med åren självfallet bygger på sin kunskap inom diagnostik och behandling. När man undersökte primärvårdsläkare och bedömde deras uppfattning om diagnostiska svårigheter tenderade de läkare med mer erfarenhet att rapportera mindre diagnostiska svårigheter än de läkarna med mindre erfarenhet (Sarkar, et al,. 2012). Men att vara för självsäker kan även det vara ett problem eller hinder vid diagnostisering. Samtidigt som det finns belägg för att många års erfarenhet inom läkaryrket förebygger feldiagnostisering så existerar det bland erfarna läkare ibland en övertro på sig själv som i vissa fall skapar en problematik i diagnosställandet. En studie utförd av Binder och Dreiseitl (2005) hänvisar till en undersökning gjord på 52 erfarna hudläkare som ombads att undersöka lesioner och diagnostisera melanom. Studien visade att mer än 50% av testfallen blev diagnostiserade med melanom, där 30% av besluten som diagnostiserades med melanom visade sig senare vara felaktiga. Studien visade även att ju säkrare läkarna var på sin ställda diagnos desto mindre benägna var de att använda sig av de medicinska riktlinjerna som finns vid diagnosställande. Man ignorerade dem rekommendationer som existerar vid diagnosställandet och använde sig av sin egen magkänsla och expertis. Erfarenhet och rutin spelar därför en stor roll i den diagnostiska processen då de riskerar att påverka beslutsfattandet som krävs vid diagnosställandet. Genom att behålla gamla arbetssätt och blunda för nya rutiner, lyssnar man på sig själv och på sin förmåga snarare än riktlinjerna som är och ska vara evidensbaserade.
Kognitiv partiskhet och feldiagnostisering
Diagnostiska fel kan uppstå av olika orsaker som exempelvis systemorsaker (arbetets organisation, resurser och belastning), kognitiv partiskhet (”cognitive bias”) eller kunskapsbrister (Sinclair & Croskerry, 2010). Hur vi människor tänker och fattar beslut bör man ha i åtanke när man ska försöka att förstå sig på och undersöka varför det sker diagnostiska fel. Sinclair och Croskerry (2010) beskriver dual-system teorin där vi människor använder två system i vårt beslutsfattande. System 1 karakteriseras av att beslut fattas snabbt och automatiskt, ett evolutionärt inlärt beteende. System 2 utgår från att intellektet och kunskapen påverkar mer, där beslutsprocesserna är medvetna, långsammare, logiska och kognitivt belastande. Beslutsfattandet vid system 1 har betydande mer risk att leda till fel då det är påverkat av emotioner och situationen man befinner sig i. De flesta misstagen som sker i beslutfattandet är ett resultat av tankefel som påverkar system 1 processer. Det kan vara en kognitiv partiskhet, som exempelvis en övertro på sin förmåga (”Overconfidence”) eller att man bortser från fakta men uppmärksammar samtidigt fakta som tycks bekräfta den preliminära diagnosen, vilket var fallet i studien om hur hudläkare feldiagnostiserade melanom (Binder och Dreiseitl, 2005). Konkreta och definitiva belägg för överdrivet självförtroende i medicinsk praxis har visats minst två gånger. I en studie baserad på 126 avlidna patienter visade det sig att de tillfrågade läkarna som svarat ”helt säkra” på den fastställda diagnosen hade 40% fel (Berner & Graber, 2008). I samma artikel hänvisas det till en annan studie med samma syfte, där läkare fick klassificera om en röntgenbild var normal eller onormal. Studien visade att de som fick lägst resultat på testet var mer säkra på att deras resultat var korrekt än de som faktiskt fick rätt. Forskarna förklarar detta som ett bevis på en övertro på sin förmåga.
Kognitiv partiskhet är en påverkansfaktor vid bedömningen och beslutsfattandet, genom möjligheten att kunna inverka på våra två system som vi styrs av vid beslutsfattandet. Det har visats sig att läkarstudenter som deltagit i seminarier om kognitiv partiskhet var mindre benägna att utföra vissa kognitiva fel (Bhatti, 2018). Samma studie poängterar innebörden av en större medvetenhet och förståelse för effekterna av kognitiv partiskhet i kliniskt beslutsfattande. Patientsäkerheten blir bättre genom mer insikt och större medvetenhet inom hur kognitiv partiskhet kan påverka beslutsfattandet vid diagnosställandet.
Kognitiv partiskhet spelar därför en stor roll i den diagnostiska processen då den riskerar att påverka beslutsfattandet som krävs vid diagnosställandet. Saposnik, Redelmeier, Ruff och Tobler (2016) påpekar detta i en studie som undersökte diagnostiska fel. Resultatet visade att åtminstone en kognitiv partiskhet hade en påverkan på läkares beslutsfattande. En överdriven självförmåga associerades med diagnostiska fel i 36.5% -77% av de undersökta fallen. Att kognitiv partiskhet sker är oundvikligt då det är en normal tankeprocess som sker hos alla individer dock finns det strategier för att minska dessa. Ett sätt är att använda sig utav kognitiva tvångsstrategier. Enligt Singh, Schiff, Graber, Onakpoya och Thompson (2017) så kan sådana strategier minska diagnostiska fel. Med sådana strategier menar man exempelvis användning av reflektion, feedback, olika beslutsverktyg och att minska sitt beroende av minne. Även Caldwell (2019) är inne på samma spår och argumenterar för metoder som kan användas vid diagnosställandet när ens kognitiva kapacitet är som lägst. Primärläkare tenderar att vara den grupp läkare som träffar mest patienter och det kan ses som en påverkansfaktor på ens kognitiva kraft. Ett redskap som nämns som läkare bör använda sig utav är konsultation läkare emellan. Det anses vara ett hjälpmedel som förbättrar diagnosställandet och minskar risken för feldiagnoser. Ännu ett exempel på hur man kan optimera läkares kognitiva förmåga är genom checklistor. Detta är något som Ely, Graber och Croskerry (2011) argumenterar för och menar att det kan ge läkare bättre insikt i sig själva samt ett underlag för att utesluta diagnoser och att ställa rätt diagnoser. Genom att använda sig utav olika strategier och hjälpmedel i diagnosställandet som specifikt riktar sig mot att minska kognitiva tankefel, kan man främja samt förbättra patientsäkerheten.
Syfte och frågeställning
Syftet med denna studie är att öka förståelsen kring hur läkares upplevelser och uppfattningar är om feldiagnostiseringar samt vilka faktorer kan tyckas ha en inverkan på diagnosprocessen, som kan resultera i en feldiagnostisering? Då diagnostikprocessen är så extremt vital för hela läkaryrket och patientsäkerheten, så kan man fundera över hur läkare tänker och förhåller sig till feldiagnostisering. Patienters upplevelse av feldiagnostisering är betydelsefull, dock är fortsatt forskning kring hur läkare tänker angående feldiagnostisering behövlig då det är läkarna som har hand om beslutsfattandet som kan leda till en eventuell feldiagnostisering av patienten. Syftet tillsammans med den tidigare forskningen har därför fött och bildat underlag till följande frågeställningar: a) Vilka faktorer existerar enligt läkare som anses bidra till eller öka risken för feldiagnostisering av patient? b) Hur ser hanteringen med feldiagnostisering ut och vilka faktorer existerar för att minimera feldiagnostisering?
Metod
Urval och deltagare
Denna studie har använt sig utav ett tillgänglighetsurval vilket Bryman (2008) definierar som ett urval då personer i ens närhet väljs ut för att deltaga i en studie. Via personliga kontakter kunde deltagarna kontaktas genom e-post. Inklusionskriterierna som studien använde sig av, var att deltagarna skulle inneha läkarlegitimation och att de var yrkesverksamma som läkare idag. I första kontakten tillfrågades deltagarna om intresset att delta i undersökningen. Åtta läkare tillfrågades om sitt deltagande i studien varav två tackade nej. Totalt intervjuades sex läkare varav hälften av deltagarna var allmänläkare, vilket innebär att man genomgått sin
allmäntjänstgöring samt minst fem års specialisttjänstgöring inom allmänmedicin. De resterande deltagarna tillhörde gruppen underläkare, som alla fullgjort sin läkarutbildning samt sin allmäntjänstgöring dock utan någon specifik specialistkompetens. Deltagarna bestod av fyra manliga läkare och två kvinnliga. I Tabell 1 presenteras samtliga deltagare som var delaktiga i studien med en kortare beskrivning.
Tabell 1
Sammanfattning av deltagare
Deltagare Kön Ålder Titel Arbetsplats
Läkare 1 Kvinna 59 år ST-läkare i
allmänmedicin
Vårdcentral
Läkare 2 Kvinna 35 år Underläkare Sjukhus
Läkare 3 Man 41 år ST-läkare i
allmänmedicin
Vårdcentral
Läkare 4 Man 33 år Underläkare Vårdcentral
Läkare 5 Man 31 år Underläkare Sjukhus
Läkare 6 Man 53 år ST-läkare i
allmänmedicin
Vårdcentral
Material
En intervjuguide utformades med utgångspunkt i att få så rika och detaljerade svar som möjligt. Intervjuguiden bestod av tio frågor varav tre av frågorna var inledningsfrågor om deltagarens bakgrund, så som ålder, hur länge man arbetat som läkare samt en beskrivning av yrkesrollen. Intervjuguidens syfte var att fånga individens livsvärld och subjektiva uppfattning inom läkaryrket och dennes erfarenhet kring feldiagnostisering. Några exempel på frågor från intervjuguiden var ”Upplever du som läkare en oro av möjligheten/tanken att feldiagnostisera en patient?”, ”Varför tror du att det sker feldiagnostiseringar av patienter? ”, ”Hur kan man förhindra att feldiagnostiseringar sker?” samt ”Hur gör du när du ska ställa diagnos på en patient?”. För att inte hamna utanför studiens syfte och ramar, med full fokus på det väsentliga i studien, byggdes intervjun och intervjuguiden på en semi-strukturerad intervju. Deltagarna fick i förväg bli medvetna om de centrala frågeområdena som intervjun skulle röra sig om. Detta utfördes för att få deltagarna förberedda och i hopp om att svar presenterades i form av en mer detaljerad och beskrivande karaktär. Intervjuguiden användes som en mall under intervjun men följdes inte exakt då vidare följdfrågor ställdes. Under intervjun användes en mobiltelefon för att spela in samtalen som sedan fördes över till en dator och transkriberades ordagrant. I genomsnitt varade intervjuerna i ca 20 minuter och den totala mängden transkriberad text uppgick till 22 sidor.
Procedur
Studiens syfte presenterades och dess centrala ämne som studien syftar till. Syftet introducerades för deltagarna i form av att studien ville undersöka läkares uppfattning och tankar kring feldiagnostisering. När deltagarna hade accepterat förfrågan till att delta i studien
så skickades även ett missivbrev ut med kontaktinformation till författaren, studiens syfte samt information om hur studien följer Vetenskapsrådets etiska principer (2017). Dessa principer innebar: deltagandet var frivilligt, fritt att avbryta, det insamlade materialet skulle enbart användas i utbildningssyfte samt att uppgifterna behandlades konfidentiellt. För att uppfylla konfidentialitetskravet har endast författaren tagit del av det insamlade intervjumaterialet. Tid och plats bestämdes sedan för utförandet av intervjuer där varje deltagare intervjuades individuellt och enskilt. Varje intervju inleddes genom att författaren återigen presenterade ämnet och syftet för deltagaren samt en påminnelse att all information kring studien, inklusive kontaktuppgifter, finns tillgängligt i missivbrevet som även delades ut i utskrivet format. Intervjuerna avslutades med ett avtackande från författarens sida, då deltagaren hade valt att ställa upp på intervjun och att deltagaren var välkommen att kontakta författaren vid vidare frågor. Deltagarna erbjöds även att ta del studiens resultat via e-post, vilket alla deltagare tackade ja till. Ingen form av ersättning utgick.
Databearbetning
De individuella svaren genomlästes för att bilda en helhetsuppfattning, vilket markerade starten av analysarbetet. Denna studie har använt sig av en tematisk analys för att analysera det insamlade datamaterialet. En noggrann läsning av det insamlade data utfördes för att skilja på teman och subteman. Studiens frågeställningar och syfte användes som utgångspunkt för att lokalisera möjliga teman utifrån deltagarnas svar. Vid den första fasen användes analysmetoden meningskoncentrering för att lokalisera övergripande teman och subteman i det transkriberade intervjumaterialet. Teman och subteman kodades i olika färger för att kunna anknyta de till relevant forskningsfråga. Kvale och Brinkmann (2014) menar att genom att koda så läser man utskrifterna och bryter ner, jämför, undersöker och kategoriserar data. När materialet sedan hade meningskoncentrerats utforskades det noga vilket gav resultat till att teman kunde hittas. Under sökandet av teman var den främsta fokusen på att hitta repetitioner, dvs teman som återkommer samt likheter och skillnader. Ett av tillvägagångssätten för att strukturera de teman som hade hittats användes metoden Framework, vilket Bryman (2018) menar är en matrisbaserad metod för att organisera och strukturera data som skapats utifrån transkriptionerna. Idén är att skapa och konstruera en förteckning över de centrala teman som sedan representeras i matrisen. Med hjälp av de teman som hade skapats kunde likheter och skillnader sedan hittas i deltagarnas svar och slutligen jämföras. Då relevanta teman hade konstruerats så användes analysmetoderna Framework och meningskoncentrerade enheter som grund till att finna subteman.
Resultat
Resultatet av intervjuerna och transkriberingarna skapade två teman samt sex subteman med hjälp av de rådande frågeställningarna som underlag. Temat Ovisshet svarar på frågeställning (a) medan temat Hantering är svar på frågeställning (b). De två teman, ovisshet och hantering agerar som underrubriker för att tydliggöra och strukturera resultatet. Resultatet som helhet presenteras i Tabell 2.
Tabell 2
Möjliga orsaker till feldiagnostisering och preventionsarbetet bakom
Exempel meningsenhet Subtema Tema
”Alla sjukdomar och tillstånd har en karaktär, en
del är väldigt lika” 2 ”Tiden är en del av diagnostiken” 4 Svårfattliga symtom Tidskrävande diagnosprocess Ovisshet
”Konsultation med kollegor kan minimera feldiagnoser”
5
”Utnyttja erfarenheten i diagnostiken”
3
”Feldiagnostisering kan vara ett resultat av bristfällig
kommunikation” 1
”Rutiner och riktlinjer existerar för att motverka
diagnostiska fel” 6
Ett andra utlåtande
Empiri
Dialog
Direktiv och regler
Hantering
Ovisshet kan bidra till att öka risken för feldiagnostisering av patient
Som svar på frågeställning (a) menar deltagarna att de upplever att svårtydda symtom kan vara en orsak till att feldiagnostiseringar sker och även till oroskänslan som kan uppstå vid diagnosställandet. Läkare 2 klargör hur ovissheten kan föda en oro vid diagnosställandet:
Som läkare vill man göra det yttersta för patienten, det är själva meningen med yrket. Visst är det en oro men kanske mer en medvetenhet att saker och ting kan gå fel. Man tar det i akt i arbetet. Vi läkare strävar efter att utföra en patientsäker vård vilket innebär att ingen avsiktligen feldiagnostiserar. Oron kommer väl främst i början av diagnosställandet, när det råder en ovisshet kring symtomen.
Även läkare 4 framhöll följande:
Oroskänslan handlar mest om konsekvenser. Patientens möjliga konsekvenser av diagnosställandets utfall. En patient som uppvisar förkylningssymtom skapar ingen oro för mig, däremot pratar vi om en patient med oklara symtom och en tydlig nedgång i sin hälsa, då kan jag absolut känna en oro när jag ska ställa diagnos.
Subtemat svårfattliga symtom innebär inte enbart att sådana symtom skapar en oro utan innebär även att en del symtom har en tidskrävande process, vilket kom att bli ett eget subtema. Subtemat en tidskrävande diagnosprocess menar att vid sådana symtom så kan det kännetecknas av en viss ovisshet, som kräver tid och tålamod för att lokalisera patientens diagnos. Man kan behöva gå igenom ett flertal tänkbara diagnoser tills man lyckas fastställa den rätta diagnosen. Det är en process som man måste ta hänsyn till, vilket läkare 1 uttrycker som att ”Man kan inte kräva en korrekt diagnos direkt vid sådana symtom, om inte det är ett uppenbart tillstånd. Tyvärr är inte alla symtom uppenbara vilket gör det felaktigt att ropa feldiagnos vid de första faserna av en diagnostiskprocess.”
Ur deltagarnas utsagor kan man se att sjukdomar med symtom som är vaga försvårar diagnosställandet. Man poängterar att sjukdomar och tillstånd har en karaktär, vissa liknar varandra väldigt mycket. Då processen kan behöva gå igenom olika faser och steg så är det inte ovanligt att första diagnosen inte blir en korrekt sådan. Man framhäver att en patient kan vara i behov av flertal behandlingar och undersökningar innan man ser en förändring på tillståndet och symtomen, där man poängterar att det är den slutgiltiga diagnosen som i så fall bidrar till en feldiagnostisering av patienten och inte i början av diagnostiken. Resultatet visar även att en identifiering och bedömning av hälsotillståndet är mer krävande och begär mer resurser när det råder oklarhet kring symtomen.
Hanteringen vid feldiagnostisering och faktorer som kan minimera
feldiagnostisering
Som svar på frågeställning (b) har subtemat ett andra utlåtande sin utgångspunkt i att deltagarna uppfattar konsultation med kollegor emellan som en hjälpande hand när det råder en särskild ovisshet kring symtomen. Man betonar vikten av att kunna rådfråga en kollega i diagnosprocessen där man kan behöva ett andra utlåtande vid komplicerade medicinska ställningstaganden. Detta är något som deltagarna tror kan förhindra och minimera risken av att det sker just en feldiagnostisering av patient. Läkare 5 förklarar hur konsultation med kollegor används vid ställningstagandet av diagnos, ”Har jag en patient där jag känner mig kluven mellan två diagnoser på grund av de uppvisade symtomen och behöver en second opinion har jag alltid mina kollegor att bolla med.”
Utsagorna från deltagarna visade att konsultation med kollegor är ett hjälpmedel som kan minska risken för att feldiagnostisering sker och att korrekt diagnos ställs. Specialister finns att tillfråga vid ställningstagandet där man känner att ett andra utlåtande kan vara behövligt, vilket är något läkare 4 poängterar med, ”Telefonkonsultation med specialister hjälper mig när jag behöver rådgivning kring diffusa symtom”.
Subtemat empiri refererar till erfarenhetens roll i hanteringen av feldiagnostisering. Deltagarna menar att erfarenheten bör utnyttjas i diagnoställandet och att kollegor med mer erfarenhet än en själv ska ses som ett hjälpmedel när man känner sig osäker, något läkare 2 framhäver med att säga, ”Erfarna kollegor är en hjälpande hand vid rådgivning av symtom och
diagnoser.” De deltagarna med en lång erfarenhet inom läkaryrket menar att erfarenheten hjälper dem i arbetet. Man poängterade att erfarenheten var en bidragande faktor till varför man inte kände någon oro när man ställer diagnos vid svårtydda symtom, vilket läkare 1 understryker med att säga, ”Det var många år sedan jag upplevde någon oro kring diagnostiseringen av en patient, det har jag min erfarenhet att tacka för.”.
Subtemat dialog resulterades genom att deltagarna betonade kommunikationen mellan läkare och patient som en väsentlig grundsten i relationen mellan dem två. Kommunikationen skulle vara tydlig och informationsrik för att förhindra diagnostiska fel. Kommunikationen fungerar som en funktion av största vikt inom diagnosprocessen. Läkare 2 poängterade att, ”Det är viktigt att genom en god kommunikation ge rätt information till patienten för att förhindra diagnostiska fel.”.
Man menade även att brister kommunikationen mellan patient och läkare så riskerar man att få patienten känna sig ovetandes om situationen som råder. I sin kommunikation till patienten skulle man visa sig lyhörd och se till att patienten hänger med i diagnostikens utveckling. Kommunikationen ansågs vara minst lika viktig för patienten som för läkaren. Detta förklarar läkare 1 med att säga:
Bristfällig kommunikation mellan patient och läkare kan leda vägen till en feldiagnostisering, det behöver inte betyda just att det är läkaren som brister i kommunikationen, det kan lika gärna vara patienten som missar att ge korrekt information, vilket kan förlänga processen.
Subtemat direktiv och regler mynnades ut genom deltagarnas utsagor kring de rådande rutiner och riktlinjer som existerar för läkare. Dessa rutiner och riktlinjer existerar för läkare så att korrekt diagnos kan ställas. Rutiner och riktlinjer möjliggör och säkerställer att en patientsäkervård utförs utav läkaren samt ger en korrekt diagnos vid påvisade symtom. Exempel på sådana riktlinjer kunde vara flödesscheman och manualer som hänvisar hur man går tillväga vid olika diagnoser och symtom. Deltagarna menade att riktlinjer underlättar diagnoställandet, något läkare 6 poängterade och menade att, ”Rutiner och riktlinjer existerar för en anledning, dem agerar som underlag för oss läkare vid diagnoställandet, de motverkar diagnostiska fel och ser till så att patienten ges en korrekt vård.”.
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att studera och undersöka vilka faktorer läkare anser kan bidra till eller öka risken för feldiagnostisering av patienter samt hur hanteringen ser ut och vilka faktorer kan minimera feldiagnostisering. I studiens resultat påvisas det två teman och sex subteman. Temat
ovisshet var som svar till frågeställning (a) med underliggande subteman svårfattliga symtom
och en tidskrävande diagnosprocess. Temat hantering svarade på frågeställning (b) tillsammans med subteman ett andra utlåtande, dialog, empiri, direktiv och regler. Resultatet demonstrerade att inom feldiagnostiseringsbegreppet existerar det två teman. Utifrån dessa två teman framstår det som att feldiagnostisering är ett komplext fenomen. Ovisshet kunde ses som en faktor till varför det sker en feldiagnostisering, där några av läkarna ansåg att svårfattliga symtom agerade som underlag till en födelse av osäkerhetskänslan kring diagnosställandet och en möjlig feldiagnostisering. Förutom svårfattliga symtom ingick även subtemat tidskrävande process i temat ovisshet. Här poängterade man att vid diffusa och oklara
symtom så krävs det tålamod. De två subteman är sammanflätade med varandra och leder till själva ovissheten. Deltagarna upplevde att dessa två subteman, svårfattliga symtom och tidskrävande process samt temat ovisshet, har alla en inverkan på varandra. Diagnosprocessen kan vara en längre sådan beroende på tillståndet, och att i en sådan process, kan man behöva gå igenom ett flertal olika behandlingar eller metoder innan man hittar rätt. Således inte patientens tillstånd är ett akut och livshotande sådant så var man noggrann med att poängtera och hänvisa till att det är den slutgiltiga diagnosen som i så fall skall räknas som en feldiagnos. Feldiagnostisering sker på olika nivåer och för att förstå detta måste man djupdyka i fenomenets komplexitet. Resultatet visar oss just det. Är man i starten av en diagnosprocess med en patient som har diffusa och oklara symtom gäller det att använda sig utav flera hjälpmedel och redskap. Konsultation med andra kollegor var något alla deltagare nämnde vilket refererar till subtemat ett andra utlåtande. Resultatet visar att det finns ett flertal orsaker bakom feldiagnostisering och att deltagarna är medvetna om det. Deltagarna är införstådda på hur och varför feldiagnostiseringar kan ske, samtidigt som de är väl medvetna om vad som krävs i det förebyggande arbetet bakom feldiagnostisering. Detta är något man kan se på antalet subteman som beskaffats för huvudtemat Hantering.
Som patient inom den svenska hälso- och sjukvården har man rätt till ett ytterligare utlåtande av en specialist vid svåra medicinska ställningstaganden. (Svensk författningssamling, 2017). Genom analysen av resultatet är det även något som sker läkarkollegor emellan vid osäkerhet kring diagnosställandet. Konsultationen fungerade som ett redskap och hjälpmedel under diagnosprocessen för deltagarna för att säkerhetsställa att rätt diagnos ställs på en patient med diffusa symtom. Tidigare forskning har visat att konsultation som hjälpmedel kan minimera risken för feldiagnoser (Caldwell, 2019). Resultatet i denna studie visade att deltagarna tänker snarlikt och att konsultation fungerar som ett hjälpmedel för läkarna. Konsultation som hjälpmedel vid diagnosprocessen är en väsentlig utgångspunkt som används och bör fortsättas att användas i den medicinska vården. Läkarna är medvetna om att vid diffusa symtom och svårare diagnoser så kan ett andra utlåtande vara en hjälpande hand. Konsultationen innebär inte endast dialog mellan kollegor på samma arbetsplats utan även genom mailkontakt eller telefonkonsultation med andra instanser och specialister. Resultatet visade att telefonkonsultation med specialister var något som hjälpte läkarna vid ställningstagande av diffusa symtom. Genom att konsultera med andra instanser och specialister ökar man chansen att ge patienten den vård och behandling som krävs för att få en korrekt diagnos. Det är inte alltid möjligt att den instansen som patienten sökt vård på, kan ge den rätta behandlingen eller identifiera åkomman som patienten har.
Kommunikationen utgör en del av konsultationen. Deltagarna nämnde att kommunikationen är en väsentlig faktor i förhållandet mellan patient och läkare. Det påpekades att bristfällig kommunikation kan öka risken för att feldiagnoser sker och betonade vikten av en god kommunikation vid diagnosprocessen. Detta kan även självfallet appliceras vid konsultation kollegor emellan. Är man osäker på diagnos och vidare utveckling i sitt beslutsfattande och söker vidare konsultation med kollegor eller andra instanser så stärks konsultationen med en god och fungerande kommunikation som grund. Konsultationen som hjälpmedel hade en koppling till subtemat empiri, vilket var erfarenhet. Läkarna med lång erfarenhet inom läkaryrket hävdade att man skulle utnyttja erfarenheten i sitt diagnosställande för att undvika en potentiell feldiagnos. Studien av Sarkar, et al,. (2012) visade just att mer erfarna läkare tenderar att rapportera mindre diagnostiska svårigheter än de läkarna med mindre erfarenhet. Denna studies deltagare, som hade mindre erfarenhet menade även att vid konsultation med en kollega så var det önskvärt att rådfråga en mer erfaren kollega. I inledningen av denna studie nämndes det att samtidigt som erfarenhet minskar antalet feldiagnoser så kan det även ses som en orsak bakom feldiagnostiseringar. Även en övertro tro på sin förmåga nämndes som en faktor (Binder & Dreiseitl, 2005). Ibland kan det hända att vi människor tror på oss själva för mycket,
med ett överdrivet självförtroende i vissa situationer, och på så sätt kan kognitiva tankefel uppstå. Cassim (2017) menar att förklaringen till varför diverse kognitiva tankefel kan uppstå, grundar sig inte i våra personligheter eller karaktärer, utan menar att troligtvis så ingår det i människans evolutionära biologi. Därför är det väsentligt att man som läkare med längre erfarenhet inom yrket är medveten om sina styrkor och svagheter annars riskerar man tunnelseende. Självfallet ska man utnyttja sin erfarenhet i diagnosställandet precis som deltagarna påpekade i resultatet, men samtidigt vara införstådd med hur det mänskliga psyket fungerar. Människor behärskar egenskapen att lura sig själva ibland, omedvetet. Även fast det inte nämndes ordagrant i studiens resultat så kan man se att deltagarna minimerar den risken, exempelvis genom medvetenheten över hur konsultation kan förebygga feldiagnoser samt deltagarnas betoning på vikten av en god kommunikation. Kognitiv partiskhet kan få människor att tänka och agera på ett felaktigt sätt och leda till felaktigheter inom diagnosprocessen (Sinclair & Croskerry, 2010). Att bygga upp ett förtroende som är i linje med kompetens är inte en omöjlig prestation. Men det kräver arbete, att man objektivt utvärderar varandra, exempelvis genom konsultation, och sätter upp strategier som rutiner och riktlinjer, vilka kan agera som ett skydd mot att kognitiv partiskhet uppstår.
Kognitiv partiskhet belystes i inledningen som en faktor till varför feldiagnostisering av patienter kan ske. Forskningen visar oss att kognitiv partiskhet är en återkommande faktor i feldiagnoser (Saposnik, Redelmeier, Ruff och Tobler, 2016). Att bli bättre på att belysa mänskliga fel som drivs av omedvetna faktorer och förbättra vår självinsikt, genom mer insyn samt förståelse om kognitiv partiskhet, bör därför ses som en väsentlig del i arbetet mot att minimera antalet feldiagnostiseringar. Resultatet i denna studie gör det möjligt att argumentera för, med hjälp av deltagarnas egna utsagor, att deltagarnas arbetsmetodik motverkar kognitiv partiskhet, till följd av de hjälpmedel och redskap som belystes av deltagarna.
Deltagarna i denna studie påpekade hur viktigt det var att följa de rutiner och riktlinjer som finns kring diagnosprocessen och vid påvisade symtom. Medicin i Sverige är evidensbaserad och resultatet visar att deltagarna håller sig till det genom att följa de bestämmelser som existerar. Deltagarna uppvisar och uppmärksammar varför rutiner och riktlinjer existerar och förklarar innebörden av dem. Genom detta strävar deltagarna för att ge en patientsäker vård och att se till så att diagnosprocessen blir en korrekt sådan. Feldiagnoser sker oftast av misstag, den mänskliga faktorn. Ibland kan människor behöva en påminnelse över hur vissa utföranden ska ske, speciellt när man har utfört en och samma sak ett flertal gånger. Har man satt en diagnos på ett påvisat symtom som vanligtvis är korrekt, kan det hända att man blir blind och missar ett litet, men vitalt steg, i framtiden som sedan resulterar i en feldiagnos. Deltagarna är medvetna om innebörden av hjälpmedel, som riktlinjer och rutiner, och på så sätt minskar de risken att utföra en feldiagnos och använder sig, medvetet eller omedvetet av en kognitiv tvångsstrategi. Det är rimligt att föreslå att tillsammans med dessa riktlinjer så kan man jobba utifrån checklistor som man utgår från vid svårare fall. Genom att implementera checklistor i diagnosprocessen så finns det en möjlighet att minska feldiagnostiseringen. Då checklistor används i flera högriskyrken för att motverka och förhindra olyckor kan man belysa vikten av att använda sig av samma metoder inom läkaryrket, som även det kan klassas som ett högriskyrke. Rutiner, riktlinjer och checklistor kan alla tre fungera som hjälpmedel i den diagnostiska processen och aktivt förhindra att kognitiv partiskhet sker.
Subtemat diffusa symtom talade om osäkerheten i den diagnostiska processen som kan födas vid svårare och oklara symtom. Funktionella symtom och somatoforma störningar är några exempel på oklara symtom som riskerar att feldiagnostisera patienten (Yao, Ly & Chen, 2018). Funktionella symtom kännetecknas av fysiska symtom som inte riktigt har en medicinsk förklaring bakom sig. Istället menar man att det är ospecifika symtom som har en psykisk bakomliggande grund men visar sig i fysisk smärta. Sådana symtom är svårare att diagnostisera. Ett exempel är fallstudien gjord av Yao, Ly och Chen (2018) som hänvisade till ett fall där en
äldre kvinna med funktionella symtom blev diagnostiserad med en somatoform störning då hennes symtom i form av bröstsmärta inte gick att hitta någon medicinsk förklaring för. Den diagnosen hade hon i sex månader. Men egentligen handlade det om multipelt myelom eller benmärgscancer. Ett av symtomen för benmärgscancer är diffus värk, men i detta fall missade man göra rätt typ av provtagningar och på så sätt missade cancerdiagnosen. Sett till detta fall gör det därför möjligt att förstå denna studies resultat och det ena subtemat Tidskrävande process samt Svårfattliga symtom, där läkarna som deltog i denna studie påpekade att alla symtom inte är uppenbara och att det kan ta tid för att ställa den slutgiltiga korrekta diagnosen. Man kan dock tycka att en sex månaders tid med en felaktig diagnos är en väldigt lång sådan. För att skydda patienten mot skada och feldiagnostisering behöver vården och dess personal att utveckla sitt systematiska förbättringsarbete exempelvis genom att använda sig utav de ovannämnda hjälpmedlen och redskapen som läkarna nämnde i resultatet. Redskapen som finns vid diagnosställandet gör det möjligt att korta ner den processen och ge patienten en korrekt diagnos, redan vid ett tidigare skede.
En av de största och viktigaste grunderna inom medicin är diagnos. Utan rätt diagnos ges inte patienterna rätt behandling. Att förstå vikten av diagnostiska fel är väsentligt men tyvärr tenderar det att vara svårt eftersom diagnostiska fel till en början är svåra att upptäcka. Resultaten i denna studie pekar på vikten av att fortsätta utveckla resurser för att ta reda på hur man identifierar och mäter faktorer till diagnostiska fel korrekt. Diagnoser är inte alltid lätta att identifiera och utvecklas ofta över tiden. Faktorerna till feldiagnostiseringar är många och visas på olika sätt. En bättre medvetenhet om kognitiv partiskhet inom läkaryrket skulle kunna öka förståelsen kring feldiagnostisering och på så sätt bidra till att minimera risken för feldiagnostiseringar. Självfallet krävs det mer forskning inom detta område så att feldiagnostiseringar kan identifieras snabbare och elimineras.
Metoddiskussion
Syftet med studien var att fånga deltagarnas upplevelser och erfarenheter av faktorer bakom feldiagnostisering samt undersöka eventuella orsaker som anses kan ha en inverkan på feldiagnostiseringar. Valet av semistrukturerade intervjuer användes i hopp om att fånga deltagarnas upplevelser i form av rika och detaljerade svar. Den semi-strukturerande intervjun tillsammans med intervjuguiden samt med hjälp av en tematisk analys så lyckades teman lokaliseras och knytas ihop med relevant frågeställning. Intervjuerna som genomfördes gav ett underlag till att analysen av data kunde leda fram till svar på de rådande frågeställningarna. Ett större deltagarantal hade varit önskvärt, för att insamla mer intervjumaterial som hade kunnat ge liv till fler teman och subteman samt mer tyngd i resultatet och datamättnad. För att försäkra sig om att det finns en god överenstämmelse mellan studiens inhämtade resultat, tolkningar, erfarenheter och upplevelser som deltagarna har, användes respondentvalidering. Med respondentvalidering förmedlar man sina resultat till de människor som varit föremål eller ingått i undersökningen (Bryman, 2018). För att få mer valid data skulle man kunna använda sig utav mer kompletterade kvalitativa metoder eller så kallad triangulering (Bryman, 2018). Exempel på sådana metoder hade kunnat vara deltagande observation kombinerat med intervjuer eller genomgång av specifika patientärenden. Detta var dock inte möjligt på grund av deltagarnas tidsram, vilket även påverkade intervjuerna, som var ganska korta. För ett sådant stort och komplicerat område som studien riktar in sig på hade det varit önskvärt med längre intervjuer och kompletterade kvalitativa metoder för att öka studiens tillförlitlighet. På grund av begränsad tid och korta intervjuer är det oklart om datamättnad uppnåddes. Studiens resultat och tillvägagångssätt tog inte hänsyn till deltagarnas kön. Både manliga och kvinnliga deltagare medverkade i studien. En aspekt är att urvalet var ett relativt homogent sådant. En mer heterogen grupp hade varit mer eftertraktad då deltagarna hade vart
fler och med olika erfarenheter samt roller inom läkaryrket så hade det varit mer nyttjande för studien. Studien har inte haft som mål att användas som en grund för generaliserbarhet, däremot vid vidare studier och undersökningar inom området kan studien användas för överförbarhet.
Referenser
Berner, E. S., & Graber, M. L. (2008). Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. American Journal of Medicine, 121, 2-23. doi:10.1016/j.amjmed.2008.01.001 Bhatti A. (2018). Cognitive bias in clinical practice: Nurturing healthy skepticism among
medical students. Advances in Medical Education and Practice, 9, 235–237. doi:10.2147/AMEP.S149558
Bryman, A. (2018). Samhällsvetenskapliga metoder. 3. uppl. Malmö: Liber.
Caldwell, G. (2019). The process of clinical consultation is crucial to patient outcomes and safety: 10 quality indicators. Clinical Medicine, 19, 503-506. doi:10.7861/clinmed.2019-0263
Cassam, Q. (2017). Diagnostic error, overconfidence and self-knowledge. Palgrave
Communications, 3. doi:10.1057/palcomms.2017.25.
Binder, M., & Dreiseitl, S. (2005). Do physicians value decision support? A look at the effect of decision support systems on physician opinion. Artificial Intelligence in Medicine, 33, 25–30. doi:10.1016/j.artmed.2004.07.00
Ely, J.W., Graber, M.L., & Croskerry, P. (2011). Checklists to reduce diagnostic errors. Academic Medicine : journal of the Association of American Medical Colleges, 86 3, 307-13. doi:10.1097/ACM.0b013e31820824cd
Gandhi, T. K., Kachalia A., Thomas E. J., Puopolo, A. L., Yoon, C., Brennan, T. A., Studdert, D. M. (2006). Missed and delayed diagnoses in the ambulatory setting: A study of closed malpractice claims. Annals of Internal Medicine, 145, 488–496. doi:10.7326/0003-4819-145-7-200610030-00006
Inspektionen för vård och omsorg. (2018). Vad har IVO sett 2017? De viktigaste iakttagelserna
inom IVO:s tillsyn och tillståndsprövning för verksamhetsåret 2017. Hämtad från
https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2018/vad-har-ivo-sett-2017.pdf
Inspektionen för vård och omsorg. (2019). Vad har IVO sett 2018? Iakttagelser och slutsatser
om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2018. Hämtad från
https://www.ivo.se/globalassets/dokument/publicerat/rapporter/rapporter-2019/vad-har-ivo-sett-2018-digital.pdf
Lippman, H., & Davenport, J. (2010). Sued for misdiagnosis? It could happen to you. Journal
of Family Practice, 59, 498-508.
Saposnik, G., Redelmeier, D., Ruff, C. C., & Tobler, P. N. (2016). Cognitive biases associated with medical decisions: A systematic review. BMC Medical Informatics and Decision
Making, 16, 1-14. doi:10.1186/s12911-016-0377-1
Sarkar, U., Bonacum, D., Strull, W., Spitzmueller, C., Jin, N., López, A., Singh, H. (2012). Challenges of making a diagnosis in the outpatient setting: A multi-site survey of primary care physicians. BMJ Quality & Safety, 21, 641–648. doi:10.1136/bmjqs-2011-000541 Sinclair, D., & Croskerry, P. (2010). Patient safety and diagnostic error: Tips for your next
shift. Canadian Family Physician, 56, 28–30.
Singh, H., Schiff, G. D., Graber, M. L., Onakpoya, I., & Thompson, M. J. (2017). The global burden of diagnostic errors in primary care. BMJ Quality & Safety, 26, 484–494. doi: 10.1136/bmjqs-2016-005401
Socialstyrelsen. (2011). Socialstyrelsens termbank. Hämtad från https://termbank.socialstyrelsen.se/?TermId=709&SrcLang=sv
Socialstyrelsen. (2019). Verksamhetsredogörelse 2018. Stockholm: Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.
Svensk författningssamling. (2010). Patientsäkerhetslag. Hämtad från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
Svensk författningssamling. (2017). Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Sveriges läkarförbund. (2006). AT-rankning 2006. Hämtad från https://slf.se/sylf/app/uploads/2018/06/at-ranking2006.pdf
Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed Stockholm: Vetenskapsrådet.
Yao, J., Lv, D., & Chen, W. (2018). multiple myeloma, misdiagnosed as somatic symptom disorder: a case report. Frontiers in Psychiatry, 9, 1-5. doi:10.3389/fpsyt.2018.00557 Zwaan, L., Thijs, A., Wagner, C., Wal, G, van der Timmermans, D. R. M. (2012). Relating
faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Academic Medicine,
