Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2019
ÄLDRES UPPLEVELSER OCH
ERFARENHETER AV AKTIVITET
EN LITTERATURSTUDIE
JULIA LUNDBY
2
ÄLDRES UPPLEVELSER OCH
ERFARENHETER AV AKTIVITET
EN LITTERATURSTUDIE
Julia Lundby
Klara Törnqvist
Äldres upplevelser och erfarenheter av aktivitet - en litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2019.
Det ökade antalet äldre tillsammans med kravet på en högkvalitativ och personcentrerad vård är en utmaning för vårdpersonal inom äldreomsorgen. Forskning visar att aktivitet har en positiv effekt på äldres livskvalitet och
vårdboenden organiserar aktiviteter för att främja äldres hälsa och välbefinnande. Samtidigt finns det teorier som pratar om disengagemang och låg aktivitet som en viktig och naturlig del av åldrandet. Övergripande verkar ändå aktivitet vara något eftersträvansvärt hos både personal och äldre, men det är inte alltid tydligt vad det är i aktiviteten som egentligen eftersöks från de äldre eller vilka faktorer som spelar in i huruvida aktiviteten upplevs som positiv. Syftet med studien är att förtydliga vad det är i aktivitet som bidrar till positiva upplevelser och erfarenheter hos äldre. De aktiviteter som undersöks finns inom kontexten
vårdboende och innefattar allt som de äldre gör utöver en personlig allmän daglig livsföring. Studien är en systematisk litteraturstudie där insamlad data analyserats med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Resultatet mynnade ut i två
huvudkategorier med faktorer som antingen främjar eller hindrar positiv
upplevelse av aktivitet. Det finns påverkande faktorer som är svåra att ändra på för vårdpersonalen, som till exempel ekonomiska begränsningar, men mycket ligger inom vårdpersonalens kontroll genom att använda ett personcentrerat förhållningssätt. För att undvika negativa erfarenheter och upplevelser kring aktiviteter på boenden bör graden av anpassning för den äldre minimeras och en lyhördhet kring individuella önskningar och behov bör vara utmärkande i vårdarbetet.
3
ELDERLY’S EXPERIENCES OF
ACTIVITY
A LITERATURE STUDY
Julia Lundby
Klara Törnqvist
Lundby, J and Törnqvist, K. Elderly’s experiences of activity - a literature study.
Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and
Society, Department of Care Science, 2019
.
The increased number of elderly people together with the requirement of a high qualitative and person-centered care is challenging for healthcare professionals in the field of care for the elderly. Research shows that activity has a positive impact on the quality of life of older people and nursing homes organize activities to promote the health and well-being of elderly people. At the same time, there are theories that speak of disengagement and low activity as an important and natural part of aging. Overall, however, activity seems to be something desirable for both staff and the elderly, but it is not always clear what it is about the activity that is desirable for the elderly or what factors that influence whether the activity is perceived as positive. The purpose of the study is to clarify what it is about activity that contributes to positive experiences for the elderly. The context of the activities is care homes and include everything the elderly do in addition to personal general daily living. The study is a systematic literature study and the collected data was analyzed using qualitative content analysis. The study resulted in two main categories with factors that either promote or prevent the positive experience of activity. There are factors that are difficult to influence for
healthcare staff, such as financial limitations, but much is within the staff's control if they use a person-centered approach. In order to avoid negative experiences regarding activities at care homes, the degree of adaptation for the elderly should be minimized and individual desires and needs should be prioritized in the care work.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING Error! Bookmark not
defined.ABSTRACT Error! Bookmark not
defined.INNEHÅLLSFÖRTECKNING 4IN
LEDNING 6B
AKGRUND Error! Bookmark not defined.En
åldrande befolkning 7
Åldrande 7
Aktivitet 7
Behov av kunskapsutveckling för vårdpersonal 8
Teorier om aktivitet och åldrande 9
Personcentrerad omvårdnad 9 PROBLEMFORMULERING 10SYFTE 10METOD 10V al av metod 10 Litteratursökning 11 Inklusionskriterier 11 Sökord 11 Urvalsprocess 12
Granskning och analys 12
Kvalitativ innehållsanalys 12
Etiska överväganden 13
RESULTAT 13Främja
nde faktorer 13
Individuellt anpassade aktiviteter och självbestämmande 13
Sociala aktiviteter 14
Återknyta till tidigare liv 14
Kontakt med omvärlden 14
Altruism och att känna sig behövd 14
Hindrande faktorer 15
Degenerativa förändringar 15
Anpassning och restriktioner 15
Brist på aktiviteter 16 Brist på resurser 16 DISKUSSION 17Meto ddiskussion 17 Vald metod 17 Litteratursökningar i databaser 17 Kvalitetsgranskning 17 Analys 18
5
Tillförlitlighet 18
Överförbarhet 18
Resultatdiskussion 19
Möjlighet till relevanta aktiviteter 19
Skilda uppfattningar 20 Resurser 20 Förändringar 21 Intressekonflikt 21 KONKLUSION 23FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH 24FÖRBÄTTRING SARBETE 24REFER ENSLISTA 24BILAGA 1 - LITTERATURSÖKNINGAR 28BILAGA 2 -
6
INLEDNING
I Hälsa på lika villkor, 2016 års svenska folkhälsoenkät, framkommer det att psykisk ohälsa som depression eller nedstämdhet har större negativa konsekvenser på äldres livskvalitet än alla åldersrelaterade medicinska diagnoser tillsammans (Folkhälsomyndigheten 2016). En allt större del av de patienter en sjuksköterska möter är äldre personer och geriatriken, läran om åldrandets sjukdomar, är en stor del av sjuksköterskeyrket. Att arbeta med äldre handlar dock inte bara om att arbeta med de sjukdomar som kommer med åldrandet, utan också om att bidra till äldres livskvalitet på andra sätt. Socialstyrelsen slår fast att äldre med psykisk ohälsa är en grupp som ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad och säker vård och omsorg (Socialstyrelsen 2012b). En av kärnkompetenserna för en legitimerad sjuksköterska är personcentrerad vård, vilket innebär att arbeta med en holistisk syn på omvårdnad med fokus på varje individs personliga preferenser och behov (McCance & McCormack 2013).
Enligt en majoritet studier och teorier är ett meningsfullt åldrande starkt förknippat med att upprätthålla ett aktivt liv (Ernsth Bravell 2013). Samtidigt finns det teorier som menar det motsatta, att en minskad aktivitetsnivå är
eftersträvansvärd och en naturlig del av åldrandet (Baltes & Carsten 1999). I vår studie tittar vi på vad det egentligen är som bidrar till eller hindrar äldres
upplevelser och erfarenheter av aktivitet som positiv och meningsfull. Genom att göra detta hoppas vi få en fördjupad kunskap av vad de äldre vill uppnå med aktivitet och på så sätt underlätta för vårdpersonal i utformandet av meningsfulla aktiviteter på vårdboenden.
BAKGRUND
En åldrande befolkning
Över hela världen pågår ett skifte i det demografiska mönstret där allt fler
människor når en hög ålder (World Health Organisation - WHO 2018a). I Sverige kommer vi snart att ha en befolkning där tjugofem procent är över sextiofem år (Socialstyrelsen 2018). Åldrandet har olika innebörd för alla men kommer med gradvisa nedsättningar i kroppens fysiska och mentala funktioner, vilket resulterar i fler sjukdomar och geriatriska tillstånd. Den ökade medellivslängden innebär fler personer med ett vårdbehov och därmed större krav på samhället att erbjuda vård och omsorg åt äldre (a.a.) Till skillnad från andra jämförbara länder, kan Sveriges äldre del av befolkningen förvänta sig att må bättre och vara friskare en längre del av sina liv (Socialstyrelsen 2012b). Perioderna med nedsatt funktionstillstånd och hjälpberoende skjuts uppåt i åldrarna, vilket kommer att innebära förekomst av samma sjukdomar, men senare i livet (a.a.).
Åldrande
Inom gerontologin, läran om åldrandet, delas åldrandet in i primärt och sekundärt åldrande (Ernsth Bravell 2013). Sekundärt åldrande innebär sjukliga förändringar hos den gamla, medan primärt åldrande innebär biologiska åldersförändringar, något som alla åldrande individer går igenom oavsett miljöpåverkan (a.a.). Ernsth Bravell (2013) använder även begreppet funktionellt åldrande, eftersom det inom
7
samma ålder kan finnas en stor variation i funktion och förmåga. En funktionell syn på åldrande fokuserar på individuella skillnader som påverkar livskvalitet och hälsa hos de äldre, till skillnad från det traditionellt använda kronologiska
åldrandet som ser till hur många år någon har levt (a.a.). WHO (2018b) tar fasta på den funktionella förmågan för ett hälsosamt åldrande i sitt arbete med Healthy
ageing där de deklarerar att alla människor i världen borde ha möjlighet och rätt
till ett hälsosamt åldrande. Hälsa innebär enligt dem möjligheten att utveckla och upprätthålla en funktionell förmåga, vilket i sin tur möjliggör hälsa upp i äldre ålder (a.a.).
Det finns samhälleliga förväntningar på hur människor borde bete sig inom olika ålderskategorier (Stuart-Hamilton 1995). Dessa normativa föreställningar om beteenden vid en viss ålder bildar en grund för ålderism, som bland annat kan leda till diskriminering av äldre på grund av ålder (Bytheway 2005). Jönson (2009) menar att begreppet ålderism även beskriver en åldersbaserad typifiering, det vill säga att människor tillskrivs egenskaper utifrån sin ålder. Enligt Sundström (2013) är det till exempel vanligt med en bild av äldre som inaktiva och sköra.
Aktivitet
Vad som menas med aktivitet beror på många faktorer och situationer. Enligt Nationalencyklopedin (2018) betyder ordet aktivitet “verksamhet som kräver aktivt deltagande“. I den här litteraturstudien används en definition av aktivitet, där aktivitet innefattar det som görs utöver en personlig allmän daglig livsföring (P-ADL), alltså allt ifrån en spontan promenad för sig själv till planerade
gruppaktiviteter. En allmän daglig livsföring innebär “grundläggande aktiviteter som en individ behöver behärska för att kunna ha ett självständigt vardagsliv” (Medicinsk ordbok 2018), till exempel måltider, personlig hygien och att kunna kommunicera.
Fysisk aktivitet i högintensiva former har sedan länge rekommenderats och de senare 30 åren även en mer vardaglig fysisk aktivitet (Faskunger 2013). En daglig måttlig fysisk aktivitet har utöver en sjukdomsförebyggande effekt, visat sig ha en stark positiv inverkan på välbefinnande och hälsa (a.a.). I artikeln Fysisk aktivitet
för äldre på särskilda boenden framgård det att personalen tycker att de äldre
borde vara aktiva (Abramsson m.fl. 2018). Det finns en gemensam idé om att de äldre ska utföra aktiviteter tillsammans och att alla som kan ska delta. I artikeln beskriver personal att det är stor skillnad mellan de äldre vad gäller önskan om fysisk aktivitet. Trots stort fokus på fysisk aktivitet från boendets håll menar personalen att vardagsaktiviteter, som till exempel att samtala med personal, verkar vara det viktigaste och mest grundläggande för en majoritet av de äldre (a.a.).
Var fjärde person över sextiofem år drabbas av psykisk ohälsa enligt
Folkhälsomyndigheten (2018) och att vara delaktig i aktivitet har konstaterats vara en av de viktigaste faktorerna till att åldras med hälsa (Fristedt 2013). Både lugna och mer fysiskt aktiva aktiviteter har visat sig bidra till att minska
depression. Detta gäller aktiviteter som möter de mest grundläggande mänskliga behoven som till exempel mat och hygien, men också att individer ges möjlighet att delta i för dem meningsfulla aktiviteter. Enligt Fristedt (2013) är det inte
8
deltagandet i en särskild aktivitet som har betydelse, utan snarare att det är en aktivitet som är självvald och uppfattas som meningsfull av individen själv. Att fortsätta med ett aktivt liv som gammal är inte bara gynnsamt för individen utan även för samhället poängterar WHO (2018b), som i sitt arbete med Healthy
ageing understryker vikten av att äldre fortsätter att bidra till sin familj, samhället
och ekonomin. Under 1950-talet började det talas om “åldringarnas problem” och vikten av att de äldre skulle hållas aktiva genom arbete i första hand och
fritidsaktiviteter i andra hand (Jönson 2002). Problemet som ville undvikas var passiva, isolerade och sjuka äldre och lösningen på detta var att upprätthålla en så hög aktivitetsnivå som möjligt (a.a.). Enligt Jönson (2002) hade detta nya sätt att se på äldre som en problematisk riskgrupp och aktivitet som lösning, sprungit ur den nya gerontologiska forskningen.
Behov av kunskapsutveckling för vårdpersonal
Tillsammans med uppmärksammandet av den ökade andelen äldre i befolkningen, diskuteras behovet av ökad kompetens bland vårdpersonal för att kunna tillgodose de komplexa omvårdnadsbehov som följer (Socialstyrelsen 2012a). Idag arbetar cirka 250 000 personer inom äldreomsorgen och med vårdpersonal inom somatisk vård medräknad, blir de som möter och arbetar med äldre ännu fler (Regeringen 2018). Att vårda äldre människor handlar inte bara om att vårda åldrande kroppar utan även att kunna möta de tankar och känslor som kommer med att bli gammal (van Dulmen m.fl. 2016). Vårdpersonal är inte alltid rustade för att möta oro, bekymmer och existentiella funderingar hos de äldre, och många gånger har äldre och vårdpersonal olika syn på vad vårdmötets fokus är. Om förväntningar inte matchar utfallet kan det skapa frustration, ilska och besvikelse hos de äldre (a.a.). Enligt Carlsson & Wadensten (2007) är den kunskapen som lärs ut idag baserad på en syn på åldrande som är dominerande inom vården och samhället i stort. Enligt Hauge (1998) kommer den dominerande synen i samhället från
aktivitetsteorin och innefattar idén om att det är bra för äldre att aktiveras oavsett vad de själva vill. Denna syn påverkar den teoretiska bakgrunden och därmed vårdpersonalens kunskap, vilket i sin tur färgar vårdpersonalens förmåga att identifiera behov hos äldre, prioriteringen av dessa samt hur vi tolkar vårdtagarnas beteenden (Carlsson & Wadensten 2007). Socialstyrelsen (2012a) konstaterar i sin publikation “Vägledning om kunskapsområden för specialiserade arbetsuppgifter inom äldreomsorgen” att medarbetarna inom äldreomsorgen regelbundet måste ges möjlighet till kompetensutveckling då de arbetar i en kunskapsintensiv verksamhet. Trots att en ökande andel av anställda inom vård och omsorg har en lämplig utbildning så är personalens utbildningsnivå fortfarande låg jämfört med till exempel förskoleverksamheten (Socialstyrelsen 2012b). All vård och omsorg behöver bättre tillgång till geriatrisk och gerontologisk kompetens (a.a.).
Teorier om aktivitet och åldrande
Det finns ett brett utbud av teorier som behandlar aktivitet och åldrande. I studien kommer tre olika teorier presenteras; aktivitetsteorin, disengagemangsteorin samt teorin om gerotranscendens. Disengagemangsteorin tillsammans med
aktivitetsteorin har sedan 1960 utgjort ett dualistiskt underlag för teoribildande (Tornstam 2011). Teorin om gerotranscendens gör inte anspråk på att ersätta
9
befintliga teorier kring åldrande, utan vill snarare komplettera redan befintliga teorier med ett nytt perspektiv (a.a.).
Ett ledande perspektiv på åldrande kommer från aktivitetsteorin. Aktivitetsteorin har blivit en del av ett grundläggande synsätt inom gerontologin som säger att ett gott åldrande korrelerar med en fortsatt hög aktivitetsgrad (Malmberg & Ågren 2013). Den menar att det är viktigt att i den mån det går upprätthålla tidigare aktiviteter. Det ideala sättet att bli gammal på är alltså att vara så aktiv som möjligt, eftersom de äldre individer som fortsätter vara aktiva och engagerade i sin omvärld även är de som upplever en högre grad tillfredsställelse i livet (a.a.). Ett annat sätt att se på åldrande kommer från disengagemangsteorin, som är en teori som ifrågasätter aktivitetsteorins grundtes. Den menar istället att det är en naturlig del av livet att förändra sina önskningar och behov i och med åldrandet (Baltes & Carsten 1999) och att vi världen över, för att förbereda oss för döden, har en nedärvd drift som får oss att undvika den tidigare nivån av social samvaro (a.a.). Enligt Baltes och Carsten (1999) menar disengagemangsteorin att åldrandet präglas av fysiologiska och sociala förändringar som gör att vi inte längre behåller samma kontakt med omvärlden, vilket leder till en naturlig förändring i
aktivitetsvanor.
En tredje teori, idén om gerotranscendens, skiljer sig från aktivitetsteorin genom att ett upprätthållande av tidigare aktiviteter inte behöver vara eftersträvansvärt. Teorin menar att äldre kan fortsätta vara aktiva men att aktiviteten kan se annorlunda ut och ha andra innebörder och syften än förut. I enlighet med
disengagemangsteorin menar Tornstams (2011) teori om gerotranscendens att den lägre aktivitetsnivån, det ökade behovet av ensamhet och tid för reflektion och minskade intresset för exempelvis materiella ting, kan uppfattas som något positivt och en naturlig del av ålderdomen. Till skillnad från
disengagemangsteorin lägger Tornstams (2011) teori större vikt vid potentiella utvecklingsprocesser i det naturliga åldrandet, med fokus på det goda och positiva med att åldras. Det innebär att även om flera av våra kroppsliga funktioner möter en tillbakagång så kan vi fortsätta att utvecklas som individer genom de
erfarenheter vi vunnit under livets gång (a.a.). Personcentrerad omvårdnad
Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser (McCance & McCormack 2013). Personcentrering innebär att patienten ska ses som en unik person med individuella behov som får sina rättigheter respekterade (McCormack m.fl. 2010). Det personcentrerade förhållningssättet bör alltid utgöra grunden i mötet med människor med betoning på vikten av att vara närvarande i mötet (Ericsson 2013). För detta krävs en vilja hos vårdpersonalen att verkligen ta reda på vem patienten är för att sedan kunna anpassa vården till just den unika
individen (a.a.). Enligt McCance och McCormack 2013 (2013) indikerar personcentrering en kvalitativ vård, vilket innebär tillfredsställelse med vården och en känsla av delaktighet och välbefinnande hos patienten. Hewitt och Taylor (2018) menar att en högkvalitativ vård bör ha personen som får omvårdnaden i fokus och inte hänga upp sig för mycket på olika rutiner och metoder. Personen ska vara i centrum istället för de arbetsuppgifter som ska utföras (a.a.).
10
PROBLEMFORMULERING
Det ökade antalet äldre tillsammans med kravet på en högkvalitativ och
personcentrerad vård är en utmaning för vårdpersonal inom äldreomsorgen. En majoritet av den gerontologiska forskningen visar att ett meningsfullt åldrande förknippas med ett upprätthållande av ett aktivt liv och vårdboenden organiserar aktiviteter med syfte att främja äldres hälsa och välbefinnande. Samtidigt finns det teorier som menar det motsatta, att en minskad aktivitetsnivå är eftersträvansvärd och en naturlig del av åldrandet. Övergripande verkar ändå aktivitet vara något eftersträvansvärt hos både personal och äldre, men det är inte alltid tydligt vad det är i aktiviteten som egentligen eftersöks från de äldre eller vilka faktorer som spelar in i huruvida aktiviteten upplevs som positiv. För att förtydliga vad det egentligen är i aktivitet som bidrar till positiva upplevelser, kommer studien undersöka äldres egna upplevelser och erfarenheter av aktivitet. Förhoppningen är att en bredare syn på aktivitet som fenomen kan vara till hjälp för vårdpersonal i strävan efter att ge en personcentrerad och kvalitativ vård.
SYFTE
Syftet med studien är att belysa äldres upplevelser och erfarenheter av aktiviteter på vårdboenden.
METOD
Val av metod
För att uppnå studiens syfte har metoden litteraturstudie valts. All vård som ges ska vara kunskapsbaserad och grundad i empirisk forskning, men en stor mängd vetenskapliga artiklar kan göra det svårt för den enskilde att överblicka all kunskap som finns inom ett område (Forsberg & Wengström 2016). En systematisk litteraturstudie, vilket innebär att systematiskt söka efter, kritiskt granska och sammanställa information från en mängd artiklar för att redogöra för befintlig forskning inom ett visst område, kan förenkla kunskapsintaget hos de som behöver hålla sig uppdaterade inom en studies område (Polit & Beck 2014). När subjektiva upplevelser och erfarenheter ska undersökas, vilket är fallet i studien, lämpar sig en kvalitativ ansats då den syftar till att förklara och förstå olika fenomen i människans omvärld (Polit & Beck 2014). Ambitionen hos författarna var även att förhålla sig öppet till den informationen som framkom i resultatet och snarare beskriva, förklara och tolka resultatet, än att komma fram till tydliga allmängiltiga svar. Detta förhållningssätt gjorde att studien lämpade sig bättre att genomföras med kvalitativ ansats istället för kvantitativ (Forsberg & Wengström 2016).
11
Litteratursökning
Litteratursökningar har gjorts i databasen Pubmed, som innehåller referenser till tidskrifter inom bland annat omvårdnad, medicin och hälso- och
sjukvårdsadministration (Willman m.fl. 2016). Vidare har sökningar gjorts i databasen Cinahl som innehåller referenser från engelskspråkiga
omvårdnadstidskrifter (a.a.). Samtliga rubriker på träffarna har gåtts igenom och även sammanfattningar till de artiklar där inte rubriken på en gång avslöjade att artikeln inte passade in under inklusionskriterierna. I de fall där sammanfattningen visade sig vara relevant har artiklar sparats och lästs i fulltext.
Inklusionskriterier
Använda artiklar skulle behandla empiriska studier med kvalitativ
forskningsansats. Deltagarna i studien skulle vara personer över sextiofem utan demenssjukdom, boende på vårdboende. Artiklarna skulle beröra aktivitet utöver P-ADL och deltagarnas upplevelser av denna samt vara skrivna på svenska eller engelska.
Sökord
Sökord i databaserna har bestämts utifrån POR-modellen, där POR står för population, område och resultat (Willman m.fl. 2016) (Tabell 1). På så sätt begränsades sökningen till det som är mest relevant i förhållande till studiens tilltänkta intresseområde och syfte. För att få fler träffar och inte riskera att missa någon studie som behandlar liknande ämnen har sökningen utvidgats till flera sökord inom liknande område. Sökorden har översatts till engelska och delats in i fyra sökblock som sedan prövats i databaserna (Tabell 2). Sökblock 1 innefattar olika benämningar på gruppen äldre. Block 2 är var studierna utförts och block 3 är vad som undersöks. Ett fjärde block avgränsade sökningen ytterligare med “Mesh” i PubMed och “Headings” i CINAHL, ett system i databaserna där artiklar sorterats in under huvudkategorier. På så sätt inkluderade vi endast artiklar med kvalitativ ansats. Se bilaga 1 för sökschema.
Tabell 1.
Population Område Resultat
äldre personer äldreboende upplevelse av aktivitet
Tabell 2.
Sökblock 1 Sökblock 2 Sökblock 3 Sökblock 4
12 "old people" “old person” elder* aged senior “geriatric patient” geriatrics “older adults” “nursing home residents” “nursing home” “care facilities” “residential aged care” “care homes” activit* MH "Qualitativ e Studies" i Cinahl "Qualitativ e Research"[ Mesh] i Pubmed Urvalsprocess
Litteratursökningen gav 120 träffar i Pubmed och 210 träffar i Cinahl. I samband med genomläsning av samtliga titlar lästes 48 sammanfattningar i Pubmed samt 83 sammanfattningar i Cinahl. Därefter gjordes en andra sållning. 30 artiklar i Pubmed och 29 artiklar i Cinahl lästes i fulltext och värderades av författarna utifrån hur väl de ansågs svara till och ha relevans för syftet. Sex artiklar från vardera databas bedömdes ha god relevans för syftet samt innehålla betydelsefull information för studien och valdes ut för att kvalitetsgranskas.
Granskning och analys
Utvalda artiklar har granskats med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014), samt skattats utifrån hur väl de anses svara på studiens syfte. Tolv artiklar granskades utifrån mallen och gavs ett kvalitetsbetyg i form av låg, medelhög eller hög. Hög kvalitet på en artikel avgjordes av författarna utifrån om den kunde svara ja på en övervägande del av de frågor som SBU-mallen innehöll under samtliga fem områden om syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. I kvalitetsbedömningen togs det även med i beräkningen hur mycket relevant information som kunde utvinnas ur artiklarna utifrån syftet för den här litteraturstudien. Åtta artiklar ansågs hålla en hög kvalitet och två artiklar en medelhög kvalitet. Två artiklar bedömdes hålla låg kvalitetet varav en uteslöts ur studien medan en behölls. Elva artiklar ligger alltså till grund för det slutliga resultatet.
Kvalitativ innehållsanalys
Kvalitativ innehållsanalys används enligt Forsberg & Wengström (2016) för att analysera text på ett systematiskt vis. Med en induktiv ansats analyseras texten förutsättningslöst, utan någon mall, vilket lämpar sig för analys av människors berättelser av upplevelser eller erfarenheter (Hällgren Graneheim & Lundman 2012). I läsningen av texten görs försök att identifiera meningsbärande enheter; meningar, ord eller begrepp, som sedan sammanställs. Skillnader och likheter i textinnehåll sorteras i kategorier och teman utifrån vilka innehåll och budskap tolkas fram.Valda artiklar lästes flera gånger innan meningsbärande enheter började identifieras och kodas. Enligt Hällgren Graneheim och Lundman (2012) är en kod en kort etikett på en meningsenhet och utgör tillsammans med flera liknande koder en kategori. Att kategorisera på detta sätt kallas för att göra en latent innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2016). Koden skrevs ned på en post-it-lapp som som tillsammans med artiklarna numrerades för att det skulle
13
vara möjligt att spåra vilken artikel koden kom från. Koderna fördes in i ett exceldokument där de kategoriserades med hjälp av färgsättning. Arbetet med kodandet resulterade i att två områden identifierades; hindrande och främjande faktorer. Utifrån koderna skapades sedan underkategorier under vilka alla koder kunde sorteras in.
Etiska överväganden
Enbart studier som blivit godkända av en etisk kommitté har inkluderats i denna litteraturstudie. Samtliga artiklar har även granskats utifrån de allmänna
huvudkrav som bör ställas på forskning; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2017).
RESULTAT
Elva artiklar med kvalitativ ansats ligger till grund för studiens resultat. De är genomförda i Australien, Danmark, Norge, Sverige, Spanien, Taiwan, Tyskland och USA. Deltagarna i studierna är alla över 65 år och bor på vårdboende. Artiklarnas fokus ser olika ut men tar alla upp olika aspekter av aktivitet ur vårdtagarnas perspektiv. De flesta artiklar använde semistrukturerade intervjuer eller djupintervjuer som kvalitativ metod. En artikel hade kompletterat
intervjuerna med observationer och en hade använt sig av fokusgruppsintervjuer. Resultatet från observationerna kom inte att inkluderas i studien då en observation inte kan redogöra för en upplevelse utan bygger på observatörens egen tolkning. Innehållsanalysen kom att resultera i två huvudkategorier och nio underrubriker under vilka vi kunde sortera in samtliga etiketter från kodningen av materialet (tabell 3).
Tabell 3.
Främjande faktorer Hindrande faktorer
Individuellt anpassade aktiviteter och självbestämmande
Sociala aktiviteter Återknyta till tidigare liv Kontakt med omvärlden
Altruism och att känna sig behövd
Degenerativa förändringar Anpassning och restriktioner Brist på aktiviteter
Brist på resurser
Främjande faktorer
Den här delen av resultatet innehåller upplevelser och erfarenheter hos äldre som främjar eller påverkar en positiv upplevelse av aktivitet.
Individuellt anpassade aktiviteter och självbestämmande
Att ha möjlighet att välja mellan en mängd personligt och individuellt anpassade aktiviteter, gav de äldre på vårdboendet en känsla av meningsfullhet (Andersson m.fl. 2005; Drageset m.fl. 2017; Slettebø m.fl. 2017). Även att ha möjlighet att välja sina aktiviteter självständigt gav de äldre en känsla av makt och kontroll (Andersson m.fl. 2005). Att själv bestämma över sitt deltagande i aktiviteter
14
kunde också bidra till att minska känslan av ensamhet som upplevts av vissa äldre då de deltagit i gruppaktiviteter som de själva ej varit med och utformat och därmed upplevt som ofrivilliga (Slettebø m.fl. 2017). För vissa äldre var det viktigare att få möjligheten att utföra en meningsfull och individuellt anpassad aktivitet ensam, än att delta i aktiviteter i grupp som inte anpassats individuellt (Palacios-Ceña m.fl. 2016; Slettebø m.fl. 2017).
Sociala aktiviteter
Att kunna socialisera och interagera med andra på vårdboendet var en starkt bidragande faktor till meningsfullhet i vardagen (Andersson m.fl. 2005; Abma m.fl. 2014; Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Schenk m.fl. 2013). Festligheter och evenemang arrangerade av boendet gav de boende en känsla av grupptillhörighet och erbjöd avbrott i de vardagliga rutinerna (Schenk m.fl. 2013; Slettebø m.fl. 2017). Eftersom många tyckte att det var svårt att upprätthålla tidigare sociala kontakter blev tillhörighet i gruppen på boendet desto viktigare (Abma m.fl. 2014). Att vara aktiv medlem av en gemenskap på vårdboendet och att bli sedd och lyssnad på som en viktig del av gruppen, gav de äldre känslor av stolthet (Slettebø m.fl. 2017).
De sociala behoven kunde variera mycket mellan de äldre, från att ha någon att småprata med till en önskan om mer nära och tillitsfulla relationer (Schenk m.fl. 2013). På ett vårdboende hade de äldre fått delta i aktiviteter där de fick interagera med levande kaniner, vilket hade utmynnat i kommunikation och socialisering mellan de äldre (Pitheckoff m.fl. 2017).
Återknyta till tidigare liv
För många av de äldre var det viktigt att få chans att bibehålla gamla intressen. Att göra saker för andra som t.ex. att fortsätta komma på kalas till släktingar, var något som de äldre uppskattade (Cipriani m.fl. 2006). Även om vissa av dessa aktiviteter hade blivit mer av ett ansvar eller ett måste, så fortsatte de äldre att utföra dem så länge som det av dem själva upplevdes som meningsfullt (a.a.). En boende beskrev att känslor hon fick när hon befann sig i en trädgård tog henne tillbaka till barndomen (Raske 2010). På ett annat vårdboende vittnade en äldre person om liknande erfarenheter och beskriver hur aktiviteten då de boende fick besök av kaniner framkallade minnen från förr (Pitheckoff m.fl. 2017).
Trädgården och kaninen är exempel på aktiviteter som tidigare i livet varit meningsfulla för de äldre och som fortfarande var viktiga att hålla fast vid, för att behålla sin självbild och för att de fortfarande kunde ge dem mening i vardagen (Slettebø m.fl. 2017; Cipriani m.fl. 2006). Genom dessa aktiviteter upplevde de äldre en gemenskap både med andra och med sig själva, på grund av ett
återupprepande av tidigare erfarenheter ur livet (Slettebø m.fl. 2017).
Kontakt med omvärlden
Eftersom mycket av den dagliga rutinen skedde inomhus var tillfällen då det gavs möjlighet att komma ut för att promenera en värdefull aktivitet (Cipriani m.fl. 2006; Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Schenk m.fl. 2013). Genom att komma ut utomhus upplevde de att de blev mindre isolerade från resten av världen (Namkee m.fl. 2008). För att undvika känslor av isolering var det många äldre som längtade efter att bli informerade om och att bli
15
uppdaterad på aktuella event och aktiviteter i samhället (Abma m.fl. 2014; Namkee m.fl. 2008). Det var extra viktigt med impulser från omvärlden när de äldre var ensamma, genom att till exempel lyssna på radio, något som gav dem en känsla av mening i vardagen (Drageset m.fl. 2017).
Altruism och att känna sig behövd
En boende beskrev att livskvalitet för denne innebar att göra något meningsfullt för någon annan (Schenk m.fl. 2013). Det var främst nära vänner och familj som de äldre ville hjälpa och finnas till för och motivationen bakom altruistiska handlingar var bland annat sociala behov och viljan att tillhöra en grupp (Cipriani m.fl. 2006). En av de äldre hade identifierat vad vårdboendet behövde hjälp med och vad hon kunde bidra med. Att hjälpa till på boendet för att skapa mening i vardagen var vanligare hos de som inte hade så många andra sammanhang för socialt umgänge (a.a.).
Hindrande faktorer
Hinder är den kategori där faktorer som inverkat negativt på aktiviteterna har sorterats in. Kategorin innefattar påverkbara faktorer som hur aktiviteterna organiserades samt opåverkbara faktorer som naturliga åldersförändringar i kroppen hos den äldre.
Degenerativa förändringar
Flera av artiklarna fann att de äldres kroppsliga tillstånd påverkade deras
upplevelse av aktivitet. Förändringar i mobilitet, sinnen och sjukdomar gjorde att de inte längre kunde delta i aktiviteter som förr. (Andersson m.fl. 2005; Cipriani m.fl. 2006; Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Pitheckoff m.fl. 2017; Slettebø m.fl. 2017;). Vissa äldre menade att de
medboendes fysiska eller kognitiva nedsättningar spelade roll på så sätt att de kunde påverka det sociala utbytet, exempelvis genom kommunikationssvårigheter på grund av hörselnedsättningar (Andersson m.fl. 2005; Gustavsson m.fl 2015; Slettebø m.fl. 2017).
En del kunde anpassa aktiviteter utifrån sina förändrade kroppstillstånd eller ersätta dem med något liknande, genom att till exempel lyssna på ljudbok istället för att läsa om synen var nedsatt, men i alla fall var detta inte möjligt (Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Slettebø m.fl. 2017). I en studie tas hantverk upp som ett exempel på detta, där författarna menar att den typen av skapande omöjliggörs om förmågan i händerna är nedsatt (Gustavsson m.fl 2015). I en annan studie berättar en boende om att han numera har svårt för att koncentrera sig och därmed får svårt att utföra vissa aktiviteter som tidigare varit meningsfulla för honom (Raske 2010).
Anpassning och restriktioner
Att de äldre på boendet hade olika funktionsnivå påverkade också vilken typ av aktiviteter som erbjöds. Detta kunde få de äldre att bli mer benägna att avstå från att delta i en aktivitet om den ansågs vara anpassad för någon med andra behov eller preferenser (Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). På ett boende var aktiviteterna som anordnades anpassade efter en majoritet av de äldre vilket kunde leda till att speciella preferenser, exempelvis gällande musik, hos vissa äldre inte fångades upp (Abma m.fl. 2014).
16
På vårdboendena fanns också kravet på anpassning till personalens schema och till viss del personalens uppgjorda planer för de boende, vilket påverkade deltagandet i och upplevelsen av aktivitet negativt (Andersson m.fl. 2005; Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Slettebø m.fl. 2017). Det kunde leda till utmaningar för de äldre, som att själva behöva ta initiativ till aktiviteter, vilket upplevdes som svårt, eller leda till en känsla av att bli tvingad att delta i aktiviteter (Slettebø m.fl. 2017). En boende berättar att trots att den uppskattar ensamhet och egentid fortsätter vårdpersonalen att insistera på deltagande i sociala aktiviteter (Palacios-Ceña m.fl. 2016).
Anpassningarna handlade också om att vänja sig vid förändringar som kommit med ålderdomen och en förändrad livsstil i och med skiftet från att bo hemma till att flytta in på ett vårdboende (Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). Detta fick de äldre att överge vissa aktiviteter och sysslor som funnits i livet tidigare, vilket orsakade känslor av att inte vara behövd samt förlust av självständighet (a.a.). En studie visade på hur de äldre inte hade möjlighet att påverka till exempel bordsplacering och bordssällskap vid måltider, att de var tvungna att anpassa sig efter hur personalen vill ha det, vilket bidrog till en känsla av brist på inflytande vad gäller att leva sitt liv så som de skulle vilja (Abma m.fl. 2014).
En del äldre upplevde att de hindrades i att utföra de aktiviteter de ville på grund av restriktioner på boendet. Det kunde handla om regler och redskap som inte fick användas då de ansågs farliga för de äldre, samt vårdpersonalens attityder och uppfattningar kring aktiviteter som osäkra och därmed opassande eller en känsla av att vara övervakad (Andersson m.fl. 2005; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016).
Brist på aktiviteter
Brist på aktiviteter eller brist på aktiviteter som känns meningsfulla var ett tema som återkom i flertalet artiklar (Abma m.fl. 2014; Drageset m.fl. 2017;
Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Slettebø m.fl. 2017). Att en aktivitet kändes meningsfull var viktigare än mängden aktiviteter (Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). Utan meningsfulla aktiviteter beskrevs dagarna som långa och enformiga (Palacios-Ceña m.fl. 2016; Slettebø m.fl. 2017). Bristen på aktiviteter ledde till känslor av tomhet och var en försvårande omständighet till att känna välmående på boendet (Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). Det fanns önskningar och behov av mer intellektuellt stimulerande aktiviteter på vårdboendet (Namkee m.fl. 2008). Ett par studier menade att de äldre inte visste hur de skulle fördriva sin tid och att detta bidrog till tristess (Cipriani m.fl. 2006; Palacios-Ceña m.fl. 2016). Ett överflöd av tid gjorde även att de äldre hade mer tid att fundera och grubbla över sina olika sjukdomar eller andra saker som gjorde dem frustrerade (Namkee m.fl. 2008; Slettebø m.fl. 2017). Andra menade tvärtom att egentid var viktigt och att brist på detta ledde till mindre tid för reflektion (Drageset m.fl. 2017).
17
Brist på resurser
Ibland påverkades utbudet av aktiviteter av brist på resurser. En artikel tar upp vårdtagarnas privata ekonomi som ett hinder för att exempelvis följa med på utflykter (Palacios-Ceña m.fl. 2016). Även vårdboendena hade en budget att förhålla sig till vilket begränsade möjligheterna till vilka aktiviteter som kunde erbjudas och hur ofta (Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008). Det saknades ibland resurser för att erbjuda lämplig transport till aktiviteter, eller tjänster som att stötta vid eller utföra aktivitet tillsammans med de äldre (Abma m.fl. 2014; Namkee m.fl. 2008). Detta bidrog till ett beroende hos de äldre av andra för utförandet av aktiviteter (Abma m.fl. 2014).
Av resultatet framkom det även att det fanns bristande resurser i form av kunskap hos personal om de äldre. För att kunna erbjuda individanpassade dagliga
aktiviteter och uppmana till deltagande, var personalen i behov av kunskap om personliga preferenser hos de äldre (Drageset m.fl. 2017). För att få detta behövde de ha meningsfulla dialoger med de äldre och bekanta sig med dem och deras familj, något som sällan prioriterades (Drageset m.fl. 2017; Slettebø m.fl. 2017). I flera studier framkom det också att de äldre saknade att bli delgivna information samt uppmärksammade på och undervisade om viktiga saker och önskade mer av detta från vårdpersonalens håll (Schenk m.fl. 2013).
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion gällande studiens metod och utförande samt diskussion kring studiens resultat.
Metoddiskussion
Vald metod
Vid utförandet av en systematisk litteraturstudie är det bäst att få med all relevant forskning inom det valda området (Forsberg & Wengström 2016). Det är i
praktiken nästan omöjligt (a.a.) och det är därmed värt att understryka att den här studien bara innehåller resultat från en liten del av all forskning som finns inom fältet. Genomförandet av en empirisk studie uteslöts eftersom omfattningen av en sådan studie ansågs överskrida studiens givna tidsram.
Litteratursökningar i databaser
Eftersom databassökningarna gav en tillräcklig mängd träffar med de sökblocken som skapats, gjordes valet att inte göra en manuell sökning. Risken med detta bortval är att relevanta artiklar missats om de saknat något av orden i sökblocken. Detsamma gäller begränsningen att bara söka i två av de största
omvårdnadsdatabaserna, PubMed och CINAHL, och därmed aktivt exkludera de artiklar som endast finns i andra eventuellt relevanta databaser som till exempel PsycINFO. Trots detta ansågs begränsningen vara nödvändig då studiens tidsmässiga resurser inte bedömdes vara tillräckliga för att bearbeta ett större sökområde.
18
Kvalitetsgranskning
I studien har en artikel som bedömdes hålla låg kvalitet använts. Målet var från början att inte inkludera lågkvalitativa artiklar i studien och en artikel av låg kvalitet som från början varit med uteslöts senare i processen eftersom den inte i tillräcklig utsträckning bidrog till studiens syfte. Den andra artikeln av låg kvalitetet ansågs däremot svara bättre mot syftet och inkluderades därför i resultatet. Även om den innehöll lite information så ansågs informationen bidra med perspektiv som de andra artiklarna inte hade och artikeln togs med trots att den ansågs lågkvalitativ.
Kriterier för inklusion och exklusion
Inklusionskriterierna krävde att deltagarna i studierna skulle vara personer över sextiofem år utan demenssjukdom. Kognitiva nedsättningar medför helt andra utmaningar och krav att ta ställning till i vården och en person som inte är orienterad till tid och rum kan inte förväntas kunna berätta lika utförligt om sina erfarenheter och upplevelser av något så specifikt som vad den här studien syftat till att undersöka.
Ett annat av inklusionskriterierna var att informanterna skulle vara boende på vårdboende. Eftersom studien är tänkt att vara till hjälp att förbättra vården för äldre, valdes inklusionskriteriet vårdboende eftersom vårdpersonalen där är närvarande hos den äldre på ett annat sätt än i en ordinär boendesituation. Till skillnad från till exempel hemsjukvård eller hemtjänst har vårdpersonalen en helt annan insyn i de äldres vardag på ett boende och också större möjligheter att påverka vilka aktiviteter som organiseras där, de äldres delaktighet i aktiviteterna samt engagemang hos de äldre vad gäller personliga aktiviteter.
En utmaning med arbetet har varit att handskas med inklusionskriteriet “utöver P-ADL”. Det kan kännas omotiverat att skilja olika aktivitetskategorier åt och delar av resultatet är applicerbart även på situationer med P-ADL. Diskussionen kring vad behov är har tagit många vändningar och en traditionell syn på behov som grundläggande respektive skapade har blivit utmanad av ett salutogent perspektiv (Larsson & Thorslund 2006). Där anses behov av till synes mindre grundläggande karaktär, som till exempel att få uppleva samhörighet och uppskattning, vara lika viktiga att tillfredsställa för en individ (a.a.).
Beslutet att exkludera aktiviteter inom P-ADL i studien har sin utgångspunkt i att det är något som kan kopplas ihop med tillfredsställandet av mer basala behov, till exempel äta, sova och sköta hygien och att det därmed är mer uppenbart varför de bör tillgodoses. I Sverige där de flesta får sina grundläggande behov täckta kan det vara rimligt att anta att orsaken till den psykiska ohälsan kan bero på andra, otillfredsställda behov.
Analys
Materialet analyserades av båda författarna på var sitt håll för att sedan diskuteras och gemensamt sammanfogas. Enligt Polit och Beck (2014) kan två av varandra oberoende tolkare stärka en studies trovärdighet. Under den gemensamma
analysen fördes även språkdiskussioner kring de eventuella frågetecken som dykt upp i översättningen som skedde under kodandet. Då språket av artiklarna inte var författarnas modersmål fanns en viss risk för felöversättningar. Dessa
19
motverkades genom att författarna tillsammans gick igenom de uttryck där en författare inte kände sig säker på innebörden. Någon gång togs även hjälp från ett internetbaserat uppslagsverk för försäkran om riktig översättning.
En utmaning i analysen var att resultatets huvudkategorier tenderade att flyta ihop på så sätt att något som beskrivs som hindrande kan, om det vänds på, bli till något främjande. Om exempelvis självbestämmande leder till en positiv
upplevelse av aktivitet bör alltså brist på detsamma leda till en negativ upplevelse av aktivitet. I studien hanterades detta genom att vara grundformuleringen i artikeln trogen på så sätt att om artikeln beskrev självbestämmande som positivt beskrevs det även i studien som en främjande faktor.
Tillförlitlighet
Enligt Polit och Beck (2014) mäter tillförlitligheten huruvida en studie kan upprepas under samma eller liknande förhållanden och generera samma eller liknande resultat. Då studien har haft två författare som granskat samt analyserat materialet var för sig innan ett gemensamt resultat framkommit har subjektiva tolkningar blivit nedtonade och tillförlitligheten stärkts.
Överförbarhet
En studies överförbarhet mäter i vilken grad resultatet är applicerbart på andra liknande kontexter (Polit & Beck 2014). Artiklarna kom från 8 olika länder vilket kan påverka resultatet. Polit och Beck (2014) menar att det kan sänka
generaliserbarheten då definitionen av ett begrepp inte är universell. Då studien undersöker upplevelser och erfarenheter och en bred syn på aktivitet har använts kan överförbarheten ändå anses vara relativt hög eftersom sökningen inkluderat artiklar med många olika fokus där relevanta resultat ändå kunnat hittas. Resultatdiskussion
Studiens syfte var att belysa äldres upplevelser och erfarenheter av aktiviteter på vårdboenden utöver en personlig allmän daglig livsföring, med förhoppning om att öka sjuksköterskans kunskaper i arbetet med äldre och därmed underlätta för en personcentrerad vård. De fynd som gjordes i läsningen av materialet
resulterade i en resultatdel bestående av två huvudkategorier. Den ena kategorin beskriver faktorer som hindrar positiva och meningsfulla upplevelser och
erfarenheter av aktivitet och den andra kategorin beskriver faktorer som enligt de äldre på vårdboenden främjar eller påverkar en positiv och meningsfull upplevelse av aktivitet. Diskussionen av resultatet nedan kommer att föras utifrån
bakgrundslitteraturen samt studiens syfte.
I resultatdelen beskriver informanterna i artiklarna erfarenheter av aktivitet i relation till vissa känslor och kärnbegrepp som till exempel meningsfullhet, värdighet, livskvalitet eller välbefinnande när de tar upp olika aspekter av aktivitet (Andersson m.fl. 2005; Cipriani m.fl. 2006; Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Raske 2010; Schenk m.fl. 2013; Slettebø m.fl. 2017). Syftet bakom aktiviteter och det som därmed står att vinna alternativt förlora i utförandet av aktiviteter kan alltså vara av djupare karaktär och betydelse för den äldre, vilket innebär att både positiva och negativa upplevelser och
erfarenheter av aktivitet kan få en avgörande roll i den äldres liv. Vilket värde och vilken betydelse en aktivitet kan ha avgörs till stor del utifrån omständigheter runt
20
omkring aktiviteten och inte bara av ett utförande av aktiviteten i sig. Vilka
omständigheter och faktorer som påverkar kommer att diskuteras under rubrikerna möjlighet till relevanta aktiviteter, skilda uppfattningar, resurser, förändringar samt intressekonflikter.
Möjlighet till relevanta aktiviteter
Enligt Fristedt (2013) är det viktigaste inte vilken aktivitet som utövas utan att den äldre känner att den är självvald och meningsfull. Detta resonemang bekräftas i resultatet från artiklarna där det framkom att många äldre menade att genom att själva få välja aktiviteter känner att de har makt över sitt eget liv och därmed känner meningsfullhet (Andersson m.fl. 2005; Drageset m.fl. 2017; Slettebø m.fl. 2017). Det är tydligt att möjligheten till självbestämmande både när det kommer till val av aktivitet och utförande är viktiga delar vad gäller en positiv och meningsfull upplevelse av aktivitet hos de äldre (Slettebø m.fl. 2017). Att själv bestämma över sitt deltagande i aktiviteter kunde bidra till att minska känslan av ensamhet som upplevts av vissa äldre då de deltagit i gruppaktiviteter som de själva ej varit med och utformat och därmed upplevt som ofrivilliga (a.a.). Vikten av att ha möjlighet att utföra individuellt anpassade aktiviteter som stärkte en känsla av meningsfullhet hos de äldre var ett tydligt tema i resultatet och behandlades i flera av artiklarna (Andersson m.fl. 2005; Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Slettebø m.fl. 2017). Det visar på vikten av personcentrerad vård då den personcentrerade vården är inriktad på att ta reda på och tillgodose en persons individuella behov och fokusera på vad som har betydelse för just den personen (Hewitt-Taylor 2018). Ett personcentrerat förhållningssätt kan på så sätt fungera som en bra utgångspunkt i utformandet av relevanta aktiviteter och därmed öka känslan av meningsfullhet för de äldre.
Vissa av de äldre kände sig tvingade att delta i för dem ej relevanta aktiviteter eller saknade aktiviteter som gav dem en känsla av meningsfullhet (Andersson m.fl. 2005; Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Slettebø m.fl. 2017). Det skulle kunna bero på att fokus för att lösa äldres ohälsa ligger på att upprätthålla en så hög aktivitetsnivå som möjligt (Jönsson 2009) och att det därför inte fokuseras tillräckligt på kvalitativa aktiviteter, vilket innebär aktiviteter som utformats utifrån en personcentrerad vård (McCance & McCormack 2013).
Skilda uppfattningar
Vårdpersonal och äldre har inte alltid samma syn på vad vårdmötets fokus är vilket kan leda till missuppfattningar (van Dulmen m.fl. 2016). Mahrs Träff (2018) beskriver i sin avhandling om fysisk aktivitet bland äldre, hur olika definitioner av begrepp kan leda till att personalen blir omedveten om de äldres behov. Av de äldre å ena sidan ansågs fysisk aktivitet innebära en hobby eller sysselsättning som exempelvis promenad. Personalen å andra sidan såg på fysisk aktivitet som vardagsaktiviteter som till exempel att sköta personlig hygien eller att kunna äta själv (a.a.).
Att aktiviteter kan uppfattas på olika sätt och ha olika syfte beroende på vem som utför dem syntes i resultatet och är något vi som vårdpersonal bör ha med oss i förståelsen av olika beteenden hos äldre. “Jag promenerar varje dag och tittar mig
21
omkring. Det hjälper mig att hålla igång mitt tänkande”, säger en informant i en av studierna (Slettebø m.fl. 2017 s. 343, vår översättning). Aktiviteten promenad syftar i det här fallet till att hålla igång tänkandet, men skulle lika gärna kunna tolkas som att den syftade till att hålla igång kroppen. Genom att inte vara
medveten om de äldres definition av och syfte med aktivitet blir det svårt att möta individuella behov.
Tid är ett annat område där uppfattningarna skiljer sig åt både inom gruppen äldre och mellan äldre och vårdpersonal. Resultatet visar dels på fall där de äldre känner att de har ett överflöd av tid vilket leder till tristess och bristande känsla av meningsfullhet relaterat till detta (Abma m.fl. 2014; Drageset m.fl. 2017;
Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016; Slettebø m.fl. 2017). I andra fall beskrev de äldre att de saknade egentid och hade behov för mer egen reflektion (Drageset m.fl. 2017; Palacios-Ceña m.fl. 2016), något som går i linje med gerotranscendensens tankar om den äldres ökade behov av ensamhet (Tornstam 2011). Dessa varierande behov och uppfattningar inom gruppen äldre förutsätter att personalen har personlig kunskap om de individer som de jobbar med för att inte göra antaganden om de äldre som inte stämmer.
Resurser
Fristedt (2013) menar att mobilitet är en förutsättning för aktivitet och delaktighet. Det räcker att aktiviteten kräver förflyttning till ett annat rum eller hjälp med att sätta på en ljudbok för att fler resurser i form av till exempel personal ska bli nödvändiga (a.a.). I studierna märktes det att bristen på resurser kunde påverka erfarenheten av aktivitet hos de äldre på så sätt att brist på samtal med de äldre för att få kunskap om individuella preferenser påverkade utbudet av meningsfulla individuellt anpassade aktiviteter (Gustavsson m.fl 2015; Namkee m.fl. 2008). Bristande resurser i form av ekonomiska hinder för att till exempel kunna erbjuda transport till aktiviteter, lyftes fram som en orsak till att utbudet av aktiviteter var begränsat (a.a.).
Hewitt-Taylor (2018) skriver att ekonomiska resurser är en viktig faktor till möjligheten att kunna erbjuda personcentrerad vård. Det är alltså rimligt att anta att de ekonomiska utmaningarna som märktes på boendena inte bara påverkar aktivitetsutbudet utan även potentialen att kunna tillhandahålla personcentrerad vård.
Förändringar
Som del av livet på ett vårdboende behövde de äldre göra olika typer av anpassningar som i vissa fall hindrade positiva upplevelser av aktiviteter. Det innebar dels att förhålla sig till restriktioner av olika slag samt behovet att göra olika anpassningar förknippade med förändringar i kroppen, som inte längre tillät samma funktioner som tidigare i livet (Drageset m.fl. 2017; Gustavsson m.fl 2015; Slettebø m.fl. 2017). Enligt disengagemangsteorin sker det en naturlig förändring i aktivitet parallellt med åldrandet som hör ihop med fysiologiska och sociala förändringar, vilka omöjliggör att vi skulle kunna behålla samma vanor (Baltes & Carsten 1999). I resultatet framgår det att en förändring av gamla vanor var något som upplevdes som negativt hos de äldre, vilket delvis kan höra
samman med en annan del av resultatet som menar att det var viktigt att kunna fortsätta med aktiviteter som tidigare varit viktiga (Slettebø m.fl. 2017; Cipriani
22
m.fl. 2006). Vidare menar disengagemangsteorin att vi har en nedärvd drift till ett undandragande från omvärlden (Baltes & Carsten 1999). Resultatet i denna studie visar tvärtom att aktiviteter som främjar fortsatt kontakt med omvärlden och motverkar isolering har en positiv inverkan på äldres välbefinnande och känsla av meningsfullhet (Drageset m.fl. 2017; Namkee m.fl.).
De äldre såg alltså ett stort värde i att behålla intressen och aktiviteter som varit viktiga för dem tidigare i livet (Slettebø m.fl. 2017; Cipriani m.fl. 2006) vilket stämmer överens med aktivitetsteorin som menar att upprätthållandet av tidigare aktiviteter är en essentiell del av en god ålderdom (Malmberg & Ågren 2013). De äldres självbild tycks hotas när de tvingas till förändringar i aktivitetsmönster eller begränsas i sina möjligheter till att utöva aktivitet (Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). Förlust av en tidigare livsstil hör samman med en förlust av känslan av att vara behövd och förlust av självständighet (a.a.).
Många gånger finns det förväntningar på att de äldre de ska leva och anpassa sig efter vårdboendets tider och rutiner (Mahrs Träff 2018). Dessa förväntningar hos vårdpersonalen kräver anpassningar av de äldre som inte tar hänsyn till den heterogena grupp som äldre är. I skenet av skillnader inom gruppen äldre blir upprättandet av generella riktlinjer kring aktivitet på vårdboenden problematiskt och riskerar att generalisera äldre till en homogen grupp.
Fristedt (2013) beskriver en modell för förändring där person, aktivitet och miljö kan ses i form av överlappande cirklar som alla påverkar varandra. Det innebär att förändring i en av cirklarna ger effekt även i de andra två. Enligt den teorin skulle miljön oftare vara mer mottaglig för anpassning än personer, varför förändrande insatser med fördel kan riktas mot miljön (a.a.). Ovan givna exempel från resultatet visar att det upplevs som negativt när anpassningen ska ske hos personen, genom exempelvis restriktioner. När det kommer till förändring och anpassning för den äldre kan detta vara en tänkvärd teori att bära med sig.
Intressekonflikt
I resultatet framkom något som tolkades som intressekonflikter mellan vårdare och äldre. Dessa sammanfattas i två stycken där det ena rör bilden av en äldre människas behov och det andra hur säkerhet och personcentrerad vård förhåller sig till varandra. Med rädslan för passiva, isolerade och sjuka äldre kom lösningen att en hög aktivitetsnivå ska upprätthållas, något som kommit att prägla den ledande synen på aktivitet inom forskningen och vården (Jönson 2002). Delar av resultatet vittnar om att det kan finnas en stark övertygelse hos personalen vad gäller vikten av sociala aktiviteter för de äldres välbefinnande. I citatet “Jag mår bättre av att promenera och reflektera än att sjunga och dansa. Inget är fel på mig, men personalen slutar inte att tjata på mig om att jag måste socialisera mera för att förbättra min livskvalitet.” (Gustavsson m.fl 2015 s. 113, vår översättning)
framgår denna övertygelse. Personalen och den äldre har olika syn på vad som ger livskvalitet och det uppstår en intressekonflikt när personalens behov av att
framföra sin övertygelse prioriteras framför att lyssna in vad den äldre säger. Vårdpersonalens bemötande här visar att den sedan innan har en bild av vad den gamla borde uppskatta och utföra för att uppnå en högre livskvalitet, vilket går i linje med Stuart-Hamiltons (1995) resonemang om hur det finns förväntningar i samhället på hur människor borde bete sig vid en viss ålder. Resultatet visade att
23
det är viktigare att låta de äldre själv bestämma över sitt deltagande i aktiviteter än att påtvinga dem sociala aktiviteter. Om de äldre kände sig tvingad att delta i en aktivitet riskerar det att framkalla det ensamhetskänslor hos dem istället för känslor av tillhörighet (Slettebø m.fl. 2017).
Vidare skulle personalens ingång i situationen ovan kunna beskrivas utifrån ett aktivitetsteoretiskt perspektiv där upprätthållandet av en hög aktivitetsnivå är eftersträvansvärt och där sociala gruppaktiviteter är ett tecken på livskvalitet (Malmberg & Ågren 2013). Den äldres behov av promenad och reflektion stämmer snarare överens med idéer från teorin om gerotranscendens. Den menar att den äldre människan har ett större behov av reflektion, positiv ensamhet och nära samtal med vänner, än en hög aktivitetsnivå och ytliga sociala relationer (Tornstam 2011).
En andra intressekonflikt uppstod när säker vård ställdes mot personcentrerad vård. I vissa fall hindrades de äldre i utövandet av vissa aktiviteter. Det rörde sig ofta om att aktiviteten ur personalens synvinkel inte ansågs vara säker nog
(Andersson m.fl. 2005; Namkee m.fl. 2008; Palacios-Ceña m.fl. 2016). En artikel tog upp att boenden som bedriver en personcentrerad vård ansågs vara mindre säkra (Palacios-Ceña m.fl. 2016). Att ge efter för vissa av den äldres önskemål kan alltså förmodas innebära ett avkall på säkerheten. Om de äldres önskemål går emot det som vårdpersonalen anser vara säkert uppstår det en intressekonflikt. Samtidigt som personcentrerad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser har de även ansvar för att det är en evidensbaserad och säker vård som ges (McCance & McCormack 2013). Att begränsa de äldre genom att till exempel förbjuda vissa verktyg och aktiviteter eller att övervaka dem under utförandet, kan alltså vara väl motiverat ur en säkerhetssynpunkt men kan kräva att vårdtagarnas önskemål beträffande aktivitet måste bortses ifrån. Det leder in på en diskussion kring vilka behov som bör styra och om det är säker eller personcentrerad vård som bör prioriteras. Studien fokuserar inte på om det finns en motsättning mellan dessa två viktiga vårdkomponenter eller hur stor den är, men resultatet ovan ger en tänkvärd aspekt av aktivitet.
KONKLUSION
Den bild som framkommer i studien visar hur äldres välmående och hälsa i hög grad påverkas av aktiviteter på vårdboenden. Upplevelserna kan bli såväl positiva som negativa beroende på i vilken utsträckning vårdpersonal lyckas med att anpassa aktiviteten till den äldres individuella preferenser. Det finns påverkande faktorer som är svåra att ändra på för vårdpersonalen, som till exempel
ekonomiska begränsningar, men mycket ligger inom vårdpersonalens kontroll genom att använda ett personcentrerat förhållningssätt. För att undvika negativa erfarenheter och upplevelser kring aktiviteter på boenden bör graden av
anpassning för den äldre minimeras och en lyhördhet kring individuella önskningar och behov bör vara utmärkande i vårdarbetet.
24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Förhoppningen med studien är att den kan bidra med kunskap till vårdpersonal och studenter som möter och vårdar äldre människor. Resultatet ger en
beskrivning av den breda diversitet som finns inom den äldre patientgruppen. Vetskapen om individuella preferenser kan användas inom andra områden än aktivitet och bidra till ett bättre bemötande av äldre. Förhoppningen är att den även ska fungera som en påminnelse om vikten av personcentrerad vård i så hög utsträckning som möjligt.
Studien är begränsad till en specifik grupp och förbättringsarbete skulle kunna ske genom att undersöka aktiviteter hos andra äldre som fallit utanför
inklusionskriterierna. Äldre med demenssjukdom är en allt större patientgrupp som är särskilt utsatt vilket gör att kunskapsbehovet möjligtvis blir ännu större i arbetet med dem. Vidare forskning skulle alltså med fördel kunna inkludera denna grupp. Äldre boende i ordinärt boende har inte samma tillgång till stöttning vid aktiviteter och även här vore det intressant att utreda vilka erfarenheter och upplevelser de besitter för att se om kunskapen kan bidra med perspektiv till vårdpersonal.
Ett annat område av intresse att undersöka framöver är äldres relation till de aktiviteter som exkluderats i den här studien i form av bland annat måltider, hygienrutiner och boendesituation. Eftersom det i den här studien framkom att omständigheterna kring utförandet av aktiviteter var avgörande för upplevelsen hos de äldre, motiverar det att titta närmare på hur omständigheterna kring aktiviteter inom en allmän daglig livsföring kan påverka äldres livskvalitet.
25
REFERENSLISTA
*Artikel som ingår i resultatet
* Abma T A, Baur E V, Boelsma F, Woelders S, (2014) “Small” things matter: Residents' involvement in practice improvements in long-term care facilities.
Journal of Aging Studies, 31, 45-53.
Abramsson M, Cedersund E, Mahrs Träff A, (2018) Fysisk aktivitet för äldre på särskilda boenden. Tidskrift för omsorgsforskning, Volume 4, 165-176.
* Andersson I, Petterson E, Sidenvall B, (2005) Daily life after moving into a care home – experiences from older people, relatives and contact persons. Journal of
Clinical Nursing 16, 1712–1718.
Baltes M M, Carsten L L, (1999) Social-Psychological Theories and Their
Applications to Aging: From Individual to Collective. I: Bengtson V L,Warner S
K, (red.) Handbook of theories of aging. New York, N.Y.: Springer
Bytheway B, (2005) Ageism and Age Categorization. Journal of Social Issues,
Vol. 61, No. 2, 361-374.
Carlsson M, Wadensten B, (2007) The theory of gerotranscendence in practice: guidelines for nursing – Part II. International Journal of Older People Nursing, 2, 295–301.
*Cipriani J, Faig S, Ayrer K, Brown L, Johnson N C, (2006) Altruistic Activity Patterns Among Long-Term Nursing Home Residents. Physical & Occupational
Therapy In Geriatrics, 24:3, 45-61.
*Drageset J, Haugan G, and Oscar Tranvåg O, (2017) Crucial aspects promoting meaning and purpose in life: perceptions of nursing home residents. BMC
Geriatrics, 17, 254.
Ericsson I, (2013) Förhållningssätt i vården och omsorgen av äldre. I: Ernsth Bravell M, (red.) Äldre och åldrande: grundbok i gerontologi. 2., [rev.] uppl. Malmö: Gleerup
Ernsth Bravell M, (2013) Biologiskt åldrande. I: Ernsth Bravell M, (red.) Äldre
och åldrande: grundbok i gerontologi. 2., [rev.] uppl. Malmö: Gleerup
Faskunger J, (2013) Fysisk aktivitet och folkhälsa. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur AB
Folkhälsomyndigheten, (2018) Statistik över äldres psykiska hälsa
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/statistik-over-aldres-psykiska-halsa/< HTML (2018-10-29)
26
Folkhälsomyndigheten, (2016) Hälsa på lika villkor
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/statistikdatabaser-och-visualisering/nationella-folkhalsoenkaten/ < HTML (2019-01-16)
Forsberg C, & Wengström Y, (2016). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 4. rev. utg.
Stockholm: Natur & kultur
Fristedt S, (2013) Funktionellt åldrande. I: Ernsth Bravell M, (red.) Äldre och
åldrande: grundbok i gerontologi. 2., [rev.] uppl. Malmö: Gleerup
*Gustavsson M, Liedberg M G, Larsson Ranada Å, (2015) Everyday doings in a nursing home – described by residents and staff. Scandinavian Journal of
Occupational Therapy, 22:6, 435-441.
Hauge S, (1998) An Analysis and Critique of the Theory of Gerotranscendence. >http://www-bib.hive.no/tekster/hveskrift/notat/1998-3/< HTML (2018-12-05)
Hewitt-Taylor J, (2018). Personcentrerad vård i praktiken. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur
Hällgren Graneheim U, Lundman B. (2012) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär M, & Höglund-Nielsen B (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur
Jönson H, (2002) Ålderdom som samhällsproblem. Lund: Studentlitteratur Jönson H, (2009) Äldreomsorgen, ålderismen och de nästan döda. I: Jönson H, (red.) Åldrande, åldersordning, ålderism. 1. uppl. Norrköping: Nationella institutet för forskning om äldre och åldrande, Institutionen för samhälls- och välfärdsstudier, Linköpings universitet
Larsson K, Thorslund M, (2006) Äldres behov. I: Thorslund M, & Wånell S-E, (red.). Åldrandet och äldreomsorgen. Lund: Studentlitteratur
Mahrs Träff A, (2018) ”Fysisk aktivitet – att röra sig och må väl.” Villkor och
dilemman för äldres fysiska aktivitet
>http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:1247169/FULLTEXT01.pdf< PDF (2018-12-17) Malmberg B, Ågren M, (2013) Socialt åldrande. I: Ernsth Bravell M, (red.) Äldre
och åldrande: grundbok i gerontologi. 2., [rev.] uppl. Malmö: Gleerup
McCance & McCormack (2013) Personcentrerad omvårdnad. I: Leksell J, Lepp M, (red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. 1. uppl. Stockholm: Liber
McCormack B, Karlsson B, Dewin J, Lerdal A, (2010) Exploring
person-centredness: a qualitative meta-synthesis of four studies. Scandinavian Journal of
27 Medicinsk ordbok (2018) ADL
>http://medicinskordbok.se/component/content/article/9-b/50122-adl< HTML (2018-12-13)
*Namkee G C, Ransomb S, Wylliec R J, (2008) Depression in older nursing home residents: The influence of nursing home environmental stressors, coping, and acceptance of group and individual therapy. Aging & Mental Health Vol. 12, No.
5, 536–547.
Nationalencyklopedin (2018)
>https://www.ne.se/uppslagsverk/ordbok/svensk/aktivitet< HTML (2018-12-05) *Palacios-Ceña D, Gómez-Calero C, Miguel Cachón-Pérez J, Velarde-García J F, Martínez-Piedrola R, Pérez-De-Heredia M, (2016) Is the experience of
meaningful activities understood in nursing homes? A qualitative study. Geriatric
Nursing 37, 110-115.
*Pitheckoff N, McLaughlin S J, de Medeiros K, (2017) “Calm . . . Satisfied . . . Comforting”: The Experience and Meaning of Rabbit-Assisted Activities for Older Adults. Journal of Applied Gerontology Vol. 37(12), 1564 –1575.
Polit D, Beck C, (2014) Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for
Nursing Practice. 7 uppl. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
*Raske M, (2010) Nursing Home Quality of Life: Study of an Enabling Garden,
Journal of Gerontological Social Work, 53:4, 336-351.
Regeringen, (2018) Framtidens äldreomsorg
>https://www.regeringen.se/artiklar/2018/06/framtidens-aldreomsorg/< HTML (2018-10-29)
*Saravanakumar P, Higgins I J, Van Der Riet P J, Sibbritt D, (2018) Tai chi and yoga in residential aged care: Perspectives of participants: A qualitative study.
Journal of Clinical Nursing 27, 4390–4399.
SBU, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik,
>https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmeto dik.pdf< HTML (2018-11-26)
*Schenk L, Meyer R, Behr A, Kuhlmey A, Holzhausen M (2013) Quality of life in nursing homes: results of a qualitative resident survey. Quality of Life Research
22, 2929–2938.
*Slettebø Å, Sæteren B, Caspari S, Lohne V, Wilhelm Rehnsfeldt A, Tolo
Heggestad K K, Lillestø B, Høy B, Råholm M-B, Lindwall L, Aasgaard T, Nåden D, (2017) The significance of meaningful and enjoyable activities for nursing home resident’s experiences of dignity. Scandinavian Journal of Caring Science,
