The Relationship Between
Mental Health and Oral Health
- A journal study
Pejman Assadinia
Volkan Asan
Supervisor: Nina Lundegren
Master thesis in Odontology (30ECTS)
Malmö University
Education of Dentistry
Faculty of Odontology
Sambandet mellan psykisk
hälsa och oral hälsa
- En journalstudie
Pejman Assadinia
Volkan Asan
Handledare: Nina Lundegren
Masterarbete (30hp)
Malmö universitet
Tandläkarutbildning
Odontologiska fakulteten
SAMMANFATTNING
Syfte: Studiens syfte var att undersöka om det fanns samband mellan psykisk ohälsa och oral
hälsa i en population. Det sekundära syftet var att utföra kvalitetsundersökning av journalföring på avdelningen för Oral diagnostik på Odontologiska fakulteten Malmö Universitet.
Material och metod: Materialet bestod av ett frågeformulär samt tillhörande
journalhandlingar. Totalt granskades 530 journalhandlingar avseende patientens psykiska hälsostatus, kariologiska fynd, Decayed Missing Filled Teeth (DMFT), betandning samt parodontala fynd.
Resultat: Totalt uppgav 15,7% individer psykisk ohälsa. Kariessjukdom var mer frekvent hos
män med psykisk ohälsa. Kvinnor som medicinerade mot psykisk ohälsa uppvisade mer sällan tandköttsfickor >5 mm än de som inte medicinerade mot psykisk ohälsa. Granskningen av journalföringen uppvisade strukturella brister i journalföring av parodontalt status och psykisk ohälsa.
Slutsats: Studiens resultat påvisar inga skillnader i populationen som sin helhet men att det
finns skillnader i gruppnivå. Signifikanta skillnader observerades mellan könen när kariesprevalens relaterades till psykisk ohälsa. Vidare kunde det konstateras en skillnad mellan könen när tandköttsfickor >5 mm relaterades till medicinering mot psykisk ohälsa. Skillnader i journalföringen förekom särskilt gällande parodontal status och genererade en viss osäkerhet vid journalgranskningen. Brist i den strukturella journalhanteringen kan bidra till signifikanta misstolkningar av situationen. Dock anses denna osäkerhet inte åstadkomma betydande konsekvenser för patienten. För att reda ut denna variation av journalskrivning bör en tydligare mall vara obligatorisk för alla journalförare. Studiens resultat avviker från tidigare utförda studier. Ytterligare studier av prospektiv art skulle sannolikt förtydliga eventuella kausala samband av den orala hälsan hos psykiatriska öppenvårdspatienter.
Nyckelord: Kvalitetssäkring · Odontologiska fakulteten Malmö Universitet · oral hälsa · psykiatriska öppenvårdspatienter · psykisk ohälsa
ABSTRACT
Purpose: The purpose of this study was to investigate whether there was a relationship between
mental and oral health in a normal population. The secondary purpose was to carry out a quality assurance of record keeping at the Department of Oral Diagnostics at the Faculty of Dentistry Malmö University.
Material and method: The material consisted of a questionnaire and associated journal
documents. A total of 530 journal documents were reviewed regarding the patient's mental health status, cariological findings, Decayed Missing Filled Teeth (DMFT) and periodontal findings.
Results: A total of 15.7% of individuals reported mental illness. Caries was more frequent in
men with mental illness. Women who were medicated for mental illness were found to have less frequent periodontal pockets >5 mm, than those who did not medicate for mental illness. Quality assurance showed that there was a lack of structure for recording periodontal status and mental illness.
Conclusion: The study's results show no differences in the population in its entirety, but there
are differences on group level. Significant differences were observed between the sexes when caries prevalence was related to mental illness. Furthermore, there was a difference between the sexes when periodontal pockets >5 mm were related to medication for mental illness. Differences in record keeping were particularly prevalent regarding periodontal status and generated some uncertainty in the journal review. Lack of structural journal management can contribute to significant misinterpretations of the situation. However, this uncertainty is not considered to have significant consequences for the patient. To clarify this variation of journal writing, a clearer template should be mandatory for all dental care providers. The study's results differ from previous studies. Further studies of a prospective nature will more likely clarify any causal relationships around the oral health of psychiatric outpatients.
Keywords: Faculty of Dentistry Malmö University · mental illness · oral health · psychiatric outpatients · quality assurance
ACKNOWELEDGEMENT
Vi vill tacka avdelning för Oral diagnostik på Odontologiska fakulteten, Malmö Universitet som försett oss med frågeformulären samt gett oss tillgång till deras resurser. Utan detta bidrag hade denna studie inte varit möjligt att genomföra. Vi vill även rikta ett stort tack till vår handledare Nina Lundegren, universitetslektor och övertandläkare i Odontologiska fakulteten Malmö Universitet som väglett oss genom detta projekt. Ett stort tack tilldelar vi också till Amir Baigi, epidemiologist PhD. Assoc. Professor. Institutionen för Medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs Universitet, som bistått med vägledning för statistiska analysen av denna studie.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 1 Bakgrund ... 1 Syfte ... 4 Frågeställningar ... 4 Hypotes ... 4MATERIAL OCH METOD ... 4
Instrument ... 4 Tillvägagångssätt ... 4 Studerade variabler ... 5 Statistisk metod ... 6 Etik ... 6 RESULTAT ... 6 Kariologisk fynd ... 7 Betandning ... 8 DMFT ... 10 Parodontala fynd ... 10
Psykisk ohälsa diagnoser ... 12
Kvalitetssäkring ... 12 DISKUSSION ... 12 Resultatdiskussion ... 12 Diskussion kvalitetssäkring ... 15 Metoddiskussion ... 16 Praktisk betydelse ... 17 Slutsats ... 17 REFERENSER ... 18 BILAGOR ... 20 Bilaga 1 ... 20
1
INTRODUKTION
Bakgrund
Oral hälsa definieras som “en del av den allmänna hälsan vilket bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av sjukdom”. Detta enligt odontologiska institutionen i Jönköping och Sveriges tandläkarförbund. Hur den enskilde individen upplever sin orala hälsa är en subjektiv uppfattning. Även om den enskilde har diverse orala sjukdomar som exempelvis karies så kan den orala hälsan uppfattas som god. Likaså om det är en frånvaro av sjukdomar i munhålan så kan den enskilde uppleva ett missnöje över sin orala hälsa (1).
Världshälsoorganisationens (hädanefter kallad WHO) definition av psykisk hälsa är
grundat i psykiskt välbefinnande. Detta innefattar individens kapacitet till att klara allmänna påfrestningar, möjlighet till produktivt arbete samt bidra till samhället hen lever i. Det vill säga att innebörden av psykisk hälsa är mer än bara avsaknad av psykisk ohälsa. När det talas om psykisk hälsa tas det hänsyn till en individs upplevelse och förhållandet till social kontext i samhället (2).
Enligt svenska Folkhälsomyndigheten innebär begreppet psykisk ohälsa, både termen psykisk sjukdom och psykiska besvär. Psykiska besvär innefattar tillstånd där individer uttrycker psykisk obalans eller uppvisar symtom som oro, ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter. Utbredningen och karaktären av besvären orsakar i olika grad en inverkan på individens funktionsförmåga. Dessa besvär är inte tillräckligt utpräglade för att inkluderas i en psykisk diagnos. De psykiska besvären är vanligtvis en normal reaktion på en påfrestande livssituation. Psykisk sjukdom däremot innebär att en individ är drabbad av påtagliga symtom, varav flera uppfyller diagnostiska kriterier för en sjukdom. Det sker ett samspel mellan psykisk hälsa och ohälsa där det kan finnas samtida existens av båda tillstånd, se figur 1 (3).
Orala sjukdomar
Den allra vanligaste folksjukdomen är karies och parodontit räknas som den elfte mest prevalenta tillståndet världen över (4,5). Etiologi till orala hälsosjukdomar är av multifaktoriell grund. Dessa faktorer är avgörande för status av den orala hälsan. Munflorans bakteriella sammansättning, kost, salivsammansättningen, fluortillskott, allmänhälsa, miljö och genetik är alla faktorer som kan leda till orala sjukdomar. Betydelsen av dessa faktorer är starkt individberoende. Likaledes har samhällets vetskap, inställning och beteende gentemot oral hälsa också en väsentlig betydelse. Tillgänglighet, kvalité och finansiell statligt stöd av tandvård är även av stor vikt till att upprätthålla god oral hälsa (6,7).
Karies-etiologin har på senare tid förklarats med den ekologiska plackhypotesen. Det vill säga att karies inte uppstår på grund av en specifik bakterie, istället uppkommer tillståndet när det råder obalans mellan de olika mikroorganismerna i den orala mikrofloran vid en omställning i den orala miljön. Omställningen i den orala miljön gynnar bakterier med en viss typ av
Figur 1. Figuren visar samspelet mellan psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Psykisk sjukdom och psykiska besvär inkluderas under begreppet psykisk ohälsa (3).
2
egenskaper till att bland annat föröka sig, ändra sin fenotyp och bilda mjölksyra som metaboliter. Till dessa bakterier tillhör bland annat Streptococcus mutans (8). Obalansen i mikrofloran uppstår främst vid intag av disackarider men även vid förtäring av monosackarider (9).
En annan faktor som spelar in vid utvecklingen av en karieslesion är individens salivsammansättning. Förutom att saliven består av cirka 99,5% vatten, utgörs resterande del av mineraler och proteiner. Salivinnehållets huvudsakliga uppgift utöver att smörja den orala slemhinnan, är att lösa upp och skölja ner födoämnen, åter-mineralisera emalj och neutralisera den syrliga miljön som uppstår vid en obalans i mikrofloran. Därför spelar salivens mineral- och proteinsammansättning samt mängden saliv en viktig roll till den orala kavitetens motståndskraft mot karies (9).
Omfattningen av kariessjukdomen hos en individ vid en tidpunkt, kan anges med ett kariesindex. DMFT används globalt som ett kariesindex och står för Decayed, Missing, Filled Teeth och översätts till karierade, saknade och fyllda tänder på grund av kariessjukdom. WHO har som kriterium vid epidemiologiska studier att beräkna ett permanent bett med full betandning som totalt 32 tänder inklusive visdomständer (10). Indexet kan användas för att jämföra individer i en grupp eller populationer mot varandra över tid. DMFT som instrument kan användas vid forskningsprojekt där det ger en översiktlig bild över tandstatus hos en population (6).
Parodontiet är ett organ som tanden fäster till. Den består av gingiva, rothinna, käkben och cement. Parodontiets beståndsdelar bidrar att upprätthålla en god barriär mot yttre mikroorganismer (11). Vid en stor ansamling av mikroorganismer i gingivalranden, som sker vid misskötsel av den orala hygienen eller på tandytor som är svåråtkomliga för tandborsten, påbörjar kroppen en inflammatorisk respons som ett defensivt svar. Receptorer på kontaktepitelet reagerar på närvaron av mikroorganismer och frisätter proinflammatoriska mediatorer. Dessa proinflammatoriska mediatorerna signalerar för en rekrytering av neutrofila granulocyter för att bekämpa inkräktande mikroorganismer. En lokal inflammation inträffar i tandköttet som benämns gingivit och kännetecknas med en rodnad och svullnad på tandköttet och i dem flesta fallen är tandköttet även lättblödande.
Om den orala mikrofloran får på ett ostört vis vidare proliferera, leder det till en obalans mellan värdresponsen och de angripande bakterierna. Detta leder i sin tur till större mängder proinflammatoriska mediatorer, både från mikroorganismerna och från epitelcellerna. Dessa mediatorer resulterar i somliga fall till förlust av periodontalligamenten och käkbenet som förankrar tanden. På sikt leder tillståndet till en ökad rörlighet och till slut till förlust av tanden (11).
Psykiska sjukdomar
Bland en mångfald av psykiska sjukdomar är depression och ångest vanligast förekommande. Orsaken till depression beror på biologiska och genetiska faktorer men tillståndet kan även utlösas till en följd av stress, yttre faktorer. Vid depression har man uppmätt mindre mängder av neurotransmittorer; Serotonin, Dopamin och Noradrenalin hos de drabbade. Följden av detta är symtom som känsla av sorg, utmattning, självbegränsning och misskötsel (12).
Bipolär är ett sjukdomstillstånd där individen ifråga upplever och utrycker en överdriven humörsvängning som många gånger inte beror på deras tillvaro. Prevalensen för åkomman är ungefär en till två procent hos vuxna, världen över, och påverkar män som kvinnor i lika stor
3
utsträckning. Stor evidens till etiologin pekar på genetiska faktorer men det tros även att livstillvaro som stress kan utlösa tillståndet om en predisposition föreligger. Sjukdomen utrycker sig i episoder och den drabbade upplever stadier av upprymdhet, depression men även stadier där individen känner sig frisk (13).
Ångeststörning är en åkomma som yttrar sig i form av överdriven rädsla och begränsar på så sätt den drabbade i dess vardag. Begränsningar gäller bland annat en rädsla för vårdpersonal, social fobi och fobi för ens omgivning. Ångeststörningar utvecklas vanligtvis vid barnsben och kvarstår om behandling uteblir. Lider man av en ångeststörning upplever man en tilltagen rädsla för en eller flera specifika situationer då man på ett överdrivet sätt uppskattar faran vid en angiven situation och detta leder i de flesta fall att man undviker miljöer och vissa situationer (14).
WHO har sammanställt en omfattande statistisk klassifikation av sjukdomar i den så kallade
International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10). I denna systemiska förteckning skrivs det i kapitel fem om psykiska
sjukdomar och syndrom samt beteendestörning. ICD-10 utgör en mall av sammanställda sjukdomar med kodad innehållsförteckning som underlättar mottagaren att finna information i. Detta är ett redskap som används av både praktiker och forskare då det råder ett internationellt samförstånd mellan dessa (15).
Psykiska sjukdomar och oral hälsa
Psykisk sjukdom resulterar i en sämre oral hälsa där det bland annat kan uppträda en ökad kariesförekomst, erosionsskador och även mindre betandning i bettet (16). Kisely et al påvisar i en systematisk review och meta-analys från 2015 att det föreligger en större risk att vara tandlös hos psykisk sjuka individer. Studien visade även på ett signifikant ökat medelvärde av DMFT hos dessa individer (17). Svårighetsgraden av psykisk åkomma visar sig påverka den orala hälsan där patienter med psykiska sjukdomar som är inlagda på sjukhus uppvisar en sämre oral hälsa (18,19). Förekomsten av samsjuklighet och tidigt dödsfall ökar i samband med psykisk ohälsa. Detta resulterar i en ond cirkel där den försämrade allmänhälsan påverkar den oral hälsan och vice versa (20).
En nedsatt oral hälsa kan bero på en ogynnsam livsstil i form av en misskötsel av munhygien, tobaksmissbruk, förändrad kost med stora mängder fermenterbara kolhydrater samt sämre tillgänglighet till tandvård (16). Individer som drabbats av psykisk ohälsa tenderar till att vara arbetslösa och tillhöra lägre socioekonomiska klasser. Detta skapar ett ekonomiskt hinder för individerna att uppsöka tandvård. Samtidigt är tillgängligheten av tandvård inte adekvat för svårt psykiskt sjuka individer (18). En studie gjord av Janardhanan et al. visar dock att individer med schizofreni besöker tandvård lika regelbundet som friska inom likvärdiga åldersgrupper. Däremot var de med den sjukdomen mer benägna till att uppleva problematik gällande sin orala hälsa (21). Förutom dessa faktorer finns det studier som visat att antidepressiva, antipsykotiska och stämningsstabiliserande mediciner kan orsaka xerostomi. En nedsatt salivering leder i sin tur till en gynnsam miljö för bakterier i munhålan att föröka sig och bli patologiska, därmed ökar risken för att drabbas av orala sjukdomar (16).
De flesta studier som undersöker orala hälsan hos psykiskt sjuka, fokuserar främst på den grupp som är drabbad av de svårare psykiska sjukdomarna och är inlagda på sjukhus. Mindre forskning är gjord på samhällsnivå och öppenvårdspatienter med psykiska sjukdomar (18).
4
samspelar. Finns det en divergens mellan individer som har en god psykisk hälsa och en dålig psykisk hälsa vad gäller deras munhälsa?
Kvalitetssäkring
Kvalitetssäkring av en vårdgivande verksamhet är ett tillfälle att uppmärksamma eventuella brister i vårdkvalitén. På så sätt ökar säkerheten av vården genom att åtgärda funna brister (22,23). I kvalitetssäkringen ingår bland annat granskning av journalbeskrivning där angelägen information ska vara beskrivet i patientens vårdjournal på ett tydligt sätt. Detta är av betydelse för både vårdgivare och patient där eventuella brister kan ha en negativ inverkan på patientsäkerheten.
Syfte
Denna studie syftar till att undersöka om det föreligger samband mellan psykisk ohälsa och oral hälsa i en population. Ett annat syfte var att utföra kvalitetsundersökning av journalföring på avdelningen för Oral diagnostik på Odontologiska fakulteten Malmö Universitet.
Frågeställningar
- Finns det ett samband mellan psykisk hälsa och DMFT?
- Finns det ett samband mellan psykisk hälsa och antal manifesta karieslesioner? - Finns det ett samband mellan psykisk hälsa och patologiska tandköttsfickor? - Finns det ett samband mellan psykisk hälsa och betandning?
- Hur skiljer sig de ovannämnda parametrarna vid förekomst av medicinering mot psykisk ohälsa?
- Hur skiljer det sig detta mellan könen?
- Finns det kvalitetsbrister i journalföring på Oral diagnostik, Odontologiska fakulteten, i Malmö Universitet?
Hypotes
Vid förekomst av psykisk ohälsa förväntas ettsämre status gällande DMFT, prevalens av manifestkaries, parodontal hälsa och antal tänder. Inga skillnader tros föreligga mellan könen.
MATERIAL OCH METOD
Instrument
Instrumentet som användes är ett frågeformulär (se bilaga 1) som tilldelas patienter innan de besöker avdelningen för Oral diagnostik på Odontologiska fakulteten i Malmö Universitet för en undersökning. Frågeformuläret gås igenom av tandläkare tillsammans med patienten och utgör ett underlag för anamnesupptagning. Informationen som erhålls antecknas tillsammans med statusfynd i digitala journalsystemet, T4 Carestram Dental.
Tillvägagångssätt
En del av dessa frågeformulär har sedan en längre tid sparats i utbildningssyfte. Till denna studie har frågeformulären studerats, varvid ett protokoll har utformats utifrån frågan gällande patientens psykiska hälsa. Frågeformuläret innehåller ett avsnitt, ”Har du eller har du haft
5
avsnitt förekommer det en fråga om patientens psykiska hälsa. Tandspecifika och generella statusfynd hämtades från journalen och fynden fördes sedan in i ett protokoll i kalkylprogrammet Microsoft Excel. Här ingick parametrarna psykisk ohälsa, mediciner mot psykisk ohälsa, diagnos på psykisk ohälsa, förekomst av parodontala fickor djupare än fem millimeter, betandning, DMFT, manifest karies, kön, födelseår och besöks år. Vid avsaknad av information från frågeformuläret och i journalanteckningen, noteras detta som blankt i rutan där uppgiften skulle skrivas. Vid utförandet av denna studie undersöktes det ifall informationen angivet i frågeformuläret överensstämde med den i journalanteckningen. Vid avvikelser noterades detta i protokollet. I samband med detta granskades journalföringen kvalitativt och om informationen bedömdes vara bristfällig och otydlig noterades detta. Denna information bidrog till grunden för kvalitetsundersökningen av journalföringen på avdelning för Oral diagnostik.
Totalt undersöktes 530 frågeformulär och tillhörande patientjournal varvid ovannämnda parametrar inhämtades. Anteckningar utfördes på antalet tandläkare som utfört undersökningen. Tidigast daterade undersökningen som ingick i studien utfördes år 2016 och den senaste år 2019. Insamlingen av dessa frågeformulär har ej skett sammanhängande under detta tidsintervall.
Studerade variabler
Diagnostik av karies sker vid undersökningen på avdelning för Oral diagnostik med hjälp av visuell taktil teknik samt erforderliga röntgenbilder. Dessa två metoder kompletterar varandra och resulterar i en sammanställning av kariesdiagnosen som antecknas i journalanteckningar. Enbart manifesta kariesangrepp har registrerats i denna studie och vid beskrivning av kariesförekomst är det dessa som det syftas till. Till denna studie kategoriseras individerna i följande grupper: inga angrepp, 1–2 angrepp och ≥3 angrepp. När karies och medicinering mot psykisk ohälsa studerades delades individerna istället in i en kariesfri- och i en kariesdrabbad grupp.
Vid beräkningen av DMFT och betandning exkluderades visdomständerna, de tredje molarerna i bettet. Ortodontiska extraktioner räknades inte med och gav inget utslag i denna studie gällande DMFT och antal tänder. Variabeln tandantal undersöktes hos individerna i deras journal. Tänder som inkluderades i beräkningen var de tänder med egna rötter. Exkludering gjordes av icke egna tänder såsom tandimplantat, pontics från tandbroar samt icke användbara rotrester. Således inkluderades rotrester som bedömdes vara lämpliga att bevara inför restauration.
Parodontalt status hos individerna undersöks genom en screening vid undersökningstillfället på Oral diagnostik. Om tandläkaren bedömer att ett behov finns väljer denne att utföra en fullständig parodontal undersökning. Fynden registreras inte per tand utan som en sammanfattning av generellt status. Vid mätning av fickdjup valdes i denna studie att klassificera fickdjup över fem millimeter som patologiskt. En ficka på fem millimeter och mindre betraktades som friskt. I de journalanteckningar där fynden redovisades i text valdes det att kategorisera de individer med patologiska fickor som parodontalt sjuka och de utan fickor som friska.
Om patienten svarat jakande på till frågan angående psykiska ohälsa fanns det möjlighet för denne att specificera i formuläret. Om det saknas ytterligare information har tandläkarna som rutin att ställa följdfrågor och ta reda på mer information om patientens psykiska hälsostatus och informationen antecknas i digitala journalsystemet. Vid en undersökning sker det även en
6
granskning av vilka mediciner en patient brukar och noteras i journalanteckningarna. Om patienten i fråga brukade medicin mot psykisk ohälsa noterades detta i protokollet och ingick då automatisk i kategorin ”psykisk ohälsa”. Således ingick både patienter som svarade ja på frågan om psykisk ohälsa och de som brukade medicin mot psykisk ohälsa.
Statistisk metod
Deskriptiv statistik genomfördes för att beskriva variablernas art och fördelning (proportion, medelvärde, standardavvikelse, median, kvartilavstånd). För jämförelse mellan variablerna användes tre olika test; Student’s t-testför kvantitativa variabler med kontinuerlig fördelning, Chi-2 test för kategorivariabler och Fisher’s exakt test när observationerna i subgrupperna har varit begränsade (24,25). Signifikansnivån fastställs till 0,05. Samtliga test har varit dubbelsidiga.
Statistisk analys utfördes med det statistiska programmet SPSS version 22.0 (26).
Etik
En rådfrågning gjordes till Etikrådet vid Odontologiska fakulteten Malmö Universitet där det bedömdes att studien är ett kvalitetssäkringsprojekt och dessutom i enlighet med etiska riktlinjer. Dnr: STUD-2019/2001.
Då studien grundade sig på information från olika patienter var sekretessen av hög prioritet och stor vikt lades ner på att bevara patienternas anonymitet. I studien angavs inga namn, personnummer eller annan information som skulle kunna äventyra patientens anonymitet. Informationen som granskas och förs över till protokollet var endast rådata i form av siffror och möjlighet till att härleda en information tillbaka till en patient förekom inte. Inget register fördes på journalen och patienterna och resultaten redovisades i gruppnivå i form av analyserade data.
Patienterna som ingick i studien har i de frågeformulär som de överlämnat till Oral diagnostik, skrivit under och på så sätt tillåtit att deras journal användes i utbildningssyfte. Samtycket till att ingå i studien inhämtas vid undersökningstillfälle på Oral diagnostik, Odontologiska fakulteten Malmö Universitet.
Patienten signerar under sitt besök:
”Jag tillåter att min patientjournal får användas i utbildningssyfte inom
Tandvårdshögskolan. Tandvårdshögskolan ansvarar för att patientjournalen förvaras på betryggande sätt och inte kommer någon obehörig tillhanda.”
RESULTAT
Alla resultat som erhölls redovisas i studien oberoende av signifikansnivån. Totalt ingick det 530 st patienter i denna studie, 293 kvinnor och 237 män. Av dessa angav 83 patienter någon form av psykisk ohälsa, det vill säga 15,7%. Gällande förekomsten av karies hade 48,1% inga angrepp och hos 29,4% respektive 21,9% noterades 1–2 eller ≥3manifesta kariesangrepp. Se
tabell 1 för total frekvens av kariesförekomst och fördelning efter kön. Avseende parodontalt
status uppvisade 71,5% friska förhållanden och bland de resterande 22,1% registrerades patologiska tandköttsfickor >5 mm med 6,4% bortfall, det vill säga inget parodontal status uppges i journalen. Se tabell 2 för redovisning av parodontalt status och fördelning efter kön.
7
Åldersspektrumet för de patienter som granskades sträckte sig från 20 år till 92 år. Yngsta och äldsta individen för gruppen utan psykisk ohälsa var 20 år respektive 92 år. Medelålder för denna grupp var 53,9 år och medianen 55 år. För gruppen med psykisk ohälsa var även den yngste individen 20 år gammal men den äldsta individen 89 år. Dessa erhöll en något lägre medel och medianålder, 50,4 år respektive 52 år.
Av de bortfall som förekom vid parametern parodontit, tillhörde 27 av dessa till gruppen utan psykisk ohälsa. Resterande 7 bortfallen tillhörde gruppen med psykisk ohälsa.
Kariologiska fynd
Av individerna utan psykisk ohälsa hade 49,2% inga kariesangrepp. Motsvarande siffra för gruppen med psykisk ohälsa var 43,4%. Bland individerna i gruppen utan psykisk ohälsa hade 20,1% tre kariesangrepp eller fler medan detta värde var 31,3% för gruppen med psykisk ohälsa. Däremot sågs fler med 1–2 kariesangrepp i gruppen utan psykisk ohälsa än den med, 30,6% respektive 25,3%. Dessa skillnader var dock inte statistiskt signifikanta.
Grupperna med och utan psykisk ohälsa studerades ytterligare för skillnader mellan könen. Statistiskt signifikant skillnad avseende kariesförekomst återfanns enbart mellan män med eller utan psykisk ohälsa, se tabell 3.
Tabell 2. Tabellen visar frekvens för
förekomsten av tandköttsficka >5 mm bland kvinnor och män samt totala antal som ingick i studien.
N Procent Kvinnor Nej 221 82,8% Ja 46 17,2% Totalt 267 100,0% Bortfall 26 Män Nej 158 69,0% Ja 71 31,0% Totalt 229 100,0% Bortfall 8 Hela gruppen Nej 379 71,5% Ja 117 22,1% Bortfall 34 6,4% Total 530 100,0%
Tabell 1. Tabellen visar frekvens för
förekomsten av manifest karies bland kvinnor och män samt totala antal som ingick i studien. N Procent Kvinna Ingen karies 151 51,5% 1–2 kariesangrepp 85 29,0% ≥ 3 karies 57 19,5% Totalt 293 100,0% Man Ingen karies 105 44,3% 1–2 kariesangrepp 73 30,8% ≥ 3 karies 59 24,9% Totalt 237 100,0% Hela gruppen Ingen karies 256 48,3% 1–2 kariesangrepp 158 29,8% ≥ 3 karies 116 21,9% Total 530 100,0%
8
Det var 60 individer av 530 som medicinerade mot psykisk ohälsa och 470 som inte medicinerade. I de fall där individerna medicinerade mot psykisk ohälsa förekom det ≥1 kariesangrepp i 60% av fallen och kariesfria uppmättes till 40%. Mot detta sågs det att enbart 50,6% av individerna hade ≥1 kariesangrepp medan 49,4% var kariesfria då medicinering inte förelåg. Den erhållna skillnaden var ej statistisk signifikant. Det förelåg inte heller signifikanta skillnader när analys utfördes utifrån könstillhörigheter. Se tabell 4.
Betandning
Av hela patientunderlaget (n=530) var det 447 som inte upplevde psykisk ohälsa. Av dessa hade 19,0% av gruppen 0–19 tänder och 81,0% 20–28 tänder i bettet. 13,3% av gruppen som upplevde psykisk ohälsa hade 0–19 tänder samt 86,7% 20–28 tänder i bettet. Skillnaderna var inte signifikanta.
Tabell 3. Tabellen visar frekvens och sambandet för förekomsten av psykisk ohälsa och
manifestkaries (fördelat i grupper 0, 1–2 och ≥3 angrepp). Resultatet är könsfördelat. * P-värde <0,05
Kön Psykisk ohälsa Karies N P-värde 0 1–2 ≥3 Kvinnor Nej 128 67 44 239 53,6% 28,0% 18,4% 100,0% Ja 23 18 13 54 42,6% 33,3% 21,1% 100,0% Män Nej 92 70 46 208 44,2% 33,7% 22,1% 100,0% Ja 13 3 13 29 44,8% 10,3% 44,8% 100,0% *
Tabell 4. Tabellen visar frekvens och sambandet för förekomsten av
medicinering mot psykisk ohälsa och manifestkaries (fördelat i grupper 0, ≥1). Resultatet är könsfördelat. * P-värde <0,05
Kön Medicin Karies N P-värde 0 ≥1 Kvinnor Nej 133 119 252 52,8% 47,2% 100,0% Ja 18 23 41 43,9% 56,1% 100,0% Män Nej 99 119 218 45,4% 54,6% 100,0% Ja 6 13 19 31,6% 68,4% 100,0%
9
När samma variabler analyserades mot varandra men i relation till könen erhölls liknande resultat. Både kvinnor och män med psykisk ohälsa hade i större utsträckning 20–28 tänder i bettet än 0–19 tänder i jämförelse med gruppen med kvinnor och män som inte hade någon form av psykisk ohälsa. Detta resultat var inte statistisk signifikant. Se tabell 5.
I gruppen medicinering mot psykisk ohälsa hade procentuellt fler individer ett tandantal på 20– 28 än på 0–19, 78,3% respektive 11,7%. Likartat resultat observerades vid uppdelning och granskning utefter kön. Resultaten var inte statistisk signifikant. Se tabell 6.
Tabell 5. Tabellen visar frekvens och sambandet för förekomsten av psykisk ohälsa och
tandantal (fördelat i grupper om 0–19 samt 20 till 28). Resultatet är fördelat per kön. * P-värde <0,05
Kön Psykisk ohälsa Antal tänder N P-värde 0–19 20–28 Kvinnor Nej 50 189 239 20,9% 79,1% 100,0% Ja 8 46 54 14,8% 85,2% 100,0% Män Nej 35 173 208 16,8% 83,2% 100,0% Ja 3 26 29 10,3% 89,7% 100,0%
Tabell 6. Tabellen visar frekvens och sambandet för förekomsten av medicinering
och tandantal (fördelat i grupper om 0–19 samt 20 till 28). Resultatet är fördelat per kön. * P-värde <0,05
Kön Medicin Antal tänder N P-värde 0–19 20–28 Kvinnor Nej 52 200 252 20,6% 79,4% 100,0% Ja 6 35 41 14,6% 85,4% 100,0% Män Nej 37 181 218 17,0% 83,0% 100,0% Ja 1 18 19 5,3% 94,7% 100,0%
10
DMFT
Medelvärdet för DMFT för gruppen med psykisk ohälsa var 15,4 jämfört med 15,3 för gruppen utan psykisk ohälsa, skillnaden var inte statistisk signifikant. Se tabell 7 för skillnaden vid könsfördelning, även detta resultat var inte statistiskt signifikant.
De individer som medicinerade mot psykisk ohälsa (n=60) hade ett DMFT-medelvärde på 16,5 medan de som inte medicinerade mot psykisk ohälsa (n=470) hade ett DMFT-medelvärde på 15,3. Detta resultat var inte statistisk signifikant. Liknande resultat erhölls när en könsfördelad uträkning gjordes. Både män och kvinnor som medicinerade mot psykisk ohälsa hade något högre DMFT-medelvärde än de som inte medicinerade. Detta resultat var inte statistisk signifikant. se tabell 8.
Parodontala fynd
De individer som ingick i gruppen psykisk ohälsa visade procentuellt ett mindre parodontalt skadat bett. Denna skillnad var inte statistisk signifikant. Vid indelning i subgrupper utefter kön, sågs samma resultatmönster. De med psykisk ohälsa kategoriseras i större grad i gruppen parodontalt frisk. Skillnaden var inte statistiskt signifikant. Se tabell 9.
Tabell 7. Tabellen visar frekvens för förekomst av psykisk ohälsa och ingen
psykisk ohälsa. Medelvärde av DMFT för respektive grupp presenteras. Indelad utefter kön. * P-värde <0,05
Kön Psykisk ohälsa N DMFT medelvärde P-värde Kvinna Nej 239 16,1 Ja 54 16,2 Man Nej 208 14,6 Ja 29 13,5
Tabell 8. Tabellen visar frekvens för förekomst av medicinering
mot psykisk ohälsa och ingen medicinering. Medelvärde av DMFT för respektive grupp presenteras. Indelad utefter kön. * P-värde <0,05
Kön Medicin N DMFT medelvärde P-värde Kvinna Nej 252 16,0 Ja 41 17,3 Man Nej 218 14,4 Ja 19 14,9
11
De individer som medicinerade mot psykisk ohälsa hade fördjupade tandköttsfickor i 10,7% av fallen och inga fördjupade fickor i 89,3% av fallen. Vid ingen medicinering mot psykisk ohälsa, förekom det fickor >5 mm i 25,2% av fallen och i 74,8% av fallen förekom det inga fördjupade fickor. Denna grupp utgjordes av 440 individer. Dessa skillnader var dock inte statistiskt signifikanta.
Mellan män och kvinnor sågs liknande resultat. Både män och kvinnor som inte medicinerade mot psykisk ohälsa hade i större utsträckning parodontit än de män och kvinnor som medicinerade mot psykisk ohälsa. Detta resultat var statistiskt signifikant för kvinnor. Se tabell
10.
Tabell 9. Tabellen visar på sambandet mellan psykisk ohälsa och
förekomsten av tandköttsficka >5 mm bland kvinnor och män. * P-värde <0,05
Kön Psykisk
ohälsa Tandköttsficka >5 mm N P-värde Nej Ja Kvinnor Nej 175 43 218 80,3% 19,7% 100,0% Ja 46 3 49 93,9% 6,1% 100,0% Män Nej 137 65 202 67,8% 32,2% 100,0% Ja 21 6 27 77,8% 22,2% 100,0%
Tabell 10 Tabellen visar på sambandet mellan medicinering mot
psykisk ohälsa och förekomsten av tandköttsficka >5 mm bland kvinnor och män. * P-värde <0,05 Kön Medicin Tandköttsficka >5 mm N P-värde Nej Ja Kvinnor Nej 185 44 229 80,8% 19,2% 100,0% Ja 36 2 38 94,7% 5,3% 100,0% * Män Nej 144 67 211 68,2% 31,8% 100,0% Ja 14 4 18 77,8% 22,2% 100.0%
12
Psykisk ohälsa - diagnoser
Av individerna som ingick i psykisk ohälsa gruppen (n=83) hade 37 diagnosen depression. Fem av individerna hade diagnosen bipolär sjukdom, 13 uppgav någon form av ångeststörning, sex individer hade stressrelaterad problematik, och 28 individer uppgav psykisk ohälsa utan närmare specifikation. Utöver dessa tillstånd förekom det även enstaka diagnoser som ätstörningar, hyperkinetiska störningar, personlighetsstörningar, utvecklingsstörningar, sömnbesvär, psykos och paranoid personlighetsstörning. Hänsyn bör tas till att individerna kan erhålla en eller flera samtida diagnoser. Som mest uppgavs det tre samtidiga diagnoser.
Kvalitetssäkring
Totalt var det tolv tandläkare som utfört undersökningarna som ingick i denna studie. Det varierade mellan olika behandlare hur de valde att presentera statuset i journalen. En del skillnader uppmärksammades när journalgranskning skedde. Bland annat observerades avsaknaden av information om parodontalt status och psykisk ohälsa. Ibland nämndes det huruvida individen hade eller saknade “patologiska fickor” alternativt noterades djupet på några tandköttsfickor. Avsaknad av struktur gav granskaren en osäkerhet om behandlaren verkligen har undersökt denna variabel. Totalt saknades det uppgifter om 34 parodontala status i hela gruppen på 530 journal.
Det förekom vid 4 tillfällen att patienten i frågeformuläret markerat rutan med psykisk ohälsa medan det i journalanteckningen inte fanns information om detta.
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Denna studie syftade till att undersöka om det förelåg ett samband mellan psykisk ohälsa och oral hälsa. I studien granskades journalhandlingar tillhörande patienter som besökte Odontologiska fakulteten i Malmö. Genom detta uppmärksammades patienter med psykiska ohälsa på samhällsnivå då de som ingick i studien främst bestod av öppenvårdspatienter och inte de med svårare psykiska sjukdomar. Studien anses inte representera en normalpopulation på grund av att klientelet som söker sig till Odontologiska fakulteten i Malmö avviker från befolkningen som helhet. Den utgörs till stor del av en population med sämre socioekonomiska förutsättningar. Detta på grund av tidskrävande behandlingar och lägre kostnader.
Resultatet tyder i stort inte på ett samband mellan psykisk hälsa och oral hälsa. Däremot sågs skillnader bland män avseende karies och psykisk ohälsa, samt bland kvinnor avseende parodontit och medicinering mot psykisk ohälsa. Män med god psykisk hälsa hade mindre kariessjukdom till skillnad mot män med psykisk ohälsa. Kvinnor som medicinerade mot psykisk ohälsa hade i lägre utsträckning tandköttsfickor på >5 mm än kvinnor som inte medicinerade.
Enligt tidigare studier som har gjorts i detta område har det påvisats liknande slutsatser om att depression försämrar den orala hälsan (16). Orsaken till detta har inget definitivt svar men spekulation om bristande och irreguljära munvårdsvanor på grund av dålig motivation (27,28), kariesfrämjande kost och polyfarmaci kan göras. Det är även sedan tidigare fastställt att de vanligaste antidepressiva läkemedlen bidrar till en mindre salivation (29,30). Ett försämrat salivflöde påverkar munhålan negativt i hänsyn till försvar mot angripande faktorer (9).
13
I en studie utförd av Kisely et al. 2016, har det noterats att förutom ökad kariesförekomst även en större andel tandförluster förekommer vid mentala åkommor som depression och ångest (16). Även avseende DMFT har studier påvisat ett försämrat sådant status vid närvaro av psykisk ohälsa jämfört med vid frånvaro av (16,31). Dock kan ett samband inte konstateras i vår studie gällande dessa variabler. Det kan bero på att denna studie inte utför analys av orsakssamband eller en multivariatanalys där olika bakgrundsfaktorer med olika kvalitet beaktas. Studien granskar endast om det förekommer samvariation mellan variablerna. Bakgrundsfaktorer som är av vikt att beakta är bland annat ålder, allmän hälsa, medicinering, munhygien, kost och tobaksbruk (9,32,33). Corridore et al, 2017 fann att öppenvårds psykiatriska patienter i Italien visade signifikant skillnad beträffande DMFT vid bruk av tre eller fler läkemedelsintag dagligen (31). Detta kan förklaras av att mediciner har en fysiologisk påverkan på kroppen samt att de som medicinerar är drabbade av ett mer påtagligt tillstånd. 28 individer hade själva uppgett information om psykisk ohälsa utan närmare specifikation. Graden av denna typ av mental ohälsa kan således inte uppskattas. Karaktären av den psykiska ohälsan samt tidsperioden individen har upplevt denna är av betydelse. Självskattad psykisk ohälsa på grund av livstillstånd under en tillfällig period, utövar en mindre påverkan på allmänhälsan, däribland orala hälsan (28,34) I andra studier har individerna som studerats en fastställd psykisk diagnos och därför kan resultaten variera gentemot vår studie vad gäller karies, DMFT och betandning (16,17). Bland individer med psykisk ohälsa var diagnoserna, enligt WHO’s ICD-10, depression och ångeststörning överrepresenterade. Bipolär sjukdom förekom i ett flertal fall och denna sjukdom yttrar sig likt depression vad gäller symtom.
De resultat som presenteras i vår studie gällande parodontal status är avvikande jämfört med fynden från andra studier. Vid närvaro av psykisk ohälsa i form av depression har studier noterat ett försämrat parodontalt status i form av förekomst av gingivit. Dock kunde detta inte förklaras av en bristfällig munhygien (29). Däremot visade en systematisk review utförd av Kisely et al. 2015, att endast en av 15 studier hittade ett samband mellan psykisk ohälsa och parodontal sjukdom där man utgick från fickdjup över 5 mm och fästeförlust. En studie var ett undantag och påvisade samband mellan panikångest, med avsaknad av ångest eller depression, och parodontal ohälsa. Orsaken till detta misstänktes dock bero på påtaglig förekomst av tobaksbruk (17). Det har konstaterats att en korrelation mellan både kronisk stress och depression finns med parodontal hälsa, där mekanismerna bakom är beteendemässiga och fysiologiska (16).
Vid förekomst av mental ohälsa påverkas immunförsvaret i form av minskad cellaktivitet hos immunceller. Detta beror på kortisol som vid förekomst av stress ökar i koncentration (35). Bland de individer som klassificerats med psykisk ohälsa (n=83) var majoriteten diagnosticerade med depressionstillstånd, ångeststörning och stressrelaterade tillstånd. Således förväntas resultatet uppvisa tecken på högre frekvens av parodontal sjukdom i den gruppen, ett sådant samband kunde inte ses. Gällande medicinering med psykoaktiva substanser sågs det ingen negativ påverkan på den parodontala hälsan bland kvinnor. Största gruppen mediciner som individerna med psykisk ohälsa brukade var antidepressiva läkemedel. Forskning har visat att dessa läkemedel ger biverkningar i form av nedsatt salivation, xerostomi vilket kan ge upphov till gingivit och parodontit (29,30).
Det är av vikt att ha i åtanke att enbart medicinering mot psykisk ohälsa har berörts i denna studie. Som tidigare nämnt har denna typ av läkemedel en negativ inverkan på munhälsan (29,30). Även andra läkemedelsgrupper kan ha en negativ inverkan på den orala hälsan. Samtida bruk av flera läkemedel leder till konsekvenserna som uppstår vid polyfarmaci (36).
14
Detta kan ha haft en påverkanpå resultatet som erhållits i denna studie. Speciellt då data inte har registrerats angående medicineringen av den grupp individer som inte angav någon psykisk ohälsa.
Resultaten från vår studie indikerar att kvinnor som medicinerar mot psykisk ohälsa har färre parodontala fickor djupare än fem millimeter i jämförelse med den grupp som inte medicinerar. Anledningen till att ett så avvikande resultat ses kan bero på att riskfaktorer för parodontal sjukdom är av multifaktoriell art. Utöver munvård består dessa faktorer av genetiskt arv, rökning, medicinering och allmän hälsa; till exempel systemiska tillstånd som diabetes, övervikt och hormonella faktorer (37). Denna studie tar inte hänsyn till alla dessa faktorer. Rökning, en faktor som ansetts avgörande till sambandet mellan panikångest och parodontal sjukdom undersöks till exempel inte (17). Eventuellt kan de beteenderelaterade och fysiologiska faktorerna varit överrepresenterade i gruppen utan psykisk ohälsa.
Det förekom 34 stycken bortfall avseende variabeln parodontalt status. Vikten av dessa bortfall tros inte vara väsentligt på grund av en förhållandevis stor andel individer i den totala gruppen (n=530). Det var 27 respektive 7 bortfall i vardera gruppen, friska och de med psykisk ohälsa, vilket anses vara en förhållandevis jämn fördelning. Bortfallen är en del av studiens begränsning och beror på urvalets karaktär. Skillnader kan snarare bero på en icke konsekvent journalskrivning och strukturella brister.
Den parodontala undersökningen är ibland en screening och enstaka fördjupade fickor kan därför ha missats. Vid granskning av journaler noterades endast om närvaro av en tandköttsficka över 5 mm förekom eller inte. Etiologin till denna ficka är däremot okänd. Tandköttsfickan behöver inte ha parodontalt ursprung utan kan även vara av endodontiskt ursprung och därför ge ett missvisande utslag (38). Parodontalt status innebär både gingivit och parodontit och bedömning görs av hela bettet. Således kan screeningen utförd vid undersökningen vara otillförlitlig. Det kan inte heller med säkerhet avgöras om det rör sig om en pseudoficka eller om fästeförlust (11,39).
De flesta publicerade studier utförda idag avseende samband mellan oral hälsa och psykisk ohälsa är utförda på inskrivna psykiatripatienter. Teoretiskt kan det tänkas att inlagda patienter får hjälp med att sköta munhygienen och kvalitén på denne kan skilja sig åt från vårdgivare till vårdgivare. Farrahi-Avval, 2008 poängterar i sin studie att inlagda psykiatripatienter söker tandvård oregelbundet och har därför en sämre munhälsa (40). En annan studie utförd på inskrivna psykiatripatienter i Rennes, Frankrike visade tecken på försämrad munhygien och hög plackförekomst (20). En förklaring till varför vår studie erhöll ett avvikande resultat kan vara en följd av att öppenvårdspatienter granskades. Samt att urvalet som dessa inte representerar en population som tidigare utförda studier.
En avgörande faktor för resultatets utslag bedöms vara interobservatörs skillnader mellan tandläkarna. Som all annan vårdgivarpersonal finns det även interobservatörs skillnader inom tandläkaryrket (41). Exempelvis så kan det ske under- och överdiagnostik av orala sjukdomar beroende på tandläkarnas kriterier för diagnos. Utöver sjukdomsbehandlingen påverkas även resultatet i en studie som denna.
Sedan kan det vara svårt för vårdpersonalen att fastställa allmänsjukdom om medicin och/eller sjukdomsinformation inte uppges av patienten. Detta leder i sin tur i att denna grupp av individer missas i studier som denna och att ett missvisande resultat blir konsekvensen. Det kan också vara så att en diagnos som depression uppgetts av patienten i fråga trots att den inte är fastställd av läkare. Även i detta fall fås ett resultat som är missvisande.
15
De fyra tillfällen där det inte observerades någon anteckning i journalsystemet angående psykisk ohälsa även om detta hade markerats av patienten i frågeformuläret, kan förklaras av att det vid vidare utredning av tandläkaren framkommit att det inte föreligger en egentlig psykisk ohälsa. Patienten kan ha upplevt sig nedstämd vid tillfället och därför markerat ja på frågan. Dock kan detta inte påstås med säkerhet och bortfallet skulle också kunna bero på att tandläkaren råkat förbise detta vid journalföringen.
En avgörande faktor för slutresultatets utfall anses vara materialets karaktär. Populationen som granskades antas i sin helhet vara sjukare än hela befolkningen. Således hade resultatet kunnat bli annorlunda om studien gjorts på öppenvårdspsykiatriska patienter i en population som är representativ för normalbefolkningen.
Medelåldern i Malmö år 2016 till 2018 var 38,4 år. Urvalet i denna studie bestod av en markant äldre population. Dock ska det beaktas att inga barn ingick i denna studie och den yngsta individen var 20 år gammal. Gruppen som analyserades i denna studie bestod av 23,6% mer kvinnor än män. Kvinnorna i Malmös befolkning enligt Statistiska Centralbyrån mellan år 2016 och 2018 var endast 2–2,5 % fler än männen (42). Detta visar att individerna som söker sig till Tandvårdshögskolan i Malmö är äldre än normalpopulationen i Malmö samt består av fler kvinnor. Hänsyn måste tas till att alla inte tillhör Malmö kommun och patienter som blir inskrivna kan vara bosatta i angränsande kommuner. Bland urvalet i denna studie angav 15,7% individer tecken på psykisk ohälsa. Detta representerar prevalensen väl för nedsatt välbefinnande i en svensk befolkning. Folkhälsomyndigheten uppmätte denna siffra under år 2016 till 16 % (43).
Det är av betydelse att forskning sker utifrån etiska principer. Denna studie fick godkännande vid rådfrågning till det interna Etikrådet vid Odontologiska fakulteten Malmö Universitet. Då detta var en journalstudie var det av stor vikt att bevara patienternas anonymitet. Att forska i enlighet med etiska riktlinjer skyddar den enskilda individen och dess integritet samt respekterar värdet av människan. Riskbedömning bör göras där risker och nytta sätts i perspektiv. Krav på hög kvalitet och säkerhet skall finnas. Individerna skall vara införstådda och medgett sitt samtycke till villkoren och deltagandet i studien. Försummelse av de etiska principerna kan orsaka skador på människan, djur och miljön och i sin tur fördärva tilltron till forskare och forskning.
Diskussion kvalitetssäkring
Vikten av att journalbeskrivningen är av god kvalitet och med angelägen information är avgörande för hur patienten omhändertas i sin fortsatta behandling. Detta blir synnerligen avgörande när patienten får en ny vårdgivare. Detta är av betydelse för att den nya vårdgivaren ska få en fullgod uppfattning och kännedom om patienten för planering och val av vidare behandling.
Det noterades att största bortfallen uppstod vid registrering av parodontalt status (n=34). Konsekvensen av detta kan i värsta möjliga utfall leda till att patienten inte skickas vidare till rätt avdelning, i detta fall avdelning för Parodontologi. I bästa möjliga fall har tandläkaren inte noterat något angående det parodontala statuset då denne valt att utesluta negativa fynd i journalen. Detta skapar dock en osäkerhet vid granskning av dessa journaler då de flesta väljer att notera parodontalt status även vid avsaknad av patologi.
16
Avseende de fyra bortfallen vid specificering av psykisk ohälsa är dessa inte kliniskt relevanta. Det har inte noterats att dessa individer brukar läkemedel mot psykisk ohälsa och därför behöver man inte ta någon specifik hänsyn till dessa. Således medför detta inga negativa konsekvenser vid prognosbedömning och behandling. Det är däremot fortfarande av betydelse vid omhändertagandet av patienten att ha kännedom om dennes mentala tillstånd, även om den inte är av allvarlig karaktär.
Metoddiskussion
Enligt WHO görs beräkning av DMFT på totalt 32 tänder vid epidemiologiska studier där även visdomständer inkluderas (4). Vid utförandet av denna studie valdes det dock att exkludera alla visdomständer. Detta då enligt en studie utförd av Hugoson och Kugelberg, endast en tredjedel av den svensk population har alla fyra visdomständer. I de andra två tredjedelarna av fallen är visdomständerna antingen retinerade eller så saknades det anlag (44). Av denna anledning beräknas full betandning till 28 tänder i studien.
I somliga fall extraheras de första eller andra premolarerna i bettet som förberedelse inför ortodonti. Detta för att vinna utrymme i bettet för kommande ortodontisk behandling (45). Därför har tänder i bett som föregåtts av extraktion inför ortodontisk behandling beräknats som fullt betandade då orsaken för saknad tand inte har varit av patologiska skäl. Dessa tänder uppmärksammades vid avsaknad av samtliga första/andra premolarer i en eller vardera käken efter luckslutning.
Registrering av fickdjup över fem millimeter valdes i studien då ett fickdjup mellan 4–5 millimeter kan bero på ett ödem i den fria gingivan snarare än en patologisk fästeförlust (11,39). Initialkaries är också indikation på kariesaktivitet. Anledningen till varför initialkaries inte inkluderades i denna studie är på grund av att observatörsskillnader kan förekomma vid registrering av dessa angrepp. Grad av utbildning och erfarenhet anses vara avgörande för tillförlitligheten vid bedömning av approximalkaries på röntgenbiler (46). Således kan resultatet bli något missvisande. Att utesluta initiala kariesangrepp kan också tänkas leda till missvisande resultat på grund av att dessa angrepp ger ett utslag på kariesaktivitet. Det valdes att vid granskning av kariesförekomst och medicinering mot psykisk ohälsa endast gruppera i friska eller sjuka avseende kariessjukdom. Skälet till detta var att de som medicinerade mot psykisk ohälsa endast bestod av 60 individer. När analys av psykisk ohälsa utfördes mot karies i grupperna frisk, medel och svår sågs att vissa grupper underrepresenterades, se tabell 3. Det ansågs då att indelning i tre olika grupper skulle leda till för få individer i varje grupp. Resultaten skulle inte bli tillförlitligt och därför valdes att enbart analysera avseende friskt eller sjukt.
Begränsningar med denna studie har bland annat varit antalet journalhandlingar som genomgåtts. På grund av tidsramen och antalet sparade frågeformulärer analyserades 530 frågeformulär och tillhörande journaler. Datamängden är för liten för att generera statistiskt signifikanta resultat.
Inför framtida forskning kan ett större materialunderlag vara fördelaktigt. Frågeställningar avseende kariesjukdom kan även innefatta både initiala och manifesta kariesangrepp, och därmed beskriva kariessjukdomen på ett mer korrekt sätt. Det skulle även vara av intresse att vid bedömning av den parodontala hälsan inkludera blödning vid sondering för att få en
17
fullständigare bild av parodontalt status. Hur regelbundet patienterna besöker tandvården har visats sig påverka munhälsan och besöksfrekvens är därför ytterligare en faktor som skulle vara lämplig att inkludera i framtida analyser (40). Analys av orsakssamband eller en multivariatanalys där olika bakgrundsfaktorers kvalitet vägs in, skulle sannolikt resultera i förtydligande av eventuella kausala samband kring orala hälsan hos psykiatriska öppenvårdspatienter.
Praktisk betydelse
Resultaten från denna studie ger en överblick av den orala hälsan hos individer med psykisk ohälsa. Tandvårdspersonal kan använda sig av denna information för att kunna bättre bemöta de individerna med psykisk ohälsa och individualisera tandvården för dessa. Fynden i studien kan användas för att skapa hypoteser inför framtida forskning.
Studiens resultat kommer att förmedlas till de tandläkare som utför undersökningarna på Tandvårdshögskolan i Malmö. En välstrukturerad journal är av betydelse för diagnostik, val av terapi och behandling och därmed patientsäkerheten.
Slutsats
En majoritet av studiens resultat tyder på att det finns ett samband mellan psykisk ohälsa och oral hälsa. Ett samband avseende medicinering mot psykisk ohälsa och sämre oral hälsa förelåg enbart bland kvinnor. Det fanns ett samband för män avseende psykisk ohälsa och förekomsten av manifest karies.
Bland kvinnor som medicinerade mot psykisk ohälsa var det parodontala statuset något bättre än bland kvinnor som inte medicinerade. Männen uppvisade däremot något fler manifesta kariesangrepp vid samtidig psykisk ohälsa. I sin helhet kan en slutsats inte dras gällande den psykiska ohälsans påverkan på den orala hälsan. Skillnader ses endast i subgrupper.
Slutligen uppmärksammades en viss variation i journalföringen vid avdelning för Oral diagnostik gällande statusfynd. Skillnader i journalföringen förekom särskilt gällande parodontalt status och genererade en viss osäkerhet vid journalgranskningen. Dock anses denna osäkerhet inte åstadkomma betydande konsekvenser för patienten. För att reda ut denna variation av journalskrivning bör en tydligare mall för journalföring skapas.
18
REFERENSER
1. Gerdin EW. Vad är oral hälsa – och går den att mäta? Tandlakartidningen 2006; 98: 50–3.
2. World Health Organization. Mental health : strengthening our response [Internet]. World Health Organization. 2016 [cited 2019 Dec 2]. 1–5. Available from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs220/en/#
3. Folkhälsomyndigheten. Begrepp psykisk hälsa [Internet]. 2017 [cited 2019 Dec 2]. Available from: https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/psykisk-halsa/begrepp-psykisk-halsa/
4. World Health Organisation. Sugars and dental caries. 2017. 1–4. 5. World Health Organisation. Oral health. 2016. n.d.
6. Norderyd O, Koch G, Papias, Apostolos Anastassaki Köhler A, Nydell Helkimo A, Brahm C-O, Lindmark U, et al. Oral health of individuals aged 3–80 years in Jönköping, Sweden, during 40 years (1973–2013). Swed Dent J 2015; 39: 57–86. 7. Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. A working document.
Ottawa; 1974.
8. Neilands J. Karies och den ekologiska plackhypotesen. 2008; 58–60.
9. Olof Hansson B, Ericson D. Karies - sjukdom och hål. 5th ed. Isheden L, editor. Gothia Fortbildning; 2019.
10. Petersen PE, Baez RJ, World Health Organisation. Oral Health Surveys Basic Methods [Internet]. 5th ed. World Health Organisation; 2013.
11. Klinge B, Gustafsson A. Parodontit - en introduktion. 6th ed. Isheden L, editor. Gothia Fortbildning; 2016.
12. Peralta AMS. Depression : A Silent Culprit in Health and Disease [Internet]. Singh P, Mastana S, editors. Sharjah, U.A.E: Bentham Science Publishers; 2015.
13. Parikh S V, Health C for A and M. Bipolar Disorder : An Information Guide [Internet]. Toronto [Ontario]: Centre for Addiction & Mental Health; 2015. (Information Guides; vol. Revised ed).
14. Association AP. Anxiety Disorders : DSM-5® Selections [Internet]. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing; 2016.
15. World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders - Clinical descriptions and diagnostic guidelines [Internet].
16. Kisely S, Sawyer E, Siskind D, Lalloo R. The oral health of people with anxiety and depressive disorders - a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016; 200: 119–32.
17. Kisely S, Baghaie H, Lalloo R, Siskind D, Johnson NW. A systematic review and meta-analysis of the association between poor oral health and severe mental illness. Psychosom Med 2015; 77: 83–92.
18. Slack-Smith L, Hearn L, Scrine C, Durey A. Barriers and enablers for oral health care for people affected by mental health disorders. Aust Dent J 2017; 62: 6–13.
19. Sjogren R, Nordstrom G. Oral health status of psychiatric patients. J Clin Nurs 2000; 9: 632–8.
20. Bertaud-Gounot V, Kovess-Masfety V, Perrus C, Trohel G, Richard F. Oral health status and treatment needs among psychiatric inpatients in Rennes, France: a cross-sectional study. BMC Psychiatry 2013; 13: 227.
21. Janardhanan T, Cohen CI, Kim S, Rizvi BF. Dental care and associated factors among older adults with schizophrenia. J Am Dent Assoc 2011; 142: 57–65.
22. Davies A, James W, Griffiths L. Implementing a quality improvement programme in a locality mental health service. Nurs Manag (Harrow) 2020;
23. Brown RW. Why is quality assurance so difficult? A review of issues in quality assurance over the last decade. Intern Med J 2002; 32: 331–7.
19
25. Ejlertsson G. Grundläggande statistik : med tillämpningar inom sjukvården. 2nd ed. Lund: Lund: Studentlitteratur; 1999.
26. Corporation I. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 22.0. 2013.
27. Lewis S, Jagger RG, Treasure E. The oral health of psychiatric in-patients in South Wales. Spec Care Dentist 2001; 21: 182–6.
28. Kumar M, Chandu GN, Shafiulla MD. Oral health status and treatment needs in institutionalized psychiatric patients: one year descriptive cross sectional study. Indian J Dent Res 2006; 17: 171–7.
29. Marques-Vidal P, Milagre V. Are oral health status and care associated with anxiety and depression? A study of Portuguese health science students. J Public Health Dent 2006; 66: 64–6.
30. O’Neil A, Berk M, Venugopal K, Kim S-W, Williams LJ, Jacka FN. The association between poor dental health and depression: findings from a large-scale, population-based study (the NHANES study). Gen Hosp Psychiatry 2014; 36: 266–70.
31. Corridore D, Guerra F, La Marra C, Di Thiene D, Ottolenghi L. Oral Health Status and Oral Health-Related Quality of Life in Italian Deinstitutionalized Psychiatric Patients. Clin Ter 2017; 168: e77–83.
32. Daly B, Thompsell A, Sharpling J, Rooney YM, Hillman L, Wanyonyi KL, et al. Evidence summary: the relationship between oral health and dementia. Br Dent J 2018; 223: 846–53.
33. Tomas MT, Galan-Mercant A, Carnero EA, Fernandes B. Functional Capacity and Levels of Physical Activity in Aging: A 3-Year Follow-up. Front Med 2017; 4: 244. 34. Hede B. Oral health in Danish hospitalized psychiatric patients. Community Dent Oral
Epidemiol 1995; 23: 44–8.
35. Rosania AE, Low KG, McCormick CM, Rosania DA. Stress, depression, cortisol, and periodontal disease. J Periodontol 2009; 80: 260–6.
36. Ciancio SG. Medications: A Risk Factor for Periodontal Disease Diagnosis and Treatment. J Periodontol 2005; 76 Suppl 1: 2061–5.
37. AlJehani YA. Risk factors of periodontal disease: review of the literature. Int J Dent 2014; 2014: 182513.
38. Jansson L, Ehnevid H, Lindskog S, Blomlof L. Relationship between periapical and periodontal status. A clinical retrospective study. J Clin Periodontol 1993; 20: 117–23. 39. Lang NP, Lindhe J. Clinikal periodontology and implant dentistry. 6th ed. Lang NP,
Lindhe J, editors. Wiley Blackwell;
40. Farrahi-Avval N. Oral health status and treatment needs of the Institutionalized chronic psychiatric patients in two Ontario Psychiatric Care Centres. [Internet]. University of Toronto; 2008.
41. Popović ZB, Thomas JD. Assessing observer variability: a user’s guide. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: 317–24.
42. Centralbyrån S. Statistikdatabasen [Internet]. Available from:
http://www.statistikdatabasen.scb.se/pxweb/sv/ssd/START__BE__BE0101/ 43. Folkhälsans utveckling -Årsrapport 2017 [Internet]. 2017.
44. Hugoson A, Kugelberg CF. The prevalence of third molars in a Swedish population. An epidemiological study. Community Dent Health 1988; 5: 121–38.
45. Mclaughing RP, Benett JC, Trevisi HJ. Systemized Orthodontic Treatment Mechanics [Internet]. Mosby international ltd; 2001.
46. Hellen-Halme K, Petersson GH. Influence of education level and experience on detection of approximal caries in digital dental radiographs. An in vitro study. Swed Dent J 2010; 34: 63–9.
20
