Ätstörningar och oral hälsa

Ätstörningar och oral hälsa

En litteraturstudie

Eating disorders and oral health

A literature study

Sandra Wallmark & Jannika Wendlemyr

Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Oral hälsa

SAMMANFATTNING

Titel: Ätstörningar och oral hälsa

En litteraturstudie

Engelsk titel: Eating disorders and oral health

Institution: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap

Kurs: Oral hälsa examensarbete 15 hp

Författare: Sandra Wallmark & Jannika Wendlemyr

Handledare: Anita Boström

Sidor: 28 sidor

Månad och år för examen: Maj 2013

Nyckelord: Anorexia nervosa, bulimia nervosa, eating disorders, oral health, tooth erosion.

Introduktion: Ätstörningar som Anorexia Nervosa (AN) och Bulimia Nervosa (BN) innebär

ett folkhälsoproblem och orsakar oral ohälsa. Vid ätstörningar har individen en störd kroppsupplevelse och försöker kontrollera sin vikt och kroppsform. Under de senaste decennierna har det skett en omfattande ökning i förekomsten av ätstörningar.

Syfte: Att beskriva oral hälsa vid ätstörningar.

Frågeställningar: Hur påverkas den orala hälsan av sjukdomen AN? Hur påverkas den orala

hälsan av sjukdomen BN?

Metod: Designen är en litteraturstudie i området oral hälsa och ätstörningar. En

sammanställning av 15 relevanta vetenskapliga artiklar har genomförts.

Resultat: Flera studier visade att diagnoserna AN och BN orsakar orala förändringar som

hypertrofi av glandula parotis, lägre värden av stimulerad och ostimulerad saliv, låga pH-värden och försämrad buffringskapacitet. Stimulerad saliv innehöll högre halter av glukos, insulin, kalcium, proteas, kollagenas, pepsin och α-amylas bland BN patienter. AN hade signifikant högre värden av stresshormonet kortisol i saliv. Patienterna med AN och BN visade ett högt medelvärde för DMFT, hög förekomst av dental erosion och

slemhinneavvikelser och symtom på tempomandibulär dysfunktion.

Konklusion: Flera orala förändringar sker vid diagnoserna AN och BN som till exempel

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INTRODUKTION ... 1 1.1. Definition ätstörningar ... 1 2. Anorexia nervosa ... 1 2.1. Diagnoskriterier ... 2 2.2. Psykiska symtom ... 2 2.3. Kroppsliga symtom ... 2 3. Bulimia Nervosa ... 2 3.1. Diagnoskriterier ... 3 3.2. Psykiska symtom ... 3 3.3. Kroppsliga symtom ... 3

4. Multifaktoriella orsaksförklaringar till ätstörningar ... 3

4.1. Genetiska och biologiska faktorer ... 3

4.2. Omgivningsfaktorer och övriga faktorer ... 4

10. RESULTAT ... 11 10.1. Hypertrofi av salivkörtlar ... 11 10.2. Salivflöde ... 11 10.3. Buffringskapacitet och pH ... 12 10.4. Salivens innehåll ... 12 10.5. Karies ... 13 10.6. Parodontal sjukdom ... 14 10.7. Bentäthet ... 14 10.8. Dental erosion ... 14 10.9. Bettfysiologiska besvär... 14

10.10. Orala slemhinneförändringar och infektioner ... 15

10.11. Självupplevd munhälsa och egenvård ... 15

11. DISKUSSION ... 17

11.1. Resultatdiskussion ... 17

11.2. Metoddiskussion ... 19

11.3. Konklusion... 20

1

1. INTRODUKTION

Ätstörningar som Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa innebär ett folkhälsoproblem och orsakar oral ohälsa. Vid ätstörningar har individen en störd kroppsupplevelse och försöker kontrollera sin vikt och sin kroppsform. Denna kroppsfixering kan i sin tur leda till

näringsbrist, undernäring eller övervikt. Det finns olika former av ätstörningar. Anorexia Nervosa innebär självsvält, medan individer med Bulimia Nervosa hetsäter för att kort därefter bli av med maten genom att kräkas. En annan form av hetsätningsstörning är Binge Eating disorder. Vid denna ätstörning hetsäter individen, men försöker inte göra sig av med maten och blir ofta överviktig. I Sverige har cirka 3 % av alla unga kvinnor någon form av dessa ätstörningar (Socialstyrelsen [SOS] 2009a). Det är tio gånger vanligare att kvinnor har Anorexia Nervosa än att män har sjukdomen (Lindblad et al. 2006; Statens Folkhälsoinstitut [FHI] 2004). Därutöver finns även Eating Disorders Not Otherwise Specified (ospecifika ätstörningar) som inte uppfyller kriterierna för Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa eller hetsätningsstörning Binge Eating disorder (SOS 2009a; Statens offentliga utredningar [SOU] 2000:91).

1.1. Definiton ätstörningar

Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) internationella klassifikationssystem för psykiska sjukdomar DSM-IV respektive ICD-10 kategoriseras Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa samt Eating Disorders Not Otherwise Specified (övriga ospecificerade ätstörningar) som psykisk sjukdom i form av ätbeteendestörningar. Ospecifika ätstörningar inkluderar olika former av ätbeteendestörningar som inte uppfyller alla kriterierna för Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa (WHO 2010).

Anorexia Nervosa (AN) definieras som en ätstörning som får människor att tappa mer vikt än vad som anses hälsosamt för deras ålder och längd. Personer med denna form av ätstörning har en stor rädsla för att öka i vikt, även när de redan är underviktiga (National Collaborating Centre for Mental Health [NCCMH] 2004).

Bulimia Nervosa (BN) definieras som en sjukdom som gör att personen hetsäter eller har regelbundna perioder av överätning utan kontroll. Personen använder sedan olika metoder, som kräkning eller laxermedel för att motverka viktökning. Många individer med diagnosen BN har också diagnosen AN (NCCMH 2004).

Eating Disorders Not Otherwise Specified (EDNOS) definieras som en sjukdom som gör att personen hetsäter. Personen eliminerar inte födan från kroppen via olika metoder som till exempel kräkningar, laxermedel eller diuretika (NCCMH 2004).

2. Anorexia Nervosa

AN är den allvarligaste formen av ätstörningsbeteenden och debuterar ofta tidigt under

tonårsperioden (Hjern et al. 2006). Personer med AN har en störning som karaktäriseras av att de avsiktligt vill minska i vikt trots att de är underviktiga. Denna störning drabbar främst flickor under adolescensen och yngre vuxna kvinnor. Sjukdomen förekommer även bland kvinnor i fertil ålder. Pojkar i tonåren och yngre vuxna män kan också erhålla diagnosen AN (WHO 2010). Patienter med ätstörningen AN får sin diagnos konstaterad vanligtvis mellan 16 - 47 års ålder (Ahrén et al. 2012). Statens offentliga utredningar (SOU 2006:77) är en

2

2.1. Diagnoskriterier

Enligt WHO (2012a) är Body Mass Index (BMI) ett mått för att mäta över- och undervikt. En normalviktig person i vuxen ålder mellan 18 - 65 år har ett BMI mellan 18.5 – 24.9 kilo per kvadratmeter (kg/m²). Ett BMI ≤ 18.5 kg/m² klassificeras som underviktig. Vuxna individer med diagnosen AN har minst 15 % lägre vikt än förväntat eller ett BMI på 17.5 kg/m² eller mindre (Miller & Golden 2010; Herpertz et al. 2011).

Enligt WHO (2010) är diagnoskriterierna (DSM-IV) för AN att individen framkallar och vidmakthåller en kroppsvikt som ligger under den nedre normalgränsen för sin ålder och längd. Vid fastställande av diagnos ska kroppsvikten ligga på en nivå som är konstant mindre än 85 % av den förväntade. Personen ökar inte ens i vikt trots att kroppen fortfarande växer. Individer med AN har en ”viktfobi” och starkt utvecklad rädsla för att öka i vikt och bli tjock. En störd kroppsuppfattning tillsammans med låg självkänsla gör att personen trots undervikt inte ser allvaret av sin sjukdom och låga kroppsvikt. Ytterligare ett kriterium vid fastställande av diagnos för flickor och kvinnor i fertil ålder är att personen har amenorré (utebliven

menstruation) med minst tre uteblivna menstruationer efterföljande på varandra (WHO2010).

2.2. Psykiska symtom

Individer med AN lider av en störning kopplad till en specifik psykopatologi med starkt förvrängd kroppsuppfattning. Sjukdomen manifesteras i självsvält och kan yttra sig i överdriven kroppsträning, missbruk av aptithämmande medel och/eller diuretika

(vätskedrivande medel). Om tillståndet med självsvält får fortgå kan tillståndet bli livshotande (Herpertz et al. 2011; Miller & Golden 2010).

2.3. Kroppsliga symtom

AN leder ofta till en rad kroppsliga besvär, som till exempel mag- och tarmproblem, utebliven menstruation, trötthet med mera (Lindblad et al. 2006). Personer med AN utvecklar även medicinska problem som: uttorkning, elektrolytavvikelser, onormal hjärtfunktion,

gastrointestinala komplikationer, nutritionsbesvär, endokrina avvikelser, osteopeni, och ökad risk för fertilitetsproblem. Vid undernäring försämras blodcirkulationen i kroppen vilket orsakar en blåliknande missfärgning på huden. Kroppstemperaturen sänks på grund av dålig ämnesomsättning och näringstillförsel. På lång sikt orsakar detta tillstånd ofta en ökad dunig kroppsbehåring, som benämns lanugohår och som förekommer i ansiktet och andra delar på kroppen (Miller & Golden 2010). I en översiktsartikel av Sim et al. (2010) användes

metaanalys för att undersöka graden av bentäthet hos patienter med AN. I de studier som ingick i analysen hade mätningar genomförts på ländryggen och lårbenhalsen. Resultatet av metaanalysen visade ingen signifikant skillnad i graden av bentäthet mellan patienter med AN och kontrollgruppen.

3. Bulimia Nervosa

3

3.1. Diagnoskriterier

Diagnosen BN innebär enligt diagnoskriterierna (DSM-IV) att vikt och kroppsform är baserad på en skev kroppsuppfattning (WHO 2010). Individen hetsäter och har inte förmåga att

kontrollera en måltid och kan inte med sin egen vilja avsluta sitt ätande. En episod av hetsätning pågår under 2 timmar då en stor mängd föda intas. Ytterliggare ett

diagnoskriterium är att individen har stor rädsla för viktökning som resulterar i att födan elimineras från kroppen med kräkning, diuretika eller laxeringsmedel. Elimination av födan pågick minst 2 gånger per vecka under en tre månaders period (Sullivan et al. 2000).

3.2. Psykiska symtom

Patienter med BN delar många psykologiska faktorer med patienter med tillståndet AN, som till exempel överdriven oro för kroppsvikt och utseende. Sjukdomen BN sammankopplas med psykiska besvär och depressiva symtom som missbruk av olika mediciner,

personlighetsstörning, självskadebeteende och dystymisk depression. De medicinska

konsekvenserna vid sjukdomen BN är dock inte lika allvarliga som vid sjukdomen AN (Crow et al. 2009).

3.3. Kroppsliga symtom

Vid BN medför upprepade kräkningar ofta elektrolytrubbningar och andra fysiska komplikationer. Kalciumbrist är vanligt vid BN och kan medföra problem med hjärtats funktion. Vid användning av laxermedel sker en förlust av kroppens vätske- och saltbalans. Regelbundna kräkningar orsakar på sikt ofta problem med matstrupen, magkatarr och bröstsmärtor (Clinton & Norring 2002). Ytterligare medicinska följder som kan uppstå är oregelbunden eller avsaknad av menstruation, förstoppning, trötthet, hjärtklappning samt humörsvängningar. Problem med kroppslig undernäring, kan förorsaka en försening i tillväxten och försenad pubertet. Vid ett otillräckligt födointag sänks individens

kroppstemperatur, blodtryck och hjärtfrekvens. När viktminskningen är markant har personen ett blekt och avmagrat utseende med tunna armar och ben, synliga revben, samt ögon som är insjunkna i ögonhålorna. En person med BN har ofta en kall och torr hud. Vid BN täcks även huden av ett överskott av lanugohår på samma sätt som vid tillståndet AN (Miller & Golden 2010).

4. Multifaktoriella orsaksförklaringar till ätstörningar

Etiologin för ätstörningar är ännu inte helt klarlagda. En översiktsartikel av Dalle Grave (2011) visar på fem möjliga bakomliggande faktorer utifrån empirisk data. Dessa faktorer är genetiska faktorer, biologiska faktorer, omgivningsfaktorer, övriga faktorer samt psykologiska processer. I översiktartikeln ingår studier som undersökt påverkan av dessa bakomliggande faktorer med ätstörningar (Cnattingius et al. 1999; Fairburn et al. 2003; Frank et al. 2005; Jacobi et al. 2004; Scherag et al. 2010; Shobridge & Gowers 2000; Treasure et al. 2010). Slutsatsen av den systematiska översikten är att ytterligare kunskap behövs för att förstå hur dessa bakomliggande faktorer samverkar och bidrar till sjukdomsdebut, och vad som krävs för en evidensbaserad behandlingsmodell (Dalle Grave 2011).

4. 1. Genetiska och biologiska faktorer

4 ätstörning, eller om det är omvänt förhållande som gäller. Ytterligare biologiska faktorer anses vara enzymet monoaminoxidas som bryter ner signalsubstanser i hjärnan. En

fallkontrollstudie visade att vid akut tillstånd av AN minskar signalsubstansen serotonin. Efter att patienten tillfrisknandet ökade antalet dopaminreceptorer och nedbrytningen av

signalsubstanser avtog (Frank et al. 2005). Två översiktsartiklar (Kaye et al. 2008; Vitiello & Lederhendler 2000) visade att en genetisk predisposition för tvångsmässiga personlighetsdrag som till exempel ängslan, ångest, fobier, tvångssyndrom, återkommande depression och alkoholberoende kan ha stor betydelse som riskfaktorer för AN och BN.

4.2. Omgivningsfaktorer och övriga faktorer

En studie av Shobridge & Gowers (2000) undersökte hur omgivningsfaktorer påverkade debuten av AN under adolescensen. Resultatet visade att en stressfylld graviditet hos modern (risk att förlora sitt barn) och ett överbeskyddat föräldraskap under barnaåren ökade risken för att deras flickor debuterade i AN under adolescensen. Ytterligare en studie visar att

förlossningskomplikationer och mycket tidig födsel tycks öka risken för både AN och BN senare i livet bland flickor (Cnattingius et al. 1999). Under övriga faktorer inberäknas kvinnligt kön som en potentiell riskfaktor för ätstörningar och kan förmodligen hänföras till både biologiska och sociala faktorer (Treasure et al. 2010). Adolescensen är en riskfylld period på grund av hormonella förändringar och påverkan av stressande utmaningar från omgivningen (Treasure et al. 2010). Ytterligare potentiella riskfaktorer är till exempel låg självkänsla, perfektionism och smalhetsideal (Jacobi et al. 2004). En studie av Ahrén et al. (2012) visade ökad risk för AN bland kvinnor som uppgav att de ofta ”jämför framtidsutsikter med andra”. Oro inför framtiden vid 12 år ålder förknippades dock inte med risk för AN. I denna studie fanns ingen ökad risk för AN bland kvinnor som föredrog en karriär som modell eller flygvärdinna, jämfört med dem som inte föredrog dessa yrkeskarriärer. Studien visar också att det inte fanns någon större skillnad i prevalens av AN mellan personer till föräldrar som var höginkomsttagare. Däremot var det fler flickor med diagnosen AN bland döttrar till mödrar med högre utbildning jämfört med döttrar till mödrar med enbart grundutbildning.

4.3. Psykologiska processer

Olika psykologiska processer anses ingå i de bakomliggande förklaringsfaktorer som kan upprätthålla ätstörningar (Fairburn et al. 2003; Dalle Grave 2011). Båda sjukdomarna AN och BN har gemensamma psykologiska faktorer som spelar in vid sjukdomsdebut. Adolescensen är övergångsperioden mellan barndomen och vuxenlivet. Perioden kännetecknas av normal psykisk och socioemotionell utveckling med inverkan på livsstilsvanor. Under adolescensen bearbetar individen sina värderingar, känslor, personliga identitet, sociala förhållanden samt familjeförhållanden (Clinton & Norring 2002). Den psykologiska utvecklingen påverkas av individens personlighet, mognad och sociala relationer i familjen och kamratkretsen.

Psykologiska omvärldsfaktorer i samhället, med till exempel estetiska kroppsideal, kan ställa orealistiska krav på individen och öka risken för att utveckla ett sjukligt tvångsmässigt beteende (Treasure et al. 2010).

En studie av Zalar et al. (2011) undersökte personliga egenskaper som impulsivt beteende och aggressivitet hos patienter med AN och BN före och efter behandling jämfört med

5 jämfört med BN. Av patienterna hade 33.3 % av AN och 30.3 % av BN ett högre medelvärde för aggressivitet jämfört med 3.2 % av kontrollgruppen som hade ett lägre medelvärde än vad medelvärdet var för hela kontrollgruppen.

AN räknas som en psykisk störning och kan sammankopplas med flera andra psykiska störningar som till exempel depression, koncentrationssvårigheter och sömnsvårigheter (Sánchez-Carracedo et al. 2012). Vid sjukdomen AN förekommer ofta psykologiska incitament som missbruk, ångest och självskadligt beteende (Treasure et al. 2010). Vid diagnoserna AN och BN förekom högre frekvens av nedstämdhet och ångest än bland friska individer i kontrollgruppen (Kim et al. 2011). Ätstörningar började ofta med sjukdomen BN för att sedan övergå till sjukdomen AN. Tidsutvecklingen från BN till AN varierade kraftigt från fall till fall (Herpertz et al. 2011). Individer med BN hade ofta inga problem socialt i arbetslivet eller i allmänhet. Dock kan individen periodvis dra sig tillbaka till en social

isolering (SOS 2010d). En studie av Ahrén et al. (2012) visade att patienter med AN hade 9.1 % en sjukdomshistoria med självmordsförsök och 1.2 % hade begått självmord. Det är således ett komplext nätverk av bakomliggande genetiska, biologiska, neurokemiska,

utvecklingsmässiga, psykiska och sociokulturella faktorer som anses orsaka sjukdomarna AN och BN (Dalle Grave 2011).

4.4. Prevalens av ätstörningar

Under de senaste decennierna har en avsevärd ökning i förekomsten av ätstörningar skett och drabbar kvinnor i majoriteten av fallen (Herpertz et al. 2011). I USA beräknades prevalensen av AN vara 10 % bland flickor och kvinnor (DeBate et al. 2009). I Sverige är det tio gånger vanligare att unga kvinnor har AN än att unga män har sjukdomen (Lindblad et al. 2006). Prevalensen av AN beräknades vara 0.2 – 0.4 % av kvinnor i 12 - 25 års ålder. Endast 5 - 10 % av alla fall som har AN består av män (Herpertz et al. 2011). En kunskapsrapport från Statens Folkhälsoinstitut [FHI] (2004) visade att prevalensen av hetsätningstörning bland unga individer är cirka 2 - 3 %. Ospecifik ätstörning uppskattades vara tre till fyra gånger vanligare än specifika syndrom.

Utbredningen av sjukdomen BN beräknades vara 2 % högre än prevalensen för AN. Cirka 5 - 10 % av alla fall med BN drabbar män (Herpertz et al. 2011). Enligt Hudson et al. (2007) ökade incidensen av BN ökat avsevärt under den andra delen av nittonhundratalet.

Livstidsprevalensen av BN uppskattades vara hos vuxna kvinnor 1.1 – 2.8 %. Enligt Statens Folkhälsoinstitut (2004) drabbades 1 - 2 % av alla unga kvinnor i Sverige av BN under sin livstid. En finsk epidemiologisk studie av Keski-Rahkonen et al. (2009) visade att diagnosen av BN hos kvinnor i åldern 10 - 24 år tredubblades mellan åren 1988 och 1993.

4.5. Konsekvenser av ätstörningar

6 Personer med BN har en varierad sjukdomsutveckling som växlar mellan långsam och snabb takt. Sjukdomsförloppet är ofta långdraget, mellan 5 - 15 år, innan individen blir fri från sjukdomen. Under denna tidsperiod varierade svårighetsgraden av olika symtom (SOS 2010d). Vanligt bland individer med BN är stora förändringar i både viktökning och

viktminskning under pågående sjukdom (Sullivan et al. 2000). Risken för dödlighet är mindre vid sjukdomen BN än vid sjukdomen AN (Crow et al. 2009).

4.6. Behandling av ätstörningar

Personer med ätstörningar BN och AN undviker ofta att uppsöka vårdinstanser som till

exempel allmän sjukvård och tandvård. Individerna gör allt för att inte deras sjukdom skall bli upptäckt (Gillberg et al. 1994). Båda sjukdomarna behandlas med olika metoder av

psykoterapi. Kognitiv beteendeterapi visade sig ge bästa resultat (Clinton & Norring 2002). En fastställd diagnos av AN innebar en stark indikation på att en individ behövde sjukvård. Sedan år 1990 tredubblades antalet flickor som behövde vård på sjukhus på grund av AN, samtidigt som dödligheten minskade drastiskt. I första hand insjuknar inte fler, utan allt fler blev erbjudna vård och behandling i ett tidigt skede (Lindblad et al. 2006). För god prognos krävs tidig upptäckt av sjukdomen och insatt behandling. Psykisk sjukdom som till exempel ångesttillstånd, depression eller missbruk, behandlades parallellt med behandling av AN (SOS 2010c). Papadopoulos et al. (2009) uppföljningsstudie på 6000 kvinnor inlagda på sjukhus någon gång under åren 1973-2003 visade att 20 år efter kvinnornas utskrivning från

sjukhusvård var risken att dö i förtid fortfarande förhöjd. Patienter med BN behandlades polikliniskt, om inte allvarlig medicinsk komplikation förekom eller svår psykisk störning (Herpertz et al. 2011).

5. Oral hälsa

WHO beskrev oral hälsa som “ett tillstånd med frihet från kronisk smärta i munnen och ansiktet, munhålecancer, orala sår, missbildningar som läpp- och gomspalt, parodontala sjukdomar, karies och andra sjukdomar och störningar som påverkar munhålan” (WHO 2012b). Hugosson et al. (2002) fastslogs vid en konsensuskonferens i Jönköping att ”oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt

välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar, samt frånvaro av orala sjukdomar”.

5.1. Salivens funktion

I munnen finns ett flertal stora och små salivkörtlar som tillsammans producerar 1 – 1.5 liter saliv/dag. Stora salivkörtlar är; glandula parotis, glandula submandibularis och glandula sublingualis (Bültzingslöwen et al. 2007; Humphrey & Williamsson 2001). Dessa tre par salivkörtlar producerar 90 % av all salivproduktion. Resterande 10 % av saliv bildas av små salivkörtlar i gom- och kindslemhinnan. Saliv består av 99.5 % vatten. Resterande 0.5 % är elektrolyter (kalcium, fosfater, magnesium, bikarbonat), immunoglobuliner, enzymer (amylas, laktoferrin, lysozym, peroxidas), muciner, karbamid, samt specifika salivproteiner.

Tillsammans är en multifaktoriell funktion (Humphrey & Williamsson 2001). Saliv är mucös, serös eller blandad. Mucös saliv är trögflytande och rik på muciner. Serös saliv är

7 Salivflödet består av stimulerad salivsekretion och ostimulerad vilosekretion. Stimulerad salivsekretion aktiveras främst av glandula parotis vid tuggning, sura ämnen och sötma (i viss mån). Mängden saliv och innehåll av enzymer som amylas gör att mat späds ut och spjälkas, för att underlätta tuggandet och sväljandet. Vilosekretion utsöndras normalt utan någon stimulans från de mindre salivkörtlarna. Spontan salivsekretionen sker kontinuerligt i små mängder och fungerar reflexmässigt när munslemhinnan är torr. Vilosekretionen har två viktiga funktioner, dels att förhindra uttorkning i mun och svalg, dels att skydda från oral ohälsa (Mese & Matsuo 2007). Normalt stimulerat salivflöde är cirka 1.5 ml/min och ostimulerat salivflöde cirka 0.3 ml/min. Gränsvärden för hyposalivation (nedsatt objektiv salivproduktion) är för stimulerat salivflöde ≤0.7 ml/min och ostimulerat salivflöde ≤0.1 ml/min (Navazesh et al. 1992). Xerostomi är patientens upplevelse av muntorrhet och kan innebära att objektiv hyposalivation inte föreligger (Bültzingslöwen et al. 2007). Saliven har ett normalt pH värde mellan 6 - 7. Vid intag av föda sjunker pH till ˂6, vid pH 5 - 5.5 sker en demineralisering av mineraler i emalj (Humphrey & Williamsson 2001).

5.2. Karies

Tandhälsa har förbättrats bland svenska ungdomar sedan början av 1980-talet. Socialstyrelsen (2010b) epidemiologisk data från åren 1985 - 2008 visade att andelen kariesfria 19-åringar var 30 % år 2008. Andelen kariesfria approximalt har ökat under perioden från 36.1 % till 62,7 %. Under samma period har medelvärdet för DFT bland 19-åringar minskat från 8.5 till 2.8 DFT. Enligt Socialstyrelsen (2010a) fanns skillnader i tandhälsa mellan olika regioner i Sverige. År 2008 hade 19-åringarna inom Värmlands läns landsting 1.94 DFT, Jönköpings läns landsting 2.17 DFT och Jämtlands läns landsting hade högst medelvärde med 3.83 DFT.

5.3. Parodontal sjukdom

Parodontal sjukdom klassificeras i kronisk och aggressiv parodontit utifrån etiologi, patogenes och systemiska faktorer (Armitage 1999). Socialstyrelsen redovisar inga epidemiologiska data över parodontal sjukdom i Sverige. Ett svenskt kvalitetsregister för karies och parodontit [SKAPA] (2013) är under uppbyggnad. Ett par svenska studier har påvisat alveolär benförlust motsvarande 1 - 4 % bland ungdomar 18 - 20 år (Källestål & Mattson 1991; Dahllöf et al. 1991). Ericsson et al. (2009) genomförde en studie bland 19-åringar i Västra

Götalandsregionen med syfte att studera ungdomars parodontal status och påverkan av socioekonomiska faktorer avseende kön, ålder och utbildningsnivå. Resultatet av klinisk undersökning visade att medelvärdet för plackindex var 47 % och för gingivit var index 56 % av tändernas ytor. Förekomst av plack var högre hos män (53 %) än bland kvinnor (41 %). Avseende socioekonomiska faktorer visade studien inga skillnader i parodontal status.

5.4. Dental erosion

Det finns ett fåtal epidemiologiska studier avseende erosionsskador bland barn och ungdomar. Dental erosion innebär förlust av tandens hårdvävnad genom en kemisk process utan

involvering av bakterier. En översiktsartikel av Berg-Beckhoff et al. (2008) visade ett index för indelning av dental erosion (buckalt, lingualt och ocklusalt) enligt Smith & Knight och med följande kriterier: 0=ingen förlust av hårdvävnad, 1= minimal emaljförlust (förlust av konturen) och 2= emaljförlust med exponering av dentin på <1/3 av ytan, 3= emaljförlust med exponering av dentin på > 1/3 av ytan, 4= total förlust av emalj, tandpulpan är blottad eller exponering av sekundärt dentin. En svensk studie Hasselkvist et al. (2010) visade att

8 genomförde en nationell randomiserad undersökningsstudie bland 13 – 19-åringar i USA under åren 2003-2004. Resultatet visade högst prevalens av dental erosion hos vita ungdomar 48.4 % jämfört med 30.6 % bland färgade ungdomar. Prevalens av dental erosion förekom i 55.5 % i åldersgruppen 18 - 19 år, varav 48.9 % av män och 42.4 % av kvinnor hade dental erosion.

5.5. Bettfysiologiska besvär

Nilsson et al. (2007) genomförde en 3-årig longitudinal studie av bettfysiologiska besvär, mellan år 2001 - 2003. Resultatet visade att flickor har tre gånger högre risk att få

temporomandibulär dysfunktion (TMD) än pojkar. Av ungdomar i åldern 13 – 19 år hade 4.5 % av flickorna och 1.3 % av pojkarna TMD. Av alla undersökta individer hade 0.9 %

fortfarande smärta efter 1 - 2 år. Enligt Hirsch et al. (2012) studie är en tänkbar orsak till högre förekomst av smärta hos kvinnor och män pubertala reproduktiva hormoner.

5.6. Egenvård

Fluortandkräm anses vara den främsta orsaken till förbättrad tandhälsa (Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] 2002). Ericsson et al. (2009) studie visade att bland

19-åringarna borstade 76 % tänderna 2 gånger om dagen och 4 % använde approximala hjälpmedel dagligen. Resultatet visade också att männen hade sämre egenvårdsvanor än kvinnorna.

6. Tandvårdsbesök

Den vuxna befolkningen går på regelbundna besök hos tandvården, men varierar beroende på ålder. Vuxna befolkningen med lägst regelbundna besök är unga vuxna. Ett vanligt skäl är att unga inte anser sig vara i behov av tandvård. Sannolikt finns det en grupp unga som anser sig ha dålig tandhälsa och har behov av tandvård, men ändå avstår. Individerna löper därmed en större risk att i framtiden utveckla tandhälsoproblem som kan leda till ett stort

behandlingsbehov i framtiden (Gillberg et al. 1994; SOS 2013).

7. Tandvårdens roll

Patienter med diagnosen AN och BN upplever ofta oro för orala problem i samband med sin sjukdom. Ätstörningar med regelbundna kräkningar orsakar orala symtom redan efter 6 månader (National Eating Disorders Association [NEDA] 2012). Tidig identifiering av orala symtom vid ätstörningar kan förhindra progresson av mer allvarliga hälsoproblem med irreversibla skador på mjuk och hårdvävnad. Tandvårdspersonal har därför en viktig roll när det gäller att upptäcka ätstörningar och tandhygienisten är många gånger den profession som först möter patienten inom hälso och sjukvården. Vid undersökning av patientens munhåla, ansikte, och iakttagelse av patientens allmänna utseende, kan detta ge indikation på att en patient har ätstörning (Studen-Pavlovich & Elliott 2001; Debate et al. 2005). En enkätstudie av Debate et al. (2009) visade att personal ofta saknar kunskap i att bedöma och hantera patientfall med ätstörningssymtom. De behöver därför kunskap om olika orala symtom på ätstörningar för att kunna bedöma orala hälsoeffekter och utföra sekundärprevention (DeBate et al. 2005; Studen-Pavlovich & Elliott 2001; SOS 2005).

9 tandhygienister och övrig tandvårdspersonal om olika orala hälsotillstånd som kan uppstå vid ätstörningar AN och BN.

8. SYFTE

Att beskriva oral hälsa vid ätstörningar.

8.1. Frågeställningar

Hur påverkas den orala hälsan av sjukdomen anorexia nervosa? Hur påverkas den orala hälsan av sjukdomen bulimia nervosa?

9. METOD

9.1. Design

En litteraturstudie.

9.2. Litteratursökning

Sökning av vetenskapliga artiklar genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL.

Databasen PubMed har ett brett utbud av vetenskapliga tidskrifter inom områdena odontologi, medicin och omvårdnad. Databasen innehåller vetenskapliga tidskriftsartiklar publicerade på engelska men även övriga språk. Omkring 75 % av referenserna är engelskspråkiga. PubMed är en version av Medline och innehåller artiklar från år 1966 och framåt i tiden. Databasen CINAHL täcker områdena arbetsterapi, omvårdnad och sjukgymnastik. Innehåller dokument av vetenskapliga artiklar, doktorsavhandlingar, konferensabstrakt och monografier. CINAHL innehåller tidskrifter som är specialiserade på omvårdnadsforskning och som inte återfinns i Medline. Artiklarna är skrivna på olika språk med huvudsakligen engelskspråkiga abstrakt från år 1982 och framåt.

9.3. Sökord

Vid litteratursökningen användes vedertagna sökord i form av MeSH-termer i PubMed och headings i CINAHL. I PubMed användes MeSH-termerna eating disorders, anorexia nervosa,

bulimia nervosa, oral health, tooth erosion, mouth diseases, dental caries, periodontal diseases, xerostomia, salivary gland diseases, amylase och taste enskilt och i kombination

med den booleska operatorn AND och OR. Eating Disorders, Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa kombinerades först med OR och sedan ihop med AND och resterande MeSH termer. I CINAHL användes samma sökord i form av headings som kombinerades med OR och AND för att få fram relevanta artiklar. Sökord och sökordskombinationer redovisas i Tabell 1.

9.4. Urval

För att begränsa det stora utbudet av artiklar begränsades sökningen i PubMed med limits: Full text available och 5 years. I CINAHL begränsades sökningen med limits your results genom att markera Linked Full Text, English Language, Published Date from Year 2008- 2012. Inklusionskriterierna till studien var vetenskapliga artiklar skrivna på engelska och publicerade åren 2008 - 2012. Utöver detta gjordes en fritextsökning av två artiklar från 1999 och 2000. Sökningen gjordes på författare Rolf Öhrn eftersom han forskat i området oral hälsa och ätstörningar, vilket gav tre träffar och resulterade i två utvalda artiklar. Totalt påträffades 157 artiklar i PubMed och 48 artiklar i CINAHL (Tabell 1).

Urval 1

10 artiklar som inte var adekvata till syftet och frågeställningarna för litteraturstudien. Totalt i PubMed inkluderades 55 antal artiklar och 14 artiklar var dubbletter markerade med parantes. Från CINAHL inkluderades 17 artiklar vilka var dubbletter från sökningen i PubMed. Totalt inkluderades 55 artiklar för vidare granskning (Tabell 1).

Urval 2

Inom det andra urvalet genomlästes alla 55 abstract för att se om artikeln kunde besvara syfte och frågeställningar. Totalt utvaldes 27 antal artiklar i PubMed. Från CINAHL utvaldes inga artiklar då den kvarstående utvalda artikeln inte var relevant för syftet och frågeställningarna. Urval 3

I urval tre genomlästes alla 27 artiklarna i fulltext och 15 artiklar gick vidare för

kvalitetsbedömning. De artiklar som är utvalda till resultatdelen är angivna i sista kolumnen i tabell 1 under rubriken utvalda artiklar. Totalt inkluderades 15 artiklar från PubMed som kunde besvara syfte och frågeställningar.

Tabell 1. Sammanställning av litteratursökning i databaserna PubMed och CINAHL. Artiklar som förekommit som dubbletter har markerats med parantes i tabellen.

Sökord Sökning 2013-02-21 Antal träffar Urval 1 Titel Urval 2 Abstract Urval 3 Fulltext Utvalda artiklar

PubMed 1 Eating Disorders 20457

2 Anorexia Nervosa 10021

3 Bulimia Nervosa 1314

4 Oral Health 1,2,3 AND #4 10 6 3 3 3

5 Tooth erosion 1,2,3 AND #5 13 7 (1) 4 4 4

6 Mouth diseases 1,2,3 AND #6 42 8 (3) 4 2 2

7 Dental Caries 1,2,3 AND #7 33 5 (1) 2 0 0

8 Periodontal diseases 1,2,3 AND #8 8 5 (2) 0 0 0

9 Xerostomia 1,2,3 AND #9 11 4 (3) 1 1 1

10 Salivary gland diseases 1,2,3 AND #10 14 5 (3) 2 0 0

11 Amylase 1,2,3 AND #11 4 3 (1) 3 2 2

12 Taste 1,2,3 AND #12 19 10 6 1 1

Öhrn R[Author] 3 2 2 2 2

CINAHL 1 Eating Disorders 4198

2 Anorexia Nervosa 1953

3 Bulimia Nervosa 194

4 Oral health 1,2,3 AND #4 18 4 (4) 0 0 0

5 Tooth erosion 1,2,3 AND #5 6 3 (3) 0 0 0

6 Mouth diseases 1,2,3 AND #6 4 2 (2) 0 0 0

7 Dental caries 1,2,3 AND #7 6 3 (3) 0 0 0

8 Periodontal diseases 1,2,3 AND #8 2 1 (1) 0 0 0

9 Xerostomia 1,2,3 AND #9 1 0 0 0 0

10 Salivary gland diseases 1,2,3 AND #10 1 1 (1) 0 0 0

11 Amylase 1,2,3 AND #11 2 2 (2) 0 0 0

12 Taste 1,2,3 AND #12 8 1 (1) 0 0 0

Totalt i PubMed 157 55 (14) 27 15 15

Totalt i CINAHL 48 17 (17) 0 0 0

9.5. Databearbetning

För att kunna bearbeta, värdera och analysera vetenskaplig data har en granskningsmall använts. Mallen har utgjort ett stöd för urvalet av de vetenskapliga artiklarna i

litteraturstudiens resultatdel (Forsberg & Wengström 2006). Mallen innefattar frågor om problemformulering, kontext, etiskt resonemang, relevant urval, urvalsförfarande,

11 poäng mellan 70 - 79 % bedömdes som medel. Artikel med poäng mellan 80 - 100 %

bedömdes som god. Artiklar av mindre bra kvalitet exkluderades från denna litteraturstudie.

9.6. Etiska överväganden

Samtliga artiklar som utvalts till denna studie var peer reviewed. I elva artiklar

kommenterades det att artiklarna var godkända av en etisk kommitté. Innehållet av artiklarna har redovisats sakligt, detta för att undvika att resultatet ska återges felaktigt.

10. RESULTAT

Resultatet av de 15 artiklarna visar att ätstörningar med diagnosen AN och BN påverkar den orala hälsan. Flera studier visade även skillnader i oral hälsa mellan diagnoserna AN och BN.

10.1. Hypertrofi av salivkörtlar

Flera studier har undersökt konsekvenserna av sjukdomarna AN och BN och påvisat

hypertrofi av salivkörtlar (Bozzato et al. 2008; Dynesen et al. 2008b; Johansson et al. 2012; Lifante-Oliva et al. 2008; Ximenes et al. 2010). En tvärsnittsstudie av Bozzato et al. (2008) bland personer med övervikt, ätstörningar (AN och BN) och normalviktiga som kontroll, visade att individer med ätstörningar och övervikt hade signifikant större glandula parotis än kontrollgruppen efter diagnostik med ultraljud. Patienter med diagnosen AN hade mindre förstorade parotiskörtlar (volym 54. 690 mm3) än patienter med BN (volym 63. 708 mm3) jämfört med medelvärdet för överviktiga (volym 52. 352 mm3) och kontrollgruppen (volym 31. 059 mm3). Resultatet av undersökningen med ultraljud visade ingen signifikant skillnad för glandula submandibularis volym, utseende eller ekotextur. I en studie av Lifante-Olivia et al. (2008) genomfördes en klinisk intraoral och extraoral undersökning av 17 patienter med ätstörningar (7 AN och 10 BN). Resultatet visade att 4 patienter med AN och 8 patienter med BN hade förstorad bilateral parotiskörtel. I en studie av Dynesen et al. (2008b) var det 2 av 20 patienter med BN som hade förstorade salivkörtlar vid klinisk undersökning. En klinisk matchad studie visade att 1 patient med AN (n=14) och 4 patienter med BN (n=8) hade svullna parotiskörtlar (Johansson et al. 2012).

I en tvärsnittsstudie av Ximenes et al. (2010) besvarade 650 ungdomar en enkät i skolan enligt frågeformulären EAT-26 (attityder till kostvanor) och BITE (identifiering av kognitiva och beteendemässiga aspekter för BN) samt en klinisk undersökning. Resultatet visade att 33.1 % av ungdomarna hade ökad risk för att utveckla ätstörningar enligt EAT-26 och BITE. Det fanns en signifikant association mellan EAT-26 och den kliniska undersökningen med

avseende på hypertrofi av salivkörtlarna; glandula parotis (28.4 %), glandula submandibularis (14.4 %) och glandula sublingualis (4.2 %) vilket är 3.45 – 5.08 gånger ökad risk för

ätstörnings patienter. En signifikant association förelåg även mellan BITE och klinisk undersökning av glandula parotis (35.1 %), glandula submandibularis (14.9 %) och glandula sublingualis (4.4 %) och 8.66 - 9.45 gånger ökad risk för BN.

10.2. Salivflöde

Salivens flöde förändrades vid diagnoserna AN och BN (Dynesen et al. 2008a; Dynesen et al. 2008b; Schlueter et al. 2012; Öhrn et al. 1999; Öhrn & Angmar-Månsson 2000). En

12 Efter justering av medicinering hade 65 % ett lägre medelvärde av ostimulerad saliv (0.09 ml/min) än i kontrollgrupp. Femton minuter efter avslutad måltid var medelvärdet för stimulerad saliv (0.2 ml/min) i grupp BN och (0.3 ml/min) i kontrollgruppen. Ytterligare en studie av Dynesen et al. (2008b) visar att individer med BN hade signifikant lägre salivflöde än kontrollgruppen. Individer med BN och daglig medicinering var medelvärdet (0.08 ml/min) för ostimulerad saliv, och individer med BN utan medicinering hade ett medelvärde av (0.23 ml/min).

I studien av Schlueter et al. (2012) var medelvärdet bland BN utan dental erosion 2.03 ml/min för stimulerad saliv och för vilosaliv 0.36 ml/min, jämfört med 1.86 ml/min respektive 0.56 ml/min för kontrollgruppen. Patienter med BN och dental erosion hade samma värden för stimulerad saliv som kontrollgruppen däremot var värdet för vilosaliv något lägre 0.35ml/min. I ytterligare en studie hade 5 patienter med BN hade ett värde på ≤0.5 ml/min för stimulerad saliv och 3 patienter hade värdet ≤0.1 ml/min för ostimulerad saliv, däremot var det inga patienter med AN som hade avvikande värden för stimulerad och ostimulerad saliv (Liftante-Oliva et al. 2008). Ytterligare en studie visade att av 80 patienter med ätstörningar hade 50 % lägre världen av ostimulerad saliv (≤0.2 ml/min) och 27 % (≤0.1 ml/min), och 12 procent hade stimulerad saliv ≤0.7 ml/min (Öhrn et al. 1999).

10.3. Buffringskapacitet och pH

Dynesen et al. (2008b) studie visade att bland BN hade ett medelvärde för pH i stimulerad saliv lägre (7.04) än för kontrollgruppen (7.14) och för ostimulerad saliv (6.54) respektive (6.60) skillnaden var inte signifikant. I studien av Lifante-Oliva et al. (2008) hade 4 av 17 patienter (AN och BN) normalt pH 6 - 7 i saliv, därutöver hade 1 AN och 2 BN surt pH <6, och 4 AN och 6 BN hade ett basiskt pH > 6 - 7. Schlueter et al. (2012) påvisade att

medelvärdet för pH i stimulerad saliv var signifikant högre bland BN utan erosion (8.20) och BN med erosion (7.89) jämfört med friska individer (7.53).

Studien av Schlueter et al. (2012) visade att personer med BN och med dental erosion hade ett signifikant lägre medelvärde för buffringskapacitet direkt efter kräkning (6.54) jämfört med BN individer utan erosion (7.53). I studien Öhrn et al. (1999) hade 35 % av patienterna med ätstörning stimulerad buffringskapacitet pH 4.5. I uppföljningsstudien av Öhrn & Angmar-Månsson (2000) hade n=7, 54 % samma buffringskapacitet i stimulerad saliv (pH 4.5) som vid baslinjeundersökningen.

Aframian et al. (2010) jämförde den orala mucosans pH bland patienter med gastroesofageal refluxsjukdom (GERD), BN och en grupp patienter med munsveda (Burning mouth

syndrome/BMS) och friska individer. Mätningar av pH genomfördes i munhålan på 8 platser; ”hårda och mjuka gommen, främre, mellersta och bakre tungan, höger och vänster

kindslemhinna och munbotten”. Patientgrupperna BN och GERD hade en signifikant reduktion av pH inom de flesta platser i munhålan jämfört med BMS och friska patienter. Patienterna med BN hade ett signifikant lägre medelvärde av pH (6.38) än GERD (6.51). De lägst uppmätta medelvärdena av pH bland BN var på höger och vänster kindslemhinna (6.28) främre, mellersta, och bakre delen av tungan (6.26).

10.4. Salivens innehåll

13 insulin var signifikant högre efter måltid hos BN än i kontrollgruppen. Studien av Dynesen et al. (2008b) visade att det inte fanns signifikant skillnad i salivens sammansättning

(bikarbonat, kalcium, fosfat och protein) för ostimulerad saliv och stimulerad saliv mellan BN och kontroll. BN hade dock ett högre medelvärde för kalcium både i ostimulerad samt

stimulerad saliv (nära signifikansnivå) jämfört kontrollgruppen.

Schlueter et al. (2012) påvisade signifikanta skillnader i högre enzymaktivitet i ostimulerad saliv för proteas, kollagenas och pepsin samt för proteas i stimulerad saliv, bland BN med erosion jämfört med friska individer. Bland BN var aktiviteten av peroxidas signifikant lägre i både ostimulerad och stimulerad saliv jämfört med kontrollgruppen. Nivån av lysozym var signifikant lägre bland BN med och utan erosion direkt efter kräkning jämfört med värdet för vilosaliv.

Monteleone et al. (2011) undersökte respons av ett psykologiskt stresstest på biomarkörer av hormonet kortisol och enzymet α-amylas i saliv bland patienter med AN och BN. Resultatet visade att patienter med AN hade signifikant högre värden av kortisol än BN individer. Bland BN var α-amylas signifikant högre än hos AN patienter. Wolfe et al. (2010) undersökte

förhöjda nivåer av amylasaktivitet bland 26 BN individer (hetsätning, självinducerad kräkning [SIV] och laxermedel) och 14 EDNOS (SIV och laxermedel) och 32 friska individer i

kontrollgrupp. I gruppen BN förekom ett medeltal i hetsätning med 4.2 gånger, SIV 5.6 gånger samt SIV och laxermedel 6.7 gånger i veckan. I gruppen EDNOS förekom SIV i medeltal av 6.7 gånger och total självrensning med SIV och laxermedel 6.9 gånger i veckan. Det fanns en signifikant skillnad medelvärdet för i nivån av amylas mellan grupperna BN (60.7) och EDNOS (44.7). Däremot var medelvärdet för amylas mellan EDNOS (44.7) och kontrollgruppen (49.3) icke signifikant. I gruppen BN fanns ingen signifikant korrelation mellan amylasnivå och perioder av hetsätning, SIV och total självrensning, och detsamma gällde för EDNOS.

I studien av Johansson et al. (2012) fanns ingen signifikant skillnad mellan gruppen

ätstörningar (n=54; AN, BN, EDNOS) och matchad kontrollgrupp med avseende på antalet lactobaciller ≥100 000 ml/saliv och streptococcus mutans ≥100 000 ml/saliv. Studien Öhrn et al. (1999) visade att 42 % i ätstörningsgruppen hade lactobaciller ≥100 000 ml/saliv och streptococcus mutans ≥1 000 000 ml/saliv. I uppföljningsstudien Öhrn & Angmar-Månsson (2000) fanns ingen större förändring i förekomsten av lactobaciller ml/saliv (n=16; 46 %) och streptococcus mutans ml/saliv (n=18; 51 %) jämfört med baslinjeundersökningen.

10.5. Karies

Flera studier har studerat kariesförekomsten hos personer med ätstörningar (Johansson et al. 2012; Lifante-Oliva et al. 2008; Shaughnessy et al. 2008; Ximenes et al. 2010; Öhrn et al. 1999). I Lifante-Oliva et al. (2008) studie hade AN patienter ett index för DMFT 7.57 och BN DMFT 7.30. I studien av Öhrn et al. (1999) fanns en signifikant skillnad i DFS 13.5 och DMFS 15.3 bland patienter med ätstörning jämfört med DFS 9.4 och DMFS 10.8 i kontrollgruppen. Det var också en signifikant skillnad i DS 1.6 respektive 1.1. I

uppföljningsstudien ett år senare hade en individ med ätstörning utvecklat två nya DS (Öhrn et al. 2000). Shaughnessy et al. (2008) kliniska studie visade att 23 patienter med AN hade 39 % kliniskt påvisbar karies och ett DMFT på 8.6. Ximenes et al. (2010) studie visade ingen association mellan karieserfarenhet (69.3 %) och symtom på ätstörningar eller

14

10.6. Parodontal sjukdom

Fyra studier har studerat förekomst av plack, gingivit och gingivala retraktioner bland personer som lider av ätstörningar (Johansson et al. 2012; Shaughnessy et al. 2008; Lifante-Oliva et al. 2008; Ximenes et al. (2010). Studien Johansson et al. (2012) visade ett signifikant lägre medelvärde för synligt plackindex (VPI) (7.1) samt gingivalt blödningsindex (GBI) (1.0) bland ätstörningspatienter jämfört med VPI (11.3) respektive GBI (7.1) i frisk kontrollgrupp. Lifante-Oliva et al. (2008) studie visade att av 17 individer med ätstörningar hade 5 personer gingivit (2 AN och 3 BN). Gingivala retraktioner förekom bland 5 individer (1 AN och 4 BN). Shaughnessy et al. (2008) kliniska studie visade resultatet att 23 individer med AN hade mycket god munhygien. Resultatet bedömdes genom ett förenklat munhygienindex (OHI-S). Ett modifierat gingivalindex (GI) visade att 17 % av tändernas molarer i över och underkäken hade mild inflammation med lätt förändring i färg och textur. Tio individer (43 %) hade fastställd gingival retraktion av ≥3 ytor frilagda 1 mm under emaljcementgränsen. I en studie av Ximenes et al. (2010) fanns ingen signifikant association mellan VPI (graderad låg – svår) och GBI (låg – svår) och ökad risk för ätstörning enligt EAT-26 eller BITE.

10.7. Bentäthet

En studie av Shaughnessy et al. (2008) undersökte underkäkens kortikala bredd i regionen av foramen mentale med dentalpanorama röntgen (MCW). Studien mätte även bentäthet på hela kroppen, i höft och ryggrad (BMD) bland individer med AN. Resultatet visade att

medelvärdet för MCW var 4.8 mm. Det var en svag positiv korrelation (icke signifikant) mellan MCW och BMD.

10.8. Dental erosion

Ett flertal studier visade att patienter med AN och BN hade dental erosion (Dynesen et al. (2008b; Emodi-Perlman et al. 2008; Johansson et al. 2012; Lifante-Oliva et.al 2008; Ximenes et al. 2010; Öhrn et al. 1999; Öhrn & Angmar-Månsson 2000). Dock visade Shaughnessy et al. (2008) att det inte fanns några dentala erosioner hos någon av patienterna med AN (n=23). Studien Dynesen et al. (2008b) visade att patienter med BN hade signifikant fler dental erosion än kontrollgruppen. Antalet år med diagnosen BN hade signifikant relation med ökad grad av erosion. I studien av Johansson et al. (2012) fanns en signifikant skillnad i medelvärde av dental erosion mellan gruppen med ätstörningar (1.5) och kontrollgruppen (0.7).

Patienterna med ätstörningar uppvisade svår erosion grad 3 – 4 med blottlagt dentin på en tand eller mer. Lifante-Oliva et al. (2008) studie visade att 8 av 17 individer (1 AN och 7 BN) hade erosionsskador av självinducerade kräkningar främst på de anteriora tänderna.

Emodi-Perlman et al. (2008) studie visade dentala erosioner hos 17.6 % (AN) respektive 33.3 % (BN) jämfört med ingen förekomst av dental erosion i kontrollgruppen. Dentala erosioner förekom på överkäkens incisiver (26.3 %) och de (21.3 %) posteriora tänderna. Ximenes et al. (2010) visade en signifikant association mellan erosionsskador n=122; 56.7 % och (EAT-26) ökad risk för ätstörning samt dental erosion n=147; 59.3 % och (BITE) ökad risk för BN. Öhrn et al. (1999) undersökning visade att n=81; 98 % av patienter med ätstörning hade dentala erosioner omfattande grad 1 och 2. I uppföljningsstudie av Öhrn & Angmar-Månsson (2000) bland (n=35) patienter med ätstörning hade 16 individer utvecklat nya dentala

erosioner jämfört med baslinjeundersökningen 1 år tidigare.

10.9. Bettfysiologiska besvär

15 17.1 % i gruppen AN och 33.3 % bland BN jämfört med 14.6 % i kontrollgrupp. Studien visade begränsning av munöppning hos personer med ätstörning (20.3 %) respektive (6.3 %) hos frisk kontrollgrupp.

10.10. Orala slemhinneförändringar och infektioner

Flera studier visade orala förändringar och infektioner i samband med ätstörning. I en studie visade klinisk undersökning en signifikant skillnad avseende torra och spruckna läppar mellan individer med ätstörningar och frisk kontrollgrupp (Johansson et al. 2012). I studien av

Lifante-Oliva et al. (2008) visade angulär kelilit och torra läppar var vanligt bland patienter med ätstörningar. Intraoral undersökning visade att patienterna hade erosionsskador i den buckala munslemhinnan, erosioner och erytem i gommen samt tungimpressioner. Symtomen var mest förekommande bland patienter med BN. Studien av Ximenes et al. (2010) visade en signifikant association mellan förekomsten av mukosit i gommen (31.5 %), kelilit (34.4 %) och ökad risk för ätstörning. En studie av Wöckel et al. (2008) undersökte skillnader i antalet fungiforma (svampformiga) papiller på tungan mellan 27 individer med ätstörningar och 16 friska kontroller. Resultatet visade en signifikant skillnad i antalet papiller mellan AN (195 papiller) och friska individer (295 papiller) och ingen signifikant skillnad för BN (245

papiller) jämfört med AN och frisk kontrollgrupp. Johansson et al. (2012) studie visade att av 14 patienter med AN och 8 med BN hade 2 patienter i vardera gruppen symtom på esofagit.

10.11. Självupplevd munhälsa och egenvård

Tre studier studerade självupplevd munhälsa hos personer med ätstörning (Dynesen et al. 2008b; Emodi-Perlman et al. 2012; Johansson et al 2012). I studien av Emodi-Perlman et al (2012) hade 56 % med AN och 84 % med BN besvär med ilningar i tänderna. I studien av Johansson et al. (2012) uppgav n=22; 41 % av patienterna med ätstörningar självrapporterade orala symtom jämfört med n=10; 19 % i kontrollgruppen. Det fanns en signifikant skillnad i självupplevda symtom avseende på muntorrhet, brännande/stickande känsla i tungan,

ansiktssmärta och svullnad i halsen, mellan ätstörning och friska patienter. Det fanns också en signifikant association mellan självrapporterad hetsätning och kräkning med sämre

självupplevd munhälsa (Johansson et al. 2012). Den subjektiva känslan av muntorrhet var signifikant uttalad bland BN jämfört med frisk kontrollgrupp. Studien visade att 3 av 20 BN hade en subjektiv känsla av förstorad parotiskörtel (Dynesen et al. 2008b).

Två studier undersökte egenvårdsvanor hos personer med ätstörning (Lifante-Oliva et al. 2008; Öhrn et al. 1999). En studie gjord av Lifante-Oliva et al. (2008) visade att personer med ätstörning borstade tänderna 3 gånger eller fler per dygn. Studien av Öhrn et al. (1999) visade att 73 % av individer med ätstörning utförde tandborstning 2 gånger/dag med fluortandkräm och 7 personer borstade mer än 2 gånger/dag. Majoriteten uppgav att de inte borstade direkt efter SIV. Ett fåtal patienter med SIV uppgav att de avstått årlig undersökning för att undgå upptäckt av tandvårdspersonal. Av 81 individer med ätstörningar (AN; BN; EDNOS) besökte 65 personer tandvården regelbundet inom en 2 års period.

Tabell 2. Resultat av kvalitetsgranskade artiklar som svarar på frågeställningarna ”Hur påverkas den orala hälsan av sjukdomen Anorexia Nervosa och hur påverkas den orala hälsan av sjukdomen Bulimia Nervosa”? Författare

Titel År

Syfte Urval Design

Land

Metod

Kvalitets-grad Afarmin, Ofir & Benoliel.

Comparison of oral mucosal pH values in bulimia nervosa, GERD, BMS patients and healthy population. (2010)

16 Bozzato, Burger & Zenk et

al.

Salivary gland biometry in female patients with eating disorders.

(2008)

Att kvantifiera spottkörtelns storlek i tre studiegrupper. Överviktiga-, ätstörningar- och normalviktiga patienter. 70 kvinnor i åldern 16-40 år. 7 AN, 18 BN, 22 överviktiga och 25 kontroller deltog i studien. Fallkontrollstudie. Tyskland. Data samlades in genom kliniska undersökningar. God 80 %

Dynesen, Bardow & Astrup et al.

Meal-induced compositional changes in blood and saliva in persons with bulimia nervosa.

(2008a)

Syftet vara att ta reda på om ämnen i blodet som leptin, ghrelin, glukos och insulin förändras hos patienter med BN före och efter måltid och om detta kan avläsas i saliv.

39 kvinnliga, 19 BN och 20 kontroller i åldern mellan 18-33 årdeltog i studien. Fallkontrollstudie. Danmark. Data samlades in genom kliniska undersökningar. God 80 %

Dynesen, Bardow & Petersson et al.

Salivary changes and dental erosion in bulimia nervosa. (2008b)

Syftet var att studera salivspottkörtelns funktion och dentala erosioner vid sjukdomen BN. 40 kvinnliga, 20 BN och 20 kontroller i åldern 20-28 år deltog i studien. Fallkontrollstudie. Danmark. Data samlades in genom intervju och kliniska undersökningar. God 80 %

Emodi-Perlman, Yoffe & Rosenberg et al. Prevalence of psychologic, dental, and tempomandibular signs and symptoms among chronic eating disorders patients: a comparative control study. (2008)

Syftet var att jämföra psykologiska-, tandvårds-, och TMD symtom hos unga kvinnor som har kronisk ätstörning. 79 kvinnor i åldern 18-35, 29 BN, 24 AN, 16 ENDNOS deltog i studien. Fallkontrollstudie. Israel. Data samlades in genom frågeformulär och kliniska undersökningar. God 90 %

Johansson, Norring & Unell et al.

Eating disorders and oral health: a matched case-control study. (2012)

Syftet var att undersöka orala hälsa och bedöma förekomsten av själv- rapporterade symtom hos patienter med ätstörning.

65 kvinnliga patienter i åldern 9-26 år. AN+BN patienter deltog i studien. Fallkontrollstudie. Norge. Data samlades in genom frågeformulär och kliniska undersökningar God 80 % Lifante-Oliva, López-Jornet & Camacho-Alonso et al. Study of oral changes in patients with eating disorders. (2008)

Målet var att studera förändringar i munnen hos kvinnor med ätstörningar.

17 kvinnor i åldern 13-32 år med diagnos på ätstörning deltog i studien. Fallkontrollstudie. Spanien. Data samlades in genom kliniska undersökningar. Medel 70 % Monteleone, Scognamiglio & Canestrelli et al. Asymmetry of salivary cortisol and α-amylase responses to psychosocial stress in anorexia nervosa but not in bulimia nervosa. (2011)

Syftet var att utforska både komponenterna i saliv; kortisol och a-amylas hos BN-patienter. 23 kvinnor, 15 med diagnos på ätstörning, 8 friska kontroller deltog i studien. Fallkontrollstudie. Italien. Data samlades in genom kliniska undersökningar. God 80 %

Schlueter, Ganss & Pötschke et al.

Enzyme activities in the oral fluids of patients suffering from bulimia: a controlled clinical trial.

(2012)

Syftet var att jämföra saliv hos individer med BN med friska kontroller. 28 kvinnor, 7 BN med erosioner, 7 utan erosioner, 14 friska kontroller deltog i studien. Fallkontrollstudie. Tyskland. Data samlades in genom kliniska undersökningar. God 90 %

Shaughnessy, Feldman & Cleaveland et al.

Oral health and bone density in adolescents and young women with anorexia nervosa.

(2008)

Syftet var att utvärdera dental och parodontal hälsa hos ungdomar och unga kvinnor med ätstörning.

23 AN kvinnor i åldern 14-27 deltog i studien. Fallkontrollstudie. USA. Data samlades in genom kliniska undersökningar. Medel 70 %

Wolfe, Jimerson & Smith et al.

Serum amylase in bulimia nervosa and purging disorder: differentiating the association with binge eating versus purging behavior. (2011)

Syftet var att undersöka samband och skillnader av amylas hos BN och PD patienter. 32 kvinnor i åldern 21-26, 26 BN, 14 PD ”Purging disorder” deltog i studien. Fallkontrollstudie. USA. Data samlades in genom intervju och kliniska undersökningar. God 80 %

Wöckel, Jacob & Holtmann et al.

Reduced number of taste papillae in patients with eating disorders.

Syftet var att bestämma antalet papiller hos patienter med ätstörning.

17 (2008)

Ximenes, Couto & Sougey. Eating disorders in adolescents and their repercussions in oral health. (2010)

Att undersöka orala förändringar relaterade till ätstörningar

och tillhörande faktorer.

650 ungdomar, Kvinnor och män i åldern 12–16-år. 197 friska kontroller. Tvärsnittstudie. Brasilien. Data samlades in genom frågeformulär och kliniska undersökningar Medel 70 %

Öhrn, Enzell& Angmar-Månsson.

Oral status of 81 subjects with eating disorders. (1999)

Syftet var att undersöka samband mellan oral status på patienter med diagnos på ätstörning. Deras orala egenvårdsvanor och matvanor. 100 ätstörnings-patienter 97 kvinnor och 3 män i åldern 17-47 år. 3 AN, 7 AN+BN, 46 BN och 25 EDNOS. Tvärsnittstudie. Sverige. Data samlades in genom intervju och kliniska undersökningar. God 90 % Öhrn & Angmar-Månsson. Oral status of 35 subjects with eating disorders: a 1-year study.

(2000)

Syftet var att registrera förändringar över tid i munhålan hos patienter med diagnostiserade ätstörningar. 35 ätstörnings-patienter i åldern 20-48. Studiegruppen bestod av AN+BN patienter. Retrospektiv studie. Sverige. Data samlades in genom intervju och kliniska undersökningar. God 80 % 11. DISKUSSION

Resultatet visar att det sker orala förändringar i samband med ätstörningar med diagnoserna AN och BN. Studier visar hypertrofi av glandula parotis, lägre värde av stimulerad och ostimulerad saliv, lägre pH-värden samt försämrad buffringskapacitet i saliv. Stimulerad saliv innehöll högre halter av glukos, insulin, kalcium, proteas, kollagenas, pepsin och α-amylas bland BN patienter. AN har ett signifikant högre värde av stresshormonet kortisol i saliv. Patienterna med AN och BN visar ett högre medelvärde för DMFT. Hög förekomst av dental erosion och slemhinneavvikelser samt symtom på temporomandibulär dysfunktion.

11.1. Resultatdiskussion

Ett flertal studier visar förändringar av hypertrofi av glandula parotis (förstoring av

öronspottkörtlar) och främst vid diagnosen BN (Bozzato et al. 2008; Dynesen et al. 2008a; Dynesen et al. 2008b; Johansson et al. 2012; Lifante-Oliva et al. 2008; Ximenes et al. 2010). Etiologin är inte fullständigt klarlagt. En översiktsartikel av Mandel & Surattanont (2002) visar att förstoring av öronspottkörtlar anses uppstå vid upprepade perioder av hetsätning och självinducerade kräkningar. Metzger et al. (1999) anser att salivkörtlarnas volymökning beror på en konstant irritation på salivkörtlar orsakat av upprepade kräkningar, hormonella

processer och förändringar av elektrolytnivåer. Kliniskt kan svullnad synas av öronspottkörteln, men är vid palpation oftast mjuk och smärtfri (Riad et al. 1991). Resultatet i flertalet studier visar att salivflödet av stimulerad och ostimulerad saliv förändrades hos patienter med AN och BN jämfört med friska individer (Dynesen et al. 2008a; Dynesen et al. 2008b; Schlueter et al. 2012; Öhrn et al. 1999; Öhrn & Dagar-Månsson 2000; Humphrey & Williamsson 2001). Sammanfattningsvis för studierna i föreliggande resultat hade patienter med diagnoserna AN och BN ett medelvärde för stimulerad saliv av ≤0.1 ml/min – 0.7 ml/min och för ostimulerad saliv 0.09 – 0.25 ml/min (Dynesen et al. 2008a; Dynesen et al. 2008b; Schlueter et al. 2012; Öhrn et al. 1999; Öhrn & Dagar-Månsson 2000). Värdena ligger klart under normalt stimulerat salivflöde som brukar ligga på 0.7 – 1.5 ml/min och normalt ostimulerat salivflöde som är cirka 0.1 – 0.3 ml/min (Humphrey & Williamsson 2001). Ett lägre flöde av stimulerad och ostimulerad saliv påverkar salivens innehåll av elektrolyter och protein. Likaså försämras clearance av bakterier och kemiskt retande ämnen negativt. Minskat salivflöde har mindre smörjande effekt på slemhinnor och försvårar nedsväljning av föda (Humphrey & Williamsson 2001).

18 Williamsson (2001) har en frisk individ ett pH som ligger mellan 6-7. I studien Dynesen et al. (2008b) resultatet omfattar endast 20 individer, vilket gör det inte går att dra några slutsatser om samma förhållanden för pH skulle gälla för en större grupp av patienter med BN.

Buffringskapaciteten är viktig för att neutralisera syror i munnen och höja pH värdet för att förhindra kariesincidens (SBU 2007; Humphrey & Williamsson 2001). Individer med diagnos på BN hade efter kräkning en buffringskapacitet på 6.54 och AN individer hade 7.53. En normal buffringskapacitet är 6.8-7. BN patienter låg något under det normala buffringsvärdet och AN låg över (Humphrey & Williamsson 2001; Brosky 2007; Mese & Matsuo 2007; Schlueter at al. 2012).

Enligt Socialstyrelsens epidemiologiska data för tandhälsan bland svenska 19-åringar visar lägre prevalens av karies jämfört med av karies bland AN och BN i föreliggande studie (SOS 2010a; SOS 2010b; Lifante-Oliva et al. 2008; Shaughnessy et al. 2008; Öhrn et al. 1999). Dock visar ett par studier ingen association mellan ätstörning och prevalens av karies

(Johansson et al. 2012; Ximenes et al. 2010). Karies är en multifaktoriell sjukdom, vilket gör det svårt att utifrån ett fåtal studier avgöra vilka faktorer som ligger bakom förekomsten av karies hos personer med ätstörningar och friska individer (Öhrn et al. 1999).

Dental erosion är en vanlig komplikation vid ätstörning (Lo Ruzzo et al. 2008). I föreliggande studie var dental erosion vanligare hos patienter med BN, men förekom även bland AN patienter (Emodi-Perlman et al. (2008). Öhrn & Angmar-Månsson (2000) omnämner en tvetydighet när det kommer till progression av dentala erosioner hos AN patienter. Eftersom vissa av dem uppgav att de tidigare haft perioder av BN. Vilket indikerar på att vissa symtom kan ha uppkommit under denna sjukdomsperiod. Shaughnessy et al. (2008) fick helt andra resultat gällande dental erosioner och karies vid AN jämfört med Emodi-Perlman (2008) och Öhrn & Angmar-Månsson (2000). Skillnaden kan bero på olika ätstörningsbeteenden och kost eftersom studierna är utförd i tre helt olika länder (FHI 2004).

Flertalet tidigare studier (Öhrn et al. 1999; Meurman & Ten Cate 1996; Nunn 1996; Smith & Knight 1994) visar inte bara en orsaksfaktor till etiologin av dentala erosioner.

Beteendefaktorer kan ändras över tid och variera som till exempel kräkningar, perioder mellan mat och kräkningar, reflux, sur livsmedelskonsumtion, salivflödet etcetera (Ximenes et al. (2010). Munslemhinna med lågt pH värde betonar potentiell skada av sjukdom på orala mjukavävnader. Slemhinneskador (epitel erosion) särskilt på mjuka gommen, kan direkta relateras som orsakats från syra efter kräkning och upprepad friktionstrauma av något objekt som används för att framkalla kräkning (Mueller 2001).

Enligt Johansson & Carlsson (2006) liknar flera diagnoser av ätstörning varandra när det gäller symtom och kan därför betraktas som en homogen grupp.

Målet för en god tandhälsa och tandvård på lika villkor för hela befolkningen finns beskrivet i tandvårdslagen (1985:125). I § 3 god kvalitet är särskilt vid förebyggande åtgärder.

Tandvårdspersonal ska upplysa patienter om deras tandhälsa och vilka behandlingsmetoder som finns (Sundberg 2004). Föreskriften (SOSFS 2012:16) omfattar tandvårdsbidrag som kan utfärdas för patienter med ätstörningar som lider av frätskador. En patient med

19 intervjustudie visade att BN patienter visste i större utstäckning, att de ska vänta med att borsta tänderna en stund efter kräkning. För att minska risken för att få dentala erosioner. Enligt Tandläkartidningen Weirsøe Dynesen et al. (2005) beskrivs ny molekylärbiologiska teknologiska kunskaper om salivens funktioner och biomarkörer. Teknologin har skapat möjligheter att i hög grad kunna skilja på friskt och sjukt. I en tandvårdsklinik skulle saliv kunna användas för att upptäcka, förebygga och övervaka sjukdomar genom diagnostik, behandling och prognos.

11.2. Metoddiskussion

I föreliggande studie genomfördes litteratursökning i databaserna PubMed och CINAHL som utgångspunkt för underlaget till studiens resultat. Databasen PubMed innehåller artiklar inom ämnena biomedicin och beteendevetenskapligt perspektiv samt odontologi. CINAHL valdes då databasen bearbetar artiklar inom ämnet omvårdnadsvetenskap. Dessa databaser ansågs relevanta för att söka artiklar som kunde besvara syfte och frågeställningar gällande ätstörning och oral hälsa.

De sökord som användes var vedertagna MeSH termer i PubMed och headings i CINAHL. Det innebär att de 15 vetenskapliga artiklarna som utvaldes för resultatet omfattar rätt ämnesområde för syftet och frågeställningarna. Litteratursökning har inte genomförts i databasen Psyk INFO som innehåller artiklar inom psykologi och beteendevetenskap. Bortvalet av Psyk INFO innebär att hela forskningsområdet förmodligen inte är helt genomsökt och att relevanta artiklar eventuellt inte har kommit med. Till exempel hade ytterligare studier som beskrivit subjektiva upplevelser av munhälsa bland individer med ätstörning kunnat belysa ämnet ytterligare.

Av de femton studier som ingår i resultatet hade tolv studier design i form av

fallkontrollstudie, två var tvärsnittstudier. I litteraturstudien ingick även en retrospektiv studie med longitudinell design med en tolv månaders upprepad tvärsnittsundersökning.

Randomiserade studier hittades endast från 1970 - 80 talet och ansågs inte relevanta. I fallkontrollstudier och tvärsnittstudier går det inte att dra några kausala samband. Beskriver enbart fenomen och associationer vid tidpunkten för datainsamlingen i jämförelse med friska kontroller. Resultatet av sådana studier anses ha ett mindre bevisvärde i jämförelse med randomiserade kontrollerade försök. Ingen subjektiv bedömning av studiernas resultat eller kvalitet har gjorts. Utifrån den här litteraturstudien går det därför inte att dra för stora slutsatser av vad som framkommit i resultatet när det gäller oral hälsa bland individer med ätstörningar.

En försvårande omständighet vid resultatredovisningen har varit att vissa studier har redovisat ätstörning som ett samlingsbegrepp i sin resultatredovisning. Detta även om

undersökningsgruppen inkluderade patienter med diagnoserna AN, BN och EDNOS, eller beskrivits som ätstörningar AN och BN. Vissa värden angavs dock var för sig för AN och BN och detta har då angivits i vårt resultat. Det har därför varit svårigheten att tydligt urskilja vad som varit specifikt för AN och BN vilket kan ha påverkat resultatet av föreliggande studie. På grund av den begränsade omfattningen av antalet deltagare i de olika studierna går det inte att dra för stora slutsatser av resultatet.

20 på 1970 – 80-talet. På grund av begränsningen i utbudet av artiklar genomfördes

fritextsökningen på författaren Öhrn R eftersom denna författare forskat kring ätstörning och oral hälsa. Detta resulterade i två artiklar publicerad 1999 och 2000. Konsekvensen av litteratursökning inom tidsramen 2008 - 2012 blev att den föreliggande studien inte fick de resultat som hypotetiskt var tänkt innan sökningen.

11.3. Konklusion

21

12. REFERENSLISTA

*= Artiklar som ingår i resultatet.

Aframian, DJ., Davidowitz, T., Benoliel, R. (2006). The distribution of oral mucosal pH values in healthy saliva secretors. Oral Diseases. (12):420–423.

*Aframian, DJ., Ofir, M., Benoliel, R. (2010). Comparison of oral mucosal pH values in bulimia nervosa, GERD, BMS patients and healthy population. Oral Diseases. 16(8):807-11. Ahrén, JC., Chiesa, F., Af Klinteberg, B., Koupil, I. (2012). Psychosocial determinants and family background in anorexia nervosa - results from the Stockholm birth cohort study. The

International Journal of Eating Disorders. (45):362–369.

Ariyasu, H., Takaya, K., Tagami, T., Ogawa, Y., Hosoda, K., Akamizu, T., Suda, M.. Koh, T. Natsui, K., Toyooka, S., Shirakami, G., Usui, T., Shimatsu, A., Doi, K., Hosoda, H., Kojima, M., Kangawa, K., Nakao, K. (2001). Stomach is a major source of circulating ghrelin, and feeding state determines plasma ghrelin-like immunoreactivity levels in humans.

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 86(10):4753– 8.

Armitage, GC. (1999). Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Annals of Periodontology. (4):1-6.

Arosio, M., Ronchi, CL., Beck-Peccoz, P., Gebbia, C., Giavoli, C., Cappiello, V., Conte, D., Peracchi M. (2004). Effects of modified sham feeding on ghrelin levels in healthy human subjects. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 89(10):5101– 4.

Berg-Beckhoff, G., Kutschmann, M., Bardehle, D. (2008). Methodological considerations concerning the development of oral dental erosion indexes: literature survey, validity and reliability. Clinical Oral Investigations. 12(1):S51-S58.

*Bozzato, A.. Burger, P. Zenk, J. Uter, W. & Iro, H,.(2008). Salivary gland biometry in female patients with eating disorders. European Archives of Oto-Rhino-laryngology. 265(9):1095-102.

Brosky, M. (2007). The role of saliva in oral health: Strategies for prevention and management of xerostomia. The Journal of Supportive Oncology. 5(5):215-225.

Bültzingslöwen, I., Sollecito, T., Fox, P., Daniels, T., Jonsson, R., Lockhart, P., Wray, D., Brennan, M., Carrozzo, M., Gandera, B., Fujibayashi, T., Navazesh, M., Rhodus, N., Schiødt, M. (2007). Salivary dysfunction associated with systemic diseases: systematic review and clinical management recommendations. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,

Oral Radiology, and Endodontology. 103(57):1-15.

Caixas, A., Bashore, C., Nash, W., Pi-Sunyer, F., Laferrere, B. (2002). Insulin, unlike food intake, does not suppress ghrelin in human subjects. The Journal of Clinical Endocrinology &

Metabolism. 87(4):1902.