Hur sjuksköterskor hanterar arbetsrelaterad stress - En litteraturstudie

HUR SJUKSKÖTERSKOR HANTERAR

ARBETSRELATERAD STRESS

EN LITTERATURSTUDIE

SABINA FERRETTI LUNDGREN

SUZI SAHWIL

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

61-90 hp Hälsa & Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

HUR SJUKSKÖTERSKOR HANTERAR

ARBETSRELATERAD STRESS

EN LITTERATURSTUDIE

SABINA FERRETTI LUNDGREN

SUZI SAHWIL

Ferretti Lundgren, S & Sahwil, S. Hur sjuksköterskor hanterar arbetsrelaterad stress. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.

Bakgrund: Sjuksköterskor känner av arbetsrelaterad stress på grund av höga krav och

bristande stöd från arbetsgivaren. Även hög arbetsbelastning och obalanserat låg behörighet gentemot det höga ansvaret bidrar till arbetsrelaterad stress. Ett sätt att hantera stressen är att använda copingstrategier.

Syfte: Syftet är att belysa vilka copingstrategier sjuksköterskor använder för att hantera

arbetsrelaterad stress.

Metod: En litteraturstudie baserad på tolv vetenskapliga studier med kvalitativ

ansats. Sökningar efter vetenskapliga studier gjordes i PubMed och CINAHL.

Resultat: Fem olika huvudteman framkom efter en sammanställning av befintlig litteratur

samt sex underteman. De olika huvudteman resulterade i stöd och support, religion och tro, känslofokuserad coping, problemfokuserad coping samt träning och rekreation.

Slutsats: Det är väsentligt för sjuksköterskor att använda sig av copingstrategier då den

arbetsrelaterade stressen uppstår. Vid hög arbetsbelastning eller i problematiska situationer på arbetsplatsen är det viktigt att ha förmågan att hantera det, för att bland annat inte riskera utbrändhet eller fysiska skador. De vanligaste copingstrategierna bestod av stöd och support från arbetskollegor samt familjen, förmågan att ”stänga av” emotionellt eller att kunna känna empati men inte låta sympatin ta över, fysisk aktivitet och rekreation samt reflektion.

Skickligheten att kunna ”stänga av” samt distansera sig utvecklas med erfarenheten inom yrket. Ytterligare kvalitativa studier behövs baserat på sjuksköterskors copingstrategier samt vilken roll organisationen spelar i anknytning till de anställda.

Nyckelord: Arbetsrelaterad stress, copingstrategier, litteraturstudie, sjuksköterskor,

HOW NURSES MANAGE

WORK-RELATED STRESS

A LITERATURE REVIEW

SABINA FERRETTI LUNDGREN

SUZI SAHWIL

Ferretti Lundgren, S & Sahwil, S. How nurses manage work-related stress. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016.

Background: Nurses experience work-related stress because of high demands and lack of

support from the employer. Also high workload and unbalance between low authority over the high responsibility contributes to work-related stress. One approach to manage stress is to use coping strategies.

Aim: The purpose is to highlight the coping strategies nurses use to manage work-related

stress.

Method: A literature review based on twelve scientific studies with a qualitative approach.

Data base searches were made in PubMed and CINAHL.

Results: Five major themes emerged after a compilation of existing literature as well as six

sub-themes. The main topics resulted in assistance and support, religion and faith, emotion focused coping, problem focused coping as well as training and recreation.

Conclusion: It is essential for nurses to use coping strategies when work-related stress occurs. At high workload or in problematic situations in the workplace, it is important to have the ability to handle it, for among other things not to risk burnout or physical damage. The most common coping strategies consist of assistance and support from colleagues and family, the ability to "switch off" emotionally or to feel empathy but not sympathy let take over, physical activity and recreation and reflection. The skill to be able to "switch off" and distance

themselves evolve with experience in the profession. Additional qualitative studies are needed based on nurses' coping strategies and the role the organization plays in connection with the employees.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Karaseks och Theorells krav-kontrollmodell ... 9

KASAM ... 9 Coping ... 9 PROBLEMFORMULERING ... 10 Syfte ... 10 METOD ... 10 Pilotsökning ... 10 Inklusionskriterier ... 11 Exklusionskriterier ... 11 Databassökning ... 11 CINAHL ... 12 PubMed ... 14 Kvalitetsgranskning ... 16 Artikelgranskning ... 16 RESULTAT ... 17 Stöd och support ... 18 Kollegialt stöd ... 18

Stöd från familj och vänner ... 19

Religion och tro ... 19

Styrka genom religion ... 19

Styrka genom tron ... 20

Känslofokuserad coping ... 20

Reflektion ... 20

Avstängning och undvikande ... 20

Problemfokuserad coping ... 21

Arbets- och tidsplanering ... 21

Kontroll ... 22

Träning och rekreation ... 22

DISKUSSION ... 22

Metoddiskussion ... 22

Resultatdiskussion ... 24

KONKLUSION ... 26

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 26

BILAGA 1. ... 30 BILAGA 2. ... 34 BILAGA 3. ... 35

6

INLEDNING

Under den verksamhetsförlagda utbildningen poängterades stress som en av de påverkande faktorerna på sjuksköterskans roll och arbetsprestation. Vad som iakttogs var att när

sjuksköterskans kontroll av arbetssituationen var låg ökade stressbesvären. Det i sin tur kunde leda till konsekvenser för patientens behandling och omvårdnad, teamarbetet på arbetsplatsen, sjuksköterskans fysiska och psykiska mående samt privatliv och familjesituation. Därför ansågs en litteraturstudie av kvalitativ metod passande, dels för att identifiera arbetsrelaterade stressfaktorer men framför allt för att identifiera copingstrategier, för att kunna hantera problem.

BAKGRUND

Stress uppstår då oproportionerligt höga arbetsprestationer och insatser under långvarig tid förekommer, där fysisk och mental hälsa drabbas (Lacovides et al, 2003). För att kunna bemöta stressen kan copingstrategier behöva användas, där yttre och inre krav som överstiger ens upplevda kapacitet hanteras (Lambert & Lambert, 2008). Bland anställda inom sjukvården är arbetsrelaterad stress vanligt förekommande och påverkar framför allt sjuksköterskor, med de höga krav som ska balanseras mot de bristande resurserna såsom personalbrist och

platsbrist för patienterna. Sjuksköterskan omfattas i de yrkesgrupper, som löper störst risk av hög stress tillsammans med lärare och chefer (Smith et al, 2000). Livsavgörande beslut krävs också av yrkesrollen som sjuksköterska (Lacovides et al, 2003). Bland anställda inom hälso- och sjukvård har det visat sig extra tydligt att symtom på stress har ökat sedan 90-talet i Sverige och förekomsten av sjukfrånvarons utveckling följer nästintill utvecklingen av ökade symtom på stress (Socialstyrelsen, 2009).

Stress

Som begrepp etablerades ordet stress av Hans Seyle på 1930-talet som menade att det är en generell, fysiologisk reaktion som uppstår vid olika typer av påfrestningar, så kallade

stressorer som människan utsätts för (Währborg, 2009). Moderna definitioner förklarar stress som ett stimuli eller en påverkan på människan som leder till funktionella förändringar på kroppen (a a). För människan är ”uppvarvning”, som innebär stresspådrag, till en viss grad oftast effektiv men inte alltid (Levi, 2002). Levi (2002) menar att stresspådrag behövs dels för att underhålla kroppens funktion men även livsprocessen. Men i vissa fall upplevs

uppvarvning som ett obehag som kan leda till sjukdom (Eriksen & Ursin, 2013). Hans Seyle menade att stressystemet är skapat för kortvarig, kontrollerbar stress och att långvarig stress kan leda till besvär (Friberg & Ljung, 2004). Stress som upplevs frekvent och långvarigt kan öka risken för olika symtom och sjukdomar. De sjukdomssymtom som kan vara

stressrelaterade är trötthet, sömnproblem, långvariga smärttillstånd, huvudvärk, mag-tarmproblematik, kognitiva störningar och framför allt depression (a a). Enligt en studie skriven av Drury et al (2014) påvisas de fysiologiska symtomen hos sjuksköterskor med oförmåga till att varva ner efter jobbet, som i sin tur resulterar i dålig sömn, spända muskler och känslan av fysisk utmattning. De psykologiska symtomen beskrivs som trötthet,

frustration, ilska, ledsamhet, distraktion och att vara defensiv (a a). Det metabola systemet kan även påverkas av stress och leda till konsekvenser som hjärt-kärlsjukdomar och typ 2-diabetes (Friberg & Ljung, 2004). Stress kan definieras som positivt och negativt, vilka kan yttra sig på olika sätt och med olika symtom (Levi, 2002). Positiv stress definieras ibland som kortvarig

7

stress då det autonoma nervsystemet aktiveras. Det i sin tur gör människan mer alert och vaken samt genererar snabbare reaktioner. Vad gäller negativ stress beskrivs det som långvarig stress och innebär att stresspådraget inte avtar utan istället ökar, det kan leda till negativa konsekvenser för kroppen, som olika följdsjukdomar. I figur 1 visas de två stressdefinitionerna med symtom (a a).

Figur 1. Friberg & Ljung (2004). Fritt återgiven.

Studien av Su et al (2009) beskriver olika stressfaktorer som leder till arbetsstress för. Enligt sjuksköterskorna i studien finns förväntningar och påfrestningar från olika håll som leder till stress, bland annat från patienterna och anhöriga, som förväntar att all sjuksköterskans tid ska hänvisas till dem. Andra orsaker till stress är den höga pressen från samhället, såsom

otillräcklig förståelse för vad sjuksköterskeyrket innebär och de höga professionella

förväntningar som ställs på sjuksköterskor. Likaså den starka kritik som sjuksköterskorna får ta innebär en stressfaktor. Förhållandet mellan läkare och sjuksköterskor bidrar också till arbetsrelaterad stress då konflikter kan uppstå och hierarkisystem kan upplevas.

Förväntningarna från cheferna och avdelningsledarna är även en stressfaktor för sjuksköterskorna, där ett hårt slitsamt arbete utan klagomål ska eftersträvas och ett gott bemötande gentemot patienterna inte får sina. Omkringliggande faktorer som ökar trycket av stressen är även politiska bestämmelser, budget samt arbetskraftsresurser (a a). Sjuksköterskor måste arbeta under högre press, med mindre tid för vila och på ett ekonomieffektivt sätt dels pga. personalbrist, vilket identifieras som en bidragande stressfaktor i studierna (Drury et al. 2014, Su et al. 2009). Även att arbeta övertid och ha en hög kvot av inhyrd personal bidrar också till stress för den ordinarie personalen. Huvudfaktorn till stress hos sjuksköterskorna är kompetensbrist som framför allt upplevs mest av de sjuksköterskor som arbetar deltid, eller som varit frånvarande från arbetsplatsen under en tidsperiod (Drury et al. 2014). Enligt sjuksköterskorna är assistans och utbildning för kompetensuppdatering inte tillräckligt tillgänglig för dem (a a).

8

Samvetsstress

Samvetsstress definieras som ett syndrom som hälso- och sjukvårdspersonal kan utveckla vid involverad medkänsla av smärta eller ångest med andra människor (Todaro-Franceschi, 2015). Om syndromet inte observeras eller inte bearbetas kan detta leda till en negativ spiral, vilket senare kan resultera i utmattningssyndrom (Figley, 2002). Särskilt sjuksköterskor som arbetar inom områden där patienter vanligtvis inte återgår till sitt normala tillstånd löper högre risk att utveckla samvetsstress (Todaro-Franceschi, 2015). Därmed inte sagt att fenomenet inte finns på andra områden inom vården. Patienters lidande är en del av sjuksköterskans dagliga arbete och innebär att hen tar till sig något av patientens lidande. Samvetsstress och utmattningssyndrom kan påverkas av primära eller sekundära trauman. Primära trauman definieras som traumatiska stressorer som påverkar en direkt. Sekundära trauman innebär stressorer som påverkar indirekt, där ett bevittnat lidande kan bli ens eget lidande (a a).

Moralisk stress

Moralisk stress definieras som fysiska och/eller känslomässiga lidanden som upplevs när externa eller interna begränsningar inte förhåller sig till de åtgärder som personen anser vara rätt (Epstein & Delgado, 2010). Etiska dilemman uppstår när känslan dras till att agera och inte agera samtidigt (a a). Sjuksköterskor upplever ofta konflikter när hen försöker balansera mellan behörigheter, ansvar och skyldigheter gentemot patienter och anhöriga (Carpenito-Moyet, 2009). Ofta har sjuksköterskor mer ansvar än behörigheter (a a). Sjuksköterskor upplever moralisk stress bland annat när finansiella begränsningar eller otillräcklig

bemanning äventyrar deras förmåga att ge god vård (Epstein & Delgado, 2010). I situationer som beskrivna utmanas sjuksköterskor att agera med civilkurage och resultatet kan leda till moraliska svårigheter, därför att agerandet inte anses lämpligt (a a).

Neumans systemmodell

Neumans modell baseras på bland annat Seyle’s stressteori (Johnson et al. 1995). Modellen definieras som en systemmodell där fokus främst ligger på samspelet mellan systemets olika delar. Detta perspektiv möjliggör det för sjuksköterskan att se de olika aspekterna men även upptäcka de olika delarnas effekter på varandra Ett sådant perspektiv belyser också systemets effekt på andra system. För att använda Neumans modell är det väsentligt att känna till de grundläggande idéerna om människan, hälsan, miljön och omvårdnad. Enligt en av dessa grundläggande teorier innehåller miljön ett antal stressorer, som är okända, kända eller universella. Vad som varierar enligt Neuman är stressorernas förmåga att hindra personens/klientens normala försvarslinje det vill säga en persons normala stabilitet. Relationerna mellan olika variabler, som kan bestå av fysiologiska, psykologiska,

sociokulturella, utvecklingsmässiga och andliga dimensioner, hos en person kan när som helst ha inverkan på den flexibla försvarslinjen. Vad som påverkas är den förmåga att skydda personen mot möjliga reaktioner av en enskild stressor eller en kombination av stressorer. Varje person har utvecklat sitt normala mönster av reaktioner på miljön. Detta mönster utgör systemets normala tillstånd av välbefinnande/stabilitet. Det är när den flexibla försvarslinjen inte kan skydda personen tillräckligt mot en miljöstressor som stressoren kan bryta igenom försvarslinjen. Effekten av detta beror på relationerna mellan personen/systemets fysiologiska, psykologiska, sociokulturella, utvecklingsmässiga och andliga dimensioner. I varje

person/klientsystem finns en uppsättning inre motståndsfaktorer det vill säga motståndslinjer (resurser). Deras uppgift är att stabilisera och återskapa normal försvarslinje eller eventuellt en högre nivå av försvarslinjen. Stressorer enligt modellen är en del av miljön, som definieras som spänningsskapande stimuli vilket kan bidra till bristande jämvikt (a a).

9

En person kan påverkas av en eller flera stressorer både introvert och extrovert (Johnson et al. 1995). Tre typer av stressorer beskrivs enligt modellen:

• Intrapersonliga stressorer, som uppstår mellan klientens olika delsystem det vill säga en inre miljöbetingad interaktion.

• Interpersonliga stressorer, där yttre miljöbetingad interaktion sker utanför men nära klienten.

• Extrapersonliga stressorer, som uppstår utanför klienten på avstånd genom yttre miljöbetingad interaktion (a a).

Hur konsekvenserna av stress blir på personen beror på stressorerna, dess styrka och antal, samt försvarslinjens skyddskapacitet (Johnson et al. 1995). Därför kan olika personer reagera olika på en och samma miljöstressor. Miljön definieras som inre och yttre krafter, vilka omger människan. Enligt modellen finns det tre miljötyper: inre, yttre och skapade. Den inre miljön består av former av interaktiva influenser som befinner sig i personen. Den yttre miljön består istället av influenser utanför personens gränser, som en interpersonell eller extrapersonell art. Vad som kan beskriva den yttre miljön är t.ex. arbetskamrater eller familj. Den skapade miljön definieras som personen/klientens försök att skapa en trygg omgivning för att kunna fungera. Det främsta syftet är att upprätthålla systemets integritet för att bevara den trygga arenan (a a).

Karaseks och Theorells krav-kontrollmodell

Ett stort antal studier har undersökt sambandet mellan stress i arbetet och hälsa (Eriksson, 2003). Robert Karaseks och Töres Theroells ”krav-kontroll” modell, som har slagit igenom stort, har starkt empiriskt stöd och syftar till att hälsan påverkas fördelaktigt då individen har stort inflytande över sitt arbete och kan kontrollera när det ska utföras och hur. Höga krav eller förväntningar innebär då inga problem. Förutsättningarna för att påverka sitt arbete ökar och detta kan även bidra till att andra intresserar sig för det som görs. Ibland nämns detta som den goda stressen, vilket antas föra med sig ökad kompetens, ökat välbefinnande samt ökad vitalitet. Det är när höga krav möter små möjligheter att bestämma när och hur arbetet ska utföras som risken för den onda stressen ökar markant. Detta i sig kan riskera att den anställde drabbas av t.ex. psykiska och fysiska besvär (a a).

KASAM

Begreppet KASAM beskrivs som känsla av sammanhang, vilket består av tre dimensioner som benämns som hanterbarhet, begriplighet och meningsfullhet (Langius-Eklöf & Sundberg, 2014). Hanterbarhet innebär hur personen upplever att hen hanterar olika situationer samt vilka resurser som finns tillgängliga för hanteringen. Begriplighet innebär personens

förståelse för olika situationer som sker internt eller externt. Det går ut på att tolka omvärlden som strukturerad, förnuftsmässig och ordnad till oordnad och oklar. Meningsfullhet bedöms vara den mest väsentliga dimensionen, där personen upplever motivation och engagemang i en situation. Graden av KASAM bedöms utifrån begriplighet, meningsfullhet samt

hanterbarhet av situationen. Hög KASAM upplevs när personen har en medvetenhet av egna känslor samt en högre förmåga att hantera påfrestande situationer. Personer med låg KASAM projicerar ofta känslor på andra samt skuldbelägger andra för egna misstag, vilket även påverkar förmågan att hantera stress (a a)

10

Coping

Sjuksköterskorna i studien av Drury m fl (2014) föreslår olika typer av copingstrategier för att minimera utmattning och stress på sin arbetsplats. Coping innebär att hantera interna och externa krav som anses överstiga en persons egna resurser och möjligheter (Lazarus & Folkman, 1984). Enligt Zeidner & Endler (1996) kan coping klassificeras som både en aktiv och en passiv strategi. Där den aktiva strategin involverar engagemang, förståelse och att hantera situationen oavsett hur den ser ut. I motsats definieras den passiva strategin som uppgivenhet, undvikande och att lämna kontrollen till något eller någon annan (a a).

PROBLEMFORMULERING

I litteraturstudien eftersträvas en fördjupad kännedom i vilka copingstrategier sjuksköterskor använder för att hantera stress. Ämnet kring stress och copingstrategier är angeläget med tanke på den rådande situationen för sjuksköterskor, där stressen är hög och

copingstrategierna behövs. Avsikten med litteraturstudien är att uppmärksamma hur sjuksköterskor hanterar arbetsrelaterad stress idag. Idag lever människan tillika längre än tidigare vilket innebär att den äldre populationen kommer att öka, likaså vårdbehovet. Därför är det av vikt att sjuksköterskan erhålls ett meningsfullt, utvecklande och välbefinnande arbete för att kunna ge god och korrekt vård.

SYFTE

Syftet är att belysa vilka copingstrategier sjuksköterskor använder för att hantera arbetsrelaterad stress.

METOD

För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie som är en sammanställning av vetenskaplig litteratur (Polit & Beck, 2014). Vidare valdes endast kvalitativa ansatser för sammanställningen. Detta för att erhålla en mer holistisk syn på ämnet och en förståelse av helheten samt passar för att undersöka upplevelser (a a).

Pilotsökning

Inledningsvis formulerades en problematisering av ämnet och därefter identifierades studiens syfte och begreppen i syftet utgjorde stomme i litteratursökningen. Frågor kring ämnet diskuterades och en problematisering av ämnet formulerades. Willmans et al (2016) POR-modell användes för att avgränsa sökningarna och specificera sökorden utifrån de tre

kategorierna population, område och resultat. Kategorierna som definierade litteraturstudiens syfte presenteras i tabell 1.

Tabell 1. POR-modell

P- Population O- Område R- Resultat

Sjuksköterska Copingstrategier Hantera arbetsrelaterad stress.

11

En pilotsökning gjordes först på Google Scholar för att få en överblick kring

forskningsområdet och en översikt på vad som redan fanns av vetenskaplig litteratur och uppsatser. Därefter gjordes sökningar i databaserna PubMed, CINAHL, PsykINFO för att få en överblick kring hur många vetenskapliga studier som behandlar ämnet kring

sjuksköterskors copingstrategier av arbetsrelaterad stress. Sökningarna visade att det fanns material för att fördjupa sig i ämnet.

Inklusionskriterier

Studierna som undersöks ska behandla ämnet om allmänna sjuksköterskors copingstrategier av arbetsrelaterad stress. Studierna ska vara skrivna på engelska och avgränsas till åren 2001-2016.

Exklusionskriterier

Studier som hanterar sjuksköterskor med psykiatriska sjukdomar och studier som enbart beskriver sjuksköterskechefer/ledares perspektiv exkluderas.

Databassökning

Processen för en systematisk utvärdering följdes som tillhör en grundläggande del av sjukvården (Polit & Beck, 2014). En systematisk utvärderingsprocess innebär att sökningen av relevant litteratur, urval och kvalitetsgranskning görs på ett systematiskt sätt (SBU, 2014). Detta visas nedan i figur 2. En litteraturstudie gjordes med hjälp av data från primärkällor i form av publicerade vetenskapliga artiklar, vilket innebär att artikeln är skriven av samma person som genomfört undersökningen (Axelsson, 2012). Litteratursökningen genomfördes i databasen CINAHL, PubMed och PsycINFO som behandlar omvårdnad, medicin samt psykologi och närbelägna områden. Databaserna CINAHL och PubMed användes till litteraturstudien. Detta eftersom sökningen på PsycINFO visade samma artiklar även

tillgängliga i CINAHL. I sökningen för studierna följdes anvisningarna av IMRAD- modellen, som innebär att innehållet i de vetenskapliga artiklarna innehåller introduktion, metod, resultat och diskussion (Polit & Beck, 2014). Valet av materialet gjordes och urvaldsmetoden sågs över för att finna de som var väldefinierade samt för att reducera systematiska fel (SBU, 2014). Vidare söktes artiklar som innehöll en relevant frågeställning, tillvägagångssätt för databassökningar samt exklusions- och inklusionskriterier (Axelsson, 2012). Därefter påbörjades en djupgående granskning av artiklarna med hjälp av SBU:s (2014) ”Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelse” (bilaga 1).

12

Figur 2. SBU:s (2014) systematisk utvärderingsprocess. Fritt återgiven, sid 13. CINAHL

CINAHL-headings MH ”Coping” användes. Olika synonymer användes i fritext utan

citationstecken för att bredda sökningen med orden var för sig och med citationstecken för att enbart söka på specifik ordformulering. Synonymerna som användes är coping strategies samt

stress management. En fritext-sökning av ordet cop* med hjälp av trunkering gjordes, vilket

innebär att stammen på sökordet kvarstår och ändelsen ersätts med en asterisk symbol (*) (Willman et al. 2016). Synonymerna kopplades samman med booleska termen OR emellan sökorden för att skapa sökblock #1 (a a). Vidare gjordes en sökning med CINAHL-headings MH ”Stress” som kombinerades med fritext-sökning av synonymerna job stress, work stress samt occupational stress med och utan citationstecken. Med citationstecken omslöts fraser för att få med hela begreppet samtidigt som enkla ord inte omslöts av citationstecken.

Sökningarna kombinerades med booleska termen OR emellan som tillsammans bildade sökblock #2. Ytterligare en sökning omfattade CINAHL-headings MH ”Practical nurses” som kombinerades med synonymordet nurs*, vilket användes med trunkering och skapade sökblock #3 med hjälp av booleska termen OR. Därpå gjordes en sökning i fritext av sökorden qualitative, interviews samt focus group (med och utan citationstecken) för att specificera sökresultatet. Därefter kombinerades sökorden med booleska termen OR, som skapade sökblock #4. Slutligen sammansattes samtliga sökblock med hjälp av booleska termen AND till sökblock #5, som innebär att sökningen fokuseras på ett mera avgränsat område. Detta genererade 995 träffar. Sedan begränsades sökningen i sökblock #6 med publiceringsdatum, språk, tillgängligt abstrakt och fulltext vilket genererade 259 träffar. Sökningen redovisas i tabell 2 nedan.

Pilotsökning • Formulera frågan på ett strukturerat sätt • Fastställa inklusions-och exklusionskrit erier Databassökning •Litteratursökning • Grovsållning av abstrakt • Bedömning av vilka artiklar som

uppfyller inklusions- och exklusionskriterier Kvalitetsgranskning •Kvalitetsgranska (analysera samt granska metoden, resultat och diskussion) •Kvalitetsbedömning enligt SBU: granskningsmall ( om artiklarna är av hög, medel eller låg kvalite) Artikelanalys • Fördjupning av det insamlade materialtet samt finna gemensamma kategorier och subkategorier

13

Tabell 2. Artikelsökning i databasen CINAHL

Nr Databas Sökord Träffar Lästa

titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar #1 CINAHL (MH "Coping+") OR coping strategies OR “coping strategies” OR stress management OR “stress management ” OR cop* 110 351 0 0 0 0 #2 CINAHL (MH "Stress+") O R occupational stress OR “occupationa l stress” OR work stress OR “work stress”OR job stress OR "job stress" 48 867 0 0 0 0 #3 CINAHL (MH "Practical Nurses") OR nurs* 621 827 0 0 0 0 #4 CINAHL Qualitative OR focus group OR “focus group” OR interviews 196 835 0 0 0 0 #5 CINAHL #1 AND #2 AND #3 AND #4 995 0 0 0 0 #6 CINAHL #5 Limiters - Abstract, Full text Available; Limiters - Published Date: 20010101-20161231 Limiters- English 259 259 150 15 7

14

PubMed

Sökningen i PubMed inleddes med en sökning av MeSH-termen ”coping” som föreslog

Adaptation, Psychological som en MeSH-term, vilket innehöll relevanta termer till studiens

syfte. Olika synonymord gjordes i fritext utan citationstecken för att bredda sökningen med orden var för sig och med citationstecken för att enbart söka på specifik ordformulering. Synonymerna som användes är coping strategies samt stress management. En fritext-sökning av ordet cop* med hjälp av trunkering gjordes. Därpå kombinerades synonymerna med booleska termen OR emellan sökorden för att bilda sökblock #1. Vidare gjordes en ny

sökning med MeSH-termen ”occupational stress” som föreslog ”Burnout, Professional” som en MeSH-term med ett innehåll av andra termer. Det visade sig att begreppet stress anges som en annan MeSH-term det vill säga ”Stress, Physiological”, därför gjordes ytterligare en MeSH-term med sökordet stress då båda MeSH-termerna ansågs relevanta och användes därför till sökningen. Därpå gjordes fritext-sökning av synonymerna job stress, work stress samt occupational stress med och utan citationstecken. Samtliga sökord kombinerades med booleska termen OR emellan som tillsammans bildade ytterligare sökblock #2. Därpå gjordes en ny sökning med MeSH-termen nurse som gav förslaget ”Practice Patterns, Nurses” som var relevant och passande till syftet. För att få en bredare sökning söktes ordet nurs* som fritext med hjälp av trunkering. Därefter sammansattes sökorden med booleska termen OR till sökblock #3. Därefter gjordes en sökning med hjälp av MeSH-termen qualitative som erbjöd flera andra termer där termen ”focus group” valdes som ytterligare en MeSH-term. Sökningen gjordes med sökordet interview i fritext som kombinerades med booleska termen OR emellan och tillsammans bildade sökblock #4. Efter att ha fått fram alla sökblock till studien

effektiviserades sökblocken till sökblock #5 med hjälp av booleska termen AND, vilket resulterade i 490 träffar. Därefter avgränsades sökningen med publiceringsdatum, språk, tillgängligt abstrakt och full text vilket ledde till 210 träffar. Sökningarna visas i tabell 3 nedan.

15

Tabell 3. Artikelsökning i databasen PubMed

Nr Databas Sökord Träffar Lästa

artiklar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar #1 PubMed (MH “Adaptation, Psychological" ) OR coping strategies OR “coping strategie OR stress management OR “stress management” OR cop* 312 943 0 0 0 0 #2 PubMed (MH "Burnout, Professional") OR (MH "Stress, Physiological”) OR occupational stress OR “occupational stress” OR work stress OR “work stress”OR job stress OR "job stress"

204 318 0 0 0 0

#3 PubMed (MH "Practice Patterns, Nurses') OR nurs* 778 800 0 0 0 0 #4 PubMed (MH "Qualitative Research") OR (MH "Focus Groups") OR interviews 191 782 0 0 0 0

#5 PubMed #1 AND #2 AND #3 AND #4

490 40 35 0 0

#6 PubMed #5

Limiters – Abstract, Full

text Available; Limiters - Published Date: 20010101-20161231 Limiters- English 210 210 135 10 5

16

Kvalitetsgranskning

Studierna kvalitetsgranskades och bedömdes enligt SBU:s (2014) ”Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik-patientupplevelse”, vilket även rekommenderas av Forsberg och Wengström (2013). Granskningen utfördes först gemensamt för att verifiera att granskningsmallen uppfattades överensstämmande (SBU, 2014). Därefter granskades artiklarna först separat och diskuterades samt jämfördes sedan gemensamt, för att granskningen inte skulle resultera i missförstånd eller misstolkningar. En grundlig bedömning av de vetenskapliga artiklarna gjordes efter evidensgraderade resultat och slutsatser formulerades. SBU:s kriterier för att bedöma kvaliteten på de vetenskapliga

artiklarna användes för att säkerställa hög kvalitetsnivå på de utvalda artiklarna (bilaga 1). Enligt kriterierna anses en hög kvalitet till exempel motsvara när studien har en väldefinierad frågeställning, välbeskriven urvalsprocess och metod samt tydligt beskrivet sammanhang (bilaga 2). Medelhög kvalitet uppnås när till exempel alla eller vissa delar av kriterierna inte uppfylls. Låg kvalitet innebär till exempel att avsnitt saknas eller att delar av avsnitt är otydligt beskrivna (a a). Artiklarna som användes som underlag till litteraturstudien var av hög och medelhög kvalitet, där åtta artiklar var av hög kvalitet och fyra artiklar var av medelhög kvalitet. De utvalda artiklarna finns sammanfattade i matriser (bilaga 3). Artikelgranskning

Artiklarnas titlar och abstrakt lästes igenom för att bedöma vilka som var relevanta och vilka som skulle väljas bort (Kristensson, 2014). Vidare gjordes en grundlig granskning i fulltext av de utvalda artiklarna. Sedan sorterades artiklarna för att få fram vilka som var relevanta för litteraturstudien. En analys gjordes enligt trovärdighetsbegrepp genom att titta på de fyra perspektiven: tillförlitlighet, överförbarhet, giltighet samt verifierbarhet för att bedöma studiernas övergripande hållbarhet (a a).

Analys och syntesprocess

En artikelanalys gjordes för att finna likheter, skillnader och mönster i det utvalda materialet enligt Kristenssons (2014). Efter granskningsprocessen togs en modifierad Syntesprocess till hjälp vid analys (figur 3), vilket innebär att resultaten från studierna sammanställs för att få fram en egen tolkning (SBU, 2014). De kvalitetsgranskade studierna som användes

identifierades i form av teman (kategorier och subkategorier). Samtliga teman stämde överens med citaten. Därefter undersöktes ifall något tema förekom i flera studier. Vidare

förminskades samtliga teman under första nivåns teman, som reducerades till andra nivåns teman. Denna process upprepades tills andra nivåns teman framkom. Slutligen komponerades liknande andra nivåns teman till övergripande tredje nivåns teman. Relevanta mönster och samband bland andra nivåns teman problematiserades och tolkades. Processen upprepades tills tredje nivåns teman bestämdes. Evidensgraderade resultat innebär att det samlade beslutsunderlaget tillmäts en evidensstyrka (bevisvärde) som baseras framför allt på kvalitet, kvantitet och samstämmighet mellan olika studier. Enskilda studiers kvalitet bedöms och deras beslutsvärde sammanvägs med övrig information till ett samlat beslutsunderlag (a a). Vid analysen av artiklarna utvecklades gemensamma huvudteman samt underteman, vilka belyser olika copingstrategier. Resultatet av de granskade artiklarna bidrog till fem

huvudteman: Stöd och support, Religion och tro, Känslofokuserad coping, Problemfokuserad coping samt Träning och rekreation.

17

Figur 3. Syntesprocess för studier med kvalitativ analys. Fritt återgiven efter SBU

(2014)Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – En handbok, sid 103.

RESULTAT

Resultatet presenteras under fem huvudteman: Stöd och support, Religion och tro,

Känslofokuserad coping, Problemfokuserad coping samt Träning och rekreation. En del av de beskrivna huvudteman understöds av underteman som besvarade syftet vid läsning av

artiklarna. För att presentera en tydlig helhetssyn över vilka studier som ingick i respektive kategori redovisas nedan i tabell 4.

18

Tabell 4. Framtagna teman i samtliga artiklar Studie (årtal) Nation Stöd och support Religion och tro Känslofokuserad coping Problemfokuserad coping Träning och rekreation Akbar et al, (2016) Iran x x x x Ekedahl & Wengström, (2006) Sverige x x x x x Ekedahl & Wengström, (2008) Sverige x x Happell et al,(2013) Australien x x x Hertting et al, (2004) Sverige x x x x x Jannati et al, (2011) Iran x x x x x Lim et al, (2011) Australien x x x x x Mackintosh, (2007) England x x x Moszczynski & Haney, (2002) Canada x x x Salaree et al, (2014) Iran x Tunnah et al,(2012) England x x x Ward, (2011) Australien x x x x Totalt _{9 9 9 9 7} Stöd och support

Stöd och support ansågs vara en viktig copingstrategi för att hantera arbetsrelaterad stress, vilket erhölls både från kollegorna, arbetsledaren men även från familj och vänner. Detta tema innehåller tre underteman: Kollegialt stöd och Stöd från familj och vänner.

Kollegialt stöd

Deltagarna menade att kollegialt stöd och att arbeta med likasinnade sjuksköterskor underlättade stressfyllda situationer eftersom alla strävade efter samma mål (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Happell et al, 2013; Ward, 2011). Ibland menade

sjuksköterskorna att det var svårt att tänka klart i stressframkallande situationer och att det då hjälpte att få höra kollegors åsikter för att komma på bättre lösningar (Ekedahl & Wengström, 2006; Lim et al, 2011). En del deltagare ansåg det viktigt att kunna förlita sig på en specifik kollega på arbetsplatsen i stressade situationer för att söka råd och stöd (Ekedahl &

Wengström, 2006; Jannati et al, 2011). Deltagare som hade längre arbetserfarenhet ansåg det kollegiala stödet vara tillräckligt genom att ha regelbundna diskussioner, där arbetssituationer pratades igenom och känslor utbyttes under bland annat kafferasterna (Hertting et al. 2004). Att kunna skämta och ha roligt kollegorna emellan på arbetsplatsen tycktes vara viktigt som en stressreducerande åtgärd för sjuksköterskorna (Lim et al, 2011). Handledning under arbetstid visade sig ha en positiv effekt för sjuksköterskorna, då handledning bland annat går

19

ut på att få hjälp med de problem som uppstår under arbetspasset (Ekedahl & Wengström, 2006). Med hjälp av handledning kunde sjuksköterskornas professionella karaktär omvandlas om det behövdes i anknytning till en påfrestande händelse (a a). När gruppsamhörigheten ökade effektiviserades arbetet och sjuksköterskorna kände att deras kompetenser

kompletterade varandra (Hertting et al, 2004). Att ge patienterna efterfrågad information och att skapa en god relation med dem, kunde vara ett sätt att motverka stress (Jannati et al, 2011). Likaså att informera patienters anhöriga och ge dem trygghet samt känna empati var strategier för att förhindra arbetsrelaterad stress (a a).

Stöd från familj och vänner

Vänner upplevdes av flera sjuksköterskor ha en betydelsefull roll när det kom till stöd (Ekedahl & Wengström, 2006). Att söka och finna stöd från sina familjemedlemmar och makar var viktigt för många av sjuksköterskorna och användes som en copingstrategi (Lim et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002; Tunnah et al, 2012). Vad gäller support mot

arbetsrelaterad stress framgick familj och vänner inte som prioriterade (Moszczynski & Haney, 2002). Detta berodde bland annat på arbetssekretessen (a a). En del upplevde stödet från sina partners som det viktigaste medan andra vände sig till sina föräldrar och syskon för att diskutera svåra situationer (Lim et al, 2011). Det kunde ibland räcka att få umgås och spendera tid med sina vänner för att sjuksköterskornas arbetsstress skulle reduceras, vilket gjorde att de inte kände sig ensamma (Lim et al, 2011). Deltagarna menade också att stödet hemifrån kunde påverka deras prestation på arbetet (Jannati et al, 2011).

Religion och tro

Sjuksköterskorna uppgav att hantering av stress var genom att finna styrka och stöd från religion och tro. Detta tema innehåller två underteman: Styrka genom religion och Styrka genom tron.

Styrka genom religion

För flera av sjuksköterskorna var religionen en viktig copingstrategi (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wenström, 2006; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Mackintosh, 2007; Salaree et al, 2014). Några av deltagarna var aktivt troende (Akbar et al, 2016; Jannati et al, 2011; Salaree et al, 2014) medan andra enbart gick till kyrkan då de upplevde påfrestande

situationer och var i behov av att finna ro (Ekedahl & Wengström, 2006). Ett sätt att finna en inre styrka och för att bearbeta stressfaktorer på arbetsplatsen var genom bönen (Ekedahl & Wengström, 2008; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Salaree et al, 2014). Somliga av deltagarna bad enskilt i lugn och ro eller hemma tillsammans med sina familjer (Ekedahl & Wengström, 2008; Jannati et al, 2011). En del deltagare bad i bilen på väg till sitt arbetspass (Ekedahl & Wengström, 2008). Andra sjuksköterskor förstärkte det sociala stödet de hade för varandra i sina professioner genom att be i grupp (Ekedahl & Wengström, 2008).

Livsorientering är ett begrepp som består av två inriktningar, sekularisering och religiositet. De här livsorienteringarna upptäcktes när onkologisjuksköterskors och sjukhusprästers stresshanteringar jämfördes vid arbetsstress. Det fanns en avgörande faktor som influerade onkologisjuksköterskornas livsorientering, nämligen oegennyttig kärlek till sin nästa vilket uttrycks genom handling. Förhållningssättet för en del av onkologisjuksköterskorna hade en effektiv och funktionell grund för att hantera den upplevda arbetsstressen (a a).

Sjuksköterskorna uttryckte andlig coping som en av sina strategier för att hantera stress på arbetet (Akbar et al. 2016; Salaree et al, 2014). Den andliga metoden uttrycktes i form av bön eller läsning av Koranen. Strategierna användes för att söka hjälp från Gud och för att finna stöd från en överlägsen övre kraft i olika arbetssituationer (a a). Vad som gjorde att

20

av deras andliga syn, samt sökandet av närhet till Gud (Salaree et al, 2014). Majoriteten av deltagarna ansåg arbetet som heligt och därför prioriterades patienternas välbefinnande framför deras egna. Sjuksköterskorna nämnde även att resa till heliga och religiösa platser som en stressreducerande strategi (a a).

Styrka genom tron

Sjuksköterskorna beskrev en tro på att människor var en del av ett större sammanhang (Lim et al, 2011). Att allting hände av en orsak och att det inte alltid fanns möjlighet att påverka olika situationer gjorde det lättare att hantera stressfyllda situationer samt att reducera

stressfaktorer. Sjuksköterskorna såg med och- motgångar som en ofrånkomlig del av livet, vilket ökade acceptansen av stressfaktorer på arbetsplatsen (a a).Sjuksköterskorna beskriver sitt arbete som viktigt, att stödja människor i kris och att stå på patientens sida och bidra till livskvalitet ses som meningsfullt och den vetskapen bidrar positivt till deras stresshantering (Ekedahl & Wengström, 2008; Hertting et al, 2004; Ward, 2011). Alla deltagare uttryckte tillfredsställelse av att arbeta med klinisk vård, då det gav dem möjligheten till att utveckla och få en patientnära kontakt, vilket gav arbetsyrket en meningsfullhet samt en förenklad stresshantering (Mackintosh, 2007).

Känslofokuserad coping

Copingstrategier för att kunna hantera stress på arbetsplatsen består bland annat av reflektion samt avstängning och undvikande. Detta tema innehåller två underteman: Reflektion och Avstängning och undvikande.

Reflektion

Sjuksköterskorna menade att optimism gav positiv mening och bidrog till personlig utveckling (Moszczynski & Haney, 2002; Ward, 2011). De menade att stressen minskade, vilket gjorde det möjligt att finna glädje i små prestationer samt lycka i patienters

tillfrisknande (Ward, 2011). När en patient lämnade avdelningen var det väsentligt för sjuksköterskorna att veta vad som hände med hen (Moszczynski & Haney, 2002). Via optimism bedömde dem sitt arbete och sig själva (a a). Stress kunde bearbetas annorlunda beroende på hur sjuksköterskorna såg på stressen (Jannati et al, 2011). Positivt tänkande samt att hitta positiva aspekter gjorde stressen mer hanterbar (Akbar et al, 2016; Jannati et al, 2011). En copingstrategi som utnyttjades av sjuksköterskorna för att reducera stress var att uttrycka sina känslor samt komma i kontakt med sina innersta tankar (Ekedahl & Wengström, 2006; Jannati et al, 2011). Några sätt att yttra känslor på var genom att vara sur, arg, tyst, genom att skratta, gråta eller vara tyst (Akbar et al, 2016; Jannati et al, 2011).

Avstängning och undvikande

En av sjuksköterskorna förklarade att tid och erfarenhet är några av de bidragande faktorerna, vilka gör tunga arbetssituationer hanterbara (Mackintosh, 2007). Den vanligaste

copingstrategin bland sjuksköterskorna var förmågan att "stänga av" (Mackintosh, 2007; Tunnah et al, 2012). Det beskrevs bland annat som att åka ifrån arbetsplatsen och lämna arbetet där fram till nästa skift (Mackintosh, 2007). En del av sjuksköterskorna beskrev vikten av att separera arbetet med det privata, för att kunna skydda sig mot situationer de upplevde som psykiskt och fysiskt påfrestande i arbetet (Hertting et al, 2004; Mackintosh, 2007). En av sjuksköterskorna menade att hens förmåga att koppla bort arbetet gjorde att hen fortfarande var kvar på sin arbetsplats (a a). Några av sjuksköterskorna undvek situationer de visste framkallade stress (Akbar et al, 2016; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002). Att isolera sig var ett effektivt sätt att kontrollera känslor och bearbeta stressen mer förståndigt. Likaså att kunna gå till en avskild plats för att lugna ner sig tycktes hjälpa (a

21

a). Ett undvikande beteende användes av sjuksköterskorna för att hantera sina stresskänslor som berörde arbetsplatsen, arbetsbelastningen, patienten och relationer på jobb och i hemmet (Moszczynski & Haney, 2002; Lim et al, 2011). Ett sätt att hantera stress var genom att vara psykiskt förberedd på det värsta eller att ta ledigt (Lim et al, 2011).

Problemfokuserad coping

Sjuksköterskorna hittade individuella sätt att bearbeta arbetet på samt strukturer för att reducera stress (Ekedahl & Wengström, 2006; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Happell et al, 2013). Detta tema innehåller två underteman: Arbets- och tidsplanering och Kontroll.

Arbets- och tidsplanering

För att hantera arbetsuppgifterna via tillämpning av strategier reducerades stressen utan att influera produktiviteten (Jannati et al, 2011). Förebyggande åtgärder för stresshantering var att sjuksköterskorna följde upp situationer, övervakade och kontrollerade, ökade

noggrannheten samt förstärkte sin koncentration och säkerheten (Jannati et al, 2011; Akbar et al, 2016). Sjuksköterskorna hade hela tiden i åtanke att vad som helst kunde hända

närsomhelst. Därför var det av betydelse att förebygga med åtgärder för att kunna reducera arbetsstressen. (a a). Arbetet underlättades och strukturerades väl med hjälp av arbetslistor och signeringslistor (Ekedahl & Wengström, 2006). Fördelning av arbetsbelastningen mellan sjuksköterskorna bidrog till förbättrad stresshantering (Ekedahl & Wengström, 2006; Jannati et al, 2011; Happell et al, 2013). Den reducerande arbetsbelastningen kunde bestå av att ha olika arbetsuppgifter, såsom att hantera samordningen på avdelningen (Happell et al, 2013). Anledningen var för att inte enbart arbeta patientnära (a a). En del sjuksköterskor gick ner i arbetstid och använde det som en copingsstrategi (Happell et al, 2013; Hertting et al, 2004; Ekedahl & Wengström, 2006). De sjuksköterskor som hade råd att arbeta deltid gjorde det, då heltidsarbete var alldeles för krävande (a a). En del av sjuksköterskorna mötte egna behov genom att byta arbetsskift, från nattanställning till dagsarbete (Akbar et al, 2016; Hertting et al, 2004). Deltagarna uppskattade möjligheten att kunna styra och utforma sina egna

arbetsscheman (Hertting et al, 2004). Andra menade att de hade anpassat tiden på sin fritid till ett mer hanterbart tempo för att få mer tid till sig själva. Flera av sjuksköterskorna ansåg det viktigt att balansera ens egna behov med patientens behov, för att kunna arbeta i flera år (a a). Deltagarna hanterade stress bland annat genom att arbeta övertid för att säkerställa och kontrollera arbetsplatssituationen, tidsplanering eller genom att ta ledigt (Akbar et al, 2016). Problemfokuserad coping uppgavs ge en positiv effekt enligt sjuksköterskorna (Lim et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002). Deltagarna menade att det är den mest effektiva metoden för att behandla stress genom att ta itu med problemet (a a). Genom att prioritera patientens viktigaste behov vid begränsade personal- och materialresurser, gav det

sjuksköterskorna möjlighet att lösa problemet (Moszczynski & Haney, 2002). Sjuksköterskan använde problemfokuserad copingstrategi när hen ansåg sig kunna ändra sin miljö för

stresshanteringen (a a).

Kontroll

För att kunna gå hem från arbetet och slappna av krävdes tillit, där sjuksköterskorna förklarade att erfarenhet i arbetet gjorde att de kunde hantera svåra situationer som

arbetsrollen innebar (Mackintosh, 2007). En av sjuksköterskorna menade att förmågan att lita på att nästa skift utförde arbetsuppgifterna ordentligt kom med erfarenhet i yrkesrollen (a a). Förmågan att kunna fokusera på nuet värdesatte en del av sjuksköterskorna för att kunna hantera stress (Ekedahl & Wengström, 2008). Sjuksköterskorna beskrev förmågan att behålla lugnet som en copingstrategi i kontakt med oroliga patienter (Hertting et al, 2004). En del

22

menade att flera sätt att hantera arbetssituationen var att kontrollera akuta situationer direkt (Akbar et al. 2016). Samt att agera omedelbart för att kontrollera professionella fel och att informera läkaren och andra kollegor. Vad som även poängterades var att utföra läkarnas ordinationer samt att förstå och sympatisera med patienten och dess anhöriga (a a). Träning och rekreation

För sjuksköterskorna var det viktigt att hitta en metod för att kunna slappna av, återhämta sig och reducera arbetsrelaterad stress (Ekedahl & Wengström, 2006; Jannati et al, 2011; Happell et al, 2013). Sätt att koppla av efter arbetet var genom att lyssna på musik, sova, shoppa, meditera samt spabehandling (Lim et al, 2011; Ward, 2011). Det medförde att

sjuksköterskorna kopplade bort arbetet och fick tid till avslappning (a a).En del av sjuksköterskorna gick på after work, rökte mer än vanligt eller grät (Lim et al, 2011). Sjuksköterskorna ansåg att fysisk aktivitet reducerades under mycket stressiga och fysiskt påfrestande perioder, för att energin användes till stresshanteringen (Ekedahl & Wengström, 2006). Genom att till exempel måla eller att ha en hobby möjliggjorde sjuksköterskornas hantering av att reducera stress. Rekreationen bestod bland annat av att ta hand om ett sällskapsdjur, matlagning, titta på film, bokläsning, hantverkskurser, lyssna på musik och sportaktiviteter (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Tunnah et al, 2012). Ett sätt att finna balans och distansera sig från stress var att reflektera, vara flexibel samt att skapa tid (Ward, 2011). Stressreducering skedde genom massage, vilket hade en positiv effekt (Happell et al, 2013). Flera sjuksköterskor påstod att musikspelande på avdelningarna och att speciella event såsom att bekräfta personalens födelsedagar hade minskat stressen. Likaså bekräftelse från chefen hade haft betydelse för att motverka arbetsrelaterad stress (a a). Att ha möjlighet för att ta paus och rast var en del av stressreducering då sjuksköterskorna kunde hämta andan och samla ny energi (Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Happell et al, 2013). Administrativt arbete fungerade som ett sätt att varva ner och koppla av men vid tidsbrist prioriterades den direkta patientvården (Hertting et al, 2004).

DISKUSSION

Diskussionen delas in i metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter i vald metod. I resultatdiskussionen diskuteras styrkor och svagheter av resultat.

Metoddiskussion

Enligt Willman et al (2011):s litteraturssökningsmetod gjordes en litteratursökning för att få en resultatrik sökning. Med hjälp av en pilotsökning på Google Scholar gavs en överblick över hur mycket material som fanns tillgängligt. En styrka med valet av databaserna

CINAHL, PsycINFO och PubMed var att de behandlade ett omvårdnadsperspektiv som var relevant för litteraturstudiens syfte. Sökningsresultaten gav en överblick över det valda ämnet och en indikation till att fortsätta söka artiklar inom forskningsområdet. Ett utav

exklusionskriterierna var att artiklarna inte skulle beskriva enbart sjuksköterskechefer/ledares perspektiv. I studierna (Happell et al, 2013; Jannati et al, 2011) beskrevs överordnades

perspektiv i några av de utvalda artiklarna i kombination med allmänna sjuksköterskor, då det föreföll svårt att identifiera. Valet av inklusionskriterierna visade sig även generera artiklar med specialiserade sjuksköterskor. Sökningen sorterades manuellt vilket var en styrka för att exkludera artiklar som omfattade specialist sjuksköterskor, då Booleska termen NOT

23

riskerade att sortera bort relevanta artiklar (Willman et al, 2011). Eftersom otillräckligt material återfanns utökades tidsperioden till femton år. Den nya sökningen resulterade i fler relevanta studier och resultaten i de nyfunna artiklarna avvek inte ifrån de som var

publicerade de senaste tio åren.

En styrka med att använda ämnesord var att sökningarna utökades som sedan ingick i sökblock (Willman et al, 2011). Olika synonymer försökte användas till respektive sökblock för att bredda sökningsresultaten för att inte exkludera relevanta artiklar som svarade på syftet. Ytterligare en styrka med fritextsökning innebar att studier som fortfarande inte erhållit sina ämnesord kunde återfinnas i resultatlistan. En nackdel var dock att flera irrelevanta artiklar som inte berörde forskningsämnet samt en ohanterlig mängd data förekom, enligt Willman et al (2011). Sökningarna som gjordes genererade majoriteten av artiklarna som gick att finna på samtliga databaser. Därför exkluderades PsycINFO eftersom artiklarna fanns och hänvisades att öppnas i databasen CINAHL. Det sågs som en styrka att flera databaser användes, vilket reducerade risken att försumma relevanta artiklar. Vid sökningen användes trunkering på cop* och nurs* för att söka orden med alla tänkbara ändelser, vilket uttökade resultatet och innebar en styrka för litteraturstudien. En styrka med att Booleska sökoperatorer OR och AND användes var att sökningen utökades och effektiviserades (Willman et al, 2011). En kvalitativ metodansats valdes för att erhålla artiklar som undersöker subjektiva

upplevelser, enligt Polit & Beck’s (2014) rekommendationer. Den valda metodansatsen medförde en viss styrka för det valda syftet som berör subjektiva upplevelser, däremot innebar det även en svaghet. Därför att artiklar med kvantitativ metodansats visade sig även svara starkt på syftet, men en kombination av olika metodansatser var inte tillåtet enligt betygskriterierna. Ett sökblock med ordet qualitative användes för att förstärka begränsningen samt effektivisera sökresultatet, vilket sågs som en styrka. I sökresultatet påvisades ordet resilience som motsvarade ordet coping. Eftersom ordet inte användes som en synonym kan det ha medfört att relevanta artiklar eventuellt missats. Artiklar som inte hade gratis full text valdes bort, vilket kan ha påverkat resultatet då viktiga studier möjligtvis fallit bort. Engelska språket är inte författarparets modersmål vilket kan ha inneburit förståelsebias och

tolkningsfel vid läsning, som i sin tur kan ha påverkat kvalitén på litteraturstudien.

En styrka med kvalitetsgranskningen enligt SBU (2014) var att det först gjordes enskilt vilket resulterade i två skilda bedömningar av studiernas kvalitet och relevans för litteraturstudiens syfte. Enligt Willman et al (2011) blir kvalitetsgranskningen mer tillförlitlig (dependability) när den utförs av två oberoende granskare, samt ger en större vetenskaplig relevans i

granskningen. Att granskningen av studierna gjordes av två oberoende granskare ansågs vara en styrka eftersom egna tolkningar och uppfattningar inte influerade kvalitetsgranskningen, samt att bevisvärdet eller trovärdigheten höjdes om båda kom fram till samma sak. Efter de separata granskningarna sammansattes bedömningarna gemensamt utifrån SBU:s (2014) kvalitetskriterier. En svaghet gällande värderingen av studiernas relevans och kvalitet var att otillräcklig kunskap samt liten erfarenhet fanns. Möjligtvis hade kvalitetsgranskningen resulterat annorlunda med en erfaren granskare.

I resultatet användes tolv studier som var utförda i sammanlagt fem länder och på tre olika kontinenter. Resultatets överförbarhet (transferability) ökade med tanke på den globala spridningen av studierna. Det krävs fler studier för att kunna dra allmänna slutsatser. Ett helhetsperspektiv över olikheter och gemensamheter som existerade mellan sjuksköterskors stresshanteringar erhölls på grund av den geografiska omväxlingen.

24

Studierna skrivna av Happell (2013), Moszczynski & Haney (2002) och Ward (2011) använde fokusgrupper som en metod för datainsamlingen. Enligt Polit och Beck (2014) är användning av fokusgrupper som datainsamlingsmetod bra, därför att det skapas en dialog mellan

informanterna. Alla informanter upplever dock inte metoden som komfortabel då känslor och erfarenheter ska delas i en stor grupp (a a). Att fokusgrupper användes kan därför ha inverkat på artiklarnas resultat och därmed litteraturstudiens resultat. En styrka med att majoriteten av artiklarna (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Ekdahl & Wengström, 2008; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2010; Mackintosh, 2007; Salaree et al, 2014; Tunnah et al, 2012; Ward, 2011) använde intervjuer som datainsamlingsmetod är att svarsfrekvensen ökar samt att information kan tilläggas (Polit & Beck, 2014). Att även konstatera är att totalt sex studier (Akbar et al, 2016; Ekdahl & Wengström 2006; Ekdahl & Wengström 2008; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Salaree et al, 2014) utfördes på engelska, vilket ses som en svaghet då språksvårigheter kan ha upplevts från informanterna eftersom engelska inte var allas modersmål.

En sammanställning gjordes enligt en modifierad Syntesprocess, enligt SBU (2014), för att hitta gemensamma huvudteman samt underteman, vilka baserades på resultatet från de valda artiklarna. Då analysen gick till på ett strukturerat och nogsamt vis ansågs detta vara till litteraturstudiens fördel samt öka litteraturstudiens giltighet (credibility). En svaghet dock var att innehållsanalysen gjordes av oerfarna, vilket kan ha påverkat resultatet.

Ur ett genusperspektiv bestod majoriteten av deltagarna i studierna av kvinnor, vilket kan ha påverkat resultatet och därmed påvisat sig vara en svaghet för litteraturstudiens

generaliserbarhet (Akbar et al, 2016; Moszczynski & Haney, 2002; Salaree et al, 2014). Ytterligare en svaghet var att genus på deltagarna i en del av studierna inte uppgavs (Ekedahl & Wengström, 2006; Ekedahl & Wengström, 2008; Happell et al, 2013; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Mackintosh, 2007; Tunnah et al, 2012). Det medförde svårigheter att analysera metoden i studierna. Enbart kvinnliga informanter förekom i två av studierna, vilket anses vara en svaghet och därför påverkat överförbarheten (Lim et al, 2011; Ward, 2011). Resultatdiskussion

För att kunna hantera arbetsrelaterad stress som sjuksköterska söktes stöd och support från arbetskamrater samt från familjen (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Happell et al, 2013; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002; Tunnah et al, 2012; Ward, 2011). Vid konflikter med arbetskollegor upplevde

sjuksköterskor mer stress, vilket innebar mindre support och stöd som i situationen egentligen behövdes (Happell et al, 2013; Moszczynski & Haney, 2002; Tunnah et al, 2012). Verbal återkoppling och positiv feedback visade sig öka tillfredsställelsen på arbetsplatsen (Hertting et al, 2004). Litteraturstudiens resultat påvisade hur viktigt stöd och support från kollegor samt familjen var som en copingstrategi för att kunna hantera arbetsrelaterad stress. Enligt Neumans modell är konsekvensen av stressen beroende av relationerna mellan

personens/klientens faktorer (Johson et al, 1995). Den psykologiska faktorn omfattar psykiska förlopp och relationer. Relationer avser även ett socialt stöd, vilket innebär att vid avsaknad eller brist på den variabeln kan innebära utveckling av stress eller förvärring av befintlig stress (a a). Handledning på arbetsplatsen var även av betydelse för att kunna behärska stressen på arbetet. Det förtydligades i studien skriven av Ekedahl & Wengström (2006), där tillgänglig handledning under arbetspasset visade sig ha en god effekt för sjuksköterskorna. Enligt Moszczynski & Haney (2002) styrktes behovet av att diskutera och reflektera över arbetsrelaterade situationer på arbetsplatsen för att inte riskera att bryta mot sekretessen. För

25

även om sjuksköterskor avidentifierar patienter vid återberättandet till familjemedlemmar, finns risken att sekretessbelagd information likväl framgår.

En annan copingstrategi som användes i de valda studierna var religion och tro (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Ekedahl & Wengström, 2008; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Mackintosh, 2007; Salaree et al, 2014, Ward, 2011). Majoriteten av studierna (Akbar et al, 2016; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Mackintosh, 2007; Salaree et al, 2014, Ward, 2011) hanterade arbetsrelaterad stress med hjälp av religion. Då de flesta studier är utförda utanför Europa påverkar det överförbarheten (transferability) och kan därför inte generaliseras till alla sjuksköterskor. Orsaken kan bero på kulturella olikheter samt religiösa förbindelser, det vill säga hur stark inverkan religion har i samhället och i ens liv. Enligt studien av Akbar et al (2016) framgick religion som den enda

copingstrategin och som en förstärkning för att hantera arbetsrelaterad stress och

påfrestningar. Artikeln valdes för att påvisa och styrka den religiösa rollen inom coping, som även förekom i andra studier (Ekedahl & Wenström, 2006; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Mackintosh, 2007; Salaree et al, 2014). Sverige är och fortsätter att utvecklas till ett mångkulturellt land, därför är den religiösa aspekten av betydelse för att få en fördjupad förståelse hos personer som hanterar stress med hjälp av religion. En del av deltagarna beskriver arbetet som meningsfullt då de bidrar till patienters livskvalitet, vilket gynnar copinstrategin (Ekedahl & Wengström, 2008; Hertting et al, 2004; Ward, 2011). Langius-Eklöf & Sundberg (2014) styrker vikten av meningsfullhet, som är den viktigaste

dimensionen i anknytning till KASAM, där personen upplever motivation och engagemang i en situation. Sjuksköterskorna ansågs vara en del av en större kontext, där tron på att allting skedde av en anledning förekom samt att möjligheten till att påverka inte alltid fanns (Lim et al, 2011). Neuman menar enligt sin systemmodell att relationen människan och stressorer emellan kan bero på andliga dimensioner, som är en utav flera dimensioner (Johnson et al, 1995). När relationen är i balans uppstår välbefinnande/balans hos människan/klienten (a a). Känslofokuserad coping framgick i flera studier som ett sätt att hantera stressen i stunden, vilket kunde ske genom avstängning eller undvikande av situationen (Akbar et al, 2016; Hertting et al, 2004; Jannati et al, 2011; Lim et al, 2011; Mackintosh, 2007; Moszczynski & Haney, 2002; Tunnah et al, 2012). Likaså reflektion användes som ett sätt att hantera

arbetsrelaterad stress (Akbar et al, 2016; Ekdahl & Wengström, 2006; Jannati et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002; Ward, 2011). Folkman & Lazarus (1984) menar att

känslofokuserad coping kan uttryckas genom att yttra känslor men även genom uppgivenhet, förnekelse och bortträngning.

Enligt sjuksköterskorna var problemfokuserad coping den mest effektiva strategin för att hantera arbetsrelaterad stress (Lim et al, 2011; Moszczynski & Haney, 2002). Strategin som innebar att ta itu med roten till stressen ansågs kunna förändra arbetsmiljön och därmed påverka problemet i sin helhet, mer än bara i stunden (a a). Sjuksköterskor menade att när kontrollen, acceptansen till med -och motgångar samt medvetandet kring kommande

situationer ökade reducerades arbetsrelaterad stress (Lim et al, 2011). Karaseks & Theorells krav-kontrollmodell förklarar att hälsan påverkas av förmågan till kontroll (Eriksson, 2003). Därför innebär det att när sjuksköterskor har stark kontroll och ett starkt inflytande på sin arbetssituation minskar den arbetsrelaterade stressen, vilket kom fram i flera av artiklarna (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2008; Hertting et al, 2004; Mackintosh, 2007). Förmågan att kunna styra egna arbetstider upplevdes som positivt av deltagarna (Hertting et al, 2004). Karaseks & Theorells kravmodell beskriver att ett ökat bestämmande av arbetet minskar risken för att utveckla ond stress (Eriksson, 2003). Ett sätt att förebygga

26

avdelningen, i stressreducerande samt utvecklande syfte (Happell et al, 2013). Enligt Neumans systemmodell hanteras stress mest optimalt när balans råder mellan flera olika variabler, såsom utvecklingsmässiga (Johnson et al, 1995). Modellen styrker relevansen för utveckling på arbetsplatsen för att kunna hantera arbetsrelaterad stress (a a). Fysisk aktivitet användes som en copingstrategi för att reducera stressfyllda och påfrestande situationer (Akbar et al, 2016; Ekedahl & Wengström, 2006; Tunnah et al, 2012). Vilket styrks med Neumans systemmodell där balans mellan olika variabler hos människan behövs för att bevara försvarslinjen/hantera stress (Johnson et al, 1995). En utav variablerna består av fysiologiska dimensioner som hänvisar till kroppens funktioner samt uppbyggnad (a a).

KONKLUSION

Det är viktigt att känna till bidragande faktorer till stress hos sjuksköterskorna för att kunna förebygga och motverka. Det är även väsentligt för sjuksköterskor att använda sig av copingstrategier då den arbetsrelaterade stressen uppstår. De vanligaste copingstrategierna består av stöd och support från arbetskollegor samt familjen, förmågan att ”stänga av” emotionellt eller att kunna känna empati men inte låta sympatin ta över, fysisk aktivitet och rekreation samt reflektion. Skickligheten att kunna ”stänga av” samt distansera sig utvecklas med tiden. Idag läggs mycket tid på att sänka vårdens utgifter, men det är viktigt att det inte blir på bekostnad av dem anställda. Politikernas budget är något som styr hur hälso-och sjukvården bedrivs i Sverige, vilket i sin tur påverkar sjuksköterskornas situation på sina arbetsplatser. Kostnadseffektivisering bidrar till ett högt tryck på sjuksköterskan, som bör arbeta kvalitetsenligt men effektivt. Personalomvårdande åtgärder så som tid för reflektion, debriefing efter svåra händelser samt fysisk aktivitet på arbetstid skulle lyftas på agendan för personalansvariga.

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING

OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE

Flera fortsatta studier som belyser stress, strategier och stressfaktorer behövs för att det idag existerar i högsta grad hos sjuksköterskor i hela världen. För sjuksköterskor är arbetsrelaterad stress ett aktuellt problem och därför är det väsentligt att upplysa problematiken samt forska vidare kring ämnet, för att kunna hitta lösningar. Copingstrategier behövs på individnivå men även på arbetsplatsnivå. För att sjuksköterskor ska få möjlighet att få användning av tidigare forskning behöver materialet vara tillgängligt för att minska och motverka arbetsrelaterad stress. Litteraturstudien har varit intressant och lärorik att utföra med tanke på den geografiska bredden, samt att ha fått ta del av likheter och skillnader mellan olika länder och kulturer. Värt att forska vidare på är jämförelsen mellan kvinnor och män om hur stressfaktorer påverkar fysiskt och psykiskt. Vad som även borde undersökas är om där förekommer skillnader på hur kvinnor och män hanterar stress. Under sjuksköterskeutbildningen talas främst om coping ur ett patientperspektiv men sällan om sjuksköterskeperspektivet. Därför borde utbildningen utöka sitt lärande kring copingstrategier för sjuksköterskor, där

utvecklingsmöjligheten förstärks och hanteringen av arbetsrelaterad stress förbättras. Med vår litteraturstudie kan den aktuella problematiken styrkas ännu mer och ge sjuksköterskor och andra vårdprofessioner djupare inblick i ämnet. Vilket kan bidra till ökad kunskap, förståelse

27

och vilja att förändra situationen för kommande arbetskamrater, som i slutändan kommer patienterna till godo. Ytterligare kvalitativa studier behövs baserat på sjuksköterskors copingstrategier samt vilken roll organisationen spelar i anknytning till de anställda.

28

REFERENSER

* Artiklar som ingått i resultatet

*Akbar E. R, Elahi N, Mohammadi E, Khoshknab F.M, (2016) What strategies do the nurses apply to cope with job stress?: A qualitative study. Global Journal of Health Science, 8 (6), 55-64.

Axelsson, Å, (2012) Litteraturstudie. I: Granskär M, Höglund-Nielsen B, (Red) tillämpad

kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvården. Lund: Studentlitteratur.

Carpenito-Moyet L.J, (2009) Nursing care plans & documentation – nursing diagnoses and

collaborative problems. (5th edition). Philadelphia:Lippincott.

Drury V, Craigie M, Francis K, Aoun S, Hegney D.G, (2014) Compassion

satisfaction, compassion fatigue, anxiety, depression and stress in registered nurses in Australia: Phase 2 results. Journal of Nursing Management, 22, 519-531.

*Ekedahl M, Wengström Y, (2006) Nurses in cancer care – coping strategies when encountering existential issues. European Journal of Oncology Nursing, 10, 128-139.

*Ekedahl M, Wengström Y, (2008) Coping processes in a multidisciplinary healthcare team – a comparison of nurses in cancer care and hospital chaplains. European Journal of Cancer

Care, 17, 42-48.

Epstein E, Delgado S, (2010) Understanding and Addressing Moral Distress. The Online Journal

of Issues in Nursing, 3.

Eriksen H, Ursin H, (2013) Kognitiv stressteori. I: Arnetz B, Ekman R (Red) Stress (3rd Edition) Stockholm: Liber AB, s 25-34.

Eriksson UB, (2003) Utbränd och emotionellt utmärglad. Lund: Studentlitteratur

Figley, C.R, (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists´chronic lack of self care. Journal

of Clinical Psychology, 58 (11), 1433- 1441.

Forsberg C, Wengström Y (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur.

Friberg P, Ljung T, (2004) Stressreaktionernas biologi. Läkartidningen, 101, 1089-1094. *Happell B, Dwyer T, Reid-Searl K, Burke J. B, Caperchione M. C, Gaskin J. C, (2013) Nurses and stress: recognizing causes and seeking solutions. Journal of Nursing Management, 21, 638-647.

*Hertting A, Nilsson K, Theorell T, Larsson Sätterlund U, (2004) Downsizing and reorganization: demands, challenges and ambiguity for registered nurses. Journal of