Postoperativ smärta hos yngre barn. En litteraturstudie om sjuksköterskans förmåga att tolka

Hälsa och samhälle

POSTOPERATIV SMÄRTA

HOS YNGRE BARN

En litteraturstudie om sjuksköterskans förmåga att

tolka.

Marie Björklund

Linnéa Larsson

_______________________________________

Examensarbete Malmö högskola Kurs 9 Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2004 e-post: postmaster@hs.mah.se

POSTOPERATIV SMÄRTA

HOS YNGRE BARN

En litteraturstudie om sjuksköterskans förmåga att

tolka.

Marie Björklund

Linnéa Larsson

Björklund, M & Larsson, L (2004) Postoperativ smärta hos yngre barn. En litteratur-studie om sjuksköterskans förmåga att tolka. Examensarbete, Omvårdnadsvetenskap

(10 poäng). Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad.

Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa resultaten från tidigare studier

om hur sjuksköterskan tolkar yngre barns (0-6 år) smärtupplevelser i det postopera-tiva skedet. När det gäller yngre barn som till stor del saknar verbal kommunikativ förmåga, får sjuksköterskan förlita sig på föräldrarnas kunskaper om sitt barn. I den postoperativa omvårdnaden av yngre barn är samspelet mellan sjuksköterskan och föräldrarna således av största vikt. Därför kommer även denna aspekt att belysas i vårt arbete. Studien riktar sig till sjuksköterskor inom alla vårdsektorer eftersom att patientkategorier med hinder att förmedla sin smärta förekommer överallt. Metoden är en litteraturstudie som baseras på nio vetenskapliga artiklar som vi har tolkat uti-från Travelbee´s omvårdnadsteori. Resultatet visade att sjuksköterskor idag främst använder sig av föräldrarna som rapportörer av barnens smärta och sällan utav smärt-skattningsinstrument, trots att samspelet mellan sjuksköterskor och föräldrar fungerar dåligt och ofta präglas av misstänksamhet.

POSTOPERATIVE PAIN

WITHIN YOUNGER

CHILDREN

A literature review of the nurse’s ability to interpret.

Marie Björklund

Linnéa Larsson

Björklund, M & Larsson, L (2004) Postoperative pain within younger children. A literature review of the nurse’s ability to interpret . Examination paper, 10 credit

points. Malmö University, Health and Society, Department of Nursing

The purpose of this literature review was to demonstrate the results of recent studies of the nurse’s ability to interpret younger children’s (0-6 years of age) experiences of pain in the postoperative stage. There is a lack of knowledge concerning young chil-dren’s ability to express themselves verbally and the nurse has to rely upon the par-ents knowledge about the child. Consequently, the teamwork between the nurse and the parents is of great importance in the care of the younger child. Therefore we in-tend to illuminate this aspect in this paper. This study aims to nurses of all categories, since patients with lack of verbal communication are frequently occurring. The meth-od is a literature review based on nine scientific articles interpretated by Travelbee´s theory of nursing. The result shows that nurses today mainly use the parents as in-formers of the children’s pain and rarely of pain measurement-scales, even though the teamwork between nurses and parents is not working and is often characterised of suspicion.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Det postoperativa skedet 4

Vad är smärta? 4 Barns utvecklingsfaser 5 Barns smärtbeteenden 5 Smärtskattningsinstrument 6 Självskattning 6 Beteendeskattning 6 TEORETISK REFERENSRAM 7

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8

METOD 8 Metodbeskrivning 8 Litteratursökning 8 Tabell 1 9 Artikelgranskning 9 Databearbetning 10 RESULTAT 10 Artikelredovisning 10 Resultatsammanställning 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 SLUTSATSER 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27

INLEDNING

Kommunikation är vårt främsta redskap för att kunna informera vår omgivning. De grupper i vårt samhälle som har svårigheter med detta är mer utsatta och misstolkas således lättare. Exempel på sådana grupper är dementa, förståndshandikappade och barn.

Yngre barn vars språk inte är lika väl utvecklat som de äldre barnens, bör således ha det svårare att förmedla sina smärtupplevelser till omgivningen. Postoperativ smärt-lindring av barn har länge styrts av felaktiga föreställningar om att de inte kan upp-leva svår smärta, skriver Rawal (1999). Detta i sin tur påverkar omvårdnaden av bar-net som patient. Därför anser vi att denna målgrupp är mycket intressant och har valt att studera tidigare undersökningar om hur omgivningen tolkar den postoperativa smärtupplevelsen hos barn i åldersgruppen 0-6 år.

Sjuksköterskans arbete utgörs delvis av observationer av patienterna och att kunna lyssna till deras redogörelser för hur de mår. När det gäller yngre barn som till stor del saknar denna kommunikativa förmåga får sjuksköterskan förlita sig på föräldrar-nas kunskaper om sitt barn. I den postoperativa omvårdnaden av yngre barn är sam-spelet mellan sjuksköterskan och föräldrarna således av största vikt. Därför kommer även denna aspekt att belysas i vårt arbete.

BAKGRUND

Olsson och Jylli (2001) skriver att det på 1960-talet saknades kunskap om att yngre barn hade ett fungerande smärtsinne. Vidare skriver de att så sent som i början av 1980-talet opererades prematura barn utan någon form av smärtlindring eller narkos, vilket berodde på att man inte hade kunskapen om att små barn kunde känna smärta. Läroböcker om barn och smärta, skriver de vidare, kom först i slutet av 1980-talet.

Det postoperativa skedet

Lindskog (1997) definierar att det postoperativa skedet inträffar eller gör sig gällande efter en operation. Jeppsson m fl (2001) beskriver att övervakningen efter en operat-ion syftar till att tidigt upptäcka ev komplikatoperat-ioner till kirurgin och anestesin samt förebygga och behandla svikt av livsviktiga funktioner. Dessutom ska postoperativ smärta, illamående och andra obehag dokumenteras och lindras. Halldin och Lindahl (2000) skriver att smärtbehandling av barn behöver speciell uppmärksamhet och att det borde vara självklart att de efter en operation får bästa möjliga smärtlindring. Då-liga upplevelser kring smärta i det postoperativa skedet kan skapa men för livet.

Vad är smärta?

Lindemann (1992, s 7) refererar till International Association for the Study of Pain´s definition av smärta, vilken är att “smärta är en obehaglig förnimmelse och en känslomässig upplevelse som förknippas med kroppsskada”. Fysiska eller psykiska smärtstimuli ger sedan upphov till impulser som leds via nervbanor till hjärnbarken där de tolkas. Vidare betonas skillnaden mellan smärtuppfattning och smärttolkning,

varför smärtupplevelsens subjektivitet är viktig att förstå. Smärttolkningen påverkas av faktorer såsom erfarenheter från tidigare upplevelser, omgivningen och smärtans innebörd för personen i fråga. Detta betyder däremot inte att nyfödda barn inte kan känna smärta, en gammal teori som har motbevisats av många studier enligt Linde-mann (1992). Rawal (1999) betonar två svårigheter vid smärtlindring av små barn: dels att såväl sjuksköterskor som föräldrar har svårt att värdera smärtintensiteten, dels att det inte finns några välanpassade smärtskattningsinstrument. Det mest förekom-mande sättet baseras på vårdgivarens intuition och kliniska erfarenhet av vård av denna patientgrupp. Detta är dock inte så lämpligt eftersom att det är en så subjektiv skattning, fortsätter Rawal.

Barns utvecklingsfaser

Olsson och Jylli (2001) använder sig av Eriksons utvecklingsteori för att belysa barns olika behov av omhändertagande vid sjukhusvistelse. Detta gör vi för att påvisa barns behov av t ex föräldrar vid dessa situationer.

Spädbarnsperioden (0-18 mån): Under denna tid är barnet helt beroende av sina

för-äldrar för att tillgodose behoven. Dessutom grundläggs barnets förmåga att kunna känna trygghet och självtillit. Vid sjukhusvistelse är det av största vikt för barnet att ha sina föräldrar med, både som trygghet och som omhändertagare.

Småbarnsperioden (18 mån- 3 år): Barnet börjar bli lite mer självständigt men är

fortfarande beroende av sina föräldrar för att känna trygghet. Föräldrarnas delaktighet och närvaro är fortfarande viktig.

Lekåldern (3-6 år): Den sociala förmågan ökar och kontakten söks till andra än

fa-miljen, och barnet klarar sig mer på egen hand. Vid sjukhusvistelse är det som ovan beskrivet (a a).

Barns smärtbeteenden

Woodgate och Kristjanson (1995) beskriver i sin artikel barns olika sätt att reagera på smärta. Barnen observerades både med och utan smärta för att kunna förenkla vidare jämförelser. I studien identifierades tre olika sorters beteenden barnet använde sig utav då det utsattes för smärta.

Det första som omnämns är ”gömma-sig” strategin där barnet avskärmar sig från om-världen psykiskt eftersom det på sjukhusen föreligger svårigheter att avskärma sig fysiskt. Detta görs genom att t ex inte svara på frågor, visa ointresse, visa liten ögon-kontakt och vara tyst. Barnen utser då särskilda objekt som de fokuserar på, t ex en tv. Detta beteende har barnen ofta i det postoperativa skedet.

Den andra strategin är ”slåss-mot-det” där barnet protesterar högljutt, spänner sig, sliter sig bort och ständigt är på sin vakt mot nya smärtupplevelser. Detta är vanligast vid tillfälliga smärtsamma ingrepp som t ex venprovtagning.

Den tredje och sista strategin är att ”göra det bra igen” där barnet kämpar för att minska smärtan genom att skydda kroppsdelar och begränsa aktiviteten med kroppen genom att t ex gå annorlunda. Barnen är dessutom väldigt rädda om sina smärtande kroppsområden. Ett karakteristiskt drag för dessa patienter är att de vid smärtsamma

upplevelser söker tröst i en nallebjörn, mammas hand eller dyl. Författarna skriver att barnen hellre använde sig utav tysta ageranden såsom ”gömma-sig” strategin än hög-ljudda ”slåss-mot-det” strategin (a a).

Smärtskattningsinstrument

Werner och Strand (2003) skriver att självrapportering i dagens sjukvård är det ulti-mata redskapet för patienten att kunna redogöra för sin smärta. Detta, fortsätter han, är svårt om patienten inte verbalt kan uttrycka sig på ett sätt som iakttagaren kan för-stå. Han anger även att barn från 6 år kan använda sig utav olika mätinstrument för att uttrycka smärtan.

Vi kommer här att presentera några olika smärtskattningsinstrument som används. Detta gör vi för att visa att urvalet är stort. I de fall där den lämpligaste åldersgruppen för instrumentet angivits, redovisas detta.

Självskattning

Detta är sådana smärtskattningsinstrument som används utav patienten själv.

VAS (visuell analog skala): Månsson och Enskär (2000) beskriver den visuella ana-loga skala som en linje, graderad från 0 till 10, där 10 är värsta tänkbara smärta. Denna lämpar sig dock bäst på äldre barn och tonåringar. (Se bilaga 1.)

Oucherskalan: Rawal (1999) beskriver detta smärtskattningsinstrument, som också bygger på en visuell analog skala, men där instrumentet ser annorlunda ut. Här visas sex olika ansikten, med ansiktsuttryck från ett gråtande till ett skrattande ansikte, vilka graderar intensiteten i barnets smärta. Barnet ska här välja det ansikte som stämmer bäst överens med hur det upplever situationen. Olsson och Jylli (2001) upp-lyser om att skalan finns tillgänglig med bilder av såväl vita, mörkhyade som asia-tiska barn.

Bieris ansiktsskala: Werner och Strand (2003) skriver att denna sjugradiga ansikts-skala är den ansiktsansikts-skala som har fått mest spridning i Sverige. Denna används dock på samma sätt som Oucherskalan. (Se bilaga 1.)

PCT (poker chip tool): Romsing m fl (1996) beskriver i sin artikel denna smärtskatt-ningsmetod som lämpar sig för barn i åldern 3-13 år. Den består av totalt fyra brickor som barnet använder sig utav för att gradera sin smärtintensitet. En bricka betyder att det gör lite ont och fyra brickor anger värsta tänkbara smärtan.

Beteendeskattning

Dessa smärtskattningsinstrument används av exempelvis en sjuksköterska för att skatta sin patient.

CHEOPS: Denna smärtskala är en bra metod för barn i åldern 1-7 år, skriver Rawal (1999). Den baseras på beteendeskattning, men svårigheten här ligger i om svaret har sitt ursprung från smärta, hunger eller oro. Enligt Månsson och Enskär (2000) ska sjuksköterskan här poängsätta barnets skrik, ansikte, tal, kroppshållning, beröring och benläge. Nackdelen de framför här är att de ofta är tidskrävande att använda, samt att de baseras på observationer från korta tillfällen. (Se bilaga 1).

OPDS: Rawal (1999) redogör för denna beteendeskala som lämpar sig för barn i ål-dern 0-3 år. Här registreras såväl beteendemönster som fysiologiska parametrar. Här poängsätts ansiktsuttryck, kroppsställning och det verbala. (Se bilaga 1.)

TPPPS: Olsson och Jylli (2001) skriver att detta är en smärtuppskattningsskala för barn i åldern 1-5 år som är lämplig i det postoperativa skedet. (Se bilaga 1).

PEPPS: Vid ihållande smärta används denna mätmetod, skriver Olsson och Jylli (2001). Den är designad för barn mellan 1-2 år. Det som observeras är ansiktsuttryck, kroppsställning, sugförmåga, hjärtfrekvens, tröstbarhet, lust att dricka och äta samt förmågan till social kontakt.

Zajac (1992) skriver i sin artikel Pediatric pain management att när sjuksköterskan ska välja mätinstrument bör hon ta hänsyn till barnets ålder, kognitiva utveckling, kön och etniska bakgrund. Dessutom bör instrumentet ha introducerats för barnet innan operationen så att barnet förstår hur det fungerar. I artikeln betonas också vikten av att sjuksköterskan måste ta till sig och använda sig utav föräldrarnas kunskap om sitt barns smärtbeteende.

TEORETISK REFERENSRAM

Kirkevold (2000) beskriver Joyce Travelbees teori om omvårdnadens mellanmänsk-liga aspekter, vilken vi använder som teoretisk referensram.

Travelbee fokuserar på relationen mellan sjuksköterska och patient, där sjuksköters-kans egna värderingar inte bör påverka förhållningssättet till patientens upplevelser av sin sjukdom. Sjuksköterskans objektiva bedömning ska därför inte ligga till grund för en diagnos eftersom att varje individ är unik och upplevelserna är subjektiva. Det är då viktigt att sjuksköterskan skapar en möjlighet att bygga en mellanmänsklig re-lation till patienten, vilket enligt Travelbee är grunden för god omvårdnad. För detta krävs det att sjuksköterskan går in i det första mötet med ett äkta intresse att lära känna den enskilda individen.

Efterhand som relationen utvecklas, växer empati fram som enligt Travelbee är en förmåga att förstå och kunna dela en upplevelse. Utifrån empati kan sedan sympati utvecklas och kännetecknas av en äkta medkänsla för den andres lidande och en öns-kan att hjälpa individen. Travelbee betonar olika sorters lidande såsom fysiskt, känslomässigt och själsligt lidande som människor kan reagera olika på. En vanligt förekommande reaktion är ”varför just jag?”– reaktionen, där patienten exempelvis reagerar med apatisk likgiltighet, vrede, förvirring och depression.

Ett viktigt redskap för sjuksköterskan i den mellanmänskliga relationen är förmågan till bra kommunikation som bör användas i syfte att hjälpa patienten att bemästra sin situation. Hur sjuksköterskan sedan ska kommunicera med patienten är något hon tidigare har förberett så att hon kan gå in i mötet med redan preciserade mål för att kunna tillgodose patientens omvårdnadsbehov. Travelbee beskriver detta som en

om-vårdnadsprocess, där sjuksköterskan ska observera om behov finns och bekräfta slut-satserna genom samtal med patienten. Därefter bör sjuksköterskan vara självkritisk och avgöra om hon själv verkligen kan tillgodose behoven och om så är fallet, pla-nera hur hon ska gå till väga.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med denna litteraturstudie är att sammanställa resultaten från tidigare studier om hur sjuksköterskan tolkar yngre barns (0-6 år) smärtupplevelser i det postopera-tiva skedet samt hur sjuksköterskor och föräldrar samverkar. Frågeställningarna är således:

1. Hur tolkar sjuksköterskor yngre barns postoperativa smärta?

2. Hur samverkar sjuksköterskor och föräldrar i den postoperativa smärtlindring-en av det yngre barnet?

METOD

Här följer arbetets metodbeskrivning samt litteratursökning.

Metodbeskrivning

Denna litteraturstudie är baserad på vetenskapliga artiklar som besvarar våra fråge-ställningar. Anledningen till att åldersgruppen 0-6 år har valts är att barnen ännu inte till fullo har utvecklat sin verbala förmåga. Dessutom förenklades våra begränsningar genom denna avgränsning, eftersom att man i de flesta sökmotorer som begränsning anger barn innan skolåldern. Barn som var mentalt retarderade har inte ingått i studi-erna, eftersom att deras problem är mer specifikt och vi ville ha en så allmän grupp som möjligt. Anledningen till att vi har valt att studera fenomenet i det postoperativa skedet är att barnet då ofta känner smärta.

Litteratursökning

Denna litteraturstudie baseras på litteratursökningar inom olika databaser som erbju-dits på Malmö Högskola. Vi har även funnit litteratur till vårt bakgrundsmaterial via sökningar i katalogsystemen Vega och Libris på Malmös bibliotek. De databaser som användes var ELIN, PubMed, och Science Direct. Här provade vi olika sökord med olika begränsningar, vilket gav resultat. Dessa redovisas i tabell 1. Dessutom sökte vi manuellt bland de vetenskapliga tidskrifterna på Hälsa & Samhälles bibliotek, varav vi använde oss utav en, vilket är den elfte. Sammanlagt använde vi oss utav 11 artik-lar, varav två användes i bakgrunden.

Tabell 1. Redovisning av databassökningar, sökord, begränsningar, träffar, lästa

abstract, lästa artiklar samt använda artiklar.

SÖKSYSTEM SÖKORD BEGRÄNS N. TRÄFF. LÄSTA ABST. LÄSTA ARTIKL. ANV. ARTK. Science Direct Pain and

children and postoperative

Inga 131 52 4 2

PubMed Postoperative and pain and nurses 2-5 years, English, human, nursing journals 20 15 6 5

PubMed Pediatric and nurses and children 2-5 years, English, human, nursing journals 50 20 0 0 ELIN Postoperative and pain and children

Inga 108 33 3 2

ELIN Pediatric and pain

Fulltext 130 42 4 1

ELIN Pediatric and nurses

Fulltext 8 8 0 0

ELIN Analgetics and children

Fulltext 1 0 0 0

ELIN Nurses and pain

Fulltext 135 11 0 0

ELIN Pain and nurses and children

Fulltext 37 5 0 0

ELIN Pain and parents

Fulltext 154 23 3 0

Utarbetad av Larsson & Björklund.

Artikelgranskning

Av alla artiklar var tio vetenskapliga och är därför kritiskt granskade (se bilaga 2). Vi har däremot endast använt oss utav 9 av artiklarna till våra resultat efter att ha grans-kat dem enligt följande kriterier:

1 Artiklarna skulle besvara frågeställningarna. 2 Artiklarna skulle vara publicerade på engelska.

3 Artiklarna skulle uppfylla de kriterier som Polit m fl (2001) anger ska gälla för vetenskapliga artiklar. (Se bilaga 3.)

4 Artiklarna skulle helst vara kvalitativa.

5 Artiklarna skulle inte vara för gamla, dvs. inte äldre än 10 år.

6 Artiklarna skulle inte skildra den postoperativa smärtan efter specifika opera-tiva ingrepp, utan baseras på en så allmän postoperativ studie som möjligt. 7 Artiklarna skulle inte baseras på studier vars syfte i huvudsak var att utreda

något mätinstrument för smärtuppskattning eller effekter av analgetika. 8 Artiklarna skulle baseras på resultat från studier där urvalsgruppen var den

önskade.

Databearbetning

Efter att ha granskat och valt ut artiklarna lästes de igenom utav båda författarna för att sedan sammanfattas. Resultaten blev alltså 9 artiklar varav 3 var av kvalitativ an-sats, 5 av kvantitativ ansats och slutligen 1 såväl kvalitativ som kvantitativ. Denna redovisning har sammanställts under resultatdelens artikelsammanställning. Sedan sammanställdes resultaten genom att sammanfatta de för frågeställningarna relevanta resultaten ytterligare och finns att tillgå under resultatsammanställningen. Resultaten diskuterades sedan samt dess samband med vår valda teoretiska referensram. Därefter har även slutsatser dragits.

RESULTAT

Resultatdelen redovisas först med en sammanfattande artikelredovisning för att däref-ter följas av en resultatsammanställning.

Artikelredovisning

Artiklarna kommer att redovisas var för sig för att på så sätt tydliggöra skillnaderna såväl som likheterna dem emellan. Detta förenklar även läsningen.

Artikel 1

Woodgate, R & Kristjanson, L J (1996)

A young child’s pain: how parents and nurses take care

Woodgate och Kristjanson (1996) beskriver i sin artikel den studie de gjorde i syfte att beskriva hur föräldrar och sjuksköterskor möter upp hospitaliserade barns postope-rativa smärta.

Informationen samlades in under totalt 6 månader. Metoden de använde sig utav av var den kvalitativa metoden grounded theory. Såväl sjuksköterskor, föräldrar som barn intervjuades. Urvalsgruppen bestod av 11 barn i åldern 2-6 år, 22 föräldrar (som båda fanns med under sjukhusvistelsen) och 24 sjuksköterskor som tog hand om om-vårdnaden av barnet. Av vårdpersonalen var alla utom 1 kvinnor och samtliga hade mer än 5 års erfarenhet inom sjukvård. Studien tog plats på två olika kirurgiska klini-ker på ett barnsjukhus i centrala Kanada, där barnens medel-sjukhusvistelse var 6 dagar. Barnen observerades direkt från det att de kom från operationen tills det att de gick hem. Det som lades vikt vid var barnens reaktioner på sin smärta och hur föräld-rarna och sjuksköterskorna i barnens omgivning reagerade. Varje barn observerades under 2-8 timmar per dag, sammanlagt cirka 25 timmar per barn under hela

sjukhus-vistelsen. Detta gjordes vid olika situationer under dygnet såsom bad, påklädning o dyl. Föräldrarna och sjuksköterskorna fick besvara frågeformulär med frågor om hur de tolkade barnens beteende, vilka faktorer som antogs bidra till beteendet och hur de själva betedde sig. Barnen i sin tur tillfrågades om de hade ont eller inte och vad de själva tyckte tog bort smärtan.

Resultaten från studien visade att föräldrarna spelade en huvudsaklig roll för barnens

omvårdnad samt som mätare/kontrollant av barnens smärta. Sjuksköterskan stod för den tekniska omvårdnaden och använde sig endast begränsat av smärtuppskattnings-metoder och kunde inte smärtlindra barnen på ett tillfredsställande sätt. Istället var det föräldrarna som till stor del utgjorde bryggan mellan barn och sjuksköterska. Det framkom att föräldrar och sjuksköterskor misstrodde varandras förmågor och kom-municerade dåligt. Det talades sällan om barnets smärta. Sjuksköterskornas allmänna uppfattning var att tysta patienter var bra patienter. De kunde inte svara på hur man visste att barnen hade ont förutom om barnet kunde uttrycka det verbalt, grät eller via sitt kroppsspråk visade det. Vare sig föräldrar eller sjuksköterskor ansåg att barnen vid tystnad hade ont, vilket barnen vid tillfrågning visade sig ha. Sjuksköterskan var sällan hos barnet då de hade en smärttopp, utan gick oftast in vid lägre smärtintensite-ter och var där för kort tid för att kunna bedöma, vilket föräldrarna rapporsmärtintensite-terade.

Artikel 2

Simons, J, Franck, L & Roberson, E (2001)

Parent involvement in children’s pain care: views of parents and nurses

Simons m fl (2001) hade som syfte att belysa sjuksköterskornas och föräldrarnas erfa-renheter vad gällde inblandningen av föräldrar i omvårdnaden av deras barns smärta under de två första postoperativa dygnen. Dessutom ville författarna ta reda på vilka effekter föräldrarnas inblandning hade.

Metoden var fenomenologiskt kvalitativ, där sjuksköterskor och föräldrar

intervjua-des om sina erfarenheter i samband med barnens smärtbehandling. 20 mödrar och 20 sjuksköterskor fick besvara samma frågor. Barnen hade opererats på ett barnsjukhus i England och var i åldern 1-14 år gamla. Samtliga barn hade morfinpump postopera-tivt. De sjuksköterskor som ingick i studien var de som hade vårdat barnen de första 48 timmarna efter operationen. Föräldrarna skulle kunna prata och läsa engelska och barnen skulle inte ha några neurologiska defekter. Intervjuerna gjordes på avdelning-en där föräldern eller sjuksköterskan var, antingavdelning-en vid sidan av sängavdelning-en eller i ett tyst rum som valdes utav den som skulle komma att intervjuas. Dessa bandinspelades och varade mellan 10-45 minuter. Koder angavs istället för namn för att bevara anonymi-teten.

Resultaten av studien visade att föräldrarnas roll var ytlig och begränsad. Föräldrarna

upplevde att de hade en passiv roll i relationen till sina barns smärtbehandling vilket ledde till frustration. Sjuksköterskorna upplevde att graden av inblandning av föräld-rarna var tillräcklig, samt att barnen och deras föräldrar var tillfreds med smärtbe-handlingen. När så inte var fallet, ansåg författarna detta bero på att sjuksköterskorna var mer vana vid smärta hos sina patienter och således inte reagerade nämnvärt på lägre smärtintensiteter. Samarbetet mellan sjuksköterskor och föräldrar fungerade bäst om föräldrarna inte ifrågasatte sjusköterskorna. Föräldrarna vågade inte kritisera

sjuksköterskorna om de var missnöjda. Sjuksköterskorna ville ha passiva föräldrar och inbjöd inte dem att delta, vilket accepterade av föräldrarna även om viljan var en annan. Författarna skriver att detta tros bero på en hierarki, där sjuksköterskorna är högst upp och föräldrarna längst ner. Författarna till artikeln skriver vidare att det är tydligt att det finns behov för mer diskussioner mellan föräldrar och sjuksköterskor så att de kan enas om vilka roller de ska ha.

Artikel 3

Simons, J, & Roberson, E, (2002)

Poor communication and knowledge deficits: obstacles to effective management of children’s postoperative pain

Syftet med denna studie var att utforska sjuksköterskors och föräldrars uppfattningar

vid omhändertagandet av den postoperativa smärtan hos barnet.

Metoden som användes var kvalitativ med fenomenologisk inriktning. Intervjuerna

bestod av semistrukturerade frågor baserade på tre teman om föräldrars inblandning och belåtenhet med sitt barns smärtbehandling. Studien tog plats på en kirurgisk av-delning på ett sjukhus i en större stad i England. Urvalet bestod av 20 föräldrar och 20 sjuksköterskor (med hänvisning till en tidigare studie av Simons m fl 2001). De sjuksköterskor som uttogs till studien hade haft störst ansvar för barnet de senaste 48 timmarna efter det kirurgiska ingreppet. Föräldrarna som valdes skulle kunna prata och skriva på engelska. Barnen skulle ha morfinpump postoperativt. Barn med neuro-logiska defekter valdes bort pg a deras särskilda behov.

Resultaten visade att nästan hälften av de tillfrågade föräldrarna ansåg att de inte fick

tillräcklig med information angående sitt barns smärthantering. Föräldrarna var även medvetna om sina egna otillräckliga kunskaper i ämnet. Detta försvårade omvårdna-den av barnets smärta pg a att sjuksköterskorna antog att föräldrarna kunde tolka sitt barns smärta, och informera dem när behov för smärtlindring fanns. Även om föräl-dern visste att barnet hade ont delgav de inte sjuksköterskorna detta, vilket enligt för-fattarna antagligen berodde på de icke-verbala murarna som en del av sjuksköters-korna byggde upp gentemot föräldrarna.

I studien kom det även fram att sjuksköterskornas egna kunskaper om barns smärta var bristfällig, ingen av dem använde heller de smärtskattningsinstrument som fanns för att kunna värdera ett barns smärta. 30 % av föräldrarna ansåg sig antingen över-hopade med information eller kände sig för stressade och oroliga för att kunna ta till sig den. Denna stress och oro verkade enligt föräldrarna inte sjuksköterskorna vara medvetna om.15 % av de inblandade föräldrarna tyckte att sjuksköterskorna antingen var okunniga om eller avfärdade deras delaktighet i omhändertagandet av barnet.

Artikel 4

Simons, J (2002)

Parent’s support and satisfaction with their child’s postoperative care

Syftet med studien var att undersöka både föräldrar och sjuksköterskors syn på stöd

samt undersöka föräldrarnas belåtenhet med sitt barns postoperativa smärt omhänder-tagande.

Metoderna som användes var både kvalitativa och kvantitativa. Urvalet var 20

sjuk-sköterskor och 20 föräldrar. Som mätinstrument användes NPST (nurse parent sup-port tool). Föräldrar och sjuksköterskor fick vid intervjuerna både besvara frågefor-mulär och delta i intervjuer. Dessa hade samma ämne men var olika formulerade t ex ”sjuksköterskorna hjälper mig prata om mina känslor och min oro” och ”jag hjälper föräldrarna att prata om deras känslor och deras oro. De sjuksköterskor som valdes ut skulle ha haft hand om barnet de första 48 timmarna efter det operativa ingreppet. Barnen som valdes skulle ha morfinpump.

Resultaten av studien visar att sjuksköterskorna i högre grad än föräldrarna tyckte att

de lyssnade på föräldrarna angående deras känslor och oro. Sjuksköterskorna ansåg även att de var bra på att undervisa i omhändertagandet av barnet vid sjukhusvistelsen och på att förklara förändringar i barnets tillstånd. Föräldrarna tyckte inte att sjukskö-terskorna gav tillräckligt med stöd för deras delaktighet i omvårdnaden, samt att de inte heller fick delta vid diskussionerna som rörde barnet. Denna uppfattning delades inte av sjuksköterskorna. När det gällde omvårdnaden av barnet ansåg föräldrarna inte att sjuksköterskorna var så bra som de själva tyckte. Föräldrarna ansåg sig välin-formerade om personalens namn och deras olika roller, vilket inte personalen trodde att föräldrarna var. Föräldrarna tyckte även att ju mer erfarenhet sjuksköterskorna hade, desto sämre var de på att ge smärtlindring och god omvårdnad till barnet. Både föräldrar och sjuksköterskor var nöjda med att kunna få ställa frågor respektive upp-muntra till att ställa frågor angående barnet, men i övrigt var kommunikationen dålig.

Artikel 5

Kankkunen, P M, Vehviläinen-Julkunen, K M, Pietilä, A-M K & Halonen P M (2003) Parents´perceptions of their 1-6 year old children´s pain

Kankkunen m fl (2003) har skrivit en artikel om sin studie där syftet var att beskriva föräldrars upplevelser av smärta hos barn i åldern 1-6 år. Frågorna som skulle besva-ras i studien var t ex vilken uppfattning föräldrarna hade om smärta hos barn i åldern 1-6 år i det postoperativa skedet, hur dessa uppfattningar skiljde sig åt på grund av föräldrarnas kön, ålder och tidigare upplevelser. Dessutom ville man veta hur upp-fattningarna skiljde sig åt beroende på barnets ålder, kön och bakgrund samt hur för-äldrarna uppfattade barnens smärtintensitet och smärtuppförande efter en operation.

Metoden är kvantitativ och har gjorts på föräldrar med hjälp av frågeformulär

desig-nade enligt Likertskalan. Dessutom användes VAS-skala och PPPM vilka förklarades och skulle graderas av föräldrarna. Datainsamlingen gjordes mellan oktober 2000 och september 2001 på tio olika finska sjukhus. Under år 2000 hade sammanlagt 22904 opererats i Finland, varav 1000 barn valdes ut. 500 mödrar och 500 fäder tillfrågades. På grund av strejk kunde bara 6 av 10 sjukhus delta och ledde till att bara 840

fråge-formulär skickades ut, varav 397 besvarades och returnerades. 32 utav dessa uteslöts på grund av barnets ålder, av att frågeformulären var ofullständiga eller försenade. Summan blev alltså till slut 315 frågeformulär, varav 201 var mödrar och 114 fäder vars barn hade opererats en dag på ett utav sjukhusen. Mer än 50 % av barnen hade genomgått halskirurgi. Exklusionskriterier för föräldrar var att de inte hade följt med barnet till operationen, att de inte talade finska eller att barnet hade någon kronisk sjukdom. Föräldrarna var i åldern 20-59 år.

Resultaten av studien visade att föräldrarna ansåg det huvudsakligen vara deras

an-svar att begränsa barnets smärta, inte sjukvårdspersonalens, och att om denna smärta inte var så intensiv skulle barnens framtida kontakt med sjukvård förbättras på grund av minskad rädsla. Fler äldre föräldrar än yngre trodde att barnen inte skulle minnas smärtan. 36 % av barnen hade ganska eller mycket ont under sjukhusvistelsen. Förfat-tarna skriver att föräldrarna automatiskt tyckte att pojkarna hade högre tolerans för smärta än flickorna och att det oftast var fäderna som tyckte så. Författarna frågar sig om detta beror på männens kultur eller om de helt enkelt inte känner sina barn lika bra som mödrarna? Vissa utav föräldrarna ansåg att barnen inte kunde känna lika mycket smärta som vuxna, eftersom att deras organ inte var färdigutvecklade. Dessu-tom skriver författarna att det var fäderna som oftare än mödrarna ansåg sig kunna se om barnen låtsades ha mer ont än vad de hade. De skriver även att yngre barn inte antogs kunna låtsa smärta. Det betonar att barnen vars föräldrar kände ökat ansvar inför att bemästra barnets smärta, också var de barn som hade minst ont.

Artikel 6 Salanterä, S

Finnish nurses attitudes to pain in children (1999)

Syftet med studien var att utforska attityderna hos finska barnsjuksköterskor angående

smärta hos barn, och sambandet mellan deras attityder, deras kännetecken på, kun-skap om, och deras egen syn på sitt omhändertagande av smärta hos barn.

Metoden som användes var kvantitativ och bestod av ett frågeformulär med 41 frågor

designade enligt Likertskalan. Urvalet till studien bestod av 303 sjuksköterskor i tjänst vid 5 större sjukhus i Finland. Totalt 267 sjuksköterskor besvarade och åter-lämnade frågeformuläret. De som svarade var i åldrarna 20-59 år och hade arbetat mellan ½-35 år inom vården.

Resultaten visar att flertalet av deltagarna tyckte att sig ha bra eller någorlunda bra

kunskaper om barns fysiologiska och psykologiska utveckling. Angående barns neu-rologiska utveckling tyckte sjuksköterskorna att de hade bristfälliga kunskaper. 36 % av de tillfrågade tyckte att de hade dåliga kunskaper om hur smärta uppstår och end-ast 3 % tyckte att de hade goda kunskaper i ämnet.

Ca 20 % av sjuksköterskorna tyckte att deras kunskap om de kroppsliga reaktionerna på smärta hos barnet var bristfälliga. Sjuksköterskorna var beredda att acceptera smärta hos barnet vid mindre ingrepp som t ex blodprovstagning, men när det gällde postoperativ smärta var nästan alla överens om att eliminera smärta var målet.

13 % av de tillfrågade trodde att yngre barn tolererade smärta bättre, fast ingen trodde att barn under 2 år kände mindre smärta än äldre barn. 88 % av sjuksköterskorna trodde barnets kultur inverkade på dess upplevelse av smärta.

10 % ansåg att barnen endast skulle få smärtstillande när de bad om det. 67 % av sjuksköterskorna trodde att ett barn som verbalt kunde uttrycka sig, bättre kunde han-tera sin smärta.

Endast 50 % av de tillfrågade ansåg att ett lugnt barn som säger att det har ont har det, fast alla tyckte att ett barn som grät och sa att det hade ont hade det. 33 % av sjuksköterskorna trodde att ett sovande barn kunde uppleva smärta. 78 % trodde inte att barnet hade svårigheter med att peka ut den rätta lokalisationen av smärtan, medan 16 % inte höll med om detta. 67 % hade svårt att skilja på smärta och rädsla hos bar-net. 97 % av sjuksköterskorna ansåg att det är viktigt för föräldrarna att vara delaktiga i omhändertagandet av barnet och dess smärta. 13 % ansåg att det var svårt att samar-beta med föräldrarna, och tyckte även att föräldrarna överskattade barnets smärta. 95 % av de tillfrågade trodde att föräldrarnas attityder spelade en avgörande roll för bar-nets upplevelse av sin smärta. 96 % av sjuksköterskorna visste att obehandlad smärta påverkar tillfrisknandet, och de flesta trodde att barn som har upplevt smärta utan att få behandling har större benägenhet att uppleva smärta än de som har fått god smärt-lindring.

Artikel 7

Salanterä, S, Lauri, S, Salmi, T T & Aantaa, R (1999)

Nursing activities and outcomes of care in the assessment, management and docu-mentation of children’s pain

Detta är en fortsatt studie delvis gjord på studien ovan (Salanterä 1999) samt en fri-stående del. Denna är gjord med syfte att utvärdera sjuksköterskans bedömning och dokumentation som därigenom ska beskriva sjuksköterskans förmåga att tolka barns smärta i det postoperativa skedet samt hur hon går tillväga.

Metoden är kvantitativ och studien är uppdelad i två delar. Dels har frågeformulär

besvarats av 303 sjuksköterskor på ett flertal barnsjukhus i Finland. Dels har man gjort en retrospektiv studie av 50 barn i åldern 3-16 år som vårdats postoperativt un-der samma period på samma sjukhus, där information om patientfallen tagits från journaler. Tillstånd om anonymitet hade mottagits från sjukhusets etiska komitteé. Barnen hade opererats med konventionell appendectomi. Åldern på sjuksköterskorna var 20-59 år med en erfarenhet på allt från ½-35 år. Ungefär hälften (56 %) var speci-aliserade inom barnsjukvård.

Resultaten från studien visade att endast en tredjedel av sjuksköterskorna sade sig

använda mätinstrument för att skatta barnens smärta, då oftast en ansiktsskala. Sjuk-sköterskorna som var yngre än 35 år kände bättre till olika smärtskattningsskalor än de äldre och att yngre sjuksköterskor oftare visste var dessa fanns på avdelningen. Det framkom att sjuksköterskor oftast mäter smärta genom att observera barnens be-teende och förändrade fysiologiska mätvärden.

90 % av sjuksköterskorna ansåg sig ha förmågan att smärtstilla barn bra eller nästan bra. Barnen egna åsikter om smärtans intensitet efterfrågades mycket sällan, enligt författarna. Sjuksköterskornas egna observationer om barnens postoperativa smärtin-tensitet dokumenterades också sällan.

Artikel 8

Romsing, J, Moller-Sonnergard, J, Hertel, S & Rasmussen, M (1996)

Postoperative pain in children: comparison between ratings of children and nurses

Syftet med denna studie var att utvärdera skillnaderna mellan barns egen

smärtskatt-ning och sjuksköterskors skattsmärtskatt-ning av barnens smärta.

Metoden är kvantitativ och gjordes på barn i åldersgruppen 3-15 år på ett sjukhus i

Danmark. Totalt 100 barn användes i studien och alla hade opererats med tonsil-lectomi och man använde sig utav smärtskattningsskalorna VAS och PCT. Mätmeto-derna redovisas noggrant i artikeln. Barn som hade en komplicerad ytterligare dia-gnos uteslöts, liksom de som var mental retarderade. Två sjuksköterskor deltog också i studien. Dessa hade varit ansvariga för omvårdnaden av samtliga barn som hade opererats med tonsillectomi de senaste tre åren. Samma dag men innan barnen opere-rades, gavs information om hur PCT-skalan skulle användas. Det var bara sjukskö-terskorna som använde sig utav VAS. Första gången barnet skulle markera hur ont det hade, var på morgonen dagen efter operationen, strax innan man skulle ge analge-tika. Två timmar senare fick barnet markera på skalan igen. Att man valde att göra det efter just två timmar förklaras i artikeln av att analgetikan då skulle ha bäst effekt. Sjuksköterskorna markerade vid båda tillfällena, efter en kort stunds observation, på den egna VAS-skalan hur intensiv de upplevde att barnets smärta var. Samtliga smärtskattningar på skalorna gjordes utan att ta hänsyn till vad som tidigare marke-rats.

Resultaten visade att den första mätningen som gjordes på morgonen utan att

analge-tika givits, visade ett medelvärde på 2.1 på PTC (intervall 0-4) och 3.9 på VAS (0-10) hos sjuksköterska 1 och 3.3 hos sjuksköterska 2. Efter analgetika visade barnens PCT 1.8 i medelvärde (0-4), 1.6 hos sjuksköterska 1 och 1.5 hos sjuksköterska 2. Genom att räkna ut skillnaderna på skalorna kom man fram till att barnens medelvärde var 17 % lägre efter analgetikadosen, medan den uppfattades vara 53 % -58 % lägre från sjuksköterskornas sida sett. Författarna till artikeln betonar att stora skillnader upp-kom, detta trots två så erfarna sjuksköterskor som hade haft hand om denna patient-grupp i tre år. Sjuksköterskorna underskattade alltså generellt barnens smärta vilket, skriver författarna, är i överensstämmelse med tidigare studier som gjorts på både barn och vuxna. Dessutom, skrivs det, att dessa resultat kan visa att sjuksköterskorna påverkats i sitt omdöme av vetskapen att analgetika delats ut. En annan förklaring kan vara att sjuksköterskorna baserar sina antaganden på vilseledande information såsom att barnen hade ätit frukost två timmar efter att analgetikan givits och lekte i lekrum-met, i sina sängar eller sprang omkring. Det tilläggs att man är medveten om att sjuk-sköterskor ofta baserar sina antaganden på hur barnen uppför sig. Författarna skriver att det dock visat sig i andra studier att barns mest effektiva sätt att slippa sin smärta är genom att de blir distraherade.

Artikel 9

Jacob, E & Puntillo A, K

A survey of nursing practice in the assessment of pain in children (1999)

Syftet med denna studie var att beskriva sjuksköterskors perspektiv av sitt

genomfö-rande när det gäller skattning och omvårdnad vid smärta hos barn.

Metoden som användes var kvantitativ och bestod av frågeformulär med

öppna-ledande frågor samt en checklista på de områden som frågorna var ställda under. Stu-dien genomfördes i USA och frågor skickades ut till 480 sjuksköterskor, varav 260 svarade och återlämnade dem. Huvuddelen av urvalet var kvinnor, och ca 50 % var vita. Åldern var mellan 23-63 år, och 33 % hade arbetat i verksamheten i mer än 10 år.

Resultaten visar att 80 % av sjuksköterskorna använde sig av barnets verbala förmåga

att uttrycka sin smärta, detta inkl barnets röstläge, gråt, irritation, skrik, stönande och förmåga att med ord uttrycka sig. 51,9 % tyckte att ansiktsuttryck indikerade på smärta. 50 % såg på förändringar i kroppsspråk, vilket inkl kroppsställning, skyd-dande av kroppsdel, minskad fysisk aktivitet, knutna nävar, samt slå vilt omkring sig. Andra förändringar i kroppsspråket som de tittade på var om barnet var tyst, tillba-kadraget, rastlöst eller upprört. 11 % rapporterade förändringar i barnets dagliga livs-föring som indikation på smärta. Detta var bl a förändringar vid vilostunder och natt-sömn, minskad aptit och födointag samt förändringar i den normala aktiviteten. Mindre än 2 % ansåg att förändringar av barnets humör/känsloläge var ett tecken på smärta. 59,6 % mätte barnets smärta genom förändrad hjärtrytm, andningsfrekvens och saturationsförmåga. 4 % tittade på hudförändringar såsom hudfärg, blekhet och fläckar. Endast 2 % av sjuksköterskor ansåg att mentala förändringar och krampanfall hade med smärta att göra. Smärtskattningsinstrument användes av mindre än 33 % av de tillfrågade sjuksköterskorna i deras bedömning av smärta. Drygt 60 % skattade barnets smärta 1-2 timmar innan och efter smärtstillande medicin gavs. Som icke farmakologisk behandling användes olika distraherande metoder av 66,5 % och 48,8 % använde sig av avslappningsövningar. Endast 3,1 % av dem frågade föräldrarna om deras barns smärta och tyckte att deras information var en viktig källa.

Resultatsammanställning

Varje frågeställning kommer att följas av en resultatsammanställning för att förenkla redovisningen av resultaten.

Hur tolkar sjuksköterskan yngre barns postoperativa smärta?

Enligt Woodgate och Kristjanson (1996) tolkade sjuksköterskorna barnens postopera-tiva smärta huvudsakligen genom föräldrarna, vilka användes som såväl mätare som kontrollant i dessa fall. Annars visste inte sjuksköterskorna hur de själva hade vetskap om att barnen hade ont, om det inte var så att barnen verbalt, via gråt eller genom sitt kroppsspråk visade detta. Sjuksköterskan använde sig enligt dessa resultat endast vid begränsade antal tillfällen av smärtskattningsinstrument.

Även Simons och Roberson (2002) redovisar att sjuksköterskan även här använde sig utav föräldrarna som instrument för att kunna tolka den postoperativa smärtan hos

barnen. Här antogs det att om barnen hade ont, skulle föräldrarna rapportera vidare detta till sjuksköterskorna som på så sätt skulle få vetskap och kunna handla därefter. Inte heller i denna studie rapporteras sjuksköterskorna ha använt sig utav smärtskatt-ningsinstrument. Dessutom ansåg sig sjuksköterskorna ha bristfälliga kunskaper om barns smärta.

Jacob och Puntillo (1999) besvarar denna frågeställning då resultaten visar att endast 3,1 % av sjuksköterskorna i denna studie använde sig utav föräldrarna som rapportö-rer av barnens smärta. Istället använde sig hela 80 % av sjuksköterskorna av barnens verbala förmågor att uttrycka sin smärta. Dessutom använde 33 % av sjuksköters-korna sig utav smärtskattningsinstrument.

Salanterä m fl (1999) rapporterar även hon att en tredjedel av sjuksköterskorna an-vände sig utav smärtskattningsinstrument för att kunna tolka barnets smärta. Oftast uppges sjuksköterskorna ha mätt smärta genom observationer av beteenden och fysio-logiska mätvärden. Barnets egna åsikter ifråga om smärtan efterfrågades nästan ald-rig.

Simons m fl (2001) visar i sina resultat att sjuksköterskorna inte använde sig utav föräldrarnas kunskaper och åsikter om sitt barns smärta. Det framkom även här att sjuksköterskorna vande sig vid att barnen hade ont och reagerade därför inte nämn-värt på lägre smärtintensiteter.

Romsing m fl (1996) redovisar att sjuksköterskorna insamlade information om bar-nets smärta genom att observera deras beteenden. Dessutom påverkades de i sitt om-döme av vetskapen att smärtstillande tidigare delats ut eller baserades på vilseledande information såsom att barnet lekte och därför inte antogs ha ont.

Salanterä (1999) skriver att 20 % av sjuksköterskorna ansåg sig ha bristfälliga kun-skaper om kroppsliga reaktioner på smärta hos barn och att 10 % av sjuksköterskorna ansåg att barnen skulle få smärtstillande först när de bad om detta. Alla sjuksköters-kor ansåg att ett gråtande barn som sade sig ha ont verkligen hade det, men endast 50 % ansåg detsamma om barnet klagade utan att gråta.

Hur samverkar sjuksköterskor och föräldrar i den postoperativa smärtlindring-en av det yngre barnet?

Simons m fl (2001) rapporterar att föräldrar och sjuksköterskor hade olika uppfatt-ningar om mycket. Sjuksköterskorna upplevde det som att föräldrarna och barnen var tillfreds med smärtbehandlingen och att föräldrarnas inblandning var tillräcklig. Detta höll inte föräldrarna med om. Sjuksköterskan ville vidare ha passiva föräldrar och föräldrarna vågade inte kritisera sjuksköterskorna om de var av annan mening. Förfat-tarna efterlyser mer diskussion mellan de båda parterna.

Simons och Roberson (2002) skriver att föräldrarna inte vågade rapportera barnets smärta till sjuksköterskorna och att när de kände sig oroliga verkade inte sjuksköters-korna veta om detta. Dessutom ansåg en del föräldrar att sjuksköterssjuksköters-korna avfärdade deras delaktighet i samband med omhändertagandet av barnet.

Woodgate och Kristjanson (1996) beskriver kommunikationen mellan föräldrar och sjuksköterskor som dålig samt att man sällan talade med varandra om barnets smärta. Detta trots att föräldrarna utgjorde den huvudsakliga bryggan mellan sjuksköterskan och barnet.

Salaneträ (1999) anger att hela 97 % av sjuksköterskorna ansåg att föräldrarnas in-volvering i samband med barnets smärta var viktig men att föräldrarna överskattade smärtintensiteten. 95 % av sjuksköterskorna trodde att föräldrarnas attityder påver-kade barnets egna upplevelser av smärtan.

Kankkunen m fl (2003) skriver att föräldrarna ansåg det vara deras huvudansvar med barnets smärtlindring. 36 % av barnen redovisas ha haft ganska eller mycket ont un-der sjukhusvistelsen. Vissa föräldrar redovisas tro att barn inte kan känna lika mycket smärta som vuxna på grund av att de inte var färdigutvecklade.

Simons (2002) visar i sina resultat att samspelet mellan sjuksköterskor och föräldrar präglades av att sjuksköterskorna i högre grad tyckte att de lyssnade till föräldrarnas känslor och eventuella oro än vad föräldrarna ansåg. Sjuksköterskorna gav inte heller så mycket stöd som var önskvärt till föräldrarna för deras delaktighet i omhänderta-gandet av barnet, vilket de själva tyckte att de gjorde.

DISKUSSION

Diskussionen kommer att presenteras i två delar, en metoddiskussion och en resultat-diskussion. I metoddiskussionen diskuteras vårt tillvägagångssätt och litteraturstudi-ens svagheter. I resultatdiskussionen diskuteras de resultat som framkommit från ar-tiklarna och dess samband med vår teoretiska referensram.

Metoddiskussion

Här följer redogörelser för vår litteratursökning, teoretiska referensram och urvals-grupp.

Litteratursökning

Vi påbörjade arbetet med intentionen att främst välja artiklar gjorda på kvalitativa studier eftersom denna metod belyser vårt fenomen bättre än kvantitativa. De kvanti-tativa studierna som ändå ingår i denna litteraturstudie har haft som ändamål att be-lysa vårt fenomen och eftersom att de också besvarade våra frågeställningar har de använts. I de kvantitativa artiklarna uttalas aldrig tydligt att metoden har varit kvanti-tativ utan detta utläses av datainsamlingsmetoden.

I flertalet av artiklarna anges inte datainsamlingsperioderna vilket vi starkt kritiserar, eftersom detta försvårar den kritiska granskningen. Framförallt i de artiklarna som har samma författare skapar detta förvirring. Simons (2001, 2002, 2002) har deltagit i samtliga studier, men har vid två utav dessa tre haft olika medarbetare och kommit fram till olika resultat. Efter att ha granskat artiklarna flertalet gånger har vi kommit fram till att en utav dem är grundstudien, medan de andra två är påbyggnads studier.

I en del av de redovisade artiklarna tas det upp typer av smärtskattningsinstrument som inte har presenterats i bakgrunden. Detta beror på att vi inte har funnit någon vidare information om dessa.

Teoretisk referensram

Travelbee’s omvårdnadsteori handlar om den mellanmänskliga relationen och att se till varje enskild individ för att kunna identifiera de specifika behoven genom kom-munikation. Därför valde vi att använda oss utav denna då kommunikation är ett hin-der i vårt stuhin-derade fenomen. Teorin förutsätter dock att sjuksköterskan går in i varje möte utan några som helst förutfattade meningar, vilket inte är möjligt men bör vara ett mål i sig. Dessutom ska sjuksköterskan inför mötet alltid vara förberedd genom att ha lagt upp specifika mål och hur dessa ska nås, vilket vi anser vara svårt att efterleva i dagens sjukvård. Visserligen bör sjuksköterskan ha ett mål när man går in till pati-enten för att utföra en omvårdnadsåtgärd, men eftersom att detta förespråkas även inför de mötena där målet är att lära känna varandra, kan situationen kännas mer tvångsmässig.

Urval

I en del av de granskade artiklarna är inte åldern på urvalsgruppen den önskade eller angiven överhuvudtaget. Dessa har ändå valts pg a att de besvarar våra frågeställ-ningar. Vi har inte heller valt bort de artiklar som specificerar det operativa ingrepp som gjorts, därför att vi inte kan kontrollera vilka ingrepp som gjorts i de artiklar där det inte angivits. Vårt huvudsyfte har inte heller varit att redovisa så specifika pati-entkategorier. I ett fåtal av artiklarna är inte den huvudsakliga urvalsgruppen barnen som patienter, utan istället de föräldrar eller sjuksköterskor som funnits i barnets omedelbara närhet. Dessa har ändå valts pg a att de besvarar våra frågeställningar. Kritik kan riktas till en del artiklar där det inte har specificerats hur urvalsgruppen valts ut, vilket i hög grad påverkar resultaten eftersom att man kan fråga sig varför de som är med har valt at t delta. Deltagarnas motiv påverkar självklart svaren och i för-längningen även resultaten. I två utav artiklarna framgår det inte att studien är gjord för att belysa vårt fenomen i det postoperativa skedet, men även dessa besvarar våra frågeställningar och resultaten avviker inte från övriga artiklar.

Resultatdiskussion

Våra båda frågeställningar kommer att besvaras enskilt, för att sedan bindas samman i våra slutsatser. Detta görs för att tydliggöra gränserna mellan svaren på våra fråge-ställningar eftersom att dessa annars lätt vävs ihop. Dessutom kommer vår teoretiska referensram att genomsyra diskussionerna.

Hur tolkar sjuksköterskor yngre barns postoperativa smärta?

Enligt Woodgate och Kristjanson (1996) tolkade sjuksköterskorna barnens smärta utifrån föräldrarnas uppfattningar. Här tillfrågades alltså inte barnen och smärtskatt-ningsinstrument användes sällan, vilket är anmärkningsvärt eftersom att barnen inte blev tillräckligt smärtlindrade. Sjuksköterskorna kunde inte svara på hur de visste att barnen hade ont, utom när de grät, skrek eller tydligt med kroppsspråket visade det. Frågan man ställer sig här är om sjuksköterskorna ens visste att barnen inte var ade-kvat smärtlindrade? Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska verkar i stort sett ha varit obefintlig. Enligt Kirkevold (2000) hävdar Travelbee att sjuksköterskan

måste kommunicera för att lära känna sin patient, för att genom detta kunna förstå patientens behov och stämma av med denna om dessa verkligen är behoven. Detta är grunden till all god omvårdnad, vilket tydligt inte är fallet i denna studie eftersom att behoven inte tillgodosågs. Däremot kan inte sjuksköterskan vid smärtbehandling av de yngre barnen lägga vikten på kommunikation eftersom att deras förmåga att sätta ord på sin smärta är begränsad.

Sjuksköterskorna förlitade sig blint på att föräldrarna hade tillräckliga kunskaper om sitt barns smärtreaktioner, utan att ta reda på om så var fallet. Detta belyses i Simons och Roberson (2002) där resultaten visar att föräldrarna inte alls kände att de hade tillräckliga kunskaper i ämnet. Trots att sjuksköterskornas kunskaper om barnens smärta var bristfälliga, var de till skillnad från artikeln ovan åtminstone medvetna om det. Trots denna medvetenhet använde inte heller dessa sjuksköterskor några smärt-skattningsinstrument, vilket vi är starkt kritiska till eftersom att man faktiskt kände till sina brister och trots detta inte åtgärdade dem.

I en studie (Salanterä, 1999) medgav hela 20 % av sjuksköterskorna att deras kun-skaper var bristfälliga om barns kroppsliga reaktioner på smärta. Vi tror att denna siffra i realiteten är mycket högre, dels pg a att man ogärna erkänner sådana brister och dels omedvetenhet om bristerna. Dessutom verkar inte sjuksköterskorna utvär-dera resultaten av sina åtgärder vid smärtlindring, varför hon inte heller är medveten om alla de fall där adekvat smärtlindring inte skett. Detta hade troligen kunnat av-hjälpas genom god och regelbunden kommunikation och patientkontakt enligt Tra-velbees omvårdnadsteori (Kirkevold, 2000). Även här var sjuksköterskorna medvetna om sina brister och trots detta använde de inga mätinstrument för att skatta barnens postoperativa smärta. Dessutom hade 67 % av sjuksköterskorna svårt att skilja på smärta och rädsla hos barnet, vilket ytterliggare borde göra siffrorna missvisande för antalet barn som inte smärtlindrats tillräckligt. Hälften av sjuksköterskorna tvivlade på att ett lugnt barn som sade sig ha ont verkligen hade det, medan samtliga sjukskö-terskor trodde att barnet hade ont om det grät. En given kommentar till dessa resultat är att alla har olika smärtbeteenden och här kommer Travelbees omvårdnadsteori (Kirkevold, 2000) åter in, där det betonas att varje individ är unik. Därför måste sjuk-sköterskan gå in i mötet utan att jämföra individen med tidigare erfarenheter för att lära känna just denna persons reaktioner och behov.

I en fortsatt studie av Salanterä m fl (1999) använder sig hela 33 % av sjuksköters-korna av mätinstrument vid skattning av barns smärta. Dessa siffror är jämförelsevis med våra andra granskade studier ganska höga. I artikeln framkommer det inte varför det är så, men en trolig anledning skulle kanske kunna vara att frågeformulären var utformade på ett sätt som kunde leda till feltolkningar. En annan anledning kan vara människans intuitiva försvarsmekanism att inte erkänna sina brister. Annars observe-rades barnens beteenden och fysiologiska mätvärden. Författarna betonar att barnens egna åsikter sällan efterfrågades. Det man då kan fråga sig är hur man då kan få reda på deras behov och ge god omvårdnad, i enlighet med Travelbees teori (Kirkevold, 2000). En brist i studien är att barnens uppfattningar om sin smärta framkom genom journalgranskning, men sjuksköterskorna visa de sig sällan enligt resultaten doku-mentera vad barnen tyckte.

Hur kan man då bygga en studie på jämförelser mellan sjuksköterskors och barns uppfattningar av sina smärtupplevelser?

Enligt Jacob och Puntillo (1999) använde sig hela 80 % av sjuksköterskorna av bar-nets verbala förmågor att uttrycka sin smärta, vilket osökt leder oss in på vikten av att kunna kommunicera. Under denna kategori faller även skrik och gråt vilket enligt en utav ovanstående artiklar (Salanterä, 1999) kan bero på andra orsaker än smärta. Där-för kan det tyckas att denna mätmetod inte är tillDär-förlitlig och kan leda till mycket onödigt lidande eftersom att man inte känner patienten tillräckligt väl, vilket är en förutsättning för god omvårdnad enligt Travelbee (Kirkevold, 2000). Bara 3,1 % av sjuksköterskorna använde sig utav föräldrarna för att få information om barnens smärta, vilket är en anmärkningsvärt låg siffra om man jämför med studierna som beskrivits tidigare i arbetet där denna informationskälla var den huvudsakliga.

I Simons m fl (2001) artikel visar resultaten att barnen inte var tillräckligt smärtlind-rade trots att sjuksköterskorna uppfattade det så. Författarna skriver här att detta kunde bero på att sjuksköterskorna var så vana vid smärta att det endast var högre smärtintensiteter som uppmärksammades och åtgärdades. Om så är fallet är detta skrämmande eftersom att sjuksköterskorna använder sin egen omdömesförmåga som skattningsredskap och om denna förmåga avtrubbas genom åren blir patienterna li-dande. Som sjuksköterska är det viktigt att kunna känna såväl sympati som empati för patienten, vilket enligt Travelbees teori (Kirkevold, 2000) är viktiga egenskaper för att kunna minska patientens lidande.

Sjuksköterskan kan enligt Romsing m fl (1996) även vilseledas i sin bedömning av vetskapen om att smärtstillande har givits och i sin tro att den ska ha haft effekt, var-för hon kanske inte alltid litar på patientens uppgifter om fortsatt smärta. Sjukskö-terskan gjorde ofta sina bedömningar utifrån barnets beteende, där ett lekande barn inte ansågs ha ont. Detta anser vi är baserat på okunskap, eftersom att generalisering av detta slag kan leda till felbehandlingar av barnen. Sjuksköterskan bör alltså ha lärt känna sin patient så väl att beteende av detta slag inte vilseleder sjuksköterskan i hen-nes bedömningsförmåga, vilket också Travelbee (Kirkevold, 2000) förespråkar. När det gäller de yngre barnen som patienter är inte den verbala kommunikationen det främsta medlet för att kunna lära känna dem, utan bör kompletteras genom att ta del av föräldrarnas kunskaper om sitt barn. Därför är det intressant att studera hur sam-spelet mellan sjuksköterskor och föräldrar egentligen fungerar vid dessa vårdtill-fällen.

Hur samverkar sjuksköterskor och föräldrar i den postoperativa smärtlindringen av det yngre barnet?

Woodgate och Kristjanson (1996) betonar i sina resultat att det främst var föräldrarna som var mätare av barnens smärta. Trots att sjuksköterskorna var medvetna om att föräldrarna hade denna värdefulla information, kommunicerade de båda parterna otillräckligt. Däremot kan man inte som sjuksköterska blint förlita sig på att föräld-rarna alltid vet om barnet har ont eller inte, eftersom att resultaten visade att såväl föräldrar som sjuksköterskor inte trodde att tysta barn hade ont. Därför borde sjuk-sköterskorna i större utsträckning även ta smärtskattningsinstrument till sin hjälp. Samspelet mellan sjuksköterskor och föräldrar präglades av misstänksamhet mot den andres förmågor, vilket ytterliggare stärker vår uppfattning om att

smärtuppskatt-ningsinstrument tidigare borde ha tagits i bruk för att åtminstone ha en tillförlitlig källa. Eller var man som sjuksköterska helt enkelt övertygad om att barnet var till-räckligt smärtstillat och därför tyckte att smärtlindringen fungerade bra? Detta fram-kommer inte i artikeln. Travelbee (Kirkevold, 2000) skriver att det är viktigt med kommunikation för att lära känna varandras behov. Eftersom att yngre barn behöver sina föräldrar som förmedlare av behoven, måste även kommunikationen föräldrar och sjuksköterskor emellan fungera bra, vilket det inte verkar göra i denna studie.

Inte heller i Simons m fl (2001) studie verkar sjuksköterskor och föräldrar samverka eller kommunicera tillfredsställande, vilket ledde till att föräldrarna kände frustration. Föräldrarna fick inte möjlighet att aktivt delta i omvårdnaden av sitt barn, men vå-gade inte ifrågasätta detta eftersom att det fanns en outtalad rollplacering där sjukskö-terskorna var högst upp i hierarkin och föräldrarna längst ner. Genom att medvetan-degöra detta kan man hoppas på att dessa kommunikationsproblem upphör. Ansvaret för att förändring här sker borde främst ligga hos sjuksköterskorna, eftersom att pro-blemet finns på deras arbetsplats och föräldrar och barn endast vistas här korta vård-perioder.

Simons & Roberson (2002) kom fram till att 30 % av föräldrarna ansåg att de fick för mycket information vid ett och samma tillfälle eller kände sig för stressande för att kunna ta den till sig. Samtidigt kände en del föräldrar att de fick för lite information. Här kan man ifrågasätta sjuksköterskornas lyhördhet för föräldrarnas upplevelse av situationen. Även här är kommunikationen bristfällig och leder till att sjuksköterskan inte bedömer situationen korrekt, varför föräldrarna får informationen vid fel tillfälle.

I nästa studie (Simons, 2002) tyckte däremot sjuksköterskorna att de var lyhörda gentemot föräldrarna, en uppfattning som inte föräldrarna delade. Dessutom upplev-des det att diskussionerna kring det egna barnet skedde utan deras delaktighet. Inte heller uppmuntrades föräldrarna till delaktighet. Det man här kan fråga sig är varför föräldrarna hölls utanför och inte sågs som en resurs. Var det kanske för att man upp-levde föräldrarna som överbeskyddande eller var det kanske helt enkelt så att omvår-danden av barnet tog längre tid om man var tvungen att förklara allt man gjorde? El-ler såg sjuksköterskan helt enkelt föräldern som ett hot mot sin profession?

Salanterä (1999) kom i sina resultat fram till att sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt för föräldrarna att få delta i barnets omvårdnad. Flertalet sjuksköterskor hade uppfattningarna att föräldrarnas attityder kring smärta påverkade barnets reaktioner, varför samspelet mellan föräldrar och sjuksköterskor måste fungera bra. Föräldrarnas olika behov måste därför också tillgodoses av sjuksköterskorna vilka annars inverkar negativt på omvårdnaden av barnet. Travelbees (Kirkevold, 2000) omvårdnadsteori omfattar här alltså god kännedom om såväl barnet som föräldern i detta vårdsamman-hang.

Kankkunen m fl (2003) beskriver en studie där föräldrarnas uppfattningar om barnet i hög grad påverkar samarbetet mellan sjuksköterskan och föräldern. En del av föräld-rarna trodde inte att barnet kunde känna lika mycket smärta som vuxna eftersom att deras organ inte var fullt utvecklade. Dessutom ansåg fäderna att pojkarna skulle ut-härda mer smärta än flickorna. Då föräldrarna ansåg att barnets smärta var deras hu-vudansvar, verkar inte alltid denna information ha förmedlats till sjuksköterskorna.

Eftersom att föräldrarna oftast var den huvudsakliga informationskällan till sjukskö-terskan om barnets smärtintensitet, borde detta påverka barnets smärtlindring som också visade sig vara otillräcklig. Således är det barnet som patient som får lida för att sjuksköterskan och föräldrarna inte samverkar tillräckligt bra.

SLUTSATSER

Efter att ha genomfört denna litteraturstudie har vi fått det bekräftat att yngre barn är en utsatt grupp som än idag inte får adekvat smärtlindring. Många gånger beror detta på att sjuksköterskorna inte har tillräckliga kunskaper om barns smärtbeteenden och trots att de är medvetna om detta sällan använder smärtskattningsinstrument. Istället förlitade sig sjuksköterskorna på att föräldrarna hade kunskaper om sina barns smärta, utan att få det bekräftat. Travelbee (Kirkevold, 2000) betonar vikten av kommunikat-ion i mötet för att lära känna sin patients behov och således ge god omvårdnad.

Våra resultat visar att sjuksköterskorna inte lär känna sina patienter tillräckligt för att kunna förstå och tillgodose deras behov. En möjlig förklaring till detta kan vara att sjuksköterskan idag inte har tid att delta i omvårdnaden så mycket som hon skulle vilja. Detta kan även vara en förklaring till varför hon inte använder sig så mycket av smärtskattningsinstrument, eftersom att dessa kan vara tidskrävande. Samtidigt anser inte vi att detta är ett bra argument till varför de inte används, eftersom att detta är den mest objektiva skattningsmetod som idag finns att tillgå för att tolka yngre barns postoperativa smärta.

När det gäller denna patientkategori är föräldrarna barnets språkrör, varför samspelet mellan sjuksköterskor och föräldrar också måste fungera tillfredsställande. Våra re-sultat visar att detta samspel präglas av misstänksamhet och ovilja vilket leder till att barnet inte smärtlindras tillräckligt. Föräldrarna verkar inte ses som en resurs i om-vårdnaden av barnet utan snarare som ett hot mot sjuksköterskans profession. Trots detta används alltså föräldrarna som ett tillförlitligt mätinstrument, vilket gör att smärtlindringen av barnet idag är totalt beroende av dem. Frågan vi ställer oss är hur stort inflytande föräldrarna egentligen bör ha vid smärtbehandlingen av det yngre barnet? Det verkar som att föräldrarnas uppgifter har gått från att tillgodose barnens behov av trygghet och tröst till att dessutom stå för ansvaret av barnets smärt lindring.

Sjuksköterskan bör vara den som har mest generell kunskap om barn och smärta, där föräldern kan känna tryggheten av att vara omgiven av professionellt yrkesfolk. I sjuksköterskans grundutbildning är det idag brist på undervisning om smärta, vilket många utav oss säkerligen kommer att möta i vårt dagliga arbete. Därtill kommer vi att med stor sannolikhet träffa patienter som har svårigheter att förmedla sina smärt-upplevelser till omgivningen. Därför efterlyser vi fler studier gjorda på patientkatego-rier som inte verbalt kan kommunicera, som kan klargöra hur deras behov tolkas för att således kunna ge dem bästa möjliga omvårdnad.

REFERENSER

Halldin, M & Lindahl, S Eds (2000) Anestesi. Stockholm: Liber AB.

Jacob, E & Puntillo, K (1999) A survey of nursing practice in the assessment and management of pain in children. Pediatric nursing 1999; 25(3): 278-286.

Jeppsson, B, Peterson, H-I & Risberg, B Eds (2001) Kirugi. Lund: Studentlitteratur.

Kankkunen, P M, Vehviläinen-Juklunen, K M, Pietilä, A-M & Halonen, P M (2003) Parents´ perceptions of their 1-6 year old children´s pain. European journal of pain

2003; 7(3): 203-211.

Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur

Lindemann, T (1992) Barn och smärta. Lund: Studentlitteratur.

Lindskog, B (1997) Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska bokhandelns förlag.

Månsson, M & Enskär, K (2000) Pediatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund.: Studentlitteratur.

Olsson, G & Jylli, L (2001) Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur.

Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B P (2001) Essentials of nursing research.

Meth-ods, appraisal and utilization (5th _{edition). Philadelphia: Lippincott.}

Rawal, N (1999) Postoperativ smärta – behandling, kvalitetssäkring och

organisat-ion. Lund: Studentlitteratur.

Romsing, J, Moller-Sonnergaard, J, Hertel, S & Rasmussen, M (1996) Postoperative pain in children: comparison between ratings of children and nurses. Journal of pain

and symptom management 1996; 11(1):42-46.

Salanterä, S (1999) Finnish nurses’ attitudes to pain in children. Journal of advanced

nursing 1999;29(3):727-737.

Salanterä, S, Lauri, S, Salmi, T & Aantaa, R (1999) Nursing activities and outcomes of care in the assessment, management and documentation of children´s pain. Journal

of pediatric nursing 1999; 14(6):408-415.

Simons, J, Franck, L, & Roberson, E (2001) Parent involvement in children´s pain care: views of parents and nurses. Journal of advanced nursing 2001; 36(4):591-599.

Simons, J (2002) Parents’support and satisfaction with their child`s postoperative care. British journal of nursing 2002;11(22):1442-1449.

Simons, J & Roberson, E (2002) Poor communication and knowledge deficits: obsta-cles to effective management of children`s postoperative pain. Journal of advanced

nursing 2002;40(1):78-86

Werner, M & Strand, P (2003) Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB.

Woodgate, R & Kristjanson, L (1995) Young children`s behavioural responses to acute pain: strategies for getting better. Journal of advanced nursing

1995;22:243-249.

Woodgate, R & Kristjanson, L (1996) A young child´s pain: how parents and nurses take care. International Journal of Nursing Students 1996; 33(3):271-284.

Bilagor

Bilaga 1: Smärtskattningsinstrument Bilaga 2: Kritisk granskning av artiklar