”UTÖVER MIN FRU ÄR FYSIOTERAPEUTEN DEN VIKTIGASTE PERSONEN JAG HAR HAFT DET HÄR ÅRET” : En kvalitativ intervjustudie med fokus på patienters upplevelser av fysioterapi efter avslutad intensivvård vid covid-19

Akademin för hälsa, vård och välfärd

”UTÖVER MIN FRU ÄR

FYSIOTERAPEUTEN DEN VIKTIGASTE

PERSONEN JAG HAR HAFT DET HÄR

ÅRET”

En kvalitativ intervjustudie med fokus på patienters upplevelser av fysioterapi

efter avslutad intensivvård vid covid-19

CELION LUDVIGSSON MARIA

NILSSON AMANDA

Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå

Högskolepoäng: 15 hp

Program: Fysioterapeutprogrammet

Handledare: Caroline Eklund Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 2021-02-10

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Covid-19 klassades år 2020 som en pandemi av Världshälsoorganisationen och det har medfört stora förändringar i samhället, framförallt inom sjukvården. Majoriteten av de som insjuknar får lindriga symtom men en betydande del blir kritiskt sjuka och behöver vård på intensivvårdsavdelning. En del personer som drabbas av viruset avlider trots avancerad vård. Detta har skapat nya arbetsförhållanden för sjukvården där fysioterapeuter har fått ett stort ansvar vid rehabiliteringen efter covid-19. Fysioterapeuter kan använda ett beteendemedicinskt arbetssätt i sitt kliniska arbete för att inspirera och motivera till fortsatt rehabiliterande träning hos dessa patienter.

Syfte: Att studera hur personer som vårdats på en intensivvårdsavdelning för covid-19 upplever att fysioterapi har stöttat dem i rehabilitering efter avslutad intensivvård.

Metod: Sex informanter som har vårdats på intensivvård för covid-19 och därefter träffat fysioterapeut har intervjuats enligt en semistrukturerad intervjuguide. Materialet har analyserats utifrån en kvalitativ innehållsanalys.

Resultat: Analysen resulterade i tre kategorier: ”Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering”,

”Positiv stöttning och motivation” och ”Individanpassad rehabilitering”.

Slutsats: Resultatet i denna studie visar att informanterna har upplevt fysioterapi som positivt vid rehabilitering och återhämtning efter att ha varit svårt sjuka i covid-19. Beteendet, att träna, har stärkts av både omgivningsfaktorer (exempelvis fysioterapeuten) och individfaktorer (fysiska/psykiska förutsättningar).

ABSTRACT

Background: The covid-19 was classified year 2020 as a pandemic by the World Health Organization and has led to major changes in society, not least in healthcare. The majority of those who get the disease experience mild symptoms, but a significant proportion become critically ill and need care in an intensive care unit. Some people affected by the virus die despite advanced care. This has created new working conditions for healthcare where physiotherapists have a great responsibility in the rehabilitation after covid-19.

Physiotherapists can use a behavioral medicine approach in their clinical work to inspire and motivate continued rehabilitation training in these patients.

Aim: To study how persons cared for at an intensive care unit for covid-19 experience how physiotherapy has supported them in rehabilitation after intensive care.

Method: Six informants who have been cared for at intensive care unit/intermediate care unit for covid-19 and subsequently met with a physiotherapist have been interviewed according to a semi-structured interview guide. The material has been analyzed through qualitative content analysis.

Results: The analysis resulted in three categories: "Enabling and offering rehabilitation",

"Positive support and motivation" and "Individualized rehabilitation".

Conclusions: The results of this study show that the informants have experienced

physiotherapy as positive and appreciated in rehabilitation and recovery after being seriously ill in covid-19. The behavior, to exercise, has been strengthened by both environmental factors (e.g. the physiotherapist) and individual factors (physical / mental conditions).

Keywords: Behavioral medicine, Corona, Qualitative content analysis, Pandemic, Rehabilitation

INNEHÅLL

1

BAKGRUND ... 2

1.1

Covid-19 ... 2

1.1.1

Smittspridning covid-19 ... 2

1.2

Intensivvård ... 3

1.2.1

Påverkan efter intensivvård ... 3

1.2.2

Intensivvård vid covid-19 ... 4

1.3

Fysioterapi ... 5

1.3.1

Fysioterapi vid covid-19 ... 5

1.3.1.1

Fysioterapi inom rehabilitering efter intensivvård vid covid-19 ... 5

1.3.1.2

Rehabilitering i samband med covid-19 i slutenvården ... 6

1.3.1.3

Rehabilitering i samband med covid-19 i primärvården ... 7

1.4

Ett beteendemedicinskt perspektiv inom fysioterapi ... 7

1.4.1

Socialkognitiva teorin ... 8

1.5

PROBLEMFORMULERING ... 9

2

SYFTE ... 10

3

METOD & MATERIAL ... 10

3.1

Design ... 10

3.2

Urval ... 10

3.3

Datainsamling ... 11

3.4

Tillvägagångssätt ... 11

3.5

Dataanalys ... 12

3.6

Etiska överväganden ... 14

4

RESULTAT ... 14

4.1

Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering ... 15

4.1.1

Möjlighet till rehabilitering med fysioterapeut ... 15

4.1.2

Trygg miljö ... 16

4.1.3

Vikten av uppföljning ... 16

4.2

Positiv stöttning och motivation ... 17

4.2.1

Beröm av fysioterapeut ... 17

4.2.3

Strategier ... 18

4.3

Individanpassad rehabilitering ... 18

4.3.1

Målinriktad träning utifrån informantens mål ... 18

4.3.2

Funktionell och varierad träning ... 19

4.3.3

Stegrad träning på informantens villkor ... 19

5

DISKUSSION ... 20

5.1

Resultatdiskussion ... 20

5.2

Metoddiskussion ... 24

5.3

Etikdiskussion ... 27

6

SLUTSATSER ... 28

7

KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 28

REFERENSLISTA ... 30

BILAGA A; INTERVJUGUIDE

BILAGA B; INFORMATIONSBREV

1 BAKGRUND

Covid-19 har lett till en stor omställning inom vården och flera yrkesgrupper har fått nya arbetsuppgifter. Detta gäller även fysioterapeuter där många har fått ställa om och jobba med både akut omhändertagande av patienter med covid-19 samt rehabilitering efter covid-19. Dessa patienter kommer att finnas i hela vårdkedjan en lång tid framöver. Det betyder att fysioterapeuter kan stöta på dessa patienter både i slutenvård, primärvård och äldrevård. Inom fysioterapi tillämpas ett beteendemedicinskt synsätt där patienters upplevelse av hälsa och ohälsa är viktigt (Broberg & Lenné, 2019). Fysioterapeuter kan behöva arbeta mer

stöttande och funktionellt i förhållande till patientens utförande av vardagliga aktiviteter vilket har visat sig vara väl så svårt för patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning (IVA) för covid-19. Detta arbete fokuserar på patientens upplevelse av rehabilitering efter avslutad intensivvård vid covid-19.

1.1

Covid-19

Covid-19 är en sjukdom orsakad av ett helt nytt virus med specifika egenskaper (World Health Organisation [WHO], 2020a). Det är nära sammankopplat med ett SARS-virus funnet hos fladdermöss och det mest troliga är att det är därifrån smittan kommer. Det har dock helt andra egenskaper och klinisk bild än de SARS virus som människor tidigare har drabbats av, där covid-19 framstår som mer smittsam än föregående virus. Det nya viruset upptäcktes första gången i Kina i slutet av 2019 (WHO, 2020a). Den 11 mars 2020 klassades

virusutbrottet som en pandemi (WHO, 2020b). Viruset är unikt bland coronavirus med sin sammanställning med hög överförbarhet, betydande dödliga utfall i vissa högriskgrupper, vilket har resulterat i enorma samhälleliga och ekonomiska störningar. Några få av de som drabbas av covid-19 upplever inga symtom alls, medan majoriteten av de smittade upplever förkylningssymtom såsom feber, halsont och torrhosta. I allmänhet uppträder dessa

symptom 5–6 dagar efter att en person blivit smittad, men en person kan vara bärare av viruset i upp till 14 dagar innan symtom bryter ut. Det förekommer att smittade personer blir svårt sjuka och utvecklar lunginflammation och andningsbesvär (WHO, 2020a). En del personer som drabbas av viruset avlider trots avancerad vård. I en sammanställning över covid-19 beskrivs att cirka 80% av de som insjuknar får lindriga symtom (WHO, 2020a). Cirka 20% blir så pass sjuka att de behöver bli inlagda och få hjälp med andning och syrgastillförsel. Cirka 5% blir kritiskt sjuka och behöver vård på IVA. En betydande del får inga symtom alls (Singhal, 2020). Personer i riskgrupp löper en större risk att bli allvarligt sjuka av viruset (Folkhälsomyndigheten, 2020a). De personer som är 60 år eller äldre utgör den främsta riskgruppen att drabbas av allvarliga symtom. Dock betonas att vem som helst kan bli kritisk sjuk av covid-19 (WHO, 2020a).

1.1.1

Smittspridning covid-19

Covid-19 sprids i första hand mellan människor genom så kallad droppsmitta

slemhinnan i ögon, näsa eller mun från droppar som sprids i luften när en sjuk person

exempelvis hostar eller nyser. Dropparna faller snabbt mot marken och därför anses en social distansering med ett minsta avstånd på 1,5 meter mellan två personer räcka för att undvika smitta (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Det är viktigt att vara uppmärksam på att viruset kan överleva i flera dagar på stora ytor i gynnsam miljö men det är också väldigt känsligt mot vanlig ytdesinfektion. Smittan sker därmed genom inandning av viruset eller att en person vidrör förorenad yta och sedan vidrör näsa, mun eller ögon (Singhal, 2020).

1.2

Intensivvård

Svenska intensivvårdsregistret (SIR, 2020a) beskriver att ”intensivvård är en vårdnivå som innebär noggrann övervakning och avancerad behandling av svårt sjuka patienter” (första stycket). Andning, cirkulation och medvetande är funktioner som IVA är utrustade för att arbeta med och vården strävar efter maximal möjlighet till överlevnad. ”Vården är inriktad på att förebygga samt ersätta eller understödja viktiga organfunktioner, när dessa är otillräckliga i förhållande till patientens behov. Det kan vara lungor, hjärta, cirkulation, njurar, hjärna, lever som har hotande eller manifest svikt” (SIR, 2019a, andra stycket). På IVA arbetar specialutbildade läkare och övrig vårdpersonal. Fysioterapeuterna har en integrerande roll i förebyggande vård och vid behandling av patienter på IVA där fokus ligger på andningsträning, mobilisering och positionering (Persson, 2020). Studier visar nyttan av tidig mobilisering och andningsträning för att förkorta tiden på avdelningen och för att öka ett funktionellt oberoende vid utskrivning (Hodgson & Tipping, 2017). Där med har

fysioterapeuten med sin unika kompetens och erfarenhet inom IVA-vård och

respirationsfysiologi en given roll i det teamarbete som konstant pågår på dessa avdelningar (Fysioterapeuterna, 2020a).

Vårdtiden på IVA leder oftast till mindre ork och muskelsvaghet. Detta kan variera beroende på sjukdomsförloppet som ser olika ut för alla patienter (SIR, 2019b). Vårdtiden kan också leda till att patienter upplever minnesförlust för den tiden som patienten vårdats på IVA och detta beror exempelvis på mediciner och stress. Humörsvängningar,

koncentrationssvårigheter och viktnedgång är andra vanliga problem som patienter kan uppleva efter vårdtiden på IVA. Det är därför viktigt att patienten inte ställer för höga krav på sig själv då återhämningen kan ta tid efter vård på IVA (SIR, 2019b).

1.2.1

Påverkan efter intensivvård

Det finns forskning som visar att patienter oftast påverkas både psykiskt och fysiskt efter vård på IVA, (Chahraoui, Laurent, Bioy & Quenot, 2015; Farhan, Moreno-Duarte, Latronico, Zafonte & Eikermann, 2016; Hodgson & Tipping, 2017) men få studier har undersökt detta hos covid-19-patienter. Det finns en kvalitativ studie som har undersökt upplevelsen efter IVA som visade att rehabiliteringen spelar en viktig roll för att forma en önskvärd framtid för

besvär av depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (Scragg, Jones & Fauvel, 2001). Dock finns en fara i att koppla denna höga siffra till just tiden på IVA då en depression kan bero på en frustation av att patienten inte upplever sig fullt frisk, de kan ha fått svåra fysiska skador som gör att de inte kan återgå till jobb eller till sina vardagliga rutiner. Vid jämförelse med denna siffra och andra kroniskt sjuka patienter är siffran hos de som varit inlagda på IVAfortsatt högre (Scragg, Jones & Fauvel, 2001).

Chahraoui et al. (2015) har följt upp patienter tre månader efter de vårdats på IVA och de rapporterar att 100% av deltagarna i studien (20 stycken) upplever att de inte har ett fullständigt minne av sin tid på avdelningen och att hälften av patienterna har förvirrade minnen av den tiden. En stor del av patienterna (20–45%) har negativa minnen såsom smärta, stress, sömnsvårigheter, oljud, rädsla och en känsla av att vara övergiven från tiden på IVA. Cirka 20% kunde referera till positiva minnen. De som kunde referera till positiva minnen har i större utsträckning använt sig av coping strategier så som aktiv coping, positiv inramning, optimism, humor, acceptans, fritidsaktiviteter och stort socialt stöd från familj. Författarna menar därför att det är mycket viktigt att titta på patienternas

utfallsförväntningar när de blir utskrivna från IVA då detta kan ha stor påverkan på patientens fortsatta rehabilitering (Chahraoui et al., 2015).

1.2.2

Intensivvård vid covid-19

Patienter som har drabbats av covid-19 och kräver intensivvård tenderar att vårdas en längre tid på IVA än vid andra sjukdomstillstånd (SIR, 2020b). Majoriteten som har behövts vårdats på IVA på grund av covid-19 är män och åldersspannet mellan äldsta och yngsta patienten är stor. SIR rapporterar och uppdaterar dagligen statistik inhämtad från samtliga IVA i landet. Statistiken visar att antalet patienter som vårdats på IVA på grund av covid-19 var som högst i april 2020. SIR registrerar 2021-01-05 att medelåldern som har vårdats på IVA på grund av viruset är 60,9 år och är vanligtvis mellan 60–69 år. Enligt SIR (2020b) var medelvärdet på antalet vårddygn på IVA under 2019 3,12 dygn. Den siffran har under 2020 ökat till 3,72 dygn. Hos patienter med bekräftat covid-19 är antalet vårddygn på IVA fram till oktober 2020 11,3 dygn i medelvärde (SIR, 2020b).

Patienter som inte kräver avancerad intensivvård men är för sjuka för att vårdas på̊ vanlig vårdavdelning hamnar på medicinsk intermediärvårdsavdelning (IMA) som är en del av IVA (Unge, 2016). Under pandemin har flera IMA tagit emot covid-sjuka patienter. De fungerar antingen som en step-up enhet eller step-down enhet när patienten är för sjuk för att vårdas på vanlig vårdavdelning eller när patienten stabiliserats på IVA men inte är tillräckligt stabil för att återgå till vanlig vårdavdelning (Västra Götalandsregionen, 2016). IMA förbättrar processen i akutvårdskedjan genom att patienterna stabiliseras tidigare i vårdförloppet och intensivvård kan förhoppningsvis motverkas (Unge, 2016).

1.3

Fysioterapi

Fysioterapi syftar till att främja hälsa, minska lidande och till att behålla eller återvinna optimal rörelseförmåga och rörelsebeteende. Detta gäller särskilt när en människas funktion, aktivitet och delaktighet begränsas eller hotar att begränsas av sjukdom och skada, ålder eller fysiska och psykosociala omgivningsfaktorer (Broberg & Lenné, 2019, s. 5).

Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning innebär att psykosocial, beteendemässig och biomedicinsk kunskap som är hälsofrämjande (diagnos, behandling och rehabilitering) kopplas samman till ett synsätt (Sandborgh et al., 2018). Fysioterapeuten arbetar med att undersöka och bedöma patientens rörelse- och funktionsförmåga utifrån ett beteende som påverkar patientens utförande. I behandlingen ingår bland annat individuella instruktioner och rekommendationer som utgår från patientens behov och önskemål (Sandborgh et al., 2018). I Patientlagen (SFS 2014:821), 5. kap. 2 § fastställs ”En patients medverkan i hälso- och sjukvården genom att han eller hon själv utför vissa vård- eller behandlingsåtgärder ska utgå från patientens önskemål och individuella förutsättningar”.

1.3.1

Fysioterapi vid covid-19

Fysioterapeuter i olika verksamhetsområden kommer att möta patienter som har drabbats av covid-19 (Socialstyrelsen, 2020a). Fysioterapeuterna (2020b) har en nationell plattform där kliniskt arbetande fysioterapeuter kan hitta information och råd kring behandling av covid-19 patienter. Det finns information om hur behandlingen på IVA, vanlig vårdavdelning och fortsatt träning vid hemgång för patienten kan se ut. Danderyds sjukhus (u.å.) har tagit fram ett informationsblad som fysioterapeuter kan lämna ut till de patienter som har vårdats för covid-19 och planeras för hemgång. Där finns råd och information om när kontakt med vårdcentral bör ske, att alltid ringa innan personen söker vård till en mottagning, tips att tänka på och information om fysisk aktivitet (Danderyds sjukhus, u.å.). De senaste rekommendationerna för patienter med covid-19 innebär att målsättningen med

rehabiliteringen bör vara riktade på att förbättra andningen, minska psykisk oro och öka patientens deltagande i rehabiliteringen gällande fysisk funktion och livskvalitet. Patienten måste få en regelbunden uppföljning under hela rehabiliteringsprocessen och behöver få kunskap och hjälp med strategier för att klara av sin situation (Barker-Davies et al., 2020).

1.3.1.1

Fysioterapi inom rehabilitering efter intensivvård vid covid-19

Det är viktigt att det finns en förståelse för att patienten inte är frisk från covid-19 efter negativt virologtest utan att behandling kan behöva pågå under en längre tid (Jianan, 2020). Det finns ett stort behov av hälso- och sjukvården att tillhandahålla rehabiliterande insatser åt covid-19-patienter de närmaste åren (Socialstyrelsen, 2020b). Rehabiliterande insatser

möjliga funktionsförmåga. Insatserna behöver skapa goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhället” (Socialstyrelsen, 2020b, s. 4). Socialstyrelsen har skapat material som stöd till professionen vid rehabilitering efter covid-19 för att regioner och kommuner ska kunna möta och stötta patienternas behov likvärdigt över hela landet. De beskriver åtgärder för patienter med muskelsvaghet, lunginflammation, andningssvårigheter, nedsatt näringsintag samt en handlingsplan för de patienter som har vårdats på IVA under en längre tid. Dessa åtgärder handlar främst om muskelträning, mobilisering eller fortsatt hjälp på en rehabiliteringsenhet (Socialstyrelsen, 2020b).

Patienter som vårdats på IVA och som behövt respiratorvård samt erhållit tidig mobilisering och multimodal rehabilitering har bättre chanser till återhämtning i jämförelse med

standardvård (Verceles et al., 2018). Behandlingen på IVA påverkar patienten både fysiskt och psykiskt och forskning visar att tidig rehabilitering hjälper patienten att komma igång med vardagliga aktiviteter (Farhan et al., 2016).

Vid rehabiliteringsprocessen efter intensivvård arbetar fysioterapeuter tillsammans med arbetsterapeuter i team där syftet är att uppnå patientens rehabiliteringsmål genom att optimera styrka och rörlighet med hjälp av funktionell träning. Detta för att förbättra

livskvalitén hos patienter som har varit svårt sjuka (Koester et al., 2018). Fysioterapeuter och arbetsterapeuter arbetar med att få patienter att självständigt kunna utföra viktiga vardagliga aktiviteter såsom att äta, dricka, förflytta sig, upprätthålla personlig hygien och att kunna klä på och av sig samt att kunna utföra toalettbesök (Koester et al., 2018).

Under samtalet med patienten bör flera frågor som hjälper patienten att förstå vad som är en viktig aktivitet för just den patienten ingå. Fokus bör ligga på vardagliga aktiviteter och strategier snarare än sjukdomstillståndet under rehabiliteringen (Kallhed & Mårtensson, 2018). Det är viktigt för patienter att ha kunskap om olika strategier för att kunna påverka sin livssituation. Valet av vardaglig aktivitet har stor inverkan när det gäller att öka

meningsfullhet och välbefinnande i livet (Kallhed & Mårtensson, 2018).

1.3.1.2

Rehabilitering i samband med covid-19 i slutenvården

Socialstyrelsen (2020c) skriver i ett praktiskt kunskapsstöd rekommendationer om hur rehabiliteringen efter covid-19 kan genomföras i slutenvården. Andningsträning, passiv och aktiv mobilisering, träning av fysiska förmågor, nutritionsbehandling och utprovning av hjälpmedel är insatser som kan behövas. Tidig mobilisering och individuellt träningsprogram är en av många åtgärder som rekommenderas för de som drabbats av covid-19. Det kan vara en lång rehabiliteringsprocess för dessa patienter då det inte bara är inre organ som påverkas utan också kognitiv nedsättning, förvirring och nedsatt lukt- och smaksinne. Detta leder till att patienter under en lång tid kan behöva rehabiliterande insatser från olika professioner. Det är viktigt att planera för rehabiliterande insatser genom att med fysioterapeuter anpassa och nyttja erfarenheter och kunskaper vid insatser av andning- och cirkulation

1.3.1.3

Rehabilitering i samband med covid-19 i primärvården

Vid rehabilitering i primärvården rekommenderas att anpassa träningstillfällena kortare än vanligt då trötthet ofta förekommer hos patienter som drabbats av covid-19 (Socialstyrelsen, 2020d). Det är viktigt att jobba individanpassat och att motivera till rörelse- och

cirkulationsträning. Det finns behov för patienterna att träna muskelstyrka, balans, konditions- och aktivitetskapacitet. Vårdpersonal kan hjälpa patienten med att prova ut hjälpmedel och att handleda patienten i förflyttningsteknik samt att ge råd som stöttar patienten i att klara av vardagliga aktiviteter efter covid-19 (Socialstyrelsen, 2020d).

1.4

Ett beteendemedicinskt perspektiv inom fysioterapi

Definitionen av ett beteende är det en person gör, säger, tänker och känner (Denison & Åsenlöf, 2012). Ett annat utmärkande drag för ett beteende är att de är kopplade till en specifik situation och att de har en särskild funktion. En analys behövs för att studera ett beteende utifrån hur och varför det utförs. Det är viktigt vid rehabilitering att ta hänsyn till de psykosociala faktorerna och inte bara de biologiska delarna. Fysioterapeuten har normalt ansvar för de delar av rehabiliteringen som har med rörelsebeteende och träning att göra (Denison & Åsenlöf, 2012). Det sker ständigt forskning inom fältet och ”beteendemedicinsk kunskap bidrar till en ökad förståelse för hur beteenden och livsstilsfaktorer kan påverka sjukdomars uppkomst och utveckling”(Svensk beteendemedicinsk förening [SBF], u.å., stycke 2). I kliniskt arbete används kunskapen i hälsofrämjande insatser, för att förebygga ohälsa, för diagnostik och för behandling (SBF, u.å.).

Spruit et al. (2013) förklarar att American Thoracic Society och European Respiratory Society har enats om en definition på vad rehabilitering för lungsjuka innebär. Definitionen säger att

Pulmonary rehabilitation is a comprehensive intervention based on a thorough patient assessment followed by patient-tailored therapies that include, but are not limited to, exercise training, education, and behavior change, designed to improve the physical and psychological condition of people with chronic respiratory disease and to promote the long-term adherence to health-enhancing behaviors (Spruit et al., 2013, s. 14).

Definitionen beskriver att det beteendemedicinska synsättet är minst lika viktigt att använda i en rehabiliterande insats som fysisk aktivitet och medicinsk behandling (Spruit et al., 2013) vilket i hög utsträckning gäller patienter som är svårt drabbade av covid-19 då lungorna drabbas svårt (Barker-Davies et al., 2020). Fysioterapeutens undersökning, analys,

behandling och utvärdering sker tillsammans med patienten. Syftet är att hjälpa patienten att nå sina aktivitets- och delaktighetsmål och på så vis nå en bättre hälsa. I denna

individanpassade process analyserar fysioterapeuten hur individens beteende påverkar kroppens funktion och hur sjukdomen/skadan påverkar beteendet (Mälardalens Högskola, u.å.). Patienter som har varit så hårt drabbade av covid-19 att de behövt vård på IVA kan ha svårigheter i olika grad vid återgången till viktiga vardagliga aktiviteter. I dessa fall finns det

all anledning att studera huruvida fysioterapeuter anammat den beteendemedicinska modellen.

1.4.1

Socialkognitiva teorin

Det finns olika teorier som stödjer förståelsen för hur beteende och hälsa hänger ihop ur ett beteendemedicinskt synsätt. Socialkognitiva teorin (SCT) förklarar hur personen,

omgivningen och personens beteende ömsesidigt påverkar varandra åt alla håll. Betydelsen av de olika faktorerna kan variera vid olika beteenden. Ibland kan omgivningsfaktorerna ha en stark påverkan på beteendet och i andra situationer kan det vara de personliga faktorerna som styr beteendet (Bandura, 1977). Exempelvis kan fysioterapeuten som en

omgivningsfaktor vara viktig för beteendet (att träna) hos vissa patienter, medans beteendet (att träna) hos andra patienter kan påverkas av patientens self-efficacy. Teorin beskriver att beteende och beteendeförändringar styrs av konsekvenser, eller förväntade konsekvenser. Vidare beskrivs det hur en person tar sig till en ny beteendeförändring, hur personen behåller en beteendeförändring och dess förmåga att övervinna hinder (Bandura, 1977). Genom att öka patientens kunskap om hälsorisker och hälsofördelar kan fysioterapeuten få patienten att ta kontroll över sina hälsovanor. Fysioterapeuten kan genom sin kunskap och olika

beteendeförändringsverktyg hjälpa patienten med målsättning, problemlösning, beslutsfattande och att komma till en beteendeförändring (Spruit et al., 2013).

Ett viktigt begrepp inom SCT är self-efficacy som beskrivs som personens egen bedömning av att klara av ett beteende i en given situation (Bandura, 1997). Self-efficacy spelar en viktig roll i tron att kunna förändra sin aktuella situation och är grunden för mänsklig motivation och handling. Om en människa inte tror att deras handling ger önskat resultat så har de mindre anledning att agera eller övervinna hinder, dessa hinder kan exempelvis vara trötthet, press från jobbet, depression eller dåligt väder. Många gånger kan då en yttre påverkan, exempel stöttning från en fysioterapeut, behövas för att övervinna dessa upplevda hinder. En

beteendeförändring skulle vara enkel om det inte uppstod hinder att övervinna. Motivation och förväntningar av beteendet är därmed beroende på personens höga eller låga self-efficacy. Utfalls- och resultatförväntningar är andra viktiga begrepp inom teorin som

förklarar hur hälsobeteendet påverkas av personens förväntningar på sitt agerande (Bandura, 2004). En person med låg self-efficacy ser ansträngningen och hindren och riskerar att snabbt ge upp vid motgång. Låg self-efficacy tenderar att hänga ihop med låga utfalls- och resultatförväntningar. En person med hög self-efficacy ser istället hindren som övervinnbara och ger inte upp vid första motgång. Denna person lutar åt att ha högre utfalls- och

resultatförväntningar (Bandura, 2004; Bandura, 1977). Utfallsförväntningarna kan vara både positiva och negativa, detta beroende på individens uppfattningar av konsekvensen (Ogden, 2012).

Att värdera utmaningen en person står inför gentemot ett lyckat resultat påverkas av denna persons self-efficacy. Genom att ge personen kunskap om sin situation och fördelar med de åtgärder som är aktuella kan motivationen förbättras (Bandura, 2004), detta är något som fysioterapeuter kan utnyttja vid rehabiliterande träning på alla nivåer. I en litteraturstudie som handlar om rehabilitering och motivation såg man att motivationen både beror på

patientens personlighet och sociala faktorer. Författarna säger att en individanpassad metod underlättar rehabiliteringen (Maclean & Pound, 2000). Ju högre self-efficacy en person har, desto högre mål sätter en person för sig själv och desto högre motivation får personen (Bandura, 2004). Det är viktigt att det är personliga mål som är uppdelade i både kort- och långsiktiga mål. Kortsiktiga mål är viktiga för att stärka self-efficacy och långsiktiga mål sätter riktlinjer för personlig förändring (Bandura, 2004). Dobkin (2016) säger i sin studie att en av de viktigaste strategierna för att öka self-efficacy vid neurologisk rehabilitering är att låta patienten sätta upp och nå mål och att frekvent granska och följa upp de målen. Sammanfattningsvis påverkas en persons mål, resultatförväntningar och upplevda hinder utifrån personens höga- eller låga self-efficacy (Bandura, 2004). Det finns således en konstant samverkan mellan beteende, individ- och omgivningsfaktorer. I en systematisk granskning och metaanalys har man har tittat på en socialkognitiv intervention för att förbättra rehabiliteringsdeltagarens self-efficacy. Det visades ha måttlig till stor effekt vid muskuloskeletal rehabilitering (Ghazi, Nyland, Whaley, Rogers, Wera & Henzman, 2018). Vid rehabiliterande träning som bygger på SCT kan fysioterapeuten, som utgör en

omgivningsfaktor ha en viktig roll att hjälpa individen att sätta mål, att identifiera hinder och att ge strategier för fortsatt träning.

1.5 PROBLEMFORMULERING

Covid-19 har ställt vården inför helt nya utmaningar. Sjukhusen har fått en kraftig ökad belastning då många patienter insjuknat samtidigt och flera har behövts vårdats på

intensivvårdsavdelningar. Att vara kritiskt sjuk och behöva intensivvård får konsekvenser för patienten i form av muskelsvaghet, trötthet, påverkad andning och psykosocial ohälsa. Detta sammantaget kan leda till svårigheter att komma tillbaka till en fungerande vardag. Covid-19 är en ny sjukdom och det finns idag begränsad kunskap för hur svårt drabbade covid-19-patienters rehabilitering ska utformas och hur fysioterapeuten kan stötta dessa patienter. Covid-19-patienterna har generellt längre vårdtid på IVA än andra patientgrupper vilket ger andra förutsättningar inför rehabiliteringen. Socialstyrelsen och Fysioterapeuterna har tagit fram nytt material för att stödja professionen i att utforma rehabiliteringsåtgärder. Det finns studier som har fördjupat sig i rehabilitering efter IVA vid covid-19 men enligt

studieförfattarnas vetskap har inte patientens upplevelse studerats. Det är viktigt att studera patientens upplevelse för att få en djupare förståelse för hur just dessa patienter har upplevt fysioterapi efter IVA-vård vid covid-19. Patientens aspekt är viktig att lyssna till och att förstå för att skapa goda förutsättningar i rehabiliteringen. Dessutom fortsätter sjukdomen att sprida sig och många drabbade kommer träffa fysioterapeuter på olika nivåer i sjukvården framöver.Denna studie ska belysa hur patienter upplevt att fysioterapi har stöttat dem i rehabiliteringen under sitt tillfrisknande efter avslutad IVA-vård vid covid-19.

2 SYFTE

Studiens syfte är att studera hur personer som vårdats på en intensivvårdsavdelning för covid-19 upplever att fysioterapi har stöttat dem i rehabilitering efter avslutad intensivvård.

3 METOD & MATERIAL

3.1

Design

Studien genomfördes som en deskriptiv kvalitativ intervjustudie för att belysa olika

individuella upplevelser av fysioterapi vid rehabiliteringen efter IVA-vård. Kvalitativ metod är att rekommendera när fokus är att studera en annan persons upplevelse (Dahlberg, 1997). Studien utfördes med en ansats som var induktiv då studieförfattarna har samlat in

informanternas erfarenheter och förutsättningslöst analyserat materialet. Därefter har studieförfattarna dragit slutsatser och kopplat detta till en teori (Eriksson & Wiedershiem-Paul (2014).

3.2

Urval

Sex informanter rekryterades och intervjuades. Ett ändamålsenligt urval har skett utifrån studiens inklusionskriterier (Lundén, 2020). Eftersom det är en ny smitta så sattes inga kriterier gällande när informanten varit sjuk då det vid intervjutillfället, oktober 2020, endast gått åtta månader sedan smittan kom till Sverige.

Inklusionskriterierna för studien var att informanten har vårdats på IVA för covid-19 och träffat minst en fysioterapeut under rehabiliteringen efter utskrivning från IVA samt kan förstå och tala god svenska. Exklusionskriterierna var personer under 18 år.

Samtliga informanter har vårdats på sjukhus i Mellansverige. Informanterna har vårdats på IVA från 1–60 dygn vilket har inneburit att de har haft olika förutsättningar i sin

rehabilitering. Informanterna insjuknade och skrevs in på sjukhus mellan april-augusti 2020 (se tabell 1).

Tabell 1: Demografisk data för de sex informanterna avseende kön, ålder, antal dagar på IVA, mående

efter IVA, svåra viktiga vardagliga aktiviteter och kontakt med fysioterapeut vid intervjutillfället.

Informant Kön Ålder Antal dagar på IVA Mående efter IVA Svåra viktiga aktiviteter initialt i rehabiliteringen Kontakt med fysioterapeut vid intervju-tillfället Vilken fysioterapeut som beskrivs under intervjun 1 Man 71 60 dygn Kunde knappt ställa sig upp i

gåstol

Borsta tänderna, ta upp maten, ta av sig

tröjan Fysioterapeut via korttidsboende Rehabavdelning 2 Kvinna 79 Något dygn Trött, kom nästan inte ur sängen själv Gå ut och handla, cykla, resa sig från fåtöljen, trappgång,

gå ut med sopor

Privat fysioterapeut Privat fysioterapeut

3 Man 52 34 dygn

”Jag kunde inte ens sitta, bara

ligga”

Gå på toaletten, duscha, klä på sig, ta

i sig i och ur sängen

Primärvård Geriatrik rehab och primärvården

4 Man 65 11 dygn ”Orka inte röra mig” Äta, borsta tänderna, dricka vätska Ingen pågående kontakt med fysioterapeut Infektions-avdelningen

5 Man 57 7 dygn ”Kunde knappt gå

upp för trappan” Röra sig inomhus

Ingen pågående kontakt med fysioterapeut Intermediärvård 6 Man 55 49 dygn Förlamad, kunde endast röra tre

fingrar Gå på toaletten, att kunna gå, dammsuga, plocka i och ur diskmaskinen Fysioterapeut via ryggmärgs-skadeteamet Vårdavdelning, hemrehab, ryggmärgsskade-teamet

3.3

Datainsamling

Data samlades in genom semistrukturerade individuella intervjuer. Intervjuerna började med bakgrundsfrågor (se Bilaga A) för att få en bild av informantens sjukdomsförlopp och var i rehabiliteringsprocessen de befann sig i vid intervjutillfället. Därefter utfördes en intervju utifrån intervjuguiden (se Bilaga A) med sex öppna huvudfrågor med tillhörande följdfrågor där informanterna fick redogöra för rehabiliteringsförloppet genom att beskriva egna erfarenheter och upplevelser. Frågorna i intervjun grundades på rehabiliteringsprocessen med fysioterapeut och informanternas upplevelse av rehabiliteringen efter IVA-vården. En semistrukturerad intervju innebär att informanterna får svara på samma förutbestämda frågor i samma följd. Utifrån vad informanten säger kan intervjuaren ställa egna följdfrågor för att få ut mer information från informanten (Carter & Lubinsky, 2016).

3.4

Tillvägagångssätt

Kontakt togs med verksamhetschefer och fysioterapeuter i Region Sörmland, Region Västmanland, Region Örebro, Region Östergötland samt sjukhus i Enköping, Uppsala och Stockholm för att rekrytera deltagare till studien. Totalt har 62 mail skickats ut till olika

återkoppla alternativt har studieförfattarnas mail vidarebefordrats till annan person där svar har uteblivit. De journalister som kontaktades var sådana som skrivit artiklar om personer som vårdats på IVA för covid-19. För att utöka möjligheten att finna informanter togs det därför kontakt med primärvården i närliggande län och det utfördes sökningar i

studieförfattarnas bekantskapskrets.

Studieförfattarna fick kontakt med totalt två verksamheter inom primärvård och ett sjukhus som har haft lämpliga patienter att tillfråga om deltagande för studien. I samtliga fall har godkännande inhämtats från respektive verksamhetschef innan behandlande fysioterapeut tagit kontakt med patienten för att fråga om deltagande i studien. De patienter som ville delta tog själva kontakt med studieförfattarna och det resulterade i tre informanter till studien. Ytterligare två informanter har funnits i studieförfattarnas bekantskapskrets men ingen av studieförfattarna har någon relation till dessa. Frågan om att delta gick genom bekanta och de drabbade personerna fick själva kontakta studieförfattarna. En informant fick

studieförfattarna kontakt med via en journalist som skrivit en artikel om detta område och som skickade vår förfrågan vidare, även denna person kontaktade själv studieförfattarna. Vid studieförfattarnas första kontakt med informanterna fick dessa en kort muntlig information om studien och tid för intervjutillfälle bokades.

Samtliga informanter har tagit del av informationsbrevet (se Bilaga B) och har gett sitt muntliga godkännande att delta i studien innan intervjuns start. Informationsbrevet har delats ut i pappersform av fysioterapeut eller skickats digitalt av studieförfattarna. En intervju genomfördes genom ett fysiskt möte enligt gällande restriktioner med avstånd och visir. Under hösten 2020 ökade smittspridningen markant och med tanke på rådande omständigheter där Sveriges Regering (2020) uppmanade befolkningen till social distans valdes resterande intervjuer att genomföras digitalt via videomötesverktyget Zoom (1 informant) eller telefonsamtal (4 informanter). Båda studieförfattarna deltog vid samtliga intervjuer där en tog rollen som intervjuledare under alla intervjuer och den andra hade ansvar för inspelning samt var medlyssnare och kom med kompletterande frågor vid behov. De sex informanterna gav sitt godkännande till att studieförfattarna vid behov fick ta kontakt igen för eventuella kompletterande frågor. De två första intervjuerna räknades som

pilotintervjuer för att se att intervjuguiden svarade på syftet. Dessa intervjuer kunde inkluderas i studien då de höll tillräckligt god kvalité avseende syftet och intervjuguiden behövde inte ändras. Intervjuerna spelades in med diktafon för att underlätta analysen av dessa. Materialet sparades på lösenordskyddad dator och förstördes när examensarbetet var godkänt.

Efter de sex intervjuerna fanns 154 minuter och 45 sekunder inspelat material. Intervjuerna var mellan 11–40 minuter långa.

3.5

Dataanalys

Data analyserades med induktiv innehållsanalys, enligt Graneheim & Lundman (2004). Först transkriberades allt material ordagrant. Transkriberingen delades upp mellan

studieförfattarna. Därefter lästes varje intervju flera gånger av båda studieförfattarna för att få en helhetsbild över vad informanten egentligen säger. Analysen är en textnära tolkning vilket gör den till en deskriptiv innehållsanalys på en manifest nivå (Graneheim & Lundman, 2004). För att avidentifiera informanterna fick alla ett nummer (#1-#6).

Analysen började med att studieförfattarna tillsammans valde ut meningsbärande enheter, det vill säga stycken, meningar eller fraser med relevant innehåll i förhållande till studiens syfte. Dessa markerades i texten. Efter ett första försök fick de meningsbärande enheterna utökas då det initialt fanns en risk att tappa kontexten i intervjun. De meningsbärande enheterna kondenserades ner till textnära, kortare meningar. Samtliga meningsbärande enheter förkortades till en kod som beskriver den meningsbärande enhetens budskap. Koderna har skrivits på lappar i olika färg som representerar varje studiedeltagare för att lätt kunna gå tillbaka i arbetsmaterialet. Dessa lappar/koder sorterades i olika högar där

budskapet hörde samman. Vid kategoriseringens gång användes Graneheim & Lundmans innehållsanalys (2004) som säger att en kategori ska svara på frågan ”vad” och att koderna i en kategori ska följa samma eller liknande upplevelser. Totalt 116 koder hamnade initialt i 17 olika högarna som efter ytterligare en sortering resulterade i tre kategorier och nio

underkategorier. Under hela analysen har det funnits kontinuerlig kontakt med handledaren för arbetet för att trygga kvaliteten i analysen. Studieförfattarna gick tillbaka till grunddata när tveksamheter uppstod om vad koden i sitt sammanhang stod för. Exempel på analysen finns i tabell 2.

Tabell 2: Exempel från analysprocessen

Meningsbärande enheter Kondensering Kod Underkategori Kategori

De mål jag berättat om det ju mina långsiktiga mål men sen har vi haft vårdplanering var fjärde vecka är det väl, eller femte vecka någonting sånt där,

vårdplanering och

måluppföljning kontinuerligt här nu. Hela tiden se till att öka svårighetsgraden och tuffheten i dom mål vi har

Har haft långsiktiga mål men också vårdplanering och måluppföljning kontinuerligt. FT har hela tiden ökat

svårighetsgraden och tuffheten i målen

Har haft långsiktiga mål, har tränat målinriktat och haft måluppföljning tillsammans med FT Målinriktad träning utifrån informantens mål Individ-anpassad rehabilitering

Framför allt idéer om hur jag kan bibehålla träningsmoment hemma och tankar om hur jag kan använda hemmet som träningslokal. Tänka på att jag kan resa mig med hjälp utav bordet till exempel eller när jag ligger i sängen så kan jag göra lite rörelser för att tänja ut

lårmusklerna eller jag kan hålla på med att vicka på vänsterfoten

Jag har fått idéer om hur jag kan träna hemma och tankar om hur jag kan använda hemmet som träningslokal

FT har gett mig råd till att fortsätta träna och använda hemmet som en träningslokal

Strategier

Positiv stöttning och motivation

3.6

Etiska överväganden

Forskning som avser människor ska prövas av Etikprövningsmyndigheten enligt Lagen om etikprövning av forskning som avser människa (SFS 2003:460) som syftar till att skydda den enskilde människan och att säkerställa respekten för människovärdet vid forskning. I §2 går det att läsa att studier på högskolenivå är undantagna denna prövning och därför har ingen sådan prövning utförts av denna studie.

Studien tar hänsyn till viktiga etiska aspekter och studieförfattarna avser att följa Helsingforsdeklarationen (2013) som grundas på att informantens bästa alltid ska

prioriteras. Det var få informanter och dessa gav ut mycket information om sig själva. För att uppfylla konfidentialitetskravet var det mycket viktigt att alla informanter avidentifierades och att de inte kom att lida någon skada av studien. Studien tar även Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460, 16 & 17 §) i beaktning då informanterna blev informerade om studiens huvudsyfte, att intervjuerna kommer spelas in och att informanten när som helst har rätt att avbryta sin medverkan i studien i det

informationsbrev (Bilaga B) som varje informant mottog innan intervjun. Dessutom började varje intervju med att studieförfattarna gav ut muntlig information om att informanten hade rätt att avböja att svara om någon fråga upplevdes jobbig. Den enda risken som identifierats med att delta i studien var att informanten kunde uppleva det jobbigt att prata om sin sjukdomstid. Efter intervjun fanns avsatt tid för reflektion med studieförfattarna om detta behövdes.

Förutom informationskravet, samtyckeskravet och konfidentialitetskravet tog studieförfattarna hänsyn till nyttjandekravet för att uppfylla de etiska principerna. Nyttjandekravet står för att det insamlade materialet endast får användas i denna studie (Helsingforsdeklarationen, 2013). Studien har utförts i enlighet av Mälardalens Högskolas riktlinjer för examensarbete (2016). Allt inspelat material har sparats på lösenordskyddad dator och har avkodats för att inte riskera att personlig information sprids. Handskrivet material från intervjuerna har lagrats i en av studieförfattarnas hem. Allt material gällande studien användes endast till denna studie och raderades när studiens godkändes.

4 RESULTAT

Resultatet redogör för informanternas upplevelse av hur fysioterapi har stöttat dem i rehabiliteringen efter avslutad IVA-vård vid covid-19. Analysen av materialet ledde till tre kategorier Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering, Positiv stöttning och motivation och

Individanpassad träning och nio underkategorier (se tabell 3). I texten nedan finns en

Tabell 3: Kategorier och underkategorier som framkom i analysen av hur patienter som vårdats på IVA

för covid-19 upplever hur fysioterapi har stöttat dem i rehabiliteringen efter IVA-vården.

Underkategori Kategori

Möjlighet till rehabilitering med fysioterapeut

Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering Trygg miljö

Vikten av uppföljning Beröm av fysioterapeut

Positiv stöttning och motivation God närvaro av fysioterapeut

Strategier

Målinriktad träning utifrån informantens mål

Individanpassad rehabilitering Funktionell och varierad träning

Stegrad träning på informantens villkor

4.1

Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering

Informanterna visar en stor tacksamhet att de har blivit erbjudna rehabilitering med fysioterapeut både under sin tid på sjukhus och efter utskrivning. Det nämns att

fysioterapeutens kunskap har uppskattats och det har varit viktig under återhämtningen efter covid-19. Informanterna har upplevt rehabiliteringen som trygg och säker samt att

uppföljningen under och efter rehabiliteringen har varit betydelsefull.

4.1.1

Möjlighet till rehabilitering med fysioterapeut

Rehabiliteringen med fysioterapeuten har upplevts positiv av informanterna. Informanterna har imponerats av kunskapen som fysioterapeuten besitter kring rehabilitering efter svår sjukdom. Fysioterapeuten framställs som en viktig person under rehabiliteringen och det uttrycks en stor tacksamhet för möjligheten att få träna. Något som påtalas är att

sjukskrivning har möjliggjort den initiala rehabiliteringen. Träningspassen beskrivs ha varit varierande på ett positivt och överraskande sätt och träningen har gett goda resultat. Det finns dagar då informanterna har upplevt att det har varit tungt att ta sig till träningen och dagar där träningen med fysioterapeuten har varit bättre.

”som sista träningen där, alltså den var kanon. Då kände jag precis att jag kan göra vad som helst nästan” (Informant 1)

Det förekommer att informanter hade önskat mer hjälp av fysioterapeuter efter

utskrivningen från sjukhuset och att de hade önskat komma igång med sin rehabilitering med fysioterapeuten direkt efter utskrivning.

”Ja, jag skulle velat säga att jag skulle velat haft lite mer erbjudande om hjälp” (Informant 4)

Informanterna berättar att träning med fysioterapeuten har skapat en hög förväntan på träningen och att det till och med kan bli bättre resultat än innan de insjuknade i Covid-19 eftersom träning inte har varit en del av vardagen tidigare. Den här möjligheten med ihållande träning har lett till nya sunda vanor och nu blivit en del av vardagen.

”Jag har inte varit en tränande människa tidigare och nu har ju tränat nåt så alldeles in i print så att jag skulle bli förvånad om jag inte kommer

att nå 115%, för nu tränar jag, det har jag inte gjort förr” (Informant 6)

4.1.2

Trygg miljö

Informanterna beskriver att de upplevt rehabiliteringen säker och trygg då fysioterapeuten aldrig riskerat att informanten ska hamna i otrygga situationer vid nya träningsuppgifter. Informanterna upplever att det alltid har vidtagits mycket stora säkerhetsåtgärder så att inget ska kunna gå fel. Fysioterapeuterna har använt sig av olika hjälpmedel som syftar till att stärka säkerheten. Det kan vara allt ifrån vårdarbälte till extra personal som stått bredvid eller gått med rullstolen bakom.

”Vi har ju börjat med balansträning. Då har jag ju fått stått och fått släppa båda händerna fast dom har ju stått bredvid och det gick bra så

jag tittade åt sidan och då blir det lite värre men det har gått förvånansvärt bra det med” (Informant 1)

4.1.3

Vikten av uppföljning

Informanterna har påtalat att det är viktigt med regelbunden uppföljning av

träningsprogrammet som erhållits av fysioterapeuten för att träningen ska fortsätta att vara utmanande. Dock framkommer det att i de fall uppföljning av fysioterapeuten inte har skett så har det saknats av informanten.

”Sjukgymnasterna har inte haft samma uppföljning som läkare. Det är både lungläkare och infektionsläkare som har följt upp de här på ett helt

4.2

Positiv stöttning och motivation

Att ha fått positiv stöttning från fysioterapeuten under rehabiliteringen är något som lyftes fram som viktigt av informanterna. De berättar att de har haft en mycket bra relation med fysioterapeuterna som har varit stöttande och pushande under hela rehabiliteringen. Genom kontinuerligt beröm och ständig närvaro har informanterna motiverats till fortsatt

rehabilitering och träning. Det finns en stor tacksamhet från informanterna för att fysioterapeuterna har lagt mycket tid på informanternas rehabilitering. Fysioterapeutens kunskap att ge råd och utforma strategier kring rehabiliteringen har upplevts positiv och motiverande till att fortsätta träna.

4.2.1

Beröm av fysioterapeut

Den positiva stöttningen från fysioterapeuten har skett genom peppning och stöttning vid träningstillfällena. Fysioterapeuten har bidragit med värdefull energi och har utmanat på ett positivt sätt. Fysioterapeuterna har upplevts som varma personer och det beskrivs att de har betytt oerhört mycket för informanterna under tillfrisknandet. En viktig del har varit

fysioterapeutens förmåga att ge beröm och förmedla att framstegen kommer fort. Vid framstegen har fysioterapeuten gett tummen upp vilket har gett motivation.

”Det var hela tiden snyggt, 'oh vad bra' och 'vad du kan' och 'titta, men det här kunde du inte i förrgår' och det peppade mig nåt så gräsligt hela

tiden” (Informant 6)

4.2.2

God närvaro av fysioterapeut

Fysioterapeuterna anses ha en god förmåga att få informanterna delaktiga i rehabiliteringen. Detta har skett genom att ha en bra dialog och skapa en god relation mellan patient och fysioterapeut. Vid inneliggande rehabilitering beskriver informanterna att den intensiva närvaron av fysioterapeuten har ökat motivationen. Även för informanter som har haft träning i hemmet efter sjukhusvistelsen framkommer det att täta träningspass upplevts som positivt då fysioterapeuten har varit där och manat på.

”Jag kan inte i ord säga hur bra det här har varit. Det har varit skillnaden mellan grönsak och ett fungerande liv i framtiden. Det är så oroligt viktigt att man efter en sån här traumatisk upplevelse som det här faktiskt har

varit att man får den hjälpen och det stödet och den stöttningen att sporras till och kämpa och komma vidare. Jag har haft jättemycket stöd ifrån familj och vänner och allt ihop men till syvende och sist så är det ju

fysioterapeuterna som har stått på där och manat på mig 'ta 2 till,

Fysioterapeuterna har investerat mycket tid på informanternas rehabilitering och återhämtning vilket informanterna har uttryckt sin tacksamhet för. I början av rehabiliteringen skedde träningen med fysioterapeuten ofta och dagligen vilket sedan glesades ut med tiden. På rehabiliteringsavdelningarna har informanterna fått träning varje dag vilket upplevdes positivt.

”I början hade jag träff 5 gånger i veckan när jag kom hem sen har det glesat ut så nu har jag en träff i månaden med min fysioterapeut”

(Informant 3)

4.2.3

Strategier

Fysioterapeuterna har gett informanterna råd och strategier om hur de ska tänka kring rehabiliteringen, både vid aktuellt tillfälle och för framtiden. Det handlar om hur man ska tänka kring träningen, dess intensitet och utförande, men också att delge strategier till hur hemmet kan användas som en träningslokal.

”Först och främst var det att det inte var ett sprinterlopp utan ett maraton. Jag skulle tagga ner mig. Det var inte att köra tills jag var

medvetslös utan det var 'ta det lugnt'” (Informant 3)

4.3

Individanpassad rehabilitering

Informanterna berättar att de har tränat mot både långsiktiga och kortsiktiga mål

tillsammans med fysioterapeuten. Rehabiliteringen har utformats efter informantens egna mål och måluppföljningen har varit en viktig detalj under tillfrisknandet. Det här har

inneburit att en stor del av rehabiliteringen har varit funktionell träning. Träningspassen har formats genom att fysioterapeuten har skapat individuella och varierande träningsprogram och försett informanten med nödvändiga redskap. Under rehabiliteringen har träningen stegrats kontinuerligt och fysioterapeutens förmåga att lyfta och uppmärksamma de små framstegen har betytt mycket berättar informanterna.

4.3.1

Målinriktad träning utifrån informantens mål

Informanterna beskriver att de har satt tydliga mål tillsammans med fysioterapeuten under rehabiliteringsprocessen. Det framgår i materialet att det var informantens personliga mål som innefattar allt ifrån att kunna gå på toaletten själv till att kunna dansa vals nästa

sommar. Målen har varit uppdelade i korta- och långsiktiga mål samt delmål. De har upplevt träningen målinriktad och att fysioterapeuten har förklarat syftet med övningarna.

Måluppföljning med fysioterapeuten har varit en viktig del av processen för att inte rehabiliteringen ska stanna av.

”De mål jag berättat om, det är ju mina långsiktiga mål men sen har vi haft vårdplanering … och måluppföljning kontinuerligt här nu. Hela tiden

se till att öka svårighetsgraden och tuffheten i dom mål vi har” (Informant 6)

4.3.2

Funktionell och varierad träning

De vardagliga aktiviteter som informanterna beskriver har varit svårast att utföra direkt efter IVA-vården är till exempel att resa sig upp, borsta tänderna, gå på toaletten, äta samt på- och avklädning. Träningen har fokuserats på de funktioner som har varit påverkade och

träningen har upplevts funktionell. Under intervjuerna kom det fram att träningen med fysioterapeuten har hjälpt informanten att klara sig bättre hemma.

”Jag nådde inte till munnen själv och jag kunde inte klia mig i örat och sådana här saker utan det var jag ju tvungen att jobba upp. Det kämpade

vi med ganska ordentligt” (Informant 6)

Informanterna berättar hur träningen med fysioterapeuten har gått till. De har fått någon form av individanpassat träningsprogram att utföra. Programmen har varit varierande för hela kroppen och har byggt på uthållighet, kondition, styrka och balans. Det framkom dock önskan om ett mer varierat och komplett träningsprogram. I de fall det har varit aktuellt har fysioterapeuten även tillhandahållit redskap, både på sjukhus och i hemmet, så som

gummiband och hantlar. Redskapen har hjälpt informanterna att utföra träningen. Fysioterapeuten har även varit behjälplig med adekvata hjälpmedel när så har behövts, exempelvis ortos eller rollator.

”… och sen när jag har kommit hem har det varit mer träna muskulatur, balans, koordination, det är mer dom bitarna som jag har ägnat oss åt”

(Informant 3)

4.3.3

Stegrad träning på informantens villkor

Genom att fysioterapeuten har uppmärksammat de snabba framstegen som skedde i början berättar informanterna om en mental vändpunkt som har fått dem att tro på en förbättring. Resultaten har gett motivation och informanterna berättar att det har varit viktigt att visa, inte bara sig själv, utan både fysioterapeuten och sin sociala omgivning att hen kan prestera och göra så gott det går vid varje enskilt träningstillfälle för att komma framåt. Träningen började med små men väl så svåra övningar att genomföra. Informanterna berättar att de första övningarna gick ut på att öka styrka och rörlighet i armar och ben. Det beskrivs i intervjuerna hur återhämtningen succesivt förbättrades och hur träningen anpassades och stegrades med tiden. Det framkom att fysioterapeuten hade uppmanat till att ta en träning i taget, en dag i taget även om stegring av träning skedde kontinuerligt.

”Jag kunde ju bara ställas upp i den sån där gåstol. Det var darrig och det är inte så jäkla längesen. Och sen har vi ju byggt på allt efter som. En dag när jag kommer ner, då hade det ställt fram rollatorn och då tänkte jag

'aha vad ska det hända nu?' och då fick jag stå med den med och hålla

balansen” (Informant 1)

En negativ faktor är att psykologiska svårigheter har bidragit till att träningen med fysioterapeuten inte har prioriterats och därmed har stegringen hindrats till viss del.

”Jag hade lite problem innan med psykologiska saker. Så det här med sjukgymnast det har inte varit nummer ett” (Informant 4)

5 DISKUSSION

Denna studie syftade till att studera hur personer som vårdats på IVA för covid-19 upplever att fysioterapi har stöttat dem i rehabiliteringen efter avslutad intensivvård. I kategorin Att

möjliggöra och erbjuda rehabilitering beskriver informanterna sin uppskattning över att de

har fått möjlighet till rehabilitering med en fysioterapeut. De beskriver också att den trygga miljön och den kontinuerliga uppföljningen har varit viktig under rehabiliteringsprocessen. Kategorin Positiv stöttning och motivation handlar om fysioterapeutens förmåga att ge beröm, finnas tillhands och skapa en bra relation mellan informant och fysioterapeut. Informanterna berättar att de uppskattat fysioterapeutens kunskap och förmåga att ge råd och utforma strategier kring rehabiliteringen. Informanterna berättar även att de har upplevt att rehabiliteringen har varit skräddarsydd, vilket fångas upp i kategorin Individanpassad

rehabilitering. Denna kategori beskriver också att träningen har varit målinriktad,

funktionell, varierad och stegrad.

5.1

Resultatdiskussion

Broberg och Lenné (2019) skriver att fysioterapi handlar om att återvinna rörelseförmåga och rörelsebeteende. Rörelsebeteendet som denna studie har fokus på handlar om att träna. Att återvinna rörelseförmågan har varit viktigt för studiens informanter under rehabiliteringen. Enligt SCT styrs beteendet av individ- och omgivningsfaktorer och dessa kan ha olika stor roll i utförande av ett beteende (Bandura, 1977). Att använda SCT kliniskt innebär exempelvis att höja patientens self-efficacy. Enligt Ghazi et al. (2018) finns all anledning att implementera SCT och self-efficacy i sitt arbete då det har visat god effekt vid muskuloskeletal

rehabilitering. Informanterna i denna studie berättar att fysioterapeuterna har haft en betydande roll för att träningen ska bli av och utföras på bästa sätt, vilket studieförfattarna tolkar är en omgivningsfaktor enligt SCT, se figur 1.

Figur 1: Exempel på viktiga aspekter som informanterna har lyft fram utifrån SCT.

I kategorin Att möjliggöra och erbjuda rehabilitering berättar informanterna om sin tacksamhet för att de har fått möjlighet till rehabilitering både på sjukhus och i hemmet. Jianan (2020) uppmärksammar att patienter med svåra symtom efter covid-19 kan ha kvarstående funktionella svårigheter efter utskrivningen på sjukhuset och att

rehabiliteringen måste fortsätta. Det ultimata målet med rehabiliteringen är en fullt

fungerande vardag. I denna kategori har det framkommit att informanterna satt stort värde på fysioterapeutens kunskap inom rehabilitering. Generellt var informanterna nöjda över sin rehabilitering med fysioterapeuten men det fanns ett missnöje där erbjudande från

fysioterapeuten efter utskrivning saknades. Det stärks av Jianans studie (2020) att bara för att patienten är utskriven från sjukhuset så är hen inte frisk. Informanterna tar även upp vikten av regelbunden uppföljning som både har skett och som har saknats under

rehabiliteringen. I de fall uppföljning av fysioterapeut inte skedde påtalade informanterna att de saknat detta. Genom att studieförfattarna ställde följdfrågor angående uppföljning kom det fram att informanterna troligtvis ändå träffat en fysioterapeut på uppföljning.

Studieförfattarna misstänker att informanterna kan ha haft svårt att avgöra vilken

vårdpersonal de träffat. Barker-Davies et al. (2020) menar att uppföljning ska ske löpande under hela rehabiliteringen och studieförfattarna tror att avsaknaden av

erbjudande/uppföljning även kan bero på att det är en ny sjukdom, och att det i början av pandemin inte fanns klara riktlinjer om hur vårdförloppet skulle se ut och att det kan ha saknats rutiner för uppföljning av dessa patienter.

Resultatet kan förstås genom att tolka resultatet utifrån SCT. Om fysioterapeuten ökar kunskapen hos patienten om hälsorisker och hälsofördelar kan patienten lättare få kontroll över sina hälsovanor (Spruit et al., 2013). Detta kan hjälpa till att skapa positiva

beteendeförändringar vilket visar sig har skett då studiens informanter berättar att de tror att de kommer bli i bättre form än innan insjuknandet eftersom träning tidigare inte har varit en del av vardagen.

Bandura (2004) skriver att inom SCT framställs det att identifiera och övervinna hinder är viktigt för en beteendeförändring. Ett uttalat hinder i studiens resultat är trötthet inför träning. Genom ökad kunskap från fysioterapeuten om vikten av träning övervann studiens

på sin förmåga att förändra sin aktuella situation och är grunden för en persons motivation och handling (Bandura, 1997). I en systematisk litteraturstudie där författarna har tittat på rehabiliteringen efter stroke ser man tydligt att self-efficacy är en viktig faktor för att öka livskvaliteten, öka den upplevda hälsostatusen och minska risken för depression (Jones & Riazi, 2010).

I kategorin Positiv stöttning och motivation framkommer det att fysioterapeuterna har arbetat aktivt med att ge beröm genom att de har gett tummen upp och pushat

informanterna under träningen. Informanterna har erbjudits en intensiv träning vilket kan ha gett förutsättningar till en bra relation mellan informant och fysioterapeut och

informanterna berättar att det nära samspelet har ökat motivationen för träningen. Att som fysioterapeut arbeta med en beteendemedicinsk inriktning innebär att man tar hänsyn till både biomedicinska, psykosociala och omgivningsfaktorer (Mälardalens Högskola, u.å.). I enlighet med SCT tolkar studieförfattarna fysioterapeuten som en omgivningsfaktor, som har stor inverkan på beteendet, att träna. Att öka motivationen anser studieförfattarna vara en av de viktigaste uppgifterna för denna patientgrupp. Detta stöds av Maclean & Pound (2000) som menar att motivationen till rehabilitering påverkas av både patientens personlighet och social omgivning. Utifrån analysmaterialet kan författarna se att flera olika sätt för att öka patientens motivation har använts. Det har skett genom att exempelvis pusha och stötta, att stå vid sidan och mana på och genom att ge förutsättningar för fortsatt träning i hemmet. Patienter som har varit svårt sjuka kräver ofta ett multidisciplinärt team omkring sig där fysioterapeuten är en av flera ansvariga personer (Koester et al., 2018). Denna studie har fokuserat på upplevelsen av fysioterapin. Samtliga informanter har upplevt Individanpassad

träning vilket flertalet källor, exempelvis Barker-Davies et al. (2020) och Spruit et al. (2013)

framför är viktigt för en lyckad rehabilitering. Att få tydlig vägledning av fysioterapeuten på ett sätt som är lätt att förstå och ta till sig kan ha effekt på hur patienten hanterar sin träning och rehabilitering. Informanterna berättar att de har fått individanpassade träningsprogram och redskap i form av hantlar och gummiband och att detta har hjälpt dem att bibehålla träningen. Genom att fysioterapeuterna har tagit hänsyn till de olika individfaktorerna ser studieförfattarna att det har hjälpt till att stärka beteendet i enlighet med SCT (Bandura, 1977).

Socialstyrelsen (2020d) skriver att patienterna med covid-19 kan ha ett ökat behov att träna muskelstyrka, balans, konditions- och aktivitetskapacitet, vilket överensstämmer med informanternas beskrivning av sin rehabilitering. Även om rehabiliteringen ska vara anpassad för varje patient så ska varje sjukhus sträva efter en rättvis och värdig behandling över hela landet. För att åstadkomma detta har fysioterapeuterna (2020b) tagit fram en nationell plattform. Likaså har Socialstyrelsen (2020b) tagit fram material till professionen för att man ska kunna utföra en likvärdig vård i alla kommuner och regioner.

Studieförfattarna anser att resultatet av studien tyder på att samtliga informanter har fått målinriktad, varierad och stegrad träning med hänsyn till informantens egna förutsättningar. Informanterna berättar att de har tränat målinriktat med fysioterapeuten. De har fått sätta egna mål som har varit både kort- och långsiktiga. Inom SCT är personliga mål viktiga för en

lyckad beteendeförändring. Det anses att kortsiktiga mål är nyckeln till att lyckas och informanterna i studien säger att motivationen ökar när de upplevt framsteg i träningen (Bandura, 2004). Bandura (1997) skriver att tydliga och utmanande mål ökar motivationen. Studieförfattarna uppfattar det som att informanterna har fått hjälp av fysioterapeuterna att utmana sig själv för att nå sina mål. En av de viktigaste strategierna för att öka self-efficacy vid neurologisk rehabilitering är att låta patienten sätta upp och nå mål och att frekvent granska och följa upp de målen (Dobkin, 2016). Studieförfattarna tror att en fysioterapeut som aktivt arbetar med målsättning har ökade förutsättningar att få patienterna motiverade till träning vid rehabilitering. Vidare skriver Dobkin (2016) att andra viktiga strategier för att öka self-efficacy är att under träning ge feedback, tydliga instruktioner, beröm och prompts för att nå ett lyckat resultat, något som överensstämmer med resultatet i denna studie. För att träningen ska kännas relevant och viktig för patienten menar Koester et al. (2018) att träningen ska vara funktionell och det betyder att man tränar på de funktioner som är påverkade. Informanterna beskriver att de har upplevt att så har skett under

rehabiliteringen. Svåra aktiviteter som har lyfts fram av informanterna har främst varit att resa sig, gå på toaletten, äta samt av-/påklädning. Författarnas uppfattning är att

fysioterapeuter har kunskap i att rikta träningen mot patientens nedsatta och påverkade funktioner.

Informanterna berättar att de upplevt att träningen har stegrats och anpassats utifrån deras förutsättningar. Författarna tror att fysioterapeutens kunskap i att anpassa stegringen av träningen så att informanten hela tiden lyckats med uppgiften kan ha gjort att

fysioterapeuten bidragit till att informanten bibehållit eller ökat sin self-efficacy. Likaså tror författarna att eftersom informanterna har upplevt träningen trygg och säker så kan

fysioterapeuterna ha ökat patientens tilltro till sin egen förmåga att lyckas med övningen genom att patienten vågar utmana sig själv och testa sina gränser. Spruit et al. (2013) skriver att SCT förklarar att den föreställda konsekvensen styr beteendet och att beteende och känslor därmed skapas och regleras i en kognitiv process. De föreställda konsekvenserna av beteendet (utfallsförväntningar) leder till förväntningar på resultatet av det utförda

beteendet (resultatförväntningar). Genom att minska de negativa konsekvenser som skulle kunnat förekomma, exempelvis rädsla och oro, och istället fokusera på att stärka de positiva konsekvenserna, exempelvis att lyckas (Ogden, 2012), anser författarna att fysioterapeuten har hjälpt patienten till en beteendeförändring. När informanterna har upplevt att kroppen återhämtat sig så säger informanterna att det har inneburit en mental vändpunkt och det har gett dem motivation till att fortsätta träna.

Att delge kunskap kring patientens sjukdom är en viktig del för en lyckad rehabilitering (Barker-Davies et al., 2020). Studieförfattarnas uppfattning är att eftersom det är ett nytt virus så har det inte funnits tillräckligt med kunskap och heller inte tillräckligt med

erfarenhet för att exemplifiera tidigare patienters sjukdomsförlopp. Det är tänkbart att denna kunskapslucka skulle kunna påverkat informanternas upplevelse av fysioterapin. Författarna upplever dock inte att informanterna har tyckt att fysioterapeuterna har haft bristande kunskaper utan snarare tvärtom.