Centrum för Teknikstudier
Malmö Högskola
Informationshantering och andra
konkurrensfördelar i en förändringsfas
-
en studie av privata vårdenheter inom Hälsoval Skåne
Kandidatuppsats i företagsekonomi 15hp
Författare: Magnus Andersson Alexander Eriksson Josefine Svensson
Handledare: Björn Carlsson Caroline Wigren
Förord
Så, nu är en lång termin över med mycket slit och arbete för att färdigställa denna uppsats. Genom studien har vi fått möjlighet att träffa flertalet människor som vi annars inte skulle ha kommit i kontakt med och som vi även vill tacka.
Ett stort tack till våra respondenter; Annika Berglund, Björn Forsberg, Kerstin Karlsson och Martin Wiklund. Även tack till Anne-Marie Scholander på Region Skåne som bidragit med kompletterande information.
Vi vill även tacka våra handledare Björn Carlsson och Caroline Wigren för konstruktiva dialoger och synpunkter under arbetets gång. Ett arbete som varit enormt lärorikt och utvecklat våra färdigheter ytterligare.
Sist men inte minst vill vi tacka de nära och kära som läst och haft synpunkter på arbetet.
Malmö den 28 maj 2009
Sammanfattning
Titel: Informationshantering och andra konkurrensfördelar i en förändringsfas – en studie av privata
vårdenheter inom Hälsoval Skåne
Nivå: Kandidatuppsats i Företagsekonomi, 15hp
Författare: Magnus Andersson - Alexander Eriksson - Josefine Svensson Handledare: Björn Carlsson - Caroline Wigren
Problemområde – Med uppsatsen ämnas undersöka på vilket sätt hanteringen av
patientrelaterad information i Hälsoval Skåne uppfattas som en konkurrensfördel av privata vårdenheter och huruvida det finns andra konkurrensfördelar som dessa vårdenheter anser vara avgörande.
Metod – En kvalitativ undersökning har gjorts i form av en fallstudie där verksamhetschefer
på fyra privata vårdenheter, som bedriver primärvård i Malmö, har intervjuats. Hälsoval Skåne innebär en stor förändring av primärvården inom regionen. Därav har inledningsvis en bred litteraturstudie gjorts för att skapa en ökad förståelse för detta obeforskade fält. Avslutningsvis har det empiriska materialet analyserats och diskuterats med utgångspunkt i de valda teoriområdena; organisation, tjänster och information.
Resultat – Resultatet av undersökningen kan sammanfattas i fyra punkter. Hantering av
patientrelaterad information är av mindre betydelse då den i mångt och mycket regleras i av lagar och förordningar. Av stor betydelse för vårdenheterna är istället att optimera personalen och anpassa erbjudandet till det geografiska område som enheten är verksam inom. Samtidigt är det avgörande för både Region Skåne och respektive vårdenhet att säkerställa och upprätthålla ett gynnsamt samarbete.
Vidare forskning – Det hade även varit av intresse att, om ett år, utföra en studie liknande
denna för att följa upp inställningen hos och konkurrensen mellan enheterna. Då denna studie endast omfattar privata vårdenheter hade det varit intressant att även lyfta fram åsikter från Region Skåne, offentliga enheter och patienter.
Uppsatsens bidrag – Uppsatsen bidrar till att skapa ökad förståelse för Hälsoval Skåne och
de konkurrensfördelar som de privata vårdenheterna anser avgörande i denna förändringsfas.
Nyckelord – Informationshantering, konkurrensfördel, patientrelaterad information,
Abstract
Title: Information Management and other competitive advantages in a phase of change – a study of
private units within Hälsoval Skåne
Level: Bachelor thesis in business administration, 15hp
Authors: Magnus Andersson - Alexander Eriksson - Josefine Svensson Advisor: Björn Carlsson - Caroline Wigren
Problem – This study intends to examine how management of patient oriented information in
Hälsoval Skåne is perceived as a competitive advantage of the private units and whether there are other competitive advantages that these consider to be crucial.
Method – A qualitative study in terms of a case study has been made. Managers of four
private health units, providing primary health care in Malmö, were interviewed. Hälsoval Skåne is a major change in primary health care in the region. Initially a literature review has been made to engender a greater understanding of this not yet researched field. Finally, the empirical material is analyzed and discussed on the basis of the selected theories; organization, services and information.
Conclusions – The results of the study can be summarized in four points. Management of
patient oriented information is of minor importance as this to a great extent is governed by the laws and regulations. Of great importance are instead to optimize personnel, and to adjust the offer to the geographical area to which the unit operates within. At the same time, it is crucial for both the Region Skåne and the respective units to ensure and maintain a good cooperation.
Further research – It would be in interest to, in a year, conduct a study like this to follow up
the attitude of, and competition between the units. Since this study only covers private units, it would be interesting to also highlight the opinions of Region Skåne, public units and patients.
Contributions – The study contributes to a better understanding of Hälsoval Skåne and the
competitive advantages that the private healthcare units consider to be crucial in this phase of change.
Key words – Information management, competetive advantage, patient oriented information,
Innehållsförteckning
1 INLEDNING... 7 1.1BAKGRUND ... 7 1.2PROBLEMDISKUSSION ... 7 1.3PROBLEMFORMULERING ... 9 1.4SYFTE ... 9 1.5LÄSHÄNVISNINGAR ... 10 1.6BEGREPPSLISTA ... 11 2 EN FÖRÄNDRINGSFAS ... 12 2.1VÅRDVALSSYSTEM ... 122.2NATIONELL IT-STRATEGI... 13
2.3LAG (2008:962) OM VALFRIHETSSYSTEM ... 15 2.4PATIENTDATALAG (2008:355) ... 15 3 METOD ... 16 3.1VETENSKAPLIG ANSATS ... 16 3.2VAL AV EMPIRIOMRÅDE... 16 3.3ARBETSPROCESS ... 17 3.4DATAINSAMLINGSMETODER ... 17 3.5KVALITATIV INTERVJU ... 17 3.5.1 Semistrukturerad intervju ... 18 3.5.2 Utformning av intervjuguide ... 18 3.5.3 Val av respondenter ... 18
3.5.4 Bearbetning och analys ... 18
3.6REFLEKTION ÖVER VALD METOD ... 19
3.6.1 Överförbarhet ... 19 3.6.2 Tillförlitlighet ... 19 3.6.3 Pålitlighet ... 19 4 TEORI ... 20 4.1ANGREPPSSÄTT ... 20 4.2ORGANISATIONER ... 20
4.2.1 Public and Private Sector Partnering ... 21
4.3TJÄNSTER ... 22 4.3.1 Tjänstekvalitet ... 23 4.3.2 Konkurrensfördelar ... 23 4.4INFORMATION ... 24 4.4.1 Informationshantering ... 25 4.4.2 Informationssystem ... 26 5 EMPIRI ... 28 5.1PRESENTATION AV VÅRDENHETERNA ... 28
5.1.3 Vårdenhet C ... 29
5.1.4 Vårdenhet D ... 29
5.2INSTÄLLNING TILL HÄLSOVAL SKÅNE ... 29
5.3ORGANISATION ... 30
5.3.1 Anpassning av organisationen... 31
5.4TJÄNSTER ... 32
5.4.1 Tjänstekvalitet och konkurrensfördelar ... 32
5.4.2 Passiva listningar ... 33
5.5INFORMATION ... 34
5.5.1 Informationssystem ... 35
5.5.2 Övrig patientrelaterad information ... 35
5.5.3 Sammanhållen journalföring ... 36
6 ANALYS ... 37
6.1ORGANISATION & SAMARBETE SOM KONKURRENSFÖRDEL ... 37
6.2ERBJUDANDET SOM KONKURRENSFÖRDEL ... 38
6.3EFFEKTIVITET SOM KONKURRENSFÖRDEL ... 39
6.4INFORMATIONSHANTERING SOM KONKURRENSFÖRDEL ... 40
7 SLUTSATSER OCH EGNA REFLEKTIONER ... 43
7.1SLUTSATSER ... 43
7.1.1 Hantering av patientrelaterad information ... 43
7.1.2 Optimera personal ... 43
7.1.3 Rätt erbjudande i rätt område ... 43
7.1.4 Att skapa ett gynnsamt samarbete ... 43
7.2EGNA REFLEKTIONER ... 44
7.3VIDARE FORSKNING ... 45
REFERENSLISTA ... 46
LITTERATUR ... 46
ARTIKLAR ... 47
RAPPORTER OCH UTREDNINGAR ... 48
ELEKTRONISKA KÄLLOR ... 48
MUNTLIGA KÄLLOR ... 49
BILAGA 1 – INTERVJUGUIDE ... 50
BILAGA 2 – ACKREDITERINGSKRAV ... 52
Figurförteckning
FIGUR 1MODIFIERAD MODELL AV DEN NATIONELLA IT-STRATEGIN ... 14FIGUR 2TEORETISK MODELL AV UPPSATSENS HUVUD- OCH UNDERKATEGORIER ... 20
FIGUR 3MODIFIERAD RESOURCE BASED THEORY OF COMPETIVE ADVANTAGE ... 24
Inledning
-1 Inledning
Kapitlet ger en introduktion till uppsatsen med bakgrundsbeskrivning, problemdiskussion, problemformulering och syfte.
1.1 Bakgrund
Just nu sker en stor förändring inom hälso- och sjukvården i Sverige; vården går mot att bli mer patientstyrd. Den 25 februari 2009 antog riksdagen regeringens proposition om vårdvalssystem inom primärvården. Detta innebär att den enskilde individen ges rätten att själv välja vårdenhet. Vårdvalssystem som redan finns i fem landsting1 har i Skåne införts från och med den första maj 2009, som Hälsoval Skåne. Förändringen är tänkt att göra primärvården mer marknadsinriktad med ökad konkurrens som enligt en utredning av regeringen (SOU 2008:15) har för avsikt att avreglera marknaden. Detta för att skapa möjligheter för fler vårdenheter som den enskilde medborgaren ska kunna välja mellan. I och med vårdvalet aktualiseras frågan om hur information kan utbytas mellan vårdenheter inom primärvården. Informationsteknologin kan bidra till att överföringen av data och information mellan och inom organisationer blir effektivare. Parallellt finns det en utmaning i att den information som tidigare legat hos de offentliga vårdenheterna nu måste kunna förflyttas mellan olika vårdenheter, såväl offentliga som privatägda. Som svar på denna utmaning har på uppdrag av regeringen en nationell IT-strategi med riktlinjer för samordning av informationsutbytet tagits fram. Direktiven är att bibehålla god kvalitet och skapa gemensamma grunder för samtliga aktörer. Som stöd till vårdvalssystemet infördes lagen (2008:962) om valfrihetssystem och patientdatalagen (2008:355). Den första reglerar vårdvalsprocessen medan den andra syftar till att organisera hanteringen av information. Detta för att bevara en hög patientsäkerhet, en god kvalitet och samtidigt uppnå kostnadseffektivitet inom hälso- och sjukvården.
1.2 Problemdiskussion
Införandet av vårdvalssystem har gjort organisationsformen aktuell inom primärvården då offentliga och privata organisationer ofta skiljer sig åt. Allison (1979) har undersökt de olika ägarformerna och belyser en rad skillnader i och med att dess intressen skiljer sig åt. Motsatsen hävdas dock av Bozman (1987) som i en liknande undersökning menar att alla organisationer i någon mån är offentliga då de påverkas av politiska beslut. En komplexitet som enligt Christensen et al. (2005) kan sammanfattas som en hybridorganisation som är
Inledning
-offentligt styrd och finansierad men förvaltas av ett eller flera privatägda företag. Detta samspel belyses även av Domberger et al. (1997) som diskuterar begreppet Public and
Private Sector Partnering som innebär att offentliga organisationer kontrakterar delar av
verksamheten till privata aktörer.
Då vårdenheterna inom primärvården betraktas som leverantörer av tjänster kan kärnkompetensen identifieras som vård av människor. Genom att undersöka olika typer av organisationer har Grönroos (2008) kommit fram till att definitionen av en tjänst kan tillämpas oberoende av verksamhetens inriktning. Samtidigt säger Grönroos att kunder inte bara söker efter varor eller tjänster utan även kräver ett mer allomfattande tjänsteutbud. Således är det viktigt för enheterna inom primärvården att skapa konkurrensfördelar genom att differentiera sig.
Om primärvården betraktas som en tjänst är kvalitet en viktig aspekt. Haynes och DuVall (1991) har undersökt vad tjänstekvalitet är med resultatet att det är kundernas förväntningar av tjänster och hur de upplever dessa. Kontexten här gör att tjänstekvalitet innefattar patienternas förväntningar på vårdgivaren och deras upplevelser av den vård de erhållit. På ett liknande sätt definierade Berry et al. (1985) tjänstekvalitet som pålitlighet, kompetens och förståelse för kundernas behov genom att rätt information finns tillgänglig vid rätt tidpunkt och på rätt plats.
Genom en undersökning kunde Bryson (1997) konstatera att informationen är en viktig resurs för organisationer då den kan utgöra underlag för beslut och säkerställa kvalitet. Med hjälp av informationssystem kan informationen struktureras upp och lagras och sedermera hanteras av användarna. Den information som är aktuell inom en vårdenhet identifierades av Reichertz (1984), med resultatet att sjukvården inte kan särskiljas från övriga typer av organisationer på denna punkt.
Som nämndes inledningsvis får Hälsoval Skåne anses vara en reform som kommer få betydande genomslag för en hel samhällsstruktur och i synnerhet för de aktörer som verkar inom primärvården. Såväl synen på den egna organisationen som på den enskilde medborgarens krav på en kvalitativ vård behöver med all sannolikhet förändras. Faktorer som inte tidigare haft någon vidare betydelse kan visa sig ha större betydelse för den enskilda vårdenheten. Genom att undersöka de privata vårdenheter och deras förhållningssätt till patientrelaterad information är avsikten här att belysa vilka faktorer som är betydelsefulla för att skapa en attraktiv vårdcentral.
Inledning
-1.3 Problemformulering
• På vilket sätt uppfattas hanteringen av patientrelaterad information som en konkurrensfördel av privata vårdenheter?
• Finns det andra konkurrensfördelar som lyfts fram av de privata vårdenheterna?
1.4 Syfte
Syftet med denna uppsats är att skapa ökad förståelse för olika konkurrensfördelar, främst i form av hantering av patientrelaterad information, i samband med förändringen av primärvården i Skåne.
Inledning
-1.5 Läshänvisningar
Här följer en kort hänvisning till läsaren för att snabbt kunna sätta sig in i uppsatsens olika delar.
Kapitel 1 – Inledning
Kapitlet ger en introduktion till uppsatsen med bakgrundsbeskrivning, problemdiskussion, problemformulering och syfte.
Kapitel 2 – En förändringsfas
Kapitlet beskriver vårdvalssystemet, lagen om valfrihetssystem, patientdatalagen samt den nationella IT-strategin. Syftet med kapitlet är att ge övergripande information kring och bakgrunden till Hälsoval Skåne.
Kapitel 3 – Metod
Kapitlet beskriver den vetenskapliga ansats som använts och beskriver även val av empiriområde, arbetsprocess, datainsamling, kvalitativ intervju och slutligen reflektion kring metod.
Kapitel 4 – Teori
Kapitlet omfattar en presentation av uppsatsens angreppssätt och de valda teorierna inom områdena organisation, tjänster och information.
Kapitel 5 – Empiri
Kapitlet bygger uteslutande på de intervjuer som studien bygger på. Först introduceras de fyra privata vårdenheterna och därefter presenteras respondenternas inställning till Hälsoval Skåne och en rad större teman.
Kapitel 6 – Analys
Kapitlet omfattar analys och diskussion av det empiriska materialet med utgångspunkt i tidigare vald teori.
Kapitel 7 – Slutsatser och egna reflektioner
Kapitlet sammanfattar resultatet i fyra slutsatser. Därefter presenteras egna reflektioner och förslag till vidare forskning.
Inledning
-1.6 Begreppslista
Denna lista förklarar begrepp som förekommer frekvent i uppsatsen och som anses behöva förtydligas.
Vårdenhet – En vårdenhet är ofta samma sak som en vårdcentral, men behöver inte
nödvändigtvis vara samlad i en byggnad. Enheten kan också vara ett nätverk av läkare, sjukgymnaster och psykologer som finns i olika byggnader men som agerar under samma varumärke. Kravet för att ackrediteras av Region Skåne, och få kallas vårdenhet, är att ett visst utbud av vård och behandling, med god medicinsk kvalitet, erbjuds när patienten behöver det. (Region Skåne, 2009)
Det skånska familjeläkarsystemet – Det tidigare system för fördelning av patienter, vilket
efter vissa förseningar trädde i kraft i Region Skåne 2002. För varje ansluten läkare finns ett tak för antal listade patienter samt ett områdesansvar. Vård ska enligt detta system erhållas för såväl akuta som planerade besök. Ersättning ges i tre delar; utifrån listade patienter, olistade patienter inom området, samt en prestationsdel. Även här, liksom i vårdvalet, görs viktning utifrån socioekonomiska skillnader. (lakartidningen.se, 2005)
Vårdgivande organisation – Avser i denna uppsats den privata organisation som äger en
eller flera vårdenheter. Region Skåne väljer att beteckna denna som vårdgivare i sina ackrediteringshandlingar men för att undvika förväxling med begreppet vårdenhet har valts att benämna denna som vårdgivande organisation. (Region Skåne, 2009)
En förändringsfas
-2 En förändringsfas
Kapitlet beskriver vårdvalssystemet, lagen om valfrihetssystem, patientdatalagen samt den nationella IT-strategin. Syftet med kapitlet är att ge övergripande information kring och bakgrunden till Hälsoval Skåne
2.1 Vårdvalssystem
Ansvaret för hälso- och sjukvården är i det svenska sjukvårdssystemet fördelat mellan stat, landsting och kommuner, där staten har det övergripande ansvaret för hälso- och sjukvårdspolitiken. Genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) regleras vad som är landstingens respektive kommunernas ansvar. Det finns 18 landsting och två regioner som ansvarar för stora geografiska områden. Varje landsting organiserar den egna hälso- och sjukvården medan regionerna omfattar flera landsting och har ett större mer övergripande utvecklingsansvar. Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård av äldre, stöd och service till färdigbehandlade och personer utskrivna från sjukhusvård, skolhälsovården samt för personer med psykiska funktionshinder (Socialdepartementet 2009).
Regeringen strävar efter att skapa förutsättningar för en väl fungerande hälso- och sjukvård som utgår ifrån patienternas behov och önskemål. Därav sker nu införandet av vårdvalssystemet inom primärvården, vilket innebär en patientstyrd vård som ger medborgarna i egenskap av enskilda individer rätt att själva välja privat eller offentlig vårdenhet. Vårdvalssystemet är landstingen skyldiga att införa och när de gör det ska lagen (2008:962) om valfrihetssystem tillämpas. De vårdgivare som då uppfyller landstingens ackrediteringskrav har rätt att etablera sin verksamhet med offentlig ersättning (Socialdepartementet 2009).
I Skåne sker nu stora strukturförändringar inom den offentliga verksamheten då Hälsoval Skåne har införts. Det skapas här enligt Region Skåne (2009) en form av konkurrens inom primärvården i Skånes 33 kommuner då varje enskild medborgare kan välja vårdenhet genom att lista sig på den som de vill gå till. Väljer den enskilde medborgaren att inte lista sig sker istället en passiv listning på den vårdenhet som senast besöktes alternativt den geografiskt mest närbelägna utifrån bostadsadress. Varje vårdenhet får därefter ett basbelopp2 per år och patient för att tillhandahålla en heltäckande primärvård.
2 I dagsläget 2266 kronor. Dock kan beloppet förändras då viktning sker utifrån patientens vårdtyngd och
En förändringsfas
-Enligt Region Skåne (2009) ska alla medborgare förtecknas på en vårdenhet i Hälsoval Skåne. Vårdenheterna har inte rätt att neka någon medborgare att lista sig hos dem. Medborgaren har dessutom obegränsad rätt att byta till annan vårdenhet. Vårdenheten ska senast i samma månad som medborgaren listat sig registrera uppgifterna i listningssystemet, LISSY. Vårdenheterna har krav på sig att tillhandahålla minst en läkare i allmänmedicin. Dessutom ska enheten tillfredställa patienternas behov av medicinsk rådgivning, diagnostik, behandling, omvårdnad samt förebyggande och rehabiliterande åtgärder som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. Vidare ingår även i vårdenhetens uppdrag att tillgodose medborgarnas behov av öppenvård utanför kontorstid. Om och när patientens behov inte kan tillgodoses enbart av vårdenheten ska denne samverka med övriga berörda vårdaktörer, myndigheter och organisationer.
För att journalföring ska fungera på ett tillfredställande sätt ska patientdatalagen (2008:355) tillämpas, som även syftar till att organisera hanteringen av information. För att kunna hantera och tillgängliggöra informationen på ett säkert sätt krävs fungerande verktyg. För att möta denna utmaning har regeringen tagit fram en nationell IT-strategi.
2.2 Nationell IT-strategi
På uppdrag av regeringen har en nationell IT-strategi tagits fram av huvudaktörerna inom hälso- och sjukvårdssektorn. Som grund för initiativet ligger en gemensam uppfattning hos aktörerna att IT hittills inte utnyttjats till fullo inom sektorn. Den nationella IT-strategin syftar till att effektivisera IT-användandet inom hälso- och sjukvården, med fokus på tillgänglig och säker information. Vidare i den nationella IT-strategin utpekas sex insatsområden för skapandet av förutsättningar för en effektiv och säker IT-användning inom hälso- och sjukvården (figur 1).
För att den avsedda nyttan med den nationella IT-strategin ska kunna uppnås är grundprincipen att implementering måste pågå parallellt och samordnat på samtliga insatsområden. Den nationella IT-strategin förväntas skapa nyttoeffekter ur tre perspektiv; patienter, personal och samhälle. Sett ur ett patientperspektiv förväntas nytta i form av en bättre och mer säker vård. Ur ett personalperspektiv finns förhoppningar om bättre IT-stöd och arbetsmiljö. Slutligen förväntas nytta i form av bättre styrning och förenklad uppföljning sett ur ett samhällsperspektiv.
En förändringsfas
-Figur 1 Modifierad modell av den nationella IT-strategin (2008)
Realiseringen av den nationella IT-strategin styrs dels av utvecklingstakten, dels av färdigställandet av de nationella tjänster som krävs. Samtidigt sker det i den takt huvudmän och utförare är beredda att införa de olika nationella tjänsterna i sin verksamhet. Förutsättningarna, liksom intresse och ekonomisk förmåga att införa nya gemensamma tekniska lösningar varierar kraftigt mellan olika aktörer. Detta förklarar varför olika aktörer har kommit olika långt och därmed även att nyttoeffekterna inte kommer att uppträda samtidigt i hela landet.
En förändringsfas
-2.3 Lag (2008:962) om valfrihetssystem
Lagen om valfrihetssystem (LOV) trädde i kraft den första januari 2009 och är ett komplement till lagen (2007:1091) om offentlig upphandling (LOU). LOV syftar till att ge patienten möjlighet att välja vårdgivare inom ramen av de vård- och hälsotjänster som är upptagna som B-tjänster i kategori 25 i bilaga 3 till LOU. För att öka patientens valmöjligheter ska vårdgivarna fritt kunna etablera sig. Dock måste upphandlande myndighet godkänna och teckna kontrakt med en vårdgivare, så kallad ackreditering, för att denna ska vara valbar. LOV har ett upplägg liknande det i LOU, om än mindre omfattande, och beskriver hur förfarandet vid upphandling ska gå till. Om en kommun eller ett landsting väljer att införa ett valfrihetssystem ska upphandlande myndighet löpande annonsera på Kammarkollegiets webbplats för valfrihetssystem, detta så att såväl fysiska som juridiska personer kan ansöka om att bli godkända som leverantörer. Vid annonsering ska de villkor för hur kontrakt ska fullgöras samt hur ansökan ska lämnas in klargöras. Alla leverantörer som uppfyller dessa villkor ackrediteras, med undantag för om vissa omständigheter föreligger. De senare tillåter uteslutning av sökande. LOV bygger på att det inte råder priskonkurrens mellan leverantörerna. I stället ges patienten möjlighet att välja den leverantör som uppfattas erbjuda högst kvalitet. En situation som kan leda till ökad konkurrens men även underlätta etablerandet för mindre vårdenheter.
2.4 Patientdatalag (2008:355)
Patientdatalagen trädde i kraft den första juli 2008 och rör vårdgivares hantering av personuppgifter inom hälso- och sjukvården. Den nya lagen ersätter patientjournallagen (1985:562) och lagen (1998:544) om vårdregister. Patientdatalagen syftar till att organisera hanteringen av information för att säkerställa en hög patientsäkerhet, en god kvalitet och samtidigt vara kostnadseffektiv. Lagen kan således ses som ett komplement till LOV och den nationella IT-strategin. Enligt patientdatalagen är samtliga som i någon utsträckning har patienter skyldiga att föra journal. Detta bidrar till en god och säker vård av patienten. Genom sammanhållen journalföring medger patientdatalagen att vårdgivare får ta del av tidigare uppgifter om patienter som tillkommit i samband med behandling av en annan vårdgivare. Detta måste dock patienten ge sitt medgivande till. I den nationella IT-strategin kan det utläsas att en korrekt och tillförlitlig överföring av information mellan olika vårdgivares journalsystem är ett måste för att kunna bibehålla en god kvalitet. Patientdatalagen ger ett antal riktlinjer för hur detta ska ske. Enligt patientdatalagen måste hanteringen av information dessutom vara utformad på ett sådant sätt att den är säker för den enskilde. Här har datainspektionen (2009) kommit fram till att den enskildes integritet ska skyddas genom att det inte är en journal per patient som förs.
Metod
-3 Metod
Kapitlet beskriver den vetenskapliga ansats som använts och beskriver även val av empiriområde, arbetsprocess, datainsamling, kvalitativ intervju och slutligen reflektion kring metod
3.1 Vetenskaplig ansats
Då syftet med denna uppsats är att skapa ökad förståelse för olika konkurrensfördelar, främst i form av hantering av patientrelaterad information, i samband med förändringen av primärvården i Skåne har en kvalitativ ansats valts. Samtidigt får problemformuleringen anses vara det som styr tillvägagångssättet genom uppsatsen. Bryman och Bell (2005) menar att det faller sig lämpligt med en kvalitativ ansats då syftet är att skapa en ökad förståelse snarare än att generalisera data. Vidare kan det innebära att det vid insamling och analys av data fokuseras på ord och dess innebörd i kontexten snarare än på kvantifiering. Då denna uppsats dessutom fokuserar på ett fält i utveckling är den kvalitativa ansatsen mer lämplig än en kvantitativ på grund av att det i nuläget inte finns några variabler att mäta.
3.2 Val av empiriområde
Uppsatsen bygger på en fallstudie där verksamheten hos fyra privata vårdenheter inom primärvården har undersökts. Urvalet har skett slumpmässigt men med hänsyn till det geografiska området Malmö stad, samt att de aktuella enheterna uppfyller Region Skånes ackrediteringskrav att bedriva verksamhet inom primärvård. Sedermera är det dock två av dessa som valt att inte gå med i Hälsoval Skåne förrän deras innevarande avtal löpt ut. En fallstudie innebär enligt Bryman och Bell (2005) användandet av en snävare i stället för en vidare undersökningsform. Samtidigt är fallstudien, enligt Yin (2003), en lämplig undersökningsdesign när de frågor som ska besvaras fokuserar på hur och varför, snarare än på vad och hur mycket. Då fokus ligger på ett nutida fenomen är fallstudien en passande design. Då fyra vårdenheter undersökts, är det fråga om en multiple-case design. Yin menar att en multiple-case design är att föredra framför en single-case design då förutsättningarna att utföra en väl genomförd fallstudie ökar med antalet fall. Vidare förbättras möjligheterna att komma fram till goda analytiska slutsatser. Trots vårdenheternas olika bakgrund uppnåddes efter fyra intervjuer en likriktning i svaren vilket anses vara en motivering till det valda antalet studerade fall.
Metod
-3.3 Arbetsprocess
Bryman och Bell (2005) menar att en induktiv process är vanligast vid en kvalitativ ansats. Den induktiva processen innebär ett angreppssätt där teorin är resultatet av undersökningen. I en deduktiv process är det istället utgångspunkten teori och hypoteser som styr datainsamlingsprocessen. Tillvägagångssättet i denna uppsats har varit både induktivt och deduktivt vilket således resulterat i en abduktiv process. Den abduktiva processen innebär enligt Björklund och Paulsson (2003) att teori och empiri varvas.
I arbetsprocessen har förändringen inom primärvården uppmärksammats. Då området kan betraktas som obeforskat har det varit av stor vikt att inledningsvis göra en bred, och inte djup, litteraturstudie för att belysa de områden som aktualiseras i och med förändringen. Empiriskt material i form av intervjudata har sedan insamlats för att se hur förändringen upplevs i realiteten. Därefter har det empiriska materialet analyserats och diskuterats med utgångspunkt i den teoretiska referensramen. Slutsatser har avslutningsvis dragits utifrån detta material.
3.4 Datainsamlingsmetoder
Björklund och Paulsson (2003) beskriver primärdata som data som samlats in på egen hand för den specifika undersökningen i fråga, medan sekundärdata beskrivs som data vilken samlats in av någon annan i ett annat syfte än det för undersökningen. I uppsatsen används såväl primärdata som sekundärdata. Primärdata har insamlats i form av de kvalitativa intervjuerna med vårdenheterna. Sekundärdata har samlats in i form av litteratur, forskningsartiklar, rapporter och elektroniska källor, främst för att genomföra litteraturstudien. De sökord som främst använts är: privat och offentlig organisation,
primärvård, vårdvalssystem, Hälsoval Skåne, tjänsteföretag, tjänstekvalitet, patientrelaterad information, informationssystem inom vården, patientjournaler, journalhantering, informationshantering, informationslogistisk, informationssäkerhet, konkurrensfördel. Även
sökordens engelska motsvarighet har använts.
3.5 Kvalitativ intervju
I detta avsnitt redogörs för tillvägagångssättet för såväl de genomförda intervjuerna som hur urvalet samt hur bearbetning av data skett. Intervjuer valdes som insamlingsmetod då det enligt Yin (2003) skapar en djupare förståelse för ett observerat fenomen till skillnad mot en enkätundersökning. Vidare menar Bryman och Bell (2005) att kvalitativa intervjuer tenderar att vara mindre strukturerade än kvantitativa intervjuer. Detta var önskvärt då intervjuerna skulle kunna ta olika riktningar och gjorde att respektive respondents åsikter och värderingar
Metod
-3.5.1 Semistrukturerad intervju
För att erhålla flexibilitet i intervjuprocessen och ge utrymme för öppna svar valdes semistrukturerade intervjuer. Med utgångspunkt i Bryman och Bells (2005) beskrivning utgjorde intervjuguiden specifika teman. Intervjuguiden har i stora drag följts, men då det ansetts lämpligt har ordningen ändrats för att inte störa intervjuns rytm, något som skulle kunna föranlett att värdefull information gick förlorad. Den valda intervjuformen ger även, enligt Bryman och Bell, möjlighet att diskutera och ställa frågor som inte ingår i intervjuguiden och att på så sätt knyta an till de svar som respondenten ger.
3.5.2 Utformning av intervjuguide
Inledningsvis ställdes frågor om respondentens yrkesmässiga bakgrund för att konfirmera att kontakt upprättats med rätt respondent. Frågor kring de olika teman organisation, tjänster och tjänstekvalitet samt informationshantering har sedan ställts för att kunna fastställa vad som av respondenterna anses vara konkurrensfördelar. För att ta reda på respondenternas inställning till förändringsprocessen har även frågor kring denna ställts.
3.5.3 Val av respondenter
Verksamhetschefen har valts som respondent hos de aktuella vårdenheterna. Motiveringen ansågs enkel då denne har övergripande information om den egna verksamheten, samtidigt som de kan relatera densamma till förändringsprocessen. Av en tillfällighet kom en av respondenterna att ha regionchefen för den vårdgivande organisationen närvarande, något som kan ha påverkat svaren i detta fall.
3.5.4 Bearbetning och analys
Vid de intervjuer som genomförts har samtliga författare till uppsatsen närvarat. Intervjuerna har efter respondenternas godkännande spelats in i digitalt format. Detta tillvägagångssätt rekommenderas av Bryman och Bell (2005) för att forskare ska kunna vara observanta under intervjuns gång och inte begränsas av att behöva föra anteckningar. Vidare möjliggörs även en mer noggrann och genuin analys i efterhand. I enighet med Yin (2003) har efter intervjutillfället respektive respondent fått kommentera eventuellt känslig information som därmed inte kunde användas i uppsatsen.
Efter intervjuerna distribuerades det inspelade materialet till respektive författare, som individuellt bearbetade materialet vidare. Därefter diskuterades och fastställdes teman av författarna tillsammans.
Metod
-3.6 Reflektion över vald metod
Diskussion kring vald metod har gjorts genomgående i kapitlet. Det som följer kan ses som ytterligare reflektioner över de ställningstaganden som gjorts. Utgångspunkten har varit Bryman & Bell (2005) och deras diskussion om reliabilitetens och validitetens relevans inom kvalitativ forskning där följande anpassning föreslås av begreppen – tillförlitlighet, överförbarhet och pålitlighet.
3.6.1 Överförbarhet
Överförbarhet, även kallad extern validitet, menar Bryman och Bell är den mån det finns generaliserbarhet till andra kontexter i resultatet. Likt kvalitativ forskning överlag ses vissa problem med överförbarhet, på grund av att arbetet utförts som en fallstudie med begränsat urval, ses även i denna studie problem med att generalisera dess resultat.
3.6.2 Tillförlitlighet
Tillförlitlighet, även kallad intern validitet, är enligt Bryman och Bell viktig för att bibehålla trovärdigheten i det framtagna resultatet. För att försöka tillgodose kravet har respektive respondent, efter att det empiriska underlaget sammanställts i sin helhet, fått ta del av detsamma för att konfirmera att framställningen är korrekt.
Efter att respondenterna fått ta del av materialet menar Bryman och Bell att det är vanligt att dessa kommer med invändningar som kan störa framläggningen. Därför valdes redan från början att presentera de fyra respondenterna endast i förord och referenslista med såväl egennamn som namn på den vårdenhet de representerar. Dock valdes att koda vårdenheterna tillika respondenterna med hjälp av bokstäver (A, B, C och D). Respondenternas åsikter och ståndpunkter presenteras i empiri- och analyskapitlen anonymt i ett försök att undvika att läsaren färgas eller påverkas av vilken respondent som tycker vad.
3.6.3 Pålitlighet
Pålitlighet menar Bryman och Bell (2005) innefattar såväl intern som extern reliabilitet. I och med att förändringen är gjord med hjälp av politiska styrmedel blir Hälsoval Skåne i egenskap av vårdvalssystem en förändring som finns eller kommer att finnas i andra landsting och regioner. Därmed anses att undersökningen på det stora hela skulle kunna replikeras. Även inom regionen skulle ett liknande arbete kunna utföras på nytt, exempelvis med de offentliga vårdenheterna som motpol.
Teori
-4 Teori
Kapitlet omfattar en presentation av uppsatsens angreppssätt och de valda teorierna inom områdena organisation, tjänster och information.
4.1 Angreppssätt
Tre cirklar kan symbolisera uppsatsens angreppssätt tillika teoretiska huvudkategorier; organisationer, tjänster och information, där samtliga skall ses i ett perspektiv av förändring (figur 2). Parvis bildas de tre underkategorierna tjänstekvalitet, konkurrensfördelar och informationshantering, som var och en snävar in från det tämligen vida teoretiska området. Kärnan, det obeforskade fältet, kan beskrivas utifrån en ytterligare insnävning av de senare underkategorierna – här ryms studien och dess resultat. Den valda teorin bör ses som bred snarare än djup då den ligger till grund för att dels skapa förståelse för forskningsområdet, dels vara ett redskap för analys av det empiriska materialet samt för att besvara den övergripande problemformuleringen.
Figur 2 Teoretisk modell av uppsatsens huvud- och underkategorier
4.2 Organisationer
För att skapa förståelse för organisationer som är verksamma inom primärvården är det betydelsefullt att ta reda på om det finns skillnader mellan det offentliga och privata. Utmärkande för offentliga organisationer är att verksamheten sker på uppdrag av politiskt valda organ och styrs av lagar och regelverk. Som Christensen et al. (2005) beskriver, att offentliga organisationer är multifunktionella.
Teori
-Hänsyn behöver därmed tas till olika aspekter såsom politisk styrning och kontroll, insyn i beslutsprocesser, likabehandling och neutralitet. Privata organisationer utmärks däremot främst av dess vinstintresse.
Allison (1979) menar att det finns tydliga skillnader mellan offentliga och privata organisationer. De privata organisationernas intressen skiljer sig från de aspekter som offentliga organisationer måste beakta. Omvärldsfaktorerna som Allison identifierar är insynen från allmänheten, rättssäkerhet och politiskt inflytande. Men även interna faktorer som ledarnas politiska ansvar, formella regelverk och kontroller inom organisationen, vilket i slutändan påverkar medborgarna.
Enligt Hood (1995) utvecklade och införde ett antal OECD-länder3 under 1980-talet reformprogrammet New Public Management på grund av offentliga organisationers ineffektivitet och höga kostnader. Skillnaderna mellan offentliga och privata organisationer tonades ned för att istället framhäva hur organisationsmodeller och styrformer från privata organisationer till stor del skulle kunna appliceras på offentliga organisationer som därmed kunde bli effektivare. Som kontrast argumenterar Bozman (1987) för att alla organisationer i någon utsträckning är offentliga då de kontrolleras av politiska beslut och staten. I denna diskussion kring huruvida offentliga och privata organisationer kan särskiljas eller likställas menar Christensen et al. (2005) att det lätt kan skapas stereotyper. Snarare är det så att blandformer växer fram genom privatiseringen av tidigare offentliga organisationer. Många organisationer utvecklas därmed från offentliga till privata aktörer inom offentligt finansierad verksamhet och blir enligt Christensen et al. en form av hybridorganisationer. Organisationsutvecklingen går således mot att tydliga gränser suddas ut mellan offentlig och privat sektor då fler organisationer positioneras i skärningspunkten.
4.2.1 Public and Private Sector Partnering
Samspelet mellan offentliga och privata aktörer kan enligt Domberger et al. (1997) sammanfattas som Public and Private Sector Partnering som innebär att offentliga organisationer kontrakterar delar av sin verksamhet till privata aktörer för att erhålla kostnadsfördelar. Avsikten är dock precis som i de flesta affärsrelationer att båda parterna ska gynnas av samarbetet och för att partnerskapet ska vara lyckat anser Domberger et al. att samarbetet bör vara långsiktigt. Detta då det kan höja graden av engagemang, vilket är viktigt när det behövs stora finansiella bidrag i form av investeringar i ett tidigt skede. Ett långsiktigt samarbete innebär även att kostnader för att skapa nya partnerskap undviks. Domberger et al. menar att dessa ofta är en underskattad kostnad men likväl en signifikant sådan. Det kan dock finnas risk att ett långsiktigt samarbete leder till i ett överdrivet beroende i partnerskapet.
Teori
-Ett sådant beroende kan resultera i att beaktandet av andra lösningar på problemet i fråga hämmas. Vidare menar Domberger et al. (1997) att kontrakt utfärdade av offentliga organisationer oftast är överdrivet detaljerade, specifika och bindande för den privata parten. Något som kan innebära att offentliga finansiella medel inte används effektivt då den privata parten måste anpassa sig till dessa kontrakt. Den offentliga organisationen lägger därmed ned resurser på att skapa en skyddande barriär mot den privata parten istället för att skapa en effektiv relation. Avslutningsvis menar Domberger et al. att en stor fördel kan ses i den flexibilitet som erhålls i anpassningen av verksamheten till de förändringar som sker i dess omvärld. Med andra ord att den privata aktören endast behöver koncentrera sig på kärnverksamheten medan den offentligt styrande organisationen har en övergripande kontroll.
4.3 Tjänster
Det är enligt Grönroos (1994) i princip omöjligt att definiera begreppet tjänst. Ordet kan betyda flera saker såsom personlig service, en produkt eller ett erbjudande. Grönroos (2008) belyser tre typiska särdrag som identifierar en tjänst; tjänsten är en process som består av aktiviteter, att tjänsten produceras och konsumeras samtidigt och dessutom att kunden deltar som medproducent i tjänstens produktionsprocess. Grönroos menar att tjänster som är beroende av individer i processen kan klassificeras som ”high touch”4 och presenterar vidare begreppet Service Management – en strategi för hantering av interna och externa händelseförlopp. Det är viktigt att hantera dessa och framför allt ta hänsyn till då både de interna och externa processerna påverkar slutkunden. Grönroos (1994) menar emellertid att det inte finns några fundamentala skillnader mellan offentliga och privata tjänster, men att alla typer av tjänsteproduktion ändå skiljer sig åt på något sätt. Det kan bero på hur tjänsteproduktion klassificeras vid varje given situation.
Offentliga tjänster inom primärvården erbjuds numera, som tidigare nämnts, i flera fall även av privata organisationer. Axelsson (1998) använder begreppet outsourcing vid sådan kontraktering och beskriver detta som aktiviteter som bildar en funktion som tidigare utförts internt på ett företag eller i en organisation. Med förändringen köps tjänster istället från en extern leverantör med denna funktion som kärnkompetens. Axelsson beskriver kärnkompetens som den mest kritiska och mest utslagsgivande resursen för en organisation. Kärnkompetensen är svår för andra organisationer att kopiera då den har starkt samband med strategiska mål som oftast är olika från en organisation till en annan. För att vara framgångsrik med detta samband krävs det intern effektivitet i organisationen.
4 Motsatsen till high touch är high tech, vilket Grönroos (2008) definierar som tjänster vilka är beroende av
Teori
-Samtidigt menar Grönroos (2008) att intern effektivitet är det som traditionellt kallas för produktivitet. Inom informationshantering innebär detta en effektiv användning av administrativa resurser, exempelvis hantering av patientrelaterad information inom en vårdenhet. Grönroos fortsätter sitt resonemang med att extern effektivitet är den effektivitet som upplevs av kunden och betyder att kundens behov blivit tillfredställt samt att denne upplever hög tjänstekvalitet.
4.3.1 Tjänstekvalitet
I likhet med begreppet tjänst är det svårt att definiera begreppet tjänstekvalitet. Grönroos (1994) menar dock att tjänstekvalitet omfattas av en totalkvalitet med två dimensioner, som består av teknisk kvalitet som innebär vad kunden får och funktionell kvalitet som innebär hur tjänsteprocessen upplevs av kunden. Rust och Oliver (1994) anser att det finns en tredje dimension som lyfter fram den fysiska miljön där tjänsten utförs. Tjänstekvalitet kan därmed beskrivas som kundernas förväntningar på tjänsten. Den bidrar till att tillfredsställa ett behov på en plats som ger gynnsamma förutsättningar.
För att kunna avgöra nivån på kundens förväntningar och upplevelser måste dessa först definieras. Haynes och DuVall (1991) har undersökt tjänstekvalitet och menar att kvaliteten anses vara hög då upplevelsen av tjänsten överträffar förväntan, låg då upplevelsen underskrider förväntan, samt medelmåttig då upplevelsen av tjänsten är likställd med förväntan. Vidare introducerar Haynes och DuVall begreppet Service Process Control Model där hänsyn tas till tre faktorer vid kontrollerandet av tjänsteprocessen – marknadsvärdet av tjänsten och dess kringtjänster, kostnaderna för de resurser som behövs för att leverera tjänsten, samt den acceptabla kvalitetsnivån. För att erhålla en hög tjänstekvalitet måste därmed hänsyn tas både ur ett marknadsperspektiv, ett internt perspektiv för verksamheten samt ur ett kundperspektiv. Berry et al. (1985) definierar tjänstekvalitet som pålitlighet, kompetens och en förståelse för kundernas behov. Detta innebär att tjänsten utförs rätt från början med rätt kunskap och med rätt färdigheter i förhållande till kunderna.
4.3.2 Konkurrensfördelar
Porter och Millar (1985) menar att konkurrensfördelar antingen skapas genom att aktiviteterna i en organisations värdekedja utförs med lägre kostnader än konkurrenterna eller genom att de utförs på ett differentierat sätt till ett högre pris. Grant (1991) introducerar Resource Based
Theory of Competitive Advantage som beskriver sambandet mellan resurser, färdigheter,
konkurrensfördelar och strategi – en modell som kan beskriva hur först organisationens resurser och färdigheter identifieras och klassificeras (figur 3).
Teori
-I relation till konkurrenterna värderas styrkor och svagheter samtidigt som möjligheter och hot identifieras för att bättre utnyttja de interna resurserna och färdigheterna. Detta kan innebära att en potentiellt högre effektivitet än konkurrenterna erhålls och att generering av konkurrensfördelar sker. Slutligen kan en strategi utformas som på bästa sätt utnyttjar de resurser och färdigheter som identifierats. Ett arbete som sker kontinuerligt, något som innebär att återkopplingen är viktig. Nya behov av resurser bör enligt Grant ständigt identifieras i denna iterativa process.
Figur 3 Modifierad Resource Based Theory of Competive Advantage enligt Grant (1991)
Powell (2001) menar att grundhypotesen inom strategiforskningen är att konkurrensfördelar producerar en ständigt överlägsen prestationsförmåga som ligger till grund för organisationens strategi om ett specifikt syfte och specifika mål. Som exempel menar Little (1991) att den kritiska framgångsfaktorn inom hälso- och sjukvården är beläggningen, som innebär att resurser och färdigheter måste vara rätt i förhållande till denna vilket sedermera kan leda till konkurrensfördelar.
4.4 Information
Nonaka och Takeuchis (1995) menar att information ses som en grundläggande resurs i många organisationer. Samtidigt används olika former av data som sedermera ligger till grund för informationen. Innehållet av ord, siffror och fakta är i sig inte särskilt värdefullt då dessa skulle kunna betyda olika saker eftersom de i detta skede inte är bearbetade. Först när data sätts i ett sammanhang blir den information Davenport (1997) beskriver information på ett liknande sätt – något meningsfullt, som skapas genom ett behov och med ett syfte.
Vidare menar Bryson (1997) att information är en viktig resurs för att organisationen ska kunna leverera en ändamålsenlig tjänst till kunden och på så vis även stärka organisationens
Teori
-konkurrenskraft. Information hjälper dessutom till att säkerställa angiven nivå av prestation och kvalitet, samt att utgöra beslutsunderlag. Liksom mänskliga och finansiella resurser måste även information planeras. Bryson hävdar vidare att en organisation med en väl genomtänkt informationshantering gynnas i förhållande till en organisation som saknar denna typ av planering.
Information behövs även för att reducera osäkerhet. Galbraiht (1973) menar att variationer i organisationsformen är baserade på mängden information som krävs för att reducera osäkerhet och uppnå en acceptabel prestationsnivå. Samtidigt behöver organisationer information för att minska tvetydighet, något som Weick (1979) menar är ett grundläggande skäl för att organisera densamma. Således belyses vikten av organisering för att kunna använda information på rätt sätt, oavsett huruvida informationen har som syfte att minska osäkerhet eller att minska tvetydighet.
4.4.1 Informationshantering
För att kunna använda och dra nytta av information måste denna hanteras på ett effektivt sätt. Ett begrepp inom ramen för effektiv informationshantering är informationslogistik, som enligt Meissen et al. (2004) innebär rätt information, på rätt tid och rätt plats. Detta är något som även Strong et al. (1997) belyser vikten av i sitt resonemang om informationskvalitet. Strong
et al. fortsätter att det handlar om att anpassa information till användaren och ser därför
användbarhet och användarvänlighet som två viktiga aspekter av informationskvalitet. Genom att i utformningen av processen för informationshantering ta hänsyn till fyra kategorier kan en god informationskvalitet säkras. De fyra kategorierna är tillförlitlighet, tillgänglighet, relevans och representativitet.
Andersen (1994) delar in processen i fem olika typer av informationshantering där vart och ett även representerar en del i informationens livscykel – från att den uppstår till dess den tagits emot av dess användare. De olika typerna av informationshantering är insamling, bearbetning, lagring, överföring och presentation. Ett liknande angreppssätt för att belysa information och dess hantering presenteras av Davenport (1997) som först bestämmer de krav som gäller för informationen, för att därefter söka, kategorisera och paketera och lagra informationen på lämpligt sätt. När detta väl är gjort distribueras informationen till slutanvändaren. Ett steg som dock utelämnas av Davenport men som poängteras av Simpson (1994) är till vad informationen ska användas. Vidare beskriver även Andersen (1994) att informationen både kan hanteras av såväl människor som maskinellt, något som idag brukar betraktas som grunden för ett informationssystem.
Teori
-4.4.2 Informationssystem
Informationssystem är en term som idag ofta hörs och används i olika sammanhang. Goldkuhl (1996) väljer att visualisera informationssystem som en avbild av verkligheten. Withman och Mattford (2008) menar att informationsteknologin möjliggör detta genom lagring, bearbetning och förflyttning av information mellan olika delar av organisationen. Vidare menar Goldkuhl (1996) att systemen ofta har inbyggda funktioner som innebär att de kan utföra vissa instruktioner automatiskt, men samtidigt är människans interaktion med tekniken en viktig del.
Enligt Ruland (2002) behöver primärvården lagra allt större mängder information. Samtidigt menar Gratte (1996) att datortekniken5 varit en viktig del i den svenska vården sedan 1960-talet. Först genom system för att administrera personal och ekonomi, för att sedan successivt utvecklas till att på senare delen av 1990-talet omfatta patienten och dennes journal. På samma sätt menar Haux (2006) att informationssystemen inom vården syftar till att administrera och planera för att ge en kliniskt bra vård. Således har fokus flyttats från de interna delarna till att idag involvera patienten och en högkvalitativ vård. På ett snarlikt sätt menar Reichertz (1984) att olika separata system integrerats och bildat något som kan liknas vid administration av sjukhus och att patienten först på senare tid blivit en naturlig del av systemet. Patientens vårdhistoria blir en del av administrationen som helhet (figur 4).
Figur 4 Schematisk skiss över information på ett sjukhus enligt Reichertz (1984)
5
Teori
-Detta arbete har enligt Ruland (2002) varit naturligt under en längre tid i bland annat USA. Dock har arbetet i Sverige tidigare inte varit prioriterat. Vidare menar Ruland att elektronisk lagring av olika former av information, främst inom primärvården, sedan några år näst intill slagit ut de analoga bearbetnings- och lagringssätten. Innebörden blir att det mest centrala verktyget för personalen i rollen att tillhandahålla vården som tjänst är just patientjournalen. Vidare menar Ruland att patientjournalen behöver vara sammankopplad med andra system, till exempel e-post och webbtjänster, för att bli ett effektivt redskap. Ett gemensamt system skulle kunna ses som är ett effektivt redskap att samla in patientrelaterad information och för att koppla ihop icke medicinsk fakta med patientjournalerna. Det kan göra besöket hos vårdenheten mer personligt, både för patienten och för vårdpersonalen.
Slutligen lyfter Ruland (2002) fram en rad fördelar med digitala journaler. Inledningsvis kan den som skriver journalen få hjälp och stöd. Samtidigt ökar den genomgående kvaliteten med hjälp av externa kopplingar kan hitta ytterligare information som rör den enskilde i exempelvis FASS6. Vidare ökar möjligheten att rätt information hamnar på rätt plats och att journalen blir likartat skriven. Dessutom kan den i högre grad utgöra ett bra beslutsstöd genom att den vårdande personalen alltid har tillgång till den behandling som senast utförts. Åtkomsten ökar då journalen alltid finns tillgänglig, oavsett var den vårdande finns. Säkerheten kan öka då de nya systemen har möjligheter till spåra obehöriga – försök till intrång kan därmed spåras och förhindras. Trots de fördelar som Ruland lyfter fram menar Haux (2006) att de system som numera tas fram är i behov av kontroll och styrning från nationellt håll.
Ruland (2002) och Withman och Mattford (2008) poängterar säkerheten och menar att det är viktigt att systemet inte manipuleras av obehöriga eftersom information kan ses som en organisations mest värdefulla resurs. Withman och Mattford menar att nyckelbegreppen inom informationssäkerhet är förtroende, integritet och tillgänglighet. Detta innebär ur ett perspektiv utifrån primärvårdens perspektiv att patientrelaterad information endast får hanteras av behörig personal så att den inte blir manipulerad på ett felaktigt sätt.
Empiri
-5 Empiri
Kapitlet bygger uteslutande på de intervjuer som studien bygger på. Först introduceras de fyra privata vårdenheterna och därefter presenteras respondenternas inställning till Hälsoval Skåne och en rad större teman.
5.1 Presentation av vårdenheterna
I de stycken som följer presenteras vårdenheterna, om inget annat anges, utifrån uppgifter från respektive respondent.
5.1.1 Vårdenhet A
Vårdenhet A inrättades av fem läkare 1987 som en av de första privata vårdcentralerna i Sverige. Med åren har vårdenheten expanderat och består idag av tre olika vårdinrättningar. I samband med en av ägarnas pensionsavgång vid millenniumskiftet köptes drygt hälften av vårdenheten upp av en större privat vårdgivande organisation. Då vårdenheten ansågs vara en redan välfungerande vårdcentral har det nya ägarskapet varit relativt passivt och inga större organisatoriska förändringar har skett. Idag arbetar tjugo läkare, lika många sjuksköterskor och ett tiotal läkarsekreterare på vårdenheten. Inför Hälsoval Skåne ansöktes om ackreditering, vilket även erhölls. Dock valde vårdenheten emellertid att dra sig ur Hälsovalet och istället behålla sitt nuvarande kontrakt, det skånska familjeläkarsystemet. Då kontraktet löper ut den 31 december 2009 kommer vårdenheten därefter att vara tvungen att gå med i Hälsoval Skåne.
5.1.2 Vårdenhet B
Vårdenhet B inrättades 2001 av två kiropraktorer, då i form av sjukgymnastklinik med fem sjukgymnaster. Med åren växte kliniken och kom att bestå av sjutton sjukgymnaster, varför enheten flyttade till större lokaler och i samband med detta öppnades även en träningsanläggning. Idag är vårdenheten en multidisciplinär klinik med inriktning på rehabilitering. I huset arbetar nu två receptionister, tre sjukgymnaster, två kiropraktorer och en samtalsterapeut. Utöver dessa hyrs sjukgymnaster och massörer in efter behov. Inför Hälsoval Skåne har anställningskontrakt skrivits med ytterligare två sjukgymnaster, en kiropraktor och två läkare i allmänmedicin. Dessutom har ett antal olika specialister knutits till vårdenheten. Efter sommaren kommer troligtvis ytterligare ett antal sjukgymnaster anställas.
Empiri
-5.1.3 Vårdenhet C
Vårdenhet C har funnits sedan 1986. Den bestod då av två läkare som körde jourbil. 1997 köptes enheten upp av en större privat vårdgivande organisation, för att tio år senare köpas upp av tre investmentbolag. På vårdenheten arbetar idag ett tjugotal läkare, lika många sjuksköterskor och sex läkarsekreterare. Därutöver finns även personal på dataavdelning och tidbokning. I samband med Hälsoval Skåne planerar vårdenheten att anställa utifrån behov. Förutom läkare i allmänmedicin finns ortopeder, hudläkare, reumatologer, samt även specialister inom öron-, näsa- och halssjukdomar och lungmedicin. Vårdenhet C blev ackrediterad, men har dock valt att dra sig ur Hälsovalet. Istället behåller enheten sitt nuvarande kontrakt, det skånska familjeläkarsystemet, som löper ut den 31 december 2011. Därefter måste således vårdenheten gå med i Hälsoval Skåne.
5.1.4 Vårdenhet D
Grunden till vårdenhet D inrättades 1971 då ett antal olika specialister samlades i ett och samma hus. Läkarna arbetade som enskilda mottagningar, men delade vissa gemensamma funktioner såsom reception. Idag arbetar gynekologer, urologer, kardiologer, diverse kirurger, ortopeder, barnläkare, sjukgymnaster och kiropraktorer, samt specialister i internmedicin, lungmedicin och på ögon- och öronsjukdomar i huset. Sjuksköterskor och läkarsekreterare finns anställda på de olika mottagningarna. I och med Hälsoval Skåne öppnar även en vårdenhet i huset, där till en början en läkare i allmänmedicin kommer att arbeta. Vårdenheten ägs idag av en större privat vårdgivande organisation.
5.2 Inställning till Hälsoval Skåne
Samtliga respondenter ger uttryck för en i grunden positiv inställning till Hälsoval Skåne. Främst för att patientens val nu står i centrum och för att konkurrensen inom primärvården ökar, men även andra skäl anges.
”Det är min generations chans att komma in i vården.”
”En möjlighet att kunna växa. […] Familjeläkaravtalet är ju begränsat.”
Vidare är samtliga respondenter överens om att de ekonomiska förutsättningarna inte är de bästa och kanske inte helt genomtänkta från Region Skåne.
”Tror de har räknat fel och hela systemet är underfinansierat.” ”En peng per individ som ska räcka till väldigt mycket.”
Empiri
-Respondenterna tror även att Region Skåne kommer att tvingas skjuta in mer pengar för att kompensera behovet. En av respondenterna refererar till andra landsting som infört vårdvalssystem där ersättningen per patient är högre, vilket skulle motivera en höjd ersättning även här i Skåne.
Vidare är det främst de ekonomiska förutsättningarna som gör att två av vårdenheterna väljer att stå utanför Hälsoval Skåne och istället fortsätta med de avtal som tidigare ingåtts. De båda enheterna finner en trygghet i att veta den nuvarande ersättningen, något som riskerar att bli osäkert i och med Hälsovalet.
”Därför har vi valt att stå vid sidan[…] se hur det utvecklar sig.”
Den andra enheten som valt att stå utanför väljer att kommentera beslutet på följande vis: ”Så att när vi tvingas in så är det kanske ett annat läge och lättare att överleva.”
Ett annat problematiskt område som lyfts fram av respondenterna är de förseningar och den bristfälliga, och ibland även felaktiga, information som tillhandahållits från Region Skåne. En av respondenterna menar att de offentliga vårdenheterna är mer privilegierade när det gäller detaljerna om Hälsoval Skåne. En av de övriga respondenterna kommenterar detta på ett annat sätt:
”Jag fick ett avtal för två veckor sedan […] jag tycker inte att den här paragrafen är riktigt rätt. Nähä! Det var bara att gilla det.”
Samtidigt påpekar två andra respondenter att förseningarna av de administrativa system som är tänkta att underlätta för verksamheten är graverande. Sammanfattningsvis anser flera av respondenterna att dessa faktorer skulle vara anledning nog att senarelägga införandet av Hälsoval Skåne.
5.3 Organisation
Samtliga vårdenheter har, om än på olika vis, tidigare erfarenhet från sjukvården. Två av vårdenheterna har bedrivit primärvård tidigare medan de andra två väljer att i och med Hälsoval Skåne starta upp nya enheter inom primärvård. En av de senare anser att det är en svaghet att inte ha bedrivit primärvård tidigare, men menar att:
” … det ska väl inte va’ svårt att lära sig […] samtidigt så tror jag att vi har ganska bra koll på hur det funkar.”
Istället refererar respondenten till personliga kontakter och vikten av dessa. I likhet med detta resonemang menar den andra att det är en stor styrka att ha många specialister i huset som går att samverka med och rådfråga vid behov.
Empiri
-Två av vårdenheterna har större privata organisationer i ryggen vilket de ser en rad fördelar med. Främst i form av att den större organisationen tillhandahåller administration, så att vårdenheterna kan ha full koncentration på att ta hand om patienterna. Den senare erbjuder dessutom såväl ekonomisk rådgivning som verksamhetsrådgivning. Detta ses som en styrka av den aktuella respondenten.
5.3.1 Anpassning av organisationen
Samtliga respondenter menar att deras organisationer kännetecknas av korta beslutsvägar och jämförelser görs gärna med det offentliga. En av respondenterna betonar vikten av att anpassa verksamheten.
”Man kan ju anpassa verksamheten väldigt mycket utan att det stör patienten […] alltså man kan arbeta mycket, mycket smartare.”
Vidare menar respondenten att enheterna bör organisera sig på ett sådant sätt som gör det möjligt att undvika att alla ska besöka doktorn, då detta inte alltid är nödvändigt. Redan tidigare har sjuksköterskorna på infektionskliniken haft checklistor på vad de ska gå igenom och om och när en läkare ska kallas in. En annan respondent för ett liknande resonemang.
”Ringer man hit […] jag har ont i axeln. Då ska man inte in till doktorn utan då ska man in till sjukgymnasten först.”
Samma respondent menar att om detta ska fungera är det viktigt att det finns ett förtroende för varandras kompetenser. I likhet med det tidigare resonemanget anser två respondenter att det är viktigt att varje medarbetare på enheten gör vad denne är utbildad för.
”Doktorn ska ta hand om patienten […] allt runt omkring ska servas av sjuksköterskor och läkarsekreterare.”
Detta menar respondenterna skapar en bättre effektivitet och möjlighet att ta emot fler patienter. På samtliga vårdenheter beräknas att genomströmningen av patienter kommer att vara högre än på en offentlig vårdenhet, just på grund av att enheten anser sig vara mer effektiv. För att uppnå effektivitet poängterar samtliga respondenter vikten av prioritering mellan olika patienters behov.
”Det kan ju va’ att man på en halvtimme tar fem minuter för en patient med halsfluss och tjugofem minuter på äldre tung patient.”
En annanrespondent väljer att lägga fram det på följande vis:
”10% av patienterna står för 90% av kostnaderna […] det gäller ju att snabbt se vem som har risken att bli bland de 10% och fånga upp dem snabbt.”
