Examensarbete
Magisternivå
Kvinnors upplevelser av medicinsk- eller kirurgisk
abort ur ett globalt perspektiv
En kvalitativ metasyntes
Womens experiences of medical- or surgical abortion in a global perspective.
A qualitative metasyntesis
Författare: Jeanette Stenborg och Elin Sundberg Handledare: Catrin Borneskog Sinclair
Examinator: Kerstin Erlandsson
Ämne/huvudområde: Sexuell, reproduktiv och perinatal hälsa Kurskod: SR3013
Poäng:15 hp
Examinationsdatum: 200909
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Sammanfattning:
Bakgrund: Avbrytande av graviditet innebär att fostret utförskaffas ur livmodern
innan graviditetsvecka 22, spontant eller genom induktion. En inducerad abort kan ske medicinskt eller kirurgiskt. Cirka 56 miljoner aborter sker årligen i ett globalt perspektiv. Barnmorskan ska stödja kvinnan i abortvården samt verka för att ge jämställd och rättvis vård baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet utifrån ett socialt-, ekonomiskt- och kulturellt perspektiv. Barnmorskan utvecklas i sin yrkesroll genom kunskap och erfarenhet. Syfte: Syftet med studien är att belysa kvinnors erfarenheter av medicinsk- eller kirurgisk abort i ett globalt perspektiv.
Metod: Studien genomfördes som en metasyntes med kvalitativ ansats. Femton
(15) vetenskapliga artiklar utgör resultatet. Resultat: Fyra huvudkategorier identifierades otillgänglighet och konsekvenser för kvinnan, ekonomiska faktorer,
stigma samt autonomi. Resultatet visar att kvinnorna upplever att restriktiv
lagstiftning skapar en stor oro och kan ge desperation. Detta kan innebära att många kvinnor söker sig till osäkra alternativ om tillgången på säker abortvård inte finns tillgänglig. Aborten hade negativa ekonomiska konsekvenser för kvinnorna. Att få bestämma över sin egen kropp och känslan av kontroll var en viktig del i abortbeslutet för kvinnan. Slutsats: Brist på ekonomiska tillgångar och stigma gör att många kvinnor söker sig till osäkra abortalternativ. Den enskilda kvinnan bör få ta beslut som rör hennes egen kropp och själv besluta om när hon önskar skaffa barn vilket innebär att tillgängligheten på säker abortvård måste öka. Klinisk
tillämpbarhet: Studien kan användas för att ge ökad kunskap om kvinnors
upplevelser och erfarenheter vilket kan leda till en mer tillgänglig abortvård för kvinnor i ett globalt perspektiv.
Nyckelord: erfarenhet, globalt perspektiv, inducerad abort, kirurgisk abort,
Abstract:
Background: Termination of pregnancy is when a fetus is removed from the
uterus before pregnancy week 22, spontaneously or through induction. An induced abortion can be performed either medical or surgical. In a global perspective, each year around 56 million abortions are performed. The role of the Midwife in abortion care is to support the woman aiming to offer equal and equitable care based on proven experience and with a social-, economical- and cultural perspective. The professional skills of the midwife is developing through knowledge and experience. Objective: The aim of the study was to identify womens experiences of medical- or surgical abortion in a global perspective.
Method: The study was conducted as a qualitative metasynthesis. Fifteen (15)
scientific articles were included in the result. Result: Four main categories were identified inaccessibility and consequences for the woman, economical factors,
stigma and autonomy. The result shows that the women experience that restrictive
legislations makes women anxious and instill feelings of desperation. Many women are considering unsafe alternatives when safe abortion care isn’t
accessible. The abortion had negative financial consequences for the women. To decide about their own body and having a feeling of control was an important part in the decision of abortion for the woman. Conclusion: Lack of financial assets and stigma means that many women seek unsafe abortion options. The individual woman should be able to make decisions concerning her own body and decide for herself when she wants to have children, which means that access to safe abortion care must increase. Clinical applicability: The study can be used to provide increased knowledge about womens experiences which can lead to a more accessible abortion care for women in a global perspective.
Keywords: experience, global perspective, induced abortion, medical abortion,
Innehållsförteckning
1. Introduktion... 1
2. Bakgrund ... 1
2.1 Avbrytande av graviditet ... 1
2.2 Abort i ett globalt perspektiv ... 1
2.3 Medicinsk abort ... 2
2.4 Kirurgisk abort ... 3
2.5 Abort i ett historiskt perspektiv ... 3
2.6 Barnmorskans kompetensområde ... 4 2.7 Teoretisk referensram ... 6 3. Problemformulering ... 6 4. Syfte ... 6 5. Metod ... 6 5.1 Design ... 6 5.2 Urval ... 7 5.3 Datainsamling ... 7 5.4 Analysmetod ... 8 5.5 Genomförande ... 8 5.6 Etiska överväganden ... 9 6. Resultat ... 10 6.1 Sammanfattning ... 10
6.2 Otillgänglighet och konsekvenser för kvinnan ... 11
6.2.1 Kvinnans val av abortmetod och dess följder ... 12
6.2.2 Osäker abort ... 13
6.3 Ekonomiska faktorer – pengar är makt! ... 13
6.4 Stigma - behovet av att hemlighålla en abort ... 14
6.4.1 Kvinnofientliga möten i vården och abortmotstånd ... 15
6.4.2 Ambivalens och psykosocialt stöd ... 16
6.5 Autonomi – kvinnans rätt att bestämma över sin egen kropp ... 17
7. Diskussion ... 18
7.1 Resultatdiskussion ... 18
7.1.1 Tillgång till information och säker abort ... 18
7.1.2 Stigma – behovet av att hemlighålla en abort ... 20
7.1.3 Autonomi, ekonomi och dess konsekvenser ... 21
7.2 Etikdiskussion ... 23
7.3 Metoddiskussion ... 23
7.4 Slutsats ... 25
7.5 Klinisk tillämpbarhet ... 25
7.6 Förslag till vidare forskning ... 25
8. Referenslista ... 27 Bilaga I
Bilaga II Bilaga III
1
1. Introduktion
En hög andel global mödradödlighet är kopplad till graviditet. Det bör ses som en mänsklig rättighet att få ta beslut som rör sin egen kropp men fortfarande idag är synen på abort olika beroende på geografisk plats och etnisk bakgrund. I ett globalt perspektiv är det fortfarande förbjudet eller restriktivt i många länder att genomgå en abort varför många kvinnor söker sig till osäkra alternativ. Författarna till detta arbete har genom klinisk erfarenhet mött kvinnor, med olika bakgrund och orsaker till varför abort genomförs. Det är viktigt att som barnmorska förstå kvinnornas känslor och erfarenheter vilket också bidrar till en ökad förståelse och ett bättre bemötande. Många kvinnor upplever stigma från sjukvårdspersonal och anhöriga när de har beslutat sig för att genomföra en abort.
2. Bakgrund
2.1 Avbrytande av graviditet
En abort, eller avbrytande av graviditet definieras av World Health Organisation [WHO] (2008) som en händelse då ett foster elimineras från livmodern på en gravid kvinna. Det kan ske antingen spontant och benämns då missfall eller genom induktion innan graviditetsvecka 22. Graviditetsveckan har att göra med gränsen då barnet inte kan överleva i en extrauterin miljö. Statens offentliga utredningar [SOU] (2005) menar att en inducerad abort kan utföras genom två förfaranden, medicinsk- och kirurgisk abort. Enligt Barnard, Kim, Park och Ngo (2015) rekommenderas båda förfaranden som säkra metoder.
2.2 Abort i ett globalt perspektiv
United Nations Population Fund [UNFPA] (2019) har satt upp mål för global kvinnohälsa som ska uppnås innan år 2030 vilket bland annat innebär att alla kvinnor, oavsett geografisk plats ska ha tillgång till familjeplanering och preventivmedel. WHO (2008) menar att abort är ett känsligt ämne ur ett sociokulturellt, legalt och religiöst perspektiv. Enligt WHO (2019) sker det omkring 56 miljoner aborter globalt per år, både av säker och osäker typ och 25 % av samtliga graviditeter slutar i ett avbrytande.
2
Enligt WHO (u.å) räknas en abort som säker om den är utförd med stöd av en utbildad person och i en miljö som anses hålla hög standard avseende hygien. En
osäker metod är då aborten utförs av någon utan medicinsk kunskap eller i en miljö
som inte anses säker. WHO (u.å) menar också att en osäker abort kan vara att använda någon form av hjälpmedel i livmodern, som ett trubbigt föremål vilket kan leda till skador i buken eller livmodern som kan resultera i att kvinnan dör, antingen av stora blödningar eller infektion. SOU (2005) menar att en abort anses som säker om utbildad hälso- och sjukvårdspersonal använder en metod som är rekommenderad utifrån graviditetens längd. Skop (2019) och Barnard et.al., (2015) menar att legal abort och tillgången på högkvalificerad vård minskar risken för osäker abort. Vidare menar Barnard et.al., (2015) att även lägre utbildad vårdpersonal än läkare kan utföra kirurgisk- och medicinsk abort på en kvinna om de har rätt utbildning för det.
2.3 Medicinsk abort
En medicinsk abort innebär att graviditeten avbryts genom att med hjälp av läkemedel framkalla uteruskontraktioner varpå graviditeten stöts ut. De två läkemedlen som används främst är mifepristone och misoprostol. Dessa läkemedel är klassade som särskilt samhällsviktiga av WHO (WHO, 2018). Mifepristone är ett antiprogesteron preparat som används för att blockera graviditetsbevarande hormons (progesteron) påverkan på livmoderslemhinnan (FASS, 2018a). Enligt WHO (2018) ska mifepristone ges som engångsdos första dagen vid den medicinska abortens början varvid efter 1-2 dygn ges misoprostol. FASS (2018b) beskriver att misoprostol är godkänt för att förhindra ventrikelsår. WHO (2018) menar att misoprostol används i upprepade doser för att påverka livmodertappens längd och mjuka upp den för att senare också framkalla uteruskontraktioner varvid graviditeten kan stötas ut. WHO (2018) menar också att de läkemedel som används vid medicinsk abort anpassas utifrån graviditetens längd.
Europeiska unionen [EU] (2017) menar att misoprostol, på grund av dess låga pris och biverkningar med påverkan på livmoder och kontraktionsframkallande förmåga förskrivs av läkare inom obstetrik och gynekologi för off-label användning.
3
Vidare menar EU (2017) att det innebär att läkemedlet förskrivs för en annan indikation än det avsedda användningsområdet. Företaget som tillverkar misoprostol (Pfizer) har inte har ansökt om tillstånd för annan indikation trots att det finns evidens för dess effekt vid inducerad abort. Detta beror främst på att det redan används inom området och dels för att undvika debatt som kan leda till negativa effekter för inducerade aborter för kvinnor i låginkomstländer. Abort är olagligt i många länder och detta är ett sätt att kringgå lagstiftningen och hjälpa kvinnor till säker medicinsk abort.
SOU (2005) beskriver att medicinsk abort, som nuvarande metod började användas 1992 och var en svensk upptäckt. Fördelen med att använda en medicinsk abort jämfört med kirurgisk abort är att undvika ett ingrepp med risk för perforation av livmodern.
2.4 Kirurgisk abort
Kirurgisk abort genomförs med hjälp av instrumentell utrymning av livmodern, eller som benämns vacuumaspiration och kan användas fram till och med slutet av första trimestern. För att förebygga infektion hos kvinnan bör hon få profylaktisk antibiotika. Den kirurgiska aborten genomförs i lokalbedövning eller narkos (Mufphy, Jordan & Lynn, 2000; SOU, 2005). SOU (2005) menar att livmoderhalskanalen behöver vidgas om graviditeten är längre än 7 veckor gången, detta utförs med hjälp av ett metallstift. Kvinnor som inte fött barn tidigare eller som är i graviditetsvecka 10-12 förbereds med hjälp av läkemedlet prostaglandin eller misoprostol för att mjuka upp livmodertappen innan vidgningen. Själva instrumentet/sugen kopplas till en slang och graviditeten sugs ur livmodern, hela ingreppet tar cirka 10-15 minuter.
2.5 Abort i ett historiskt perspektiv
Abort som behandling för avbrytande av graviditet har nämnts i antika texter långt före Kristus och det användes då bland annat honung och krossade dadlar som fördes in vaginalt. Även drycker av krossade örter och kvicksilver brukades samt även fysisk aktivitet och livmodermassage kunde rekommenderas. Abortacceptansen har varit varierande och på medeltiden utfördes aborter i det tysta vilket fortsatte ända fram till 1800-talet (Drife, 2010).
4
Enligt SOU (2005) har abortmetoderna förändrats radikalt under 1900 talet, från att ha bestått i stora kirurgiska ingrepp, inkluderat hysterektomi till medicinsk abort i hemmet.
SOU (2005) beskriver att en metod som använts var koksaltsabort, då läkare sprutade in koksalt i livmodern varvid kvinnan aborterade inom 36-48 timmar. Idag har de medicinska aborterna ersatt de kirurgiska metoderna till stor del vilket också ses som en fördel då barnmorskan kan avlasta läkarens arbetsuppgifter. Barnmorskan kan vara behjälplig vid abortens utförande, ge information och bidra med kunskap. Vidare belyser SOU (2005) en annan fördel som lyfts fram är att barnmorskan kan sköta uppföljningen och samtidigt ge preventivmedelsrådgivning, vilket även Barnard et.al., (2015) styrker.
2.6 Barnmorskans kompetensområde
Definitionen av en barnmorska är en person som genomgått och slutfört barnmorskeutbildning som följt International confederation of midwives [ICM] globala riktlinjer. De globala riktlinjerna ska ses som en vägledning för yrkesverksamma barnmorskor och vara en grund för barnmorskeutbildningen (International confederation of midwives [ICM], 2019).
I Sverige har Svenska barnmorskeförbundet antagit en kompetensbeskrivning som kompletterar ICMs föreskrifter vars syfte är att tydliggöra den svenska barnmorskans yrkesroll utifrån god och säker vård samt bidra till riktlinjer i barnmorskeutbildningen. Den svenska barnmorskan är en vidareutbildad sjuksköterska (Svenska barnmorskeförbundet, 2018).
ICM arbetar på lokal, nationell och global nivå och representerar över en halv miljon yrkesverksamma barnmorskor. ICM har till uppgift att utveckla barnmorskans profession, utbildning och vård genom utbytesprogram, samtal och möten. ICMs främsta mål är att varje kvinna ska ha tillgång till en utbildad barnmorska (ICM, 2019).
Enligt ICM (2014) skall barnmorskan verka för att ge en jämställd, tillgänglig, evidensbaserad och rättvis vård utifrån gällande lagar och regler till kvinnor och hennes familj.
5
Barnmorska är ett självständigt yrke som baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska bemöta kvinnorna med respekt utifrån ett socialt-, ekonomiskt och kulturellt perspektiv utifrån mänskliga rättigheter. Arbetsuppgifter som barnmorskan har är att arbeta preventivt, ge hälsoinformation och identifiera risk för ohälsa. Barnmorskan bör ha goda kunskaper om anatomi och fysiologi kring de reproduktiva organen i människokroppen (ICM, 2014).
Hope-Harris, Debbink, Martin och Hassinger (2011) menar att barnmorskan ska kunna förebygga komplikationer och handlägga kvinnans ärende med andra inom vården utifrån respekt. Vidare menar Hope-Harris et.al., (2011) i sin studie att barnmorskan kan förebygga upp till 83 % av alla dödsfall kopplade till mödradödlighet i världen med hjälp av ett etiskt samt respektgivande förhållningssätt.
Om kvinnan önskar avbryta en graviditet genom inducerad abort ska barnmorskan stödja kvinnan och bistå henne efter processen om det är legalt i de land de båda befinner sig i (International confederation of midwives [ICM], 2014).
I Sverige finns en abortlag (SFS 1974:595) som ger kvinnan rätt att genomföra abort fram till vecka 18 utan att ha en orsak till varför den avslutas. I undantagsfall kan Socialstyrelsens etiska råd utfärda tillstånd fram till graviditetsvecka 22 men då enbart om det finns fara för kvinnans liv eller om barnet inte anses vara livsdugligt. Vidare står det i abortlagen (SFS 1974:595) att det är straffbart att genomföra abort om man inte är behörig att utföra läkaryrket, vilket kan ge böter eller fängelse. Socialstyrelsen (2019) menar att det i Sverige enbart är läkare som har rätt att utföra laglig abort men att barnmorska eller annan hälso- och sjukvårdspersonal får delta i arbetet, exempelvis administrera läkemedel till kvinnan om läkare har ordinerat det. Lindström, Wulff, Dahlgren och Lalos (2011) menar att den svenska abortlagen, där det främsta syftet är att kvinnan själv ska få bestämma över sin egen kropp fortfarande är aktuell.
6
2.7 Teoretisk referensram
Enligt Halldursdottir och Karlsdottirs (2011) teori om den goda barnmorskan ska barnmorskan verka för kvinnans rätt samt stödja kvinnan och hennes anhöriga utifrån kommunikation, närvaro, kunskap och förståelse. Barnmorskan ska förmedla lugn och trygghet så att kvinnan får en positiv upplevelse och ett omhändertagande utifrån hennes individuella behov. Fem viktiga huvudområden är professionell vård, stärkande interaktion, relation, kompetens och visdom. Barnmorskan utvecklar sin yrkesroll och visdom genom kunskap och erfarenhet. Teorin är ursprungligen skapad för barnmorskan i förlossningsvård men författarna tolkar att teorin även kan implementeras och vara aktuell för inom abortvård.
3. Problemformulering
Ur ett globalt perspektiv är det många länder som har abortförbud. Detta är ett hot mot mänskliga rättigheter då kvinnans fria vilja och rätt att bestämma över sin egen kropp inte beaktas. Årligen sker cirka 56 miljoner aborter av både säker och osäker typ. Ett avbrytande av graviditet kan ske genom inducerad abort och då genom medicinsk- eller kirurgisk abort. För att främja säkra aborter behöver tillgången på högkvalificerad vård och utbildad hälso- och sjukvårdspersonal öka. Barnmorskan har en viktig roll där främsta uppgiften är att stödja kvinnan och hennes anhöriga utifrån kommunikation, närvaro, förståelse och omhändertagande.
För att kunna bemöta och förstå kvinnors känslor och upplevelser av inducerad abort behövs mer kunskap och information för att kunna stödja kvinnan i hennes livsval och beslut inför en abort.
4. Syfte
Syftet med studien var att belysa kvinnors erfarenheter av medicinsk- eller kirurgisk abort i ett globalt perspektiv.
5. Metod
5.1 DesignStudien utfördes som en kvalitativ metasyntes som är en form av systematisk litteraturstudie. Resultatet från flertalet vetenskapliga studier med kvalitativ ansats
7
samlas ihop vilket ger ett större datamaterial som kan tolkas i ett större perspektiv (Willman & Stoltz, 2017; Forsberg & Wengström, 2017).
Det ger då ny evidens inom ett specifikt forskningsområde (Willman & Stoltz, 2017; Forsberg & Wengström, 2017). Willman och Stoltz (2017) menar vidare att metasyntes under senare år har fått genomslag inom hälso- och sjukvården för att skapa en förståelse för individuella upplevelser och erfarenheter av att ge och få vård.
5.2 Urval
Deltagare i studien har varit kvinnor som har genomgått medicinsk- eller kirurgisk abort, oavsett ålder, oberoende av kulturell bakgrund och geografisk plats.
Mäns upplevelser har i någon studie observerats men enbart kvinnans upplevelse har redovisats i resultatet. Kvalitativ data har inkluderas och artiklarna är publicerade mellan 2011 och fram till 2020-04-05, äldre artiklar exkluderades. Alla artiklar som tagits med är kollegialt granskade (peer reviewed) och texten är skriven på engelska. Empiriska studier har inkluderats varvid litteraturstudier och översikter exkluderades.
5.3 Datainsamling
Figur 1. Urvalsprocessen
Artiklar söktes systematiskt i olika steg, i databaserna PubMed och Cinahl där kriterierna var att artikeln skulle finnas tillgänglig kostnadsfritt i full text.
Lästa titlar: 140 stycken Motsvarade ej syftet: 68 stycken Lästa abstract: 72 stycken Utvalda artiklar exkl. dubbletter: 15 stycken Kvantitativa artiklar exkluderades: 12 stycken Motsvarade syfte och inklusion: 33 stycken
8
Sökorden som användes var kopplade till arbetets syfte och bestod av abortion,
barrier, experience, mifepristone, telemedicine, termination of pregnancy, travel
och qualitative.
Enligt riktlinjer av Polit och Beck (2016) har MeSH termer och nyckelord identifierats för att förenkla sökning utifrån en förutbestämd sökstrategi där de olika artiklarna kodades och kategoriserades för att finna samstämmighet i det insamlade materialet.
5.4 Analysmetod
Analysmetoden som användes var metaetnografi där etnografi, enligt Carlson (2017) handlar om beskrivning och tolkning av olika gruppers förfaranden. För att säkerställa att artiklarna som inkluderas i studien håller hög kvalitet kommer en checklista för kvalitativa studier att användas, modifierad av Högskolan Dalarna (se Bilaga I) och GRADE (grading of recommendations assessment, development and evaluation) för att bedöma det vetenskapliga underlaget i artiklarna och där resultatet blir att artiklarna värderas i hög, måttlig, låg eller mycket låg kvalitet där kvaliteten beror på hur resultatet kan tolkas för tillförlitlighet och evidens. Kvalitetskriterierna utgår från studiens design, kvalitet, överförbarhet, överensstämmelse, oprecisa data och publiceringsbias. Vidare menar Forsberg och Wengström (2015) att GRADE består av sju steg där man går igenom artiklarna systematiskt och sedan poängsätter utifrån utarbetad mall där maxpoängen är 25 poäng. Hög kvalitet har >20 poäng, en medelhög kvalitet har 15-19 poäng och en låg kvalitet har <14 poäng.
Arbetets samtliga författare kommer att ta del av materialet för att öka förståelsen i innehållet.
5.5 Genomförande
Anledningen till att författarna valt att söka i databasen Cinahl är att den anses vara den bäst lämpade för att söka efter omvårdnadsrelaterade artiklar (Willman, Stoltz, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2018). PubMed valdes ut som sökdatabas då den innehåller artiklar från tidskrifter som täcker medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2017).
9
Båda författarna har sökt vetenskapliga artiklar tillsammans i databaserna PubMed och Cinahl. Där titeln varit intressant utifrån studiens syfte har även sammanfattningen lästs och om även det har överensstämt med studiens syfte har metoddelen lästs för att kontrollera att studien har en kvalitativ ansats. I enlighet med Polit och Beck (2012) har de vetenskapliga artiklarna som valts ut och som överensstämt med syftet skrivits ut i två exemplar och lästs individuellt av båda författarna, vilket också innebär att validiteten ökar om båda författarna läst samma material. Därefter diskuterades de utvalda vetenskapliga artiklarna för en gemensam tolkning av innehållet. Färgkodning har använts för att tolka samstämmigheten i det vetenskapliga materialet där båda författarna gemensamt diskuterat och hittat lämpliga kategorier, vilket sedan har legat till grund för resultatdelens rubriker och underrubriker (Polit & Beck, 2012).
Enbart artiklar med hög kvalitet har tagits med i resultatet och ingen artikel exkluderades efter kvalitetsgranskning av utvalda artiklar.
5.6 Etiska överväganden
Vid Högskolan Dalarna finns forskningsetiska nämnden (FEN) som har till uppgift att tillse att uppsatsarbeten vid högskolan bedrivs utifrån etiskt försvarbara former (Högskolan Dalarna, 2020). Vetenskapsrådet (2017) menar att en metaanalytisk studie inte behöver ha etiskt godkännande då den baseras på befintligt publicerade artiklar. Det är viktigt att studien innehåller relevanta frågor och att den kommer till nytta för vården och den enskilde individen. Vidare menar Vetenskapsrådet (2017) att god forskningssed är att se till att deltagare i studier skyddas från skada eller kränkning i samband med medverkan. Vetenskapsrådet (2002) menar också att det finns fyra huvudkrav på forskning för att skydda individerna som deltar, vilket är
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet.
Informationskravet innebär att forskaren ska informera samtliga deltagare så att de förstår syftet med deltagandet. De ska också erhålla information om att de när som helst under studiens gång kan välja att avbryta sitt deltagande. Samtyckeskravet handlar om att deltagarna själva har rätt att besluta om sin medverkan.
Konfidentialitetskravet innebär att obehöriga inte ska kunna ta del av deltagares personuppgifter utan de ska skyddas enligt sekretess och tystnadsplikt.
10
Nyttjandekravet innebär att uppgifter som framkommer enbart får användas till forskning (Vetenskapsrådet, 2002).
Studiens författare har tillämpat ett opartiskt förhållningssätt till studierna, tagit avstånd från allt fusk, plagiat och har inte förvrängt forskningsresultatet.
Polit och Beck (2012) menar att det finns en risk för feltolkning då artiklar är skrivna på ett annat språk än författarnas modersmål vilket båda författarna är medvetna om.
6. Resultat
6.1 Sammanfattning
Resultatet är sammanställt från femton (15) empiriska vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som identifierats under dataanalysprocessen. Artiklarna är publicerade i vetenskapliga tidskrifter mellan år 2012 till 2019. Studierna är genomförda i USA (n=5), Irland (n=1), Sydafrika (n=3), Nepal (n=1), Ghana (n=1), Skottland (n=2), Australien (n=1), Kanada (n=1), Sverige (n=1) och Vietnam (n=1). Studierna representerar också fem av sju kontinenter och kan då tolkas som ett globalt perspektiv. Totalt har 474 kvinnor deltagit i studierna. Under fyra huvudrubriker kommer de gemensamma meningsbärande delarna att presenteras.
Tabell 1. Rubrikpresentation
Rubrik Underrubrik
• Otillgänglighet och konsekvenser för kvinnan
• Kvinnans val av abortmetod och dess följder
• Osäker abort • Ekonomiska faktorer – pengar är
makt!
• Stigma – behovet av att hemlighålla en abort
• Kvinnofientliga möten i vården och abortmotstånd
• Ambivalens och psykosocialt stöd • Autonomi – kvinnans rätt att
11 6.2 Otillgänglighet och konsekvenser för kvinnan
Stycket beskriver kvinnornas upplevelser och konsekvenser av otillgänglig abortvård.
Långa avstånd, väntetider och restriktiva lagar gjorde att många kvinnor sökte abortrådgivning via internet (1, 3, 4, 10, 15).
Kvinnor i utvecklingsländer, såsom i Ghana och Sydafrika upplevde att de inte hade tillgång till information och kunskap om möjlighet till abort eller hur lagstiftningen ser ut i landet (13, 15).
Kvinnor upplevde en känsla av psykisk stress då de inte visste vart de kunde vända sig och att det var besvärande att behöva vänta på att få en tid, väntetiden varierade mellan 10 dagar och 3 veckor i Skottland (9). Det var inte ovanligt med upp till 6 veckor i Australien (3). I Kanada kunde abortklinikerna vara fullbokade för flera månader framåt (5). En kvinna i USA berättade att hon fått vänta en vecka på tid för ultraljud och sedan fick hon vänta ytterligare två veckor innan abortens utförande. Detta på grund av att det inte fanns tillgängliga abortkliniker i närområdet då de blivit stängda vilket då innebar att hon fick resa för att utföra aborten (10).
Det är skillnad på tillgängligheten på olika kliniker, någon klinik har öppet en dag i veckan medan en annan klinik har öppet sex dagar i veckan. På en klinik i USA med stor tillgänglighet upplevde kvinnorna större flexibilitet och att de fick mer tid att tänka igenom sitt beslut och förbereda sig (12). Kvinnorna upplevde att graviditetssymtom, förändrad kroppsform och att börja få känslor för fostret gav kvinnorna ångest vilket kunde leda till att de fördröjde tiden till abortens utförande (6, 9). En kvinna uttryckte att abortvården borde vara mer integrerad i den övriga kvinnosjukvården för att öka tillgängligheten i Australien (3).
”And I was you know, constantly at the calendar double-checking that I wasn’t going to be too far on, you know, to do the procedure that I wanted to happen and stuff. And it didn’t matter, you know, even though it was only the day after, I’d still go back to the calendar to make sure that I would be over, you know, six weeks,
seven weeks, eight weeks.”
12
6.2.1 Kvinnans val av abortmetod och dess följder
En kirurgisk abort upplevdes som ett mindre förfarande än en medicinsk abort och kvinnorna tyckte att det var tidsbesparande (3, 12).
En kvinna upplevde det positivt att hon blev sövd under ingreppets utförande och en annan kvinna hade gjort medicinsk abort istället om hon varit medveten om att alternativet fanns (3).
En kvinna i Skottland hade fått mifepristone inför kirurgisk abort och sedan rest till kliniken ensam, hon hade då aborterat i bilen på väg till kliniken vilket upplevdes traumatiskt för henne (9). I Utah, USA krävdes det två informationssamtal inför kirurgisk abort jämfört med ett samtal vid medicinsk abort. Att enbart behöva genomgå ett samtal ökade kvinnornas känsla av integritet (4). En kvinna i Ghana uttryckte det som positivt att hon genom medicinsk abort kunde lura sin partner att hon fått missfall så att han inte skulle få reda på att hon genomgått en abort (13).
Kvinnor som genomförde abort i hemmet upplevde det som ett bra alternativ. De behövde inte resa och de upplevde en trygghet i hemmet (2, 4, 11, 14). Att ha kontakt med abortkliniken via videosamtal upplevdes tryggt (4).
Några kvinnor uttryckte det som lättnad att undvika kirurgiskt ingrepp och att det blev enklare att dela upplevelsen med partnern (11).
På grund av dålig information upplevde några kvinnor i Sverige att de inte ville uppleva en abort i hemmet igen (11). Kvinnorna kunde känna sig osäkra på hur de skulle administrera läkemedel själv och en annan nackdel var att de behövde komma på ett uppföljande besök inom vården 1-2 dagar efter intag av mifepristone. En fördel som lyftes fram var tillgänglighet till vårdpersonalen, det vill säga att ha möjlighet att kunna ringa till dem när som helst på dygnet och att de kunde ringa enbart för att få lugnande besked och stöd (14).
I USA och Irland upplevde kvinnor det mer integritetsbevarande att kunna beställa läkemedel för hemabort på internet (1, 2).
”I felt more secure at home, compared with being in an environment (hospital) with people you don’t know.” (11, s. 573)
13
6.2.2 Osäker abort
Brist på information och kunskap leder till att kvinnor i Sydafrika söker sig till osäkra alternativ för abortutförande (7).
I Irland beskrev några kvinnor att kvinnor som saknade socialt stöd och som förväntade sig negativa konsekvenser om de fullföljde graviditeten oftare sökte sig till osäkra alternativ (2).
I Australien upplevde kvinnor att de på grund av lång väntetid, höga kostnader och dåligt psykiskt mående hade funderingar på att avsluta graviditeten på egen hand, ofta med hjälp av örter, akupunktur eller självmedicinering (3). Andra metoder kunde vara alkoholintag, fysiskt trauma, fysisk aktivitet, hett bad, överdosering av C-vitamin eller att föra in ett vasst föremål i vaginan (1, 2). Även laxermedel, ammoniak och rengöringsmedel kunde användas i syfte att framkalla en abort (7). En kvinna beskriver hennes psykiska mående så dåligt att hon inte kände igen sig själv och hade allvarliga tankar på att ta sitt eget liv om hon inte fick genomföra abort (10).
En nackdel med att söka information eller beställa läkemedel på internet var att hemsidor kunde vara falska, skapade av bedragare och att det då var osäkert vad det var för läkemedel man beställde, om leveransen ens kom fram (2).
Kvinnor i Sydafrika beskrev att de kunde illegalt få tag på misoprostol men att det var osäkert på om det var rätt substans de erhöll (7).
”If you’re feeling desperate and your support system is non-existent, you do very desperate things…” (2, s. 184)
6.3 Ekonomiska faktorer – pengar är makt!
Detta stycke beskriver kvinnornas upplevelser av ekonomiska förutsättningar och konsekvenser.
Övervägande del av kvinnorna i USA, Skottland och Sydafrika upplevde negativa ekonomiska effekter i samband med abortens utförande, framförallt på grund av långa kostsamma resor, övernattningar, utebliven arbetsinkomst och eventuella kostnader för barnomsorg (4, 9, 12, 15).
14
Själva aborten kan också vara kostsam, en kvinna i Kanada beskrev att hennes partner fick sälja sin bil för att kunna bekosta aborten (5).
Kvinnor i USA beskrev att då abort var illegalt i det landet de levde i var tvungna att resa över gränsen till andra länder för att utföra aborten, vilket många kvinnor inte hade råd med. En kvinna beskrev att hon fick välja mellan att genomföra abort eller betala sin hyra. Hon hade då hittat en sida på internet och beställt läkemedel vilket då blev billigare att utföra i hemmet än att resa bort (1). Några kvinnor tvingades låna pengar av anhöriga eller av banken för att kunna finansiera kostnaderna i samband med aborten (1, 3, 12).
I USA finns särskilt ekonomiskt stöd för abortrelaterade kostnader genom fonder att ansöka om. Väntetiden till dessa är långa och de är svåra att få tag på. Kvinnorna kände sig också besvikna över att deras egna, privata försäkringar inte gällde för abortvård (12).
I Australien upplevde inte alla kvinnor att de hade ekonomiska problem i samband med abortbeslutet (3). Kvinnor i Skottland upplevde att de kände oro för andra kvinnors ekonomiska situation som inte hade samma ekonomiska möjligheter att fullfölja aborten (9). En del kvinnor i USA kände ett motstånd för långa resor, men det handlade inte bara om ekonomiska faktorer utan även om väder, väglag och brist på säkra transportmedel (10).
Kvinnor upplevde att de hellre betalade kostnaderna för abort än att fullfölja graviditeten då det är mer kostsamt på sikt att föda upp ett barn (3, 12). Andra kvinnor i Ghana kände att de inte ville vara ekonomiskt beroende av en man utan kunna försörja sig själva innan de skaffade barn (13).
”If you have power you can plan all your things… you have the power” (15, s.
1171).
6.4 Stigma - behovet av att hemlighålla en abort
Stycket beskriver hur kvinnor på grund av rädsla och bemötande upplever behovet av att hemlighålla en abort.
15
Kvinnor upplevde att de inte vågade söka abortvård av rädsla för att bli igenkänd av exempelvis en granne eller släkting då dessa kvinnor ville göra aborten i hemlighet av rädsla för andras åsikter (4, 6, 7).
Några kvinnor i USA och Irland upplevde att de inte vågade ringa till kliniker och fråga om abortutförande då det är förenat med stigma och skam (1, 2). I Skottland kände några kvinnor sig tvingade till att ljuga om orsaken till att de behövde resa iväg för att utföra aborten i hemlighet utan att arbetskamrater eller släktingar skulle få vetskap (9).
”First of all, the privacy, where you’re not walking into a clinic, that’s a big thing with me. I’m a professional woman and I’m… just embarrassed by the whole
thing.” (4, s. 410)
6.4.1 Kvinnofientliga möten i vården och abortmotstånd
Kvinnor upplevde att vårdpersonalen undvek att lyssna på kvinnorna eller ge den information som var nödvändig om vart man kunde genomgå abort (2, 15). Kvinnor i Sydafrika upplevde en frustration över vårdpersonalens agerande (15).
Vårdpersonalen i exempelvis Irland, Australien, Kanada och Skottland tog med sina egna erfarenheter och åsikter i sitt bemötande till kvinnorna vilket kunde fördröja abortens utförande. Kvinnorna kunde bli nekade remiss eller nekad på grund av vårdgivarens religiösa tro (2, 3, 5, 9). Kvinnor i Australien upplevde att vårdpersonal försökt att övertala kvinnor till att behålla graviditeten trots att de redan tagit ett beslut om att göra abort (3). En kvinna i USA blev nekad graviditetstest när hon sökte vård för hälsorelaterade besvär på grund av att hon använde ett intrauterint preventivmedel. Graviditeten upptäcktes först i graviditetsvecka 20 och det var då för sent att genomföra laglig abort (10).
Upplevelsen av att känna sig trygg med vårdpersonalen var varierande, några kvinnor var nöjda och andra mindre nöjda (3). Kvinnor i Sverige uttryckte att det var mycket viktigt med ett professionellt bemötande från vårdpersonalen (11). En kvinna i Australien förklarade att hon inte ville gå på uppföljande samtal hos läkare då hon var rädd för att bli uppläxad av vårdpersonalen (3).
16
Det finns också en risk att tonåringar på grund av rädsla och stigma fullföljer graviditet trots att de egentligen vill göra abort (3).
Abortmotståndare kunde påverka kvinnor, särskilt de som bodde i mindre byar i Australien då abort var ett ämne som det inte talades om (3).
Kvinnor i USA beskriver hur de fått omvärdera sina egna åsikter kring att vara abortmotståndare när de själva hamnat i en situation då de känt sig tvungna att genomföra en abort. Kvinnorna hade tidigare tänkt att en abort innebär att man mördar ett barn eller att det har haft en religiös inverkan på deras åsikter. Många kvinnor blev förvånade över hur stor andel i deras omgivning som genomgått abort då det var tabubelagt och inget man talade om för att undvika diskussioner (6).
”While strangers are still waving placards, telling me what to do with my body there is stigma.” (3, s. 5)
6.4.2 Ambivalens och psykosocialt stöd
En kvinna i USA beskriver att hon försökt skydda sig mot graviditet men att hon blivit gravid ändå och att hon då förminskade och ignorerade sina egna orsaker till abort (6). Några kvinnor föreställde sig att det var ett missfall för att det skulle vara lättare för dem att hantera (6, 10). Andra kvinnor upplevde en rädsla att förstöra sina reproduktiva organ och att det skulle ge besvär på sikt om de önskade skaffa barn i framtiden. Några kvinnor upplevde att de ångrade aborten flera år senare och att det kunde leda till en inre konflikt med sig själva (6). I Nepal, Sydafrika och Vietnam upplevde ingen av de intervjuade kvinnorna att de ångrade sitt beslut om aborten men att de ändå kände skam över det (8). I Australien upplevde en kvinna att hon kände skam och dömde sig själv då hon inte kunde förklara känslan men att det kändes fel i kroppen (3).
Några kvinnor i Nepal, Sydafrika och Vietnam menar att det psykosociala stödet av anhöriga och vårdpersonal var viktigt under abortens utförande, även för att hantera smärta då den känslomässiga smärtan kunde upplevas större än den fysiska smärtan (8).
17
”I felt that I wasn’t abandoned, so that pain was better… I can feel less scared even when my boyfriend just holds my hands.” (8, s. 8)
6.5 Autonomi – kvinnans rätt att bestämma över sin egen kropp
Följande stycke beskriver kvinnors upplevelser av självbestämmande och abortbeslutet.
Ofta är det kvinnorna själva som tror sig veta vad andra tänker kring abort men när de börjar tala med varandra är det oftast inte som de tror (9). Kvinnor i Australien upplevde att de inte hade rätt att bestämma över sin egen kropp men att de tycker att det borde vara en självklarhet (3). I USA och Irland upplevde några kvinnor en önskan om att bli hörda och tagna på allvar när de vill göra ett avbrytande av graviditeten och att det genomförs utan dröjsmål (1, 2). Kvinnor i Irland upplevde också känslor av att vara övergivna av sitt eget land, bli lämnad åt sitt öde och att få hantera konsekvenserna själv (2). I Sverige upplevde kvinnorna i studien att abortbeslutet kändes bra och var baserat på deras fria vilja. En ökad motivation till att använda preventivmedel efter abortens utförande fanns också (11).
Några kvinnor i Ghana beskriver en stark önskan om att bestämma över sin egen kropp. Många kvinnor upplevde också en känsla av att vara besviken på sin kropp, som blivit gravid. Kvinnorna kände också att de ville vänta med graviditet tills de var färdiga med utbildning eller hade fått ett arbete (13). Några kvinnor i Ghana och Sydafrika upplevde att de var deras uppgift att ta ansvar för sin reproduktiva hälsa, oavsett vad partnern tyckte (13, 15). I Australien anser några kvinnor att de bör respekteras för att fatta beslut om sina egna kroppar och att inte sätta någon moralisk ideologi kring abortbeslutet. Kvinnorna ska också få fri tillgång till information (3). Sydafrikanska kvinnor i studien beskrev att de kände sig stärkta av känslan att få kontroll över sin egen kropp genom att själva bestämma när de ville bli gravida (15).
”Women should be respected to make decisions about their own bodies and lives. Let’s normalise the fact that women get pregnant and want to end their pregnancy
– stop putting so much moralistic ideology around it – let’s have access to these services and not be silent about it.” (3, s. 7)
18
7. Diskussion
Restriktiv lagstiftning och otillgänglig abortvård gör att kvinnor känner stor oro, kan bli desperata och söker sig till osäkra alternativ eller söker abortrådgivning på internet.
Kvinnor ser fördelar med kirurgisk abort som att det är enklare att utföra och tidsbesparande medan andra kvinnor upplever fördelar med medicinsk abort som att kunna utföra den i hemmet och slippa resa iväg. Känslor av rädsla och stigma från anhöriga och vårdpersonal gör att många kvinnor upplevde att de vill hemlighålla abortens utförande. Negativa ekonomiska konsekvenser var en faktor som påverkade kvinnornas val men många kvinnor såg fördelen med att betala för en abort jämfört med att fullfölja graviditeten och betala kostnaden för att föda upp ett barn. Att själv få bestämma över sin egen kropp och ha kontroll var en viktig del i kvinnornas abortbeslut.
7.1 Resultatdiskussion
7.1.1 Tillgång till information och säker abort
Kvinnor söker abortrådgivning på internet, framförallt i länder med restriktiva abortlagar eller på grund av att de inte har tillgång till information och kunskap i det land de lever i.
Jelinska och Yanov (2017) beskriver att brist på tillgänglig abortvård hindrar kvinnans mänskliga- och reproduktiva rättigheter. Ett alternativ för kvinnor där abort är olagligt eller där tillgången till säker abort är svåråtkomlig finns organisationen Women on Web. Women on Web bedriver internetbaserad och telemedicinsk rådgivning till kvinnor globalt för att de ska ha tillgång till säker medicinsk abort enligt WHOs riktlinjer (Women on Web, u.å). De läkemedel som används är mifepristone och misoprostol som skickas via post så att kvinnan självständigt kan utföra aborten i sin hemmiljö. Syftet med att erbjuda abortvård på distans är att ge abortsökande kvinnor tillgång till säker vård för att undvika att de riskerar sitt liv och hälsa genom osäkra abortmetoder. Gomperts, Jelinska, Davies, Gemzell-Danielsson och Kleiverda (2008) menar att Women on Web ska ses som en säker metod för kvinnor i låginkomstländer och ge dessa kvinnor lättare tillgång till säker abortvård. Kvinnorna får fylla i ett formulär på hemsidan där de bekräftar
19
att de inte har några kontraindikationer för att genomgå behandling och de får inte ha gått över nio graviditetsveckor.
Women on Waves (u.å) är en annan organisation som ger kvinnor möjlighet till säker abort i länder där abort är olagligt.
Genom att ta med kvinnorna ut på ett skepp och åka till internationellt vatten, där lagen inte gäller kan kvinnorna genomföra sin medicinska abort med stöd av vårdpersonal som läkare och sjuksköterska (Women on Waves, u.å).
Kvinnors rättigheter och hälsa är ett område som författarna anser inte prioriteras. Förbättringar och utveckling sker där Women on Web och Women on Waves genom sitt arbete gör att tillgängligheten till abortvård ökar. Kvinnor som har möjlighet att själv besluta om sin kropp och eventuell abort bidrar till en ökad trygghet och en bättre hälsa och ekonomi både på kort- och lång sikt. Den globala mödradödligheten kopplad till graviditet måste minska och utveckling av kvinnosjukvården bör ske. Beslut som rör kvinnor och kvinnors kroppar bör uteslutande ske till kvinnans fördel. Författarna till arbetet har genom egen erfarenhet av arbete i kvinnosjukvården sett hur resurserna kraftigt minskar även i ett höginkomstland som Sverige.
Gomperts et.al., (2008) menar att det är lagligt att beställa en liten mängd av mifepristone och misoprostol för eget bruk i många länder då det inte klassas som narkotika eller droger. Jelinska och Yanov (2017) menar att det är kvinnans eget ansvar vid utförande av abort och administration av läkemedel vilket innebär att vårdpersonalen inte har något ansvar och att det stärker kvinnans autonomi.
Det senaste året har förändringar till kvinnans fördel skett i bland annat norra Irland, vilket författarna anses vara positiv utveckling av abortvården. Däremot har det i andra länder, exempelvis Polen införts ett abortförbud vilket författarna anser är ett hot mot kvinnans mänskliga rättigheter och ett steg bakåt i historien. Zuk och Zuk (2017) beskriver hur abortmotståndare i Polen för fram åsikter om fostrets rätt att leva och det ofödda barnets rättigheter. Bergehed (2020) menar att ett lagförslag lades fram i oktober 2019 om att kriminalisera sexualundervisning i Polen, intensiva protester ledde till att förslaget lades på is.
20
På norra Irland, enligt Amnesty international UK (u.å) antogs det i oktober 2018 en ny abortlag som legaliserar abort vilket innebär att kvinnor får göra fri abort inom den offentliga sjukvården fram till graviditetsvecka 12.
Därefter fram till graviditetsvecka 24 om det finns risk för kvinnans fysiska eller mentala hälsa med att fullfölja graviditeten. Fri abort är tillgänglig under hela graviditeten om det skulle upptäckas något avvikande med fostret eller finnas en fara för moderns liv. Kvinnor som väljer att använda sig av internetbaserade alternativ till medicinsk abort kommer inte längre att bli rapporterade till myndigheter utan att det är fritt för kvinnan att använda (Amnesty international UK, u.å).
7.1.2 Stigma – behovet av att hemlighålla en abort
Rädsla för vårdpersonal, sin partner, släkt och vänners reaktioner och agerande gör att kvinnor hemlighåller graviditet och abortutförande. Jelinska och Yanov (2017) och Gomperts et.al., (2008) menar att för att inte kvinnan ska bli påkommen med att ha utfört en medicinsk abort får hon råd att ta tabletter oralt istället för vaginalt för att minska risken för att bli upptäckt vid eventuella abortrelaterade komplikationer. Gomperts et.al., (2008) menar också att vaginal administrering av misoprostol kan innebära att rester finns kvar i vaginan upp till fyra dygn. Jelinska och Yanov (2017) menar att läkemedlet misoprostol är förbjudet i många länder relaterat till dess effekt vid abort och måste fås på recept.
Det finns många fördelar med att kvinnor får tillgång till säker abort och kan beställa läkemedel över internet men det finns också nackdelar.
En nackdel kan vara att kvinnorna inte vet vad det är för läkemedel de får men även att de ibland inte levereras på grund av bedragare eller oseriösa säljare. Isele Gallas Duarte, Lima de Moraes och Batista Andrade (2018) bekräftar påståendet att kvinnor känner sig osäkra när de beställer läkemedel för medicinsk abort via internet med rädsla för att det ska bli fel. Vidare menar Isele Gallas Duarte et.al., (2018) att en kvinna inte hade någon framgång med de läkemedel hon fick då graviditeten inte avslutades. Hon beskrev då att hon var osäker på vilken substans som levererats till henne. En annan negativ aspekt av att söka information via internet kan vara att kvinnor får olika råd om osäkra alternativ, vilket också styrks av Aiken, Broussard, Johnson och Padron (2018).
21
En fördel som lyftes fram med medicinsk abort på distans är att kvinnor enligt Isele Gallas Duarta et.al., (2018) upplever det positivt att kunna prata med andra kvinnor i liknande situation via internetforum. Nackdelen är dock att det finns abortmotståndare på samma forum vilket kan ge stigma och rädsla hos kvinnor.
7.1.3 Autonomi, ekonomi och dess konsekvenser
Grunden i en säker abortvård för samtliga kvinnor globalt är tillgängligheten på preventivmedel och kunskap om hur hon kan förhindra ofrivillig graviditet. För att minska ofrivilliga graviditeter bör preventivmedel och preventivmedelsrådgivning vara kostnadsfritt då det kan leda till en stor ekonomisk börda för kvinnor som blir gravida, oavsett om de väljer att behålla graviditeten eller inte. Makenzius et.al., (2012) studie styrker påståendet då en kvinna uttryckte att det borde vara gratis med preventivmedel, åtminstone kondomer för att det inte ska bli en kostnadsfråga för kvinnorna med ett bra skydd mot graviditet.
Hormonella preventivmedel passar inte alla kvinnor utan val av metod måste anpassas utifrån varje enskild individ varför en utbildad vårdpersonal, företrädesvis en barnmorska ska hålla i rådgivningen. Ett alternativ som kan användas både som preventivmedelsmetod och som abortmetod är kopparspiralen. I en studie utförd av Envall, Groes Kofoed och Kopp-Kallner (2016) menar de att en kopparspiral kan sättas in 5-10 dagar efter oskyddat samlag, som alternativ till akut preventivmedel. Kopparspiralen har en spermiedödande effekt, förstör det befruktade ägget och skapar en lokal inflammation i livmoderslemhinnan som resulterar i en ogynnsam miljö för graviditet.
En annan fördel som lyfts fram är enligt Envall et.al., (2016) att användandet av kopparspiralen reducerar antalet oönskade graviditeter, är kostnadseffektivt och minskar risken för upprepade aborter.
Oavsett orsak till varför en kvinna väljer att göra en abort är det av största vikt att ge information och råd om preventivmedel om hon inte önskar bli gravid igen. Sullivan et.al., (2017) beskriver att kvinnor som erhållit preventivmedelsrådgivning i samband med abort var nöjda och ökade deras förmåga till familjeplanering.
22
I en ekonomisk och autonomisk synvinkel så är det viktigt att kvinnan känner sig delaktig i beslut om vart aborten ska ske. Iyengar, Klingberg-Allvin, Iyengar. D, Paul, Essén och Gemzell-Danielsson (2015) menar att en tidig medicinsk abort med misoprostol är lika effektiv att genomföra i hemmet som på klinik.
Som alternativ till abort utförd på sjukhus kan kvinnan sedan 2004 i Sverige utföra medicinsk abort självständigt i hemmet men det får endast utföras om läkare bedömt att det inte finns några risker för kvinnans liv eller hälsa.
Första tabletten av läkemedlet som tas för att utföra aborten måste alltid tas på sjukhus eller annan vårdinrättning och därefter kan kvinnan slutföra aborten i hemmet med tydliga instruktioner från vårdpersonal (Lindström et.al., 2011).
Av kvinnorna var 96 % i studien nöjda med sitt val och 0,3 % av kvinnorna upplevde någon form av biverkan, främst stora blödningar och magsmärta (Iyenar et.al., 2015). Vidare menar Iyenar et.al., (2015) att i låginkomstländer fanns en oro hos vårdpersonalen att rekommendera hemabort då det kunde vara långa avstånd till sjukvård vid komplikationer men i höginkomstländer så ansågs det vara säkrare. Slutsatsen i studien var att kvinnor själva bör få välja vart de vill genomföra en tidig abort, detta kan anses säkra kvinnors tillgång till säker abortvård.
Abortutförande i hemmiljön bidrar till att kvinnorna känner en trygghet och att stödet från partnern är viktig. Enligt Makenzius et.al., (2012) studie menade kvinnorna att partnern också bör inkluderas i vården av kvinnan. I övrigt ska en kvinnocentrerad syn styra vården som ges. Många kvinnor upplever ett negativt bemötande av vårdpersonal men det gäller inte alla, vilket styrks av Makenzius et.al., (2012). Makenzius et.al., (2012) menar att några kvinnor i Sverige beskrev ett gott omhändertagande och att vårdpersonalen upplevdes professionella, vänliga och inte dömande.
En kvinnocentrerad syn innebär att kvinnans behov tillgodoses och kan kopplas samman med arbetets teoretiska referensram enligt Halldursdottir och Karlsdottirs (2011) teori då barnmorskan utifrån kommunikation, närvaro, kunskap och förståelse ska stödja kvinnan och hennes anhöriga.
23 7.2 Etikdiskussion
Syftet med ett vetenskapligt arbete är att öka kunskap och förståelse samt på det sättet kunna förbättra profession, samhällsutveckling och individers liv. En viktig fråga att ställa är om studien har ett väsentligt värde för någon eller något. Att respektera människors lika värde samt bevara integritet och autonomi är en central del då människor som deltar i studier används för att utveckla kunskap. Etiska principer innebär att tillgodose deltagarnas säkerhet, välbefinnande och rättigheter. Det finns fyra etiska principer som bör eftersträvas vid vetenskapliga studier, vilka är autonomiprincipen, göra-gott-principen, icke-skada-principen och
rättviseprincipen. Samtliga deltagare i en studie ska ha gett informerat samtycke till
deltagande (Kjellström, 2017).
Etiskt godkännande för detta examensarbete som är en kvalitativ metasyntes var inte nödvändigt då arbetet baseras på befintligt publicerat material. Författarna till arbetet har använt sig av vetenskapliga artiklar som inkluderat etiska aspekter.
7.3 Metoddiskussion
I arbetet belyser författarna kvinnors upplevelser och erfarenheter av inducerad abort ur ett globalt perspektiv. När upplevelser och erfarenheter ska beskrivas är artiklar med kvalitativ ansats med deskriptiv design en lämplig metod att använda (Polit & Beck, 2016). Då examensarbetet har en kvalitativ ansats har artiklar med kvantiativ ansats exkluderats vilket kan ses som en svaghet då en mängd data kan ha gått förlorad. De databaser som använts för att få fram material att analysera till resultatet är Cinahl och PubMed, vilket enligt Forsberg och Wengström (2015) är bra databaser att använda sig av för att hitta omvårdnadsforskning.
För att inte författarna ska belastas ekonomiskt har artiklar som inkluderats till examensarbetet funnits fritt tillgängliga via Högskolan Dalarnas bibliotek, vilket kan ses som en svaghet då viss relevant litteratur för studiens syfte kan ha gått förlorad. Då materialet som inkluderats varit samstämmiga och haft hög kvalitet så bedömer författarna att fler artiklar inte skulle påverka resultatet.
24
En annan svaghet med att begränsa sökningarna med tanke på att artiklarna skulle vara skrivna på engelska och inte vara äldre än 10 år kan anses vara ett hot mot trovärdigheten. Artiklar som är publicerade mer än 10 år tillbaka exkluderades på grund av att enbart aktuell forskning skulle inkluderas med risk för att äldre forskning fortfarande kan vara aktuell. Då författarnas modersmål är svenska kan sökningar med engelska ses som en begränsning vid översättning då det kan finnas risk för feltolkning. Artiklar som varit skrivna på annat språk har exkluderats vilken kan vara en svaghet då data kan ha gått förlorad. Trovärdigheten stärks genom att använda citat på originalspråk, vilket även gör texten mer levande vilket författarna har genomfört enligt Polit och Becks (2016) rekommendationer.
I studien har inklusion- och exlusionskriterier av urvalet använts vid artikelsökningar. Enbart kvinnors upplevelser och erfarenheter skulle tas med men i någon studie har även mäns upplevelser observerats. I studien har det varit tydligt uppdelat vem som sagt vad och därför har männens upplevelser kunnat exkluderats. Exkludering har också skett i urvalet då irrelevant fakta upptäckts som exempelvis vårdpersonalens perspektiv och då spontan abort skett utan att den varit inducerad.
Artiklar i arbetet som utgått från kvinnors upplevelser av abort i norra Irland har använts och som genomförts innan abortlagstiftningen ändrades år 2018. Dessa studier har examensarbetets författare valt att ta med då de speglar kvinnors upplevelser av tillgång till abortvård i ett land med restriktiva abortlagar och bör lyftas fram. Övriga artiklar som använts är från USA, Irland, Sydafrika, Nepal, Ghana, Skottland, Australien, Kanada, Sverige och Vietnam. Författarna har inte redogjort för hur abortlagstiftningen ser ut i varje enskilt land där det i något land även skiljer sig inom landsgränsen vilket kan uppfattas som ett hot mot trovärdigheten. Fem av sju kontinenter är inkluderade vilket författarna anser som ett globalt perspektiv. Både låginkomst- och höginkomstländer har inkluderats för att ge ett bredare perspektiv av kvinnors livsvillkor och förutsättningar.
Abort är förenat med stigma och skam och anses vara ett komplext ämne då det allt för ofta inte är kvinnan som bestämmer utan att det är män eller deras nära släktingar som styr över kvinnans valmöjligheter. Det är svårt att skriva om aborter då det finns
25
ett stort mörkertal, det vill säga aborter som genomförs i det dolda eller inte registreras varför det är svårt att ge exakta siffror i statistiken.
7.4 Slutsats
Ur ett globalt perspektiv lider många kvinnor på grund av ofrivilliga graviditeter. Brist på ekonomiska tillgångar och stigma gör att många kvinnor söker sig till osäkra abortalternativ som kan ha förödande konsekvenser inkluderat maternell död. Osäkra aborter är ett globalt problem och det finns ett stort mörkertal. Den enskilda kvinnan bör få ta beslut som rör hennes egen kropp och själv besluta om när hon önskar skaffa barn vilket innebär att tillgången på säker abortvård måste öka.
7.5 Klinisk tillämpbarhet
Studien kan användas för att förbättra vården för abortsökande kvinnor genom att belysa kvinnors upplevelser och erfarenheter ur ett globalt perspektiv. Att ge ökad kunskap till vårdpersonal som stödjer kvinnor i abortutförandet och bidra till utbildning och vetenskap för att erbjuda en mer tillgänglig abortvård för kvinnor.
Barnmorskans roll i abortvården är att stärka kvinnan i hennes beslut utifrån autonomi och integritet. Barnmorskan bör också ge kvinnan information och stärka tillgången till familjeplanering, inkluderat preventivmedelsrådgivning då den främsta uppgiften är att bedriva kvinnocentrerad vård men att även samarbeta med annan vårdpersonal.
Preventivmedelsrådgivning och familjeplanering är områden som bör prioriteras inom kvinnosjukvården och på ett tidigt stadium ge information och utbildning, särskilt till sexuellt aktiva ungdomar och vuxna.
7.6 Förslag till vidare forskning
Författarna har under arbetets gång hittat relevant forskning utifrån studiens syfte. Ett förslag till vidare forskning skulle vara att utforska mer kring den medicinska aborten som ett säkert alternativ för kvinnor i utvecklingsländer och utveckling av tillgänglig abortvård samt att utveckla läkemedel.
26
Kopparspiralens användning både som alternativ till akutpreventivmedel och som långtidsverkande preventivmedel är ett intressant perspektiv. Ett annat förslag är att utforska hur preventivmedelsrådgivning och användning av preventivmedel hos kvinnor påverkar utfallet av ofrivilliga graviditeter och abort.
27
8. Referenslista
* = Artiklar som inkluderats i resultatet.
*Aiken, A.R.A., Broussard, K., Johnson, D.M., & Padron, E. (2018). Motivations and experiences of people seeking medical abortion online in the United States.
Perspectives on Sexual and Reproductive health, 50(4), 157-163. doi:
10.1363/psrh.12073
*Aiken, A.R.A., Johnson, D.M., Broussard., & Padron, E. (2018). Experiences of women in Ireland who accessed abortion by travelling aborad or by using abortion medication at home: a qualitative study. BMJ Sexual and reproductive
health, 2018 (44), 181-186. doi: 10.1136/bmjsrh-2018-200113
Bergehed, K. (2020). Polens lagförslag om begränsad aborträtt och sexualundervisning läggs på is – men avslås inte. Hämtad 20026 från:
https://www.amnesty.se/aktuellt/polens-lagforslag-om-begransad-abortratt-och-sexualundervisning-laggs-pa-men-avslas-inte/
Amnesty international UK. (u.å). Abortion decriminalised in Northern Ireland. Hämtad 200506 från: https://www.amnesty.org.uk/abortion-rights-northern-ireland-timeline
*Doran, FM. & Hornibrook,J. (2016). Barriers around access to abortion
experienced by rural women in New South Wales, Australia. Rural and remote
health, 16 (3538).
*Ehrenreich, K., Kaller, S., Raifman, S., & Grossman, D. (2019). Women’s experiences using telemedicine to attend abortion information visits in Utah: a qualitative study. Womens health issues, 29(5), 407-413.
Envall, N., Groes Kofoed, N., & Kopp-Kallner, H. (2016). Use of effective contraception 6 months after emergency contraception with a copper intrauterine device or ulipristal acetate - a prospective observational cohort study. Acta Obstetrica Gynecologica Scandinavica, 95(8), 887-893. doi: 10.1111/aogs.12916
European Union [EU]. (2017). Study on off-label use of medicinal products in the European Union. Hämtad 200506 från:
https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/files/documents/2017_02_28_final_ study_report_on_off-label_use_.pdf
FASS. (2018a). Mifepristone. Hämtad 200507 från:
https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=20100302000013#pharma codynamic
28
FASS (2018b). Misoprostol. Hämtad 200507 från:
https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19891208000019 Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier
(4. ed.). Stockholm: Natur & Kultur
*Foster, A.M., LaRoche, K.J., El-Haddad, J., DeGroot, L., & El-Mowafi, I.M. (2017). If I ever did have a daughter, I wouldn’t raise her in New Brunswick: exploring women’s experiences obtaining abortion care before and after policy reform. Contraception, 95, 477-484. doi:
10.1016/j.contraception.2017.02.0160010-7824/
*Gerdts, C., Raifman, S., Daskilewicz, K., Momberg, M., Roberts, S., & Harries, J. (2017). Women’s experiences seeking informal sector abortion services in Cape Town, South Africa: a descriptive study. BMC Womens health, 17(95). doi: 10.1186/s12905-017-0443-6
*Gelman, M., Rosenfeld, E.A., Nikolajski, C., Freedman, L.R., Steinberg, J.R., & Borrero, S. (2017). Abortion stigma among low-income women obtaining abortions in western Pennsylvania: A Qualitative assessment. Perspectives on
Sexual and Reproductive health, 49 (1), 29-36. doi:10.1363/psrh.12014
*Grossman, D., Raifman, S., Bessenaar, T., Lan Dung, D., Tamang, A., & Dragoman, M.V. (2019. Experiences with pain of early medical abortion: qualitative results from Nepal, South Africa and Vietnam. BMC Womens
Health, 19 (118). doi: 10.1186/s12905-019-0816-0
Halldursdottir, S. & Karlsdottir, S.I. (2011). The primacy of the good midwife in midwifery services, and evolving theory of professionalism in midwifery.
Scandinavion journal of caring science. doi: 10.11/j.1471-6712.2011.00886.x
*Heller, R., Purcell, C., Mackay, L., Caird, L., & Cameron, ST. (2016). Barriers to accessing termination of pregnancy in a remote and rural setting: a qualitative study. BJOG – An international journal of obstetrics and gynaecology, 123 , 1684-1691. doi: 10.1111/1471-0528.14117
Hope Harris, L., Debbink, M., Martin, L., & Hassinger, J. (2011). Dynamics of stigma in abortion work: Findings from a pilot study of the Providers Share Workshop. Social Science & Medicine, 73(7), 1062-1070. doi:
29
Högskolan Dalarna. (2020). Forsningsetiska nämnden (FEN). Hämtad 20200423 från: https://www.du.se/sv/om-oss/hogskolan-dalarna/organisation-och-styrning/ovriga-namnder/forskningsetiska-namnden-fen/
International confederation of Midwives [ICM]. (2019). Essential competencies for Basic Midwifery practice. Hämtad 20200422 från:
https://www.internationalmidwives.org/assets/files/general-files/2019/10/icm-competencies-en-print-october-2019_final_18-oct-5db05248843e8.pdf International confederation of Midwives [ICM]. (2014). International code of
ethics for Midwives. Hämtad 20200422 från:
https://www.internationalmidwives.org/assets/files/general-files/2019/10/eng-international-code-of-ethics-for-midwives.pdf
Isele Gallas Duarte, N., Lima de Moraes, L., & Batista Andrade, C. (2018). Abortion experience in the media: analysis of abortive paths
shared in an online community. Ciência & Saúde Coletiva, 23 (10). 3337-3346.
doi: 10.1590/1413-812320182310.14062018
Iyengar, K., Klingberg-Allvin, M., Iyengar. D, S., Paul, M., Essén, B. & Gemzell-Danielsson, K. (2015). Home use of misoprostol for early medical abortion in a low resource setting: secondary analysis of a randomized controlled trial. Acta
Obstetrica et Gynecologica Scandinavica, 95. 173-181. doi:
10.1111/aogs.12815
Jelinska, K. & Yanov, S. (2017). Putting abortion pills into women's hands: realizing the full potential of medical abortion. Contraception, 97. 86-89. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.contraception.2017.05.019
*Jerman, J., Frohwirth, L., Kavanaugh, M.L., & Blades, N. (2017). Barriers to abortion care and their consequenses for patients traveling for services: qualitative findings from two states. Perspectives on Sexual and Reproductive
health, 49(2), 95-102. doi: 10.1363/psrh.12024
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). Vetenskaplig teori
och metod (s. 57-80). Lund: Studentlitteratur AB.
*Makenzius, M., Tydén, T., Darj,E. & Larsson, M. (2012). Autonomy and dependence – experiences of home abortion, contraception and prevention.
Scandinavian journal of caring sciences, 2013(27), 569-579. doi:
30
*Margo, J., McCloskey, L., Gupte, G., Zurek, M., Bhakta., & Feinberg, E. (2016). Women’s pathways to abortion care in South Carolina: a qualitative study of obstacles and supports. Perspectives on sexual and repdorucitve health, 48(4), 199-207. doi: 10.1363/psrh.12006
*Oduro, G.Y., & Otsin, M.N.A. (2014). ”Abortion – It is my own body”: Women’s narratives about influences on their abortion decisions in Ghana.
Health care for women international, 35, 918-936. doi:
10.1080/07399332.2014.914941
Polit D., & Beck, CT. (2016). Generating and assessing evidence for nursing practice. (10. ed) Wolters kluver health.
*Purcell, C., Cameron, S., Lawton, J., Glasier, A., & Harden, J. (2017). Self-management of first trimester medical termination of pregnancy: a qualitative study of women’s experiences. BJOG – An international journal of obstetrics
and gynaecologi, 124, 2001-2008. doi: 10.1111/1471-0528.14690
Statens offentliga utredningar [SOU]. (2005). Abort i Sverige (SOU 2005:90). Stockholm: Fritzes.
*Sullivan, M.E., Harrison, A., Harries, J., Sicwebu, N., Rosen, R.K., & Galárraga, O. (2018). Women’s reproductive decision making and abortion experiences in Cape Town, South Africa: A qualitative study. Health care for women
international, 39(11), 1163-1176. doi: 10.1080/07399332.2017.1400034
Svenska barnmorskeförbundet. (2018). Kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska. Hämtad 200422 från:
https://storage.googleapis.com/barnmorskeforbundet- se/uploads/2018/05/Kompetensbeskrivning-for-legitimerad-barnmorska-Svenska-Barnmorskeforbundet-2018.pdf
United Nations Population Fund [UNFPA]. (2019). Annual report 2018: One vision three zeros. Hämtad 200514 från:
https://www.unfpa.org/sites/default/files/pub-pdf/UNFPA_PUB_2018_EN_Annual_Report_3.pdf
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad 200508 från:
http://www.gu.se/digitalAssets/1268/1268494_forskningsetiska_principer_2002 .pdf
