KVINNORS ERFARENHETER I SAMBAND MED MISSFALL
EN LITTERATURÖVERSIKT
WOMEN ́S EXPERIENCES ASSOCIATED WITH MISCARRIAGE
A LITERATURE REVIEW
Namn: Amanda Asp och Linnea Jacobsson
Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap
Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020
Nivå: Grundnivå
Handledare: Susanne Amsberg Examinator: Anna Hansson
Sammanfattning
Bakgrund: Missfall är en vanligt förekommande komplikation som drabbar cirka 25 procent av alla graviditeter. Vanliga orsaker till detta kan vara kromosomfel och dåliga livstilsvanor. Det mest förekommande symtomet är vaginal blödning. Vid missfall är det vanligt att partnern inte känner sig sedd och det faller ofta på denne att ta ansvar för att ge stöd till kvinnan. Detta istället för att få chans att bearbeta och fokusera på sin egen sorg. Sjukhustiden vid missfall är oftast kort, kvinnorna går oftast hem samma dygn. Vårdpersonal har ett viktigt uppdrag i samband med vård vid missfall då det är av stor vikt att denna utgår från patientens behov för att skapa en trygg och
personcentrerad vård.
Syfte: Syftet var att beskriva kvinnors erfarenheter i samband med missfall. Metod: Författarna valde en litteraturöversikt som metod. Författarna har använt sig
av tio artiklar med både kvalitativ och mixad metod som sedan har analyserats utifrån Fribergs fyra olika steg. Litteraturöversikten utgår från kvinnor som miste sin graviditet innan vecka 24. Författarna tematiserade artiklarna genom färgkodning.
Resultat: Det framkom sju teman som belyser kvinnors erfarenheter i samband med missfall; (1) upplevelse av beskedet, (2) behov av vården, (3) behov av stöd, (4) förändringen efter missfallet, (5) psykiska påverkan av missfallet, (6) upplevelse av stigmat kopplat till missfall och (7) oron inför kommande graviditeter.
Slutsats: Slutsatsen i denna litteraturöversikt var att kvinnorna behöver hjälp och stöttning för att bearbeta sorgen som uppkommer i samband med missfall. Vårdpersonalen bör därför visa sympati för dessa kvinnor för att främja deras välmående.
Abstract
Background: Miscarriage is a common complication that affects about 25 percent of all pregnancies. Common causes of this can be chromosomal defects and poor lifestyle habits. The most common symptom is vaginal bleeding. In the event of a miscarriage, it is common for the partner not to be able to recover and it often falls to him or her to take responsibility for providing support to the woman. This instead of getting a chance to process and focus on their own grief. The hospital time in case of a miscarriage was usually short, the women usually went home the same day. Nursing staff have an important task in connection with care in the event of a
miscarriage, as it is of great importance that this is based on the patient's need to create safe and person-centered care.
Aim: The aim of this study was to describe women´s experiences associated with miscarriage.
Method: The authors chose a literature review as a method. The authors have used ten articles with both qualitative and mixed methods which have then been analyzed based on Friberg's four different steps. The literature review is based on women who lost their pregnancy before week 24. The authors thematized the articles through color coding.
Results: The results were grouped in to seven themes that can describe the experience the women had at the time of their miscarriage: (1) the woman's experience of the answer, (2) the expectations of the health care provider, (3) the need for support, (4) the self-image after the miscarriage, (5) the psychological impact of the miscarriage, (6) the experience of stigma linked to miscarriage and (7) concern about future pregnancies.
Conclusion: The conclusion in this literature review was that women need help and support to process the grief that arises in connection with miscarriage. Healthcare professionals should therefore show sympathy for these women in order to promote their well-being.
Innehållsförteckning
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
GRAVIDITETENS GÅNG ...1
Känslor som uppstår vid en graviditet ...2
MISSFALL ...2
Orsaker och förekomst ...2
Symtom och behandling ...3
Partnerns upplevelser av missfall ...4
VÅRDGIVARENS ROLL ...5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 TEORETISK REFERENSRAM 6 METOD 7 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 9 RESULTAT 9 UPPLEVELSE AV BESKEDET ...9 BEHOV AV VÅRDEN ...10 BEHOV AV STÖD ...11
FÖRÄNDRINGEN EFTER MISSFALLET ...13
PSYKISKA PÅVERKAN EFTER MISSFALLET ...14
MISSFALL - ETT STIGMATISERAT ÄMNE ...15
ORO INFÖR KOMMANDE GRAVIDITETER ...15
DISKUSSION 16 METODDISKUSSION ...16
RESULTATDISKUSSION ...18
KLINISKA IMPLIKATIONER 21 FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 22 SLUTSATS 22 REFERENSFÖRTECKNING 23
BILAGA 1. SÖKMATRIS 27
INLEDNING
Vi har båda varit med om missfall hos en person i vår närhet där upplevelsen var
traumatiserande för den drabbade, denna incident fick oss att vidare vilja undersöka huruvida kvinnor påverkas av en sådan händelse. Att skaffa barn och bilda familj är något som vi författare upplever som viktigt för majoriteten av jordens befolkning. Idag ser vissa
annorlunda på detta, men i grunden kvarstår denna tanke. Vi som författare av denna studie vet att kvinnor vid besked om graviditet upplever en rad olika känslor. Många frågor och rädslor kan uppstå då bland annat missfall är en vanlig komplikation under det första stadiet av graviditeten. Trots detta uppfattar vi det som att missfall är ett tabubelagt ämne. Detta blev grunden för denna litteraturstudie där vi som författare önskar bidra till ökad förståelse för dem som möter dessa kvinnor.
BAKGRUND
GRAVIDITETENS GÅNG
Det tar 40 veckor, det vill säga nio månader, innan en graviditet är fullgången (Borgenfeldt, Åberg, Anderberg & Andersson, 2010). Befruktningen sker då sädescellen penetrerar
äggcellen. Sädescellerna kommer från mannens testiklar och transporteras via sekret i cervix och vidare till tubans yttre ampullära del. Den fosterutveckling som, eventuellt, följer sker i tre faser: (1) det odifferentierade stadiet, (2) det embryonala stadiet och (3) det fetala stadiet. Det odifferentierade stadiet består av en tvåveckorsperiod från befruktning till den fjärde veckan efter menstruationens första dag. Det embryonala stadiet pågår från den femte till och med den tionde veckan av graviditeten. I detta stadium utvecklas nervsystem, kärlsystem, hjärtat börjar slå och organen läggs i en bestämd ordning. Det fetala stadiet varar från vecka elva till förlossningen, under denna period utvecklas organen hos fostret och tillväxten är beroende av moderkakans funktion. Amenorré, utebliven menstruation, är ofta ett tydligt tecken på graviditet. Den basala kroppstemperaturen höjs med ungefär 0,5 grader Celsius under de första tre graviditetsmånaderna. Från vecka sju till åtta kan det utföras en
gynekologisk undersökning för att påvisa en graviditet, detta då livmodern både är större och mjukare än vanligt och slemhinnorna kan bli blåskimrande. Ömma bröst, illamående,
kräkningar samt trötthet är vidare symptom på en graviditet (Nilsson, Hamberger & Abascal, 2018).
Känslor som uppstår vid en graviditet
En kvalitativ studie av Lou, Frumer, Schlutter, Petersen, Vogel och Nielsen (2017) visade att en graviditet medförde känslor som glädje och spänning. Graviditeten hade, från start, en stark närvaro i kvinnornas sinne. En hög andel av kvinnorna i studien framförde att de valt att hålla graviditeten hemlig tills dess att den var bekräftad med ultraljud, för att med egna ögon se om det verkligen fanns och utvecklades ett foster i livmodern. Samtidigt som kvinnorna ville hålla graviditeten hemlig, så fanns det dock obesvarade frågor. Dessa sökte de
information om på internet istället för att rådfråga närstående. I studien beskrevs det hur de gravida kvinnorna följde fostrets utveckling varje vecka och att de kände spänning och glädje.
MISSFALL
Hjort (2013) beskriver att missfall är en vanlig följd vid en graviditet och att cirka 25 procent av graviditeterna resulterar i missfall där 80 procent inträffar tidigare än vecka 14. Missfall är ett naturligt sätt för kroppen att förklara att embryot inte är kapabelt att överleva på utsidan av livmodern. Borgenfeldt et al. (2010) beskriver att missfall delas in i tidiga respektive sena missfall. Ett tidigt missfall sker till och med vecka tolv och ett sent missfall sker efter vecka tolv. Hjort (2013) menar däremot att ett missfall är när en graviditet avbryts av sig själv innan vecka 22. Missfall beskrivs som en förödande händelse som inte bara påverkar kvinnan själv utan också hennes närstående (Sapra, Joseph, Galea, Bates, Buck Louis & Ananth,
2016). Borgenfeldt et al. (2010) beskriver att det, genom undersökningar, går att se om ett missfall pågår. Vid ett missfall sker ibland en blödning och om cervix börjat öppna sig är missfall oftast oundvikligt. Uterus är vanligtvis hårdare, mindre och mer ömmande under pågående missfall än vid en graviditet. I en studie av Love, Bhattacharya, Smith
och Bhattacharya (2010) rekommenderades kvinnan att vänta minst sex månader efter missfall innan hon blev gravid igen. Detta då hennes kropp ska få en chans att återhämta sig trots att hon redan efter en månad kan bli befruktad.
Orsaker och förekomst
Vid missfall har kvinnans ålder en stor betydelse då det finns en ökad risk för missfall efter det att hon fyllt 35 år (Nilsson, Andersen, Strandberg-Larsen & Nybo Andersen, 2014, Nybo-Andersen, Wohlfarht, Christens, Melbye & Olsen, 2000). Enligt Nilsson et al. (2014) var kromosomavvikelse en bidragande orsak i cirka hälften av kvinnornas missfall. Hardy och
Hardy (2015) framförde att risken för kromosomavvikelser ökar med kvinnans ålder. I en studie av Nybo-Andersen et al. (2000) påvisades att ju yngre kvinnan var vid graviditeten desto mindre risk var det för missfall. En ytterligare faktor för kvinnans möjlighet att bli gravid var fetma, detta då en kraftig övervikt kunde medföra att ägglossningen avtar och i vissa fall uteblir. Socialstyrelsen (2020) visar att ett högt Body Mass Index (BMI) hos en gravid kvinna har en negativ påverkan på fostret då det ökar risken för missbildningar och missfall. Om fostret överlever i en kvinna med högt BMI så ökar riskerna vid vaginal förlossning då fostret tenderar att själv ha högre vikt än hos kvinnor med normalt BMI. I studien av Nilsson et al. (2014) framkom andra faktorer som påverkade graviditetens gång. Dessa var livsstilsfaktorer som alkoholkonsumtion, koffeinkonsumtion samt bruk av nikotin och då speciellt rökning. I studien av Nilsson et al. (2018) beskrevs det hur alkohol, narkotika eller tobak kan öka risken för att barnet blir skelögd, hämma tillväxten eller får en negativ påverkan på hjärnans utvecklingskapacitet. Till detta tillkommer ytterligare hur kvinnans stresstillstånd relaterat till exempelvis arbete eller relationer påverkar graviditeten negativt. Stress i stor omfattning ökade risken för missfall och hade tendens att sätta igång värkarbetet före sin tid samt ökade risken för komplikationer. Följderna av stress i stora mängder hade lika stor påverkan som följderna av fetma, rökning och andra ohälsosamma livsstilsvanor.
Symtom och behandling
Vaginal blödning beskrivs som ett symtom vid missfall (Sapra et al., 2016). Studien visar på att en kvinna med en större blödning löper högre risk att hon utveckla ett missfall än en kvinna med en mindre blödning. Smärtan tillsammans med en ihållande vaginalblödning hade i studien ett samband med missfall och ju mörkare blödningen var desto större sannolikhet för missfall.
Enligt Borgenfeldt et al. (2020) finns det inte någon behandling som kan motverka hotande eller pågående missfall. Om inte missfallet är komplett är det viktigt att vårdpersonalen tömmer uterus. För en graviditet under tolv veckor kan detta göras kirurgiskt eller medicinskt, nämligen genom att skrapa eller suga uterus ren, alternativt genom att ge Cytotec
peroralt. Efter vecka tolv framkallas värkar hos kvinnan med
exempelvis Cytotec, oxytocin eller prostaglandin. Alla dessa läkemedel är värkstimulerande och fungerar på så vis att livmodern får sammandragningar och i sin tur töms. Om patienten förlorar mycket blod kan det ersättas med vätska eller blodtransfusion.
Partnerns upplevelser av missfall
Enligt studierna av Due, Chiarolli och Riggs (2017) och Obst, Due, Oxlad och Middleton (2020) upplevde partnern sorg i samband med missfall och enligt Obst, et al. (2020) var sorgen större hos de som kände ett starkare band till det kommande barnet. I studien av Due et al. (2017) kände partnern en förlust av identitet i samband med missfallet då deras
föräldraskap försvann med barnet. Visionen om framtiden, drömmarna om det kommande barnet och den tilltänkta rollen som förälder förändrades. I studien av Obst et al. (2020) kände en del att de inte hade ett band till barnet vilket grundade sig bland annat i att det var ett tidigt missfall eller att de inte varit så involverade i graviditeten. Detta mildrade känslorna de upplevde efter missfallet. Det framkom en korrelation mellan lägre ålder och omfattningen av den sorg partnern upplevde. En del sökte tröst i religion eller liknande, vilket hjälpte dem i sin sorg.
Enligt Obst et al. (2020) upplevde många att deras sorg inte blev uppmärksammad av vårdpersonal, familj och vänner. Hos många blev kvinnans som genomgått missfallet det enda stödet de hade. Detta skapade i vissa fall ett starkare band i förhållandet, medan det hos andra skapade konflikter då partnerna sörjde på olika sätt. I studierna av Due et al. (2017)
och Obst et al. (2020) framkom det att partnern ofta sågs som ett stöd för kvinnan och inte som en sörjande person själv. Partnern uppdagade att det fanns förväntningar på att de skulle framträda som starka och gömma sin egen sorg. Detta hade en negativ inverkan på deras individuella sorgeprocess. Många beskrev hur de återgick till vardagen snabbt efter ett
missfall, som ett sätt att hantera sina känslor och för att visa sig starka. Det framkom i studien av Due et al. (2017) att partnern till en kvinna som genomgått ett missfall drack mer alkohol än andra.
ETISKA OCH SAMHÄLLIGA ASPEKTER
I studien av Ng et al. (2017) beskrevs det att fler än en tredjedel av deltagarna uppvisade depressiva symtom efter missfallet, dessa kunde vara ihållande upp till ett år. I studien av Barat et al. (2020) framfördes det att kvinnor bör behandlades i ett tidigt skede med psykoterapi vid missfall. Kvinnan bör få två timmars psykoterapi under det första dygnet, detta medförde en omfattande förbättring gällande kvinnans ångest- och depression symtom.
Vårdpersonalen bör därför boka in kvinnan för undersökning snarast vid misstanke om missfall, för att bespara samhället på resurser.
Det är enligt Vårdhandboken (2013) sjuksköterskans uppgift att ansvara över
omvårdnaden, där målet är att alla ska få samma kvalité på vården. Dock uppnås inte alltid målet, då det finns skillnader i vården mellan könen samt olika sjukdomstillstånd. Fler kvinnor än män känner sig kränkta av våden och vårdpersonalens bemötandet. Kvinnorna upplever att de inte har samma tillgång till nyare samt dyrare läkemedel jämfört med män. Sjuksköterskans omvårdnad ska stärka den unika personen, inte påverkas av normer, etnicitet, kön och klass.
VÅRDGIVARENS ROLL
Personcentrerad vård är ett relativt nytt begrepp och uppkom för cirka 20 år sedan (Eldh, 2014). Denna typ av vård har samband mellan patientens medverkan och
självbestämmanderätt. Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver personcentrerad vård där sjuksköterskan utgår från helheten av människan baserat på dennes andliga, existentiella, sociala, fysiska och psykiska behov. Personcentrerad vård handlar om att sjuksköterskan ska bemöta människan utifrån sin situation och inte utgå från sjukdomen. Genom att
sjuksköterskan utgår från helheten av människan så skapar det bättre möjligheter för att främja patientens hälsa utifrån dennes livsvärld. Eldh (2014) menar att personcentrerad vård handlar om att vårdpersonalen tillsammans med patienten uppnår en vård utifrån patientens livsberättelse och förväntningar på vården. Vid personcentrerad vård antas vårdpersonalen inte bara utgå från patienten själv utan involvera och stötta patientens närstående. Enligt Borgenfeldt et al. (2010) och Radford och Hughes (2015) beskrevs ett missfall som en potentiellt förödande upplevelse där vårdpersonalen efter missfallet bör föregå med en
lämplig och empatisk omvårdnad, eftersom prognosen för hotande eller pågående missfall var dålig. I studien av Lou et al. (2017) framkom det hur varje kvinna påverkades olika av den livsförändrande händelsen, vilket då krävde att vårdpersonalen utgick från varje enskild individ för att anpassa omvårdnaden. Studien framförde att vårdpersonalen hade stor påverkan på kvinnans upplevelse och hennes risk att utveckla psykisk ohälsa vid missfall.
Borgenfeldt et al. (2010) beskriver hur viktigt det är att vårdpersonalen inte är för
optimistiska framför patienten. Kvinnan behöver i detta stadie mycket stöd då situationen är påfrestande. I händelse av pågående eller oundvikligt missfall är det viktigt att livmodern
töms omgående och det är vanligt att hela processen med blödning, smärtor, sjukhus, tömning av uterus samt hemgång går snabbt. Ibland tar processen mindre än ett dygn. Inom det
förloppet har vårdpersonalen en viktig roll att försöka få patienten och eventuell partner att förstå samt acceptera det som hänt. Enligt Hjort (2013) är det viktigt att vårdgivaren utgår från personcentrerad vård, detta då föräldrarna reagerar olika vid ett missfall.
Enligt Borgenfeldt et al. (2010) bör vårdgivaren framföra vilket stöd det finns att få i form av kurator- och psykologkontakt samt förklara vikten av att ta hjälp om föräldrarna har svårt att bearbeta sin sorg.
PROBLEMFORMULERING
En fjärdedel av graviditeterna resulterar i missfall och majoriteten sker redan innan vecka 14. Vid missfall går behandlingen snabbt då kvinnans sjukhustid vanligen varar mindre än ett dygn. Missfall påverkar inte bara kvinnan utan också hennes närstående. De kan behöva stöd i detta stadie då situationen kan vara påfrestande, därför är det viktigt att vårdpersonalen utför personcentrerad vård. Att belysa denna problematik utifrån kvinnornas erfarenheter är betydelsefullt för att förstå hur vårdpersonalen kan möta dessa kvinnor på bästa möjliga sätt.
SYFTE
Syftet var att beskriva kvinnors erfarenheter i samband med missfall.
TEORETISK REFERENSRAM
Roys adaptionsmodell valdes i denna litteraturöversikt då den grundar sig i att människan är ett anpassningsbart system som städigt lever i en föränderlig tillvaro. Författarna ansåg att teorin passar i denna litteraturöversikt då kvinnorna vid missfall befinner sig i en ny, förädnard, livssituation som de behöver anpassa sig till. Därför kommer den diskuteras i förhållande till resultatet senare i arbetet.
Roys adaptionsmodell utgår från att människan är ett anpassningsbart system som hela tiden utvecklas i takt med sin omgivning. För att detta ska vara möjligt så har människan en inre process som påverkas av detta system, allt från kemiska reaktioner till sättet hon hanterar intryck (Roy, 2009). Wiklund-Gustin och Lindwall (2016) menar att Roys adaptionsmodell utgår från ett humanistiskt perspektiv där det betecknar människan som en helhet där både
psykiska och fysiska aspekter inkluderas och att psykisk ohälsa uppstår om viktiga behov inte är tillfredsställda.
En graviditet är en speciell tid i livet som snabbt förändras vid besked om missfall. Då ett missfall är något som människor bearbetar på olika sätt har vi för denna studie valt att utgå från Roys adaptionsmodell - att leva i en föränderlig tillvaro. Roys teori har som
utgångspunkt tre centrala förutsättningar: (1) människan - ett självorganiserande system, (2) miljön - en area för utmaningar och (3) hälsa - en fråga om anpassning till rådande
livsomständigheter. Roys adaptionsmodell beskriver hur vårdpersonalen kan behöva stötta patienter för att de ska kunna komma till ro i sin tillvaro. Det är därför viktigt att
vårdpersonalen tar sig tid att stötta patienterna samt hjälpa de att bearbeta sin sorg. Roys adaptionsmodell skriver om miljöns och bemötandes inverkan på människans handlingssätt och mående. Vårdpersonalen ska hjälpa kvinnan vid missfall genom att visa medlidande och utveckla en känsla av värdighet som skapas tillsammans för att komma i ro med sig själv (Wiklund Gustin & Lindwall 2016).
METOD
För att kunna beskriva kvinnors upplevelse i samband med missfall så har en litteraturöversikt genomförts. En sådan översikt är ett systematiskt arbete där alla steg utvärderas noggrant och handlar om att rama in den redan existerande forskningen inom området för ämnet (Friberg, 2017).
URVAL
Artiklarna som användes var vetenskapliga originalartiklar, som handlade om kvinnor som genomgått missfall. Författarna hade som ambition att endast utgå från artiklar daterade inom de senaste tio åren, men då detta inte gav tillräckligt med sökresultat så utvidgades tidsramen till 17 år, från år 2003 till år 2020. Utifrån de valda databaserna användes artiklar på engelska, med mixad samt kvalitativ metod. Inklusionskriterier var artiklar som var peer-reviewed vilket, enligt Friberg (2017), betyder att artikeln är publicerad i vetenskapliga tidskrifter och har blivit granskad av ett experter inom området. Ett annat inklusionskriterier var artiklar som hade en fulltext. Studien exkluderade kvinnor där graviditeten avbrutits efter vecka 24, artiklar daterade tidigare än 2003 samt artiklar med kvantitativ metod.
DATAINSAMLING
De databaser författarna använt sig av var Cinahl complete och PubMed. Databasen Cinahl complete har innehåll som handlar om bland annat omvårdnadsvetenskap medan PubMed främst riktar in sig på medicin. Vid sökning av artiklar användes sökoperatören AND för att kombinera sökord med varandra och begränsa sökningarna (Friberg, 2017). Författarna använde fritextsökningar som miscarriage, experience, health, after och women. För att få en uppfattning om vad artiklarna handlade om granskades först titlarna. Nästa steg blev att läsa abstrakten som är en kort sammanfattning av artikelns innehåll, för att senare läsa igenom materialet för att se om syftet besvaras i den valda artikeln.
DATAANALYS
Litteraturöversikten utgick från Fribergs (2017) fyra (4) steg. 1) Utifrån det första steget började författarna att läsa igenom resultatartiklarna ett flertal gånger för att få en god översiktlig bild av artiklarnas innehåll. Detta gjordes genom att skriva ned relevant
information från resultatet på ett separat dokument. 2) Det andra steget handlar om att skapa en översikt utifrån artiklarnas innebörd. Detta gjordes genom att framkalla en överskådlighet med stöd i form av en översiktstabell. Detta skapade en översikt av innehållet över de valda artiklarna. 3) I enlighet med det tredje steget av Friberg (2017) ska det synliggöras likheter och olikheter i resultatet. Detta gjordes genom att färgkoda de olika resultatdelarna som framkom i översättningarna för att lättare se vad de olika artiklarna hade individuellt samt gemensamt. Författarna granskade noggrant resultaten gemensamt samt genom att diskutera vad som var relevant att ta med. Med hjälp av detta identifierades det som skulle sättas i fokus. 4) Utifrån Fribergs fjärde och sista steg skrevs texten samman under relevanta rubriker som ledde till sju olika teman i resultatet.
Enligt Friberg (2017) bör man kvalitetsgranska artiklar, för att se om de besvarar syftet samt om kvalitén är acceptabel. Därför valde författarna att använda bilaga 2, som är en matris över urval av artiklar till resultatet. Matrisen användes som ett stöd för att kartlägga artiklarnas innehåll, för att se om de var lämpliga utifrån syftet och problemformuleringen (Friberg, 2017).
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Forskningsetik handlar om att värna om de människor som medverkar i studien (Kjellström, 2017). Utifrån forskningsetiska överväganden förklarar Vetenskapsrådet (2020) vikten av att sjuksköterskan visar hänsyn till deltagarna som medverkat i studien. Samtliga artiklar som valdes till resultatet har genomgått en etisk granskning.
Författarna har tillsammans översätt studierna som använts i resultatet, för att
säkerhetsställa en så korrekt översättning som möjligt med avsikt att inte förvränga resultatet. För att undvika feltolkning vid analysering av resultatartiklarna så användes lexikon och en öppen dialog mellan författarna. Vid olika uppfattningar av texten diskuterades detta för att författarna skulle få en så enhetlig bild över kvinnornas erfarenheter som möjligt. Författarna försökte undgå att tolka texten utifrån vår egen förförståelse gällande ämnet för att förbli så objektiva som möjligt. Författarna beaktade, enligt Vetenskapsrådet (2017), en god
forskningssed genom att inte förfalska, plagiera eller fabricera resultatet.
RESULTAT
Litteraturöversiktens resultat delades in i sju teman som belyser kvinnors erfarenheter i samband med missfall: (1) upplevelsen av beskedet, (2) behovet av vården, (3) behovet av stöd, (4) förändringen efter missfallet, (5) psykisk påverkan av missfallet, (6) upplevelsen av det stigmatiserade ämnet och (7) oron inför kommande graviditeter.
UPPLEVELSE AV BESKEDET
I en studie av Adolfsson och Larsson (2010) visade det sig att kvinnorna tyckte att
sorgeprocessen var tyngre ju fler veckor de varit gravida innan missfallet uppstod. Gerber-Epstein, Leichtentritt och Benyamini (2009) skrev i sin studie att kvinnorna framförde att nyheten kom plötsligt. De kunde, flera månader eller år, efter incidenten komma ihåg allt; dag, tidpunkt och vad läkaren sade samt egna rektioner av samtalet. Det framkom i studierna av Adolfsson et al. (2004) och Carolan och Wright (2017) att vissa kvinnor kände att något var fel. Det kunde vara så att graviditetssymtomen försvann, en vaginalblödning uppstod eller att de upplevde intensiv smärta. Enligt Maker och Ogden (2003) så ville inte kvinnorna acceptera att det var ett missfall, trots att ultraljudet konstaterade det. Många beskrev en chock över missfallet, då de saknade kunskap om vad som skedde med kroppen samt
missfallets varaktighet. Det kom bland annat en chock att vaginalblödningen var så intensiv. Det framkom att kvinnorna ville veta, vid en vaginal blödning, att de ville veta om fostrets hjärta fortfarande slog (Carolan & Wright, 2017 & Meaney, Corcoran, Spillane och
O’Donoghue,2017). Detta kunde hjälpa kvinnorna att släppa taget genom att acceptera att missfallet var ett faktum.
I en studie av Adolfsson et al. (2004) så hade kvinnorna ibland svårt att ta emot beskedet om missfall. En del lyssnade, men hörde inte vad gynekologen sa. Vissa var djupt förtvivlade samtidigt som många höll ihop för de visste att om de visade sin förtvivlan skulle de inte kunna kontrollera sig själva. Kvinnorna kände att de förlorade kontrollen över sina kroppar under missfallet. Att de i smärtan och blödningen, tappade fotfästet och ramlade in i ett svart hål. I studien av Gerber-Epstein et al. (2009) framfördes det att ju mer glädje graviditeten medförde desto smärtsammare blev missfallet.
BEHOV AV VÅRDEN
Kvinnorna fick i studierna av Adolfsson och Larsson (2010) och Carolan och Wright (2017) symtom på missfall och sökte svar hos gynekologer och akutmottagningar. Där fick de till svar att de skulle avvakta hemma. I studien av Adolfsson och Larsson (2010) framfördes det att ett missfall ibland kan gå snabbt. Fostret hjärta kan sluta slå utan att kvinnans kropp stöter ut fostret, vilket medförde att en kvinna kan gå i veckor troendes av att hon är gravid trots fostret varit avlidet under en längre period. Kvinnorna framförde i studien av Carolan och Wright (2017) att det var smärtsamt att inte veta om de var gravida eller inte. Den tiden tills det blev konstaterat om det var ett missfall eller inte, kändes som en evighet. Enligt Wong et al. (2003) upplevde många kvinnor i detta stadium bristande medlidande från vårdpersonalen. I studien av Adolfsson och Larsson (2010) upplevde kvinnorna, efter missfallet, att de
lämnades ensama och övergivna av vården, kvinnorna framförde ytterligare hur
vårdpersonalen hade framfört beskedet på ett okänsligt sätt. Kvinnorna framförde en önskan om förändringar i vården för att främja kvinnan vid missfall, för att respektera deras känslor samt främja sorgeprocessen. Det framkom i studier av Carolan och Wright (2017) och Maker och Ogden (2003) att en del kvinnor inte hade fått sina behov tillgodosedda vid missfallet. De ville veta vad missfallet berodde på, vilket de uppfattade att vårdpersonalen inte kunde ge
svar på. Enligt Carolan och Wright (2017) hade kvinnorna svårt att komma till ro med missfallet då de inte visste vad det berodde på, vilket upplevdes som frustrerande.
Adolfsson et al. (2004) och Meaney et al. (2017) och Wong, Crawford, Gask och Grinyer (2003) framförde hur kvinnorna hade sökt bekräftelse av missfallet hos
vårdpersonalen. De förklarade vikten av att kvinnan vid sitt missfall upplevde medlidande av vårdpersonalen trots att de ser missfall dagligen. Andra kvinnor beskrev en rådande brist på empati bland vårdpersonalen och att de bör visa empati, lyhördhet och vara beredd att följa upp kvinnans önskemål. Det bekräftades av Adolfsson och Larsson (2010) att ett empatiskt stöd från vårdpersonalen ökar möjligheten hos kvinnorna att hantera sitt missfall på ett gynnsamt sätt då de upplever att någon bryr sig. Enligt Wong et al. (2003) upplevde
kvinnorna att uppföljningen efter ett missfall inte var lika prioriterat som exempelvis efter en blindtarmsoperation. Kvinnornas fysiska, psykiska och sociala behov blev inte bekräftade inom vården. I studien av Rowlands och Lee (2010) framförde en kvinna att hon inte fått tillräckligt med information samt att hon inte var medveten om att hon genomgick ett missfall. Kvinnorna i studien av Meaney et al. (2017) berättade att de inte kände att deras integritet respekterades i vårdmiljön. Kvinnorna förklarade att de i väntrummet påverkades av andra patienter. Kvinnorna framförde hur de hade velat visa sina känslor, men att de var rädda att det skulle medföra ångest och oro till de andra patienterna. När kvinnorna fick sitt besked var de i ett rum med endast en gardin mellan patienterna. Detta medförde i sin tur en
otrygghet i väntan på sitt besked då det var lyhört i salen.
BEHOV AV STÖD
I studierna av Batool och Azam (2016) och Bellhouse et al. (2018) och Maker och Ogden (2003) framfördes vikten av att kvinnan har ett stöd från sin partner för att minska risken för psykisk ohälsa. Kvinnorna i studien av Bellhouse et al. (2018) betraktade partnerna som det dominerade stödet vid missfallet då denne var både psykiskt och fysiskt närvarande under hela missfallsprocessen. Kvinnorna framförde hur partnerna har givit dem styrka under denna svåra period genom att stötta dem samt följa med på diverse vårdmöten. Det framkommer i studierna av Maker & Ogden, (2003) och Rowlands och Lee (2010) och Wong et al. (2003) om vikten att ha någon att prata med angående sin upplevelse av missfallet då många erfarandes att det gynnade sorgeprocessen.
Enligt Rowlands och Lee (2010) upplevde kvinnorna att deras partner inte gav dem tillräckligt med stöd. Detta grundade sig i att partnern, familj och vänner inte förstod vad kvinnan gick igenom. En del av kvinnorna upplevde att deras vänner eller till och med vårdpersonal lade okänsliga kommentarer gällande missfallet vilket gjorde dem frustrerade. Enligt Adolfsson och Larsson (2010) ifrågasatte närstående kvinnan om varför hon
fortfarande var nedstämd en vecka efter missfallet.
Batool och Azam (2016) och Bellhouse et al (2018) berättade att en del av kvinnorna påverkades av att partnern inte var närvarande vid behandling av missfallet, detta då
kvinnorna kände att de behövde partnerns stöd. Det framfördes i studien av Batool och Azam (2016) att en del av kvinnornas förhållanden stärktes vid missfallet. Några kvinnor förklarade hur deras partner främjade hopp samt stärkte deras självförtroende under sorgeprocessen. Bellhouse et al. (2018) framförde hur vissa kvinnor upplevde skuldkänslor av att de var så fokuserade på sig själva och i sin tur glömde bort sin partners känslor. Kvinnorna i studien förklarade att trots att det är deras kropp som fysiskt genomgår missfallet betyder det inte att de mår sämre jämfört med sin partner psykiskt. En del kvinnor framförde att missfallet inte påverkat deras partner alls samtidigt som andra yttrade sig om att deras partner reagerade lika hårt som de själva. I studien av Batool och Azam (2016) blev en kvinna anklagad för
missfallet av sin partner och att hon led i ensamhet. Kvinnorna räknade med att deras partner skulle visa sympati för deras gemensamma förlust för att främja en lyckad sorgeprocess.
Kvinnans närstående främjade hennes hälsa genom att visa sitt stöd i hennes sorg. Detta gjorde att hon lättare hade chansen att återhämta sig. Missfall tenderar att ha en negativ inverkan på kvinnans sociala liv vilket medför ett socialt lidande för kvinnan. Det framkom i studien hur vänner till kvinnorna tog avstånd samt att äldre kvinnor kunde komma med kommentarer att de inte skulle tala om missfallet för det kunde påverka andra vid deras graviditeter. En del av kvinnorna valde själva att ta avstånd från sociala sammanhang då det alltid är någon som ställer frågan angående nästa graviditet (Batool & Azam, 2016), medan i Bellhouse et al. (2018) studie framkommer det att kvinnornas sociala nätverk, såsom vänner och familj, var bra på att lyssna samt visa empati. Kvinnor i studierna av Bellhouse et al. (2018) och Maker och Ogden (2003) framförde vikten av att berätta om sin graviditet i ett tidigt skede eftersom risken för missfall är som högst då, detta för att kvinnan kan behöva stöd i detta stadium. Bellhouse Temple-Smith & Bilardi (2018) fortsätter att skriva om att
kvinnorna som tidigare genomgått ett missfall medvetet väljer att berätta för närstående tidigt under nästkommande graviditet för att få stöd om det ännu en gång skulle leda till missfall.
FÖRÄNDRINGEN EFTER MISSFALLET
I studien av Batool och Azam (2016) medförde graviditeten mycket glädje och förberedelser. Allt ifrån att kläder och möbler skulle inhandlas samt val av namn för det kommande barnet. Kvinnorna förklarade hur hela denna planering av framtiden förändrades vid beskedet av missfall, det kändes som att livet stoppades och allt blev tomt. I studien av Adolfsson et al. (2004) och Carolan och Wright (2017) var tomhet och skuld de främsta känslorna efter ett missfall. Kvinnorna var självsäkra och livliga innan missfallet för att sedan, efter beskedet, få en negativ påverkan på deras identitet. I studien av Adolfsson et al. (2010): Bellhouse
Temple-Smith och Bilardi. (2018): Gerber-Epstein et al. (2009) framfördes det att kvinnorna hade en stark känsla av förlust efter missfallet, många beskrev att de hade en intensiv vecka av mycket tårar och sorgearbete i hemmet. Enligt Batool och Azam (2016) framförde en kvinna hur hon kunde sitta ensam och gråta vilket aldrig hänt tidigare. I studien av Maker och Ogden (2003) framkom det att kvinnorna riktade sin uppmärksamhet på andras problem för att slippa lägga energi på sina egna. En del kvinnor i studien av Gerber-Epstein et al. (2009) beskrev händelsen av missfall som traumatisk och de följdes av känslor som uppgivenhet, rädsla och vilsenhet. Huvudparten av kvinnorna i studien av Bellhouse et al. (2018) framförde att det var lättast att finna stöd hos de som genomgått samma sak. Det blev naturligt att
samtala om missfall då de som delade erfarenheten visade förståelse. Kvinnorna kunde lättare framföra sin sorg och ge uttryck för sina känslor. Studien framförde vikten av att erkänna den fysiska och psykiska smärta som kommer med ett missfall. Enligt Adolfsson och Larsson (2010) framförde kvinnorna att sorgen av ett senare missfall liknade sorgen av förlusten av en närstående, skillnaden var att de inte hade något fysiskt att sörja. Kvinnorna upplevde att missfall kunde vara den mest påfrestande upplevelsen de genomgått. Smärtan som uppstår vill en del av kvinnorna släppa ut och ibland går ilskan ut över hennes partner för att hon
misstolkat dennes sorg och stöttning.
Det framfördes av Maker och Ogden (2003) hur kvinnorna försökte acceptera missfallet genom att använda olika tekniker för att stärka sin självkänsla. Kvinnorna jämförde sina missfall med fosterdöd eller allvarliga sjukdomar såsom cancer för att känna sig lyckligt
lottade. I studien av Carolan och Wright (2017) framförde kvinnorna att det var först när de förlorat fostret de insåg hur gärna de ville bilda en familj. Enligt studier av Adolfsson et al. (2004) och Maker och Ogden (2003) och Wong et al. (2003) skuldbelagde en del av kvinnorna sig själva för missfallet samtidigt som andra accepterade att deras kroppar inte kunde fullborda en graviditet. De kunde ha tankar såsom att de påverkat graviditeten negativt genom att de haft feber, inte önskat barnet tillräckligt, att de stressat, gjort tidigare aborter, rökt eller drack lite alkohol vid något tillfälle. Det som gjorde kvinnorna mest frustrerade var att de inte visste vilken av dessa anledningar som gjorde att missfallet inträffade. I studien upplevde kvinnorna missfallet som ett misslyckande och skäms över sina kroppar då de inte kunnat behålla en graviditet. Maker och Ogden (2003) framförde att flera kvinnor hade tankar på att det hörde ihop med exempelvis en stressig period på arbetsplatsen samtidigt som andra accepterade missfallet och kallade det för ödet.
PSYKISKA PÅVERKAN EFTER MISSFALLET
Enligt Adolfsson et al. (2004) och Batool och Azam (2016) har missfall generellt sett en negativ inverkan på kvinnornas psyke. Kvinnorna upplevde nämligen en sämre psykisk hälsa efter missfallet och de framförde hur den fysiska smärtan var kortvarig medan den psykiska smärtan var långvarig. I studien av Batool och Azam (2016) framfördes det att kvinnornas minne av missfallet var smärtsamt och de berättar ordagrant om hur själen lämnade deras kroppar ensamma kvar. I studien av Adolfsson et al. (2004) upplevde kvinnorna sig själva som svaga och upplevde allt i sin omgivning som tungt och jobbigt. De kände sig apatiska och de gjorde i princip ingenting förutom att vila. Detta berodde delvis på den fysiska smärtan efter missfallet samt yrsel och sorg. I studien framkom det att kvinnor hanterade sorg på olika sätt. Kvinnorna isolerade sig från sitt sociala nätverk och tryckte undan sina känslor tills de var ensamma. Under sorgeprocessen var det många som upplevde en okontrollerbar variation av känslor under dagen, en del accepterade sorgeprocessen och en del kände att de behövde längre tid att bearbeta känslorna.
Enligt Batool och Azam (2016) upplevde kvinnorna att de ständigt hade en känsla av något oavslutat. Kvinnorna framförde hur de utvecklade ångest och att de vid missfallet var i en sorts förnekelse då de inte ville acceptera sitt missfall. Kvinnorna berättade i studien hur ledsna de var att inte ha kropp att begrava för att lättare bearbeta sin sorg. I studien av
Adolfsson et al. (2004) tog däremot kvinnorna vara på fostret vid missfallet för att kunna begrava det. På detta vis fick de en plats de kunde lägga blommor vid och sörja det de
förlorat. I studien av Carolan och Wright (2017) berättar en kvinna att hon vid missfallet gick in i en depression där hon spenderade den största tiden av dygnet i sängen. En del av
kvinnorna berättade i studien att förmågan att behålla en graviditet var direkt kopplad till individens upplevelse av att vara en kvinna. När det då uppstår en komplikation som tar bort kvinnans förmåga att bära barn medför det en känsla av att vara mindre värd som kvinna.
MISSFALL - ETT STIGMATISERAT ÄMNE
I studien av Wong et al. (2003) upplevde en del av kvinnorna att missfall var så vanligt förekommande på vårdavdelningen att det normaliserades bland personalen. Kvinnorna uppfattade i sin tur denna normalisering som att vårdpersonalen saknade empati för individen i fråga. Andra resonerade att det fanns en tanke i normaliseringen, att det var en metod att påvisa för kvinnorna att ett missfall är normalt. I studierna av Bellhouse et al. (2018) och Maker och Ogden (2003) och Meaney et al. (2017) så framförde kvinnorna att det hjälpte att samtala med sin omgivning om missfallet då det ofta framkom att många delar samma erfarenhet, men att det är ett ämne som det inte talas mycket om. I studien av Bellhouse et al. (2018) framkom det att om det talas mer öppet om missfall kan det minska risken för psykisk ohälsa hos de drabbade individerna och samtidigt avstigmatisera ämnet.
ORO INFÖR KOMMANDE GRAVIDITETER
I studierna av Batool och Azam (2016) och Meaney et al. (2017) framförde kvinnorna att det var ångestladdat att tänka på kommande graviditeter. Kvinnan upplevde en känsla av rädsla och ovisshet om att missfall återigen skulle uppstå. Det framkom hur kvinnorna var extra vaksamma de första veckorna vid en ny graviditet eftersom oron om missfall var hög. Det gav inte samma glädje som de hade upplevt innan det tidigare missfallet. I studien av Meaney et al. (2017) berättade kvinnorna hur de vid nästa graviditet hade fått ett gott stöd av vården samt fler kontroller efter önskan för att slippa onödig stress. Vårdpersonalen visade ett lyhört bemötande vid kontrollerna för nästkommande graviditet. Enligt Gerber-Epstein et al. (2009) beskrev kvinnorna hur de, många år efter missfallet, tänkte på vad de förlorat. Det var svårt att bearbeta det faktum att de förlorat någon de aldrig känt. Någon som var en påbörjad
historia, en dröm och en förväntan. Det blev inte bara en förlust av fostret utan en förlust av en förväntad framtid som kommer med den första graviditeten. Det fanns en rädsla av att ha förstört sin livmoder, att det skulle påverka chanserna att bli gravid igen. För en del av kvinnorna i studien var det en viktig del i deras liv att bli en förälder och att det hörde till kvinnans roll. Att inte bli en förälder var, enligt vissa, onaturligt. De menade att ett missfall var ett hot mot deras fertilitet och den rollen en kvinna har. I studien av Carolan och Wright (2017) berättar kvinnorna att de kunde säga till deras omgivning att de var gravida och inte skulle ha barn för att vara mer sanningsenlig om något skulle inträffa.
DISKUSSION
Diskussionen är indelad i resultatdiskussion och metoddiskussion i enlighet med (Friberg (2017). I metoddiskussionen så framför vi styrkor och svagheter i denna litteraturöversikt. I resultatdiskussionen så bearbetar vi resultatet utifrån Roys adaptionsmodell, bakgrunden, och syftet (Friberg 2017).
METODDISKUSSION
Att använda sig av metoden litteraturöversikt var en fördel i detta arbete då det medförde en överblick av tidigare forskning i resultatet. Författarna valde att främst utgå från kvalitativa artiklar i resultatet, vilket ansågs som en fördel i detta arbete för att lättare sammanställa upplevelserna efter missfallen. Författarna hade kunnat utgå från kvantitativa artiklar, där vi då kunnat bekräfta vilken upplevelse som var främst förekommande bland kvinnor som genomgått ett missfall utifrån mätningar samt jämförelser. En fördel med kvantitativ
forskning är att vi skulle haft möjlighet att ha med fler deltagare i arbetet, men en nackdel är att vi inte kunnat gå lika djupt in i deltagarnas upplevelser.
Vid sökning via databaserna Cinahl Complete och PubMed så upptäcktes ett flertal passande artiklar för syftet. En svaghet var att författarna bara utgick från två databaser, då fler möjligtvis gett ett högre antal passande artiklar och eventuellt på ett kortare tidsspann än 17 år. Fulltext användes som ett urvalskriterie och detta kan ses som en svaghet då möjligtvis artiklar som var relevanta för syftet har missat. Fritextsökningarna som användes var
relevanta för syftet vilket var en styrka vid sökning av artiklar då andra söktermer eventuellt inte hade genererat artiklar lämpliga för syftet.
Författarnas ursprungliga syfte var att beskriva kvinnors erfarenheter av omvårdnaden i samband med missfall och fosterdöd. Syftet fick bearbetas under arbetets gång. Detta då vi valde ett för specifikt område vilket medförde svårigheter att finna resultatartiklar.
Resultatet i denna litteraturöversikt består av tio artiklar med både kvalitativ och mixad metod. I artikeln med mixad metod utgick vi endast av det kvalitativa avsnittet. Friberg (2017) beskriver den kvalitativa metoden som en modell där målet är att skapa en förståelse för deltagarnas upplevelser utifrån deras individuella livsvärld. Den kvalitativa metoden är en fördel för arbetet, då vi studerat kvinnornas upplevelser vilket lättast kommer fram via
intervjuer. Mixad metod är, kortfattat, en blandning av kvalitativ och kvantitativ metod (Borglin, 2017). Eftersom författarna valde att undersöka kvinnornas upplevelser av att genomgå missfall föll det sig naturligt att använda oss utav kvalitativa artiklar och på så vis exkluderade vi kvantitativa artiklar. Kvantitativ metod ansåg författarna som en svaghet när kvinnors upplevelse vid missfall ska studeras då det blir svårare att nå kvinnornas individuella upplevelse.
Litteraturöversiktens valda resultatartiklar utgick från olika länder i världen. Det framkom, efter diskussion mellan författarna, att en upplevelse av ett missfall påverkas utifrån individen själv. I och med detta kom vi fram till att kvinnornas ursprung inte har någon betydelse.
För att undvika feltolkning vid analysering av resultatartiklarna så användes lexikon och en öppen dialog mellan författarna. Författarna har undgått att tolka syftet utifrån sin egen
förståelse kring ämnet. Detta medför att författarna försökte vara så objektiva som möjligt för att inte förvränga resultatet.
Författarna upplevde det hjälpsamt att använda sig av artikelmatrisen (bilaga 2), alltså den matris som ligger i slutet av litteraturöversikten. Denna användes som stöd vid
kvalitetsgranskningen av de valda artiklarna. Detta då författarna fick en tydligare överblick över de olika artiklarnas innehåll samt kvalitet.
Författarna diskuterade, redan innan val av skrivpartner, hur tankar om hur upplägget av arbetet skulle se ut. Det ansågs som en fördel att komma överens innan kursstart. Samarbetet mellan oss som författare har fungerat bra. Arbetet delades upp vid start för att vi lätt skulle komma igång och få en text att kunna arbeta vidare på. När författarna hade påbörjat en del av litteraturstudien valde de att arbeta ihop och granska och bearbeta texten tillsammans.
RESULTATDISKUSSION
I resultatet kunde författarna fastställa vikten av att kvinnorna accepterade samt bearbetade sin sorg. Detta skulle utifrån Roy (2009) kunna förstås som att kvinnorna har olika sätt att bearbeta stimuli, vilket också kallas copingstrategier. Detta kan kvinnorna göra antingen adaptivt eller ineffektivt. Att bearbeta stimuli adaptivt innebär att individen får större kontroll av tillvaron, vilket i sin tur skapar balans. Samtidigt som ineffektiv bearbetning bidrar till obalans. Oftast så klarar individerna detta självmant, men vid stora påfrestningar, som exempelvis missfall, kan det behövas utomstående hjälp för att bearbeta stimuli adaptivt. Det är därför viktigt som vårdpersonal att främja stimuli och copingstrategier, identifiera
svårigheter samt att ingripa när kvinnan behöver hjälp. På detta sätt kan sjuksköterskan lyfta kvinnornas utveckling och välmående. Tillsammans med patienten kan de sedan sätta upp mål för kvinnan. Målen skulle kunna röra att exempelvis återgå till vardagen, då det finns ett separat stabiliseringssystem inom Roys adaptionsmodell som gynnar detta. Andra mål kan vara sådant som kvinnan själv anser att hon vill kunna uppnå och alltså konkreta exempel för att främja adaption. Det väcks tankar hos oss som författare om att vårdpersonalen bör fånga upp kvinnans behov av att bearbeta sorgen och att anpassa omvårdnaden för att främja kvinnans livsprocess, som i detta fall består av sorg och ett behov av att ta sig igenom den. I bakgrunden framkom det att partnern upplevde sorg vid missfall, partnern upplevde att deras känslor blev åsidosatta av vårdpersonal, då fokus var på kvinnans mående. Det framkom i studien av Cacciatore och Thieleman (2019) att vårdpersonalen bör fokusera på att stötta båda föräldrarna, både akut och långsiktigt, samt vara öppen för att de olika parterna använder sig av olika copingstrategier för att bearbeta den nytillkomna sorgen. De tog upp vikten av att bemöta dessa patienter med tålamod, ödmjukhet och medkänsla. I resultatet framkom det hur viktigt det var att kvinnan var öppen med sina känslor, för att vara mer mottaglig för stöd av vårdpersonal vid bearbetning av hennes sorg. Roy (2009) beskriver vikten av att bearbeta sorgen vid en förlust, eftersom det betraktas som en viktig process. Roy är tydlig med att förklara att förluster är en del av livet och att sorg är en naturlig reaktion. Vårdpersonalen bör vara tydliga med att förklara hur vanligt det var att uppleva skuld och hjälplöshet efter ett missfall. Vårdpersonalen bör uppmana kvinnan att tala om sina känslor för att främja
sorgeprocessen. I enlighet med Roys adaptionsmodell ska vårdpersonalen främja kvinnornas livsprocesser, med målet att ge en högre grad av välbefinnande till patienten i fråga. Detta
görs genom att främja patientens individuella adaptiva responser (Roy, 2009). Det väcker reflektioner hos oss som författare om vikten att sjuksköterskan bör utgå från personcentrarad vård. Det läggs mycket fokus på den medicinska delen kring missfallet som leds till att den subjektiva upplevelsen glöms bort inom vården. Därför är det viktigt att utgå från kvinnans helhetsbild för att främja välmående.
Resultatet visade att vårdpersonalen inte gav tillräckligt med information kring missfallet och en kvinna var inte ens medveten om att hon genomgick ett missfall. Enligt Roys
adaptionsmodell ses människan som ett system. För att detta system ska vara balanserat ska varje intryck bearbetas. Denna process är en del i hur vi behandlar information som kvinnan får vid missfall. Information ses i detta fall som ett typ av intryck som i sin tur ska bearbetas, vilket i sin tur hjälper till i anpassningsprocessen och människan att få bukt med den rådande sorgen vid missfallet. Enligt Roy finns det ett system som styr var vi riktar vår
uppmärksamhet, vilken information vi tar in och hur den bearbetas (Roy, 2009). Detta tolkade författarna som att alla de kvinnor som medverkat i studien hade alla olika sätt att se på den tillvaron hon befann sig i och därför också vilken information som togs in. Detta skulle kunna vara en förklaring till varför en patient inte visste att hon genomgick ett missfall, jämfört med de andra som var väl medvetna om vad som skedde. I bakgrunden framkom det att
vårdpersonalen har en stor påverkan på hur kvinnan upplever vårdtiden och hennes risk att utveckla psykisk ohälsa. Missfall är en påfrestande situation vilket framhäver vikten av att vårdpersonalen försöker få patienten och eventuell partner att förstå samt acceptera det som hänt. I studien av Norton och Furber (2018) framförde en läkare att kvinnorna inte var tillräckligt informerade angående processen som sker vid missfall. Vårdpersonalen var otydliga när informationen om missfall gavs, detta då de inte kunde avgöra kvinnornas individuella erfarenheter kring missfallen. Det medförde i sin tur svårigheter för
vårdpersonalen att delge information utifrån kvinnans livssituation. Roy (2009) förklarar hur viktigt det är att vårdpersonalen vågar fråga om kvinnan tidigare genomgått ett missfall. Det kan hjälpa vårdpersonalen i bemötandet av patienten då de kan fråga hur den tidigare
sorgeprocessen gick och om det var något som underlättade för kvinnan att återgå till sin vardag. Vårdpersonalen ska våga vara tyst och ge utrymme för kvinnan att ge uttryck för sina känslor och funderingar. De ska vara lyhörda inför patientens behov, vilket i detta fall är ett behov av att samtala.
I resultatet av litteraturöversikten framkom det att kvinnorna inte kände sig prioriterad när de sökte vård vid misstänkt missfall. Detta skulle utifrån Roys (2009) adaptionsmodell kunna förstås som att vårdpersonalen bör ta sin roll och hjälpa kvinnan i sin vård. Vårdpersonalen ska kunna se situationen utifrån den enskilda individen, genom att ställa frågor och observera vad kvinnan som genomgått missfallet är i behov av. Det väckte funderingar hos författarna om hur kvinnor bör få en längre tid att bearbeta behandlingsalternativen. Detta då den
medicinska processen vid missfall går snabbt, oftast under ett dygn. Det framkom i studien av Linnet Olesen, Graungaard och Husted (2015) att efter beskedet om missfall skulle kvinnorna välja behandlingsmetod snarast, utan tid att bearbeta vad som hänt. Kvinnorna i studien av Norton och Furber (2018) beskrev hur vårdpersonalen hade framfört de olika
behandlingsalternativen: naturligt, medicinskt och kirurgiskt var de alternativen som fanns. Kvinnorna fick den informationen de behövde om de olika alternativen, men hade en känsla av att valet inte var deras. Det framfördes i studien att vårdpersonalen påverkade kvinnornas val av behandling. Att erhålla information är, enligt Roy (2009), samma sak som att erhålla stimuli. Det är väldigt individuellt hur detta går till, precis som alla stimuli uppfattas olika. Det finns däremot orsaker till att människan uppfattar stimuli på olika sätt. Exempel på detta kan vara stress eller andra kroppsliga påfrestningar. Det väcker tankar hos författarna att vara tydlig vid beskedet av missfallet. Vårdpersonalen bör försöka få en bekräftelse av att kvinnan i fråga förstått vad som skett. I denna påfrestande situation så förstår författarna svårigheten för kvinnorna att ta in informationen som ges. I studien av Linnet Olesen et al. (2015) framkom svårigheten att nå fram till patienterna då de inte befann sig i nuet. Kvinnorna framförde i studien att det är svårt att lägga valet av behandling på en människa som precis fått ett livsomvälvande besked då de som patienter befann sig i en sårbar situation som inte ännu bearbetats. Enligt Roy (2009) är viktigt för dessa kvinnor att återgå till sin alldagliga tillvaro för att hjälpa denna process. Det hjälper till att återfå balansen i vardagen.
I studien av Linnet Olesen et al. (2015) framkom det däremot att vårdpersonalen ständigt fick frågan om vilken behandling de skulle valt om de befann sig i samma situation som kvinnan. En del av vårdpersonalen gav sina rekommendationer medan andra nekade då det fanns en risk att påverka kvinnans val av behandling. En av vårdpersonalen framförde hur hen brukar uppmuntra patienterna att ta en kort promenad för att fundera på hur de vill att
kroppsliga funktionerna kommer igång. Författarna tolkar detta som en ökad möjlighet för kvinnorna att ta ett genomtänkt beslut då kroppen hinner bearbeta beskedet som gavs. Roy framför hur viktigt det är att anpassa vården efter patienten för att främja dennes adaption (Roy, 2009). Författarna inser vikten av att kvinnorna uppfattat informationen och
terminologin korrekt för att begripa situationen och därmed bidra till adaption. Roy
framhävde att vårdpersonalen ska vara närvarande och våga beröra kvinnan när hon genomgår ett missfall, för att skapa bättre kommunikationsmöjligheter.
KLINISKA IMPLIKATIONER
Under litteraturöversiktens gång insåg författarna hur viktigt det är för sjuksköterskan att visa empati för kvinnorna som genomgår eller genomgått missfall. I vårt resultat framkom det att kvinnorna hade ett behov av att få ett uppföljande besök. Om detta utförs, tror författarna att det skulle medföra en trygghet för de kvinnor som genomgått ett missfall. På detta sätt hinner förhoppningsvis den tyngsta sorgen lägga sig innan uppföljningen. Kvinnan får, på detta vis, mer tid att finna sig i beskedet och samla frågor som uppstått jämfört med om uppföljningen skedde i samband med missfallet. Frågor som kvinnan, i tumultet av beskedet, inte kommer på.
Det framstod även ett behov av att kvinnorna bör få en undersökning för att få en
bekräftelse om det inträffat ett missfall eller inte. Om detta utförs, tror författarna att negativ oro och stress kan förebyggas hos kvinnan. Författarna resonerade att om oron och stressen varar länge kan den växa till psykisk ohälsa, vilket skulle kunna leda till högre vårdkostnader i längden. Ett förslag kan vara att kvinnorna får komma in för en kort undersökning för att bekräfta att allt ser bra ut eventuellt se om något faktiskt är fel.
Författarna uppfattade även att det är viktigt att sjuksköterskan samtalar mer öppet om missfall för att avstigmatisera ämnet, detta då det kan hjälpa kvinnor som annars inte vågat tala med någon och till följd av detta isolerat sig. Att tala om missfall skulle, med andra ord, kunna minska risken för psykisk ohälsa. Därför bör sjuksköterskan uppmana samhället att tala om missfall för att normalisera något som ändå är en vanlig företeelse.
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING
Författarna diskuterade missfallen i relation till kostnadseffektivitetsprincipen och kvinnornas psykiska hälsa. Socialstyrelsen (2020) framför att kostnadseffektivitetsprincipen handlar om att vårdpersonalen ska ge en så bra vård som möjligt utifrån lägst kostnad. Författarna föreslår vidare forskning om vårdkostnaderna blir lägre om vårdpersonalen tar sig tid att träffa
kvinnorna så tidigt som möjligt i missfallets början. På detta vis kan man undersöka om vårdkostnaderna blir lägre för de kvinnor som får snabb hjälp respektive de som exempelvis behöver vänta hemma en längre period. Detta skulle kunna kartlägga om kvinnorna
återhämtar sig snabbare från sorgeprocessen och eventuell psykisk ohälsa om de får vård tidigt.
Författarna föreslår en prospektiv longitudinell studie som ett alternativ för vidare
forskning av kostnadseffektsprincipen i relation till missfall och psykisk ohälsa På så vis kan författarna följa två grupper. En grupp där de ger förebyggande vård i större
utsträckning gentemot den andra guppen som inte följs upp på samma vis för att kartlägga ifall det är lägre vårdkostnader för de som får snabbare, tidigare och mer förebyggande vård.
SLUTSATS
I litteraturöversikten framkom upplevelser av bristande empati och förståelse i
vårdpersonalens bemötande, kvinnorna upplevde samtidigt tomhet och skuld efter missfallet samt att det var viktigt för dem att bearbeta den sorg som uppstod för att kunna återgå till sin vardag. Kvinnorna bör därför vara välinformerade inför sina val av behandling för att kunna fatta rätt beslut. För kvinnornas välmående bör vårdpersonalen avsätta tid för eventuella frågor efter missfallen.
REFERENSFÖRTECKNING
*Adolfsson, A., & Larsson, P-G. (2010). Applicability of general grief theory to Swedish women´s experience after early miscarriage, with factor analysis of Bonannon´s taxonomy, using the Perinatal Grief Scale. Upsala Journal of Medical Sciences, 115(3), 201-209. Doi:10.3109/03009731003739851
*Adolfsson, A., Larsson, P-G., Wijma, B., & Berterö, C. (2004) Guilt and emptiness: Women ´s experiences of miscarriage. Health Care For Women International, 25(6), 543-560. Doi:10.1080/07399330490444821
Barat, S., Yazdani, S., Faramarrzi, M., Khafri, S., Darvish, M., Rad, M-N., & Asnafi, N. (2020). The Effect of Brief Supportive Psychotherapy on Prevention of Psychiatric Morbidity in Women with Miscarriage: A Randomized Controlled Trial about the First 24-hours of Hospitalization. Oman Medical Journal, 35(3), 111-119. Doi:10.5001/ omj.2020.48
* Batool, S. S., & Azam, H. (2016). Miscarriage: Emotional burden and social suffering for women in Pakistan. Death Studies, 40(10), 638–647. http://dx.doi.org/
10.1080/07481187.2016.1203376
* Bellhouse, C., Temple-Smith, M. J., & Bilardi, J. E. (2018). “It’s just one of those things people don’t seem to talk about...” women’s experiences of social support following miscarriage: a qualitative study. BMC Women’s Health, 18(1), 176. https://doi.org/ 10.1186/s12905- 018-0672-3
Billhult, A., (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (uppl 2 s. 99-109). Lund: Studentlitteratur.
Borgfeldt, C., Åberg, A., Anderberg, E., Andersson, U-B. (2010). Obstetrik och gynekologi. (4., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Borglin, G., (2017). Mixad metod – en introduktion. I Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod (uppl 2 s. 233-247). Lund: Studentlitteratur.
Cacciatore, J., & Thieleman, K. (2019). Normal Complications and Abnormal Assumptions After After Prenatal Death. MCN: The American Journal of Maternal Child Nursing, 44(1), 6–12. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1097/NMC.0000000000000486 *Carolan, M., & Wright, R. J. (2017). Miscarriage at advanced maternal age and the search
for meaning. Death Stud, 41(3), 144-153. Doi:10.1080/07481187.2016.1233143 Conway, K., & Russel, G. (2000) Couples´greif and experience of support in the aftermath of
miscarriage. British Journal of Medical Psychology, 73, 531–545. doi: 10.1348/000711200160714
Due, C., Chiarolli, S., & Riggs, D. (2017). The impact of pregnancy loss
on men’s health and wellbeing: a systematic review. BMC Pregnancy And Childbirth, 17(1). doi: 10.1186/s12884-017-1560-9
Eldh, A-C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. I F. Friberg & J. Öhlén (Red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt (s. 485-505). Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Tredje upplagan). Lund: Studentlitteratur
*Gerber-Epstein, P., Leichtentritt, R., & Benyamini, Y. (2009). The experience of miscarriage in first pregnancy: the women's voices. Death Studies, 33(1), 1 - 29. doi:
10.1080/07481180802494032
Hardy. K., & Hardy. P. (2015). 1st trimester miscarriage: four decades of study. Translational Pediatrics, 4(2),189-200. doi: 10.3978/j.issn.2224-4336.2015.03.05
Hjort, P. (2013). Missfall: med rätt att sörja. [Tyresö: Pernilla Hjort].
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57 - 77). Lund: Studentlitteratur Linnet Olesen, M., Graungaard, A. H., & Husted, G. R. (2015). Deciding treatment for
miscarriage - experiences of women and healthcare professionals. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29(2), 386–394. https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1111/ scs.12175
Lou, S., Frumer, M., Schlutter, M, M., Petersen, O, B., Vogel, I., & Nielsen, C, P. (2017). Experiences and expectations in the first trimester of pregnancy: a qualitative study. Health Expectations, 20(6), 1320-1329. Doi:10.1111/hex.12572
Love, E.R., Bhattacharya, S., Smith, N.C., & Bhattacharya, S. (2010). Effect of
interpregnancy interval on outcomes of pregnancy after miscarriage: retrospective analysis of hospital episode statistics in Scotland. BMJ: British Medical Journal (Overseas & Retired Doctors Edition), 341(7770). https://doi-org.esh.idm.oclc.org/ 10.1136/bmj.c3967
*Maker, C., & Ogden, J. (2003). The miscarriage experience: more than just a trigger to psychological morbidity?. Psychology and Health, 18(3) 403-415. Doi:
10.1080/0887044031000069343
*Meaney, S., Corcoran, P., Spillane, N., & O’Donoghue, K. (2017). Experience of
miscarriage: an interpretative phenomenological analysis. BMJ Open, 7(3). https:// doi.org/10.1136/bmjopen-2016-011382
Ng, BK., Chuah, JN., Lim, PS., Shuhaila, A., Marhani, M., & Norazlin, MI. (2017). Case control study of anxiety and depression among patients whit miscarriage compared to those whit successful pregnancy. Med & Health, 12(2), 244-258. https://doi.org/ 10.17576/MH.2017.1202.09
Nilsson, L., Hamberger, L., & Abascal, G. (2018). Ett barn blir till. (Sjätte, helt omarbetade utgåvan). Stockholm: Bonnier Fakta.
Nilsson, S. F., Andersen, P. K., Strandberg-Larsen, K., & Nybo Andersen, A-M. (2014). Risk factors for miscarriage from a prevention perspective: a nationwide follow-up study. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 121(11), 1375-1385. DOI: 10.1111/1471-0528.12694
Norton, W., & Furber, L. (2018). An exploration of how women in the UK perceive the provision of care received in an early pregnancy assessment unit: an interpretive phenomenological analysis. BMJ Open, 8(8). https://doi-org.esh.idm.oclc.org/10.1136/ bmjopen-2018- 023579
Nybo-Andersen, A-M., Wohlfahrt, J., Christens, P., Melbye, M., & Olsen, J. (2000).
Maternal age and fetal loss: Population based register linkage study, BMJ, 320(7251), 1708-1713. https://www.bmj.com/content/320/7251/1708.short
Obst, K., Due, C., Oxlad, M., & Middleton, P. (2020). Men´s grief following pregnancy loss and neonatal loss: a systematic review and emerging theoretical model. BMC
Pregnancy And Childbirth, 20(1), 1-17. Doi:10.1186/s12884-019-2677-9
Radford, E. J., & Hughes, M. (2015). Women’s experiences of early miscarriage: implications for nursing Care. Journal of Clinical Nursing, 1457–1465, Doi: 10.1111/jocn.12781 *Rowlands, I. J., & Lee, C. (2010). ‘The silence was deafening’: social and health service
support after miscarriage. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 28(3), 274-286, Doi:10.1080/02646831003587346
Roy, C. (2009). The adaption model (3 uppl.). Pearson: New Jersey.
Sapra, K, J., Joseph, K, S., Galea, S., Bates, L, M., Buck Louis, G, M., & Ananth, C, V (2016). Signs and Symptoms of Early Pregnancy Loss: A Systematic Review. Reprod Sci, 24(4), 502-513. Doi: 10.1177/1933719116654994
Socialstyrelsen. (April 2020). Nationella principer för prioritering av rutinsjukvård under covid-19 pandemin. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/
Socialstyrelsen. (27 februari 2020). Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2018. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ statistik/2020-2-6622.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Personcentreradvård. https://www.swenurse.se/ globalassets/01-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/ssf-om-publikationer/
svensk_sjukskoterskeforening_om_personcentrerad_vard_oktober_201 6.pdf [2017-05-12]
Vetenskapsrådet (12 Augusti 2020). Etik i forskningen. https://www.vr.se/uppdrag/etik/etik-i-forskningen.html
Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed (ISBN 978-91-7307-352-2). Vetenskapsrådet. https://www.vr.se/download/
18.2412c5311624176023d25b05/1555332112063/God-forskningssed_VR_2017.pdf Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2016) Roys adaptionsmodell - att leva i en föränderlig
tillvaro. Omvårdnadsteorier i klinisk praxis (s.223-258). Stockholm: Natur och kultur. *Wong, M. K., Crawford, T. J., Gask, L., & Grinyer, A. (2003). A qualitative investigation
into women´s experiences after a miscarriage: implications for the primary healthcare team. British Journal of General Practice, 53(494), 697-702. https://
BILAGA 1. SÖKMATRIS
Databas Sökord Antal
träffa r Begränsninga r Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Ange antal valda artiklar till resultat, se bilaga 2.
Cinahl Complete ´´Miscarria
ge´´ AND ´´experienc e´´ AND ´´women´´ 94 Peer-review, full text, år 2003 - 2020 37 15 6
Cinahl Complete ´´Miscarria
gre´´ AND ´´after´´ AND ´´health´´ AND ´´women´´ 57 Peer-review, full text, år 2003-2020 2 1 1 PubMed ´´Miscarria ge´´ AND ´´experienc e´´ AND ´´women´´ AND ´´after ´´ 116 Peer-review, full text, år 2003 - 2020 45 19 3
Författar e Titel År, land, tidskrift Syfte Metod (Urval och datainsamling, analys) Resultat Adolfsson, A., & Larsson, P-G. Applicabilit y of general grief theory to Swedish women´s experience after early miscarriage, with factor analysis of Bonannon´s taxonomy, using the Perinatal Grief Scale. 2010, Sverige, Upsala Journal of Medical Sciences. Syftet med denna studie var att undersöka om kvinnor med missfall upplever normal sorg. Design: Mixad metod.
Urval: kvinnor vid återbesök efter missfall. Datainsamling: semistrukturerade intervjuer och frågeformulär. Analys: Faktorreduktionsanal ys.
I denna studie framkom det att vissa kvinnor som genomgått ett missfall inte förmådde att föra en begriplig kommunikation, alla tankar spenderades på barnet och missfallet. Kvinnorna framförde en känsla av ensamhet och övergivenhet från
vårdpersonalen. Kvinnorna upplevde en inre stress som medförde en trötthet samt en känsla av isolering. Familjen och vänner förväntade sig att kvinnan skulle vara på bättre humör redan efter en vecka av missfallet vilket skapade ännu mer stress.
Adolfsson, A., Larsson, P-G., Wijma, B., & Berterö, C. Guilt and emptiness: Women´s experiences of miscarriage. 2004, Sverige, Health Care Women Internation al.
Syftet var att identifiera och beskriva kvinnors upplevelser av missfall. Design: Kvalitativ. Urval: Kvinnor som genomgått minst ett missfall. Datainsamling: Personliga intervjuer med kvinnorna. Analys: Tematisk analys.
Studien framförde hur kvinnorna hade en känsla av skuld och tomhet efter missfallet. Att uppleva ett missfall medförde en negativ inverkan på kvinnans sinne. Kvinnorna sökte hjälp via böcker och internet för en ökad möjlighet att bearbeta det som hänt. Kvinnorna förklarade hur snabbt livet förändrades vid beskedet om en graviditet, kvinnorna planerade ledighet, i vissa fall byte av boende och en längtan efter moderskapet. Kvinnorna berättade hur deras kontroll över sin kropp försvann när blödningen och smärtan uppstod. Kvinnorna fastnade i ett stort svart hål, där de inte förstod om det var verklighet eller bara en mardröm. Kvinnorna förklarade hur man behöver få en bekräftelse av sin sorg vid missfall och hjälp med att återfå sin identitet.
