SAHLGRENSKA AKADEMIN
INSTITUTIONEN FÖR VÅRDVETENSKAP OCH HÄLSA
ANESTESISJUKSKÖTERSKANS
INTRAOPERATIVA ÖVERVAKNING OCH BEDÖMNING
-En intervjustudie
Författare
Stina Gustafsson & Bjørnar Bøhmer Jensen
Examensarbete: 15 hp Program:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: VT 17
Handledare: Margareta Warrén Stomberg Examinator: Åsa Axelsson
Titel (svensk):
Titel (engelsk):
Anestesisjuksköterskans intraoperativa övervakning och bedömning Nurse anesthetist’s intraoperative monitoring and assessment
Examensarbete: 15 hp Program:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot anestesisjukvård 60 hp
Nivå: Avancerad nivå
Termin/år: VT 17
Handledare: Margareta Warrén Stomberg Examinator: Åsa Axelsson
Nyckelord:
Anestesisjuksköterska, anestesidjup, bedömning, generell anestesi, smärta, övervakning.
Sammanfattning:
Bakgrund: En stor del av anestesisjuksköterskans uppgift är att övervaka en patient som undergår generell anestesi och analysera övervakningsparametrarna för att säkerställa att patienten befinner sig i ett lämpligt anestesidjup och är adekvat smärtlindrad. Bedömningen är komplicerad då de olika tecknen kan bero på flera saker och felbedömningar kan ge allvarliga konsekvenser. Eftersom intraoperativ övervakning och läkemedel inom anestesi har
utvecklats i stor omfattning de senaste tio åren, var det särskilt aktuellt att genomföra en studie som beskriver hur anestesisjuksköterskan utför övervakning av patienter i generell anestesi.
Syfte: Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning av patienter under generell anestesi med fokus på analgesi och anestesidjup.
Metod: Semistrukturerade intervjuer har genomförts med åtta anestesisjuksköterskor på operationsavdelningar på två sjukhus i Västsverige.
Resultat: Analysen har resulterat i två huvudkategorier. Första huvudkategorin innefattar bedömningen av patienten och har underkategorierna: utgångsvärden, kliniska tecken, mätvärden från monitorer och unika reaktioner. Andra huvudkategorin innehåller andra faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning med underkategorierna: intuition mynnat från erfarenhet, ansvarskänsla, strukturer och riktlinjer, anestesiläkemedels effekt och ingreppets art.
Slutsats: Anestesisjuksköterskorna övervakar och bedömer all tillgänglig teknisk och klinisk information om och från patienten och bildar en helhetsbild för att bedöma sömndjup och smärta. Resultatet har stora likheter med tidigare forskning. Anestesisjuksköterskorna ansåg
det som deras ansvar att representera och skydda patienten samt utföra omvårdnadsåtgärder utifrån patientens unika utgångspunkt. Yrkeserfarenhet som bygger upp intuition och utvecklar klinisk blick, en slags narkoskonst, återkom som en central del av bedömningen, medan teknisk monitorering ansågs som ett viktigt komplement till helhetsbedömningen.
Nyckelord: Anestesidjup, anestesisjuksköterska, bedömning, generell anestesi, smärta, övervakning.
Abstract:
Background: A key part of the nurse anesthetist’s task is to monitor a patient undergoing general anesthesia, and to analyze the monitored parameters to ensure that the patient is in a appropriate depth of anesthesia and have acceptable pain relief. Since intraoperative
monitoring and anesthetic drugs have developed immensely during the last decade, we found it particularly important to conduct a study describing how the nurse anesthetist implement intraoperative monitoring and assessment.
Aim: The aim was to describe nurse anesthetists’ monitoring and assessment of patients undergoing general anesthesia, focusing on analgesia and depth of anesthesia.
Method: Semi-structured interviews with eight nurse anesthetists in two hospitals in western Sweden.
Results: The analysis resulted in two main categories. The first main category includes what the nurse anesthetist assess about the patient, with subcategories: baseline condition, clinical signs, measured values from monitors, and unique reactions. The second main category include other factors of importance for an overall assessment, with the subcategories: intuition developed from experience, sense of responsibility, structured approach and guidelines, effects of anesthetic drugs and type of surgery.
Conclusion: Nurse anesthetists monitor and assess all the available technical and clinical information about and from the patient, and form an overall picture to assess depth of
anesthesia and pain, and the results have similarities with earlier research. Nurse anesthetists considered it to be their responsibility to represent and protect the patient and to perform nursing while taking the patients unique condition in consideration. Professional experience leading to developing a sense of intuition, a kind of anesthetic work of art and a clinical gaze continue to emerge as a major part of the assessment, meanwhile the technical monitoring was considered an important complementary input to the overall picture.
Keywords: Assessment, depth of anesthesia, general anesthesia, monitoring, nurse anesthetist, pain.
Förord
Stort tack till vår handledare Margareta Warrén Stomberg för god handledning och stöd under arbetet med denna uppsats.
Vi tackar även operationsavdelningarna och alla anestesisjuksköterskor som deltagit i studien för sitt vänliga samarbete och engagemang.
Innehållsförtecknin
Inledning 1
Bakgrund 2
Anestesisjuksköterskans yrkesansvar 2
Klinisk omvårdnad 2
Generell anestesi 3
Intraoperativ övervakning 3
Luftvägar och andning 4
Cirkulation 4
Anestesidjup och smärta 4
Risker vid ytlig anestesi 6
Risker vid djup anestesi 6
Smärtrespons under generell anestesi 6
Mätning av muskelkraft 7
Teoretiska utgångspunkter 7
Vaka 7
Advocacy 7
Lagstiftning 8
Tidigare forskning 8
Problemformulering 10
Syfte 10
Metod 10
Urval 10
Datainsamling 11
Dataanalys 11
Forskningsetiska överväganden 11
Resultat 13
Bedömning av patienten 13
Utgångsvärden 13
Kliniska tecken 14
Ögon 14
Kroppsrörelser 14
Hud 14
Mätvärden från monitorer 15
Unika reaktioner 15
Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning 16
Intuition mynnat från erfarenhet 16
Ansvarskänsla 17
Ingreppets art 17
Strukturer och riktlinjer 18
Anestesiläkemedels effekt 18
Diskussion 19
Metoddiskussion 19
Urval 19
Genomförande 19
Förförståelse 20
Trovärdighet 20
Överförbarhet 20
Resultatdiskussion 21
Tekniska mätvärden och klinisk bedömning 21
Den unika patienten 22
Erfarenhet, intuition och struktur 23
Vidare studier 24
Slutsats 25
Referenslista 26
Bilagor
Bilaga I Exempel på innehållsanalys Bilaga II Intervjuguide
Bilaga III Forskningspersonsinformation
Ordlista
Analgesi Smärtfrihet.
Awareness Oavsiktlig vakenhet under operation
BIS Bispectralt index. Presentation av EEG mätning.
CPOT Critical Care Pain Observation Tool.
EEG Elektroencefalografi. Mätning av hjärnans elektriska aktivitet.
Endtidal Sista delen av utandad tidalvolym.
Intraoperativt Tiden patienten befinner sig på operationsrummet.
Kapnograf Mätinstrument för utandad koldioxid.
MAC Minimum alveolar concentration.
NMT Neuromuskulär transmission.
Nociceptiv smärta Kroppens reaktion på skadad vävnad.
NoL Nociception level.
NoL index Index för att mäta smärtrespons.
TCI Target controlled infusion. Beräknad koncentration intravenöst infunderat läkemedel från läkemedelspump.
TIVA Total intravenös anestesi.
ASA (American Society of anesthesiologists) klassificering:
ASA I Normal frisk person
ASA II Patient med en mild systemisk sjukdom ASA III Patient med en svår systemisk sjukdom
ASA IV Patient med en svår systemisk sjukdom som är ett konstant hot mot livet ASA V Moribund patient som ej förväntas överleva utan operation
Inledning
Övervakning och bedömning av patienter i generell anestesi är en av anestesisjuksköterskans huvuduppgifter, en uppgift som innebär att agera för patienten när han eller hon själv inte är medveten om eller kan uttrycka sina behov. Bedömningen är komplicerad då patientens tillstånd påverkas av läkemedel, sjukdoms- eller skadetillstånd och kirurgiska stimuli.
Anestesisjuksköterskans utmaning i detta sammanhang är att tolka och bedöma olika stimuli hos patienten för att ge en korrekt behandling och åtgärda avvikelser. Felbedömning kan få allvarliga konsekvenser för patienten eftersom de tillgängliga monitorerade värdena och kliniska tecken patienten uppvisar kan tyda på flera olika tillstånd. Ett lågt blodtryck kan indikera både en kärlvidgning orsakad av läkemedel men kan även vara en låg blodvolym orsakad av blödning eller preoperativ fasta. Likväl kan ett högt blodtryck vara tecken på höga doser av läkemedel som kontraherat blodkärlen, smärtgenombrott eller otillräckligt sömndjup.
De kliniska tecknen från patienten kan alltså vara snarlika, trots att det krävs olika åtgärder från anestesisjuksköterskan beroende på orsakande faktor.
Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI) har tidigare givit ut riktlinjer för perioperativt anestesiarbete som togs fram för mer än tio år sedan, men har varit tvungna att dra tillbaka dessa råd och riktlinjer. Orsaken till detta anger föreningen på sin hemsida är att lagar och förordningar har ändrats, läkemedel har utvecklats och sjukvårdens organisation har ändrats i snabb takt.
Att studera hur aktuell arbetspraxis är i klinisk verksamhet kan skapa underlag för
förbättringsarbete. Merry, Cooper, Soyannwo, Wilson, och Eichhorn (2010) beskriver i sin artikel angående europeiska riktlinjer för säkerhet och kvalitet inom anestesi, sin
kvalitetsförbättringscykel (Figur I). Denna beskriver hur säkerhet kan utvecklas genom att observera existerande praxis.
Figur I: Kontinuerlig kvalitetsförbättringscykel (Merry et al., 2010, s. 480; Table 1).
Bakgrund
Anestesisjuksköterskans yrkesansvar
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2012) redogör i sin kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskor att anestesisjuksköterskan på̊ ordination av anestesiolog självständigt ska kunna planera och genomföra generell anestesi av patienter i klassificering ASA I-II vid planerade ingrepp och tillsammans med anestesiolog planera och genomföra generell anestesi hos patienter i klassen ASA III-V.
Vidare specificerar kompetensbeskrivningen att en specialistsjuksköterska med inriktning mot anestesisjukvård ska ge anestesiologisk omvårdnad utifrån patientens, behandlingens eller undersökningens specifika förutsättningar. Anestesisjuksköterskan ska också kunna bedöma, etablera och upprätthålla en fri luftväg samt övervaka, assistera eller ventilera patienten.
Under pågående anestesi ska anestesisjuksköterskan fortsatt övervaka, observera, dokumentera och följa upp ventilation, cirkulation, anestesidjup och temperatur samt
patientens blod- och vätskebehov och administrera relevant vätskebehandling (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening, 2012).
Ovan nämnda arbetsuppgifter kräver kunskap om normala vitala funktioner och vilka
symptom från patienten som är patologiska och kan innebära risk för patienten. Övervakning och monitorering av vitala parametrar, neuromuskulär respons och sömndjup hos patienterna är därför en central och viktig kompetens hos anestesisjuksköterskan.
Klinisk omvårdnad
När anestesisjuksköterskan förbereder inför operationen ingår det att läsa i patientens journal om patientens aktuella situation, tidigare sjukdomar, läkemedel, aktuella provsvar, social- och psykisk status. Läkemedel som är ordinerade till anestesin förbereds enligt rutiner. Patienten möts vanligen upp utanför operationssalen där frågor ställs om identitetskontroll, aktuell status och övriga funderingar från anestesisjuksköterskan eller från patienten själv.
Anestesisjuksköterskan följer patienten till operationssalen, kopplar upp
övervakningsutrustning, kontrollerar intravenös infart och kopplar på infusioner, samtalar med patienten och försöker samtidigt inge ett lugn och skapa trygghet för patienten inför anestesin. Genom att försäkra patienten om att anestesipersonal kommer finnas närvarande hela tiden, kan det få patienten att känna sig tryggare. Allt detta ställer ett stort krav på anestesisjuksköterskans kommunikation, lyhördhet och förmåga att bedöma patientens behov (Valeberg, 2013a).
I de fall det finns patientrelaterade riskfaktorer för anestesin, till exempel risk för mycket instabilt blodtryck eller risk för svår intubation, skall extra hjälpmedel finnas tillgängliga innan anestesin påbörjas (Valeberg, 2013a). Kroppsläget ska samordnas med patienten innan sövning eftersom då kända obekväma lägen kan undvikas. När patienten sover har
anestesisjuksköterskan delat ansvar med operationssjuksköterskan att se till att patienten har
bra kroppsläge och inte riskerar få trycksår (Drageset & Haugen, 2013). Temperaturmätning är viktigt eftersom patienten har stor risk för att bli nedkyld under operationen. Det finns flertalet åtgärder anestesisjuksköterskan kan göra för att motverka värmeförlusten, till exempel värmetäcke, varm mössa, varma infusionsvätskor (Valeberg, 2013a).
Anestesisjuksköterskan ansvarar för en patient i taget, och det gäller att konstant vara koncentrerad, uppmärksam och närvarande. Under operationen placerar sig
anestesisjuksköterskan så nära patienten som möjligt, samtidigt som alla monitorer ska finnas i synfältet och nödvändiga reglage ska finnas inom räckhåll (Valeberg, 2013a).
Generell anestesi
Anestesiologi beskrivs av Lundberg (2011) som läran om konsten att eliminera den smärta och obehag som en operation åstadkommer hos patienten. Generell anestesi innebär bortfall av alla sensationer i hela kroppen kopplat med medvetslöshet. Enligt Valeberg (2013b) ska patienter i generell anestesi vara adekvat smärtlindrade, oönskade autonoma reaktioner som stimulering av det autonoma nervsystemet förhindras och oönskade somatiska reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser förhindras.
I samband med induktion av anestesi ges läkemedel som ska ge sömn, där en normal biverkning är att patienten tappar sin förmåga att andas själv. Detta orsakas av att normal tonus i skelettmuskulatur tappas så tunga och den mjuka gommen faller ner mot svalgets bakvägg och skapar en luftvägsobstruktion. Även styrkan i andningsmuskulaturen försvagas så patienten själv inte kan behålla sin spontanandning för att ventilera lungorna (Lundberg, 2011). Luftvägen måste då till en början hållas fri manuellt eventuellt med hjälp av svalgtub eller nästub. För att säkra patientens fria luftväg och ventilation under generell anestesi använder anestesisjuksköterskan en larynxmask eller en endotrakealtub som sedan kan kopplas till narkosapparat eller ventilator, för gasförsörjning till och från patienten.
För att säkra goda förhållanden under intubation och när det kirurgiska ingreppet kräver muskelparalys, för att hindra reaktioner som muskelförsvar och avvärjningsrörelser, används muskelrelaxerande läkemedel (Lundberg, 2011).
Intraoperativ övervakning
Den som är medvetslös kan inte berätta hur hon mår.
(Lundberg, 2011, s. 23).
Generell anestesi innebär ett av anestesins största utmaning, att patienten inte kan berätta hur hon mår, vilket lämnar denne totalt utlämnad till personalens kompetens och omsorg.
Syftet med klinisk övervakning och monitorering är att trygga patientens säkerhet och välbefinnande (Lunde, 2013).
Luftvägar och andning
För att bedöma patientens luftväg och ventilation använder anestesisjuksköterskan efter intubation ett stetoskop för att bekräfta att larynxmasken eller endotrakealtuben är korrekt placerade genom att lyssna efter andningsljud i båda lungor och se på bröstkorgens rörelse.
Korrekt placering bekräftas också genom att se att utandad dimma synas på tubens insida och att utandningsluften innehåller koldioxid som mäts med en kapnograf. Ventilatorn gör en analys av patientens in- och utandning. Resultatet presenteras på en monitor där
anestesisjuksköterskan kan läsa värden som in- och utandad gaskoncentration, där utandad koldioxid också presenteras som en kontinuerlig visuell kapnografikurva. Även in- och utandad luftvolym och luftvägstryck mäts och presenteras på monitorn. (Lundberg, 2011).
Övervakning av blodets syrehalt är viktig under anestesi och kan mätas med en pulsoximeter där en noninvasiv metod visar olikheter i ljusabsorption i blodet och beräknar blodets
syrgasmättnad (Lunde, 2013).
Cirkulation
Kliniska observationer av patienten ger värdefull information om patientens cirkulation. Kall, blek och fuktig hud kan betyda dålig cirkulation. För att mäta hjärtfrekvens- och rytm används som standard elektrokardiografi (EKG). Under generell anestesi rekommenderas EKG med tre eller fem avledningar, där fem avlednings EKG kan upptäcka ischemi i hjärtmuskeln (Lundberg, 2011). Pulsen kan också mätas manuellt, och dessa mätningar kan även ge indikation på blodtryck. Kan pulsen palperas i arteria carotis är grundregeln att det systoliska blodtrycket är minst 60 mmHg medan det systoliska blodtrycket är över 90 mmHg om pulsen kan palperas i arteria radialis (Lunde, 2013). Rutinmässigt mäts blodtrycket noninvasivt med hjälp av en blodtrycksmanschett var femte minut. Urinproduktionen är en indikator för hjärtminutvolymen och njurarnas genomblödning (Lunde, 2013).
Hemodynamiken under anestesi beskriver Meng och Heerdt (2016) som sårbar och kan påverkas av ett brett spektrum av patofysiologiska, farmakologiska och mekaniska påfrestningar. Det beskrivs att det inte finns någon enstaka hemodynamisk
övervakningsanordning men att många olika fysiologiska processer faller inom ramen för hemodynamik, och att man tenderar att fokusera på parametrar som puls, blodtryck och hjärtminutvolym för att bedöma om patienten har tillräcklig organperfusion och cirkulation för att syresätta vävnaderna.
Anestesidjup och smärta
Övervakning av anestesidjup bygger traditionellt på kliniska tecken men användning av elektroencefalografi (EEG) med bispektralt index (BIS) har kommit som hjälpmedel för att mäta sömndjup under generell anestesi. Genom att applicera elektroder på patientens panna registreras en EEG signal som konverteras till en siffra mellan 0 och 100 i BIS-monitorn där ett värde på 40-60 representerar generell anestesi. Haney, Eriksson, och Jonsson Fagerlund (2016) beskriver att användande av BIS är ett komplement i sömndjupsmätningen då det saknas en helt klar korrelation mellan ett lågt BIS- värde och att patienten är djupt sövd respektive ett högt BIS-värde och hög grad av vakenhet.
När patientens sövs går hon igenom olika stadier av anestesidjup där de olika stadierna har olika kännetecken. Detta kan anestesisjuksköterskan använda för klinisk bedömning av anestesidjup. Den kliniska bedömningen baseras på responsen i det autonoma nervsystemet där en ytlig sövd patient kan få blodtrycksstegring, ökad hjärtfrekvens, stora pupiller, tårflöde eller kallsvettig hud (Lunde, 2013). Får patienten ökat blodtryck under anestesi är den första tanken till den som är ansvarig för anestesin att patienten är ytlig sövd och håller på att vakna (Lundberg, 2011). Tecken som ett blodtryck något under det normala, normal puls, inga tårar, torr och normal hudtemperatur och små centrerade pupiller kan då vara tecken på att patienten befinner sig i ett tillräckligt anestesidjup. Intraoperativt är dock bilden mera sammansatt och komplex eftersom flera faktorer som kirurgisk stimuli, konkurrerande läkemedel som
betablockerare och sjukdom eller skada påverkar patientens respons (Lunde, 2013).
Guedels anestesischema från 1920 beskriver olika stadier vid eternarkos och beskriver hur patientens autonoma respons visas som förändringar i andning, muskeltonus, pupillstorlek och ögonrörelser. Nya anestesimedel har kommit, men schemat kan fortfarande användas som referens, särskilt i samband med inhalationsanestesi (Lunde, 2013).
Tabell I: Guedels anestesichema (Källa: Lunde, 2013, s. 203).
Stadium 1 omfattar narkosstart och fram till patienten förlorar medvetande. Ingen särskild karaktär i andningen och alla reflexer är intakt och något förstärkta.
Stadium 2 innebär att patienten är medvetslös.
Alla ljud uppfattas som förstärkta och patienten är generellt mycket känslig för stimuli. Stadiet kallas excitationsstadiet. Andningen är oregelbunden med apnéperioder. Host- och kräkreflexerna är förstärkta med risk för laryngospasm. Ögonrörelser är livliga, pupillerna stora och muskeltonus ökad.
I stadium 3 sker gradvis dämpning av reflexerna. Stadiet delas in i fyra plan där ögonrörelser, pupillstorlek och
andningsmönster avgör i vilket plan patienten befinner sig.
Stadium 4 innebär en absolut överdosering där livsfara föreligger.
För bedömning av sömndjup hos patienten hänvisar SFAI till Merry et al. (2010) som har publicerat en artikel om internationella standarder för anestesi. Merry et al. (2010) beskriver att anestesidjup, grad av medvetslöshet, bör utvärderas regelbundet genom klinisk
observation, och kontinuerlig mätning av inspiratorisk och exspiratorisk koncentration av anestesigaser rekommenderas. Användning av EEG för att mäta sömndjup har enligt Merry et al. (2010) ingen universell rekommendation, men bör övervägas, särskilt hos patienter med hög risk för awareness (oavsiktlig vakenhet) under anestesi.
Risker vid ytlig anestesi
Vid för ytlig anestesi kan patienten drabbas av oavsiktlig intraoperativ vakenhet, awareness, vilket kan innebära att patienten har tydliga minnen från operation där patienten har hört röster, upplevt svårighet att andas eller smärta utan att klara förmedla detta till någon. Detta är en mycket obehaglig upplevelse och kan leda till stark rädsla för anestesi och långvariga psykologiska besvär (Berg & Hagen, 2013). Förekomsten av awareness är cirka 0,1–0,2 %.
Trots modern teknologi och erfarna anestesisjuksköterskor har patienters awareness inte upptäckts intraoperativt i mer än hälften av dessa fall. Många fall beror på felaktig
läkemedelsadministration och för ytlig anestesi, men även känsligheten för läkemedel samt metabolism kan skilja sig hos patienterna och ytterligare påverka risken för awareness. (Berg
& Hagen, 2013).
Rekommendationer för att få bättre intraoperativ bedömning av awareness innefattar både kliniska tecken och monitorerade värden. De kliniska tecknen som bedöms viktiga är respons på tilltal, ögonrörelser och pupillernas utseende, tårar och svettningar. Monitorerade värden av betydelse är blodtryck, hjärtfrekvens och endtidala anestesigasvärden (Chung, 2014) Risker vid djup anestesi
Flertalet risker är känt associerade med djup anestesi. Under anestesi är det flera faktorer som bidrar till blodtrycksfall, och läkemedel inom anestesi ger normalt ett litet blodtrycksfall som följd av kärldilatation och minskat motstånd i kärlen. Hos de flesta är en måttlig sänkning av blodtrycket oproblematisk, men ett fall i blodtryck på 25 procent från utgångstryck kan varna om allvarliga sekundära effekter som ischemi i hjärta, hjärna och andra centrala organ.
Hemodynamisk instabilitet ökar i sin tur risken för ökad blödning, försämrad perifer perfusion och postoperativt illamående (Berg och Hagen 2013).
Monk och Weldon (2011) visar att djup anestesi ökar risken för postoperativa komplikationer som ökad dödlighet och förlängd postoperativ återhämtning. Höga doser av anestesiläkemedel anses vara den vanligaste orsaken till förlängd postoperativ återhämtning (Misal, Joshi, &
Shaikh, 2016). En aktuell översiktsstudie tyder på att generell anestesi kan ge långvariga skador i centrala nervsystemet framförallt hos barn och äldre som har känsligare hjärnor (Vutskits & Xie, 2016).
Smärtrespons under generell anestesi
Det kirurgiska ingreppet skapar en akut nociceptiv smärta som kan ge patienten autonom respons som visar sig som fysiologiska reaktioner med sympatikusaktivering och ökad andning, ökad puls, svettning och förstorade pupiller om patienten inte är smärtlindrad (Lunde, 2013). Den vanligaste orsaken till blodtrycksökning under generell anestesi är enligt Lundberg (2011) att autonoma sympatiska smärtreflexer bryter genom på grund av otillräcklig hämning av nociceptionen. Även sinustakykardi beror enligt Lundberg (2011) nästan alltid på ökad sympatikustonus, och bedöms samtidigt blodtrycket som högt talar detta för en
sympatikusaktiverad stressreaktion på smärta eller ytlig sömn.
Mätning av muskelkraft
Neuromuskulär blockad under generell anestesi mäts med en perifer nervstimulator där elektrisk stimulering av en motorisk nerv ger information om kontraktionskraft och om muskelfibrerna är relaxerade. Oftast används ulnarisnerven som stimulerar tummen, varefter det går att visuellt bedöma tummens rörelse samt läsa av ett värde på
övervakningsapparaturen (Lundberg, 2011).
Teoretiska utgångspunkter
Vaka
Vakandet är ett uttryck för omsorg. Det är både ett tillstånd och en handling.
(Fridh, 2012, s. 23)
Anestesisjuksköterskans är den som vakar över patienten i generell anestesi. I svenska språket har ordet vaka två betydelser. Den första betydelsen handlar om motsatsen till att sova, man
“håller sig vaken när andra sover” medan en annan betydelse betonar “att ha uppsikt över någon eller något”. Att hålla sig vaken innebär inte bara sömnlöshet, men att man också är alert, uppmärksam, skärpt, lyhörd och mottaglig. När man vakar övervakar man och har uppsikt över någon. Övervaka kopplas till synonymer som tillsyn, kontroll, värna, skydda och ta hand om (Fridh, 2012).
Advocacy
När patienten befinner sig i generell anestesi och är utlämnad i vårdpersonalens omsorg ingår ansvaret att agera för patientens bästa, då patienten själv inte är medveten om, eller har möjlighet att uttrycka sina behov. Advocacy beskrivs av Sundqvist, Holmefur, Nilsson, och Anderzen-Carlsson (2016) som särskilt lämpligt i samband med patienter i generell anestesi då uttrycket innebär att vidta åtgärder för en annan och att verka för patientens behov, både de som patienten uttrycker själv men också för behoven patienten inte kan uttrycka själv. Detta kan innefatta att informera, skydda och tala för patienten, att vaka över och representera patienten.
I litteraturöversikten av Sundqvist et al. (2016) beskrivs kärnan i advocacy som att göra gott för en människa. Anestesisjuksköterskan försäkrade genom verbalt stöd för patienten att denna eller en kollega kommer att vaka över och se till att patienten är säker under
operationen. Sundqvist et al. (2016) beskriver också att anestesisjuksköterskans uppgift när patienten är i generell anestesi är att skydda patienten mot skada och det hon inte kan skydda sig själv från, att agera på uppdrag av patienten genom att hjälpa, ingripa och bedöma
patienten. Anestesisjuksköterskan gör detta genom att se till att patienten är säker på olika sätt. Genom att ha kontroll över anestesiförloppet, att vara ett steg före och förutse patientens behov samt att vara en länk till omvärlden så tillgodoses patientens behov enligt deras
önskemål. En fysiskt- och känslomässigt närvarande anestesisjuksköterska verkar lugnande, förhindrar känslor av ensamhet och främjar välbefinnandet enligt Sundqvist et al. (2016)
Sundqvist et al. (2016) belyser att sjuksköterskorna ansåg det som deras moraliska och medicinska ansvar att säkerställa patientens välbefinnande, att varje patient var olik och att sjuksköterskorna i studien beskrev arbetssituationen när patienten var i generell anestesi som att hålla patientens liv i sina händer.
Lagstiftning
Patienten är inte bara skyddad genom anestesisjuksköterskans moraliska och medicinska ansvar, utan svensk lagstiftning skyddar patienten genom hälso- och sjukvårdslagen, HSL.
SFS (2017:30) ställer krav till att vården tillgodoser patientens behov av trygghet och säkerhet och att vården bygger på respekt för patientens självbestämmelse och integritet. Även
patientsäkerhetslagen beskriver att vården så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten, att patienten ska visas omtanke och respekt och att
sjukvårdspersonalen själv bär ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter (SFS, 2010:659)
Tidigare forskning
Sökning efter studier inom området anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning genomfördes i de vårdvetenskapliga databaserna Pubmed och Cinahl och resulterade i många artiklar inom anestesi om hur enstaka fysiologiska värden kan tolkas och påverkas. Till exempel finns det gott om forskning hur övervakning med BIS kan användas för att ge adekvat sömndjup och hur sjukdom och olika läkemedel påverkar hemodynamiken
Hendrickx, De Wolf, och Skinner (2016) beskriver i sin översiktsartikel om anestesiologisk övervakning att det finns en bredd på artiklar publicerade som handlar om övervakning av olika organsystem under generell anestesi, något som bekräftar denna erfarenhet.
Anestesisjuksköterskans intraoperativa övervakning och arbetsmetodik är kunskap som har varit svårt att hitta.
Stomberg, Sjostrom, och Haljamae (2001a) studerade intraoperativa tecken på smärta och/eller anestesidjup under generell anestesi och syftade till att identifiera och beskriva anestesisjuksköterskors intraoperativa bedömning. Studiens resultat visade att de kliniska tecken som används vid smärtbedömning är hud (temperatur, fukt, färg), ögon (icke
centrerade eller dilaterade pupiller, tårar), kroppsrörelser och grimaser. Monitorerade värden som ansågs relevanta var högt blodtryck och puls, andning (förändrat andningsmönster, hög frekvens, försök till egenandning, högt luftvägstryck), ökad andel utandad koldioxid och lägre saturation. Utöver alla dessa tecken bedömdes även MAC-värdet (minimal alveolar
concentration) i relevans till anestesidjupet. Det nämndes även i den studien att de mer erfarna anestesisjuksköterskorna hänvisade till färre variabler i sin bedömning jämfört med de med kortare erfarenhet. För om möjligt särskilja tecken på smärta respektive sömndjup
genomfördes senare en mer omfattande kvantitativ studie där resultatet talade för svårigheter i att separera bedömningarna för smärta och anestesidjup, och att de bör ses som en helhet (Stomberg, Sjostrom, & Haljamae, 2001b).
Meng och Heerdt (2016) visar i sin studie hur viktigt det är att anpassa övervakning och bedömning efter patientens unika behov och tillstånd. Studien beskriver att gränser för autoregulation av kroppens organ, som njurcirkulation, hjärncirkulation och hjärtats
coronarcirkulation inte är specifika siffror, men ett genomsnittsvärde av befolkningen, och att fysisk status, sjukdom, fysisk stress och läkemedel påverkar de faktiska tryck som organen tolererar. Medelartärtryck (MAP) används regelbundet av anestesisjuksköterskor vid övervakning av patientens blodtryck. Meng och Heerdt (2016) beskriver dock att MAP har begränsad förmåga att kliniskt övervaka förhållandet mellan systemartärtryck, lokalt blodflöde, syretillförsel och syreupptagning i vissa organ.
Kiavar et al. (2016) studerade smärtbedömning hos intensivvårdspatienter som befinner sig under generell anestesi. Studiens resultat visar att sjuksköterskan måste säkerställa en konsekvent och objektiv bedömning av smärta oavsett patientens kommunikationsförmåga.
Som verktyg för att bedöma smärta hos patienter i generell anestesi beskrivs hur
smärtintensitetsskalor kan användas. I dessa bedömningsverktyg är det fysiologiska och beteendemässiga reaktioner som bedöms. Två aktuella instrument som beskrivs är
Behavioural Pain Scale (BPS) och Critical Care Pain Observation Tool (CPOT). Instrumenten bedömer ansiktsrörelser, rörelse av extremiteter, motorisk oro, muskelspänningar och om patienten andas emot ventilatorn.
Enbart bedömning av fysiologiska parametrar som förhöjt blodtryck, ökad puls eller ändrad andningsmönster är värdefullt men enligt Kiavar et al. (2016) inte tillräckligt hos
intensivvårdspatienter, då det autonoma nervsystemet hos många av dessa patienter inte fungerar normalt.
Smärtskattning med bedömning av ansiktsuttryck är enligt Kiavar et al. (2016) det som oftast används för bedömning av smärta på intensivvårdspatienter i generell anestesi, men anser detta verktyg som ofullständigt då patientens mun och nedre del av ansikte vanligen är täckt av tejp, och att endotrakealtuben begränsar patientens möjlighet att uttrycka smärta på detta sätt. Studien beskriver också att ansiktsrörelser kan vara uttryck att sömnen är ytlig.
Smärtskattning enbart med observation av ansiktsrörelser kan med detta bli över- eller underskattad.
Svårigheten för anestesisjuksköterskans komplexa bedömning belyses i en artikel om patientsäkerhet och den mänskliga faktorn, där Weinger och Slagle (2002) beskriver hur anestesisjuksköterskor arbetar i en komplex och snabbt förändrande miljö som kan vara under tidspress och vara stressande för anestesipersonalen. Situationsmedvetenheten hos personalen beror enligt Weinger och Slagle (2002) på vaksamhet, uppmärksamhet och diagnostiska färdigheter hos anestesipersonalen och att vaksamheten kan påverkas av faktorer som erfarenhetsnivå, attityder och motivation.
Problemformulering
Anestesisjuksköterskans kliniska omvårdnadsarbete består till stor del av att självständigt övervaka patienter som undergår generell anestesi för att säkerställa att patienten befinner sig i ett lämpligt anestesidjup och är adekvat smärtlindrad. I sitt arbete använder
anestesisjuksköterskan avancerade tekniska hjälpmedel tillsammans med sin kunskap och erfarenhet för att övervaka och bedöma patienten. Hur patienten reagerar på
anestesiläkemedel och kirurgi är olika och bedömningen är komplicerad där flera faktorer påverkar patienten och anestesisjuksköterskans bedömning. Läkemedel,
övervakningsutrustning och riktlinjer har ändrats i stor grad senaste årtiondet och begränsad forskning finns från anestesisjuksköterskans perspektiv. Detta gör det aktuellt att studera hur anestesisjuksköterskor kliniskt övervakar och bedömer patienter i generell anestesi. Genom att studera existerande praxis skulle studien kunna bidra till utvecklingsarbete, riktlinjer och evidensbaserad kunskap som kan överföras till mindre erfarna anestesisjuksköterskor.
Syfte
Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskans övervakning och bedömning av patienter under generell anestesi med fokus på analgesi och anestesidjup.
Metod
För att svara på syftet valdes en deskriptiv kvalitativ studiedesign med semistrukturerade intervjuer som datainsamlingsmetod. Deskriptiv studiedesign fokuserar på att beskriva människors sätt att se, höra, tro på, känna, minnas, besluta, bedöma och agera (Polit & Beck, 2016). Manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) valdes som
analysmetod för att minimera tolkning av innehållet och för att resultatet ska hållas så nära som möjligt det som blir sagt i intervjuerna.
Urval
Inklusionskriterier i denna studie var anestesisjuksköterskor med erfarenhet över 3 år, på grund av att de då kan antas ha passerat nybörjarstadiet enligt Benner (1993) och därmed har mer erfarenhet att beskriva hur övervakningen sker under generell anestesi. Informanterna skulle arbeta på en operationsavdelning där det genomförs huvudsakligen generell anestesi och inkluderades endast utifrån deras yrkeserfarenhet som anestesisjuksköterskor, inte utifrån ålder eller kön. Detta beskrivs som ett ändamålsenligt urval av Polit och Beck (2016) och innebär att informanterna är speciellt utvalda eftersom de anses vara till mest nytta till studien genom att de gemensamt besitter just den kunskap eller upplevelse av det som avses att studeras.
Vårdenhetscheferna på de respektive enheterna tillfrågades om det fanns personer som passade inklusionskriterierna varav dessa tillfrågades av vårdenhetschefen. Fortsättningsvis valde vårdenhetschefen ut de anestesisjuksköterskor som fanns tillgängliga för intervju den dagen.
Datainsamling
Datainsamling utfördes på två olika sjukhus. Enskilda semistrukturerade intervjuer med totalt åtta anestesisjuksköterskor genomfördes under april 2017, där författarna utförde fyra
intervjuer var. Varje intervjutillfälle varade 15–20 minuter och genomfördes i enskilt rum på operationsavdelningen där endast informant och intervjuare var närvarande. Intervjuerna ljudinspelades och minnesanteckningar fördes för att minska risken för att
informationsbortfall skulle inträffa på grund av felande inspelningsutrustning, vilket rekommenderas av Polit och Beck (2016). Semistrukturerade intervjuer valdes som metod eftersom författarna önskade rikta frågorna mot studiens syfte, men samtidigt ge deltagaren möjlighet att berätta med egna ord.
Semistrukturerade intervjuer är lämpliga då vissa speciella områden ska undersökas och det är svårt att förutse vilka svar frågorna kommer att få, samtidigt som studieförfattarna kan styra samtalen relaterat till studiens syfte (Polit & Beck, 2016). Intervjumetoden gav informanterna möjlighet att berätta öppet och beskriva ämnet med egna ord. För att få en bra struktur
inleddes intervjuerna med generella och öppna frågor för att sedan gå vidare till specifika frågor, vilket rekommenderas av Polit och Beck (2016). Följdfrågor ställdes beroende på svaren. En intervjuguide (Bilaga I) utvecklades på förhand och användes under intervjuerna som stöd till att besvara syftet. Frågorna i intervjuguiden skrevs av författarna och
provintervjuer genomfördes för att se om frågorna var lättförståeliga och relevanta mot syftet.
Dataanalys
Ljudinspelningarna transkriberades ordagrant och texten lästes sedan igenom noggrant av båda författarna var för sig. Båda författarna analyserade sedan alla texterna först på egen hand, och sedan diskuterade och analyserade båda författarna tillsammans. Meningsbärande enheter kondenserades ner och kodades, sedan skapades underkategorier och kategorier.
Analysen genomfördes genom kvalitativ manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004), se exempel i Bilaga II.
Forskningsetiska överväganden
Etikprövningsnämnden utgår från flertalet lagavsnitt inför etiska ansökningar angående forskning på människor (Etikprövningsnämnden, u.å) där Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460) och Personuppgiftslagen (SFS, 1998:204) är de mest centrala. Examensarbeten på högskola omfattas dock inte av detta (SFS, 2003:460).
Innan intervjuerna genomfördes fick deltagarna muntlig och skriftlig information om studien genom en forskningspersonsinformation (FPI, Bilaga 3) och lämnade då även muntligt samtycke. Den skriftliga informationen följer etikprövningsnämndens riktlinjer för den information som en person rimligtvis kan behöva känna till för att kunna ta ställning till deltagande i ett forskningsprojekt (Etikprövningsnämnden, u.å). Dokumentet hade även godkänts i förväg av vår handledare. Verksamhetschef samt vårdenhetschef lämnade godkännande skriftligen respektive muntligen.
Allt insamlat datamaterial (ljudinspelningar, transkriberad text samt anteckningar) förvarades så endast studiens författare har haft tillgång till det. Den insamlade data användes bara till denna studies resultat och den transkriberade texten avidentifierades direkt genom att utesluta namn på personer och platser. Efter att uppsatsen är godkänd av examinator så kasseras det insamlade datamaterialet.
Inga omedelbart allvarliga risker för genomförandet av studien har identifierats, men det kan finnas minimal risk att de intervjuade personerna känt sig ifrågasatta eller under granskning.
Intervjuerna kan även ha skapat ett kortvarigt störningsmoment i verksamhetens arbete. Den största nyttan med studien anser författarna kan vara i utbildningssyfte och till
förbättringsarbete.
Resultat
Alla åtta tillfrågade anestesisjuksköterskor tackade ja till deltagande. Arbetslivserfarenheten som anestesisjuksköterska varierade mellan 6-37 år med ett medelvärde på 21 år och median på 21,5 år.
Två huvudkategorier framkom. Bedömning av patienten och Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning, med sammanlagt nio underkategorier, se Figur II och III.
Bedömning av patienten
Figur II: Bedömning av patienten.
Utgångsvärden
Patientens utgångsvärden innan anestesi var centrala i hur anestesisjuksköterskorna bedömde patientens sömndjup och smärtrespons. Som utgångspunkt kopplades patienten upp med övervakningsutrustning innan sövning som mätte puls, blodtryck och syremättnad och dessa mätvärden användes som referens när patienten var sövd. Angående bedömning av patientens blodtryck i förhållande till utgångsvärdet uttryckte en anestesisjuksköterska jag ligger kanske lite under patientens normala blodtryck…så lite lägre blodtryck, det vill jag nog att patienten ska ha, även om man kanske egentligen ska sträva efter ett normo-blodtryck.. så känns det skönt att det ligger lite lugnare (Intervjuperson nr 6).
Även patientens sjukdomshistoria och vilka läkemedel patienten tar dagligen eller tagit på operationsdagen påverkar bedömningen. Om det är patienter som är friska och inte använder några läkemedel som påverkar, för då måste man ju bortse från det… som betablockad och blodtrycksmedicin och annat (Intervjuperson 4). Här hänvisade anestesisjuksköterskan till
Bedömning av patienten Bedömning av
patienten Utgångsvärden
Utgångsvärden Kliniska teckenKliniska tecken
Mätvärden från monitorer Mätvärden från
monitorer Unika reaktionerUnika reaktioner
läkemedel som påverkar pulsfrekvensen eller som kan sänka patientens blodtryck och ytterligare komplicera anestesisjuksköterskans bedömning.
Även sjukdomstillstånd påverkar hur anestesisjuksköterskan bedömer patienten och vilka gränsvärden som är lämpliga för den enskilda patienten. Man får ju ofta utgå ifrån vad de hade i utgångsvärden, och relatera till utgångsvärderna. Det kan ju vara en lungsjuk patient som vi söver. Det kan vara en KOL patient som normalt har en viss syremättnad och då kan vi vara nöjd med i de fall vi ger 50% syrgas så kan vi vara nöjda med en pox på 91%, för allt är från patient till patient (Intervjuperson 4)
Kliniska tecken
Att kunna verifiera patientens sömndjup, smärta och cirkulation genom att se och känna på patienten ansågs som en viktig kunskap. Tekniska hjälpmedel beskrivs vara viktigt att använda och lita på, men de kliniska tecken från patienten återkom som en grundläggande kunskap och ligger till grund för anestesisjuksköterskornas bedömningar.
Ögon
Bedömning av patientens ögon och pupiller återkom i samtliga intervjuer som en central del av den kliniska bedömningen av smärta och sömndjup. Skulle ögonen vara tårfyllda, röra på sig, vara röda eller på något sätt se ansträngda ut ansågs detta vara tecken på smärta eller ytlig sömn. Angående patientens pupiller uttryckte en anestesisjuksköterska att Pupiller det tittar jag alltid på.. att de är centrerade och små och fina.. därför ogillar jag tejpade ögon, men man får ju ta bort tejpen ibland (Intervjuperson 5).
Kroppsrörelser
De intervjuade anestesisjuksköterskorna bedömde patientens kroppsrörelser och muskeltonus intraoperativt om patienten inte hade fått muskelrelaxerade läkemedel. Kroppsrörelse ansågs kunna tyda på smärta eller ytlig sömn, men rörelserna ses som en del i hela bedömningen. I två intervjuer beskrev anestesisjuksköterskan att enstaka isolerade kroppsrörelser inte
behövde betyda smärta. Att de rör sig behöver inte betyda att de har ont faktiskt för att de kan alltså, under vissa anestesi när de spontanandas.. så kan de ju faktiskt röra på foten så här, men de ligger helt stilla i övrigt… de rör inte armar eller ben eller andas inte snabbare, de gör ingenting. Men det rör sig en fot, och då blir operationssidan väldig orolig och säger att patienten är vaken. Då kan jag säga till dem att patienten sover och har inte ont och det är något annat som gör att foten rör sig (Intervjuperson 2).
Skulle det vara så att patienten började vakna till så visade patienten andra kroppsrörelser, berättade en anestesisjuksköterska. Är patienten ytlig i sömnen eller håller på att vakna vill patienten krama eller rör på sig (Intervjuperson 4).
Hud
Att verifiera att patienten sover gott och är smärtfri genom observation av huden återkom som viktigt i den kliniska bedömningen. Att se på och känna på huden gav anestesisjuksköterskan information om hudens färg, temperatur och om den kändes kladdig eller torr och varm. Jag
känner på patienten med mina händer… jag känner på huden, jag känner på pannan (Intervjuperson 6). Är patienten smärtpåverkad eller ytlig i sömnen kunde detta bedömas genom att observera huden. Om de är fuktiga i huden och lite kallsvettiga kan också vara tecken på att dom har ont (Intervjuperson 4).
Mätvärden från monitorer
Inom vitala parametrar bedöms enligt informanterna puls, blodtryck och andning för att säkerställa patientens anestesidjup. Ändringar i några av dessa, speciellt ökning i puls och blodtryck fångar narkossjuksköterskans uppmärksamhet och man misstänker då att patienten har ont eller ytlig sömn. Vid ändringar av vitala parametrar gör anestesisjuksköterskan en bedömning i vad ändringen representerar utifrån en helhetsbild av situationen.
Jag bedömer utifrån puls och tryck, och är det spontanandande patienter så är det förstås efter andningsfrekvensen också, så det är alla delarna jag tittar på och det är just när det sker någon förändring i dom delarna... som jag tittar på smärtlindring eller anestesidjup (Intervjuperson 4).
Liknande svar angående observerade parametrar såsom blodtryck, puls och andning återkom i alla intervjuer men det framkom också att det går att titta på luftvägstryck och volymkurvorna på narkosapparaten. Ökat andningsmotstånd och ändringar i tryck och volymloopar kan visa en ökad spänning hos patienten som egentligen representerar att patienten reagerar på
smärtstimuli eller har ytlig sömn och försöker dra egna andetag. Dessa ändringar i patientens andning ansågs också möjliga att känna under manuell handventilation och med detta bedöma patientens sömndjup. Förr när man handventilerade så kände man verkligen att man hade patienten i sin hand och att man hade en känsla för det, för anestesidjupet (Intervjuperson 1).
BIS användes i varierande grad för bedömning av patientens sömndjup, beroende på ingreppet och vald anestesimetod. Genomgående uttrycktes att BIS var ett bra hjälpmedel, men det uttrycktes samtidigt en skepsis till att lita på endast BIS-värdet, utan det sågs som ett
komplement till övrig bedömning. Det här är en patient som jag vill ha extra övervakning på, då sätter jag på BIS-en som ett komplement.. man ser liksom på ett ungefär, hur man ligger i narkosdjupet...men det är ju de här vitala parametrarna som man följer mest, det är ju så (Intervjuperson 8).
I förhållandet till anestesimetod återkom Target controlled infusion (TCI) som en metod där man önskar att verifiera sömndjupsmätning med BIS. Sen använder jag BIS i alla fall på patienter som är muskelrelaxerade.. och särskilt när de går med TCI. Jag känner mig trygg på gasen, att de helt säkert får i sig gasen…. Men just med TCI då finns det en
osäkerhetsfaktor.. helst då man har muskelrelaxantia med TCI då har jag alltid BIS på, som ett komplement till det jag bedömer (Intervjuperson 6).
Unika reaktioner
Det betonades att varje patient ansågs som unik, och anestesiförloppet anpassades efter patientens förutsättningar och reaktioner mer än till generella regler. Man får pröva sig fram, göra en ändring i taget och se hur de reagerar (Intervjuperson 4).
Det beskrevs hur det går att lära känna patienten under anestesin. Alla patienter är olika, och ibland kan man känna att om nån annan tar över under kafferast har börjat pilla med det man själv har ställt in.. så kan det bli helt fel för att man har lärt känna patienten och vet att han eller hon reagerade så här när vi gjorde si och så.... det kan vara små justeringar som gör att man märker att en viss patient reagerar på ett visst sätt när det gäller droger (Intervjuperson 6).
Vi är alla så olika individer.. vi reagerar olika på våra läkemedel.. alla är liksom inte standardiserade, och vi bryter ner läkemedel olika och… det där kan man aldrig riktigt veta (Intervjuperson 5)
Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning
Figur III: Faktorer av betydelse för en sammantagen bedömning.
Intuition mynnat från erfarenhet
Samtliga intervjuade anestesisjuksköterskor uttryckte att bedömningen av patienten till mycket stor del är en intuition och en känsla för hur patienten mår, utöver andra parametrar de tittade på ..för varje år som man jobbar, ju mindre tittar man ju…..ju mindre vet man vad man gör, ju mer är det ju en känsla (Intervjuperson 7).
Faktorer av betydelse för en sammantagen
bedömning Faktorer av betydelse
för en sammantagen bedömning Anestesiläkemedels
effekt Anestesiläkemedels
effekt
Intuition mynnat ur erfarenhet Intuition mynnat ur
erfarenhet
Ansvarskänsla
Ansvarskänsla Ingreppets artIngreppets art
Strukturer och riktlinjer Strukturer och
riktlinjer
Denna intuition ansågs vara ett direkt resultat av samlad erfarenhet under alla
anestesisjuksköterskans yrkesverksamma år. Jag vet inte riktigt hur jag ska förklara det, Ibland har jag bara en känsla som kommer med erfarenheten. Den kommer med åren kan man säga. Det är lite som intuition, jag kan inte riktigt förklara det men du har det
(Intervjuperson 2). Längre erfarenhet gör att anestesisjuksköterskan litar mer på sig själv, sin bedömning och sin känsla för patienten. I början skulle jag tänka mig man blir jätteorolig och höjer/ökar narkosdjupet för att vara på den säkra sidan. Med åren och erfarenheten är man ganska säker på att man vet att patienten sover (Intervjuperson 2).
När jag var ny syrra…mycket mer på ögonen och pupillerna, kände på huden mycket mer än vad jag gör idag. Om vi har jättedåligt blodtryck så vågar jag idag, kontra för ett antal år sedan, släppa upp patienten mer (Intervjuperson 4)
Några av anestesisjuksköterskorna uttryckte hur det skett en enorm medicin-teknisk
utveckling under deras karriär. Avsaknaden av den tekniska apparaturen förr i tiden gjorde att de lärde sig att förlita sig mest på att titta på patienten, att de utvecklade sin kliniska blick.
Ansvarskänsla
Eftersom patienter inte själva kan uttrycka sin vilja eller försvara sig så upplevdes det att ansvaret för detta lades över på den som satt med patienten på operationssalen, i detta fallet anestesisjuksköterskan. Genom att de försvarar någon annan från fara beskrevs det lättare att ta till mod och säga ifrån vid annalkande faror. Det är jag som ansvarar för patienten och är patientens advokat kan man säga….under tiden de sover när de inte själva kan försvara sig…
Man blir rätt tuff när man försvarar någon annan så…när man har tagit på sig ansvaret.
(Intervjuperson 2).
Ingreppets art
Genom att ha kunskap och erfarenhet om ingreppet som utförs kunde anestesisjuksköterskan långt i förväg förutse smärtsamma händelser Det är ju så här också att när man har jobbat så många år så vet man ungefär vilka ingrepp som gör ondare än andra. En vanlig öppen buk gör inte så fruktansvärt ont alltid …jämfört med en lap.galla till exempel, när de fyller gasen - buken med gas (Intervjuperson 8), eller orsaker till blodtrycksfall Det behöver ju inte bero på att det blöder, det kan vara kirurgen som trycker på vena cava så man får ju titta vad det är som händer i operationssåret, man får ha kommunikation med operatören (Intervjuperson 2).
Dessa kunskaper underlättade planeringen och omvårdnaden, vilket då kunde leda till förebyggande behandling av smärta Jag inväntar ju inte smärtan utan jag förebygger den (Intervjuperson 8). En mer oerfaren anestesisjuksköterska bedömdes detta sammanhang ofta hamna på efterkälken många gånger, att denne då ger smärtlindring när smärtan kommer istället för att ge förebyggande.
Tillgången till patienten kunde påverka bedömningen eftersom det vid vissa ingrepp är svårt att se patientens ansikte och pupiller. Vissa operationer påverkade sterildraperingen eller patientläget tillgången, medan vissa operationsområden förhindrade direkt tillgång till
ansikte, På neurooperationer så sitter man ju och tittar på en fot! …Kanske i åtta timmar. Då får man ju förlita sig på den tekniska apparaturen (Intervjuperson 5).
Samtidigt ansågs det att man fick kräva tillgång till patienten då det behövdes för att kunna göra sina bedömningar och åtgärder, Jag kan inte backa för att någon måste stå där och titta.
(Intervjuperson 2)
Strukturer och riktlinjer
De riktlinjer som nämndes i intervjuerna handlade om rekommenderad användning av teknisk övervakning. För en generell anestesi så har man noninvasivt blodtryck, treavlednings-EKG på friska, en pulsoximeter och en NMT-övervakning på alla ickedepolariserade läkemedel”
(Intervjuperson 7). Här har vi rekommendationer att vi ska använda BIS, som vi kopplar upp på de flesta patienterna. (Intervjuperson 1), eller tabeller med rekommenderade
läkemedelsnivåer i TCI respektive TIVA (total intravenös anestesi) eller rekommenderade MAC-värden. Ordinationer om till exempel nivåer på medelartärtryck från anestesiologer eller kirurger fanns också oftast tillgängliga som riktmärken.
Tillvägagångssätt för att bedöma patienten var något som var och en utarbetat på egen hand, och det nämndes hur de scannade av monitorer och patient lite ostrukturerat men enligt vissa parametrar för att kunna få en helhetsbild, känsla för hur patienten mår samt för att kunna upptäcka förändringar. ..bara scanna av hela skärmarna från en sida till andra sidan och titta på patienten och kolla ögonen så bildar man sig jättesnabbt en uppfattning hur patienten verkar må (Intervjuperson 4). Det framkom även att en stor nackdel med en fast struktur var att man kan tappa egenreflektion runt bedömningarna.
Nae, en struktur…nae asså det gör jag nog bara med händerna så det går per automatik...att när jag har sövt patienten så känner jag över patienten, jag TAR på patienten och känner på pulsen…jag tittar på pupillerna…och det gör jag med jämna mellanrum under hela anestesin
….och puls och blodtryck och pupiller (Intervjuperson 5)
Stor betoning lades på helhetsintrycket, en samlad bild av all tillgänglig information var viktiga att ta i beaktning vid bedömningar. Man får ta en helhetsbild, man kan inte gå på en enda parameter, man får se på de andra också (Intervjuperson 3). Om patienten skjuter iväg väldigt i blodtryck och pulsfrekvens utan nån annan anledning och… pupiller börjar bli större och har man inte en sån självklar reaktion på BIS-en då…då litar man ju på den kliniska blicken mer än vad man litar på BIS-en (Intervjuperson 6)
Datainsamlingen visade att anestesisjuksköterskorna anser att övervakningsutrustningen och arbetsförhållanden ger tillräcklig möjlighet till adekvat helhetsbedömning.
