Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Anestesisjuksköterskans upplevelse av
hjärtstoppslarm
En intervjustudie med kvalitativ ansats
Författare Handledare
Maria Bergman Ulrika Pöder
Uppsats i Vårdvetenskap Examinator
Avancerad nivå, 15 hp Ulrika Winblad- Spångberg
VT 2010
2
SAMMANFATTNING
Syftet med uppsatsen är att få kunskap om anestesisjuksköterskans upplevelse i medverkandet av arbetet vid hjärtstoppslarm. Studien har en deskriptiv explorativ design med kvalitativ ansats. Intervjuerna blev nio varav tre informanter var män och sex kvinnor,
yrkeserfarenheten var från nio månader till 20 år. Bearbetning av transkriberat material gjordes genom innehållsanalys. I resultatet framkom fem kategorier och 24 underkategorier.
Kategorierna beskriver tankar och reaktioner innan larmet, arbetet vid hjärtstopp, inskolning och fortbildning, reflektioner och tankar kring liv och död samt organisation. Konklusionen av arbetet är följande: informanterna beskriver att klar struktur behövs i dessa situationer och att en bra ledning är viktigt för ett välfungerande teamarbete. Hjärtstoppsteam räddar liv i nödsituationer och det är nödvändigt att det finns möjlighet till reflektion och delgivning av erfarenheter för att vidareutveckla arbetet.
Nyckelord: Anestesisjuksköterska, HLR, upplevelse, organisation
3
ABSTRACT
The purpose of this study is to gain insight into the nurse anesthesia experience of involving the work of the cardiac arrest emergency. The study has a descriptive exploratory design with a qualitative approach. The interviews were nine; three informants were men and six women.
Professional experience was from nine months to 20 years. Processing of the transcribed material was done by content analysis. The results revealed five categories and 24
subcategories, categories describing thoughts and reactions before the alarm, the work of the cardiac arrest, training and acclimatization, reflections and thoughts about life and death and the organization. The conclusion of this work is as follows; informants describe the complete structure is needed in these situations and that good management is important for a good teamwork. Cardiac arrest team saves lives in emergencies and it is essential that there is an opportunity for reflection and sharing of experiences to further develop the work.
Keywords: Nurse anesthetists, CPR, experience, organization
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ... 6
2. BAKGRUND ... 7
2.1 Statistik över hjärtinfarkt i Sverige ... 7
2.2 Hjärtstopp på sjukhus ... 7
2.3 Organisation ... 8
2.4 Teamarbete ... 9
2.5 Hjärtstoppsteam ... 9
2.6 Stress ... 10
2.7 Teoretisk referensram ... 11
2.8 Problemformulering ... 12
2.9 Syfte... 13
3. METOD ... 13
3.1 Design ... 13
3.2 Kontext ... 13
3.3 Urval ... 14
3.4 Datainsamlingsmetod ... 14
3.5 Tillvägagångssätt ... 15
3.6 Bearbetning och analys ... 15
3.6.1 Dataanalys ... 16
3.7 Etiskt övervägande ... 17
4. RESULTAT ... 18
4.1 Tankar och reaktioner innan larmet går ... 18
4.2 Arbetet vid ett hjärtstopp ... 19
4.3 Fortbildning och inskolning ... 20
4.4 Reflektion och tankar kring liv och död ... 21
4.5 Organisation ... 22
5. DISKUSSION ... 23
5.1 Huvudresultat ... 23
5
5.2 Metoddiskussion ... 24
5.3 Resultatdiskussion ... 26
5.4 Kliniska implikationer ... 29
5.5 Framtida forskning ... 30
5.6 Konklusion ... 30
REFERENSER ... 31 Bilaga 1
Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4
6
1. INLEDNING
Författaren beskriver här sina egna tankar och erfarenheter om hjärtstoppslarm som en introduktion till uppsatsarbetet. Eftersom författaren till uppsatsen har arbetat som anestesisjuksköterska 2,5 år, finns förförståelse till ämnet. Att arbeta som
anestesisjuksköterska är intressant, givande och ansvarsfullt. Det är viktigt att vara lyhörd, engagerad och flexibel, att alltid vara steget före och ha en plan för ett tillvägagångssätt. När ett hjärtstoppslarm kommer är det vanligt att få ett adrenalinpåslag och att många tankar och funderingar korsar genom huvudet på väg till larmplatsen. Sjukhuset är stort och det kan vara svårt att veta vilken väg som är snabbast. Tankar om vad som har hänt, vilken ålder patienten har och platsen för var på sjukhuset hjärtstoppet har inträffat, är funderingar som ofta snurrar runt i huvudet på väg till ett hjärtstoppslarm.
Vid ett hjärtstoppslarm är det ofta ett så kallat hjärtstoppsteam som rycker ut på larmet. Vid ett sjukhus i Mellansverige har det byggts upp ett hjärtstoppsteam som består av en
anestesisjuksköterska och en intensivvårdsläkare. När teamet anländer till platsen är det många gånger efterlängtat och personalen på avdelningen är tacksam för hjälpen.
Anestesisjuksköterskan har ett stort ansvar och har en viktig roll i dessa team och det ställs stora krav på honom eller henne. Anestesisjuksköterskans arbetsuppgift vid ett
hjärtstoppslarm är bland annat att: leda insatsen tillsammans med intensivvårdsläkaren, stabilisera luftväg, göra hjärtkompressioner, att ha infarter och ge läkemedel, defibrillera, se bilaga 1, samt att samarbeta med annan vårdpersonal. Enligt Socialstyrelsens
kompetensbeskrivning för anestesisjuksköterskan beskrivs det att hon/ han ska ha beredskap på att rycka ut vi akuta sjukdomstillstånd/ storolyckor och kunna bistå med anestesimetoder vid dessa situationer. Anestesisjuksköterskan ska kunna identifiera, bedöma behov av åtgärder och behandla de komplikationer som kan uppstå (Socialstyrelsen, 2010). Vid hjärtstoppslarm sker det många gånger lyft och arbetsinsats i oergonomiska lägen. Hjärtstoppslarm upplevs ofta av de inblandade som en stressad situation. Att ha ett metodiskt arbetssätt gör att arbetsinsatser ändå ofta fungerar bra.
Det som kan upplevas problematiskt vid dessa larm är utalarmeringen, det vill säga att hitta rätt och att få arbetet att fungera. Efter insatsen är det sällan någon uppföljning. Många gånger finns funderingar och tankar om insatsen vid hjärtstoppslarmet, exempelvis: tänkte vi rätt, gjorde vi rätt och hur kommer fortsättningen att bli för patienten och så vidare. Genom att göra denna studie kan tankar och upplevelser av detta område synliggöras.
7
2. BAKGRUND
2.1 Statistik över hjärtinfarkt i Sverige
År 2007 var det cirka 25 200 patienter som vårdades i Sverige för akut hjärtinfarkt, där kranskärlssjukdom var den vanligaste orsaken. Hjärtinfarktsstatistiken visar att under perioden 1987- 2006 inträffade cirka 80 200 akuta hjärtinfarkter, detta innebär att det är 110 patienter per dag som insjuknar i hjärtinfarkt. Risken att drabbas av hjärtinfarkt ökar ju äldre befolkningen blir. År 2006 avled 7 900 personer av akut hjärtinfarkt av dessa avled 92 procent utanför sjukhus. Hjärtinfarkt är fortfarande den vanligaste dödsorsaken i Sverige, men den åldersstandardiserade dödligheten i akut hjärtinfarkt har minskat med fyra procent årligen (Socialstyrelsen, 2009).
2.2 Hjärtstopp på sjukhus
Utvecklingsarbetet inom hjärtstopp på sjukhus har släpat efter jämfört med situationen vid hjärtstopp ute på fält. Orsaken till detta är inte känd. Under de senaste tjugo åren har utvecklingsarbetet med hjärtstopp inne på sjukhus tagit fart i Sverige. Organisation och utbildning är två huvudfrågor som har styrt utvecklingsarbetet. Idag har 95 procent av alla sjukhus i Sverige en person som är avsatt till att organisera och övervaka utbildning i HLR (hjärt- och lungräddning). På många sjukhus i landet finns det dessutom ett medicinskt
akutvårdsteam. Deras uppgift är att fånga upp de patienter som är i riskzon för hjärtstopp eller andra åkommor som kan leda till hjärtstopp. Där dessa medicinska akutvårdsteam finns, är det lägre frekvens av hjärtstoppslarm, eftersom de medicinska akutvårdsteamen gjort sin insats innan ett hjärtstopp uppkommit. Det är mycket viktigt att sjukhusen tar sitt ansvar och skapar riktlinjer för när hjärt- och lungräddning ska påbörjas och när det inte ska det (Herlitz, Aune, Lindqvist, Svensson, Svensson & Oddy, 2009).
Hjärtstopp beror på att hjärtat får en kaotisk elektrisk aktivitet och slutar att slå, den vanligaste orsaken är hjärtinfarkt (Larsson, Rubertsson, & Wilhelmsson, 2005). Den patientkategori som är mest utsatt för hjärtstopp är gamla och multisjuka patienter. Patienter, med akut
kranskärlssjukdom eller akut livshotande sjukdomstillstånd som förorsakats av lågt blodtryck eller syrebrist, riskerar att få hjärtstopp på sjukhus (Herlitz et al., 2009). När hjärtat slutar slå slutar även blodet att transporteras runt i kroppen. På få minuter uppstår det syrebrist i kroppen där bland annat hjärnan kan skadas. Det är mycket viktigt att komma igång med hjärt- och lungräddning så fort som möjligt. Syftet med hjärt- och lungräddning är att bygga
8 upp ett blodtyck så att syresatt blod kan komma ut till patientens vitala organ, till exempel hjärnan men också till hjärtats egna kranskärl för, att minska syrebrist och skada organen. Det är mycket viktigt att hjärt- och lungräddning pågår hela tiden för att syrebrist inte ska uppstå (Larsson, et al., 2005; Roessler et al., 2009). Det beskrivs i en studie om vikten av att ha förebyggande åtgärder innan hjärtstoppet inträffar. Enligt studien fick 84 procent hjärtinfarkt på grund av olika besvär, så som luftvägsbesvär, försämrat allmäntillstånd eller blodtryck. Att upptäcka symptomen innan ett hjärtstopp inträffat var vanligare på intensivvårdsavdelningar än på vårdavdelningar. Det rekommenderas att det finns ett team som kan komma ut till avdelningarna och göra bedömningar på patienten och detta skulle kunna minska mortaliteten i oväntat hjärtstopp på sjukhus (Sandroni, Nolan, Cavallaro, & Antonelli, 2007).
Sverige har ett nationellt kvalitetsregister för hjärtstopp på sjukhus. Detta register ger kunskap om tillvägagångssätt som kan förkorta fördröjelsetiden vid hjärtstopp. Genom att förkorta fördröjelsetiden kan överlevnaden öka hos patienter som får hjärtstopp på sjukhus. Studien gjord av Herlitz, Svensson, Aune, Lindqvist, & Svensson (2007) visar bland annat, att patienter som varit under EKG- övervakning och defibrillerats inom en minut vid hjärtstopp, har högre överlevnadsstatistik än de patienter som inte varit under EKG- övervakning vid hjärtstopp. Detta register visar även, att kammarflimmer bör defibrilleras så fort det upptäcks.
För patienter som inte är EKG-övervakade är målet att defibrillera inom tre minuter, studien visar dock, att en stor andel av patienter som inte var EKG- övervakade klarade inte detta mål, här finns det således behov av förbättringar (Herlitz, Svensson, Aune, Lindqvist, & Svensson, 2007).
Det är viktigt att utbilda och fortbilda sjuksköterskor som arbetat inom sjukvården, så att de kan upptäcka tidiga tecken på begynnande hjärtstopp, för att kunna förhindra dem eller ha beredskap för att handla adekvat i den situationen (Gilligan et al., 2005). Genom att reflektera över sitt arbete i en hjärt- och lungräddningssituation kan ökad kunskap om arbetsinsatsen fås.
Reflektion ger möjlighet till att skapa nya sätt att lära sig (Baird, Kernohan, & Coates, 2004;
Page & Meerabeau, 2000).
2.3 Organisation
Organisationers syfte är att samordna resurser och målet är att människor gemensamt ska nå uppsatta mål (Djärv, Nilsson, & Norén-Winsell, 1990; Rubenowitz, 2004). Ledarens uppgift är att planera, organisera, fördela ansvar och ge information och instruktion i samråd med medlemmarna i gruppen. Öppen kommunikation är en förutsättning för relevant information i
9 arbetsgruppen. Arbetet i arbetsgruppen bör vara både fysiskt och psykiskt omväxling för att ge stimuli för individen (Rubenowitz, 2004). En ledare är en person som under en viss tid och i samband med en uppgift, kommer att ha mera inflytande på de andra i gruppen. En ledare måste vara flexibel i sitt arbete. Den effektiva arbetsgruppen är den grupp som har klara mål och en fungerande rollfördelning, det är viktigt att kommunikationen är tydlig i både fakta och känslor (Djärv, et al., 1990). Det finns utbildningar för hur hjärt- och lungräddning ska göras.
American Heart Association anordnar en utbildning, där det ingår både skriftlig tentamen och praktiska övningar. Det görs även en utvärdering över hur personerna emotionellt beter sig i ledarskaps- och teamsituationer. För att få kursen godkänd måste alla dessa delar vara
godkända (Rodgers, Bhanji, & McKee, 2010). I akuta situationer är det viktigt att ledarskapet är tydligt och fungerar, men även att teamet får kontinuerligt information om planen och det fortsatta arbetet med patienten. Dessa komponenter bidrar till en optimal ledning av patienter i akuta situationer (Dagnone, McGraw, Pulling, & Patteson, 2008).
2.4 Teamarbete
Historiskt sätt har människan alltid format arbetsgrupper för att lösa uppgifter och uppnå mål, grupper har haft en stor påverkan när det gäller överlevnad och utveckling hos människan. I grupper kan nya idéer åstadkommas. Teamarbetet är nödvändigt för att få en fungerande organisation, genom samarbetet kan komplexa uppgifter utföras (Wheelan, 2010).
Teamarbete med dålig kommunikation är vanligare än man tror. Inom hälso- och
sjukvårdsorganisationen beror detta bland annat på att det är en stor personalgrupp med olika yrkesgrupper. Det som också visats påverka att teamarbetet inte fungerar är hierarki, obekanta team och dålig ledning. Inom flygindustrin har dessa problem funnits och åtgärderna blev att ge utbildningar i kommunikation och grupparbeten (Cole & Crichton, 2006).
2.5 Hjärtstoppsteam
Studier belyser vikten av att ha hjärtstoppsteam som kan hjälpa till vid olika akuta situationer på sjukhus. I en norsk studie beskrivs hjärtstoppslarm, där anestesipersonal tillkallas när ett hjärtstoppslarm sker. Anestesipersonalen kommer med specialkunskaper och hjälper till med hjärt- och lungräddning och teamet har en central roll vid hanteringen av dessa händelser. Det är viktigt att ha ett team som kan rycka ut på ett sjukhus under dygnets alla timmar (Nordseth, Skogvoll, & Gisvold, 2005). En finsk studie Skrifvars, Saarinen, Ikola, & Kuisma (2005) visar att det, över en 10-årsperiod, upptäcktes en ökad överlevnad vid hjärtstopp på sjukhusen.
Orsaken till förbättrandet var förändringar i organisation, hjärtlungräddningsteknik och bättre
10 ledning för hjärtstoppsteamet. Det är av stor vikt att vårdpersonal har kunskaper i basal hjärt- och lungräddning på vårdavdelningarna, eftersom det är vårdpersonalen på avdelningen som oftast hittar patienten först (Skrifvars, Saarinen, Ikola, & Kuisma, 2005).
Genom att påbörja hjärt- och lungräddning, defibrillera på en defibrillerbar rytm så fort som möjligt, samt att få hjärtteamet på plats som kan bistå med mera kunskaper, ökar
överlevandet. Om inte kunskaperna finns ute på avdelningarna är risken stor för att patienter dör i onödan (Gombotz, Weh, Mitterndorfer, & Rehak, 2006). Vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg har studier gjorts angående hjärtstopp på sjukhus. Fredriksson, Aune, Thorén &
Herlitz (2006) visar en hög överlevnad bland patienter som återupplivats på sjukhus.
Resultatet visar även att omorganisationen vid Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg fungerar bra och inom en minut efter att hjärtstoppet inträffat hade hjärt- och lungräddning påbörjats. Det fanns ett team som fick larmen till hjärtstoppen, teamet bestod av tre läkare: en kardiolog, en anestesiolog och en internmedicinläkare. Patientansvarig sjuksköterska dokumenterade alla tider och ordinationer som gjordes under insatsen (Fredriksson, et al., 2006). Fredriksson och medarbetare (2006) hävdar att ett snabbt påbörjat av hjärt- och lungräddning och korta
mellanrum mellan kompressioner och inblåsningar samt en tidig defibrillering är det som gör att överlevnaden ökar hos patienterna. Även Chan, Nichol, Krumholz, Spertus, & Nallamothu (2009) rapporterar ett samband mellan försenad defibrillering och försämrat överlevnad.
Sammanfattningsvis visar tidigare studier att det är viktigt med specialkunskaper och ett snabbt ingripande vid hjärtstopp.
2.6 Stress
Stress kan upplevas i olika form av sjukvårdspersonal. Det finns stress som är positiv och negativ. Den positiva stressen stimulerar individen till att öka prestationsförmågan. Så länge personen känner att den har kontroll på läget i en stressad situation är det inte någon fara för hälsan. Om prestationen blir för stor och långvarig och allt känns övermäktigt är stressen negativ, och bryter ner personen (Hammarlund, 2001). Vid stress utsöndras det hormoner som kortisol, adrenalin och noradrenalin vilket gör att blodtrycket höjs och en ökad puls kan registreras hos dem som stressar mycket, eller lider av långvariga stressreaktioner. Detta är skadligt om inget görs åt det som stressar individen (Firth-Cozens & Payne, 1999). Stress upplevs olika av olika individer. Många har förmågan att klara stress i stor utsträckning, strategin för att klara av stress är att ha en positiv grundkänsla, en grundtrygghet.
11 Det beskrivs att vårdpersonal kan skärma av eller fokusera på sin arbetsuppgift så mycket att de kan stänga av sina känslor och fokusera på det som ska göras. Sjukvårdspersonal utsätts ofta för oförberedda akutsituationer, det råder ofta stor ovisshet och tidspress (Hammarlund, 2001). Detta kan vara stor påfrestning för personalen och det är viktigt att det finns möjlighet att ventilera om det som hänt, att ha kamratstöd, eller gruppstressdebriefing (Hammarlund, 2001; Ranse & Arbon, 2008). Sjuksköterskor upplever ofta stress i samband med interna transporter på sjukhus. Under dessa transporter ställs det högre krav på omvårdnaden vilket i sin tur kan öka oro och farhågor för sjuksköterskan (Gustafsson, Wennerholm, & Fridlund, 2010). Studier visar att arbetsrelaterad stress vanligen upplevs när en patient dör. Det beskrivs även att sjuksköterskor som är involverade i återupplivningsförsök många gånger upplever känslomässig stress och etiska dilemman, varför det är viktigt att ha genomgång eller debriefing när det inträffat kritiska incidenter. Dessa genomgångar kan vara till hjälp för vårdpersonal att få ventilera det som hänt (Pups, Weyker, & Rodgers, 1997).
Arbete runt hjärtstoppsituationer och i samband med dödsfall upplevs olika stressande av sjuksköterskor, dels beror det på vilken typ av utbildning de har och vilken arbetsuppgift de har (Laws, 2001; Pups, et al., 1997; Ranse & Arbon, 2008). Sjuksköterskor som arbetar vid vårdavdelningar där frekvensen av hjärtstopp är färre upplever ofta den akutsituation mycket stressande. Däremot de sjuksköterskor som arbetar vid intensivvårdsavdelningar eller
motsvarande avdelningar där hjärtstopp sker oftare känner sig sjuksköterskorna ses mera vana med situationen och är mindre stressade för dessa situationer (Laws, 2001; Pups, et al., 1997).
Sjuksköterskor som arbetat inom akut- och intensivvård kan hantera känslor som upplevs efter ett oväntat hjärtstopp bättre, detta gör att stressen upplevs mindre efter dessa situationer (Page & Meerabeau, 1996).
2.7 Teoretisk referensram
Eftersom denna studie handlar om anestesisjuksköterskans upplevelser av hjärtstoppslarm anses Patricia Benners teori om sjuksköterskans kunnande som en lämplig del till teoretisk referensram. Modeller och teorier ska vara ett hjälpmedel för sjuksköterskor, det kan beskrivas som en karta. Modell eller teori kan användas som vägledare, att utifrån dessa kunna välja den väg som är mest lämpad för att nå ett visst mål. Benners
omvårdnadsteoretiska perspektiv är att beskriva vad omvårdnad faktiskt är, hon vill ta reda på hur sjuksköterskor beskriver sitt kunskapsområde (Benner, 1993).
12 Benner har bildat sju domäner som ligger till grund för hennes tankar om omvårdnad och som hon utgår ifrån i sitt synsätt. Dessa sju domäner är; den hjälpande rollen, den undervisande och vägledande funktionen, den diagnostika och övervakande funktionen, förmågan att
effektivt hantera snabbt i skiftade situationer, att utföra och övervaka behandling, att övervaka och säkerställa kvalitet i praktiskt omvårdnadsarbete, samt att planera och organisera för personalens arbete och vården (Benner, 1993).
Benner (1993) beskriver sjuksköterskornas arbete som att de kliniskt kan förvärva ett expertkunnande i sitt arbete, detta beskriver hon som förmåga att snabbt kunna fokusera på det som händer i en situation och veta vad som är det centrala i händelsen och inte ödsla tid på att fundera på vad som ska göras. Expertkunskap utvecklas genom erfarenhet som
sjuksköterskan får genom att vara verksam inom ett kunskapsområde. Både teori och erfarenhet tillsammans med en reflekterande förmåga gör att expertkunnandet uppnås (Benner, 1993). Anestesisjuksköterskan har många olika arbetsuppgifter där bland annat att kunna hantera akuta och oförutsedda situationer är en del. I dessa situationer måste
anestesisjuksköterskan kunna agera utefter sina kunskaper och erfarenheter.
Erfarna sjuksköterskor har ett helhetsperspektiv och grundar sina uppfattningar på tidigare händelser, de behöver inte heller anstränga sig lika mycket för att kunna fatta ett viktigt beslut i kritiska situationer som kanske en mera oerfaren sjuksköterska behöver (Benner, 1993).
Expertsjuksköterskor beskriver sin kliniska förförståelse som att ha en helhetsbild av situationen. Denna helhetsbild är mera än bara den direkta kliniska situationsuppfattningen.
På expertnivå har sjuksköterskans även utvecklat en intuitiv kunskap vilket bland annat innebär att kunna förutspå patientens vårdförlopp. Denna förståelse kan uppnås genom att sjuksköterskan har kunskaper och erfarenheter från tidigare patientfall med likande tillstånd (Benner, Tanner, & Chesla, 1999).
2.8 Problemformulering
Valet att skriva om detta ämne har väckts genom egna erfarenheter från verksamheten och mina funderingar om att någonting skulle kunna förbättras. Genom att få kunskaper om hur hjärtstoppslarmen upplevs, synliggörs vilka förbättringar som bör göras. Kunskapen om hur arbetet vid hjärtstopp upplevs kan öka vidareutvecklingen av hjärtstoppsorganisationen vid detta sjukhus. Det kan även ge en inblick till nyanställd personal och studenter, så att de kan förbereda sig bättre för dessa situationer. Detta arbete kan ge information till ledningen och
13 vara till grund för ett kvalitetssäkringsarbete. Kanske kan organisationen kring
hjärtstoppslarm förenklas eller tydliggöras?
2.9 Syfte
Studiens syfte var att beskriva anestesisjuksköterskornas upplevelser av att medverka vid hjärtstoppslarm.
3. METOD
3.1 Design
Studien har en deskriptiv explorativ design med kvalitativ ansats.
Denna studie var en intervjustudie. En kvalitativ ansats valdes till detta arbete eftersom den sågs mest lämpad på grund av att studiens fokus, som var att undersöka hur hjärtstoppslarmen upplevs (Polit & Beck, 2004).
3.2 Kontext
Författaren har undersökt organisationen kring hjärtstoppsalarm på ett sjukhus i
Mellansverige. Vid detta aktuella sjukhus omhändertas cirka 200 patienter med hjärtstopp årligen, hälften av dessa hjärtstopp sker inne på sjukhuset och övriga drabbas utanför sjukhuset. Det är mycket viktigt att det finns en organisation som fungerar dygnet runt och korrekt kan behandla patienten redan de första minuterna efter att hjärtstoppet inträffat. En viktig förutsättning för att överleva hjärtstopp är en tidig upptäckt och omedelbar insats av hjärtlungräddning. Den väsentligaste faktorn för framgång är att kunna defibrillera om patienten har kammarflimmer. När hjärtat åter kommit igång kan patienten behöva mer hjärtsjukvård som till exempel kranskärlsvidgning, pacemaker, implantering av defibrillator (Edgren & Ragnarsson 2007). På varje avdelning ska det finnas en defibrillator och
personalen ska kunna basal hjärtlungräddning. När ett hjärtstopp har hänt ska återupplivning påbörjas enligt internationella riktlinjer inom hjärtlungräddning samt att det ska larmas till ett speciellt hjärtstoppsteam som finns inrättat vid sjukhuset. A-HLR har ett schema som är fastställt av HLR- rådet i Sverige, schemat är en struktur på hur arbetet ska göras vid ett hjärtstopp, alltså algoritmen för HLR, se bilaga 1. Hjärtstoppsteamet består av en intensivvårdsläkare och en anestesisjuksköterska. Anestesisjuksköterskan arbetar vid
anestesikliniken och intensivvårdsläkaren arbetar vid centrala intensivvårdsavdelningen. Vid larm utlarmas dessa två personer som bildar ett hjärtstoppsteam. Anestesisjuksköterskan har
14 utrustning med sig i form av defibrillator, läkemedel, beredskap för intubation med mera.
Under pågående hjärtlungräddning samarbetar teamet med personalen på vårdavdelningen samt transporterar patienten till intensivvårdsavdelningen vid behov. Varje år ska
anestesisjuksköterskor på sjukhuset genomgå en utbildning i A- HLR. Riktlinjerna är fastställda av HLR- rådet i Sverige (Svenska rådet för hjärt- lungräddning 2010).
3.3 Urval
Anestesisjuksköterskor anställda vid anestesikliniken som ingår i jourberedskapen, ca 50 personer tillfrågades att delta i studien. Jouren är en del av anestesisjuksköterskans arbete på kliniken, det finns fyra huvudavdelningar. På dagtid har alla huvudavdelningar egen
bemanning men på kvällar, nätter och helger sköts allt av jouren. Personerna som går jouren är mixade från de fyra huvudavdelningarna. Jouren har även hand om larm för urakuta kejsarsnitt och ingår i sjukhusets hjärtstoppsteam. Kontakt togs med de personer som visat intresse för studien och intervjuerna påbörjades. Totalt deltog nio informanter i studien, tre män och sex kvinnor. Övriga tillfrågade visade inte intresse av att deltaga studien.
Informanternas ålder var från 25 till 59 år. Yrkeserfarenheten inom akutsjukvård varierade från nio månader till 20 år. Efter att ha intervjuat den sjätte informanten, började författaren hitta ett mönster och efter den nionde informanten beslutade sig författaren för att avsluta sökandet efter flera informanter, då ansågs materialet till arbetet vara mättat.
3.4 Datainsamlingsmetod
För att få ta del av olika personers berättelser och erfarenheter ansågs intervjuer vara ett bra tillvägagångssätt (Kvale, 1997). Forskarens uppgift vid en intervju är att lyssna på personers berättelser om sin livsvärld (Kvale, 1997). I intervjuer kan forskaren hjälpa och uppmuntra den intervjuade att berätta om det upplevda i upplevelsen (Polit & Beck, 2004). Kunskapen till den kvalitativa forskningsintervjun bygger på ett samspel mellan personer där det samtalas om ett gemensamt intresse. Den är en bra metod för att få kunskap om människors upplevelse och beteenden. Genom intervjuer kan informanterna förmedla sin situation från sitt eget perspektiv och med egna ord beskriva hur de upplever sin värld (Kvale, 1997).
Semistrukturerade intervjufrågor användes vid denna studie. Författaren (intervjuaren) hade förberett en ämnesguide som var till stöd för intervjun, se bilaga 2. Genom att ha
semistrukturerade frågor vet forskaren vilket område som ska undersökas men kan inte förutsäga vad svaren kommer att ge. Intervjuarens uppgift var att uppmuntra informanten att
15 berätta fritt om ämnet och ämnesguiden var till hjälp ifall det blir svårt att hålla sig till ämnet (Polit & Beck, 2004).
3.5 Tillvägagångssätt
Information om studien gavs både muntligt och skriftligt till alla anestesisjuksköterskor som uppfyllde studiens inklusionskriterier. Den muntliga presentationen skedde i samband med ett möte där teamledaren eller författaren berättade kort om denna studie, se bilaga 3. Den
skriftliga informationen skickades ut via e-post, se bilaga 4. De som ville delta i studien tog kontakt med författaren, via e- post. Därefter bestämdes tid för intervjun. Intervjuerna
spelades in med hjälp av en bandspelare. Lokalen var ett enskilt rum på sjukhuset, avskilt från operationsavdelningen. Intervjutiden varierade från 15- 45 minuter. Intervjuerna spelades in på band. Intervjuerna transkriberades i sin helhet. Där efter påbörjadesanalysen av materialet.
Efter transkriberingen förstördes bandet. Om den intervjuade inte vill delta i studien kunde hon/han avbryta när som helt under processen (Kvale, 1997). I denna studie var alla
informanter informerade om studiens syfte, det vara frivilligt deltagande och om informanten vill avsluta deltagandet i studien kunde hon/ han göra det när som helst under processen.
Informantens information hölls konfidentiellt vilket betyder att skydda informanten genom att förändra namn, och ändring av text i intervjun om den kan kännas igen av andra, men ändring av texten fick inte påverka innehållet av texten. Muntligt tillstånd om att göra studien gavs 2010- 01- 28 och skriftligt gavs den 2010- 03-16 av ansvarig klinikchef.
3.6 Bearbetning och analys
Innehållsanalys som metod används till att granska texter som till exempel utskrifter av intervjuer. I denna studie användes induktiv ansats, det innebar att en objektiv analys av texter användes och att fokuset var på människors berättelser och unika upplevelser av en situation (Graneheim & Lundman, 2008). Genom att ha använt en klar och sammanställd stuktur som den kvalitativa innehållsanalysen innebar, finns det en struktur som var enkel att följa och analysen blev mera tillförlitlig. Vid innehållsanalys kan två sätt användas vid analysen av text.
Manifest innehållanalys eller latent innehållanalys. Manifest innehåll beskriver om vad som uttrycker texten, det som synliggörs eller är uppenbara komponenter i texten, medans latent innehåll ger en förklaring av underliggande mening och relationsaspekter i texten (Graneheim
& Lundman, 2004). I detta arbete var fokus på manifest innehåll, att beskriva det som texten uttrycker, alltså det synliggjorda, uppenbara komponenterna i texten.
16 3.6.1 Dataanalys
Graneheim och Lundman (2008) beskriver analysprocessen vid kvalitativ innehållsanalys genom olika begrepp, analysenhet, domän, meningsenhet, kondensering, abstraktion, koder, kategori och teman. I detta arbete gjordes analysprocessen fram till temabildningen. Eftersom materialet skulle beskriva det synliggjorda och uppenbara komponenter att ha fokus på det manifesta, innebar det att stanna på kategorinivå. Fem kategorier och 24 underkategorier utkristalliserades, vilket beskrivs i resultatet.
Författaren har läst igenom alla transkriberade intervjuer för att få en uppfattning om och en helhet av materialet. Därefter lästes varje analysenhet enskilt. Domäner skapades, vilket innebar att texten fick en grov struktur: de delar av texten som beskrev ett område sattes samman. Intervjuguiden användes för att få en struktur och domäner skapades utifrån intervjuguiden. Författaren tog sedan ut meningsenheter från det transkriberade materialet.
Meningsenheter var ord, meningar eller hela stycken som informanten beskrivit.
Kondensering innebar, det som gör texten kortare. Genom att ha kortare text gjorde att texten blev mera lätthanterlig det var viktigt att det centrala innehållet bevaras. Abstraktion skedde efter kondensering, i denna process lyftes innehållet till en logisk nivå. Abstraktionens giltighet granskades mot meningsenheterna och kondenserade texten. Koder innebar att sätta etiketter på meningsenheterna som kortfattat beskrev innehållet. Koder kan vara ett redskap för forskaren att reflektera över den nya data som framstigit. Meningsenheterna som beskrev lika innehåll fördes samman och skapade underkategorier. Slutligen fördes de underkategorier med liknande innehåll samman och bildade kategorier. Till hjälp för att urskilja kategorier i texten kunde frågan vad, ställas till texten. Analysprocessen avslutades här (Graneheim &
Lundman, 2008). I tabell 1 beskrivs ett exempel på hela analysförfarandet.
Giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet var något som författaren till denna vetenskapliga studie iakttog, dessa begrepp fanns för att bedöma arbetets kvalitet. Giltigheten i arbetet innebär att lyfta fram det som karakteriserar eller det som är typiskt för det som är tänkt att studera (Graneheim & Lundman, 2008). Tillförlitlighet vara att föra till sig
forskningsresultatens fasthet, till exempel när intervjuerna gjordes, att det inte fanns ledande frågor, genom att ha en frågeguide vid intervjuerna kunde ledande frågor reduceras, men även att arbeta textnära under analysprocessen Överförbarhet beskriver hur resultatet kan överföras till andra grupper eller situationer (Graneheim & Lundman, 2008; Kvale , 1997).
17 Tabell 1. Analysdelens utkristallisering.
Domän Meningsenheter Kondensering Koder Underkategorier Kategorier
När arbetet kändes mindre bra
…hon var multisjuk hon skulle inte ha återupplivats.. det fick jag veta sen… men det var inte.. man hade inte pratat.. man hade inte tagit ställning innan…
Patienten var mycket sjuk, det var oklart om noll- HLR
Oklart om noll HLR
noll- HLR Reflektion och tankar kring liv och död
Upplevelsen av arbetet
…det känns som man skulle vilja ha bestämda roller för alla, det har ju inte vi.. känns det som… så är det ju inte på HLR i alle fall……
Det skulle vara bra med bestämda roller i dessa situationer
Bestämda roller Ledning Organisation
Hur skulle nyanställda introduceras till hjärtstoppslarmen?
…det är jättesvårt att introducera tycker jag men man, ja dels så ska de få A-HLR grundutbildning så att säga och redan där kan man ta upp så likande fall som möjligt, kanske patientscenarion och såna saker, så realistiska fall som möjligt…
Att få gå på HLR- utbildning och att göra fall som påminner om verkligheten, att ha realistiska övningar
HLR övningar som är realistiska
HLR- Övningar Inskolning och fortbildning
3.7 Etiskt övervägande
Allmänna forskningsetiska principer gäller för denna studie. Eftersom författaren valt att intervjua anestesisjuksköterskor och få ta del av deras upplevelser av hjärtstoppslarm har informationen om principer för etiskt vägledning om forskning tagits del av. Studiens syfte var inte att testa och göra olika prover på till exempel försökspersoner eller att
personuppgifter skulle användas där av har inte etisk kommitté kontaktats (Centrala
etikprövningsnämnden, 2010). Vid vetenskapliga studier ska forskaren vara ansvarstagande till det etiska och att göra ett gott arbete samt att ha respekt för det mänskliga (CODEX, 2010). Informantens samtycke inhämtades och det var endast författaren som kände till vilka intervjupersonerna var. Allt material fanns tryggt förvarat hos författaren under hela tiden och efter transkribering förstörs banden. Författaren har även funderat över konsekvenser att göra denna studie, men anser att det inte fanns någon risk för att någon person skulle kunnat komma till skada genom att delta i denna studie (Kvale, 1997).
18
4. RESULTAT
Resultatet i arbetet sammanfattas här, se tabell 2. Resultatet beskrivs i löpande text samt att texten bekräftas av citat. Underkategorierna synliggörs med kursiv stil.
Tabell 2. En översikt över kategorier och underkategorier.
Kategori Tankar och reaktioner innan larmet
Arbetet vid hjärtstopp
Inskolning och fortbildning
Reflektion och tankar kring liv och död
Organisation
Underkategori Adrenalinpåslag Stress
A-HLR Dokumentation Fokus Lugn Arbetsinsats Andra larm Överblick
HLR- övningar Inskolning Erfarenhet Förbättringsförslag
Reflektion Liv Död Noll-HLR
Ledning Samarbete Teamarbete Kommunikation Tid
Utrustning Lokalkännedom
4.1 Tankar och reaktioner innan larmet går
Informanterna beskriver att de får ett ökat adrenalinpåslag, pulsökning och att det känns som att väckas av en väckarklocka när larmet går. Adrenalinpåslag påvekar individen så att en bättre prestation uppnås. ”… men det är just när man får sökning som känns stressigt, det är som när väckarklockan på morgon ringer man vaknar till, man får hjärtat i halsgropen och sticker iväg…” (Informant 7).
Stress upplevs i samband med ovissheten om intensivvårdsläkaren är på plats eller inte?
Skulle informanten vara den enda med specialkompetens? Stress upplevs även ibland av att läkaren är stressad eller att personalen var obekant med situationen. ”..man har arbetat med många olika utrustningar man kanske har en ny doktor eller en som ej tål stress alls, så det är personbundet också… och det här att känna igen personer den känner mig, jag känner den, det är också viktigt…. ” (Informant 1). ”… han var jättestressad, de var fler som var stressade där inne eller de var flera som var ovana med situationen där inne som inte visste… vad som skulle göra…. ”(Informant 5).
19 4.2 Arbetet vid ett hjärtstopp
Informanterna beskriver sina upplevelser av arbetet vid hjärtstoppslarm. Det som
framkommer av alla beskrivningar är funderingar om schemat för A- HLR fullföljs. Schemat innebär bland annat kompressioner, defibrillering, läkemedel och hela algoritmen. Av upplevelserna som beskrivs handlar mycket om det praktiska arbetet som att sätta nål, komprimera, ge läkemedel, att ha hela algoritmen klar för sig och följa den. Informanterna upplever ofta att doktorerna inte alltid följer denna algoritm vilket gör arbetet svårare. ”..och det som nästan aldrig som jag tänker på nu, funkar det är det här AHLR- schemat som vi ska jobba efter, det är ju att klocka tider ge adrenalin, Cordarone, det blir inte givit riktigt som det står….” (Informant 2). ”….. så det känns som vi jobbar i en takt och dom i en annan…. som i så många andra situationer, dom tycker dom kan …..
och dom behöver inte….(Informant 3).
Dokumentationen under arbetet vid hjärtstoppslarm upplevs bristfällig av informanterna. ”….
Oerhört bristfälligt med dokumentation under tiden, det brukar jag få hitta på efteråt, jag tittar på klockan, när gick larmet, jag tittar på hur länge har vi varit här, ungefär när gav vi det, men jag vet ju doserna för adrenalin som jag givit….” (Informant 1).
Det upplevs även att arbetet vid hjärtstopp på vårdavdelning fungerar sämre än på
akutmottagningen.När larmet kommer, upplever informanterna att de blir fokuserade på det som ska göras, eller vad som händer näst, att det finns en plan på arbetet hur och vad som ska göras. Anestesisjuksköterskan upplever ett lugn när hon/ han väl är på plats, då kan arbetet genomföras lugnt och metodiskt. Att ha erfarenhet av hjärtstoppslarm gör att en känsla av lugn kan upplevas. Informanterna beskriver att de känner sig nöjda vid tillfällen då arbetsinsatsen har flutit på bra och de har känt sig delaktiga i teamet.
Andra larm som inte är hjärtstopp kan upplevas svårt, eftersom det då inte går att förbereda sig inför larmen. ”….och det är svårt med ett tillstånd där man inte är så bekant med till exempel kramper, anafylaxi eller något annat, men ett hjärtstopp vet man hur det ska göras.” (Informant 6).
Informanterna upplever att de måste skapa sig en överblick över situationen, att se vad som händer och ha en överblick över patienten, utrustning men också över personal och anhöriga.
Larmen anses som kompetenshöjande arbetsuppgift, det ses även som en extra krydda i det vanliga arbetet. ”… det är väl det jag kan tycka att det är ganska kul, det är liksom så där… inte kul att folk dör utan det är larmen som sådana är ganska roliga det är som en krydda.. lite spännig i vardagen, det bryter av såna långa operationer eller så, ja.. det kan jag tycka…” (Informant 4).
20 4.3 Fortbildning och inskolning
Det är viktigt att ha HLR- övningar en gång per år för att få möjlighet att repetera och
praktisera kunskaperna om avancerad hjärt- och lungräddning. Det upplevs att det är bra med övningar på kliniskt träningscentrum. Det önskas mera övning i HLR i början av karriären.
Det som efterfrågas på HLR- övningarna är att doktorerna ska vara med och öva samt att rollfördelningen ska övas in. ”…. ordentliga träningar… jag tycker att träningarna är bra, jo, riktigt bra tycker jag att de är… att man får öva, och tänka till på konceptet lite grann…. vi kanske skulle ha mer, tänker jag, en 1 gång om året, det behöver inte vara så där rigoröst utan en gång ordentlig genomkörare och sen kanske ha en repetition efter ett halvår…..”( Informant 2). Att ha oftare HLR- övningar gör att rutinerna blir säkrare på hela förfarandet. ”Jag tycker att man skulle öva oftare de är ju svårt att säga vad oftare är men, jag tycker att en gång i halvåret inte orimlig, tycket jag inte, men mer än så är kanske svårt att hinna med? En gång i halvåret borde man kunna öva…” (Informant 6).
Inskolning till arbetet vid hjärtlarmen är viktigt. Att få gå dubbelt och vara observatör bidrar till att få en egen uppfattning om larmen. Informanterna anser att träning ger färdighet, att få öva mera gör att rutinerna vid hjärt- och lungräddning stärks. Att få ta del av arbetet och skapa sig en egen uppfattning av hjärtlarmen gör att det kan fås en inblick och en förberedelse inför dessa larm.”…sen frågar man ofta sina kollegor, och flera stycken, och man får lika många svar och alla gör olika i sin hur de prioriterar på platsen och så, det är inte så stora avvikelser, utan lite små saker jag gör det här först och så.. och jag gör det här… så det gjorde jag också, jag pratade med många innan jag var iväg på mitt ensamma stopp… och sen är det faktiskt så att man lär sig faktiskt bäst av att åka iväg på det där första stoppet, det kan var lite drygt men efter det vet man ju exakt hur det går till…(Informant 7).
Erfarenheter inför larmen fås genom att ta del av arbetet vid hjärtstoppslarm och så
småningom känns det bättre och bättre att gå på larmen. Genom att delge sina erfarenheter om larmen kan förberedelser inför larmen förbättras.Att ta del av andras erfarenheter gör det lättare för de nyanställda att förbereda sig inför ett hjärtlarm.Det är viktigt att ha föreläsningar om områdets nya rön, detta gör att utveckling kan ske.
Förbättringsförslag som informanterna presenterar är att akutvagnar och väskorna ska ha samma innehåll och uppbyggnad och att de ska vara lika på alla ställen på hela sjukhuset.”…
frågan är om man behöver mer saker än det som finns i akutväskorna på avdelningen, man kanske skulle se över vad som det finns i de väskoran, för om det är ett larma då tar de ju fram väskorna och sedan har vi vår väska som komplettering till den akutväskan för istället för att släpa runt hundra miljarder saker…...den här ryggsäcken man gräver runt och inte hittar, ja.. då blir man tokig till slut, … ja.. det går inte fort att få fram grejerna… det är inte idealiskt så… på något sätt skulle det vara som akutväskorna man öppnar upp och ser allt i dem..
”(Informant 8).
21 4.4 Reflektion och tankar kring liv och död
Reflektion kring hjärtstoppslarmen är viktig, det vill säga att efter ett hjärtstopp få stanna till och reflektera över vad som har hänt. Det finns jobbiga situationer, till exempel när barn dör eller unga människor dör. Efter sådana situationer borde det finnas möjlighet till reflektion, att få en förklaring på vad som hände och varför det inte gick att rädda patienten. En kort
genomgång på plats eller en debriefing lite senare är viktigt för att kunna gå vidare, om det har varit en speciell situation. ”Det är ju svåra, och när man kommer till en avdelning känns det som vi kommer för sent… om man legat med hjärtstopp en halvtimme då går det ju inte … de har legat för länge, de som kommer in med blåljus till akuten, de har fått räddning tidigare… ja det här att ha en liten avstämning innan man skiljs åt det, det är nog inte helt fel… och då tänker jag mera på avdelningspersonalen, inte kanske på akuten men på avdelningen och för deras skull… det är nog tungt för dem, de är ju inte vana med sådant här…”
(Informant 2).
Det är viktigt att få berätta om sina tankar och funderingar efter ett hjärtstopp och om det som känns svårt och jobbigt. Att få ett avslut på arbetsinsatsen och att få en kontroll på att alla förstått vad som har hänt, vad som har gjorts och varför vissa beslut togs.”... sedan skulle man kunna efteråt.. det tar inte många minuter att gå igenom det som hänt om man till exempel är på en
vårdavdelning, just när man lämnar avdelningspersonalen.. ja. stämma av… de kanske tar tre minuter, inte sätta sig utan bara avsluta det, lite kort, och kanske komma ihåg det som de har gjort bra och så, och inte bara ta sin cykel och åka därifrån… det tror jag…” (Informant 2).
Det är viktigt att få information om vad som hände sedan, att få feedback ger en bekräftelse på att tankegången under arbetet varit rätt och det i sin tur kan ge ökad kunskap.”…vad är prognoserna för dessa patienter? En patient som fick hjärtstopp och blev återupplivad och att få veta om hennes livskvalité efter hjärtstoppet.. det är också sådan här feedback som gör att det här är så himla viktigt….”
(Informant 1). Reflektion över det som har hänt kan bidra till att frågetecken minskas och det blir ett avslut på det som gjorts.”…om det går mindre bra så funderar man vad kunde jag ha gjort bättre....som kunde ha förbättrat situationen…. ja, helst skulle man vilja diskutera förloppet i efterhand, en debriefing att man får prata av sig… ja just när det känns att det att det inte funkar..” (Informant 3).
Informanternas beskrivning av liv är att kunna rädda patienten, och patienterna vid bevittnade hjärtstopp har högre chans att överleva eftersom insatsen kommer igång snabbare.
Beskrivningen av död innebär att patienter hittas för sent och det går inte att rädda dem, många patienter är mycket sjuka eller svårt skadade, och det kan vara svårt att rädda dem.
Informanterna upplever noll-HLR situationer svåra, eftersom det finns oklara stukturer om och när HLR inte ska påbörjas. Avdelningspersonalen larmar teamet till platsen och då kan frågan komma upp, eller när patienten är räddad kan det framkomma att patientens önskan var
22 att få dö. Det upplevs oklart, och det är viktigt att ta ställning till att ha en plan innan ett hjärtstopp inträffar. Tydligare och mer information om noll-HLR önskas.
4.5 Organisation
Ledningen vid hjärtstoppslarm upplevs på olika sätt, dels att det finns en dålig och
ostrukturerad ledning vid arbetet med hjärtstopp på sjukhus, dels att ledning och organisation fungerar bra. Informanterna upplever att det oftast är mycket personal, dålig struktur på arbetet och ingen eller dålig ledning. Rollerna för arbetsuppgifterna upplevs som oklara, det är svårt att veta vad som ska göras och när, vilket leder till frustration och ineffektivt arbete. ”Där tycker jag det saknas… just ledarskap….… ledarskap… det är dåligt, det brister mest…. att det är inget
ledarskap på hjärtstopp egentligen.. …jag förväntar mig att narkosläkaren som ska ta kommandot, eftersom det är dom som ordinerar……” (Informant 5). Det finns funderingar kring vem som har ansvaret vid hjärtstopp, om det är patientansvarig läkare eller intensivvårdsläkaren eller någon annan.
Arbetet på akutrummet upplevs mera strukturerat än arbetet på vårdavdelningarna.
Intensivvårdsläkaren upplevs som en bra ledare, som har handlingskraft. Den personen blir en naturlig ledare för teamet. ”… CIVAläkaren kommer ju och det är handlingskraftiga, jo trygg i situationen, de tycker nog jag... man arbetar utifrån AHLR- konceptet, så det mest optimala är att CIVA-doktorn tar
kommandot och….. och leder arbetet.” (Informant 2). Hierarkin gör även att arbetet kan bli ineffektivare, det tas inte beslut eftersom man inte vill ”trampa någon på tårna”.
Informanterna eftersträvar klar rollfördelning vid dessa larm och någon som bestämmer.”…
och det där kan jag sakna ibland att det är någon som tar befälet, det är jätteviktigt att det är någon som gör det och det är väldigt sällan.. det är väl nån gång… … något som inte var så bra… ofta om man tar generellt så ofta tycker jag det är kaotiskt på hjärtlarm på sjukhuset, för personalen oftast tycker att det är en ovan situation och man har inte direkta fasta roller….” (Informant 9).
Det som även upplevs som frustrerande är när ett larm kommer och informanten redan är upptagen av en annan arbetsuppgift och inte kan gå ifrån. När personerna känner varandra och samarbetet fungerar bra, upplevs även ledning och organisation positivt. Upplevelserna kring samarbete, teamarbete och kommunikation, att känna varandra och kunna läsa av varandra, är viktigt för ett bra samarbete.
Teamarbetet innebär att veta sin roll i sammanhanget. Att rollerna är klara och att veta sin uppgift gör att arbetet känns mera strukturerat. Bra flyt på arbetet beror ofta på att tankesättet är lika. Att känna igen dem som man jobbar med gör att arbetet fungerar mycket bättre.
23 Kommunikationen ska vara lugn och lätt, och att kommunikationen fungerar mellan alla i teamet är viktigt. Ibland finns det språkförbistringar, till exempel när läkaren inte pratar samma språk, och då är det svårt att förstå varandra.”… att det ska var lågmält och lätt att kommunicera…. det är det här när man inte pratar samma språk…. att man känner det brister i rutiner på kommunikation……” (Informant 3).
Upplevelsen av tid beskrivs som att det är bråttom, personalen behöver hjälp att hinna och hitta till platsen i tid.
Informanterna beskriver även vikten av att ha en sin egen utrustning med sig, som de känner igen. Det gör att trygghet skapas och att det är lätt kunna hitta det som behövs.
Lokalkännedom upplevs problematiskt. Informanterna upplever svårigheter med att hitta i lokalerna, att hitta till rätt ställe i tid. Det gäller till exempel när det är oklart var larmet befinner sig på sjukhuset, eftersom det ibland finns ombyggnationer och det kan vara svårt att hitta rätt.
5. DISKUSSION
5.1 Huvudresultat
Sammanfattningsvis påvisar denna studie fem kategorier, vilka är tankar och reaktioner innan larmet går, arbetet vid hjärtstopp, fortbildning och inskolning, reflektioner kring liv och död samt organisation. Att ha ett adrenalinpåslag ökar prestationsförmågan. Ett stressmoment och orosmoment var funderingar om informanterna själva var de som skulle leda insatsen eller om intensivvårdsläkaren var på plats, detta var tankar om hur de skulle förbereda sig inför
insatsen. Anestesisjuksköterskan beskriver att upplevelsen av att vara på plats inger ett lugn.
Erfarenheter av flera larm resulterar även i en känsla av lugn. Larmen ses som
kompetenshöjande och arbetet upplevs som mycket praktiskt. När arbetsinsatsen har präglats av delaktighet och ett bra flyt upplevs en känsla av att vara nöjd med arbetet. Överblick över situationen är även viktigt. Att få fortbilda sig och repetera kunskaper gör att kompetens och utveckling sker. Mer övning och träning är viktigt för att utveckla färdigheten. Det som saknades var att doktorerna inte var med på HLR-övningarna, att tillsammans få öva hela konceptet gör att samarbetet blir bättre. Det är viktigt att få reflektera och diskutera efter en
24 traumatisk händelse, och feedback efter varje larm önskades, vilket beskrevs kunna ge ökad kunskap. Funderingar och tankar om noll-HLR finns, en önskan är att få klarare struktur och handlingsplan vid noll-HLR på sjukhuset. Det råder delade uppfattningar kring ledningen hos informanterna. Informanternas uppfattning av ledningen är att den är delvis svag och
ostrukturerad och delvis hierarkisk med organiserad ledning och styrning. Ledning känns bra när läkaren är handlingskraftig, tar beslut och har en öppen kommunikation tillsammans med teamet. Vikten av att känna varandra gör att samarbetet och arbetet känns lättare. Teamarbetet fungerar bättre om rollerna är uppstrukturerade. En önskan är även att akutvagnar och väskor ska vara lika på alla ställen på hela sjukhuset för att göra arbetet enklare i dessa situationer.
5.2 Metoddiskussion
Syftet med studien var att ta reda på hur anestesisjuksköterskan upplever sin medverkan i arbetet vid hjärtstoppslarm. Författaren ville ta del av upplevelserna och göra en
innehållsanalys med fokus på det manifesta i materialet, att arbeta textnära och beskriva det som upplevs. Att titta från ett latent synsätt blev aldrig aktuellt eftersom författaren valde att avsluta sin studie på kategorinivå och inte på temanivå. Det har inte gjorts några tolkningar i arbetet utan fokus har varit att arbeta textnära och beskriva det uppenbara och synliggjorda komponenterna i texten (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim & Lundman, 2008).
Giltighet, tillförlitlighet och överförbarhet är något som en författare till en vetenskaplig studie bör iaktta, detta för att bedöma arbetets kvalitet. Giltighet innebär att lyfta fram det som karakteriserar eller det som är typiskt för det som är tänkt att studeras. Författaren har gjort intervjuer och innehållsanalys. Eftersom författaren har kunskaper i ämnesområdet kan resultatet anses trovärdigt. Under hela analysprocessen har materialet bearbetats utifrån meningsenheterna. Kategoriernas innehåll har också under hela processen jämförts med intervjutextens innehåll. Detta styrker trovärdigheten i studien (Graneheim & Lundman, 2008). Resultatets giltighet beror även på strategier för hur urvalet av deltagare gjorts. Alla som arbetar i jouren, ca 50 personer tillfrågandes. Av de tillfrågade var det nio personer som frivilligt ville delta i studien, tre män och sex kvinnor. Övriga tillfrågade visade inte intresse av att deltaga studien. Intervjuer bokades allt eftersom deltagaren hörde av sig. Efter den sjätte informanten hittades ett mönster och efter nionde informanten bedömdes materialet mättat. Informanternas yrkeserfarenhet varierade från nio månader till 20 år vilket ger ett brett och informationsrikt material om hur arbetet vid hjärtstopp upplevs. Denna variation gör att resultatet kan anses giltigt (Graneheim & Lundman, 2008). De citerade delarna i resultatet är
25 från intervjumaterialet, där bearbetningar av texten har gjorts för att få texten mer lättläst, såsom småord asså, he, hehe, mm, har t. ex tagits bort. Citaten visar att detta har sagts av informanterna, vilket även påvisar giltigheten i arbetet.
En noggrann beskrivning av hur arbetet utförts finns i metodavsnittet. Det ges alltså möjlighet för andra att bedöma tillförlitligheten i arbetet, som till exempel hur författaren gått tillväga när underkategorier och kategorier utkristalliserats (Graneheim & Lundman, 2008).
Tillförlitlighet innebär även att föra till sig forskningsresultatens fasthet, till exempel att det inte ställs ledande frågor vid intervjuerna. Genom att använda en frågeguide kan denna risk reduceras (Kvale, 1997). Författaren har därför kunnat undvika att använda sig av ledande frågor. Frågeguiden och frågor som ”kan du berätta mer om, eller kan du förklara hur du menar”, har använts för att få fram den sanna kunskapen om ämnesområdet.
Överförbarhet beskriver hur resultatet kan överföras till andra grupper eller situationer.
Analysarbetet har beskrivits utförligt för att öka resultatets tillförlitlighet (Graneheim &
Lundman, 2008). Information som fås från en studie kan alltid ge respons till området och ny kunskap om ämnet. Kunskap om ämnet kan påvisa att forskning är viktigt för utvecklingen.
Att ha förförståelse för ämnet är både negativt och positivt, där det negativa kan vara att omedvetna tolkningar har gjorts. Denna risk har minimerats genom ett kritiskt, reflekterande arbetssätt genom hela analysprocessen. Det positiva med att ha en förförståelse bedöms vara att materialet får en mera innehållsrik information, eftersom författaren har egna erfarenheter och kan ställa frågor vid intervjun som kan ge ny eller bekräfta den kunskap som redan finns.
Eftersom intervjuaren arbetar på samma arbetsplats som informanterna, finns risk för att de kan ha undanhållit viss information. Det kan dock även vara positivt, eftersom informanterna kanske vågade berätta mera när de kände den som intervjuande.
Benners omvårdnadsmodell kan användas som vägledning för att utveckla ett professionellt kunnande. Omvårdnadsteorin kan styrka denna studies resultat genom att dra paralleller från teori till empiri och bekräfta den kunskap som uppnåtts.
Denna studie är baserad på informanternas erfarenheter och upplevelser vid medverkan i arbetet kring hjärtstoppslarm. Författaren vill därmed poängtera att resultaten inte är generaliserbara för en större population.
26 5.3 Resultatdiskussion
I resultatet framkommer det att anestesisjuksköterskor får ett stresspåslag och ökad puls när larmet går. Informanterna upplever att stressen går över, när information fås om larmet och när personerna är på plats. Enligt Hammarlund (2001) ger adrenalinpåslag en ökad
prestationsförmåga. Att där efter känna ett lugn, som beskrivs av flera informanter, kan förklaras med att de har erfarenhet. Benner (1993) beskriver att sjuksköterskor kan förvärva ett expertkunnande genom kliniskt arbete, vilket kan beskrivas med att flera erfarenheter ger kunskap och handlingsberedskap i olika situationer. Enligt Laws (2001) och Pups et al. (1997) är sjuksköterskorna som arbetar inom akutsjukvården mindre stressade, eftersom de har vana att arbeta i akuta situationer.
Informanternas upplevelser kretsar mycket kring det praktiska arbetet och de beskriver att arbetet vid hjärtstopp inte alltid fullföljs enligt schemat för A- HLR. Enligt Nordseth et al.
(2005) är det av stor vikt att alla arbetar utifrån samma schema för att göra arbetet så effektivt som möjligt. Tidigare forskningsresultat beskriver att det är viktigt att ha god teknik och att snabbt påbörja arbetet vid hjärt- och lungräddning för att öka överlevnaden (Fredriksson, et al., 2006; Herlitz et al., 2000; Larsson, et al., 2005; Roessler et al., 2009).
Dokumentationen upplevs av informanterna som bristfällig under arbetet vid hjärtstoppslarm.
Ett förbättringsförslag kan vara att den patientansvariga sjuksköterskan åläggs rollen som dokumentationsansvarig under tiden för teamets arbetsinsats, vilket är i linje med vad Fredriksson et al. (2006) har beskrivit.
Enligt informanterna upplevs det att arbetet på vårdavdelningar fungerar sämre än på akutmottagningen. Detta stämmer överens med tidigare studier, vilka beskriver att vårdavdelningarnas personal inte är lika van att handla adekvat i dessa situationer som akutvårdspersonal, eftersom hjärtstopp inte sker så ofta på vårdavdelningar (Laws, 2001;
Pups, et al., 1997).
Informanterna beskriver vidare att det är viktigt att få känna sig nöjd med sitt arbete och att arbetet flyter på, genom detta fås en känsla av delaktighet i arbetsinsatsen. Cole och Crichton (2006) och Rubenowitz (2004), beskriver att gruppmedlemmarnas gemensamma bidrag har en positiv inverkan på teamarbetet. Enligt Cole & Crichton (2006) är det även grundläggande för framgångsrika resultat att det finns en fungerande kommunikation och meningsfull social samordning inom teamet. Ledaren ska ge information om fortsatta planer och
tillvägagångssätt.
27 Enligt informanterna är det viktigt att kommunikationen ska vara lugn och lätt samt fungera mellan alla i teamet. Detta stöds av Gustafsson, Wennerholm & Fridlind (2010) som anser att kommunikationen mellan kollegor bör uppmuntras, samt att man tar hjälp av varandra, eftersom det ökar tryggheten på arbetsplatsen vid stressade situationer. Informanterna upplever ibland att det finns språkförbistringar, till exempel när läkaren inte talar samma språk. Enligt Chan et al. (2009) ska alla hinder vara identifierade och borttagna så att det inte försenar insatsen för arbetet.
Beskrivningen av informanternas upplevelse av att ha överblick på situationen beskrivs även av Benner (1999) till exempel när sjuksköterskan reflekterar och kan se helheten, har ett expertkunnande uppnåtts och därifrån kan hon/ han agera adekvat. Larmen ses som en kompetenshöjande arbetsuppgift och som en extra krydda i det vanliga arbetet, enligt
informanterna. Ett omväxlande arbete ger mera stimulans. Benner (1993) menar att kunskap och erfarenhet tillsammans med en reflekterande förmåga ökar expertkunnandet, vilket gör att anestesisjuksköterskan kan utvecklas i sitt arbete. Reflektion skapar nya sätt att lära sig, och på detta vis kan ny kunskap uppstå (Baird, et al., 2004; Page & Meerabeau 2000).
Erfarenheter av larmen fås genom att ta del av larm. Benner (1993) beskriver att teori, erfarenhet och reflektion gör att ett expertkunnande kan uppnås. Att få kunskaper och erfarenheter från tidigare fall skapar en förförståelse och en uppfattning om situationen (Benner, et al., 1993; Benner, et al., 1999). Författaren tycker att det är viktigt för alla att få delge sina upplevelser och erfarenheter till andra, detta gör att reflektion sker samt att ökad kunskap och erfarenhet sprids.
Informanterna tycker att det är bra att ha hjärt- och lungräddningsövningar en gång per år, och att övningarna sker på ett kliniskt träningscentrum. Det är även viktigt att få föreläsningar om nya rön inom området, detta gör att utveckling sker vilket stämmer överens med tidigare forskning. Utbildning ger kunskap och därmed ökad kompetens (Baird, et al., 2004;
Rubenowitz 2004). Det framkommer att nyutbildade anestesisjuksköterskor önskar flera övningar i början av sin karriär. Ranse & Arbon (2008) menar att simulerade
återupplivningsövningar ger färdigheter och är ett effektivt sätt att utbilda personal.
Informanterna anser även att inskolning till arbetet vid hjärtlarmen är viktigt. Att få gå dubbelt och vara observatör för att få en egen uppfattning om larmen samt att ta del av andras
erfarenheter gör att nyanställda kan förbereda sig bättre inför ett hjärtlarm. Enligt Ranse &
Arbon (2008) är det viktigt att ha upplevt och deltagit i flera återupplivningsförsök. En sådan erfarenhet gör att handlingsplanen känns igen och att det känns mindre stressande. Det som
28 efterfrågas på hjärt- och lungräddningsövningarna är att doktorerna ska vara med och öva samt att rollfördelningen ska övas in. Djärv (1990) beskriver att rollfördelning och
kommunikation är viktiga faktorer för en välfungerande grupp samt för att kunna effektivisera arbetet. Enligt Wheelan (2010) bör alla i teamet veta sina roller och uppgifter så att arbetet känns mera strukturerat. Med stöd av resultatet och tidigare litteratur föreslås att
gemensamma övningar, där både läkarna och sjuksköterskorna ingår, skulle underlätta teamarbetet vid hjärtstopp.
Förbättringsförslag som har uppkommit under intervjuerna är bland annat att akutvagnar och väskor ska ha samma innehåll och uppbyggnad samt att de ska vara identiska på alla ställen på hela sjukhuset. Det kan antas att enhetliga system, rutiner och arbetsredskap gör att arbetet känns lättare och inte lika stressande.
Reflektion av hjärtstoppslarm vid situationer där barn och unga människor dör är viktiga. En kort genomgång på plats har också tidigare beskrivits som positiv (Laws, 2001; Page &
Meerabeau, 1996; Rodgers, et al., 2010). Debriefing efter speciella situationer behövs för att kunna gå vidare och för att få feedback på de larm som har ansetts viktiga för att de
involverade ska få ökad kunskap (Benner, 1993; Gustafsson, et al., 2010; Hammarlund, 2001;
Ranse & Arbon 2008). Teamet bör få feedback på arbetet från teammedlemmarna och från vårdavdelningen hur de har upplevt arbetet. Detta kan i praktiken vara svårt att genomföra, eftersom anestesisjuksköterskan och intensivvårdsläkaren arbetar vid olika enheter och det är svårt att hitta tid och plats för feedback och reflektion. Efter avslutat uppdrag är det viktigt att återgå till sina vanliga arbetsuppgifter på respektive arbetsplats.
En bättre organisation kring dessa larm skulle göra att många frågor och oklarheter minskar eller uteblir. Informanterna upplever noll-HLR komplicerat, eftersom det är oklara strukturer om och när noll- HLR ska påbörjas. Enligt Herlitz et al. (2009) måste alla sjukhus ta ställning till, när det gäller noll-HLR och upprätta en rutin för att underlätta arbetet för
hjärtstoppsteamet.
Informanterna upplever ibland svagt ledarskap vid hjärt- och lungräddningssituationer. Cole
& Crichton (2006) beskriver att inom flygbranschen, där problem med ledarskap och dåligt teamarbete erfarits, har gjorts en omfattande satsning på utbildning i kommunikation och grupparbeten, vilket har gett resultat. Ledaren har en avgörande roll för ett fungerande team, teamledarens uppgift är att kunna ge positiv feedback och samordna arbetet i teamet. Enligt författaren är detta något som bör utvecklas, dvs. att ta del av andras erfarenheter och
29 lösningar. Detta skulle kunna göra vården säkrare och bättre. Informanterna efterlyser en klar struktur och resursfördelning vid hjärtstopp. Enligt Skrifvars et al. (2005) är det viktigt att göra kvalitetssäkringsarbeten där fokus är att titta på förvaltning och resurser vid
hjärtstoppslarm på sjukhus. Utifrån denna information kan nya strategier och rutiner
utarbetas. Ledning vid hjärtstoppslarm upplevs på olika sätt. Litteraturen beskriver att det är viktigt med tydligt ledarskap för att arbetet ska fungera (Cole & Crichton, 2006; Dagnone, et al., 2008). Hierarkin och svagt ledarskap gör att arbetet upplevs som svårare, och
beslutsfattningen känns oklar. Enligt Cole & Crichton (2006) är det avgörande att ha ett dynamiskt ledarskap och att det kommer ett välfungerande team till larmen. Ett välfungerande teamarbete kan öka överlevnad hos patienterna, eftersom strukturen över arbetet är klar (Sandroni, et al 2007). Enligt Gilligan et al. (2005) kan en sjuksköterska som har utbildning inom akutsjukvård leda insatsen, om läkare inte kan vara på plats. Slutligen påvisar
litteraturen att det är viktigt att ha en klar struktur och handlingsplan, eftersom de sätter fokus på det som ska göras. Rollerna i teamet bör vara klargjorda före hjärtstoppslarmet. Genom att alla vet vad de ska göra kan arbetet komma igång snabbare. Flera rapporterar om att det är betydelsefullt att ha en bra ledare, som ska leda teamet och skapa en positiv anda samt ge information om planen för patienten (Cole & Crichton, 2006; Baird, et al., 2004; Rubenowitz, 2004; Wheelan, 2010).
5.4 Kliniska implikationer
Det har framkommit att det är viktigt att ha ett hjärtstoppsteam som kan hjälpa till vid
akutsituationer. När hjärtstoppsteamet kommer, blir deras uppgift att leda och göra insatsen så bra som möjligt. Att ha en ledare som har en handlingsplan och att hjärt- och
lungräddningsschemat följs, gör att arbetet är strukturerat och det känns bra. Ledningen ska vara klar och tydlig och rollerna bör vara förbestämda. Detta behöver inte betyda att alla i teamet utför samma sak varje gång, utan flexibilitet är viktigt. Det är viktigt att det finns utrymme för reflektion och utbyte av erfarenheter, genom detta kan arbetet utvecklas även för den enskilda individen. Andras erfarenheter kan ge nya kunskaper. Regelbundna
diskussionstillfällen skulle ge möjlighet till kunskapsutveckling, men även till att reducera stress genom att man får ventilera sina erfarenheter av arbetet vid hjärtstopp. Författarens förslag på hur detta skulle kunna göras på detta sjukhus är att ha en utbildningstimme eller att i samband med hjärt- och lungräddningsövningar summera händelser och kunna ta del av andras erfarenheter. Teammedlemmarna kan antagligen lära sig mycket av varandra. Det är viktigt att skapa en öppen miljö, för att ta del av olika händelser och idéer, och på det viset
