Krisen, akuten och besluten -
en kvalitativ studie om beslutsfattande
under kris inom akutsjukhus
Kandidatuppsats 15 hp
Företagsekonomiska institutionen
Uppsala universitet
VT 2020
Datum för inlämning: 2020-06-05
Philip Kottorp
Emil Östblom
Sammandrag
Den kris som Covid-19 inneburit för samhället har få likheter med tidigare kriser. Den påverkar hela världen, och har satt en enorm press på sjukvården. Den kris som sjukhusen går igenom påverkar alla delar av verksamheten, inklusive beslutsfattandet. Denna studie undersöker hur en kris påverkar det operativa beslutsfattandet på ledningsnivå inom organisationer. Detta genomförs med hjälp av en fallstudie av hur Södersjukhuset har påverkats av Covid-19-pandemin. Med utgångspunkt i tidigare forskning som säger att beslutsfattande centraliseras vid kriser har beslutsfattande undersökts före och under krisen genom intervjuer och analys av dokument. Resultatet visar att operativa beslut fattas med mindre beslutsunderlag, samt att beslutsprocesser är mer centraliserade och något mer experimentella i kris.
Nyckelord: Operativt beslutsfattande, krishantering, centralisering, beslutslogiker,
1. Introduktion 1
1.1 Corona och vården 1
1.2 Syfte och frågeställning 3
2. Teoretiskt ramverk 4
2.1 Kriser 4
2.2 Krishantering 4
2.3 Beslut och beslutsslogiker 5
2.4 Centralisering och decentralisering av beslutsfattande 6 2.5 Operationalisering av teorier och begrepp 7
3. Metod 10
3.1 Metodval 10
3.2 Datainsamling 10
3.3 Urval 11
3.4 Respondenterna 12
3.4.1 Richard Lowén - Ekonomidirektör / CFO 12
3.4.2 Anne Kierkegaard - Chefläkare 12
3.5 Bearbetning och analys av data 12
3.6 Etik 13
3.7 Metoddiskussion 13
4. Empiri 15
4.1 Södersjukhuset 15
4.2 Södersjukhuset i normalläge 16
4.3 Operativt beslutsfattande i normalläge 16
4.4 Södersjukhusets omställning 17
4.5 Södersjukhuset under kris 18
4.6 Operativt beslutsfattande under kris 18
5. Analys 21 5.1 Deltagande 21 5.1.1 Auktoritetsplats 21 5.1.2 Informationsmångfald 22 5.2 Hierarkisk Auktoritet 23 5.2.1 Avrådan från initiativ 23
5.2.2 Krav för godkännande av beslut 24
5.3 Beslutslogiker 25
6. Slutsats och diskussion 27
6.2 Diskussion 28 6.2.1 Teoretiska och metodologiska begränsningar 28
6.3 Förslag på framtida forskning 29
7. Referenser 30
Bilaga 1: Manus för intervjuer 34
Bilaga 2: Sös organisationsschema i normalläge 36 Bilaga 3: Sös organisationsschema i förstärkningsläge 37
Bilaga 4: Sös omställningsarbete 38
Figurförteckning
1. Introduktion
I del ett av uppsatsen presenteras problematisering, syfte och frågeställning. Detta följs i del två av uppsatsens teoretiska ramverk. Den tredje delen presenterar uppsatsens metodval och en metoddiskussion, vilket följs av empirin i del fyra. I del fem och sex presenteras studiens analys och slutsats. Den sjätte delen avslutas med en diskussion om uppsatsens styrkor och svagheter, samt förslag på framtida forskning.
1.1 Corona och vården
Under 2020 har Coronaviruset dominerat globala nyhetsflöden då dess spridning har haft omfattande konsekvenser på ett stort antal samhällsfunktioner över hela världen (WHO, 2020). Den nationella responsen mot virusets spridning har varierat kraftigt mellan olika länder, och skiftar mellan marginella åtgärder och total hemkarantän (Ibid.). I Sverige styrs detta till stor del av Folkhälsomyndighetens rekommendationer, som huvudsakligen betonar personligt ansvar och uppmaningar om att exempelvis undvika större sociala sammanhang samt hemkarantän för riskgrupper och personer som uppvisar symptom (Folkhälsomyndigheten, 2020a). En huvudsaklig anledning till rekommendationerna är att undvika en överbelastning av sjukvården, exempelvis då många smittade kräver intensivvård (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Den relativt snabba spridningen av den infektionssjukdom som orsakas av coronaviruset, covid-19, har ställt krav på svenska akutsjukhus att bemöta drastiskt ändrade förutsättningar för fortlöpandet av deras verksamhet (Södersjukhuset, 2020a). Akutsjukhusens utmaningar inkluderar att bemöta det ökade trycket på vårdplatser, förhindra smittspridningen inom sjukhusen och att erhålla nödvändig smittskyddsutrustning (Björkman & Mirsch, 2020).
Det finns många sätt att beskriva och definiera organisatoriska kriser, varav ett är att se det som en situation med tre egenskaper; situationen hotar organisationens mål, situationen begränsar den tid som finns tillgänglig att agera, och situationen överraskar beslutsfattarna (Hermann, 1972, citerad av Milburn et al., 1983 s. 1143 och Billings et al., 1980). Utifrån denna beskrivning blir det tydligt att svenska akutsjukhus befinner sig i en kris. Ett sådant sjukhus är Södersjukhuset, hädanefter benämnt Sös. Då Sös mål är att kunna erbjuda tillgänglig, säker och jämlik vård för sina patienter (Södersjukhuset, 2019a) finns den första
egenskapen närvarande, vilket exempelvis blir tydligt då Sös tvingas prioritera bort verksamheten inom en rad avdelningar för att bemöta coronakrisen (Södersjukhuset, 2020a). Att situationen begränsar den tid som finns tillgänglig att agera är också tydligt, då sjukhusen behöver agera tidseffektivt nog för att kunna bemöta det ökade trycket av patienter på sjukhusen. Överraskningsaspekten av coronakrisen kan framhävas i och med att spridningen av viruset har skett snabbt och exponentiellt, samt att sjukhusen ständigt tvingas till att anpassa sig efter ny tillgänglig information. Vidare menar Millburn, Schuler och Watman (1983) att situationen måste uppfattas som en organisatorisk kris för att det ska bli aktuellt att vidta krisåtgärder, vilket styrks i Sös fall då de är försatta i förstärkningsläge (SVT, 2020; Södersjukhuset, 2020b), samt att Region Stockholm där Sös ingår har godkänt ett krislägesavtal för bemanning inom intensivvård (Gunnarsson 2020).
Organisationers förmåga att förebygga, hantera och utvärdera krissituationer har studerats brett inom forskningsområdet krishantering (crisis management). Tidigare forskning som har fokuserat på krishantering inom offentliga organisationer inkluderar bland annat sambanden mellan krishantering och ledaregenskaper (Kapucu & Ustun, 2018), riskkommunikation (Smith & McCloskey, 1998), human resources (Rusaw & Rusaw, 2008) samt koordination och samarbete (Christensen, Danielsen & Rykkja, 2016). När det gäller hur beslutsfattande påverkas av krissituationer har tidigare forskning påvisat en “centraliseringseffekt” som innebär att organisatoriska kriser leder till att beslutsfattande centraliseras (Hermann, 1963; Dutton, 1986; Greening & Johnson, 1997). Enligt Brunsson och Brunsson (2014) ledde den krissituation som uppstod i samband med tsunamikatastrofen i Indiska oceanen 2004 till att beslutsfattandet kopplat till krishantering på nationell nivå blev mer centraliserat. Målet var att etablera en central krisledningsorganisation som dessutom hantera beslutsfattande med höga inslag av osäkerhet, och att man dessutom skulle prioritera handling före passivitet (Ibid.).
Att undersöka hur beslutsfattandet förändras till följd av en kris inom akutsjukhus är både teoretiskt och praktiskt relevant. Den praktiska relevansen kan finnas i faktumet att sjukvård är samhällsviktig verksamhet (MSB, 2019), och kan därför ses som en särskilt viktig organisationsform att ha ökad förståelse kring gällande hur en kris påverkar organisationen i praktiken. Ur ett teoretiskt perspektiv är det nuvarande empiriska underlaget för
centraliseringseffekten relativt spridd, vilket gör att undersökandet av just akutsjukhus kan bidra med ny kunskap kring organisatoriskt beslutsfattande under kris. Det finns dessutom en fördel med att utgå ifrån en krissituation som uppstår i samband med en pandemi, då tidigare forskning inom krishantering sällan har utgått ifrån denna typ av kris vilket kan generera ny kunskap inom krishantering. En ökad förståelse för hur samhällsviktiga organisationer agerar under en rådande pandemi kan även bidra med kunskap kring organisatorisk pandemiberedskap i framtiden.
Denna studie avgränsar sig till hur krishanteringen påverkar operativa beslut på ledningsnivå. Det operativa perspektivet grundar sig i vikten av att förstå hur krishantering omvandlas till praktisk handling. I Region Uppsala har man sett att coronakrisen huvudsakligen leder till att operationella beslut måste fattas (Heimer, 2020), vilket styrker att det operationella perspektivet är centralt inom beslutsfattande vid kris. Genom att dessutom behålla fokus på ledningsnivå ges dels en möjlighet att intervjua personer i ledande positioner med god inblick i organisationens verksamhet. Dessutom bidrar ledningsperspektivet till en djupare förståelse kring beslut som påverkar organisationens övergripande verksamhet.
1.2 Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att få en djupare förståelse för beslutssfattare agerar under en kris, med särskilt fokus på hur operativt beslutsfattande på ledningsnivå inom akutsjukhus påverkas under kristillstånd. Uppsatsen är kvalitativt utformad och är dels förklarande då den ämnar undersöka hur kriser påverkar beslutsfattande. Därtill är studien deskriptiv då den kan ge en beskrivande bild av hur beslutsfattande i kris går till på ledningsnivå inom organisationer. Därmed ställs följande frågeställning: Hur påverkas det operativa beslutsfattandet på
2. Teoretiskt ramverk
I del två av uppsatsen presenteras det teoretiska ramverk som utgör grunden för studiens analysmodell. Teorin är uppdelad i fem delar: kriser, krishantering, beslut, centralisering och decentralisering. Slutligen presenteras en operationalisering av analysmodellen.
2.1 Kriser
Det finns lika många sätt att beskriva och definiera organisatoriska kriser som det finns forskare inom ämnet. Milburn, Schuler och Watman (1983) menar att en kris inte behöver komma plötsligt, och att den nödvändigtvis inte behöver vara negativ. Allvarligheten av en kris beror på ett stort antal faktorer, som exempelvis hur viktigt målet är för organisationen, hur snabbt en lösning måste finnas för att förhindra att målen inte nås, och hur omgivningen uppfattar situationen (Ibid.).
2.2 Krishantering
Precis som att begreppet kris saknar en enhetlig definition så saknar krishantering en gemensam teori, även om det vanligtvis ligger under paraplybegreppet krishantering. Forskningsområdet saknar också gemensamma definitioner av vanliga begrepp (Roux-Dufort, 2007). Tidigare forskning har bland annat fokuserat på hur information uppfattas i krissituationer (Wagner & Gooding, 1997), krisförebyggande åtgärder (Levinthal & March, 1993), hur kriser kommuniceras (Coombs, 2007) och hur organisationer påverkas av naturkatastrofer (Daniels, Kettl & Kunreuther, 2006). Gällande hur organisatoriska kriser påverkar beslutsfattande har tidigare forskning kommit fram till att kortsiktiga kriser stjäl fokus från långsiktiga åtaganden inom organisationer (Levinthal & March, 1993). Annan forskning har funnit att beslutsfattare inom organisationer ofta har svårt att identifiera och tolka varningssignaler om eventuella framtida kriser (Gephart, 1984). När akutsjukhus drabbas av kriser finns det inga allmängiltiga lösningar för hur risk- och krishantering ska bedrivas, vilket grundas i att alla kriser ser olika ut (Liu et al., 2018). Ledaregenskaper som är särskilt viktiga inom sjukvården vid krishantering är närvaro, erfarenhet, flexibilitet, rationalitet samt socialt ansvar (Panos et al., 2009).
2.3 Beslut och beslutsslogiker
Vikten av beslutsfattande inom organisationer har lett till att det vanligtvis finns en beslutsordning som på ett systematiskt sätt möjliggör beslutsfattande (Brunsson & Brunsson, 2014). Vidare finns det ofta personer i större organisationer som är specialiserade på olika typer av beslut, men samtidigt kan det ofta vara svårt att särskilja beslutsfattare då beslut från högt uppsatta chefer ofta leder till fler beslut längre ner i organisationen (Ibid.). En annan central aspekt av beslutsfattande inom organisationer är beslutsprocesserna i sig. Hickson et al. (1989) menar att beslutsprocesser påverkas mer av vilken sorts beslut det rör sig om snarare än vilken typ av organisation beslutet tas inom. Därutöver kan beslutsprocesser inom organisationer antingen vara sporadiska, flytande eller begränsade (Ibid.). Sporadiska beslutsprocesser är ofta oregelbundna samt av varierande kvalitet medan flytande beslutsprocesser är mer stabila och effektiva (Ibid.). Till sist menar Hickson et al. (1989) att begränsade beslutsprocesser kan innehålla såväl sporadiska som flytande karaktärsdrag, men att de är begränsade då färre personer involveras i beslutsprocessen.
Vidare urskiljer Brunsson och Brunsson (2014) fyra logiker som vanligen används vid beslutsfattande:
- Konsekvenslogik: Beslut som styrs av vilka konsekvenser de leder till.
Konsekvenslogiska beslutsprocesser är framtidsorienterade, då man går efter det beslut vars följder anses vara mest fördelaktiga.
- Lämplighetslogik: Beslut som styrs av vilka regler som är aktuella för beslutet.
Utgångspunkten för beslutsfattandet är att avgöra vilket beslut som är mest lämpligt givet vem eller vilka som fattar beslutet samt vilken situation beslutsfattarna befinner sig i.
- Imitation: Beslut som bygger på hur tidigare beslutsfattare har agerat.
Beslutsprocesser som bygger på imitation är både identitetsbevarande och identitetsskapande, då beslutsfattare dels utgår ifrån vilken roll de själva har i den aktuella situationen samt vilken roll de strävar mot att spela.
- Experiment: Beslut som genomförs utan vidare funderingar för att sedan utvärderas i
handla först och tänka senare. Om resultatet av handlingen blir gynnsamt kan beslutsfattare avstå från ytterligare beslut, annars kan handlingen leda till nya beslut.
Ur ett krishanteringsperspektiv har tidigare forskning kring beslutfattande haft skiftande fokus, där det ofta handlar om vilken typ av kris som organisationen befinner sig i. När det gäller externa kriser som belastar en organisation karaktäriseras organisatoriska beslut ofta av brist på information, intra-organisatorisk och intra-jurisdiktiv koordinering samt balansen mellan kortsiktiga och långsiktiga beslut (Hodgkinson & Starbuck, 2008). Vidare karaktäriseras krishantering av flexibilitet, då olika strategier för krishantering kan vara bättre lämpade beroende på exempelvis hur länge krisen förväntas pågå eller hur krisen uppstod (Ibid.).
2.4 Centralisering och decentralisering av beslutsfattande
När en kris inträffat krävs det normalt att rutiner och regler från de vanliga rutinerna frångås för att ersättas av nya arbetssätt för att på bästa sätt hantera krisen (Hermann, 1963; Christensen & Kohls, 2003). Det är då vanligt att beslutsstrukturen förändras och centraliseras (Ibid.).
Hage och Aiken (1967) definierar centralisering som distribueringen av makt mellan olika sociala positioner inom organisationer, som i sin tur kan utvärderas efter två parametrar: grad av delaktighet i beslutsprocesser samt grad av auktoritetshierarki. Måtten refererar till andelen jobbpositioner som deltar i beslutsprocesser, samt antalet situationer där beslut fattas av personer med formell beslutsmakt (Ibid.). Child (1972) härrör begreppet centralisering från den plats i den hierarkiska auktoritetsordningen som beslutsmakten ligger. Centraliseringen under kristillstånd drivs huvudsakligen av en önskan om att kunna fatta snabbare beslut (Smart & Vertinsky, 1977; Staw, Sandelands & Dutton, 1981; Dutton, 1986). Med andra ord betonar tidigare forskning beslutsmakt som den huvudsakliga aspekten av centralisering. Även Nunamaker, Weber och Chen (1989) menar att centralisering primärt kretsar kring att skifta beslutsfattandet till högre positioner inom organisationen för att effektivisera beslutsfattandet. Forskning har även visat tendenser mot att krissituationer leder till att beslutsprocessen blir mer informell (Hart et al., 1993). Det kan innebära en ökad
homogenitet bland den beslutsfattande gruppen, som i sin tur leder till att färre perspektiv tas i beaktning vid beslutsprocesser (Greening & Johnson, 1997).
2.5 Operationalisering av teorier och begrepp
Denna studie utgår ifrån en definition som identifierar tre egenskaper hos organisatoriska kriser. Dessa beskrivs närmare som att situationen hotar organisationens mål, situationen begränsar den tid som finns tillgänglig att agera, och situationens lösning inte är uppenbar för beslutsfattarna (Hermann, 1972, citerad av Milburn, Schuler & Watman, 1983 s. 1143 och Billings, Milburn & Schaalman, 1980). Definitionen lämpar sig för denna studie av dels då det en väletablerad definition som har använts brett i tidigare forskning inom krishantering. Dessutom är definitionen allomfattande och flexibel i den mån att den kan appliceras på olika typer av organisatoriska kriser, vilket är användbart med tanke på hur pass mycket krissituationer kan skilja sig från fall till fall.
Operationaliseringen av begreppen centralisering och decentralisering utgår ifrån Hage och Aiken (1967), som delar upp begreppen i kategorierna deltagande samt hierarkisk auktoritet. Det förstnämnda refererar till hur mycket anställda från olika befattningar bidrar till beslut som påverkar organisationens övergripande verksamhet. Graden av deltagande kan i sin tur illustreras med de två extremfallen; en minimal grad av deltagande innebär att en person tar alla beslut, och på andra sidan av spektrat bidrar personer från alla organisationens befattningar lika mycket till besluten (Ibid.). Hierarkisk auktoritet hänvisar till den frihet som anställda har att ta beslut som påverkar ens egna arbete. En minimal grad av hierarkisk auktoritet innebär att anställda kan ta beslut kring deras arbetsuppgifter utan godkännande från överordnade, medan en maximal grad innebär att alla beslut kring ens arbetsuppgifter måste gå via överordnade (Ibid.). Anledningen till att dessa komponenter används är att de fokuserar på centralisering och decentralisering av just beslutfattande, och är således högst relevanta för denna studie.
Operationaliseringen av beslutsfattande utgår följaktligen från deltagande och hierarkisk
auktoritet. Inom deltagande kan olika underkomponenter identifieras, varav den första kan
ordningen som beslut kring den övergripande verksamheten fattas (Child, 1972). En andra aspekt av beslutsfattande utifrån deltagande är vilka hierarkiska nivåer som har möjlighet att bidra med inputs och information i beslutsfattandet (Brunsson & Brunsson, 2014), vilket hädanefter benämns som informationsmångfald. En aspekt av beslutsfattande under komponenten hierarkisk auktoritet är till vilken grad anställda avråds från att ta egna beslut och initiativ kring sina arbetsuppgifter (Hage & Aiken, 1967), vilket kan benämnas som “avrådan från initiativ”. En ytterligare faktor är till vilken grad beslut behöver godkännande från överordnade för att genomföras (Ibid.), vilket hädanefter benämns som “krav för godkännande av beslut”. En analys av hur beslutsfattandet har förändrats utifrån de fyra komponenterna under kris beskriver således hur beslutsfattandet har centraliserats alternativt decentraliserats. Med detta som utgångspunkt kan centralisering av beslut därför illustreras på följande sätt:
Figur 1: Operationalisering av centralisering och decentralisering
Baserat på tidigare forskning som påvisat att beslutsfattande tenderar att centraliseras vid kriser (Christensen & Kohls, 2003; Brunsson & Brunsson, 2014) framkommer teoretiska förväntningar på resultatet i denna studie som är baserade på att det sker en centralisering av beslutsfattande under kris inom alla respektive komponenter:
- Auktoritetsplats
- Förväntning 1: Operativa beslut verkställs på en högre hierarkisk nivå än under normala förhållanden.
- Informationsmångfald
- Förväntning 2: Minskad delegering som innebär att färre personer från lägre hierarkiska nivåer deltar i beslutsfattandet.
- Förväntning 3: Mindre rådgivning och inputs från personer från lägre hierarkiska nivåer.
- Avrådan från initiativ
- Förväntning 4: Egna operativa beslut och initiativ avråds i högre grad än under normala förhållanden.
- Krav för godkännande av beslut
- Förväntning 5: Minskade möjligheter för anställda att ta operativa beslut utan godkännande från överordnade.
Förväntningar ovan används vid bearbetning och analys av empirin, med syftet att utröna hur det operativa beslutsfattandet på Sös har påverkats av krisen med fokus på centralisering och decentralisering. Utöver det operationaliseras även beslutsfattandet utifrån de fyra beslutslogiker som presenteras i del 2.3. Det görs genom att förändringar av det operativa beslutsfattandet på Sös analyseras utifrån beslutslogikerna inom ramen för förväntningarna ovan. Syftet är att bidra till en mer nyanserad bild av det operativa beslutsfattandet, då beslutslogikerna har ett tydligare fokus på hur beslutsprocesserna har påverkats av krisen snarare än hur besluten förskjuts ur ett hierarkiskt perspektiv.
3. Metod
Nedan presenteras metoddelen av denna studie, som inleds med en allmän beskrivning av den valda metodologin. Detta följs sedan av mer ingående beskrivningar av datainsamling, urval, analysmodell, etik, och slutligen en metoddiskussion.
3.1 Metodval
Den övergripande metodologin handlar om att inledningsvis ge en beskrivning av det operativa beslutsfattandet när Sös inte befinner sig i beredskapsläge, för att sedan beskriva situationen under kris, och på så sätt utröna skillnader som visar hur krisen har påverkat beslutsfattandet. I studien används en kvalitativ forskningsstrategi med intervjuer som huvudsaklig insamlingsmetod. Anledningen är först och främst att kvalitativa intervjuer karaktäriseras av en lösare struktur, djupgående svar samt att huvudfokus ligger på respondentens perspektiv snarare än intervjuaren (Bell, Bryman & Harley, 2019). Detta ger respondenterna chansen att belysa vilka förändringar av det operativa beslutsfattandet som de ser som mest framträdande; en möjlighet som den kvantitativa metoden begränsar. Därutöver är den kvalitativa metoden lämplig när forskningen utgår ifrån beskrivningar snarare än mätningar, samt när synen på kunskap genereras genom människors interaktion och samspel (Ibid.), vilket går i linje med studiens undersökningsområde då en central aspekt av organisatoriskt beslutsfattande är samarbetet och kommunikationen mellan beslutsfattare (Brunsson & Brunsson, 2014).
3.2 Datainsamling
Data för undersökningen har samlats in på två sätt. Först intervjuades två personer vid Sös som är aktiva i Sös ledning (ekonomidirektör respektive chefläkare). Intervjuerna var semistrukturerade med syftet att ge respondenterna utrymme för egna beskrivningar och tolkningar, samtidigt som intervjuerna var grundade i frågeställningar kopplade till studiens analysmodell och operationaliseringar (se bilaga 1).
Det semistrukturerade tillvägagångssättet innebär att manuset inte behövde följas utan agerade som ett stöd för datainsamlingen, samt att frågor som besvarats vid ett tidigare tillfälle kan hoppas över. På samma sätt kan eventuella otydligheter redas ut med följdfrågor.
Den generella strukturen på intervjun är att inleda med generella frågor för att sedan riktas in mer specifikt mot komponenterna i studiens analysmodell: auktoritetsplats, informationsmångfald, avrådan från initiativ samt krav för godkännande av beslut. Inom varje komponent ställs först frågor som ska ge en bild av beslutsprocessen i “normala” fall när sjukhuset inte befinner sig i beredskapsläge, för att sedan rikta sig mot beslutsprocessen under den nuvarande krissituationen då sjukhuset befinner sig i förstärkningsläge. De skillnader som framhävs mellan det operativa beslutsfattandet på Sös under normalläge och under det rådande förstärkningsläget kan sedan användas för att belysa hur sjukhuset har påverkats av krisen. På så sätt hålls intervjun relevant till syftet med studien, då förändringar i beslutsprocessen till följd av coronakrisen diskuteras. Intervjuerna genomfördes på distans genom verktyget Zoom, som även användes för att spela in intervjuerna. Intervjuerna tog omkring 45 minuter och transkriberades direkt efter slutförandet.
Datainsamlingen har kompletterats med handlingar som beskriver Sös ageranden under den rådande krisen, vilket bidrar till ett mer nyanserat empiriskt underlag. Denna dokumentation består dels av publika dokument (Socialstyrelsen, 2016; Region Stockholm, 2019; Södersjukhuset, 2019a, 2019b, 2019c), interna handlingar (Södersjukhuset, 2020b, 2020c) samt en intern Powerpoint-presentation där relevanta bilder återfinns i bilaga 2, 3 och 4.
3.3 Urval
Då alla Sveriges akutsjukhus påverkas av coronans utbredning hade en fallstudie likt denna i princip kunnat fokusera på vilket akutsjukhus som helst. Valet av just Sös grundas den stora tillgången på information kring hur de har påverkats av krisen, då Sös är ett av de större och mer omskrivna akutsjukhusen i Sverige. Vid initial kontakt med sjukhuset uppvisades dessutom en tillmötesgående inställning till studien. Detta är av relevans då studiens genomförande bygger på en ömsesidig kontakt mellan författarna och personer i ledande ställning inom sjukhuset.
Respondenterna identifierades genom ett snöbollsurval, som av Bryman, Bell och Harley (2019) definieras som ett “icke sannolikhetsurval” där undersökarna tar kontakt med ett litet antal personer som i sig är relevanta för undersökningen, och som sedan hjälper till med
ytterligare kontakter av relevanta individer. I detta fall kontaktades en chefläkare vid Sös, som gav kontaktuppgifter till två personer som skulle vara lämpliga att intervjua för undersökningen. Snöbollsurvalet lämpar sig för denna undersökning då det gav möjligheten att komma i kontakt med personer som sitter i ledningsgruppen för Sös, och som därmed har stor insikt i den löpande verksamheten på sjukhuset samt hur beslutsprocesser går till i normalläge samt under den rådande krisen.
3.4 Respondenterna
3.4.1 Richard Lowén - Ekonomidirektör / CFO
Richard Lowén är ekonomidirektör på Södersjukhuset och har arbetat där sedan 2003. Utöver arbetet med att leda ekonomiavdelningen består hans ordinarie uppgifter bland annat av lednings- och styrningsprocesser genom budget, prognoser, och planering. Han arbetar även med mätning av sjukhusets produktion samt ansvarar för förhandlingar med regionen och beslut kring långsiktiga investeringar. I den särskilda sjukvårdsledningen under förstärkningsläge (för definition se del 4.5) delar han rollen som sjukhuschef med Sös ordinarie VD. Intervjun ägde rum den 7:e maj 2020.
3.4.2 Anne Kierkegaard - Chefläkare
Anne Kierkegaard är en av två chefläkare vis Sös. Som chefläkare har hon ett övergripande ansvar för frågor som rör kvalitet och patientsäkerhet. Anne arbetar även med frågor som gäller sjukhusets robusthet gällande exempelvis infrastruktur och teknik. I det rådande förstärkningsläget delar hon rollen som stabschef med sjukhusets andra chefläkare. Intervjun ägde rum den 8:e maj 2020.
3.5 Bearbetning och analys av data
Studiens analysmodell utgörs av de förväntningar som operationaliserats och presenterats tidigare (se del 2.5). Syftet med analysmodellen är att jämföra varje respektive förväntning med dataunderlaget i studiens analysdel, och på så sätt utröna hur krisen har påverkat beslutsfattandet på Sös. Inom ramen för varje respektive förväntning görs även kopplingar till
Brunsson och Brunssons (2014) beslutslogiker i analysen (se del 2.3). Detta ger en möjlighet att undersöka hur beslutsprocesserna i sig har förändrats, vilket är användbart då analysmodellen snarare fokuserar på hur beslutsfattandet förskjuts inom organisationen ur ett hierarkiskt perspektiv. Kombinationen av analysmodellen och beslutslogikerna ger således en nyanserad bild av hur beslutsfattandet på Sös har påverkats av den rådande krissituationen.
3.6 Etik
För att säkerställa att denna undersökning genomförts på ett etiskt sätt har författarna presenterat vad studien avser att undersöka, bett om tillstånd för att spela in intervjuerna samt frågat respondenterna ifall de vill medverka med namn och titel i undersökningen. Svaret på båda frågorna var från båda respondenter ja. Respondenterna har givits tillgång till den empiri som kommer från respektive intervju för att undvika feltolkningar och felciteringar, och eventuella fel och tveksamheter har korrigerats i samråd med respondenterna.
3.7 Metoddiskussion
Alla typer av metodologier ger upphov till att resultatet påverkas på olika sätt. Till att börja med finns det en risk att intervjuer färgas av såväl intervjuare som intervjuobjekt; intervjuare kan tänkas styra underlaget en viss riktning som passar dem bättre, medan intervjuobjekten exempelvis kan färgas av deras roll inom en organisation (Bryman, Bell & Harley, 2019). Ett försök till att motverka denna problematik görs i samband med att intervjuerna hålls relativt ostrukturerade där ledande frågor undviks. Risken för jäv från respondent håll bedöms även som låg, då det inte finns tydliga incitament att de ska framstå på ett visst sätt. Samtidigt ger just intervjuformen möjlighet att hålla datainsamlingen inom det tänkta området genom frågorna som ställs och reaktioner på respondenternas svar.
På grund av den rådande situationen vid Sös har tillgången till intervjurespondenter att intervjua varit begränsad. Detta medför att empirin blir något begränsad i sin validitet, och fler medverkande hade ökat validiteten. Däremot så ger respondenterna en samstämmig och samlad bild av situationen, som dessutom kompletteras med Sös interna dokumentation.
Det finns flera alternativa metoder för undersökningen som av olika skäl inte varit lämpliga för denna studie. Ett sätt att få en bild av hur beslutsfattandet vid Sös förändrats på grund av den rådande pandemin hade kunnat vara en observationsstudie. Detta var olämpligt av flera skäl; dels fanns inte möjligheten att observera läget innan krisen. Därutöver finns en etisk problematik, då Sös behandlas människor som många gånger befinner sig i utsatta situationer, och att följa vårdgivare skulle kunna bli integritetskränkande för såväl personal som för patienter. Ett annat sätt att att genomföra undersökningen hade kunnat vara med en mer kvantitativ metod. När befintlig teori ska testas används ofta kvantitativa metoder, men i detta fall finns det ett stort praktiskt problem i att Sös befinner sig i en krissituation, där i stort sett all personal är fullt upptagna med den dagliga verksamheten. Detta hade således inneburit en begränsad tillgång till respondenter för en kvantitativ undersökning.
4. Empiri
Empirin inleds med en generell beskrivning av Södersjukhuset som organisation, följt av en presentation av beslutfattande och organisationen i normalläge. Efter detta presenteras Sös omställning till följd av krisen. Därefter följer beslutsfattande och organisationen i kris. Syftet med detta är att ge ett före-efter-perspektiv som kan användas för att belysa skillnader mellan det operativa beslutsfattandet i normalläge och i kris.
4.1 Södersjukhuset
Sös är ett akutsjukhus inom Region Stockholm som invigdes 1944 ochligger på Södermalm i Stockholm (Södersjukhuset, 2019d). Sjukhuset drivs som ett aktiebolag benämnt Södersjukhuset AB, som ägs och kontrolleras av Region Stockholm (Södersjukhuset 2019c). Verksamhetens fokus ligger på de stora folksjukdomarna (Södersjukhuset 2019d), men sjukhuset utför även planerad vård samt bedriver utbildning och klinisk forskning (Södersjukhuset, 2019a). Sös ledningsgrupp består av VD, två chefläkare, tio verksamhetsområdeschefer samt sju direktörer för de administrativa staberna inom organisationen (Södersjukhuset, 2019b).
Liksom andra akutsjukhus kan Södersjukhusets verksamhet och organisationsstruktur komma att skifta till följd olika av interna och externa händelser som sjukhuset behöver anpassa sig efter, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk beredskap (SOSFS 2013:22). Sådana omställningar innebär att sjukhuset försätts i beredskapsläge, vilket kan ske på tre nivåer beroende på hur allvarligt läget är (Socialstyrelsen, 2016):
- Stabsläge: Sjukhuset upprättar en särskild ledningsgrupp som följer händelseförloppet
och vidtar nödvändiga åtgärder.
- Förstärkningsläge: Sjukhuset upprättar en särskild ledningsgrupp som vidtar åtgärder
för att förstärka funktioner som är särskilt viktiga givet det aktuella läget.
- Katastrofläge: En särskild sjukvårdsledning bildas och tar alla sjukhusets resurser i
4.2 Södersjukhuset i normalläge
I normalläge har Sös en platt organisationsstruktur där tio olika verksamhetsområden finns längst ner hierarkiskt sett. Verksamhetsområdena inkluderar exempelvis ortopedi, kirurgi, specialistsjukvård och kardiologi. Ovanför verksamhetsområdena finns å ena sidan två chefläkare och å andra sidan sju administrations- och servicerelaterade funktioner som exempelvis HR och ekonomifunktionen. Ovanför dessa sitter sjukhusets VD, som i sin tur ligger under styrelsen för Södersjukhuset AB (se bilaga 2).
Region Stockholms styrning av Sös bygger på ett omfattande avtal med sjukhuset där aspekter som ekonomi och kvalitets- och miljöparametrar specificeras (Region Stockholm, 2019). Regionernas sjukvårdsstruktur skiljer sig åt där Region Stockholm representerar en ytterlighet med en stor mångfald av vårdaktörer i en nätverksstruktur (Kierkegaard, 2020). Detta har förmodligen bidragit till den nuvarande situationen i Stockholm där regionernas beställaruppdrag ofta dominerat över det övergripande vårdgivaransvaret (Ibid.). Vidare sker den generella styrningen på Sös till stor del längre ner i organisationen, vilket kan kopplas till att det finns en stor bredd av specialistkompetens långt ner i organisationens verksamhetsområden (Lowén, 2020). Varje verksamhetsområde har en egen chef med huvudansvar för deras arbete, och de mål som sätts upp för varje verksamhetsområde bygger på sjukhusets övergripande verksamhetsplan (Ibid.). Många av de generella rutiner som driver verksamheten på sjukhuset beskriver Lowén (2020) som “tyst kunskap”, vilket gör att det inte har funnits samma behov av att dokumentera lednings- och styrningssystem i normalläge jämfört med det pågående förstärkningsläget.
4.3 Operativt beslutsfattande i normalläge
På ett övergripande plan följer det operativa beslutsfattandet den ordinarie linjeorganisationen, där VD ansvarar för sjukhuset som bolag och uppdrar åt verksamhetsområdeschefer respektive avdelningschefer att ansvara för sina enheter (Kierkegaard, 2020). Verksamhetschefer har också ett lagstadgat ansvar för sin verksamhet enligt hälso- och sjukvårdslagen (Ibid.). Ledningsgruppen beslutar bland annat kring budget och mål för verksamhetsområdena, och verksamhetsområdescheferna ansvarar för hur de besluten operationaliseras inom respektive verksamhetsområde (Lowén, 2020).
Ledningsgruppen följer sedan upp hur verksamhetsområdena har presterat i relation till deras budget och verksamhetsmässiga mål (Ibid.). Vidare beskriver Lowén (2020) det normala beslutsfattandet inom ledningsgruppen som präglat av möten och diskussioner och som en process som många gånger kan ta några veckor:
“Vi tar fram ett underlag, tittar på och resonerar om det. Därefter fattas ett inriktningsbeslut,
och då behöver man många gånger förhandla eller samverka med facken. Denna process kan
många gånger ta några veckor” (Lowén, 2020).
Beslut som fattas i ledningsgruppen slutar ofta i ett inriktningsbeslut och en budget än rent operationella beslut (Lowén, 2020). Om akutmottagningen skulle få i uppdrag att effektivisera verksamheten så sker det normalt med att de får uppdraget väldigt brett och generellt samt en budget för genomförandet; beslutet går sedan nedåt i linjestyrningen och blir mer och mer detaljerade längre ner i organisationen (Ibid.). Det är upp till verksamhets- och avdelningscheferna att genomföra uppdraget på lämpligt sätt, och exakt hur de går tillväga lägger sig normalt inte ledningsgruppen i (Ibid.).
4.4 Södersjukhusets omställning
Den 27:e februari bekräftades det första fallet av covid-19 i Region Stockholm (Folkhälsomyndigheten, 2020c). Sjukhusets omställning till från normalläge till förstärkningsläge föranleddes av en bevakning över hur covid-19 spred sig internationellt, och händelseförloppet nedan beskriver hur sjukhuset följaktligen anpassade sig (se bilaga 4): Den 3:e mars bildar Sös en krisstab under chefläkarnas ledning med syftet att hantera och anpassa verksamheten efter smittspridningen. Frågor som utreds inkluderar inventering av vårdkapacitet och personal samt hanteringen av skyddsutrustning. Sjukhusets första covid-19-fall diagnostiseras den 9:e mars på intensivvårdsavdelningen. Den 10:e mars ser folkhälsomyndigheten tecken på samhällsspridning i Region Stockholm, och Sös går med anledning av detta upp i stabsläge. Vuxenakuten delas upp i ett separat “covid-19-spår”, och en ny infektionsavdelning öppnas på sjukhuset. Samtidigt konstaterar sjukhuset en brist på skyddsutrustning. Den 13:e mars går sjukhuset upp i förstärkningsläge. Särskilda åtgärder inkluderar i detta fall en utökning av intensivvårds- och slutenvårdsplatser, omfördelning av
personal, säkerställning av vårdkapacitet för de typer av vård som prioriteras bort, samt säkerställning av tillgång till skyddsutrustning.
4.5 Södersjukhuset under kris
Till följd av förstärkningsläget den 13:e mars ändras den grundläggande organisationsstrukturen inom sjukhuset (se bilaga 3): De tio verksamhetsområdena kvarstår, men en särskild ledningsgrupp benämnd LSSL (lokal särskild sjukvårdsledning) etableras för att leda anpassningen av den operativa verksamheten efter krisen. LSSL består av tio stabsfunktioner med särskilda ansvarsområden, där den mest framträdande för krishanteringen är insatsledningen som organiserar själva sjukvårdsinsatsen. LSSL utgörs huvudsakligen av verksamhetsområdescheferna samt cheferna för de administrativa och serviceinriktade funktionerna inom sjukhuset. Den verkställande beslutsmakten för LSSL ligger hos stabschefen, som i sin tur svarar inför en sjukhuschef som kan sägas ha verkställande beslutsmakt för hela sjukhuset. Därtill jobbar hela sjukhuset under en särskilt tillsatt regional ledning, RSSL (regional särskild sjukvårdsledning).
Ledningsgruppen RSSL ansvarar för den regionala krishanteringen i Region Stockholm där Sös ingår (Södersjukhuset, 2020c). Det är samma personer som i normalläge sitter i den “vanliga” ledningsgruppen på Sös som sitter i LSSL, men deras uppdrag och arbetssätt förändras. I normalläge tar ledningsgruppen vanligen beslut i grupp efter diskussion med alla inblandade personer, medan besluten i LSSL tas av stabschefen efter en presentation av någon i staben (Lowén, 2020).
4.6 Operativt beslutsfattande under kris
Besluten i LSSL fattas i stor utsträckning på ett annat sätt än i den vanliga ledningsgruppen (Lowén, 2020). Vid brådskande lägen formulerar normalt stabs- eller sjukhuschefen ensam ett inriktningsbeslut som skickas till staben i LSSL, och i staben omsätts inriktningsbesluten till mer konkreta direktiv som därefter presenteras som förslag för chefen, som i sin tur beslutar om och fastställer direktivet genom att fatta beslut: ja eller nej (Ibid.). Processen blir helt annorlunda vid förstärkningsläge; dels hålls betydligt fler möten, och dels skiftas fokus från diskussion till något som mer liknar en militär beslutsordning med fokus på snabbhet
(Ibid.). De möten som hålls kan ses mer som rapporteringstillfällen snarare än diskussionsmöten där färre synpunkter tas i beaktning, vilket hänger ihop med den prioritet på snabbhet som kännetecknar beslutsfattandet (Ibid.). Inom organisationen finns en förståelse för att det ibland behöver tas snabba beslut och att “ett beslut är bättre än inget beslut” (Kierkegaard, 2020). Dessutom fattas många operativa beslut i förstärkningsläge mer konkret på högre nivåer i organisationen (Lowén, 2020). Ett exempel är stabsfunktionen “insatsledning” som fått tydliga direktiv att skapa 60 platser på en viss tid, vilket avviker från den vanliga rutinen där ledningens beslut har en mer generell karaktär (Ibid.).
Gällande anställdas möjligheter till initiativtagande är sjukhus relativt unika organisationer då en väldigt stor del av den verksamma personalen har en lång utbildning, och många av professionerna i verksamheten kräver även en yrkeslegitimation (Kierkegaard, 2020). Personerna i verksamheten är ovanligt väl förberedda för att ta egna initiativ och enklare beslut själva, och det är snarare regel än undantag att personer längre ner i organisationshierarkin har större kunskap om arbetet som behöver utföras än personer högre upp (Lowén, 2020). Personer i organisationen uppmuntras till att ta initiativ, men det är tydligt att en förutsättning för initiativen är att de måste vara i linje med överordnades vilja och syfte:
“Direkt underställda chefer skall ges förutsättningar att agera och ta initiativet i lösandet av
uppgiften. Kunskap om överordnad chefs vilja och syfte (inriktningsbeslut) med verksamheten
samt entydiga direktiv i tid är en förutsättning för detta” (Södersjukhuset, 2020b, s. 4).
Lowén (2020) beskriver ett exempel på initiativ i linje med verksamheten där HR-avdelningen startade upp och bemannade en avdelning för produktion av plastförkläden. Initiativet kom från sjukhusets innovationscenter, och efter att ha presenterat idén för chefen i staben så godkändes den varpå HR-avdelningen fick initiativet som ett konkret uppdrag. Däremot kvarstår faktumet att det finns en hierarkisk beslutsordning när denna typ av initiativtagande ska verkställas, och Lowén (2020) ger exemplet att han som ekonomidirektör inte hade accepterat att en icke godkänd attestant skulle göra ett inköp av en respirator utan hans godkännande, även när sjukhuset är i stort behov av ett sådant nödinköp. Det måste vara personer med rätt delegation som fattar beslut om det handlar om investeringar (Ibid.). Vidare
kommer sjukhuset i efterhand att behöva räkna ut vad alla krisåtgärder har kostat, och Lowén (2020) menar att det därför är viktigt med godkända beslutsunderlag trots att det hade kunnat fattas fler beslut om alla anställda hade större autonomi kring det operativa beslutsfattandet.
5. Analys
Analysen av det empiriska underlaget presenteras nedan och struktureras utefter de teoretiska förväntningar som ställs i del 2.5. Inom ramen för analysmodellen görs även återkopplingar till de fyra beslutslogikerna som presenterats i del 2.3, med syftet att undersöka förändringen av beslutsprocesser under kris på ett djupare plan. Detta följs av en sammanfattande slutsats samt en diskussion kring resultatet samt teoretiska och metodologiska begränsningar.
5.1 Deltagande
Denna del av analysen återkopplar resultatet till Hage och Aikens (1967) beskrivning av deltagande som en del av beslutsfattandet inom organisationer, som i sin tur kategoriseras efter auktoritetsplats samt informationsmångfald enligt studiens analysmodell.
5.1.1 Auktoritetsplats
Förväntning 1: Operativa beslut verkställs på en högre hierarkisk nivå än under normala
förhållanden
Baserat på Hage och Aiken (1967) visar dataunderlaget att det har skett ett tydligt skifte gällande vilken auktoritetsplats som det operativa beslutsfattandet befinner sig inom. Skiftet innebär i detta fall att beslutsmakten koncentreras uppåt i organisationen ur ett hierarkiskt perspektiv till följd av krisen, vilket tydliggörs genom två exempel. Det första exemplet är hur Region Stockholm har en mer aktiv roll i Sös operativa beslutsfattande i kris jämfört med i normalläge. Region Stockholm kan ses som en hierarkisk nivå som ligger ovanför hela Sös eftersom de äger Södersjukhuset AB, och således kan deras mer aktiva roll i det operativa beslutsfattandet ses som en koncentrering av beslutsmakten. Detta går i linje med Brunsson och Brunssons (2014) exempel från tsunamikatastrofen, som enligt författarna belyser ett behov av centraliserad beslutsmakt. Samtidigt kan detta skifte ses som att den lämplighetslogiska beslutsprocessen är mindre närvarande i kris, eftersom Region Stockholms operativa beslutsfattande är tydligt avtalsbundet i normalläge. När regionens beslutsfattande i kris avviker från eller går utöver detta avtal överges därmed de regler och riktlinjer som vanligtvis ligger till grund för besluten, vilket belyser att lämplighetslogiken spelar en mer nedtonad roll i kris.
Det andra exemplet sker inom sjukhuset. Resultatet av datainsamlingen visar att den särskilt tillsatta sjukhusledningen LSSL har ett mer aktivt operativt beslutsfattande än den ordinarie sjukhusledningen har i normalläge, då en stor del av det operativa beslutsfattandet i normalläge vanligtvis sker inom verksamhetsområdena snarare än hos ledningen. På så sätt har krisen lett till att det operativa beslutsfattandet ligger på en högre auktoritetsplats. Huruvida denna förändring representerar en förändring i vilka beslutslogiker som är närvarande är däremot inte lika tydligt, men det går i linje med tidigare forskning som pekar mot att beslutsfattande inom organisationer centraliseras i kris (Christensen & Kohls, 2003; Brunsson & Brunsson, 2014).
5.1.2 Informationsmångfald
Förväntning 2: Minskad delegering som innebär att färre personer från lägre hierarkiska
nivåer deltar i beslutsfattandet
Den rådande krissituationen har inte på något tydligt sätt lett till en minskad delegering av det operativa beslutsfattandet. Anledningen är att ledningsgruppen i normalläge samt den lokala särskilda sjukvårdsledningen under förstärkningsläget till stor del utgörs av samma personer; De personer som i normalläge är verksamhetsområdeschefer har i stället chefspositioner för de olika stabsfunktionerna, och LSSL:s stabschefspositioner fylls av de som i normalläge är chefläkare. Med andra ord är det huvudsakligen samma personer som “har en plats vid bordet” i normalläge samt i kris. Kopplat till Hage och Aiken (1967) tycks alltså informationsmångfalden vara relativt oförändrad till följd av krisen, med utgångspunkt i delegering av operativt beslutsfattande. Däremot uttrycker båda respondenterna ett behov av agilt beslutsfattande, vilket härrörs från att den rådande krisen skiljer sig så pass mycket från tidigare kriser. Detta kan tolkas som att besluten blir mindre styrda av imitation med utgångspunkt i Brunsson och Brunsson (2014), då det inte finns liknande tidigare situationer att utgå ifrån i beslutsfattandet. Eftersom erfarenheter från tidigare kriser utgör information för beslutsfattande kan det därför ses som att informationsmångfalden är mindre i den rådande krisen än den hade varit vid en mer “normal” kris.
Förväntning 3: Mindre rådgivning och inputs från personer från lägre hierarkiska nivåer
Det finns viss tendens till att ledningen beaktar spridda synpunkter i mindre grad än i normalläge. Detta kan kopplas till krisens tidsaspekt, då båda respondenterna betonar vikten av effektivt beslutsfattande samt att “ett beslut är bättre än inget alls”. Då det finns ett större behov av tidseffektiva beslutsprocesser inhämtas färre synpunkter i normalläge. Ett tydligt exempel är det ekonomiska perspektivet vid beslutsprocesser, som enligt dataunderlaget har fått en betydligt mindre framträdande roll än i normalläge. I överlag kan detta jämföras med Brunsson och Brunssons (2014) beskrivning av den experimentella beslutslogiken, då det finns en tydlig strävan mot att vara handlingskraftig genom snabba beslut. Om de övriga tre beslutslogikerna hade varit mer framträdande hade antalet beslut förmodligen varit lägre, eftersom dessa logiker har ett större inslag av att “tänka först och handla sen”. Det är således föga förvånande att den experimentella beslutslogiken har fått en mer framträdande roll i den rådande krisen.
5.2 Hierarkisk Auktoritet
Den andra delen av analysen belyser Hage och Aikens (1967) beskrivning om hur beslutsfattande inom en organisation påverkas av hierarkisk auktoritet. Den hierarkiska auktoriteten kategoriseras i kategorierna avrådan från initiativ samt krav för godkännande av beslut.
5.2.1 Avrådan från initiativ
Förväntning 4: Egna operativa beslut och initiativ avråds i högre grad än under normala
förhållanden
När det kommer till det generella initiativtagandet kring operativa beslut i kris finns det ingen tydlig tendens mot att de avråds i högre grad, i stället tycks det motsatta gälla på Sös. I Sös styrdokument finns en direkt uppmaning om att göra initiativ möjliga för chefer längre ner i organisationen. Detta kan kopplas till hur ett beslut hanteras inom organisationen. Till att börja med så innehåller LSSL-gruppens operativa beslut sällan detaljer kring hur olika beslut ska genomföras, vilket särskilt tydliggörs genom två exempel. Det inledande exemplet är LSSL:s beslut om att en stabsfunktion skulle etablera 60 nya intensivvårdsplatser, utan att ge några vidare detaljer kring genomförandet av beslutet. Det andra exemplet är beslutet om att
HR-avdelningen skulle starta en avdelning för produktion av plastförkläden. De aktuella stabsfunktionerna skulle endast se till att arbete genomfördes för att sedan avrapportera. Det kan tolkas som att det lämnas utrymme för initiativtagande inom de individuella stabsfunktionerna att genomföra operativa beslut på ett lämpligt sätt. En förklaring bakom detta kan kopplas till den höga kompetens-och utbildningsnivån långt ner i organisationen, vilket båda respondenterna gav uttryck för. Brunsson och Brunsson (2014) menar att organisationer många gånger har individer som är specialiserade på att ta olika sorters beslut, och det är tydligt i detta fall. Personer längre ner i organisationen har tillräcklig kunskap för att kunna verkställa operativa beslut utan att behöva tydliga direktiv från ledningen, och arbetar även i vanliga fall i situationer som kan anses vara osäkra. Med utgångspunkt i Brunsson och Brunssons (2014) beslutslogiker kan det ökade initiativtagandet ses som att den lämplighetslogiska beslutsprocessen blir mindre närvarande under en krissituation. Anledningen är att Sös tycks lägga mindre fokus på anställdas tidigare roller inom organisationen jämfört med i normalläge, vilket ger en förklaring till att en HR-avdelning fick i uppgift att producera plastförkläden under coronakrisen trots att de har helt andra arbetsuppgifter i normalläge. Detta går emot lämplighetslogiken som betonar att beslut måste tas med hänsyn till beslutsfattarnas roll i organisationen.
5.2.2 Krav för godkännande av beslut
Förväntning 5: Minskade möjligheter för anställda att ta operativa beslut utan godkännande
från överordnade
Den rådande krisen har inte på något tydligt sätt förändrat möjligheterna för anställda att ta operativa beslut utan att få ett godkännande av exempelvis ens chef. Även om det är högre krav på snabba beslutsprocesser, vilket normalt är ett argument för centralisering (Smart & Vertinsky, 1977; Staw, Sandelands & Dutton, 1981; Dutton, 1986), så betonar båda respondenterna samt Sös dataunderlag att det kvarstår en hierarkisk beslutsordning som i mångt och mycket är sig likt. Större beslut fattas normalt i den linjeorganisation som beskrivits, och gör så även nu, medans mindre beslut kan fattas längre ner i organisationen. Exemplet om inköp av en respirator belyser detta faktum, då beslutet fortfarande leder till ett avtal som en ansvarig chef behöver skriva under för att beslutet ska genomföras. Detta resultat står i kontrast mot att Sös har en så pass hög kompetensnivå genom hela
organisationen, då många med all sannolikhet är kunniga nog att ta bra operativa beslut som överskrider deras auktoritet. En förklaring till att det ändå finns höga krav för godkännande av beslut kan finnas i att godkända beslutsavtal ger sjukhuset en möjlighet att räkna på kostnaderna för alla krisåtgärder, vilket Richard Lowén gav uttryck för. Om kraven för godkännande av beslut hade minskat är det rimligt att anta att många operativa beslut hade genomförts utan skriftligt underlag, vilket hade försvårat arbetet med att kartlägga alla operativa beslut och deras kostnader. Att kraven för godkännande av beslut fortfarande kvarstår i krisen kan kopplas till att det fortfarande finns ett behov av lämplighetslogiska beslutsprocesser i kriser, även om resultatet annars pekar mot att beslutsfattandet blir mer experimentellt. Anledningen till detta är att lämplighetslogiken, till skillnad från övriga logiker, har ett tydligt fokus på beslutsfattaren och inte bara beslutsinnehållet (Brunsson & Brunsson, 2014). Det läggs med andra ord vikt på vilken roll de enskilda beslutsfattarna har inom organisationen, vilket i sin tur påverkar beslutsprocessen. För att tydliggöra detta kan situationen jämföras med ett scenario där lämplighetslogiken överges helt, vilket hade kunnat leda till att vem som helst beslutar om vad som helst utan hänsyn till beslutsfattarens plats inom organisationshierarkin. I stället belyser såväl respondenterna som det övriga dataunderlaget att det fortfarande finns en beslutsordning som organisationen måste förhålla sig till även under kris. Detta står något i kontrast mot att det ändå finns hög kompetens och initiativtagande långt ner i organisationen, vilket kan tolkas som att det operativa beslutsfattandet handlar om att balansera utrymmet för initiativtagande med en tydlig beslutsordning.
5.3 Beslutslogiker
Det finns tydliga tecken på att beslutsfattandet inom Sös har förändrats på grund av covid-19. Det vanliga sättet att fatta beslut inom ledningsgruppen, där besluten är långsiktiga och noga övervägda, är i linje med vad Brunsson och Brunsson (2014) kallar för konsekvenslogik. Det finns även inslag av lämplighetslogik i dessa beslut, då vården och dess arbete är kraftigt reglerad. Under krisen verkar däremot beslutsfattandet till stora delar handla om att fatta snabba beslut, och det ses som viktigare att ha ett beslut än att ha rätt beslut. Detta leder till att besluten fattas mer i linje av det som Brunsson och Brunsson kallar experiment, vilket innebär snabba beslut som utvärderas i efterhand. Detta är i linje med det argument som
normalt framförs för centralisering av beslutsfattande (se Smart & Vertinsky, 1977 och Staw, Sandelands & Dutton, 1981).
6. Slutsats och diskussion
I den avslutande delen presenteras studiens slutsats, följt av en diskussion och förslag på framtida forskning.
6.1 Slutsats
Det är tydligt att beslutsfattandet inom ledningsgruppen på Sös är förändrat i grunden till följd av den rådande krisen, samtidigt som det är sig likt på vissa sätt. Besluten fattas betydligt snabbare och med färre diskussioner jämfört med i normalläge. Resultaten visar att besluten på Sös kännetecknas mer av den experimentella beslutslogiken då fokus ligger på snabba beslut som utvärderas i efterhand. Detta går hand i hand med de förklaringar som litteraturgenomgången har funnit för varför organisationer centraliserar beslutsfattandet. Det handlar om att så snabbt som möjligt fatta beslut, och krisen medför att man inte anser sig ha tid till diskussioner eller planering på samma sätt som i vanliga fall.
När det kommer till den faktiska centraliseringen av beslut är det däremot inte fullt lika tydligt. Litteraturöversikten visar att organisationer i kris centraliserar sitt beslutsfattande. Därmed uppstod förväntningen att detta skulle vara fallet även på Sös, och det finns tecken på att beslutsfattandet inom Sös har centraliserats i samband med den kris som Covid-19 innebär. Inom kategorin deltagande (5.1) presenteras stöd för att färre personer är med och fattar besluten, och att ledningsgruppen tar emot mindre information från underordnade vid beslut. Däremot saknas tecken på minskad delegering, det vill säga att färre personer från lägre hierarkiska nivåer deltar i beslutsfattandet. Det finns inte heller något som tyder på att delegeringen ökat vilket skulle tyda på en decentralisering.
I avsnitt 5.2, hierarkisk auktoritet finns ingen tydlig tendens mot ökad centralisering; I stället finns det antydningar till ökad decentralisering. Den hierarkiska ordning som rådde innan krisen verkar ännu finnas kvar utan större skillnader. Inom organisationen tycks initiativ uppmuntras, och i Sös styrdokument står det att underställda chefer ska ges förutsättningar till att ta initiativ. Detta går emot den teoretiska förväntningen att initiativtagande skulle avrådas i högre grad till följd av centraliseringen. I den andra komponenten inom hierarkisk auktoritet, krav för godkännande av beslut, hittas ingen större förändring. Beslut behöver
godkännas av högre chefer i samma utsträckning som tidigare, även om beslutsfattandet går snabbare.
Slutsatsen är att det operativa beslutsfattandet inom Sös förändrats på flera punkter. Beslutsfattandet kännetecknas av att konsekvens- och lämplighetslogikerna lämnar plats till förmån för den experimentella logiken. Utöver det så har beslutsfattandet centraliserats till vissa delar, och det är framförallt tydligt att konkreta beslut fattas högre upp inom organisationen än tidigare samt att många beslut inte fattas på samma demokratiska grund som de görs i vanliga fall.
6.2 Diskussion
En anledning till att det finns tydliga tecken på centralisering i vissa delar av analysen, och inte i andra, kan bero på att ett sjukhus på många sätt är unika organisationer, som på många sätt skiljer sig ifrån andra organisationsformer som tidigare forskning gjorts på. Personalen på Sös, och alla andra sjukhus, är i regel högt utbildad. Detta gäller även längre ner i organisationen. Då utbildningen i många fall är yrkesspecifik och leder till en yrkeslegitimation har dessa personer inte bara en hög kompetens på sina specifika områden, det är dessutom ofta så att en individ kan ha större kunskap om hur en uppgift bäst utförs än sina överordnade. Detta leder till att beslutsfattandet på lägre nivåer inte kan flyttas uppåt inom organisationen hur som helst vilket hämmar centraliseringen av beslutsfattandet på dessa nivåer.
6.2.1 Teoretiska och metodologiska begränsningar
Utgångspunkten för studiens analysmodell är att tidigare forskning påvisar en centralisering av beslutsfattande när organisationer drabbas av kriser. Däremot kan det inte uteslutas att de tidigare studierna har haft särskilda förutsättningar i sin datainsamling som gör att slutsatserna inte nödvändigtvis kan appliceras på just denna fallstudie. Andra teoretiska begränsningar kan grundas i bristen på enhetlighet inom tidigare forskning gällande definitioner av begrepp som exempelvis kris och centralisering. Även om denna undersökning utgår ifrån tidigare väletablerade definitioner som redogörs i studiens teoridel utesluter det inte att det finns andra relevanta definitioner som belyser andra aspekter av
begreppen. Därutöver har Sös förstärkningsläge inneburit att tillgången på respondenter har varit begränsad. Detta begränsar i sig validiteten för studien, och fler respondenter hade gjort studiens resultat starkare. Det begränsade urvalet har till viss del kompenserats att respondenterna sitter på nyckelpositioner i den aktuella krisen, samt att intervjuerna har varit djupgående. Även det faktum att den dokumentation som kompletterat intervjuerna givit stöd till informationen från respondenterna stärker validiteten.
6.3 Förslag på framtida forskning
Att sjukhus som organisationer är unika är något som blivit tydligt av denna undersökning, vilket belyser ett behov av framtida forskning. Även om sjukhus av naturliga skäl redan tidigare forskats på så finns det gott om utrymme för framtida forskning. Inte nog med att sjukhus fungerar på annorlunda sätt än många andra organisationer; många av sjukhusen har inte samma typ av mål som de flesta andra företag och organisationer. I stället för att huvudsakligen drivas av ett vinstmål drivs sjukhusen med sjukvård som mål, om än under budget och krav på resultat. Med detta i åtanke kan framtida forskning fokusera på privata sjukhus, då det ekonomiska perspektivet lär sätta annorlunda krav på sjukhusets mål och operativa verksamhet. En annan aspekt som datainsamlingen har tydliggjort är att landets regioner skiljer sig åt i sin ansvarsroll för sjukhusen, vilket motiverar forskning som fokuserar på skillnader i beslutsfattandet mellan sjukhus från olika regioner. Sjukhus som organisationsform kommer alltid vara relevanta och samhällsviktiga, vilket innebär att en ökad förståelse till stor del motiverar sig självt.
7. Referenser
Billings, R. S., Milburn, T. W. & Schaalman, M. L. (1980). A Model of Crisis Perception: A Theoretical and Empirical Analysis. Administrative Science Quarterly, 25(2), ss. 300–316.
Björkman, S. & Mirsch, H. (2020). Vi ser en storm komma. Vårdfokus.
https://www.vardfokus.se/webbnyheter/2020/mars/vi-ser-en-storm-komma/ [2020-04-14].
Brunsson, K. & Brunsson, N. (2014). Beslut. Stockholm: Liber.
Bryman, A., Bell, E. & Harley, B. (2019). Business research methods. 5 uppl. Oxford, United Kingdom; New York, NY: Oxford University Press.
Child, J. (1972). Organization Structure and Strategies of Control: A Replication of the Aston Study. Administrative Science Quarterly, 17(2), ss. 163–177.
Christensen, S. L. & Kohls, J. (2003). Ethical Decision Making in Times of Organizational Crisis: A Framework for Analysis. Business & Society, 42(3), ss. 328–358.
Christensen, T., Danielsen, O. A., Lægreid, P. & H. Rykkja, L. (2016). Comparing Coordination Structures for Crisis Management in Six Countries. Public
Administration, 94(2), ss. 316–332.
Coombs, W. T. (2007). Protecting Organization Reputations During a Crisis: The Development and Application of Situational Crisis Communication Theory.
Corporate Reputation Review, 10(3), ss. 163–176.
Daniels, R. J., Kettl, D. F. & Kunreuther, H. red. (2006). On risk and disaster: lessons from
Hurricane Katrina. Philadelphia: University of Pennsylvania Press.
Dutton, J. E. (1986). The Processing of Crisis and Non-Crisis Strategic Issues. Journal of
Management Studies, 23(5), ss. 501–517.
Folkhälsomyndigheten. (2020a). Skydda dig och andra från smittspridning.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/c ovid-19/skydda-dig-och-andra/ [2020-05-19].
Folkhälsomyndigheten. (2020b). Nya beräkningar av hur många vårdplatser som behövs på
grund av covid-19.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2020/mars/nya-berakningar-av-hur-manga-vardplatser-som-behovs-pa-grund-av-covid-19/ [2020-05-19].
Folkhälsomyndigheten. (2020c). Ytterligare fall av covid-19 i flera regioner.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-press/nyhetsarkiv/2020/februari/yt terligare-fall-av-covid-19-i-flera-regioner/ [2020-06-03].
Gephart, R. P. (1984). Making Sense of Organizationally Based Environmental Disasters.
Journal of Management, 10(2), ss. 205–225.
Greening, D. W. & Johnson, R. A. (1997). Managing Industrial and Environmental Crises: The Role of Heterogeneous Top Management Teams. Business & Society, 36(4), ss. 334–361.
Gunnarsson, P. (2020). Krislägesavtalet är godkänt. Läkartidningen, 03 april 2020.
Hage, J. & Aiken, M. (1967). Relationship of Centralization to Other Structural Properties.
Administrative Science Quarterly, 12(1), ss. 72–92.
Hart, P. ’t & Rosenthal, U. (1993). Crisis Decision Making. Administration & Society, 25(1), ss. 12.
Heimer, J. (2020). Här fattas alla regionens coronabeslut. Upsala Nya Tidning, 3 maj 2020. Hermann, C. F. (1963). Some Consequences of Crisis Which Limit the Viability of
Organizations. Administrative Science Quarterly, 8(1), ss. 61–82.
Hickson, D. J., Butler, R. J., Cray, D., Mallory, G. R. & Wilson, D. C. (1989). Decision and Organization - Processes of Strategic Decision Making and their Explanation. Public
Administration, 67(4), ss. 373-390.
Hodgkinson, G. P. & Starbuck, W. H. (2008). The Oxford handbook of organizational
decision making. Oxford ; New York: Oxford University Press.
Kapucu, N. & Ustun, Y. (2018). Collaborative Crisis Management and Leadership in the Public Sector. International Journal of Public Administration, 41(7), ss. 548–561. Levinthal, D. A. & March, J. G. (1993). The Myopia of Learning. Strategic Management
Journal, 14(2), ss. 95–112.
Milburn, T. W., Schuler, R. S. & Watman, K. H. (1983). Organizational Crisis. Part I: Definition and Conceptualization. Human Relations, 36(12), ss. 1141–1160. MSB (2020). Samhällsviktig verksamhet.
https://www.msb.se/sv/amnesomraden/krisberedskap--civilt-forsvar/samhallets-funkti onalitet/ [2020-04-16].
Nunamaker, J. F., Weber, E. S. & Chen, M. (1989). Organizational Crisis Management Systems: Planning for Intelligent Action. Journal of Management Information
Systems, 5(4), ss. 7–32.
Region Stockholm. (2019). Sjukhusavtal Södersjukhuset AB 2020-2023.
Roux-Dufort, C. (2007). Is Crisis Management (Only) a Management of Exceptions? Journal
of Contingencies and Crisis Management, 15(2), ss. 105–114.
Rusaw, A. C. & Rusaw, M. F. (2008). The Role of HRD in Integrated Crisis Management: A Public Sector Approach. Advances in Developing Human Resources, 10(3), ss. 380–396.
Smart, C. & Vertinsky, I. (1977). Designs for Crisis Decision Units. Administrative Science
Quarterly, 22(4), ss. 640–657.
Smith, D. & McCloskey, J. (1998). Risk and Crisis Management in the Public Sector: Risk Communication and the Social Amplification of Public Sector Risk. Public Money &
Management, 18(4), ss. 41–50.
Socialstyrelsen. (2016). Hälso- och sjukvårdens förmåga att hantera en allvarlig händelse
med många skadade. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2013:22. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om katastrofmedicinsk
beredskap.
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsolidera de-foreskrifter/201322-om-katastrofmedicinsk-beredskap/ [2020-05-15].
Staw, B. M., Sandelands, L. E. & Dutton, J. E. (1981). Threat Rigidity Effects in
Organizational Behavior: A Multilevel Analysis. Administrative Science Quarterly, 26(4), ss. 501–524.
SVT (2020). Så ser situationen ut på länets sjukhus. SVT Nyheter, 14 mars 2020. Södersjukhuset. (2019a). Kvalitets- och patiensäkerhetsberättelse 2018. Stockholm:
Södersjukhuset.
Södersjukhuset. (2019b). Årsredovisning och revisionsberättelse Södersjukhuset 2018. Stockholm: Södersjukhuset.
Södersjukhuset. (2019c). Organisation på Södersjukhuset.
http://www.sodersjukhuset.se/om-sos/organisation/ [2020-05-05]. Södersjukhuset. (2019d). Fakta om Södersjukhuset.
