Frågeformulär vid urinläckage och trängningsbesvär
Namn: _________________________________________ Datum: ___________
Personnummer: ____________________ Längd: _____ cm Vikt: _____ kg
1. Lider du av någon av följande sjukdomar?
□ Neurologisk sjukdom
□ Diabetes
□ Hjärt-kärlsjukdomar
□ Stroke
□ Astma/KOL eller besvärande hosta
□ Läkemedelsallergi, Om ja mot vad? ______________________________
□ Annan sjukdom. Om ja vilken? __________________________________
2. Tar du några mediciner? (Inklusive hormoner/lokalt östrogen)
Ange även styrka och dos ______________________________________________
___________________________________________________________________
3. Röker du?
□ Ja ______ cigaretter om dagen
□ Nej
4. Dricker du alkohol?
□ Aldrig
□ Sällan
□ Ofta
5. Har du blivit opererad i buken eller underlivet?
□ Nej
□ Ja. Om ja för vad och när? _________________________________________
6. Har du fått strålbehandling mot buken?
□ Nej
□ Ja
7. Har du fött barn?
□ Nej
□ Ja. Antal ______ □ Normal förlossning
□ Kejsarsnitt
□ Annat
Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Sidan 1 av 4
Version 170505
8. Har du blivit gynundersökt?
□ Nej
□ Ja. Om ja, ange när det senast skedde _______________________
9. Har du menstruation?
□ Nej. Menstruationen upphörde ___________________
□ Ja. Jag hade mens senast________________
10. Besväras du av ofrivilligt urinläckage?
□ Nej
□ Ja
11. Hur länge har du haft dina besvär?
□ Mindre än 1 år
□ 1-5 år
□ Mer än 5 år
12. Har du tidigare sökt hjälp för dina besvär?
□ Nej
□ Ja. Om jag, var och när ______________________________________
13. Hur ofta läcker du urin?
□ Dagligen antal gånger __________
□ Flera gånger/vecka
□ På natten
□ Ibland
14. Hur mycket läcker du?
□ Droppvis
□ Skvättar
□ Rikligt
□ Varierar
15 a. Läcker du urin vid ansträngning?
□ Nej → Gå direkt till fråga 16.
□ Ja
15 b. Läckage vid kraftig ansträngning t.ex. hosta, nysning, lyft, jogging, gymnastik?
□ Aldrig
□ Enstaka gånger
□ Alltid
Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Sidan 2 av 4
Version 170505
15 c. Läckage vid medelmåttlig ansträngning t.ex. snabb promenad, gång i trappa?
□ Aldrig
□ Enstaka gånger
□ Alltid
15 d. Läckage vid lätt ansträngning t.ex. långsam gång?
□ Aldrig
□ Enstaka gånger
□ Alltid
15 e. Läckage vid samlag?
□ Nej
□ Ja
16 a. Känner du starka trängningar till vattenkastning?
□ Nej → Gå direkt till fråga 17.
□ Ja
16 b. Läcker du i samband med dessa trängningar?
□ Nej
□ Ja
17. Behöver du gå upp och kissa på natten?
□ Nej
□ Ja □ 1 gång/natt
□ 2-3 gånger/natt
□ 4 eller fler gånger/natt
18. Händer det att du tömmer blåsan för säkerhets skull?
□ Nej
□ Ja
19. Händer det att du behöver krysta fram urinen?
□ Nej
□ Ja
20. Har du blivit behandlad för urinvägsinfektion senaste året?
□ Nej
□ Ja □ 1 gång
□ Flera gånger
□ Kronisk infektion
Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Sidan 3 av 4
Version 170505
21. Har du haft synligt blod i urinen?
□ Nej
□ Ja
22. Har du svårt att hålla tätt vad gäller:
a) avföring b) gaser
□ Nej □ Nej
□ Ja □ Ja
□ Ibland □ Ibland
23. Lider du av förstoppning?
□ Nej
□ Ja
□ Ibland
24. Använder du inkontinensskydd, trosskydd eller liknande?
□ Nej
□ Ja Vilken sort? ______________________________
25. Begränsar läckaget eller trängningarna ditt dagliga liv?
□ Nej
□ Ja
26. Avstår du från någon/några aktiviteter på grund av urinläckage eller trängningar? (t.ex. jogging, gymnastik, teater, resor, sexuellt umgänge)
□ Nej
□ Ja Vilka? _________________________________________
27. Hur upplever du ditt läckage / dina trängningar? Markera på skalan.
Litet problem Stort problem
Kontinensmottagning Smålandsstenar och Reftele Vårdcentral Sidan 4 av 4
Version 170505
