1
Patientsäkerhetsberättelse för Ersta sjukhus
År 2016
Datum och ansvarig för innehållet 2017-02-28 Lott Bergstrand, Chefläkare
2
Innehållsförteckning
Sammanfattning 3
Övergripande mål och strategier 4
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4
Struktur för uppföljning/utvärdering 4
Uppföljning genom egenkontroll 5
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder
som genomförts för ökad patientsäkerhet 7
Riskanalys 7
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7
Hantering av klagomål och synpunkter 8
Sammanställning och analys 9
Samverkan med patienter och närstående 9
Resultat 9
Övergripande mål och strategier för kommande år 10
3
Sammanfattning
Ersta sjukhus lägger stor vikt vid att hela tiden arbeta för en säkrare vård.
Förutom genom kontinuerligt patientsäkerhetsarbete i de centrala och lokala kommittéerna pågår satsningar på att utveckla och sytematisera arbetet med risk och händelseanalyser på verksamhetsnivå.
Detta för att dra mesta möjliga nytta och lärdom utifrån inträffade händelser.
Vi gör också särskilda satsningar på följsamheten till hygienrutiner och på chefernas kunskap om gällande lagar och förordningar.
Vi fortsätter arbetet med uppdaterade läkemedelslistor och utökar arbetet med markörbaserad journalgranskning under 2017.
Ett mål under detta är att engagera patienter mer i planeringen av vården, och då särskilt i arbetet med planeringen av nya Ersta sjukhus som är under projektering.
Vi fortsätter att följa utfaller av fallolyckor, vårdrelaterade infektioner, trycksår och antalet anmälningar och klagomål som mått på hur vårt patientsäkerhetsarbete fungerar.
4
Övergripande mål och strategier
Säker läkemedelsanvändning
Färre antal vårdrelaterade infektioner Minskat antal fallskador
Ökad patientsäkerhet i vårdens övergångar
Ökad patientsäkerhet vid psykisk ohälsa i somatisk vård
Höja medarbetarnas utbildningsgrad och medvetenhet om patientsäkerhet
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
Verksamhetschefen på respektive verksamhet är ansvarig för patientsäkerheten och säkerställer att ledningssystemets rutiner och riktlinjer följs. Verksamhetschefen är också ansvarig för att verksamheten bedriver systematisk kvalitets och förbättringsarbete.
Chefläkaren, underställd sjukhuschefen, har ett övergripande uppdrag att i samarbete med
verksamhetschefer initiera, driva och utveckla arbetssätt som främjar kvalitets- och säkerhetsarbete på sjukhuset.
Chefläkaren är Ersta sjukhus representant i centrala kommittéer rörande patientsäkerhet, arbete med minskad antibiotikaanvändning (STRAMA), hygienkommitté, strålskyddskommitté och gaskommitté.
Ersta diakoni har under 2016 organiserat en kvalitetsgrupp med tre anställda som ska fungera som stödfunktion till allt kvalitetsarbete på hela Ersta diakoni, inklusive sjukhuset.
Ersta sjukhus har en heltidsanställd patientsäkerhetssamordnare och en 80 % tjänst som chefläkare.
Struktur för uppföljning/utvärdering
Patientsäkerhetsplanen som tas fram av chefläkare och fastställs i sjukhusets ledningsgrupp följs upp tertialsvis i sjukhusets ledningsgrupp.
Jetro heter vårt ISO-certifierade kvalitetsledningssystem som integrerar kvalitet och miljö. Extern revision gjordes senast hösten 2016 av Quality AB. Vi fick nio avvikelser (alla bedömda som mindre allvarliga) varav fem nu är stängda och fyra är godkända men väntar på uppföljning.
Positiva iakttagelser vid revisionen var bland annat:
Fokus på värdegrunden finns som en röd tråd i verksamheten.
Engagerad personal- mötes- och uppföljnings-struktur på enhetsnivå.
Kirurgi: God uppföljning med mycket goda resultat. Tydlig struktur med PAL (patientansvarig läkare) och PAS (patientansvarig sköterska).
Medicin: God kontroll av endoskopiverksamheten. Överlag goda utfall och kvalitetsparametrar. God ordning och kontroll på diabetesmottagningen. Kompetensutvecklingsplaner och säkerställande av framtida kompetens ses omhändertaget.
Hospice: Bra verksamhetsplan som stödjer övergripande strategier. Här har man arbetet med delaktighet och förankring av planen genom att erbjuda medarbetaren att delta i en grupp som ska arbeta med verksamhetsplanen, stort intresse och samtliga professioner ses representerade.
5 I flera kommittéer med inriktning på olika delar av patientsäkerhetsarbetet träffar chefläkaren första linjens chefer flera gånger per år för att följa upp arbeten ute på verksamheterna och för att kunna lära av varandra.
Vid sjukhusets patientsäkerhetskommitté som träffas 4 gånger per år, ledd av chefläkaren, görs också en genomgång av resultatet av patientsäkerhetsplanen.
Strålskyddskommitté leds av verksamhetschefen på röntgen i samarbete med fysiker. Chefläkaren är verksamhetens representant i central strålskyddskommitté på landstingsnivå.
Sjukhusets gaskommitté har möte två gånger per år för att säkerställa att kontroller och utbildning av personal ständigt pågår. Chefläkaren är sjukhusets representant i central hygienkommitté på
landstingsnivå.
Smittskydd följs upp i hygienkommittémöten där hygienläkare och hygiensjuk-sköterska, från Stockholms läns landsting, deltar och redovisar resultat av VRI-mätningar, och resultat från hygienronder och jämför dessa med andra vårdgivare.
Resultaten från mätningar av vårdrelaterade infektioner presenteras och diskuteras av första linjens chefer på hygienkommitté där åtgärdsförslag tas fram i samråd med hygienläkare.
Vårdskador följs på kirurgkliniken upp via strukturerad journalgranskning. Resultaten från 120 st.
markörbaserade journalgranskningar (MJG) 2015 resulterade i flera åtgärder som infördes under 2016, exempelvis:
• Införande av att samtliga patienter duschar med Descutan inför operation, minskar risken för sårinfektioner.
• Nya broschyrer till patienterna med tydlig information om att sluta röka. Erbjuds kontakt med sjuksköterska på ”Sluta röka mottagningen” inför planerade operationer, detta för att minska risken för komplikationer såsom sårinfektioner, anastomosläckage och blödningar.
• Information till avdelningspersonal om vikten av att följa PM för blås-övervakning.
Granskningen visar på att personal har blivit bättre på att utföra kontroller korrekt, dock motsätter sig patienter att bli urin-tappade.
På verksamheten för hemlösa har MJG bland annat resulterat i ändrade insulinordinationer till patienter med diabetes i kombination med missbruk.
Patientsäkerhetsarbetet på kliniknivå rapporteras till sjukhuschef vid tertialuppföljningar.
Uppföljning genom egenkontroll
På Ersta sjukhus görs regelbundna punktprevalensmätningar för vårdrelaterade infektioner och här hittas enstaka infektioner per mätning. Vi har utökat antalet mätningar av följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler och har identifierat behov av särskild satsning på information till läkarna om vikten av att följa regler och rutiner. Vi planerar nu också utökad information om dessa regler för all personal på sjukhuset. Vi har en god följsamhet till klädrutiner men når inte helt målen för handsprit före handsanvändning.
Strukturerad journalgranskning görs på flera kliniker och vi planerar att utbilda fler granskare för att kunna göra fler granskningar i framtiden.
6 Sjukhusvård kan innebära sängläge och svårighet att röra sig, vilket innebär en risk att utveckla trycksår.
Alla patienter på Ersta sjukhus som är i riskzonen för att utveckla trycksår enligt en särskild skala (Nortonskala). De patienter som bedöms vara i riskzonen eller som har utvecklat trycksår får tryckavlastande hjälpmedel och särskild omvårdnad i förebyggande och behandlande syfte.
Trycksårsmätningar görs också genom regelbundna punktprevalensmätningar inom slutenvården.
Fallskador och risk för fallskador har minskat något sedan föregående år men utgör fortfarande över 6 % av våra rapporterade avvikelser.
På hospiceavdelningen bedöms alla patienters risk för fallskada vid inskrivningen. Om fallrisk föreligger ska åtgärder vidtas och dokumenteras. Sådana åtgärder kan vara halksockor, låga sängar och larmmattor.
Ett prioriterat område är att se till att alla patienter har uppdaterade läkemedels-listor. Det innebär stora utmaningar eftersom patienten ofta vårdas hos flera olika vårdgivare.
Antibiotikaförskrivningen följs upp kvartalsvis och i landstingets centrala hygienkommitté. För att ha fokus på att det inte sker en överförskrivning jämför vi hela tiden med andra sjukhus.
Alla avvikelser följs upp på lokal nivå men vi arbetar för att skapa en mer strukturerat uppföljning för att följa åtgärder till följd av avvikelser även på en central nivå på sjukhuset.
Patientnöjdhet är något av det absolut viktigaste för oss på Ersta sjukhus. Patientenkäter som IC Quality genomfört på vårt uppdrag under 2016, har på samtliga enheter och inom samtliga delfrågor visat på bättre patientnöjdhet än sjukhusen inom SLL och jämfört med genomsnittsvärdet för Sverige.
Helhetsintrycket låg på 96 % positiva svar på sjukhusets somatiska öppenvård, och motsvarande siffra är 94 % för den somatiska slutenvården.
Samtliga enheter på sjukhuset hade över 90 % positivt helhetsintryck.
Verksamhet för hemlösa och Lilla Erstagårdens barn- och ungdomshospice har egna enkäter, specialgjorda för sina patientgrupper. Även de med mycket goda resultat.
7
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
Samtliga verksamheter arbetar med att se till att alla patienter har uppdaterade läkemedelslistor.
Handlingsplaner, mål och uppföljning görs på respektive klinik.
All förskrivning av narkotikaklassade läkemedel skall föregås av patientens samtycke till att förskrivaren tar del av läkemedelsförteckningen.
Resultaten från punktprevalensmätningar för vårdrelaterade infektioner och hygienrutiner har presenterats för sjukhusledningen och ett åtgärdsprogram har tagits fram som huvudsakligen handlar om ökad
information och utbildning av personalen.
God vårdhygien är en av de viktigaste åtgärderna för att förebygga smittspridning inom sjukvården. Vi arbetar i nära samarbete med hygienläkare och hygiensjuksköterska från Vårdhygien i Stockholm som också hjälper oss att genomföra regelbundna vårdhygienronder på alla våra enheter. Representant från vår städentreprenör deltar vid hygienronder och hygienkommittémöten för ökat samarbete.
Framtagande av central riktlinje avseende fallprevention, i enlighet med SKL:s riktlinje.
Alla verksamheter har tagit fram rutin för psykiatrisk konsultation, i samråd med psykiatriska kliniken.
Verksamhetschefen på psykiatri gör kvalitetsupp-följning av sjukhusets interna psykiatriska konsultationer.
Sjukhusets ledningsgrupp har utbildats i vikten av att jobba aktivt för att undvika diagostiska missar inom vården.
E-utbildning i patientsäkerhet finns nu med i introduktionen av nyanställda.
I kvalitetsledningssystemet har vi lagt in material och metoder som underlättar för medarbetare ute i verksamheterna att bedriva ett strukturetrat kvalitetsarbete.
Riskanalys
Riskanalyser görs för att minimera risker för patienter att drabbas av en vård-skada i samband med förändringar i verksamheten.
Flera riskanalyser har gjorts varav de viktigaste har handlat om flytt av verksamheter till nya lokaler.
Vi har startat arbetet med att införa NITHA (nationellt IT-system för händelse-analyser) på samtliga avdelningar på sjukhuset, i arbetet med händelse och riskanalyser. Detta kommer ge bättre struktur i arbetet och möjlighet att dra lärdom av andra verksamheters analyser.
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
Avvikelser
Vi uppmuntrar patienter, närstående och medarbetare att rapportera risker, till-bud och negativa händelser. Rapporteringen är ett viktigt underlag för att identifiera vad vi behöver förbättra och hur det kan göras. Via vårt intranät når alla medarbetare det webbaserade verktyget för rapportering av alla typer av avvikelser, såväl vårdskador som administrativt trassel och miljöavvikelser.
Avvikelserna hanteras huvudsakligen på verksamhetsnivå men analyser och information till personalen.
8
Vad skall rapporteras?
• Händelse, tillbud eller risk för personskada
• Fallolyckor och fallskador
• Förväxlingar (t.ex. läkemedel, dokumentation, identitet)
• Utebliven, fördröjd eller felaktigt utförd undersökning, diagnos, omvårdnad eller behandling.
• Brister i läkemedelshantering
• Felaktig, otillräcklig eller vilseledande instruktion, information eller dokumentation
• Brister i (medicin)teknisk utrustning, samt försörjningsaggregat och in- formationssystem
• Felaktig användning av medicintekniska produkter eller annan utrustning
• Vårdrelaterade infektioner som uppkommit vid vården på Ersta sjukhus
• Brister i arbetsrutiner, i vårdens organisation eller i samarbete mellan olika vårdenheter
• Klagomål från patient/närstående
Sannolikt sker fortfarande en viss underrapportering av avvikelser och vi jobbar med att få all personal att se vikten och nyttan av att skriva avvikelser. För att det ska ske behövs också en tydlig återkoppling till den som skriver en avvikelse.
Avvikelser 2016 2016 2015
Undersökning,
behandling, insatser 116 17,8 % 128
Administration 101 15,5 % 138
Läkemedel 97 14,9 % 97
Fallolyckor 41 6,3 % 61
Information 36 5,5 % 60
Organisation och ansvar 33 5,1 % 5
Arbetsmiljö 31 4,8 % 34
Miljö 9 1,4 % 11
Nödläge Säkerhet 6 0,9 % 14
Leverantörsavtal 3 0,5 % 9
Internrevision 2 0,3 %
Övriga 175 26,9 % 95
Totalt 650 692
Klagomål och synpunkter
Vår patientvägledare finns tillgänglig per telefon, mail och brev för patienter och närstående som vill tala med någon annan än vårdpersonalen om vården på Ersta sjukhus. Patientvägledaren förmedlar då ofta kontakt med personer i verksamheterna men hon kan också ge information om patientens rättigheter och stöd vid olika typer av anmälningar. Klagomålen utgör en allt mindre andel av patientvägledarens ärenden.
Antalet klagomål som kom till patientvägledaren under 2016 var 36 stycken (10 fler än under 2015). Alla klagomål besvaras och hanteras av berörd sjukvårdspersonal.
9
Sammanställning och analys
Under 2016 gjordes 4 Lex Maria anmälningar från Ersta sjukhus. I två av fallen har IVO (inspektionen för vård och omsorg) avslutat ärendena utan åtgärd och i två fall pågår fortfarande utredningen.
Anmälningarna har analyserats och förbättringsåtgärder har vidtagits till följd av analyserna.
IVO har mottagit 4 ärenden rörande Ersta sjukhus, från patienter eller anhöriga. Inget av ärenden har föranlett någon åtgärd från IVO.
Nedanstående tabell visar antalet ärenden från Patientnämnden (PaN), Patient-försäkringen (LÖF), Läkemedelsförsäkringen (LF), IVO och anmälda enligt Lex Maria.
PaN LÖF LF IVO Lex Maria
2016 8 23 0 4 4
2015 10 45 1 17 6
2014 11 62 0 24 5
2013 7 30 0 11 6
2612 4 31 2 8 4
2011 6 30 5 1 1
Samverkan med patienter och närstående
En ökad medverkan av patienter i utformning och planering av vården är ett område vi nu satsar allt mer på och fanns med i verksamhetsplanen 2016 som en prioriterad aktivitet.
Vi har gjort studiebesök för att se hur andra mindre sjukhus engagerar patienter för att lära oss hur vi ska göra.
Varje verksamhet på sjukhuset har under året gjort något projekt med medverkan av patienter eller närstående.
Vi har också vid flera tillfällen inbjudit patientföreningar för samverkan.
Patientsamverkan ska utvecklas mer under 2017.
Resultat
Vi har inte uppnått målen för följsamhet till basala hygienrutiner varför vi under 2017 gör ytterligare satsningar på detta.
Vi har uppnått målet att minska antalet fallolyckor.
Vi har uppnått de flesta målen inom patientsäkerhetsplanenen så som till exempel:
• ökat arbete med korrekta läkemedelslistor
• ett flertal åtgärder för att öka säkerheten i läkemedelshanteringen
• större samarbete med vår städentreprenör i arbetet med bättre städhygien
• alla nyanställda genomgår patientsäkerhetsutbildning.
10
Övergripande mål och strategier för kommande år
Fortsatt arbete med korrekta läkemedelslistor även om det är svårt att hantera på grund av flera vårdgivare inblandade.
Satsning på läkarnas följsamhet till basala hygienrutiner eftersom det visat sig att endast ett fåtal läkare observerats vid kontrollerna.
100 % av patienter med riskfaktorer för multiresistenta stafylokocker (MRSA) odlas enligt rutin, vilket inte nåddes 2016.
Patienten ska alltid veta nästa steg i utredning eller behandling innan han/hon lämnar sjukhuset.
Vi ser ett behov av att utbyta erfarenheter mellan klinikerna vad gäller kvali-tetsarbete och patientsäkerhetssatsningar. Vi behöver få bättre struktur på riktlinjerna på olika nivåer.
Chefsjuksköterskorna kan bli länken mellan centrala kvalitetsarbetet och arbetet på kliniknivå. Att mötas två till tre gånger per termin för att synkronisera arbetet på sjukhuset kan sannolikt ge vinster för alla klinikers patientsäkerhetsarbete.
Som en direkt följd av utredningen efter Macchiariniaffären görs en central satsning inom SLL på att utbilda verksamhetschefer i de lagar och författning-ar som styr arbetet. Även vi gör en sådan satsning på Ersta sjukhus.
Införande av NITHA som system för händelseanalyser.
