Magisteruppsats
Sista länken i den prehospitala vårdkedjan
Upplevelsen av återkoppling hos sjuksköterskor inom ambulanssjukvården
Författare: Anders Dyrinder Petersson & Daniel Källman Handledare: Kim Wallin Examinator: Jenny Lovebo Termin: VT21
Sammanfattning
Bakgrund: Återkoppling är ett eftersatt område inom ambulanssjukvården. Utan
återkoppling på avslutat patientfall får inte sjuksköterskan veta om den agerat samt tänkt rätt. Detta skulle kunna hämma sjuksköterskans utveckling och leda till att eventuella begångna misstag drabbar även nästkommande patient.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka upplevelsen av återkoppling hos sjuksköterskor inom ambulanssjukvården.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. 12 intervjuer med
sjuksköterskor inom ambulanssjukvården genomfördes inom två ambulansområden inom en region i södra Sverige. Intervjuerna analyserades med kvalitativ
innehållsanalys enligt Erlingsson & Brysiewicz (2017).
Resultat: Intervjuernas data resulterade i två olika kategorier med sex tillhörande underkategorier om upplevelsen av återkoppling bland sjuksköterskor inom ambulanssjukvården. Kategorierna var Professionell utveckling och Psykosocial arbetsmiljö.
Slutsats: Återkoppling genererade upplevelser associerade med lärande samt utveckling på individ- och verksamhetsnivå. Det beskrevs att upplevelser relaterade till
psykosociala aspekter kunde vara av både positiv och negativ karaktär, vilket går i linje med tidigare forskning. Återkoppling upplevdes sammansvetsande för arbetsgruppen samt främjade samverkan interprofessionellt. Återkopplingens sammansvetsande
egenskaper verkar vara ett relativt outforskat område i tidigare forskning. En arbetsmiljö som främjar återkoppling har potential att stärka kompetensen i arbetsgruppen, vilket gynnar patientsäkerheten. Ytterligare forskning behövs som undersöker debriefingens följder djupare, återkopplingens sammansvetsande egenskaper samt dess inverkan på patientsäkerheten.
Nyckelord
Ambulans, prehospital, sjuksköterska, återkoppling.
Abstract
Background: Feedback is a neglected area in ambulance care. Without feedback on the previous patient, the nurse may not know if it acted and thought correctly. This could hamper the nurse's development and lead to any mistakes made also affecting the next patient.
Purpose: The purpose of the study was to investigate the experience of feedback among nurses in the ambulance service.
Method: A qualitative interview study with inductive approach. 12 interviews with nurses in the ambulance care were conducted in two different ambulance areas in a southern Swedish region. The interviews were analyzed with qualitative content analysis according to Erlingsson and Brysiewicz (2017).
Result: The interview data resulted in two categories with six subcategories about the experience of feedback among nurses in the ambulance service. The categories were Professional development and Psychosocial work environment.
Conclusion: Feedback generated experiences associated with learning and development at the individual and organisational level. It was described that experiences related to psychosocial aspects could be both positive and negative, which is confirmed in previous research. Feedback was described to have a welding effect on the team and promote interprofessional collaboration. The welding effect seems to be a relatively unexplored area in previous research. A work environment that promotes feedback has potential to strengthen competence in the team, which promotes patient safety. Further research examining the consequences of debriefing, the welding effect of feedback and its impact on patient safety is needed.
Keywords
Ambulance, feedback, nurse, prehospital.
Tack
Författarna till föreliggande magisteruppsats vill rikta ett stort tack till vår handledare Kim Wallin som haft tålamod, tid, energi och stöttat författarna från start till mål. Ett tack riktas också till berörd handledningsgrupp.
Författarna vill även tacka de sjuksköterskor som ställt upp på intervju och gjort denna magisteruppsats möjlig.
Innehållsförteckning
1 Inledning ____________________________________________________________ 6
2 Bakgrund ___________________________________________________________ 6 2.1 Ambulanssjuksköterskans roll och kompetens ___________________________ 6 2.2 Den prehospitala vårdprocessen ______________________________________ 7 2.3 Återkoppling _____________________________________________________ 8 2.4 Teoretisk referensram _____________________________________________ 10 2.4.1 Vårdvetenskap och livsvärld ____________________________________ 10 2.4.2 Lärande genom reflektion enligt Ekebergh _________________________ 11 3 Problemformulering _________________________________________________ 12 4 Syfte ______________________________________________________________ 12
5 Metod _____________________________________________________________ 12 5.1 Urval __________________________________________________________ 13 5.2 Datainsamling ___________________________________________________ 13 5.3 Analysmetod ____________________________________________________ 14 5.4 Forskningsetiska överväganden _____________________________________ 15 5.5 Förförståelse ____________________________________________________ 17 6 Resultat ____________________________________________________________ 18 6.1 Professionell utveckling ___________________________________________ 18 6.1.1 Kontinuerligt lärande _________________________________________ 18 6.1.2 Lära tillsammans _____________________________________________ 19 6.1.3 Lära av misstag ______________________________________________ 19 6.2 Psykosocial arbetsmiljö ___________________________________________ 20 6.2.1 Trygghet ____________________________________________________ 20 6.2.2 Besvikelse___________________________________________________ 22 6.2.3 Välbefinnande _______________________________________________ 23
7 Diskussion __________________________________________________________ 24 7.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 24 7.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 26 7.2.1 Journaltillgångens möjligheter __________________________________ 27 7.2.2 Vad hände med avvikelsen? _____________________________________ 27 7.2.3 Debriefingens sammansvetsande förmåga _________________________ 28 7.2.4 Debriefingens vara eller inte vara _______________________________ 29 7.2.5 Lärande genom kollegial reflektion _______________________________ 30 8 Slutsats ____________________________________________________________ 32 9 Kliniska implikationer _______________________________________________ 32 10 Förslag på fortsatt forskning _________________________________________ 33 11 Referenser_________________________________________________________ 34
Bilagor _______________________________________________________________ I Bilaga A – Informationsbrev till verksamhetschef ____________________________ I Bilaga B – Informationsbrev till informanter _______________________________ II Bilaga C – Intervjuguide _____________________________________________ III Bilaga D – Etisk egengranskning _______________________________________ IV Bilaga E – Samtyckesblankett __________________________________________ V
1 Inledning
Bristande återkoppling efter avslutat prehospitalt patientmöte är ett problem inom ambulanssjukvården. Återkopplingen kan ge sjuksköterskan inom ambulanssjukvården (SIA) information om den personliga insatsen, samt om patientens tillstånd och fortsatta vård. Utan återkoppling svävar SIA i en ovisshet om rätt vård gavs prehospitalt, samt vad som orsakade patientens besvär. Författarna har olika erfarenheter från sjukvården, men har till största delen jobbat inom akutsjukvård. Den ene har erfarenhet från
akutvårdsavdelning och ambulanssjukvård, den andre från olika akutmottagningar i södra Sverige. På akutmottagningarna har det framkommit att SIA vill veta vad
patienten led av, samt om rätt vård givits prehospitalt. Inom flera regioner saknas rutiner som tillåter sjuksköterskan att titta i patientjournalen efter det att patienten lämnat akutmottagningen. På akutmottagningen förmedlas återkopplingen emellertid kollegor emellan, exempelvis från läkare som följt patientens vård senare på avdelning. För SIA blir dock frånvaron av återkoppling än mer märkbar då de lämnat patienten till
mottagande vårdenhet. De riskerar att varken få återkoppling från journal eller annat sätt. Detta upplevs som ett problem av den ene författaren inom ambulanssjukvården i den region där han är aktiv. Tidigare studier, samt det författarna hört från SIA visar ett stort intresse för återkoppling. Därför såg författarna ett behov av att undersöka
upplevelsen av återkoppling hos SIA.
2 Bakgrund
2.1 Ambulanssjuksköterskans roll och kompetens
Sedan 2005 ska minst en i ambulansens besättning vara legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m., 2009). På grund av den tekniska och medicinska utvecklingen inom sjukvården har även den prehospitala vården blivit än mer avancerad, vilket kräver högre kompetens hos ambulanspersonalen (Suserud, 2005). Sjuksköterskans yrkesutövning inom ambulanssjukvården utgör ett specialområde (Forsell et al., 2020). Efter genomförd specialistsjuksköterskeutbildning inom ambulanssjukvård erhålls yrkesexamen på avancerad nivå (RAS, 2012). Den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan ska kunna anpassa vårdtempot efter
situationen, vilket kräver en förmåga att snabbt bedöma och prioritera vårdåtgärder hos personer med såväl akuta, livshotande tillstånd som icke-akuta tillstånd. Patienterna kan vara personer i alla åldrar, med variationer i hälsoproblem och tidigare erfarenheter av ohälsa (Abelsson & Lindwall, 2012; Forsell et al., 2020; Rantala, 2017; RAS, 2012).
Ambulanssjuksköterskan ska kunna bemästra den medicintekniska utrustning som finns till förfogande, samt ha en förmåga att självständigt utföra och utvärdera
omvårdnadsåtgärder och farmakologisk behandling inom ramen för lokala riktlinjer.
Den prehospitala vårdmiljön är skiftande till sin karaktär och inbegriper allt från
patientens skyddade hemmiljö till offentliga platser som hotas av yttre riskfaktorer som trafik, väder eller våld (RAS, 2012; Suserud, 2005). Med målet att uppnå maximal patientnytta kan vårdarbetet vid exempelvis trafikolyckor innebära att
ambulanssjuksköterskan måste kunna samverka interprofessionellt med andra yrkesgrupper, som polis och räddningstjänst (Elmqvist et al., 2010; RAS, 2012).
Ambulanssjuksköterskan ska även kunna identifiera rätt vårdnivå efter patientens
individuella behov och då samverka med kommunal, specialist- och primärvård (RAS, 2012).
En befolkning med växande andel äldre medför att ambulanssjuksköterskan möter allt fler äldre patienter med en komplex sjukdomsbild, vilket ställer ytterligare krav och ansvar på förmågan att kunna göra en korrekt bedömning och vägledning till rätt
vårdnivå (Bremer, 2016; Schober, 2007; Van de Glind et al., 2016; Vicente et al., 2012).
Detta då endast 10-20 % av patientfallen inom ambulanssjukvården är av akut karaktär, där patienten sviktar i vitala funktioner (Suserud, 2005). Sjögren (2012) diskuterar begreppet ansvar som ett etiskt krav och en nödvändig plikt, såväl mot sig själv som mot den andra människan. Den etiska innebörden av begreppet syftar till ansvarets förbindelse, förpliktelse, skuld eller skyldighet till någon. Plikten innebär att svara för sina utförda handlingar, med både dess goda och onda följder. Att hantera sina
arbetsuppgifter på ett professionellt sätt handlar om ett individuellt ansvar (Sjögren, 2012). Den tillhandahållna vården ska vara evidensbaserad (Bremer, 2016; RAS, 2012).
Oavsett miljö bör ett professionellt och etiskt förhållningssätt tillämpas med
handlingsberedskap, riskmedvetenhet och systematisk planering av arbetet (RAS, 2012;
Suserud, 2005). Varje patient ska mötas som en individ i dess unika situation (Abelsson
& Lindwall, 2012; Forsell et al., 2020; Rantala, 2017; RAS, 2012). Att som patient bli tagen på allvar, bli bemött med empati och känna att ambulanssjuksköterskan tar sig tid att lyssna är aspekter som bidrar till en förbättrad vårdupplevelse hos patienten (Rantala, 2017). Det åligger ambulanssjuksköterskan att kunna ta tillvara på, samt utforma
vårdarbetet efter patientens egen berättelse, kunskap och erfarenheter. Vårdarbetet med patienter, samt deras närstående, bör vara systematiskt, stödjande och reflekterande (RAS, 2012).
Dawes (2002) beskriver att ansvar även kan handla om att ta hand om sig själv och sin personliga utveckling, för att kunna ansvara för andra. På den specialistutbildade ambulanssjuksköterskan vilar ett ansvar för utveckling, forskning och utbildning (RAS, 2012). Ambulanssjuksköterskan ansvarar för att identifiera kunskapsluckor samt delta i forskning och verksamhetsutveckling. Detta då ambulanssjukvården är en verksamhet i förändring, som måste anpassas efter uppkommande utmaningar och krav relaterade till en allt mer avancerad prehospital sjukvård (Bremer, 2016; RAS, 2012).
Patientsäkerhetslagen (2010) nämner att främjandet av hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården åligger vårdgivaren, som ska bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete. Händelser som medfört eller riskerat att medföra vårdskada kräver uppföljning och utredning. Även ambulanssjuksköterskor har en skyldighet att verka för en mer patientsäker vård genom att följa upp och rapportera eventuella avvikelser och risker inom vården (Öhrn, 2013). För att främja patientsäkerheten är det viktigt att jobba systematiskt (Munroe et al., 2013). Därför arbetar
ambulanssjuksköterskan i enlighet med den prehospitala vårdprocessen (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
2.2 Den prehospitala vårdprocessen
Den prehospitala vårdprocessen delas in i fyra faser. I vårdprocessens första fas får SIA uppgifter från larmcentralen med vilka de kan förbereda sig inför mötet med patienten (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Återkoppling från tidigare
liknande patientfall kan höja SIA’s beredskap inför det kommande patientfallet (Larsson
& Engström, 2013). Larmcentralen graderar larmen efter en tregradig skala. Prio 1
innebär akut, livshotande tillstånd, prio 2 innebär akut, men ej livshotande, prio 3 innebär övriga tillstånd, där patienten bedöms kunna vänta utan att det påverkar tillståndet negativt (Barrientos & Holmberg, 2018; Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m., 2009). Förberedelserna inkluderar att bestämma vilken
utrustning som SIA ska ha med sig, tänka igenom eventuella risker på platsen och beslut om vem som ska göra vad i det kommande prehospitala vårdmötet (Andersson
Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
I den andra fasen av vårdprocessen sker mötet med patienten, där denne bedöms.
Riktade undersökningar och eventuella behandlingar utförs (Andersson Hagiwara &
Wireklint Sundström, 2016). Under patientmötet utförs det en primär bedömning där SIA ser, lyssnar och känner enligt ABCDE-principen och åtgärdar eventuella livshot (Dalton, 2010). Därefter sker den sekundära bedömningen då vitalparametrar
kontrolleras och en strukturerad anamnestagning utförs. Beslut om lämplig vårdnivå för patienten fattas, baserat på en noggrann bedömning av patientens tillstånd och unika behov (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016; Vicente et al., 2012). Valet av rätt vårdnivå för patienten kan leda till minskat vårdlidande. Om patienten
exempelvis körs till akutmottagning trots att detta inte är en lämplig vårdnivå, riskerar patienten att bli behandlad som ett objekt och vänta länge på att få den vård de behöver (Vicente et al., 2013).
Den tredje fasen inbegriper förflyttning av patienten in i ambulansen, transport från larmplats till den vårdinstans dit patienten ska, samt den behandling och övervakning som sker under transporten (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
Patienten ska uppmuntras till delaktighet och involveras i beslutsfattandet som rör deras vård (Ekman et al., 2011). Under denna fas sker även överrapportering till mottagande vårdenhet och dokumentation av vårduppdraget (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).
I den fjärde fasen säkerställs det att ambulansen har den utrustning den ska ha genom påfyllning av förbrukningsmaterial. Här kan även tillfälle finnas för en kortare
utvärdering och återkoppling med kollegan om det avslutade vårduppdraget (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Dialog inom vårdteamet där svårigheter belyses kan ge ökad förståelse och utveckla bedömningen av patienter hos SIA (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016; Brink et al., 2012; Cash et al., 2017; Ekebergh, 2001). Ambulanspersonalens insatser i patientens vård avslutas i regel med överlämningen på akutmottagningen (Jenkinson et al., 2009). Enligt Elmqvist et al.
(2010) borde ambulanssjukvårdens uppdrag inte anses som avslutat förrän SIA har fått återkoppling avseende patienten de vårdat. Återkoppling är dock tyvärr ett eftersatt område inom ambulanssjukvården (Abelsson & Lindwall, 2012; Andersson Hagiwara
& Wireklint Sundström, 2016; Cash et al., 2017; Elmqvist et al., 2010; Larsson &
Engström, 2013).
2.3 Återkoppling
Återkoppling kan beskrivas som personlig information, vilken ges till någon med syftet att utveckla prestation eller lärande (Jug et al., 2019; Shute, 2008). I denna uppsats ses återkoppling till SIA som information om utgången av ett patientfall, hur SIA’s
vårdande prestation var, eller om hur en situation utspelat sig. Detta kan ske exempelvis via journalgranskning, debriefing, avvikelse eller information från kollega (Cash et al.,
2017; Eaton-Williams et al., 2020; Lavoie et al., 2009). Vid en studie om uppföljning inom akutsjukvård framkom två huvudsakliga kategorier av återkoppling. Då patienten skrevs ut kunde personalen erhålla en summering av patientens vårdtid, vilket beskrevs som passiv återkoppling. Personalen kunde också på eget initiativ följa upp patienten genom exempelvis journalgranskning, vilket omnämndes som aktiv återkoppling (Lavoie et al., 2009). Eaton-Williams et al. (2020) undersökte ambulanspersonalens uppfattningar av den återkoppling som fanns tillgänglig för dem. Undersökningen ägde rum i Storbritannien. Ambulanspersonalen sökte information om patienten via den personal som vårdat patienten på akutmottagningen. Detta beskrevs som informell återkoppling. Ambulanspersonalen uttryckte dock svårigheter med att få denna typ av återkoppling om inte sjuksköterskan på akutmottagningen visade dem patientjournalen.
Vidare återfanns formella former av återkoppling. Vanligaste formerna av formell återkoppling var avvikelser, beröm från kollegor och debriefing. Det sistnämnda erbjöds endast vid traumatiska händelser. Granskning och utredning av allvarliga incidenter sågs som en form av formell återkoppling. Överlag upplevde ambulanspersonalen att återkopplingen från arbetsgivaren var bristfällig (Cash et al., 2017; Eaton - Williams et al., 2020; Forsell et al., 2020; Hörberg et al., 2017; Morrison et al., 2017; Wihlborg, 2018; Wihlborg et al., 2016).
Sekretess och patientens integritet riskerar att utgöra eventuella hinder för SIA’s möjligheter till återkoppling (Harrahill & Gunnels, 1999; Morrison et al., 2017).
Patientens integritet definieras som den gräns vilken omger personen, likt en sfär (Sandman & Bremer, 2016; Öresland, 2011). Förbi den fysiska sfärens gräns, vilken innebär patientens kropp samt omgivning och ägodelar, vill personen inte låta andra människor passera. Vidare beskrivs en informationssfär, vilken respekteras genom att inte försöka ta reda på information gällande en person som denne inte vill delge med någon annan. Känslig information ska hanteras på ett sätt som garanterar att den inte sprids vidare (Sandman & Bremer, 2016). Enligt Patientdatalagen (2008) får den som arbetar hos en vårdgivare endast ta del av dokumenterade uppgifter om en patient, förutsatt att personen i fråga deltar i patientens vård, eller på grund av andra
omständigheter är i behov av uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete. Vårdgivaren avgör villkor för åtkomst till patientuppgifterna. Dessa får behandlas om det behövs för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet (Patientdatalagen, 2008). Därmed har arbetsgivaren möjlighet att ge SIA tillgång till att ta del av journalen tillhörande patienten som hen vårdat prehospitalt. Vidare kan patientjournalen enligt
Patientsäkerhetslagen (2010) ses som en källa för återkoppling och utveckling av verksamheten. Bristfällig eller frånvarande återkoppling kan leda till att misstag går obemärkta förbi utan att korrigeras (Cash et al., 2017; Jug et al., 2019; Wilson et al., 2020).
Tillgång till återkoppling kan belysa kunskapsluckor (Cash et al., 2017) och är en nyckelfaktor i kompetensutvecklingen (Cash et al., 2017; Hattie & Timperley, 2007;
Jug et al., 2019; Lederman et al., 2019; Morrison et al., 2017; Shute, 2008; Wihlborg, 2018; Wihlborg et al., 2016). Återkoppling av patientens vidare handläggning efter avslutat prehospitalt vårdåtagande kan även ge SIA bekräftelse på om bedömning och given vård var korrekt eller inte (Cash et al., 2017; Harrahill & Gunnels, 1999).
Återkopplingen kan bidra till lärande via självreflektion (Brandling et al., 2019; Eaton- Williams et al., 2020; Wilson et al., 2020; Wihlborg et al., 2016). Hellqvist (1980) beskriver att ordet reflektion har betydelsen att vända tillbaka, åter eller bakåt. Ordet reflektion innebär att tänka över vad som gjorts genom en inre dialog som leder till förståelse för sammanhang, företeelser och händelser. I reflektionen tänker SIA igenom
vad som hände, om det fanns någon annan lösning på vårdsituationen och vilka känslor en själv respektive patienten hade, då det är via det reflekterande förhållningssättet som SIA kan försöka förstå patientens värld (Ekebergh, 2017). Med hjälp av reflektionen kan återkopplingen leda till att slentrianmässigt vårdande på grund av rutiner lyfts och problematiseras (Wireklint Sundström, 2005). Reflektionen som sker till följd av återkopplingen bidrar till kompetensutvecklingen vilket i sin tur kan främja
patientsäkerheten (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016; Brandling et al., 2019; Cash et al., 2017; Hörberg et al., 2018; Wihlborg et al., 2016; Wilson et al., 2020).
Förutom att återkoppling har visat sig vara en stor del i SIA’s kompetensutveckling, kan den även ha en inverkan på ambulanspersonalens välbefinnande. Återkoppling leder till att positiva prestationer i arbetet uppmärksammas och uppmuntras (Jug et al., 2019).
Enligt tidigare studier har återkoppling hos ambulanspersonal visat sig vara en möjlighet till avslut av tidigare emotionella patientfall (Eaton-Williams et al., 2020), vilket skulle kunna stärka personalens välbefinnande (Brandling et al., 2019; Lavoie et al., 2009; Morrison et al., 2017; Wilson et al., 2020). De eventuella nackdelarna med återkoppling var att det kunde försämra personalens självförtroende (Eaton-Williams et al., 2020) och vid vissa fall ge upphov till negativa psykiska känslor (Lavoie et al., 2009; Morrison et al., 2017), något även brist på återkoppling kunde leda till (Wihlborg et al., 2016). Välbefinnande är en del av hälsa tillsammans med sund- och friskhet (Eriksson, 1997). Det är genom den vårdvetenskapliga kunskapen som SIA kan bidra till en känsla av välbefinnande hos patienten (Lindwall, 2012). I en vårdmiljö sträcker sig återkopplingen, samt även bristen av densamma, förbi SIA’s personliga utveckling och kan i förlängningen påverka patientarbetet (Lavoie et al, 2009; Lederman et al., 2019; Morrison et al., 2017). Patientlagen (2014) talar om att patienten bland annat ska informeras om det förväntade vård- och behandlingsförloppet. För att kunna delge denna information prehospitalt krävs kunskap om förväntade vårdförlopp förknippade med patientens sökorsak vilket SIA kan få via återkoppling (Larsson & Engström, 2013). Kunskap hos SIA om vad som händer senare i vårdkedjan ökar patientens känsla av trygghet (Peculo-Carrasco et al., 2020). Både vårdpersonal och patient ska kunna känna sig trygga med att rätt vård ges (Öhrn, 2013).
Flertalet studier betonar vikten av vidare forskning som kan klarlägga återkopplingens potentiella fördelar (Eaton-Williams et al., 2020; Lavoie et al., 2009; Persse et al., 2002), samt nackdelar (Eaton-Williams et al., 2020) till SIA.
2.4 Teoretisk referensram
2.4.1 Vårdvetenskap och livsvärld
Vårdvetenskapen kompletterar den medicinska kunskapen och fokuserar på patienten som en helhet, med kunskaper om hur det är att leva med sjukdom och ohälsa
(Ekebergh, 2018). Den vårdvetenskapliga kunskapen bildas i mötet mellan SIA och patient (Ekebergh, 2012). Vårdvetenskapen undersöker hur patienten samt SIA upplever sin omvärld och skapar sin förståelse utifrån deras levda upplevelser (Dahlberg et al., 2003). Vårdvetenskapens mål är att i förlängningen gynna patienten genom
anskaffandet av nya kunskaper i vårdandets konst (Dahlberg & Segesten, 2010).
Vårdvetenskap och medicinsk vetenskap kan inte ersätta varandra; båda behövs och i praktiken vävs de samman för att möjliggöra en god vård av patienten. För att tillgodose
behovet av både helhetssyn på patienten samt dennes delaktighet i vården kan teorin om livsvärlden användas som inspiration (Ekebergh, 2018). Livsvärlden är en av
stöttepelarna inom vårdvetenskapen (Ekebergh, 2015) och kan ses som ett
förhållningssätt till världen, så som individen upplever den. Med andra ord, individens inställning till den vanliga världen han eller hon lever i (Ekeberg, 2018). Livsvärlden baseras på hur varje unik individ erfar sitt vardagliga liv genom sina egna levda upplevelser och erfarenheter (Allwood & Eriksson, 2010; Dahlberg et al. 2003;
Dahlberg & Segesten, 2010; Ekebergh, 2015; Ekebergh, 2018). Då alla individer upplever och uppfattar fenomen på sitt unika subjektiva sätt, har alla unika berättelser att dela med sig av (Dahlberg & Segesten, 2010). Ekeberg (2018) menar att livsvärlden alltid innehåller en existentiell komponent, vilket förklaras genom att den delas med andra människor. Samtidigt har livsvärlden en individuell dimension; erfarenheterna vi bär är personliga (Ekebergh, 2018).
Med ledning av ovanstående resonemang kommer studien fokusera på livsvärlden ur SIA’s perspektiv. Livsvärldsperspektivet är enligt Nyström och Herlitz (2016) en god utgångspunkt när SIA’s upplevelser av något ska undersökas. Livsvärldsperspektivet förutsätter användandet av en forskningsmetod som präglas av öppenhet gentemot det som studeras (Dahlberg & Drew, 1997). SIA’s upplevelser kommer undersökas med ett reflekterande förhållningssätt vilket innebär en öppenhet för ny förståelse och kunskap.
Detta kommer yttra sig genom en utforskande hållning i intervjuerna (Ekebergh, 2017).
Därför utfördes studien som en kvalitativ intervjustudie med öppna frågor, där SIA’s upplevelser av återkoppling utifrån sin unika livsvärld undersöktes.
2.4.2 Lärande genom reflektion enligt Ekebergh
Livsvärld och reflektion utgör två grundstenar i såväl ett gynnsamt lärande som en god omvårdnad. Ekebergh (2018) menar att livsvärlden är grunden för allt lärande;
individens lärande är beroende av erfarenheter, förförståelse och individens synsätt. För att åstadkomma ett lyckat lärande behöver SIA en medvetenhet kring sin egen livsvärld, vilket kan nås med hjälp av reflektion. Reflektion är en process, vilken skapar
förutsättningar för att utveckla kunskap och förståelse för vår omgivning, samt händelser i denna. Reflektionen som sker efter en situation kan beskrivas som en självreflektion, där individen grundligt reder ut hur situationen utföll, samt tar lärdom av detta i relation till tidigare kunskaper och upplevelser (Ekebergh, 2018).
Ekebergh (2018) menar att utveckla ett professionellt förhållningssätt i sitt vårdande och bemötande av patienten kräver kunskap och praktisk träning. För att patienten ska uppleva trygghet, säkerhet och värdighet i bemötandet behövs en vård baserad på aktuell vetenskap och beprövad erfarenhet. SIA måste därmed tillgodogöra sig både teoretiska kunskaper och upplevda erfarenheter. Kunskap som är anskaffad genom tidigare erfarenheter omsätts och appliceras i den aktuella situationen. Här krävs dock samtidigt en öppenhet för att fånga upp vad som visar sig i just den situationen som patienten befinner sig i nu. Arbetet bör genomsyras av en vilja att förstå hur den nuvarande situationen skiljer sig från tidigare situationer. Genom att aktivt hålla sina sinnen öppna kan SIA därigenom identifiera det unika som visar sig i den aktuella situationen. Att SIA reflekterar över sig själv och sina erfarenheter, är avgörande för att denna öppenhet ska få möjlighet att utvecklas. Reflektionen skapar förutsättningar för att kunna hantera sin egen livsvärld så att den inte grumlar bilden av patientmötet.
Därigenom kan istället patientens livsvärld lyftas fram (Ekeberg, 2018).
3 Problemformulering
Ambulanssjukvården blir allt mer avancerad. Detta innebär ett ökat kompetenskrav på SIA. På SIA ligger ett ansvar att kunna vårda allt ifrån den kritiskt skadade
traumapatienten till den äldre multisjuka patienten. Vården bedrivs i olika miljöer som exempelvis i patientens hem eller ute på skadeplats. Detta kräver en handlingsberedskap för vitt skilda situationer, vilket i sin tur förutsätter en SIA med god kompetens inom den prehospitala sjukvården. I rollen som SIA ingår det en skyldighet att utveckla och bidra till en mer patientsäker vård. För att ge en så god vård som möjligt arbetar SIA systematiskt genom den prehospitala vårdprocessen. I den fjärde och sista fasen av vårdprocessen ingår det att återkoppla patientfallet för att utvärdera sin insats och eventuellt komma fram till förbättringar i bedömning och patientomhändertagande.
Tidigare forskning visar att återkoppling inte sällan uteblir eller är bristfällig, trots ambulanspersonalens frekventa önskemål om förbättrad återkoppling. Utan
återkoppling förblir SIA ovetandes om bedömning och given vård var korrekt. Tidigare forskning visar på den potentiella vikten av återkoppling för SIA’s
kompetensutveckling samt att den kan påverka välbefinnandet hos SIA, vilket i förlängningen skulle kunna påverka patientsäkerheten. Dock är upplevelserna av återkoppling sparsamt beforskat.
Tidigare magisteruppsatser inom området har till övervägande del varit av kvantitativ ansats; fyra enkätundersökningar (Forsberg & Garhed, 2009; Ghorbani & Abadi, 2015;
Hammar & Landervik, 2014; Landström & Tjikkom, 2015), en litteraturstudie över kvantitativa och kvalitativa artiklar (Gränsevik, 2015), samt en single-case studie med kombination av kvantitativa och kvalitativa data (Bocangel & Johansson, 2015). Dessa studier har främst fokuserat på varför SIA söker återkoppling, men hur upplever SIA egentligen återkopplingen? Genom att undersöka upplevelsen av återkoppling hos SIA, ämnar föreliggande kvalitativa intervjustudie mynna ut i ett resultat som understryker återkopplingens eventuella följder, samt hur återkopplingen kan påverka såväl SIA som vårdarbetet för patienten.
4 Syfte
Syftet med studien var att undersöka upplevelsen av återkoppling hos sjuksköterskor inom ambulanssjukvården.
5 Metod
Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Kvalitativ forskning är holistisk med målet att ge en helhetsförståelse av det som studeras genom att sammanfoga flera källors berättelser. Kvalitativa forskare eftersträvar inte att generalisera sina resultat, utan att spegla de olika verkligheter som olika individer uppger (Polit & Beck, 2017). Med ledning av syftet upplevdes därmed kvalitativ metod som ett ändamålsenligt val. Att studien är induktiv innebär att det är informanternas levda upplevelser som genererar resultatet som sedan kan jämföras med tidigare teori (Henricson & Billhult, 2017). Data analyserades med en kvalitativ innehållsanalys (Erlingsson & Brysiewicz, 2017).
5.1 Urval
Författarna strävade efter stor variation i urvalet genom att inkludera personer av varierande ålder och erfarenhet. Vidare eftersträvades en jämn fördelning mellan kvinnor och män. Därav gjordes ett ändamålsenligt urval av de personer som visade intresse för att delta i studien (Danielsson, 2017a; Polit & Beck, 2017). Urvalet bestod av 12 SIA, geografiskt utspridda inom två ambulansområden inom en region i södra Sverige. Stationerna var lokaliserade till såväl storstads- som småstadsområde. I den undersökta regionen hade vissa av de anställda SIA, beroende på individuell
anställningsform, tillgång till att läsa journalen i patientfall där de varit delaktiga i vården.
Verksamhetschef och berörda områdeschefer informerades per mail och lämnade godkännande för att deras anställda skulle få delta i studien, se bilaga A. Massmail samt informationsbrev om studien med inbjudan placerades ut på de berörda
ambulansstationerna med kontaktuppgifter till författarna, se bilaga B. I
informationsbrevet ombads intresserade informanter att kontakta någon av författarna vid intresse av att delta i studien. Inklusionskriterier var sjuksköterskor aktivt arbetande inom-, med minst ett års erfarenhet av ambulansverksamheten. Detta inklusionskriterie möjliggjorde ett brett urval. Informanterna bestod av åtta män och fyra kvinnor. De varierade i ålder från cirka 25-60 år med en medelålder på 39 år. Sju stycken var specialistutbildade sjuksköterskor inom ambulanssjukvård, en hade annan
specialistutbildning och fyra stycken var grundutbildade sjuksköterskor. Erfarenhet inom ambulanssjukvården varierade från två år till dryga 35 år, med en genomsnittlig yrkeserfarenhet på 11 år. Demografisk data över de enskilda informanter redovisades inte i tabell, då det fanns risk att informanterna kunde identifieras av medarbetare på de berörda ambulansstationerna.
5.2 Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med semi-strukturerad intervjumetod baserad på öppna frågor. Sammantaget genomfördes 12 intervjuer, vilka var mellan 25 och 40 minuter långa. Efter cirka 7-8 intervjuer kände författarna att uppkomsten av ny information avtog. Därav bokades inte fler intervjuer, men de som redan var bokade genomfördes.
Intervjuerna ägde rum utanför informanternas arbetstid, antingen som fysiskt möte på arbetsplatsen, eller videosamtal i dataprogrammet Zoom, beroende på vad informanten önskade. Rollen som intervjuledare alternerades mellan författarna inför varje intervju.
Den författare som inte var intervjuledare kunde uppmärksamma och notifiera
intervjuledaren om eventuella frågor eller följdfrågor borde ställas. Samtalet spelades in genom ljudupptagning, för att i ett senare skede kunna transkriberas. Innan intervjun startades erhöll informanterna information om vad författarna avsåg med begreppet återkoppling. Här gavs informanterna möjlighet att ställa frågor, om de upplevde att något föreföll oklart. Författarna gav även en kort presentation om syftet samt praktisk information, exempelvis hur samtalet kommer att spelas in och hur materialet kommer att hanteras (Danielsson, 2017a; Kvale & Brinkmann, 2014; WMA, 2018). Att definiera situationen på detta sätt kallas orientering (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjun
inleddes med den breda frågan “hur upplever du återkoppling”. Därefter fick informanten berätta fritt om sina upplevelser kring forskningsområdet, i detta fall upplevelser av återkoppling hos SIA (Danielsson, 2017a; Polit & Beck, 2017). Metoden
innebär att intervjun utgår från en eller ett fåtal formulerade frågor med förslag på följdfrågor. Frågor och följdfrågor sammanställdes i en intervjuguide (Danielsson, 2017a; Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2014). Se bilaga C. För att utvärdera genomförbarheten och eventuellt omarbeta intervjufrågorna genomfördes två
pilotintervjuer innan de huvudsakliga intervjuerna (Danielsson, 2017a; Polit & Beck, 2014). Dessa bedömdes vara av tillräckligt god kvalitet för att inkluderas i studien.
Detta efter granskning av den ena intervjun av handledare, samt efter jämförelse med nästkommande intervju. Frågeguiden justerades efter detta till att innehålla färre följdfrågor och istället lades avslutningsfrågor till. Efter detta upplevdes frågeguiden mer lättöverskådlig och användarvänlig.
Under intervjun användes följdfrågor som “Kan du utveckla det?”, “Vad gav det dig för känslor?”, “Hur upplevde du det”?, “Vad innebär det för dig?”, för att på så sätt
uppmuntra informanten att berätta vidare och reflektera djupare kring sina upplevelser.
Genom sonderande följdfrågor likt dessa frambringades ytterligare svar (Kvale &
Brinkmann, 2014). Orienteringen från intervjuns inledning kompletterades med en uppföljning på slutet. Intervjuledaren gav här möjlighet för informanten att ge ytterligare kommentarer eller tillägg till svaren på någon av frågorna (Kvale &
Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017). Exempel på avslutande frågor kan vara “Är det något du vill tillägga” eller “Är det någon fråga som jag borde ställt till dig”?
Intervjuledaren frågade avslutningsvis hur informanten upplevde intervjun och hur denne kände sig (Kvale & Brinkmann, 2014; Polit & Beck, 2017). Informanten fick information om vart han eller hon kunde vända sig för att söka stöd efter intervjun.
Lyckligtvis var det dock ingen av informanterna som tog illa vid sig eller mådde dåligt i samband med intervjuerna.
5.3 Analysmetod
Data från intervjuerna analyserades med hjälp av en kvalitativ innehållsanalys enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017). Innan analysen tog sin början, transkriberades intervjuerna ord för ord. Innehållsanalysen som i denna studie var av induktiv ansats påbörjades med analys och kodning av data som transkriberats. Enligt Erlingsson och Brysiewicz (2017) modell för kvalitativ innehållsanalys, analyserades insamlad data genom fem steg:
I steg ett lästes de transkriberade intervjuerna igenom för att få en helhetsbild av det som förmedlades från informanterna. Noteringar gjordes över de intryck som intervjuerna gav.
I steg två identifierades meningsenheterna i intervjuerna, det vill säga de delar av transkriberingarna som svarade på studiens syfte. Dessa meningsenheter kondenserades sedan ner till kondenserade meningsenheter där det huvudsakliga budskapet ur
meningsenheterna bevarades.
I steg tre kodades de kondenserade meningsenheterna. Kodningen innebar att det sattes etiketter, vilka beskrev de kondenserade meningsenheternas innebörd.
I steg fyra sorterades de kodade meningsenheterna in i kategorier och underkategorier, se Tabell 1. Detta utfördes genom att jämföra ”koderna” med varandra och se vilka som berörde samma ämne. Författarna fick tillsammans koda om data ett flertal gånger för
att till slut få en synvinkel på koderna som gick att dela in i lämpliga kategorier och underkategorier. Data i kategorierna är på manifest nivå, vilket innebär vad den “synliga texten” säger, det som är uppenbart. Kategorierna svarar på någon av frågorna vem, vad, när eller var (Erlingsson & Brysiewicz, 2017).
I steg fem av analysmodellen delas kategorierna in i teman. Teman innefattar den latenta nivån inom kategorierna som sammanbinder dessa med varandra. Latent nivå på data innebär en tolkning av textens underliggande mening och innebörd. Teman ger svar på någon av frågorna hur, varför, med vilka medel eller på vilket sätt. (Erlingsson &
Brysiewicz, 2017). I insamlad data kunde dock inget gemensamt tema identifieras som kunde binda samman kategorierna.
Tabell 1. Analysexempel.
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Kategori
”För jag har nog inte haft, om jag liksom ser till sig själv så känner jag att jag har kunnat släppa patienter, inte funderat så att säga, att det legat och malt på nått sätt.”
Att få ett avslut gör att det inte ligger och maler.
Återkoppling möjliggör bearbetning av vårdmöte
Välbefinnande Psykosocial arbetsmiljö
”jag gjorde rätt bedömning utifrån det som jag visste, ehhm visste då och att det blir ett kvitto på att kunskaperna som jag har är tillräckliga, ehh och min förmåga och bedöma och ta upp anamnes o sådär att de är, att det funkar som det ska”
Kvitto på korrekt bedömning och att mina kunskaper är tillräckliga.
Återkoppling skapar trygghet i min yrkesroll
Trygghet Psykosocial
arbetsmiljö
5.4 Forskningsetiska överväganden
Innan intervjuerna påbörjades genomfördes en etisk egengranskning enligt formulär från Etikkommittén Sydost, se bilaga D. Utfallet av egengranskningen indikerade att kontakt med etisk kommitté inte var nödvändig. Vidare genomfördes studien i enlighet med Helsingforsdeklarationen (WMA, 2018). En av de viktigaste delarna i
Helsingforsdeklarationen är att den eventuella kunskapsvinst som studien kan ge ska överväga de risker som deltagarna i studien utsätts för (Kjellström, 2017; WMA, 2018).
Detta anges även i lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003).
Bristande återkoppling, som beskrivet i bakgrunden, är ett problem inom
ambulanssjukvården. Baserat på detta bedömde författarna att vikten av att undersöka SIA’s upplevelser av återkoppling övervann risken att någon informant skulle kunna ta illa vid sig. Därmed hade studien potentiellt större nytta än risk enligt bedömning av dess risk-nytto-förhållande (Polit & Beck, 2017).
Informanterna erhöll informationsblankett via mail samt via utskrivna blanketter på ambulansstationerna. Frivilligt deltagande ägde rum efter informerat samtycke (WMA, 2018). Samtycke lämnades skriftligen via mail till någon av författarna, se bilaga E.
Mauthner et al. (2002) nämner att intervjuaren befinner sig i en maktposition och ska då vara medveten om att informanten under genomförandet kan känna sig tvingad att svara på frågorna och genomföra intervjun. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003) ska deltagaren som forskningen avser ha givit sitt skriftliga samtycke efter erhållen information om forskningens syfte och genomförande, samt blivit informerad om att deltagandet är frivilligt och närsomhelst kan avbrytas. Detta framgick i informationsbrevet, informanterna fick även en påminnelse om frivillighet och rätten till avbrutet deltagande innan intervjun tog sin början. Detta stärks även av Helsingforsdeklarationen (WMA, 2018) samt ICN´s etiska kod för sjuksköterskor (2012).
Hänsyn måste tas till personlig integritet och konfidentialitet hos de personer som involveras i studien (WMA, 2018). Deltagarna utlovades konfidentialitet, vilket innebär att särskilda uppgifter om deltagarna inte ska röjas och därav bevarades deras integritet.
Känsliga uppgifter om deltagarna redogjordes inte, som exempelvis etniskt ursprung, politisk inriktning, religionsövertygelse eller sexuell läggning. Studien utfördes inte på någon utsatt eller sårbar grupp. Sårbara grupper innefattar individer vilka är
lättåtkomliga, inte har förmåga att motsätta sig deltagande i studien eller individer som befinner sig i beroendeställning till författarna (Kjellström, 2017). Forskningen ska om möjligt försöka undvika att inkludera dessa grupper (WMA, 2018). Vidare avsågs inte fysiska ingrepp göras på deltagarna, studien syftade inte heller till att fysiskt eller psykiskt påverka dem. Risken att psykiskt skada deltagare är som störst vid psykologisk behandling och pedagogiska insatser. Magisteruppsatser kräver inte etisk prövning om inte studien avses publiceras i tidskrift, vilket inte var målet med denna studie
(Kjellström, 2017).
All forskning som involverar människor kräver en medvetenhet kring potentiella risker (WMA, 2018). Det fanns en hypotetisk risk att informanterna under intervjuerna kunde påminnas om något tidigare patientfall som berört dem. Studiens syfte var att undersöka upplevelsen av återkopplingen. Kjellström (2017) menar att vid kvalitativa
intervjustudier finns det risk för att informanterna tar illa vid sig och att det är viktigt som intervjuare att vara uppmärksam på detta. Samtalet kan framkalla känslor som ilska, upprördhet och sorg. Vid uppkomst av en sådan situation är det viktigt att låta informanten uttrycka eventuella klagomål eller frågor om studien. Informanten bör även visas uppskattning för deltagandet och erbjudas att ta del av studien efter dess
genomförande. Om informanten skulle må dåligt efter intervjun, uttrycker vi vår omtanke och hänvisar eventuellt informanten till lämplig professionell vårdkontakt (Polit & Beck, 2017). Områdeschefer för respektive ambulansområde stod även till förfogande för informanter som kunde tagit illa vid sig. Författarna förhöll sig till ICN etiska kod för sjuksköterskor (2012) med de sex principerna vid genomförande av forskning: Rätten till självbestämmande (att avsluta intervjun), rätt till informerat
samtycke, att inte bli skadad, rätten till konfidentialitet, anonymitet och privatliv. Full anonymitet kunde författarna dock inte fullständigt utlova då vi kände till
informanternas identitet, eftersom vi personligen intervjuade dem (Kjellström, 2017).
Personuppgifter om deltagarna i studien hanterades enligt Dataskyddsförordningens artikel 5 (GDPR) (Integritetsmyndigheten, 2016). Informanterna erbjöds i enlighet med Helsingforsdeklarationen att ta del av färdigt studieresultat (WMA, 2018).
5.5 Förförståelse
Förförståelse kan påverka tolkningen av resultatet, det förekommer hos alla och så även hos författarna till föreliggande studie (Alvesson & Sköldberg, 2017; Debasay et al., 2008; Lindseth & Norberg, 2004). Förförståelsen baseras på de tidigare upplevelser som författarna har inom ett ämne eller fenomen (Heidegger, 1981; Priebe & Landström, 2017). Förförståelsen hos författarna till föreliggande studie innebär personliga uppfattningar av ämnet återkoppling, samt hur detta tidigare upplevts då författarna själva är verksamma inom ambulans- respektive akutsjukvård. Förförståelsen är av stor vikt när ett ämne ska undersökas (Björkman & Jakobsson Ung, 2017; Erlingsson &
Brysiewicz, 2017; Friberg & Öhlén, 2017; Gadamer, 1989). Därför har ämnet
återkoppling undersökts noggrant avseende tidigare forskning för att bredda författarnas förståelse av ämnet.
För att motverka eventuell bias under datainsamlingen förhöll sig båda författarna öppna och undvek att ställa ledande frågor under datainsamlingen. Författarna strävade aktivt efter att åsidosätta sin egen förförståelse och kunskap om ambulanssjukvård i allmänhet och ämnet återkoppling i synnerhet. Informanterna ombads förklara sig om de använde exempelvis professionsspecifika begrepp eller andra uttryck som anses
vedertagna inom sjukvården. Detta gjordes för att inte författarna genom sin
förförståelse skulle göra en egen tolkning. Öppenhet innebär en medvetenhet om sin förförståelse (Nyström & Dahlberg, 2001) och genom att vara medveten om sin förförståelse öppnas möjligheten till öppenhet att se ett fenomen med nya ögon (Gadamer, 1989). Vid analysfasen av intervjuerna finns det en risk att förförståelsen från tidigare forskning kan ha påverkat tolkningen av resultatet (Gadamer, 1989;
Husserl, 1973; Nyström & Dahlberg, 2001). Det insamlade materialet analyserades därför gemensamt av båda författarna, med en medvetenhet kring den egna
förförståelsen. Detta tillvägagångssätt minskade risken för att den enskilde författarens förförståelse färgar analysproceduren och senare resultatet.
6 Resultat
Analysen av de 12 intervjuernas data om upplevelsen av återkoppling hos SIA
resulterade i sex underkategorier, vilka i sin tur bildade två huvudkategorier, se Tabell 2. Kategorierna benämndes: Professionell utveckling och Psykosocial arbetsmiljö.
Resultatet beskrivs tillsammans med citat ur intervjuerna.
Tabell 2. Resultatindelning.
Kategori
Professionell utveckling Psykosocial arbetsmiljö
Un derkate gori
Kontinuerligt lärande Trygghet
Lära tillsammans Besvikelse
Lära av misstag Välbefinnande
6.1 Professionell utveckling
Återkoppling utgjorde en viktig del i SIA’s kompetensutveckling och upplevdes på olika sätt beroende på vilken återkopplingsform SIA erhöll. Kategorin Professionell utveckling består av underkategorierna Kontinuerligt lärande, Lära tillsammans samt Lära av misstag.
6.1.1 Kontinuerligt lärande
Återkopplingen upplevdes spela en central roll i SIA’s kompetensutveckling. Den gav SIA möjlighet till att ständigt utvecklas och lära sig nya saker. Återkopplingen fick vissa av SIA att inte känna sig fullärda, trots lång erfarenhet inom ambulanssjukvård, då de ofta lärde sig nya saker till följd av den. Återkopplingen kunde på så sätt lära SIA hur olika patientgrupper och ohälsotillstånd skulle vårdas, undersökas och behandlas på bästa sätt. En del i detta var då återkopplingen kunde lära dem fler differentialdiagnoser och göra dem mer uppmärksamma på deras symtom. Det upplevdes även lärorikt att kunna tillgodogöra sig vad som hände med patienten senare i vårdförloppet på sjukhuset. På så sätt fick SIA en bättre helhetsbild av patientens vård och eventuella frågetecken SIA hade om patientfallet kunde besvaras. Att inte få återkoppling på ett patientfall upplevdes av SIA som ett missat lärotillfälle. SIA upplevde även en risk att
stagnera i sin kompetensutveckling om återkopplingen uteblev, vilket i förlängningen upplevdes kunna ge en sämre patientvård.
Vissa av SIA hade tillgång till att gå in i patientens journal efter utfört vårduppdrag, förutsatt att de varit delaktiga i vården av patienten. SIA upplevde den
återkopplingsmöjligheten som ett stort lyft för deras kompetensutveckling. Via
journalen hade de konstant tillgång till återkoppling och därmed möjligheten att lära sig något nytt. Som ovan nämnt gav återkopplingen en bättre helhetsbild av patientens vård när hela vårdförloppet kunde följas. Journalen var den återkopplingsform som främst tillgodosåg det behovet. Via debriefings kunde SIA få en bättre helhetsbild om hur de olika yrkesgrupperna (exempelvis polis och räddningstjänst) arbetade vid en större händelse. Detta genom att alla berättade om sin insats, vad de gjort och hur de upplevde situationen i sin helhet.
”...om man inte får det, så stannar man ju kvar, status quo, på den nivå man var innan.” (Informant 5)
6.1.2 Lära tillsammans
Genom återkopplingen kunde SIA lära sig och utvecklas tillsammans med sin kollega.
Detta genom att efter patientfallen återkoppla om hur de vårdat patienten, få reda på eventuella felaktigheter eller förbättringsförslag. Kollegan kunde även under själva patientmötet uppmärksamma om något missades eller utfördes felaktigt, exempelvis gällande upptagning av anamnes eller utförande av bedömning, vård och behandling.
Kunskapsutbytet förutsatte att kollegorna hade en god relation, för att genom reflekterande samtal kunna ta emot och ge konstruktiv kritik på varandras vårdande insatser. Den konstruktiva kritiken från kollegan upplevdes som ett effektivt sätt att utvecklas på och SIA upplevde sina kollegor som ett bollplank, vilka kunde utvärdera deras vårdande insats och eventuellt även ge förslag på förbättringar. Den kollegiala återkopplingen upplevdes mer utförlig än den som söktes på egen hand via journal, då de kunde diskutera patientfallen med varandra. Den kollegiala återkopplingen upplevdes på olika sätt, beroende på hur lång erfarenhet inom ambulanssjukvården SIA hade. De med mindre erfarenhet såg de mer erfarna kollegorna som en stor kunskapsbank med vilka de kunde utvecklas i sin roll som SIA. De mer erfarna SIA såg de nyare
kollegorna som en resurs vilka kunde hålla dem uppdaterade och se till att de inte fastnade i gamla vanor, då de nyare ofta nyligen gått någon utbildning. Tillsammans med kollegan och den konstruktiva kritiken utvecklade de sitt arbetssätt för att fungera så bra som möjligt i vården av patienten. SIA upplevde det även utvecklande att i fikarummet med sina övriga kollegor diskutera och reflektera kring patientfall som de själva inte varit med på.
”...kan man lära någon något annat så, så är det ju fantastiskt för då kanske det ger en kaskadeffekt.” (Informant 5)
6.1.3 Lära av misstag
Återkopplingen gav SIA möjlighet att lära sig av begångna misstag. Avvikelser som återkopplingsform upplevdes vara lärorikt och förutom att den enskilde SIA tog lärdom av det som inträffat kunde även strukturella problem inom vården uppmärksammas och
eventuellt åtgärdas. Det behövde därmed inte bara vara individen som lärde sig av misstagen utan även verksamheten, vilket kunde resultera i nya eller omarbetade rutiner.
En avvikelse kunde också nämnas på personalmöten och diskuteras för att sprida kunskap till hela arbetslaget. SIA upplevde att avvikelser kunde leda till självrannsakan och identifiera kunskapsluckor hos dem och på så sätt identifiera vad de behövde lära sig mer av för att kunna ge bättre vård till kommande patienter. Via journalgranskning kunde SIA upptäcka när de tänkt fel angående patientens ohälsotillstånd eller given vård och behandling. Journalen upplevdes smidig att utvecklas genom, då SIA ofta direkt där kunde se vad som var felet och vad som borde ha gjorts med patienten.
”...alltså det är lätt till, när man har gått länge så kanske det är lätt till att hamna i lite slentrian, det blir lite ryggmärgs, att man skärper till sig.” (Informant 8)
6.2 Psykosocial arbetsmiljö
SIA upplevde att återkopplingen kunde ha både positiv och negativ inverkan på den psykosociala arbetsmiljön, beroende på hur den levererades och vad den innehöll.
Kategorin Psykosocial arbetsmiljö består av underkategorierna Trygghet, Besvikelse och Välbefinnande.
6.2.1 Trygghet
Återkoppling, oberoende form eller tillvägagångssätt för hur den levererades eller tillgodogjordes, ansågs ha möjlighet att stärka tryggheten i yrkesrollen som SIA. En bidragande orsak till tryggheten var återkopplingens lärande och kompetenshöjande egenskaper, dels genom anskaffning av nya kunskaper, dels genom att bekräfta och befästa befintliga kunskaper. Genom återkoppling av tidigare misstag, patientfall och andra händelser upplevde SIA att det uppstod en ökad trygghetskänsla. Ökad trygghet kunde vidare leda till att SIA i större utsträckning vågade lita på sina personliga kunskaper. SIA som jobbat en lång tid inom ambulansverksamheten beskrev att återkopplingen kunde ge dem bekräftelse på att de fortfarande höll sig uppdaterade kunskaps- och kompetensmässigt, vilket därigenom bidrog till en ökad upplevelse av trygghet. SIA som var nyare inom ambulansverksamheten beskrev ökad trygghet då de fick bekräftelse på att de kunde utföra korrekta undersökningar och bedömningar.
Den upplevda tryggheten hos SIA, både som enskild individ och som del i en
arbetsgrupp, kunde variera beroende på vad återkopplingen innehöll för information.
Återkoppling som innehöll bekräftelse på att den prehospitala vården gått rätt till, att rätt undersökningar gjorts, att tankegången varit rätt och att rätt vårdåtgärder initierats upplevde SIA som positivt och stärkande. Avvikelserapporter där det framkom att SIA inte gjort fel, utan istället bekräftade att hen gjort helt rätt, uppgavs stärkande för tryggheten i yrkesrollen. Även debriefing och återkoppling kollegor emellan upplevdes kunna bidra till ökad trygghet. Då båda formerna hade möjlighet att ge bekräftelse på om SIA gjort och tänkt rätt i bedömningar, undersökningar och anamnestagning gav även dessa en trygghet inför liknande situationer i framtiden. Denna typ av återkoppling kunde även anskaffas genom granskning av patientens journal i efterhand. SIA beskrev att det fanns en nyfikenhet att läsa om vad som hänt med patienten, för att på så sätt få återkoppling på den egna arbetsinsatsen. Tryggheten uppstod här i bekräftelsen på att den egna kunskapen räckte till. Denna typ av bekräftelse beskrevs som ett sätt att
kvalitetssäkra sig själv, som ett facit eller ett kvitto på att utfört arbete var korrekt. SIA beskrev att återkoppling via journal ökade deras självförtroende, självtillit och trygghet inför liknande situationer i framtiden. Nervositeten avtog och känslan av erfarenhet i yrket ökade, vilket i sin tur beskrevs öka trygghet och säkerhet för både sig själv och patienten.
” …jag bedömer att det kanske är något onormalt lungljud på ena sidan, och att det sedan bekräftas…så stärker det ju mig i min bedömning och att jag kan lita på vad jag
hör…det ger ju mig upplevelsen av att jag vet vad jag sysslar med och gör ju mig tryggare i min yrkesroll.” (Informant 6)
Återkoppling genom debriefing kunde innebära att sammanhangets deltagare blottade sina upplevelser och hela sitt känsloregister inför varandra. SIA beskrev att denna öppenhet inför gruppen kunde bidra till en ökad trygghet och tilltro till varandra, ökad empati för sina kollegor och en ökad ”vi-känsla” i gruppen. Vidare ledde detta
sammantaget till att kollegorna upplevde sig stärkta och än mer sammansvetsade som grupp. Att tillsammans gå igenom svåra händelser kunde bidra till en ökad kännedom om sina kollegor, även på ett personligt plan, vilket i sin tur upplevdes öka möjligheten att känna trygghet till varandra. SIA beskrev även en trygghet i att genom debriefing få insikt i hur tankarna och upplevelserna sett ut hos övriga deltagare i en insats. Denna insikt upplevdes kunna förbättra kommunikationen till nästa gång de ställdes inför en liknande situation. Att ventilera dessa insikter med gruppen och reflektera kring uppkomna känslor upplevdes även kunna bidra till förbättrat samarbete mellan kollegorna inför kommande händelser.
”man blir tryggare med varandra, ja alltså ju bättre man känner varandra… När man har gått igenom tuffa händelser och vet vad man går för, att man har sett en kollega kanske bryta ihop och tycka att det här var skitjobbigt. Men man har rest sig upp igen och klarat den händelsen och, alltså man går ju stärkt ur varje sån grej.” (Informant 4)
Återkoppling som innehöll information om att SIA hade begått fel, brister eller misstag upplevdes skapa osäkerhet. Efter den typen av återkoppling upplevde SIA att de kunde bli mer tveksamma, försiktiga och eftertänksamma. SIA beskrev avvikelserapporter som en källa till otrygghet, eftersom den återkopplingsformen ofta handlade om att ett
misstag begåtts. Att på detta sätt få reda på att en som SIA begått misstag i sitt
yrkesutövande kunde göra SIA mindre trygga och mer rädda, både på kort och lång sikt.
Osäkerheten efter en avvikelse kunde göra SIA mer osäkra och försiktiga i framtida, liknande situationer. Det kunde även uppstå en oro och rädsla över att begå samma misstag ytterligare en gång. Vissa SIA kunde känna sig mindre avslappnade i arbetet, någon beskrev ett stresspåslag på grund av rädslan att göra fel vid liknande situationer som hade föranlett avvikelserapporten. När SIA efter ett avslutat patientfall läste i patientens journal och upptäckte att något missats i den prehospitala bedömningen och/eller att patientens tillstånd var allvarligare än vad de bedömt prehospitalt, uppstod upplevelser av osäkerhet. I vissa fall kunde detta leda till självkritik i form av att egen kompetensnivå och yrkesval ifrågasattes.
Även utebliven återkoppling bidrog till att SIA upplevde sig osäkra. Utan återkoppling efter patientfall upplevde SIA att de kvarstannade i ovissheten kring vad som drabbat patienten. En del av osäkerheten som uppstod ur frånvaron av återkopplingen kretsade som tidigare nämnt kring frågan om den egna insatsen. SIA upplevde osäkerhet då frågor om de gjort rätt bedömning, korrekta undersökningar och adekvata behandlingar
förblev obesvarade. Avsaknad av tillgång till patientens journal upplevdes som ett hinder för att få reda på både hur det gick för patienten och hur träffsäker den egna insatsen var, vilket kunde leda till fortsatt osäkerhet vid framtida, liknande patientfall, vilket därmed kan äventyra den vård patienten får. Att inte få återkoppling av kollegan, att vara utan bekräftelse på om det som gjorts var rätt eller fel, upplevdes skapa oro, osäkerhet och nervositet.
” ibland…blir man ju lite fundersam kan jag verkligen det här, är jag verkligen på rätt ställe?” (Informant 9)
6.2.2 Besvikelse
Bristande eller utebliven återkoppling skapade besvikelse och även frustration över att inte få veta hur det gick för patienten. Om återkopplingen från en kollega inte
levererades på ett konstruktivt sätt, kunde den som tog emot återkopplingen gå i
försvarsställning, bli upprörd och känna sig besviken. Om kollegan inte överhuvudtaget ville diskutera avslutat patientfall eller prata om vad som nyss hänt bidrog det till ytterligare besvikelse. Att läsa i journalen och se att den historia patienten gav till läkaren skiljer sig mot historien som gavs prehospitalt upplevdes olustigt. Att inte ha tillgång till, eller att bli fråntagen möjligheten att läsa patientens journal gjorde SIA besvikna. De upplevde sig exkluderade från vårdkedjan och kände sig mindre viktiga.
Det beskrevs även frustration över att möjligheten till debriefing begränsades av bristande tid till detta.
”…Man har ju undrat och undrat väldigt, väldigt mycket om vissa, men till slut så försvinner det ju, it fades away liksom, så skiter man i det, så går livet vidare.”
(Informant 10)
Återkoppling som gav känslor av besvikelse härstammade främst från
avvikelserapporter. Det beskrevs irritation riktad mot de som skrivit avvikelsen. Istället för att se det som ett tillfälle för lärande och utveckling fanns även här upplevelser av att det istället var lätt att ställa sig i försvarsställning gentemot informationen i
avvikelserapporten. Besvikelsen kunde även ha sin orsak i hanteringen av
avvikelserapporten. Att det förflöt lång tid mellan situationen som orsakat avvikelsen och tillfället då SIA fick reda på att det skrivits en avvikelse skapade besvikelse. Det uppstod även besvikelse över att inte få en chans att förklara sig och beskriva ärendet ur den egna synvinkeln, både gentemot inblandad patient, samt dess anhöriga. Besvikelse uppstod även då avvikelserapporten gick vidare till högre instans, utan att detta
kommunicerades till berörd SIA. En annan orsak till besvikelse kopplad till hantering av avvikelser var att ärendet togs upp på verksamhetsdagar, utan att inblandade personer hade förvarnats om detta.
”…det ska inte behöva ta ett år innan man får reda på att det skrivits en avvikelse på ett ärende man varit med om. Utan det ska tas direkt liksom… Det ger inte så mycket om jag ska få en avvikelse på ett ärende från 1,5 år tillbaka uppdiktat för mig, det kommer
man ju inte ihåg, då kan man ju inte föra en diskussion.” (Informant 6)
6.2.3 Välbefinnande
Oavsett form och leveransmetod kunde återkoppling bidra till upplevelsen av stolthet, glädje, känslan av att vara behövd och att det utförda arbetet var meningsfullt. Att som SIA på något sätt få reda på att den prehospitala insatsen var bra, upplevdes glädjande och tillfredsställande. SIA upplevde att det var upplyftande och uppmuntrande att genom journalgranskning få reda på att de egna tankegångarna hade varit på rätt spår.
Att läsa att de bedömningar och åtgärder som utfördes prehospitalt var adekvata och korrekta bidrog till välmående och beskrevs göra arbetet mer glädjefyllt. Att få återkoppling via journal ansågs bearbetande då det gav svar på frågor om hur det gått med patienten. Vidare ansågs återkoppling via journal kunna bidra till känslan av att få ett ”avslut” på patientfallet och hjälpte SIA att mentalt lägga situationen bakom sig. Att få ta del av utgången efter svåra och/eller osäkra fall upplevdes som en lättnad. Det kunde även upplevas lättande att få reda på att det inte hade spelat någon roll att göra andra bedömningar/åtgärder än de som gjorts; att patientens utgång inte hade ändrats oavsett prehospital handläggning.
Återkoppling kollegor emellan lyfte SIA fram som en viktig återkopplingsform, då det bidrog till upplevelser av välbefinnande. Genom engagerade kollegor som aktivt vill återkoppla efter avslutat patientfall upplevde SIA att det uppstod glädje, vilket i sin tur bidrar till ökat intresse för arbetet. I de fall då det genom kollegial återkoppling
framkom att SIA tänkt och gjort rätt, ledde bekräftelsen till att det uppstod glädje och positiva känslor. Återkoppling ansågs viktigt efter svåra händelser eller andra
situationer som rört upp starka känslor. Det kollegiala stödet som upplevdes då möjligheten gavs att få ventilera sina upplevelser efter händelser och situationer värderades högt. SIA upplevde att återkoppling via kollegor ledde till ett minskat ältande; de kunde släppa negativa tankar och gå vidare från svåra, allvarliga händelser efter att de fått möjlighet att prata av sig med sina kollegor. Istället för att ta med sig jobbet hem kunde SIA därigenom släppa tankar och upplevelser efter att de bearbetats tillsammans med kollegorna på arbetsplatsen. Även återkoppling från
ambulansöverläkaren kunde upplevas som stöttande i bearbetningen av det SIA gått igenom.
Debriefing kunde stärka välbefinnandet hos SIA. Även om det som hänt påverkat måendet negativt, kunde ändå debriefing ihop med alla inblandade parter upplevas förbättra det egna välmående genom sin bearbetande egenskap. Behovet av debriefing efter en inträffad händelse beskrevs variera beroende på person och situation, tidigare upplevelser och aktuell livssituation. Behovet återfanns dock hos SIA inom hela spannet av erfarenhet och ålder. Att ha egna barn i samma ålder som den drabbade patienten upplevdes skapa starkare intryck av vårdsituationen. Trots varierande behov upplevdes debriefing i de flesta fall enbart positivt. Att genom organiserad debriefing få samlas i grupp, där gruppen består av alla inblandade parter i en situation (ambulansbesättningar, räddningstjänst, polis, personal på akuten etcetera) beskrev SIA som ett uppskattat sätt att bearbeta en svår händelse. Detta upplevde SIA även som en hjälp till att få ett känslomässigt avslut och kunna gå vidare från händelsen.
”…det är nog för att man ska kunna släppa det sen, sådana speciella händelser kommer man ju alltid ihåg, men man måste ju ändå kunna släppa det när man går ifrån jobbet
på slutet av dagen…” (Informant 7)
