Den kluvna tungans strategi:
konsten att hantera paradoxer
– Om kvalitetsstyrning inom privat äldreomsorg
Södertörns högskola | Institutionen för samhällsvetenskaper Kandidatuppsats 15 hp | Företagsekonomi | Höstterminen 2015
Av: Jacob Haendler och Kristina Romanovets Handledare: Yohanan Stryjan
Sammanfattning
Problem: Även om kvalitetsstyrning må ha en lång historia inom den svenska äldreomsorgen, uppvisar de senaste åren en hastig utveckling vad avser hur kvalitet görs granskningsbart. Emellertid, pekar forskare såsom exempelvis Barbara Townley ut överdrivna strävanden mot just granskningsbarhet som en faktor som riskerar att göra organisationer dysfunktionella.
Syfte: Denna studie syftar till att bringa mer kunskap kring hur managementkoncept används inom privat äldreomsorg för att hantera de aspekter av sektorns regelmiljö som berör kvalitetsarbete.
Teori: Analys och tolkningar vilar på grunderna inom nyinstitutionell teori samt vidare dess skandinaviska inriktning, särskilt vad avser översättning av managementkoncept. Vidare tar studien hänsyn till tidigare forskning kring implementering av Total Quality Management, såväl som konceptets huvudsakliga egenskaper.
Metod: Studien har en kvalitativ ansats och fokuserar på hur de två största företagen inom äldreomsorgssektorn, Vardaga och Attendo, beskriver sina respektive förhållningssätt gentemot kvalitet och kvalitetspraktiker. Vidare undersöks de regleringar som Socialstyrelsen ålägger företagen. Detta sker med syfte att visa på den regelmiljö som omger äldreomsorgssektorn. I båda fallen tillämpas kvalitativt inriktad, huvudsakligen deduktiv innehållsanalys för att bearbeta data.
Empiri: Kvalitetsbokslut publicerade av Vardaga respektive Attendo tre år i följd, samt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2011: 9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, utgör undersökningens empiriska material.
Slutsats: Regelmiljöns utformning gör tillämpning av Total Quality Management- praktiker ofrånkomligt inom äldreomsorgen. Det är vidare uppseendeväckande hur observerade företag utöver att enbart implementera TQM, även använder retorisk kommunikation som syftar till att legitimera praktikerna, sannolikt för både interna och externa ändamål. Vid sidan av TQM-retoriken, uttrycker företagen även en annan inställning gentemot kvalitet, som snarare betonar vikten av professionell kunskap samt till viss del även problematiserar kvalitetsmätning. Detta indikerar möjlig översättning av kvalitetsbegreppet och dess innebörd, ej helt osannolikt med syfte att hantera den problematik som framförts av TQM-kritiker.
Abstract
Problem: Even though quality management may have a long history within the Swedish elderly care, the recent years display a rapid development regarding how quality is made auditable. However, scholars such as Barbara Townley point out excessive auditability aspirations as making organizations dysfunctional.
Purpose: The study aims at bringing about more knowledge regarding the role played by management concepts within private elderly care, in handling the aspect of its regulatory environment concerning quality work.
Theory: The analysis and interpretations rest upon the basis of neo institutional theory and furthermore its Scandinavian branch, mainly concerning the issue of translation of management concepts. Further, the study takes into account, previous research on implementation of Total Quality Management as well as main features of the concept.
Method: The study conducts a qualitative approach, focusing on how the two major enterprises in the Swedish elderly care sector, Vardaga and Attendo describe their approaches towards quality and quality practices. Furthermore, regulations imposed on the companies by The National Board of Health and Welfare are explored for the purpose of displaying the regulatory environment surrounding the companies. In both cases, qualitative, mainly deductive content analysis is conducted for processing data.
Data: Annual quality reports published by Vardaga and Attendo for three consecutive years were reviewed, as well as the regulations and guidelines SOSFS: 2011: 9 Management system for systematic quality work imposed by The National Board of Health and Welfare.
Conclusion: The design of the regulatory environment makes application of Total Quality Management practices inevitable in the elderly care sector. Striking, is however how both companies more than just implementing the TQM, additionally are using rhetoric seeking to legitimize the practices, possibly in order to gain internal and/or external recognition. Alongside TQM rhetoric, the two companies also express a different approach towards quality, emphasising the importance of professional knowledge as well as suggesting quality can be hard to measure accurately. This indicates possible translation of the quality term and its meaning, possibly for solving issues presented by TQM critics.
Förord
Resan mot att formulera undersökningens slutliga syfte, har sin begynnelse i en vilja att studera hur idéer och begrepp uttryckta i kvalitetsbokslut kommit att forma den svenska äldrevårdens kvalitetspraktik och göra den till vad den är idag. Det dröjde dock inte länge innan det stod klart vilka idéer som i skrivande stund ger sken av att dominera den privata äldreomsorgssektorn. I samband med detta började en ny forskningsidé ta form.
Den privata äldreomsorgen, med en pågående utveckling mot mer och mer utförlig redovisning av kvalitetsarbete, har säkerligen att hantera sin tids utmaningar kring hur en ständigt åldrande befolknings önskemål och behov ska kunna tillgodoses. Just denna utveckling har också öppnat upp en värld för oss företagsekonomer, en värld redo att hyllas, sågas, undersökas, debatteras och utforskas.
Därför vill vi inte enbart utbringa ett tack till vår handledare Yohanan Stryjan som genom sitt råd att utforska empirin först av allt, bidragit till studiens slutgiltiga fokus, utan också till Vardaga och Attendo vars medarbetare dag ut och dag in arbetar med att göra sitt arbete synligt för alla oss som hyser intresse för organisationsteoretiska frågor.
Innehållsförteckning
1. INTRODUKTION ... 7
1.1ÄLDREOMSORGEN – ETT ALLMÄNINTRESSE ... 7
1.2KVALITET INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN... 7
1.2.1 Kvalitetssäkringens juridiska entré ... 8
1.2.2 Valfrihetssystem ... 9
1.3PROBLEMDISKUSSION ... 10
1.4SYFTE ... 12
2. METOD ... 13
2.1FORSKNINGSSTRATEGI ... 13
2.2EMPIRISKT MATERIAL ... 14
2.2.1 Empirisökning ... 15
2.2.2 Population och urval ... 15
2.3ANALYSMETOD ... 16
3. TEORI OCH TIDIGARE FORSKNING ... 17
3.1TOTAL QUALITY MANAGEMENT –VAD ÄR DET? ... 17
3.1.1 Kunden och kulturen ... 17
3.1.2 Ständig förbättring, ”empowerment” och revisionsbarhet ... 20
3.1.3 Implementering ... 20
3.1.4 Kritiska röster om TQM ... 21
3.2NYINSTITUTIONELL TEORI ... 22
3.2.1 Lös koppling ... 23
3.2.2 Isomorfism ... 24
3.3DEN SKANDINAVISKA TRADITIONEN ... 24
3.3.1 Översättning av organisationskoncept ... 25
3.4TIDIGARE FORSKNING ... 26
3.4.1 Kvalitetsretorik i norska kommuner ... 26
3.4.2 Kvalitetsstyrning i industriell service ... 28
3.4.3 TQM och prestation ... 29
3.4.4 Teoridiskussion... 30
3.5TEORETISK REFERENSRAM ... 32
4. DET EMPIRISKA MATERIALETS KÄLLOR ... 33
4.1ATTENDO ... 33
4.2VARDAGA ÄLDREOMSORG ... 33
4.3OFFENTLIG REGLERING AV ÄLDREOMSORGEN ... 34
5. RESULTAT - INNEHÅLLSANALYS ... 35
5.1TILLVÄGAGÅNGSSÄTT ... 35
5.2DOKUMENTENS STRUKTUR ... 37
5.2.1 Socialstyrelsen: Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ... 37
5.2.2 Kvalitetsbokslut – Attendo ... 37
5.2.3 Kvalitetsbokslut – Vardaga äldreomsorg... 38
5.3ÄLDREOMSORGENS REGELMILJÖ ... 39
5.3.1 Quality Management – för ständig förbättring ... 40
5.3.2 Revisionsbarhet och kultur... 41
5.3.3 Krav på kvalitetsredovisning ... 42
5.4KVALITETSBOKSLUTEN ... 43
5.4.1 Kunden i centrum ... 43
5.4.2 Ständig förbättring, kvalitetscirklar och ”empowerment” ... 45
5.4.3 Revisionsbarhet ... 47
5.4.4 Kvalitetssystem och kvalitetskultur ... 49
5.4.5 Kompetensutveckling ... 51
5.4.6 Kvalitetssyn ... 51
5.4.7 Avslutning ... 53
6. DISKUSSION ... 54
6.1RESULTATDISKUSSION –INTRODUKTION ... 54
6.2MED TQM SOM INSPIRATIONSKÄLLA ... 55
6.3EN TVINGANDE ISOMORFISM ... 57
6.4EN FÖRNIMMELSE AV ÖVERSÄTTNING ... 58
6.5LEGITIMITET BORTOM REGELVERKET ... 60
6.6SLUTDISKUSSION ... 62
6.7SLUTSATSER ... 63
6.7.1 Överförbarhet ... 64
6.8FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 64
6.9AVSLUTNING ... 65
1. Introduktion
I följande kapitel ges en beskrivning av hur den svenska vård- och omsorgssektorn under 1900-talets andra hälft, mer och mer kommit att ägna sig åt kvalitetsfrågor. I fokus ligger att belysa hur en folklig kritik drivit fram en utveckling mot omfattande reglering och lagstiftning på kvalitetsområdet. Utvecklingen problematiseras även utifrån den kritik som förts fram gentemot de arbetsmetoder som olika former för kvalitetsarbete för med sig. Kapitlet avslutas med en redogörelse för studiens forskningssyfte.
1.1 Äldreomsorgen – ett allmänintresse
Att vi blir allt äldre, samt att de äldre alltjämt utgör en tilltagande andel av den svenska befolkningen, har kommit att bli en sådan vedertagen uppfattning att den kan likställas med antagandet om jordens sfäriska form. De senaste hundra åren har de människor i Sverige som är över 65 år, ökat i andel från att utgöra 8 procent av befolkningen till att år 2013 utgöra 19 procent av dess totala mängd. Därutöver har medellivslängden under samma period ökat från att ligga under 60 år till att nu ligga omkring 80 (Statistiska centralbyrån 2014).
En naturlig följd därav är att äldreomsorgen ser ut att få en växande roll i Sverige, där den alltjämt kommer att vara av betydelse för alltfler människor, samt att alltfler blir beroende av andra människors omsorg för sin trygghet och överlevnad. Så sent som år 2014 bodde över en kvarts miljon svenskar antingen på ett särskilt boende eller tog del av hemtjänst (Bergman och Jordahl 2014). Mot bakgrund av den bilden är det av allmänt intresse hur arbetet för att säkra och utveckla kvaliteten inom äldreomsorgen, bedrivs.
1.2 Kvalitet inom hälso- och sjukvården
Under 1970-talet började en våg av folklig kritik skölja över den svenska vård- och omsorgssektorn. Folk vände sig emot vad som upplevdes som omänsklighet och teknikfixering. Den offentliga servicen i allmänhet, kritiserades vidare för upplevd brist på
tillgänglighet och bristande hänsyn till den enskildes behov. Som kärna till de upplevda problemen, pekades i huvudsak två faktorer ut som problematiska. Den ena var vad som upplevdes som alltför omfattande byråkratisering. Den andra aspekten var en känsla av brist på medborgerligt inflytande. Med kritiken följde också krav på att den offentliga sektorn skulle demokratiseras (Bejerot och Erlingsdottir 2002: 59, 84).
Kritiken blev bönhörd och fick gehör från politiskt håll. Svaret blev till en början ett antal rapporter, som på uppdrag av finansdepartementet upprättades av ESO (Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi) under 1980-talet. Syftet med rapporterna var att utreda hur revisionsbarhet kan främjas inom den offentliga sektorn. Utifrån rapporterna konstaterades ett behov av, att likt i den privata sektorn, även i den offentliga sektorn kunna mäta produktivitet, effektivitet samt hur dessa faktorer förhåller sig till kvalitet (Bejerot och Erlingsdottir 2002:
59, 84).
I en annan rapport framtagen av Spri (Sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut) (1987) konstateras vidare att enkla och tillförlitliga metoder för att mäta hälso- och sjukvårdens kvalitet saknas. För att komma tillrätta med mätnings- och kvalitetsproblematiken, föreslås vidare att den svenska hälso- och sjukvården i framtiden bör befatta sig med metoder för kvalitetssäkring.
1.2.1 Kvalitetssäkringens juridiska entré
Spris förslag att införa kvalitetssäkring följdes av ett ökat samarbete mellan Socialstyrelsen, Spri och Landstingsförbundet inom ramen för Nationella Samrådsgruppen. Syftet med samarbetet var bland annat att etablera en gemensam syn på kvalitetssäkringsarbetet inom den svenska vården. Samarbetet resulterade i att kvalitetssäkringsmodellen “Organisational audit”
testades på sammanlagt tolv olika sjukhus under 1990-talets början utan att få något egentligt genomslag. Andra former för kvalitetsarbete spreds samtidigt inom det svenska hälso- och sjukvårdsväsendet. Bland annat dök konceptet ”kvalitetscirklar” upp bland en grupp undersköterskor i Norrbotten. Trots denna spridning var Nationella Samrådsgruppen bekymrad över bristen på engagemang för kvalitetsarbetet bland chefsöverläkare och
administrativa ledningsenheter. Slutsatsen blev att det behövdes ett styrinstrument för att eskalera kvalitetsarbetet (Bejerot & Erlingsdottir 2002: 62-64).
Mycket riktigt fick Nationella Samrådsgruppen vad de efterfrågade. År 1993 kom en föreskrift från Socialstyrelsen ut som ålade samtliga vårdgivare att fortlöpande bedriva ett systematiskt och dokumenterat kvalitetsarbete (Socialstyrelsen 1993). Föreskriften fick också en uppföljare i form av “Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården” (Socialstyrelsen 1996). I denna föreskrift återkopplar Socialstyrelsen till den argumentation som tidigare förts till fördel för konceptet Total Quality Management (TQM) – argumentet att kvalitetssäkring säkerställer att verksamhetsaktiviteter utförs korrekt från första början, och därmed eliminerar kostnaden att göra fel. Krav på dokumentation av mål, processer, arbetets utförande et cetera förstärks också ytterligare i och med denna skrivelse. År 1996 blir kvalitetssäkring inom vården också lagstadgat i och med Hälso- och sjukvårdslagens (SFS 2015: 311) § 31 Kvalitetssäkring:
“Inom hälso- och sjukvård skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.”
1.2.2 Valfrihetssystem
“Den upphandlande myndigheten ska behandla leverantörer på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt. Den upphandlande myndigheten ska iaktta principerna om öppenhet, ömsesidigt erkännande och proportionalitet när den tillämpar
valfrihetssystem.”
Så regleras villkoren för tillståndsprövning av leverantör av vård eller omsorg enligt Lag om valfrihetssystem (LOV) (SFS 2008: 962). Även tidigare hade privata välfärdsaktörer förekommit inom ramen för vad som kallas offentlig upphandling och diverse lokala valfrihetssystem, men inom det nya LOV ges kommuner ett ramverk för konkurrensutsättning av vård- och omsorgsverksamheter i ett system där priskonkurrens inte förekommer. Istället
ges varje medborgare själv ansvar att välja den utförare av vård och omsorg, som bäst tillgodoser ens kvalitetspreferenser (Prop. 2008/09:29).
Andersson och Kvist (2015) påpekar vidare att valfrihetssystemet och marknadiseringen av omsorgssektorn kan ses som en del i ett större New Public Management (NPM)-sammanhang, där idéerna om att stärka individens makt och öka den offentliga sektorns effektivitet är centrala element. En win-win situation förväntas uppstå där medborgaren får möjlighet att välja utförare samt att de offentliga välfärdsutgifterna minskar. Almqvist (2006: 39) lyfter även fram att kvalitet antas gynnas av konkurrens inom ramen för NPM-diskursen.
I och med införandet av LOV tillfördes alltså ytterligare en dimension i statens försök att främja kvalitet inom vård- och omsorg. Genom HSL från 1996 ställs som sagt krav på systematiskt kvalitetsarbete och dokumentation. Genom införandet av LOV inkorporeras emellertid vård- och omsorgssektorn också i konkurrensområdets avdelning inom New Public Management, där stärkandet av den medborgerliga makten ytterligare antas främja kvalitet på området.
1.3 Problemdiskussion
De senaste åren visar på en signifikant utveckling vad avser redovisning av kvalitetsarbete inom den offentliga sektorn och de verksamheter den finansierar. En ansenlig mängd aktörer har de senaste åren börjat upprätta så kallade kvalitetsbokslut - en form av årsredovisning där verksamheterna utöver sin finansiella ställning, redovisar sina kvalitetsrelaterade bedrifter.
Exempel är Region Skåne (2015) vars första kvalitetsbokslut upprättades år 2011, Sörmlands landsting (2015) som upprättade sitt första kvalitetsbokslut år 2012 och Akademiska sjukhuset i Uppsala (2014) som år 2013 upprättade ett första kvalitetsbokslut.
Inom just äldreomsorgen har de privata aktörerna intagit en framskjuten position. Attendo Sverige (2012) var först i branschen när man upprättade kvalitetsbokslut för verksamhetsåret 2011. Attendo har sedan dess fått efterföljare i form av exempelvis Vardaga äldreomsorg (2015) som enbart ett halvår senare kom att upprätta sitt första kvalitetsbokslut. Just angående privata aktörer beskriver Bergman och Jordahl (2014) en explosionsartad utveckling, där
äldreomsorgen sedan 1990-talet har gått från att i stort sett enbart drivas i offentlig regi, till att privata aktörer finns representerade i cirka hälften av Sveriges kommuner. I och med LOV kan deras närvaro även ses som ett institutionaliserat, självklart inslag. Den privata äldreomsorgen tycks alltså beröra alltfler svenskar, både i rollerna som arbetsgivare och vårdgivare.
Även om det finns tydliga skillnader mellan kvalitetsdata och finansiell redovisning, kan den debatt som pågår inom redovisningsområdet hjälpa oss förstå den problematik som äldreomsorgen har att hantera. På redovisningsområdet finns nämligen ett brett intresse kring hur förändringar i redovisningspraxis påverkar organisationers arbete och finansiella ställning.
Detta tar sig inte minst uttryck i den uppmärksamhet som väcktes kring bostadsrättsföreningars ekonomiska ställning, följt av Bokförningsnämndens beslut att från och med år 2014 förbjuda progressiv avskrivning inom ramen för K2-regelverket (FAR 2014).
Även effekter av mätning och redovisning av icke-finansiella parametrar är ett frekvent debatterat ämne inom den företagsekonomiska och synnerligen den organisationsteoretiska forskningsdomänen. Exempelvis hävdar Townley (2001) att alltför omfattande fokus på mätning riskerar att förorsaka dysfunktionaliteter inom organisationer, främst med anledning av att värdeskapande aktiviteter blir bort- eller nedprioriterade på basis av sin begränsade kvantifierbarhet. Ouchi (1980) argumenterar vidare utifrån ett transaktionskostnadsperspektiv, för att mätning av aktiviteter med betydande komplexitet, ger upphov till kostnader som överstiger mätningsförfarandets eventuella positiva effekter. Vidare tillför bl.a. Tuckmans (1994) problematisering av komplexiteten i att formulera objektiva kvalitetsdefinitioner, ytterligare en dimension av den problematik som omger kvalitetsmätning.
Precis som inom redovisningsområdet vad avser redovisning av ekonomiska tillgångar, finns alltså uppenbarligen en diskussion på det organisationsteoretiska området kring hur mätning och redovisning av prestationer, kvalitet och arbetsprocesser påverkar berörda verksamheter.
De senaste årens tillkomst av kvalitetsbokslut med finansiella årsredovisningar som förebild, aktualiserar därför problematiken kring mätning och redovisning av kvalitet. I kvalitetsboksluten synliggörs mätningsförfaranden, idéer och praktiker som rör kvalitetsarbete samt hur de samverkar i styrningen av de verksamheter vars kvalitetsbedrifter de redovisar.
Ovanpå detta visar den historiska utvecklingen att kvalitetsarbete inom vård- och
omsorgssektorn och därmed äldreomsorgen, har fått en politisk dimension, inte minst i och med 1996 års tillägg i Hälso- och sjukvårdslagen, samt de föreskrifter och rapporter som nämnts i tidigare avsnitt.
1.4 Syfte
Vi har i det gångna kapitlet kunnat belysa två skeenden. Det ena är att kvalitetsarbete inom äldreomsorgen har blivit föremål för omfattande politisk och institutionell reglering.
Denna utveckling tycks vidare sammanfalla med en annan utveckling inom främst den privat drivna äldreomsorgen mot allt större fokus på att redovisa kvalitetsresultat, samt processer som tillämpas för att uppnå dessa. Därtill har kritiska perspektiv på dessa fenomen presenterats.
Syftet med denna studie är således att bringa mer kunskap kring hur managementkoncept används inom privat äldreomsorg för att hantera de aspekter av sektorns regelmiljö som berör kvalitetsarbete.
2. Metod
I detta kapitel redogörs för studiens tillvägagångssätt samt val av material. Därutöver inkluderas redogörelser för vald analysmetod. En diskussion kring studiens metodologiska begränsningar förs i kapitel sex.
2.1 Forskningsstrategi
Såsom studiens forskningssyfte klargör, är avsikten med undersökningen att bringa mer kunskap kring hur privata aktörer inom den svenska äldreomsorgen använder managementkoncept för att hantera sin regelmiljö. För att besvara dessa frågor har en kvalitativ ansats valts för denna studie.
Starrin (1994: 23) hävdar att typiska målsättningar med kvalitativa undersökningar är att utforska ej ännu välutforskade företeelser, egenskaper och innebörder med avseende på bland annat strukturer och processer. Vidare menar Holme och Solvang (1997: 78. 92-93) att ytterligare särdrag för kvalitativa angreppssätt är att man med forskningen ämnar uppnå beskrivning av och förståelse för fenomenet som undersöks. Ett vanligt syfte med kvalitativ forskning beskrivs vidare som att försöka skapa en djupare och mer fullständig uppfattning av den företeelse som studeras, samt att man strävar efter att återge exempelvis strukturer och den sociala ordning som studieobjektet uppvisar.
I enlighet med en sådan beskrivning fokuserar denna studie vidare på att utforska tillämpning av managementpraktiker och utformning av arbetsprocesser inom den privata äldreomsorgen, samt skapa förståelse för den kontext i vilken koncepten träder in. En tillämpad managementpraktik, dvs. form för organisering av arbetsprocesserna, kan sedermera förstås som en form för den sociala ordning som finns inom observerade organisationer, och eventuellt inom ett helt organisationsfält.
Därtill nämns även att en egenskap hos kvalitativ forskning är det övergripande fokuset på öppen och mångtydig empiri (Alvesson och Sköldberg 2008). Sådant är också fallet med denna studie. Bland all rådata måste det väsentliga för undersökningen selekteras, vilket i sig
förutsätter tolkning av dess innehåll utifrån studiens teoretiska referensram. Sådan beskrivs i Wahlberg och Barbosa da Silva (1994: 59) en den hermeneutiska traditionens grundläggande principer, nämligen att allt material tolkas utifrån en referensram bestående av exempelvis erfarenheter eller teorier, ett förhållningssätt som följaktligen tillämpas i denna studie.
2.2 Empiriskt material
Samtliga data som används i undersökningen är sekundärdata. För att besvara undersökningens syfte studeras dels äldreomsorgsföretagens regelmiljö, dels hur företagen tolkar denna kontext och organiserar sig utifrån de krav som ställs. För att studera det senare har branschens enligt Bergman och Jordahl (2014) två största äldreomsorgsföretag, Attendo och Vardaga, studerats.
Empirin utgörs i sammanhanget av tre kvalitetsbokslut, avseende verksamhetsår 2012, 2013 och 2014 i Attendos fall, samt ytterligare tre kvalitetsbokslut för verksamhetsår 2011/2012, 2013 och 2014 i Vardagas fall. Följaktligen innebär detta att samtliga kvalitetsbokslut publicerade av Vardaga tagits med i undersökningen, medan tre av fyra av Attendos bokslut är inkluderade. Attendos kvalitetsbokslut för verksamhetsår 2011 har exkluderats, då det inte har varit möjligt att erhålla dokumentet på grund av bristande tillgänglighet.
Kvalitetsboksluten rymmer information och vilka arbetsmetoder företagen utger sig för att tillämpa för att säkra och utveckla sina verksamheters kvalitet, argument och generella resonemang kring vad som gynnar kvalitet samt statistik över olika kvalitetsmått. Innehållet används i undersökningen för att skapa förståelse kring vilka managementpraktiker som tillämpas i företagen samt med vilka idéer och argument dessa legitimeras.
Av intresse för studien är som sagt även att studera företagens regelmiljö. Empirin som valts ut för ändamålet är Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd: Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Dokumentet innehåller bindande riktlinjer och råd kring hur bland annat äldreomsorgens aktörer bör bedriva kvalitetsarbete. Därutöver nämns också bakomliggande tankar och syften. I och med studiet av denna skrivelse möjliggörs en analys kring vilka managementmetoder som blir tillgängliga för äldreomsorgsföretagen utifrån det regelverk som omfattar dem.
2.2.1 Empirisökning
Val av empiri är i sammanhanget nära sammankopplat med studiens inledande kapitel. I samband med författandet av introduktionskapitlet studerades en del lagar och annan information som bidragit till kunskap kring hur äldreomsorgen styrs och regleras. I processen framträdde således Socialstyrelsens betydelse i sammanhanget. I samband med detta påträffades vidare den skrivelse som inkluderats i studiens empiriska material. Sökning har vidare skett i Socialstyrelsens databas för att eventuellt finna fler relevanta dokument. Några sådana har emellertid ej påträffats. Sökning har skett utifrån nyckelorden: kvalitet, ledning, kvalitetsledning, äldreomsorg, äldrevård, kvalitetsutveckling, styrning och kvalitetsstyrning.
Vad avser kvalitetsboksluten var studiens syfte initialt att undersöka hur kvalitetsbegreppets definition, såsom den kommer till uttryck i Attendos kvalitetsbokslut inverkar på styrningen av koncernens äldreomsorg. Forskningssyftet har senare reviderats, delvis med hänsyn till kvalitetsbokslutens innehåll. För att komplettera undersökningen och eventuellt kunna visa på organisationsövergripande trender inom äldreomsorgen, valdes även Vardaga ut i egenskap av näst största enskilda aktör inom äldreomsorgen (Bergman och Jordahl 2014).
2.2.2 Population och urval
Studiens population är i sammanhanget att betrakta som samtliga kvalitetsbokslut på det privata äldreomsorgsområdet som någonsin upprättats i Sverige. Valet av just Attendos och Vardagas kvalitetsbokslut kan betraktas som ett resultat av en bekvämlighetsurvalsprocess, det vill säga urval baserat på enheternas tillgänglighet (Holme och Solvang 1997).
Valet av just Attendos och Vardagas bokslut motiveras med företagens ledande marknadspositioner, att Attendo som tidigare nämnts var först i Sverige med att upprätta ett kvalitetsbokslut på äldreomsorgsområdet samt dokumentens utförliga innehåll.
2.3 Analysmetod
För att selektera och konceptualisera relevant innehåll som ryms i studerade dokument, tillämpas det innehållsanalytiska förhållningssättet, närmare bestämt det som Elo och Kyngäs (2007) beskriver som deduktiv innehållsanalys. Centrala aspekter av innehållsanalysprocessen är enligt Denscombe (2009: 307-309) exempelvis att välja lämplig text, välja ut relevant material i texten, koda de enheter som valts ut och placera in dem i kategorier. Därefter kan enheterna analyseras i förhållande till varandra. Innehållsanalysen anses kunna bistå forskaren med stöd vad avser att välja ut relevant material ur texten, samt skildra värderingar och idéer som framkommer i texten.
Elo och Kyngäs (2007) gör dock en åtskillnad mellan just kvantitativ och kvalitativ innehållsanalys, samt deduktiva och induktiva förhållningssätt. Skillnaden mellan de två senare kategorierna menar de främst består i hur kodningskategorierna formas. Vid induktiv innehållsanalys formuleras teman enbart utifrån textens egna innehåll, medan man vid deduktiv innehållsanalys använder teorier och/eller tidigare forskning för att formulera kategorier. Det går emellertid inom ramen för deduktiv innehållsanalys att välja om kategorierna ska formuleras innan texten läses, eller utifrån dess innehåll med stöd av en teoretisk referensram.
I denna studie används i huvudsak det senare förhållningssättet: Först läses texterna igenom ett antal gånger. Sedan väljs citat och innehåll ut baserat på forskningssyftet, det vill säga det innehåll som beskriver förhållningssätt till olika metoder för och idéer kring kvalitetsarbete.
Innehållet kodas vidare utifrån studiens teoretiska referensram. Slutligen formuleras ett färre till antalet kategorier i vilka innehållsenheterna placeras in, också med stöd av studiens teoretiska referensram. Kategorierna skiljer sig något mellan analysen av kvalitetsboksluten och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. En komplett beskrivning av det faktiska tillvägagångssättet redogörs för i kapitel 5.
3. Teori och tidigare forskning
I detta kapitel redogörs för studiens teoretiska utgångspunkter. Tidigare forskning har valts ut dels med syfte att kontextualisera undersökningen, men också för att visa på hur de teorier som valts ut för studien kan användas för att tolka aktuella forskningsresultat och problematisera aktuellt ämne. I samband med presentationen av tidigare studier förs en teoretisk diskussion kring dessa. Diskussionen mynnar ut i en redogörelse för uppsatsens teoretiska tolkningsram.
3.1 Total Quality Management – Vad är det?
Under 1970-talet tilltog den japanska industrins konkurrenskraft på västvärldens bekostnad.
Företagsledare började därför under 1970-talet resa till Japan för att studera den japanska industrins metoder för kvalitetsarbete. Dels var man ute efter de praktiker som William Edwards Deming (1900-1993) undervisat japanerna i under 1950-talet (Tuckman 1994).
Vidare intresserade man sig för konceptet ”kvalitetscirklar”, ett koncept som utvecklats av japanerna själva (Tsutsui 1996). Konceptet kan beskrivas som att små grupper av tekniker inom samma yrkeskategori träffas kontinuerligt för att diskutera och komma med förslag på förbättringsåtgärder som syftar till att åtgärda kvalitetsproblem i produktionen (Lillrank och Kano 1989: 12-17).
Enligt Rövik (2000) hävdas ofta i den konceptlitteratur som beskriver TQM, att konceptet är orsaken till den japanska industrins framgång. Emellertid har Total Quality Management kommit att framstå som en egen managementmetod, skild från de idéer Deming en gång undervisade om. Nedan redogörs för konceptets huvudsakliga innehåll utifrån dess centrala teman: Kunden, kulturen, ständig förbättring, empowerment samt hur TQM implementeras.
3.1.1 Kunden och kulturen
Som argument för implementering av TQM, förekommer flertalet idéer. En central sådan, är företagets beroendeställning gentemot kunden. Utan kundens godtycke och vilja att
konsumera de produkter eller tjänster organisationen erbjuder, saknar organisationen ett existensberättigande. Premisserna leder vidare till en mer eller mindre oundviklig deduktion - i syfte att bevara sitt existensberättigande finns inget utrymme för tvivel avseende organisationens obestridliga mission: att tillgodose kundens kvalitetskrav. Således bör samtliga av företagets processer omformas till att fokusera på att tillfredsställa kundens behov. Wilkinson et al (1998: 12) fångar denna företeelse på ett sammanfattande sätt:
“Quality means meeting customer requirements; [...] customer orientation provides a common goal for all organisational activities and members”
Eva Gustavsson (2002) fångar också med beundransvärd precision två målande exempel på hur argumentationen omsatts i praktiken hos två aktörer inom industriell service. Med interna kampanjer söker båda företag i samband med införandet av TQM-influerade administrativa reformer, övertyga sin personal om kundperspektivets absoluta nödvändighet. Kampanjerna formulerades på följande sätt.
“Våra kunder söker kvalitet i allt vi gör: I våra produkter, i vår kundservice, i vårt sätt att kommunicera, i hur vi svarar upp mot deras behov. Från det enklaste telefonsamtal till hur vi fakturerar, i allt mäter man vår kvalitet.” och
“Det är kundens upplevelse som räknas. Han är vår domare.” (Gustavsson 2002: 227).
Det är alltså hela organisationen som ska involveras i kvalitetsarbetet, vilket (som tidigare nämnts) innebär en utmärkande avvikelse från de japanska kvalitetscirklarna. Kampanjer med syfte att engagera organisationsmedlemmarna i kundorienteringen bör sedermera ses som ett viktigt inslag i Total Quality Management. Kampanjprocessen kan tillskrivas den aspekt av TQM som Tuckman (1994) beskriver som en “kulturell revolution”. Även Wilkinson et al (1998) betonar vikten av att införa en så kallad “kvalitetskultur” med syfte att underlätta effektiv implementering av TQM. Kundorienteringen blir således inte en fråga för regelstyrning utan antas beröra organisationen på en kulturell nivå. Istället för produktion som sker utifrån operationella kriterier genom regler, ska kundens kvalitetskrav utgöra norm för samtliga funktioners prestationer, och därutöver agera moralisk ledstjärna.
Hur kundbegreppet har kommit att omstöpas till att inte längre enbart kunna likställas med konsument, har kommit att spela en betydande roll i förståelsen för det kundperspektiv som präglar Total Quality Management. Vem som är “kund” får en ny innebörd, då begreppet delas in i “interna” och “externa” kunder. De “externa” kunderna är som hörs på benämningen, slutkunderna som konsumerar den producerade tjänsten eller varan. De
“interna” kunderna är däremot helt andra individer, nämligen medarbetarna själva. För att varje medarbetare ska kunna ta vid inför sitt steg i produktionsprocessen och utföra en god arbetsinsats, krävs att dennes krav och förväntningar på eventuellt förarbete är tillfredsställda (Klefsjö och Bergman 2012; Wilkinson et al 1998).
“Kunden” blir då den som tar vid där en annans arbetsuppgifter slutar och dennes
“kvalitetskrav” blir således kraven på förarbetet som ska utföras av kollegorna. Låt oss illustrera detta med en restaurang. Den externa kunden, matgästen, antas kräva att få äta sin mat från en ren tallrik. Den individ som levererar slutprodukten, alltså maten till den externa kunden, är servitören. Den som ansvarar för att hålla tallrikarna rena är restaurangens diskare.
Servitören ska således enligt ett TQM-perspektiv uppfattas som diskarens “kund” med vissa
“kvalitetskrav” som i praktiken utgörs av standardiserade mått för tallrikarnas renhet.
“Insikten” att kundens välvilja är den enda källan till organisatoriskt existensberättigande är vidare inte ett ensamt argument för införande av TQM. En initial invändning när krav kommer på att organisationen i högre grad än tidigare ska börja tillgodose kunders kvalitetskrav, kan vara att organisationen är tvungen att investera stora mängder resurser i kvalitetsarbetet. Sådana resonemang bör vi dock enligt Juran (1951) och Crosby (1979) förkasta. Kvalitet kostar inte pengar, det är snarare bristande kvalitet som kostar pengar! Med kvalitetssäkrad produktion som genomsyrar varje produktionsled, reduceras exempelvis kostnader för stickprovtagning, svinn och inspektion av produktionsprocessen, lyder argumentationen.
Avslutningsvis kan vi konstatera att kundperspektivet inom TQM är mångfacetterat. Kollegor ska betraktas som kunder med egna kvalitetskrav, kvalitetskrav som till skillnad från i fallet med traditionell regelstyrning agerar normerande för arbetsprestationen. Argumenten för denna vidsträckta kundorientering består först och främst i hävdandet att kundens välvilja legitimerar hela organisationens blotta existens, en självbild där organisationens öde tycks ligga i den krävande kundens flyktiga händer.
3.1.2 Ständig förbättring, ”empowerment” och revisionsbarhet
En annan central aspekt av TQM är det processfokus managementmodellen föreskriver. Den bakomliggande idén är en ambition att arbeta med kontinuerliga kvalitetsförbättringar genom ständig utveckling av olika arbetsprocesser, något som kallas ”processkontroll” (Johansson 2013; Akgün et al 2014). Enligt Lillrank och Kano (1989) kan idén om ständig förbättring spåras tillbaka till de japanska kvalitetscirklarna i vilka en liten grupp yrkeskunniga inom företaget träffades med jämna mellanrum för att diskutera problem i produktionen. Inom Total Quality management har denna modell dock ersatts med processkontroll.
Rasmussen (2012) beskriver vidare hur varje medarbetare i ett TQM-system ska bli
”empowered” att själv driva utvecklingsarbetet. Varje medarbetare ska befatta sig förbättringsinstrument och mätningsförfaranden för att upptäcka problem och implementera möjliga förbättringsåtgärder (Wilkinson et al 1998).
Behovet av kontroll, uppföljning och förbättring hävdar exempelvis Power (1996), leder till att mätning och granskning av både resultat och arbetsprocesser blir centrala aspekter av alla former av kvalitetsarbete. Utan mätning och uppföljning kan kvalitetsnivåer (brister) inte kartläggas eller följas upp med adekvata åtgärder. Tvärt om menar Power att kärnan i vad han kallar ”Quality management systems” är att kontrollera och övervaka produkter och produktionsprocesser i syfte att möjliggöra både intern och extern granskning. Granskningen framställs i sin tur även som verkningslös, om inte standarder tas fram som referensmått för att följa upp kvalitetsarbetet och därmed arbetsprestationer.
3.1.3 Implementering
Tuckman (1994) beskriver implementering av TQM som en konverteringsprocess där ledningen spelar en viktig roll:
Först sprids idén om att kvalitetsbrister i produktionen ger upphov till kostnader för företaget.
Åtgärden som föreslås blir vidare att ”kostnaden för att göra fel” ska elimineras med en kvalitetssäkrad produktionsprocess som leder till att man ”gör rätt från första början”. På detta
sätt kopplas argumentet att kvalitet är gratis, in i konverteringsprocessen. En intern kvalitetsorganisation upprättas vidare för att först övertyga mellanchefer om kvalitetsarbetets nödvändighet, för att sedan fortsätta missionsförfarandet nedåt i organisationen samt erbjuda medarbetarna ”kvalitetsträning” (jfr ”empowerment”; Rasmussen 2012). Slutligen ska kunden sättas i centrum. De kundperspektiv som innefattar både externa och interna kunder ska materialiseras i praktiken. Fiktiva interna kundrelationer mellan medarbetare identifieras.
Mått på de kvalitetskrav som varje medarbetares “kund” har införs och används slutligen som prestationsmått för varje medarbetare.
När processen är i land uppnås en enhetlig organisation, där varje medarbetare och varje process åläggs att präglas av ett kundperspektiv. I varje led i förädlingskedjan finns en kundorientering med syfte att tillföra värde i linje med slutkundens önskemål. Tuckman (1994) hävdar vidare att kundrelationerna används för att förstärka redan existerande hierarkier. Skillnaden är att en ämbetshierarki centrerad kring regler ersätts av en kundkedja centrerad kring kvalitetskrav. Längst ner i organisationen främjas även olika former av
”teamwork”.
3.1.4 Kritiska röster om TQM
Det är i ljuset av mätningsbehovet beskrivet av Power (1996) som Barbara Townley (2001) problematiserar företeelsen. Risken med alltför utpräglat fokus på mätning, menar Townley är
att verksamheter börjar fokusera på att optimera de aktiviteter som är lätta att mäta, och kan därmed komma att underprioritera mer komplexa uppgifter som är centrala för verksamheten.
Detta menar hon riskerar att leda till dysfunktionella verksamheter. Även Michael Power (2003) själv, hävdar vidare att mätning tycks verka som en legitimerande funktion för medarbetare och organisation, snarare än faktisk främja effektivitet och rationalitet.
En annan aspekt är Townleys (2001) generella kritik mot det hon kallar ”Abstract management”. Managementkoncept ses som abstrakta kontextoberoende modeller som antas kunna appliceras på vilken typ av verksamhet som helst. Resultatet av ett sådant resonemang är att exempelvis TQM kan appliceras på verksamheter där konceptet i ljuset av Townleys kritik framstår som ”olämpligt”, exempelvis verksamheter med komplexa, svårmätbara arbetsuppgifter. Detta menar hon leder till nedmontering av professionella grupper, vars kunskap, kompetens och bedömningsförmåga negligeras till förmån för generella standarder.
Även Alan Tuckman (1994) instämmer i den kritik som Townley riktar gentemot managementreformernas nedmontering av professionella grupper. Framför allt pekar han i sammanhanget på kravet att dokumentera arbetsprocessen. Han problematiserar även användningen av kvalitetsbegreppet, och menar att ingen klar objektiv definition av begreppet går att finna. Snarare ser han att kvalitet tycks ha blivit en symbol för marknaden, det vill säga att den tjänst eller produkt som flest kunder väljer, anses hålla högst kvalitet.
3.2 Nyinstitutionell teori
I kontrast till det som ibland kan uppfattas som ett strikt rationalistiskt synsätt inom den klassiskt institutionella teorin, står det nyinstitutionella perspektivet på organisering. Kärnan i teorin kan sägas vara att organisationer måste anpassa sig till omvärldens institutionaliserade krav och uppfattningar för att stärka sina överlevnadsutsikter.
Många av teorins centrala utgångspunkter vilar på den teoretiska ståndpunkt som förmedlades av Parsons (1956). Inom tidigare institutionell teori ses företaget som en effektivitetssökande enhet som antar olika skepnader i jakt på låga transaktionskostnader. Parsons (1956) hävdar däremot att de organisationer som vill överleva inte enbart bör vara effektivitetssökande, utan
även är ålagda söka legitimitet. Företags generella mål att göra så stor vinst som möjligt genom ekonomiskt rationellt handlande, ses inte som ett självändamål ur samhällets synpunkt.
För att kunna överleva, menar Parsons således att företagets mål måste framställas på ett sådant sätt att de anses legitima av det övriga samhället. Företagets mål måste också ses som överordnade vissa andra, konflikterande mål som finns representerade i samhället. Emellertid ska inte legitimitet endast förstås som en extern angelägenhet. Parsons (1956) menar nämligen att legitimitet även måste säkras internt med syfte att erhålla medarbetarnas lojalitet.
Meyer och Rowan (1977) bygger vidare på Parsons resonemang med att exempelvis nämna yrkesgruppers inflytande, politik och offentliga program som faktorer som avgör vad som är legitimt i ett samhälle och inte. De hävdar vidare att organisationer måste framstå som rationella och effektiva för att ses som legitima. Detta innebär att företag måste ta till sig så kallade ”rationaliserade myter” och symboler som utstrålar rationalitet, för att bli sedda som legitima och därmed förbättra sina chanser till överlevnad. Zucker (1987) spinner också vidare på samma spår och nämner exempelvis ”rulelike social facts”. Med detta begrepp menas att ett samhälle befattar sig med vissa ”sanningar” angående vad som är effektivt och inte. Dessa sanningar institutionaliseras så till den grad att de kommer att utgöra spelregler för organisatoriska fält.
3.2.1 Lös koppling
En central problematik som Meyer och Rowan (1977) tar upp är de motstridiga krav som organisationer ofta har att hantera. Det kan röra sig om olika institutionella miljöer som ställer vitt skilda, oförenliga krav. Det kan även röra sig om krav på hur organisationen bör organisera sig, som är direkt olämpliga utifrån organisationens karaktär och verksamhet.
Hur löses då denna problematik? Genom lös koppling. Den lös koppling-teori som Meyer och Rowan (1977) beskriver, innebär att adoption av rationaliserade myter i huvudsak sker på ett ceremoniellt plan. För att vinna legitimitet kommunicerar organisationen den nya strukturen internt och externt. En separation består emellertid mellan formell struktur och praktiskt utförande. Den formella, institutionaliserade strukturen hålls särkopplad i förhållande till organisationens faktiska struktur och de faktiska praktiker som tillämpas. Olika motstridiga
institutionaliserade idéer kan också adopteras av olika delar av organisationen, men hållas särkopplade i förhållande till varandra.
3.2.2 Isomorfism
Ett tredje element inom den nyinstitutionella teorin är idén om isomorfism, en process i vilken organisationer inom samma fält kontinuerligt strävar mot homogenitet. Denna process kan delas in i tre olika kategorier. Tvingande isomorfism är en process där berörda organisationer tvingas förändra sig på grund av lagar och politiska beslut, men också på grund av informella krav ställda av aktörer som organisationen står i beroendeställning till.
Mimetisk eller imiterande isomorfism handlar om en situation där en organisation upplever omvärldens krav som otydliga och känner sig någorlunda vilse i den institutionella miljön.
Lösningen på detta problem är att imitera organisationer inom samma fält som framstår som mer framgångsrika eller legitima än den egna organisationen.
Den tredje formen av isomorfism, normativ isomorfism, kan skådas i sammanhang där en särskild yrkeskunskap är en central resurs inom det organisatoriska fältet. Medarbetarnas gemensamma utbildning, kunskap och yrkesetik leder således till att organisationer vars verksamheter är centrerade kring dessa särskilda kunskaper, tenderar att uppvisa signifikant homogenitet (DiMaggio och Powell 1983).
3.3 Den skandinaviska traditionen
Termen ”Skandinavisk institutionalism” nämns förmodligen för första gången i Czarniawska och Sevón (1996), där skolan beskrivs som en multidisciplinär blandning av forskare som alla delar ett grundläggande intresse för organisatoriska förändringsprocesser. Den skandinaviska traditionen kan ses som en underkategori till den nyinstitutionella teorin, i vilken större fokus ligger på de organisationer som anammar administrativa reformer. Den tillför framför allt nya perspektiv på hur organisationer löser den problematik som Meyer och Rowan (1997) hävdar löses med lös koppling. Den tillför också nya perspektiv på varför organisationer tar till sig
nya koncept. Istället för det isomorfiska synsätt som präglar övrig nyinstitutionell teori, menar exempelvis Sahlin-Andersson (1996) att organisationer även anammar administrativa reformer i syfte att differentiera sig från övriga organisationer inom fältet.
Den skandinaviska traditionen intresserar sig även för spridning av administrativa reformer.
Ett exempel är Rövik (2000: 64-102) som belyser ett antal karaktärsdrag som populära organisationskoncept tycks dela. Av större intresse för denna undersökning är dock en annan aspekt av den skandinaviska traditionen, nämligen intresset för vad som händer med organisationer när de adopterar ett organisationskoncept. För att förklara detta har översättningsteori kommit att bli av stort intresse för skandinaverna.
3.3.1 Översättning av organisationskoncept
De skandinaviska nyinstitutionalisterna menar att något händer med idéer och administrativa reformer i och med att de sprids. Enligt Latour (1986) modifieras managementkoncepten något varje gång de adopteras av en ny organisation. När konceptet sedan sprids i flera steg kan de ha översatts och modifierats så till den grad att de kan skilja sig avsevärt från originalkonceptet. Översättning kan emellertid ske med eller utan avsikt. Ett målande exempel på oavsiktlig översättning av koncept är Rövik et al’s (1995) studie av införandet av målstyrningskonceptet på en rad socialkontor. Undersökningen visade emellertid att de nya praktikerna som medarbetarna kallade målstyrning skilde sig åt väsentligt kontoren emellan.
Detta trots att avsikten var att implementera målstyrningskonceptet rakt av utan modifikationer.
Den oavsiktliga översättningslogiken kan med enkelhet illustreras med hjälp av ”Viskleken”.
Leken går ut på att en person viskar en mening eller ett ord till en annan person som får i uppgift att viska vidare samma mening eller ord till nästa person. Varje person får dock bara ett försök på sig att uppfatta meddelandet. Den sista personen i ledet ska sedan högt berätta vilket meddelande den fått av föregående deltagare. Väldigt ofta skiljer sig det slutliga meddelandet från ursprungsmeddelandet.
Översättningen kan också vara medveten. Enligt Powell (1991) kan organisationer exempelvis
skala bort och modifiera vissa element av ett koncept för att tillgodose ekonomiska behov. En sådan process kan ses som en alternativ lösning till lös koppling, dvs. att separera formaliteter från den faktiska arbetspraktiken. Ett annat motiv till att översätta organisationskoncept kan vara att man vill slå vakt om den egna identiteten. Rövik (2000: 152-153) har exempelvis visat på hur chefer inom tio olika norska kommuner var måna om att anamma konceptet målstyrning, samtidigt som de var angelägna att poängtera att man inte gjorde som ”alla andra” utan snarare valde att omforma konceptet till en lokal variant. Röviks exempel kan ses som en praktisk erfarenhet av det Sahlin-Andersson (1996) kallar Differentiering.
Rövik (2000: 158-165) nämner vidare ett antal former för översättning. Med Konkretisering menas att abstrakta koncept konkretiseras för att passa den egna verksamheten. Konceptet tolkas och görs begripligt på ett sådant sätt att det blir tillämpbart för berörd organisation.
Delvis imitation innebär att organisationen adopterar de delar av ett koncept man ser som mest attraktiva. Denna form kan jämföras med Powells (1991) syn på ekonomiskt rationell översättning. En annan möjlighet är att kombinera olika koncept för olika ändamål.
Kombinationen kan också resultera i en så kallad omsmältning, det vill säga att en organisation kombinerar olika administrativa reformer och smälter om dem till ett helt nytt koncept som skiljer sig markant från sina ursprungliga beståndsdelar.
3.4 Tidigare forskning
I följande avsnitt presenteras olika studier som belyser implementering av Total Quality Management. Bland studierna finns de som på ett kritiskt sätt belyser infasning av TQM.
Andra studier söker analysera förhållandet mellan konceptet och produktivitet. Efter att studierna presenterats förs en teoretisk diskussion kring dessa.
3.4.1 Kvalitetsretorik i norska kommuner
Mia Vabö (2002) kunde vid studiet av implementering av Total Kvalitetsledning (Total Quality Management) i ett antal norska kommuners hemtjänst, belysa ett antal intressanta skeenden. Exempelvis lyfter hon fram hur ett folkligt missnöje med hemtjänsten i
kombination ideologisk övertygelse om medborgarnas rättigheter och kvalitetskrav, kom att institutionalisera idén om behovet av ett utvidgat kvalitetsarbete. Implementeringen är särskilt intressant ur ett institutionellt perspektiv, då den nämligen var statligt sanktionerad av den norska statens Helsetillsyn, som 1997 introducerade ett kvalitetsrådgivarprogram med syfte att få fart på arbetet med att etablera ”helhetliga kvalitetssystem” inom den norska hemtjänsten.
Kvalitetsrådgivare tillsattes i varje län och fick genomgå en utbildning i Total Kvalitetsledning hos en konsultbyrå.
Vabö beskriver hur kvalitetskonsulter som försökt införa TQM i de norska kommunerna har använt sig av två olika retoriska modeller. Den offensiva retoriken gentemot chefer och ledning handlar om att övertyga ledningen om förträffligheterna med TQM med användandet av pompösa termer som "systematisk problemlösning”. Gentemot sjuksköterskor och undersköterskor användes en defensiv retorik med syfte att etablera en diskurs inom vilken allt motstånd mot TQM framstår som medarbetares vilja att behålla sina egna privilegier på kundens bekostnad.
I undersökningen redogör också medarbetarna för sina respektive syner på kvalitetsretoriken.
Den ses som ett fluffigt språk som kanske passar bra i ledningens idévärld, men något som i praktiken blir otillämpbart. Servicen som förmedlas inom hemtjänsten ses av medarbetarna som något kontextberoende som måste skapas i mötet med brukaren. Krav på att upprätta och läsa omsorgs- och kvalitetsplaner, ses som tidskrävande extraprocedurer som enbart stjäl tid från det ”riktiga” arbetet.
Ett annat koncept som etablerades var en form av kvalitetsgrupper där medarbetarna fick i uppgift att synliggöra sitt arbete genom att ta fram arbetsbeskrivningar, skriftliga standarder och procedurer. Detta för att säkerställa att kvalitetskraven blir tillgodosedda. Även detta sågs som problematiskt bland medarbetarna, då en alltför detaljerad beskrivning blev oöverskådlig, samtidigt som en för kort beskrivning omöjligtvis kunde fånga komplexiteten i arbetet. Det intressanta som sedan skedde var att deltagarna i kvalitetsgrupperna kom att omstöpa hela idén med grupperna. Istället för att försöka utarbeta arbetsbeskrivningar använde de tiden för att utbyta erfarenheter och nedteckna vad de lärt sig. Konceptet kom att inkorporeras i en ny diskurs där kvalitet kom att ses som något som ligger i själva arbetsprocessen och är starkt beroende av medarbetarens professionella kunskap.
3.4.2 Kvalitetsstyrning i industriell service
Eva Gustavsson (2002) redogör för två exempel på när kvalitetsstyrning implementerats i industriell service. I undersökningen framkommer att service tidigare har setts som något som skapas spontant i mötet mellan kund och serviceingenjör, istället för något som på förhand är artikulerat. Det skulle kunna hävdas att servicen var oorganiserad och okontrollerad sett ur ett ledningsperspektiv. Det var upp till serviceingenjörerna själva att utifrån den aktuella situationen och sin professionella kunskap utforma den service som situationen erfordrar.
I studien visar Gustavsson (2002) på hur införande av TQM-inspirerade styrningsformer, av ledningen motiverades utifrån ”kvalitetsproblem”. Servicekvalitet kom att omdefinieras från att i huvudsak omfatta tillfredsställelse med den tekniska servicen, till att handla om helhetssynen på kundens relation till företaget. Båda företagen använde också kampanjer till att motivera det nya synsättet. Dessa citeras under ”3.1.1 Kunden i centrum”.
Företagen genomförde en rad förändringar med syfte att säkra kvalitet i samtliga processer.
Ett av företagen kom att standardisera sin kundservice och införa kvalitetsmått avseende exempelvis leveranstid och faktureringstid. Det andra företaget påbörjade också en process mot att standardisera servicen. Ambitionen var att börja arbeta med så kallade ”serviceavtal”
tänkta att specificera den kvalitet som kunden har rätt till. Ingenjörerna blev vidare uppmanade att dokumentera kundinformation i centrala lagringssystem. Ett av företagen kom också att segmentera sina kunder till att omfatta tre olika kundgrupper. Tanken med detta var att kunna standardisera tre olika serviceerbjudanden beroende på kundgrupp. Båda företagen utbildade även sina ingenjörer inom ”service”.
Resultaten av förändringarna visade på att kundstocken till synes inte hade ökat sedan de nya kvalitetspraktikerna införts. Trots att serviceingenjörerna till stor del instämde i motiven till det utökade kvalitetsarbetet, kom endast ett fåtal anställda att de facto organisera sina kundmöten utifrån de nya direktiven. Inom ett av företagen påpekade ingenjörerna att de standardiserade servicemodellerna blev otillämpbara, då kunderna var så olika. Slutsatsen Eva Gustavsson drar är att de nya standardiserade servicemallarna paradoxalt nog verkade öka avståndet mellan kund och medarbetare. Betydelsen av det unika kundmötet tonades ner till förmån för standardiserade servicemallar utformade i syfte att svara mot mätbarhetskrav.
3.4.3 TQM och prestation
Försök har också gjorts att studera eventuella samband mellan Total Quality management och företagets prestationsnivå. Exempelvis har Fields och Roman (2010) med kvantitativ metod studerat sambandet mellan införandet av TQM och olika prestationsmått hos ett antal beroendekliniker i USA. Ett mått som användes var exempelvis hur stor andel patienter som testades positivt för droger vid stickprovskontroller. Undersökningen kompletterades också med intervjuer av ledningspersonal vid de olika klinikerna. Studien visar positiva samband mellan införande av Total Quality management och många av de kvalitetsmått som undersökts.
Forskarna nämner dock själva att en brist i undersökningen är att intervjuer med vårdpersonal saknas. Således menar man att en överhängande risk föreligger att den administrativ personal som intervjuats saknat kunskap om de praktiker som de facto implementerats under namnet TQM samt hur de tillämpats. Forskarna pekar också på att den utbildning som personalen fått genomgå i samband med implementeringen av TQM, har varit fokuserad på ren kompetensutveckling inom det medicinska området, dvs. inom professionens egen domän.
Corredor och Goñi (2011) undersöker också förhållandet mellan TQM och ett antal prestationsvariabler. Undersökningen tittar på hur variablerna förändras hos en mängd spanska företag i och med implementering av Total Quality Management. Forskarna använder också en kontrollgrupp bestående av företag som inte infört TQM. Fynden är blandade.
Studien visar att det finns ett visst men begränsat samband mellan TQM och prestation. De företag som varit tidiga inom sina respektive fält med att implementera TQM, uppvisar tydliga förbättringar. Hos så kallade ”late adopters” kunde dock inga skillnader påvisas avseende prestation före och efter implementering av konceptet. I studien framkommer också att pionjärerna inte uppvisade starkare resultat än vare sig kontrollgruppen eller de sena efterföljarna före implementeringen av TQM. Skillnader uppkommer först därefter.
Corredor och Goñi (2011) använder en institutionell förklaringsmodell för att tolka dessa resultat. Pionjärernas prestationsutveckling kunde först observeras i samband med att organisationerna fick externa erkännanden avseende implementering av TQM. Således ser framgången för dessa företag ut att vara kopplad till legitimitet. Forskarna hävdar vidare att de
sena efterföljarna ändå lyckas bibehålla sina prestationsnivåer genom att anamma TQM.
Slutsatsen blir således att de företag som snabbast reagerar på omvärldens institutionaliserade krav vinner en legitimitetsfördel som sedan kommer till uttryck i starkare prestationer. Andra företag följer sedan efter för att inte tappa i konkurrenskraft. Således pekar studien på att det är anpassningsförmåga till institutionaliserade krav snarare än Total Quality Management som sådant som förklarar företagens framgång.
3.4.4 Teoridiskussion
Den tidigare forskning som presenterats kan med enkelhet förstås mot bakgrund av de teoretiska fält som beskrivits ovan. Vabö (2002) belyser exempelvis hur Total Quality management införs i den kommunala hemtjänsten som ett resultat av institutionella faktorer.
Den statliga sanktioneringen av Total kvalitetsledning tycks i detta fall ha drivit på en tvingande isomorfisk utveckling inom den kommunala hemtjänsten. Vi konfronteras i studien med den nyinstitutionella teorins centrala konflikter, den mellan motstridiga yttre och inre krav.
Problematiken får också betydelse i ljuset av Tuckmans (1994) och Townleys (2001) kritik gentemot hur mätning och abstrakta managementmetoder, kan komma att underminera verksamheters mer komplexa aktiviteter, som ofta har stark koppling till professioners särskilda yrkeskunskaper.
Värt att notera, är hur som helst hur idén med kvalitetsgrupperna kom att omformas av sina deltagare. Personalen förde över konceptet ut ur sin hemvist – TQM-diskursen, in i en professionsorienterad diskurs. Somliga skulle sannolikt se detta som en översättningsprocess, i detta fall sannolikt en konkretisering i vilken TQM omformas för att passa lokala omständigheter.
Gustavssons (2002) fall har många likheter med det ovan beskrivna exemplet. En skillnad är möjligtvis att de institutionella faktorerna och deras inverkan inte framträder lika väl i Gustavssons exempel. Däremot tampas medarbetarna med liknande problem. Krav ställs på att de ska artikulera och standardisera sina kundmöten i syfte att höja och säkerställa
kvaliteten i servicen. Precis som hemtjänstpersonalen, upplever serviceingenjörerna att arbetet är för komplext och kontextberoende för att kunna styras av förutbestämda mallar.
Det som skiljer undersökningarna åt är emellertid de lösningar man väljer. Då den norska hemtjänstpersonalen kom att – som skandinavisk nyinstitutionell teori skulle kalla det, översätta ett delkoncept i kvalitetsstyrningen, ter det sig som så att serviceingenjörerna snarare kom att löskoppla idén med standardiserade servicemallar. I formella termer tillämpades kvalitetsstyrning fullt ut, men i praktiken valde många serviceingenjörer ändå att organisera arbetet spontant och utifrån tidigare praxis.
I föregående avsnitt presenteras också två studier som visar på positiva effekter av att implementera TQM. Den studie som Fields och Roman (2010) presenterar har precis som forskarna också nämner, sin begränsning i att enbart medarbetare inom administration och ledning har intervjuats. Således vet vi inte med så stor säkerhet vad som pågår ”på golvet” och hur TQM har tolkats och implementerats i praktiken.
Något som dock vittnar om detta är den kvalitetsträning som medarbetarna fått genomgå. I studien går att läsa att medarbetarna i kvalitetssyfte fått genomgå utbildningar som i huvudsak har varit inriktade på kompetensutveckling inom professionens medicinska kunskapsfält, och inte primärt nom TQM-praktiker. Denna företeelse vittnar om en möjlig översättning, där kvalitetsbegreppet, likt i Mia Vabös (2002) exempel, kommit att inkorporeras i en professionell diskurs. Inte helt osannolikt är då att framgången för det som i studien antas vara TQM, kan ligga i detta översättningsförfarande.
Den andra studien av Corredor och Goñi (2011) visar också mycket intressanta resultat ur ett nyinstitutionellt perspektiv. Studien visar som sagt på att pionjärerna inom TQM upplevt framgång efter att ha adopterat konceptet, medan ingen förändring avseende prestation synts till hos de som följt efter. Förklaringen kunde inte finnas i att de framgångsrika organisationerna redan från början var mer framgångsrika. Snarare kan resultaten tolkas på två möjliga sätt ut ett nyinstitutionellt perspektiv.
Antingen har pionjärerna större receptiva förmågor än sina konkurrenter och kan därför känna av och reagera på förändringar i den institutionella miljön snabbare än sina konkurrenter. Den snabba reaktionen ger då organisationen ett legitimitetsövertag gentemot konkurrenterna,
vilket förklarar organisationens framgång. En annan förklaring är att pionjärerna har upplevt ett behov av att differentiera sig, gjort detta och även lyckats med denna strategi.
Efterföljande konkurrenter ses då eventuellt som ”dåliga kopior” och åtnjuter följaktligen inte samma legitimitetsvinster som pionjärerna.
3.5 Teoretisk referensram
I det gångna kapitlet presenteras studiens olika teoretiska perspektiv. I samband med detta framträder också olika teoriers olika roller i sammanhanget. Beskrivningen av Total Quality Management och konceptets olika huvudteman spelar en central roll för de innehållsanalyser som presenteras i kapitel 5. Konceptets karaktärsdrag används för att koda och tolka de idéer och praktiker som kommer till uttryck i studiens empiriska material.
Den nyinstitutionella teorin hjälper oss att förstå hur studerade företag påverkas av faktorer i sin omvärld, samt hur de väljer att hantera dessa. Den bidrar också med perspektiv på hur organisationer inom samma fält kommer att uppvisa homogenitet. Tidigare studier har vidare visat på att lös koppling kan komma att bli aktuellt i sådana sammanhang. Utifrån ett skandinaviskt nyinstitutionellt perspektiv kan översättningsteori vidare användas för att förstå hur TQM kan omtolkas och omformas för att bättre passa organisationens syfte. Detta av både ledning och medarbetare.
