LEDIGHETSANSÖKAN
Dokumentansvarig Fastställt av Fastställt datum
Karita Jeansson, personalsekreterare Joachim Håkansson 2012-06-04
Namn
Personnummer
Enhet
Ledighetens omfattning
Ledighet fr o m den
T o m den
Antal arbetsdagar
År
Mån
Dag
Klockan
År
Mån
Dag
Klockan
Semester
Semester betald
Semester obetald Semesterfaktor
Föräldraledighet
Havandeskapspenning beslut från Försäkringskassan
¹/ı ¾ ½ ¼
Föräldrapenning¹/ı ¾ ½ ¼ ⅛
Föräldrapenning Ensamstående¹/ı ¾ ½ ¼
⅛
Garantidagar
¹/ı ¾ ½ ¼ ⅛
Vård av barn enligt FLL(6 timmars arbetsdag) Kontaktdag
¹/ı ¾ ½ ¼ ⅛
Barnets personnummerTjänstledighet, studier
Utbildning utan lön Utbildning utan lön, semesterlönegrundande Utbildning med lön
Tjänstledighet, fackligt uppdrag
Uppdrag med lön Uppdrag utan lön
Facklig organisation
Fackligt uppdrag som
Uppdrag för vilket ledighet söks
Tjänstledighet, militärtjänst
Grundutbildning utan lön Repetitionsövning eller civilförsvarstjänstgöring utan lön Reservbefäl/Befälsanställda 25% lön
Övrig tjänstledighet
Ledighet utan lön Kompensationsledighet Enskild angelägenhet av vikt med lön (tex
begravning, bouppteckning) Flexledighet
Kompletterande uppgifter, beslut m m
Sökandes underskrift, datum
Datum
Namn
Beslut
Beviljas med lön utan lön Avslås
Datum Underskrift
