“Jag kommer aldrig glömma barnen, de barnen som jag haft”
En intervjustudie av
ambulanssjuksköterskors erfarenheter av hjärtstopp hos barn
Isabelle Bronemo, Mattias Björklund
Examensarbete, 15 hp
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning ambulanssjuksköterska, 60 hp Ht 2020
Innehållsförteckning
Abstrakt ...
Abstract ...
Introduktion ... 1
Bakgrund ... 1
Syfte ... 5
Metod ... 5
Design ... 5
Studiekontext ... 5
Urval ... 5
Datainsamling ... 6
Analys... 7
Forskningsetiska överväganden ... 7
Resultat ... 9
Förberedelser inför hjärtstopp ... 9
Rollen som medicinskt ansvarig ... 11
Utföra HLR på barn ... 13
Bearbetning när insatsen är över ... 15
Diskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 18
Metoddiskussion... 25
Konklusion ... 27
Referenser ... 29 Bilagor ...
Bilaga 1. Ansökan till verksamhetschef om tillstånd att genomföra studie ...
Bilaga 2. Informationsbrev till deltagare ...
Bilaga 3. Intervjuguide ...
Svensk titel
”Jag kommer aldrig glömma barnen, de barnen som jag haft”
– En intervjustudie av ambulanssjuksköterskors erfarenheter av hjärtstopp hos barn
Abstrakt
Bakgrund: Hjärtstopp på barn är ovanliga larm som ambulanssjuksköterskor kan behöva ställas inför. Inför dessa larm behöver ambulanssjuksköterskor förbereda sig utifrån den information som ges av SOS. Ambulanssjuksköterskor har ett stort ansvar eftersom rollen innebär den högsta medicinska kompetensen i ambulansen. Att vårda ett barn med hjärtstopp kan ge starka reaktioner hos ambulanssjuksköterskor och reaktionerna behöver bearbetas för att minska risken för psykisk ohälsa.
Motiv: Studiens strävan är att ge en djupare förståelse av svårigheter
ambulanssjuksköterskor ställs inför, deras tankar och känslor under och efter dessa larm samt se hur de hanterar dessa reaktioner.
Syfte: Syftet med studien är att belysa ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med hjärtstopp.
Metod: Studien har en kvalitativ design. Semistrukturerade intervjuer genomfördes med nio specialistsjuksköterskor inom ambulanssjukvård. Med induktiv ansats utfördes en kvalitativ innehållsanalys av datan från intervjuerna.
Resultat: Analysen belyser fyra kategorier av erfarenheter: “Förberedelser inför hjärtstopp”, “Rollen som medicinskt ansvarig”, “Utföra HLR på barn” och
”Bearbetningen när insatsen är över”.
Konklusion: Studien belyser betydelsen av utbildning, riktlinjer och information från SOS alarm för att ambulanssjuksköterskor ska kunna förbereda sig inför
ankomst till ett barn med hjärtstopp. Rollen som medicinskt ansvarig kan underlättas genom delat ansvar, beslutsstöd och copingstrategier. HLR-arbetet upplevs gå bra att utföra men vara stressande och kunna leda till starka känslor och reaktioner. När insatsen är över behöver ambulanssjuksköterskor stöd från kollegor, chef och stödåtgärder. Studien belyser erfarenheter som kan ge både nya och erfarna
ambulanssjuksköterskor en insikt i vad det innebär att vårda ett barn med hjärtstopp och arbetsgivare en förståelse för sin roll vid dessa larm.
Översikt över arbetets omfattning
Magister Antal sidor 33 Antal ord 7965 Antal tabeller 2 Antal figurer 0
Nyckelord: Hjärt- och lungräddning, Hjärtstopp hos barn, Ambulanssjuksköterska, Erfarenheter, Copingstrategier.
English title
“I will never forget the children, the ones I had”
– An interview study of ambulance nurses’ experiences of caring for children with cardiac arrest.
Abstract
Background: Cardiac arrest in children is rare but something that ambulance nurses can be faced with. Ambulance nurses need to prepare themselves before arriving at the scene, using the information received from the alarm center. Being an ambulance nurse comes with great responsibility since they possess the highest competence in the ambulance. Caring for a child with cardiac arrest can be reason for strong reactions within the ambulance nurse which must be processed to reduce risk of mental illness.
Motive: The study aims to provide a deeper understanding of the challenges the ambulance nurse faces, their thoughts and feelings during and after these calls and how they handle these reactions.
Aim: The aim of the study is to highlight the ambulance nurse experiences of caring for children with cardiac arrest
Methods: The study has a qualitative design. Data was collected from nine
ambulance nurses through semi-structured interviews. A qualitative content analysis of the data was performed with an inductive approach.
Result: The result highlights four categories of experiences: “Preparations for cardiac arrest”, “The role as medically responsible”, “Performing CPR on children”
and “Processing when the call is over”.
Conclusion: The study highlights the importance of education, guidelines and information from the SOS alarm when ambulance nurses prepare for the arrival to a child with cardiac arrest. The role as medically responsible can be facilitated through shared responsibility, decision support and coping strategies. Performing CPR is experienced as going well but at the same time being stressful and causing strong emotions and reactions. When the call is over, ambulance nurses need support from colleagues, manager, and support measures. The study sheds light on experiences that can provide both new and experienced ambulance nurses an insight into what it
means to care for a child with cardiac arrest and for employers an understanding of their role in these calls.
Keywords: Cardiopulmonary resuscitation, cardiac arrest in children, ambulance nurse, experiences, coping strategies.
Introduktion
Att en ambulans får larm om barn med hjärtstopp är ovanligt (Gelberg 2017).
Ambulanssjuksköterskor är medicinskt ansvarig och förväntas besitta kompetensen att ge omvårdnad, fatta beslut och vidta åtgärder oavsett larm (Svensk
sjuksköterskeförening tillsammans med riksföreningen för ambulanssjuksköterskor 2012). En Svensk studie visar att ambulanssjuksköterskor upplever vård av barn med hjärtstopp som stressande och framhåller att de reaktioner som uppkommer behöver bearbetas (Nordén, Hult och Engström 2014). Brist på hantering av reaktioner kan ge konsekvenser i form av psykisk ohälsa (Jonsson, Segesten och Mattsson 2003). I Sverige finns flera typer av krishantering som används på ambulansstationer. Det saknas idag konsensus för vad som är en effektiv krishantering.
Internationella studier visar att en tredjedel av ambulanssjuksköterskor upplever någon form av psykisk ohälsa efter varit med om traumatiska larm (Bennett et al.
2004). År 2019 kom socialstyrelsen ut med årsrapport om att det efterfrågas 630 specialistsjuksköterskor vilket tyder på en stor brist på bland annat
ambulanssjuksköterskor (Socialstyrelsen 2019). För att undvika sjukskrivning på grund av psykisk ohälsa finns ett behov av att utforska och förstå
ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med hjärtstopp.
Bakgrund
Hjärtstopp hos barn
Svenska Rådet för Hjärt och Lungräddning (Gelberg 2017) tog fram statistik som visade att 1-2 % av alla hjärtstopp prehospitalt är barn under tolv år, vilket motsvarar 80 fall per år vilket tyder på att det är ovanligt. Plötslig spädbarnsdöd är den
vanligaste orsaken till hjärtstopp hos spädbarn medan drunkning, olyckor och
kvävning är vanligaste orsaken till hjärtstopp hos äldre barn. Vuxna hjärtstopp beror ofta på ett problem med hjärtat. Hjärtstopp hos barn orsakas oftast av andningsstopp eller medfött hjärtfel. För att öka chansen till överlevnad hos barn med hjärtstopp finns utbildningar att gå både för de med och utan sjukvårdskunskap. Goda
kunskaper inom barn HLR är viktigt för att kunna ge bra förutsättningar för barn som drabbas av hjärtstopp (HLR rådet 2020). I Sverige avslutar ambulanspersonal sällan HLR på barn. Enligt de etiska riktlinjerna framtagna i samarbete mellan
2
Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt- lungräddning (2013) ska barn utan känd bakgrundssjukdom alltid få fortsatt HLR till dess att en läkare bedömt tillståndet.
SOS alarm och svårigheter vid utlarmning
SOS alarm tar emot larm och förmedlar vidare larmet till ambulansen. SOS använder ett prioriteringsdokument där de utifrån patientens tillstånd beslutar om olika
prioritetsnivåer av ambulansuppdrag. Uppdrag som får högsta prioritet är akuta livshotande tillstånd som exempelvis medvetslöst barn (SOS alarm 2020). Det finns svårigheter i utlarmningar som gör att ambulanssjuksköterskor kan få svårt att förbereda sig på vad som väntar. Det råder för lite information i vissa utlarmningar som skapar problem genom feltolkningar i kommunikationen mellan larmcentral och ambulans. Ambulanssjuksköterskor använder sig av informationen från
larmcentralen för att förbereda sig innan ankomt (Mortaro et al. 2015). Greenwood och Heninger (2010) visar på att larm som skickas ut från larmcentralen kan orsaka patientlidande genom att informationen är otydlig.
Ambulanssjukvårdens organisation
Svensk sjuksköterskeförening har tillsammans med Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor (2012) tagit fram en kompetensbeskrivning för
ambulanssjuksköterskor. Den påvisar att ambulanssjuksköterskor har ett medicinskt ansvar att identifiera sjukdomstillstånd, främja välbefinnande och förebygga lidande för patienten. Ambulanssjuksköterskor har högsta medicinska kompetens i
ambulansen och ska kunna fatta beslut och vidta åtgärder. Behandling sker utifrån lokala behandlingsriktlinjer och rutiner. Ambulanssjuksköterskor ska även kunna identifiera när mer resurser behövs, i form av högre kompetens och kunna samverka och kommunicera med andra yrkesgrupper.
I Sverige har varje region ett ansvar att göra en plan för ambulanssjukvården. För att ambulanssjukvården ska uppnå rätt kvalifikation ska regionerna ta fram mål för ambulanssjukvården: vilka resurser som ska finnas och hur vården ska organiseras (SOSFS 2009:10, 2 kap. 1 §). Varje ambulans ska ha rätt kompetens i form av minst
3
en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare (SOSFS 2009:10, 6 kap. 3 §).
Tidigare studier av ambulanssjuksköterskors erfarenheter av att vårda barn med hjärtstopp
Att prehospitalt hjärtstopp hos barn är ovanliga bidrar sannolikt till att det finns fler studier av erfarenheter av hjärtstopp hos vuxna. I en studie av Nordén, Hult och Engström (2014) beskriver deltagarna omhändertagandet av kritiskt sjuka barn som stressande. De nämner att ambulanssjuksköterskor trots stress måste kunna tänka sig in i scenarion som de kan ställas inför och använda sig av den kunskap de har. Till skillnad från att vårda vuxna ger vårdandet av kritiskt sjuka barn ett större
adrenalinpåslag och en oro att göra fel. Svensson och Fridlund (2008) nämner att det finns en oro hos ambulanssjuksköterskor kring larm där de känner brist på kontroll.
Ovanliga larm där man inte har tillräckligt med erfarenhet gör att stressen blir större.
Ambulanssjuksköterskor har en känsla av press att göra allt rätt.
Ambulanssjuksköterskor med mångårig erfarenhet har visats sig bättre kunna hantera stressen larm som berör kritiskt sjuka barn kan ge.
Risker med påfrestande händelser
Diagnosen för PTSD i fjärde utgåvan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) baseras på fem symtom; oroande minnen, drömmar om
händelsen, agera eller känna som att den traumatiska händelser återkommer, intensiv stress och fysiska reaktioner som svettningar eller hög puls. En studie i Sverige visade att 15,2 % av totalt 223 ambulanssjuksköterskor som varit med om en traumatisk händelse uppfyllde diagnoskriterierna i DSM-IV (Jonsson, Segesten och Mattsson 2003).
Förekomsten av PTSD talar för att det saknas kunskap om hantering av stress som kan uppkomma inom ambulansyrket. Att utveckla PTSD kan ge konsekvenser för både yrkes- och privatlivet. Att bära med sig traumatiska minnesbilder upplever ambulanssjuksköterskor som påfrestande och är i behov av hantering för att undvika PTSD (Jonsson, Segesten och Mattsson 2003). Risken för PTSD hos
akutvårdspersonal ökar vid upprepad exponering för traumatiska händelser
4
händelser. PTSD är dock en liten andel av konsekvenserna som kan drabba
akutvårdspersonal. Andra symtom som utmattningssyndrom, ångest och depression är mer vanligt efter att ha varit med om en traumatisk händelse (Berger et al. 2012;
Bennett et al. 2005).
Bearbetning av ambulanssjuksköterskors reaktioner efter hjärtstopp hos barn Idag ser krishantering på arbetsplatser olika ut i landet. Några strategier som kan erbjudas från arbetsplatser är bland annat debriefing, kamratstöd och avlastande samtal. Det kan även vara saker som att erbjuda mat, kontakt med familj, genomföra utvärderingar av händelsen, ge återkoppling och erkänsla till personalen som varit utsatt för en kris (Hedrenius och Johansson 2013, 239). Att efter en påfrestande händelse samla personalen för att gå igenom händelsen och eventuella känslor kallas ofta för debriefing. Det är en debatterad strategi och idag råder en tydlig konsensus emot att använda det då det finns risk att förvärra eventuella psykiska besvär efter händelsen (Hedrenius och Johansson 2013, 39; Socialstyrelsen 2017). Versioner av debriefing används fortfarande på arbetsplatser under namn som avlastande samtal och kamratstöd (Hedrenius och Johansson 2013, 240).
Behov av mera forskning
Idag saknas kunskap om ambulanssjuksköterskors erfarenheter av hjärtstopp hos barn och hur man på effektivt sätt kan hjälpa dem hantera sina reaktioner efteråt. För att minska risken psykisk ohälsa hos prehospital personal behövs mera forskning kring vilka strategier som är mest effektiva för bearbetning av reaktioner.
Motiv för studien
Ambulanssjuksköterskor kan inte förutspå vilka situationer de kommer att ställas inför. Larm som berör barn med hjärtstopp är ovanliga men händer. Att vara först på plats och ta hand om ett barn med hjärtstopp kan vara mycket påfrestande och
orsaka starka reaktioner. Svensson och Fridlund (2008) nämner att det finns en oro hos ambulanssjuksköterskor kring larm där de känner brist på kontroll. Ovanliga larm där man inte har tillräckligt med erfarenhet gör att stressen blir större. Motivet
5
för studien är att ge en djupare förståelse av ambulanssjuksköterskor ställs inför, deras tankar och känslor under och efter hjärtstopp hos barn samt hur de hanterar dessa reaktioner.
Syfte
Syftet med studien är att belysa ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med hjärtstopp.
Metod
DesignFör att belysa ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med hjärtstopp valdes att göra en kvalitativ studie. Henricson (2012) beskriver kvalitativ design som en metod där man studerar personers upplevda erfarenheter inom ett visst ämne och att deras upplevelser inte kan klassas som rätt eller fel. Forskarna valde att ha en kvalitativ metod där studien börjar i empirin. Då forskarna valde empiri är studien induktiv. Forskarna har förutsättningslöst observerat ett fenomen, i detta fall ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med
hjärtstopp, och utifrån informanternas verkliga erfarenheter dragit slutsatser (Priebe och Landström 2012, 30-31).
Studiekontext
Deltagarna är specialistsjuksköterskor inom ambulans och är vid studiens
genomförande yrkesverksamma. Deltagarna arbetar på ambulanser som bemannas av två personer vara minst en är specialistsjuksköterska. Ambulansverksamhet bedriver prehospital akutsjukvård. Regionerna som deltagarna är verksamma i har varierande antal sjukhus, antal ambulanser och befolkningsmängd. Av
ambulansstationerna står vissa under regionledning och andra drivs av privata företag.
Urval
6
Utifrån strategiskt urval valdes personer inom en specifik yrkesgrupp ut till att delta i denna studie. Inklusionskriterier för att vara med i studien var att deltagarna var specialistsjuksköterskor med inriktning mot ambulanssjukvård, även benämnt ambulanssjuksköterskor. Deltagarna skulle ha erfarenhet av att vårda minst ett barn med hjärtstopp. Deltagarna skulle ha arbetat minst ett år som ambulanssjuksköterska med syfte att ha en viss erfarenhet. Av tio personer som deltog blev det bortfall på en deltagare på grund av att personen inte var specialistsjuksköterska och intervjuades därför inte. Två deltagare hade ytterligare specialistutbildning utöver ambulans. Av de nio deltagarna identifierade sig två som män och sju som kvinnor. Deltagarna hade arbetat mellan ett och arton år som ambulanssjuksköterska och var i åldrarna 26 till 46 år.
Datainsamling
Deltagarna rekommenderades att befinna sig på en plats som var lugn, med låg risk för avbrott eller distraktioner under intervjuerna. Intervjuerna genomfördes via videokonferensverktyget Zoom. Ansökan till verksamhetschef om tillstånd att genomföra studien skickades till verksamhetschefer (se bilaga 1). Ett
informationsbrev skickades till deltagarna (se bilaga 2) där samtycke inhämtades.
Innan intervjun fick deltagarna information om konfidentialitet samt information om att de kunde avbryta intervjun om de ville. Författarna transkriberade intervjuerna på en dator.
En intervjuguide (Se bilaga 3) användes som struktur för intervjuerna. Henricson (2012) menar att semistrukturerade intervjuer ska innehålla öppna frågor som inte ska vara för detaljerade. Intervjuguiden bör innehålla flera öppna frågor och under dessa finnas stödord för att styra informanten till det område studien undersöker.
Stödorden ska förhoppningsvis nämnas av den man intervjuar, nämns inte stödorden kan intervjuaren ställa en följdfråga om stödordet (Henricson 2012). Inspirerade av Henricson utfördes en provintervju för att validera intervjuguiden. Provintervjun transkriberades och intervjuguiden korrigerades för att bättre svara till syftet.
Provintervjun är inte inkluderad i resultatet.
7 Analys
Ljudinspelningar från intervjuerna transkriberades och med en induktiv ansats analyserades det manifesta innehållet genom kvalitativ innehållsanalys (Graneheim och Lundman 2004; Graneheim, Lindgren och Lundman 2017). Kvalitativ
innehållsanalys anses vara en lämplig metod för oerfarna forskare då analysen kan utföras med olika djup (Graneheim och Lundman 2004). Denna studie har en analys av det manifesta innehållet; det textnära, i kontrast till det latenta innehållet; den underliggande meningen. En induktiv ansats anlades för att studera skillnader och likheter i materialet (Graneheim, Lindgren och Lundman 2017).
De transkriberade intervjuerna lästes flera gånger av författarna var för sig för att få en känsla av helheten. För att organisera analysen användes en mall (Se tabell 1).
Meningsbärande enheter som författarna ansåg svara på studiens syfte skrevs in och kondenserades. De kondenserade enheterna kodades och sorterades utifrån likheter och skillnader koder emellan vilket gav subkategorier och kategorier, som beskrivet av Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim, Lindgren och Lundman (2017).
Tablell 1. Exempel på innehållsanalys
Meningsbärande
enhet Kondenserad
text Kod Sub-
kategorier
Kategorier
”Det var jag som vårdade. Och då känner man ju direkt att det är liksom ett jätteansvar”
Känna ett jätteansvar som vårdare
Känna ansvar som vårdare
Känna ett ansvar Rollen som medicinskt ansvarig
”Största fördelen är ju det här med att det finns tydliga rutiner, det finns bra mallar, att liksom förbereda sig i, oavsett vad det är”
Den största fördelen är att det finns tydliga rutiner att förbereda sig med
Fördel med tydliga rutiner till förberedelse
Praktiskt förbereda sig innan ankomst
Förberedelser inför
hjärtstopp
Forskningsetiska överväganden
8
För att få en djupare förståelse av erfarenheter utfördes intervjuer. Intervjuer har en del etiska svårigheter som har beaktas. Kjellström (2017, 72-73) nämner att de finns risk att personer man intervjuar gärna vill anpassa sina svar utifrån vad de tror att intervjuarna vill ha svar på. En intervju kan bli känslosam vilket kan upplevas jobbigt för de personer som intervjuas. Det kan ge en negativ inverkan på intervjun och bör som intervjuare kunna hanteras etiskt genom att visa en viss känslighet.
Studien beakar Vetenskapsrådets (2002 7-14) fyra huvudkrav för ett forskningsetiskt individskydd:
Regel 1, informationskravet, togs hänsyn till i urvalet genom att när data insamlades från deltagare genom intervjuer var det av vikt att ge information till deltagarna om deras roll i arbetet. Information framfördes om hur studien går till och vad deras deltagande kan betyda för kunskapen kring ämnet. Innan intervjun framfördes det till deltagarna att de har möjlighet att avbryta intervjun och tas bort från studien om de önskar.
Regel 2, samtyckeskravet, uppfylldes genom att ett informationsbrev som innehöll vad studien skulle handla om och hur forskningsmetoden skulle gå till gavs till
deltagarna där de fyllde i samtycke. I informationsbrevet informerades deltagarna att de fick avbryta intervjun när de vill utan konsekvenser.
Regel 3, konfidentialitetskravet, genomfördes utifrån att informanternas personuppgifter och information som kan kopplas till specifik deltagare
avidentifierades genom att ersättas med en siffra. Deltagarens personuppgifter kopplade till siffrorna skrevs på separat papper som förvarades i ett låst skåp.
Deltagarna informerades att ingen förutom forskarna i denna studie, handledare och examinator kan ta del av personuppgifter.
Regel 4, Nyttjandekravet, betyder att datan från intervjuerna användes endast till syftet av denna studie (Vetenskapsrådet 2002 7-14).
Några av deltagarna har en professionell relation till en av intervjuarna vilket kan ses som ett etiskt dilemma. För att undvika det har den intervjuare som inte har en relation till deltagaren genomfört den intervjun. Stöd från verksamhetschef erbjöds om det uppstod ett behov av professionellt stöd.
9
Resultat
Deltagarnas erfarenheter av att vårda barn med hjärtstopp presenteras i fyra kategorier: “Förberedelser inför hjärtstopp”, “Rollen som medicinskt ansvarig”,
“Utföra HLR på barn” och Bearbetning när insatsen är över” (Se tabell 2)
Tabell 2. Indelning av kategorier och subkategorier.
Kategorier
Förberedelser inför
hjärtstopp Rollen som
medicinskt ansvarig Utföra HLR på barn Bearbetning när insatsen är över
Sub-kategorier
Larminformationen är
bristfällig Känna ett ansvar Det är annorlunda att
göra HLR på ett barn Få tid att känna Praktiskt förbereda sig
innan ankomst Känna sig ensam Det går trots allt att
göra sitt jobb Få stöd
Mentalt förbereda sig
innan ankomst Hantera sin stress Få förstärkning Vara självkritisk Hoppas att det ska gå
bra men inte tro det Bära med sig larmet i
minnet
Förberedelser inför hjärtstopp
Genom praktiska och mental förberedelser försöker ambulanssjuksköterskor skapa goda förutsättningar inför HLR. Denna kategori belyser att larminformationen ambulanssjuksköterskor får från SOS Alarm både kan innehålla för lite information och informationen vara felaktig.
Larminformationen är bristfällig
Att få information på väg till patienten är viktigt för förberedelsen. Är informationen bristfällig är det svårt att hinna skapa en bild av situationen. Det är en trygghet att hinna gå igenom behandlingsriktlinjer och prata ihop sig med kollegan för att lägga upp en plan kring arbetsfördelningen och utrustning som ska tas med till platsen.
10
Resultatet belyser vikten av att få tydlig och riklig information vid utlarmning för att kunna förbereda sig på ett bra sätt.
Vid utlarmningen står det ofta: ”medvetslöst barn” och ingenting mer specifikt.
Utifrån den informationen vet ambulanssjuksköterskor inte om barnet andas eller om det rör sig om ett hjärtstopp. Att få knapphändiga uppgifter istället för tydligt information om att det är ett barn med hjärtstopp upplever deltagarna som ett problem. Informationen i larmet kan ge felaktiga uppgifter. Deltagarna beskriver att när informationen från larmet är kort eller fel blir det ingen tid att förbereda sig på vad som väntar en.
“Jag sa bara till min kollega: “varför skriver de inte att barnet andas?” Vi fick liksom ingenting annat än medvetslöst barn” (3)
Praktiskt förbereda sig innan ankomst
I ambulanserna finns det färdiga tabeller för att beräkna läkemedelsdosen utifrån ålder och vikt. Att hinna ta fram rätt doser innan ankomst istället för att göra det på plats är deltagarna tacksamma för. Att mötas av ett barn med hjärtstopp utan att ha hunnit räkna ut läkemedelsdoser skapar en stress. Deltagarna beskriver ett
adrenalinpåslag som gör det svårt att utföra beräkningar.
Deltagarna beskriver att de använder sig av de rutiner och riktlinjer för hjärtstopp hos barn som finns. Dessa kan de ha tillgängliga i sin mobiltelefon eller i
pappersformat i fickan. De riktlinjer och rutiner som finns upplevs av deltagarna vara tydliga och hjälpsamma.
“Största fördelen är ju det här med att det finns tydliga rutiner, det finns bra mallar, att liksom förbereda sig i, oavsett vad det är” (8)
11
Deltagarna framhåller utbildning som en viktig del i förberedelsen. Det finns en tacksamhet över att vara utbildad gällande hjärtstopp hos barn. Utbildning upplevs hjälpa deltagarna att veta hur de ska ta sig an situationen på ett lugnt och metodiskt sätt. Det framkommer å andra sidan att utbildningen inte alltid stämmer överens med verkligheten. Att utbildningen är tänkt att förbereda en på vad som väntar men att verkligheten inte upplevs som under utbildningen.
Mentalt förbereda sig innan ankomst
Deltagarna nämner att när de åker på barnhjärtsopp förbereder de sig genom att tänka på värsta möjliga scenario. Genom att mentalt ställa in sig på att det rör sig om ett barn med hjärtstopp kan ambulanssjuksköterskor lättare acceptera situationen, anpassa sig och förstå att det är på riktigt. Det framkommer även att när
ambulanssjuksköterskor inte förstår allvaret i utlarmningen blir det en chock att vid ankomst inse att det är hjärtstopp.
“Vi måste förbereda oss på, det är att det är ett hjärtstopp. allt annat har vi tid och fixa där och då var det så här vi förbereder oss på det” (3)
Rollen som medicinskt ansvarig
Att vara medicinskt ansvarig sjuksköterska innebär ett stort ansvar som kan vara svårt att axla. Ambulanssjuksköterskor kan känna sig ensam som högsta medicinska kompetens. Resultatet visar att ansvaret kan innebära en stress och att känslor hanteras genom ett fokus på HLR-arbetet. Ambulanssjuksköterskor uttrycker ett hopp om att det ska gå bra, samtidigt som de tvekar på barnets chans till överlevnad.
Känna ett ansvar
Deltagarna framhåller att rollen som ambulanssjuksköterska ofta innebär att initialt vara högsta medicinsk kompetens på platsen. Rollen upplevs som ett ansvar där
12
förväntningarna som läggs på en, både från andra och från sig själv, är stora. Det kan uppstå en rädsla över att vara otillräcklig i situationen. Det framkommer känslor av att inte vara duktig när det kommer till barn med hjärtstopp vilket skapar en
osäkerhet kring dessa larm. Att få lämna över det yttersta medicinska ansvaret beskrivs som en lättnad. Det sker ofta när någon med högre medicinsk kompetens kommer till platsen.
“Det var jag som vårdade. Och då känner man ju direkt att det är liksom ett jätteansvar” (4)
Känna sig ensam
Deltagare beskriver hur de som första ambulans på plats känner sig ensamma i väntan på hjälp från fler resurser. Ensamheten som ambulanssjuksköterskor känner är inte nödvändigtvis en avsaknad av personal i allmänhet då det kan finnas personal från andra organisationer på plats utan en ensamhet som medicinsk personal. Även om den första ambulansen på plats initialt är ensam så framkommer det att
vetskapen om att flera ambulanser är på väg till platsen ger en känsla av lugn.
“det fanns ingen annan ambulans tillgänglig, dom hade försökt få två bilar. Men det fanns ingen annan ambulans.. Vi skulle bli ganska ensamma på det här larmet.” (8)
Hantera sin stress
Att vårda ett barn med hjärtstopp upplevs som stressande. Känslor av panik och frustration uppstår under larmet. Samtidigt framkommer att känslorna inte
hämmade dem från att utföra sitt jobb. De beskriver hur de fick panikkänslorna att släppa genom att fokusera på en uppgift. Det framkommer även hur stressen gjorde det möjligt att fokusera, att den kunde kanaliseras till att utföra bra HLR. Det framkommer hur ambulanssjuksköterskor aktivt bestämmer sig för att inte låta sig känna något i stunden. Hur de upplever att det inte finns tid för att känna känslor och att de då stänger av dem.
13
“jag frös aldrig till eller nånting utan det var bara att jag matade på när vi höll på.
Så att så länge vi hade ett aktivt larm eller vad man ska säga, aktiva åtgärder, så fick jag inga, klart man blir stressad, det blir man ju, men den stressen hjälpte mig
att utföra mitt jobb” (1)
Hoppas att det ska gå bra men inte tro det
Deltagarna beskriver hur tanken på att det måste gå bra fanns med genom hela larmet, att de tänkte att barnet snart skulle vakna. Samtidigt beskriver deltagare hur de under pågående HLR får en känsla av att barnet inte kommer att klara sig trots återupplivningsförsök. Deltagare menar att de såg på barnet att det inte fanns något hopp om överlevnad. Deltagare beskriver hur en känsla av rädsla och förtvivlan infinner sig över att inte kunna rädda barnet. Deltagarna menar att även om de förstod att barnet inte skulle överleva följde de rutinerna och beslutade om att fortsätta med livräddande åtgärder hela vägen till sjukhus då det var ett barn.
“jag vet inte hur man ska förklara men man ser liksom att hoppet är ute nästan” (1)
Utföra HLR på barn
Resultatet visar att deltagarna upplever det annorlunda att göra HLR på ett barn jämfört med en vuxen och att det ger en ovan stressreaktion. Trots att det är
stressande och akut beskriver deltagarna att arbetet går bra och att de vet hur HLR- arbetet ska utföras. Det framkommer delade meningar om upplevelsen av att få förstärkning av en läkare.
Det är annorlunda att göra HLR på ett barn
Deltagarna beskriver att ovanan vid barnhjärstopp och bristen på erfarenhet ger en stressreaktion i form av en anspänning som ambulanssjuksköterskorna inte brukar uppleva vid hjärtstopp hos en vuxen person. Deltagarna menar att eftersom det är ovanligt med hjärtstopp hos barn är det också ovanligt att som
14
ambulanssjuksköterska utföra HLR på ett barn. Avsaknaden av erfarenhet upplevs göra det svårt att känna en trygghet i arbetet. Trots erfarenhet från utbildning i HLR så upplevs HLR-arbetet vid ett larm ovant och svårt. Hjärtstopp hos barn beskrivs som ett av de värsta larm ambulanssjuksköterskor kan få. Deltagarna framhåller att känslan av att ha ett livlöst barn i ambulansen är jobbig.
“det är ju otroligt svårt och få känna liksom nån slags trygghet när det gäller sånt här larm för att dom är så extremt ovanliga” (4)
Det går trots allt att göra sitt jobb
Deltagarna menar att de visste hur HLR-arbetet skulle utföras och vilka åtgärder de skulle göra. Deltagarna beskriver det som ett ryggradsbeteende. Även när situationen upplevdes akut och chockartad gick HLR-arbetet bra. Arbetet beskrivs som lugnt och metodiskt, att det fanns en tydlig uppdelning av vem som skulle utföra vilken uppgift.
Det framkommer en oro kring att göra någonting fel i HLR-arbetet samtidigt som de kände att de visste vad de skulle göra. Att veta vilken uppgift som förväntades utföras av en beskrev flera deltagare som hjälpsamt. Deltagarna beskriver hur de var
fokuserade på att utföra sin uppgift under HLR-arbetet. Det gav en möjlighet att fokusera sin ansträngning på att utföra den uppgiften bra. När de stötte på problem i någon uppgift så sprutade det idéer ur huvudet om hur de skulle kunna lösa det.
“Sen vet man ju vad man ska göra men det är ju hela tiden den här oron i att man ska göra fel på något sätt” (6)
Få förstärkning
Att få förstärkning till platsen av en läkare beskrivs av de flesta deltagarna som skönt och att det ger en känsla av trygghet. Läkarna som kommer ut som förstärkning upplevs som vana och rutinerade, att dem tar kommandot över situationen vilket skapar ett lugn och gör att HLR-arbetet går bra. Det framkommer också att det kan
15
kännas skönt att se att inte heller läkaren med enkelhet kan göra uppgifter som ambulanssjuksköterskor haft svårt för, det blir en bekräftelse på att det var svårt.
“narkosläkaren kom och han var så otroligt, när han tog över, han var så otroligt lugn och trygg och saklig, professionell” (7)
Det uttrycks å andra sidan även att deltagarnas förväntan att känna en lättad när läkaren kom inte alltid uppfylls. Läkaren upplevdes då istället oförberedd och inte kunna tillföra så mycket till HLR-arbetet. Det framkommer en frustration när läkaren inte hade den kompetens och utrustning som förväntats när ambulanssjuksköterskor begärt förstärkning.
“man tänkte att de skulle bli en lättnad på nått sätt när hon kom ut eller den personen kom ut” (5)
Bearbetning när insatsen är över
Resultatet visar att när ambulanssjuksköterskors insats är avslutad kan känslor komma fram. Efter insatsen börjar en tid där ambulanssjuksköterskor får stöd och har tid för självkritik. Det framkommer även att ambulanssjuksköterskor bär med sig dessa larm i minnet.
Få tid att känna
När deltagarna har lämna över barnet till nästa vårdgivare och arbetsinsatsen från ambulansens sida är över menar deltagarna att känslorna som stått på paus kan börja komma. De beskriver hur de känner sig både mentalt och fysiskt trötta. Det jämförs med känslan efter att ha sprungit ett maraton. De beskriver att det i stunden var svårt att förstå och tolka sina känslor efter insatsen. De ville få fortsätta arbeta med nya arbetsuppgifter, eller upplevde sig tom på känslor. Det framkommer att de inte alltid
16
kände så mycket känslor direkt efter larmet men att de på vägen hem eller efter några dagar började känna känslor knutna till larmet.
“Men just på akuten då när de börjar släppa då man lämnar ifrån sig då påerkar ju det en att man blir som alldeles matt och man tänker: ”vad fan har man varit med
om?” ” (5)
Få stöd
Deltagarna menar att de får det största stödet av kollegor. Eftersom att det är minst två personal under HLR finns en möjlighet att dela upplevelsen och känslorna med kollegan. Även om upplevelsen kollegor emellan skiljer sig finns det en förståelse för varandras känslor när man varit med om liknande händelser. Det upplevs skönt att stanna kvar på jobbet för att tillsammans prata ut om händelsen och hur det känns.
“det är lättare att prata med kollegor kanske för att då behöver man inte förklara massa saker” (1)
Upplevelsen av stöd från sin arbetsgivare skiljer sig mellan deltagarna. Flera upplever ett bra stöd från sin arbetsgivare. Det uppskattas när chefen ringer och frågar hur de mår, om de är i behov av professionellt stöd eller vill fortsätta jobba efter larmet.
Vissa av deltagarna tycker att det stöd som finns från arbetsgivare är tillräckligt och känner att det är positivt att de hör av sig och bryr sig. Å andra sidan framkommer en besvikelse över arbetsgivarens stöd. En upplevelse av att chefen endast ringer på rutin utan att egentligen bryr sig. En upplevelse av att chefen inte förstår och kan bemöta känslor de känner efter ett larm till barn med hjärtstopp. En av deltagarna uppger sig fått sina känslor efter larmet ifrågasatta av sin arbetsgivare.
“Min kollega sa ju till arbetsgivarna att: ”jag tycker inte att vi ska fortsätta jobba”
och arbetsgivaren ifrågasatte väl om vi inte kunde fortsätta” (9)
17
Deltagarna nämner att de fick stöd från sina anhöriga och vänner. Jobbar anhöriga inom sjukvård förstår de vad ambulanssjuksköterskor har gått igenom och förväntar sig inte att dem ska vara på bra humör efter ett larm till barn med hjärtstopp.
Deltagarna betonar att det går att få stöd av sina anhöriga utan att bryta mot tystnadsplikten.
“han förstår ju, han har ju varit med om liknande larm och ja de är skönt att bolla tankar” (5)
Olika former av handlett samtal efter larmen framkommer. Formen benämns på olika sätt, debriefing, samtalsstöd efter larm, krisstöd, avlastningssamtal eller handlett samtal. Samtalen beskrivs på samma sätt, att de inblandade sitter ner i grupp efter larmet och med handledning går igenom händelsen, deras tankar och upplevelser. Samtalen beskrivs som hjälpsamma och bra för bearbetningen.
Vara självkritisk
Deltagarna beskriver sig vara självkritiska efter att de varit med om ett barn med hjärtstopp. Det kan uppstå funderingar efter larmet huruvida de gjort rätt saker eller om det är något de kunnat göra annorlunda för att ändra utgången. Det framkommer även att samtal med kollegor också kan göra att ambulanssjuksköterskans beslut under larmet blir ifrågasatt. Flera deltagare tycker att det är skönt att följa upp larmet för att få svar på om man gjorde rätt eller kunde gjort något annorlunda. En av
deltagarna pratade ut med läkaren för att få bekräftelse om att de gjort rätt saker.
“På gott och ont liksom, det är också många som kommer med lite funderingar varför man inte gjorde si eller varför man inte gjorde så och det får en ju också
ifrågasätta varför man inte gjorde si eller så liksom..” (9)
18
Bära med sig larmet i minnet
Flera av deltagarna nämner att de bär med sig obehagliga minnen från larm till barn med hjärtstopp de upplevt. Det kan vara jobbiga minnesbilder som lett till
sömnsvårigheter. Barn med hjärtstopp är larm som man bär med sig länge enligt deltagarna. Många menar att tankarna sitter kvar och man bär med sig dem resten av livet. De nämner att barn med hjärtstopp är inget man blir van vid då det är sällan- händelser och just därför är det svårt att glömma dessa larm.
“Jag kommer aldrig glömma barnen, dom barnen som jag haft” (6)
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med studien är att belysa ambulanssjuksköterskors erfarenheter av larm som berör barn med hjärtstopp. Resultatet belyser svårigheter ambulanssjuksköterskor ställs inför, upplevelsen av att vara hos ett barn med hjärtstopp och hur de bearbetar larmet när insatsen är över. Resultatet diskuteras emot aktuell forskning och en teori om stress och coping av Lazarus och Folkman (1984).
Lazarus och Folkman (1984) Teori om stress och coping
Varje gång en förändring i en stress-skapande situation sker så re-evaluerar personen hur den tolkar situationen, i kontrast till att sedan innan bestämma sig för hur
situationen ska tolkas. Den förändrade bedömningen av situationen leder till att personen också re-evaluerar behovet av att använda copingstrategier för att hantera sin upplevelse av situationen (Lazarus och folkman 1984, 145). Lazarus och Folkman (1984, 146) betonar två typer av copingstrategier, känslofokuserade copingstrategier och problemfokuserade copingstrategier. Vilken typ av copingstrategi en person använder är inte konstant utan kan vara både en kombination av flera, eller ett skifte mellan olika, för att hantera en förändring i den stresskapande situationen.
19 Förberedelse inför larm
Studien visar att om informationen från SOS alarm är felaktig eller knapp försvåras ambulanssjuksköterskors förberedelsearbete. I likhet med denna studies resultat belyser Larsson och Engström (2013) att tydlig information att det är ett hjärtstopp möjliggör förberedelser och att risken med felaktig eller för lite information gör att ambulanssjuksköterskor känner sig oförberedda. Även Wireklint-Sundström och Dahlberg (2012) påtalar hur felaktiga uppgifter riskerar att ge
ambulanssjuksköterskor en felaktigt lugn bild av situationen och orsaka en
fördröjning i omhändertagandet av patienten. Denna studies resultat ger en liknande bild och beslyer även att förberedelser utifrån värsta tänkbara scenario kan vara ett sätt att kompensera för bristfällig information. Författarna drar slutsatsen att ett utvecklat informationsflödet från patient, till SOS alarm och vidare till
ambulanssjuksköterskor har möjlighet att ge en tryggare upplevelse för ambulanssjuksköterskor och bättre omvårdnad av patienter.
Behandlingsriktlinjer
Resultatet belyser att deltagarna är tacksamma för att det finns fysiska beslutsstöd att ta hjälp av. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskor använder tabeller och
riktlinjer för att räkna ut läkemedelsdoser och lägga upp en handlingsplan. Detta resultat får stöd i en studie av Hagiwara et al. (2013) där fokusgrupper intervjuades om sitt användande av prehospitala behandlingsriktlinjer. Att behandlingsriktlinjer finns att tillgå sågs som en absolut nödvändighet hos både erfaren och oerfaren personal. I linje med denna studies resultat såg Hagiwara et al. (2013) och Larsson och Engström (2013) att under larm så används behandlingsriktlinjer framför allt för att räkna ut läkemedelsdoser och diskutera en handlingsplan inför ankomst.
När en person står inför en situation som kommer att skapa stress så finns ett förväntan-stadie där Lazarus och Folkman (1984, 148) beskriver att personen kan försöka hantera situationen genom att till exempel distansera sig, tänka bort vad som
20
kommer hända eller söka information för att kunna förbereda sig bättre. Att resultatet visar hur ambulanssjuksköterskor på väg till patienten förbereder sig genom att lägga upp en handlingsplan eller räkna ut läkemedelsdoser kan ses som ett försök till problemfokuserad-coping, ett försök att hantera situationen genom att minimera stressen från att behöva räkna ut läkemedelsdoser under HLR-arbetet.
Utbildning
Att ha genomgått utbildning i hjärt och lungräddning på barn uttrycker deltagarna en tacksamhet över. Resultatet visar att utbildning gör att deltagarna känner att de vet vad de ska göra för att HLR-arbetet ska blir lugnt och metodiskt. Resultatet visar också att utbildningen inte alltid förbereder ambulanssjuksköterskor för hur det kommer vara vid ett skarpt larm. I en intervju studie av Larsson och Engström (2013) där ambulanssjuksköterskor intervjuades om sina upplevelser av HLR belyser
deltagarna ett behov av att få träna HLR mer regelbundet. Att få korrekt utbildning har möjlighet att ge ambulanssjuksköterskor förutsättningar för att HLR-arbetet ska bli bra. Enligt Socialstyrelsen (SOSFS. 2009:10) är verksamhetschefen ansvarig för att personalen i ambulans har utbildningen som krävs för att kunna ge prehospital akutsjukvård. Behovet av utbildning är tydlig i en amerikansk enkätstudie där prehospital personal svarade på var de ansåg sin kunskap i omhändertagandet av barn kom från, 11% svarade att det kom från erfarenhet från larm och 59-68 % att det kom från kontinuerlig utbildning (Glaeser et al. 2000).
Larm om barn med hjärtstopp är som tidigare nämnt ovanligt vilket leder till att ambulanssjuksköterskor saknar erfarenhet inom detta ämne. Jämfört med HLR på vuxna saknar ambulanssjuksköterskor rutin och kunskap om barn HLR (Svensson och Fridlund 2008). Ur ett intersektionellt perspektiv är det problematiskt att barn som drabbas av hjärtstopp på grund av sin unga ålder inte får lika erfaren personal till platsen. Ambulanssjuksköterskor är mer van vid hjärtstopp på vuxna och stora delar av Sverige saknar akutläkare på ambulansen som kan intubera barn med hjärtstopp.
I hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2020:1043) fastställs i 1 § kap 3 att målet
21
med sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor. Om man jämför barn HLR mot vuxen kan man se att det inte blir vård på lika villkor med tanke på kunskap och erfarenhetsbristen ambulanssjuksköterskor har gällande hjärtstopp hos barn. Det är svårt att bli bra och erfaren på något man inte är med om ofta. För att undvika detta och öka kompetensen kring barn HLR bör ambulanssjuksköterskor blir erbjuden mer utbildning.
Reaktioner under larm
Resultatet visar att stress uppkommer hos ambulanssjuksköterskor under HLR- arbetet. Larm om barn med hjärtstopp beskrivs som svåra delvis på grund av att det är ovanliga larm. Deltagarna nämner att stress är mer förekommande vid hjärtstopp hos barn än vuxna. Trots stress faller ambulanssjuksköterskor in i en yrkesroll. Det beskrivs som att det inte finns tid att känna känslor under HLR arbetet. Trots
förberedande utbildning upplevs en oro över att göra fel i HLR-arbetet. I och med att resultatet visar att deltagarna känner stress relaterat till ovanligheten i larmen ser författarna i denna studie ett behov att arbetsgivaren erbjuder ett större utbud av utbildning. I resultatet nämns stress som något positivt i den bemärkelsen att det ökade fokus på uppgiften och att deltagarna kände att de föll in i sin yrkesroll. Att inte låta känslorna ta över beskrivs kunna göra att HLR arbetet lättare att utföra.
Om en person inser att den inte har kontroll över situationen kommer den enligt Lazarus och Folkman (1984, 149) att motiveras till att reglera sina känslor i väntan på bättre möjligheter att faktiskt förändra situationen. Att resultatet visar att
ambulanssjuksköterskor inte låter sig känna känslor i stunden kan utifrån den teorin förklaras bero på en känsla av att situationen i sig inte kan förändras och istället måste accepteras. När implikationerna situationen innebär upplevs som en för stor belastning på personen kan en distansering till känslorna göra upplevelsen lättare.
Att ambulanssjuksköterskor förstår sin stressreaktion och hanterar den kan förklaras som en probleminriktad coping där de hanterar stressen genom att bli fokuserad och falla in i en yrkesroll. Lazarus och Folkman (1984) poängterar att en copingstrategi inte nödvändigtvis resulterar i en viss effekt och värderar inte heller vilka
copingstrategier som är gynnsamma eller inte. Den här studiens resultat visar på att
22
ambulanssjuksköterskorna upplever att HLR-arbetet fungerade, huruvida distansering av känslor ger önskad effekt går inte att säga utifrån denna studie.
Bohström, Carlström och Sjöström (2017) beskrev hjärtstopp hos barn som det mest påfrestande larmet och att det kan resultera i stor stress hos ambulanssjuksköterskor.
Det har likheter med resultatet i denna studie kring de reaktioner som uppstår under larm till barn med hjärtstopp. Fernández et al. (2017) belyser att stress är vanligare förekommande vid hjärtstopp hos barn än hos vuxna. Denna studies resultats beskrivning av den stress ambulanssjuksköterskor känner är lik beskrivningar i tidigare studier. Att stress leder till ett fokus och kan hjälpa ambulanssjuksköterskor i sin HLR nämns inte av Fernández et al. (2017) eller Bohström, Carlström och
Sjöström (2017) och talar för ett behov av vidare studier av fenomenet.
Resultatet visar hur ambulanssjuksköterskor som medicinskt ansvarig kan känna sig ansvarstyngd. Att vara ansvarig för återupplivningsarbetet när ett barn får hjärtstopp beskrivs som en stor press att prestera i en svår situation. Känslor av att vara
otillräcklig och ensam framkommer i resultatet. Att få mer personal och en läkare till platsen upplevs oftast positivt och som en lättnad. Samtidigt visar resultatet att läkarstödet kan vara otillfredställande. Resultatet liknar resultatet i en intervjustudie av Nordén et al. (2014) där ambulanssjuksköterskor uttrycker en önskan om att få dela sina tankar och känslor vid vårdandet av kritiskt sjuka barn. Att vara flera ambulanser på plats eller att få en läkare till platsen gav deltagarna en känsla av trygghet (Nordén et al. 2014).
Att vara få på platsen visar resultatet kunna ge obehagliga känslor. Liknande resultat belyses av en konsensuspanel i en studie av Lipton och Everly (2002). Att vara få på platsen när ett barn är skadat är stresskapande och kan orsaka starkare känslor av obehag än om personalen upplever att de är nog många för uppgiften (Lipton och Everly 2002)
23
Fortsätta utföra HLR fastän man inte tror det hjälper
Resultat visar att ambulanssjuksköterskor upplever en ambivalens inför att utföra HLR på ett barn när de inte tror att återupplivningsförsök kommer vara
framgångsrika. Resultatet visar att ambulanssjuksköterskor hoppades men samtidigt inte trodde att de skulle kunna rädda barnet. Resultatet visar hur
ambulanssjuksköterskor kan hamna i en position där de följer en behandlingsriktlinje som säger att de ska fortsätta HLR samtidigt som de tror sig veta att en läkare snart kommer att ta beslut om att avsluta.
I Sverige används behandlingsriktlinjer som gör att ambulanspersonal sällan avbryter HLR på barn (Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt-lungräddning 2013). Alternativet, om ambulanssjuksköterskor får besluta om att avsluta HLR är problematiskt när det kommer till barn vilket är tydligt i resultatet av en enkätstudie av Hall et al. (2004). Ambulanspersonal svarade på frågor om att avbryta HLR på platsen för hjärtstoppet. Majoriteten av deltagarna var mycket bekväm i att ta beslut om att avsluta HLR på en vuxen person, samtidigt var majoriteten mycket obekväm i att ta beslut om att avsuta HLR på ett barn. Det största motståndet i att avsluta HLR på ett barn var personligt obehag och rädsla för
konfrontationen med familjen (Hall et al. 2004). Ambivalensen
ambulanssjuksköterskor upplever i att utföra HLR när de inte tror att barnet kommer att överleva kan förstås som en önskan att ge god omvårdnad.
Omvårdnadsteoretikern Henderson (1978) beskriver att sjuksköterskans främsta ska verka för att ge patienten hälsa men när det inte är möjligt ge patienten en fridfull död. Författarna ser en utmaning och möjlighet för vården att genom vidare
forskning och utbildning ta fram riktlinjer och rutiner för att ambulanspersonal på ett tryggt sätt ska kunna avbryta HLR när det är utsiktslöst och på så sätt ge en god omvårdnad.
Betydelsen av stöd
Studiens resultat visar på en önskan hos deltagarna att få stöd av en läkare,
anledningen tolkas vara att det ger en möjlighet att ge ifrån sig ansvar och att någon
24
med högre medicinsk kompetens kommer till platsen. I en studie av Böttiger et al.
(2016) jämförs läkarledd HLR med ambulanspersonalledd HLR. Resultatet visar på en tydlig högre överlevnad till sjukhus och till utskrivning när HLR utförs lett av en läkare (Böttiger et al. 2016). Böttiger et al. argumenterar för att det kan bero på att läkarna är utbildade i mer avancerade åtgärder såsom intubation. Studien av Böttiger et al. (2016) är inte specifikt på barn-hjärtstopp vilket påverkar generaliserbarheten till denna studies syfte men visar på att deltagarnas önskan att få en läkare till platsen kan vara befogad, speciellt då hjärtstopp på barn ofta är orsakat av andningsstopp.
Resultatet visar att de flesta ansåg kollegor som bästa stödet genom att de har en förståelse kring händelsen. Jonsson och Segesten (2003) har likt resultatet i denna studie visat på att kollegialt stöd är viktigt vid påfrestande larm. De menar att prata igenom larmet med sin kollega och dela sina upplevelser hjälper
ambulanssjuksköterskor att kunna bearbeta sina reaktioner. Även Alexander och Klein (2001) visar att samtal med kollega efter påfrestande larm är det mest
fördelaktiga för att bearbeta känslor. De visar också på att det är positivt att tala med kollegan som var med på larmet då de delar upplevelsen.
Upplevelsen av stödet från arbetsgivare hade de delade meningar om. Några ansåg att det fanns ett bra stöd från arbetsgivare samtidigt som andra ansåg sig inte få ett bra stöd. Mecnab, Sun och Lowe (2003) har visat att PTSD kan uppstå om man inte lyckas bearbeta sina reaktioner och det i sin tur kan ge negativ inverkan på jobbet i form av sjukskrivning. Författarna drar slutsatsen att arbetsgivare bör vara
uppmärksamma på ambulanssjuksköterskor som varit med om påfrestande larm och ge bra stöd för att undvika komplikationer.
Debriefing var en stödåtgärd som framkom i resultatet. Debriefing som sker kort in på larmet ansågs synnerligen bra. Att få sitta ner tillsammans med andra inblandade visade ge en klarare bild av händelsen och ett bra avslut. Hedrenius och Johansson (2013, 39) och Socialstyrelsen (2017) menar att debriefing inte har stark evidens för att hjälpa vid bearbetning. Debriefing är en debatterad strategi och har visat sig kunna förvärra eventuella psykiska problem. Författarna ser ett behov av vidare
25
utforskning på vilken typ av stöd som ambulanssjuksköterskor gynnas av i bearbetning efter larm till barn med hjärtstopp.
Kliniska implikationer
Studien talar för att det finns ett värde i lathundar och riktlinjer som syftar till att underlätta förberedelserna på väg till patienten. Ambulanssjuksköterskor upplever sin arbetsuppgift som ett stort ansvar och kan vara hjälpta av stöd i form av mer personal och kompetens. Studien talar för att ambulanssjuksköterskor är i behov av mer frekvent utbildning i barn-HLR för att minska känslor av ovana inför något som är en förväntad arbetsuppgift. Hjärtstopp hos barn väcker starka känslor och
ambulanssjuksköterskor kan behöva stöd för att hantera reaktioner både under larmet och efteråt.
Förslag på framtida forskning
Studien kan vägleda en kvantitativ studie för att se hur representativt resultatet är för en större population. Vilken typ av stöd som är mest uppskattad och effektivt att få efter barnhjärstoppslarm behöver mer forskning. Fördjupning inom vad för typ av coping som är positiv för ambulanssjuksköterskor att använda sig av för att lättare hantera denna typ av larm skulle ha möjlighet att gynna folkhälsan.
Metoddiskussion
Författarna har båda arbetat som sjuksköterska på ambulans vilket ger en förförståelse för ämnet. För att inte välja en metod eller teori utifrån egna
erfarenheter ansågs det säkrare att anlägga en induktiv ansats och angripa ämnet med så öppen syn på deltagarnas erfarenheter som möjligt. Att med en deduktiv ansats undersöka erfarenheter utifrån exempelvis Lazarus och Folkmans (1984) teori om stress och coping hade eventuellt gett ett smalare men mer fördjupat resultat liknande de delar av resultatet som belyser stress och coping.
Inspirerat av Graneheims och Lundmans (2004) syn på vad som är en lämplig enhet för analys planerades intervjuerna till cirka 30 minuter. Författarna strävade efter att
26
datan skulle bli stor nog för att vara uttömmande men liten nog för att författarna skulle kunna hålla en helhetsbild i huvudet under analysprocessen (Graneheim och Lundman 2004). En större textmängd poängterar Graneheim, Lindgren och
Lundman (2017) inte nödvändigtvis ger ett rikare material. Efter nio intervjuer upplevde författarna sig ha nått en viss mättnadspunkt då fler intervjuer inte
bedömdes tillföra mer kunskap. Färre deltagare skulle eventuellt möjliggjort en mer detaljerad analys av materialet, å andra sidan skulle fler deltagare kunnat visa på en större variation i erfarenheter (Kvale och Brinkmann 2014, 156-157).
Trots att syftet inledningsvis inklunderade erfarenheter av andningsstopp (Se bilaga 1 och 2) så berörde inte intervjuerna andningsstopp som inte behandlats som
hjärtstopp varför syftet på studien ändrades till enbart hjärtstopp.
Genom att använda semistrukturerad intervjuform försökte författarna följa råd från Graneheim och Lundman (2004) och få möjlighet att ställa frågor om samma
områden till alla deltagare och samtidigt ha möjlighet att ställa följdfrågor för att fördjupa svaren. En risk med en så öppen metod är att författarna, tillika de som genomför intervjuerna i denna studie, använder för mycket av sin förkunskap inom ämnet i valet av följdfrågor (Graneheim, Lindgren och Lundman 2017).
Genom ett urval med spridning i kön, ålder och erfarenhet som
ambulanssjuksköterska försökte författarna få rika och varierande erfarenheter av ämnet (Graneheim och Lundman 2004; Graneheim, Lindgren och Lundmark 2017).
Studiens pålitlighet och överförbarhet försökte författarna stärka genom att rekrytera deltagare från flera delar av Sverige med olika ambulanssystem, resurser och
förutsättningar.
En svaghet i studien är att endast två av nio deltagare identifierade sig som män.
Författarna såg ingen relevant skillnad mellan intervjuerna av män och kvinnor. Inte heller ålder eller antal år arbetade som ambulanssjuksköterska bedömdes ge någon relevant skillnad i erfarenheter.
27
Inspirerade av Graneheim och Lundman (2004) har författarna valt att illustrera hur meningsenheter har kondenserades och kodades för att underlätta för läsaren att bedöma trovärdigheten i resultatet. I ett försök att öka pålitligheten av analysen har författarna diskuterat med varandra och med erfaren handledare för att analysen ska bli stringent och inte förändras över tiden som analysen utförs. Genom att försöka få en stabil analysprocess menar Graneheim och Lundman (2004) att resultatets pålitlighet kan stärkas.
Under analysprocessen kan författarnas egna erfarenheter av ämnet ha gett en förförståelse som påverkat resultatet. För att motverka detta strävade författarna efter att distansera sina egna erfarenheter under analysprocessen (Graneheim och Lundman 2004; Graneheim, Lindgren och Lundman 2017). Genom att flera gånger under analysen gå tillbaka till transkriberingarna påminde sig författarna om
helheten av deltagarnas erfarenheter. Att vara två författare gav fördelen att kunna ifrågasätta varandra om något kunde utgå från egna erfarenheter.
Konklusion
Ambulanssjuksköterskor förbereder sig praktiskt och mentalt utifrån informationen från SOS alarm. Bra utbildning, riktlinjer och rutiner tillsammans med korrekt
information från SOS alarm ger bättre förutsättningar inför ankomst till ett barn med hjärtstopp. Rollen ambulanssjuksköterskor har som medicinskt ansvarig upplevs som ansvarstyngd, stressande och ensam. Upplevelsen kan bli bättre genom att få dela ansvaret med annan personal, genom att ha bra beslutsstöd och copingstrategier för att hantera sina reaktioner. Hjärtstopp hos barn upplevs som ett av de värsta larmen och att dem är ovanliga gör det svårt för ambulanssjuksköterskor att känna sig erfarna och trygga. Trots starka känslor visar studien att HLR-arbetet upplevs gå bra och läkarstöd på platsen är en bidragande faktor. Efter insatsen kommer en tid där känslor kan ta plats och ambulanssjuksköterskor kan uppleva en självkritik. Stöd från kollegor, chef och stödåtgärder som debriefing kan underlätta bearbetningen. Trots bearbetning bär ambulanssjuksköterskor med sig dessa larm i minnet. Studien belyser erfarenheter som både nya och erfarna ambulanssjuksköterskor kan dra
28
lärdom av för att bättre förstå vad det kan innebära att vårda ett barn med hjärtstopp.
Studien belyser även erfarenheter där fortsatt forskning och arbetsgivare har en viktig roll i att ge ambulanssjuksköterskor bättre förutsättningar att få bra erfarenheter av dessa larm.
Referenser
Alexander, D och Klein, S. 2001. Ambulance personnel and critical incidents: the impact of accident and emergency work on mental health and emotional well-being.
The British Journal of Psychiatry 178(1): 78-80. doi:
https://doi.org/10.1192/bjp.178.1.76.
Bennett P., Williams Y., Page N., Hood K., Woollard M., Vetter N. 2005. Associations between organizational and incident factors and emotional distress in emergency ambulance personnel. British Journal of Clinical Psychology 44(2):215–226.
Berger W., Coutinho ESF., Figueira I., Marques-Portella C., Luz MP., Neylan TC., Marmar CR., Mendlowicz MV. 2012. Rescuers at risk: a systematic review and meta- regression analysis of the worldwide current prevalence and correlates of PTSD in rescue workers. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 47(6):1001–1011.
Bohström, D., Carlström, E., Sjöström, N. 2017. Managing stress in prehospital care:
Strategies used by ambulance nurses. International Emergency Nursing 32: 28-33.
doi: 10.1016/j.ienj.2016.08.004.
Böttiger, BW., Bernhard, M,. Knapp, J,. Nagele, P. 2016. Influence of EMS-physician presence on survival after out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation: systematic review and meta-analysis. Critical Care. 2016 Jan 9; 20:4. doi: 10.1186/s13054-015- 1156-6. PMID: 26747085; PMCID: PMC4706668.
Fernández A., Pérez U., Unanue-Arza S., Garcia-Azpiazu Z., Ballesteros-Pena S. 2017.
A qualitative study about experiences and emotions of emergency medical
technicians and out-of-hospital emergency nurses after performing cardiopulmonary resuscitation resulting in death. Enfermería Intensiva 28(2) 57-63. doi:
10.1016/j.enfi.2016.10.003.
Gelberg, J. 2017. Hjärt och lungräddning till barn. https://www.hlr.nu/wp- content/uploads/2018/04/riktlinjer-hlr-till-barn-1.pdf (Hämtad 2020-08-13).
Glaeser, PW., Linzer, J., Tunik, MG., Henderson, DP., Ball, J. 2000. Survey of nationally registered emergency medical services providers: pediatric education.
Annals of Emergency Medicine. 2000 Jul;36(1):33-8. doi:
10.1067/mem.2000.107662. PMID: 10874233.
Graneheim, U.H., Lindgren, B-M. och Lundman, B. 2017. Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56: 29- 34. doi: 10.1016/j.nedt.2017.06.002.
Graneheim, U.H. och Lundman, B. 2004. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2): 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001.
Greenwood, M och Heninger, J. 2010. Structured communication for patient safety in emergency medical services: a legal case report. Prehospital Emergency Care, 14(3):
346-348. Doi: 10.3109/10903121003760788.
Hedrenius S., Johansson, S. 2013. Krisstöd vid olyckor, katastrofer och svåra
händelser : att stärka människors motståndskraft 1. utg. Stockholm: Natur & Kultur.
Hagiwara, MA,. Suserud, BO,. Jonsson, A,. Henricson, M. 2013. Exclusion of context knowledge in the development of prehospital guidelines: results produced by realistic evaluation. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency
Medicine. 2013 Jun 22; 21:46. doi: 10.1186/1757-7241-21-46. PMID: 23799944;
PMCID: PMC3699357.
Hall, WL 2nd., Myers, JH., Pepe, PE., Larkin, GL., Sirbaugh, PE., Persse, DE. 2004.
The perspective of paramedics about on-scene termination of resuscitation efforts for pediatric patients. Resuscitation. 2004 Feb;60(2):175-87. doi:
10.1016/j.resuscitation.2003.09.013. PMID: 15036736.
Henderson, V. 1978. The concept of nursing. Journal of Advanced Nursing, 3(2), 113–130. Doi: https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.1978.tb00837.x.
Henricson, M. 2012. Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Jonsson, A och Segesten, K. 2003. The meaning of traumatic events as described by nurses in ambulance service. Accident and Emergency Nursing 11(3): 148-149. doi:
10.1016/S0965-2302(02)00217-5.
Kjellström, S. 2017. Forskningsetik. Henricson, Maria (red.). Vetenskaplig teori och metod. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur AB, 72-73.
Kvale, S. och Brinkmann, S. 2014. Den kvalitativa forskningsintervjun. 3e uppl.
Lund: Studentlitteratur.
Larsson, R och Engström, Å. 2013 Swedish ambulance nurses' experiences of nursing patients suffering cardiac arrest. International Journal of Nursing Practice. 2013 Apr;19(2):197-205. doi: 10.1111/ijn.12057. PMID: 23577977.
Lazarus, R.S. och Folkman, S. 1984. Stress, appraisal, and coping. New York:
Springer Pub. Co.
Lipton, H. och Everly, GS Jr. 2002. Mental health needs for providers of emergency
medical services for children (EMSC): a report of a consensus panel. Prehospital Emergency Care. 2002 Jan-Mar;6(1):15-21. doi: 10.1080/10903120290938715.
PMID: 11789644.
Macnab, A., Sun, C., Lowe, J. 2003. Randomized, controlled trial of three levels of critical incident stress intervention. Prehospital Disaster Medicine.
2003;18(4):367–371. doi: 10.1017/s1049023x00001333.
Mortaro, A., Pascu, D., Zerman, T., Vallaperta, E., Schönsberg, A., Tardivo, S., Pancheri, S., Romano, G., Moretti, F. 2015. The role of the emergency medical dispatch centre (EMDC) and prehospital emergency care safety: results from an incident report (IR) system. Canadian Journal of Emergency Medicine. 17(4): 414- 415. doi: 10.1017/cem.2014.74.
Nordén, C., Hult, K. och Engström Å. 2014. Ambulance nurses' experiences of nursing critically ill and injured children: A difficult aspect of ambulance nursing care. International Emergency Nursing. 2014 Apr;22(2):75-80. doi:
10.1016/j.ienj.2013.04.003. Epub 2013 May 24. PMID: 23711561.
Priebe, Gunilla och Landström, Catharina. 2012. Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar- grundläggande vetenskapsteori. I Henricson, Marie (red.) Vetenskaplig teori och metod. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur, 25-26.
Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och svensk sjuksköterskeförening. 2012.
Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård.
https://ambssk.se/wp-
content/uploads/2016/10/ras_komp_beskr_ambssk2012.pdf. (Hämtad 2021-01- 08).
SFS, 2020:1043. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen.
SOSFS 2009:10. 2009. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m.
Stockholm: Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-
riktlinjer/foreskrifter-och-allmanna-rad/konsoliderade-foreskrifter/200910-om- ambulanssjukvard-m.m/. (Hämtad 2021-01-08).
Socialstyrelsen. 2019. Bedömning av tillgång och efterfrågan på personal i hälso- och sjukvård och tandvård. nationella planeringsstödet 2019. Stockholm:
Socialstyrelsen. https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-2-14.pdf (Hämtad 2020-01-08).
Socialstyrelsen. 2020. Icke-göra i Socialstyrelsens nationella riktlinjer – vård som inte bör erbjudas. Stockholm: Socialstyrelsen.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-
dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-11-7008.pdf. (Hämtad: 2021-01- 08).
SOS alarm. 2020. Ambulansbeställning.
https://www.sosalarm.se/Kund/tjanstekatalog2/ambulansbestallning/ (Hämtad:
2020-01-01).
Svenska Läkaresällskapet, Svensk sjuksköterskeförening och Svenska rådet för hjärt- lungräddning. 2013. Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR).
https://www.sls.se/etik/etiska-riktlinjer/ (Hämtad: 2021-01-08).
Svenska rådet för hjärt och lungräddning. 2020. Hjärtstopp hos barn.
https://www.hlr.nu/hjartstopp-hos-barn/ (Hämtad 2020-08-13).
Svensson, A. och Fridlund, B. 2008. Experiences of and actions towards worries
