2005:28
Reglering och andra styrmedel
En studie av hur staten styr kommuner och
landsting
MISSIV
DATUM DIARIENR
2005-12-08 2005/253-5
ERT DATUM ER BETECKNING
Enheten för styrningsfrågor
2005-05-10 Dnr. 2005/25
Ansvarskommittén (Fi 2003:02) 103 33 Stockholm
Uppdrag om styrning av kommunal verksamhet
Statskontoret fick den 19 maj 2005 ett uppdrag från Ansvarskommittén, om att biträda kommittén med underlag rörande styrning av kommunal verk- samhet. Det här uppdraget är en fortsättning på de uppdrag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvars- kommitténs sekretariat.
Statskontoret ska undersöka hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt miljöområdets delar om ekologisk hållbarhet och klimatfrågor, för att dels kartlägga vilka former av annan styrning än reglering som förekommer, dels reflektera över hur och när staten använder andra styrmedel än reglering.
Uppdraget redovisas härmed i rapporten (2005:28) Reglering och andra styrmedel – En studie av hur staten styr kommuner och landsting.
Generaldirektör Anders L Johansson har beslutat i detta ärende. Direktör Thomas Pålsson, chef för Enheten för styrningsfrågor, organisationsdirektör Leif Lundberg och avdelningsdirektör Rickard Broddvall, föredragande, var närvarande vid den slutliga handläggningen.
Enligt Statskontorets beslut
Rickard Broddvall
Innehåll
Sammanfattning 7
1 Inledning 13
1.1 Uppdraget till Statskontoret 13
1.2 Uppläggning av arbetet 14
1.3 Använda begrepp och modeller 17
1.4 Rapportens disposition 22
2 Hälso- och sjukvården 25
2.1 Reglering av hälso- och sjukvården 25 2.2 Andra styrmedel inom hälso- och sjukvården 28
2.3 Sammanfattande kommentar 41
3 Äldreomsorgen 45
3.1 Reglering av äldreomsorgen 45
3.2 Andra styrmedel inom äldreomsorgen 48
3.3 Sammanfattande kommentar 55
4 Klimatområdet 61
4.1 Reglering av ekologisk hållbarhet och klimatområdet 61 4.2 Generellt om ekologisk hållbarhet och klimatområdet 63 4.3 Andra styrmedel avsedda för kommuner och landsting 65
4.4 Sammanfattande kommentar 67
5 Jämförelser 69
5.1 Begrepp och analysmodell 69
5.2 Reglering och andra styrmedel 75
5.3 Sammanfattande kommentar 90
6 Komplettering av huvudmodeller för styrning 95 6.1 De tre huvudmodellerna för styrning 95 6.2 Andra styrmedel och de tre modellerna 98
6.3 Sammanfattande kommentar 101
7 Sammanfattande iakttagelser 103
Referenser 111
Bilaga 1 Uppdraget 117
Bilaga 2 Hälso- och sjukvården 121
Bilaga 3 Äldreomsorgen 163
Bilaga 4 Klimatområdet 189
Sammanfattning
Uppdraget
Statskontorets uppdrag har varit att med utgångspunkt från ett antal kommunala verksamheter dels kartlägga vilka former av annan statlig styrning än reglering som förekommer, dels reflek
tera över hur och när staten använder andra styrmedel än reg
lering.
De verksamheter som ingått i studien är hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt miljöområdets delar om ekologisk hållbarhet och klimatfrågor. Det här uppdraget är en fortsättning på de upp
drag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvarskommitténs sekretariat.1 Uppdraget redovisas i sin helhet i bilaga 1.
En vidareutvecklad begreppsapparat
I våra tidigare uppdrag har tyngdpunkten legat på statlig styrning av kommunal verksamhet genom reglering. I det här uppdraget ligger tonvikten däremot, som tidigare nämnts, på det som vi be
nämner andra styrmedel samt på att beskriva samspelet mellan reglering och dessa andra styrmedel. Av detta skäl har vi vidare
utvecklat den begreppsapparat som använts i tidigare uppdrag.
Skillnader mellan reglering och andra styrmedel
Det är viktigt att betona de principiella skillnader som finns mellan reglering och andra styrmedel (t.ex. nationella handlings
planer, överenskommelser eller statsbidrag):
Reglering kan generellt ses som ett tvingande ovillkorligt styr
medel (även om det finns reglering som inte är tvingande). Andra styrmedel är däremot villkorliga och innefattar ofta (men inte alltid) en partsrelation och/eller en förhandling mellan stat och kommuner/landsting.
Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129), Statskontoret (pm
1
Inriktningar på statens styrning
Med utgångspunkt i vår kartläggning kan vi se att statens styr
ning av kommuner och landsting, såväl genom reglering som genom andra styrmedel, har fyra huvudsakliga inriktningar.
Strukturskapande styrning är en styrning av engångskaraktär, där staten definierar vilket ansvar och vilka befogenheter som kom
muner eller landsting har för en verksamhet. Man kan säga att staten med denna typ av styrning fastställer spelplanen och spel
reglerna för en viss verksamhet. Andra styrmedel förutsätter att det finns en spelplan angiven i reglering. Det vanliga är således att andra styrmedel inte innehåller någon strukturskapande styr
ning.
Styrning kan också ske genom form- och handläggningskrav, exempelvis krav på hur ärenden ska handläggas eller vilka in
terna rutiner och stödprocesser som ska finnas i verksamheten.
De två återstående inriktningarna på styrningen handlar om att styra innehållet i det som kommuner och landsting ska åstad
komma. Direkt innehållsstyrning är tillämpbar i enskilda fall och uppfyller specifika krav på t.ex. mätbarhet och annan kvantifi
ering. Indirekt innehållsstyrning är en betydligt bredare kategori med bestämmelser som påverkar förutsättningarna för kommu
nernas och landstingens handlande i enskilda situationer, men inte insatserna i sig.
Hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller strukturskapande styrning, där staten bl.a. definierar att det är landsting och kom
muner som ansvarar för att erbjuda medborgarna hälso- och sjuk
vård. Därutöver finns det i HSL framför allt indirekt innehålls
styrning bl.a. genom det övergripande målet att alla medborgare ska erbjudas god vård på lika villkor, samt ett antal form- och handläggningskrav.
De mest frekvent förekommande andra styrmedlen är överens
kommelser i kombination med statsbidrag. Det finns också ett flertal nationella inriktnings- och policydokument. Huvuddelen
av dessa styrmedel har indirekt innehållsstyrning som huvud
saklig inriktning.
Med vårt sätt att resonera kring styrning ser vi att det finns spänningar mellan två styrstrategier som används samtidigt. En
ligt HSL ska landsting och kommuner ansvara för helheten och innehållet i hälso- och sjukvården. Samtidigt använder staten andra styrmedel för att påverka de kommunala huvudmännens prioriteringar inom delar av denna helhet.
Äldreomsorgen
Socialtjänstlagen (SoL) innehåller strukturskapande styrning som definierar kommunernas ansvar, befogenheter och uppgifter, både inom socialtjänsten och specifikt inom äldreomsorgen. Det finns också direkt innehållsstyrning genom rätten till bistånd samt indirekt innehållsstyrning genom de övergripande målen och grundläggande värderingarna i portalparagrafen. I SoL finns även ett antal form- och handläggningskrav.
Andra styrmedel handlar i de allra flesta fall om utbildnings- och informationsinsatser samt projektbidrag. Den absoluta huvud
delen av dessa styrmedel är uttryck för indirekt innehållsstyrning.
Vi tycker oss kunna urskilja att staten även här använder sig av två styrstrategier, men då direkt i regleringen. Socialtjänstlagens bestämmelser på en övergripande nivå ger bilden av att kommun
erna har ett betydande utrymme att själva bedöma och värdera vilka insatser som kan och bör vidtas i de enskilda fallen. Sam
tidigt förutsätter rätten till bistånd att kommunerna och förvalt
ningsdomstolarna i varje enskilt fall kan fastställa vilka insatser som måste sättas in för att lagens krav ska kunna uppfyllas.
Klimatområdet
De kapitel i miljöbalken som gäller klimatområdet (kap. 1–5) innehåller inte någon strukturskapande styrning som specifikt av
ser kommuner och/eller landsting. Det beror på att dessa delar av miljöbalken inte har karaktären av speciallagstiftning av kom
munala verksamheter.
De få andra styrmedel som särskilt avser kommuner och lands
ting utgörs av statsbidrag. Dessa styrmedel har indirekt innehålls
styrning som huvudsaklig inriktning.
Enligt miljöbalken ska kommuner och landsting beakta vissa nationellt fastställda värden, principer och bestämmelser. Kom
muner och landsting har således inte getts ett självständigt prio
riteringsansvar för och inom denna verksamhet. Vi kan därför inte se någon särskild statlig styrstrategi i förhållande till de kom
munala huvudmännen, vilket också innebär att de andra styr
medel som utnyttjats inte riskerar att komma i motsättning till en sådan strategi.
Komplettering av huvudmodellerna för styrning
I rapporten redovisar vi även hur de tre huvudmodellerna för statlig styrning, som vi föreslagit i tidigare rapporter till Ansvars
kommittén, kan kombineras med olika former av andra styrmedel än reglering.
Sammanfattande iakttagelser
Ibland är det problematiskt med andra styrmedel
Mot bakgrund av vad som tidigare sagts kan vi konstatera att det inte är oproblematiskt när staten använder andra styrmedel vid sidan av reglering. Inom de tre verksamheter vi har undersökt förekommer ett flertal typer av andra styrmedel samtidigt. Några reflektioner som vi gör är följande:
• Användning av parallella statliga styrstrategier riskerar att skapa en otydlighet om vem som egentligen har ansvaret för verksamheten ifråga. Är det riksdagen, regeringen eller kommunen/landstinget?
• Många typer av andra styrmedel som förekommer samtidigt gör det svårt att få en samlad bild av statens styrinsatser.
• Ju fler typer av andra styrmedel som förekommer samtidigt, desto större är risken att dessa styrmedel överlappar varandra, i såväl tid som innehåll.
… men grundproblemet är bristfälligt kunskapsunderlag för styrningen
Vi kan se att användning av andra styrmedel vid sidan av reg
lering i en del fall skapar problem av olika slag och på olika nivåer. Ett större och mer grundläggande problem är dock, enligt vår mening, att det finns betydande brister i den kunskap som i nuläget utgör grunden för den statliga styrningen av kommuner och landsting. Denna fråga ligger egentligen utanför vårt upp
drag, men vi vill ändå lämna några kommentarer om den.
Vi anser att oavsett hur staten styr kommuner och landsting (gen
om reglering eller andra styrmedel) så måste styrinsatserna bygga på en verklig kunskap om den aktuella situationen.
Eftersom vi bedömer att denna kunskap i nuläget är bristfällig ser vi ett klart behov av att det utvecklas ett uppföljningssystem med nationellt fastställda indikatorer som ger staten, kommunerna, landstingen och medborgarna en nationellt jämförbar bild av kommunala verksamheters kvalitet, kostnader, utfall och av den statliga styrningens effektivitet. Detta system bör vara tillgängligt för alla och utformat så att enskilda medborgare kan ta del av in
formationen.
1 Inledning
1.1 Uppdraget till Statskontoret
Statskontoret fick den 19 maj 2005 ett uppdrag från Ansvars
kommittén, om att biträda kommittén med underlag rörande styr
ning av kommunal verksamhet. Det här uppdraget är en fortsätt
ning på de uppdrag om styrning av kommunal verksamhet som Statskontoret tidigare redovisat till Ansvarskommitténs sekre
tariat.2 Uppdraget redovisas i sin helhet i bilaga 1.
Syftet med uppdraget är att dels kartlägga vilka former av annan styrning än reglering som förekommer, dels reflektera över hur och när staten använder andra styrmedel än reglering. Styrmedel som faller in under generella statsbidrag eller den indirekta finan
siella styrning som är inbyggd i utjämningssystemet ingår inte i uppdraget.
Statskontoret ska utgå från studier av hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och de delar av miljöområdet som gäller arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling. Uppdraget innehåller föl
jande delar:
• en sammanställning, beskrivning och analys av de under senare år mer frekvent använda metoderna för styrning vid sidan av reglering inom de tre ovan nämnda verksamheterna,
• en analys av hur styrning genom reglering och annan styrning påverkar varandra, dvs. när metoderna kompletterar respek
tive motverkar varandra,
• en problematiserande beskrivning av i vilka fall den mer klas
siska formen av styrning, reglering, borde ha kunnat användas i stället för olika former av annan styrning, samt
• en komplettering av Statskontorets tre föreslagna huvud
modeller för styrning, med idéer om vilka former av annan styrning som anses lämpliga att kombinera med respektive modell.
2 Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129), Statskontoret (pm
Statskontoret ska redovisa uppdraget i en rapport, som ska över
lämnas till Ansvarskommitténs sekretariat senast den 15 decem
ber 2005.
1.2 Uppläggning av arbetet
Projektgruppen som bildats för uppdraget har bestått av Rickard Broddvall (uppdragsledare) och Leif Lundberg.
Under arbetets gång har vi haft en intern referensgrupp med per
soner vars huvudsakliga uppgifter har varit att vara diskussions
partner, läsa texter och ge synpunkter. Vi har haft tre möten med referensgruppen. Därutöver har vi haft fyra möten med Ansvars
kommitténs sekretariat för att fortlöpande stämma av arbetsläget och inriktningen på vårt arbete.
Vi har också haft samtal med ett antal företrädare för Social
departementet, Socialstyrelsen, Socialutskottets kansli, Sveriges Kommuner och Landsting samt Naturvårdsverket. Syftet med samtalen har varit att dels skaffa kompletterande kunskaper, dels stämma av iakttagelser som vi gjort i vår kartläggning. Före
trädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Sveriges Kom
muner och Landsting samt Naturvårdsverket har också sak
granskat bilagorna 2–4 om respektive verksamhet.
Avgränsningar
I det här uppdraget ingår verksamheter och frågeställningar som är väldigt omfattande. Det har därför varit nödvändigt för oss att göra metodologiska avgränsningar i flera dimensioner. Därutöver gör vi också begreppsavgränsningar i avsnittet om använda be
grepp och modeller nedan.
Tiden
Innebörden i uttrycket ”andra styrmedel” kan i praktiken bli hur omfattande som helst och inkludera alltifrån fleråriga satsningar till tillfälliga politiska utspel på debattsidor. Vi har valt utgångs
punkten att de andra styrmedel som ska undersökas i det här uppdraget måste ha eller ha haft en viss varaktighet. Ett rimligt krav är att styrmedlen ska vara beslutade av någon statlig instans (riksdag, regering eller myndighet) och ha funnits i minst ett år.
En annan tidsaspekt är hur långt tillbaka i tiden vår kartläggning ska sträcka sig. I uppdraget står det att vi ska undersöka andra styrmedel som använts ”under senare år”. Vi har valt att lägga tyngdpunkten på de senaste tio åren (1996–2005). Med det tids
perspektivet menar vi att vi täcker in huvuddelen av de mest väsentliga styrmedlen inom de undersökta verksamheterna.
Valet av den senaste tioårsperioden betyder att vi inte undersöker reformer som genomförts dessförinnan. Därmed behandlar vi inte ÄDEL-reformen, psyk-ÄDEL-reformen eller Handikapprefor
men och de övriga förändringar som de ledde till. Vi behandlar inte heller reformerna som ledde fram till att ett nytt statsbidrags- och utjämningssystem infördes 1996.
Verksamheterna
Enligt vårt uppdrag ska vi undersöka ”hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och de delar av miljöområdet som gäller arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling”.
Hälso- och sjukvården är en del av politikområdet Hälso- och sjukvårdspolitik, men i det politikområdet finns även andra verk
samheter som t.ex. tandvård och läkemedelsförmåner. Med hän
visning till formuleringen i uppdraget avgränsar vi oss till att undersöka hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och psykiatrin, som kan betraktas som en del av hälso- och sjukvården.
Äldreomsorgen är på samma sätt en del av politikområdet Äldre
politik, som syftar till att ge äldre personer förutsättningar att leva ett självständigt liv med god livskvalitet. Med hänvisning till formuleringen i uppdraget avgränsar vi oss till att undersöka äldreomsorgen som kommunerna ansvarar för enligt socialtjänst
lagen (2001:453).
Statens styrning av kommuner och landsting inom arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling har flera särdrag som komplicerar vår kartläggning:
Miljöområdet är mycket omfattande och komplext, med många aktörer inblandade på flera nivåer. Miljöfrågor har dessutom en utpräglat internationell och global karaktär.
De delar av miljöbalken som reglerar arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling har, menar vi, inte karaktären av speciallag
stiftning för kommunala verksamheter såsom hälso- och sjuk
vårdslagen eller socialtjänstlagen. Hållbarhetsfrågorna är snarare ett perspektiv som kommuner och landsting ska beakta när de be
driver sådana verksamheter som de är ålagda i lag (inom t.ex.
plan- och byggområdet, miljöområdet, hälso- och sjukvården och äldreomsorgen). Delar av miljöbalken har karaktären av special
reglering av kommunal verksamhet. Dessa delar, som inte ingått i vårt uppdrag, gäller bl.a. avfallshantering och tillsynsfrågor.
I många fall är statens styrning av arbetet med en ekologiskt håll
bar utveckling inte bara styrning av kommuner och landsting, utan styrning av många andra aktörer (myndigheter, företag, organisationer, enskilda medborgare m.m.). Kommuner och landsting kan i dessa fall ses som aktörer i mängden.
Vi har valt att undersöka statens styrning av kommuner och landsting inom klimatpolitiken. Klimatpolitiken (som syftar till att minska utsläppen av s.k. växthusgaser) är en väsentlig del av arbetet med en ekologiskt hållbar utveckling. Det är dock inte oproblematiskt att göra en sådan avgränsning som vi gör.
Enligt vår begreppsmässiga ansats (se avsnitt 1.3 nedan) under
söker vi verksamhetsanknuten reglering som är kommunspecifik.
Däremot undersöker vi inte reglering eller andra styrmedel som berör kommunen/landstinget i deras egenskap av exempelvis arbetsgivare.
Denna ansats och dessa avgränsningar är dock svårare att till
lämpa på klimatområdet än på hälso- och sjukvården och äldre
omsorgen. Anledningen är att klimatfrågorna är just ett perspek
tiv och inte en speciallagsreglerad kommunal verksamhet.
Klimatområdet är dessutom globalt och internationellt till sin karaktär samtidigt som det har nära kopplingar till exempelvis energipolitiken. Vidare kännetecknas klimatområdet av ett flertal styrmedel som gäller alla aktörer i samhället. Vi tänker här bl.a.
på energiskatter och koldioxidskatt.
Vi vill påtala att statens styrning av kommuner och landsting inom klimatområdet ingår i vårt uppdrag just för att dessa frågor skiljer sig avsevärt från hälso- och sjukvården samt äldre
omsorgen. Styrningen av klimatområdet är således tänkt att kon
trasteras mot styrningen av de i uppdraget huvudsakliga verk
samheterna hälso- och sjukvård samt äldreomsorg.
Det är därmed varken vårt uppdrag eller vår ambition att beskriva och analysera styrningen av klimatområdet lika ingående som styrningen av hälso- och sjukvården eller äldreomsorgen.
Styrmedlen
Enligt vårt uppdrag ska vi sammanställa, beskriva och analysera de under senare år ”mer frekvent använda metoderna för styrning vid sidan av reglering”. Vi tolkar detta som att vår ambition bör vara att undersöka de vanligaste och mest relevanta styrmedlen, snarare än att åstadkomma en komplett förteckning över andra styrmedel än reglering.
1.3 Använda begrepp och modeller
Det här uppdraget är en fortsättning på våra tidigare uppdrag från Ansvarskommittén. I den här rapporten utgår vi därför från samma grundläggande sätt att tänka kring styrning som vi använt oss av tidigare. Det innebär att vi i huvudsak använder begrepp och analysmodeller vars ursprung finns i våra tidigare produkter.
Som framgår nedan har vi dock i det här uppdraget sett ett behov av att vidareutveckla vår begreppsapparat i några avseenden. En sådan vidareutveckling redovisas i kapitel 5.
Trots att vi således återkommer i frågan senare, har vi ändå be
dömt det nödvändigt att här kort beskriva en del av de begrepp som vi använt oss av i våra tidigare rapporter. Vi har också be
dömt att det är lämpligt att i detta kapitel lämna några kommen
tarer om skillnaden mellan denna och de tidigare studier samt att här definiera några nya begrepp som vi använder i våra beskriv
ningar i kapitlen 2–4. Konkret handlar det i det sistnämnda fallet om hur vi ser på skillnaden mellan avtal och överenskommelser samt vår definition av omvärldspåverkande insatser.
Överenskommelse och avtal
Överenskommelser och/eller avtal är vanligt förekommande styr
medel inom bl.a. hälso- och sjukvården. Det finns därför anled
ning att här säga några ord om dessa begrepp och deras innebörd.
Avtal kan allmänt beskrivas som en rättshandling som, till skill
nad från reglering, kräver accept från en motpart. Den grund
läggande rättsliga funktionen hos ett avtal är partsbindningen, dvs. att knyta samman parter i en rättslig relation som kan prövas av domstolar och exekutionsmyndigheter. Avtal har också en styrningsfunktion eftersom de reglerar parternas förpliktelser, åtaganden och liknande.3 Ett avtal är således en juridiskt bindande överenskommelse i en viss fråga. Parterna kan också upprätta ett kontrakt, dvs. en handling som skriftligen återger innehållet i ett träffat avtal.4
En överenskommelse är ingen rättshandling och därmed inget juridiskt bindande dokument. Överenskommelser kan i stället all
mänt beskrivas som en uppgörelse i samråd mellan olika parter.5 Avtal och överenskommelser är därmed inte synonyma begrepp eftersom de har olika juridisk status.
3 Adlercreutz (1995).
4 Jfr. definitionen som används av Stockholms läns landsting, www.terms.ks.se.
5
Begrepp och analysmodell
Vårt uppdrag i denna rapport är att relatera styrning genom reg
lering till andra styrmedel inom hälso- och sjukvården, äldre
omsorgen och klimatområdet. I tidigare uppdrag har vi bedömt statens regelstyrning av hälso- och sjukvården samt miljö
området. Dessa bedömningar kommer att fördjupas och utvecklas något i denna rapport. Äldreomsorgen har vi inte undersökt förut, varför våra bedömningar av regelstyrningen av äldreomsorgen redovisas för första gången i den här rapporten.6
Begreppet styrning
I våra tidigare rapporter har vi konstaterat att styrning är ett kom
plext begrepp, som betyder olika saker för olika människor och i olika sammanhang. Det finns många definitioner av styrning, och det går inte att säga att någon är rätt och andra fel.
Vi utgår från att styrning alltid har ett syfte eller mål. Det kan vara att förändra en verksamhet eller ett beteende, men också att se till att en förändring inte sker. Styrning handlar således, med en övergripande definition, om aktiviteter som genomförs i syfte att uppnå mål med hjälp av valda medel.
Styrmedlet reglering
I tidigare uppdrag har vi främst beskrivit och analyserat styrning genom reglering. Med reglering menar vi lagar, förordningar och myndighetsföreskrifter som innehåller påbud om kommuners och landstings handlande, dvs. påbud om vad de ska åstadkomma gentemot medborgarna inom vissa verksamheter. Det som de kommunala huvudmännen åläggs att åstadkomma kallar vi kom
munala slutprestationer. Vi har bl.a. undersökt socialtjänstlagen, skollagen, plan- och bygglagen samt miljöbalken med tillhörande förordningar och föreskrifter.7
När vi i dessa sammanhang talar om reglering syftar vi på regle
ring som styrmedel, dvs. när staten utnyttjar sitt offentligrättsliga
6 Mer information om vår tidigare begreppsapparat och våra tidigare bedömningar av statens styrning finns i Statskontoret (2005:2) och Statskontoret (pm 2004:129).
7 Mer information finns i Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129) och
mandat för att ålägga kommuner och landsting att bedriva vissa verksamheter. Utnyttjandet av mandatet belyser det som vi menar är det speciella med reglering, nämligen att det handlar om en
sidigt initierade bestämmelser från staten som gäller andra ak
törer.8
Det offentligrättsliga mandat som vi talar om här regleras ytterst i 8 kap. 5 § regeringsformen (RF), där det anges att ”grunderna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen bestämmes i lag. I lag meddelas också föreskrifter om kommunernas befogenheter i övrigt och om deras åligganden”. Läsaren bör vara uppmärksam på att detta är en av
gränsning.
Det finns nämligen en rad andra regleringar som staten använder för att styra kommunala huvudmän, men som ligger utanför vårt uppdrag. Skattelagstiftning, lagstiftning om arbetsrätt och arbets
miljöregler är exempel på reglering som är generell i den meningen att den varken är verksamhets- eller kommunspecifik.
Vi har inte undersökt sådan reglering, eftersom vi avgränsar oss till verksamhetsanknuten och kommunspecifik reglering.
En bredare ansats i denna studie
Det faktum att vi tidigare fokuserat på styrning genom reglering innebär att vi i tidigare studier har betraktat staten som styrande och kommunerna och landstingen som styrda genom offentlig
rättslig reglering, ett tvingande styrmedel som staten har mono
pol på att använda. Vi har således i huvudsak analyserat ett givet system med givna aktörer och ett givet styrmedel.
Det här uppdraget har en inriktning som innebär att vi ska rela
tera styrning genom reglering till styrning genom andra styr
medel (t.ex. handlingsplaner, statsbidrag och överenskommelser).
Denna inriktning gör att vi måste tänka i nya banor och ha en bredare ansats.
Det bör påtalas att även EU har befogenheter att besluta om sådana bindande
8
Anledningen är att när det gäller andra styrmedel, som inte är tvingande, har staten inte längre en monopolställning som sty
rande aktör. I stället måste staten betraktas som en av många ak
törer som i konkurrens försöker styra kommunernas och lands
tingens handlande. Exempel på andra aktörer är medborgare, pro
fessioner, företag och organisationer. Det finns således både fler aktörer och flera möjliga styrmedel. För att ytterligare kompli
cera resonemangen kan vi också konstatera att det är en sanning med modifikation att bara skilja mellan tvingande reglering och icke tvingande styrmedel. Det kan nämligen, som framgår senare i rapporten, finnas reglering som inte är tvingande.
Med dessa nya aspekter blir hela styrsystemet mångdimensionellt och därmed mer komplext när vi inkluderar andra styrmedel i vår begreppsapparat och samtidigt fördjupar analyserna av reglering.
Som tidigare nämnts återkommer vi till begreppsdiskussionen i kapitel 5, där vi fördjupar våra definitioner av de centrala begrep
pen.
Sammanfattningsvis menar vi att de huvudsakliga skillnaderna mellan reglering (enligt vår definition ovan) och andra styrmedel är följande:
Reglering är ett tvingande ovillkorligt styrmedel som initieras av en aktör (staten) och som är tvingande för andra aktörer (kommu
ner och landsting). Det kan dock finnas reglering som inte är tvingande.
Andra styrmedel är villkorliga, dvs. inte tvingande, de innefattar ofta (men inte alltid) en partsrelation och/eller en förhandling mellan aktörer (stat och kommuner/landsting).
Ett annat sätt att uttrycka det som beskrivs ovan är att säga att styrning genom reglering och styrning genom andra styrmedel helt enkelt representerar olika styrsituationer, där styrande och styrda aktörer har olika roller.
Omvärldspåverkande insatser
Det är ett metodologiskt problem att på ett tydligt sätt avgränsa
munal verksamhet. I avsnitten ovan har vi försökt precisera vad för sorts styrning vi undersöker och vilken ansats som det här uppdraget kräver. Vi ställer verksamhetsanknuten och kommun
specifik reglering mot andra styrmedel och analyserar hur statens styrsignaler är utformade inom dessa kategorier styrmedel.
Denna avgränsning betyder att vi utelämnar många andra statliga insatser, som kan vara nog så styrande för kommunala huvud
män. Staten utbildar t.ex. läkare, lärare och förskollärare, dvs.
personal som är en förutsättning för att kommuner och landsting ska kunna bedriva hälso- och sjukvård, skola och förskola. Staten gör också insatser för att bl.a. öka antalet heltidsanställda inom vården och omsorgen, intressera ungdomar för vårdsektorn samt öka antalet invandrare i vården. Genom sitt agerande påverkar också staten både direkt och indirekt vilka ekonomiska resurser kommuner och landsting kommer att förfoga över.
Naturligtvis är sådana omvärldspåverkande insatser som nämns i stycket ovan styrande för kommunala huvudmän och deras prio
riteringar, på olika sätt och i olika utsträckning. Vårt uppdrag är dock att beskriva och analysera statlig styrning av enskilda kom
munala verksamheter. För att kunna göra det på ett någorlunda begripligt sätt har vi valt att göra en systemavgränsning mellan sådan styrning och omvärldspåverkande insatser.
Vi menar således att generell utbildning av personal för kommu
nala verksamheter, arbetsmarknadspolitiska insatser och liknande inte kan ses som sådan statlig styrning av enskilda kommunala verksamheter som avses i det här uppdraget. Däremot kommer vi att nämna exempel på omvärldspåverkande insatser som fram
kommer i vår kartläggning.
1.4 Rapportens disposition
I kapitel 2–4 behandlar vi statens styrning av kommuner och landsting inom hälso- och sjukvården, äldreomsorgen samt inom klimatområdet. Varje kapitel syftar till att dels fördjupa de ana
lyser av styrning genom reglering som gjorts i tidigare uppdrag,
dels beskriva och analysera de andra styrmedel än reglering som vi har funnit. Underlaget för kapitlen finns i bilagorna 2–4.
I kapitel 5 utgår vi från verksamhetskapitlen 2–4 och utvecklar vår begreppsapparat. Därefter använder vi denna begreppsapparat för att jämföra reglering med andra styrmedel inom varje verk
samhet. Vi gör också översiktliga jämförelser av vilka typer av andra styrmedel som förekommer inom de tre verksamheterna samt av inriktningen på dessa styrmedel.
I kapitel 6 relaterar vi vår begreppsapparat och resultatet av kart
läggningen till de tre huvudmodeller för styrning som föreslogs i vårt förra uppdrag. I det avslutande kapitel 7 reflekterar vi mer fritt kring iakttagelser som gjorts och slutsatser som dragits i de föregående kapitlen.
2 Hälso- och sjukvården
Vi inleder kapitlet med att fördjupa våra tidigare analyser av styr
ningen av hälso- och sjukvården genom reglering (avsnitt 2.1) Därefter analyserar vi de andra styrmedel än reglering som iden
tifierats i kartläggningen (avsnitt 2.2).
Inom hälso- och sjukvården är det vanligt att flera styrmedel förekommer tillsammans, i något som vi kallar styrpaket. Vi har valt att strukturera styrmedlen och avsnitten nedan utifrån det styrmedel som vi bedömer är det huvudsakliga i respektive styr
paket. Underlaget till avsnitten finns i bilaga 2. Kapitlet avslutas med en sammanfattande kommentar (avsnitt 2.3).
2.1 Reglering av hälso- och sjukvården
Den övergripande inriktningen av hälso- och sjukvården samt kommunernas och landstingens skyldigheter regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Därutöver finns ett flertal andra regleringar, dels av kommunernas och landstingens skyldigheter, dels av profes
sionens skyldigheter och patienternas inflytande. Avreglerings
utredningen från 1998 identifierade t.ex. 34 lagar, 24 förordning
ar och 180 myndighetsföreskrifter från Socialstyrelsen samt fem från Riksförsäkringsverket inom hälso- och sjukvårdsområdet.9 Våra bedömningar av statens styrning som gjorts i tidigare upp
drag från Ansvarskommittén återges kortfattat nedan.10 I det här uppdraget måste vi dock, som framgår av kapitel 1, även för
djupa våra tidigare analyser för att undersöka vad statens styrning genom reglering egentligen avser inom hälso- och sjukvården.
Tidigare har vi bl.a. undersökt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS). LYHS gäller dock inte bara kommuner och landsting, utan alla vårdgivare. Dessutom innefattar LYHS reglering av professionens ansvar, roll och be
9 SOU 1998:105, s. 81 ff.
10 Mer information finns i Statskontoret (2003:26), Statskontoret (pm 2004:129),
fogenheter men inte reglering av själva hälso- och sjukvården. I avsnitten nedan koncentrerar vi oss därför på statens styrning av kommuner och landsting genom hälso- och sjukvårdslagen.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), som trädde i kraft 1982, regle
rar landstingens och kommunernas hälso- och sjukvård. HSL är en skyldighetslagstiftning för landsting och kommuner, och det finns inga bestämmelser av rättighetskaraktär för den enskilde i HSL.
Inriktningar av styrningen genom HSL
När vi fördjupar våra analyser av styrningen genom HSL, ser vi att styrningen har flera olika inriktningar.
Det finns bestämmelser i HSL som definierar hälso- och sjukvård och anger dess övergripande mål (1–2 §§), att kommuner och landsting ska ansvara för hälso- och sjukvården (3 och 18 §§) och andra verksamheter som t.ex. habilitering och rehabilitering (3b och 18 b §§) samt att det ska finnas sjukhus (5 §). Det finns också bestämmelser om att landsting och kommuner får erbjuda hemsjukvård (3e och 18 §§), att landsting får överlåta sådan vård till en kommun inom landstinget (18 §) och att vårdavgifter får tas ut (26 §).
I HSL finns sedan andra bestämmelser om bl.a. god vård, god kvalitet och att vården ska vara lätt tillgänglig för alla (2 §), att det ska finnas personal, lokaler och utrustning för att ge sådan vård (2e §), att patienter ska kunna välja behandlingsalternativ och under vissa förutsättningar få s.k. ”second opinion” (3 a och 18 a §§), att vården ska organiseras så att alla kan välja en fast läkarkontakt (5 §) samt att vården ska planeras utifrån befolk
ningens behov (7 och 20 §§).
De här bestämmelserna syftar enligt vår bedömning till att på olika sätt styra innehållet i hälso- och sjukvården. Det sägs inget om vad innehållet ska vara i den vård som enskilda personer får, men bestämmelser om god vård, kvalitet m.m. bedömer vi ändå
vara avsedda att påverka huvudmännens prioriteringar och deras förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård.
Slutligen finns det olika form- och handläggningskrav i HSL. Det är bl.a. krav på till vem information ska lämnas i vissa fall (2b §), om patienters rätt till behandling i andra landsting eller kommu
ner (3a och 18a §§), att det ska finnas minst ett sjukhus i lands
tinget (5 §), att landsting och kommuner ska samverka med vissa aktörer (8-9 samt 21 §§), att ledning ska utövas av en eller flera nämnder (10 §), att kvaliteten ska fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras (31 §). Det finns också bestämmelser om att landsting/kommuner får träffa överenskommelser om samverkan med vissa aktörer eller att överlåta vissa uppgifter till varandra (bl.a. i 3 och 18 §§).
Lagen om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet (2003:192)
När vi resonerar kring statens styrning av hälso- och sjukvården bör vi också säga några ord om lagen (2003:192) om gemensam nämnd inom vård- och omsorgsområdet.11 Den här lagen möjlig
gör offentligrättslig samverkan i gemensam nämnd, som tillåter att respektive part behåller både huvudmannaskap och politiskt inflytande. Samverkan kan ske inom i stort sett alla uppgifter som anges i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. För
bättrad samverkan var också ett prioriterat område i den natio
nella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården.
Vi menar att den här lagen gör landstingens och kommunernas
”spelplan” lite större, eftersom möjligheterna för huvudmännen att organisera verksamheten blir fler. Lite paradoxalt innebär så
ledes statens styrning genom reglering här att styrningen som helhet blir mindre detaljerad. Sannolikt påverkas också förutsätt
ningarna för kommunernas och landstingens sätt att bedriva verk
samheterna när staten ger dem möjligheten att samverka och de väljer att göra det.
Vår bedömning
Med utgångspunkt i våra fördjupade analyser ovan ser vi att styr
ningen i HSL har olika inriktningar, som manifesteras i olika paragrafer. Inriktningarna handlar om att definiera lagens område (dvs. verksamheten, aktörerna och relationerna mellan dem), att på olika sätt styra innehållet i hälso- och sjukvården samt att ställa upp olika form- och handläggningskrav. Vi återkommer till styrningens inriktningar i kapitel 5.
2.2 Andra styrmedel inom hälso- och sjukvården
Nationella inriktningsdokument som huvudsaklig styrkomponent
Som framgår av vår kartläggning finns ett antal nationella inrikt
ningsdokument som syftar till att påverka utvecklingen av hela eller delar av hälso- och sjukvården. Dokumenten kan t.ex. vara nationella handlingsplaner, nationella riktlinjer, målområden eller policydokument. Vi beskriver de dokument som vi har funnit i nedanstående avsnitt.
Riktlinjer för prioriteringar
Enligt riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar ska priori
teringar i vården baseras på tre principer, som i rangordning är människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och kost
nadseffektivitetsprincipen. Socialstyrelsen utarbetar metoder och beslutsstöd för tillämpningen av riksdagsbeslutet om prioritering
ar i hälso- och sjukvården.
Vi menar att de nationella riktlinjerna om prioritering som riks
dagen beslutat om och beslutsstödet som Socialstyrelsen utarbe
tat inte syftar till att styra huvudmännens handlande i det en
skilda fallet, eftersom dokumenten har en övergripande inrikt
ning mot olika sjukdomar och liknande. Däremot menar vi att dokumenten syftar till att påverka innehållet i hälso- och sjuk
vården genom att sjukvårdshuvudmännen ska förmås att tillämpa
riktlinjerna och beslutsstödet när de bedriver hälso- och sjukvård.
Riksdagens riktlinjer kan ses som den huvudsakliga komponent
en i ett styrpaket, där den andra komponenten är information (Socialstyrelsens beslutsstöd).
Mål för folkhälsoarbetet
Den nya svenska folkhälsopolitiken, som antogs av riksdagen i november 2003, utgår från elva målområden som utgörs av de bestämningsfaktorer som har störst betydelse för den svenska folkhälsan.
Regeringens ambition med målområdena verkar, enligt vår be
dömning, inte vara att styra vad kommuner och landsting ska göra i det enskilda fallet. Det finns t.ex. inga utpekade individer eller grupper av individer som ska omfattas av målen. Snarare ska folkhälsoperspektivet genomsyra de kommunala huvudmän
nens prioriteringar och sätt att bedriva sina verksamheter på. Det finns också statsbidrag (i det generella statsbidraget) som ska komplettera målen och uppföljning som ska ge regeringen löpande information. Målen kan ses som den huvudsakliga styr
komponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är stats
bidrag.
Nationellt handlingsprogram för att motverka spelberoende Vi menar att insatser för att motverka och behandla spelberoende måste betecknas som en mer perifer del av hälso- och sjukvården.
Ett syfte med det här programmet kan därför vara att regeringen tydligare pekar ut sådana insatser som en del av kommunernas och landstingens ansvar. Ett annat syfte tycks vara att försöka påverka kommunernas och landstingens prioriteringar av och inom detta område genom information, utbildning och forskning.
Programmet kan ses som den huvudsakliga komponenten i ett styrpaket där övriga komponenter är information (utbildning) och statsbidrag.
Nationell IT-policy för vård och omsorg
En nationell ledningsgrupp för IT i vård och omsorg (som initie
rades i 2005 års Dagmaröverenskommelse) ska inom kort presen
tera en nationell IT-policy för vård och omsorg. De insatser som
hand till att påverka den tekniska utformningen av och standard
en på sjukvårdshuvudmännens IT-system. Vi kan inte se några insatser som gäller t.ex. behandlingen av enskilda medborgare eller frågor om prioriteringar, bemanning, organisation och lik
nande.
Vår bedömning
Vi har funnit fyra exempel där nationella inriktningsdokument används som det huvudsakliga styrmedlet. De fyra dokumenten har olika karaktär, från övergripande riktlinjer för prioritering via folkhälsoperspektiv som ska genomsyra hela samhället till in
satser mot spelberoende samt utveckling av IT-system inom vården och omsorgen. Inriktningsdokumenten kompletteras ofta med andra styrmedel, som t.ex. statsbidrag eller information (i form av bl.a. utbildning, forskning och beslutsstöd).
Dessa inriktningsdokument som vi beskriver ovan har formellt sett mycket begränsade styreffekter. Det är inte fråga om juri
diskt bindande dokument eller om uppgörelser mellan parter. Det handlar i stället ofta om att staten uttrycker sina politiska ambi
tioner i särskilda dokument, som sedan ska påverka kommuner och landsting när de bedriver hälso- och sjukvård. Däremot ser vi inga bestämmelser om vilka insatser som kommuner och lands
ting ska göra i det enskilda fallet.
Trots de begränsade styreffekterna är vår bedömning att doku
menten ändå påverkar sjukvårdshuvudmännen i någon mån, eftersom vissa frågor och områden uppmärksammas och lyfts fram på den politiska dagordningen. Påverkanseffekten är för
modligen störst vid den tidpunkt som inriktningsdokumenten offentliggörs och tiden närmast därefter. Statsbidrag kan natur
ligtvis också innebära att insatser görs, som inte annars skulle ha gjorts.
Överenskommelser som huvudsaklig styrkomponent
Vi har i vår kartläggning sett flera exempel på statliga styrpaket där den huvudsakliga komponenten är överenskommelser som träffas mellan staten och kommunsektorns företrädare. De över
enskommelser som vi har undersökt behandlas i avsnitten nedan.
Dagmaröverenskommelser för åren 1996 t.o.m. 2005
Dagmaröverenskommelserna är sedan länge ett stående inslag i statens styrning av kommuner och landsting. Överenskommel
serna syftar till att främja en viss nationellt önskad inriktning och systemutveckling inom hälso- och sjukvården genom nationella satsningar som ofta kombineras med statsbidrag. Denna inrikt
ning har hittills varit att öka tillgängligheten i sjukvården, stärka patientens delaktighet och inflytande samt att främja en kun
skapsbaserad sjukvård.
Vad vi kan se finns det inga insatser i överenskommelserna som avser sjukvårdshuvudmännens eller professionens handlande i enskilda fall, dvs. insatser som styr innehållet i den vård som en
skilda personer erbjuds. Däremot menar vi att överenskom
melserna syftar till att indirekt styra hälso- och sjukvårdens inne
håll genom att påverka sjukvårdshuvudmännens prioriteringar.
Dagmaröverenskommelserna kan ses som den huvudsakliga styr
komponenten i olika styrpaket, där övriga komponenter framför allt är statsbidrag men också information.
Avtal om utvecklingsinsatser inom vården och omsorgen för åren 2002-2004
Enligt vår definition i kapitel 1 bör det här avtalet benämnas överenskommelse. Överenskommelsen kan ses som den huvud
sakliga styrkomponenten i ett styrpaket med ytterligare fyra kom
ponenter; nationell handlingsplan, statsbidrag, lokala handlings
planer samt uppföljning och utvärdering.
Nationell handlingsplan
I propositionen om den nationella handlingsplanen skriver rege
ringen att det krävs både strukturförändringar och ett fortsatt ut
nås. Målgrupperna för utvecklingsinsatserna är äldre personer, barn, ungdomar och äldre med psykisk ohälsa samt psykiskt funktionshindrade. Inriktningen inom primärvård, vård och om
sorg om äldre, psykiatri samt tillgänglighet och mångfald, ska nås genom en överenskommelse och ett statsbidrag (se nedan).
Överenskommelse
Överenskommelsen, som träffades mellan staten, Svenska Kom
munförbundet och Landstingsförbundet gällde under tre år (2002–2004). I överenskommelsen ålades landstingen och kom
munerna att genomföra ett antal insatser för de fyra målgrup
perna ovan.
Det specificeras inte vad som ska ingå i de kommunala insatserna för dessa målgrupper. Däremot menar vi att insatserna på något sätt syftar till att påverka innehållet i hälso- och sjukvården, men då genom att sjukvårdshuvudmännen ska prioritera insatser för vissa målgrupper när de bedriver vården och omsorgen.
Landstingen ålades också att under 2001 ta fram lokala hand
lingsplaner, som utifrån lokala förutsättningar preciserar hur intentionerna i överenskommelsen ska uppfyllas. Samtliga lands
ting har hittills följt kravet på att utarbeta en lokal handlingsplan och att årligen följa upp den.
Statsbidrag
Statsbidraget ingick som en del av det generella statsbidraget till kommuner och landsting och fördelades således med ett visst be
lopp per invånare. Medlen skulle under samtliga år fördelas med 70 procent till landstingen och 30 procent till kommunerna.
Uppföljning och utvärdering
Landstingen ska dels följa upp de lokala handlingsplanerna och redovisa resultatet till Socialstyrelsen, dels redovisa en samlad bedömning till Socialstyrelsen av utvecklingsinsatserna och hur intentionerna i överenskommelsen har uppfyllts i respektive landsting. Socialstyrelsen har, på uppdrag av regeringen, redo
visat en uppföljning och utvärdering av både handlingsplanen och överenskommelsen i juni varje år (2002–2004) samt en slut
rapport i juni 2005.
Överenskommelse om hälso- och sjukvård för asylsökande m.fl.
Med den här permanenta överenskommelsen definierar staten och Landstingsförbundet att landstingen har ett åtagande om att erbjuda vissa utpekade målgrupper hälso- och sjukvård samt tandvård. Detta åtagande är inte annars reglerat i lag.12
Enligt vår bedömning sägs det inget om det konkreta innehållet i den behandling som ska erbjudas. Vi menar att överenskommel
sen, förutom att definiera ett åtagande för landstingen, syftar till att försöka styra förutsättningarna för landstingens prioriteringar och handlande. Detta sker genom att vissa målgrupper pekas ut som också ska få vård och tandvård. Överenskommelsen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är olika statsbidrag.
Överenskommelse om åtgärder för ökad tillgänglighet inom hälso- och sjukvården, ”tillgänglighetssatsningen”
Regeringen föreslog i 2001 års ekonomiska vårproposition att 1,25 mdkr skulle satsas årligen under tre år (2002–2004) för att förbättra tillgängligheten i den planerade hälso- och sjukvården.
Satsningen angavs i en överenskommelse som träffades mellan staten och Landstingsförbundet.13
Vad vi kan se verkar de insatser som anges i överenskommelsen inte syfta till att direkt styra handlandet i det enskilda fallet, efter
som det hade förutsatt exempelvis väntetider för vissa utpekade målgrupper. Däremot menar vi att satsningar på att kraftigt korta väntetiderna syftar till att påverka landstingens prioriteringar i hälso- och sjukvården.14 Överenskommelsen om ”tillgänglighets
12 Regeringen (UD) föreslår i promemorian Förslag till lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande m.fl. att överenskommelsen ska ersättas med en lag om hälso- och sjukvård samt tandvård för asylsökande. Anledningen till förslaget är att ett EG-direktiv om miniminormer för mottagandevillkor av asylsökande (dir.
2003/9/EG) ska genomföras i Sverige. Promemorian har remissbehandlats och bereds nu inom Regeringskansliet.
13 Summan blir 3,75 mdkr (3x1,25). Inför budgetåret 2003 minskades dock den totala summan till 3,6 mdkr av besparingsskäl. Se även Riksrevisionen (2005:7).
14 Det bör noteras att tillgänglighetssatsningen gäller den planerade vården men inte den akuta vården. Hälso- och sjukvårdens delar avgränsas och definieras på
satsningen” kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är statsbidrag.
Överenskommelse om en fortsatt satsning för utveckling av primärvården och äldrevården
Den här överenskommelsen, som träffats mellan staten och Landstingsförbundet för åren 2005–2007, ska ses som en fort
sättning på den nationella handlingsplanen för hälso- och sjuk
vården (se ovan). Parterna är överens om att fortsätta göra exakt samma insatser inom primärvården och äldrevården under ytter
ligare tre år, men utan att nya särskilda medel tillförs. Insatserna är desamma, trots att det uttryckligen står i överenskommelsen att ”kraftsamling” ska ske på de områden där Socialstyrelsens uppföljning visat på brister (bl.a. läkartätheten, mångfalden av vårdgivare och insatser för äldre med psykisk ohälsa).
Insatserna i den här överenskommelsen syftar, liksom i den tidi
gare överenskommelsen, till att påverka förutsättningarna för sjukvårdshuvudmännen när de bedriver vården och omsorgen.
Den här överenskommelsen kan betraktas som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är stats
bidrag.
Överenskommelse om en fortsatt satsning för utveckling av psykiatri
Den här överenskommelsen, som träffats mellan staten och Landstingsförbundet för åren 2005–2007, ska ses som en fort
sättning på den nationella handlingsplanen för hälso- och sjuk
vården (se ovan). Parterna är överens om att fortsätta göra exakt samma insatser inom psykiatrin under ytterligare tre år, men utan att nya särskilda medel tillförs. trots att det uttryckligen står i överenskommelsen att ”kraftsamling” ska ske på de områden där Socialstyrelsens uppföljning visat på brister (bl.a. insatser för psykiskt funktionshindrade).
Insatserna i den här överenskommelsen syftar, liksom i den tidi
gare överenskommelsen, till att påverka förutsättningarna för
hälso- och sjukvården motsvarar 10–15 procent av de totala kostnaderna för hälso-
sjukvårdshuvudmännen när de bedriver vården och omsorgen.
Den här överenskommelsen kan betraktas som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är stats
bidrag.
Överenskommelse om införande av en nationell vårdgaranti och en fortsatt satsning på förbättrad tillgänglighet i hälso- och sjukvården
Den här permanenta överenskommelsen träffades i februari 2005 mellan staten och Landstingsförbundet. Överenskommelsen utgår från de insatser som understötts i tidigare Dagmaröverenskom
melser och i överenskommelsen om tillgänglighetssatsningen (se ovan).
Insatserna handlar enligt vår bedömning inte om väntetider för eller behandling av enskilda personer. Däremot menar vi att när parterna anger en längsta acceptabla väntetid för alla medborgare så är syftet att påverka landstingens prioriteringar inom hälso- och sjukvården så att vårdköer kortas. Överenskommelsen kan ses som den huvudsakliga styrkomponenten i ett paket, där den andra komponenten är statsbidrag.
Vår bedömning
Vår kartläggning visar att överenskommelser sedan länge är ett vanligt förekommande styrmedel inom hälso- och sjukvården.
Vissa är årliga (Dagmar), andra är fleråriga (t.ex. primärvård och äldrevård, psykiatri samt tillgänglighetssatsningen) medan några är permanenta med beslut om statsbidrag i samband med budget
propositionen (hälso- och sjukvård till asylsökande m.fl. samt nationell vårdgaranti).
Även om överenskommelserna sträcker sig över olika tids
perioder och innehåller olika mycket pengar så menar vi att de flesta överenskommelser har samma huvudsakliga inriktning. De insatser som anges i överenskommelserna syftar, enligt vår be
dömning, i huvudsak till att påverka sjukvårdshuvudmännens prioriteringar i större eller mindre utsträckning. Därutöver ställer parterna upp en del form- och handläggningskrav. Vad vi kan se
det enskilda fallet, genom att t.ex. ange behandlingsmetoder eller väntetider för enskilda personer.
Vad kan vi då säga om överenskommelser som styrmedel? För att besvara den frågan är det nödvändigt att först säga några ord om begreppen avtal och överenskommelse. Vårt intryck är att dessa begrepp används som synonymer, även om överenskom
melser förekommer i flest fall.
Enligt definitionen i kapitel 1 måste ett avtal innehålla vissa spe
cifika komponenter, bl.a. den grundläggande funktionen med partsbindning. När vi undersöker dokumenten inom hälso- och sjukvården ser vi inga tecken på att det skulle finnas någon parts
bindning, dvs. att parterna är förbundna i en rättslig relation som kan prövas av domstolar och exekutionsmyndigheter. Det fram
går inte heller om det finns sanktioner som träder i kraft om någon av parterna inte uppfyller sina förpliktelser eller åtagan
den, och inte vilka former som gäller för hur avtalen ska för
längas eller sägas upp.
Vi menar mot den här bakgrunden att dokumenten inom hälso- och sjukvården är överenskommelser, dvs. icke juridiskt bind
ande uppgörelser, som parter (staten och nuvarande Sveriges Kommuner och Landsting) träffar i samråd. Detta gör att över
enskommelser formellt sett har mycket begränsade styreffekter.
Vår kartläggning visar också att överenskommelserna inom hälso- och sjukvården ofta är konstruerade så att styreffekterna sannolikt minskas ytterligare. Skälen till våra påståenden är flera:
• Överenskommelserna är inte tvingande eftersom det inte finns någon juridisk relation mellan parterna.
• Det saknas sanktioner om någon part inte uppfyller sina åtaganden.
• Det finns inga uttalade bestämmelser om hur landstingen ska redovisa användningen av tilldelade statsbidrag. Det hade naturligtvis varit möjligt för parterna att använda sig av rik
tade statsbidrag och att tillämpa ett mer omfattande system för uppföljning. Enligt Riksrevisionsverket kan överenskommel
ser också ha en bristande legitimitet i landstingen eftersom
överenskommelser träffas mellan staten och Landstingsför
bundet, inte mellan staten och landstingen.15
• Statsbidragen fördelas vanligen per invånare som en del av det statliga inkomstutjämningsbidraget (tidigare generella statsbidraget). Såväl de stora statsbidragen som de små pro
jektbidragen måste dessutom betecknas som marginella eko
nomiska tillskott jämfört med sjukvårdshuvudmännens kost
nader för hälso- och sjukvården.
Även om överenskommelser formellt sett har en mycket begrän
sad effekt som styrmedel så är det rimligt att anta att överens
kommelserna ändå påverkar sjukvårdshuvudmännen i någon mån, eftersom vissa frågor och områden uppmärksammas och lyfts fram på den politiska dagordningen. Påverkanseffekten är då förmodligen störst vid den tidpunkt som överenskommelserna träffas och tiden närmast därefter.
Statsbidrag kan naturligtvis också innebära att insatser görs som inte annars skulle ha gjorts. Samtidigt är överenskommelserna, som framgår ovan, ofta konstruerade på ett sätt som gör att even
tuella effekter sällan kan mätas.
Statsbidrag som huvudsaklig styrkomponent
Vi har funnit tre exempel där statsbidrag kan sägas vara det huvudsakliga styrmedlet. Dessa exempel redovisas i nedan
stående avsnitt.
Stimulansbidrag för stöd till anhöriga
Under tre år (1999–2001) utgick stimulansbidrag (det s.k.
Anhörig 300) till kommuner för att utveckla stödformer för an
höriga som hjälper och vårdar en närstående. Därutöver dispo
nerade Socialstyrelsen en miljon kr för ”särskilda initiativ” (dvs.
projekt) i vissa kommuner med specifika behov.
Stödet till anhöriga introducerades i handlingsplanen för äldre
politiken och övergick sedan till handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården (2002–2004). Det är denna senare tids
period som redovisas i figur 2.2 nedan. Medlen blev då en del av det generella statsbidraget. Stödet har förlängts i den senaste överenskommelsen om satsningar på primärvård och vård av äldre för åren 2005–2007. Medlen fördelas därmed till kommun
er och landsting med ett visst belopp per invånare, genom in
komstutjämningsbidraget i det nya kommunala utjämnings
systemet.
Stöd till informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning
Under fyra år (2001–2004) avsattes medel för att Socialstyrelsen, i samverkan med (nuvarande) Sveriges Kommuner och Lands
ting, skulle förstärka sitt stöd till huvudmännen samt svara för samordning av arbetet med att förbättra informationsförsörjning och verksamhetsuppföljning. Denna satsning var en del av den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården.
Statsbidrag till psykiatrin
De statsbidrag som här avses fördelas av den nationella psykiatri
samordnaren, vars uppdrag pågår under åren 2003–2006. Det finns två sorters bidrag. De länsvisa medlen fördelas efter antalet invånare i varje län. Utvecklingsmedlen kan bara sökas av lands
ting, kommuner och statliga myndigheter och fördelas dels till riktade projekt, dels till öppna ansökningar. Statsbidragen kan ses som den huvudsakliga komponenten i ett styrpaket, där den andra komponenten är information (psykiatrisamordnaren ska bl.a.
uppmärksamma vissa frågor, formulera strategier m.m.).
Vår bedömning
Vi har funnit tre exempel på styrning genom statsbidrag. Stats
bidragen till psykiatrin ska ge allmänt stöd och samtidigt för
bättra utvecklingen inom vissa områden. De länsvisa medlen för
delas per invånare och det finns inga konkreta riktlinjer för vad utvecklingsmedlen ska användas till. Stimulansbidraget för stöd till anhöriga har samma konstruktion, med en (stor) del av med
len i generell form och en mindre del som projektbidrag.
Stödet för att stärka informationsförsörjningen och verksamhets
uppföljningen syftade till att understödja ett arbete som redan på
gick i kommuner och landsting, med hjälp av statsbidrag. Fokus låg bl.a. på metodik, administrativa system, termer och tekniska standarder.
Vad vi kan se finns det inga (uttalade) ambitioner att bidragen ska styra exakt hur kommuner och landsting ska agera i för
hållande till enskilda medborgare. Stöd till förbättrad tillgäng
lighet, former för arbete, utveckling av system för uppföljning och liknande bör snarare ses som ett sätt för staten att påverka de kommunala huvudmännens förutsättningar för att bedriva hälso- och sjukvård samt äldrevård.
Information som huvudsaklig styrkomponent
Vi har funnit några exempel där information kan sägas vara det huvudsakliga styrmedlet. Med information menar vi insatser i form av forskning, utbildning, kampanjer, kunskapsspridning och liknande. De exempel som vi har funnit redovisas i nedanstående avsnitt.
Regionala FoU-center
Under åren 1999–2001 beviljade regeringen bidrag för uppbygg
nad och utveckling av 15 regionala FoU-center, som en del av den nationella handlingsplanen för äldrepolitiken. Stödet förläng
des i den nationella handlingsplanen för hälso- och sjukvården, med tre år (2002–2004). Det är denna senare tidsperiod som redovisas i figur 2.2 nedan.
Vi kan inte se någon (uttalad) ambition från staten att forsk
ningsresultat ska få genomslag i kommunernas verksamhet eller hur de ska få det. Vår bedömning är att resultaten från forskning m.m. är avsedda påverka kommunernas prioriteringar och deras sätt att arbeta inom äldreomsorgen. Styrpaketet består här av två komponenter; statsbidrag och den huvudsakliga komponenten information.
Familjemedicinska institutet
I den nationella handlingsplanen för utveckling av hälso- och sjukvården skriver regeringen att ett särskilt familjemedicinskt institut (FAMMI) bör inrättas under fyra år (2001–2004). Vad vi kan se sägs det inget i den nationella handlingsplanen om vilka insatser som ska genomföras för enskilda medborgare. Ambitio
nen är snarare att institutets verksamhet ska påverka sjukvårds
huvudmännens förutsättningar att bedriva hälso- och sjukvård.
Styrpaketet består här av två komponenter; statsbidrag och den huvudsakliga styrkomponenten information.
Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg
Under 2001 inrättades ett nationellt kunskapscentrum för priori
tering inom vården och omsorgen, det s.k. Prioriteringscentrum med landstinget i Östergötland som huvudman.
Vi menar att centrets verksamhet med forskning, utveckling och kunskapsspridning ses som ett medel för att försöka påverka sjukvårdshuvudmännens sätt att arbeta med och tänka kring prio
riteringar. Det handlar därmed om ett styrpaket där den huvud
sakliga komponenten är information och den andra komponenten är statsbidrag (till Prioriteringscentrum).
Vår bedömning
Vår kartläggning visar på tre exempel där information (i form av forskning, utveckling, kunskapsspridning, utbildning m.m.) är det huvudsakliga styrmedlet. Information är ett styrmedel med, formellt sett, mycket begränsade styreffekter. I de fall vi har undersökt har staten inte heller ställt krav på att den information som de särskilt inrättade organen producerar ska få genomslag i kommunernas och landstingens verksamhet, även om vi tolkar statens ambition som att så bör ske.
2.3 Sammanfattande kommentar
Vi konstaterar att våra tidigare analyser av styrning enligt dimen
sionerna innehåll och process är för trubbiga för att vara funktio
nella med den bredare ansats som det här uppdraget har.
Våra fördjupade analyser visar att styrningen i hälso- och sjuk
vårdslagen (HSL) har flera inriktningar, som manifesteras i olika paragrafer. Inriktningarna är att definiera lagens område (verk
samhet, aktörer, relationer m.m.), att på olika sätt styra innehållet i hälso- och sjukvården samt att ställa form- och handläggnings
krav. Som framgår ovan har även andra styrmedel olika in
riktningar och vi återkommer till detta i kapitel 5.
Inom hälso- och sjukvården är det vanligt att flera typer av andra styrmedel förekommer tillsammans. Vi talar därför om styrpaket som består av olika styrkomponenter, där en bedöms vara den huvudsakliga och mest styrande. Figur 2.1 ger en översiktlig bild av de styrpaket som vi har funnit.
Figur 2.1 Styrpaket med andra styrmedel inom hälso- och sjukvården Huvudsaklig styrkomponent Övriga styrkomponenter
Nationella inriktningsdokument
Riktlinjer för prioriteringar Information Elva målområden för folkhälsoarbetet Statsbidrag
Nationellt handlingsprogram för att motverka spelberoende
Information Statsbidrag Organisering Nationell IT-policy för vård och omsorg Inga övriga
Överenskommelser
Dagmaröverenskommelser 1996 t.o.m. 2005 Statsbidrag Information
Avtal om utvecklingsinsatser 2002–2004
Handlingsplan Statsbidrag
Lokala handlingsplaner Uppföljning och utvärdering Överenskommelse om hälso- och sjukvård
för asylsökande m.fl. Statsbidrag
Överenskommelse om ökad tillgänglighet Statsbidrag Överenskommelse om utveckling av primär
vård och äldrevård Statsbidrag
Överenskommelse utveckling av psykiatri Statsbidrag Överenskommelse om nationell vårdgaranti
och förbättrad tillgänglighet Statsbidrag Statsbidrag
Stimulansbidrag för stöd till anhöriga Inga övriga Stöd till informationsförsörjning och verk
samhetsuppföljning Inga övriga
Statsbidrag till psykiatrin Information Information
Forskning och utveckling genom regionala
FoU-center Statsbidrag
Utbildning, kompetensutveckling m.m.
genom det familjemedicinska institutet Statsbidrag Utveckling och kunskapsspridning genom
Prioriteringscentrum Statsbidrag
Figur 2.1 visar att överenskommelser i kombination med stats
bidrag är det vanligaste styrpaketet. Det finns också flera styr
paket som handlar om kunskapsstyrning, dvs. utbildning, kom
petensutveckling m.m. samt information genom kunskaps
spridning, forskning och utveckling.
Vår kartläggning visar att ett mycket stort antal andra styrmedel än reglering har förekommit och förekommer inom hälso- och sjukvården. Figur 2.2 ger en bild av styrmedlen under de senaste fem åren.
