Användningen av ESAS vid
bedömning av palliativa patienters
symtom
-En litteraturstudie
The use of ESAS in assessing the symptoms of palliative patients
-A literature study
Helena Bergfjord
Elin Reimann Varg
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Sjuksköterskeprogrammet
Examensarbete 15/hp Grundnivå
Handledare: Elenor Jakobsson & Elisabeth Kling Examinerande lärare: Ingela Karlsson
SAMMANFATTNING
Titel: Användningen av ESAS vid bedömning av palliativa patienters symtom -En litteraturstudie
The use of ESAS in assessing the symptoms of palliative patients -A literature study
Fakultet: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Institution: Institutionen för Hälsovetenskaper
Ämne: Omvårdnad
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Författare: Helena Bergfjord & Elin Reimann Varg
Handledare: Elenor Jakobsson & Elisabeth Kling Sidor: 20 sidor exklusive referenslista och bilaga Nyckelord: Palliativ omvårdnad, ESAS, Symtombedömning
Introduktion/Bakgrund: För att systematiskt kartlägga palliativa patienters symtom så
rekommenderas att vårdpersonal använder sig av bedömningsinstrument. Ett av de rekommenderade bedömningsinstrumenten i Nationell vårdplan för palliativ vård, är Edmonton Symptom Assessment System, ESAS.
Syfte: Syftet var att beskriva effekten som användningen av ESAS har vid palliativ vård. Metod: Denna litteraturstudie har genomförts i enlighet med Polit och Becks (2017) nio steg.
Databaserna PubMed och CINAHL användes för att inhämta data som sedan kvalitetsgranskades enligt Polit och Becks (2017) granskningsmallar. Induktiv ansats användes. Studiens resultat utgjordes av 13 artiklar som i sin tur ledde till fyra kategorier.
Resultat: ESAS kunde identifiera flera symtom, medförde att symtom inte förbisågs och påvisade symtomkluster. Instrumentet var ett samtalsstöd och medverkade till en mer personcentrerad vård. ESAS träffsäkra symtombedömning leder till mer personcentrerad vård. Fyra kategorier identifierades; “Öppnar upp för samtal,” “Personcentrerad symtombedömning,” “Stöd vid symtomhantering och fördelning av resurser” och “Förbättrad livskvalitet.”
Slutsats: ESAS erbjuder systematik vid bedömningar, vid uppföljning av symtom samt vid utvärdering av interventioner. Användningen av ESAS minskar risken för att förbise symtom. Bedömningar leder till tidigare implementering att palliativa behandlingar samt reducerar risken att utveckla långvariga problematiska symtom. Bedömningar med ESAS kan leda till en mer skräddarsydd symtomhantering och ökad livskvalitet.
Innehållsförteckning
Introduktion ...4
Bakgrund ...4
Palliativ vård ...4
Symtom och symtomkontroll ...5
Sjuksköterskans ansvar i den palliativa vården ...6
Nationell vårdplan för palliativ vård (NVP) ...7
Edmonton Symptom Assessment System - (ESAS) ...7
Syfte ...8 Metod ...8 Inklusions-och exklusionskriterier ...9 Urval 1... 12 Urval 2... 12 Urval 3... 12
Databearbetning och analys ... 12
Forskningsetiska överväganden ... 13
Resultat ... 13
Öppnar upp för samtal ... 14
Personcentrerad symtombedömning ... 14
Stöd vid symtomhantering och fördelning av resurser ... 15
Förbättrad livskvalitet ... 16 Diskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 16 Metoddiskussion ... 18 Slutsats ... 19 Referenslista ... Bilaga 1 – Artikelmatris ...
4
Introduktion
“As a philosophy of care and therapeutic approach, palliative care can be practiced by all nurses.” (Larsen 2019, s. 527)
Enligt Världshälsoorganisationen, WHO, är palliativ vård ett förhållningssätt vars syfte är att stötta patienter och närstående till att uppleva bättre livskvalitet, att lindra och förebygga lidande genom tidigare diagnos, bedömningar, behandling av fysiska, andliga, och psykosociala problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom (WHO 2019). God palliativ vård är en rättighet och ska kunna ges till alla människor, oavsett diagnos, geografisk vistelseort eller ålder (Betaniastiftelsen 2018). I den palliativa vården har sjuksköterskan bland annat ansvar för bedömning av patientens behov, som utgår från WHO:s definition av palliativ vård. Det är av vikt att sjuksköterskan kan se komplexiteten och konsekvenser av olika symtom hos palliativa patienter (Friedrichsen 2016). Edmonton Symptom Assessment System, ESAS, är ett validerat bedömningsinstrument som används för bedömning av välbefinnande samt intensitet av åtta vanligt förekommande symtom hos palliativa patienter (Bruera m fl. 1991). ESAS har på senare tid även applicerats inom cancervård och bland vissa andra patientkategorier (Hui & Bruera 2017).
Forskningsområde: Detta examensarbete är på kandidatnivå och faller inom ramen för ämnet omvårdnad. Kompetens- och professionsutveckling inom omvårdnad.
Bakgrund
Palliativ vård
Palliativ vård är ett förhållningssätt som kännetecknas av helhetssyn på människan genom att stödja individen till att leva med värdighet och med största möjliga välbefinnande (Lorentsen & Grov 2011; Socialstyrelsen 2016; Socialstyrelsen 2018; WHO 2019). WHO (2019) menar att palliativ vård bland annat innebär noggrann bedömning, adekvat smärtlindring, att avhjälpa och förebygga svåra symtom samt stötta patient och anhöriga till att uppnå bättre livskvalitet (WHO 2019). Supportive care, (stödjande vård) definieras av European Society for Medical Oncology (ESMO) som vård som syftar till att optimera patientens och närståendes välbefinnande, funktion samt ge social stöttning under hela sjukdomsförloppet (ESMO u. å.; Cerny m fl. 2003). National Cancer Institute framställer stödjande vård som en synonym till palliativ vård och som har målet att symtomlindra biverkningar av behandling (NCI 2020). Nationella riktlinjer rekommenderar bedömningsinstrument för systematisk kartläggning och bedömning av palliativa patienters symtom (Socialstyrelsen 2016). Socialstyrelsens utvärdering av palliativ vård (2016) påvisade brister i bedömningen av symtom i livets slutskede (Socialstyrelsen 2016).
Palliativ vård indelas i tre faser där patientens behov och önskan har en styrande roll i hur involverad sjuksköterskan är. I tidig palliativ fas är målet med vården att förlänga livet, att patienten skall uppnå bästa möjliga livskvalitet, erhålla symtomlindring samt stöttning. Fasen kan sträcka sig från månader till år. Det första brytpunktssamtalet hålls med patient, närstående, sjuksköterska och läkare, där önskningar, mål och förväntningar diskuteras (Cancercentrum 2016; Socialstyrelsen 2016). Det av vikt att sjuksköterskan samtalar med patienten för att analysera symtomupplevelse samt att övervaka symtombilden fortlöpande. De lindrande interventionerna sätts in gradvis. Det bör finnas en plan för symtomlindring så att interventioner kan sättas in omgående vid behov i händelse av att symtombilden förändras (Cancercentrum 2016; Läkemedelsboken 2015; Socialstyrelsen 2016). Förändringar av symtom kan för en
5 palliativ patient vara en påminnelse om att sjukdomen progredierar och att livet snart kan komma att ta slut (Karlsson 2018). Hegyvary (1993) menar att patienter kan uppleva symtom som en röd flagga och hot mot hälsan (Hegyvary 1993).
I sen palliativ fas då döden är nära förestående, ändrar vården karaktär och övergår från livsförlängande behandling till enbart symtomlindring. Vård ges ej i syfte för att påskynda döden (Lorentsen & Grov 2011; Socialstyrelsen 2016). Innan patienten närmar sig denna fas hålls ytterligare ett brytpunktssamtal med patient och närstående (Socialstyrelsen 2016). Målet är fortsättningsvis symtomlindring och att patienten skall uppnå så bra livskvalitet som möjligt. Fasen pågår från veckor till månader (Cancercentrum 2016; Läkemedelsboken 2015; Socialstyrelsen 2016). Patienten erbjuds socialt stöd samt att de närstående erbjuds samtalsstöd, och målet är att se efter patientens och anhörigas individuella behov (Lorentsen & Grov 2011; Socialstyrelsen 2016). Samtal genomförs med anhöriga för att förbereda och undervisa om patientens behov, insatta åtgärder och den naturliga dödsprocessen (Benkel m fl. 2016). Individuell bedömning av omvårdnadsinterventioner i sen palliativ fas omfattar bland annat tryckavlastning i form av lägesändringar och tryckavlastande madrass för att minska risken att utveckla trycksår. Munvård som utförs regelbundet är också en viktig del av omvårdnaden, vilket anhöriga och närstående kan uppfatta som en meningsfull uppgift att utföra själva. Övervakning av miktion kan vid behov genomföras genom urinkateter. När sjuksköterskan genomför bedömningar och omvårdnadsåtgärder kan närstående närvara och därmed få tillfälle att diskutera egna farhågor och funderingar (Benkel m fl. 2016).
Under Livets slutskede/döendefasen är målet symtomlindring samt att främja en värdig och god död. Fasen pågår allt från en dag till veckor (Cancercentrum 2016; Socialstyrelsen 2016). Planering genomförs inför att minimera läkemedelsbehandling samt att se över alternativa administrationsvägar för palliativa läkemedel (Läkemedelsboken 2016; Socialstyrelsen 2016).
Symtom och symtomkontroll
Symtomkontroll utgör en viktig del av palliativ vård oavsett om det är av psykisk, fysisk, existentiell/andlig eller social karaktär. Det krävs teamarbete samt en god relation med bra kommunikation till patienter och dess närstående för att erbjuda god palliativ vård. Palliativ vård ställer krav på kompetens och kunskap om symtom. För att möta palliativa patienters komplexa symtombild behövs ett bra samarbete över professionsgränserna (Sand m fl. 2009; Socialstyrelsen 2016; Strang 1997; Strang 2016). Resultatet av vården skall komma patienten och dess närstående till godo och personalens kunskap ska vila på evidens. För att detta skall fungera så behövs kontinuerliga uppföljningar av insatta åtgärder. Att följa upp variationer, avvikelser och effekter är viktigt för att korrigera vården till det bättre för patienten (Willman 2013).
Vanligt förekommande symtom i livets slutskede är ångest, illamående, smärta, förvirring, rosslighet och andnöd (Socialstyrelsen 2016; Svenska palliativregistret 2017). Av ovanstående symtom rapporteras smärta och ångest mest frekvent, enligt Andersson m fl. (2018). Lenz m fl. (1997) uppger att symtom kan uppträda ensamt eller i par vilka kan verka enskilt eller ha ett inre samband. Ofta upplever patienten flera symtom samtidigt och då har symtomen inte en additiv effekt på symtomupplevelsen, utan upplevs snarare verka multiplikativt. Två eller fler symtom som uppstår samtidigt kan troligtvis ha en katalyserande effekt på varandra (Lenz m fl. 1997). Dodd m fl. (2001, 2004) beskriver att ett symtomkluster är tre eller fler symtom med samband, exempelvis illamående, kräkningar och aptitlöshet. Symtomen behöver inte ha samma etiologi, utan delar av klustret kan orsakas av sjukdomen i sig eller till följd av behandlingar. Kluster kan ha en ogynnsam effekt för outcomes (utfall), och kan vara en
6 indikator för morbiditet (Dodd m fl. 2001, 2004). För att erbjuda patienter individuellt anpassad vård, bör det undersökas om patienten riskerar att utveckla symtom och om det finns symtom som driver eller “triggar” andra symtom i klustret (Miaskowski m fl. 2017). Lenz m fl. (1997) framställer symtomupplevelsen som individuell och dynamisk. Fysiska, psykologiska och situationella faktorer har inverkan på symtomens fyra dimensioner, där intensitet är en av dem (Lenz m fl. 1997). Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) mäter intensiteten av vanligt förekommande symtom hos palliativa patienter (Bruera m fl. 1991).
Sjuksköterskans ansvar i den palliativa vården
De sex kärnkompetenserna inom omvårdnad samt palliativ omvårdnad är samverkan i team, personcentrerad vård, evidensbaserad vård, säker vård och informatik, ledarskap och pedagogiska insatser samt förbättringskunskap och kvalitetsutveckling (Svensk sjuksköterskeförening 2017, 2019). Friedrichsen (2012) menar att sjuksköterskan har fyra tänkbara funktioner i frågan om palliativ vård; Relationsskapande, stödjande, kommunikativ och koordinerande. Sjuksköterskan skapar en relation med patienten som bygger på förtroende och förmåga till att skapa tillit, och som är i balans mellan för stort känslomässigt engagemang och ytlig kontakt. Sjuksköterskan har en stödjande funktion, genom att vara närvarande, att uppmuntra, trösta och undervisa. Sjuksköterskan ska ha kunskap om kommunikation, kunna anpassa sitt bemötande och sätt att kommunicera utefter patientens förutsättningar. Sjuksköterskans roll är också att vara “spindeln i nätet,” att genomföra bedömningar, vidta lämpliga åtgärder samt veta när andra yrkeskategorier ska involveras (Friedrichsen 2012). Detta överensstämmer med International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor, som sammanfattar sjuksköterskors etiska riktlinjer till fyra områden; Sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen, sjuksköterskan och medarbetare (ICN 2012).
Coyle (2015) framställer grunden för god omvårdnad i palliativ kontext som en kombination mellan hög klinisk kompetens, ett starkt företrädarskap för patienten, förmågan att lyssna och att våga vara närvarande för patienten och anhöriga - trots att sjuksköterskan möter ett stort lidande. Kommunikation mellan sjuksköterska, patient och anhöriga beskrivs som en djupt personlig relation, vilket har en bärande roll vid palliativ omvårdnad. Kunskap om symtom, effektiv symtomlindring samt god förmåga att uppmärksamma och tillgodose själsliga, känslomässiga, psykosociala och kulturella behov är andra viktiga kompetenser hos sjuksköterskan som vårdar palliativa patienter (Coyle 2015).
I detta examensarbete används Orems teori som karta för verkligheten. Enligt Orems Self-care deficit-teori, bedömer sjuksköterskan patientens behov, bidrar med vägledning, undervisning, emotionellt och fysiskt stöd, samt tillhandahåller en utvecklande miljö i syfte för att bemöta patientens egenvårdsbehov. I första systemet stöttas patienten till att utöva självständig beslutstagande. I andra systemet är patienten delvis aktiv och patienten och sjuksköterskan fattar beslut tillsammans. I det tredje systemet fattas besluten enhälligt av sjuksköterskan. Patienten saknar förmåga att uttrycka sin önskan, och sjuksköterskan kompenserar för patientens oförmåga (Masters 2015; SBU 2019). Sjuksköterskan ansvarar för att bedöma patientens behov och symtom, och att arbeta förebyggande. Detta kräver kunskap om symtomens komplexitet och hur deras uttryck har inverkan på övriga dimensioner hos patienten. Genom att sjuksköterskan utför enhetliga och systematiska bedömningar blir bedömningen av patientens symtom lika oavsett om sjuksköterskan ser patienten första gången eller efterföljande bedömningar. Detta bidrar till ökad patientsäkerhet (Freidrichen 2012; Socialstyrelsen 2012, 2016).
7
Nationell vårdplan för palliativ vård (NVP)
Nationell vårdplan för palliativ vård (NVP) kan införas efter att patienter diagnostiserats med obotlig sjukdom och den kurativa vården övergår till att i första hand stötta och symtomlindra. NVP kan nyttjas till alla palliativa patienter från och med arton års ålder, både inom kommunal- och regional hälso- och sjukvård, oavsett diagnos, bakgrund och etnicitet (Cancercentrum 2016; Socialstyrelsen 2016). NVP är ett personcentrerat stöd i palliativ kontext, där funktionen är att synliggöra individens särskilda behov, däribland behovet av symtomlindring. Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) är ett av bedömningsintrumenten för symtomskattning som rekommenderas i NVP (Cancercentrum 2016).
Del 1 i NVP är ett stöd vid bedömningar av palliativa vårdbehov. I praxis är den särskilt användbar vid inskrivning på exempelvis särskilt boende för att bli varse om eventuella problem och behov rörande palliation. Del 2 är ett beslutsstöd som uppmärksammar vårdgivaren om patientens symtom, behov, prioriteringar och önskemål. Frågorna som behandlas är viktiga för alla patienter, oavsett om de har sju dagar eller ett år kvar i livet. Del 2D startas när patienten bedöms ha några dagar, upp till en vecka kvar att leva. Den är ett utökat beslutsstöd för den döende människan, där symtom och åtgärder kan följas upp och utvärderas. Del 3 är en checklista med förslag på interventioner att tillgå vid omhändertagandet av den döde. Samtal och stöttning av anhöriga ingår också i del 3 (Palliativt utvecklingscentrum u.å.). Syftet med att införa NVP är bland annat att skapa ökad trygghet och förbättra livskvalitet hos individen såväl som anhöriga. NVP bildar också en samlad överblick av patientens enskilda situation, utförda och planerade insatser samt önskemål. För sjuksköterskan och omvårdnadspersonalen är NVP ett stöd vid bedömningar och planering av åtgärder som är anpassade för patienten/vårdtagaren (Cancercentrum 2016).
Edmonton Symptom Assessment System - (ESAS)
ESAS är ett bedömningsinstrument som i sin ursprungliga form mätte intensiteten av åtta vanligt förekommande symtom med en visuell analog skala (VAS) hos palliativa patienter (Bruera m fl. 1991). Symtom och besvär som bedöms är smärta, trötthet, illamående, nedstämdhet, dåsighet, aptitlöshet, andfåddhet och ångest. Även känsla av välmående graderas. Numera mäts intensiteten på numerisk rangskala (NRS) och funktionen att gradera andra symtom eller besvär som inte redan anges i bedömningsinstrumentet har tillkommit. Skalan löper från noll till tio där intensiteten av symtom bedöms från total avsaknad till värsta tänkbara symtomintensitet. Enligt NVP är ESAS ett av de instrument som rekommenderas vid bedömning av symtom (Socialstyrlesen 2016). Skattningen kan utföras av patienten själv, tillsammans med anhörig eller enbart av anhörig. Sjuksköterska och personal kan utföra bedömningar löpande, antingen vid telefonkontakt eller under besök. ESAS har stor användbarhet vid uppföljning av tidigare åtgärder för att upptäcka brister, samt för den evidensbaserade utvecklingen av vården (Cancercentrum 2016). Kaasa och Loge (2007) menar att ESAS är ett bedömningsinstrument som kan nyttjas när flera symtom uppkommer samtidigt. Ett exempel är vid bedömning av smärta, vilket är ett symtom som kan förstärka den totala symtomupplevelsen. ESAS är därför särskilt lämpligt vid smärtutredning hos palliativa patienter (Kaasa & Loge 2007).
Ett bedömningsinstrument är ett formulär med vetenskapligt framtagna frågeställningar och medföljande instruktionsmanual. Frågorna är särskilt framtagna för att få tillräcklig och rätt information för att kunna göra en bedömning. Att arbeta med standardiserade bedömningsmetoder inom hälso- och sjukvård innebär att insamling och sammanställning av information om behov, funktionsgrad, risker och liknande, sker med en systematik. I praktiken
8 innebär det att bedömningar genomförs med hjälp av vetenskapligt beprövade bedömningsinstrument vilka blir komplement till annan relevant information om den enskilde patientens situation (Socialstyrelsen 2012). Fördelar med att använda bedömningsinstrument är att risken för subjektivitet och gissningar minskar (Polit & Beck 2017).
Problemformulering
Vid palliativ vård rekommenderas användning av validerade bedömningsinstrument för att bedöma symtom. ESAS bygger på evidens och fångar palliativa patienters
symtomkomplexitet . Att synliggöra symtom samt att utvärdera effekt av behandling och åtgärder är en del i sjuksköterskans arbete för att kvalitetssäkra vården. Socialstyrelsen har påvisat en brist vid bedömning av palliativa patienters symtom. Denna brist motiverar att litteraturstudien genomförs i syfte att sammanställa aktuell forskning inom område för att ge stöd i klinisk praxis.
Syfte
Syftet var att beskriva effekten som användningen av ESAS har vid palliativ vård.
Metod
En litteraturstudie är en sammanställning av redan befintlig forskning och skall genomföras metodiskt, ha replikerbarhet och verifierbarhet, samt svarar på ett syfte eller frågeställning. Utifrån syfte och frågeställning sökes befintlig forskning ur relevanta databaser. Datan som framkommer genom sökningarna bearbetas systematiskt och granskas kritiskt. Vetenskapligt innehåll värderas och redovisas därefter i skriftlig sammanställning (Polit & Beck 2017). Denna litteraturstudie har genomförts i enlighet med Polit och Becks nio steg, se figur 1 nedan.
Steg 1
Formulera syfte och frågeställning
Steg 2
Välja databas och sökord Steg 3 Genomföra databassökning och informationsinsamling Steg 4
Läsa titlar och abstrakt. Värdera innehåll, lämplighet och relevans
Steg 5
Läsa artiklarna i sin helhet. Identifiera eventuellt ny information
Steg 6
Sammanställa artiklarna
Steg 7
Granska och värdera studiernas kvalitet
Steg 8
Analysera och bearbeta materialet
Steg 9
Sammanfatta data och framställa resultatet
Figur 1. Polit och Becks (2017) beskrivning av en litteraturstudies arbetsprocess i nio steg. Fritt översatt (2017).
9
Litteratursökning
I steg 1 formulerades syftet samt frågeställning. I steg 2 valdes databaserna Pubmed och CINAHL. Pubmed är en databas som inriktar sig i området medicin, respektive CINAHL vilket omfattar ämnet omvårdnad. För att öka chanserna att sökningarna ska generera relevanta artiklar används ämnesorden Medical Subject Headings (MeSH) i Pubmed och i CINAHL används Subject Headings (MH) (Polit & Beck 2017). Sökorden som valdes var Palliative care, Terminal care, End of life care samt ESAS. Inför sökningarna i Pubmed valdes ämnesorden Palliative care, Terminal care och End of life care. ESAS fanns ej som ämnesord. I databasen CINAHL valdes sökorden Palliative care och Terminal care. End of life care och ESAS saknades som ämnesord.
I steg 3 genomförs databassökning och informationsinsamling (Polit & Beck 2017). Sökorden fördes in i tidigare valda databaser, söktes var för sig för att sedan läggas ihop i kombinationer. Genom användning av ämnesord i sökningar i databaserna blir sökningarna mer exakta och chansen att få relevanta artiklar för syftet ökar (Polit & Beck 2017). Den booleska operatorn OR används för att bredda sökningen för att innefatta flera sökord. AND läggs till i sökningar då samtliga termer ska finnas med i sökresultatet. Sökningar med AND smalnar av resultatet till att innefatta artiklar med de specifika sökorden i kombination (Forsberg & Wengström 2013). Sist applicerades inklusions- och exklusionskriterier. Sökningarna samt hur sökorden kombinerades redovisas i tabell 1 och 2.
Inklusions-och exklusionskriterier
Inklusionskriterier; Palliativa patienter i samtliga palliativa faser som vårdas i hemmet, på sjukhus eller på hospice ≥18 år. Bedömningsinstrumentet ESAS. Artiklar som är “Peer reviewed” som publicerats mellan första januari 2010 och sjunde september 2020. Artiklar skrivna på engelska, svenska eller norska.
Exklusionskriterier; Systematiska litteraturstudier och artiklar som berör andra bedömningsinstrument än ESAS. I CINAHL användes begränsningen Peer Review.
10 Tabell 1. Databassökning Pubmed, 200907.
Sökningar Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 Palliative care (MeSH) 54452
S2 Terminal care (MeSH) 51547
S3 End of life care (MeSH) 51547
S4 “ESAS” 1679
S5 (S1 OR S2 OR S3 AND S4) 156 33(1) 9 9
TOTAL 32 9 9
11 Tabell 2. Databassökning CINAHL, 200907.
Sökningar Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 Palliative Care MH 36211
S2 Terminal Care MH 17850
S3 “End of life care” 43538
S4 “ESAS” 1238
S5 (S1 OR S2 OR S3 AND S4) 110 35((11)) 2 2
TOTAL 24 2 2
S= sökning, MH = Subject Headings, “” = Fritextsökning, (( ))= extern dubblett. Tabell 3. Manuell sökning, 201001.
Sökningar Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 2 2 2
TOTAL 2 2
12
Urval 1
I steg 4 värderas innehåll, lämplighet och relevans (Polit & Beck 2017). Första steget i granskningsprocessen påbörjades. Artiklarna relevansgranskades, titel och abstrakt lästes av författarna i sin helhet både enskilt och tillsammans. De artiklar som överensstämde med litteraturstudiens syfte valdes ut till närmare granskning, i enlighet med Polit och Beck´s nio steg. Titel och abstrakt lästes på totalt 266 artiklar, varav totalt 56 artiklar svarade på litteraturstudiens syfte. 32 artiklar valdes ut från Pubmed och 24 från Cinahl. Totalt gick 56 artiklar vidare till urval 1. De artiklar som behövdes fjärrlånas beställdes via biblioteket på Karlstads universitet. Översiktsartiklar och artiklar som inte svarade mot litteraturstudiens syfte exkluderades. Artiklar med fokus på fler bedömningsinstrument än ESAS exkluderades, likaså artiklar där andra bedömningsinstrument jämfördes med ESAS.
Urval 2
I steg 5 läses artiklarna i sin helhet och eventuellt identifieras ny information (Polit & Beck 2017). Artiklarna från urval ett lästes i sin helhet och mer djupgående. Även här exkluderades artiklar innehållande andra bedömningsinstrument, antingen när de uppfattades ha mer tonvikt än ESAS, eller när de ställdes i jämförelse mot varandra. Fem artiklar exkluderades i urval två då det fanns brister i metodbeskrivning i tre av dem och brister i analysen i de två återstående. Utifrån genomgång av referenslistor identifierades ytterligare två artiklar vilka svarade på studiens syfte. Artiklarna genomgick relevansgranskning och författarna valde att inkludera dem i urvalet. Manuella sökningar redovisas i tabell 3.
I steg 6 sammanställs artiklarnas resultat och metod (Polit & Beck 2017). Nio artiklar från Pubmed och två artiklar från CINAHL i urval två, samt två artiklar från manuell sökning gick. Totalt 13 artiklar gick vidare till urval 2.
Urval 3
I steg 7 granskas och värderas studiernas kvalitet (Polit & Beck 2017). Kvalitetsgranskningen av samtliga artiklar genomfördes och granskades med hjälp av Polit och Becks granskningsmallar för kvantitativa- och kvalitativa artiklar; “Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report” och “Guide to an Overall Quantitative Research Report.”. De 13 artiklar som klarade kvalitetsgranskningen redovisas i urval 3 i tabell 1-3. Artiklarna svarade mot sina syften, hade en röd tråd och ett tydligt sammanställt resultat fanns beskrivet. De ansågs hålla en hög standard.
Databearbetning och analys
I steg åtta analyserades och bearbetades materialet (Polit & Beck 2017). Bearbetningen av datan som framkom vid litteratursökningen utfördes med en induktiv ansats (Forsberg & Wengström 2013). Utvalda artiklar numrerades från 1-13 och skrevs ut i pappersform för att kunna strukturera resultatet genom att stryka under relevant information som svarade på litteraturstudiens syfte. Artiklarna lästes av båda författarna varpå de diskuterades för att få en samsyn av resultatet. De analyserades ytterligare en gång och resultatet utarbetades genom att författarna markerade likheter och olikheter i de valda artiklarna. Enligt Polit och Beck (2017) används dessa likheter och skillnader för att identifiera teman i en tematisk analys. Författarna valde att använda benämningen kategori genom denna uppsats. Markerade stycken
13 diskuterades mellan författarna för att få en samsyn. Dessa tilldelades olika färger för att tydliggöra vilken del av artiklarna som tillhör respektive kategori.
I steg nio sammanfattas data och resultatet framställs (Polit & Beck 2017). Slutligen redovisas en mer strukturerad sammanfattning av samtliga artiklars resultat. Artiklarnas resultat sammanfattades på svenska i ett öppet dokument som båda författarna kunde redigera. Likheter och skillnader sammanställdes i fyra kategorier “Öppnar upp för samtal” “Personcentrerad symtombedömning”, “Stöd vid symtomhantering och fördelning av resurser” samt “Förbättrad livskvalitet”. Utifrån detta sammanfattades resultatet av litteraturstudien.
Forskningsetiska överväganden
Sandman och Kjellström (2013) menar att forskningsetiskt arbete innebär att reflektera över etik genom samtliga moment som genomförs vid en studentuppsats. Forskningsetik handlar även om forskning och studiers metodologiska upplägg samt motivet bakom studiens genomförande. Enligt Henriksson (2017) är ärlighet och hederlighet två grundpelare i vetenskapligt arbete (Henriksson 2017).
Denna litteraturstudie har bearbetats etiskt genom att artikelgranskningen har skett kritiskt. Titlar och abstrakt har lästs och diskuterats av båda författarna. Lexikon har använts vid översättning från engelska till svenska, detta för att arbeta forskningsetiskt enligt rättviseprincipen. Denna forskning kan leda till ny kunskap vilket gör att den kan knytas an till göra-gott principen. För att undvika plagiat, felaktig framställning och feltolkning av data så följer denna litteraturstudie Polit och Becks (2017) rekommendationer gällande forskningsprocessens olika steg. Författarna anser att detta har uppfyllts genom att analyserna av artiklarna genomförts av båda författarna, både enskilt och tillsammans för att sedan diskuteras inom författarparet. Samtliga artiklar har kvalitetsgranskats av båda författarna, utifrån granskningsmallar av Polit och Beck. Artiklarna som ingår i litteraturstudiens resultat har granskats och godkänts av en etisk kommitté. Resultaten redovisas i sin helhet samt att en objektivitet utan egna åsikter, tolkningar och förförståelse eftersträvades. Allt material som använts för att framställa litteraturstudien finns redovisat i referenslistan.
Resultat
Resultatet av studien bygger på totalt 13 artiklar; två kvalitativa studier, två mixed-methods och resterande nio med kvantitativ design. Ursprungsländerna var Norge (2 artiklar), Kanada (5 artiklar), Indien (1 artiklar), Brasilien (1 artiklar), Grekland (1 artiklar), USA (2 artiklar), Tyskland (1 artikel).
Samtliga artiklar svarade på litteraturstudiens syfte som var att beskriva effekten som användningen av ESAS har vid palliativ vård. Resultatet av artiklarna visade att effekten av ESAS var att symtombedömningar blir enhetligt utförda, besvärande symtom synliggörs och symtom som riskerade att förbises fångades upp. ESAS var fördelaktigt som samtalsstöd och bedömningarna med ESAS ledde till förbättring av palliativa patienters livskvalitet. En annan effekt av ESAS var att kunna förutsäga nära förestående död, samt påvisade användbarheten som verktyg vid triagering av palliativa patienter. Fyra kategorier framträdde under arbetets gång. Dessa var “Öppnar upp för samtal”, “Personcentrerad symtombedömning”, “Stöd vid symtomhantering och fördelning av resurser” och “Förbättrad livskvalitet”, Kategorierna redovisas i figur 2.
14
Öppnar upp för samtal
”En får ofte en veldig god samtale med pasienten, så jeg opplever egentlig at det er en god inngangsport” (Ihler & Sæteren 2019, s. 6).
ESAS anses vara ett passande verktyg för att inleda samtal. Patienten berättar om sina symtom och sjuksköterskan kan på så vis skapa sig en överblick av patientens behov och situation (Brooks m fl. 2020; Ihler & Sæteren 2019; Pereira m fl. 2016; Vigstad m fl. 2018). ESAS fungerade som samtalsstöd för patienten vid kontakt med läkare och vårdgivare. När patienterna fyllde i ESAS inför vårdkontakt, var ESAS en vägledning till att prioritera vad som skulle lyftas först under samtalet. ESAS var även till nytta för att hjälpa patienten att reflektera över symtomen och att bli mer medveten om dem (Brooks m fl. 2020; Pereira m fl. 2016).
Bedömningsinstrumentet är fördelaktigt som ett samtalsstöd och för att förstå patientens största problem med symtomen (Brooks m fl. 2020; Pereira m fl. 2016). En patient som tidigare inte vågat berätta om sin nedstämdhet markerade ett högt score på symtomet. Genom ESAS-bedömningen fångades symtomet upp och patienten kunde få behandling (Schulman-Green m fl. 2010).
Personcentrerad symtombedömning
ESAS hjälper sjuksköterskor att synliggöra patientens subjektiva symtomupplevelse, då patienten har en nyckelroll i att göra bedömningarna så exakta som möjligt (Ihler & Sæteren 2019; Vigstad m fl. 2018). I Ihler och Sæterens studie framkommer att ”Det er pasientens egen kartlegging. Det er ikke vi som anslår noe.” (Ihler & Sæteren 2020, s. 6).
Enligt Körner (2017) kunde minst ett kliniskt relevant ESAS-symtom upptäckas hos 88,6% av palliativa patienter, vilka har behov av palliativa interventioner (Körner 2017). ESAS
framställs som ett verktyg för att rikta behandling mot specifika symtom. Användning av ESAS ökar chansen att uppmärksamma symtom som annars riskerar att förbises och förbli obehandlade (Brooks m fl. 2020; Rhondali m fl. 2012; Pereira m fl. 2016; Vigstad m fl. 2018). ESAS rankar symtom samtidigt som en struktur över symtomen bildas. Att fylla i ESAS-formuläret var också en hjälp för patienten då symtomen synliggjordes tydligare i vilken ordning problemen skulle prioriteras och lyftas med läkare under kommande vårdkontakt. ESAS ansågs vara en nyttig påminnelse för att försäkra sig om att inte att utelämna symtom som behövde närmare utredning, samt hjälpte till att behålla fokus på de symtom som innebar störst problem för patienten (Pereira 2016). En av de deltagande patienterna i studien av Brooks m fl. (2020) säger; “I think (the ESAS) makes you think of those things, how it´s been - [...] Because there are things that you forget to talk about. I try to make lists, but even making lists you sometimes forget something. And that would cue something in that you might have forgotten[…]” (Brooks 2020, s. 33).
ESAS identifierar förändringar av symtombörda under behandlingstiden samt ger en ögonblicksbild av patientens symtom. Genom upprepade bedömningar med ESAS kan sjuksköterskan följa symtom över tid. Förändring av ESAS-score kan vara en viktig fingervisning för att uppmärksamma vårdgivare om behovet att bemöta symtomförändringar (Diplock m fl. 2018; Ihler & Sæteren 2019; Körner 2017; Schulman-Green m fl. 2010). Sjuksköterskor utan längre erfarenhet inom professionen fick hjälp av ESAS vid symtombedömningar, samtidigt som de mer erfarna sjuksköterskorna upplevde att ESAS
15 skärpte deras bedömningar och gjorde dem mer precisa (Schulman-Green m fl. 2010). Bedömningar med ESAS ligger till grund för hur sjuksköterskan erbjuder farmakologiska samt icke-farmakologiska interventioner (Rhondali m fl. 2012). Rhondali m fl. (2012) påvisar en diskrepans mellan sjuksköterskans kliniska bedömning och patientens ESAS-score, vilket framhåller vikten av användning av validerade bedömningsinstrument i palliativ kontext (Rhondali m fl. 2012).
Användningen av ESAS var ett sätt att involvera patienterna i vården, och genom ESAS-skattning fångades andra kliniskt relevanta symtom och problem upp, däribland inkontinens och dysfagi (Hui m fl. 2015; Ihler & Sæteren 2019; Pereira m fl. 2016; Schulman-Green m fl. 2010). Genom bedömning med ESAS upptäckte Hui m fl. (2015) att 30 - 60% av de kommunikativa patienterna upplevde fler symtom och problem utöver de standardiserade ESAS-symtomen. Dessa var bland annat förstoppning, hosta, svettning, myokloni, epistaxi, hematruri, GI-blödning samt diarré (Hui m fl. 2015).
Enligt Schulman-Green m fl. (2010) kände vissa patienter att det var viktigt att själva kunna gradera sina symtom (Schulman-Green m fl. 2010). Hui m fl. (2015) finner att ESAS är applicerbart på patienter i livets slutskede - vilket är värdefullt då proxymätning kan vara mindre pålitligt än patientens egna subjektiva symtomupplevelse (Hui m fl. 2015).
Kvinnliga palliativa patienter uppgav i allmänhet en högre symtomintensitet än män (Hui m fl. 2015; Lavdaniti m fl. 2018; Vigstad m fl. 2018). Baserat på ESAS-skattningarna understryker forskarlaget vikten att ha i åtanke att patienters individuella symtomupplevelse influeras av könstillhörighet (Vigstad m fl. 2018). Lavdaniti m fl. (2018) upptäckte att kön, civilstånd, diagnos samt utbildningsgrad har betydelse för symtomupplevelse och symtomintensitet (Lavdaniti m fl. 2018).
Stöd vid symtomhantering och fördelning av resurser
ESAS-skattning före och efter insatt intervention kunde användas för att utvärdera effekt. Hög ESAS-score var en indikator för att införa systematisk screening och kunna vidta åtgärder (Körner 2017). Upptäckt och utredning av svåra symtom genom användning av ESAS kan leda till en bättre kontinuitet i vården av patienter med långt framskriden cancer (Lavdaniti 2015). Systematisk bedömning med ESAS, adekvat dokumentation samt snabb implementation av anpassade åtgärder leder till minskad symtomintensitet och symtombörda hos palliativa patienter. Tidiga och fortsättningsvis frekventa bedömningar reducerade risken för att patienter utvecklade svåra symtom över tid (Vigstad m fl. 2018). Vigstad m fl. (2018) uppmärksammade en sjunkande smärtintensitet som relaterades till upprepade ESAS-bedömningar, vilka låg till grund för särskilt anpassade behandlingsåtgärder för palliativa patienter (Vigstad m fl. 2018). 89 % av sjuksköterskorna ansåg att ESAS bidrog till att hantera patienters symtom (Pereira 2016).
Enligt Körner m fl. (2017) kan standardiserade vårdplaner som innefattar ESAS vid bedömning leda till tidigare insatt palliativ vård (Körner m fl. 2017). En annan följd av bedömningar med ESAS var att palliativa åtgärder kunde sättas in snabbt och effektivt (Hui m fl. 2015; Schulman-Green m fl. 2010). Två veckor efter den första bedömningen har symtomen illamående, kräkningar och obstipation minskat i intensitet (Diplock 2018). Genom övervakning av ESAS-score var det möjligt att planera adekvata åtgärder vilka svarar mot symtomförändringar (Schulman-Green m fl. 2010).
16 En hastig stegring av ESAS-score kan ha prognostiskt värde för att förutsäga dödsfall (Diplock 2018; Zeng m fl. 2011). ESAS-score anses även kunna förutsäga patienters överlevnadstid under tiden som patienten genomgår palliativ strålningsbehandling (Diplock 2018). Hui m fl. (2015) framställer att förändringar i form av stigande ESAS-score kunde ses inom en vecka före döden inträffade. Smärta och illamående var relativt välkontrollerade symtom, samt nedstämdhet/ depression som minskade i intensitet under de sista sju dygnen (Hui m fl. 2015). ESAS användes som ett verktyg vid triagering av palliativa patienter i syfte att fördela resurser i form av palliativ hemsjukvård rättvist över en population där behovet överstiger befintliga tillgångar. Prioriteten baserades på patienternas globala ESAS-score där grupp 1 som hade ett ESAS-score på 7 eller högre i ett eller flera symtom fick hög prioritet, grupp 2 med ESAS-score 4-6 i ett eller flera symtom, fick medelprioritet och grupp 3 med ESAS- score 0-3, i ett eller fler symtom, fick låg prioritet. Grupp 1 fick besök inom 0-3 dagar, grupp 2 inom 0 -10 dagar och grupp 3 besöktes inom 0-15 dagar. Effekten av ESAS-bedömningarna och triageringen av patienterna var en statistiskt signifikant förbättring av de flesta av symtomen när palliativa åtgärder satts in i grupp 1 och 2. Triageringen ledde till att patienterna fick åtgärder utförda i hemmet tidigare, symtomkontroll förbättrades och dödsfallen på sjukhus minskade inom grupp 1. Forskarlaget kunde också se att tidsintervallen mellan bedömning och intervention var en indikator för överlevnad (Dhiliwal m fl. 2016).
Förbättrad livskvalitet
Minskat ESAS-score efter upprepade bedömningar kunde leda till en ökad hälsorelaterad livskvalitet (Diplock m fl. 2018). Tidiga och fortsättningsvis frekventa symtombedömningar kunde enligt Vigstad m fl. (2018) reducera risken för att patienter utvecklade svåra symtom över tid. Bedömningar med ESAS kunde följaktligen leda till förbättrad livskvalitet hos palliativa patienter (Vigstad 2018). Ihler och Sæteren (2019) framhåller att vårdgivare erhåller en subjektiv synvinkel genom bedömningar med ESAS, vilket leder till bättre symtomlindring och ökad livskvalitet (Ihler & Sæteren 2019). Ett hastigt stigande ESAS- score kan indikera på förändrade palliativa behov. Anpassade åtgärder kan leda till att förbättra palliativa patienters livskvalitet (Zeng m fl. 2011). Även symtomkluster bör uppmärksammas i palliativ kontext, för att kunna optimera symtomlindring och i förlängningen förbättra livskvaliteten för patienter (Ganesh m fl. 2017).
Diskussion
Syftet var att beskriva effekten som användningen av ESAS har vid palliativ vård. Artiklarna som ingår i litteraturstudien framställer att symtomskattningarna med ESAS leder till att bedömningar blir enhetliga, besvärande symtom synliggörs och symtom som riskerade att förbises fångades upp. ESAS-formuläret fungerar som en konversationsstartare och skattningarna utgör en grund för palliativa interventioner. Stigande global ESAS-score kunde enligt vissa artiklar förutsäga patientens annalkande död. Resultatet sorterades i fyra kategorier.
Resultatdiskussion
Evidensbaserad omvårdnad är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser, vilket i praxis kan beskrivas som ett förhållningssätt; -att tillämpa bästa tillgängliga evidens för intervention och som en process som systematiskt sammanställer, tolkar, värderar, kvalitetsgranskar samt tillämpar forskning i omvårdnadsarbetet. Omvårdnadsprocessen börjar med en bedömning där
17 bedömningsinstrument används för att samla in data (Willman m fl. 2018). Genom att använda ESAS vid symtombedömning arbetar man därför evidensbaserat och systematiskt, resonerar författarna.
ESAS har gått från att användas uteslutande vid palliativ vård till att tillämpas inom bland annat onkologi, nefrologi samt inom forskning om symtomkluster (Hui & Bruera 2017). Författarnas resonemang är att tillämpandet på andra patientkategorier har möjliggjorts genom att ESAS under en längre tid har påvisats vara pålitlig vid bedömning och har genom användning uppnått evidens. Enligt Bahtsevani m fl. (2004) förbättras utfall för patienter om omvårdnad samt vårdprogram bygger på evidens (Bahtsevani m fl. 2004). Personcentrerad vård är en annan del av kärnkompentenserna. Tran m fl. (2018) ansåg att användning av ESAS leder till personcentrerad vård, vilket stärker resultaten från Ihler och Sæteren (2019), Pereira m fl. (2016) och Schulman-Green m fl. (2010). Enligt Rhondali m fl. (2012) riskerar sjuksköterskans bedömning att avvika mot patienters ESAS-bedömning. Konsekvenserna av detta resultat blir således att vård riskeras ges på felaktiga grunder då sjuksköterskan bedömer patientens symtomintensitet (Rhondali m fl. 2012). Genom att ESAS används vid bedömningar av patienter så reduceras risken för snedvridning samt att bedömningen och följande interventioner blir personcentrerade. Tran m fl. (2018) uppger även att användning av ESAS förbättrar kommunikationen mellan patient och vårdgivare, vilket är i enlighet med resultaten från Brooks m fl. (2020), Pereira m fl. (2016) och Vigstad m fl. (2018). Resultatet påvisar en effekt av ESAS som inte framkommit i litteraturstudiens resultat, vilket var att tidsmässigt lägliga interventioner kunde sättas in efter bedömningar med ESAS (Tran m fl. 2018).
Elmstedt m fl. (2019) menar att det är en stor underanvändning av validerade bedömningsinstrument på både sjukhus och inom kommunal hälso- och sjukvård, i en jämförelse med specialiserad palliativ vård. Resultatet framhåller därför ett behov av fortbildning angående bedömning och symtomhantering inom allmän palliativ vård (Elmstedt m fl. 2019). Mer utbildning av personal föreslås även i Socialstyrelsens utvärdering av palliativ vård (Socialstyrelsen 2016).
Ett oväntat bifynd i denna litteraturstudie var att användningen av ESAS synliggjorde demografiska skillnader i symtomupplevelse. Patienter med högre utbildningsgrad tycktes enligt Lavdaniti m fl. (2018) uppleva svårare ångest. Lenz m fl. (1997) menar att situationella faktorer, däribland civilstånd, livsstil, anställning och social stöttning har inverkan på symtomupplevelsen, Författarna till litteraturstudien tolkar därför formell utbildning/kompetens innebär en mer utvecklad språkförståelse, vilket möjligtvis kan resultera i högre score i nedstämdhet. En annan möjlig förklaring är att högre bildning innebär större kunskap om diagnosen och dess konsekvenser. I den engelskspråkiga versionen används också ordet “depression”, vilket snarare kan tolkas som diagnosen depression. Vigstad m fl. (2018) menar att ESAS påvisar könstillhörighet som en viktig faktor för individens symtomuppfattning, och systematisk symtombedömning är en essentiell del i ledet för god symtomhantering. Lavdaniti m fl. (2018) och Hui m fl. (2015) ser också att kvinnor riskerar att uppleva högre symtomintensitet än män. Cheung m fl. (2011) påvisar att inte bara könstillhörighet influerar symtomintensitet utan ålder tycks vara ännu en bidragande faktor. Kvinnligt kön anses också ha betydelse för närvaro och utveckling av symtomkluster. Cheung m fl. (2011) framhåller i samma artikel att upptäckt av symtomkluster samt standardiserade palliativa åtgärder mot vanligt förekommande symtomkluster hos specifika grupper cancerpatienter kan leda till mer positiva utfall (Cheung m fl. 2011). Detta stärker delvis Ganesh m fl. (2017) påstående om upptäckt och kunskap om att symtomkluster kan bidra till att förbättra symtomhantering samt till att implementera passande palliativa interventioner (Ganesh m fl. 2017).
18 Författarnas reflektion om att applicera Orems teori i palliativ kontext är att sjuksköterskan i tidig palliativ fas undervisar, vägleder och informerar patienten för att stärka förmågan till att utföra egenvård. Sjuksköterskan genomför bedömningar av patientens behov och förmåga till att utföra egenvårdsaktiviteter, stöttar patienten och närstående fysiskt och psykiskt. Patient och anhöriga kan även behöva psykisk, emotionell och andlig stöttning. Sjuksköterskan kan själv genomföra stödjande samtal, kontakta kurator, psykolog eller andliga ledare. Fysisk stöttning kan ske i form av SOL-insatser remittering till arbetsterapeut för utprovning av hjälpmedel, eller fysioterapeut för funktionell träning för att bevara förmåga till allmän daglig livsföring (ADL) samt schema för energibesparande aktiviteter. Patienten kan behöva allt mer fysisk stöttning i vardagslivet. Hemtjänst stöttar eller tar över patientens egenvård, allt efter patientens förmåga reduceras i takt med sjukdomsprogressionen. I sen palliativ fas utför sjuksköterskan helt eller delvis patientens egenvårdande handlingar. Sjuksköterskan undervisar närstående i munvård, lägesändringar, hudvård och om behov föreligger - om den naturliga, goda döden och dödsprocessen. Undersköterskor undervisas och kan delegeras arbetsuppgifter som är nödvändiga för patientens vård, och tillsammans med sjuksköterskorna övertar och kompenserar de för patientens egenvård helt.
Samtliga artiklar som utgör resultatet handlar om cancerpatienter. Författarna är något förvånade, då de ser en användbarhet av ESAS hos andra patientgrupper än cancerpatienter. Hjärtsvikst- och KOL-patienter har ofta liknande symtombild och symtomkluster som är vanliga hos cancerpatienter. Dyspné, illamående, smärta, ångest och fatigue är bara några exempel.
Metoddiskussion
Det finns fyra kriterier som bör vara uppfyllda för att en litteraturstudie skall ha betydelse för forskningen. Dessa kriterier är tillförlitlighet, trovärdighet, giltighet samt överförbarhet (Polit & Beck 2017). I båda databaserna, CINAHL och PubMed, eftersträvades för syftet att finna relevanta sökord. Valda sökord genererade en tillräcklig mängd sökord och om studien skulle gjorts om, hade samma ord valts på nytt. Polit och Beck (2017) beskriver PubMed som en generell medicinsk databas och CINAHL som en databas som inriktar sig mot sjuksköterskor och omvårdnad. I litteraturstudien eftersträvade författarna att utföra sökningarna med systematik, vilket inte fullt ut kunde efterföljas på grund av att samma ämnesord inte fanns i databaserna. I CINAHL söktes två Subject Headings och två fritextsökningar i en kombinationssökning för att få fram de mest relevanta artiklarna. I PubMed användes samma sökord, enda skillnaden vara att “end of life care” fanns som ämnesord, Medical Subject Headings (MeSH-term), och behövdes då inte sökas som fritextord. Så det blev till sist tre MeSH-termer och ett fritextord som söktes i kombination med varandra i PubMed. Författarna valde att ha med fritextsökningar trots vetskapen om ökat antal artiklar som är utan intresse kan komma upp.
Databassökningarna gjordes utan begränsningar först för att sedan applicera begränsningar vid sista sökningen för att få fram det slutgiltiga antalet artiklar i första urvalet. Förklaringen till detta är att reducera risken att förlora artiklar av värde under sökningarna. Inklusion- och exklusionskriterierna som användes i sökningarna var de samma under hela arbetets gång. Författarna valde att beställa (fjärrlån) sju artiklar då titel och abstrakt svarade på litteraturstudiens syfte men artiklarna fanns inte i fulltext i databaserna. Detta för att författarna inte ville utelämna relevant forskning och riskera att studien fick ett felaktigt resultat.
Artiklar som exkluderades i steg fem hade inte nog hög kvalitet. Författarna anser att detta stärker resultatet av studien. Två artiklar söktes manuellt, vilket kan påverka resultatet i olika
19 riktningar. Det kan antingen stärka studiens resultat, men det finns samtidigt en risk att resultatet påverkas i en annan riktning när dessa manuella sökningar inkluderats.
Författarna har inkluderat artiklar med kvantitativ, kvalitativ och mixed-methods design. Om resultatet uteslutande hade bestått av artiklar av en design, hade litteraturstudiens resultat sett annorlunda ut. Författarna anser ändå att litteraturstudiens resultat blir bredare av att inkludera artiklar med olika metod.
Eftersom tolv artiklar var skrivna på engelska och en på norska så översattes artiklarna till svenska och ger därmed en ökad risk för feltolkning. Båda författarna har läst artiklarna och översatt samtliga till svenska för att sedan diskutera med varandra hur de har förstått artiklarna. Kvalitetsgranskningen utfördes av båda författarna på samtliga artiklar, detta stärker reliabiliteten i litteraturstudien enligt Henricsson (2017). Trovärdigheten i litteraturstudien ökar genom att innehållet i studien har kontrollerats inom handledningsgruppen under tidens gång samt att handledare har resultatgranskat arbetet innan slutgiltig version skickades in. Resultatet trovärdighet ökar genom att artiklarnas resultat har redovisats i sin helhet, har granskats med Polit och Becks (2017) granskningsmallar samt författarna har läst och diskuterat artiklarna tillsammans. Då ingen av artiklarna är från Sverige så är det svårt för författarna att diskutera likheter och skillnader nationellt. Detta kan anses som en svaghet i litteraturstudien och således kan överförbarheten anses som liten. Författarna har därmed svårt att uttala sig om det går att tillämpa litteraturstudiens resultat i Sverige då de inte vet exakt hur ESAS används där. Men utifrån resultatet i litteraturstudien så bedömer författarna det som att det vore en god kvalitetssäkring att använda sig av ESAS för att skatta symtom i den palliativa vården även i Sverige.
Författarna har under tiden för litteraturstudiens framväxt samarbetat okomplicerat och båda har varit delaktiga i samtliga delar av arbetet. Det välfungerande samarbetet mellan författarna ger en ökad giltighet och trovärdighet genom att samtliga artiklar diskuterades mellan författarna och därmed minskad risk för att egna tolkningar vävts in i resultatet.
Slutsats
Syftet med litteraturstudien var att beskriva effekten som användning av ESAS har vid palliativ vård. Resultatet visar på flera fördelar och användningsområden för ESAS. Med ESAS blir symtombedömningar systematiskt genomförda, enhetliga och risken för att förbise besvärande symtom minskar. Instrumentet är fördelaktigt som samtalsstöd mellan patient och personal, men ersätter inte konversation mellan parterna, samt synliggör symtomkluster. ESAS utgör en grund för planering och implementation av palliativa åtgärder, möjliggör uppföljning av symtom över tid och fungerar som stöd vid utvärdering av behandling. Bedömningar med ESAS ligger till grund för individuellt anpassad symtomlindring vilket kan leda till förbättrad livskvalitet för palliativa patienter. ESAS ger en subjektiv beskrivning av patientens symtomintensitet, vilket reducerar risken att sjuksköterskan gör felaktiga antaganden om patientens symtomupplevelse.
Klinisk betydelse
Sjuksköterskan har nytta av ESAS för att förbättra symtombedömningar vilket leder till god personcentrerad palliativ omvårdnad. Det är av vikt att samtliga medarbetare och hela organisationen runt den palliativa patienten förstår användningen av ESAS samt att instrumentet faktiskt används i praxis. Resultatet av denna litteraturstudie är att ESAS är till ,nytta för palliativa patienter då ESAS erbjuder en systematik, patienten blir mer delaktig i
20 vården samt att symtomlindring blir mer riktad. Då palliativa patienter ofta upplever flera symtom samtidigt, är ESAS ett alternativ för att identifiera symtomkluster, vilket kan leda till en mer skräddarsydd symtomlindring och förbättrad livskvalitet.
Förslag till fortsatt forskning
Under pandemier såsom Covid-19 där resurser riskerar att bli för få, kan ESAS fungera som grund för triagering. Det krävs dock mer forskning inom detta område. I takt med att den åldrande befolkningen ökar kommer efterfrågan av palliativ vård att stiga. Forskning och nya läkemedel leder dessutom till att många patienter kan leva med kroniska och obotliga sjukdomar i många år. När efterfrågan överstiger befintliga tillgångar behövs därför effektiv triagering för att fördela resurserna rättvist.
Elmstedt m fl. (2019) framhåller att utbildning gällande bedömning och symtomlindring brister inom allmän palliativ vård. Att undersöka allmänsjuksköterskors upplevelse, erfarenhet och användning av validerade bedömningsinstrument vid palliativ vård kan därför vara av värde.
Referenslista
*= Artiklar som ingår i resultatet.
Andersson, S., Årestedt, K., Lindqvist, O. & Brännström, M. (2018). Factors Associated with symptom relief in end-of-life care in residential care homes: A national register-based study. Journal of pain and symptom management, 55(5), 1304-1312. doi 10.1016/j.jpainsymman.2017.12.489
Bahtsevani, C., Udén, G. & Willman, A. (2004). Outcomes of evidence-based clinical practice guidelines: a systematic review. International journal of technology assessment in health care, 20(4), 427–433. doi:/10.1017/s026646230400131x
Benkel, I., Molander, U. & Wijk, H. (2016). Palliativ vård: Ur ett tvärprofessionellt perspektiv. 1 uppl. Stockholm: Liber
Betaniastiftelsen (2018). Palliationspraktikan: Del 1: Fakta och kliniska reflektioner. Riga: Dardedze Holografija
Bergh, I. (2009). Smärta. I Edberg, A-K. & Wijk, H. (red). Omvårdnadens grunder : Hälsa och ohälsa. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur, ss. 645 - 680.
Billhult, A. (2017). Mätinstrument och diagnostiska test. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur, ss.133-141.
Bruera, E., Kuehn, N., Miller, J, M., Selmeser, P. & MacMillan, K. (1991). The Edmonton Symptom Assessment System (ESAS): A Simple Method for the Assessment of Palliative Care Patients. Journal of Palliative Care, 7(1), 6 - 9. PMID: 1714502 *Brooks, J. V., Poague, C., Formagini, T., Sinclair, C. T., & Nelson-Brantley, H. V. (2020).
The Role of a Symptom Assessment Tool in Shaping Patient-Physician Communication in Palliative Care. Journal of pain and symptom management, 59(1), 30–38. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2019.08.024
Cancercentrum (2016). Palliativ vård i livets slutskede: Nationellt vårdprogram.https://www.cancercentrum.se/globalassets/varauppdrag/rehabilitering palliativvard/vardprogram/natvp_palliativvard_vers.2.1_dec2016.pdf [2019-11-21]
Cancercentrum (2016). Min vårdplan cancer.
https://www.cancercentrum.se/globalassets/cancerdiagnoser/tjock--och-andtarm-anal/uppsala-orebro/min-vardplan/5-behandling/5.36-palliativ-vard-g.pdf [20-10-02] Cheung, W. Y., Le, L. W., Gagliese, L. & Zimmermann, C. (2011). Age and gender differences
in symptom intensity and symptom clusters among patients with metastatic cancer. Supportive care in cancer : official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 19(3), 417–423. doi:1007/s00520-010-0865-2
Cerny, N. I., Catane, R. & Kosmidis, P. (2003). ESMO takes a stand on supportive and palliative care. Annual Oncology. 2003; 14: 1335‐137.
Coyle, N. (2015). Introduction to palliative nursing care. I Ferrell, B. R., Coyle, N. & Paice, J. A. (red.) Oxford textbook of palliative nursing. 4. uppl. New York: Oxford University Press.
*Dhiliwal, S., Salins, N., Deodhar, J., Rao, R. & Muckaden, M. A. (2016). Pilot Testing of Triage Coding System in Home-based Palliative Care Using Edmonton Symptom Assessment Scale. Indian journal of palliative care, 22(1), 19–24. doi: 10.4103/0973-1075.173943
* Diplock, D., McGraggle, K., Mueller, W., Haddad, S., Ehrlich, R., Yoon., D-H, Cao, X., Al-Allaq, Y., Karanicolas, P., Fitch, M., Myers, Jeff., Mitchell, J. & Ellis, W. M. (2019). The impact of automated screening with Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) on health-related quality of life, supportive care needs, and patient satisfaction with care in 268 ambulatory cancer patients. Supportive Care in Cancer, 27(1), 209-218. doi:10.1007/s00520-018-4304-0
Dodd, M. J., Miaskowski, C. & Lee K. A. (2004). Occurrence of symptom clusters. J Natl Cancer Inst Monogr., 32, 76-8. doi: 10.1093/jncimonographs/lgh008. PMID: 15263044.
Dodd, M. J., Miaskowski, C. & Paul, S. M. (2001). Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer. Oncology nursing forum, 28(3), 465–470. Ehnfors, M.,Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. (2013). Nya VIPS-boken. Lund:
Studentlitteratur AB.
Elmstedt, S., Morgensen, H., Hallmans, D-E, Tavelin, B., Lundström, S. & Lindskog, M. (2019). Cancer patients hospitalised in the last week of life risk insufficient care quality - a population-based study from the Swedish Register of Palliative Care. Acta Oncologica, 58(4), 432-438. doi: 10.1080/0284186X.2018.1556802
Friedrichsen, M. (2012). Sjuksköterskans roll - Anpassning och balans. I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red). Palliativ medicin och vård. 4 uppl. Stockholm: Liber, ss. 366 - 372.
Friedrichsen, M. (2012). Sjuksköterskans roll vid symtomkontroll. I Strang, P. & Beck-Friis, B. (red). Palliativ medicin och vård. 4 uppl. Stockholm: Liber, ss. 197 - 206. Forsberg, C., Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur
& Kultur.
*Ganesh, V., Zhang, L., Chan, S., Wan, B. A., Drost, L., Tsao, M., Danjoux, C., Barnes, E., McDonald, R., Rowbottom, L., Zaki, P., Chow, R., Hwang, M. K., DeAngelis, C., Lao, N. & Chow, E. (2017). An update in symptom clusters using the Edmonton Symptom Assessment System in a palliative radiotherapy clinic. Supportive care in cancer: official journal of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer, 25(11), 3321–3327. doi: 10.1007/s00520-017-3749-x
Hegyvary, S. T. (1993). Patient care outcomes related to management of symtoms. Annual Review of Nursing Research, 11, 145-168. doi: 10.1891/0739-6686.11.1.145.
Henricson, M. (2017). Diskussion. I Henricson, M. (red). Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB, ss. 411-420.
Hui, D. & Bruera, E. (2017). The Edmonton Symptom Assessment System 25 Years Later: Past, Present, and Future Developments. Journal of pain and symptom management, 53(3), 630–643.doi: 10.1016/j.jpainsymman.2016.10.370
*Hui, D., dos Santos, R., Chisholm, G. B. & Bruera, E. (2015). Symptom Expression in the Last Seven Days of Life Among Cancer Patients Admitted to Acute Palliative Care Units. Journal of pain and symptom management, 50(4), 488–494. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2014.09.003
Hui, D., Titus, A., Curtis, T., Ho-Nguyen, V. T., Frederickson, D., Wray, C., Granville, T., Bruera, E., McKee, D. K. & Rieber, A. (2017). Implementation of the Edmonton Symptom Assessment System for Symptom Distress Screening at a Community Cancer Center: A Pilot Program. The oncologist, 22(8), 995–1001. doi:10.1634/theoncologist.2016-0500
Högberg, C., Alvariza, A. & Beck, I. (2019). Patients’ experiences of using the Integrated Palliative care Outcome Scale for a person‐centered care: A qualitative study in the specialized palliative home‐care context. Nursing Inquiry, 26, doi: 10.1111/nin.12297 * Ihler, E. M. & Sæteren, B. (2019) Sykepleieres erfaringer med o buke ESAS til å kartlegge symptomer hos kreftpatienter. Sykepleien Forskning 2019, 14, doi:10.4220/Sykepleienf.2019.79585
International Council of Nurses (ICN) (2012). The ICN Code of Ethics For Nurses.
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/2012_ICN_Codeofethicsfornurses_%20eng.pdf [2020-10-18]
Kaasa, S. & Loge, J. H. (2007). Diagnostikk innen palliasjon: en generell innføring. I Kaasa, S. (red.) Palliasjon: Nordisk Lærebok. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Karlsson, M. (2018). Hantering av svåra symtom. I Andershed, B., Ternestedt, B-M., Håkansson, C. (red). Palliativ vård: Begrepp & perspektiv i teori och praktik. 1 uppl. Lund: Studentlitteratur
*Körner, P., Ehrmann, K., Hartmannsgruber, J., Metz, M., Steigerwald, S., Flentje, M. & van Oorschot, B. (2017). Patient-reported symptoms during radiotherapy: Clinically relevant symptom burden in patients treated with palliative and curative intent.
Patientenberichtete Symptome im Strahlentherapieverlauf : Klinisch relevante Symptombelastungen bei Patienten mit palliativer und kurativer Therapieintention. Strahlentherapie und Onkologie : Organ der Deutschen Rontgengesellschaft, 193(7), 570–577. doi: 10.1007/s00066-017-1146-5
Larsen, D. P. (2019). Lubkin´s Chonic Illness: Impact and Intervention. 10 uppl. Burlington: Jones & Barlett Learning.
*Lavdaniti, M., Fradelos, E. C., Troxoutsou, K., Zioga, E., Mitsi, D., Alikari, V. & Zyga, S. (2018). Symptoms in Advanced Cancer Patients in a Greek Hospital: a Descriptive Study. Asian Pacific journal of cancer prevention : APJCP, 19(4), 1047–1052. doi: 10.22034/APJCP.2018.19.4.1047
Lenz, E. R., Pugh, L. C., Milligan, R. A., Gift, A. & Suppe, F. (1997). The middle range theory of unpleasant symtoms : an update. Advances in Nursing Science, 19(3), 14-27. doi: 10.1097/00012272-199703000-00003
Lorentsen, V. & Grov, E. (2011). Allmän omvårdnad vid cancersjukdomar. I Almås, H., Stubberud, D. G. & Grönseth, R. (red). Klinisk omvårdnad 2. 2a. Uppl. ss. 401 - 474. Lundh Hagelin, C., Klarare, A. & Fürst, C-J. (2017). The applicability of the translated
Edmonton Symptom Assessment System: revised (ESAS-r) in Swedish palliative care. Acta Oncologica, 57(4), 560 – 562. doi: 10.1080/0284186X.2017.1366050
Läkemedelsboken (2015). Palliativ vård
https://lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/palliativ_vard.html [2020-10-05]
Masters, K. (2015). Nursing Theories: A Framework for Professional Practice. 2. upp. Burlington: Jones & Barlett Learning.
Miaskowski, C., Barsevick, A., Berger, A., Casagrande, R., Grady, P. A., Jacobsen, P., Kutner, J., Patrick, D., Zimmerman, L., Xiao, C., Matocha, M. & Marden, S. (2017). Advancing Symptom Science Through Symptom Cluster Research: Expert Panel Proceedings and Recommendations. Journal of the National Cancer Institute, 109(4), djw253. doi:10.1093/jnci/djw253
National Cancer Institute (2020). NCI Dictionoary of Cancer Terms: supportive
care.https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/supportive-care [20-10-08]
Palliativregistret (2011). Abbey Pain
Scale.http://media.palliativregistret.se/2015/08/AbbeyPalliativ2011Sve1.pdf [2019-11-05]
Palliativt utvecklingscentrum (u. å.). Introduktion till nationell vårdplan för palliativ vård - NVP. [2020-10-01]
*Pereira, J. L., Chasen, M. R., Molloy, S., Amernic, H., Brundage, M. D., Green, E., Kurkjian, S., Krzyzanowska, M. K., Mahase, W., Shabestari, O., Tabing, R. & Klinger, C. A. (2016). Cancer Care Professionals' Attitudes Toward Systematic Standardized Symptom Assessment and the Edmonton Symptom Assessment System After Large-Scale Population-Based Implementation in Ontario, Canada. Journal of pain and symptom management, 51(4), 662–672. doi:10.1016/j.jpainsymman.2015.11.023 Polit, D., Beck, C. (2017). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing
Practice. 10. uppl. Philadelphia: Wolters Kluwer.
* Rhondali, W., Hui, D., Kim, S. H., Kilgore, K., Kang, J. H., Nguyen, L. & Bruera, E. (2012). Association between patient-reported symptoms and nurses' clinical impressions in cancer patients admitted to an acute palliative care unit. Journal of palliative medicine, 15(3), 301–307. doi: 10.1089/jpm.2011.0403
Sandman, L. & Kjellström, S. (2013). Etikboken: Etik för vårdande yrken. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur.
Sand, L., Olsson, M. & Strang, P. (2009). Coping strategies in the presence of one´s own impending death from cancer. Journal of Pain and Symptom Management. 37(1), 13-22. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2008.01.013
Svenska Palliativregistret (2018). Dödsfallsenkät https://palliativ.se/dodsfallsenkat-fr-o-m-2018-01-01/ [2020-01-13]
SBU (2019). Evidensbaserad omvårdnad. Behandling av patienter med måttligt förhöjt blodtryck.https://www.sbu.se/contentassets/b4df46fccfaf4e3f82307a31ab2388d8/ bilaga-4-definitioner.pdf[2020-10-08]
Socialstyrelsen (2012). Om standardiserade bedömningsinstrument.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2012-12-9.pdf[2019-11-18]
Socialstyrelsen (2018). Palliativ vård - förtydligande och konkretisering av
begrepp.https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-8-6.pdf [2019-11-09]
Socialstyrelsen (2016). Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård vid livets slutskede: Vägledning, rekommendationer och indikationer: Stöd för styrning och
ledning.https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2013-6-4.pdf[2019-11-12]
Socialstyrelsen (2016). Nationella riktlinjer: Utvärdering 2016: Palliativ vård i livets
slutskede.https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2016-12-3.pdf [20-10-02]
*Schulman-Green, D., Cherlin, E. J., McCorkle, R., Carlson, M. D., Pace, K. B., Neigh, J., Hennessy, M., Johnson-Hurzeler, R. & Bradley, E. H. (2010). Benefits and challenges in use of a standardized symptom assessment instrument in hospice. Journal of palliative medicine, 13(2), 155–159. doi: 10.1089/jpm.2009.0245
Svensk sjuksköterskeförening (2017). Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk sjuksköterskeförening (2019). Sjuksköterskor för palliativ omvårdnad: Kompetensbeskrivning avancerad nivå: Specialistsjuksköterska med inriktning palliativ vård. https://www.swenurse.se/Sa-tycker-
