Exempel på mall PS-ber

Sida 1 (11)

Exempel på mall PS-ber

Bra att veta om mallen

All text med gul bakgrund i denna mall är instruktioner som ska raderas innan dokumentet godkänns och publiceras. För att radera alla instruktioner på en gång:

Ställ markören i en instruktion

Klicka på pilen vid ”Markera” i startfliken och välj ”Markera all text med lik- nande formatering”

Tryck ”Delete” för att radera

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3

Övergripande mål och strategier ... 4

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 4

Struktur för uppföljning/utvärdering ... 4

Uppföljning genom egenkontroll ... 5

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 6

Samverkan för att förebygga vårdskador ... 6

Riskanalys ... 6

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 7

Avvikelser ... 7

Informationssäkerhet ... 7

Klagomål och synpunkter ... 8

Sammanställning och analys ... 8

Samverkan med patienter och närstående ... 8

Resultat ... 8

Strukturmått ... 9

Processmått ... 10

Resultatmått ... 11

Måluppfyllelse ... 11

Övergripande mål och strategier för kommande år ... 11

Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att be- döma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses.

SOSFS 2011:9 7 kap. 3 §

Sammanfattning

Sammanfattning av patientsäkerhetsberättelsen bör inte överskrida en sida och bör innehålla:

• De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten

• Hur patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll

• Hur risker för vårdskador identifierats och hanterats

• Hur hälso- och sjukvårdspersonalen bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser

• Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats

• Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet

• De viktigaste resultaten som uppnåtts

Övergripande mål och strategier

SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§

Beskriv övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet.

Finns övergripande mål/strategier i organisationen – beskriv

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1

Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egen- kontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet.

Förutom linjeorganisationen kan det vara bra att även beskriva högsta ledningens stödfunktioner inom patientsäkerhetsområdet t. ex vårdhygien, smittskydd, Strama, Patientnämnden, patientsäkerhetsenhet eller motsvarande.

Struktur för uppföljning/utvärdering

SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §

Beskriv hur ni systematiskt följer upp patientsäkerhetsarbetet. Beskriv era rutiner för att analyserar och återkoppla resultat till högsta ledningen från lokala, region- ala och nationella mätningar samt hur ni initiera förbättringar som krävs utifrån resultaten.

• Vad följs upp på enheten-verksamheten- divisionen-regionen

• Hur sker upplöjningen på enhetsnivå – APT, styrtavlor mm - på verksam- hetsnivå – divisionsnivå-regionnivå

• Hur sker återkoppling av resultat/avvikelser/journalgranskning mm till – medarbetare – verksamhetschef – divisionsnivå – regionnivå.

• Uppföljning i realtid hur sker den?

Exempel på indikatorer

• Avvikelser –PaN-ärenden – Enskilda klagomål – klagomål till verksamheten från patient/närstående – lex Maria ärenden..

• Patientsäkerhetskulturen

• Patient- och närståendemedverkan

• Vårdrelaterade infektioner (VRI) /(BHK-observationer varje månad, antibio- tikaförbrukningen, PPM-mätningar BHK och VRI, journalgranskning ex.

Markörbaserad journalgranskning, Infektionsverktyget)

• Trycksår

• Fall

• Läkemedelsfel

• Andra identifierade vårdskador

• Kunskap och kompetens

• Överbeläggningar

• Remisshanteringen

Uppföljning genom egenkontroll

SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2

Egenkontroll är systematisk uppföljning och utvärdering av den egna verksam- heten samt kontroll av att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i verksamhetens ledningssystem.

Beskriv vilka källor som ni har använt i er egenkontroll för ökad patientsäkerhet, omfattning och frekvens samt vad analysen kom fram till.

Beskriv gärna hur resultaten kommuniceras till olika nivåer i verksamheten.

Glöm inte bort att ange om ni haft IVO-tillsyner eller andra källor för egenkon- troll

Egenkontroll Omfattning Källa Kommunikation av resultatet Ledningssystemet:

Handläggningstider för avikelser och lex Maria ärenden och enskilda klagomål Vårdskador avseende kvalité utredning Patientsäkerhetskultur mätning

Följsamhet till basala hygienrutiner Vårdrelaterade infekt- ioner

Hygienronder Vårdskador Trycksår Fall mm

Patientsäkerhetsrond

Exempel på källor som ni kan ha följt upp och analyserat:

• PPM-VRI

• PPM-BHK

• Infektionsverktyget

• Strukturerad journalgranskning

• PPM-trycksår

• Antibiotikaförskrivning

• Patientkultutmätning

• Senior alert

• Avvikelserapporter

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2

Beskrivs hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår och vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till era mål och strategier. T ex nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten.

Exempelvis

• Anpassa och utveckla ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete.

Finns en lokal rutin för det systematiska patientsäkerhetsarbetet (avvikele- hanteringsprocessen)? Finns en struktur för avvikelsehantering? Används Gröna korset? .

• Förbättra patientsäkerhetskulturen

• Minska andelen vårdskador utifrån identifierad problemområden

• Minska antibiotikaanvändning

• Vårdpreventivt arbetssätt

Genomför riskbedömning av patienter (fall trycksår, suicid mm?

Se upp ronder?)

• Vad görs för att höja kunskap- och kompetensnivå

• Vad gör för att öka patient-/närståendemedverkan? Ex. ”Din säkerhet på sjukhus”etc.

Samverkan för att förebygga vårdskador

SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3

Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verk- samheten och med andra vårdgivare.

Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting.

Riskanalys

SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

• Beskriv hur ni arbetar med att identifiera risker.

Exempelvis; Risker identifieras via förbättringstavlor registreras i avvikelse- hanteringssystemet eller risker identifieras via avvikelsehanteringssystemet.

Allvarlighetsgrad på den identifierade risken avgör hur risken ska hanteras…

• Beskriv er/era rutin/-er för riskanalyser dvs. hur ni fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten.

• Beskriv inom vilka områden som riskanalyser har genomförts samt omfatt- ning.

• Beskriv om ni arbetar med riskbedömningar exempelvis fall, trycksår, under- näring etc.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5

Avvikelser

Beskriv hur hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

Diskuteras patientsäkerhet i medarbetarsamtalet?

Beskriv hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas.

Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av hälso- och sjukvårdspersonalens rapporterade risker och händelser.

Informationssäkerhet

HSLF-FS 2016:40 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om journalfö- ring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården; 7 kap. Patient- säkerhetsberättelse

Sammanställningen ska innehålla information om de 1. riskanalyser som har gjorts av informationssäkerheten,

2. incidenter som har påverkat informationssäkerheten och som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada,

3. uppföljningar som har gjorts, och 4. förbättringsåtgärder som har vidtagits.

Fundera också på Antons frågor som kan vara ett stöd vid sammanställ- ningen.

1. Anser ni att det finns en medvetenhet hos personalen kring övergripande mål/åtgärder gällande Informationssäkerhet?

2. Har ni under det gångna året genomfört några åtgärder som ni vet/tror kan kopplas till informationssäkerhetsarbetet?

3. Finns det etablerade rutiner för uppföljning av åtgärder/ fortlöpande kontroll?

4. Finns det någon med ansvar för dokumentering/ kontroll på er avdel- ning/enhet?

5. Anser ni att det finns rutiner för bedömning av informationssäker- hetsarbetet?

6. Anser ni att det finns någon samverkan mellan avdelningar/enheter?

7. Anser ni att det finns en tydlig ansvarsfördelning?

8. Anser ni att det finns någon med ansvar för dokumentering/ rutin-mässig kontroll av informationssäkerhetsarbetet på er avdel-ning/enhet?

Klagomål och synpunkter

SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6

Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds.

Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter analyseras och hur resultaten återkopplas till verksamheten.

Hur hanteras lex Maria händelser/enskilda klagomål/PaN-ärenden/LöF-ärenden och synpunkter klagomål från patient/närstående?

Redovisa antal ärenden.

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §, 7 kap.2 §

Beskriv vilka mönster eller trender ni ser utifrån den samlade analysen av klago- mål och synpunkter.

Beskriv också hur många händelser som har utretts under föregående kalenderår och hur många vårdskador som har bedömts som allvarliga.

Tips! Gör en samlad analys av Lex Maria, ärenden från IVO, Patientnämnden och Nationellt IT-stöd för HändelseAnalyser (NITHA).

Samverkan med patienter och närstående

SFS 2010:659 3 kap. 4 §

Beskriv hur patienterna och deras närstående har erbjudits möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet.

Beskriv hur samverkan sker med patienter och närstående för att förebygga vård- skador.

Exempelvis

• Nationella patientenkäter (NPE)

• Patient- och närstående möten

• Arbete med etikfrågor/etiska ombud

• Journal via nätet/1177

• Webbtidböcker

• M.m.

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Beskriv vilka resultat som har uppnåtts.

Strukturmått

Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål, hur man organiserat patientsäkerhetsarbetet

 vilka metoder/verktyg/rutiner som används (riskanalys, markörbaserad journalgranskning mm)

 stödsystem (ex avvikelsehanteringssystem, har infört infektionsverktyget, NPÖ, är ansluten och arbetar med Senor Alert, har system för att upptäcka svårt sjuka patienter ex Alert mm).

 vilka utbildningsinsatser som genomförts, hur många som utbildats, omfatt- ning mm.

 finns rutiner för att handlägga klagomål, avvikelser, risker, vårdskador, upp- följning och utvärdering

 arbete med handlingsplaner ex trycksår, VRI, patientsäkerhetskul-turen

 arbetar med fast vårdkontakt och eller använder min guide till säker vård

 struktur/rutiner för samverkan

Här kommer lista som stöd för stukturbeskrivningen

 Organisation för patientsäkerhetsarbetet

 Ledningssystem med tydligt ansvar

 Nollvision för vårdskador

 Hänger mätbara mål och strategier ihop med nollvisionen

 Mätbara mål

 Strategier kopplat till mål

 Organisation för uppföljning, analys och återkoppling

 Smittskydd, Strama och vårdhygien en del i det strategiska patientsäkerhets- arbetet

 Digitaliserat avvikelsehanteringssystem

 Regional utbildning i patientsäkerhet

 Breddinförande av Infektionsverktyget

 Rutiner för säker utskrivning/Utskrivningsinformation

 Handlingsplan för trycksår

 Handlingsplan för VRI

 Handlingsplan patientsäkerhetskultur

 Rutiner för SIP

 Regionala städriktlinjer

 Integrerat patient- och arbetsmiljöarbete

 Patienter/närståendes synpunkter via webben

 Riktlinjer för informationssäkerhet

 Patientsäkerhet kommuniceras via Nyhetsbrev/Webb/patient etc.

 Temadagar/patientsäkerhetskonferens/utbildning

 Struktur för samverkan landsting/region och kommun

Processmått

Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål där vårdskador är vanligt förekommande. Här anges exempelvis;

 antal riskanalyser och händelseanalyser,

 antal/andel läkemedelsavstämningar/läkemedelberättelser

 andel korrekta hygien- och klädrutiner

 deltar i PPM-mätningar ex VRI, trycksår etc.

 uttag av antibiotikaförskrivning på förskrivarnivå samt återkoppling

 andel riskbedömningar, exempelvis fallbedömningar/bedömningar enligt senior alert

 omfattning av implementering av SKL:s åtgärdspaket.

 Arbetar med SBAR och eller Teach-back

Här kommer en lista som stöd för processbeskrivningen

 Process

 Patientsäkerhet på enhetsmöten

 Patientsäkerhet på sjukhusledningens agenda

 Genomför högsta ledningen patientsäkerhetsdialoger/-ronder

 Genomförs riskanalyser

 Återkoppling av händelseanalyser

 Läkemedelsberättelser

 Läkemedelsgenomgångar

 Följs avvikelser upp centralt

 Hygienronder

 Involverar patient/närstående i patientsäkerhetsarbetet

 Genomförs MJG inom somatiken

 Genomförs MJG i psykiatrin

 Genomförs MJG i barnsjukvården

 PPM-VRI > 1 gång per år

 PPM-BHK > 1 gång per år

 PPM-trycksår > 1 gång per år

 Gröna korset eller motsvarande

 Riskbedömningar trycksår

 Riskbedömningar fall

 Riskbedömningar undernäring

 Riskbedömningar munhälsa

 Redovisas förbättringsarbete baserat på resultaten

Resultatmått

Resultatmått ska spegla utfallet i form av;

 resultat från patientenkäter

 resultatet från patientsäkerhetskulturmätningen

 resultat av journalgranskningar (ex markörbaserad journalgranskning)

 andel patienter med vårdskador, typ av vårdskador samt alvarlighetsgraden

 antal Lex Maria, enskilda klagomål, LöF-ärenden och Patient-nämndsärenden

 patienter med vårdrelaterade infektioner

 patienter med trycksår

 fallskador mm.

Måluppfyllelse

Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier.

Tips! Använd gärna grafer och en text som beskriver analysen av resultaten.

Här kommer en lista som stöd för processbeskrivningen

 Resultat

 Resultat kopplat till mil

 Analys av resultat

 Beskriv patientnämndens arbete

 Uppföljning Infektionsverktyget

Mål Mått Resultat 2017 Kommentar

Lägg till fler rader i tabellen genom att ställa markören i sista cellen och tryck på TAB-tangenten

Övergripande mål och strategier för kommande år

Mål Mått Kommentar

Lägg till fler rader i tabellen genom att ställa markören i sista cellen och tryck på TAB-tangenten