Revisionsrapport*
Regionvård
Landstinget Halland
November 2006
Christel Eriksson
Innehållsförteckning
SAMMANFATTNING...3
BAKGRUND ...5
GENOMFÖRANDE...5
GRANSKNINGSRESULTAT ...5
REVISIONELL BEDÖMNING ...9
3
Sammanfattning
Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoo- pers i uppdrag att genomföra en granskning av regionvården och dess kostnader. Kostna- derna för denna vårdform har ökat vid vissa kliniker de senaste åren parallellt med att det fria vårdsökandet ökat.
Syftet med granskningen har varit att bedöma om styrning och uppföljning av regionvård sker på ett ändamålsenligt sätt.
Revisionsfrågor:
- Hur sker den övergripande styrningen av regionvården? Tillämpas regelverket?
- Hur sker processen (beslut/remiss, uppföljning) och kontroll av kostnader vid regi- onvård?
- Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande åtskiljs i rapportering/redovisning?
Granskningen har genomförts via dokumentgranskning och intervjuer med representanter för Landstingstyrelsens centrala kansli och Länssjukvårdsnämndens förvaltning, samt med verksamhetschefer (eller den som utsetts i dess ställe) för medicin-, kirurg- och ortoped- klinikerna vid sjukhusen i Halmstad och Varberg.
Den genomförda granskningen visar att merparten av regionvården styrs via avtal mellan landstinget Halland och regionerna Skåne och Västra Götaland. Avtalen har sin utgångs- punkt i Riksavtal för utomlänsvård.
Granskningen visar att det tidigare funnits vissa brister i samarbetet kring prissättning och fakturering med främst Västra Götalandsregionen, vilket mest berört sjukhuset i Varberg.
Sedan ett nytt avtal tecknades med VG-regionen från 2006 har dessa delar väsentligt för- bättrats, samtidigt som prisbilden bedöms vara något förmånligare för Landstinget Halland.
I granskningen framkommer även att det tidigare funnits brister i kontrollen av kostnader- na främst vid sjukhuset i Varberg. Det har för verksamheterna bl.a. varit svårt att få fram uppgifter på genomförd vårdinsats från VG-regionen för att kunna verifiera kostnaderna.
Under 2006 har rutiner för detta väsentligt förbättrats. Det sker numera en omfattande kontroll i flera led av fakturerade kostnader i förhållande till remissbeslut. Processen be- döms ske på ett ändamålsenligt och säkert sätt och det finns inget som talar för att fritt vårdsökande numera sammanblandas med remitterad specialistvård. Det förnyade avtalet och de förbättrade kontrollrutinerna kan ha bidraget till lägre kostnader under 2006 jäm- fört med 2005.
Det har i granskningen framkommit att remiss till regionvård inom reumatologin sker utan samband mellan beslut och kostnadsansvar. Denna fråga bör bli föremål för styrelsens uppmärksamhet då det är lämpligt att sådant samband finns.
5
Bakgrund
Revisorerna i Landstinget Halland har gett Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoo- pers i uppdrag att genomföra en granskning av hantering runt regionvården och dess kost- nader. Kostnaderna för denna vårdform har ökat vid vissa kliniker de senaste åren paral- lellt med att det fria vårdsökandet ökat.
Syftet med granskningen har varit att bedöma om styrning och uppföljning av regionvård sker på ett ändamålsenligt sätt.
Revisionsfrågor:
- Hur sker den övergripande styrningen av regionvården? Tillämpas regelverket?
- Hur sker processen (beslut/remiss, uppföljning) och kontroll av kostnader vid regionvård?
- Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande åtskiljs i rapportering/redovisning?
Genomförande
Styrdokument kring regionvård för Landstinget Halland har inventerats. Aktuell redovis- ning av regionvård har studerats.
En kartläggning av processen för regionvården från beslut (remiss) till uppfölj-
ning/kostnadsredovisning har genomförts via intervjuer med representanter för Landsting- ets planerings- och utvecklingsavdelning och Länssjukvårdsnämndens förvaltning, med verksamhetschefer för medicin-, kirurg- och ortopedklinikerna vid sjukhusen i Halmstad och Varberg.
Granskningen omfattar inte den medicinska processen.
Granskningsresultat
Regional samverkan och avtal
Landstinget Halland medverkar i regionalt samarbete med södra respektive västra regio- nerna. Södra regionen omfattar landstingen Halland, Kronoberg, Blekinge och Region Skåne. Västra regionen är ett samarbete mellan Landstinget Halland och Västra Göta- landsregionen. Avtal med giltighet från 2006-01-01 finns för båda regionerna. Region- samarbetet leds av politiska samverkansnämnder i båda regionerna och dessa är samman-
satta av ledamöter från ingående samarbetsparter. Inom ramen för det regionala samarbetet finns även ett professionellt medicinskt samarbete i form av medicinska sektorsråd (Väst- ra) och medicinska råd (Södra).
Avtalen mellan de ingående parterna i Södra respektive Västra regionen bygger på Riks- avtal för utomlänsvård utfärdat av Sveriges kommuner och landsting. Om inte frågor sär- skilt reglerats i de regionala samverkansavtalen gäller riksavtalet. Upprättade avtal regle- rar frågor om hälso- och sjukvård efter remiss från hemlandsting inkl högspecialiserad vård, akut- och förlossningsvård, valfrihetsvård, medicinsk service, hjälpmedel, transpor- ter och resor, samt specialisttandvård. I avtalen finns också beskrivet gemensamma ut- gångspunkter för information och marknadsföring, former för regional medicinsk samver- kan, kvalitetssäkring samt klinisk forskning, utveckling och utbildning. Ersättning från hemlandstinget för utomlänsvård regleras i avtalen. I avtalen finns även reglerat vad som gäller vid ex vidareremittering och om krav på betalningsförbindelser vid viss form av vård.
Det senast tecknade avtalet med Västra regionen innebär en förändrad prissättning som av landstinget bedöms som mer förmånlig än tidigare. Det finns också en form av tak för prisökningar genom att dessa relateras till indextal för sjukvårdskostnadsutvecklingen.
Krav på samverkan mellan inremmiterande och vårdande klinik betonas tydligare. För närvarande pågår diskussioner inom södra regionen om ett liknande prissättningsavtal men ett sådant avtal beräknas bli klart först inför år 2008.
I avtalen anges att respektive landsting fastställer vilka befattningar som är förenade med rätt att remittera enligt avtalet. I Landstinget Halland är det i grunden behandlande läkare som fattar medicinskt beslut om att remittera. Verksamhetscheferna tar ställning till remis- sen och tar slutligt beslut vilket innefattar beslut om att kliniken ansvarar för kostnaderna.
Det finns i avtalen krav på information/epikris från vårdgivande landsting för att ersätt- ning ska kunna utges.
Kostnader för regionvård (ej valfrihetsvård) Totalt Landstinget Halland
Budget 2006
Använd budget 2006-08-31
Använd budget i %
Budget
2005 Använd budget 2005-08-31
Använd budget i %
Avvikelse i bokslut
2005
309 136 191 668 62 % 276 279 203 884 74 % - 30 575
7
Granskade kliniker
Sjukhuset i Varberg Budget 2006 Utfall 2006-08-31 Använd budget i %
Avvikelse i bokslut 2005
Utf. 2005-08-31 Använd budget i %
Medicinkliniken 68 800 39 653 57,6 % -4 525 55 402 74,5 %
Ortopedkliniken 14 500 6 549 45,2 % - 7 345 9 751 124 %
Kirurgkliniken 29 500 14 906 50,5 % - 11 964 19 115 118, 4 %
Länssjukhuset i Halmstad
Medicinkliniken 78 354 53 345 68,1 % 2 344 45 619 61,9 %
Ortopedkliniken 6 739 6 741 100,0% -349 4 346 64,5 %
Kirurgkliniken 18 687 10 172 54,4 % 3 771 11 447 58,9 %
Kostnaderna för regionvård har ökat under att antal år är. Under 2006 tycks en utplaning skett av kostnaderna och prognosen för innevarande år pekar mot kostnader i nivå med budget eller något under.
På fråga till verksamhetscheferna om vad som kan orsaka avvikelser mot budget för regi- onvård uppges att det oftast är omfattande vårdinsatser till enskilda patienter som orsakar dessa. Som exempel anges hjärttransplantationer eller stora trauma. Sådan vård kan inte förutses och varierar mellan åren.
Besluts- och uppföljningsprocessen Beslut om regionvård
Samliga granskade kliniker beskriver att verksamhetschefen fattar slutligt beslut om remit- tering. Patientansvarig läkare tar inledningsvis ställning till behov av remittering. I vissa fall sker diskussion med övriga läkarkollegiet. När patient remitteras akut fattar behand- lande jourläkare och bakjour i samråd beslut och remitteringen godkänns i efterhand av verksamhetschefen.
Regionvårdsremiss skrivs på särskild blankett och registrering sker i ett särskilt IT-system vid länssjukhuset i Halmstad. Sjukhuset i Varberg registrerar remissen i den datoriserade journalen. Det framkommer att det förekommer att primärvården remitterar vissa patienter ex. med hjärntumörer eller lungcancer direkt till regionvård (vilket bedöms ändamålsenligt rent medicinskt). Regionkliniken tar då oftast kontakt med kostnadsansvarig klinik för att få betalningsförbindelse före vårdinsatsen, men det förekommer också att detta sker i ef- terhand. Verksamhetscheferna beskriver dock inte detta som ett problem utan ser det som ett praktiskt förfarande som sparar tid och är bra ur patientsynpunkt. Patienter som om- händertas i akutsituationer vid regionsjukhus ”efterhandsremitteras” om det är fråga om regionvård (kan även betraktas länsvård men på annat sjukhus).
Medicinkliniken uppmärksammar att det sker remittering från Spenshults Reumatiker- sjukhus direkt till regionvård. Detta tros vara en kvarstående process från när Spenshults läkare var en del av medicinkliniken vid Länssjukhuset. Numera har Spenshult bytt ägare men beslutsprocessen kvarstår.
Uppföljning av och ersättning för regionvård
När regionvården genomförts skickar behandlande enhet en faktura. Fakturan tas emot av en särskild person på respektive sjukhus ekonomikontor. Där kontrolleras om remiss finns för aktuell vård (Länsjukhuset, Halmstad) alternativt vidarebefordras för kontroll av om remissbeslut (sjukhuset i Varberg). Därefter översändes fakturan till kliniken där den kon- trolleras och registreras av utsedd person, samt av verksamhetschefen som slutligt atteste- rar. Verksamhetscheferna beskriver att de gör en ”rimlighetsbedömning” kring kostnader- na för den aktuella vårdinsatsen.
Om remiss för aktuell vård saknas när faktura kommer tas en kontakt med aktuell region- vårdsklinik. Orsak kan vara dels att vården skett som akutvård då patienten vistats i annat län eller att patienten sökt själv (valfrihetsvård). I det senare fallet bekostas inte vården av regionvårdsanslaget.
De intervjuade i Varberg uppger att nuvarande rutiner införts från och med 2006. Verk- samheten har tidigare haft stora svårigheter att kontrollera fakturor och att ev. bestrida dessa (gäller VG-regionen). Anledningen har varit att fakturering skett där bl.a regionvård och högspecialiserad vård blandats. Dessutom har regionklinikerna varit sena med av sjukhuset begärt underlag (journalkopior) vilket inneburit att tiden för att bestrida fakturan löpt ut. De intervjuade uppger att det inte kan uteslutas att det tidigare funnits viss sam- manblandning mellan länsvård (akut eller fritt vårdsökande), regionvård och höspecialise- rad vård och att kostnader för respektive förts till fel anslag. I det senaste avtalet som teck- nats med VG- regionen har samverkan med hemkliniken betonats och krav finns på att epikris ska överlämnas före betalning. Klinikerna beskriver att situationen nu förbättrats.
Det framgår i granskningen att arbetet med kontroll av regionvårdskostnaderna vid båda sjukhusen innebär en stor arbetsinsats från flera personer.
Klinikerna gör i varierande grad uppföljning av registrerad regionvård. Ex. gör respektive sektorsspecialist inom medicin uppföljning av sina remitterade patienter för att få en bild av omfattning och kostnader.
Vilken typ av vård sker via remiss till regionvård?
Utgångspunkten för remittering är i de flesta fall att aktuell vård inte kan utföras på klini- ken eller i landstinget. Detta kan gälla både regionvård och högspecialiserad vård. Det finns även viss diagnostik och behandlingar som endast kan utföras på dagtid på kliniker-
9
na och därför måste patienter med sådana behov remitteras under jourtid. Någon gång kan det inträffa att aktuell kompetens saknas på kliniken på grund av vakanser.
Framtiden för regionvården?
Flertalet verksamhetschefer anger att de bedömer att omfattningen på regionvård inte kommer att minska. Däremot anges att vissa åtgärder som vidtas i regionvård idag kan ge- nom medicinsk utveckling komma att framöver utföras inom landstinget. Men samtidigt kommer nya medicinska diagnos- och behandlingsformer, vilka oftast inledningsvis sker i regionvård. Vissa av Socialstyrelsens nyligen antagna nationella riktlinjer bedöms komma att ge effekter i form av ökad regionvård.
Pågående s.k. strukturutredning i Landstinget Halland kommer att beröra regionvården i och med att frågan om vilka vårdinsatser som ska ges i Landstinget Halland framöver ska belysas.
Revisionell bedömning
Hur sker den övergripande styrningen av regionvården? Tillämpas regelverket?
Styrningen av remitterad regionvård och valfrihetsvård sker främst genom av Landstinget Halland upprättade avtal med södra respektive västra regionerna. Verksamhetschef fattar slutligt beslut om remittering till regionvård. Verksamhetschef har attesträtt för kostnader- na. Klinikerna bedöms följa det aktuella regelverket. Numera lägre kostnader för region- vård i norra Halland bedöms delvis kunna ha samband med nytt avtal från 2006 med väst- ra regionen.
Hur sker processen (remiss/beslut, uppföljning) och kontroll av kostnader vid regi- onvård?
Processen för beslut om regionvård, samt kontroll av kostnaderna bedöms numera ske på ett ändamålsenligt sätt enligt upprättade rutiner. Kontroll sker i flera led och kopplat till varje händelse. Förbättrade möjligheter till kontroll och ett ökat samarbete främst med västra regionen tycks ha varit en del i att kostnaderna minskat för regionvården i norra Halland.
Det har dock i granskningen framkommit att remiss till specialiserad vård inom reumato- login sker utan samband mellan beslut och kostnadsansvar. Denna fråga bör bli föremål för styrelsens uppmärksamhet då det är lämpligt att sådant samband finns.
Säkerställs att regionvård och fritt vårdsökande (valfrihetsvård) åtskiljs i rapporte- ring/redovisning?
Den granskade processen för beslut och kontroll av regionvården bedöms i nuläget ge goda förutsättningar för att remitterad regionvård, högspecialiserad vård och fritt vårdsökande kan åtskiljas i rapportering och redovisning.
