Upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller
fetma
En litteraturstudie
Ingrid Hademalm Ida Nilsson
2013
Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fetma
-En litteraturstudie
Experiences of guilt and shame in persons living with overweight or obesity
-A literature review
Ingrid Hademalm och Ida Nilsson
Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2013
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Britt-Marie Wälivaara
Upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fetma
-En litteratur studie
Experiences of guilt and shame in persons living with overweight or obesity
-A literature review
Ingrid Hademalm och Ida NilssonLuleå tekniska universitetet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Antalet personer som räknas som överviktiga eller feta världen över har ökat markant under de senaste trettio åren. Flertalet följdsjukdomar och en negativ påverkan på livskvaliteten är sammankopplat med fetma och övervikt. Att personer som lever med övervikt och fetma upplever känslor av skuld och skam har påvisats. Syftet med denna litteraturstudie var därför att beskriva upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fetma. Kvalitativ manifest innhållsanalys användes för att analysera 17 vetenskapliga artiklar. Detta resulterade i fem kategorier som beskriver upplevelser av skuld och skam relaterat till övervikt eller fetma. Följande kategorier framkom; att konstant känna sig annorlunda och utanför, att känna sig dömd till följd av gällande syn på hälsa, att inte få och kunna vara den jag vill, att inte kunna göra det jag vill och att känna sig ensamt ansvarig.
Resultatet visar att personer som lever med övervikt eller fetma upplever skuld och skam på ett sätt som påverkar det dagliga livet, känslan av välbefinnande och livskvaliteten. Ett skifte av fokus från vikt mot en mer holistisk syn på hälsa är nödvändig för att främja hälsa och välbefinnande hos personer med övervikt eller fetma. Vidare förespråkas en acceptans för variationer av kroppstorlek och individuell utformning av information och målsättningar gällande vikt.
Nyckelord: Övervikt, fetma, upplevelser, skuld, skam, kvalitativ metod, litteraturstudie, omvårdnad
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO, 2012) definieras övervikt och fetma som en onormal eller överdriven ansamling av fett vilket kan påverka hälsan negativt. BMI (Body Mass Index) är det vanligaste sättet att klassificera övervikt och fetma. BMI definieras som en persons vikt i kilo dividerat med längden i kvadrat. Gränsvärdet för övervikt är enligt WHO ett BMI på ≥ 25 och för fetma ett BMI på ≥ 30 (Lee & Calamaro, 2012; WHO, 2012).
Den allmänt vedertagna orsaken till övervikt och fetma är en obalans mellan intagna och
förbrukade kalorier (Etile, 2007). Bakomliggande orsaker till utveckling av övervikt och fetma är dock bara delvis kända. Det finns vetenskapliga belägg för att ärftlig benägenhet har stor
påverkan för utveckling av övervikt och fetma. Livsstilsfaktorer, som kost och motion,
beteendemönster, kulturella samt samhälleliga faktorer inverkar också på utveckling av övervikt och fetma (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2002).
Antalet personer som räknas som överviktiga eller feta har mer än dubblerats sedan 1980. Av världens befolkning är 1,4 miljarder vuxna överviktiga eller feta (WHO, 2012). Denna trend avspeglar sig även i Sverige. År 2003 beräknades antalet överviktiga i Sverige, barn inkluderade, till 500 000 personer (SBU, 2002). Övervikt och fetma räknas som en av de främsta orsaker till dödsfall globalt sett. Mer än hälften av världens befolkning lever i länder där övervikt leder till fler dödsfall än undervikt (WHO, 2012).
Övervikt och fetma associeras med en rad följdsjukdomar så som diabetes typ 2, hypertoni, hjärt- och kärlsjukdomar, muskel- och skelettsjukdomar samt vissa former av cancer. Det har även påvisats samband mellan övervikt och fetma och tillstånd som sömnapné, infertilitet och demens (Peeters & Backholder, 2012; Samaranayake, et al., 2012; WHO, 2012). De samhälleliga
kostnaderna som uppkommer till följd av de sjukdomar associerade med övervikt och fetma är höga (SBU, 2002).
Åtgärder mot övervikt och fetma kan vara individinriktade genom hjälp och stöd till livsstilsförändringar, erbjudande av läkemedel för viktreducering samt kirurgiska åtgärder (Samaranayake et al., 2012; WHO, 2012). På samhällelig nivå kan åtgärder mot övervikt och fetma utgöras av politiska åtgärdsprogram men även beskattning av vissa livsmedelsprodukter
kan vara tänkbara åtgärder (Etile, 2007; WHO, 2012). Det privata näringslivet och matindustrin kan även bidra till minskad utveckling av övervikt och fetma genom ansvarsfull marknadsföring och ökat utbud av hälsosamma livsmedel (WHO, 2012).
Att drabbas av en följdsjukdom till övervikt kan för den enskilde medföra känslor av osäkerhet inför framtiden och rädsla för döden. Upplevelser av rädsla för att inte kunna vara delaktig i barnens uppväxt och framtid är förekommande hos personer med övervikt och fetma (Tod &
Lacey, 2004). I studier (Martin-Lopez et al., 2010; Romain et al., 2012; Sirtori et al., 2011) framkommer dock att övervikt, men framförallt fetma har en negativ påverkan på livskvaliteten även utan förekomst av följdsjukdom. Med kvantitativa mätinstrument har områden som bland annat deltagande i fritidsaktiviteter, interpersonella relationer, sexuella relationer och
självupplevd hälsa bedömts. Genom detta framkommer att personer som lever med övervikt eller fetma upplever lägre livskvalitet än normalviktiga.
En stor del av forskningen kring fetma och övervikt har ett strikt biomedicinskt perspektiv.
Gränsvärden för vad som är ”normalt” respektive ”onormalt” bedöms utifrån beräkningar av fysiska parametrar. Att vara fet och överviktig benämns som ohälsosamt och onormalt. Hänsyn till individuella variationer och subjektiva upplevelser av hälsa är ett område som ofta ignoreras inom forskningen. Det finns dock invändningar mot denna medikalisering av den mänskliga kroppen. För personer som lever med övervikt eller fetma kan denna strikta biomedicinska syn på hälsa innebära undvikande av hälso- och sjukvård av rädsla att bli bedömd som ”ohälsosam”
(Wray & Deery, 2008).
Att personer som lever med övervikt eller fetma upplever känslor av skuld och skam har påvisats i litteratur och det finns ett kvantitativt mätinstrument utvecklat för att göra bedömningar
angående dessa områden av känslor relaterat till övervikt eller fetma (Conradt et al., 2007).
Den vetenskapliga litteratur som finns på området skuld och skam visar på svårigheter att skilja mellan begreppen. Vissa författare menar att skuld kan ses som ett paraplybegrepp som
innefattar begreppet skam (Ausubel, 1955) medan andra författare förespråkar omvänd relation begreppen emellan (Kugler & Jones, 1992). Skuld kan förstås som en känsla av obehag relaterat till en upplevd överträdelse av personliga eller sociala värderingar (Kugler & Jones, 1992). Skam
kan förstås som känsla av obehag till följd av andras negativa eller förväntade negativa
omdömen gällande en själv. Skam kan uppstå till följd av förödmjukande situationer så som att gränser för anständighet upplevs som överträdda eller då kroppen exponeras för allmän
beskådning (Ausubel, 1955). Man kan också förstå skam som en känsla som berör människan som helhet, ens själv, medan skuld är ett begrepp som är förknippad med utförda handlingar (Kugler & Jones, 1992; Scheff, 2003).
I engelska språket görs skillnad mellan begreppen ”guilt” och ”blame”. Begreppet ”guilt” syftar till känslor av skuld som är relaterade till överträdelser av egna moraliska normer, medan begreppet ”blame” kan förstås som skuldbeläggning, klander eller att lägga skulden på. Att känna skuld och skam är associerat med negativa konsekvenser. Upplevelser av ensamhet är relaterad till känslor skuld och skam. En förklarande orsak till detta är att skuld och skam kan vara svårt att förmedla och därmed följer en upplevd brist på gemensam förståelse i relationen till andra (Bruno et al., 2009).
Känslor av skuld och skam kan även leda till att personer som upplever detta utvecklar
depression. Detta kan förstås genom att se skuld och skam som känslor som uppstår när det finns en upplevd skillnad mellan det faktiska ”jaget” och det ideala ”jaget”. Depression kan därför uppstå till följd av denna psykiska påfrestning. Beteenden som kan ses som självbestraffande associeras med känslor av skuld och skam. Personer som upplever skuld och skam kan i sina försök att lindra den psykiska påfrestningen agera på sätt som förvärrar problematiken och medföra ytterligare lidande (Kugler & Jones, 1992).
Sammanfattningsvis framkommer det med den genomgångna litteraturen som bakgrund att övervikt och fetma är en problematik som är vanligt förekommande. Att leva med övervikt eller fetma medför både kroppslig och själslig påverkan. En aspekt av denna påverkan är känslor av skuld och skam. För att kunna bidra med hjälp och stöd för personer som lever med övervikt eller fetma finns det ett behov av utökad förståelse och kunskap gällande detta. Skuld och skam i denna litteraturstudie innefattar även begreppet skuldbeläggning.
Syftet med litteraturstudien är att beskriva upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fetma.
Metod
Litteratursökning
Materialet till litteraturstudien har erhållits från de bibliografiska databaserna CINAHL, PsycINFO och Medline (PubMed). Dessa databaser är enligt Polit och Beck (2012, s.98-103) relevanta inom området omvårdnad. För att utveckla sökstrategier och hitta relevanta sökord har Swedish- Mesh använts. Sökord som använts är obesity, overweight, experience of, lived experience, social-stigma, shame, self-blame, qualitative research, nursing och guilt. Dessa har bedömts relevanta för syftet och ett urval av sökningarna har redovisats i tabellform (tabell 1). Sökningarna har utförts i olika kombinationer med den booleska sökoperatorn AND och OR. Sökningarna i databasen CINAHL resulterade i dubbletter och har därför inte
redovisats (tabell 1). Inklusionskriterier för de utvalda artiklarna var att de skulle vara skrivna mellan år 2000-2013 och gälla personer över 18 år samt vara skrivna på engelska. Artiklar gällande gravida kvinnor har exkluderats.
Tabell 1 Systematisk litteratursökning
Syftet med sökningen: Upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fema.
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
PubMed 2013 01 23
1 MSH (major topic) Obesity 34716
2 FT Lived world 323
3 MSH (major topic) Social stigma 225
4 1 AND 2 4 0
1 AND 3 10 3
5 MSH Obesity 50155
6 MSH Qualitative research 8026
*FT – Fritext sökning
*MSH – Mesh sökning
Kvalitetgranskning
För att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på de utvalda studierna har en kvalitetsgranskning utförts (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s. 83).
I denna litterturstudie har SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik använts. Områden som bedömts är bland annat urvalsförfarande, metod för Forts. Tabell 1 Systematisk litteratursökning
Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal valda
7 FT Experience of 77768
8 FT Self- blame 210
9 MSH Nursing 17497
10 5 AND 6 91 3
11 5 AND 7 646 3
12 5 AND 8 6 1
13 5 AND 9 87 1
14 MSH (major topic) Overweight 35710
15 FT Lived experience 1380
16 14 AND 15 8 1
Pubmed 2013 01 25
1 MSH Obesity OR Overweight 44204
2 FT Shame 869
3 1 AND 2 18 3
PsykInfo 2013 01 24
1 FT Being AND overweight OR
obese
1568
2 3
FT Experience of
1 AND 2
119550
147 2
datainsamling, anlaysmetod och redovisning av resultat. Detta protokoll har modifierats då punkt 5d gällande om resultatet redovisas i förhållande till en teoretisk referensram och 5e gällande om teori eller hypotes genereras har exkluderats i granskning av samtliga studier eftersom området bedömdes irrelevant då inte alla studier hade som syfte att utgå från eller utveckla en teoretisk modell. Vid granskningen har alla positiva svar givits en poäng och denna poängsumma har räknats om i en procentstats (tabell 2). Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006, s. 96) är detta förfarande ett sätt att kunna jämföra olika studier. Det finns dock alltid en risk att vid granskning övervärdera eller undervärdera vissa faktorer vid detta granskningsförfarande (a.a.). I denna litteraturstudie har dock även artiklar som bedömts vara av lägre kvalitet inkluderats om de innehållit givande beskrivningar som motsvarar syftet.
Tabell 2 Procent indelning av kvalitet
Kvalitetsgradering Procentindelning Grad I – Hög 80-100 %
Grad II – Medel 70-79 % Grad III – Låg 60-69 %
(Willman et al., 2006, s.96).
Tabell 3 Översikt av artiklar som ingår i analysen ( n=17)
Författare / År Typ av studie
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Chang et al.
(2003) Taiwan
Kvalitativ n=5 Semistrukturerade djup intervjuer/
Komperativ analys.
Social märkning av övervikt. En smal image är att föredra, attraktivitet på bekostnad av hälsa upplevs som ett dilemma.
Låg
Cossrow et al.
(2001) USA
Kvalitativ n=31 Fokusgrupp intervjuer/
Kvalitativ innehållsanalys
Stigamtisering i samhället, erfarenheter av att blir behandlad annorlunda för sin vikt.
Medel
Forts. Tabell 3 Översikt av artiklar som ingår i analysen
Författare / År Typ av studie
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Dickins et al.
(2011) Australien
Kvalitativ n=44 Semistrukturerade intervjuer/
Komperativ innehållsanalys enl.
Strauss och Corbin.
En modell över det stadier en person med övervikt genomgår för att acceptera sin
”fethet”.
Hög
Hayden et al.
(2010) Australien
Kvalitativ n=32 Fokus grupp intervjuer/
Kruegers struktursanalys.
Hur personer med övervikt eller fetma upplever social påverkan tillföljd av vikten. Hur självvärde och självförtroendet påverkas. Ovärdiga upplevelser att vara överviktig. Att bli diskriminerad av andra.
Hög
Lewis et al.
(2011) Australien
Kvalitativ n=141 Semistrukturerade intevjuer/
Tematisk innehållsanalys.
Beskriver upplevelser av stigmatisering relaterat till övervikt eller fetma.
Hög
Lewis et al.
(2011) Australien
Kvalitativ n=36 Kvalitativa intervjuer/
Komperativanalys enligt GT
Åsikter om hur övervikt uppstår och hur det är att leva med övervikt.
Hög
Lewis et al.
(2010) Australien
Kvalitativ n=142 Djupintervjuer över telefon/
Komparativanalys enligt GT
Överviktiga söker information om viktnedgång på internet men informationen upplevs som otillräcklig.
Hög
Forts. Tabell 3 Översikt av artiklar som ingår i analysen
Författare / År Typ av studie
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Lewis et al.
(2010) Australien
Kvalitativ n=142 Djupintervjuer/
Komperativ analys.
Hur samhällets hälsokampanjer påverkar befolkningen och överviktiga. Det finns ett behov att
omformulera allmänna hälsoråd från viktnedgång till en bredare syn på hälsa.
Medel
Merrill &
Grassley. (2008) USA
Kvalitativ n=8 Intervjuer/
Hermeneutisk fenomenologisk analys
Kvinnors upplevelse av att vara överviktig patient: Kämpa att passa in, blir avfärdad, att känna sig inte riktigt mänsklig, vägran att ge upp.
Hög
Pain & Wiles.
(2005) England
Kvalitativ n=6 Semistrukturerade intervjuer/
Tematisk innehålls analys.
Upplevelser av att vara överviktig och handikappad gällande att passa in och ha tillgång till den fysiska miljön och service.
Medel
Puhl et al. (2008) USA
Kvalitativ n=118 Skriftliga svar på enkät med fyra öppna
frågor/Kvalitativ innehållsanalys.
På vilka sätt
överviktiga upplever stigmatisering och hur dom tror att stigmatisering kan minskas.
Låg
Rogge et al.
(2004) USA
Kvalitativ n=18 Öppna intervjuer/
Komperativ analys
Stigmatisering och diskriminering av överviktiga som leder till fysiska och psykiska konsekvenser.
Hög
Analys
Litteraturstudien har ett inifrånperspektiv med fokus på människors upplevelser. För att analysen ska svara mot det formulerade syftet har den utförts enligt Graneheims och Lundmans (2003) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys. Analysmetoden har haft en manifest ansats, vilket innebär att analysen har utgjorts av det som är skrivits och tolkning av materialet har undvikits.
Materialet har att lästs igenom upprepade gånger för att få en känsla av den övergripande
meningen. Meningsbärande enheter har extraherats och detta innebär textenheter som svarar mot det uppställda syftet. Textenheterna har varit i form av meningar eller stycken (Graneheim &
Forts. Tabell 3 Översikt av artiklar som ingår i analysen
Författare / År Typ av studie
Deltagare Metod Datainsamling/
Analys
Huvudfynd Kvalitet
Sikorski et al.
(2012) Tyskland
Kvalitativ Uppgift saknas Fokusgrupp intervjuer/
Tre teman gällande hur överviktiga definierar övervikt, vad som inger känsla av kontrollerbarhet, samt emotionell respons.
Låg
Thomas et al.
(2008) Australien
Kvalitativ n=76 Semistrukturerade intervjuer/
Komperativ analys.
Personer med fetma har hört budskapen angående
viktnedgång men finner det svårt att agera därefter.
Interventioner bör utformas riktade mot både individuella och samhälleliga behov.
Medel
Östberg et al.
(2011) Sverige
Kvalitativ n=77 Fokusgrupp intervjuer/
Komperativ Innehållsanalys enl. GT
Att uppnå balans i livet och anpassning av identiteten förklarar hur överviktiga försöker hantera sin situation och sina försök till viktnedgång samt att delta i
viktnedgångsgrupper sågs som positivt.
Hög
Lundman, 2003). Dessa enheter har sedan kondenserats, vilket innebär att textenheterna kortats ned men kärnan av innehållet bevarades (a.a.). I detta analysarbete har översättning och
kondensering skett i samma steg. Efter extrahering av textenheter har dessa kodats, därefter har kategorisering skett i flera steg där textenheter med liknande betydelse samlats i en kategori. När ytterligare kategorisering inte längre var möjlig har de slutliga huvudkategorierna uppkommit.
Dessa har rubriksatts på ett sätt som visar på det övergripande innehållet i varje enskild kategori.
Vid innehållsanalys med manifest ansats är det viktigt att kategorierna är åtskilda från varandra och att innehållet i de olika kategorierna inte överlappar varandra (Graneheim & Lundman, 2003).
Resultat
Med kvalitativ innehållsanalys av 17 vetenskapliga artiklar identifierades fem kategorier som beskriver upplevelser av skuld och skam hos personer som lever med övervikt eller fetma. Dessa redovisas i tabellform (tabell 4). Vidare har innebörden i de enskilda kategorierna beskrivits i en brödtext där innehållet styrkts med citat som lyfter kärnan av upplevelsen.
Tabell 4 Översikt över kategorierna (n=5) Kategorier
Att konstant känna sig annorlunda och utanför Att känna sig dömd till följd av gällande syn på hälsa Att inte få och kunna vara den jag vill
Att inte kunna göra det jag vill Att känna sig ensamt ansvarig
Att konstant känna sig annorlunda och utanför
I studier (Cossrow et al., 2001; Dickins et al., 2011; Rogge et al., 2004) framkom att personer som lever med övervikt eller fetma upplevde en konstant och påträngande medvetenhet om att vara annorlunda. Denna medvetenhet av att vara ”tjockare” eller ”fetare” än andra har
uppkommit redan under barndomsåren genom negativa kommentarer från andra. Personer beskrev att de genom elaka kommentarer från familj, vänner och hälso- och sjukvårdspersonal
upplevts sig vara ”hemska”, ”fula” och ”oacceptabla”. En person beskrev hur skammen som följer negativa omdömen gällande kroppen dränerade livet på all mening;
“At nine, ten years old, I was suicidal and consumed with self-loathing. There was nothing of value in my life.”(Dickins et al., 2011, s. 1683).
I studier (Cossrow et al.,2001; Chang et al., 2003; Dickins et al., 2011; Lewis et al., 2011a;
Östberg et al., 2011) beskrev personer hur utanförskapet ständigt gjordes påmint genom andras blickar och elaka kommentarer. Att bli utstirrad i matvaruaffärer, restauranger eller badhus var situationer som personer med övervikt eller fetma upplevde som skamfulla. Utanförskapet som kan associeras med att leva med övervikt eller fetma beskrivs med följande citat;
“When you reach a BMI >30 you are pointed out. Am I one of these people then”
(Östberg et al., 2011, s. 101).
Svårigheter att få plats i fysiska utrymmen som exempelvis stolar, säten i bussar och flygplan bidrar till känslor av skam. Personer som lever med övervikt eller fetma beskrev i studier (Hayden et al., 2008; Lewis et al., 2011b; Merrill et al., 2008; Rogge et al., 2004) hur dessa begränsningar i den fysiska miljön var en av de mest generande och förödmjukande faktorer med att leva med övervikt eller fetma. Dessa begränsningar upplevdes som påminnelser om
oacceptans av den stora kroppen. Även i hälso- och sjukvårdsmiljö är det fysiska utrymmet och utrustning utformat på ett sätt som medför svårigheter att få plats för personer med större kroppar.
“I had to wait like a half an hour just for them to get my blood pressure because they had the wrong cuff. So then they had to go looking for the other one…The nurse was running around the office, ‘We need the bigger cuff. She can’t fit the other’, and I was just like, Oh, my gosh!” (Merrill et al., 2008, s.141).
Personer i studier (Brown et al., 2006; Chang et al., 2003; Lewis et al., 2011b) beskrev även utanförskapet som att bli omtalad, men inte talad med. Att höra andra tala om övervikt eller fetma i termer som frosseri, överkonsumtion och lathet men inte bli inkluderad i samtalet bidrog till de skamfulla känslor som associeras med att leva med övervikt eller fetma. Personer uppgav även att de upplevde att andra tycker att det var pinsamt att tala om övervikt med en överviktig person. En aspekt av detta utanförskap visade sig också genom att personer som lever med
övervikt eller fetma själva undvek samtal gällande kroppstorlek eftersom de upplevde sig som mindervärdiga (Brown et al., 2006).
Personer som lever med övervikt eller fetma tar ofta själva på sig skulden för utanförskapet.
Samhällets moraliska domar över övervikt eller fetma så som relaterat till den egna karaktären anammades av personerna själva. De negativa attittyderna upplevdes så som förtjänta av
personer som lever med övervikt eller fetma eftersom de själva ansåg att de misslyckats med att upprätthålla sociala normer (Dickins et al.,2011; Hayden et al., 2010; Lewis., 2010b; Rogge et al., 2004).
En ytterligare aspekt av utanförskapet framkom i studier (Brown et al., 2006; Hayden et al., 2010; Lewis et al., 2011b) där personer som lever med övervikt eller fetma beskrev
skuldbeläggning av sig själv för upplevd stigmatisering. I studier (Brown et al., 2006; Hayden et al., 2010; Lewis et al., 2011b) framkom att personerna menade att det i viss mån var de själva som gjorde antaganden om andras negativa omdömen och att stigmatiseringen skulle vara inbillad. Följande citat illustrarar detta;
“We are assuming that persons looking at me, we are assuming a lot of things.” (Hayden et al., 2010, s. 11).
Personer som lever med övervikt eller fetma beskrev att utanförskapet förmedlades genom den mediala bilden av överviktiga då överviktiga karaktärer antingen inte visas eller visas på ett förlöjligande sätt (Lewis et al., 2011b; Puhl et al., 2008). Begränsade valmöjligheter gällande kläder upplevdes ha en bredare betydelse än enbart en fråga om utbud och efterfågan. Personer beskrev i en studie (Lewis et al., 2011b) att detta faktum förmedlade bilden att inte vara
accepterad i samhället och rådande normer.
Att känna sig dömd tillföljd av gällande syn på hälsa
Personer med övervikt eller fetma upplevde enligt studier (Lewis et al., 2011b; Lewis et al., 2010b; Thomas et al., 2007) att den syn på hälsa som finns i dagsläget medför skuldbeläggning.
Denna skulbeläggning förmedlas från samhället både politiskt och medialt. Budskap så som att övervikt kostar samhället stora summor och att det talas i termer som ”fetmaepidemi” medförde att personer med övervikt eller fetma upplever skam och skuld genom att anses, men även känna
sig, som en börda för samhället. Kampanjer som syftar till att vara hälsofrämjande upplevdes förmedla budskap angående överviktiga eller feta så som individer som ”misslyckats” att ta personligt ansvar för sin hälsa.
Det framkom även att termen obesitas upplevdes förmedla samhällets misstyckande och att termen i den aktulla bemärkelsen inte ses som en neutral medicinsk term (Lewis et al., 2010b;
Thomas et al., 2007). En person delade med sig av en situation som illustrerar detta;
“I was on the train the other night and this woman sat beside me and said to her friend.
This is the trouble with obese people, they take up too much room on the train. Now that obese is out there, everybody thinks they can say it to your face.” (Thomas et al., 2007, s.
324).
Genom de skuldbeläggande attityder som förmedlas upplevde personer med övervikt eller fetma att det råder ett klimat som tillåter kränkningar. Personer beskrev upplevelser av att det är socialt accepterat att fälla elaka kommmentarer eftersom att övervikt eller fetma anses som
självförvållat (Carryer, 2001; Lewis et al., 2011b; Thomas et al., 2007).
I studier (Lewis et al., 2011b; Rogge et al., 2004) beskrev personer med övervikt eller fetma upplevelser av en kultur av hat och fobi gentemot överviktiga eller feta. Det uttrycktes även åsikter att det existerar ett legitimt förtryck av överviktiga eller feta. Personer berättade om händelser där deras utseende användes som ett varnande exempel av misskötande av hälsan (Lewis et al., 2011b). En person delade med sig av följande;
”You walk down the street and kids all go – look at that fat lady mum, and the parents will usually look and go yeah that’s what happens when you eat to much” (Lewis et al., 2011b, s. 1352).
Negativa attityder mot överviktiga eller feta samt skuldbeläggning upplevdes även i kontakt med hälso- och sjukvård. Personer i flertalet studier (Carryer., 2001; Hayden et al., 2010; Merril et al., 2008; Pain & Wiles., 2005; Puhl et al., 2008; Thomas et al., 2008; Rogge et al., 2004) berättade om möten med hälso-och sjukvårdspersonal som upplevdes som avfärdande och kränkande. I mötet har personer uppmanats till viktnedgång på ett sätt som upplevdes skuldbeläggande.
Hälso- och sjukvårspersonal har utryckt sig i termer som att personen ”bara behöver komma ut och röra på sig” eller ”bara sluta att äta för mycket”. Detta medförde känslor av inte bli tagen på allvar.
Personer beskrev hur de i möten med hälso- och sjukvårdpersonal upplevde skam tillföljd av allvarliga kränkningar (Hayden et al., 2010; Merril et al., 2008; Rogge et al., 2004). Följande citat visar på en skamfull upplevelse i hälso- och sjukvårdsmiljö;
“I went to talk with her about a big ugly scar and protruding hernia that I had after my gallbladder surgery. She asked me why I was worried about it since. I wouldn't be wearing a bikini anytime soon. I thought that her comment was offensive and inappropriate, and I wanted to slap her across the room, but I couldn't argue with her.”(Rogge et al., 2004, s. 307).
I studier (Brown et al., 2006; Lewis et al., 2010b; Puhl et al., 2008; Thomas et al., 2007) framkom att personer som lever med övervikt eller fetma till viss del motsätter sig samhällets syn på övervikt. Personer uttryckte att de känder sig orättvist skuldbelagda för något som låg utanför deras egna personliga kontroll. Synen i samhället på att överviktiga är lata och okontrollerade upplevs av personer med övervikt eller fetma vara felvisande. Följande citat illustrerar detta;
“I think like I say, people think you're stupid. If you're fat you're stupid or you're a pig, you're a glutton. You gorge yourself. I don't gorge myself”. (Brown et al., 2006. s. 669).
Att inte få och kunna vara den jag vill
Att leva med känslor av att inte passa in i det rådande samhällsidealet kan påverka sättet överviktiga eller feta förmedlar sin identitet och personlighet. Personer i studier (Chang et al., 2003; Lewis et al., 2011b) beskrev känslan av att vara annorlunda och inte accepterad i samhället och hur dessa känslor leder till en konstant medvetenhet över kroppens utseende. Denna
medvetenhet upplevdes av personer som lever med övervikt eller fetma som ett hinder att uttrycka sig genom språk och kroppsspråk på det sätt som önskades. Detta illustreras i följande citat;
”If our class wanted to go out....and every girl dressed elaborately, then I felt inferior. If I went to a strange environment, my physical movements would become more awkward, including my body language. Because I was not confident enough, I would stay with familiar friends, so that I would stay with familiar friends, so that I could speak normally and my body language would be more at ease.” (Chang et al., 2003, s. 156).
Bristande utbud av kläder bidrog till känslor av att inte kunna ge det intryck som personerna önskade och därmed inte kunna förmedla sin personlighet (Chang et al., 2003, Lewis et al., 2011a). I studier (Cossrow et al., 2001; Lewis et al., 2011b) beskrev personer med övervikt eller fetma upplevelser av att inte bli inkluderad av vänner på samma sätt som normalviktiga eftersom den skam som associerades med övervikt skulle kunna skada vännernas sociala trovärdighet.
“When I was younger my best friend didn’t have me in her wedding because I was fat.
She kept making all sorts of excuses and I nailed her down later and it was because I was so big, she didn’t want me in her wedding. “She stated that her friend explained – it wouldn’t be the ideal picture. Needless to say our friendship faded after that. I was so crushed.” (Cossrow et al., 2001, s. 211).
Personer beskrev i studier (Cossrow et al., 2001; Hayden et al., 2010; Rogge et al., 2004) upplevelser av att inte bli romantiskt uppmärksammad och att bli sedd som asexuell av sina kamrater till följd av övervikten eller fetman. Även förmågan att uppfylla rollen som förälder blev ifrågasatt av en själv och av andra (Lewis et al., 2011a; Lewis et al., 2011b; Rogge et al., 2004). En kvinna i en av studierna delade med sig av en händelse som illustrerar detta;
“I had a miscarriage and I told someone and they said to me just in the middle of the street, ‘oh, well it was probably all for the best’. And I said, ‘Why? And they said, ‘Well you wouldn’t want to have a child when you’re that weight. I was just devastated.”(Lewis et al., 2011b, s. 1352).
Personer i studier (Lewis et al., 2011a; Lewis et al., 2011b; Rogge et al., 2004) uppgav att de kände skuld över att de förmedlade sitt, som de uppgav, dåliga beteende och vanor till sina barn.
Rollen som en duglig arbetstagare ifrågasattes av vänner, familj och arbetsgivare med övervikten eller fetman som motivering (Lewis et al., 2011b; Thomas et al., 2008). En person som studerade till läkare berättade att vännerna och familjen uppmanade henne till viktnedgång eftersom att hon annars inte skulle inge respekt i rollen som läkare (Lewis et al., 2011b).
Att inte kunna göra det jag vill
I flertalet studier (Carryer, 2011; Chang et al., 2003; Dickins et al., 2011; Lewis et al., 2011a;
Lewis et al., 2011b) har personer som lever i en stor kropp delat med sig av exempel på aktiviter och situationer som undveks av rädsla för förlöjligande och skam över den egna kroppen.
Personer beskrev att situationer så som restaurangbesök, fysisk träning där andra kan se och inhandling av matvaror eller kläder undveks. Dessa situationer beskrevs som särskilt skamfulla då det upplevdes som att andra bevakade och fällde negativa omdömen angående ens kropp.
Detta beskrivs på ett målande sätt genom följande citat;
“I loathe going and buying groceries. I feel that if I have a packet of Tim Tams in my hand they’re thinking ‘look at yourself, you’re letting yourself go, you should know better. That’s why you’re so big’.” (Lewis et al., 2011b, s.1353).
Det framkom att personer upplevde känslor av att vara mindre värdig som överviktig eller fet.
Detta medförde känslor av att inte vara värdig att uppfylla drömmar och mål i livet så som att ansöka till sitt drömjobb, sin drömutbildning, eller att hindra sig från att bli förälskad (Dickins et al., 2011). En person uttryckte följande;
”I am a college dropout, and I dropped out because of my weight. It`s one of the major regrets of my life- not pursuing an education” (Dickins et al., 2011, s. 1684).
Att känna sig ensamt ansvarig
Personer i studier (Hayden et al., 2010; Lewis et al., 2011; Rogge et al., 2004; Sikorski et al., 2012) tillskrev uppkomsten av övervikt eller fetma till eget beteende och handlingar. Överätning och fysisk inaktivitet ansågs vara de primära orsakerna till viktuppgång. Flertalet studier (Lewis et al., 2010; Puhl et al., 2007; Rogge et al., 2004) visade på att personer med övervikt eller fetma hade en stark övertygelse om att situationen är självförvållad.
"I have done what I have done... The blame has to come on my shoulders... When it comes down to it, it's me. (Rogge et al., 2004, s. 312).
Att skuldbelägga sig själv för utvecklingen av övervikt eller fetma förde med sig känslor av personligt misslyckande som i en vidare mening ledde till känslor av skam (Brown et al, 2006;
Lewis et al., 2010a; Lewis et al., 2010b; Rogge et al., 2004). Personer med övervikt eller fetma kände ansvar att förändra sitt beteende. Eftersom situationen upplevdes vara självorsakad ansåg personerna att de hade ansvar att finna lösningar på egen hand (Brown et al., 2006; Lewis et al., 2010a; Lewis et al., 2010b). Med detta följde en tveksamhet att söka stöd hos hälso- och
sjukvården eftersom det upplevdes stå i mottsättning till synen av personligt ansvar (Lewis et al., 2011a).
” I’m trying to change my life style, but I haven’t gone out and got help. I don’t want it. It is an individual thing” (Lewis et a.l, 2011a, s. 463).
Personer med övervikt eller fetma beskrev försök till viktnedgång för att kunna visa på ansvarstagande och genom detta skydda sig mot den skulbeläggning som upplevdes (Lewis et al., 2010b). Dessa försök medförde dock känslor av skuld och skam över
viktminskningsmetoderna i sig. Att lämna hemmet för att träna ledde till att personer kände sig själviska då tid som kunnat spenderas med familjen försakades. Metoder för viktnedgång som av personerna upplevdes som både kostsamma och ohållbara och ibland rentav ohälsosamma användes (Brown et al., 2006; Lewis et al., 2011a; Lewis et al., 2010b; Puhl et al., 2007). Att välja kirurgi som en viktnedgångsmetod upplevdes som särskilt skamfullt eftersom kirurgi ansågs av andra vara att välja ”den lätta vägen”. Personer som utfört eller planerade att utföra kirurgi valde att inte berätta detta för andra än den nära familjen av rädsla för negativa omdömen (Hayden et al., 2010; Rogge et al., 2004). Att ta del av information om viktnedgång genom internet medförde känslor av skuld och skam. Att uppleva sig få kunskap om hur man borde gå tillväga samt att se andra som ”lyckats” bidrog till att personerna kände skuld och skam över det egna ”misslyckandet” (Lewis et al., 2010a).
Diskussion
Syftet med den här litteraturstudien var att beskriva uppleveser av skuld och skam hos personer med övervikt eller fetma. Detta resulterade i fem slutliga kategorier, att konstant känna sig annorlunda och utanför, att känna sig dömd till följd av gällande syn på hälsa, att inte få och kunna vara den jag vill, att inte kunna göra det jag vill och att känna sig ensamt ansvarig.
I denna litteraturstudie framkommer att personer som lever med övervikt eller fetma upplever sig konstant annorlunda och utanför och detta medförde känslor av skam. I denna studie defineras skam som negativa eller förväntade negativa omdömen av andra vilket leder till känslor av obehag. Ickes (2011) har studerat upplevelser av stigmatisering hos personer som lever med
övervikt eller fetma och visade på att dessa upplevelser är starka. Begreppet stigma kan förstås som att avvika från det normativa och acceptabla (Scambler, 2009). Stigmatisering innebär per defenition negativa omdömen av andra och detta är starkt associerat till känslor av skam för den individ eller grupp av individer som blir stigmatiserade.
Att personer som lever med fetma eller övervikt upplevde en påträngande medvetenhet om att vara annorlunda och att denna medvetenhet uppkommit redan under barndomen framkom tydligt i litteraturstudien. Detta framkommer även i andra studier (Buxton, 2008; Ickes, 2011) där personer som lever med övervikt eller fetma beskriver upplevelser av att ha blivit utsatta för elakheter och negativ särbehandling från barndomen och detta har fortsatt livet igenom. Enligt Bonucci (2008) kan uppkomsten av skam ses som ett resultat från felaktiga upplevelser när självförtroendet ska utvecklas. Dessa felaktiga upplevelser förklaras som andras reaktioner på en själv och har varit av en fördömande karaktär och detta kan tydligt relateras till resultatet i litteraturstudien. När en individ upplever skam så följer ett starkt och smärtsamt behov att gömma sig från omvärldens blickar i motsats till att stolt kunna möta omvärlden. Enligt Tännsjö (2011) är skam en förkrossande känsla som resulterar i total maktlöshet- en känsla av att vilja försvinna från jordens yta.
I litteraturstudien visade sig skammen som stark då överviktiga eller feta personer upplever att det egna utseendet är konstant exponerat för andras blickar och negativa omdömen. Detta kan jämföras med att leva med andra tillstånd som påverkar det fysiska utseendet på sätt som anses vanskapande. Sjukdomen lepra kan medföra svår fysisk deformering. Denna sjukdom som orsakas av en bakterieinfektion är ovanlig i västvärlden men förekommer i exempelvis
Indonesien. Van Brakel et al. (2012) beskriver hur stigmatisering och diskriminering leder till känslor av skam hos personer som lever med lepra i Indoesien. Vidare beskriver van Brakel et al.
(2012) hur den ”odöljbara” naturen av sjukdomen är plågsamt associerat med känslor av skam.
Detta kan tydligt jämföras med att leva med övervikt eller fetma som också är av en ”odöljbar”
natur. Historiskt sett har personer med lepra blivit avskydda och särskiljda från omgivningen.
Tidigare användes termen ”spetälsk” om personer som lider av lepra. Att bli skydd som en spetälsk är ett talesätt som används för att beskriva något eller någon som anses avskyvärt.
Känslor av att vara avskyvärd och annorlunda, särskiljd från andra visade sig i litteraturstudien vara förknippat med att leva med övervikt eller fetma.
Enligt studier (Crowe, 2004; Orth et al., 2006) medför skam allvarliga fysiska, sociala och emotionella konsekvenser. Känslor av hopplöshet, depression och socialt tillbakadragande är associerat med skam (a.a.). Enligt Brown (2006) så innebär skam en intensivt smärtsam känsla av att vara ”felaktig”, ovärdig av acceptans och tillhörighet, avvisad och förminskad. I
litteraturstudien framkom att personer med övervikt eller fetma upplevde dessa plågsamma känslor till den utsträckning att det konsumerade alla aspekter av livet. Detta kan även jämföras med Toombs (1993, s. 51-88) teori om den levda kroppen. Med utgång från detta synsätt går det inte att separera den fysiska kroppen från den själsliga upplevelsen. Genom vår kropp upplever vi världen omkring oss, vi är förkroppsligat medvetande. Kroppen reagerar fysiologiskt på olika emotioner så som glädje, ilska eller skam. Kroppsliga reaktioner på känslor av skam är ökad hjärtfrekvens, rodnad, sänkt blick och förändrad kroppshållning (Chilton, 2012). När detta sätts i relation till teorin om den levda kroppen kan det förstås som att när en människa reagerar
kroppsligt på en skamfylld situation kommer hon i vidare bemärkelse känna att hon är skam.
Toombs (1993) beskriver även hur människor genom att uppleva att andra ser dem som fysiska objekt kommer att uppfatta sig själv som ett objekt för andra. Med detta följer en känsla av alienation, att kroppen är annan än mig. Personer som lever med övervikt eller fetma upplevde en konstant medvetenhet av att vara annorlunda och utanför, detta förmedlades genom andras blickar och behandling. Med detta i åtanke kan det förstås vilken allomfattande påverkan skammen bringar på en människas hela livsvärld.
I litteraturstudien framkom att överviktiga och feta upplevde sig dömda genom den synen som råder på hälsa och i hälsofrämjande kampanjer och detta finns även påvisat i andra studier (Ickes, 2011; Malterud & Ulriksen, 2010; Muennig, 2008). I studien av Malterud och Ulriksen (2010) undersöktes hur överviktiga och feta framställdes och diskuterades medialt. Det framkom att bilden som förmedlades var starkt negativ. Brist på personligt ansvar och misskötsel av hälsa var termer som ofta användes när övervikt och fetma diskuterades. Enligt Crandall och Moriarty (1995) så uppstår stigmatisering av vissa sjukdomstillstånd när dessa tillstånd anses relatera till specifika beteenden som inte accepteras i rådande normer. HIV/AIDS är ett tillstånd som av många associeras med beteenden som anses riskfulla eller inte överensstämmer med sociala normer. Genberg et al. (2008) påvisade att HIV/AIDS drabbade anses vara personer som lever på ett avvikande eller riskfullt vis, så som att injicera droger eller agera ansvarlöst i sexuella
relationer. Genom detta fanns det en syn på sjukdomen som självorsakad och åsikter om att
personer som lever med HIV/AIDS borde skämmas och rentav bestraffas. Personer som lever med HIV/AIDS beskrev i studien av Lekas (2011) att de upplevde starka känslor av skam då sjukdomen ansågs symbolisera en befläckad karaktär, att sjukdomen visade på moraliska
tillkortakommanden. Att tro och känna att sjukdomen hade kunnat undvikas medförde känslor av skuld. Jämförelsen mellan att leva med övervikt eller fetma och att leva med HIV/AIDS är relevant genom synen på bristande personligt ansvar och att tillstånden associeras med moraliska domar över beteenden och livsstil. Att en person är drabbad av HIV/AIDS är dock inte synligt för andra medan personer som lever med övervikt eller fetma aldrig kan dölja sin kroppstorlek och kan därmed inte undkomma negativa omdömen av andra.
I litterturstudien beskrev personer att det existerar en kraftig skuldbeläggning av överviktiga eller feta. Personer beskrev att de upplevde sig ansedda som, men även kände sig som en börda för samhället. Detta påvisas även i studien av Malterud och Ulriksen (2010) där detta förklarades som att personer med övervikt eller fetma ansågs vara osolidariska medborgare som kostade samhället resurser. Enligt Malterud och Ulriksen (2010) så har mediala diskussioner och
allmänna hälsokampanjer gällande övervikt och fetma ofta goda intentioner men tenderar till att skapa negativa och skuldbeläggande attityder. Detta medför en stress för personer med övervikt eller fetma som i sig kan vara en större påfrestning för hälsan än vad övervikten i sig är (Maclean et al., 2009; Malterud & Ulriksen, 2010; Muennig, 2008). Detta kan även jämföras med
Scambler (2009) systematiska översikt gällande hälsorelaterad stigmatisering där det framkommer att åtgärdsprogram som syftar till att främja livskvaliteten för personer med HIV/AIDS ofta utgår från ett färdigt synsätt angående vad som skulle vara i personernas bästa intresse, i motsats till att utgå från de enskilda personernas perspektiv.
Det finns studier (Maclean et al.,2009; Muennig, 2008) som menar att det inte finns säkra vetenskapliga belägg som så ofta hävdas gällande att följdsjukdomar som hjärt- och
kärlsjukdomar är direkt relaterade till kroppsvikt. I dessa studier föreslås ett alternativt synsätt där stress till följd av att utsättas för stigmatisering kan ses som den primära orsaken vid
utveckling av följdsjukdomar som normalt associeras med övervikt och fetma. I litteraturstudien framkom att personer med övervikt eller fetma upplevde brister i bemötandet i konatakt med hälso- och sjukvårdspersonal. Personer gav exempel på upplevelser av att bli avfärdade,
skuldbelagda men även allvarligt kränkta i möten med hälso- och sjukvårdspersonal. I en studie
av Lynoe et al. (2013) beskrivs att vid felaktiga bemötanden från hälso- och sjukvårdspersonal är skam en vanligare reaktion än ilska, irritation och besvikelse. Att uppleva sig avfärdad, ifrågasatt och misstrodd var starkt associerat med känslan av skam. Detta är viktigt att ha i åtanke då personer med övervikt eller fetma många gånger är starkt påverkade av skam ända sedan barndomen.
I litteraturstudien framkom att personer med övervikt eller fetma upplevde känslor av att inte kunna och få vara den person de ville. Att känna en ständig och påträngande medvetenhet över kroppens utseende upplevdes begränsa hur personen förmedlade sitt jag genom språk och kroppsspråk. Detta kan förstås genom Toombs (1993) som beskriver hur objektifiering av den egna kroppen kommer att påverka sättet människan förmedlar sig genom kroppspråk.
Det framkom även att personer som lever med övervikt eller fetma upplever förmågan att uppfylla sociala roller ifrågasatt av andra men även av sig själva. Detta påvisas även i Ickes (2011) systematiska översikt. Enligt Brown (2006) används termen ”oönskad identitet” för att förklara essensen av hur känslor av skam frambringas. Denna oönskade identitet associeras med utseende och kroppsbild, fysisk och mental hälsa, föräldraskap och arbete. Genom att ha insikt i det faktum att personer som lever med övervikt eller fetma upplever utmaningar i alla dessa områden går det att förstå omfattningen av skammen.
I litteraturstudien beskrev personer med övervikt eller fetma olika situationer och aktiviter som undveks eftersom de kände skam över kroppens utseende. Även Ickes (2011) systematiska översikt visade på att personer som lever med övervikt eller fetma undviker sammanhang där de upplever sig exponerade för andras blickar och omdömen. Detta kan ses i relation till det
etiologiska ursprunget av ordet skam vilket har betydelsen att vilja gömma sig undan eller att skyla sig (Crowe, 2004). Att känslor av skam är associerade med depression har tidigare diskuterats. Vad som är viktigt att lyfta fram är att detta sociala tillbakadragande både påverkar förekomst av depression och förvärrar depressiva tillstånd, detta har i en studie beskrivits som en skamcykel (Chilton, 2012).
I litterturstudien framkom att personer som lever med övervikt eller fetma upplever sig ensamt ansvariga för uppkomsten av övervikten. Den allmänna synen på överviktiga eller feta är att brist på personligt ansvar ses som en övergripande faktor i utveckling av övervikt (Malterud &
Ulriksen, 2009; Ickes, 2011). Det finns alltså en stor diskrepans mellan den rådande synen på övervikt och den subjektiva upplevelsen att leva med övervikt eller fetma. Personer som lever med övervikt eller fetma tar på sig det personliga ansvaret fullt ut och känner skuld över den uppkomna situationen. Eftersom personerna upplevde sig ensamt ansvariga för utvecklandet av övervikten ansåg de även att de var ensamt ansvariga att finna lösningar.
Det finns kritik som vänder sig mot omvårdnadsforskningens sätt att använda skuld och skam som om dessa begrepp vore ett och samma (Chilton, 2012). Flertalet studier (Bonucci, 2008;
Chilton, 2012 ; Webb et al., 2007) hävdar att medan skam är en förödande och förstörande känsla så finns det i begreppet skuld en positiv aspekt av motivation till förändring och reparativa åtgärder. I denna litterturstudie framkom det dock att skulden kunde ses som
hindrande av förändring då personerna undvek att söka stöd och hjälp till följd av skulden som upplevdes.
Interventioner
Resultatet av litteraturstudien visade att personer som lever med övervikt eller fetma vänder sig till hälso- och sjukvården för att hjälp och stöd att uppnå en förbättrad känsla av livskvalitet.
Dock resulterar denna kontakt ofta i att personerna upplever sig kränkta och att mötet med hälso- och sjukvårdspersonal förvärrar problematiken. För att kunna främja hälsa och välbefinnande hos personer som lever med övervikt eller fetma måste hälso- och sjukvårdpersonal ta i beaktande att känslor av skuld och skam har en omfattande påverkan. När fetma och övervikt diskuteras både i enskilda möten med patienter eller i ett bredare samhälleligt sammanhang är ett skifte av fokus från vikt mot en helhetsyn på hälsa nödvändigt. Information och interventioner bör vara
hälsofrämjande i motsats till viktreducerande och utformade från ett holistiskt perspektiv där alla aspekter av hälsa tas i beaktande. Omvårdnadsinterventioner och information om kost och fysisk aktivitet bör vara utformade på ett sätt som uppmuntrar egenvård och inte skuldbelägger. Vidare bör interventioner riktade mot beteendeförändringar endast rekommenderas om det finns evidens för att dessa främjar hälsan. Sjuksköterskor har ett ansvar att förespråka acceptans av variationer i kroppstorlek och bekämpa stigmatisering och diskriminering (Baxton, 2008; Ickes, 2011). För att stödja personer med övervikt eller fetma bör sjuksköterskor i mötet med enskild utgå från
personernas egna resurser och möjligheter och undvika strävan mot ouppnåeliga mål. Relationen mellan sjuksköterskan och patienten ska vara terapeutisk, genom relationen ska personens självförtroende stärkas. Fokus bör vara på att stärka personernas känsla av empowerment. Detta uppnås genom sjuksköterskans förmåga att vara lyhörd och accepterande (Chilton, 2012;
Gunther et al., 2012; Malterud & Ulriksen, 2010).
Metoddiskussion
Vid kvalitativ forskningsmetodik används det engelska begreppet ”trustworthiness” vilket i direkt översättning betyder trovärdighet men i detta sammanhang har begreppet en bredare mening av metodologisk sundhet och lämplighet. För att kunna göra bedömningar angående trovärdigheten i det metodologiska förfararandet beaktas begreppen pålitlighet, tillförligtlighet, överförbarhet och bekräftbarhet (Holloway & Wheeler, 2010, s.302-303). För att en studie ska visa på pålitlighet ska läsaren kunna följa analysprocessen och de val författaren har tagit under processens gång (a.a.). I denna litteraturstudie har pålitligheten bekatats genom att redovisa använda sökord och databaser. Redovisningen har varit i form av tabeller för att öka tydligheten.
Vidare har val av analysmetod beskrivits och motiverats. Materialet för analysen utgjordes av 17 vetenskapliga artiklar och även dessa har redovisats i tabellform (tabell 3). Dessa artiklar har granskats enligt SBUs mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metodik. Denna mall modifierades av författarna då punkt exkluderades med intentionen att artiklarna skulle bedömas utifrån samma förutsättningar. Det begränsade urvalet av artiklar medförde att studier som bedömdes vara av låg kvalitet inkluderades om dessa erbjöd givande beskrivningar som motsvarade syftet för denna litteraturstudie. Författarna är dock medvetna om att detta kan medföra en svaghet i kvaliteten på denna studie.
Tillförlitligheten syftar till att deltagarna i en studie ska instämma i att resultaten
överensstämmer med deras upplevelse av ett fenomen (Holloway & Wheeler, 2010, s.302-303).
Eftersom detta var en litteraturstudie fanns det inte möjlighet att få instämmande av studiernas deltagare. Tillförlitligheten har i stället beaktats genom att analysen utförts med manifest ansats som den beskrivs av Graneheim och Lundman (2004). Då en manifest ansats för kvalitativ innehållsanalys används skall egna tolkningar undvikas. Analysen ska utföras så textnära som
möjligt, detta medför dock utmaningar då det är svårt att undvika tolkning. Forskaren bör ha medvetenhet om vilken förförståelse av ett fenomen denne har. För att denna litteraturstudie ska utföras enligt manifest metod har författarna fört en kontinuerlig dialog med varandra gällande betydelsen i materialet. Extrahering av textenheter har utförts med största noggrannhet och det har varit av vikt att textenheterna inte varit i form av enstaka ord eftersom det begränsar
möjligheten att förstå sammanhang och betydelse. Författarna har även undvikit att extrahera allt för långa stycken med överflödig text då detta medför en risk att stycket innehåller betydelse av skiftande karaktär. För att vara trogen den manifesta ansatsen har översättning och kondensering av textenheter skett i samma steg. Författarna har i diskussion med varandra enats om att detta tillvägagångssätt reducerar risken att mening och betydelse förloras i översättning. Eftersom samtliga artiklar var skrivna på engelska och detta inte är författarnas modersmål finns det dock en risk att språkliga nyanser går förlorade i översättningen. Vid tillfällen då det uppstått
osäkerhet över ords betydelse har engelsk-svenskt lexikon använts.
Överförbarhet syftar till resultatets förmåga att appliceras på liknande sammanhang (Holloway &
Wheeler, 2010, s.302-303). Eftersom skuld och skam är känslor som kan associeras med andra sjukdomar anser författarna att resultatet visar på allmängiltighet.
Bekräftbarhet syftar till att fynd och slutsatser i den genomförda studien utgår från det uppställda syftet. Vidare ska det vara möjligt att spåra data till originalkällan (Holloway & Wheeler, 2010, s.302-303). För att uppfylla kraven för bekräftbarhet har författarna fört en dialog med varandra, handledare samt deltagit i tre seminarietillfällen för att säkerställa att studiens syfte besvaras.
Spårbarhet av datan har säkerställts genom att de analyserade artiklarna har numrerats och de utvalda textenheterna har kodats på så sätt att de kan spåras tillbaka till originalartikeln.
Slutsats
I litteraturstudien framkom att personer som lever med övervikt eller fetma upplevde skuld och skam, dessa känslor var påträngande och närvarande i vardagen. Detta medförde påverkan på livskvaliteten och känsla av välbefinnande. Det finns även evidens för att den psykiska stress som följer att leva med känslor av skam är en betydande faktor i utvecklandet av följdsjukdomar
som normalt associeras med övervikt. För att personer som lever med övervikt och fetma ska kunna uppleva välbefinnande finns det ett behov att ta detta i beaktning både i det individuella mötet samt på en övergripande samhällsnivå. Ett skifte av fokus från vikt mot en mer holistisk syn på hälsa är nödvändig för att kunna främja hälsa och välbefinnande hos personer som lever med övervikt eller fetma.
Vidare har författarna under litteraturstudiens genomförande uppmärksammat att det inom omvårdnadsforskningen råder en brist på tydlighet gällande begreppen skuld och skam. Dessa två används ofta som om det vore ett och samma begrepp och det kan vara av fördel att genomföra forskning angående detta sätt att använda begreppen.
Referenser
Artiklar som ingår i analysen har makerats med *
Ausubel, D. (1955). Relationships between shame and guilt in the socializing process.
Psychological Review, 62(5), 378-389. Hämtad från PsycINFO.
Bonucci, C. (2008). The eyes of the other and shame between the need to be seen and the impossibility of hiding.Selbstpsychologie: Europäische Zeitschrift Für Psychoanalytische Therapie Und Forschung / Self Psychology: European Journal for Psychoanalytic Therapy and Research, 9(32), 230-242. Hämtad från PsycINFO.
*Brown, I., Thompson, J., Tod, A., & Jones, G. (2006). Primary care support for tackling obesity: a qualitative study perceptions of obese patients. Brittish Journal of General Practice, 56, 666-672. Hämtad från PubMed.
Brown, B. (2006). Shame resilience theory: A grounded theory study on women and shame. Families in Society, 87(1), 43-52. Hämtad från PsycINFO.
Bruno, S., Lutwak, N., & Agin, M. (2009). Conceptualizations of guilt and the corresponding relationships to emotional ambivalence, self-disclosure, loneliness and alienation. Personality and Individual Differences, 47(3), 487-491. Hämtad från PsycINFO.
Buxton, B. (2008) Body image and women: How does obesity fit into the picture? Bariatric Nursing and Surgical Patient Care 3(4), 285-291. doi: 10.1089/bar.2008.9946
*Carryer, J. (2001). Embodied largeness: a signinficant women´s health issue. Nursing Inquiry, 2(8), 90-97. Hämtad från PubMed.
*Chang, Y., Liou, Y., Sheu, S., & Chen, M. (2004). Unbearbable weight: young adult women`s experiences of being overweight. Journal of Nursing Research (Taiwan Nurses Association), 12(2), 153-160. Hämtad från PubMed.
Chilton, J. (2012). Shame: A multidisciplinary concept analysis. The Journal of Theory Construction & Testing, 16(1), 4-9. Hämtad från CINAHL with fultext.
Conradt, M., Dierk, J., Schlumberger, P., Rauh, E., Hebebrand, J., & Rief, W. (2007).
Development of the Weight- and Body-Related Shame and Guilt scale (WEB-SG) in a nonclinical sample of obese individuals. Journal of Personality Assesment, 88(3), 317–327.
Crandall, C. S., & Moriarty, D. (1995). Physical illness stigma and social rejection. British Journal of Social Psychology, 34(1), 67-83. Hämtad från PsycINFO.
*Cossrow, N., Jeffery, R., & McGuire, M. (2011). Understanding weight stigmatization: a focus group study. Journal Of Nutrition Education, 33(4), 208-214. Hämtad från PubMed.
Crowe, M. (2004). Never good enough - part 1: Shame or borderline personality disorder? Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 11(3), 327-334. doi:
http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2850.2004.00732.x
*Dickins, M., Thomas, S., King, B., Lewis, S., & Holland, K. (2011). The role of the fatosphere in fat adult`s responses to obesity stigma: A model of empowerment without a focus on weight loss. Qualitative Health Research, 21(12), 1679-691. doi:
http://dx.doi.org.proxy.lib.ltu.se/10.1177/1049732311417728
Etilè, F. (2007). Social norms, ideal body weight and food attitudes. Health Economics, 16(9), 945-966. doi:10.1002/hec
Genberg, L., Kawichai, S., Chingono, A., Sendah, M., Chariyaletsak, S., Konda, K., &
Celentano, D. (2008). Assesing HIV/AIDS stigma and discrimination in developing countries.
AIDS Behav, 12, 772-780. doi: 10.1007/s10461-007-9340-6
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105- 112. Hämtad från Cinahl with fulltext.
Gunther, S., Guo, F., Sinfield, P., Rogers, S., & Baker, R. (2012). Barriers and enablers to managing obesity in general practice: a practical approach för use in implementation activites.
Quality in Primary Care, 20(3), 93-103. Hämtad från PubMed.
*Hayden, J., Dixon, M., Dixon, B., Playfair, J., & O`Brien P. (2010). Perceived discrimination and stigmatization against severely obese women: Age and weight loss make a difference. The European Journal of Obesity, 3(1), 7-14. Hämtad från PubMed.
Holloway, I. & Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare. Oxford:
Blackwell Sciences.
Ickes, M. (2011). Stigmatization of overweight and obese individuals: Implications for mental health promotion. International Journal of Mental Health Promotion 13(3), 37-45. Hämtad från PsycINFO.
Kugler, K., & Jones, W. (1992). On conceptualizing and assessing guilt. Journal of Personality and Social Psychology, 62(2), 317-327. Hämtad från PsycINFO.
Lee, S., & Calamaro, C. (2012). Nursing bias and the obese patient: The role of the clinical nurse leader in improving care of the obese patient. Bariatric Nursing & Sugical Patient, 7(3), 127- 131. doi: 10.1089/bar.2012.9968
Lekas, H-M., Sigel, K., & Leider, J. (2011) Felt and Enacted stigma among HIV/HCV-
coinfected adults: The impact of stigma leyering. Qualitiative health research, 21(9), 1205-1219.
doi: 10.1177/1049732311405684
*Lewis, S., Thomas, S., Blood, R., Castle, D., Hyde, J., & Komesaroff, P. (2010a). “I´m searching for solutions”: Why are obese individuals are turning to the internet for help and support with being fat? Health Expectations, 14(4), 339-350.
doi:http://dx.doi.org.proxy.lib.ltu.se/10.1111/j.1369-7625.2010.00644.x
*Lewis, S., Thomas, S., Hyde, J., Castle, D., Blood, R., & Komesaroff, P. (2010b). “I don´t eat a hamburger and large chips everyday!” A qualitative study of the impact of public health
messeges about obesity on obese adults. BMC Public Health, 10(1), 309-317. Hämtad från PubMed.
*Lewis, S., Thomas, S., Castle, D., Hyde, J., & Komesaroff, P. (2011a). A qualitative investigation of obese men`s experiences with their weight. American Journal Of health Behavior, 35(4), 458-469. Hämtad från PubMed.
*Lewis, S., Thomas, S., Blood, R, Castle, D., Hyde, J., & Komesaroff, P. (2011b). How do obese individuals perceive and respons to the different types of obesity stigma that they encounter in their daily lives?: A qualitative study. Social Science & Medicine, 73(9), 1349-1356. Hämtad från PubMed.
Lynøe, N., Wessel, M., Olsson, D., Alexanderson, K., Tännsjö, T., & Juth, N. (2013). Duelling with doctors, restoring honour and avoiding shame? A cross-sectional study of sick-listed
patients’ experiences of negative healthcare encounters with special referenceto feeling wronged and shame. Medical Ethics 2011, 1-4. doi:10.1136/medethics-2012-100871
Maclean, L., Edward, E., Garrard, M., Sims-Jones, N., Clinton, K., & Ashley, L. (2009) Obesity, stigma and public health planning. Health Promotion International, 24 (1), s. 88-93.
doi:10.1093/heapro/dan041
Maltrud, K., & Ulriksen, K. (2009) “Norwegians fear fatness more than anything else”- A qualitive study of newspaper messages on obesity and health. Patient Education and Counseling 81(10), 47-52. doi:10.1016/j.pec.2009.10.022
Martin-Lopez, R., Napoleon, P., Hernandez- Berrera, V., Andres, A., Carrasco-Garrido., &
Jimenez- Garcia, R. (2010). The association between excess weight and self-rated health and psychological distress in women in Spain. Public Health Nutrition, 14(7), 1259-1265.
*Merill, E. (2007). Women´s stories of their experiences as overweight patients. Journal of Advanced Nursing, 64(2), 139-146. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04794.x
