Anestesi- och Intensivsjuksköterskans upplevelser och hantering av etiska dilemman vid vård av
patienter med Covid-19
En empirisk studie med kvalitativ ansats
Hanna Cardell och Elin Eklund 2021
Examensarbete. Avancerad nivå (yrkesexamen), 15hp Omvårdnad
Specialistsjuksköterskeprogrammet, inriktning intensivvård Examensarbete inom intensivvårdssjuksköterskans kunskapsområde
Handledare: Maria Randmaa Examinator: Marja-Leena Kristofferzon
AKADEMIN FÖR HÄLSA OCH ARBETSLIV
Avdelningen fö r vårdvetenskap
Sammanfattning
Bakgrund I slutet av december 2019 drabbades världen av en pandemi orsakat av SARS- CoV-2, som fick namnet Covid-19. Viruset orsakar ett ökat intensivvårdsbehov och
respiratorplatserna behövde bli fler. För personalen innebar det ökad arbetsbelastning. Den 11 mars 2020 slog WHO fast att spridningen av viruset klassas som en pandemi.
Syfte Syftet var att beskriva intensiv- och anestesisjuksköterskans upplevelser och hantering av etiska dilemman vid vård av patienter med Covid-19.
Metod Kvalitativ ansats med beskrivande design och semistrukturerade intervjuer.
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Fem intensivvårdssjuksköterskor och fem anestesisjuksköterskor som hade arbetat med patienter med Covid-19 inkluderades.
Huvudresultat Resultatet i studien beskrev hur specialistsjuksköterskors upplevelser av etiska dilemman och hantering av dessa vid vård av patienter Covid-19. Resultatet sammanställdes till ett tema: Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi. Och fem kategorier: Att arbeta med en ny smittsam sjukdom, förändring i teamarbetet, förutsättningarna för omvårdnad
förändrades, att möta patienternas värdighet med känslor, att hantera etiska dilemman.
Kategorierna visar på specialistsjuksköterskans upplevelser och betydelse för arbetssituationen.
Slutsats Covid-19 pandemin har påverkat anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor och arbetssituationen förändrades för många av dem. I föreliggande studie framkom
specialistsjuksköterskors förmåga att anpassa sig och möta en ny smittsam sjukdom samt ett nytt behov av omvårdnad. Det visade på etiskt och emotionellt svåra situationer inom omvårdnaden som de var tvungna att utföra för att göra gott längre fram och strategier för hantering av dessa.
Nyckelord Coronavirus, Covid-19, Etiska dilemman, Intensivvård, Pandemi, Specialistsjuksköterska.
Abstract
Background In December 2019 the world saw the virus named Covid-19 for the first time.
The virus caused many people around the world acute illness. The number of people who were in need of respiratory care increased sharply and so did the workload in the intensive care unit. Mars 11 2020, WHO declared the spread of the virus as a pandemic.
Aim To describe the intensive care and anesthesia nurse's experiences and management of ethical dilemmas in the care of patients with Covid-19.
Methods Qualitative approach with descriptive design and semi-structured interviews. The interviews were analyzed with qualitative content analysis. Five intensive care nurses and five anesthesia nurses who had worked with Covid-19 patients were included.
Main Result The results of experiences of ethical dilemmas and management of Covid-19 patients is presented in five categories: Working with a new contagious
disease, changed teamwork, condition changed for nursing, meet patients' dignity with feelings, manage ethical dilemmas. The categories show the specialist nurse's experiences and significance for the work situation.
Conclusion The Covid-19 pandemic has affected anesthesia and intensive care nurses and the work situation changed for many of them. This study emerged the ability of specialist nurses to adapt and meet a new infectious disease and a new need for nursing. It showed ethically and emotionally difficult situations in nursing that they had to perform to make longer progress and strategies for dealing with these.
Keywords Coronavirus, Covid-19, Ethical dilemmas, Intensive care, Pandemic, Specialist nurse's.
Innehåll
Introduktion ... 0
Bakgrund... 0
Covid -19 ... 0
Pandemi ... 1
Intensivvård och specialistsjuksköterskor ... 2
Etik och etiska dilemman ... 3
Omvårdnad ... 4
Teoretisk referensram ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Metod... 6
Urvalsmetod och undersökningsgrupp ... 6
Datainsamlingsmetod ... 7
Tillvägagångssätt ... 8
Dataanalys ... 8
Tabell 1 ... 9
Forskningsetiska övervägande ... 10
Resultat... 10
Tabell 2. ... 11
Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi ... 11
Att arbeta med en ny smittsam sjukdom och sakna kunskap ... 12
Känslor inför en ny sjukdom... 12
Att arbeta med skyddsutrustning ... 12
Att sakna kunskap ... 13
En förändring i teamarbetet ... 14
Ovan personal ... 14
Förändrat ansvarsförhållande ... 15
Känslan av att läkare ej var närvarande ... 15
Förutsättningarna för omvårdnad förändrades ... 16
Känsla av otillräcklighet ... 17
Känslan när anhöriga inte fick vara delaktiga ... 17
Kraven på omvårdnaden förändrades ... 17
Att möta patienternas värdighet med känslor ... 18
Identifiera sig med patienterna ... 18
Bukläge väcker känslor ... 19
Miljön försvårade upprätthållandet av patientens integritet ... 20
Att hantera etiska dilemman ... 20
Etisk försvarbar nivå ... 21
Trygg i sin grundprofession ... 21
Kommunikation och öppenhet gav stöd ... 21
Diskussion ... 22
Huvudresultat ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Metoddiskussion ... 28
Kliniska implikationer och förslag på fortsatt forskning ... 29
Slutsats ... 30
Referenslista ... 32
Introduktion
Covid-19 är en virussjukdom förorsakat av en speciell typ av coronavirus (DeCS/MeSH Health Sciences Descriptors). På grund av att viruset sprider sig snabbt från person till person genom droppsmitta har detta utvecklats till en världsomfattande pandemi (Hagberg 2020).
Tidigare internationella studier (Fernandez et al. 2020; Luo et al. 2020; Pappa et al. 2020) har visat att vårdpersonalen stod inför en extraordinär utmaning under pandemin. Bland annat på grund av ökad arbetsbelastning, otillräcklig utrustning, risk att bli smittad och behovet av att ta etiskt svåra beslut när det gäller vem som skall få vård när resurser saknas.
Bakgrund
Covid -19
Hagberg (2020); Esakandari, Nabi-Afjadi, Fakkari-Afjadi, Farahmandian, Miresmaeili och Bahreini (2020) beskrev hur SARS- CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), uppstod i december 2019 och spred sig till resten av världen. Utbrottet av viruset anses har startat i Hubei-provinsen i Kina. Viruset som fick namnet Covid -19 ingår i samma
virusgrupp som MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 2012, samt SARS (Severe acute respiratory syndrome) 2003. Personer som smittats av Covid-19 kan uppleva symtom som feber, torrhosta och extrem trötthet. Personer som blev allvarligt sjuka upplevde symtom som andningsbesvär, tryck över bröstet, förvirring och hög feber (Esakandari et al. 2020; World Health Organisations [WHO] 2020a). De personer som fick en mer aggressiv variant av Covid-19, fick en kraftig inflammatorisk reaktion i lungorna och annorlunda symtom jämfört med en vanlig lunginflammation. De personerna fick en previvaskulär t-cells inflammation som gjorde att det började bildas tromboser i lungorna (Rodriguez et al. 2020). Specifikt för patienter som insjuknat i Covid-19 var att det fanns ground-glass infiltrat på lungorna som annars är ovanligt fynd vid lunginflammation (Esakandari et al. 2020). Personer som löper högre risk att drabbas av allvarliga symtom är personer över 60 år eller personer med bakomliggande sjukdomar som högt blodtryck, hjärt-och lungsjukdom, diabetes, obesitas, och cancer (WHO, 2020b). I nuläget är det svårt att säga exakt vad som orsakade utbrotten av coronaviruset men forskarna misstänker att viruset kommer från myrkotten som smittade människor på marknader där vilda levande djur hanteras. Covid-19 smittar via droppsmitta från en individs luftvägar till en annans. Smittan kan överföras via händer, föremål och luftvägssekret vid fysiskt avstånd mindre än 1–2 meter (Hagberg, 2020). Spridningen gick fort och många personer blev allvarligt sjuka och behövde intensivvård. Den 11 mars 2020
1 definierade WHO Covid-19 som en pandemi, (Folkhälsomyndigheten, 2020).
Intensivvårdsavdelningar runt om i världen var då tvungna att snabbt byggas om för att möta det nya ökade behovet av intensivvårdsplatser (Socialstyrelsen, 2020a). Flera sjukhus i Sverige aktiverade den 3:e april 2020 krisavtal för sina anställda som innebar längre
arbetsdagar och arbetsveckor till högre ersättning, krisavtalet har kommit att upprepas under pandemins andra och tredje våg (Sveriges kommuner och regioner, 2019; Sveriges
läkarförbund, 2020). Studier visade att vårdpersonal runt om i världen under denna pandemi står inför en extraordinär utmaning, bland annat hotet från smittan, ökad arbetsbelastning, otillräcklig utrustning samt att behöva ta etiskt svåra beslut gällande vem som skulle få vård när resurser saknades (Fernandez et al. 2020; Luo et al. 2020; Pappa et al. 2020).
Pandemi
En pandemi enligt WHO (2010) beskrivs som spridning av en ny sjukdom över hela världen.
En pandemi sprids när den största delen av världens befolkning saknar immunitet mot sjukdomen. Den högsta siffran i Sverige av antalet personer som vårdades för Covid-19 på intensivvårdsavdelningar samtidigt var 558 (Svenska intensivvårdsregistret [SIR] 2020).
Forskning visar att en Covid-19 infektion har en hög mortalitet jämfört med andra
virusinfektioner (Abate et al. 2020; Williamson et al. 2020). Studier av Fernandez et al. 2020;
Luo et al. 2020) visade att det finns en psykologisk påverkan på anestesi- och
intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda Covid-19 patienter. Även vid tidigare pandemier som påverkat luftvägarna, som MERS och SARS sågs en psykologisk påverkan på sjuksköterskan. Viruset har spridit sig till de flesta länder runt om i världen. Det snabba utbrottet gjorde att det globala sjukvårdssystemet överväldigades (Usher et al. 2020;
Vardanjani et al. 2020). Sjuksköterskor beskrev arbetet på intensivvårdsavdelningen under pandemin som en stor arbetsbörda med flertalet stressfaktorer som bidrar till svåra
arbetsförhållanden. Några faktorer som beskrevs var otillräckliga resurser, fysisk utmattning och en ökad infektionsrisk. Det kunde leda till frånvaro, nedsatt prestation, psykisk stress och ökad risk för ångest (Mokthari et al. 2020). Studier visade att sjuksköterskor påverkades av denna pandemi och hade lättare att utveckla depression, mental och fysisk utmattning vilket i sin tur kunde ge ångest. Stödet för sjuksköterskorna var viktigt för att kunna möta och tackla dessa utmaningar (Mokthari et al. 2020; Okechukwu, Tibaldi & La Torre 2020; Stelnicki, Carleton & Reichert 2020). SIR för dokumentation för varje vårdtillfälle på en
intensivvårdsavdelning relaterat till Covid-19 och hittills (2021-03-17) har det vårdats 6501
2 patienter på intensivvårdsavdelning på grund av Covid-19 (SIR 2021). Folkhälsomyndigheten (2016) skriver att varken MERS eller SARS har belastat sjukvården i Sverige som Covid-19 har gjort.
Intensivvård och specialistsjuksköterskor
Intensivvård sker på en intensivvårdsavdelning (IVA). I intensivvårdsmiljön bedrivs en högteknologisk och högspecialiserad vård och där finns möjligheten att behandla och
övervaka de allra mest kritiskt sjuka patienterna. Med hjälp av högteknologisk utrustning kan avancerad vård på högsta nivå bedrivas. Den vård som utförs på en intensivvårdsavdelning skulle inte kunna bedrivas utan all högteknologisk utrustning. Utrustningen är en
förutsättning för att skapa en trygghet hos intensivvårdssjuksköterskan i vården av kritisk sjuka patienter samt att kunna arbeta preventivt och kurativt (Tunlind, Granström &
Engström 2014; SIR 2019; Riksföreningen för anestesi och intensivvård 2020). Stubberud (2009) menar, för att få en välfungerande intensivvård omfattas det av ett samarbete mellan flera olika specialiteter, som arbetar och vårdar patienter på en intensivvårdsavdelning.
Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening (2012) beskrev intensivvårdssjuksköterskans kompetensbeskrivning som en specialisering inom intensivvård dit patienter kommer om de har svikt i ett eller flera organ samtidigt. Stubberud (2009) menar att på intensivvården vårdas patienter i alla åldrar oavsett diagnoser, kultur eller etnisk
bakgrund. Intensivvårdssjuksköterskans övergripande ansvar är att bedöma, analysera, planera samt genomföra akut, rehabiliterande och palliativ vård. Handha medicinskteknisk utrustning, avancerad monitorering, kliniska undersökningar samt läkemedel.
Anestesisjuksköterskans kompetensbeskrivning är en specialisering inom anestesi där anestesisjuksköterskan planerar och självständigt genomför planerad generell anestesi av patienter som tidigare är friska eller har lindriga systemsjukdomar. Tillsammans med
anestesiologen planerar och monitorerar anestesisjuksköterskan generell anestesi av patienter med allvarliga systemsjukdomar (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012).
Anestesi- och intensivvårdssjuksköterskors arbete är ett påfrestande arbete som kräver sin specialistkompetens. Särskilt påtagligt och krävande blev arbetet under en pågående pandemi.
3 I vanliga fall är intensivvårdssjuksköterskor överbelastade av konstant larmande utrustning samt en mängd arbetsuppgifter som måste utföras (Lewandowska et al. 2020; Elshaer et al.
2017). Stubberud (2009a) beskrev intensivvårdens utformning som högteknologisk, patienterna som behöver intensivvård blir uppkopplade till den medicinsktekniska utrustningen för att specialistsjuksköterskorna ska kunna monitorera och övervaka
patienterna ifall en försämring av vitalparametrar sker. Patienterna kan vara så pass sjuka att de behöver hjälpmedel i form av olika sonder (Stubberud 2009b), katetrar och dränage, till exempel; intravenösa infarter centrala och perifera, artärkateter, dialyskateter, tarmsond, enteral sond, pleuradränage, thoraxdränage och urinkateter (Eikeland, Gimnes & Madsen Holm 2009). De kan också behöva en konstgjord luftväg för att kunna få andningsstöd från en respirator, då kan patienten behöva till exempel en endotrakealtub eller en trakealkanyl (Bakkelund & Thorsen 2009). Under Covid-19 pandemin vårdades patienter i bukläge och det visade sig vara en framgångsrik behandlingsmetod för patienterna. Denna metod
omfördelar blodflödet i lungorna och kan förbättra gasutbytet och lättare syresätta blodet. För patienter med Covid-19 visar forskning att dödligheten minskar om de vårdas i bukläge (Cotton et al. 2020). I och med pandemin behövde personal från andra arbetsplatser flyttas till intensivvårdsavdelningen eftersom den ordinarier personalen inte räckte till (Sveriges
kommuner och regioner 2020).
Etik och etiska dilemman
Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ska sjuksköterskan sköta sin egen hälsa så att omvårdnaden av andra inte äventyras. Sjuksköterskan ska verka för jämlikhet och social rättvisa samt uppvisa respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet (Svensk sjuksköterskeförening, 2014a). Enligt svensk sjuksköterskeförening (2016) bör etiska ställningstaganden ständigt kommuniceras mellan medarbetare för att kunna reflektera och diskutera dess betydelse inom vården. All personal som arbetar inom hälso- och sjukvård styrs av Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:7) där finns sju etiska grundprinciper beskrivna som ligger som grund för all vård som utförs i Sverige. De sju grundprinciperna är:
godhetsprincipen, autonomiprincipen, principen att inte skada, rättviseprincipen, kostnadseffektivitetsprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt
människovärdesprincipen. Enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30), skall all vård ges med respekt för människans lika värde samt varje individs värdighet. Enligt Svedberg (2006) är ett etiskt dilemma en situation där det är svårt att hantera de olika handlingsalternativen
4 som personen i fråga ställs inför, eftersom inget av alternativen är en självklarhet. I vården stödjer, hjälper och vårdar sjuksköterskan andra människor och de etiskt svåra situationerna kan då uppstå. Nelson (2020) beskrev hur läkare upplever etiska dilemman under Covid-19 på IVA och hur de kände oro och rädsla för att varje dag gå till arbetet och riskera sin egen hälsa för att hjälpa andra. Bambi et al (2020) beskrev intensivvårdssjuksköterskans oro för att arbeta på en Covid-IVA och där beskrevs skyddsutrustningen som ett hinder för
kommunikationen och för en personlig vård av patienterna. Nelson (2020) beskrev hur personalbristen blev mer påtaglig när personalen själva började bli sjuka som följd av dålig skyddsutrustning. Att vara isolerad på Covid-IVA ökade patienternas rädsla för att dö, känslan av ensamhet och depression. Isoleringen blev mer påtaglig när patienterna inte fick träffa sina nära och kära. Anhörigvård är på intensivvårdsavdelningen vanligtvis en viktig del i återhämtning för patienterna (Nelson 2020). Nelson (2020) och Robert et al (2020) beskrev också hur besöksförbud på sjukhus ledde till känslomässigt smärtsamma situationer, många personer har dött ensamma utan sina nära och kära. Robert et al (2020) beskrev en snabb ökning av patientflödet till intensivvårdsavdelningen, kvalitén på vården vid livets slutskede och besöksförbud som huvudingredienserna till att etiska dilemman uppstod på
intensivvårdsavdelningen. Etiska dilemman där läkarna i Italien var tvungna att neka personer ventilatorvård som egentligen skulle ha behövt det, för att de inte fanns fler ventilatorer att tillgå och att de tvingades välja mellan liv och död (Nelson 2020).
Omvårdnad
De fyra konsensusbegreppen vårdande, hälsa, miljö, människa är ledande inom omvårdnad (Högskolan i Gävle 2013). Omvårdnad ska bidra till att främja hälsa och välbefinnande, förebygga ohälsa samt lindra lidande (Svensk Sjuksköterskeförening, 2014b). I föreliggande studie har vårdande, människan samt miljön valts ut som grund. Miljön har valts för att intensivvårdsmiljön är speciell och det kräver mycket av både patienter och personal. Vikten av att se människan, se patienten bakom all medicinskteknisk utrustning som finns och vårdande för att det är precis det som intensivvården går ut på, att vårda patienter oavsett sjukdom eller bakgrund.
Teoretisk referensram
Enligt Jean Watsons Theory of Caring är kärnan i teorin att människan inte ska behandlas som ett objekt, utan betoning på att se människan som en helhet och värna om mänskligheten.
5 Teorin säger också att omsorg av andra människor är de etiska och moraliska ideal som sjuksköterskans omvårdnadsarbete vägleds av. Två begrepp som är centrala i teorin är att sjuksköterskan ska inge hopp och tro och att sjuksköterskan ska tillgodose mänskliga behov.
Det är två begrepp som specialistsjuksköterskan på intensivvårdsavdelningen arbetar med dagligen (Fernando, Crossetti, Da Graça och Diego 2018). Under Covid-19 pandemin har dessa begrepp blivit lite åsidosatt på grund av den höga arbetsbelastningen och order om att bara utföra nödvändiga handlingar nära patienten. När vårdpersonal vårdar en patient är det viktigt att se till hela patienten och inte endast en kropp. Det bevarar patientens autonomi, värdighet och integritet. Patienten och den närstående måste mötas med empati och kunskap (Svensk Sjuksköterskeförening 2016; Gustin & Lindwall, 2012).
Sammanfattningsvis visar tidigare forskning att många personer blev och fortfarande blir svårt sjuka av Covid-19 viruset (Esakandari et al. 2020; Rodriguez et al. 2020). Spridningen av viruset är en pandemi (Folkhälsomyndigheten 2020) och sjukvårdssystemen blev snabbt överbelastade av det ökade vårdbehovet (Usher et al. 2020; Vardanjani et al. 2020). Etiska dilemman uppstår vid vård av patienter med Covid-19 på intensivvårdsavdelningar (Bambi et al. 2020; Nelson 2020; Robert et al. 2020). Till stor del beskriver tidigare forskning
övervägande läkarnas upplevelser, forskning kring sjuksköterskors upplevelser och hur de hanterade dessa situationer är bristfällig.
Problemformulering
Det råder brist på forskning som belyser sjuksköterskans upplevelse av etiska dilemman under vården av Covid-19 patienter på IVA. Det finns litteratur om etiska dilemman på IVA daterad innan Covid-19 pandemin och det finns litteratur som belyser läkarnas upplevelser.
Studier från Norden som belyser anestesi- och intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med Covid-19 och hur de hanterade etiska dilemman saknas. Studier om läkares upplevelser är svår att överföra till specialistsjuksköterskor då det är olika professioner, och etiska dilemman på intensivvårdsavdelningen har förändrats med pandemin. Vården har på många håll beskrivits som extrem och flera sjukhus aktiverade krisavtal. Eftersom pandemin har medfört en extraordinär situation för anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor är forskning om etiska dilemman före pandemin ej överförbar.
Utveckling har skett i medicin och teknik sedan SARS och MERS spreds. Det gör
forskningen som belyser etiska dilemman under den tidsperioden svår att överföra på dagens
6 situation SARS och MERS belastade heller inte sjukvården i Sverige som Covid-19 har gjort.
Föreliggande studie har betydelse för omvårdnaden genom att belysa och uppmärksamma de etiska dilemman som uppstår, så möjligheten att arbeta förebyggande för att de inte ska uppstå igen samt underlätta hanteringen av etiska dilemman. Det är viktigt att öka förståelsen för hur anestesi- och intensivvårdssjuksköterskorna upplever vården av patienter med Covid- 19. Detta för att kunna stödja specialistsjuksköterskorna under pågående pandemi samt i nya händelser längre fram.
Syfte
Syftet var att beskriva anestesi- och intensivvårdssjuksköterskans upplevelser och hantering av etiska dilemman vid vård av patienter med Covid-19.
Metod
Design
Kvalitativ ansats med beskrivande design valdes till studien för att kunna svara på studiens syfte (Polit & Beck, 2017). En kvalitativ ansats användes för att deltagarna helt fritt och spontant skulle kunna beskriva sina upplevelser och tolkningar. En kvalitativ ansats innebär att människans verklighetsuppfattning är unik och individuell som bör betraktas i sitt sammanhang. Varje människa är unik och det är också dennes tolkningar (Kristensson, 2014).
Urvalsmetod och undersökningsgrupp
I föreliggande studie använde sig författarna av ändamålsenligt urval. Målet med
ändamålsenligt urval var att komma i kontakt med potentiella deltagare med erfarenhet av det som efterfrågas i studiens syfte (Polit & Beck 2017). Författarna tillfrågade alla anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor som arbetade på Covid-IVA på ett sjukhus i Mellansverige om de ville delta i föreliggande studie. Intensivvårdsavdelningen på det utvalda sjukhus består normalt av fyra IVA-platser. Under pandemin fick avdelningen ställa om och var då kapabel att ta emot sex Covid patienter och två vanliga IVA-patienter. Totalt intervjuades tio
personer, fem anestesisjuksköterskor och fem intensivvårdssjuksköterskor i åldrarna 41–59 år, tre män och sju kvinnor. Deras erfarenhet som specialistsjuksköterskor varierade mellan 8–28 år. De som inkluderades var de fem första anestesisjuksköterskorna och de fem första intensivvårdssjuksköterskorna som kontaktade författarna och visade intresse att delta. Ingen
7 av studiedeltagarna valde att lämna studien därav var bortfall ej aktuellt. Inklusionskriterier var anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor som arbetade på Covid-IVA på det valda sjukhuset i Mellansverige under Covid-19 pandemin, och har upplevt etiska dilemman på sin arbetsplats under pandemin. Exklusionskriterier var de som arbetade på Covid-IVA men ej deltog i nära omvårdnad av patient. Under pandemin omplacerades anestesisjuksköterskor och personal från till exempel operationsavdelningen och postoperativa avdelningen till IVA.
En miljö som anestesisjuksköterskor inte var vana vid att arbeta i och en miljö med till exempel ny teknisk utrustning, vård och behandling.
Datainsamlingsmetod
Metoden för datainsamling i studien utgjordes av semistrukturerade intervjuer. Det är en metod som kan användas när specifika erfarenheter och upplevelser efterfrågas (Polit och Beck 2017). Genom att låta deltagarna själva kontakta författarna för att delta i studien försäkrades deras vilja att delta (Lundman & Hällgren Granheim 2017). Troligtvis var det en faktor som bidrog till att inga avhopp skedde. Ökad tillförlitlighet erhölls genom att båda författarna var med på alla intervjuer och att intervjuerna spelades in. På grund av rådande omständigheter vid tid för intervjuerna var personliga möten ej möjliga och alla intervjuer skedde digitalt. Ljudet från intervjuerna spelades in digitalt via programmet ZOOM. Några deltagare visade bild på sig själva under intervjun och några valde att inte visa någon bild.
Deltagarna valde själva platsen var de befann sig under tiden för intervjun. Eftersom intervjuerna skedde digitalt och att endast ljudet spelades in kan kontexten för intervjuerna inte beskrivas. Intervjun inleddes med kort demografisk information som ålder, kön samt verksamma år som specialistsjuksköterska. Sedan påbörjades frågorna från intervjuguiden, som bestod av tio frågor med möjlighet till följdfrågor för mer utförliga svar. Följande frågor ingick i intervjuguiden: Vad är din upplevelse av att arbeta på Covid-IVA? Vilka etiska dilemman upplevde du på Covid- IVA? Hur hanterade du etiska dilemman som uppstod, beskriv hur du hanterade varje etiskt dilemma var för sig. Vad var svårast att hantera? Vad var lättast att hantera? Var det etiska dilemmat annorlunda från de som du vanligtvis upplever på en intensivvårdsavdelning, i så fall vad? Var det någon eller några etiska dilemman som du aldrig hade stött på tidigare? I så fall hur upplevde du det? Hur upplevde du den nya konstellationen av personal på Covid-IVA? Var det något som bidrog till etiska dilemman? I så fall på vilket sätt? Vilka erfarenheter tar du med dig från Covid-IVA?
Positiva och negativa. Sista frågan i intervjuguiden löd “har du något mer att tillägga eller
8 berätta om?” På så sätt fick deltagarna själva berätta fritt om det var något som de ville delge författarna eller något de tyckte författarna behövde veta. För att stärka föreliggande studies tillförlitlighet diskuterades arbetet under hela skrivprocessen kontinuerligt med erfaren handledare och andra studenter.
Tillvägagångssätt
Författarna sökte tillstånd för studien som beviljades av verksamhetschef på berörd
intensivvårdsavdelning. Ett rådgivande och yttrande från etiska rådet på Högskolan i Gävle erhölls. Undersökningsgrupperna tillfrågades via mail från avdelningschef där “brev till studiedeltagare” bifogades. I brevet beskrevs bakgrund, syfte och metod samt
kontaktuppgifter till författarna. En påminnelse skickades ut av avdelningschef två veckor efter första utskicket i samråd med författarna. För att öka föreliggande studies giltighet gjordes det inför datainsamlingen en pilotintervju med en sjuksköterska som arbetat på Covid-IVA för att se att intervjuguiden kunde svara på studiens syfte (Polit & Beck, 2017).
Pilotintervjun spelades inte in och användes inte i föreliggande studie. De personer som deltog i studien kontaktade själva författarna och en tid för intervju bokades och intervjun genomfördes. Författarna turades om att leda intervjuerna så att båda intervjuade lika många var. Den författare som inte ledde intervjun satt med och lyssnade och antecknade. Alla intervjuer inleddes med information om studien, vilken typ av ämnen som skulle komma att beröras samt information om frivilligheten att delta och att deltagaren när som hels under intervjun kunde avbryta sin medverkan. Intervjuerna tog mellan 14–51 minuter, mediantid 32,5 minuter, och genomfördes mellan 21 december 2020 till 25 januari 2021. Inspelade intervjuer transkriberades ordagrant av båda författarna.
Dataanalys
Metoden som användes för dataanalys var kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.
Metoden valdes eftersom den innebär sökande efter mönster i texter baserade på berättelser av människor. Från texterna av intervjuerna framkom en teoretisk förståelse. Analysen skedde på ett förutsättningslöst sätt som resulterar i kategorier och underkategorier.
(Lundman & Hällgren Granheim 2017). Texterna lästes av båda författarna enskilt och egna tankar skrevs ner. Författarna träffades sedan och reflekterade tillsammans över innehållet (Polit & Beck, 2017). Sedan definierade författarna tillsammans meningsbärande enheter som svarade på studiens syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades tillsammans av
9 författarna för att sedan ta fram koder, en slags etikett för varje meningsbärande enhet som sedan passade under en kategori och en underkategori (Tabell 1). För att mönster skulle kunna hittas behövde författaren distansera sig från materialet och låta deltagarnas röster vara i centrum. Författarna kodade samma intervju var för sig för att sedan jämföra och diskutera.
Koderna lästes sedan igenom och sammanfattades till kategorier och underkategorier tillsammans av båda författarna. Därefter läste författarna igenom texterna, koderna och kategorierna var för sig för att sedan genomföra en latent analys. Den latenta analysen skedde tillsammans av båda författarna och ledde till en abstraktion. Till sist lästes all data igenom en gång till av båda författarna tillsammans, och de olika delarna som framkom ställdes i
relation till varandra. När analysen var klar sammanställdes resultatet på ett beskrivande sätt och genom att använda citat från intervjuerna visade författarna att tolkningarna som
författarna har gjort grundar sig i intervjutexterna (Lundman & Hällgren Granheim 2017). Det stärker studiens giltighet och trovärdighet (Polit & beck, 2017).
Tabell 1 Analysarbete av: Meningsbärande enheter, kondensering, kod, kategori och underkategori Meningsbärande enheter Kondensering Kod Underkategori Kategori
“Det blev ju en mental risk, en spänning att man visste att man jobbade så intensivt med dom här väldigt sjuka patienterna och att man kunde bli smittad själv.”
Mental spänning för att bli smittad själv när man jobbade så intensivt med dessa patienter
Mental spänning kring smittspridning
Att arbeta med
skyddsutrustning Att arbeta med en ny smittsam sjukdom och sakna kunskap
“Jag sjukskrev mig en vecka faktiskt för att det vart så mycket, dom ropade mitt namn hela hela tiden så det vart så tungt ett tag det vart för mycket fokus på oss.”
Det vart så jobbigt när dom ropade mitt namn hela tiden så jag sjukskrev mig en vecka.
Sjukskrivning på grund av stort ansvar
Ovan personal En förändring i teamarbetet
“Anhöriga kan vara en väldigt stark drivkraft för en patient att må bättre och stärka en patient som mår dåligt. och få in anhöriga ibland kan vara det som avgör faktiskt lite grann.
och nu fanns inte den möjligheten så då fick vi räkna bort det.”
Anhöriga är ett otroligt stort stöd för en IVA- patient, nu fanns inte den
möjligheten.
Anhöriga fanns inte som stöd för patienten
Känslan när anhöriga inte fick vara delaktiga
Förutsättningarna för omvårdnad förändrades
10 Forskningsetiska övervägande
Författarna har granskat och analyserat data utan förutfattade meningar. Författarna
förvrängde inte data för att bättre passa till studiens syfte enligt etiska riktlinjer. Författarna har tagit avstånd till kopiering, plagiering samt fabricering av denna empiriska studie (Polit &
Beck, 2017). Författarna har tillämpat autonomiprincipen eftersom deltagandet i studien skedde på frivillig basis och deltagarna när som helst kunnat avbryta utan att förklara varför.
Genom informerat samtycke informerades deltagarna om på vilket sätt intervjuerna var tänkta att genomföras och vilka ämnen som berörs. Deltagarna fick informationen på mail så de kunde läsa det flera gånger för att förstå den exakta innebörden. Om de ändå inte förstod fanns författarnas kontaktuppgifter bifogade som deltagarna hade möjlighet att kontakta vid ytterligare frågor och funderingar. Författarna informerade även om detta muntligen inför varje intervju. Författarna hanterade all information konfidentiellt och efter godkänt examensarbete kommer all text och inspelningar från intervjuer förstöras. Vid eventuellt behov av krishantering efter deltagande i studien kunde deltagarna kontakta
företagshälsovården som finns knuten till arbetsplatsen, i samråd med avdelningschef och i enlighet med World Medical Association (2013). Nytta och icke skada principen genomsyrar hela studien, ingen fick komma till skada psykiskt eller fysiskt (Kristensson, 2014). Eftersom intervjuerna kunde väcka deltagarnas känslor erhöll författarna ett rådgivande och yttrande av etiska rådet på Högskolan i Gävle innan studien påbörjades.
Resultat
Deltagarnas upplevelser av etiska dilemman och hantering av Covid-19 patienter har sammanställts till ett tema, Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på
intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi och fem kategorier: Att arbeta med en ny smittsam sjukdom och sakna kunskap, En förändring i teamarbetet, Förutsättningarna för omvårdnad förändrades, Att möta patienternas värdighet med känslor, Att hantera etiska dilemman, Ur dessa kategorier bildades 15 underkategorier, Tabell 2 ger en översikt över tema, kategorier och underkategorier. Flertalet citat används löpande i texten som är direkt tagna från deltagarna för att illustrera olika underkategorier och öka studiens trovärdighet.
Citaten skrivs i Kursiv stil för att förtydliga resultatet och följs av en kod An-ssk (specialistsjuksköterska inom anestesisjukvård), Iva-ssk (specialistsjuksköterska inom intensivvård) följt av en siffra vilken visar vilken intervju citatet tillhör.
11 Tabell 2.Tema, kategorier, underkategorier.
Tema
Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi
Kategori Underkategori
Att arbeta med en ny smittsam sjukdom och sakna
kunskap Känslor inför en ny sjukdom
Att arbeta med skyddsutrustning Att sakna kunskap
En förändring i teamarbetet Ovan personal
Förändrat ansvarsförhållande
Känslan av att läkare ej var närvarande Förutsättningarna för omvårdnad förändrades Känsla av otillräcklighet
Känslan när anhöriga inte fick vara delaktiga Kraven på omvårdnad förändrades
Att möta patienternas värdighet med känslor Identifiera sig med patienterna Bukläge väcker känslor
Miljön försvårade upprätthållandet av patientens integritet
Att hantera etiska dilemman Etisk försvarbar nivå Trygg i sin grundprofession
Kommunikation och öppenhet gav stöd
Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi
Resultatet beskrev hur anestesi- och intensivvårdssjuksköterskor upplevde arbetet med Covid- 19 och hur de hanterade olika etiska dilemman. Det fanns alltid en risk som personal att bli smittad och det upplevdes som ett dilemma av specialistsjuksköterskorna.
Specialistsjuksköterskorna upplevde en fysisk utmattning, ångest över att de inte hann utföra omvårdnadsåtgärder, skuldkänslor gentemot patienterna samt anhöriga och en viss osäkerhet kring de omvårdnadsåtgärder som skulle utföras. Omvårdnadsåtgärder utfördes utan någon egentlig forskning på om det var rätt för just de här patienterna. Specialistsjuksköterskorna beskrev också att de upplevde arbetet som spännande, lärorikt och givande och att båda professionerna bidrog till arbete i denna pandemi som Covid-19 medförde. Pandemin medförde en stor omställning i personalgruppen och det gjorde att specialistsjuksköterskans centrala roll i intensivvården har lyfts fram.
12 Att arbeta med en ny smittsam sjukdom och sakna kunskap
I denna kategori beskrev specialistsjuksköterskorna känslor som uppstår när de möter en ny sjukdom där ingen tidigare kunskap fanns och vilka konsekvenser det medförde i
omvårdnadsarbetet. Specialistsjuksköterskorna beskrev en känsla av ovisshet och rädsla för arbetet med Covid-19 patienter och tankar kring hur de på bästa sätt skulle utföra ett så bra arbete som möjligt med lite eller ingen kunskap alls om själva sjukdomen.
Specialistsjuksköterskorna beskrev också hur de upplevde en rädsla av att själva bli smittade och en rädsla för att ta med sig smittan hem till sina egna anhöriga. Okunskapen om att inte veta hur länge denna pandemi skulle pågå skapade även det oro och rädsla.
“Det blev ju en mental risk, en spänning att man visste att man jobbade så intensivt med dom här väldigt sjuka patienterna och att man kunde bli smittad själv.” (An-ssk 5).
Känslor inför en ny sjukdom
I början av pandemin beskrev specialistsjuksköterskorna rädsla och frustration över hur de skulle bedriva vården på ett så bra sätt som möjligt. Specialistsjuksköterskorna upplevde att de saknade rätt förutsättningar och kombinerat med bristen på kunskap innebar det att vården av Covid-19 patienter bedrevs till viss del helt i blindo. Att specialistsjuksköterskorna skulle försöka försvara en behandling som de inte hade information om skapade oro. Det beskrevs som svårt att förmedla en klar bild till anhöriga samt vårdpersonal utanför Covid-IVA eftersom sjukdomen var så mycket mer komplex än vad de hade kunnat föreställa sig.
“Hur intensivvården går till av covid-patienter då fick man försöka förklara eller försvara den vård vi utförde.
Då vart det tydligt att det är en ny sjukdom och vi inte riktigt vet hur vi ska vårda dom här patienterna.” (An- ssk 2).
Att arbeta med skyddsutrustning
Specialistsjuksköterskorna beskrev hur det var att arbeta med skyddsutrustning. Detta gjordes vanligtvis bara någon gång per år när de vårdar en smittsam patient på IVA. De kände en osäkerhet i om de var helt skyddade mot smittan när de bar skyddsutrustningen eller om de fortfarande fanns risk att bli smittad. Specialistsjuksköterskorna beskrev oro kring om de hade klätt sig rätt och risken att de hade skyddat sig dåligt så att de nu blivit smittade själva.
De beskrev även att det var svårt att kommunicera både med anhöriga och med kollegorna genom munskyddet, det ledde till en risk för missförstånd när de inte kunde höra varandra
13 tillräckligt bra.
“Så är ju det också sin egen risk för att bli smittad själv. Det är ju klart att man tänkte en hel del på det också att man gjorde rätt vad de gäller att klä på sig kläder” (An-ssk 5).
Specialistsjuksköterskorna kände en osäkerhet till om materialet skulle räcka. De beskrev det som ett etiskt dilemma att de kanske inte kunde ta sin rast för det fanns inte material så det skulle räcka. De beskrev en osäkerhet i om de kunde gå ut från salen och ta sin rast eller om de då skulle behöva arbeta utan skyddsutrustning när de skulle gå in igen.
“Hur många gånger kan jag gå ut från Covid-salen? Jag vet att de finns begränsat med munskydd, kan jag gå ut 2 gånger på mitt pass då på 10 timmar?” (Iva-ssk 4).
I allt arbete de utförde på Covid-IVA beskrev specialistsjuksköterskorna en risk för att själva blivit smittade och de tänkte ofta på risken att de hade gjort fel.
“Oj nu har jag plötsligt stoppa något i ansiktet då ska jag snart dö ungefär.” (Iva-ssk 1).
Att sakna kunskap
Specialistsjuksköterskorna beskrev att bristen på kunskap var stor i början av pandemin. De visste inte hur smittsamma patienterna var eller hur mycket de behövde skydda sig för att inte själva bli smittade. Det innebar att de arbetade med patienter som ansågs vara en stor
smittrisk utan att veta om de själva skulle bli smittade. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de i början inte hade kunskap om hur de här patienterna skulle vårdas eller vilken som var den bästa behandling. De visste bara att patienterna måste behandlas isolerade från de patienterna som inte var smittade av Covid-19. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de kände sig ensamma i beslutsfattande och bristen på kunskap gjorde det svårt att bemöta patienter och anhöriga på ett professionellt sätt.
“Så första tre veckorna kändes det som man var ute och ensam flög utan någon riktig instruktör bredvid sig”
(Iva-ssk 2).
Att arbeta utan några direkta direktiv eller behandlingsriktlinjer gjorde att
specialistsjuksköterskorna upplevde osäkerhet och kände sig vilseledda. Det tog några veckor innan det upprättades direktiv och behandlingsriktlinjer om hur de skulle vårda patienter med Covid-19. Specialistsjuksköterskorna upplevde att riktlinjerna och den ökade kunskapen om
14 sjukdomen ledde till högre tro på dem själva. Riktlinjerna medförde också att
specialistsjuksköterskorna kände trygghet eftersom det då fanns evidens för vården som utfördes.
“Det blev lättare att förklara när det stod i rutiner hur vi skulle göra, det blev något att luta sig mot. Hur dom här behandlingsriktlinjerna växte fram ökade säkerheten” (An- ssk 2).
En förändring i teamarbetet
I denna kategori beskrivs upplevelserna av hur ovan personal som blivit omplacerad från andra arbetsplatser i regionen och van intensivvårdspersonal skulle fungera tillsammans i en ny miljö. För att kunna möta det kraftigt ökade behovet av intensivvård fanns behov av att låna in personal som aldrig hade arbetat på en intensivvårdsavdelning.
Specialistsjuksköterskorna beskrev hur det var att arbeta i nya team bestående av ovan personal som aldrig befunnit sig i en intensivvårdsmiljö. Den nya personalen saknade både utbildning och kunskap om att vårda en intensivvårdspatient. Specialistsjuksköterskorna beskrev att det resulterade i ökad stress för den erfarna IVA-personalen när de skulle lära upp personal som ej var van vid att arbeta på IVA, när det egentligen inte fanns tid för någon introduktion eller genomgång av medicinskteknisk utrustning.
“Jag sjukskrev mig en vecka faktiskt för att det vart så mycket, dom ropade mitt namn hela hela tiden så det vart så tungt ett tag det vart för mycket fokus på oss.” (Iva-ssk 3).
Ovan personal
Den ovana personalen var ofrivilligt omplacerad från sin vanliga arbetsplats i regionen.
Specialistsjuksköterskorna som var omplacerade kände en samhörighet med varandra då alla kände sig osäkra och ovana i intensivvårdsmiljön. De kunde dock se ett slut, vilket gjorde situationen hanterbar. Specialistsjuksköterskorna som var omplacerade till Covid-IVA upplevde att de behövde ta ett enormt stort ansvar direkt. Utan någon större introduktion i arbetet på IVA förväntades de kunna ersätta en intensivvårdssjuksköterska.
“Att man kan flytta på folk från vilken avdelning som helst och sätta dom i intensivvård och det tror jag inte är så lätt att bara få en 4 timmars för att sköta en respirator, det är ju så otroligt mycket mer.” (An-ssk 4).
15 En annan specialistsjuksköterska sa:
“Jag vet ju kollegor till mig som inte har någon IVA-vub och aldrig jobbat på IVA som hamnade där inne och till och med fick patientansvar efter några dagar” (An- ssk 5).
Specialistsjuksköterskorna upplevde att salen som Covid-IVA bedrevs på var öppen och det bidrog till att klimatet inne på salen var bra för personalen. Ovan personal kunde fråga van IVA-personal utan att de behövde lämna pågående arbetsuppgift. För patienterna beskrev specialistsjuksköterskorna motsatsen, för dem blev det i stället något som bidrog till oro.
“Vi hade den miljön och det klimatet att man ställde ju frågor hit och dit även hos patienten som man vet att patienten hörde. Kunde man kanske ibland tagit det lite på sidan om. Så jag märkte att en del patienter varit lite oroliga när personal står och diskuterar kring någon åtgärd.” (Iva-ssk 2).
Förändrat ansvarsförhållande
Specialistsjuksköterskorna beskrev det som ett etiskt dilemma när anhöriga ringde till Covid- IVA och önskade prata med en läkare, men det fanns inte någon läkare närvarande.
Specialistsjuksköterskorna fick ta ett stort ansvar och försöka stilla anhörigas oro och frågor.
“Jag minns inte att någon anhörig fick något läkarsamtal inte så där, inte när jag jobbade i alla fall utan det var vi som fick ta och så fick det rulla på så” (Iva-ssk 2).
“Ingen av oss visste ju hur det skulle utveckla sig och att vi fick ta den biten om patienterna oftast var det ju ändå vi sköterskor som pratade med anhöriga” (Iva-ssk 3).
När vården var tung och krävande fanns det inte tid till att sitta och prata med anhöriga, specialistsjuksköterskorna beskrev att de behövdes nära patienten.
“Det fanns ju ingen tid att sitta och diskutera deras oro utan man fick avsluta ganska bryskt” (Iva-ssk 2).
Känslan av att läkare ej var närvarande
När specialistsjuksköterskorna i studien fick berätta fritt om etiska dilemman var det flera specialistsjuksköterskor som beskrev ett motstånd från läkarna till att komma in på Covid-
16 IVA. Specialistsjuksköterskorna upplevde att de blev lämnade ensamma med stort ansvar både för medicinska delar och för anhörigas frågor.
“Dom [läkarna] kom ju inte in för ofta man fick ju ringa om det var något annars fick man klara ganska mycket själv.” (Iva-ssk 2).
Vid vård av en patient på intensivvårdsavdelning före pandemin fanns stöd från kollegor och läkare, men under pandemin kände specialistsjuksköterskorna sig isolerade och ensamma i vården. Specialistsjuksköterskorna beskrev att läkarna inte såg patienterna och inte kunde skapa sig en egen bild av patienterna. Det var svårt för specialistsjuksköterskorna att ge en beskrivande helhetsbild när läkarna inte gick in på salen. Specialistsjuksköterskorna kände sig övergivna av läkarna och upplevde att läkarstödet blev mer bristfälligt under pandemin än innan. Många specialistsjuksköterskor upplevde sig också mindre betydelsefulla och beskrev ett utanförskap när de inte fick vara med på ronden som skedde utanför salen.
“Att dom [läkarna] var rädda att dom inte ville ronda inne det rörde upp ganska mycket för det blev också en sak som att, jaha vi som jobbar där inne vi är något sämre pack så oss kan man skicka in vi kan ju ändå dö”
(Iva-ssk 1).
“Vissa läkare vågade ju inte komma in på Covid-salen, de vägrade att komma in och ronda” (Iva-ssk 4).
“Ronderna gick ju inte ens inne bland patienterna. I början fick vi vara med men sen fick vi inte ens vara med på ronden utan vi var kvar inne” (An-ssk 5).
Specialistsjuksköterskorna upplevde frustration när det helt plötsligt kunde komma in ordinationer i datorn som de inte hade fått vara med och diskutera kring.
“Det var ganska frustrerande att man inte visste vad de hade avhandlat på ronden egentligen. Det kunde komma in ordinationer bara helt plötsligt när man gick in och tittade i datorn och man hade inte varit delaktig i diskussionen överhuvudtaget och det var ändå vi som jobbade närmast patienten.” (An-ssk 5).
Förutsättningarna för omvårdnad förändrades
Specialistsjuksköterskorna beskrev hur deras intensivvårdsavdelning snabbt var tvungen att förändras på grund av det snabbt ökande inflödet av intensivvårdskrävande patienter med Covid-19. De beskrev också att smittan och den höga arbetsbelastningen ledde till att kraven på omvårdnaden förändrades. Det infördes besöksförbud och anhöriga som vanligtvis inkluderas väldigt mycket i IVA vården fick nu inte komma alls. Stödet och
17 verklighetsförankringen som patienten kunde få av anhöriga när de fick vara delaktiga i vården på IVA var något som patienterna nu fick klara sig helt utan.
“Anhöriga kan vara en väldigt stark drivkraft för en patient att må bättre och stärka en patient som mår dåligt.
Och få in anhöriga ibland kan vara det som avgör faktiskt lite grann. Och nu fanns inte den möjligheten så då fick vi räkna bort det.” (Iva-ssk 2).
Känsla av otillräcklighet
Specialistsjuksköterskorna beskrev det som att från en dag till en annan hade det
omprioriterats till att endast det absolut nödvändigaste, endast den basala omvårdnaden skulle utföras. Dels på grund av smittorisken för personalen som arbetade intensivt och nära
patienten men framför allt för att de inte hann mer. En känsla av otillräcklighet beskrevs av specialistsjuksköterskorna, att de varken hann eller kunde utföra omvårdnadsåtgärderna som patienten behövde och var värda beskrevs som ett etiskt dilemma.
“Och de man inte hann med hann man inte med. Det var bara o lägga ner de så länge det inte var livshotande så fick de vara ibland.” (An-ssk 3).
Känslan när anhöriga inte fick vara delaktiga
Specialistsjuksköterskorna beskrev hur patienterna avled utan närvaro av sina anhöriga, vilket gjorde att det inte fick ett riktigt avslut. När patienter på Covid-IVA avled lades de i liksäckar och fördes ut. Anhöriga till patienten fick aldrig se sina kära igen eftersom säcken aldrig fick öppnas igen.
“Att patienten kan ligga där och till och med dö utan att få ha sin anhörig hos sig och kanske inte hade haft på flera veckor.” (An-ssk 5).
Enda kontakten som anhöriga kunde få med patienten var via telefonsamtal på högtalare, samtidigt som all personal och andra patienter befann sig på salen samtidigt.
“Och sen om man skulle låta anhöriga få prata med dom som låg hos oss så blev det via högtalartelefon så det blev ganska utlämnande för både patient och anhöriga.” (An-ssk 2).
Kraven på omvårdnaden förändrades
Specialistsjuksköterskorna beskrev en bild av en verksamhet där kraven på omvårdnadsåtgärder förändrades. De beskrev hur katetrar, dränage, sonder och
18 respiratorslangar som var kopplade till patienter inte blev bytta i tid, förband som fick sitta för länge och lägesändringar som inte blev utförda. Det påverkade specialistsjuksköterskorna känslomässigt, de ville göra bättre, de kände att de kunde mer. De beskrev en upplevelse av att vara för få och tänkte på hur mycket det hade kunnat uträtta för patienterna om situationen var annorlunda.
“Men man hann liksom inte byta förband man hann inte byta slangar. Alltså de funkade inte man var tvungen o liksom snäppa ner sig en division” (An-ssk 3).
“Jag också känna att det är en viss etik i att man med omvårdnaden kanske ibland får backa. Vi skjuter en timme fram” (Iva-ssk 1).
Omvårdnaden förändrades även så att de var tvungna att tänka en gång extra innan omvårdnadsåtgärder utfördes. Specialistsjuksköterskorna beskrev hur de ställde sig själva frågan om åtgärden verkligen var livsviktig. De försökte samla sina omvårdnadsåtgärder och hela tiden försöka minimera risken för att själva bli smittade. För specialistsjuksköterskorna var det nya arbetssättet självklart men det rörde upp irritation och frustration hos
undersköterskorna som inte hade samma kunskap.
“En del [undersköterskor] var ju jättefrustrerad och så. Man fick ju liksom informera ganska många gånger och prata med vikten att försöka vara klok i det här nu.” (Iva-ssk 1).
Att möta patienternas värdighet med känslor
I denna kategori beskrev specialistsjuksköterskorna hur de kunde känna medlidande och identifiera sig med patienterna som var sjuka i Covid-19 och deras anhöriga. De kunde sätta sig in i situationen som patient själv samt hur det hade varit om det var deras egna anhöriga låg där. De beskrev hur patienterna blev exponerade och utsatta för situationer som
specialistsjuksköterskorna upplevde som oetiska.
Identifiera sig med patienterna
I intervjuerna beskrev specialistsjuksköterskor medlidande för patienterna. De satte sig in i deras situation och kände med dem. De placerade sig själv och sina anhöriga i en situation som patient, den tanken gjorde att de hela tiden gjorde sitt bästa även om de var trötta. De utförde omvårdnadsåtgärder som etiskt tog emot för de visste någonstans att det var det bästa
19 för patienten. Även om det gjorde gott i slutet var det ingen situation de själva skulle vilja befinna sig i.
“Ibland måste man göra saker o ting fast man kanske inte tycker att det är det är det optimala eller för
patienten är det optimalt men det kanske inte så trevligt o ligga där, vi gjorde det ju för deras bästa” (An-ssk 4).
Specialistsjuksköterskorna identifierade sig också med anhöriga till patienterna och de kunde förstå frustrationen de kände. Besöksförbudet ledde till att anhöriga inte hade möjligheten att besöka IVA och hälsa på sina nära och kära trots att de kunde svävade mellan liv och död.
“Man kan ju bara tänka om det är mitt barn som ligger där eller min man det första jag vill är ju att åka dit och vara där, se och höra själv” (Iva-ssk 1).
De beskrev att de kämpade hårt för att bevara patienternas värdighet men det var något de upplevde som väldigt svårt. Omständigheterna gjorde att de var tvungna att tumma på den etiska kompass de har inombords och att hela tiden väga mellan att göra gott och inte skada.
Att patienterna endast upplevdes som en kropp i stället för en person, var något som specialistsjuksköterskorna var tvungna att hantera och tankar de brottades med.
“Så många som man varit med och sett dött under alla dom här åren men aldrig någonsin liksom haft en människa under ett plastskynke” (Iva-ssk 1).
Bukläge väcker känslor
Att vårda patienter i bukläge var något som innan pandemin sällan förekom på IVA. Med pandemin växte vårdandet i bukläge fram till en behandlingsriktlinje som tillämpades på nästan alla patienter med Covid-19. Att ha patienter liggandes i bukläge skapade en högre arbetsbelastning för personalen eftersom det krävde många personer för att kunna vända patienten rätt utan att orsaka skador. Det beskrev specialistsjuksköterskorna som ett moment de upplevde som påfrestande och oetiskt. Patienterna låg blottade vid vändningarna samtidigt som de hade katetrar, sonder och dränage som var anslutna till patienten. Bukläge upplevdes opersonligt och de såg bara en till synes livlös kropp ligga där.
“Om man får se en människa [i bukläge] som har legat med ett sånt tryck där hela liksom kroppen har förflyttat sig från att vara fördelad till svullnad och klämskador och det är groteskt och overkligt.” (Iva-ssk 1).
20 Miljön försvårade upprätthållandet av patientens integritet
Nya lokaler som inte var anpassade för intensivvård och bristen på vikskärmar medförde att patienterna ibland kunde se varandra. Både vakna och nedsövda patienter kunde vistas i samma sal, vilket ledde till att den vakna patienten kunde se saker som inte borde vara möjligt på en intensivvårdsavdelning. Vakna patienter bevittnade när andra sövda patienter blev vända till bukläge. De här situationerna upplevde specialistsjuksköterskorna som otroligt utelämnande och exponerade för patienten, och specialistsjuksköterskorna beskrev hur svårt det var att försöka bevara patientens integritet. En känsla av att det verkligen inte kändes rätt fyllde deras samvete. Specialistsjuksköterskorna beskrev att för de patienter som fick uppleva dessa händelser spädde det på den redan traumatiska tiden på IVA, vilket gjorde dem mer oroliga och rädda.
“Så alla patienter kunde ju se när man snurrar runt på en kropp som till synes är helt livlös” (Iva-ssk 2).
“Vi hade ju inga direkt väggar att ställa upp det vart mer exponerat för patienten med bar rumpa” (Iva-ssk 3).
Att hantera etiska dilemman
I denna kategori beskrev specialistsjuksköterskorna olika strategier för att hantera arbetet på Covid-IVA. Specialistsjuksköterskorna som arbetade med Covid-19 patienter hade olika strategier för att hantera de problem och känslor som arbetet medförde. I början var kunskapen bristfällig och ingen visste riktigt hur vården för Covid-19 patienter skulle bedrivas. Men de lärde sig mycket på vägen och ur kunskapssyfte beskrevs pandemin som givande. Specialistsjuksköterskorna arbetade hårt för att minimera skador och patienters lidande.
“Ett väldigt problematiskt läge och man får helt enkelt bara minimera skadorna och försöka bortse från detaljerna för folk kommer lida och folk kommer fara illa, men vi måste minska skadorna totalt.” (Iva-ssk 1).
Reflektion och diskussion under arbetspasset var en punkt som specialistsjuksköterskorna belyste som ett bra forum för hantering. Det var ett öppet klimat där inga funderingar eller tankar var fel. En förutsättning för att kunna hantera de olika etiska dilemman som
specialistsjuksköterskorna ställdes inför, var att de ville känna en känsla av att de gjort allt de kunde för patienten. Covidvården medförde även att omvårdnadsåtgärderna försvårades.
Patienter med Covid-19 låg väldigt länge på Covid-IVA vilket gjorde att
21 specialistsjuksköterskorna kände att de fick mer kontroll över situationen, de kunde lättare se en försämring eller en förbättring.
“Att se lite frukten av sitt arbete lite någonstans så där. Man hade samma patient ganska länge och man kunde någonstans se hur tillstånden förbättras eller försämras.” (Iva-ssk 2).
Etisk försvarbar nivå
Specialistsjuksköterskorna beskrev att de fick sänka kraven på omvårdnaden men att de behövde lägga sig på en nivå som fortfarande var etiskt försvarbar. Det blev en
hanteringsstrategi som de använde sig av. De befann sig hela tiden i en situation där de var tvungna att arbeta med sig själva och se till vad som är etisk försvarbart. De försökte se hela patienten och vad behovet var just för stunden. Att inte ha kunskap om sjukdomen gjorde att specialistsjuksköterskorna upplevde att vissa omvårdnadsåtgärder kändes oetiska, men i det långa loppet gjorde det gott för patienten. Det ledde till att i slutändan kändes
omvårdnadsåtgärderna försvarbara.
“Ta ett steg tillbaka se en helhet och inse att vi kanske befinner oss i ett katastrofläge och att vissa saker får man helt enkelt bara lämna åt sidan.” (Iva-ssk 1).
Trygg i sin grundprofession
En annan hanteringsstrategi var att specialistsjuksköterskorna hela tiden kunde gå tillbaka till vad de kunde i sin grundprofession. Att de kände sig trygga i sin grundprofession gav dem trygghet i arbetet. Specialistsjuksköterskorna beskrev att de inte behövde lägga fokus på det som de redan kunde utan kunde fokusera på det som var nytt. Tryggheten i arbetet blev en hanteringsstrategi för specialistsjuksköterskorna.
“Ja de var nog att man var så trygg liksom i sin grundprofession” (Iva-ssk 5).
Kommunikation och öppenhet gav stöd
Kommunikationen med kollegor som arbetade med Covid-19 patienter var något som specialistsjuksköterskorna beskrev som en bra strategi för stöd. De kände stödet från varandra och att de kunde kommunicera med varandra både under arbetspasset och utanför arbetet. Det gav dem kraft och energi när de kunde diskutera och ventilera kring sina funderingar. Öppet klimat på salen underlättade kommunikationen mellan teamen när de kände sig osäkra eller behövde en stöttande hand.
22
“Reflektera mycket även under arbetspassen och liksom diskutera mellan varandra vad som hade känts bra eller gått bra eller varför patienterna liksom inte blev bättre på dom här inställningarna” (Iva-ssk 5).
Att specialistsjuksköterskorna kunde känna att de gjort så gott de kunde tillsammans med sina kollegor underlättade hanteringen av dilemmat, samt att de hela tiden arbeta i team och att det gick att hjälpas åt över gränserna inne på salen. Det öppna landskap som patienterna befann sig i gjorde att personalen lättare kunde hantera situationen genom att de kunde se hela rummet och kunde hjälpas åt. De kunde hela tiden se alla patienter vilket medförde att specialistsjuksköterskorna lättare kunde se problem och saker som missats, det blev en hanteringsstrategi.
“Och de dilemmat får man ju leva med... faktiskt... Det får man göra. Jo men de går inte för annars kan du inte sova till slut alltså du måste på nåt vis eeh… förstå o känna att jag har gjort mitt allra bästa idag utifrån de förutsättningarna som jag hade… Annars så överlever du inte till slut” (An- ssk 3).
Specialistsjuksköterskorna kunde också känna en stolthet över att de var med och arbetade i frontlinjen under pandemin.
“Men jag kan känna stolthet över att man ingår i det stora hela som är en av dom som reder ut pandemin situationen i landet” (An-ssk2).
Diskussion
Huvudresultat
Resultatet i studien beskrev hur specialistsjuksköterskor upplevelser av etiska dilemman och hantering av dessa vid vård av patienter Covid-19. Resultatet har sammanställts i ett tema:
Innebörden av att arbeta som specialistsjuksköterska på intensivvårdsavdelningen under pågående pandemi. Och fem kategorier: Att arbeta med en ny smittsam sjukdom, förändring i teamarbetet, förutsättningarna för omvårdnad förändrades, att möta patienternas känslor med värdighet, att hantera etiska dilemman. Kategorierna visar på specialistsjuksköterskans upplevelser och betydelse för arbetssituationen.
Resultatdiskussion
I föreliggande studie upplevde specialistsjuksköterskorna en fysisk utmattning, ångest och oro att inte hinna utföra omvårdnadsåtgärderna, skuldkänslor gentemot patienterna samt anhöriga och osäkerhet kring de olika omvårdnadsåtgärderna som skulle utföras utan någon
23 evidens. De beskrev också upplevelsen av att arbeta i annorlunda team och de dilemman det medförde. Jean Watsons Theory of Caring beskrev vikten av att se hela patienten och
människan. Värna om mänskligheten, omsorgen av människor, se etiska och moraliska ideal som är bäst för patienten. Viktigt för Jeans teorin är att främja hälsa, välbefinnande och förebygga ohälsa samt lindra lidande (Fernando, Crossetti, Da Graça och Diego 2018). Detta är något som specialistsjuksköterskorna som arbetade på Covid-IVA i föreliggande studie utför i sitt dagliga arbete. I föreliggande studie beskrev specialistsjuksköterskorna vilka etiska dilemman de stod inför, som de tillsammans löste för att bevara patientens autonomi,
värdighet och integritet. Gustin & Lindwall (2012) beskrev två begrepp som är väsentliga för specialistsjuksköterskor. Att inge hopp och tro till patienterna samt tillgodose patienternas behov. Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie beskrev hur dessa begrepp blev lite åsidosatt under pandemin på grund av hög arbetsbelastning och att personalen fick riktlinjer som innebar att de endast skulle utföra det nödvändigaste omvårdnadsåtgärderna.
I kategorin “Att arbeta med en ny smittsam sjukdom” beskrev specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie rädsla inför att arbeta med en smittsam sjukdom, rädslan att bli smittad och att föra smittan vidare till sina anhöriga. Robert et al. (2020) beskrev i sin studie hur deltagarna upplevde rädsla och oro för att bli smittade och föra smittan vidare. De beskrev vidare hur bristen på kunskap om den nya sjukdomen medförde att deltagarna hela tiden fick anpassa sig och lära sig nya arbetssätt, vilket styrker resultatet i föreliggande studie då specialistsjuksköterskorna beskrev liknande upplevelser. Specialistsjuksköterskorna i
föreliggande studie beskrev även hur den ökade kunskapen gav trygghet i arbetet vilket är en faktor som Robert et al. (2020) också tar upp som något grundläggande. Sammanfattningsvis beskrevs kunskap som något som gav trygghet och brist på kunskap något som skapade etiska dilemman enligt specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie och Robert et al. (2020). Att arbeta med skyddsutrustning beskrevs av specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie samt av Chamsi-Pasha, Chamsi-Pasha och Albar(2020) som något som ledde till etiska dilemman. Specialistsjuksköterskorna i föreliggande studie visste inte om de hade rätt skyddsutrustning som skyddade mot viruset och varje pass arbetade de under hotet om att skyddsutrustningen kanske inte skulle räcka hela arbetspasset. Det upplevde en ovisshet om utrustningen skulle räcka till nästa arbetspass. Chamsi-Pasha, Chamsi-Pasha och Albar (2020) och Robert et al. (2020) beskrev den psykologiska effekten hos sjukvårdspersonalen av att arbeta med begränsade resurser och hur deltagarna i studien led av stress, ångest och oro på grund av det. Att ha adekvat skyddsutrustning under arbetet med smittsamma patienter
