Poděkování
Ráda bych poděkovala Mgr. Ing. Gabriele Čavojské, za odborné vedení, cenné rady a připomínky při zpracování této diplomové práce. Děkuji také maminkám dětí s vývojovou dysfázií, které si na mě udělaly čas a poskytly mi potřebné informace.
V neposlední řadě si poděkování zaslouží má rodina, která mě během celého studia podporovala.
Název diplomové práce: Logopedická intervence u dětí s vývojovou dysfázií Jméno a příjmení autora: Bc. Adéla Růtová
Vedoucí diplomové práce: Mgr. Ing. Gabriela Čavojská
Anotace
Diplomová práce na téma „Logopedická intervence u dětí s vývojovou dysfázií“
je členěna na část teoretickou a empirickou. Ve své teoretické části se nejprve zabývá ontogenezí ve vývoji řeči, kdy se zaměřuje na jednotlivá období a jazykové roviny.
Dále se věnuje samotné vývojové dysfázii, definuje ji, vysvětluje příčiny jejího vzniku, uvádí její stupně a formy. Důležitá je také část, kde jsou uvedeny symptomy vývojové dysfázie. V poslední kapitole teoretické části je charakterizován proces logopedické intervence. Popsána je zde terapie, prevence a profylaxe vývojové dysfázie. Součástí práce je i část praktická. Ta se zaměřuje na průběh logopedické intervence při vývojové dysfázii. Cílem empirické části bylo zmapovat účinnost logopedické intervence a používané metody u dětí s vývojovou dysfázií. Jako výzkumné metody byly k tomuto účelu vybrány případová studie a rozhovor.
Klíčová slova
Diagnostika vývojové dysfázie, logopedická intervence, narušená komunikační schopnost, ontogeneze řeči, prevence vývojové dysfázie, specificky narušený vývoj řeči, terapie vývojové dysfázie, vývojová dysfázie
Title of diploma thesis: Logopaedic Intervention in Children with Specific Language Impairment
Name and surname of the author: Bc. Adéla Růtová Supervisor of diploma thesis: Mgr. Ing. Gabriela Čavojská
Annotation
The diploma thesis titled “Logopaedic Intervention in Children with Specific Language Impairment“ is divided into a theoretical part and an empirical part. At first, in its theoretical part, it deals with ontogeny of speech, and focuses on particular developmental periods and linguistic levels. Another specific area it covers is specific language impairment which explains the causes of its origin. It gives its degrees and forms. An important is where it is mentioned symptoms of specific language impairment. The last chapter of the theoretical part is about the process of logopaedic intervention. It describes therapy, prevention and prophylaxis of specific language impairment. The component of this thesis is also an empirical part. It is focused on the course of logopaedic intervention of specific language impairment. The aim of the empirical part was to find out the effectiveness of logopaedic intervention and methods, which are used in children with specific language impairment. Research methods, which helped to find this out, were case studies and interviews.
Keywords
Diagnostics of specific language impairment, logopaedic intervention, ontogeny of speech, prevention of specific language impairment, specific language impairment, therapy of specific language impairment
Obsah
Seznam zkratek...8
Úvod...9
TEORETICKÁ ČÁST...11
1 Ontogenetický vývoj řeči...11
1.1 Období křiku...12
1.2 Období žvatlání...13
1.3 Období vývoje vlastní řeči...14
1.4 Jazykové roviny v ontogenezi řeči...16
1.4.1 Morfologicko-syntaktická rovina...16
1.4.2 Lexikálně-sémantická rovina...17
1.4.3 Foneticko-fonologická rovina...18
1.4.4 Pragmatická rovina...19
2 Vývojová dysfázie...21
2.1 Definice a terminologie vývojové dysfázie...22
2.2 Etiologie vzniku...23
2.3 Stupně poruchy...25
2.4 Formy vývojové dysfázie...26
2.5 Symptomatologie vývojové dysfázie...28
2.5.1 Jazyk a řeč...29
2.5.2 Další symptomy...32
2.6 Diagnostika...36
2.6.1 Příklad diagnostických testů a metod...38
2.6.2 Diferenciální diagnostika...41
3 Logopedická intervence při vývojové dysfázii...45
3.1 Terapie vývojové dysfázie...45
3.1.1 Oblasti reedukace...46
3.1.2 Formy logopedické péče při vývojové dysfázii...50
3.2 Prevence a profylaxe...52
EMPIRICKÁ ČÁST...54
4 Metodologické aspekty práce...54
4.1 Cíl práce, výzkumné otázky...54
4.2 Charakteristika výzkumu...54
4.3 Charakteristika výzkumného souboru...55
5 Interpretace získaných dat...57
6 Analýza získaných dat a diskuze...102
Závěr...106
Navrhovaná opatření...108
Seznam použitých zdrojů...110
Seznam zkratek
AAK - Augmentativní a alternativní komunikace ADHD – Porucha pozornosti s hyperaktivitou AP – Asistent pedagoga
IVP – Individuální vzdělávací plán MŠ – Mateřská škola
NKS – Narušená komunikační schopnost OŠD – Odklad školní docházky
OVŘ – Opožděný vývoj řeči
SPC – Speciálněpedagogické centrum VD – Vývojová dysfázie
ZUŠ – Základní umělecká škola
Úvod
Komunikace je jednou z nejzásadnějších schopností člověka, neboť tvoří důležitou součást mezilidských vztahů. Komunikace využívá verbální (mluvená a psaná řeč) i neverbální (gesta, mimika) výrazové prostředky. Nejvýznamnějším prostředkem komunikace je již zmíněná řeč, která je specificky lidskou vlastností. V některých případech může být ale komunikační schopnost člověka narušena. Tato skutečnost pak může mít vliv na rozvoj celé jeho osobnosti, jeho sebepojetí a sebehodnocení, ovlivnit může i jeho postoj ke druhým. Platí to i naopak, stejně tak mohou být narušeny i postoje a vztahy jiných lidí k tomuto člověku. V důsledku narušené komunikační schopnosti tedy může dojít i ke zhoršení podmínek pro úspěšnou socializaci.
Jednou z forem narušené komunikační schopnosti je právě specificky narušený vývoj řeči, tedy vývojová dysfázie. Problematika vývojové dysfázie je nejen mezi odborníky diskutovaným tématem. V praxi se s ní setkává také mnoho rodičů. Jak již název napovídá, řeč dětí s vývojovou dysfázií bývá výrazně opožděna ve svém vývoji. Tyto děti vykazují i mnoho dalších symptomů, deficity se objevují většinou také v ostatních oblastech, nejčastěji ve zrakové a sluchové percepci, v motorice, paměti, orientaci v čase a prostoru, může být narušena i oblast emocionální. Projevy jsou částečně dány formou vývojové dysfázie, při expresivní vývojové dysfázii mívá člověk výrazné problémy s vyjadřováním, při receptivním zase s rozuměním řeči. Pohled na vývojovou dysfázii se v průběhu let měnil. Různí autoři publikovali různé definice i terminologická označení. Stejně tak tomu bylo v cizojazyčné literatuře. Jednotný není ani pohled na příčiny jejího vzniku.
Na intervenci vývojové dysfázie se od započetí diagnostického procesu podílí množství odborníků, nejčastěji foniatr, neurolog, psycholog i logoped. Stanovení správné diagnózy je však teprve začátkem v dlouhodobém úsilí o dosažení takového vývojového stupně, který by odpovídal skutečnému věku dítěte. Nestačí samotná píle logopeda během terapie, která trvá pouhých několik minut, nestačí ani samotná snaha pedagogů v mateřské škole. S vývojovou dysfázií si sami neporadí. Pro úspěšný vývoj je zapotřebí, aby byla takovému dítěti věnována co největší péče, a to nejenom ve vzdělávacích institucích, u logopedů, ale také, a to především, v rodině, kde tráví
nejpodstatnější část času. Pokud dítěti není věnována dostatečná pozornost a není vytvářen prostor pro jeho hru, pokud nemá dostatek kvalitních podnětů a příležitostí pro komunikaci, nemůže docházet k rozvoji.
Diplomová práce se věnuje právě tématu logopedické intervence u dětí s vývojovou dysfázií. Teoretická část nejprve předkládá pohled na ontogenetický vývoj řeči, který je důležitý pro pochopení souvislostí s opožděným vývojem řeči. Kapitola
„Vývojová dysfázie“ nejdříve uvádí definice a terminologická označení, poté jsou blíže vysvětleny příčiny jejího vzniku, charakterizovány formy a stupně. Dále se zabývá symptomy a diagnostikou vývojové dysfázie. V kapitole „Logopedická intervence při vývojové dysfázii“ se zaměřuje na terapii, prevenci a profylaxi.
Práce obsahuje i část empirickou, která si klade za cíl zmapovat účinnost logopedické intervence a používané metody u dětí s vývojovou dysfázií. V této části byly osloveny matky 7 dětí s vývojovou dysfázií. Na základě jimi poskytnutých informací byly sestaveny podrobné kazuistiky dětí zaměřující se řečový vývoj.
Odpovědi na výzkumné otázky byly potom zjišťovány především pomocí rozhovorů s matkami těchto dětí. Závěry vycházející z rozhovorů jsou shrnuty v kapitole č. 6. „Analýza dat a diskuze“.
TEORETICKÁ ČÁST
1 Ontogenetický vývoj řeči
„Vývoj komunikačních schopností patří k nejpozoruhodnějším procesům v celém životě člověka, proto je předmětem zájmu psychologů, pedagogů, fonetiků, lékařů i logopedů“ (Klenková 2000, s. 11). Pro správný fyziologický vývoj řeči je zapotřebí, aby byly splněny následující podmínky. Prvním předpokladem je nepoškozená centrální nervová soustava, odpovídající stav řečového a fonačního ústrojí a nepoškozený sluch. V druhé řadě záleží na sociálním prostředí, které by mělo být pro jedince stimulující. Vývoj řeči může být také ovlivněn mírou rozumových schopností konkrétní osoby, pro adekvátní rozvoj řeči je nezbytný přiměřený intelekt i určité vrozené nadání pro jazyk (Škodová 2007, s. 90).
Vývoj řeči můžeme členit do několika období, přičemž je nutné si uvědomit, že vývoj probíhá u každého individuálně a lišit se tedy může i délka trvání jednotlivých stádií. Různí autoři užívají při dělení ontogenetického vývoje řeči různá schémata.
Lze však konstatovat, že většina z nich se ztotožňuje s rozdělením na přípravná stadia (předřečová období) a stadia vlastního vývoje řeči. Předřečová období se objevují zhruba do jednoho roku věku dítěte, poté se přidávají slovní projevy a postupně se vyvíjí vlastní řeč. Sovák nahlíží na vývoj řeči tímto způsobem:
• předřečová období:
◦ období křiku
◦ období žvatlání
• období rozumění řeči a vývoj vlastní řeči, kam spadají následující stadia:
◦ stadium emocionálně-volní
◦ stadium asociačně-reprodukční
◦ stadium logických pojmů
◦ intelektualizace řeči
Pro orientační zhodnocení dosažené úrovně řeči dítěte lze také využít dělení, které vytvořil Lechta, přičemž jednotlivá období jsou pojmenována po těch procesech, které v nich probíhají především, a jsou tedy pro konkrétní období charakteristické.
Lechta vývoj řeči dělí na:
• období pragmatizace (zhruba do konce 1. roku života dítěte)
• období sémantizace (1.–2. rok života)
• období lexémizace (2.–3. rok života)
• období gramatizace (3.–4. rok života)
• období intelektualizace (po 4. roce života dítěte) (Lechta in Klenková 2006, s. 32–34).
Počátek vývoje řeči lze zařadit již do období, kdy se vyvíjí samotný plod, neboť již během nitroděložního života se vytváří sluchové vnímání, které s vývojem řeči úzce souvisí. Jak uvádí Klenková (2006, s. 34), předverbální projevy se objevují ještě před příchodem dítěte na svět. Mezi tyto projevy patří dle autorky nitroděložní kvílení, polykací pohyby, dumlání palce. Všechny výše uvedené aktivity jsou přípravou artikulačního aparátu na opravdovou řeč.
Zhruba kolem dvacátého týdne těhotenství je plod schopen zachytit některé zvuky z okolí – srdeční tep matky, její mluvu či zpěv, kašel, kýchání… Zvuky zvenčí nejsou pro plod tolik slyšitelné, protože jsou tlumeny jednak břišní stěnou a jednak plodovou vodou. Přesto je žádoucí na rozvoj sluchového vnímání působit již během těhotenství. „Sluch je neodmyslitelnou podmínkou vývoje řeči a je-li významně poškozen, vývoj řeči je narušen, anebo neprobíhá vůbec“ (Kejklíčková 2016, s. 28).
1.1 Období křiku
První zvuk, který dítě po příchodu na svět nejčastěji produkuje, je křik. Tento prvotní zvukový projev považujeme za reflex, „vyvolaný podrážděním dýchacího centra přechodem z placentárního zásobování kyslíkem na plícní dýchání. Reflexní křik nemá
ze strany dítěte ještě signální význam, přesto lze z křiku usuzovat na mnohé faktory.
Různé výzkumy se zabývají délkou křiku a pokouší se zjistit, jaké informace o dítěti je z jeho křiku možné získat“ (Klenková 2006, s. 35).
I v dalších dnech života je křik pouze reflexním projevem, kterým zatím dítě neprojevuje pocit nelibosti. Již v prvních dnech života je však možné pozorovat odlišnosti mezi hlasovými projevy jednotlivých dětí, některé propláčou mnoho času, jiné se během bdělého stavu hlasově téměř neprojevují. Jisté je, že všichni zdraví novorozenci dokáží rozlišit zvuk lidské řeči, a také na ni reagovat. Kolem šestého týdne života se křik začíná měnit, kromě něho se objevuje také běžný pláč, vzlykání. Pláč můžeme definovat jako „výrazný zvukový projev s tvrdými začátky“ (Kutálková 2002, s. 38). Dítě již dokáže dát křikem najevo nespokojenost. Tento fakt může být zapříčiněn postojem okolí. Jakmile se dítě křikem projeví, upoutá pozornost a rodiče ho okamžitě začnou konejšit. Ačkoliv je dítě velmi malé, tuto skutečnost si časem uvědomí a křik, který byl zpočátku pouze reflexní aktivitou, se pro něj stane nástrojem k vyžádání pozornosti.
V této době dochází ke zvětšení rozsahu hlasu a jeho intenzity. Dítě dokáže projevit nejen nelibost, ale i spokojenost, která je signalizována naopak měkkými hlasovými začátky. Novorozenec si osvojuje sací pohyby, pohyby jazyka a rtů, čímž se rozšiřuje množství zvuků, které dokáže reprodukovat. Zvuky společně s měkkými hlasovými začátky utváří broukání (Kutálková 2002, s. 38).
1.2 Období žvatlání
V návaznosti na broukání se u dítěte vyvíjí žvatlání. Jde o hru s mluvidly doprovázenou nejrůznějšími hlasovými projevy. Nejprve se objevuje žvatlání pudové, které trvá zhruba od čtvrtého do šestého měsíce věku. Kojenec v tomto období začíná využívat modulační faktory řeči, pracuje s melodií, výškou i sílou hlasu. Utváří zvuky, které se už spontánně v pozdějším věku nevyskytují, jde o různé mlaskání, bublání, chrčení, někdy mohou zvuky znít jako prozpěvování. Zvuky dítě tvoří jak exspiračně (při výdechu), tak inspiračně, při vdechu (Kejklíčková 2016, s. 28).
Při pudovém žvatlání ještě nedochází k tvorbě hlásek mateřského jazyka, jsou to
pouze jakési prahlásky, prefonémy, dle některých autorů označované jako dětské zvučky (Klenková 2006, s. 35). Během šestého až osmého měsíce věku dítěte však nastává období napodobivého žvatlání, kdy již má dítě snahu napodobovat své okolí. Kopíruje gestikulaci, výrazy obličeje, později i to, co slyší. Nejprve melodii a tempo řeči, potom shluky hlásek, slova. Začíná artikulačně nejjednoduššími hláskami, tedy B, P, M, T ve spojení se samohláskou A. Prvními slovy jsou proto nejčastěji mama, baba, tata (Kutálková 2002, s. 38–39).
Těsně před nástupem vývoje vlastní řeči nastává fáze rozumění řeči.
Projevuje se porozuměním významu jednotlivých slov, kdy si dítě dokáže spojit slova s konkrétními předměty a situacemi. Stále je však nutné dbát na propojení řeči a výrazné mimiky, což dítěti pomáhá pochopit obsah sdělení. Také vytváření stereotypních situací je žádoucí, neboť je tak dítěti umožňováno lépe pochopit význam slov. Navíc tímto způsobem dochází i k rozvoji logického myšlení. V tomto období již dítě dokáže rozumět jednoduchým pokynům. Důležité je zde podnětné a láskyplné sociální prostředí. Pokud vše probíhá standardně, pasivní slovní zásoba dítěte se velmi rychle rozšiřuje a postupně se začíná rozvíjet jeho vlastní řeč (Bezděková 2008, s. 8).
1.3 Období vývoje vlastní řeči
Tato podstatná fáze nastává kolem dvanáctého měsíce života dítěte.
Pro komunikaci dítěte je tato fáze zlomovým okamžikem, protože dochází k výraznému zkvalitnění komunikace s jeho okolím. Většinu slov vyslovených před prvním rokem života lze považovat za náhodu, protože dítě dosud pravděpodobně nerozumělo jejich významu, šlo jen o echolalii. V tomto období se však již objevují slova vyslovená vědomě, kdy dítě rozumí jejich významu. První slova jsou zpravidla krátká, jednoslabičná či dvouslabičná. Kutálková (2002, s. 40) upozorňuje, že první slova dítěte překvapivě nejsou výrazy typu máma, nebo bába, ale jde o označení týkající se předmětu nebo aktivity, které dítě mimořádně zaujaly, například auto, bota, ham.
Slovem dítě nejprve nahrazuje celou větu. Výraz ham tak může znamenat mám hlad, zrovna tak ale i dej mi kousnout. Abychom dokázali pochopit to, co chce dítě vyjádřit, musíme vnímat melodii, jakou slovo vysloví.
Slovní zásoba se rychle rozšiřuje. Dítě nejprve slovem označuje jednu konkrétní věc, postupem času dokáže pochopit, že bota není jen jeho zimní bota, ale i jakákoliv jiná obuv (Kutálková 2002, s. 40). Rozvoj aktivní slovní zásoby je zjevný především před druhým rokem života. Ve dvou letech zná dítě již 200–300 slov a na řadu přichází tvorba holých vět. Při jejich tvoření dítě využívá nejčastěji ukazovací zájmena (to, toto), označení blízkých osob (máma, táta), onomatopoie (haf, čiči, ee) a dětská slova, která zastupují sloveso (hají, hačí). Později dítě tvoří slovesa, prozatím jen v infinititvu. Dítě se vyjadřuje konkrétně, abstraktním výrazům nerozumí, a proto je ještě nepoužívá.
Jednoduché věty bývají doprovázené neverbální komunikací, mimickými výrazy a gesty, typické jsou otázky „co je to?“ a „kdo je to?“, jde o takzvaný první věk otázek (Dlouhá 2017, s. 57).
Ve věku 3–4 let si dítě osvojí artikulaci mnoha nových hlásek, jeho řeč se tak stává srozumitelnější, rozvíjí se vyjadřovací schopnosti a celková potřeba komunikace.
Dítě by již mělo hovořit ve větách a souvětích. V této době nastává druhý věk otázek.
Nejčastěji klade otázky typu „proč?“ a „kdy?“. Tato fáze vývoje řeči může být pro okolí dítěte velmi náročná, neustálé vysvětlování únavné, avšak ohromně důležité. Dítě si totiž rozšiřuje slovní zásobu, ujasňuje si gramatické struktury, začíná jazyk používat jako prostředek k sociálnímu kontaktu s okolím, pro jeho myšlení i rozvoj řeči jsou tedy odpovědi na otázky nezbytné. Bednářová a Šmardová (2007, s. 70) doporučují, aby odpovědi byly vždy úměrné věku a chápání dítěte, volit bychom měli přiměřené tempo řeči, hovořit zřetelně v krátkých a celých větách. Důležitá je celková motivace k řeči. Především v tomto období je zapotřebí vytvářet správný model komunikace, být pro dítě vhodným mluvním vzorem. Dospělý by měl podporovat rozvoj řeči dítěte tím, že se ho vyptává na otázky a zároveň mu dá prostor pro odpověď, vypráví a čte příběhy a pohádky. Dítě se pak nápodobou učí udržovat oční kontakt, střídat a respektovat role mluvčího a posluchače a přirozeně se rozvíjí i jeho slovní zásoba.
Absence období otázek může značit závažnější problém v dalším řečovém vývoji. Aby se řeč nadále správně vyvíjela, je zapotřebí nalézt příčinu toho, proč se dítě neptá a situaci začít řešit (Kutálková 2002, s. 45–46). Měli bychom mít na paměti, že mezi mluvní úrovní jednotlivých dětí jsou často značné rozdíly. Především porovnání řečového vývoje dívek a chlapců ukazuje určité odlišnosti, dívky jsou v rozvoji řeči většinou rychlejší. Přesto bychom neměli podceňovat nestandardní, opožděný vývoj
řeči. „Věk kolem tří let se považuje za hranici tzv. období fyziologické nemluvnosti.
Do této doby má dítě jistý nárok mluvit málo, aniž se tím nějak znepokojujeme. Kolem třetího roku by už ale mělo být zcela jasné, že vývoj řeči postupuje a slovní zásoba přibývá“ (Kutálková 2002, s. 41).
1.4 Jazykové roviny v ontogenezi řeči
Pro posouzení řečové úrovně dítěte se využívají poznatky týkající se jazykových rovin. Dvořák (2007, s. 173) definuje jazykovou rovinu jako určitý „dílčí systém jazyka charakterizovaný specifickými základními jednotkami.“ Rozlišujeme čtyři jazykové roviny, morfologicko-syntaktickou, lexikálně-sémantickou, foneticko-fonologickou a pragmatickou. Během ontogenetického vývoje řeči se vyvíjí všechny roviny současně a vzájemně se prolínají. Při vývojové dysfázii bývá vývoj řeči výrazně opožděn ve všech jejích složkách, v různé míře jsou tedy narušeny všechny uvedené roviny.“
1.4.1 Morfologicko-syntaktická rovina
Morfologicko-syntaktická rovina sleduje užívání gramatických pravidel v řečovém projevu, zaměřuje se tedy na „správnost slov, vět, slovosledu, rodu, čísla, pádu atd. z gramatického hlediska“ (Bytešníková 2012, s. 80). Lze ji zkoumat až okolo jednoho roku života dítěte, protože do té doby neprobíhá vlastní vývoj řeči. Jak je zmiňováno výše, zprvu plní slova funkci vět. Dítě slova neskloňuje, ani nečasuje.
Jako první slovní druhy začíná užívat podstatná jména (v prvním pádu), onomatopoie, poté slovesa (v infinititvu).
Kolem 2.–3. roku začíná užívat přídavná jména, patrný je nárůst množství zájmen. Jako poslední slovní druhy si dítě osvojuje číslovky, předložky a spojky, ale po dosažení čtvrtého roku života je již většinou schopno užívat všechny slovní druhy. Schopnost skloňování se objevuje mezi 2.–3. rokem života, kolem tří let dokáže v řeči tvořit singular i plural. Z holých vět se postupně stávají věty rozvité, kolem 3.–4. roku již tvoří souvětí. Slovosled vytváří dítě tím způsobem, že slovo, které má pro něj zásadní význam, klade na první místo ve větě. Do čtyř let se objevuje fyziologický dysgramatismus, který by však po 4. roce měl vymizet. V opačném případě
by se mohlo jednat o narušený vývoj řeči (Klenková 2006, s. 37–38).
Stejně jako u ostatních rovin řeči, i zde hraje nezastupitelnou roli správný řečový vzor. „Je třeba, aby všichni jedinci, s nimiž dítě přichází do kontaktu, poskytovali dítěti neustálý adekvátní vzor v řečových projevech i po gramatické stránce. Velice důležité je i rozvíjení jazykového citu, k čemuž slouží vyprávění, čtení vhodně vybraných pohádek a příběhů“ (Bytešníková 2012, s. 82). U dětí předškolního věku je před vstupem na základní školu žádoucí rozvoj této roviny pomocí didaktických her a cvičení zaměřených na zdokonalování gramatické správnosti verbálních projevů (správné tvary podstatných jmen, sloves a přídavných jmen, použití jednotného a množného čísla).
1.4.2 Lexikálně-sémantická rovina
Lexikálně-sémantická rovina řeči se zabývá pasivní i aktivní slovní zásobou, porozumění řeči, porozumění významu slov. Rovina se zaměřuje i na verbální pohotovost a výbavnost pojmů. Sleduje také vývoj slovní zásoby. Slovní zásoba se vyvíjí po celý život jedince. Její rozvoj je závislý především na sociokulturním prostředí, ve kterém se člověk pohybuje, důležitá je ale také četba. „Slovní zásoba je souhrn všech slov daného jazyka. V rámci individuální slovní zásoby jedince diferencujeme pasivní slovní zásobu – slova, kterým rozumíme, a aktivní slovní zásobu – slova, která skutečně používáme“ (Bytešníková 2006, s. 91).
Rozvoj pasivní slovní zásoby můžeme u dítěte zaznamenat již kolem desátého měsíce života, v té době dítě začíná „rozumět“ okolní řeči. Aktivní slovní zásoba se rozvíjí později, zhruba kolem prvního roku života. Tehdy dítě začíná používat svoje první slova. V tomto období však stále převažuje komunikace neverbální, dítě se vyjadřuje především pohledem, pláčem, mimikou a pohyby. Postupem času v závislosti na zkvalitňování slovní zásoby se verbální komunikace stává primárním způsobem vyjadřování (Klenková 2000, s. 14).
Přirozený je u dětí jev hypergeneralizace, což znamená, že zpočátku dítě slova chápe všeobecně. Výrazem „haf haf“ tak dítě kromě psa označuje i vše ostatní, co je chlupaté a má čtyři nohy. Časem, po nárůstu slovní zásoby, se projevuje jev opačný, hyperdiferenciace. Ta se demonstruje tak, že „dítě považuje slova jen za názvy jedné
určité věci nebo osoby: například „mama“ je označení pouze pro jeho maminku“
(Bytešníková 2012, s. 76).
Jak je již popsáno v kapitole „Období vývoje vlastní řeči“, dítě prochází prvním a druhým věkem otázek. V době kolem jednoho a půl roku jsou pro dítě typické otázky
„Co je to?“ a „Kdo je to?“. Kolem věku tří a půl let nastává druhý věk otázek.
Charakteristické jsou otázky typu „Proč?“ a „Kdy?“ (Klenková 2000, s. 14).
Je zapotřebí brát v potaz, že individuální slovní zásoba se nerozšiřuje rovnoměrně a u jednotlivých dětí narůstá odlišným tempem, což je zapříčiněno různou vyspělostí centrální nervové soustavy každého dítěte a různou úrovní řečové stimulace.
Nejintenzivněji se slovní zásoba dítěte rozroste přibližně do jeho třetího roku.
„Po prvních slovech pronesených kolem prvního roku života se slovní zásoba dítěte rozroste ve druhém roce v průměru asi na 270–300 slov. Dále následuje období prudkého nárůstu dětské slovní zásoby, kdy ve třech letech se uvádí rozsah přibližně 1000 slov, ve čtyřech letech 1500 slov, v pěti letech 2000 slov. Dítě ve věku šesti let má slovní zásobu kolem 2500–3000 slov“ (Bytešníková 2006, s. 92).
1.4.3 Foneticko-fonologická rovina
Fonetika se zabývá zpracováním řečového signálu a jeho fyzikálními vlastnostmi. Foneticko-fonologická rovina tedy zjednodušeně zkoumá zvukovou stránkou řeči. „Zohledňuje zvukovou stránku řeči, diferenciaci zvukově stejných a rozdílných slov, analýzu a syntézu vět, slov, intonaci, hlasitost řečového projevu, tempo řeči, správnou výslovnost“ (Klenková 2012, s. 34). Lze ji ze všech rovin zkoumat jako první.
Aby se foneticko-fonologická rovina mohla rozvíjet, je zapotřebí působení několika faktorů. Na rozvoj této roviny má velký vliv úroveň motoriky mluvních orgánů, to jak je dítě artikulačně obratné, schopnost fonematické diferenciace, úroveň komunikačního záměru dítěte a jeho intelektové schopnosti, podnětnost okolního prostředí a napodobovací schopnost (Bytešníková 2012, s. 74).
Foneticko-fonologická rovina se věnuje ontogenezi výslovnosti jednotlivých hlásek. „Pořadí fixace jednotlivých hlásek v řeči dítěte bylo již v minulosti mnohými
zainteresovanými odborníky opakovaně zkoumáno. Je známé, že již v 19. století Schulze prezentoval teorii, že ontogeneze výslovnosti se řídí pravidlem nejmenší námahy“ (Bytešníková 2012, s. 73). Toto tvrzení samozřejmě nelze zcela generalizovat, je vždy nutné brát v potaz individuální vývoj každého jedince. Klenková (2000, s. 15) potvrzuje, že u většiny dětí dochází nejprve k fixaci samohlásek, později jsou tvořeny retné souhlásky, jejichž postavení mluvidel je možné opticky sledovat, a postupně dítě zvládá tvořit i další hlásky, přičemž fonémy charakteristické pro daný mateřský jazyk (v českém jazyce je to hláska ř) si dítě většinou osvojí nejpozději. Dítě by mělo ovládat výslovnost všech hlásek před zahájením povinné školní docházky.
Bytešníková (2012, s. 74) uvádí stručný přehled, kde vymezuje vývoj artikulace jednotlivých hlásek dle věku dítěte.
• 1–2,5 roku b, p, m, a, o, u, i, e
j, d, t, n, l – artikulační postavení se upravuje po 3. roce
• 2,5–3,5 roku au, ou, v, f, h, ch, k, g
• 3,5–4,5 roku bě, pě, mě, vě, ď, ť, ň
• 4,5–5,5 roku č, š, ž
• do 6 let c, s, z, r, ř, diferenciace č, š, ž a c, s, z
K rozvoji výslovnosti lze přispět dětskými říkadly, říkankami či rozpočítadly a zpěvem. Procvičuje se jimi rytmické cítění, melodie, tempo a dynamika řečového projevu. Neměli bychom zapomínat ani na dechová a fonační cvičení a na cvičení fonematického sluchu. S dítětem procvičujeme schopnost fonologické manipulace, provádíme analýzu a syntézu slov na jednotlivé slabiky a hlásky, pomáháme dítěti rozvíjet jeho orientaci ve zvukové stavbě slova.
1.4.4 Pragmatická rovina
Lechta (1990, s. 19) popisuje pragmatickou rovinu řeči následovně.
„Jde o rovinu sociální aplikace, sociálního uplatnění komunikační schopnosti, do popředí vystupují sociální a psychologické aspekty komunikace.“ Bytešníková (2012, s. 83) dodává, že jde o oblast jazykových schopností, v níž sledujeme správné
užívání jazyka v rámci společenského kontextu.
Tak jako ostatní roviny, i tato prochází vývojem. Dítě nejprve užívá jen neverbální projevy, kterými jsou pohledy, a mimika v kombinaci s hlasovými projevy, které však prozatím postrádají specifický komunikační záměr. Verbální formu vyjádření dítě začíná preferovat po dosažení 2. věku života. „V pragmatické rovině je ve vývoji důležitý mezník mezi druhým a třetím rokem života. V této době si dítě začíná uvědomovat svoji roli komunikačního partnera. Rovněž reakce v komunikační roli začínají být stále jistější“(Bytešníková 2012, s. 84).
Pragmatická rovina sleduje jedincovu schopnost aktivně se účastnit verbální komunikace a respektovat při tom pravidla dialogu, to znamená plynulé střídání rolí mluvčího a posluchače bez „skákání do řeči“, udržení tématu, schopnost užívat odpovídající komunikační styly a způsoby chování vzhledem k různým komunikačním partnerům. Tato rovina se ale zaměřuje i na oblast neverbální komunikace, na schopnost porozumět neverbálním projevům a přiměřeně na ně reagovat, schopnost vhodně používat neverbální komunikaci v závislosti na aktuální komunikační situaci (Bytešníková 2006, s. 95).
Rozvoj pragmatické roviny řeči probíhá přirozeně během rozhovorů, diskuzí, individuálních i skupinových konverzací. U dětí je vhodnou formou rozvoje hra, optimální jsou především tematické námětové hry („na rodinu“, „na školu“,
„na obchod“ a podobně). Dalšími metodami, které podporují rozvoj pragmatické roviny řeči jsou vyprávění, dramatizace, reprodukce příběhů a pohádek, popis předmětů či obrázků (Bytešníková 2012, s. 86–87).
2 Vývojová dysfázie
Dle 10. revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), kterou vydává Světová zdravotnická organizace (WHO), spadá vývojová dysfázie mezi specifické vývojové poruchy řeči a jazyka. Úplná klasifikace je uveden níže:
• F00–F99 Poruchy duševní a poruchy chování
• F80–F89 Poruchy psychického vývoje
• F 80 Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka
• F 80.1 Expresivní porucha řeči
• F 80.2 Receptivní porucha řeči (ÚZIS ČR 2018).
Všechny poruchy spadající pod označení F80–F89, tedy i vývojová dysfázie mají tyto společné vlastnosti:
• „nástup je vždy v kojeneckém věku nebo v dětství
• postižení nebo opoždění ve vývoji funkcí‚ které mají silný vztah k biologickému zrání centrální nervové soustavy
• stálý průběh bez remisí a relapsů. Ve většině případů je postižena řeč‚ prostorová orientace a motorická koordinace. Opoždění nebo poškození je obvykle přítomno již velmi časně‚ může být spolehlivě zjištěno a postupně se mírní s přibývajícím věkem dítěte‚ i když drobnější defekty často přetrvávají až do dospělého věku“ (ÚZIS ČR 2018).
Slovo dysfázie se skládá z předpony dys-, jenž značí poruchu vývoje a slova -fázie, které pochází řečtiny (výraz femi) a v překladu znamená vypravuji. Právě schopnost vypravování je při vývojové dysfázii poznamenána, postižena je řeč jako celek. To znamená, že narušeny jsou všechny čtyři jazykové roviny – lexikálně- sémantická, morfologicko-syntaktická, foneticko-fonologická i pragmatická. U dítěte s vývojovou dysfázií však bývá zaznamenáván i nerovnoměrný vývoj celé osobnosti.
To se projevuje obtížemi v rámci sociálních vztahů, emoční, kognitivní i zájmové složce osobnosti a poznamenána je motorika, především jemná (Kutálková 2009, s. 148).
Vývojová dysfázie spadá do centrálních poruch řeči, neboť příčinou bývá narušené fungování centrální nervové soustavy, která může být nezralá či poškozená.
„V současném pojetí je vývojová dysfázie považována za specificky narušený vývoj řeči v důsledku raného mozkového poškození různé etiologie, které postihuje řečové zóny vyvíjejícího se mozku“ (Mikulajová 2012, s. 38). Jak dodává Škodová (2003, s. 106), jde o zásah do vývoje řeči, nejedná se tudíž o stav získaný až po jejím osvojení si. Výskyt vývojové dysfázie mezi dětmi je dle Vitáskové (2005, s. 42) následující. Dětí s vývojovou dysfázií, které navštěvují předškolní vzdělávací zařízení, je přibližně 7–14% a dětí školního věku zhruba 2% populace.
2.1 Definice a terminologie vývojové dysfázie
Nalézt přesnou definici vývojové dysfázie není snadné. Definice se v průběhu let měnily společně s novými poznatky a diagnostickými možnostmi, různí autoři používali různá vymezení a mnohdy se neshodli ani na jednotném termínu pro označení vývojové dysfázie. „Současná česká klinická logopedie označuje termínem vývojová dysfázie specificky narušený vývoj řeči, projevující se ztíženou schopností nebo neschopností naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro rozvoj řeči jsou přiměřené“
(Škodová 2003, s. 106).
V dnešním pojetí je tedy vývojová dysfázie chápána jako specificky narušený vývoj řeči. Stejně jako její definice, i samotný název se v minulosti několikrát změnil.
Obecně se v historii objevovaly různé náhledy na tuto problematiku. Roli při tom sehrávalo to, z jakého oboru zainteresovaní odborníci pocházeli (logopedie, foniatrie, psychologie, neurologie), i časové období, ve kterém působili.
„Například Seeman (1955) označuje tuto skupinu chorob jako nemluvnost při poškození řečových zón mozku a dělí ji na poruchy expresivně dysfatické a na receptivně dysfatické, kam řadí i stavy získané po osvojení řeči (senzorická afázie)“ (Škodová 2003, s. 106).
Vývojová dysfázie v minulosti získala například tato jména: „sluchoněmota, alalie, dětská vývojová nemluvnost či afemie“ (Klenková 2006, s. 68). Termín sluchoněmota, neboli audimutitas či alalie používali například Hála a Sovák (1947),
kteří jím označovali různé druhy dětské vývojové nemluvnosti. Označení však nezahrnovalo ztrátu řeči. Později se užíval název dysfázie (Seeman 1955), který se ujal ve foniatrické, psychologické i neurologické literatuře. Navrhovaný výraz afemie se nesetkal s velkým ohlasem a téměř se neužíval (Škodová 2003, s. 106).
V cizojazyčné literatuře je to s vývojem termínu pro označení vývojové dysfázie podobné jako u nás. V anglické literatuře se dříve užívalo označení developmental dysphasia, které, jak uvádí Bytešníková (2014, s. 51), nebylo dle angloamerických zemí zcela vhodné. „Je to dáno skutečností, kdy samotný název developmental dysphasia (vývojová dysfázie) byl poněkud podobný stavům souvisejícím s poškozením mozku po cévních mozkových příhodách či jiným získaným poruchám (například v důsledku Landau-Kleffnerova syndromu).“ Později se ujal termín developmental language disorder. Vitásková (2005, s. 42) navíc uvádí označení language delay, childhood neurological language disorder, congenital aphasia a audimusim. Dnes se v literatuře běžně setkáváme s termínem specific language impairment (SLI), v překladu specifické postižení jazyka. Německy mluvící země dříve užívali označení Sprachschwäche, dnes Entwicklungsdysphasie a v Rusku je aktuální pojmenování obščeje nedorazvitie reči (Mikulajová 2003, s. 61). Bočková (2017, s. 10) doplňuje také francouzský výraz trouble spécifique du développemet du langage oral (TSDLO).
2.2 Etiologie vzniku
Je velice pravděpodobné, že příčinou vzniku bývá mnohdy kombinace genetických, vrozených i získaných faktorů. Kromě toho lze na etiologii vývojové dysfázie nahlížet z pohledu období vzniku, tedy v období prenatálním, perinatálním a postnatálním. Vzhledem k odlišným postojům, které různí autoři k dané problematice zaujímají, je v literatuře uváděno poměrně velké množství možných příčin a jejich kombinací. Stejně jako je tomu s definicí a terminologií, i etiologie vzniku vývojové dysfázie prošla během let svým vlastním vývojem. V minulosti se tak průběžně měnily poznatky i pohledy odborníků na příčinu jejího vzniku.
Mikulajová (in Klenková 2006, s. 69) je přesvědčena, že určení příčiny není snadné z mnoha důvodů: „rodiče si nedostatečně uvědomují okolnosti raného vývoje
svého dítěte, mají málo informací o možných genetických souvislostech poruchy, vztah mezi osvojováním jazyka, mozkovými mechanismy a sociokulturními vlivy prostředí je složitý a zprostředkovaný apod.“
V odborné literatuře můžeme dohledat hned několik příčin vzniku. Však také dle Mikulajové (in Lechta 2003, s. 64) a dalších autorů, není příčina pouze jedna, ale jde o poruchu „multifaktoriálního charakteru, kde spolupůsobí větší počet činitelů ve složitých interakcích.“ Multifaktoriálním charakterem pak může být myšleno například rizikové těhotenství v kombinaci s omezenými genetickými předpoklady kognitivních schopností dítěte, celkovou nedostačující komunikací mezi matkou a dítětem a absencí odborné pomoci.
Odborníci se kromě multifaktoriálního charakteru shodují na tvrzení, že „vývojová dysfázie je způsobena poruchou centrálního zpracování řečového signálu.
Je zřejmé, že porucha vzniká v důsledku deficitu v raném senzorickém vývoji, způsobuje časové opoždění vývoje řeči a celkově aberantní vývoj řeči“
(Bytešníková 2012, s. 38). Dle Dlouhé (in Vitásková 2005, s. 42) má na vznik vývojové dysfázie vliv „přítomnost bilaterální difúzní kortikální léze“. U dětí s vývojovou dysfázií lze namísto ložiskového poškození pozorovat difuzní poškození centrálního nervového systému. To znamená, že zasažena je kompletní centrální korová oblast. Podle míry zasažení se následovně projevuje různá hloubka příznaků. Poškozeny bývají obě mozkové hemisféry. Pokud je poškozena jen jedna, řečový vývoj je uskutečňován „na základě kompenzačních schopností zdravé, normálně rozvinuté a fungující hemisféry. Při oboustranném poškození je kompenzační činnost nemožná nebo velice obtížná“ (Klenková 2006, s. 69–70). Některé děti mohou mít drobný neurologický nález, ale závažné nálezy se zde neobjevují. To platí i pro nálezy psychiatrické, dítě obyčejně mívá přiměřenou inteligenci a nemá poruchu sluchu (Lipnická 2013, s. 32).
Na vzniku mají dle výzkumů podíl i genetické predispozice. Dlouhá (in Bytešníková 2012, s. 38) poukazuje na polygenní dědičnost, která se objevuje na úrovni genu SPCHI v oblasti chromozomu 7q31. Tento gen hraje významnou roli při vývoji řeči (nebo její složky). „V současnosti je gen zkoumán na mutace ovlivňující vývoj řeči.“
Pokud bychom pohlíželi na příčiny vývojové dysfázie z pohledu období vzniku, mezi prenatální příčiny lze uvést „vliv farmakoterapie (chlorpromazin, kortikoidy, antialergika) či virová onemocnění, z perinatálních asfyxii, inkompabilitu Rh-faktoru, těžkou novorozeneckou žloutenku či nízkou porodní hmotnost“ (Vitásková 2005, s. 43).
Kutálková (2005, s. 137) mezi příčiny doplňuje také rizikovou graviditu, těžké, komplikované porody, fakt, že je dítě nedonošené, jeho nízkou porodní hmotnost a celkovou nevyzrálost. Jednou z postnatálních příčin je nedostatečná sociální interakce a komunikace dítěte se svým okolím v rané fázi jeho dětství. Tato příčina je však obtížně prokazatelná. Je třeba brát na vědomí, že pouhá absence komunikačně podnětného prostředí nezapříčiní vznik vývojové dysfázie, pro ten je vždy třeba i biologických predispozic (Vitásková 2005, s. 43).
Jak je patrné, vývojová dysfázie může mít různé příčiny v různých kombinacích.
Je proto nezbytné vždy provést komplexní lékařské (logopedické, foniatrické, neurologické a psychologické) vyšetření a zahájit dlouhodobou a pravidelnou logopedickou péči. Ta by měla vycházet ze zákonitostí ontogenetického vývoje řeči a respektovat pedagogické principy (Klenková 2000, s. 21).
2.3 Stupně poruchy
Stupeň (závažnost) poruchy souvisí s tím, jak rozsáhlá vývojová vada je, ve kterém místě v mozku se zdroj problému nachází. Nejméně závažným stavem v rámci vývojové dysfázie jsou objevující se dysfatické rysy řeči. Jsou způsobeny nezralostí některé z funkcí centrální nervové soustavy. Takové dítě se dokáže, ač s drobnými nedostatky, verbálně vyjadřovat a řeči rozumí. V řeči se objevují pouze některé příznaky vývojové dysfázie (Klenková 2000, s. 21). Ani tyto příznaky bychom však neměli podceňovat. Děti s dysfatickými poruchami řeči „mají jen některé z příznaků, nejčastěji specifickou poruchu výslovnosti. Bývají tedy nesprávně zařazeny mezi poruchy výslovnosti – dyslálie. Přitom běžné postupy, obvyklé pro dyslálii nejsou pro ně přiměřené“ (Kutálková 2011, s. 159).
Děti se středním stupněm vývojové dysfázie (který bývá také označován jako těžká dysfázie nebo částečná nemluvnost) mívají s řečí značné problémy. Jejich řeč
se rozvíjí jen velmi pomalu, její vývoj je opožděný. Realizace řeči je pro děti náročná.
V důsledku může vzniknout druhotné omezení rozumových schopností. V některých případech může řečový vývoj stagnovat. „Někdy se vývoj také zastaví v některé vývojové etapě a dále nepostupuje. Může to být období křiku, kdy se uplatňují především modulační faktory, stejně jako období napodobování nebo významových zvuků“ (Kutálková 2009, s. 148–149).
Nejtěžším stupněm vývojové dysfázie je nemluvnost. Dítě s tímto stupněm poruchy se dorozumívá pouze pomocí hlasu a pohybů, mluvená řeč se u něj nerozvíjí.
„Pokud je poškození v dostředivé a centrální části reflexního okruhu, je těžce postiženo i rozumění řeči, a stagnuje proto rozumový vývoj. Poškození v odstředivé části dává aspoň možnost dobře řeči rozumět, a může se proto vytvořit vnitřní řeč na dobré úrovni.
To pak dává možnosti pro nalezení náhradních mechanismů dorozumívání“
(Kutálková 2009, s. 148). V případě tohoto typu hrozí nejčastěji záměna diagnózy s mutismem, mentálním postižením či poruchami autistického spektra. Je proto podstatné provést diferenciální diagnostiku a výše uvedené vyloučit.
2.4 Formy vývojové dysfázie
Mezinárodní klasifikace nemocí rozlišuje dva typy vývojové dysfázie, expresivní poruchu řeči (F 80.1) a receptivní poruchu řeči (F 80.2) (ÚZIS ČR 2018).
V současné době se ale v praxi často setkáme s formou kombinovanou, smíšenou.
Expresivní vývojovou dysfázii charakterizuje Bočková (2017, s. 11) takto:
„Jedná se o specifickou vývojovou poruchu, při níž je schopnost dítěte užívat expresivně mluvenou řeč zřetelně pod úrovní jeho mentálního věku, ale jazykové chápání zasaženo není; poruchy artikulace nemusí být vždy přítomny.“ Rozumění řeči tedy nebývá výrazně porušeno, obtíže se vyjadřují v expresi - vyjadřování. Vývoj řeči je celkově opožděn, může se objevovat i opožděný vývoj fonematického sluchu (Dlouhá 2017, s. 122).
Děti s expresivním typem vývojové dysfázie se projevují jako málomluvné, výrazně u nich převažuje neverbální komunikace. Pokud hovoří, mluví neplynule, tvoří jen jednoduché (neúplné věty) s chybným slovosledem a je jim špatně rozumět. Řeč je
pro okolí nesrozumitelná, protože děti užívají většinou svoje vlastní vymyšlená slova, problém jim činí spojovat slabiky do slov a slov do věty. Dítě s expresivní formou vývojové dysfázie má narušenou především morfologicko-syntaktickou rovinu jazyka, což se projevuje výskytem těchto obtíží:
• poruchy slovesné morfologie (agramatismy u sloves, obtíže u shody podmětu s přísudkem, rodů a čísel, času)
• nesprávné předložkové vazby (u vazeb předložek na předmět)
• užívání jednoduchých/neúplných vět
• chybný slovosled
• obtížné osvojování gramatických pravidel (Dlouhá 2017, s. 122).
Zde je potřebné vyloučit Landauův-Kleffnerův syndrom, vývojovou dysfázii (či afázii) receptivního typu, mentální retardaci, elektivní mutismus a pervazivní vývojovou poruchu (Lechta, 2003, s. 61).
Receptivní (percepční) vývojová dysfázie se naopak vyznačuje poruchami v oblasti rozumění řeči. Bočková (2017, s. 11) definuje receptivní vývojovou dysfázii tímto způsobem: Jde „o specifickou vývojovou poruchu, kdy je chápání řeči dítětem pod úrovní jeho mentálního věku. Téměř ve všech případech je výrazně zasažena expresivní řeč a frekventované jsou též poruchy tvorby slova a zvuku.“ Dlouhá (2017, s. 120) vysvětluje, že následné vyjadřovací problémy dítěte jsou pouze důsledkem obtížného chápání řeči.
Odchylky se objevují ve všech jazykových rovinách. Patrné jsou stejně jako u expresivní formy agramatismy, chybné předložkové vazby a užívání rodů/čísel podstatných jmen. Dítě s receptivní formou vývojové dysfázie při tvorbě věty vynechává některé větné členy (především zvratná zájmena a předložky), trpí poruchou fonematického sluchu, není schopno udržet ve vyprávění dějovou linii. Aktivní slovní zásoba není bohatá, dítě nechápe (abstraktní) pojmy (Dlouhá 2017, s. 121).
Porucha fonematického sluchu může mít později nepříjemný dopad na školní úspěšnost dítěte. Deficity ve fonematickém rozlišování se totiž mohou demonstrovat formou specifických vývojových poruch učení, které se velmi často objevují právě
u dětí s receptivním typem vývojové dysfázie.
Obecně mají tyto děti sníženou pozornost, obzvlášť, pokud je v prostředí hluk nebo jiný faktor znesnadňující komunikaci. Rovněž větší množství informací, příliš dlouhá konverzace, rychlá řeč – to vše je pro dysfatické dítě problém. Je proto nezbytné jim vše několikrát opakovat a počítat s tím, že potřebují více času ke zpracování řečové informace. Přítomny bývají problémy s nácvikem písní a říkanek, děti obtížně vnímají rýmy. Vývojová dysfázie může poznamenat i sociální vztahy. U těchto dětí nejsou výjimkou situace, kdy z důvodu špatného vnímání dochází k nedorozumění s vrstevníky i dospělými (Dlouhá 2017, s. 121–122).
Dlouhá (2017, s. 122) upozorňuje, že percepční forma vývojové dysfázie svými projevy připomíná chování dětí s poruchou autistického spektra, nebo dětí, které mají centrální poruchu sluchu. „Percepční problémy jsou u dětí se senzorickou dysfázií někdy tak nápadné, že děti působí dojmem sluchově postižených; nerozumějí zejména svému okolí z kontextu konverzace a působí dezorientovaným dojmem.“ Rozhodně je tedy na místě provést diferenciální diagnostiku sluchových vad. Lechta (2003, s. 61) dodává, že je nutné vyloučit i expresivní vývojovou dysfázii, elektivní mutismus, mentální retardaci, autismus a Landauův-Kleffnerův syndrom.
Smíšená forma vývojové dysfázie patří mezi ty nejčastější. Jak název napovídá, kombinuje expresivní i receptivní formu, projevuje se tedy jak poruchami v oblasti rozumění řeči, tak obtížemi ve vyjadřovacích schopnostech (Dlouhá 2017, s. 122–123).
2.5 Symptomatologie vývojové dysfázie
Charakteristika symptomů vývojové dysfázie je dle Montforta (2000) nevyčerpatelná. Autor udává, že příznaky lze nalézt ve všech jazykových rovinách.
Příznaky bývají značně heterogenní. Některé z nich jsou přitom velice výrazné a podstatné, jiné naopak téměř nenápadné a pozornosti unikající. U jednoho dítěte bychom všechny vyjmenované symptomy našli jen výjimečně, ale každý z nich je pro vývojovou dysfázii charakteristický. „Symptomatologie specificky narušeného vývoje řeči je velice široká, ať již z důvodu etiologického (primární symptomatologie), tak ze sekundárně se vyvíjejících školních, emocionálních a psychosociálních dopadů“
(Vitásková 2005, s. 43).
Současná odborná literatura dělí nejčastěji symptomy vývojové dysfázie na ty, které se týkají oblasti jazyka a řeči a na symptomy projevující se v dalších oblastech, například v motorice, percepci, chování a emocionalitě.
2.5.1 Jazyk a řeč
Vývojová dysfázie je forma narušené komunikační schopnosti. Je to vývojová nemluvnost, jejímž nejmarkantnějším symptomem je jednoznačně opožděný vývoj řeči.
„Vývoj řeči bývá výrazně opožděn ve všech jejích složkách. Vázne komunikační proces, protože dítě se obtížně, někdy nesrozumitelně vyjadřuje a také špatně rozumí“
(Kejklíčková 2016, s. 55). Zde je důležité uvést přehled opožděného vývoje řeči z pohledu kalendářního věku dítěte.
• Fyziologická nemluvnost – je období do jednoho roku života dítěte, kdy dítě prochází přípravnými stadii vývoje řeči, a je tedy přirozené, že nemluví.
• Prodloužená fyziologická nemluvnost – Zdravé dítě splňující aspekty pro běžný vývoj řeči (nepoškozený sluch, zrak, CNS, dostatečný intelekt a podnětné prostředí) začne do tří let mluvit. Tři roky věku dítěte jsou pokládány za pomezí, kdy končí období prodloužené fyziologické nemluvnosti. Pokud tedy dítě do tří let mluvit nezačne, je nezbytné navštívit odborníky (Kutálková 2009, s. 141).
• Opožděný vývoj řeči (vývojová nemluvnost) – „jestliže dítě ani po třetím roce nemluví, nebo mluví podstatně méně, než je v tomto věku obvyklé a stav se nijak výrazně nemění, jde už o opožděný vývoj řeči a dítě patří v každém případě do odborné péče“ (Kutálková 2009, s. 141). Zde se totiž již jedná o vývojovou poruchu řeči. Diagnostika pak určí, zda jde o opožděný vývoj řeči či vývojovou dysfázii.
Škodová (2003, s. 107) uvádí, že řečové problémy jsou zaznamenány jak v povrchové, tak v hloubkové struktuře. Dle rozsahu vnějších příznaků se pak vývojová dysfázie může jevit různě závažně, někdy pouze jako nápadná dyslalie, jindy má dysfatické dítě zcela nesrozumitelný řečový projev, nejtěžším případem je potom
úplná nemluvnost. Některé děti s vývojovou dysfázií jsou naopak hodně upovídané, produkují velké množství vět, avšak obsah jejich sdělení málokdy odpovídá tématu.
„V hloubkové struktuře řeči může zasahovat oblast sémantickou, syntaktickou, ale i gramatickou. V povrchové struktuře řeči jsou zásadní poruchy fonologického systému na úrovni rozlišování distinktivních rysů hlásek“ (Škodová 2003, s. 107–108).
Poznamenány jsou tedy všechny čtyři jazykové roviny.
V oblasti foneticko-fonologické dochází právě k poškození diferenciace závěrovosti a nezávěrovosti, znělosti a neznělosti a kompaktnosti a difúznosti.
Narušeny jsou múzické faktory (melodie, síla hlasu, tempo, rytmus, hlasitost). Běžný je i výskyt dysrytmie, tedy porucha pravidelné činnosti některého orgánu, pohybu nebo mluveného projevu. Bočková (2017, s. 13) upozorňuje na analýzu prozodických faktorů v řeči dítěte s vývojovou dysfázií: „Prozodické kompetence vykazují deficity jak v procesu produkce, tak v procesu jejich recepce.“ Narušena je i artikulace, která je nepřesná a ztížená. Kejklíčková (2016, s. 55) poukazuje na skutečnost, že u většiny dětí s vývojovou dysfázií po dlouhou dobu přetrvává mnohočetná dyslalie.
„Poměrně typická je záměna měkkých souhlásek (ď, ť, ň) za tvrdé (d, t, n), sykavek řady „š“ (š, č, ž, dž) za řadu „s“ (s, c, z, dz), dlouhých samohlásek za krátké, znělých souhlásek (b, d, g, v, z) za neznělé (p, t, k, f, s). Artikulačně náročnější hlásky (r, ř), dvojhlásky a shluky více hlásek jsou vyslovovány vadně. Někdy jsou také nesprávně tvořeny nebo zaměňovány samohlásky“ (Kejklíčková 2016, s. 55). Běžné jsou i záměny slov, která si jsou zvukově podobná, avšak významově zcela odlišná.
Kutálková (2005, s. 139) uvádí příklad „nerad jsem vás vypláchl (vyplašil)“. U dítěte s vývojovou dysfázií se také objevují problémy spojené se sluchovou pamětí a reprodukcí slov a vět.
Řeč dysfatického dítěte je po obsahové stránce velmi chudá a na první pohled se výrazně liší od řečové úrovně vrstevníků dítěte. Vývoj řeči je opožděn. Nástup prvních slov přichází později, než je běžné. Slovní zásoba, především aktivní, je omezena a nadále se téměř nerozvíjí, nebo je vývoj velmi zpomalen. Dítě s vývojovou dysfázií mívá vlastní slovník, užívá slova, které si samo vymyslí, a kterým rozumí jen jeho nejbližší okolí. Řeč bývá špatně srozumitelná (Kejklíčková 2016, s. 55).
Stává se, že některá slova používá mechanicky, aniž by chápalo jejich obsah. Jeho
celková vyjadřovací schopnost je na špatné úrovni. Dítě se sice ve většině případů dokáže dorozumět, ale jeho vyjádření jsou stereotypní a nenápadité, nalézt vhodné formulace myšlenek do slov mu činí problémy. Nedokáže rozpoznat klíčová slova pro pochopení celého obsahu sdělení (Bytešníková 2012, s. 39).
Přetrvávající dysgramatismus je jedním ze znaků vývojové dysfázie. Pozorovat můžeme nesprávné užívání koncovek při ohýbání slov a zaměňování slovosledu. Dítě s vývojovou dysfázií často nevyužívá všechny slovní druhy, či vynechává slova, většinou zvratné částice a předložky (Kejklíčková 2016, s. 56). V řeči je takové dítě neobratné, nepohotové, tvoří věty jednoduché o jednom nebo dvou slovech. Zápor bývá umístěn až za slovesem. „Věty jsou velmi jednoduché, mají neobratnou stavbu, jsou kostrbaté, často s přeházeným slovosledem. Například: Já udělal bych kytku, pěknou“
(Kutálková 2005, s. 139).
Obecně dítěti chybí jazykový cit. Viditelná je dlouho se vyskytující absence zvratných zájmen a pomocných tvarů slovesa být, někdy i předložek. Dítě chybně užívá pády po předložkách a zaměňuje slovesné vidy – objevuje se dysgramatismus (Kutálková 2002, s. 45). Bytešníková (2012, s. 39) předkládá i další symptomy projevující se v morfologicko-syntaktické rovině jazyka: „odchylky ve frekvenci výskytu slovních druhů, převaha substantiv a následné statické vyjadřování, problémy se skloňováním a časováním, častější užívání sloves v infinititvu či v jedné osobě, kladení subjektivně nejdůležitějšího slova na první místo ve větě (nerespektování zákonitostí syntaxe).“ Oslabení morfologicko-syntaktické roviny je jedním z nejspolehlivějších ukazatelů, které pomáhají určit narušený vývoj řeči. Pokud je tato rovina narušena, odchylky v gramatice se projeví již v počátcích vývoje řeči.
Bytešníková (2012, s. 38) se domnívá, že veškeré úsilí při logopedické péči o dítě s vývojovou dysfázií by mělo být směřováno k rozvoji pragmatické roviny řeči.
Dítě s vývojovou dysfázií vykazuje značné rozdíly v úrovni verbální a neverbální komunikace, přičemž schopnost vyjadřovat se verbálně bývá výrazně slabší, než by korespondovalo s intelektovými schopnostmi dítěte či jeho kalendářním věkem.
Dítě nedokáže reprodukovat slovní sdělení a oslabena je narativní oblast, kdy se objevují obtíže se spontánním, souvislým vyprávěním na dané téma a udržením dějové linie.
Protože se většinou dítě s vývojovou dysfázií namáhavě vyjadřuje a často také obtížně chápe smysl sdělení, proces komunikace je celkově znesnadněn a vázne (Kejklíčková 2016, s. 55–56). Objevují se prodloužené pauzy ve verbálním projevu, typické je vkládání emocí do řečového projevu. Je-li dítě při komunikaci s okolím neúspěšné, objevuje se frustrace. Pokud neúspěch přetrvává, dítě zpravidla ztrácí motivaci i zájem o komunikaci a jeho mluvní apetit je obecně nižší. Vznikají tak problémy se získáváním nových informací, dítě se často stává komunikačně závislé na svém nejbližším okolí, nejčastěji na rodičích (Bytešníková 2012, s. 39–40). Je proto významné věnovat pozornost veškerým jeho snahám o komunikaci, neignorovat dítě, jestliže je mu špatně rozumět.
Ve školním věku bývá dosti běžným jevem, že se vývojová dysfázie (narušený vývoj řeči) transformuje do specifických vývojových poruch učení, je potom narušena grafická forma řeči (Vitásková 2005, s. 44). Objevuje se také zvýšené procento výskytu poruch pozornosti, někdy spojené i s hyperaktivitou. Dle výzkumů bývá přítomna dyslexie u 40–50 % dětí s vývojovou dysfázií, dysortografie potom až u 70 % (Bočková 2017, s 16).
2.5.2 Další symptomy
Vývojová dysfázie se neprojevuje jen na úrovni řeči, zaznamenáván je celkový nerovnoměrný vývoj. „Výrazná diskrepance mezi jednotlivými složkami může dosahovat i rozdílu několika let“ (Škodová 2003, s. 108). Autorka dále uvádí, že nepoměr se objevuje i mezi verbálními a neverbálními schopnostmi dítěte, přičemž verbální projev je na nižší úrovni, než by odpovídalo intelektu a věku. Velmi často se u vývojové dysfázie kromě deficitů na úrovni řeči můžeme setkat s narušením v oblasti zrakové a sluchové percepce, paměťových a motorických funkcí, laterality a orientace v čase a prostoru.
Vitásková (2005, s. 44) poukazuje na skutečnost, že dle výzkumů existuje spojitost mezi narušením jazykových a motorických funkcí člověka. Problémy v oblasti motoriky jsou navíc častokrát viditelnější než obtíže jazykové, a lze je tak snáze a dříve diagnostikovat. Výzkumy dokázaly „téměř u jedné třetiny hodnocených dětí společný výskyt psycholingvistických (především v oblasti vizuální a auditivní
percepce) a motorických deficitů (především v oblasti bimanuální pravolevé koordinace, kreslení a statické rovnováhy).“
Vývoj motoriky dítěte s dysfázií bývá většinou opožděn. Narušení se pak objevuje téměř ve všech jejích složkách – v hrubé motorice, jemné motorice, grafomotorice i motorice mluvidel. Bytešníková (2015, s. 54) popisuje, „že mozková dysfunkce dle svého rozsahu poměrně často způsobuje i lehčí deficity v nejazykových oblastech. Projevuje se v oblasti motoriky, převážně v lehké dyskoordinaci a neobratnosti. V hrubé motorice se vyskytují synkineze, hyperreflexe, dyspraxie, v jemné motorice se vyskytují deficity v oromotorice, motorickém plánování řeči, grafomotorice, neobratnosti rukou.“
Dysfatické dítě bývá celkově neobratné a nešikovné. Mívá problémy s chůzí do/ze schodů, s osvojením si jízdy na kole, plavání. Deficity jsou patrné ve všech pohybových aktivitách, hrách: míčové hry, lezení, skoky, stoj na jedné noze…
(Škodová 2003, s. 120). Jedním z projevů narušené jemné motoriky je porucha taktilního vnímání. Ta je patrná zejména při rozpoznávání tvarů po hmatu, bez použití zraku. „U dětí s narušeným vývojem řeči se objevují poruchy taktilního vnímání.
Především se projevují v manuální identifikaci tvarů bez vizuální kontroly, tzv. stereognozii. Narušení stereognozie je součástí poruch somatosenzorického systému“ (Vitásková 2005, s. 45).
Zaměříme-li se na motoriku mluvidel (oromotoriku), zjistíme, že je poznamenána především v oblasti hybnosti jazyka. Děti s narušeným vývojem řeči mívají problém s elevací jazyka, tedy se zvednutím špičky jazyka na alveolární výběžek. Nestandardní výkony dítě podává v diadochokinezi, což je schopnost vykonávat střídavě rychlé protichůdné pohyby. Insuficienci lze zaznamenat i u velofaryngeálního mechanismu. V důsledcích jmenovaných obtíží může vznikat rinolálie či dyslálie (Vitásková 2005, s. 45).
Při některých aktivitách, zejména pak při kresbě, bývá patrné narušení zrakového vnímání. Dítě se obtížně orientuje na ploše papíru, s čímž souvisí následné nesprávné rozvržení kresby. Části obrázku bývají nakreslené přes sebe a velká část papíru přitom zůstává nevyužita. Není výjimkou, že děti s vývojovou dysfázií kreslí vzhůru nohama, nebo směrem zprava doleva. Kresba bývá po obsahové stránce chudá,
vykazuje některé typické znaky: „deformace tvarů, nesprávně zobrazené přímky, úhly a křivky. Napojování čar je nepřesné, čáry jsou slabé, roztřesené, nedotažené nebo přetažené. Obrázky mají špatné proporce, časté jsou i rotace obrázku“
(Kejklíčková 2016, s. 56).
Problém může nastat i při rozpoznávání barev, dítě je dlouho nerozlišuje a neumí pojmenovat. Pro kresbu si vybírá barvy spíše nenápadné. Většinou mu činí obtíže vybarvit plochu a napodobit vzor (Kejklíčková 2016, s. 56). Škodová (2003, s. 108) se domnívá, že u těžké formy vývojové dysfázie, kdy dítě vůbec nemluví, je kresba jediným vodítkem přispívajícím k zjištění diagnózy.
Spíše než ve zrakové percepci se ale výraznější deficity vyskytují v oblasti sluchového vnímání. „Je výrazně porušena schopnost sluchem rozlišit jednotlivé prvky řeči (vnímání jednotlivých hlásek, rozlišení zvukově podobných hlásek, poruchy vnímání sledu hlásek a slabik“ (Kejklíčková 2016, s. 56). Kromě toho se objevují problémy s vnímáním, zapamatováním a napodobováním konkrétní melodie či rytmu.
Děti s vývojovou dysfázií mají narušené paměťové funkce. „Kvalita paměti může mít diferenciálně-diagnostickou hodnotu. Nízká úroveň paměti může svědčit pro deterioraci rozumových schopností na bázi organického poškození CNS“
(Škodová 2003, s. 108). Pro dysfatické děti bývá charakteristické, že jejich sluchová paměť je oslabená. Běžně se vyskytují obtíže se zpracováním akustických informací, kdy dítě nepochopí otázku či slovní instrukci nebo se objevují časové prodlevy, zpoždění. Naproti tomu zraková paměť nevykazuje oslabení tak často, naopak bývá většinou dobře rozvinutá. U vývojové dysfázie lze pozorovat poruchu krátkodobé paměti. Pro dysfatiky jsou náročné především ty úkony, které jsou „náročné na rychlé zpracování informace či intermodální kódování, tzn. spojování sluchových, zrakových a motorických podnětů“ (Bytešníková 2015, s. 55).
Dítě s vývojovou dysfázií mívá problémy s orientací jak v čase, tak prostoru, problematické je i chápání a zapamatování si pojmů s časem (či prostorem) spojenými.
Někdy pro něj může být namáhavá i orientace na vlastním těle, což se projevuje znesnadněnou pravolevou orientací. Velikost prostoru a vzdálenosti mezi jednotlivými body nedokáže většinou správně odhadnout. Je důležité si to uvědomit například i při pohybových hrách, kdy se dítě jeví jako dezorientované a nezvládá se včas vyhýbat
