Komplikationer vid
användning av tourniquet intraoperativt
En systematisk litteraturstudie
Författare: Stina Rönning & Veronika Alberth
Magisteruppsats
Sammanfattning
Bakgrund Tourniquet är en medicinteknisk utrustning som används regelbundet vid total knäartroplastik. Det har sina fördelar med att det kan skapa ett blodtomt fält som gynnar sikten i operationsområdet, dock finns det även risker för
komplikationer som kan uppstå vid användningen av tourniquet. Denna studie ämnar kartlägga vilka komplikationer dessa är och hur tourniquetens användning kan påverka utfallet hos patienten. Med denna systematiska litteraturstudie önskar författarna bidra med kunskap kring tourniquet och medicinteknisk utrustning som präglar operationssjuksköterskans arbetsmiljö och genom detta förhoppningsvis bidra till ökad patientsäkerhet.
Syftet var att beskriva patientens komplikationer relaterat till tourniquet vid total knäartroplastik samt undersöka komplikationer i relation till tid och tryck.
Metod En systematisk litteraturstudie där totalt 17 kvantitativa resultatartiklar inkluderades i studien. Resultatartiklarna analyserades och syntetiserades med en beskrivande analys för att besvara litteraturstudiens syfte.
Resultat Tourniqueten ökar risken för att patienten skall drabbas av komplikationer.
Tiden och trycket på tourniqueten bidrar till ökad risk för komplikationer. Patienten kan drabbas av mer blödning postoperativt, ökad smärta, sämre rörlighet och mer svullnad, nerv- och tryckrelaterade skador.
Konklusion Användandet av tourniquet ökar risken för att drabbas av komplikationer. Ett kufftryck utifrån LOP är individanpassat och minskar
kufftrycket och risken för komplikationer. Operationssjuksköterskan är ansvarig för tourniqueten intraoperativt och med kunskap om tourniquet kan risken för
komplikationer reduceras.
Nyckelord
Blodtomt fält, intraoperativ vård, komplikationer, patientsäkerhet, tourniquet
Tack
Vi författare vill tacka varandra för ett stödjande och givande samarbete. Tack till vår uppsatshandledare Johan Söderquist samt handledningsgruppen med Sini och Caroline för värdefulla diskussioner. Slutligen, tack till våra familjer.
Abstract
Background Tourniquet is a medical equipment frequent used in total knee arthroplasty. It has its benefits to create a bloodless surgical field that makes it easier to visualize the structures in the surgical wound for the surgeon. The tourniquet can also cause complications. This study aims to describe what complications these are. With this systematic literature study, the authors wish to contribute with knowledge about tourniquets and medical equipment that
characterizes the operating room nurse´s work environment and through this hopefully be able to contribute to increased patient safety.
Objective The aim of the study was to describe the patient´s complications related to tourniquet in total knee arthroplasty and examining the complications in relation to time and pressure.
Method A systematic review content 17 quantitative articles was included. The result articles were analyzed and synthesized with a descriptive analysis to answer the purpose of the literature study.
Outcome The tourniquet increases the risk of the patient suffering from
complications. The time and pressure on the tourniquet contribute to an increased risk of complications. The patient may experience more postoperative bleeding, increased pain, poorer mobility and more swelling, nerve and pressure related injuries.
Conclusion The use of tourniquet increases the risk of complications. A cuff pressure based on LOP is individually adapted and reduces the cuff pressure and the risk of complications. The operating room nurses is responsible for the tourniquet intraoperatively and with knowledge of the tourniquet, the risk of complications can be reduced.
Keywords
Bloodless surgical field, complications, intraoperative care, patient safety, tourniquet
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
2 Bakgrund 2
2.1 Tourniquet 2
2.2 Ansvarsområdet kring tourniquet 3
2.3 Operationssjuksköterskans profession 3
2.4 Evidensbaserad vård i kliniskt arbete 3
3 Teoretisk referensram 4
3.1 Tillämpning av de vårdvetenskapliga begreppen: Patientsäker vård och
vårdlidande 4
3.2 Patientsäker vård 4
3.3 Vårdlidande 5
4 Problemformulering 6
5 Syfte 6
6 Metod 7
6.1 Design 7
6.2 Urval 7
6.3 Datainsamling 10
6.4 Analys 13
6.5 Forskningsetiska överväganden 13
7 Resultat 15
7.1 Komplikationer som patienten drabbas av relaterat till tiden och trycket i
tourniquetkuffen 15
7.2 Komplikation avseende blodförlust vid användning av tourniquet 16
7.3 Smärtkomplikationer 16
7.4 Komplikationer relaterat till funktion, rörlighet och svullnad 17 7.5 Komplikationer i relation till ASA-klassificering 17
7.6 Komplikationer i opererad extremitet 18
8 Diskussion 18
8.1 Metoddiskussion 18
8.2 Resultatdiskussion 21
8.2.1 Komplikationer som patienten drabbas av relaterat till tiden och
trycket i tourniquetkuffen 22
8.2.2 Komplikation avseende blodförlust vid användning av tourniquet 23
8.2.3 Smärtkomplikationer 24
8.2.4 Inkluderade deltagare i resultatartiklarna och hur det kan påverkat resultatet 24
8.2.5 Vårdetiska aspekter 25
8.2.6 Samhälleliga aspekter med inriktning patientsäker vård och
vårdlidande 26
9 Fördjupad diskussion om operationssjuksköterskans omvårdnadsarbete i
relation till medicinsk teknik 27
10 Klinisk implikation 28
11 Slutsats 28
Referenslista 29
Bilagor
Bilaga 1 – Databassökning i Pubmed och Cinahl
Bilaga 2 – Caldwell’s kvalitetsmall (Bettany-Saltikov & McScherry, 2016) Bilaga 3 – Exkluderade artiklar
Bilaga 4 – Förklaring av mätskalor i resultatet Bilaga 5 – Artikelmatris med resultat
1 Inledning
En operationsavdelning är en högteknologisk miljö. I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom operationssjukvård (Riksföreningen för
operationssjukvård, 2020) står beskrivet att operationssjuksköterskan har ansvar att erbjuda patienten en säker vård samt använda all medicinteknisk utrustning
patientsäkert. Tourniquet är ett exempel på medicinsk teknik som används regelbundet vid extremitetskirurgi (Hicks & Denholm, 2013; Spruce, 2017). I svenska knäregistret (2020) framgår att av 11 433 patienter som genomgick knäartroplastik under år 2020 användes tourniquet på 3467 av dessa patienter.
Anledningen till varför tourniquet används är att den kan skapa ett blodtomt fält som ger en god sikt i operationsområdet (Papila et al., 2014; Spruce, 2017). Att använda tourniquet ger dock inte endast fördelar utan patienten kan även drabbas av komplikationer (Croke, 2020). Studier har påvisat vikten av att
operationssjuksköterskan och operationsteamet har god kännedom om tourniquet för att undvika vårdskador (Hicks & Denholm, 2013; Spruce, 2017). Det finns dock rapporter om att kunskapen hos operationspersonalen är låg avseende
komplikationer relaterat till tourniquet (Durawalla et al. 2012; Sadri et al. 2010).
2 Bakgrund
2.1
Tourniquet
Ordet tourniquet härstammar ifrån franskans tourner = to turn (Daruwalla, 2012;
Klenerman 1962). Detta hjälpmedel har ända sedan antikens rom använts vid extremitetskirurgi. Under århundradena har tekniken utvecklats fram till den medicintekniska produkt som i modern tid finns i den intraoperativa vården idag (Klenerman, 1962).
I dagens sjukvård används tourniquet regelbundet vid extremitetskirurgi (Hicks &
Denholm, 2013; Spruce, 2017; Unver et al., 2013). Fördelen med apparaturen är skapandet av ett blodtomt fält som underlättar sikten i operationsområdet för operatören samt att vissa menar att det kan förhindra stora blodförluster under operation (McCarthy Deering et al., 2019; Papila et al., 2014; Spruce, 2017).
Användandet har också skapat möjligheter att utföra mer komplex kirurgi än tidigare inom bland annat plastikkirurgi (Hicks, Jensen & Labovits, 2019).
Tourniqueten är uppbyggd av en cylinderformad kuff som placeras runt den extremitet som ska opereras på patienten; det kan vara på en arm eller ett ben. Med hjälp av antingen luft eller gas blåses kuffen upp vilket skapar ett tryck mot extremitetens underliggande blodkärl som därmed komprimeras (Rothrock, 2019).
Den angivna extremiteten lindas hårt proximalt mot kroppen innan tourniqueten placeras. Anledningen till detta är för att tömma och pressa tillbaka blod i de ytligaste blodkärlen och därmed uppnå ett blodtomt fält (Rothrock 2019; Spruce 2017). I de senast uppdaterade rekommendationerna som finns kring handhavandet av tourniquet anges att minsta möjliga tryck i tourniquetkuffen är att föredra och att trycket med fördel är individanpassat utifrån LOP = limb occlusion pressure (Croke, 2020). LOP är minsta möjliga kuff-tryck som krävs för att blodflödet ska hindras i den aktuella extremiteten, distalt om tourniqueten. Detta skall bedömas på varje enskild patient med hjälpmedel som doppler, för att säkerställa när den arteriella distala pulsen upphör (Olivecrona, 2013c).
Ett av de vanligaste användningsområdena med tourniquet är vid total
knäartroplastik. Till följd av reumatoid artrit, progiderande artros i knäleden eller traumatisk artros kan patienten behöva genomgå en total knäartroplastik (TKA) på grund av att knäledens yta förslitits och då byts ut med hjälp av denna typ av kirurgi (Rothrock, 2019). TKA är en av de vanligast förekommande ortopedkirurgiska ingrepp (McCarthy et al., 2019). Tourniquet används nästan uteslutande vid denna typ av kirurgi på grund av att den synliggör viktiga strukturer för operatören samt gynnar processen med cementering av implantat (Unver et al., 2013).
Eventuella risker och komplikationer i relation till användandet av tourniquet diskuterades redan på 60-talet i Sverige när medicintekniken började användas mer frekvent i den intraoperativa vården (Klenerman, 1962). För att undvika vårdskada har aktuell forskning utöver detta även påtalat vikten av att identifiera potentiella kontraindikationer hos patienten (Hicks & Denholm, 2013; Spruce, 2017). Eftersom tourniqueten orsakar fysiologiska förändringar på extremitetens vävnad som kan leda till komplikationer (Hicks & Denholm, 2013; Praestegaard et al., 2019; Spruce,
2017) är det av vikt att ansvarig kirurg alltid bedömer om indikationen för
användning av tourniquet överväger de eventuella riskerna för komplikationer. Efter att läkaren gjort bedömningen att tourniquet ska användas under operation är det operationssjuksköterskan som ansvarar för handhavandet och patientsäkerheten (Spruce, 2017).
2.2 Ansvarsområdet kring tourniquet
Operationssjuksköterskan behöver besitta en god kunskap om tourniquet avseende dess indikationer, kontraindikationer, risker och komplikationer som kan uppstå.
Operationssjuksköterskan skall utföra rätt handhavande av utrustningen, förebygga vårdskada för patienten samt utföra all dokumentation (Hicks & Denholm, 2013).
Samtliga professioner i operationsteamet skall besitta kunskap om tourniquet men operationssjuksköterskan är den som skall säkerställa handhavandet och säkerheten, utifrån professionens grunder för en patientsäker vård (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], 2017;Spruce, 2017).
2.3 Operationssjuksköterskans profession
All sjukvårdspersonal i Sverige går under samma författningar och lagar för att gemensamt bedriva god hälso- och sjukvård på lika villkor. Patienterna skall vårdas med respekt och utifrån evidensbaserad och personcentrerad vård som grund erbjudas en patientsäker vård intraoperativt (Hälso- och sjukvårdslagen [HSL], 2017; Patientsäkerhetslagen, 2010).
Operationssjuksköterskans yrkesspecifika kompetens verkar inom den perioperativa kontexten och innefattar kunskap om hygien, medicinsk teknik, aseptik,
instrumentering, infektions- och komplikationsförebyggande arbete (Bäckström, 2017; Kelvered et al., 2012; Von Vogelsang et al., 2019). Operationssjuksköterskan ska kunna utföra omvårdnad av patienten intraoperativt i samklang med en
högteknologisk miljö, där tourniquet är ett exempel på detta (Bull & FitzGerald, 2006; Kelvered et al., 2012; Spruce, 2017). Operationssjuksköterskan ingår i operationsteamet och är den som representerar patienten i den intraoperativa vården (Von Vogelsang, 2019). Operationssjuksköterskan i den intraoperativa vården ska kunna representera och värna om patienten genom att identifiera riskfaktorer samt skydda patienten mot infektioner, komplikationer och vårdskador som kan förorsaka lidande (Blomberg et al., 2018; Kelvered et al., 2012). Detta kan åstadkommas genom kunskap utifrån evidensbaserad forskning som sedan tillämpas i det kliniska arbetet (Furåker & Nilsson, 2019; Willman et al., 2016).
2.4 Evidensbaserad vård i kliniskt arbete
Evidensbaserad vård är en kärnkompetens som operationssjuksköterskans arbete skall utgå ifrån (Furåker & Nilsson, 2019; Riksföreningen för operationssjukvård, 2020; Sandelin et al, 2019). I praktiken handlar evidensbaserad vård om att kunna identifiera ett problemområde och eftersöka bästa tillgängliga kunskap och kritiskt granska resultaten. När detta är genomfört kan den nya evidensen utvärderas och slutligen implementeras kliniskt (Stannard, 2019).
När operationssjuksköterskan tillämpar evidensbaserad vård kan förebyggande av vårdskada ske och patientsäkerheten bibehållas (Willman et al., 2016; Ödegård, 2019a). En vårdskada är en fysisk eller psykisk skada som personen drabbats av vid kontakt med hälso-och sjukvården som hade kunnat undvikas (Ödegård, 2019a).
Vårdskador orsakar lidande för patienter och anhöriga samt bidrar till stora kostnader för sjukvården och samhället. År 2018 hade Sverige 900 000 extra vårddagar orsakade av vårdskador.
Det skall finnas kliniska riktlinjer för personalen i den högteknologiska
intraoperativa vården. Riktlinjer och kunskap som vilar på vetenskapliga grunder, vilket skapar kontinuitet och patientsäkerhet (Willman et al., 2016). För att vården ska vara patientsäker så ska operationssjuksköterskans kliniska arbete vila på vedertagna rutiner utifrån evidens (Ödegård, 2019a).
3 Teoretisk referensram
3.1 Tillämpning av de vårdvetenskapliga begreppen: Patientsäker vård och vårdlidande
Den teoretiska referensramen i uppsatsen är de vårdvetenskapliga begreppen patientsäker vård och vårdlidande, vilka definieras och förklaras i styckena nedan.
Införandet av nya avancerade system och teknisk utrustning sker ständigt i sjukvården och kommer fortsätta i framtiden. Vården och operationsmetoderna utvecklas genom tekniken, vilket tourniquet är ett exempel på. Utvecklingen skapar nya möjligheter för vårdandet av patienter med hjälp av medicinsk teknik
(McCarthy et al., 2019). Med ny eller uppdaterad teknisk utrustning tillkommer även nya risker samtidigt som vårdpersonal tenderar att underskatta de potentiella riskerna som finns vid användning av teknisk apparatur (Ödegård2019b). En felaktig riskbedömning kan komma av osäkerhet från personalen relaterat till bristande kunskap. Därför är kunskap och riktlinjer baserat på evidensbaserad forskning de enskilt viktigaste faktorerna vid handhavandet av medicinsk teknik för att undvika vårdskador och onödigt lidande för patienten (Ödegård, 2019a). Många gånger åstadkommer vårdpersonal en vårdskada för patienten helt omedvetet, åter igen på grund av bristande kunskap (Eriksson, 2015). De vårdvetenskapliga begreppen kommer att tillämpas i resultatdiskussionen i uppsatsen.
3.2 Patientsäker vård
En patientsäker vård kan uppnås när operationssjuksköterskan utgår ifrån ett risk- och komplikationsförebyggande arbete. Ett systematiskt arbetssätt för att uppnå detta är som tidigare nämnt via rutiner, checklistor och kunskap (Göras et al., 2020;
Ingvarsdottir & Halldorsdottir, 2017; Ödegård 2019a). Ett exempel på detta är
”WHO Surgical Safety Checklist” som skapades som ett verktyg i det intraoperativa säkerhetsarbetet (WHO, 2009).
Hälso- och sjukvårdspersonal och då operationssjuksköterskan inkluderat har ansvar för medicinsk teknik som tourniquet intraoperativt (Socialstyrelsen, 2008; Spruce,
2017). Operationssalen är en komplex arbetsmiljö som innefattar många olika kritiska moment där patientsäkerheten hela tiden kan äventyras om momenten hanteras fel. Risker går ej att elimineras helt från den intraoperativa vården men med ökad medvetenhet och kompetens kan operationssjuksköterskan i sin profession på ett patientsäkert sätt identifiera risker och preventivt minimera komplikationer. I detta säkerhetsarbete bör operationssjuksköterskan respektera patientens utsatthet, leda patienten genom den operativa processen, utgå ifrån noggranna förberedelser samt skapa en arbetsmiljömiljö och kultur av säkerhet med god kommunikation i den intraoperativa kontexten (Göras et al., 2020; Ingvarsdottir
& Halldorsdottir, 2017).
3.3 Vårdlidande
Ordet lida i form av verb betyder att våndas och begreppet patient har en
ursprunglig betydelse av den lidande som beskrivs i litteraturen som en tålig person som uthärdar något (Eriksson, 2015). Att främja hälsa och lindra lidande är viktiga hörnstenar inom vårdvetenskapen och motivet till all omvårdnad (Arman, 2017;
Hörberg, 2020; Lindholm & Eriksson, 1993).
Vårdlidande är det begrepp som åsyftar ett lidande som uppkommit i samband med vård. Det kan vara ett fysiskt eller själsligt lidande till följd av otillräcklig vård, felaktig vård, vård som uteblivit eller maktutövning som lett till att patienten genomgått moment eller behandling mot sin vilja (Eriksson, 2015; Wiklund, 2003).
Historiskt startade omvårdnad i syfte att lindra lidande men i modern tid skapar vården i sig även i vissa fall lidande för patienten. Ett onödigt lidande som många gånger kunnat undvikas och som sker omedvetet från vårdens sida (Eriksson, 2015).
Med ökad kunskap och mer transparens skall operationssjuksköterskan sträva efter att se patienten som den hela människan, med patientens egna perspektiv som utgångspunkt (Eriksson, 2015; Hörberg, 2020).
4 Problemformulering
En operationsavdelning kännetecknas av en högteknologisk miljö där tourniquet är ett av många exempel på medicinteknisk apparatur som används i den intraoperativa vården. Tekniken optimerar operationsförhållandena vid total knäartroplastik och med stöd i hälso- och sjukvårdslagen, föreskrifter och kompetensbeskrivning ska operationssjuksköterskan utföra ett patientsäkert och personcentrerat arbete kopplat till tourniquet. Användandet av tourniquet kan leda till att patienten drabbas av komplikationer och det är av stor vikt att operationssjuksköterskan har god
kännedom om tourniquet för att undvika vårdskada hos patienten. Aktuell forskning påtalar en bristande kunskap hos operationssjuksköterskor gällande tourniquet.
Kunskap är grunden för en patientsäker vård och det är därför av betydelse ur operationssjuksköterskans perspektiv att belysa hur patienten kan påverkas av tourniquet vid total knäartroplastik. Med kunskapsbristen som utgångspunkt skulle en sådan kartläggning kunna hjälpa den kliniska verksamheten i utformning av riktlinjer för att öka patientsäkerheten och minska vårdlidande.
5 Syfte
Syftet med denna uppsats är att beskriva patientens komplikationer relaterat till tourniquet vid total knäartroplastik samt undersöka komplikationer i relation till tid och tryck.
6 Metod
6.1 Design
Denna studie genomför en systematisk litteraturstudie där kvantitativa studier inkluderats. Kännetecknet för en systematisk litteraturstudie är att en summering genomförts av det aktuella kunskapsläget inom ett specifikt område (Polit & Beck, 2017). För att studien ska uppfylla kraven för god reliabilitet följs
rekommendationerna från Polit & Beck (2017) och studien har systematiskt sökt, kritiskt granskat och syntetiserat den aktuella forskningen. En litteraturöversikt med kvantitativ ansats valdes då avsikten med uppsatsen är att studera tydligt mätbara variabler. Den kvantitativa metodiken vilar på det positivistiska paradigmet vilket antar att det finns en objektiv verklighet som går att studera och kartläggas systematiskt. Metodiken bekräftas även via determinismen som menar att verkligheten är orsaksbestämd där fenomen sker av bestämda orsaker och inte av slumpen. Genom att identifiera dessa fenomen eller orsaker kan slutsatser dras (Polit
& Beck, 2017). En systematisk litteraturstudie med kvantitativ metod bedöms vara bäst lämpad för att besvara litteraturstudiens syfte och det systematiska arbetssättet i enlighet med Bettany-Saltikov och McSherry (2016) följdes vid datainsamlingen, kvalitetsgranskningen och slutligen vid analysarbetet.
6.2 Urval
En vedertagen modell användes för att tydliggöra och underlätta sökningen i denna litteraturstudie (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). I litteraturstudien användes modellen PICO i syfte att konkretisera och strukturera upp forskningsfrågan i delfrågor (SBU, 2017; Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Stannard, 2019). Enligt SBU (2017) underlättar PICO databassökningen genom att artikelsökningen blir mer riktad och specifik för studier som belyser terapeutiska interventioner. PICO står för; P – population, I – intervention, C – comparative intervention, O – outcomes, C – comparative intervention, vilket vid behov kan uteslutas i vissa sökningar (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Ingen sökning genomfördes efter comparative intervention eftersom samtliga artiklar som framkom vid
databassökningen var jämförelsestudier. I studien strukturerades PICO enligt Tabell 1 nedan.
Tabell 1. PICO-modellen.
PICO Motsvarar
P Vuxna patienter som genomgått total knäartroplastik
I Intraoperativ tourniquet
C Jämförelsegrupper avseende med eller utan tourniquet O Komplikationer, risker, konsekvenser
PICO-modellen skapade förutsättningar för orientering av lämplig sökterminologi i Svensk Mesh och Cinahl Subject Headings. Artiklar söktes i de vetenskapliga databaserna Cinahl och PubMed, vilka valdes för att de är akademiska databaser med inriktning mot omvårdnad samt medicin och innehöll studier som kunde besvara litteraturstudiens syfte (Polit & Beck, 2017). Sökningen genomfördes utifrån blocksökning med utgångspunkt från PICO. Blocksökningen utformades med ämnesord och fritextord utifrån varje block i PICO-modellen och
specificerades med de booleska operatorerna AND och OR för att kunna specificera samt vidga sökningarna (Polit och Beck, 2017; SBU, 2017).
Vid en systematisk litteraturstudie ska en bred sökning eftersträvas för att finna så många relevanta studier som möjligt som besvarar uppsatsens syfte. Sökningen genomfördes därför både med ämnesord och fritextord (SBU, 2017). Flertalet pilotsökningar i databaserna genomfördes innan den slutgiltiga databassökningen gjordes. Pilotsökningarna gav en överblick av hur mycket forskning som fanns inom det tänka området, vilket indikerade att syftet skulle kunna besvaras. Via
pilotsökningarna utvecklades fritextorden i blocksökningen för att finna relevanta vetenskapliga artiklar som besvarade studiens syfte (Bettany-Saltikov och
McSherry, 2016).
Intervention Effekt av behandling Risker eller konsekvenser med behandling
Ämnesord Cinahl (MM "Tourniquets") Ämnesord PubMed
"Tourniquets"[MeSH Major Topic]
Fritextord Tourniquet
OR
Pneumatic tourniquet OR
Bloodless field OR
Bloodless surgical field OR
"tourniquet use"
Ämnesord Cinahl (MH "Treatment
Outcomes") Ämnesord PubMed
"Treatment Outcome"[Mesh]
Fritextord Outcomes
OR Consequences
Ämnesord Cinahl (MH "Intraoperative
Complications") OR (MH "Postoperative
Complications") OR (MH "Risk Factors") Ämnesord PubMed
"Intraoperative Complications"[Mesh]
OR
"Postoperative Complications"[Mesh]
OR
"Risk Factors"[Mesh]
Fritextord Complications
OR Risks
OR problems Figur 1. Litteraturstudiens blocksökningsschema.
I urvalsprocessen för sökning i en systematisk litteraturstudie ska det tydligt finnas redovisade inklusionskriterier. Anledningen till det är för att stärka
reproducerbarheten i studien och sortera bort artiklar som inte svarar an på studiens syfte (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017).
OR
OR
OR AND AND
• Studier skrivna på engelska med vuxna som patientgrupp
• Artiklar publicerade mellan år 2011 - 2021
• Peer-Review / artiklar granskade i Ulrichweb Global Serials Directory
• Originalartiklar
• Kvantitativ metod i artiklarna
• Artiklar som avser intraoperativ vård
• Artiklar som avser total knäartroplastik
• Godkända enligt etiskt råd/föra etiskt resonemang i studien
Figur 2. Inklusionkriterier
6.3 Datainsamling
I studien följdes Bettany-Saltikov och McSherry’s (2016) rekommenderade steg för att välja ut relevanta artiklar till litteraturstudien för att säkerställa uppsatsens validitet och reliabilitet. I steg 1 analyserades samtliga artiklars titlar för att sortera ut vilka som besvarade studiens syfte eller ej. I steg 2 lästes och bedömdes
artiklarnas abstrakt. På grund av ett stort material att bearbeta genomfördes dessa två steg separat av författarna. Titlar och abstrakt lästes separat och valdes att inkluderas, exkluderas eller vara i behov av att diskuteras vidare med medförfattaren för dess relevans (Polit & Beck, 2017). Efter varje steg jämförde författarna sina bedömningar av artiklarna och gick sedan igenom tillsammans vilka som skulle gå vidare i granskningsprocessen och inkluderas. För att säkerställa att relevanta artiklar inkluderades inom valt område kompletterades datainsamlingen även med en manuell sökning. Detta kan med fördel göras för att säkerställa relevant vetenskapligt underlag i litteraturstudien (Polit & Beck, 2017). Den manuella sökningen resulterade i ytterligare en artikel, vilken hittades i en redan granskad artikels referenslista.
I nästkommande steg i sök- och analysprocessen, läste författarna enskilt enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) igenom artiklarna i fulltext och inkluderade de studier som innehöll de efterfrågade inklusionskriterierna och svarade på studiens syfte. För att bedöma och bli medveten om de inkluderade artiklarnas kvalitet användes Caldwell´s kvalitetsmall (bilaga 3). De inkluderade artiklarna granskades utifrån 18 frågor, där frågan kunde besvaras med nej, delvis eller ja och med
motsvarade poängerna 0,1 eller 2. Artiklarna kunde bedömas med max 36 poäng där artiklar under 20 poäng bedömdes ha för låg kvalitet och därmed exkluderades (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Artiklar med poäng 20 - 28 bedömdes ha kvalitetsmått medel och artiklar med poäng 29 - 36 bedömdes ha hög kvalitet.
Författarna bedömde enskilt varje artikel utifrån granskningsmallen för att sedan tillsammans bedöma artiklarna i sin helhet samt se att de uppfyllde
inklusionskriterierna (Polit & Beck, 2017). Utifrån detta arbetssätt kunde material systematiskt tas fram från de artiklar som besvarade författarnas syfte i uppsatsen och uppfyllde kraven för medel till hög kvalitet. I majoriteten av artiklarna som
kvalitetsgranskades hade författarna bedömt med liknande poäng men vid de fall det skiljde sig i poängsättningen genomfördes ytterligare en kvalitetsgranskning av båda medförfattarna för att säkerställa att de blev korrekt bedömda. I denna fas
exkluderades tre artiklar som föll under poängnivån för låg kvalitet. 16
resultatartiklar tillsammans med 1 artikel som hittades manuellt bedömdes hålla en medel till hög kvalitet och inkluderades därmed i studien (17 artiklar). Se
flödesdiagram för inklusion av artiklar nedan.
Artiklar
identifierade via databassökning (n =472)
Titelgranskning av artiklar
(n=473)
Artiklar exkluderade (n=380)
Granskning av Abstrakt (n=93)
Artiklar exkluderade (Dubbletter n=6)
Artiklar lästa i fulltext (n=44)
Artiklar via manuell artikelsökning ( n=1)
Artiklar exkluderade (n=25)
Artiklar kvalitets- granskade (n=20)
Artiklar exkluderade, låg kvalitet
(n=3)
Antal inkluderade artiklar
(n=17)
Figur 3. Flödesdiagram av artiklar i studien.
6.4 Analys
Efter datainsamlingen samt kvalitetsgranskningen sammanställdes de 17 utvalda artiklarnas resultat (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Samtliga resultatartiklar analyserades ytterligare en gång för att extrahera data som svarade på studiens syfte. Extraktion av data gjordes med inspiration från Bettany- Saltikov och McSherry (2016) (bilaga 5). I det första steget dokumenterade
författarna enskilt studiernas resultat i en matris med både text och p-värden. Vidare analyserades de enskilda författarnas dokumenterade resultat i en gemensam matris (bilaga 5). Genom denna process säkerställdes att samma fynd dokumenterats och att inget fallit bort i analysprocessen samt att data tolkats på likvärdigt sätt av båda författarna.
Vid systematiska litteraturöversikter med kvantitativ ansats är meta-analys en lämplig analysmetod (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Enligt SBU (2020) ska dock denna metod inte användas om de kvantitativa studierna som inkluderats i resultatet är för kliniskt heterogena, vilket innebär väsentliga skillnader avseende studiens design, population, intervention eller tillvägagångssätt att mäta effekten.
Med hänsyn till detta och utifrån studiens inkluderade resultatartiklar valdes en beskrivande analys, där resultatet istället tolkades och syntetiserades med ord (SBU, 2020). Fynden valdes att syntetiseras i kategorier där beskrivna komplikationer relaterat till tourniquet kunde lyftas utifrån syftet
och extraherad data (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Syntetiseringen
genomfördes med hjälp av färgkodning av dokumenterad data, där liknande resultat markerades med samma färg och därmed bildade resultatets kategorier.
6.5 Forskningsetiska överväganden
I all vetenskaplig forskning som bedrivs krävs ett etiskt förhållningssätt genom hela processen; forskningens nytta respektive risker ska noga övervägas samt
människans rätt till autonomi, anonymitet och värdighet värderas (World Medical Association, 2018). Utifrån dessa etiska principer har denna litteraturstudie haft som inklusionskriterium att artiklarna skall innehålla ett etiskt resonemang eller vara etisk godkända. För att undvika bias har författarna arbetat systematiskt och därmed strävat efter att bibehålla sin objektivitet i relation till artiklarna och inte ha
subjektiva bedömningar vilken data som är relevant eller ej. Författarna har i sin process att ta fram de slutgiltiga resultatartiklarna arbetat enskilt och kommit fram till samma slutsats vilka som ska inkluderas (Polit & Beck, 2017). Denna process har ökat reliabiliteten i att den data som besvarar studiens syfte har använts.
Utifrån författarnas ringa erfarenhet inom den intraoperativa vården, analyserade författarna sin egen objektivitet i litteraturstudien. Den slutliga konklusionen blev att författarnas ringa erfarenhet av den intraoperativa vården gör att studiens problemformulering och syfte bygger på en efterfrågan av kunskap från författarna snarare än en bekräftande hypotes. Utifrån risk - nyttoförhållandet ser författarna att nyttan med att genomföra denna studie överväger riskerna. Detta då författarna i denna litteraturstudie inte utsätter deltagarna i studierna för några risker eftersom en etisk bedömning redan har genomförts i dessa studier (Polit & Beck, 2017; World
Medical Association, 2018). I denna litteraturstudie har artiklar på engelska använts samt litteratur som beskriver det systematiska arbetssättet och
kvalitetsgranskningsmallen. Författarna är medvetna om detta och har för att motverka missförstånd i resultat eller hur granskningen genomförts diskuterat igenom underlagen och artiklarnas resultat så att båda författarna har uppfattat informationen på likvärdigt sätt och översatt engelska ord vid behov (Polit & Beck, 2017).
7 Resultat
I denna litteraturstudie har 17 kvantitativa vetenskapliga artiklar använts som besvarar uppsatsens syfte. Studierna är genomförda i Sverige (n=6), Finland (n=1), Korea (n=2), USA (n=1), Kina (n=3), Danmark (n=1), Taiwan (n=1), Litauen (n=1) och Australien (n=1). Utifrån dataanalysen har 6 kategorier syntetiserats fram som besvarar hur patienten kan drabbas av komplikationer relaterat till tourniquet.
Resultatet visade att tourniquet ökar risken för patienten att drabbas av
komplikationer (Mittal et al., 2012). Vilka dessa komplikationer är redovisas i tabell och text nedan.
Urvalet av de patienter som deltagit i samtliga studier är både kvinnor och män, majoriteten är mellan 18 - 75 år och bakomliggande sjukdomar som
koagulationsstörningar, hjärtproblematik, ASA >3 eller BMI> 40 har exkluderats i studierna.
Tabell 2. Resultatartiklarnas kategoritillhörighet.
Artikelnummer Kategorier
#2 #3 #17 Komplikationer som patienten drabbas av relaterat till tiden och trycket i tourniquetkuffen
#6 #8 #10 #14
Komplikationer avseende blodförlust vid användning av tourniquet
#3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 #12
#15 #16
Smärtkomplikationer
#3 #5 #8 #9 #10 #11 #13
#14 #15
Komplikationer relaterat till funktion, rörlighet och svullnad
#17 Komplikationer relaterat till ASA-klassificering
#1 #3 #4 #6 #8 #10 Komplikationer i opererad extremitet
7.1
Komplikationer som patienten drabbas av relaterat till tiden och trycket i tourniquetkuffen
Genom att använda LOP (limb oclussion pressure) för att ställa in tryck i tourniquetkuffen visade det sig i två av resultatartiklarna att detta genererade ett lägre tryck (Olivecrona et al., 2013a; Olivecrona et al., 2012), vilket kan leda till mindre komplikationer postoperativt. Även tiden som tourniqueten är aktiv på patienten har visat sig påverka risken att drabbas av komplikationer. När tourniquet används över 100 minuter ökar risken för att patienten kan drabbas av
komplikationer (OR 2,2; CI 1,5-3,1) jämfört med om tiden istället hålls ned till under 100 minuter aktiv tid tourniqueten sitter på. De komplikationer som utvärderades i korrelation med tiden var; sårkomplikationer, blödning, tryckrelaterade skador, nervskador, kompartmentsyndrom, DVT samt PE
(Olivecrona et al., 2013b). I två patientfall i olika studier (1/161 och 1/20 patienter)
återfanns nervskada som komplikation som var direkt kopplad till användning av tourniquet där den varit applicerad på benet under operation (Olivecrona et al., 2013a; Olivecrona et al., 2012).
Sammanfattningsvis visar de genomgångna studierna ovan att en påverkbar faktor för att minska risken för komplikationer är att hålla ned tiden för hur länge tourniqueten sitter applicerad på låret. Att använda LOP genererar i ett lägre och mer individanpassat tryck i tourniquetkuffen. Något att ta i beaktande är dock att standardiserat kufftryck i tourniqueten kan användas om trycket inte är för högt och även anpassas efter patientens låromkrets och patientens preoperativa
förutsättningar vad gäller status på blodkärl tas med i den preoperativa bedömningen (Olivecrona et al., 2012).
7.2 Komplikation avseende blodförlust vid användning av tourniquet
En komplikation som belysts i samband med användning av tourniquet är den potentiella blodförlusten som patienten kan drabbas av intra samt postoperativt.
Tourniquet har visat sig kunna orsaka mera blödning postoperativt hos patienterna (Chen et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017). Till skillnad från blödning som kan förekomma intraoperativt, där det istället visat sig att tourniquet leder till ett blodtomt fält som orsakar mindre blödning under operation, vilket bekräftar själva indikationen för användning av tourniquet (Chen et al., 2014; Ejaz et al., 2014; Harsten et al., 2015; Kvederas et al., 2013; Ledin et al., 2013; Mittal et al., 2012; Tai et al., 2012; Tarwala et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017).
Trots att det framkommit en skillnad i ovannämnda studier när patienterna blöder som mest (intra respektive postoperativt) så visar två studier att den totala
blodförlusten som blivit uppmätt intra- och postoperativt inte skiljde sig mellan grupperna som haft tourniquet respektive inte haft tourniquet (Kyun-Kim et al., 2019; Zhou et al., 2017). Sammanfattningsvis är komplikation i form av blödning hos patienten mera vanligt postoperativt vid användning av tourniquet än
intraoperativt.
7.3 Smärtkomplikationer
I resultatartiklar som undersökte användandet av tourniquet och smärta, användes VAS-skalan för att utvärdera smärta. Patienterna fick skatta sin smärta på en skala mellan 0 - 10 där 0 är ingen smärta och 10 motsvarar värsta tänkbara smärta (Mittal et al., 2012). Patienterna skattade smärtan efter genomförd operation, initialt efter operationsslut fram till flera veckor efter operation. Smärtan skulle vara relaterad till låret där manschetten från tourniqueten suttit eller knät där själva operationen genomförts. Det framkommer ur resultatartiklarna att användandet av tourniquet bidrar till komplikation i form av en högre skattad smärta hos patienterna jämfört om tourniquet inte använts alls under operation (Ejaz et al., 2014; Ledin et al., 2012;
Tai et al., 2012; Zhou et al., 2017). Tourniquet kan också leda till komplikationer som långvarig smärta för patienten, då grupper med tourniquet hade en signifikant högre skattad smärta vid utskrivning från sjukhus samt upp till tre veckor efter genomförd operation (Ejaz et al., 2014; Zhou et al., 2017).
Tiden som tourniquetkuffen var aktiv på patienten under operation var inte en faktor som bidrog till komplikationer i form av ökad smärta under eller efter genomförd operation (Gon Na et al., 2015; Kvederas et al., 2013; Mittal et al., 2012; Tarwala et al., 2014). Inte heller kufftrycket i tourniqueten hade något samband med den upplevda smärtan hos patienterna. Oavsett standardiserat tryck eller ett kufftryck utifrån LOP vid användning av tourniquet fanns ingen ökad risk för komplikation i form av ökad smärta hos patienten (Olivecrona et al., 2012; Kyun-Kim et al., 2019).
Sammanfattningsvis kan tourniquet leda till komplikation i form av smärta hos patienten, både initialt efter operationen men även kvarstå upp till flera veckor efteråt.
7.4 Komplikationer relaterat till funktion, rörlighet och svullnad
Samtliga patienter som genomgår total knäartroplastik (med eller utan tourniquet) får en reducerad förmåga att böja sitt knä med 90% under det första dygnet efter operation (Harsten et al., 2015). Denna förmåga kan begränsas ytterligare för patienten till följd av användning av tourniquet. I följande stycke redovisas komplikationer utifrån funktionell förmåga hos patienten relaterat till tourniquet så som: svullnad, sämre balans och rörlighet, begränsad förmåga till att böja och räta ut benet.
I anslutning till operation med tourniquet vid total knäartroplastik finns ökad risk för komplikationer som nedsatt förmåga till rörlighet i det opererade knät samt svullnad jämfört med om tourniquet ej använts (Ejaz et al., 2014; Ledin et al., 2012; Zhou et al., 2017). Användandet av tourniquet ökar även risken för komplikationer som sämre balans och rörlighet på längre sikt i en opererad extremitet. I upp till tre månader efter genomförd operation kan dessa komplikationer kvarstå
(Alexandersson et al., 2019).
Tiden som kuffen på tourniqueten är aktiv under pågående operation har ett samband med ökad risk för komplikationer i förhållande till funktion. Desto längre tid med en aktiv tourniquet ökar risken för komplikationer som svullnad, nedsatt förmåga att räta ut benet samt sämre balans (Chen et al., 2014; Kvederas et al., 2013; Wang et al., 2017).
Kufftrycket i tourniqueten i relation till komplikationer avseende funktion har inte visat något samband, dock kan användandet av LOP, som genererar ett längre kufftryck, bidra med minskad risk för stelhet i knät initialt efter genomförd operation (Olivecrona et al., 2012).
7.5 Komplikationer i relation till ASA-klassificering
Inför operation bedöms patienter av anestesiläkare preoperativt, detta genomförs enligt ASA-klassificering och patientens hälsa, samsjuklighet och risk att genomgå en operation värderas (Hurwitz et al., 2017). I majoriteten av litteraturstudiens inkluderade resultatartiklar inkluderades patientkategorierna ASA klass 1 - 3.
Avseende upplevelsen av komplikation efter tourniquetens användning framkom det att patienter i ASA klass 2 och 3 i högre utsträckning led mer av postoperativa komplikationer i jämförelse med patienter bedömda som ASA-klass 1 preoperativt (Olivecrona et al., 2013b).
7.6 Komplikationer i opererad extremitet
I tre studier sågs ingen signifikant skillnad mellan grupperna med eller utan tourniquet avseende komplikationer generellt eller skillnad i utvecklande av specifika komplikationer som djup ventrombos eller ytliga sårinfektioner (Gon Na et al., 2015; Kyun-Kim et al., 2019; Palanne et al., 2020; Zhou et al., 2017). Vid en jämförande studie med tourniquet under hela operation eller endast under
cementeringen drabbades ingen av patienterna av varken DVT, sårkomplikationer eller blod som sivade efter operation (Wang et al., 2017). I motsats till detta redovisade en resultatartikel att 2/161 patienter drabbades av DVT vid användning av tourniquet (Olivecrona et al., 2012).
Tourniquet kan ge komplikationer såsom hudblåsor eller andra tryckrelaterade skador (8/161 patienter) samt sårkomplikationer (47/161 patienter) (Olivecrona et al., 2012; Zhou et al., 2017).
8 Diskussion
Syftet med denna uppsats var att beskriva patientens komplikationer relaterat till tourniquet vid total knäartroplastik samt undersöka komplikationer i relation till tid och tryck.
I diskussionen lyfts studiens styrkor och svagheter genom motivering och värdering.
I resultatdiskussionen lyfts litteraturstudiens resultat i relation till aktuell forskning och studiens teoretiska referensram samt vårdetiska- och samhälleliga aspekter.
8.1 Metoddiskussion
Denna studie är en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats. Genom objektiv identifiering av orsaker, samband och skillnader kunde syftet besvaras (Polit & Beck, 2017). Målet med litteraturstudien var att kunna bidra till den kliniska verksamheten med kunskap kring vad tourniquet kan åsamka för
komplikationer för patienten. Förhoppningen var att genom detta bidra till en mera patientsäker vård. En systematisk litteraturstudie kunde uppfylla detta mål, då arbetssättet grundar sig i en sammanställning av aktuell vetenskaplig forskning inom ett specifikt område. Genom denna metodik minskar risken för bias och subjektiva tolkningar av författarna (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Nackdelen är att utbudet inom området kan vara begränsat eller ett omedvetet selektivt urval från författarna själva (Polit & Beck, 2017).
Vid arbetsprocessens start var avsikten att genomföra uppsatsen med kvalitativ inriktning i form av forskningsintervjuer, där syftet var att undersöka den intraoperativa operationspersonalens erfarenheter avseende tourniquet och dess komplikationer samt eventuellt undersöka om det fanns någon osäkerhet vid användandet av tourniquet. Författarna hade som avsikt att kartlägga tourniquet ur operationspersonalens perspektiv men på grund av rådande omständigheter i samhället med pågående pandemi och förhöjda beredskapslägen på sjukhusen fanns inte möjlighet att genomföra intervjuer. Därför ändrades metoden till en systematisk litteraturstudie och syftet anpassades utifrån metoden men uppfyllde fortfarande
förhoppningen om att kunna bidra med kunskap till den kliniska verksamheten intraoperativt. Författarna har själva endast liten erfarenhet av tourniquet men under sin praktik framkom många frågor och funderingar från operationspersonalen kring den medicintekniska produkten, vilket lade grunden för idén till magisteruppsatsen.
Författarna har själva reflekterat över sin kunskap inom området, vilken är låg och med den ringa kliniska erfarenhet av intraoperativ vård som författarna besitter.
Dessa förutsättningar gjorde att författarna kunnat nyttja ett objektivt
förhållningssätt genom hela arbetsprocessen, vilket undvikit bias (Bettany-Saltikov
& McSherry, 2016; Polit & Beck, 2017).
Författarna valde att begränsa de vetenskapliga artiklarna mellan åren 2011 - 2021.
Detta för att uppsatsens resultat skulle grunda sig på uppdaterad forskning inom området (Polit & Beck, 2017). I sökprocessen nyttjades handledning av bibliotekarie via Linnéuniversitetets bibliotek. En sökmodell ska med fördel användas enligt Bettany-Saltikov och McSherry (2016) och författarna utgick ifrån PICO. Modellen begränsade sökningen till det specifika området som författarna ämnade finna svar på. I enlighet med rekommendationer användes de två största databaserna för vetenskaplig forskning inom ämnena omvårdnad och medicin; Cinahl och PubMed (Polit & Beck, 2017). Det är möjligt att flera studier hade hittats om sökningar genomförts i flera databaser.
Flera pilotsökningar genomfördes i de två valda databaserna för att först undersöka hur stort utbudet var av vetenskapliga studier inom området samt för att komma fram till den mest relevanta sökterminlogin utifrån syftet och PICO. Eftersom författarna själva utformat fritextorden finns det risk för att ytterligare relevanta söktermer, som författarna kanske missat eller inte tänkt på hade kunnat bidra till flera relevanta sökträffar. Den slutgiltiga blocksökningen utifrån PICO, söktes med avsikt både med ämnesord (Svensk Mesh och Cinahl Subject Headings) samt fritextord i syfte att göra en bred sökning inom valt område. Detta är
rekommenderat enligt Bettany-Saltikov & McSherry (2016), vilket stärker uppsatsens validitet. Bred sökning har skapat förutsättningar för att undvika att relevanta studier inom ämnet inte fallit bort. En förutsättning för bred sökning med ämnes- och fritextord är de booleska operatorerna AND och OR som använts vid blocksökningen. Författarna valde aktivt att inte använda den booleska operatorn NOT, då den begränsar och gör sökningen smalare vilket ej ville åstadkommas (SBU, 2017; Polit & Beck, 2017). Författarna valde att exkludera artiklar som var skrivna på något annat språk än engelska, vilket kan inneburit att relevant forskning inom området fallit. Författarnas modersmål är svenska och de granskade artiklarna i litteraturstudien är på engelska, vilket kan vara en svaghet i studien. Författarna är medvetna om detta och har aktivt valt att läsa de inkluderade resultatartiklarna upprepade gånger och använt engelsk - svenskt lexikon vid behov för att undvika feltolkningar av text och resultat (Polit & Beck, 2017)
Författarna i litteraturstudien genomförde blocksökningen tillsammans för att sedan i de resterande stegen i arbetsprocessen först arbeta enskilt, för att sedan
tillsammans diskutera fram gemensamma beslut. Arbetssättet är rekommenderat för att undvika bias och stärker studiens kvalitet och tillförlitlighet (Bettany-Saltikov &
McSherry, 2016).
Kvalitetsgranskningen utgick ifrån Caldwell´s kvalitetsmall för kvantitativa artiklar (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). Kvalitetsmallen är lätt att förstå vilket stärker studiens reliabilitet. Författarna valde, trots mallens tydlighet att översätta den till svenska och gå igenom varje frågeställning tillsammans för att båda författarna skulle bedöma artiklarna likvärdigt, vilket lyckades när kvalitetsgranskningen genomfördes. Det finns dock alltid en risk för subjektiv tolkning av någon fråga som därför blir felbedömd. Utifrån rekommendationer för mallen ska studier som vid granskningen fått <20 poäng exkluderas på grund av låg kvalitet, vilken resulterade i 3 exkluderade artiklar. Dessa studier hade brister gällande etiskt resonemang och uppfyllde inte kraven enligt kvalitetsmallen och valdes därför att exkluderas. Den valda gränsen på 20 poäng implementerades i uppsatsen vilket stärker den kvalitativa nivån (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Författarna valde att extrahera data enskilt för att sedan tillsammans sammanställa resultatet via en beskrivande analys. Analysmetoden kan användas vid en
kvantitativ metod där resultatet ej på ett rättvist och jämförbart sätt går att redovisa i tabellform. Författarna är medvetna om att den beskrivande analysmetoden främst vänder sig till den kvalitativa forskningen men är applicerbar även i kvantitativ forskning och ansågs därför mest lämpad i denna uppsats; detta då Metaanalys som annars är att föredra inte heller gick att applicera på grund av studiernas kliniska heterogenitet avseende population, kontrollvillkor och intervention (SBU, 2020).
En utmaning för studien var att komma fram till hur data skulle redovisas trots valet av beskrivande analys. Det vill säga hur resultatet på ett tydligt och rättvist sätt skulle presenteras för läsaren då det var ett en stor mängd data som skulle
presenteras. Data hade kunnat presenteras på andra sätt men för att författarna själva skulle kunna sammanfatta allt resultat, se samband och skillnader ansågs den beskrivande analysmetoden mest lämpad.
Syntetiseringen av artiklarna resulterade i 6 kategorier med extraherad data som besvarade litteraturstudiens syfte. Studierna i resultatet representerar olika delar av världen vilket både kan ses som en svaghet respektive styrka i litteraturstudien.
Studier från enbart en världsdel hade kunnat sänkt uppsatsens validitet. Tourniquet som medicinteknisk apparatur är konstruerad och används på ett jämförbart sätt i olika delar av världen vilket gör att de vetenskapliga studierna i denna uppsats speglar användning av tourniquet ur ett globalt perspektiv men där resultaten även är applicerbara på regional nivå.
I samtliga resultatartiklar har studiernas författare utfört datainsamlingen på en urvalsgrupp där svårt sjuka patienter eller personer med kontraindikationer exkluderats. Patienter med Diabetes Mellitius, BMI >30, malignitet, fraktur på underben, koagulationsrubbningar, ASA >3, perifer vaskulär sjukdom, systoliskt blodtryck >200mmHg eller en låromkrets >78cm har exkluderats i
resultatartiklarna. En aspekt som styrker samtliga resultatartiklar är att de är eniga kring urvalskriterierna. Författarna ser dock bristen i att studierna inte är
generaliserbara ur ett helt lands population, där de som exkluderats i dessa studier har en svår samsjuklighet och också är i behov av kirurgi. Dock kan vissa kriterier som exempelvis svår hjärtsjukdom eller ASA>3 vara kriterier som hindrar patienter från att genomgå total knäartroplastik i realtid och inte bara när det gäller
vetenskapliga studier. Exklusionskriterierna talar för att urvalsgruppen i
resultatartiklarna ändå mäter den population av patienter som med störst sannolikhet skulle vara aktuella för att genomgå knäartroplastik.
I denna litteraturstudie är 16 av 17 av de vetenskapliga artiklarna randomiserade kontrollerade studier (RCT), vilket anses ha det högsta bevisvärdet när det gäller forskningsdesign för undersökning gällande behandlingseffekter och dess
konsekvenser. Forskningsdesignen i studierna stärker litteraturstudiens validitet och reliabilitet (SBU, 2020; Polit & Beck, 2017). Med randomisering innebär att personerna i studierna slumpmässigt fördelats mellan olika behandlingsalternativ, som i denna uppsats med eller utan tourniquet alternativt med tourniquet men under olika sekvenser av operationen eller under olika lång tid (SBU, 2020). En faktor som har stor betydelse för en studies trovärdighet och kvalitet är graden av blindning, vilket innebär att patienten inte vet vilken behandlingsgrupp denne är i under tiden studien pågår. Den högsta graden av blindning är trippelblind-studie, som innebär att patient, sjukvårdspersonal och de som samlar in data till studien inte vet vilket behandlingsalternativ patienten fått (SBU, 2020; Polit & Beck, 2017).
Blindning undviker bias, tar bort medvetenhet och förväntningar och gör deltagaren mer objektiv (Polit & Beck, 2017). I praktiken kan det dock vara svårt att fullt ut och trovärdigt genomföra detta vid framför allt kirurgi där involverade personer står på samma sal, hör varandra tala och arbetar nära varandra (SBU, 2020). I samtliga RCT studier i litteraturstudiens resultat finns noga beskrivet metodiken kring det randomiserade arbetssättet samt hur blindningen gått till väga. Av de totalt 17 artiklar som ingår i litteraturstudiens resultat så består 4 av single-blinded och 6 av double-blinded, 6 artiklar var randomiserade studier utan blindning och 1 artikel var prospektiv där journaler granskades i efterhand. Artiklarnas design ger
litteraturstudien en hög kvalitet på resultatet och en god generaliserbarhet.
Polit och Beck (2017) lyfter den etiska aspekten vid RCT studier. Etiken är grunden till all vetenskapligt beprövad forskning men de menar att det vid RCT studier bör poängteras extra mycket. När patienter i vissa grupper kanske får en så kallad
”Sham-kirurgi”, att patienten låtsas få en viss typ av operation eller metod, eller när aspekten om blindning finns i interventions och kontrollgrupper är etiken
grundstommen till att studien har god kvalitet (Polit & Beck, 2017). Denna studie har tagit fasta på etiken och samtliga resultatartiklar har ett etiskt godkännande eller för ett tydligt etiskt resonemang. Samtliga patienter i uteslutande alla 17
resultatartiklar deltar i de vetenskapliga studierna frivilligt (Polit & Beck, 2017;
World Medical Association, 2018). Autonomiprincipen råder och de har givits informerat samtycke (World Medical Association, 2018). Det framgår tydligt att de patienter som ej kunnat förstå eller på annat vis inte kunnat ta till sig information om studien och då ej på en saklig grund kunnat tacka ja eller nej, ej fått delta i studierna (Polit & Beck, 2017).
8.2 Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie ämnade beskriva patientens komplikationer relaterat till tourniquet vid total knäartroplastik samt att undersöka tidens betydelse och trycket som tourniqueten utgör relaterat till komplikationer. I denna resultatdiskussion kommer de viktigaste fynden i litteraturstudien att lyftas och belysas via aktuell
forskning, egna reflektioner samt de teoretiska begreppen vårdlidande och
patientsäker vård. Slutligen diskuteras även litteraturstudiens resultat i förhållande till vårdetiska samt samhälleliga aspekter.
8.2.1 Komplikationer som patienten drabbas av relaterat till tiden och trycket i tourniquetkuffen
Tourniquet och tiden den är applicerad på patientens ben har betydelse för risken att drabbas av komplikationer (Olivecrona et al., 2013b). Vid användning av LOP (limb oclussion pressure) får patienten ett individanpassat tryck som också skulle kunna resultera i mindre risk att drabbas av komplikationer (Olivecrona et al., 2013a;
Olivecrona et al., 2012). Aktuell forskning beskriver vikten av att samtliga inom operationsteamet förstår att ett korrekt kufftryck och tiden tourniquet sitter på benet är avgörande för risken att drabbas av postoperativa komplikationer och att de komplikationer som uppstår är en direkt följd av tourniquetanvändandet och den komprimering av underliggande blodkärl och vävnad som den utgör (Jensen, 2019).
Att individanpassa kufftrycket enligt LOP på detta sätt överensstämmer med tanken att erbjuda patienter en individanpassad och säker vård. Detta styrks i den senaste forskningen och rekommendationen vid användning av tourniquet, som bekräftar att LOP är att föredra då det resulterar i ett mindre tryck än om operationspersonalen ställer in tourniquetkuffen enligt standardtryck (Croke., 2020; Spruce., 2017).
Med detta i åtanke kan operationssjuksköterskan tillämpa en mer patientsäker vård om LOP används och detta kan i sin tur leda till mindre risk att patienten drabbas av komplikationer och därmed vårdskada och i förlängningen vårdlidande (Ericsson, 2015). Studiernas resultat vittnar om att operationssjuksköterskan måste ha kontroll över tiden som tourniqueten sitter på patientens ben, där det visades att ju längre tid tourniqueten är aktiv på patienten, desto större är risken för att patienten drabbas av komplikationer (Olivecrona et al., 2013b). Forskningen är ej helt överens avseende vilken tid som anses som ”säker” tid för att patienten inte ska drabbas av
komplikationer relaterat till användandet av tourniquet men den är överens om att tiden som patienten har tourniquet ska begränsas till ett absolut minimum eller att tourniqueten ska kuffas om efter två timmar, så att reperfusion kan ske under tio minuter innan den återinkuffas (Jensen, 2019; Spruce, 2017). Vid användandet av medicinsk teknik är det viktigt att som operationssjuksköterska vara riskmedveten (Patientsäkerhetslagen, 2010; Riksföreningen för operationssjukvård, 2020;
Socialstyrelsens föreskrifter, 2008:1). En reflektion kring detta är att en
riskmedvetenhet bygger på kunskap, som i denna litteraturstudie kan appliceras på kunskap om tourniquet (Göras et al., 2020; Ingvarsdottir & Halldorsdottir, 2017;
Ödegård, 2019a).
Tidigare studier inom området har problematiserat och kommit fram till att kunskapen kring tourniquet varit låg hos vårdpersonal som använder det frekvent i sin vardag på operation (Durawalla et al., 2012; Sadri et al., 2010). I begreppet kompetens återfinns kunskap och erfarenhet och av dessa faktorer är kunskap en av de enskilt viktigaste faktorerna för operationspersonal att besitta för att kunna identifiera och förebygga komplikationer och genom detta arbetssätt eliminera risker (Göras et al., 2020; Ingvarsdottir & Halldrorsdottir, 2017).
Operationssjuksköterskan behöver därmed vara utbildad i den medicintekniska
utrustning som används intraoperativt för att kunna erbjuda patienterna en patientsäker vård (Göras et al., 2020; Ingvarsdottir & Halldrorsdottir, 2017;
Ödegård, 2019a).
I kunskapen som operationssjuksköterskan behöver besitta kring tourniquet handlar det även om att veta hur tourniquet appliceras korrekt på patientens ben för att skydda patienten att drabbas av komplikationer. Aktuella rekommendationer är att placera tourniqueten på den proximala delen av låret, där musklerna och omfånget över låret är som störst (Patientsäkerhetslagen, 2010; Spruce, 2017). Det är inte tillåtet att flytta en redan placerad tourniquet. Om den hamnar fel behöver den därför tas av och placeras om på nytt. Görs ej detta kan skador uppkomma om tourniqueten manipuleras då den redan sitter applicerad på benet (Spruce, 2017).
Under tourniqueten bör en linda enligt bruksanvisning från tillverkaren placeras för att skydda den underliggande huden (Spruce, 2017; Zhou et al., 2017).
8.2.2 Komplikation avseende blodförlust vid användning av tourniquet Tourniquet har visat sig kunna orsaka komplikation i form av större blödning postoperativt men mindre blödning intraoperativt hos patienterna (Chen et al., 2014;
Ejaz et al., 2014; Harsten et al., 2015; Kvederas et al., 2013; Ledin et al., 2013;
Mittal et al., 2012; Naylor et al., 2012; Tai et al., 2012; Tarwala et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017). Fördelen med att skapa ett blodtomt fält där
patienten blöder mindre intraoperativt leder till bättre operationsförhållanden, vilket är själva indikationen för användningen vilket också bekräftas i flera resultatartiklar (Chen et al., 2014; Ejaz et al., 2014; Harsten et al., 2015; Kvederas et al., 2013;
Ledin et al., 2013; Mittal et al., 2012; Naylor et al., 2012; Unver et al., 2013;
Rothrock, 2019; Spruce, 2017; Tai et al., 2012; Tarwala et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017).
Med detta i åtanke kan tourniquet skapa en primär fördel för operatören som kan utföra sitt arbete under gynnsamma operationsförhållanden och då indirekt ge patienten goda förutsättningar för en operation med gott resultat (Rothrock, 2019;
Spruce, 2017). Patienter som haft tourniquet under operation kan dock drabbas av mera svullnad efter operationen (Ejaz et al., 2014; Ledin et al., 2012; Tarwala et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017). Svullnaden skulle kunna vara orsakad av den ökade blödningen postoperativt, vilket i förlängningen ger sämre möjligheter till mobilisering (Chen et al., 2014; Wang et al., 2017; Zhou et al., 2017). Det måste alltid finnas en indikation för användning av tourniquet och varje patient måste utvärderas där risker ställs mot fördelar inför varje kirurgiskt ingrepp (Jensen et al., 2019; Papalia et al., 2014).
En nackdel med tourniquet kan således vara sämre förutsättningar för återhämtning postoperativt. Utifrån ett förhållningssätt där fördelar ställs mot nackdelar kring användning av tourniquet resulterar detta i en mera patientsäker vård (Göras et al., 2020; Riksföreningen för operationssjukvård, 2020; Patientsäkerhetslagen, 2010).
Utgångspunkten ska alltid vara patienten och vilket tillvägagångssätt som är mest lämpligast i just det specifika fallet (Hicks & Denholm, 2013; Praestegaard et al., 2019; Spruce, 2017).
8.2.3 Smärtkomplikationer
Flera av de inkluderade resultatartiklarna har granskat korrelationen mellan tourniquet samt eventuell smärta i samband med operation (Alexandersson et al., 2019; Ejaz et al., 2014; Harsten et al., 2015; Ledin et al., 2012; Tai et al., 2012;
Zhou et al., 2017). Smärta är en faktor som visat sig vara kopplat till användning av tourniquet. Resultatet visade att de grupper som haft tourniquet skattade sig högre i smärta de första dagarna efter operationen när jämförelser gjordes med gruppen utan tourniquet (Ejaz et al., 2014; Ledin et al., 2012; Tai et al., 2012; Zhou et al., 2017).
Utifrån resultatet kan sjukvårdspersonalen genom god preoperativ information samt en personcentrerad vård föra en dialog med patienten, för att efter genomförd operation hjälpa patienten hantera sin smärta. Sjuksköterskan kan, genom smärtlindring, mobilisering och samtal då hjälpa patienten. En ökad smärta
genererar i ett ökat vårdlidande för patienten. Även om tillståndet är övergående så behöver patienten i det initiala skedet efter operationen personalens stöttning i att hantera sin smärta. Personalen bör utgå ifrån att en patient som haft tourniquet under operation med största sannolikhet kommer uppleva mera smärta efteråt jämfört med de som ej haft tourniquet (Eriksson, 2015; Hörberg, 2020; Lindholm & Eriksson, 1993; Wiklund, 2003).
8.2.4 Inkluderade deltagare i resultatartiklarna och hur det kan påverkat resultatet
I resultatartiklarna går att utläsa vilka inklusions- och exklusionskriterier som funnits hos patienterna som fått möjlighet att delta i studierna. Åldersspannet för att inkluderas i studien var mellan 18 - 75 år. Patienter med hjärt- och kärlsjukdomar, koagulationsstörning eller andra systemsjukdomar exkluderades. Vid den
preoperativa bedömningen kategoriseras patienten in i olika grader av riskgrupper, där patienter som kategoriserades in i ASA klass 3 i vissa studier uteslöts medan ASA> 3 uteslutande exkluderades i samtliga studier. De beskrivna
exklusionskriterierna har författarna i litteraturstudien tagit i beaktande. Att studiernas resultat troligtvis påverkats när de sjukaste patienterna med många riskfaktorer samt högt BMI inte inkluderats i de vetenskapliga artiklarna. Om kriterierna varit annorlunda hade resultatet med största sannolikhet svarat på uppsatsens syfte med ett annat utfall, då litteraturstudiens resultat visade på ett samband mellan ASA 2 - 3 och ökad frekvens av komplikationer i relation till tourniquet (Olivecrona et al., 2013b).
Om patienter som i studierna exkluderats istället inkluderats så hade patienterna troligtvis påverkats i större utsträckning avseende hjärta och cirkulation; även möjligen större antal med dokumenterade djupa ventromboser eller lungembolier.
Med kraftigt överviktiga patienter är det större risk att manschetten på tourniqueten inte sitter optimalt på extremiteten på grund av dess stora låromkrets.
Omständigheterna hade sannolikt i större utsträckning lett till skjuv, skav och tryck på fel ställe, vilket i sin tur möjligen kunnat bidra till att denna patientgrupp drabbats av mera smärta och antagligen ett mindre gynnsamt blodtomt fält. AORN Journal har under 2020 kommit ut med uppdaterade rekommendationer avseende användandet av tourniquet och bekräftar de valda exklusionskriterierna i
litteraturstudiens resultatartiklar. I denna rekommendation lyfts vikten av att utvärdera patientens status innan tourniquet används. Det har framkommit att
