2013
Alströmerhemmet
Innehållsförteckning
Sammanfattning... 3
Övergripande mål och strategier ... 5
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 6
Struktur för uppföljning och utvärdering ... 8
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten ... 10
Uppföljning genom egenkontroll ... 14
Samverkan för att förebygga vårdskador ... 18
Riskanalys ... 34
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet ... 35
Hantering av klagomål och synpunkter ... 36
Sammanställning och analys ... 38
Samverkan med patienter och närstående ... 39
Resultat ... 40
Övergripande mål och strategier för kommande år ... 41
Bilagor
Bilaga 1: QUSTA Åtgärdsplan 2013 Bilaga 2: Hygienrondsrapport 2013 Bilaga 3: Apoteksgranskning 2013
Sammanfattning
Vår verksamhet utgår från en salutogen värdegrund och fokuserar på vad som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och vårt arbetssätt bygger på en förtroendefull samarbetsrelation med varje boende.
Vi tar tillvara boendes, närståendes och medarbetares resurser, samtidigt som vi följer intentionerna för äldreomsorg i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Verksamheterna har ett
gemensamt arbetssätt som säkerställer patientsäkerheten. Genom ett systematiskt
kvalitetsledningssystem ”Leva” arbetar verksamheterna utifrån aktiviteter och processer. Dessa leder vidare till styrande dokument, riktlinjer och rutiner för huvudprocesser, delprocesser och stödprocesser. Ledningssystemet omfattar alla processer med avvikelshantering kopplat till förbättring.
Kvalitetsregister med mått och uppföljningar, mallar, checklistor, vårdprogram, lagar och krav enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) och socialtjänstlagen (SoL). Tillsyn och uppföljningar internt och externt av uppdragsgivare enligt planering som finns inlagt som ett årshjul, det vill säga årlig planering.
Samverkan med Vårdhygien genom regelbundna uppföljningar av efterlevnad i verksamheten av basala hygienregler och hygien av lokaler med förslag till förbättringar. Regelbundna utbildningar till vård och omsorgspersonal och interna egenkontroller.
Samverkan med läkarorganisation genom regelbundna undersökningar, behandlingar och läkemedelsuppföljningar, leder till en god patientsäkerhet för den boende och möjliggör att den boende också får god vård i livets slutskede.
Samverkan med Apoteket Farmaci genom årlig apoteksgranskning, för att säkerställa att verksamhetens läkemedelshantering har en god patientsäkerhet. Egenkontrollen sker genom checklistor och uppföljning av signeringslistor och delegeringar.
Samverkan med tandläkare (upphandling) genom årliga munhälsobedömningar och utbildningar till vård och omsorgspersonal. Detta ska leda till att den boendes munhälsa är av god kvalitet och följs upp i senior alert.
Avvikelser som sker utifrån HSL och SoL följs upp och diskuteras på APT, kvalitetforum, teamforum. Detta för att öka personalens kunskap men även för att ta tillvara den kunskap som finns hos personalen om den enskilde individen, i ett större sammanhang, och att koppla ihop risker med förbättringar. Dessa tas tillvara i det systematiska kvalitetsarbetet, genom uppföljning och egenkontroll.
Den inflyttande och dennes närstående informeras, om verksamheternas patientsäkerhetsarbete och hur förbättringsarbete systematiskt följs upp. Även information om hur klagomål och andra
synpunkter kan lämnas och hur återkoppling av dessa sker. Det systematiska kvalitetsarbetet ska leda till att verksamheterna arbetar förebyggande för att förhindra vårdskador. Som ansvarig vårdgivare har verksamheter även skyldighet att utreda händelser som hade kunnat leda till, eller har lett till vårdskada och om den är av allvarlig art, även anmäla till Inspektionen för vård- och omsorg (IVO).
Genomförda förbättringar 2013:
Vi har fortsatt arbetet med att alla som arbetar med lyftar skall ha Lyftkörkort och 21 medarbetare har fått lyftkörkort under året. Inför sommaren utbildades alla sommarvikarier
Vi har utbildat och påbörjat att använda BPSD registret som ett arbetsredskap
Vi har kompletterat vårt register över MTP så att det nu är komplett
Det koncept som tagits fram i Måltidsprojektet har implementerats på alla enheter
Utbildning i sväljproblematik och sittställningar har genomförts för alla medarbetare
10 medarbetare har läst poäng på omvårdnadsprogrammet och 4 av dem är nu klara undersköterskor
Övergripande mål och strategier
SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1§
Den nationella värdegrunden för äldreomsorgen har sin utgångspunkt i nya bestämmelser som skrevs in i socialtjänstlagen (2001:453) SoL, den 1 januari 2011. I Socialtjänstlagen införs en bestämmelse om en nationell värdegrund för äldreomsorgen och en bestämmelse som tydliggör äldre personers ökade möjligheter till inflytande vid genomförandet av socialtjänstens insatser.
Bestämmelserna innebär i korthet att socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att den äldre får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Med detta avses bland annat att äldreomsorgen bör värna och respektera var och ens rätt till privatliv och kroppslig integritet, självbestämmande, delaktighet och individanpassning.
Vården och omsorgen bör bidra till att den enskilde känner trygghet och meningsfullhet. Insatserna inom äldreomsorgen ska vara av god kvalitet och den äldre personen ska få ett gott bemötande.
Äldre personer ska i större utsträckning ha inflytande över när och hur beslutade insatser ska ges.
Den 1 januari 2011 infördes också en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling.
Vårdgivaren får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada.
Mål för kvalitet och patientsäkerhet inom alla Temabos verksamheter, är en god och säker vård där antalet vårdskador minskar genom ett systematiskt kvalitetsarbete.
Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Alströmerhemmets vård- och
omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verksamhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Den ska vara av god kvalitet och följa Temabos ledningssystem samt riktlinjer från
Kungsholmens medicinskt ansvariga sjuksköterska (MAS). Dessa riktlinjer ska överensstämma med gällande lagstiftning.
Vi har fokus på den enskilde individen och utgår från varje persons behov av vård och omsorg och sätter in de åtgärder som behövs och följer upp åtgärderna.
Vi arbetar med ständiga förbättringar på ett systematiskt sätt genom kvalitetsledningssystemet genom riskanalys och egenkontroller
Målet för hälso- och sjukvården vid Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende är att patienten ska
1. känna sig trygg
2. få god personlig omvårdnad och säker specifik vård 3. uppleva självständighet och känna att integriteten bevaras 4. vara välnärda, inte skadas av fall eller få trycksår
5. få en hälsofrämjande vardag
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Vårdgivaren ansvarar för att verksamheterna bedriver ett systematiskt kvalitetssäkerhetsarbete för att förebygga och förhindra vårdskador. Vårdgivaren är den som också ansvarar för att utredning sker av händelser som kunnat leda till eller lett till vårdskada.
Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 §.
Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende.
Dennes ansvar regleras i 24§ HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Kungsholmens stadsdelsförvaltning.
MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses.
Verksamhetschef vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.
Kvalitetschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning.
Sjuksköterskan har ansvar för att följa de riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret.
Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 §)
Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 §)
Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgifter är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet.
Befattningsbeskrivningar tydliggör ansvarsfördelning för patientsäkerhetsarbetet.
Verksamhetschef för HSL 29§ och medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för att de
förbättringsförslag som framkommer efter analys av avvikelser blir implementerade i processerna.
Verksamhetschef ansvarar för att de boende och deras närstående görs delaktiga i analys och i förbättring. Verksamhetschef ansvarar för att de aktiviteter som berör patientsäkerhetsarbetet och som finns planerade i verksamhetsplanen genomförs och att målen följs upp i
verksamhetsrapporten. Verksamhetschef ansvarar för att följa upp d v s upprätta handlingsplaner, och för att följa upp medarbetarnas engagemang i patientsäkerhetsarbetet.
Verksamhetschef ansvarar för att kompetensutveckling sker för att förbättra patientsäkerheten i avvikelsehanteringen, genom hantering på en övergripande nivå. Från bedömning, analys, åtgärd och uppföljning till ett systematiskt kvalitetsarbete som resulterar i ett ständigt förbättringsarbete i den egna verksamheten.
Verksamhetschef ansvarar för att patientsäkerhetsarbetet utgår från aktuella lagkrav, vårdprogram, ny kunskap och goda exempel och föra ut det till verksamhetens medarbetare. Vid risk för en allvarlig eller vid en allvarlig vårdskada ansvarar verksamhetschefen tillsammans med intern MAS för att utredning sker av händelsen.
Intern MAS ansvarar därefter för att göra en bedömning av hur allvarlig händelsen är och om den
bedöms som allvarlig, göra en anmälan enligt Lex Maria, till IVO. Extern MAS ska informeras om att utrednings sker och även få kopia av anmälan och beslut från IVO.
Verksamhetschef ansvarar för att delge medarbetarna händelsen och resultat av utredning, samt vid anmälan även resultat från denna. Genom en lärandeprocess i teamet kring de boende, ta fram handlingsplaner för att förebygga att händelsen sker igen. Ansvaret för att ta fram handlingsplan med uppföljning och egenkontroll, utses av verksamhetschef.
Enhetschefer ansvarar för att processer, riktlinjer och rutiner som är beslutade implementeras och är väl kända i verksamheten. Enhetschef arbetar tillsammans med verksamhetschef i ovanstående ansvarsområden. Ansvaret följs upp på ledningsgrupp varje vecka och på kvalitetforum 1 ggr i månaden där alla yrkeskategorier är representerade.
Legitimerad sjuksköterska ansvarar för att följa beslutade processer genom aktiviteter som finns i styrande dokument och att rapportera avvikelser och följa upp dessa. Leg. sjuksköterska ansvarar för att nyanställd personal får utbildning i läkemedelshantering, utbilda, informera och delegera och följa upp delegering enligt plan. Samt vid behov handleda vård- och omsorgspersonal för att öka den individuella boendes patientsäkerhet. Detta gäller även övriga behov som tillgodoses enligt HSL.
Legitimerad arbetsterapeut och legitimerad sjukgymnast ansvarar för att utifrån var och ens specifika yrkesprofession, för att tillse att den individuella boendes behov av rehabilitering eller bibehållande av funktioner, tillgodoses för att vara ett stöd och öka dennes patientsäkerhet. I ansvaret ingår också att följa beslutade processer genom aktiviteter som finns i styrande dokument, att rapportera avvikelser och följa upp de som ingår i professionen. De ansvarar för att nyanställd personal får den utbildning som krävs för att kunna ge en god vård och omsorg till den boende.
Detta innebär att tillse att var och en får kunskap i de medicinsk tekniska hjälpmedel som används och övriga hjälpmedel. I ansvaret ingår även att följa upp att dessa används på ett patientsäkert sätt.
Om ansvarar för att den vård och omsorg som ges till den individuella boende sker utifrån ett patientsäkert förhållningssätt. I detta ingår även personligt delegerade HSL uppgifter, följa givna ordinationer och att rapportera eventuella avvikelser. I ansvaret ingår att följa aktiviteter och fastställda processer.
Struktur för uppföljning och utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Avvikelser rapporteras av medarbetarna och dokumenteras av sjuksköterska i
dokumentationssystem. Där beskrivs också bedömning och åtgärd. Uppföljning ska ske av den legitimerade personal som är mest lämpad utifrån profession. Därefter går verksamhetschef in och gör sin bedömning. Verksamhetschef utreder eller tar fram handlingsplan för att förbättra metoder eller arbetssätt. Varje månad har intern MAS ansvar för att utifrån sin roll, göra en bedömning av avvikelsen och följa upp eller avsluta, beroende av utfall på den åtgärd som är gjord. Antalet, typ av avvikelser, inklusive riskbedömning följs upp varje månad på kvalitetsforum där alla
yrkesprofessioner deltar.
För att eliminera vårdskador, arbetar Alströmerhemmet i tvärprofessionella team vilket är ett sätt för att säkerställa att den vård och omsorg som ges är ändamålsenlig, individuell, kunskapsbaserad, patientsäker och jämlik. Teamforum är ett arbetssätt för att alla medarbetare kring en boende ska veta vad vi gör- vem som gör det-hur gör vi det och hur följer vi upp resultatet. Arbetet med att förebygga fall, trycksår och undernäring utgår från att alla medarbetare ska ha en relevant kunskap om och vara uppmärksam på dessa risker för alla individuella boende.
Temabos interna MAS har genomför internrevision av Hälso och sjukvård och internrevision är en del av Temabos egenkontrollprogram och kontrollen utgår från att följa vårt
kvalitetsledningssystem .
Under våren 2013 implementerades ett nytt ledningssystem. Det är ett verktyg för att systematiskt utveckla och säkra kvaliteten och levandegöra vårt planerings- och uppföljningsarbete. I och med detta får vi en illustrativ röd tråd för hur vision, värdegrund, mål och arbetssätt är kopplade till varandra. Ledningssystemet baseras på Socialstyrelsens riktlinjer Ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete (SOSFS 2011:9).
Vårt nuvarande arbetssätt med interna revisioner kommer att kvarstå som en del i verksamhetens egenkontroll, vilket är en central del i SOSFS 2011:9.
Syftet är att säkerställa att verksamheter följer krav på kvalitet i utförandet av alla tjänster inom HSL och fokus har legat på patientsäkerhet, riskbedömning, internt kvalitetsarbete och efterlevnad av befintliga rutiner.
Metod: Granskning, uppvisande av dokument, stickprovskontroller samt beskrivningar av arbetsuppgifter utifrån dokumenterade processer och rutiner i kvalitetsledningssystemet samt i verksamhetens lokala rutiner.
Verksamhetschef och bitr verksamhetschef gör internkontroller efter en utarbetade checklista 6-10 gånger per år. Ur ett patientsäkerhetsperspektiv finns punkter såsom efterlevnad av
hygienföreskrifter, att egenkontrollen av livsmedel genomförs, att larmkontrollen genomförs, att medarbetarna känner till avvikelserutiner, att hygienregler följs i tvättstugor, att städningen fungerar i allmänna utrymmen.
MAS och MAR gör årligen en översyn av verksamheten.
Qusta används som kvalitetsinstrumentet består av ett antal kvalitetsfrågor avseende hälso- och sjukvården inom stadsdelsförvaltningens särskilda boendeform. Resultatet finns redovisat under 6.
Uppföljning genom egenkontroll. Handlingsplan för QUSTA 2013 finns i bilaga 1.
Avvikelser behandlas vid ledningsgrupp, planmöten, kvalitetsforum och Arbetsplatsträff (APT) Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas på ledningsgruppen och en
handlingsplan upprättas. Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner. Faktiska omständigheter.
Bedömning. Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning. Synpunkter och Klagomål redovisas varje tertial till stadsdelen tillsammans med avikelser inom SoL.
Månatlig statistik för infektionsregistrering, begränsningsåtgärder och andra av staden besträmda områden förs och sänds månatligen in till stadsdelens MAS.
Varje år genomförs granskning från Apoteket (bilaga 3) och Hygienrond (bilaga 2) från vårdhygien.
Utifrån dessa tillsyner görs handlingsplaner för det fortsatta arbetet.
Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för att öka patientsäkerheten
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
När något blir fel och patientsäkerheten hotas, är det viktigt att verksamheten använder sig av händelsen för att lära av det som skett. Det ger underlag för ett förbättringsarbete och ökar den fortsatta kvaliteten och patientsäkerheten.
Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29 §.
Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende.
Dennes ansvar regleras i 24§ HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan vid Kungsholmens stadsdelsförvaltning. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och
behandlingen tillgodoses.
Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Stadsdelens MAS ska ta del av patientsäkerhetsberättelsen från entreprenörer och vidarerapportera den till stadsdelens nämnd.
Utvecklingschef inom Temabo AB och intern MAS ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning.
Vårt arbetssätt bygger på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ligger i både och.
För att nå kvalitetssäkring av insatser inom hälso- och sjukvården arbetar vi vidare med
avvikelserapportering. En typ av blankett användes för alla typer av avvikelser. Blanketten finns tillgänglig i ledningssystemet för samtliga anställda. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem av mottagande sjuksköterska.
Avvikelserna registreras enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid månatliga arbetsplatsträffar, kvalitetsforum och separata sjuksköterske- och rehabmöten.
Arbetsplatsträffar hålls 10 gånger per år. Kvalitetsforum hålls en gång i månaden. Då den sociala dokumentationen ligger skild från den medicinska har inte omvårdnadspersonal tillgång till
sjuksköterskans dokumentation. Genom att HSL personal kan skriva i den sociala dokumentationen överförs viktig information som vårdplaner och uppföljning till delgiven vård och behandling.
Mötesstruktur.
Sjuksköterskans ansvar ses som den ”medicinska chefen”; dels patientansvar för 15-16 boende och dels omvårdnadsansvar som arbetsledare i den dagliga hälso- och sjukvården.
Sjuksköterskor har månatligen ett möte med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör hälso- och sjukvården på Alströmerhemmet. Minnesanteckningar förs vid dessa möten och finns tillgängliga för samtliga sjuksköterskor i ledningssystemet.
Arbetsterapeuter och sjukgymnaster har månatligen ett möte med verksamhetschefen för att dryfta frågeställningar som berör deras ansvarsområden på Alströmerhemmet. Minnesanteckningar förs vid dessa möten och finns tillgängliga för samtliga i rehabgruppen i ledningssystemet
Teamarbete.
För att säkerställa den medicinska informationsöverföringen är tillgänglig för omsorgspersonalen i sitt dagliga arbete så arbetar vi med att förbättra teamarbetet kring boendes sociala och medicinska behov. Syftet med teamforum är att förbättra arbetsmetoder och förhållningssätt kring den boende både medicinskt och socialt. Alla verksamma kring den boende kan initiera till teamforum vid behov. Teamforum är schemalagt var 4 vecka för samtliga enheter.
För att uppnå ett närmare ledarskap har en organisationsförändring förhandlats. En ny roll och funktion kommer att inrättas under 2014 - teamledare för sjuksköterskor. Dennes uppdrag är att stödja teamet och samverka med lokal ledning.
Teamledaren kommer att samverkar med verksamhetschef gällande hälso- och sjukvårdslagen (HSL), utför egenkontroll, leder kvalitetssäkringsarbete inom HSL och deltar i uppföljningar gällande HSL.
Tillgänglighet för riktlinjer.
Samtliga medarbetare har åtkomst till ledningssystem med riktlinjer för hälso- och sjukvården och sociala omsorgen.
Lokal rutinpärm med aktuella utskrifter för riktlinjer inom diagnostik, vård och behandling finns tillgänglig för tillfälligt anställd legitimerad personal.
Palliativa registret
Alströmerhemmet registrerar alla dödsfall på boendet i det nationella palliativa registret. I relation till månadsstatiken har 26 av 41 avlidna ca 63 % registrerats i registret. Av resultatet framgår att förbättringsåtgärder är att systematiskt använda sig av smärtskala och erbjuda efterlevnadssamtal.
Antal vårdtillfällen i urvalet: 24
Infektionsregistrering
Sjuksköterskorna har lämnat in uppgifter om infektioner (antibiotikabehandlade bakteriella infektioner och utbrottsbenägna virusinfektioner) som sammanställts av MAS och anmälts in till Vårdhygien.
Indikation för antibiotikabehandling
Tabellen nedan är en jämförelse mellan infektionsregistrering år 2012 och 2013. Medelvärdet av antal nya fall under 2013 som indikerat antibiotikabehandling hos vårdtagare med urinkateter och urinvägsinfektion är mindre medan urinvägsinfektioner hos vårdtagare utan urinkateter har ökat.
Pneumoni och sårinfektion har minskat medan annan infektion och annan hud och mjukdelsinfektion har ökat.
Vårdrelaterade infektioner
Vårdrelaterade infektioner minskat jämfört med föregående perioder.
4
0 1
5
8
1,8 1
1 0 0
7 7
13
5
0 2 4 6 8 10 12 14
2012 2013
Senior alert sammanställning
Registreringar av genomförda riskbedömningar/Nutrition (MNA initial), trycksår (Norton) och fall (Downton Fall Risk Index) i senior alert är totalt 25.
Registreringar i BPSD registret
Vi har mellan okt-dec 2013 registrerat 6 boende i BPSD registret
2 2
1
0 0,5 1 1,5 2 2,5
1/10-2010- 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
MRSA/VRE/ESBL/HEPATIT
2 1 2
0 4
6
2
0 0
8 25
0 5 10 15 20 25 30
Oktober November December Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Total
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2§ p2
Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning.Checklistan för upprättande av en
patientjournal hålls uppdaterad med att ge anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas. Journalgranskning sker genom egenkontroll och uppdragsgivarens uppföljning, kontroll av läkemedelshantering samt brukarundersökningar och Socialstyrelsens ”Öppna jämförelser om vården och omsorgen om äldre”.
Resultat av QUSTA (Quality, Uppföljning, Säkerhet, Tillsyn och Ansvar) uppföljning 2013 Uppföljningen av kvalitetsområden i QUSTA har utförts av stadsdelsförvaltningens Medicinskt Ansvariga Sjuksköterska (MAS) och Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR). Innan ett uppföljningsbesök görs, skickas kvalitetsinstrumentet till verksamhetschef, sjuksköterska och paramedicinare för att svara på frågorna tillsammans med någon omvårdnadspersonal. MAS och MAR besöker sedan vård- och omsorgsboenden och går igenom de besvarade frågorna med berörda. MAR följer upp de områden som rör medicintekniska produkter, fall och rehabilitering.
Sammanfattning
Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende har ytterligare förbättrat sitt resultat jämfört med tidigare års uppföljningar.
Alströmerhemmets vård- och omsorgsboende har formulerat och uppdaterat skriftliga rutiner för det arbete som utförs. Det är dock viktigt att dessa rutiner hålls levande och att alla känner till och arbetar efter dem.
Hälso- och sjukvårdspersonalen uttrycker att det är stabilare i verksamheten och att det finns ett ledarskap där alla medarbetare synliggörs. Områden för fortsatt förbättring och utveckling är hygien, munstatus och inkontinens utredningar samt dokumentation.
MAS och MAR har granskat 17 stycken slumpmässigt utvalda journaler upprättade under 2012 =
60%
84%
91%
Jämförelse av verksamhetens resultat av upprättade rutiner i procent under åren
2011 2012 2013
15 %. Urvalet av journaler inför granskning grundar sig på de personer som lämnat samtycke till att MAS och MAR får ta del av deras journal. För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning (60 poäng). Här behövs förbättringar för godkänd nivå, då ingen journal uppnådde 60 poäng. Medianvärdet för de granskade journalerna är 42 poäng. Intervallet är 20 till 48 poäng. Att dokumentera i planer har sedan föregående uppföljning inte utvecklats Totalt kan en granskad journal få max 84 poäng (60+24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter
Medianvärdet för de granskade journalerna är 59 poäng. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 32 till 69 poäng.
Enheten behöver ha en större följsamhet till checklistan som upprättats till MAS regler
dokumentation vid upprättande av journaler, samt att använda sig av lathunden över rubrikträd och sökord för att dokumentera under korrekt sökord.
Resultat av kvalitetsuppföljningen
Rutinpärm
Rutinpärmens lokala rutiner ska bygga på Intern- MAS riktlinjer och ledningssystemets som rör Hälso- och sjukvård. Rutinpärmen ska vara så tydlig att ordinarie sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter samt även tillfälligt anställd legitimerad personal ska kunna ta del av de lokala rutiner som lever upp till kraven enligt QUSTA. Den lokala rutinen ska upprättas så att det framgår vilken verksamhet som äger den och vem som ansvarar för att hålla den aktuell. Övrig personal ska också känna till MAS-riktlinjer och ledningssystemet samt var de kan ta del av dem.
Alströmerhemmet har idag har gemensamma rutiner för hela huset som alla ska arbeta utefter.
Rutinerna har utvecklats mycket sedan föregående uppföljning.
Förbättringsåtgärd:
kontakt med läkare och annan hälso- och sjukvårdspersonal. Riktlinjerna ska vara nedbrutna till lokala rutiner för enheten och de ska vara kända av all berörd personal. Listor med telefonnummer till aktuella läkare ska regelbundet uppdateras. Kopior på aktuella avtal rörande läkarinsatserna ska finnas.
Förbättringsåtgärd: Fungerar
2. Läkemedelshantering. Att läkemedelshanteringen sköts korrekt är mycket viktigt, MAS riktlinjer och de lokala rutinerna kring detta måste vara kända av all berörd personal. En extern granskning av läkemedelshanteringen ska göras årligen, eventuella brister ska åtgärdas inom tre månader. För hantering av narkotika gäller särskilda regler. All hantering av läkemedel som iordningställande, överlämnande mm ska dokumenteras.
Förbättringsåtgärd: Verka för att det alltid signeras på signeringslistan när läkemedel överlämnats till en boende, finns brister idag. Egenkontroller görs på enheten.
3. Delegering. Det finns möjlighet för legitimerad personal att delegera arbetsuppgifter till reellt kompetent personal. Den utbildning som ges i samband med delegeringen ska följas av en skriftlig kunskapstest. Delegering får inte förekomma för att lösa personalbristsituationer. Delegeringarna ska regelbundet följas upp, därför bör sjuksköterskan inte ansvara för fler än tjugo delegeringar.
Förbättringsåtgärd: Fungerar
4. Avvikelse. På alla äldreboenden ska det finnas ett kvalitetssystem inom hälso- och sjukvården.
Kvalitetssystemet ska innehålla rutiner för risk och händelseanalys samt rutiner för
avvikelsehantering. Vid en risk för negativ händelse eller en negativ händelse ska alltid en åtgärd vidtas och händelsen och åtgärden ska återkopplas till personalen.
Förbättringsåtgärd: Fungerar
5. Medicinteknisk produkt (MTP)Medicintekniska produkter används på äldreboenden. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt indikation och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut av sjukgymnaster, arbetsreapeuter eller sjuksköterska. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska tillgängliga för användaren och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. En inventarielista bör finnas där det bland annat ska anges hur ofta översyn/kontroll ska ske för att produkten ska vara säker.
Förbättringsåtgärd: Komplettera icke fullständig förteckning över enhetens MTP. Säkra strukturerad uppföljning av personalens kompetens i användning av MTP
6. Hygien. Många av dem som bor på våra äldreboende behöver hjälp med omvårdnad och personlig hygien. Personalen arbetar tätt intill den boende. Det är mycket viktigt att det finns möjlighet att tvätta händerna och att det finns tillgång till handsprit. Det ska också finnas tillgång till skyddsutrustning och handskar. Personal som arbetar i köket med matlagning ska inte samtidigt arbeta med de boende. Vid arbete i köket med mat/matlagning bör det finnas köksförkläden som personalen ska använda. Tvättstugorna används idag också som förråd vilket gör det svårt att få utrymme till att skilja på rent och smutsig tvätt. Hjälpmedelshantering/rengöring och återlämnande fungerar inte helt då hjälpmedel återfinns i tvättstugor/förråd avsett för annat. Vid frukosten går man mellan omvårdnadsarbetet och köket. Vid lunch och middag är det lättare att organisera.
Köksförkläden används inte fullt ut och det saknas möjlighet för personal att tvätta händer hemma hos den boende.
Förbättringsåtgärd: Verka för att skilja på smutsig och ren sida i tvättstugorna. Verka för följsamhet till rutiner för hjälpmedelshantering avseende rengöring och förvaring. Verka för att det ska finnas tillgång till tvål och pappershanddukar avsedd endast för personal hemma hos den boende. Verka för att man slipper springa mellan omvårdnadsarbete och matlagning. .Alltid använda
köksförkläden vid iordningställande av mat.
7. Vård i livets slutskede: Att vårda en människa i livets slut är en mycket viktig uppgift på ett äldreboende. Det ska finnas skriftliga lokala rutiner för vård i livets slutskede, läkemedel ska kunna ges inom en viss tid och det ska finnas möjlighet att ha extra personal när det behövs. Det ska finnas möjlighet för närstående att delta i vården, en vårdplanering ska göras dit berörda inbjuds att vara med. Av dokumentationen ska framgå att det är vård i livets slutskede. Den boendes etniska och religiösa tillhörighet ska beaktas. Enheten använder sig av Liverpool Care Pathway (LCP). LCP kan beskrivas som en standardvårdplan för patienter under livets allra sista tid. Registrering sker i palliativa registret.
Förbättringsåtgärd: Utveckla en rutin så att patient och närstående erbjuds samtal om vård i livets slut i ett tidigt skede. Att använda någon forma av skattningskala för bedömning av smärta och dokumentera detta i journalen.
8. Inkontinens: Många av dem som bor på äldreboenden har problem med inkontinens. Problemen kan vara olika stora. På varje äldreboende ska det finnas sjuksköterska med utbildning för att förskriva inkontinenshjälpmedel. Sjuksköterskan ska utreda problemen med inkontinens, förskriva rätt hjälpmedel och samarbeta med personalen på enheten, allt för att kunna ge den bästa hjälpen till den boende. Allt ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.
Förbättringsåtgärd: Samtliga sjuksköterskor har i dagsläget inte utbildning i förskrivning av inkontinenshjälpmedel Här finns fortfarande mycket kvar att arbeta med: Inkontinensutredningar, toalettassistans, dokumentation.
9. Trycksår. finns flera orsaker till att trycksår uppkommer, lågt näringsintag, sämre cirkulation i blodkärlen och oförmåga att ändra läge på kroppen bland annat. För att förhindra att trycksår uppkommer ska sjuksköterskan göra en riskbedömning enligt modifierad Nortonskala för att se om det föreligger risk för trycksår. Riskbedömningen ska dokumenteras i omvårdnads-journalen, och utifrån vad den visar vidtas preventiva åtgärder.
Förbättringsåtgärd: Förbättra teamarbetet. Använda sig av en skattningskala vid smärtstatus.
10. Nutrition: Kosten som serveras på äldreboenden ska vara anpassad efter de näringsbehov som de äldre har. Nattfastan ska inte vara mer än 11 timmar. Livsmedelsverket har skrivit riktlinjer för planering av måltidssammansättning, vilka bör följas. Sjuksköterskan ska göra en riskbedömning enligt MNA (Mini Nutritional Assessment) av eventuella nutritionsproblem på grund av sjukdom, ät- och sväljsvårigheter, problem med tänderna o s v. BMI-värdet (Body Mass Index) bör mätas vid inflyttning och sedan följas regelbundet. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i
omvårdnadsjournalen.
Förbättringsåtgärd: Förbättra teamarbetet
11. Fall och fallskador: Det förekommer att boende faller, vanligen leder fallet inte till någon skada.
För att på bästa sätt förebygga fall och fallskador bör enheten ha skriftliga rutiner för detta.
Riskbedömning enligt Downton fallrisk index ska göras vid inflyttningen, för att identifiera personer med risk. Sjukgymnast och arbetsterapeut ska undervisa omsorgspersonalen i det fallförebyggande arbetssätt. Det fallförebyggande arbetet ska involvera samtlig hälso- och
sjukvårdspersonal och omsorgspersonal (teamarbete). När en boende med demenshandikapp faller ska sjuksköterska kontakta läkare. Alla fall ska analyseras. Analyser, riskbedömning och åtgärder ska dokumenteras i omvårdnadsjournalen.
Förbättringsåtgärd: Säkra att sjukgymnast/arbetsterapeut informeras i samband med fallolyckor
fortbildning. Det ska finnas rutiner för hur individuella demenslarm, GPS-larm, ordineras. Det ska finnas möjlighet att passera ut genom ytterdörren, men man får försvåra för de boende att ta sig ut.
Boende ska samtycka till eventuella skyddsåtgärder. Vid bedömning om skyddsåtgärd ska åtgärder, uppföljning och resultat dokumenteras i omvårdnadsjournalen Vid nyrekrytering ska man tänka på att anställa sjuksköterska med demensutbildning. Det framkom att alla boende som flyttade in, inte alltid hade en demensdiagnos. Samtlig personal ska gå Demens ABC. Inventering pågår rörande sjuksköterskornas vidareutbildning inom området.
Förbättringsåtgärd: All personal behärskar inte svenska språket i tal och skrift.
13. Rehabilitering: Vid inflyttning ska sjukgymnast och arbetsterapeut delta i att upprätta journal.
Alla nyinflyttade ska erbjudas ADL-bedömning. Vid vårdplaneringar bör förutom sjuksköterska även sjukgymnast och/eller arbetsterapeut delta. Boende som har behov av behandling av sjukgymnast eller arbetsterapeut ska erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas och förskrivas individuellt av sjukgymnast eller arbetsterapeut, användningen av hjälpmedel ska följas upp.
Förbättringsåtgärd: Fungerar bra
14 Mun- och tandhälsovård. Sjuksköterskan ska vid inflyttning bedöma munhålans kondition.
Denna bedömning är en munstatus och ska dokumenteras i journalen. Problem i munnen kan ha betydelse för boendes välbefinnande. En god munhygien är viktig för att förebygga sjukdomar och för att kunna inta föda. Boende ska erbjudas munhälsobedömning årligen och
omvårdnadspersonalen ska följa de råd som tandhygienisten ger.
Förbättringsåtgärd: Vid inflyttning ska sjuksköterskan upprätta munstatus och gör en riskbedömning. Bedömningsinstrument finns i VODOK samt dokumenterar i status.
Dokumentation
För att kunna kvalitetssäkra vården måste det finnas komplett information under allmänna uppgifter, anamnes. Som ett utgångsläge behövs komplett inkomststatus, genomförda
riskbedömningar och ADL bedömning enligt Sunnås. Detta ska ligga till grund för den fortsatta vården och vara ett stöd för att bedöma förändringar i hälsotillstånd och funktion.
MAS och MAR har granskat 17 stycken slumpmässigt utvalda journaler upprättade under 2012 = 15 %. Urvalet av journaler inför granskning grundar sig på de personer som lämnat samtycke till att MAS och MAR får ta del av deras journal.
Journalerna har granskats efter en mall som utgår från Vodok’s – sökordsträd och efter checklistan.
En komplett journal ska vara upprättad inom fjorton dagar. Vid granskning av journaler är det svårt att undvika subjektiva bedömningar. Därför bör enheten framförallt jämföras med sina egna tidigare resultat. Granskningen av journalerna grundas på kvantitet och kvalitet avseende sökord,
fullständigt 2p, delvis 1p och enstaka 0p.
Del 1. Upprättande av journal
För att få godkänt krävs fullständiga uppgifter i enlighet med checklista för upprättande av journal vid inflyttning. Det avser uppgifter inom Allmänna uppgifter, Anamnes, Inkomststatus,
Riskbedömningar, Inkontinensutredning och ADL - Sunnås = 60poäng.
Del 2. Hela journalen
Totalt kan en granskad journal uppnå 84 poäng (60+24). I det ingår uppdaterade status, upprättade planer utifrån bedömda risker, problem och resurser samt signerade texter = 24 poäng.
Resultat och analys
Del 1. Upprättande av journal
Ingen journal uppnådde 60 poäng vilket är godkänt enligt checklistan för upprättande av journal vid inflyttning. Medianvärdet är 42 poäng. Intervallet är 20 till 48 poäng.
Att dokumentera i planer har sedan föregående uppföljning inte utvecklats
Del 2. Hela journalen
Medianvärdet för de granskade journalerna är 59 poäng. Intervallen mellan lägsta och högsta poäng i granskade journaler är 32 till 69 poäng.
Förbättringsåtgärd
Vid upprättande av journaler vid inflyttning måste den checklista som upprättats till MAS regler dokumentation följas, samt att använda sig av lathunden över rubrikträd och sökord för att dokumentera under korrekt sökord.
Redovisning av journalgranskning
Allmänna uppgifter totalt 14 poäng medianvärde på granskade journaler 9.
Det finns stora brister gällande att inhämta allmänna uppgifter. En journal är fullständig.
Det brister i att uppdatera uppgifter om planeringsansvarig personal vid förändring.
Man inhämtar inte den allmänna informationen inom den uppsatta tidsramen.
Anamnes totalt 16 poäng medianvärde 11
Anamnes är den del av journalen där det i stort finns alla uppgifter i 14 av journalerna men det brister i 7 av 17 journaler inom sökordet läkemedelsansvar. Uppgifter om ev. restrektioner finns bara i 2 av journalerna.
Godkänt inkomststatus enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde 16 poäng.
Tre journaler uppnådde 20 poäng avseende inkomststatus enligt checklistan. En journal saknar inkomststatus. Där det brister mest är uppgifter om andning/cirkulation som saknas 10 journaler.
Sökorden hud/vävnad, kognitivt och elimination saknas i 5 av journalerna
Uppdaterat status enligt checklista 20 poäng, uppnått medianvärde18 poäng.
De flesta journaler har ett status som uppdaterats över tid.
Plan totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 1 poäng.
ska avslutas. Det ska inte finnas flera planer inom samma riskområde. De som inte längre är aktuella ska avslutas.
Riskbedömningar totalt 6 poäng, uppnått medianvärde 4 poäng.
2 journaler har samtliga riskbedömningar vid inflyttning. I övriga journaler har man inte gjort riskbedömningar inom 14 dagar och ibland upp till 3 månader.
Inkontinensutredning total 2 poäng, uppnått medianvärde 0 poäng.
I fem journaler fanns inkontinensutredning vid inflyttning men något ofullständiga.
ADL enligt Sunnås totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 1 poäng.
Endast 8 journaler har en utförd bedömning inom 14 dagar. I en journal saknas bedömning helt och det kan dröja upp till 5 månader innan en bedömning utförs enligt Sunnås.
Signerade anteckningar totalt 2 poäng, uppnått medianvärde 0 poäng.
I flera journaler fanns det osignerade texter.
Alla journalhandlingar ska förvaras brandsäkert och avslutade journaler skickas till arkivet och inte förvaras i lådor på sjuksköterskeexpeditionen.
HSL- indikatorer
En jämförande statistik har gjorts under perioden 2012 - 2013, 2011 - 2012 och 2010 - 2011. I tabellen nedan visas ett medelvärde på antalet vårdtagare som omvårdnadsansvariga sjuksköterskor registrerat och haft ett hälso- och sjukvårdsansvar för.
Genomsnittet oktober - september
Byte av vårdform
Vårdtagare som behövt byta vårdform på dagtid och på jourtid har ökat väsentligt från föregående perioder. Av de personer som åkte in på sjukhus var det 20 % som blev inskrivna i sjukhusvården.
106
111
113
102 104 106 108 110 112 114
1/10 2010 - 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
Antal vårdtagare som OAS-ansvarat för
Statistiken grundas på antal vårdtagare.
Avlidna
Målet är att alla vårdtagare som vill ska få stanna kvar i sitt hem vid vård i livets slutskede. Antalet avlidna har minskat. Statistiken visar dock på att de flesta vårdtagarna bor kvar och avlider i sitt hem.
Under 2013 har 41 vårdtagare avlidit på boendet, av dessa har 3 vårdtagare gått bort inom 3 månader.
Statistiken grundas på antal vårdtagare.
37
24
79
16
9 6
53
33
85
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1/10 2010- 30/9 2011
1/10 2011- 30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
Byte av vårdform till sjukhus - dagtid Byte av vårdform till sjukhus - jourtid Summa
52
26
41
5 6 7
57
32
48
0 10 20 30 40 50 60
1/10-2010- 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
Avlidna på - boendet
Avlidna på - annan plats tex. sjukhus
Summa
Trycksår1
Antalet trycksår har ökat jämfört med föregående år men är samma jämfört med 2010-2011.
Genomsnittet oktober - september
Förskrivna inkontinenshjälpmedel
Förbrukningen av inkontinenshjälpmedel är samma men minskat något jämfört föregående perioder. Användandet av urinkateter har minskat något jämfört föregående period men ökat jämfört med 2011.
Genomsnittet oktober - september
1 Kategori 1. Kvarstående rodnad mer än 24 timmar med intakt överhud.
Kategori 2. Ytligt sår som inte når fettväv. Epitelskada med svullnad, spricka eller blåsa.
Kategori 3. Fullhudsskada. Sår genom hela huden och ned i fettväv men som inte når underliggande muskler. Såret är ofta nekrotiskt.
Kategori 4. Djupt sår med sårhåla. Sår genom alla hudlager och fettväv samt underliggande muskler, senor/ben. Fistlar exempelvis till tarm kan förekomma. Större risk för sårinfektion föreligger
3
2
0
1
6
0
3
1 1
5
2 2
1 1
6
0 1 2 3 4 5 6 7
Kategori 1 Kategori 2 Kategori 3 Kategori 4 Summa
1/10-2010- 30/9 2011 1/10 2011- 30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013
83 86 86
3 6 5
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1/10 2010- 30/9 2011
1/10 2011- 30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
Inkontinens - hjälpmedel Kateter
Ordinerade läkemedel
Förbrukningen av läkemedel går inte att jämföra med tidigare perioder för parametrarna har ändrats från tidigare perioder.
Genomsnittet oktober - september
Specifik omvårdnad
Flera av de äldre som flyttar in i ett särskilt boende har ett hälso- och sjukvårdsbehov medan vissa har ett hälso- och sjukvårdsbehov som de kan klara av själva eller endast behöver lite hjälp med.
Specifik omvårdnad ges till vårdtagare som exempelvis har behov av respirator, tracheostomi, syrgaskoncentrator, intravenöst dropp, injektioner, blodtransfusioner, såromläggningar eller som inte kan tillgodogöra sig vanlig kost utan får nutrition via någon form av sond. Under
verksamhetsåret har ca 4 personer som varit i behov av specifik medicinteknisk sjukvård och ca 6 personer har någon form av sår där det krävs omfattande såromläggning, se tabell nedan.
91
59
6 2
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Antal personer med stående ordination på 5 eller fler läkemedel
Antal personer som ordinerats läkemedel vid
behov
Antal personer med insulin-
behandlad diabetes
Antal personer med 3 eller fler psykofarmaka
Genomsnittet oktober - september
Totalt antal givna blodtransfusioner under 2013 var 0 och antal injektioner (ej insulin) 57 stycken.
Specifik Rehabilitering
Inom området rehabilitering redovisas fyra indikatorer i enlighet med stadens gemensamma statistikunderlag. Två av dessa avser antal bedömningar av ADL respektive funktionsförmåga som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast. De övriga två är en redovisning av antal personer som har individuellt utprovad/ förskriven rullstol respektive lyftsele till personlyft. Då registreringarna påbörjades senare under redovisningsperioden är resultatet för verksamhetsåret 2013 inte att bli komplett.
Genomsnittet mars – september
0 0 0
1 2
1 2
4
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Specifik omvårdnad
8
15
33
15
0 5 10 15 20 25 30 35
mars - sept 2013
utförd bedömning - ADL /månad
utförd bedömning - Funktion/ månad
antal personer med förskriven rullstol /sista dag i månad
antal personer med utprovat lyftsele/ sista dag i månad
Skyddsåtgärder
Användning av åtgärder som begränsar rörelsefriheten som att t.ex. inte kunna resa sig upp eller att larm utlöses vid förflyttning ur t.ex. säng, får inte användas utan ett samtycke från vårdtaga-ren.
Åtgärden kräver förutom samtycke att en utredning av risker görs och att tidigare prövade insatser inte räckt för att uppfylla säkerheten för vårdtagaren.
Vid en jämförelse mellan VB-2012 ochVB-2013 kan en minskning på ca22 % ses för användningen av skyddsåtgärder. Användning av olika typer av individuella larm har minskat med 33 %, och användningen av sänggrindar och bälten med 15 %.
Genomsnittet mars – september
Riskbedömningar
Alla vårdtagare som bor på ett särskilt boende ska erbjudas en riskbedömning gällande fallolyckor, nutrition, trycksår2 och urininkontinens3 samt läkemedelsgenomgångar.3Utredning ska alltid genomföras, med undantag om den enskilde inte tackar nej eller om det av någon anledning inte är relevant. Bedömningarna ska följas upp minst en gång om året eller efter behov. Målet är att uppnå 100 % innan årets slut, tabell 9.
Instrument som ska användas är:
Downtown Fall Risk Index för att utvärdera fallbenägenheten
MNA (Mini Nutritional Assesment) för att mäta näringsstatus
Norton för att mäta risk för trycksår
Kvalitetssäkringsprogram NIKOLA
ROAG- munstatus från 2013
5 4
25
16 45
39
2 1
77
60
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
VB 2012 VB 2013
Dörrlarm
Rörelselarm larmmatta Sänggrindar
Bälten Total
Alströmerhemmet vård- och omsorgsboende
Genomförda riskbedömningar enligt MNA och Norton har minskat jämfört med föregående period men har ökat jämfört med 2011. Fallriskbedömning enlig Downton Fall ligger ganska lika jämfört med föregående perioder. Munstatus tillkom 2013.
Kvalitetsindikatorn är beräknade på antal boende/antal journaler per helår under mätdatum 1 oktober
Läkemedelsgenomgångar ligger ungefär på samma jämfört med föregående period men ökat jämfört med 2011. Urininkontinensutredningar har stadigt minskat jämfört med föregående perioder.
Kvalitetsindikatorn är beräknad på antal boende/antal journaler per helår under mätperioden
96%
73%
64%
0%
95% 95% 95%
0%
96%
78% 74%
12%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
Downtown Fall Risk
MNA Norton Munstatus
1/10 2010- 30/9 2011 1/10 2011- 30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013
11%
6% 2%
24%
60% 59%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
1/10 2010 – 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
Inkontinensutredning Läkemedelsgenomgång
Övriga indikatorer
ADL bedömningar enligt Sunnås4
ADL-bedömningar utförs av arbetsterapeuter efter inflyttning och ska förnyas årligen och i samband med förändrad status med syfte att bedöma den enskildes förmåga att klara sin dagliga livsföring och för att kunna sätta in eventuella stödåtgärder. Kvalitetsindikatorn andel boende där dokumenterad ADL-bedömning enligt Sunnås ADL-index är utförd har ökat i jämförelse med tidigare perioder.
Body Mass Index (BMI)
Ideal BMI för äldre förefaller ligga mellan 23 och 27. Kvalitetsindikatorn antal boende med ett BMI på 22 eller mindre än 22.
Kvalitetsindikatorn är beräknad på antal boende/antal journaler per helår under mätperiode
Hälso- och sjukvårdspersonal
Mätdatum den 1 oktober. Kvalitetsindikatorn med antal boende/tillgänglig per plats per antal månadsanställda hälso- och sjukvårds personal omräknat till heltid. En jämförelse mellan år 2012 och år 2011.
95% 95%
96%
94%
95%
96%
97%
1/10-2010- 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012
1/10 2012- 30/9 2013
ADL bedömning enligt Sunnås
38%
37% 37%
36%
37%
37%
37%
37%
37%
38%
38%
38%
38%
1/10-2010- 30/9 2011
1/10 2011-30/9 2012 1/10 2012- 30/9 2013
BMI
Avvikelseri
Avvikelser
När en avvikelse upptäcks ska den dokumenteras i journalsystemet och rapporteras till närmaste chef samt MAS/MAR. Det är viktigt att se på inträffade avvikelser som möjligheter till förbättring.
Inställningen till avvikelsehanteringssystemet måste präglas av öppenhet så att arbetet med att kontinuerligt förbättra de äldres säkerhet och trygghet utgör fokus. Avvikelser tas upp på teamforum, kvalitetsforum samt enskilt för att ändra rutiner som kan förbättra verksamheten.
Inkomna avvikelser
Inkomna avvikelser för perioden 2012-2013 har ökat jämfört med föregående perioder. Under perioden har 2 avvikelser föranlett anmälan enligt Lex Maria.
14 14 14
75 75 75 75 77 77
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1/10-2011 1/10 2012 1/10 2013
Antal boende/ tillgänglig plats
Sjuksköterska Sjukgymnast Arbetsterapeut
Registrerade avvikelser
Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten.
Fall avvikelser och Fallincidenter
Registrerade fallincidenter har ökat i jämförelse med föregående. I 8 av de fall med skada som registrerats var konsekvensen fraktur.
66 62
24
152
81
129
33
243
77
143
20
240
0 50 100 150 200 250 300
1/10 2010 – 30/9 2011 1/102011 -30/9 2012 1/10 2012-30/9 2013
Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten.
Läkemedels- och övriga avvikelser
Läkemedelsavvikelserna har ökat jämfört med föregående perioder. Övriga avvikelser har minskat jämfört med föregående perioder men totalt ligger man nästan lika jämfört med 2012.
Statistiken grundas på antal avvikelse som inträffat i verksamheten.
66
232
298
81
238
319
77
317
394
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450
Fall med skada Fall utan skada Summa
1/10 2010–30/9 2011 1/102011 -30/9 2012 1/10 2012-30/9 2013
62
24
86 129
33
162 143
20
163
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Läkemedel - Utebliven, Förväxlat, Dubbel dos
Övriga MTP, brister i vårdkedjan, kommunikation,
omvårdnad, dokumentation
mm
Summa
1/10 2010 – 30/9 2011 1/102011 -30/9 2012 1/10 2012-30/9 2013
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 2 3 § p 3.
Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet.
Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Alströmerhemmet och Stockholmsgeriatriken. 2014 kommer Alströmerhemmet byta läkarorganisation till Legevisitten. Stadsdelens MAS kallar ett par gånger per år till samverkansmöten med läkarorganisationen.
Sjuksköterskor och paramedicinare deltar i nätverksmöten inom Temabo som äger rum vid minst två tillfällen per år. Dessa möten syftar till att medarbetarna får träffa kollegor inom sin profession och utbyta erfarenheter och goda exempel.
Verksamhetschefen ingår i ett nätverk av andra verksamhetschefer. Nätverket diskuterar bl a
patientsäkerhetsfrågor för erfarenhetsutbyte och att lära av varandra. Verksamhetscheftsmötena äger rum en gång per månad.
Skriftliga rutiner finns för läkarkontakt. Sjuksköterskan ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om inte tillståndet fordrar snabba akuta åtgärder - då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd medföljer en akutrapport boende, telefonkontakt tas med
mottagande vårdenhet, närstående eller medarbetare som känner boende följer med och lämnar uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter samt ansvarar för att boende märks med ID- band.
Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit.
Genom att den legitimerade personalen tar del av och deltar i omsorgspersonalens dokumentation säkerställs att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga i den sociala dokumentationen och att dessa överensstämmer med sjuksköterskans, arbetsterapeutens, sjukgymnastens och läkarens ordinationer.
Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Likaså borgar rutinerna kring avvikelsesystemet för att insatser ska kunna sätta in i tid för att minska risken för vårdskada.
Inom en månad efter inflyttning ska vårdplanering hållas. Vid vårdplaneringen deltar representanter från samtliga yrkeskategorier; alltid kontaktman och ansvarig sjuksköterska, samt arbetetearpeut och sjukgymnasten. Rehabpersonalen träffar dock alltid den boende i samband med inflyttning samt regelbundet under året. . I fall den boende vid inflyttning befinner sig så långt i demenssjukdomen, eller av annan orsak inte kan berätta om sig själv uppmuntras närstående att fylla i en
levnadsberättelse.
Ett viktigt instrument för att upprätthålla patientsäkerheten är teamforumen. Teamforum hålls kontinuerligt, en gång i månaden. Enskilt möte kring den boende hålls vid behov, som till exempel när avvikelserapporter föranlett riskbedömningar eller handlingsplaner, brister i omsorgen eller brister i bemötande, alternativt vid önskemål från boende eller närstående.
Initiativ till att sammankalla ett vårdplaneringsmöte kan komma från vem som helst i teamet och lämnas till verksamhetschefen eller biträdande verksamhetschefen. Kontaktpersonen bokar tid för möte i samråd med övriga inblandade.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Riskanalyser genomförs regelbundet och systematiskt inom ramen för ledningssystemet. De genomförs vid processrevideringar samt vid förändringar inom vård och omvårdnad, organisation, arbetsmiljö och miljö. Risahantering är viktig i vårt arbete med MTP där handhavande föreskrifter revideras och service sker regelbundet..
Inflyttningsdagen görs av sjuksköterska en första bedömning av patientens status omfattande kommunikation, elimination och nutrition. Den inflyttande träffar utan dröjsmål arbetsterapeut och sjukgymnast för en grundlig bedömning av förflyttning och behov av hjälpmedel för att förebygga risker. Den ansvariga sjuksköterskan skall vid nyinflyttning samt vid förändringar i boendes hälsotillstånd identifiera risker och vidta förebyggande åtgärder för att förhindra malnutrition samt trycksår. Sjukgymnasten skall identifiera risker och vidta förebyggande åtfärder för att förebygga fallskador. Detta sker genom dokumentation i HSL journalen vilket skall kompletteras med registrering i det nationella kvalitetsregistret Senior alert, givet att medgivande för registrering finns.
Sedan oktober 2013 har vi kommit igång med arbete i BPSD-registret, som i sig är ett sätt att på ett bedriva demensvård på ett metodiskt och evidensbaserat sätt.
I ledningssystemet finns även en även en checklista för bedömning av risker och brister i den boendes hem. Denna fylls i samt uppdateras av kontaktmannen
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet.
Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter i hälso- och sjukvården och för över dessa till VODOK där bedömning redovisas med vidtagna och planerade åtgärder.
Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen
Vid risk för en allvarlig eller vid en allvarlig vårdskada gör verksamhetschefen utredning av händelsen och skickar denna till Temabos MAS. Temabos MAS gör därefter en bedömning av händelsens allvarlighetsgrad samt fattar beslut om huruvida en anmälan enligt Lex Maria ska göras till IVO.
