ATTITYDER GENTEMOT PATIENTER MED FETMA
En litteraturöversikt utifrån sjuksköterskans och sjuksköterskestudentens perspektiv
Förare Lummi, Erica Jonsson, Ebba
Omvårdnad GR (C), Examensarbete Huvudområde: Omvårdnad Högskolepoäng: 15
Termin/år: HT/2020
Kurskod/registreringsnummer: OM095G/OM076G Utbildningsprogram: Sjuksköterskeprogrammet Handledare: Britt Bäckström
Examinator: Ulla Näppä Datum: 2020-11-06
Institutionen för Omvårdnad Campus Sundsvall
Abstrakt
Bakgrund. Sedan 1980-talet har förekomsten av fetma tredubblats hos den vuxna
befolkningen i Sverige och över en miljon vuxna personer lider av fetma. Stigmatisering och fördomar gentemot fetma har påvisats i flera domäner, bland annat i sjukvården, vilket indikerar att sjuksköterskan bör ha rätt attityd för att förhindra att stigmatisering uppstår.
Syfte. Syftet var att belysa sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma. Metod. Integrativ litteraturöversikt med induktiv ansats. Artiklar av kvalitativ, kvantitativ och mixad design inkluderades och 14 vetenskapliga artiklar valdes ut till resultatet. Resultat. Fördomar och negativa attityder mot patienter med fetma fanns bland sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Sjuksköterskestudenterna hade positiva attityder i större utsträckning än sjuksköterskorna. Flera faktorer kunde påverka attityderna, bland annat brist på lämplig utrustning, arbetslivserfarenhet och fetmans orsak. Diskussion.
Sjuksköterskornas dömande attityder ansågs påverka kvaliteten på omvårdnaden.
Sjuksköterskornas negativa attityder påverkades av fördomar som baserades på tidigare negativa erfarenheter och utmaningar. Sjuksköterskestudenternas negativa attityder berodde i huvudsak på bristande kunskap och efter intervention sågs det en signifikant förbättring av attityderna. Slutsats. Genom att tillämpa ett professionellt förhållningssätt, arbeta efter personcentrerad omvårdnad och ta stöd av Sigrídur Halldórsdóttirs omvårdnadsteori vid mötet med patienten, kan sjuksköterskan motverka negativa attityder gentemot patienter med fetma. Intervention och utbildning sågs som väsentligt för både sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter då brist på kunskap förelåg.
Nyckelord
Attityder, diskriminering, fetma, litteraturstudie, sjuksköterskestudenter, sjuksköterskor
Innehållsförteckning
Introduktion... 1
Bakgrund ... 1
Definitionen av fetma ... 1
Orsak, påverkan och behandling av fetma ... 1
Att leva med fetma ... 2
Omvårdnad av personer med fetma ... 2
Definitionen av attityder ... 3
Teoretisk anknytning - Omsorgsfulla och icke-omsorgsfulla möten ... 3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Frågeställning ... 4
Metod ... 4
Design ... 4
Inklusions- och exklusionskriterier ... 5
Litteratursökning ... 5
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning ... 6
Analys ... 8
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 9
Kvalitativt resultat ... 9
Negativa attityder ... 9
Positiva attityder ... 11
Faktorer som påverkar attityder ... 12
Kvantitativt resultat ... 13
Negativa attityder ... 13
Positiva attityder ... 14
Faktorer som påverkar attityder ... 15
Diskussion ... 17
Metoddiskussion ... 16
Resultatdiskussion ... 19
Slutsats ... 25
Implikation för klinisk verksamhet ... 24
Implikation för vidare forskning ... 25
Referenser ... 26 Bilaga 1
Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5
Introduktion
Under en längre tid har tillgängligheten av energirika livsmedel och nedsatt fysisk aktivitet blivit ett stort hot mot världens befolkning. Fetma blir en allt vanligare sjukdom och
bidragande faktor till ohälsa (Kopelman, 2000). Det finns en stigmatisering kring fetma och personer med fetma kan uppleva diskriminering och fördomar på grund av sin vikt (Ueland, Furnes, Dysvik & Rørtveit, 2019). Sjuksköterskans och sjuksköterskestudentens attityder gentemot patienter med fetma har därför stor betydelse för en jämlik vård.
Bakgrund
Definitionen av fetma
Fetma hos vuxna personer definieras som ett BMI över 30 kg/m2. BMI står för Body Mass Index och beräknas genom att ta kroppsvikten i kilo dividerat med kroppslängden i meter i kvadrat (kg/m2) (Apovian, 2016). Målet för en vuxen individ är ett BMI mellan 18,5 till 24,9 kg/m2 och ett BMI mellan 25,0-29,9 kg/m2 räknas som övervikt (Apovian, 2016; World Health Organization, 2020a). BMI kan anses vara ett osäkert mått då det inte skiljer på fett och fettfri massa men är standardmåttet för att mäta fetma inom samhällsvetenskaplig forskning (Burkhauser & Cawley, 2008) och används för att definiera fetma i
litteraturöversikten.
Orsak, påverkan och behandling av fetma
Det är ännu okänt om det finns någon exakt orsak till fetma. Orsakerna anses vara ett komplext samband mellan biologiska-, psykosociala- och beteendemässiga faktorer som inkluderar genetisk sammansättning, socioekonomisk status och kulturell påverkan.
Personer med fetma löper en ökad risk för att drabbas av andra sjukdomar, bland annat diabetes, hjärtsjukdomar, stroke, andningsbesvär och vissa former av cancer. Risken för att dö i förtid är förhöjd och personer med ett BMI över 40 kg/m2 lever upp till 13 år färre än personer med ett BMI inom målramarna.Behandling och förebyggande åtgärder har fokuserat främst på de psykologiska och sociala komponenterna i sjukdomen och de non- invasiva insatserna är diethantering och beteendeförändringar (Apovian, 2016).
Att leva med fetma
Sedan 1980-talet har förekomsten av fetma hos vuxna personer tredubblats i Sverige och 1,5 miljon (15%) av den vuxna befolkningen lider av fetma (Folkhälsomyndigheten, 2020). Enligt World Health Organization (2020b) hade 650 miljoner personer fetma globalt år 2016.
Stigmatisering och fördomar har påvisats i flera domäner, bland annat i arbetslivet, i sjukvården och i media och kan påverka hur personer med fetma lever sina liv, begränsar deras frihet och deras deltagande vid sociala sammanhang (Puhl & Heuer, 2009). Samhällets övertygelser om att fetma är något som går att kontrollera är generellt associerat med mer negativa attityder gentemot personer med fetma (Hansson & Rasmussen, 2014). Samhällets förväntningar på hur en kropp ska se ut kan påverka den egna självbilden och många personer med fetma kan utveckla en hård och förnedrande ton gentemot sig själv, vilket kan leda till en ökad risk för att drabbas av depressioner (Puhl & Heuer, 2009; Ueland et al., 2019). Fetma i ung ålder kan öka utsattheten för mobbning, vilket i sin tur kan leda till psykisk ohälsa. Den psykiska ohälsan kan öka frånvaron i skolan vilket leder till att den akademiska framgången påverkas (Beck, 2016).
Omvårdnad av personer med fetma
I ICN:s etiska kod för sjuksköterskor står det att i vårdens natur ligger personens rätt till liv och egna val (...) och att omvårdnad ska ges respektfullt, oberoende av personens bakgrund, funktionsnedsättning eller sjukdom. Behovet av omvårdnad finns i hela världen och därför har sjuksköterskan en viktig roll gällande att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Henderson, 1964; Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Omvårdnaden påverkas av hur sjuksköterskan uppfattar sin omgivning och hur
omvårdnaden slutligen utformas beror på vilka attityder, erfarenheter, intressen, behov och förkunskaper som sjuksköterskan besitter (Eriksson, 2002). Vid en världsomfattande
utbredning av fetma spelar sjukvården en nyckelroll i omhändertagandet och därför bör sjuksköterskan ha rätt attityd och kunskap (Bucher Della Torre, Courvoisier, Saldarriaga, Martin & Farpour-Lambert, 2018). Omvårdnaden vid fetma kan resultera i utmaningar på många plan och vårdinrättningar är sällan tillräckligt utformade för att möta
patientgruppens behov då fler resurser, adapterad miljö och anpassad utrustning kan krävas. Omvårdnaden kan leda till en ökad fysisk belastning för personalen och behovet av bra ledarskap och planering kan behöva tillämpas för ett personcentrerat arbete (Drake,
Dutton, Engelke, McAuliffe & Rose, 2005; Lumley, Homer, Palfreyman, Shackley & Tod, 2015). Personcentrerad omvårdnad innebär att utgå ifrån den enskilda och unika personen.
Vårdpersonalen sätter personen i fokus och målet är i huvudsak att tillgodose de
individuella behoven, eventuella önskningar och förväntningar. Arbetssättet går ut på att samarbeta med personen och involvera denne i sin egen vård (Ekman et al., 2011).
Definitionen av attityder
Attityder är inte medfödda utan något som utvecklas genom direkta erfarenheter eller interaktioner med andra personer. Attityder anses vara en konstruktion som inte går att observera men föregår beteenden och styr en persons handlingar. Attityder förenklar förståelsen för relationer med andra och utan attityder skulle personer ha svårt att tolka och reagera på händelser. Fördomar anses vanligtvis vara en attityd mot en specifik grupp, dock förutsäger inte attityder hur en persons handlingar utformas då det beror på samspelet mellan attityder, övertygelser och avsikter (Hogg & Vaughan, 2005, s. 150, 351). Altmann (2008) förklarar attityder som ett mentalt tillstånd - medvetet eller omedvetet. Det innebär också ett anlag till ett beteende eller en handling. I litteraturöversikten kommer begreppet attityder att definieras enligt Hogg och Vaughan (2005, s. 150, 351) och Altmann (2008).
Teoretisk anknytning - Omsorgsfulla och icke-omsorgsfulla möten
Sigrídur Halldórsdóttirs omvårdnadsteori (1996, 2008) handlar om vårdandet och okänsliga möten ur sjuksköterskans och patientens perspektiv. I omvårdnadsteorin finns två
huvudsakliga metaforer. Den första metaforen kallas för ”bron” och symboliserar öppenhet i kommunikationen med omtänksamhet inkluderat. Den andra metaforen kallas för ”väggen”
och symboliserar negativ eller ingen kommunikation med brist på omtänksamhet. Teorin framhäver i huvudsak vikten av professionell omvårdnad där kompetens, omtänksamhet och relation till patienten är grundläggande. Enligt omvårdnadsteorin handlar inte omvårdnad om teknik utan om ett sätt att vara och en attityd som når in till kärnan hos patienten. Vid icke-omsorgsfulla möten upplever patienten att sjuksköterskan är okänslig, respektlös och ointresserad. Omvårdnadsteorin ger också anvisningar om vilka attityder och färdigheter som bör utvecklas hos sjuksköterskestudenter för att patienter ska uppleva kontakten med dem som omtänksamma, både under studietiden men också senare som
legitimerade sjuksköterskor. Sjuksköterskor kan upplevas som kraftfulla källor till patientens empowerment likväl som de kan bidra till missnöje (Halldórsdóttir, 1996, 2008).
Problemformulering
Fetma har ökat i Sverige under de senaste årtiondena och är en riskfaktor som kan leda till andra följdsjukdomar. Personer med fetma kan drabbas av diskriminering och fördomar inom flera domäner. Sjuksköterskan kan möta patienter med fetma oavsett arbetsområde och omvårdnaden har visat sig kunna vara utmanande. Genom att tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt kan sjuksköterskan bemöta patienterna respektfullt och anpassa
omvårdnaden utifrån de individuella behoven. Litteraturöversikten vill belysa hur
sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma ser ut, för att på så vis kunna identifiera förbättringsområden samt öka medvetenheten om de egna attityderna.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma.
Frågeställning
1. Finns det skillnader i sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma?
2. Vilka faktorer kan påverka sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder gentemot patienter med fetma?
Metod
Design
Metoden för studien var en litteraturöversikt. En litteraturöversikt utförs för att skapa en uppfattning om vilken forskning som sedan tidigare finns inom ett ämne, för att på så vis skapa en översikt över kunskapsläget avseende ett visst område (Friberg, 2017, s. 141). En litteraturöversikt kan vara en lämplig metod att använda sig av vid ett examensarbete (Dahlborg Lyckhage, 2017, s. 33) och förutsätter ett systematiskt arbete där alla steg
redovisas noggrant (Segesten, 2017, s. 108). I litteraturöversikten tillämpades en induktiv ansats vilket innebar att utgå ifrån observationer där mönster eller kopplingar mellan olika fenomen observerades och generella slutsatser drogs baserade på dessa. Kliniska
erfarenheter är en viktig del av induktiv forskning (Polit & Beck, 2021, s. 76).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier specificerar vilka utmärkande karaktärsdrag en population ska inneha för att vara relevant för en studie. Kriterierna specificeras för att studieresultatet ska bli
överförbart på andra liknande populationer (Polit & Beck, 2021, s. 261). Inklusionskriterier för litteraturöversikten var vetenskapliga peer-reviewed originalartiklar skrivna på engelska, med ett etiskt förhållningssätt som publicerats mellan år 2010-2020. Artiklarna skulle
behandla sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma. Sjuksköterskorna skulle vara legitimerade och verksamma inom hälso- och sjukvården. Även specialistsjuksköterskor inkluderades då attityder ses som något
universellt och inte bara finns hos allmänsjuksköterskor. Samtliga sjuksköterskestudenter, oavsett hur långt i utbildningen de kommit, inkluderades. För att inkluderas skulle
målgruppernas attityder gå att särskilja bland andra eventuella yrkesgruppers i studierna och på samma sätt skulle attityderna kunna särskiljas från annat som eventuellt mättes i samma studie. Efter kvalitetsgranskning inkluderades endast artiklar av medelhög eller hög kvalitet.
Exklusionskriterier specificerar vilka karaktärsdrag hos en population i en studie som inte får förekomma (Polit & Beck, 2021, s. 261). Artiklar som exkluderades var artiklar som inte specifikt passade in i inklusionskriterierna samt artiklar som belyste sjuksköterskors eller sjuksköterskestudenters erfarenheter av arbetet med fetma snarare än attityderna kring det.
Artiklar som var skrivna ur andra perspektiv än sjuksköterskornas eller sjuksköterskestudenternas exkluderades också.
Litteratursökning
Inledningsvis identifierades nyckelorden i litteraturöversiktens syfte och översattes med hjälp av Svensk MeSH till engelska söktermer. MeSH-termer för sjuksköterskor (nurses), sjuksköterskestudenter (students, nursing), attityder (attitude, attitude of health personnel
och health knowledge, attitudes, practice) och fetma (obesity) hittades. Vidare användes CINAHL Subject Headings där följande sökord påvisades: sjuksköterskor (nurses), sjuksköterskestudenter (students, nursing), attityder (attitudes och nurse attitudes) och fetma (obesity), se bilaga 1. Sökningar i PubMed och CINAHL påbörjades med hjälp av de söktermer som formulerats samt med fritextorden “obese patients” och “nurs*”. Trunkering (*) innebär att endast ordstammen skrivs in i sökningen och används för att söka efter ett ords alla böjningsformer (jfr. Östlundh, 2017, s. 71). Vid samtliga sökningar användes avgränsningarna “english” och publiceringsår 2010-2020. De booleska operatorerna AND och OR användes för att bredda eller smalna av sökningarna (jfr. Östlundh, 2017, s. 59).
För den första sökningen i PubMed kombinerades sökorden “nurses” OR “students, nursing” AND “attitude” AND “obesity” vilket gav 69 relevanta träffar. Av dessa lästes 69 titlar, 35 abstrakt och 19 hela artiklar varav 8 kvalitetsgranskades. För den andra sökningen i PubMed användes sökorden “health knowledge, attitudes, practice” AND “obesity” AND
“nurs*” vilket resulterade i 208 relevanta träffar. Av dessa lästes 208 titlar, 40 abstrakt och 11 hela artiklar varav 1 kvalitetsgranskades. Den tredje sökningen i PubMed inkluderade sökorden “attitude of health personnel” AND “obesity” AND “nurs*” vilket gav 232 relevanta träffar varav 232 titlar, 27 abstrakt och 10 hela artiklar lästes. Fyra artiklar kvalitetsgranskades.För den första sökningen CINAHL kombinerades sökorden “nurse attitudes” AND “obesity” vilket resulterade i 73 relevanta träffar varav 73 titlar och 9 abstrakt lästes men samtliga visade sig vara dubbletter på tidigare erhållna artiklar och föll därmed bort. För den andra sökningen i CINAHL användes sökorden “students, nursing”
AND “attitudes” AND “obese patients” vilket resulterade i 6 relevanta träffar. Av dessa lästes 6 titlar, 6 abstrakt och 2 hela artiklar varav en kvalitetsgranskades. För en
sammanställning av samtliga sökningar, se bilaga 2.
Urval, relevansbedömning och kvalitetsgranskning
Ett urval görs för att avgränsa de studier som slutligen ska ingå i analysen (Friberg, 2017, s.
146). Urvalet och relevansbedömningen gjordes i en process på fyra steg och baserades på det syfte och de inklusions- och exklusionskriterier som fanns för litteraturöversikten. Steg ett innefattade att läsa artiklarnas titlar, i steg två lästes abstrakt, i steg tre lästes hela artiklarna och om artiklarna fortfarande bedömdes vara relevanta för litteraturöversikten,
kvalitetsgranskades artiklarna i steg fyra (jfr. Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU], 2017) Sammanlagt lästes 588 titlar, 117 abstrakt och 42 hela artiklar. Av dessa kvalitetsgranskades 14 artiklar och samtliga 14 valdes för att ingå i litteraturöversiktens resultat, se bilaga 3. Fyra artiklar var av kvalitativ design, nio artiklar var av kvantitativ design och en artikel var av mixad design.
Kvaliteten för artiklar med kvalitativ design samt den kvalitativa delen av artikeln med mixad design, bedömdes utifrån Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet från Statens beredning för medicinsk och social utvärderings handbok: Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten (SBU, 2017). En artikel av hög kvalitet innehöll ett klart beskrivet sammanhang med en väldefinierad frågeställning, en
välbeskriven metod med en dokumenterad metodisk medvetenhet, ett tydligt presenterat resultat, en diskussion om tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet samt
välformulerade implikationer för vidare forskning. Av fyra kvalitativa artiklar som valdes ut för litteraturöversiktens resultat var två artiklar av medelhög kvalitet och två artiklar var av hög kvalitet. Den kvalitativa delen i artikeln med mixad design bedömdes vara av hög kvalitet.
Artiklar med kvantitativ design samt den kvantitativa delen i artikeln med mixad design, kvalitetsgranskades med Fribergs granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa studier (2017, s. 187). Vid granskningen bedömdes artikelns problemformulering, teoretiska utgångspunkter, syfte, metod, resultat och metoddiskussion. Alla delar av
granskningsmallen värderades likvärdigt. Maxpoängen för granskningsmallen var 13 poäng.
För maxpoäng skulle artikeln innehålla en tydlig problemformulering, ett välformulerat syfte, teoretiska utgångspunkter kopplade till syftet, en detaljerad metod, ett tydligt
beskrivet resultat och en metoddiskussion. Kvaliteten bedömdes som låg om en artikel hade 0-5 poäng, medelhög för 6-9 poäng och hög för 10-13 poäng. Av nio kvantitativa artiklar som valdes ut för litteraturöversiktens resultat bedömdes en ha medelhög kvalitet och de
återstående åtta var av hög kvalitet. Den kvantitativa delen i artikeln med mixad design bedömdes vara av hög kvalitet.
Analys
Fyra artiklar med kvalitativ design analyserades enligt Graneheim och Lundmans
innehållsanalys (2004). Artiklarna lästes var för sig och gemensam reflektion skedde kring artiklarnas huvudsakliga innehåll för att finna konsensus gällande innebörden av respektive studies resultat. Texterna sorterades därefter in under två uppenbara domäner som tydligt identifierades under den naiva läsningen: negativa attityder och positiva attityder.
Meningsbärande enheter i artiklarnas resultat som svarade på litteraturöversiktens syfte och frågeställningar påvisades och färgmarkerades. Då en av frågeställningarna behandlade faktorer som påverkade attityder var det av intresse att faktorerna lyftes fram och sorterades, se bilaga 4. En tabell skapades där de meningsbärande enheterna överfördes och
kondenserades. Kondenseringsprocessen gick ut på att förkorta men bibehålla kärnan i texten (jfr. Graneheim & Lundman, 2004). Utifrån innehållet i de kondenserade
meningsenheterna bildades koder som beskrev vad texterna handlade om. Koderna jämfördes och baserat på likheter sorterades de in under två kategorier: negativa attityder och positiva attityder. Faktorer som påverkade attityder utvecklades till en egen kategori.
Nio artiklar med kvantitativ design analyserades utifrån Fribergs analys för integrativ översikt (2017, s. 150). Analysen utfördes i fem steg där det första steget bestod av genomgång, sammanfattning och reduktion av data. Vid sammanfattningen av datan observerades två tydliga teman som ofta förekom i texterna: negativa attityder och positiva attityder. I det andra steget skapades en tabell där den reducerade datan fördes in, se bilaga 5. I det tredje steget ställdes artiklarna mot varandra för att identifiera likheter och
skillnader. Likheter var att få studier hade teoretiska utgångspunkter, samtliga artiklar svarade på litteraturöversiktens syfte och majoriteten av artiklarna hade en signifikansnivå på p<0.05. De inkluderade artiklarna hade även en ojämn fördelning mellan legitimerade sjuksköterskor (n = 1668) och sjuksköterskestudenter (n = 528) samt en ojämn fördelning mellan kvinnor (n = 1554) och män (n = 112). Skillnaderna var att artiklarna kom från olika länder och använde olika skalor vid datainsamlingen, se bilaga 5. Därefter kontrollerades likheter och skillnader i studiernas huvudresultat för att urskilja sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder gentemot patienter med fetma. Litteraturöversiktens frågeställningar beaktades och faktorer som påverkade attityderna plockades ut, se bilaga 4.
Utifrån faktorerna som påvisats skapades kategorin: faktorer som påverkade attityder. I steg fyra sorterades data som behandlade samma sak in under kategorier som växt fram under den kvalitativa analysen: negativa attityder och positiva attityder. I det femte steget identifierades underliggande mönster i data och därefter växte litteraturöversiktens huvudresultat fram.
För artikeln med mixad design (Hunter, Rawlings-Anderson, Lindsay, Bowden & Aitken, 2018) har den kvalitativa delen analyserats med Graneheim och Lundman (2004) och den kvantitativa delen med hjälp av Friberg (2017).
Etiska överväganden
När människor används som studiedeltagare måste forskarna värna om deras rättigheter och på så vis minimera skadan och maximera nyttan med forskningen. Det inkluderar
deltagarnas rätt att få fullständig information om studien och därefter ge sitt informerade samtycke till att delta. Deltagarna har också rätt till att när som helst, utan negativa påföljder, återkalla sitt samtycke och dra sig ur studien (Polit & Beck, 2021, s. 133, 134). I
litteraturöversiktens resultat användes studier där författarna erhållit ett etiskt tillstånd eller mottagit ett uttryckligt eller skriftligt samtycke av samtliga deltagare. Texten i studierna bearbetades med största noggrannhet för att undvika att något förvrängts eller förvridits och egna förutfattade meningar eller åsikter kring ämnet har inte medvetet påverkat resultatet.
För att betona vilket material som är lånat av andra författare utfördes referenshanteringen korrekt och med stor varsamhet.
Resultat
Det resultatet belyste var sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma samt vilka faktorer som påverkade attityder. Resultatet bestod av 14 vetenskapliga artiklar genomförda i Kanada, Kina, Norge, Storbritannien, Sverige, Turkiet, Tyskland och USA. Det kvalitativa och kvantitativa resultatet presenteras separat med kategorierna: negativa attityder, positiva attityder och faktorer som påverkade attityder.
Kvalitativt resultat
Negativa attityderEn mängd fördomar och negativa attityder gentemot patienter med fetma fanns i den kliniska miljön. Det framkom att sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter hade negativa förutfattade meningar gentemot patienter med stora kroppar och upplevde dem som annorlunda (Hauff et al., 2019; Robstad, Söderhamn & Fegran, 2018).
Sjuksköterskorna uttryckte känslor som att patienter med fetma var mer som en stor kropp än en individ och behandlade dem som en extraordinär händelse. När patienten sökte vård uppmärksammades samtliga personer i arbetsgruppen på patientens vikt, något som inte gjordes för normalviktiga patienter (Robstad et al., 2018). Det fysiskt krävande arbetet kunde överlappa med negativa attityder vilket förstärkte övertygelserna hos sjuksköterskorna gällande att patienterna inte hade rätt till samma omvårdnad som normalviktiga patienter (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Omvårdnaden av patienter med fetma ansågs inte bli lika fullgod som den blev till normalviktiga patienter, vilket påstods bero på dömande attityder och ett ointresse att ta sig tiden till att förse dem med god omvårdnad.
Sjuksköterskorna påtalade att det fanns en ovilja hos kollegor gällande att vara behjälpliga vid omvårdnaden av patienter med fetma på grund av att de inte brydde sig lika mycket om den patientgruppen (Shea & Gagnon, 2015).Sjuksköterskorna beskrev känslor av motvilja, avsky, ilska, frustration, förebråelse och rädsla gentemot patienter med fetma.
Sjuksköterskorna påtalade att patienter med fetma upplevdes vara ovårdade, ansågs ha begränsade sociala nätverk, brist på självkontroll och en ovilja till förändring då fetman i slutändan betraktades som självförvållad (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). I likhet med sjuksköterskorna hade även sjuksköterskestudenterna förutfattade meningar gentemot patienter med fetma och trodde att patienterna kände sig mindre socialt accepterade, var mer benägna att bli föremål för förlöjligande och därmed hade lägre tankar om sig själva än normalviktiga patienter. Sjuksköterskestudenterna upplevde att patienter med fetma
behövde mer emotionellt stöd och hade en ökad risk för att utveckla depressioner (Hunter et al., 2018).
Sjuksköterskestudenterna noterade att sjuksköterskorna uttryckte negativa kommentarer angående patienter med fetma på platser där patienten enkelt kunde höra dem (Hauff et al., 2019). De negativa kommentarerna blev särskilt tydliga när sjuksköterskorna pratade om att patienter med fetma inte tog en aktiv roll i sin egen hälso- och sjukvård, saknade motivation
och var krävande eller osamarbetsvilliga (Shea & Gagnon, 2015). Trots uppmärksammandet av sjuksköterskornas negativa kommentarer fällde även sjuksköterskestudenterna negativa kommentarer, främst angående patienternas utseende. Sjuksköterskornas och
sjuksköterskestudenternas kommentarer kunde vara verbala eller uttryckas i form av kroppsspråk i personalrummet, korridorerna och patientrummen. Verbala uttryck inkluderade nedsättande skämt och kommentarer samt opassande konversationer. De negativa attityderna kunde ta kroppsligt uttryck genom gester, mimik och höjningar av ögonbryn (Keyworth, Peters, Chisholm & Hart, 2013; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Trots att sjuksköterskestudenterna påstods vara medvetna om att diskriminerande uppfattningar gentemot patienterna skulle ha en negativ inverkan på hur patienten uppfattade vården, så klandrades patienterna för sin fetma, vilket resulterade i negativa inställningar gentemot dem (Keyworth et al., 2013). Sjuksköterskorna upplevde vården av patienter med fetma som emotionellt krävande på grund av sina negativa attityder och uppfattningar och hade en önskan om att förbättra dem (Robstad et al., 2018).
Positiva attityder
Sjuksköterskorna kände att det var viktigt för dem att kunna bibehålla ett professionellt förhållningssätt och ge patienter med fetma lika rätt till vård som normalviktiga patienter.
Sjuksköterskorna ansåg att de inte kan välja sina patienter och försökte ta avstånd från sociala fördomar relaterade till fetma vilket innebar att sätta sina egna attityder, tankar, åsikter och värderingar åt sidan (Robstad, et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Att lära känna patienten beskrevs som ett sätt för sjuksköterskorna att se förbi det fysiska utseendet och relatera till patienten på ett personligt och mänskligt plan. Sjuksköterskorna reflekterade kring att det inte var förrän de lärt känna patienten som de såg dem som likvärdiga de andra patienterna (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). En sjuksköterska beskrev det som att så fort patienten hade en röst medförde det att patienten blev en individ och
stigmatiseringen försvann. Sjuksköterskorna tog därmed ett medvetet och aktivt beslut att inte låta sig påverkas av information utifrån för att kunna förbli opartiska vid omvårdnaden av patienter med fetma (Shea & Gagnon, 2015). På liknande sätt tog
sjuksköterskestudenterna avstånd från sjuksköterskornas negativa attityder och reagerade på den negativa miljön när patienterna bedömdes på grund av sina utseenden (Keyworth et
al., 2013). Sjuksköterskestudenterna insåg efter intervention, en form av simulering där studenterna fick prova på att leva med fetma, att de skulle behöva vara mer tålmodiga och öppensinnade i sina framtida yrken som sjuksköterskor. En sjuksköterskestudent förklarade att den främsta lärdomen var att inte döma och att vara så empatisk som möjligt (Hunter et al., 2018).
Faktorer som påverkade attityder
Sjuksköterskorna utmanades fysiskt, mentalt, personligt och känslomässigt vid omvårdnaden av patienter med fetma, vilket kunde generera fördomar och negativa attityder. Sjuksköterskorna uppvisade tendenser till att se på patienter med fetma som hot eller faror, på grund av att arbetsbelastningen ansågs kunna bli omfattande och kunde resultera i fysiska skador hos personalen (Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015). Andra faktorer som kunde påverka förekomsten av negativa attityder hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter var bristen på storleksanpassad utrustning och opassande språkanvändning gentemot patienterna. Den opassande språkanvändningen innehöll fördomar gentemot patienter med fetma vilka lätt kunde överföras mellan medarbetarna genom negativa kommentarer (Hauff et al., 2019; Robstad et al., 2018; Shea & Gagnon, 2015).
Det var utmanande för sjuksköterskorna att stänga av en kollega som betedde sig olämpligt och oprofessionellt och det fanns en rädsla för att kollegorna, vid tillsägning, skulle bli mindre behjälpliga vid den fysiska omvårdnaden (Shea & Gagnon, 2015). Majoriteten av miljön, omvårdnaden, undersökningarna och behandlingarna var designade för patienter som inte hade fetma vilket påverkade sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas erfarenheter. Negativa erfarenheter från tidigare upplevelser överfördes till andra patienter med fetma och kunde ha inverkan på hur omvårdnaden utformades. De negativa känslorna som utlöstes i förväg påverkade sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas
inställningar och hur de närmade sig patienter med fetma (Hauff et al., 2019, Shea &
Gagnon, 2015).
Förmågan att inte internalisera information utifrån visade sig vara en viktig faktor för att sjuksköterskorna skulle kunna anta en neutral attityd gentemot patienterna.
Sjuksköterskorna försökte stänga ute samhällets stigmatiseringar och enbart lyssna på information som var relevant för omvårdnaden, för att kunna se patienten som en individ
och inte utifrån kroppsstorlek. Att hålla avstånd från sina egna personliga värderingar gentemot patienter med fetma resulterade i ett positivt förhållande mellan sjuksköterskan och patienten (Shea & Gagnon, 2015). Sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder påverkades av om fetman ansågs vara självförvållad eller orsakad av sjukdom eller andra acceptabla anledningar. Patienter som ansågs ha orsakat sin fetma själv utsattes för diskriminering i högre utsträckning än patienter där fetman ansågs vara utom individens kontroll (Hauff et al., 2019; Hunter et al., 2018; Keyworth et al., 2015; Robstad et al., 2018;
Shea & Gagnon, 2015).
Utbildningsnivå föreföll inte påverka attityderna till de bättre då även sjuksköterskor med specialistutbildning uppvisade negativa attityder och övertygelser gentemot patienter med fetma, trots försök att visa empati och se patientens sårbarhet (Robstad et al., 2018; Shea &
Gagnon, 2015). Bristen på kunskap lyftes fram som en viktig faktor till sjuksköterskornas diskriminerande inställningar och även sjuksköterskestudenterna lyfte fram vikten av kunskap och utbildning gentemot viktrelaterade frågor. Utbildning ansågs vara nödvändigt för alla sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter för att påminna individer om att reflektera över sina egna fördomar och attityder (Hauff et al., 2019; Keyworth et al., 2013; Robstad et al., 2018). Sjuksköterskestudenter som genomgått intervention uppvisade positiva attityder i större utsträckning och upplevdes bli mer medvetna och toleranta för olikheter.
Sjuksköterskestudenterna ansåg att utbildningen fokuserade mer på skälen till varför individer antar ett ohälsosamt beteende snarare än att tillhandahålla tekniker för att underlätta beteendeförändringar (Hunter et al., 2018; Keyworth et al., 2013).
Kvantitativt resultat
Negativa attityderNegativa attityder till patienter med fetma uppmärksammades både hos legitimerade sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter (Barra & Singh Hernandez, 2018; Ward-Smith &
Peterson, 2016; Yilmaz & Yabanci Ayhan, 2019). Dock observerade Yilmaz och Yabanci Ayhan (2019) en signifikant skillnad (p<0.05) mellan sjuksköterskor och
sjuksköterskestudenter där sjuksköterskornas attityder var negativa i större utsträckning.
Hälften av sjuksköterskorna (50,7%, n = 73) trodde att sjuksköterskekollegor någon gång behandlat en patient med fetma annorlunda jämfört med andra patienter. Däremot nekade mer än hälften av sjuksköterskorna (52,1%, n = 73) till att de själva någonsin behandlat en patient med fetma annorlunda (Tanneberger & Ciupitu-Plath, 2018). Sjuksköterskorna graderade viljestyrka högre än ogillande vilket indikerar svårigheter att erkänna sitt ogillande gentemot patienter med fetma, men lättare för att lägga skulden på patienten (Robstad, Westergren, Siebler, Söderhamn & Fegran, 2019). Sjuksköterskorna rapporterade en stark oförståelse för hur patienter kunde tillåta sig att uppnå en kroppsvikt som i stor utsträckning påverkade hälsan negativt (Tanneberger & Ciupitu-Plath, 2018; Ward-Smith &
Peterson, 2016). Det framkom att sjuksköterskornas negativa attityder kunde resultera i att de hade svårt att ge lika vård till alla patienter (Robstad et al., 2019). Sjuksköterskorna (n = 321) upplevde känslomässiga reaktioner gentemot patienter med fetma i form av ilska och irritation, vilket i huvudsak berodde på en ökad arbetsbelastning på avdelningen (Sikorski et al., 2013). Fördomar som identifierades hos sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor angående patienter med fetma var bland annat att de inte var lika bra som andra, inte lyckliga, inte socialt eller sexuellt attraktiva, inte lika smarta och att de använde mat som kompensation för avsaknaden av kärlek och uppmärksamhet (Tanneberger & Ciupitu-Plath, 2018; Ward-Smith & Peterson, 2016). Både sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter
associerade patienter med fetma med negativa attribut som lathet och svaghet (Robstad et al, 2019; Yilmaz & Yabanci Ayhan, 2019). Hos sjuksköterskestudenterna sågs ingen statistiskt signifikant skillnad efter intervention (p>0.05), gällande några av de mer stigmatiserande attityderna som handlade om stereotypa egenskaper hos patienter med fetma och
kontrollerbara faktorer som bidrar till fetma. Patienter med fetma sågs fortfarande som ovårdade, lata och med lätt för att unna sig (Hunter et al, 2018).
Positiva attityder
Enligt Sikorski et al. (2013) uppvisade sjuksköterskorna statistiskt signifikant lägre
stigmatiserande attityder än övrig medicinsk personal (p<0.006). Även Wang, Ding, Song, Zhu och Wang (2016) påvisade att sjuksköterskorna hade neutrala eller positiva attityder gentemot patienter med fetma. Enligt Robstad et al. (2019) och Tanneberger och Ciupitu- Plath (2018) förespråkade många sjuksköterskor alla patienters lika rätt till vård och
attityderna påverkade inte deras beteenden eller vilja att vårda patienterna. I likhet med sjuksköterskorna påvisade Nicholls, Pilsbury, Blake och Devonport (2016) att
sjuksköterskestudenternas attityder inte påverkade deras arbeten (p>0.05) och de ansågs tillämpa ett personcentrerat förhållningssätt oavsett attityder och hur personen framför dem såg ut. Enligt Barra & Singh Hernandez (2018) påtalade sjuksköterskestudenterna att
viktbaserad diskriminering går emot personcentrerad omvårdnad och påverkar kvaliteten på vården.
Sjuksköterskestudenter efter en 15 veckors utbildande intervention uppvisade statistiskt signifikanta skillnader (p<0.05) i mer positiva attityder, en ökad medvetenhet och en genuin ånger gentemot sina tidigare fördomar. Sjuksköterskestudenterna uppfattades mer
mottagliga och mindre dömande (Barra & Singh Hernandez, 2018). Sjuksköterskestudenter som genomgått intervention uppvisade statistiskt signifikanta skillnader i attityder gällande sin respons gentemot patienter med fetma (p<0.034), egenskaper hos patienter med fetma (p<0.001) och sin stödjande roll vid omvårdnaden av patienter med fetma (p<0.02), jämfört med sjuksköterskestudenter som inte genomgått intervention (Hunter et al., 2018).
Faktorer som påverkade attityder
Om fetman ansågs vara resultatet av en ohälsosam livsstil och patienten själv påstods kunna kontrollera sin vikt, genererade det mer negativa attityder och en större benägenhet hos sjuksköterskorna att diskriminera patienten (Sikorski et al., 2013; Tanneberger & Ciupitu- Plath, 2018; Ward-Smith & Peterson, 2016). Om fetman däremot ansågs bero på biologiska orsaker eller sjukdom som var utom patientens egen kontroll, hade sjuksköterskorna en mer positiv inställning till patienten (Sikorski et al., 2013; Wang et al., 2016). I motsats till
sjuksköterskorna rapporterade Nicholls et al. (2016) att det inte fanns någon skillnad i sjuksköterskestudenternas attityder beroende på om fetman orsakats av biologi eller livsstilsval.
Enligt Robstad et al. (2019) fanns det statistiskt signifikanta skillnader (p<0.05) mellan manliga sjuksköterskor jämfört med kvinnliga sjuksköterskor gällande viljan att vårda patienter med fetma. Ward-Smith och Peterson (2016) däremot rapporterade att manliga och kvinnliga sjuksköterskor hade negativa attityder i lika stor utsträckning (p>0.05).
Sjuksköterskor med längre arbetslivserfarenhet uppvisade mer positiva attityder och sjuksköterskor som var mindre involverade i hanteringen av patienter med fetma påvisade mer negativa inställningar och fördomar (Engström, Skytt, Ernesäter, Fläckman & Mamhidir, 2013; Sikorski et al., 2013; Wang et al., 2016). Det fanns en otillräcklig tillgång till resurser, både i form av teknisk apparatur, personal och lokaler anpassade för vården av patienter med fetma, vilket gjorde arbetet svårare och kunde bidra till mer negativa attityder hos sjuksköterskorna (Sikorski et al., 2013; Tanneberger & Ciupitu-Plath, 2018). Hos
sjuksköterskestudenter fanns det dessutom en rädsla för att skada sig vid vården av patienter med fetma (Barra & Singh Hernandez, 2018).
Sjuksköterskor med specialistutbildning uppvisade mer positiva attityder i jämförelse med allmänsjuksköterskor (Engström et al., 2013; Wang et al., 2016; Yilmaz & Yabanci Ayhan, 2019). I likhet med sjuksköterskornas utbildningsnivå framkom det att
sjuksköterskestudenter utan klinisk erfarenhet och innan en simulerande intervention hade mer negativa attityder jämfört med sjuksköterskestudenter med klinisk erfarenhet och efter en simulerande intervention (Hunter et al., 2018).Det fanns en signifikant positiv korrelation (p<0.05) mellan ålder och attityder vilket indikerade att äldre sjuksköterskor uppvisade mer positiva attityder jämfört med sina yngre kollegor (Wang et al., 2016).
Enligt Nicholls et al. (2016) sågs det ingen statistiskt signifikant skillnad på
sjuksköterskestudenternas attityder beroende på deras egna BMI (p>0.05). Dock påtalade Sikorski et al. (2013), Wang et al. (2016) och Yilmaz och Yabanci Ayhan (2019) att
sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters egna BMI påverkade attityderna gentemot patienter med fetma. Om sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna själva hade ett högt BMI var det korrelerat med mer positiva attityder och ett lägre BMI var korrelerat med mer negativa attityder. Enligt Yilmaz och Yabanci Ayhan (2019) hade sjuksköterskorna i alla BMI-grupper mer negativa attityder i jämförelse med sjuksköterskestudenterna och skillnaden var statistiskt signifikant (p<0.05). Vidare framkom det att fetma hos anhöriga påverkade attityderna till det bättre både hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter (p<0.05).
Diskussion
Metoddiskussion
Metoden som valdes för det aktuella examensarbetet var en integrativ litteraturöversikt med induktiv ansats. Två frågeställningar valdes ut för att stärka litteraturöversiktens design och förtydliga syftet. Att göra en litteraturöversikt över det valda området ansågs kunna leda till mer kunskap, djupare förståelse och därmed förbättra omvårdnaden (Dahlborg Lyckhage, 2017, s. 35). Vetenskapligt material är en färskvara (Östlundh, 2017, s. 77) och tidsspannet för de inkluderade artiklarna begränsades till 10 år för att aktuell forskning inom det valda området skulle erhållas. Samtliga artiklar skulle vara skrivna på engelska då det engelska språket är det vanligaste språket vid vetenskaplig skrift, vilket ökar chanserna att hitta relevant forskning. Vid översättningar från annat språk kan misstolkningar förekomma, dock har samtliga artikelresultat bearbetats gemensamt vilket minimerar risken för feluppfattningar. Litteraturöversiktens resultat baseras på 1668 sjuksköterskor och 528 sjuksköterskestudenter. Det ses som en styrka att litteraturöversiktens resultat är baserat på ett stort deltagarantal. Däremot ses det som en svaghet att antalet sjuksköterskestudenter inte var likvärdigt antalet sjuksköterskor. Det lades ingen vikt vid vart i utbildningen sjuksköterskestudenterna befann sig, vilket kan ses som en svaghet då tydliga jämförelser mellan sjuksköterskestudenterna ej gick att genomföra. Litteraturöversikten bestod totalt av 2196 deltagare varav 1554 identifierade sig som kvinnor och 112 som män. Antalet deltagare som inte angav ett kön var 530. Att majoriteten av deltagarna var kvinnor är representativt för hur könsfördelningen ser ut inom hälso- och sjukvården. Det lades ingen vikt vid etnisk bakgrund eller religionstillhörighet. Sigrídur Halldórsdóttirs (1996, 2008) omvårdnadsteori upplevdes vara enkel att tillämpa för att belysa attityderna gentemot patienter med fetma.
Att ha en relevant teoretisk anknytning anses stärka litteraturöversiktens trovärdighet.
PubMed är en medicinsk databas och CINAHL en databas för omvårdnad och hälsa, vilket ansågs vara gynnsamt för att hitta material gällande fetma och attityder utifrån
sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters perspektiv och stärker litteraturöversiktens trovärdighet. Inför sökningarna hade inklusions- och exklusionskriterier preciserats för att underlätta urvalet. Då antalet sökträffar var överskådliga ansågs sökorden vara relevanta för det valda syftet vilket stärker litteraturöversiktens trovärdighet. Den första sökningen i
CINAHL genererade enbart dubbletter av artiklar som redan påträffats under sökningarna i PubMed. För de kvalitativa studierna användes intervjuer och texter som datainsamling och i de kvantitativa artiklarna användes olika mätinstrument då attityder är ett mätbart
begrepp, se bilaga 5. Artiklarna som valdes var från många olika länder vilket indikerar mångfald. Att använda studier från olika länder ökar den externa validiteten och
överförbarheten då resultatet anses kunna generaliseras på andra grupper och miljöer. Enligt Friberg (2017, s. 143) görs ingen avgränsning till val av antingen kvantitativa eller kvalitativa artiklar i en litteraturöversikt. Den evidensbaserade omvårdnaden som sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna arbetar efter kräver en bred kunskap både från kvalitativ och kvantitativ forskning (Segesten, 2017, s. 107). En mixad-metod kan vara bra att använda sig av då både numerisk data och textdata används för att besvara studiens syfte (Polit & Beck, 2021, s. 586). Genom att använda både kvalitativ och kvantitativ data för att utforma
resultatet stärks litteraturöversiktens trovärdighet då metodtriangulering innebär att ett likartat resultat över olika mått ger större förtroende för att resultaten är äkta (jfr. Polit &
Beck, 2021, s. 453). Gränser för hög, medelhög och låg kvalitet vid kvalitetsgranskning av de kvantitativa artiklarna sattes av litteraturöversiktens författare själva vilket kan anses vara en svaghet.
För att kunna framställa litteraturöversiktens resultat analyserades de kvalitativa artiklarna enligt Graneheim och Lundmans innehållsanalys (2004) och de kvantitativa artiklarna med Fribergs analys för integrativ översikt (2017, s. 150). Att två författare jämfört data och gemensamt bearbetat materialet stärker litteraturöversiktens resultat och gynnar trovärdigheten då det minimerar risken för felaktiga uppfattningar och att förutfattade meningar har påverkat resultatet. Samtliga artiklar, oavsett design, lästes samtidigt och analyserna växte fram parallellt. Varje artikel lästes inledningsvis separat för att få en djupare förståelse för innebörden i resultaten. Därefter utfördes en gemensam reflektion för att kontrollera att likvärdiga slutsatser dragits. Att artiklarna gåtts igenom separat och sedan grundligt tillsammans stärker litteraturöversiktens trovärdighet. För den kvantitativa
analysen utfördes en omfattande datareduktion för att säkerställa att all väsentlig
information dokumenterats. Översiktstabeller skapades för att få en djupare förståelse av respektive del och för att litteraturöversiktens innehåll skulle bli lättare att ta del av på ett
överskådligt sätt. Att kunna följa arbetet systematiskt genom litteraturöversiktens bilagor ses som en styrka och ökar reliabiliteten och validiteten. Attityderna i litteraturöversikten har sorterats in under antingen positiva eller negativa attityder, utan något alternativ mitt emellan, vilket kan vara missvisande då verkligheten kan se annorlunda ut. Eftersom begreppet attityder är svårdefinierat och inte behöver klassificeras som enbart positivt eller negativt ses det som en svaghet att litteraturöversikten har gjort det. Samtliga faktorer som påverkade attityderna inkluderades, oavsett signifikansnivå. I litteraturöversiktens resultat har det tydligt framkommit vilka faktorer som har varit statistiskt signifikanta och vilka faktorer som inte har varit det. Polit och Beck (2021, s. 57) beskriver att statistisk signifikans innebär att fynden troligtvis är tillförlitliga och replikerbara med ett nytt urval. Däremot kan något vara viktigt eller kliniskt relevant trots att det inte är statistiskt signifikant.
Forskare vill utveckla viktiga resultat men måste också värna om de mänskliga rättigheterna (Polit & Beck, 2021, s. 132). Det var av stor vikt för litteraturöversiktens författare att alla inkluderade studier hade erhållit etiska tillstånd eller fått uttryckligt eller skriftligt samtycke av samtliga deltagare. Förförståelsen var låg då få utbildningstimmar på
sjuksköterskeprogrammet erhållits inom det valda området. Dock fanns erfarenheter
gällande negativa attityder från verksamhetsförlagd utbildning, vilket medförde ett intresse att skriva om attityder gentemot fetma. Ett opartiskt förhållningssätt antogs och de
inkluderade artiklarna bearbetades med noggrannhet för att resultatet inte skulle förvrängas eller förvridas, vilket stärker litteraturöversiktens trovärdighet genom att skapa ett
förtroende för att resultaten och tolkningarna är sanningsenliga (jfr. Polit & Beck, 2021, s.
154).
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturöversikten var att belysa sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma. Det resultatet i huvudsak fastställde var att fördomar och negativa attityder mot patienter med fetma fanns bland sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Dock uppvisade sjuksköterskestudenterna positiva attityder i större utsträckning än sjuksköterskorna. Det fanns olika faktorer som kunde påverka
sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder gentemot patienter med fetma.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att arbetet med patienter med fetma upplevdes som fysiskt krävande vilket kunde generera negativa attityder hos sjuksköterskorna. Brist på lämplig utrustning till patienter med fetma var en bidragande faktor som resulterade i ökad stress och en känsla av frustration hos både sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna.
På liknande sätt har Hales, De Vries och Coombs (2018) och Lumley et al. (2015) påvisat att resurserna och vårdinrättningarna inte upplevdes vara tillräckligt anpassade för att
tillgodose behoven som patienter med fetma hade. För att implementera Sigrídur
Halldórsdóttirs omvårdnadsteori (1996) ska sjuksköterskan vara uppmärksam på patienten och på patientens specifika behov, annars uppfattas det som att sjuksköterskan saknar äkta omtanke och intresse för patienten.
I litteraturöversiktens resultat sågs det att sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas attityder påverkades av vad som ansågs ha orsakat fetman. Om patienten själv påstods kunna kontrollera sin vikt medförde det mer diskriminerande attityder, till skillnad från om fetman var resultatet av biologiska, psykologiska och miljömässiga faktorer. I en kvantitativ studie framkom det däremot att sjuksköterskestudenternas attityder inte påverkades av om fetman var orsakad av biologi eller livsstilsval. Sjuksköterskorna i en studie av Brown och Thompson (2007) menade på att de yttre faktorerna kunde vara förmildrande
omständigheter men att patienten i slutändan hade ett personligt ansvar. Sigrídur
Halldórsdóttir (1996) beskriver att när sjuksköterskan saknar förståelse för vad patienten går igenom så genererar det ett icke-omsorgsfullt möte. Hansson och Rasmussen (2014) och Puhl et al. (2015) har uppmärksammat att negativa attityder gentemot fetma i samhället också beror på huruvida fetman anses kontrollerbar. Fördomar identifierades mer sällan hos personer som ansåg att fetma orsakas av fysiologiska eller miljömässiga faktorer. Enligt Ekman et al. (2011) och Schwind et al. (2014) innebär personcentrerad omvårdnad att sjuksköterskan och sjuksköterskestudenten lär känna personen bakom sjukdomen och har förståelse för att det är en levande individ med känslor, behov och egen vilja. För att
patienten ska uppleva omvårdnaden som omsorgsfull och att Sigrídur Halldórsdóttirs (1996) metafor ”bron” ska tillämpas är det personliga förhållandet med sjuksköterskan och
sjuksköterskestudenten den grundläggande komponenten i omvårdnaden.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att sjuksköterskorna försökte hålla avstånd från samhällets sociala fördomar relaterade till fetma, vilket innebar att sätta sina egna attityder, tankar, åsikter och värderingar åt sidan. Att lära känna patienten var ett sätt för
sjuksköterskorna att se individen och relatera till patienten på ett personligt plan. Genom att tillämpa Sigrídur Halldórsdóttirs (2008) metafor ”bron” ska sjuksköterskan erkänna
patienten som en egen person för att få en gemensam kommunikation av acceptans, likväl som ett ömsesidigt erkännande av varandras unika egenskaper. Lissner (1997) beskriver en paradox där miljön i samhället främjar förekomsten av fetma samtidigt som de sociala normerna är så starkt emot det. Ueland et al. (2019) beskriver att samhällets fördomar och stigmatisering gentemot fetma kan generera en negativ självbild hos personer med fetma.
Litteraturöversiktens resultat visade att fördomar gentemot patienter med fetma kunde bero på att sjuksköterskorna utmanades fysiskt, mentalt, personligt och känslomässigt.
Sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas negativa erfarenheter från tidigare upplevelser överfördes till andra patienter med fetma och kunde ha inverkan på hur omvårdnaden utformades. Negativa känslor som utlöstes i förväg påverkade
sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas inställningar och hur de närmade sig patienter med fetma. Enligt Budd, Mariotti, Graff och Falkenstein (2011) var stigmatisering och diskriminering av patienter med fetma vanligt förekommande bland sjuksköterskor och grundade sig i de individuella attityderna. Schwind et al. (2014) lyfter fram att
sjuksköterskestudenter genom reflektion kan utforska sina potentiella fördomar och förstå hur deras personliga övertygelser kan påverka relationen med patienten. Malterud och Ulriksen (2011) påtalade att patienterna uppfattade sjuksköterskornas rådgivning som nedlåtande och föraktande istället för positiv och givande. Phelan et al. (2015) beskriver att patienternas upplevelse av diskriminering och stigmatisering kan medföra stress som kan reducera kvaliteten på mötet med sjuksköterskan. Således ses det att Sigrídur
Halldórsdóttirs (1996, 2008) metafor ”bron” bör tillämpas då den livgivande relationen mellan sjuksköterskan och patienten ska inge ett stöd och en trygghet.
Litteraturöversiktens resultat visade att sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna uttryckte diskriminerande attityder och fällde negativa kommentarer angående patienterna.
diskriminering kunde ha på patienternas upplevelse av vården, så klandrades patienterna för sin fetma, vilket resulterade i negativa inställningar gentemot dem. Genom att
sjuksköterskestudenterna antar negativa inställningar tillämpar dem Sigrídur Halldórsdóttirs (1996) metafor ”väggen” vilket resulterar i att patienten upplever
omvårdnaden som kall och ovänlig. Darling och Atav (2019) och Puhl, Luedicke och Grilo (2014) rapporterar att fördomar gentemot patienter med fetma ofta har observerats inom sjukvården. Att minska negativa attityder och stigmatisering av fetma är därför en viktig utgångspunkt vid undervisningen av sjuksköterskestudenter. Hogg och Vaughan (2005, s.
150, 351) förklarar att attityder utvecklas genom erfarenheter och interaktioner med andra personer, vilket indikerar att den kliniska miljön är av stor betydelse för sjuksköterskans förmåga att ge god omvårdnad och vara bra förebilder för sjuksköterskestudenterna.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att sjuksköterskestudenternas negativa attityder i huvudsak berodde på bristande kunskap inom området. Däremot påvisades det att
sjuksköterskestudenternas attityder och medvetenhet blev bättre efter intervention. I det kvalitativa resultatet i litteraturöversikten påvisades det att utbildningsnivån hos
sjuksköterskorna inte påverkade attityderna till det bättre då även specialistsjuksköterskor uppvisade negativa attityder. I litteraturöversiktens kvantitativa resultat framkom det däremot att specialistsjuksköterskor uppvisade mer positiva attityder jämfört med
allmänsjuksköterskor. Vidare uppmärksammades det att även arbetslivserfarenhet och ålder påverkade attityderna, längre arbetslivserfarenhet och högre ålder resulterade i mer positiva attityder. I likhet med litteraturöversiktens resultat påtalade Culbertson och Smolen (1999) att sjuksköterskor med längre arbetslivserfarenhet och högre ålder hade positiva attityder i större utsträckning än sjuksköterskor med mindre arbetslivserfarenhet och lägre ålder.
Zuzelo och Seminara (2006) fann däremot ingen koppling mellan utbildningsnivå, arbetslivserfarenhet och attityder gentemot patienter med fetma. Hos
sjuksköterskestudenterna däremot såg Gormley och Melby (2020) att bristande kunskap förelåg men att attityderna trots det var neutrala gentemot patienter med fetma. Molloy, Sabol, Silva och Guimond (2016) har i likhet med litteraturöversiktens resultat påvisat en signifikant skillnad på sjuksköterskestudenternas attityder, syn och tro på patienter med fetma efter en intervention med filmer och samtal om fetma. Även Schwind et al. (2014) påtalar att intervention och simulering är av stor betydelse för sjuksköterskestudenternas
utveckling inom personcentrerad omvårdnad. Vidare tydliggör Sigrídur Halldórsdóttir (1996, 2008) vikten av att sjuksköterskestudenter redan under utbildningen antar attityder som gör att patienter upplever dem som omtänksamma.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att både manliga och kvinnliga sjuksköterskor besitter negativa attityder. Dock uppmärksammade en av studierna att manliga
sjuksköterskor hade negativa attityder i högre utsträckning än den kvinnliga motsvarigheten. Samtidigt påvisade en annan studie att manliga och kvinnliga sjuksköterskor hade negativa attityder i lika stor utsträckning. I jämförelse med litteraturöversiktens resultat rapporterade Poon och Tarrant (2009) att manliga
sjuksköterskor hade svårare att känna empati gentemot patienter med fetma och upplevde dem som mer krävande. Studier har uppmärksammat att män i samhället påvisar mer negativa attityder än kvinnor gentemot personer med fetma (Crandall et al., 1994; Hansson
& Rasmussen, 2014; Magallares & Morales, 2013; Puhl et al., 2015).
I litteraturöversiktens resultat påvisades det att ett högre BMI hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter kunde korrelera med mer positiva attityder. Däremot sågs det i en studie att sjuksköterskestudenternas attityder inte påverkades av deras egna BMI. Fetma hos anhöriga hade en positiv inverkan på attityderna. I likhet med litteraturöversiktens resultat har Brown, Stride, Psarou, Brewins och Thompson (2007) uppmärksammat att
sjuksköterskor med högre BMI var mindre benägna att ha negativa uppfattningar gentemot patienter med fetma. Poon och Tarrant (2009) rapporterade att sjuksköterskor och
sjuksköterskestudenter med normalt BMI ansåg att omvårdnaden av patienter med fetma var påfrestande och stressande i högre grad. Brown och Thompson (2007) däremot
redogjorde för att sjuksköterskor med ett högt BMI kunde känna större empati för patienter med fetma men att de också var mer benägna att kritisera och döma dem. Burkhauser och Cawley (2008) lyfter fram bristerna med att fetma definieras enligt BMI. Däremot tydliggörs det också att definitionen av fetma enligt BMI underskattar antalet personer som har fetma som ett hälsoproblem.
I litteraturöversiktens resultat framkom det att patienter med fetma inte ansågs ha samma rätt till fullgod omvårdnad som normalviktiga patienter. Sjuksköterskornas dömande
attityder och ointresse var faktorer som ansågs påverka kvaliteten på omvårdnaden. Dock påvisade även litteraturöversiktens resultat att sjuksköterskor som tillämpade ett
professionellt förhållningssätt erbjöd en god och jämlik vård. Vidare uppmärksammades det att Kina var det enda landet som inte rapporterade negativa attityder. I Kina var
vårdkulturen överlag positiv i jämförelse med de övriga länderna där attityderna i större utsträckning var negativa. De kinesiska sjuksköterskorna arbetade efter personcentrerad omvårdnad och hade positiva eller neutrala attityder gentemot patienter med fetma. Målet med Patientlagen (SFS 2014:821), 6 § är bland annat att främja varje persons rätt till att uppnå en god hälsa och att få lika vård. Således är personcentrerad omvårdnad enligt Ekman et al.
(2011) användbart då arbetssättet har visat sig främja överensstämmelsen mellan
sjuksköterskan och patienten. Genom att anta attityder som grundar sig i personcentrerad omvårdnad arbetar sjuksköterskan och sjuksköterskestudenten utifrån Sigrídur
Halldórsdóttirs (1996, 2008) metafor “bron”.
I litteraturöversiktens resultat sågs det att sjuksköterskornas och sjuksköterskestudenternas negativa attityder lätt kunde överföras mellan medarbetarna genom negativ
kommunikation, vilket resulterade i ett oprofessionellt förhållningssätt gentemot
patienterna. Sjuksköterskorna upplevde det som utmanande att stänga av en kollega som betedde sig olämpligt framför patienten. Negativ eller ingen kommunikation ses i Sigrídur Halldórsdóttirs (1996, 2008) metafor “väggen”, där avskiljning och bristen på relation mellan sjuksköterskan och patienten gör mötet okänsligt och negativt. I en studie av Nadzam (2009) framkom det att kommunikation var ett viktigt redskap för sjuksköterskans möjlighet att effektivisera och förbättra omvårdnaden och att nå ut till teamet. Även Ekman et al. (2011) påtalar att kommunikation innebär att dela erfarenheter och lärdomar med varandra. Att kunna berätta och lyssna är viktigt för att skapa en gemensam förståelse över patientens upplevelser om sjukdomen. Kommunikation är ett redskap som sjuksköterskan kan använda sig av för att bygga upp ett partnerskap genom att sätta sig in i sjukdomshistorien och förstå patienten. Lee och Calamaro (2012) lyfter fram att cheferna på varje arbetsplats är viktiga komponenter i att motivera och uppmuntra personalen till att tillämpa ett professionellt förhållningssätt gentemot patienterna. Cheferna ska utbilda och informera personalen om olika strategier som bör tillämpas för att ge patienter med fetma rätt omvårdnad.
I likhet med litteraturöversiktens resultat har negativa attityder hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter gentemot patienter med fetma observerats i en mängd äldre likväl som nyare studier (Brown, 2006; Budd et al., 2011; Culbertson & Smolen, 1999; Darling &
Atav, 2019; Molloy et al., 2016; Puhl & Heuer, 2009; Schwartz, O’neal Chambliss, Brownell, Blair & Billington, 2003). Trots återkommande studier om negativa attityder påvisar litteraturöversiktens resultat att problemet kvarstår.
Slutsats
Litteraturöversiktens resultat var övervägande negativt och indikerar att sjuksköterskors och sjuksköterskestudenters attityder gentemot patienter med fetma är i behov av förbättring.
Sjuksköterskan kan möta patienter med fetma oavsett arbetsområde och omvårdnaden har visat sig kunna vara utmanande. Sigrídur Halldórsdóttir (1996, 2008) framhäver vikten av professionell omvårdnad där kompetens, omtänksamhet och relation till patienten är
grundläggande. För att kunna bibehålla ett professionellt förhållningssätt var det av stor vikt för sjuksköterskorna och sjuksköterskestudenterna att sätta sina egna värderingar åt sidan och på så vis se personen bakom fetman.
Implikation för klinisk verksamhet
Då negativa attityder uppmärksammats gentemot patienter med fetma, ses det att
sjuksköterskan bör tillämpa ett professionellt förhållningssätt, arbeta efter personcentrerad omvårdnad och ta stöd av Sigrídur Halldórsdóttirs omvårdnadsteori vid mötet med
patienten. Genom att ta ett medvetet beslut om att inte bli påverkad av sociala fördomar kan sjuksköterskan förbli opartisk vid omvårdnaden av patienter med fetma.
Implikation för vidare forskning
Litteraturöversiktens resultat indikerar att vidare forskning gällande attityder gentemot fetma är nödvändig då det är ett kvarstående problem som observerats under många år.
Brist på kunskap uppmärksammades och därför ses intervention och utbildning som väsentligt för både sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Vidare forskning bör därför fokusera på olika utbildningsstrategier som resulterar i att attityderna medvetandegörs.
Referenser
* Inkluderade artiklar i resultatet
Altmann, T. K. (2008). Attitude: a concept analysis. Nursing Forum, 43(3). 144-150. doi:
10.1111/j.1744-6198.2008.00106.x
Apovian, C. M. (2016). Obesity: definition, comorbidities, causes and burden. The American Journal of Managed Care, 22(7), 176-185. Hämtad från databasen PubMed.
*Barra, M., & Singh Hernandez, S. S. (2018). Too big to be seen: weight-based discrimination among nursing students. Nursing Forum, 53(4), 529-534. doi: 10.1111/nuf.12282 Beck, A.R. (2016). Psychosocial aspects of obesity. National Association of School Nurses, 31(1),
23-27. doi: 10.1177/1942602X15619756
Brown, I. (2006). Nurses’ attitudes towards adult patients who are obese: literature review.
Journal of Advanced Nursing, 53(2), 221-232. doi: 10.1111/j.1365-2648.2006.03718.x Brown, I., Stride, C., Psarou, A., Brewins, L., & Thompson, J. (2007). Management of obesity
in primary care: nurses’ practices, beliefs and attitudes. Journal of Advanced Nursing, 59(4), 329-341. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04297.x
Brown, I., & Thompson, J. (2007). Primary care nurses’ attitudes, beliefs and own body size in relation to obesity management. Journal of Advanced Nursing, 60(5), 535-543. doi:
10.1111/j.1365-2648.2007.04450.x
Bucher Della Torre, S., Courvoisier, D. S., Saldarriaga, A., Martin X. E., & Farpour-Lambert, N. J. (2018). Knowledge, attitudes, representations and declared practices of nurses and physicians about obesity in a university hospital: training is essential. Clinical Obesity, 8(2), 122-130. doi: 10.1111/cob.12238
Budd, G., Mariotti, M., Graff, D., & Falkenstein,K. (2011). Health care professionals´ attitudes about obesity: an integrative review. Applied Nursing Research, 24(3), 127-137. doi:
10.1016/j.apnr.2009.05.001
Burkhauser, R. V., & Cawley, J. (2008). Beyond BMI: The value of more accuare measures of fatness and obesity in social science research. Journal of Health Economics, 27(2), 519- 529. doi: 10.1016/j.jhealeco.2007.05.005
Crandall, C. S. (1994). Prejudice against fat people: ideology and self-interest. Journal of Personality and Social Psychology, 66(5), 882-894. doi: 10.1037//0022-3514.66.5.882 Culbertson, M. J., & Smolen, D. M. (1999). Attitudes of RN students toward obese adult patients. The Journal of Nursing Education, 38(2), 84-87. Hämtad från databasen PubMed.
Dahlborg Lyckhage, E. (2017). Kunskap, kunskapsanvändning och kunskapsutveckling. I F.
Friberg (Red.), Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 25- 36). Lund: Studentlitteratur
Darling, R., & Atav, S. (2019). Attitudes toward obese people: a comparative study of nursing, education and social work students. Journal of Professional Nursing, 35(2), 138-146. doi: 10.1016/j.profnurs.2018.07.009
Drake, D., Dutton, K., Engelke, M., McAuliffe M., & Rose, M. A. (2005). Challenges that nurses face in caring for morbidly obese patients in the acute care setting. Surgery for Obesity and Related Diseases, 1(5), 462-466. doi: 10.1016/j.soard.2005.06.003
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., Brink, E., … Stibrant Sunnerhagen, K. (2011). Person-centered care – ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10(2011), 248-251. doi:
10.1016/j.ejenurse.2011.06.008
*Engström, M., Skytt, B., Ernesäter, A., Fläckman, B., & Mamhidir, A-G. (2013). District nurses’ self-reported clinical activities, beliefs about and attitudes towards obesity management. Applied Nursing Research, 26(4), 198-203. doi: 10.1016/j.apnr.2013.06.009 Eriksson, K. (2002). Caring science in a new key. Nursing Science Quarterly, 15(1), 61-65. doi:
10.1177/089431840201500110
Folkhälsomyndigheten. (2020). Övervikt och fetma. Hämtad 2 september 2020, från Folkhälsomyndigheten, https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor- levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matvanor/overvikt-och-fetma/
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141-152). Lund: Studentlitteratur Gormley, N., & Melby, V. (2020). Nursing students’ attitudes towards obese people,
knowledge of obesity risk, and self-disclosure of own health behaviors: an exploratory survey. Nurse Education Today, 84(2020), 1-6. doi:
10.1016/j.nedt.2019.104232
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hales, C., De Vries, K., & Coombs, M. (2018). The challenges in caring for morbidly obese patients in intensive care: a focused ethnographic study. Australian Critical Care, 31(1), 37-41. doi: 10.1016/j.aucc.2017.02.070
Halldórsdóttir, S. (1996). Caring and uncaring encounters in nursing and health care:
developing a theory. (Doktorsavhandling, Department of Caring Sciences, Faculty of
