Vad vi inte var förberedda på, var att ar- betet skulle bli så omfattande och att det skulle ta så lång tid att skriva denna rapport

Vad styr

patientens väg genom vården?

Vad styr

patientens väg genom vården?

Reidun Johansson Gun Pettersson

© FoU i Väst och författarna Första upplagan januari 2004 Layout: Infogruppen GR

Tryckeri: InformTrycket AB, Göteborg ISBN: 91-89558-19-7

FoU i Väst

Göteborgsregionens kommunalförbund Box 5073, 402 22 Göteborg

e-post: fou@gr.to

Vi har nu levt med detta arbete över ett år. Det har varit både roligt och lärorikt. Vad vi inte var förberedda på, var att ar- betet skulle bli så omfattande och att det skulle ta så lång tid att skriva denna rapport.

Våra olikheter och egna erfarenheter har varit berikande men ock- så gjort att vi hamnat i ganska heta diskussioner om vem som skulle ha tolkningsföreträde.

Vår handledare Eric Carlström uppskattar vi mycket, han har kun- nat styra oss och framför allt ”sporrat” oss när vi tyckt att det blivit för svårt. Eric är doktorand på Förvaltningshögskolan vid Göteborgs universitet. Han har själv ett intresse av vår studie eftersom hans stu- derar hur hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens olika personal- grupper har integrerats inom kommunen sedan Ädelreformen.

Även våra familjer har varit förstående när vi ägnat vår fritid till skrivandet.

FoU i Väst har bidragit till att finansiera vårt arbete och sett det som ett viktigt steg i att utveckla samarbetet mellan kommun och region.

Vi som har genomfört denna studie är två sjuksköterskor med lång erfarenhet av sjukvård. Reidun har sin erfarenhet från sjukhus, där hon bland annat har arbetat med strokevård och nu är hon också processledare för det utvecklingsarbete som ligger till grund för vårt uppdrag och som benämns SIMBA i vår rapport. Gun har arbetat inom primärvård både praktiskt och administrativt och nu är hon med- icinskt ansvarig sjuksköterska i Tjörns kommun.

Båda har vi varit med från början när SIMBA startade och varit delaktiga i den förstudie som låg till grund för vårt arbete.

Reidun Johansson Gun Pettersson

Innehållsförteckning

1 Förord ... 9

2 Läsanvisningar ... 13

3 Bakgrund ... 15

3.1 Former för samverkan ...15

3.1.1 Ansvarsområden ...15

3.1.2 Lagstiftning ... 16

3.1.3 Regler för informationsöverföring... 17

3.1.4 Förändringar i hälso- och sjukvården under 1990-talet... 18

3.2 Kungälvs sjukhus upptagningsområde ... 20

3.2.1 Regionens organisation i kommunerna ... 20

3.2.2 Ale kommun ... 20

3.2.3 Stenungsunds kommun ... 21

3.2.4 Tjörns kommun... 21

3.2.5 Kungälvs kommun ... 21

3.2.6 Kungälvs sjukhus ... 22

3.2.7 Invånarantal och personer över 65 år ...22

3.2.8 Antal platser i särskilda boenden och platser per invånare över 65 år ... 22

3.3 SIMBA-projektet ... 23

3.4 Studien om ersättningsformer ... 27

4 Studiens syfte och frågeställning ... 31

5 Metod ... 33

5.1 Fallstudie ...34

5.2 Inklusionskriterier ...34

6 Resultatet ... 37

6.1 Resultatet presenterat med utgångspunkt från de olika faktorerna...38

6.1.1 Ekonomiska tillgångar ...38

6.1.2 Regelverk ...39

6.1.3 Vårdresurser ... 40

6.1.4 Arbetssätt ...41

6.1.5 Tillit ... 41

6.1.6 Medicinsk orsak ...42

6.1.7 Samverkan ...42

6.1.8 Kompetens ...46

6.2 Resultatet presenterat med utgångs- punkt från de olika professionerna ...47

6.2.1 Läkarna ...47

6.2.2 Biståndshandläggarna ...49

6.2.3 Sjuksköterskorna ...50

6.3 Resultatet presenterat med utgångs- punkt från de olika organisationerna ...53

6.3.1 Sjukhuset ...53

6.3.2 Primärvården ...54

6.3.3 Kommunen ... 55

7 Diskussion ... 57

8 Referenser ... 62

Bilagor ... 64

1. Förord

Sedan fem år tillbaka pågår ett förändringsarbete mellan Kungälvs sjukhus och fyra angränsande kommuner. Förändringsarbetet som benämns SIMBA – Samverkan i vården i mellersta Bohuslän och Ale – utgår från ett lärandestyrt arbetssätt som syftar till att leda till för- bättringar i samarbetet mellan olika vårdgivare. Framförallt vill man förhindra att patienter förflyttas som ”stafettpinnar” mellan olika vård- givare. Målet är att ingen vårdepisod skall upplevas som splittrad.

Denna studie har genomförts på uppdrag av den gemensamma led- ningsgruppen som finns för SIMBA. FoU i Väst har via stipendium bidragit till finansiering och kunskapsspridning av studien.

I en tidigare studie granskades i vilken mån de ekonomiska ersätt- ningsformer som gällde i SIMBA-området styrde patienternas förflytt- ningar mellan olika vårdgivare. Resultatet från den studien bildar underlag för detta arbete. I den tidigare studien konstaterades det att alla personalgrupper var överens om att det endast var det medicinska övervägandet som haft betydelse om en patient blivit inskriven res- pektive utskriven från sjukhus. Den tidigare studien gjordes retrospek- tivt vilket kunde vara en anledning till svårigheterna att få fram de bevekelsegrunder personalen haft för sina beslut. Syftet i denna studie var att göra intervjuerna i ett så tidigt skede som möjligt för att försö- ka ta reda på om det fanns andra bevekelsegrunder när man tog sina beslut. Ambitionen var också att via studien försöka åstadkomma re- flektion i vardagsarbetet hos aktörer runt patienten.

Studien är gjord med intentionen att nå personer som arbetar både inom länssjukvårdens slutna och öppna hälso- och sjukvård samt per- sonal inom primärkommunal vård- och omsorg.

Tre fallstudier har genomförts där tre äldre multipelsjuka patienters vårdepisoder har granskats. Dessa patienters rörelser mellan den kom- munala hälso- och sjukvården och Kungälvs sjukhus har stått i fokus.

Olika vårdaktörer som varit delaktiga i vårdprocessen runt pa- tienten har intervjuats. Bland dessa har läkare, sjuksköterskor och bi- ståndshandläggare varit representerade.

Resultatet är redovisat utifrån tre olika synvinklar: faktorer, pro- fessioner och organisationer. Faktorerna hade identifierats i den tidi- gare studien om ersättningsformer. Dessa var ekonomiska tillgångar, regelverk, vårdresurser, arbetssätt, tillit och medicinska orsaker (se www.vgregion.simba.se). Ytterligare två faktorer framkom i denna studie, nämligen samverkan och kompetens.

Våra resultat

Enligt vår erfarenhet har det varit en vanligt förekommande kommen- tar inom sjukvården att ett stort antal patienter läggs in på sjukhus inte bara av medicinska orsaker, utan också av sociala skäl. I beak- tande av detta var det ett överraskande resultat i vår studie att alla respondenter i samtliga organisationer, såväl på sjukhuset som i pri- märvården och kommunen, var överens om att det fanns goda medi- cinska grunder för inläggning i de aktuella patientfallen. Detta trots att man i samband med de intervjuer som genomfördes hade möjlig- het från akutmottagningen eller vårdavdelningarnas sida att lyfta fram tveksamma fall, för att få dessa belysta. I de tre patientfall som ingick i studien fanns det en klar medicinsk inläggningsorsak. Vissa respon- denter påstod att det en och annan gång förekom att patienter blev remitterade till sjukhuset av sociala skäl, men att detta dock utgjorde ovanliga undantag.

Det fanns heller inga tveksamheter till att patienterna i studien var medicinskt färdigbehandlade vid utskrivningen, trots att läkarna ut- tryckte frustration över att de ibland kände sig tvingade att skriva ut patienter när det rådde platsbrist på sjukhuset.

Förutom medicinska orsaker var tillgången på platser den mest dominerade faktor som styrde patienten väg, detta gällde såväl på sjukhus som i kommun. Fanns det inga tomma platser tillgängliga för kommande jourfall, kände läkarna sig tvingade att skriva ut patienter till kommunens vård- och omsorg och om kommunen inte kunde er- bjuda boende så kunde inte patienten lämna sjukhuset.

ningssystem var vagt. Kommunernas biståndshandläggare utgjorde dock ett undantag. Dessa utövade inflytande på patientens väg genom vården via ekonomiska incitament. Övriga grupper betraktade inte ekonomin som en styrande faktor.

Två saker framstod som speciellt uppskattade av alla inblandade intervjurespondenter. Den ena var de formella faxrutiner man upprät- tat mellan sjukhus och kommunens vård- och omsorg och den andra var den kommunikation som skedde över organisatoriska gränser via SIMBA-projektet.

2. Läsanvisningar

Under kapitel tre presenteras den lagstiftade samverkan som finns mellan hälso- och sjukvårdens huvudmän och hur detta tillämpas i det geografiska område som denna studie berör. Kapitlet handlar även om SIMBA-arbetet och två tidigare studier utförda inom ramen för SIMBA. Dessa studier bildar också en utgångspunkt för förelig- gande studie. Syftet och frågeställning återfinns i kapitel fyra. Valet av metod och tillvägagångssätt behandlas i kapitel fem. Resultaten som presenteras i kapitel sex belyses på tre olika sätt. Dels sker det med utgångspunkt från ett antal faktorer som kan tänkas styra patien- tens väg genom vården men också ur olika professioners respektive organisationers synvinkel. Studien avslutas sedan i kapitel sju med en diskussion och författarnas personliga reflektioner.

Rapporten är tänkt att användas i verksamhetsutveckling, såväl inom landsting som inom kommuner. För att underlätta detta åter- finns ett antal frågor i anslutning till texten. I samråd med författarna har frågorna formulerats av Ann-Sofie Magnusson och Leena Odebo, FoU i Väst.

3. Bakgrund

På flera områden finns det ett behov av förbättringar vad det gäller samverkan och samarbete mellan kommuner och landsting. Inte minst gäller detta vården i livets slutskede där samverkan och samsyn är nödvändig för ett fullgott omhändertagande. Utformningen av vård- kedjor för gemensamma patienter, läkarmedverkan i den kommunala verksamheten, informationsöverföring mellan huvudmännen, överläm- nandet av medicinskt färdigbehandlade patienter till kommunen, re- habilitering av äldre, kroniskt sjuka och funktionshindrade är ytterli- gare områden som kräver ett nära samarbete mellan huvudmännen.

3.1 Former för samverkan

Genom olika reformer under 1990-talet har ett omfattande hälso- och sjukvårdsansvar överförts från landstingen till den kommunala vård- och omsorgen. Först kom den så kallade Ädelreformen (1992) (se bil 1) och därefter psykiatrireformen (1995) och genom lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (1994) har kommunernas ansvar successivt vuxit. I Västra Götaland har samtliga kommuner sedan 1999 ansvar för all hälso- och sjukvård som bedrivs i särskilt och ordinärt boende.

3.1.1 Ansvarsområden

Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård upp till sjuksköterske- nivå. Verksamheterna regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL). För läkarinsatser ansvarar primärvården. I lagen preciseras att hälso- och sjukvården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Vården skall främja goda kontakter mellan patient och

personal och utformas i samråd med patienten. Den etiska plattform som anges i riksdagens beslut om ”Prioriteringar i vården” ligger ock- så till grund för hur vården skall bedrivas (SOU 2001:8).

Minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska skall enligt HSL fin- nas inom kommunens ansvarsområde. I den bestämmelsen anges ock- så de uppgifter som sjuksköterskan har att fullgöra.

Kommunikationen mellan sjukhusvården och kommunerna har stor betydelse för att rätt prioriteringar görs. När patienten skrivs ut från sjukhuset efter att av läkare bedömts som medicinsk färdigbehandlad, görs en rad val. Oftast görs en samlad vårdplanering som kan innebä- ra att såväl sociala som medicinska och rehabiliterande insatser över- vägs för patienten.

Den akuta sjukhusvården har förändrats. Färre vårdplatser och kortare vårdtider förutsätter omhändertagande och rehabilitering i annan regi. Kommunens vårdansvar har blivit allt mer omfattande.

Kortare vårdtider på sjukhusen leder till att patienten bedöms som medicinskt färdigbehandlad allt tidigare och flyttas över till kommu- nens boende eller det egna hemmet för fortsatt vård. Det ställs högre krav på medicinsk kompetens och erfarenheter från primärvårdens personal för att patienten skall få ett kvalificerat omhändertagande (Prioriteringsutredningen 2000).

3.1.2 Lagstiftning

Socialtjänstlagen (SoL) i kombination med HSL kom efter Ädelrefor- mens genomförande att ligga till grund för arbetet med vårdtagarna inom primärkommunerna. Detta innebär att de ökande kraven på för- mågan att samverka inte bara gäller mellan sjukhus och kommuner utan också inom kommunerna med dess olika yrkesgrupper. Carlström och Ullah (2002) menar att HSL:s och SoL:s intentioner skiljer sig från varandra. De har utvecklats i olika miljöer och skapats utifrån olika behov och krav på fördelning av insatser. HSL kan i sin tillämp- ning, menar författarna, beskrivas som en tillåtande och erbjudande lagstiftning som sällan begränsar genom att avslå avvisa eller vara förenad med höga avgifter. Hälso- och sjukvårdstjänsternas begräns- ningar yttrar sig genom resursbrist vilket leder till köer på grund av för få läkare, sjuksköterskor eller brist på vårdplatser. Sjukvård kan inte överklagas, dock finns så kallade patientnämnder dit patienter kan komma med sina klagomål. SoL har en annan karaktär och lag- stiftningen kan i sin tillämpning beskrivas som gränssättande och för-

avslag men också att insatser inte ges på den nivå och på det sätt klienten önskar. En orsak till detta är att möjligheten att överklaga är knuten till beslutet och inte till verkställigheten (Carlström & Ullah 2002). Med de skillnader som dessa lagar har och de effekter det får på den yrkesgrupp som arbetar, genomförs vården av den enskilde patienten inom kommunerna.

3.1.3 Regler för informationsöverföring

Inom det sjukvårdsområde som granskats i studien finns ett regelverk för informationsöverföring som upprättats i samråd mellan huvud- männen. Syftet med reglerna var att med utgångspunkt från patien- tens behov skapa en grund för att utforma lokala rutiner för informa- tion och samordnad vårdplanering. Huvudsyftet var att patienten på ett optimalt sätt skulle kunna överföras mellan olika vårdformer och att man skulle undvika situationer där betalningsansvar ledde till att pengar överfördes från en vårdgivare till en annan (se bil 2).

Tillvägagångssätt inom Kungälvs sjukhus med omgivande kommuner

Sjukhuset tar som regel initiativ till vårdplanering genom att översän- da information om patienter till ansvarig personal inom kommunen.

Informationen överförs via fax. I de flesta kommuner går faxmedde- landet till en biståndshandläggare. Underlaget till vårdplanering skall innehålla sådan information att kommunen redan påföljande dag kan starta planeringen för mottagande av en patient. Den läkare på sjuk- huset som ansvarar för patientens vård och behandling avgör när den- ne är medicinskt färdigbehandlad. Kommunen i sin tur avgör utifrån den givna informationen om vårdplanering skall ske per telefon eller vid personligt möte mellan berörda parter.

Kommunen har skyldighet att snarast bekräfta informationen.

Vårdplanering anses inledd när så skett.

Betalningsansvar för kommunen inträder tidigast fem dagar efter det att den samordnade vårdplaneringen har påbörjats. Man har strä- vat efter att ge begreppet samordnad vårdplanering en enhetlig defini- tion för hela regionen. Det har definierats som en process som syftar till att tillsammans med patienten samordna planeringen av den fort- satta vården och omsorgen vid överföring från en vårdform till en annan.

Går det att definiera det optimala sättet att överföra patienter mellan olika vårdformer? Skiljer sig detta åt beroende på ur vems perspektiv man ser det?

a) patientens perspektiv b) olika professioners

perspektiv

c) organisationens perspektiv

Vad avgör vad, hur och med vilka en vårdplanering sker?

3.1.4 Förändringar i hälso- och sjukvården under 1990-talet

Svensk hälso- och sjukvård genomgick en radikal förändring under 1990-talet. Antalet anställda inom hälso- och sjukvården minskade under denna tioårsperiod med cirka en fjärdedel. Sjukvården går mot en utveckling med allt mer omfattande vård till allt äldre patienter. År 2000 genomgick exempelvis 1 500 kvinnor över 85 år höftledsopera- tion. Detta kan jämföras med att 650 kvinnor tio år tidigare genom- gick samma typ av operation. Vid andra sjukdomstillstånd som exem- pelvis stroke och hjärtinfarkt har en förskjutning ägt rum mot de älds- ta åldersgrupperna (Landstingsförbundet 2002).

Den expansion som ägt rum har skett parallellt med ökade krav på kostnadsminskningar. Genom medicinsk utveckling har kortare vårdtider möjliggjorts och därmed har antalet vårdplatser minskats.

Ett exempel på detta är bråckoperationer som tidigare krävde flera dagars vård, numera kan patienten ofta gå hem samma dag som ope- rationen genomförts (Landstingsförbundet 2002).

Totalt sjönk antalet vårdtillfällen på sjukhus under perioden 1992- 2000 från ca 1,6 till 1,5 miljoner vilket innebär en minskning med 8,5 procent och medelvårdtiden har sjunkit från 7,9 till 6,2 dagar. I den äldsta åldersgruppen ökade däremot antalet vårdtillfällen med 40 pro- cent under perioden (Landstingsförbundet 2002).

Patienter med fem eller fler vårdtillfällen svarade för 18 procent av vården på sjukhus år 2000. Det finns en skillnad mellan upprepade vårdtillfällen som är planerade respektive oplanerade. De oplanerade återinskrivningarna som främst sker vid internmedicinska kliniker, kan återspegla kvaliteten på insatserna efter sjukhusvistelsen. På många håll används också oplanerade återinskrivningar inom en månad som indikator på kvaliteten inom den öppna vården, särskilt av vården äldre i hemmet med behov av kontinuerliga insatser (Landstingsför- bundet 2002).

Antalet vårdplatser på sjukhus minskade under perioden 1992-2000 från 58 000 till 32 000, vilket innebär en nedgång på 45 procent, un- der det att antalet vårddagar minskade från 12,5 miljoner till 8,9 mil- joner dagar, vilket motsvarar 30 procent. Detta betyder att vårdplat- serna har kommit att utnyttjas intensivare. Den genomsnittliga be- läggningen har ökat med 30 procent och vårdtillfällena har blivit allt behandlingsintensivare.

Kan det finnas andra skäl till kortare vårdtider än den medicinska utvecklingen?

I hög grad är det medicinska framsteg som möjliggjort minskade vård- tider men också en tilltagande kunskap om att den sängbundna sjuk- husvården är förenad med begränsningar. Att ge vård och rehabilite- ring i hemmiljö har inneburit påtagliga vinster både i ett medicinskt perspektiv och i ett omvårdnads- och rehabiliteringsperspektiv. Vård- ens insatser under nittiotalet tillhandahölls i allt högre åldrar och de äldre blev allt fler. Sedan 1990 har äldre i åldersgruppen 75-84 år ökat med 45 800 personer vilket motsvarar 8,5 procent och de som är 85 år och äldre har blivit 56 000 fler vilket motsvarar 37,5 procent (Landstingsförbundet 2002).

Motsvarande förändringar har skett på Kungälvs sjukhus och dess upptagningsområde. Inom den somatiska vården minskades i början på nittiotalet antalet vårdplatser med 33, från 210 till 177. År 1997 genomfördes en omorganisation som innebar att en medicinavdelning förändrades till en geriatrisk rehabiliteringsavdelning med inriktning mot stroke, för att bland annat möta de ökade kraven från de nationel- la riktlinjer som utformats om strokesjukvård. Genom att ta emot st- rokepatienter direkt från akutmottagningen kunde behandling och re- habilitering av strokepatienter startas direkt efter ankomst till sjukhu- set. Med detta arbetssätt kunde vårdtiderna kortas och patienternas förutsättningar att tillfriskna blev bättre jämfört med tidigare (An- dersson, Johansson 2002). Ytterligare vårdplatser minskades genom att en kirurgisk/ortopedisk vårdavdelning med 25 vårdplatser stäng- des. Den kirurgisk/ortopediska vårdavdelningen öppnades igen med 15 platser som ett projekt särskilt inriktat på att korta köerna till höft- protesoperationer. Sedermera kom avdelningen att drivas permanent och platsantalet ökades till 25. En geriatrisk rehabiliteringsavdelning kom att inriktas mot ortopedi, där togs äldre patienter med lårbens- frakturer emot direkt från akutmottagningen för operation och rehabi- litering. Tidigare flyttades patienten mellan den ortopediska vårdav- delningen och den geriatriska avdelningen för motsvarande behand- ling.

3.2 Kungälvs sjukhus upptagningsområde

Kungälv, Stenungsund, Ale och Tjörn deltar i SIMBA-arbetet. Dessa kommuner ingår i Kungälvs sjukhus upptagningsområde. Den största kommunen Kungälv ligger närmast Kungälvs sjukhus, Tjörn är minst och ligger fem mil från Kungälvs sjukhus. Omfattningen på resurser och kompetens skiljer sig inte nämnvärt mellan kommunerna. När det gäller antalet särskilda boendeplatser finns en viss skillnad. Tjörn och Ale har flest platser medan Kungälv och Stenungsund har färre. I de fyra kommunerna har man som intention att kvarboendeprincipen skall gälla vilket innebär att ingen skall behöva flytta från det boende man en gång har blivit beviljad om inte särskilda skäl föreligger.

3.2.1 Regionens organisation i kommunerna

Såväl Stenungsund som Tjörn har var sin vårdcentral. Dessa kommu- ner har också läkare som är specialiserade på och avdelade för den kommunala hälso- och sjukvården, så kallade kommunläkare.

I Kungälv och Ale finns flera vårdcentraler. Två av vårdcentrale- rna i Kungälv drivs i privat regi. På dessa vårdcentraler är ansvaret för den kommunala hälso- och sjukvården fördelad mellan olika läka- re.

3.2.2 Ale kommun

Befolkningen i Ale kommun är jämt fördelad mellan ett antal mindre orter. Befolkningen är relativt ung. En stor del av kommunens invåna- re arbetar i andra kommuner i Göteborgsregionen.

I kommunens vård- och omsorgsförvaltning ingår tre verksamhe- ter: äldreomsorg, handikappomsorg och individ- och familjeomsorg.

Hälso- och sjukvården ingår i äldreomsorgen och leds av en äldreom- sorgschef som är direkt underställd förvaltningschefen. Inom förvalt- ningen finns särskilda biståndshandläggare som arbetar både för äld- re- och handikappomsorgen.

Fördelning av lediga platser inom särskilda boenden görs av en boendegrupp. I boendegruppen ingår biståndshandläggare och repre- sentanter för demensboendena respektive rehabiliteringsenhet. Ett av kommunens särskilda boenden drivs som entreprenad (Göteborgsregi- onens kommunalförbund 2001).

3.2.3 Stenungsunds kommun

Stenungsund är en industrikommun. Större delen av befolkningen bor i kommunens tätort. I Stenungsund finns ett av de tre Socsam-projek- ten inom Västra Götalandsregionen. Projektet innebär att kommunen bedriver lokal försöksverksamhet med samordning mellan socialför- säkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Några av målsättninga- rna för projektet är att samordna samhällets resurser på ett effektivare sätt, stärka folkhälsoarbetet samt att erbjuda en tillgänglig vård och service. För samordningen ansvarar det så kallade beställarförbundet 4S.

Hemtjänst, kommunal hälso- och sjukvård och boendena benämns i Stenungsund som Social omsorg och har en gemensam chef. Hem- tjänsten består av sex områden som har var sin egen områdeschef. För den kommunala hälso- och sjukvården finns en områdeschef, denna verksamhet består enbart av sjuksköterskor. En speciell områdeschef ansvarar för samtliga boenden. Områdescheferna i hemtjänsten är både arbetsledare och biståndshandläggare (Göteborgsregionens kommu- nalförbund 2001).

3.2.4 Tjörns kommun

Tjörn är en skärgårdskommun. Förutom Tjörn hör sju bebodda, min- dre öar till kommunen. Under sommaren fördubblas befolkningen av turister och sommarboende. Socialförvaltningen är uppdelad i fyra verksamheter: individ och familjeomsorg, hälso- och sjukvård, sär- skilda omsorger och äldreomsorg. Den kommunala hälso- och sjuk- vården och äldreomsorgen är indelad i sex verksamhetsområden med en verksamhetschef i varje som är direkt underställd socialchefen.

Hemsjukvården är förlagd på fyra olika områden som överens- stämmer med hemtjänstens indelning. I kommunen finns en separat biståndsenhet (Göteborgsregionens kommunalförbund 2001).

3.2.5 Kungälvs kommun

Omkring halva befolkningen bor inom Kungälvs och Ytterbys sam- hällen. Kommunen omfattar både tätort, glesbygd och skärgård.

Socialtjänsten är fördelad på fyra verksamheter: hälso- och sjuk- vård, individ- och familjeomsorg samt äldreomsorg och handikapp- omsorg.

Äldreomsorgen är indelad i 18 enheter som leds av enhetschefer.

Verksamhetsansvar och biståndshandläggning är åtskilda. Fördelning

av lediga platser på särskilda boenden görs av en speciell boende- grupp. I boendegruppen ingår representanter från äldreomsorgen och hälso- och sjukvården (Göteborgsregionens kommunalförbund 2000).

3.2.6 Kungälvs sjukhus

Kungälvs sjukhus är ett akutsjukhus med sjukvård dygnet runt inom basspecialiteterna medicin, kirurgi, ortopedi, geriatrik/rehabilitering och psykiatri. Man har också anestesi, operation, IVA, klinisk kemi och röntgen. Det finns 208 vårdplatser. Sjukhuset har i uppdrag att ge länssjukvård till främst invånarna i kommunerna Kungälv, Tjörn, Sten- ungsund och Ale.

3.2.7 Invånarantal och personer över 65 år

KOMMUN ALE KUNGÄLV STENUNGSUND TJÖRN

ANTALINV. 25 593 37 191 21 175 14 797

ÖVER 65 ÅR 3 319 5 764 2 899 2 552

% ÖVER 65 ÅR 13 15,5 13,7 17

SIMBA-kommunernas totala invånarantal. Antal invånare över 65 år samt andel över 65 år.

Källa: personlig kommunikation med respektive kommun

3.2.8 Antal platser i särskilda boenden och platser per invånare över 65 år

KOMMUN ALE KUNGÄLV STENUNGSUND TJÖRN

Antal platser i

särskilt boende 306 437 172 260

Därav antal

korttidsplatser 24 23 23 20

Platser/100 inv. 9,2 7,6 6 10

SIMBA-kommunernas antal platser på serviceboende varav antalet korttidsplatser samt antal platser per 100 invånare. Med korttidsplats menas att patienten har fått ett beviljat bistånd att bo under en begränsad tid.

Källa: personlig kommunikation med respektive kommun

3.3 SIMBA-projektet

SIMBA – Samverkan i vården i mellersta Bohuslän och Ale – har under många år arbetat med att utveckla kommunikationen mellan de hälso- och sjukvårdsorganisationer och kommuner som ingår i områ- det. Detta förändringsarbete bedrivs sedan 1994 av de fyra kommu- nerna Ale, Kungälv, Stenungssund och Tjörn tillsammans med Kung- älvs sjukhus och primärvården i de fyra områdena. Områdets förvalt- ningschefer, i primärvården, kommunens sociala omsorg och på sjuk- huset, gick då samman och bildade en gemensam ledningsgrupp be- stående av sjukhusdirektör, primärvårdsområdeschefer, socialchefer och tjänstemän från det dåvarande landstingets beställarorganisation.

I samband med starten anställdes en projektledare som under vå- ren och sommaren 1997 intervjuade cirka 45 personer ur olika yrkes- kategorier: läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, undersköterskor, biståndsbedömare, platschefer i kommunerna och SIMBAs ledningsgrupp. Intervjuerna hade som syfte att utröna dels varför inte samarbetet mellan kommun, primärvård och sjukhus fung- erade som man önskade, dels tidigare erfarenheter av förändringsar- beten och effekterna av dessa i det praktiska vård- och omsorgsarbe- tet. Samstämmigheten bland svaren var slående. Orsaker till att sam- arbetet inte fungerade tillfredställande sades bero på: tillitsbrist, för- troendeklyftor, revir, hierarkier, maktkamper, olika språk och brist på tid för systematiskt förbättringsarbete. Det förändringsarbete man hade erfarenhet av yttrade sig i hög grad som aktiviteter på det formella planet: organisationsförändringar, vårdprogram, administrativa för- ändringar, strukturella förändringar och allehanda ”projekt”, till ex- empel kvalitetsprojekt. Men förändringsarbetet hade svårt att nå ut och få effekt. Resultatet hade blivit en allmän förändringströtthet. Det fanns också inslag av skrivna policies, där vikten av värderingar, til- lit, respekt, ansvar, delaktighet beskrevs som viktiga, men även dessa hade stannat vid formella aktiviteter utan reella effekter.

Analysen av intervjuerna kom att åskådliggöras i en metafor – ett isberg. Ovanför vattenytan fanns alla de vällovliga formella föränd- ringsåtgärder som hade vidtagits i syfte att förbättra. Exempel på det- ta var policies, organisationsförändringar, strukturförändringar, ad- ministrativa förändringar och olika ”projekt”. Under vattenytan fanns tillitsbristen, förtroendeklyftorna, maktkamperna, reviren, hierarkie- rna och bristen på tid. Fenomenen ovan vattenytan kom att kallas för de beordringsbara förändringarna och de under ytan för de icke be- ordringsbara. Simbas ledningsgrupp konstaterade att de hade alla stor

erfarenhet av att leda via beordringsbara förändringsåtgärder, men betydligt mindre erfarenheter av hur man arbetade med de icke beord- ringsbara. Ledningsgruppen kommenterade:

När man sa att man ville förbättra samverkan avsågs närmast samverkan i verksamheten runt patienten. Detta har i en metafor be- skrivits som forsen (Sarv H 1995). Förändringsprocesserna däremot, äger rum på andra arenor, ibland i linjeorganisationens ordinarie möten som ledningsgruppsmöten, arbetsplatsträffar, klinikmöten, läkarmö- ten och sjuksköterskemöten. Ofta är förändringsprocesserna hänvisa- de till särskilda arenor för förändringsarbeten. Det finns till exempel särskilda kvalitetsmöten som QUL (Qualitet Utveckling Ledarskap), BSC (balanced scorecard), särskilda IT-möten och samverkansgrup- per. Personal som arbetar i det praktiska vård och omsorgsarbetet, i forsen, dras då i projektform upp på stranden där olika arenor skapats i syfte att förändra och förbättra.

Förändringsarbeten kan sägas ha ett vad och ett hur – vad man skall förändra och hur man skall göra det. SIMBAs vad är en bättre samverkan mellan sjukhus, primärvård och kommuner. Att arbeta med hur utgör fokus i SIMBA-arbetet. Det görs genom utveckling av ett förbättrat lärande- och nätverksinriktat förändringsarbete i kontakty- tan mellan parterna. Arbetet med hur har varit eftersatt. Vårdaktörer- na är överens om att samverkan bör förbättras, men man har ändå haft svårigheter att i praktiken åstadkomma dessa förbättringar. Syf- tet att utveckla hur innebär att man har försökt utforska hur samver- kansprocesserna i forsen fungerar och hur de kan förbättras. I SIMBA- projektet har man också försökt att utforska arenorna på stranden avseende syfte och arbetsätt, och inte minst hur alla dessa arenor sam- verkar eller brister i samverkan, för att uppnå effekter i forsen. När man i SIMBA-arbetet försöker se sambanden mellan arbetet i forsen och arbetet på stranden säger man med en annan metafor att man är på berget (se www.vgregion.se/simba).

Den teori som används i SIMBA-arbetet bygger på att man bär på mentala bilder, medvetna och omedvetna. Dessa är avgörande för hur man tänker och agerar. Man styrs av mentala mönster. Dessa mönster beskrivs som det gamla och det nya. Det mönster som är vanligt rå- dande är det gamla där förändringarna kommer ovanifrån och det är ledningen som initierar medan man i det nya vill arbeta mer mot att förändringen initieras nerifrån, det vill säga från patienten. Ofta har

det att man med SIMBA-arbetets grundsyn försöker ha en cirkulär syn med ständiga förbättringar. I det rådande mönstret har man fördelat ansvar och befogenheter medan man i arbetssättet som SIMBA före- språkar, försöker betona att alla har ansvar för helheten. Delaktighet kan i det gamla ses som att Du får vara med, i det nya Det är på dig det hänger. I det gamla drabbas medarbetarna av förändring medan i det nya söker medarbetarna själva förändring.

Dessa omedvetna mönster är så starka och integrerade i oss att man alls inte tänker på dem, utan istället tänker utifrån dem. För att man ska kunna åstadkomma reella förändringar avseende sina värde- ringar och sitt agerande, krävs det att man blir medveten om sina tankemönster och deras inflytande på ens handlande. Man behöver träna sig att tänka på och utifrån dessa mönster. Man behöver träna sig på att, utifrån vad man upptäcker, experimentera med nya hand- lingar, sägs det i SIMBA-arbetets intentioner.

Det som i SIMBA-arbetet setts vara den stora utmaningen är att gå från det individuella lärandet, den individuella reflektionen och det individuella experimenterandet till att göra motsvarande steg i ett or- ganisatoriskt lärande. Olika verksamhetsledningar deltog i reflektio- ner av patientfall och gavs där tillfälle att gå upp på berget och reflek- tera över både forsen och stranden. Syftet med ledningens närvaro var att lyssna till många berättelser om patientfall och få en förståelse för helheten. Meningen var att de skulle medvetandegöras om samman- hang i forsen med arenor och aktiviteter på stranden. Dessa reflektio- ner gjordes mellan vårdprofessionerna och ledningen. Alla tränades i att se sammanhang, se sin del i en helhet, och förstå hur uteblivna aktiviteter kan påverka patienters vårdepisoder (Sarv H 1995).

Ett stöd i arbetet med att jobba med det icke beordringsbara, det som finns under ytan, är en reflektionsmodell i form av en ”6-punkts-mo- dell”. Reflektionsmodellen ger möjlighet att koncentrera sig på att lösa problem som finns under ytan, men också praktiska samordnings- problem av olika slag. Utgångspunkten är att när viljan uppstår, finns engagemang att söka lösningar. Genom att träna på att använda mo- dellen tränas den egna och gruppens förmåga till dialog, tillit och respekt samtidigt som den egna och den gemensamma problemlösan- de förmågan utvecklas. Det framkom att det behövdes mycket träning kring den här typen av problemlösning. Denna träning bestod av att skapa arenor, utveckla befintliga arenors arbetssätt och på dessa ge alla möjlighet att reflektera över sitt eget agerande. Som en konse-

kvens av dessa upptäckter förväntades deltagarna agera på ett nytt sätt (Sarv H 1995).

Arbets- och förhållningssätten i det tvär- och lärandeinriktade för- ändringsarbetet har vunnit gehör i de berörda organisationerna. Detta anammas i dag via självspridning inte bara genom dem som har rol- ler i den särskilda SIMBA-organisationen utan även genom dem som via eget vardagslärande ser möjligheter i den egna närmiljön.

SIMBA har på senare tid kommit att handla om att arbeta efter den lärande organisationens principer. En av dessa är det personliga mästerskapet som sägs vara en förutsättning för den lärande organisa- tionen (Senge P 1995).

Uttrycken ”att utgå från patienten”, ”att ha patientperspektiv/bru- karperspektiv”, eller ”individ/klientfokus” och liknande har fokuse- rats med varierande svårigheter i det praktiska utövandet. Det faktum att varje individ är unik, innebär särskilda hänsynstaganden i varje enskilt fall, trots att personerna kanske tillhör samma diagnosgrupp.

Ambitionen är att se till den enskildes unika behov och tillfredsställa dem.

Mera komplicerat blir det när ”patientfokus” används i förändrings- arbete, som till exempel i ”samverkansprojekt” av olika slag. I prak- tiskt taget alla projektplaner finns formuleringar av det här slaget. Att utgå från det unika enskilda patientfallet är inte alltid lika självklart, trots formuleringen. Det är vanligare att utgå från en grupp individers behov som till exempel en diagnosgrupp. Det idag vanligaste sättet att arbeta med förbättringar är att kategorisera vårdtagare utifrån till exempel medicinska behov. Då är diagnosen i fokus, inte individen.

På vilka sätt kan den enskilda patientens ställning stärkas så att intentionerna i samverkansprojekt blir mer än fagra ord?

3.4 Studien om ersättningsformer

SIMBA-arbetet handlar om alla de aktiviteter som görs av vårdaktö- rer i olika organisatoriska enheter. Det gäller beslut, mål, regler, ruti- ner, avtal, ekonomiska ersättningsformer och avgränsningar som på olika sätt och på olika nivåer har inflytande. 2001 genomfördes en studie inom ramen för SIMBA-arbetet av en av dessa faktorer, nämli- gen ekonomiska ersättningsformer. Utgångspunkten för studien om ersättningsformer var att studera hur respektive verksamhets ersätt- ningssystem och styrsystem påverkar kvalitet och effektivitet i vård- kedjan. Ambitionen var att utforskandet av patientfallen och varför det ”blev som det blev”, tillsammans med utforskandet av alla de stöd och styråtgärder som var kopplade till fallen, skulle öka förståelsen för hur ersättningssystemen påverkade enskilda vårdaktörers ageran- de. Med stöd och styråtgärder menas mål, rutiner, program och ersätt- ningsprinciper (bil 3).

Fyra patientfall studerades och dokumenterades. Alla patienterna hade behov av vård och omsorg som engagerade sjukhus, primärvård och kommun.

Samtal fördes med olika vårdgivare som varit involverade i de fyra fallen. De som kommit till tals hävdade att de i samband med patientomhändertagandet och de val som gjorts då, inte styrts av någ- ra ekonomiska incitament, utan enbart medicinska och omvårdnads- mässiga. Studien presenterade följande resultat:

• Faxmeddelanden från sjukhuset till kommunen utlöser aktivitet. Kom- munen undviker att betala sjukhusvård för medicinskt färdigbehand- lade patienter.

• Antalet tillgängliga vårdplatser på sjukhuset styr om patienten får stanna någon dag ytterligare eller skrivs ut.

• Förutsättningarna för att kunna göra flödesbeskrivningar över pa- tientfall – att se patientens hela vårdförlopp – är minimala, inte enbart mellan huvudmän, utan också inom en och samma huvud- man, till och med inom samma sjukhus. Det innebär att det är mycket svårt, för att inte säga omöjligt, att begära att någon vårdaktör ska kunna ha ansvar för en helhet som man inte har kunskap om. Det innebär ett stort detektivarbete för varje enskild vårdgivare att skaf- fa sig denna helhetsbild över patientens vårdepisod.

När kartläggningarna gjordes uppkom flera funderingar på varför vårdkedjan såg ut som den gjorde i de olika fallen. Nyfikenheten väck- tes över vad som styrde de beslut som togs när en patient bytte vårdgi- vare. För att belysa hur vårdkedjan kan se ut följer nedan en av pa- tientkartläggningarna.

Patienten i exemplet är en svårt multisjuk man med bland annat hjärt- svikt och diabetes. Under tretton månaders tid söker han vård på sjuk- hus på grund av bröstsmärtor vid tio tillfällen, ibland med ett dygns mellanrum. Ibland blir han utskriven till kommunens boende och ib- land till sitt eget hem. En ung vikarierande läkare utan specialistut- bildning är patientansvarig i den öppna vården. På sjukhuset vårdas patienten på tre olika avdelningar och på två olika kliniker. Dessa kliniker har olika journalsystem, vilket innebär att de inte nödvän- digtvis känner till varandras vårdtillfällen. Patienten vårdas på IVA vid sex olika tillfällen.

Under en period av nio veckor på en och samma vårdavdelning träffar patienten åtta läkare och arton sjuksköterskor som dokumente- rar i patientens journal. Utöver dessa möter också patienten ett antal undersköterskor och annan personal. I journalen framkommer det inte vem som är patientansvarig läkare eller patientansvarig sjuksköterska.

Vid det sista tillfället som patienten lämnade sjukhuset kom han till en av kommunens boendeenheter. Där beslutade ansvarig läkare, vilka åtgärder som skulle utföras om patienten skulle försämras. Det- ta gjordes i samråd med patienten och dennes hustru efter att en sjuk- sköterska på boendet efterlyst en mer långsiktig planering. Läkaren beslutade om mediciner som skulle ges när särskilda behov uppstod och förberedde vården så att patienten inte i onödan skulle behöva uppsöka sjukhus. Ansvarig läkare skulle tillkallas om behandlingen skulle misslyckas. Patienten avlider stilla efter en månad på boendet.

FLÖDESSCHEMAÖVERENMULTISJUKÄLDREMANSVÅRDUNDER 13 MÅNADER

IVA, ^AVD A 14 ^DYGN

H^EMMA 1½ ^MÅN IVA, ^AVD A 6 ^DYGN

H^EMMA 2 ^MÅNADER A^VD B, 7 ^DYGN – A^VD C, 9^VECKOR

K^{OMMUNALTBOENDE} 16 ^DYGN A^VD B, 5 ^DYGN

K^{OMMUNALTBOENDE} 1 ^DYGN A^VD B, 5 ^DYGN

K^{OMMUNALTBOENDE} 1 ^DYGN IVA, A^VD B, 11 ^DYGN

H^EMMA 1 ^MÅNAD IVA, A^VD B, 4 ^DYGN

H^EMMA 1½ ^MÅNAD IVA, A^VD C, 1 ^MÅNAD

H^EMMA 1 ^DYGN IVA, A^VD B, 1 ^MÅNAD

K^{OMMUNALTBOENDE}

Studien om ersättningsformernas påverkan på olika ställningstagande i vårdepisoderna inspirerade till att gå vidare till denna studie som undersöker vilka faktorer som styr patientens väg igenom vården.

4. Studiens syfte och frågeställning

Genom att befolkningen i genomsnitt lever längre och att vi på ett mer framgångsrikt sätt kan förebygga och behandla många sjuk- domar ökar den grupp av patienter som har stort behov av vård även sedan de lämnat den slutna hälso- och sjukvården. Kommunernas häl- so- och sjukvård och socialtjänst har till uppgift att tillsammans med länssjukvården bygga upp goda samverkansformer. Olika lagar och kulturer styr verksamheterna, vidare har alla verksamheter en stram budget och beslut om ekonomiska besparingar att följa. Dessa fakto- rer kan bilda underlag för misstanken att särskilt omvårdnadskrävan- de patientgrupper flyttas mellan huvudmännen för att ingen vill ta helhetsansvaret, varken ekonomiskt eller medicinskt.

Frågeställningen för denna studie framgår av dess titel: Vad styr patientens väg genom vården? Syftet med vår studie är att genom tre autentiska patientfall lyfta fram vilka faktorer som styr patientens väg genom vården och samtidigt beskriva i vilket avseende dessa faktorer är styrande.

Ett annat syfte och förhoppning med studien är en ambition att via studiens resultat försöka åstadkomma reflektioner i vardagsarbetet hos aktörer runt patienten. Själva studiens genomförande kan ses som en process som leder till uppmärksamhet, diskussioner och penetrering inom respektive organisationer. Förutom den reflektion som intervju- erna startat hos respondenterna och oss själva kan vi inte redovisa några effekter eftersom många processer startar först efter publice- ringen av denna rapport.

5. Metod

Valet av metod är relaterat till den fråga vi söker svar på. I denna studie behövs det talade ordet från initierade respondenter för att kunna analysera det som annars inte uttalats och än mindre skrivs ner.

I jakten på under-ytan-fenomen är det nödvändigt med väl genom- tänkta frågor men också utrymme för den svarande att utveckla sina svar till dess att en förståelse uppnås. Det som den svarande framhål- ler är ofta sådant som är återupprepat i kretsar av kollegor i samband med spontant samtal. En enkät eller hårt uppstyrda frågor har inte samma förutsättningar att frigöra sådan data som öppna halvstruktu- rerade intervjuer kan. Därför föll valet på denna metod.

Vi har valt att intervjua aktörer som deltagit i vårdprocessen runt tre patienter. Dessa personer har varit delaktiga i besluten i samband med att patienterna förflyttades, antingen till eller från sjukhuset. Detta har genererat ett omfattande material att bearbeta och vi har uppnått en viss mättnad. Med mättnad menar vi att samma svar har återkom- mit inte bara en gång utan upprepade gånger.

5.1 Fallstudie

Vi valde fallstudien som metod därför att den kan vara lämplig när man vill finna förståelse för en företeelse. Fallstudien definieras som en empirisk undersökning av ett aktuellt fenomen i sitt sammanhang när gränserna mellan fenomenet och dess sammanhang inte är tydliga och när olika källor används. En fallstudie kan vara lämplig när in- formationen man fått inte kan bedömas utifrån ett totalt sanningsvär- de men väl utifrån trovärdighet. Syftet med fallstudien är i själva ver- ket inte att ha en orealistisk ambition att komma fram till den full- ständigt korrekta eller sanna tolkningen av de fakta man har tillgång till, utan snarare att undanröja felaktiga slutsatser så att man till slut får fram den bästa och den mest övertygande tolkningen. Fallstudie- metodiken är vidare lämplig när syftet med undersökningen är att skapa en bättre förståelse för den dynamik som ligger bakom en pro- cess. Den är vanlig när det gäller att granska organisationers fram- gångar och misslyckanden. Fallstudier är att föredra när frågeställ- ningen inleds med hur eller varför. Bra fallstudier kan vara både skild- rande och beskrivande. Metodiken kan vara lämplig i det trassliga verkliga livet för att få en förståelse för fenomen i organisationer som inte medger kvantitativa, exakta mätmetoder eller fastställda mått.

För att fånga och förklara de komplexa variationer som kännetecknar vård- och omsorg så har vi betraktat fallstudien som en framkomlig väg i utredningsarbetet.

En styrka med fallstudien är att det går att hantera många olika tekniker och typer av data: dokument, intervjuer och observationer.

Generaliserbarheten för fallstudier är emellertid begränsad men det skulle förvåna oss om resultaten i denna studie inte skulle peka på vanligt förekommande fenomen som också kan ses i andra kommuner och på andra sjukhus (Merriam S 1994).

5.2 Inklusionskriterier

Inklusionskriterier för patientfallen var: multipelsjuk person över 65 år som före inläggning på sjukhus vårdats av kommunens hälso- och sjukvård.

Med multipelsjuk menar vi personer med mer än en sjukdomsdi- agnos.

5.3 Intervjuer

För insamling av data har vi använt oss av intervjuer. Intervjuerna har bestått av öppna frågor (se bil 4) och förstudien har legat till grund för våra frågeställningar. En intervju kan beskrivas som ett samspel mellan två personer med olika icke jämnställda roller där den ene frågar och den andre svarar. Vi har strävat efter att samtalen skulle ha ett syfte med en bestämd riktning. Intresset har varit riktat mot det som respondenten förmedlar, både det verbalt uttryckta men även det icke verbala. För att intervjun skall ha ett värde som datainsamlings- metod krävs att respondentens svar måste ha en tillförlitlighet som gör det möjligt att dra slutsatser samt kritiskt granska resultaten. Vi har uppfattat respondenterna som öppna, självkritiska och intressera- de att förmedla sin bild utifrån den övergripande frågeställningen.

Respondenterna blev innan intervjuerna informerade om studien och att deras medverkan var frivillig (bil 5). Totalt intervjuades 20 perso- ner.

Intervjuerna genomfördes på respektive arbetsplats. I kommunen och i primärvården genomfördes intervjuerna oftast på en expedition.

Tid fanns avsatt och det var en lugn miljö. På sjukhuset var det annor- lunda, vissa intervjuer genomfördes på läkarens expedition, vilket fung- erade bra. När intervjuerna genomfördes på avdelningen var det svårt att hitta en ostörd miljö, platsen kunde vara kafferummet eller någon expedition som delades av flera. Vid ett tillfälle var den enda ostörda platsen ett förråd.

5.4 Analysmodell

Intervjumaterialet lästes upprepade gånger med intentionen att ta fram de uppgifter som svarade på frågan: Vad styr patientens väg igenom vården? Texten lästes förutsättningslöst utifrån detta.

Ambitionen var inte att med en normativ ansats identifiera de ”då- liga” eller ”bra” fallen utan att förstå vad som styr patientens rörelse och hur dessa faktorer styr dessa rörelser genom vården. I en andra omgång prövades texten mot olika faktorer som efter bearbetning och revidering bildade utgångspunkt för redovisning av resultatet.

Benämningen för de personer som rör sig mellan sjukhus och kom- munal hälso- och sjukvård kan vara olika, såsom patient, brukare, vårdtagare, klient och så vidare. Vi har genomgående omtalat dessa personer som patienter.

6. Resultatet

Intervjuerna har gjorts med personal som varit involverade i tre pa- tientfall som vi valt utifrån de redovisade inklusionskriterierna.

Kort beskrivning av aktuella patientfall

Den första patienten var en 90-årig kvinna som bodde i sitt eget hem.

Hon hade under en tid haft andningssvårigheter. Kvinnan var sedan tidigare underbensamputerad och använde rullstol. Distriktssköterskan remitterade henne till sjukhuset och hon blev inlagd. På sjukhuset fick hon medicinsk behandling för sina symptom och kunde efter en tid återvända till sin bostad. Primärvårdsläkaren var endast indirekt in- blandad i patientens inremittering.

Nästa patient var en 77-årig man som bodde på ett ålderdoms- hem. Hemmets sjuksköterska blev kontaktad en morgon av persona- len som berättade att patienten hade fallit kvällen innan. Det tycktes som om patienten släpade vänster ben och var något personlighetsför- ändrad. Kommunläkaren kontaktades och man misstänkte att patien- ten hade haft en stroke. Han remitterades till sjukhuset och blev in- lagd på en vårdavdelning. På sjukhuset konstaterades att han hade haft en hjärninfarkt. Efter en kort rehabilitering återvände patienten till ålderdomshemmet och fick remiss för träning på kommunens dag- rehabilitering.

Den tredje patienten var en 85-årig multipelsjuk kvinna som bod- de i sitt eget hem och hade hjälp av hemtjänsten. Hon hade nyligen varit vårdad på sjukhuset. När hon kom hem ansåg anhöriga att hon var i behov av mer hemtjänst. Vid en vårdplanering som hölls i kvin- nans hem, lade man märke till att hon var tungandad och hade blivit avsevärt försämrad. Sjuksköterskan kontaktade kommunläkaren som

remitterade kvinnan till sjukhus. Hon blev inlagd på en medicinavdel- ning. Där fick hon behandling för sina olika sjukdomar. Hon blev medicinskt färdigbehandlad och kom därefter till kommunens kort- tidsboende för fortsatt vård. Det ansågs inte att hon hade förmåga att återgå till sitt eget hem.

Intervjurespondenternas utsagor beskrev vilka faktorer som man uppfattade vara viktiga för patientens väg genom vården. Dessa stäm- mer bra överens med de faktorer som framkom i studien om ersätt- ningsformerna. Dessutom fann vi ytterligare två faktorer, nämligen samverkan och kompetens.

Vi har valt att redovisa resultatet sett ur tre synvinklar. Dels med utgångspunkt från de olika faktorerna, dels utifrån de professioner som intervjuades och dessutom utifrån vad som sades i de olika orga- nisationerna.

6.1 Resultatet presenterat med

utgångspunkt från de olika faktorerna

Ur respondenternas uttalanden kunde vissa faktorer som påverkar pa- tientens förflyttningar mellan de olika vårdgivarna urskiljas. Dessa faktorer var ekonomiska tillgångar, regelverk, vårdresurser, arbets- sätt, tillit, medicinsk orsak, samverkan och kompetens. I detta kapitel redovisas resultatet utifrån dessa olika faktorer.

6.1.1 Ekonomiska tillgångar

När det gällde ekonomifaktorn sa de allra flesta att de ekonomiska tillgångarna inte styrde i varje enskilt patientfall utan att det låg på ett mer övergripande plan. Hälso- och sjukvårdspersonal verkade vara mer inriktad på patienten än på pengar. En läkare uttryckte att samar- betet med en ekonomiskt kunnig biståndshandläggare var en god för- utsättning för att den sidan av verksamheten skulle bli beaktad. Så här svarade en läkare på frågan om tillgången på pengar styrde hans beslut:

”Inget, fast det är klart vi har ändå med det i vårat tänkande.

Men där känner jag en trygghet när jag har biståndsbedömare som tänker ekonomiskt. Då kan jag släppa det och mer och mer inrikta mig på det rent medicinska. På ett sätt blir det så att visst, det finns någonstans i tankarna, ekonomin finns med, I studien framkommer

skillnader mellan vilka ekonomiska överväganden man gör inom olika personalkategorier.

Vad kan skillnaderna bero på?

Biståndshandläggaren uttryckte å sin sida att om en patient var med- icinskt färdig så kostade det kommunen om man ej ”tog hem” patien- ten. Kommunen blev betalningsskyldig till sjukhuset. Vissa kommu- ner hittade alternativa lösningar för att bereda plats så snart som möjligt. Dessa skedde genom en viss överbeläggning på särskilda bo- enden under kortare tid men också genom ökade resurser i hemtjänst och hemsjukvård för att fler patienter skulle kunna komma direkt till bostaden utan att befinna sig på korttidsboende. På sjukhuset kunde personalen tydligt se kommunernas benägenhet att ta hem sina patien- ter.

”Betalningsansvaret har gjort att kommunerna tar hem pa- tienterna tidigare vilket minskar köerna.”

Några respondenter uttryckte att mer pengar i vården skulle innebära en förbättrad samverkan. Om ekonomin inte var så stram, skulle per- sonalen kunna arbeta efter en bättre helhetssyn på den enskilde vård- tagarens behov. Ett problem som beskrevs var att medlen inte använ- des gemensamt utan var fördelade på många enheter. Varje enhet ”ser om sitt hus” och medlen kom inte den sammansatta vården till del.

”Mer pengar, jag vet inte kanske, att man tänker mer på pa- tienterna själva och inte så... nu sitter alla i sina små skott och dom tänker på sin lilla bit och det är….jag vet inte, så upple- ver jag att man inte kommunicerar med varandra. Lite myck- et revirtänkande.”

6.1.2 Regelverk

Det som sades styra patientens väg genom vården utifrån faktorn re- gelverk var framför allt rutinerna runt medicinskt färdigbehandlade patienter. På frågor om lagarna som styrde över organisationerna ex- empelvis SoL och HSL, sa man att:

”de ligger som ett paraply över vad man får och inte får.”

Respondenterna kunde se stora brister i samverkan inom de egna or- ganisationerna. Dessa brister menade man kunde bero på olika regler.

En sådan brist var att man inom sjukhuset hade olika journalsystem på de olika klinikerna och att man därigenom ej hade kännedom om hela patientens sjukdomshistoria. Det var inte självklart att man hade tillgång till värdefull information om hur ofta patienten vårdats på sjukhus.

Om lagarna är ”osynliga” i vård- och omsorgsarbetet – vad beror det på? Är lagarna ett hinder eller en möjlighet?