i Härlanda/Örgryte

Utvärdering av projekt

Samordnad rehabilitering

i Härlanda/Örgryte

Monica Holmgren Carina Löfström

Ingrid Öberg

Sammanfattning ... 3

Del I: Den externa utvärderingen ... 5

Samordnad rehabilitering inom stadsdelarna Härlanda/Örgryte ... 6

Premisser ... 7

Vård och äldreomsorg efter Ädelreformen ... 8

Yrkesgrupper inom vård och äldreomsorg... 8

Härlanda/Örgryte... 9

Utgångspunkter och tekniker för utvärderingen... 10

Projektarbetet ... 13

Projektorganisationen... 13

Förarbetet och projektarbetets utveckling ... 14

Insatserna... 15

Referensgrupper och arbetsmöten ... 15

Samverkansinitiativ... 16

Specifika rehabiliteringsinsatser från arbetsterapeut och sjukgymnast... 19

Utbildning kring förflyttningsteknik och rehabiliterande förhållningssätt ... 21

Handledning till hemtjänstpersonalen ... 22

Studiecirkel kring vardagsrehabilitering ... 24

Aktörernas reflektioner kring projektet... 25

Skillnader i hemtjänsttimmar? ... 32

Samordnad rehabilitering? ... 37

Gränsöverskridande eller gränsbevarande?... 38

Byråkratiska gränser... 38

Huvudmäns/verksamheters och yrkesgruppers gränser ... 39

Samverkan eller vad? ... 41

Organisationer, samarbete och asymmetrier ... 43

Projekt och ordinarie verksamhet... 44

Del II: Redovisning av arbetsterapeuters och sjukgymnasters patientarbete utifrån ADL-taxonomin... 46

Inledning... 47

Metod ... 47

Bedömningsinstrument ADL (aktiviteter i dagliga livet) ... 47

Resultat... 50

Underlag för utvärdering av rehabiliteringsinsatser... 50

Analys av ADL - förmåga ... 54

Diskussion ... 67

Bilaga 1 Analys av ADL-förmåga samt manual för ADL-taxonomi... 73

Bilaga 2 Underlag för utvärdering av rehabiliteringsinsatser ... 1

Bilaga 3 Inbjudan att delta i projektet ... 76

Bilaga 4 SDF Härlandas organisation ... 77

Bilaga 5 SDF Örgrytes organisation ... 78

Bilaga 6 Beställningsblankett för träning... 79

Bilaga 7 Intervjumall... 80

Referenslista ... 84

Sammanfattning

I juni 2003 beslutade kommunstyrelsen i Göteborg att ge stimulansbidrag till några försöksprojekt för att förbättra rehabiliteringen inom äldreomsorgen. I skrivelsen från Styrgruppen för äldreomsorg och psykiatri påtalades tre områden som i andra svenska försök visat ge framgångsrik rehabilitering: tidig start av rehabilitering som anpassas till den enskildes behov, helhetssyn oberoende av huvudmannaskap samt samordning av resurser.

Projektet ”Samordnad rehabilitering inom stadsdelarna Härlanda/Örgryte” tog fasta på nämnda utgångspunkter och pekade på att de dåvarande huvudmannaskapsgränserna mellan olika vårdgivare varken var ändamålsenliga eller satte individen i centrum. Målet med projektet var att samordna all rehabilitering i hemsjukvårdsområdet Munkebäck och Olskroken. Det ville man uppnå genom:

- att utarbeta och utveckla former för samverkan mellan aktörer inom äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhusvård avseende rehabilitering där samverkansformerna skulle utgå från individens behov

- att kontinuitet i kontakten avseende rehabilitering förbättrades

Den externa utvärderingen av projektets utveckling avrapporteras i del 1 av föreliggande text där syftet var att beskriva och analysera hur rehabiliteringskedjan i Härlanda/Örgryte utvecklades och uppfattades av berörda personalkategorier och vårdtagare under projektperioden årsskiftet 2003/2004 till och med årsskiftet 2005/2006. Delar av utvärderingen återgavs i delrapporten ”Samordnad rehabilitering i Härlanda/Örgryte – Lägesrapport 1”, som presenterades i mars 2005. De metoder som har använts har främst varit intervjuer men även observationer av rehabiliteringspersonalens arbete och medverkan vid möten med de olika aktörerna. I del 2 presenteras sedan resultaten från arbetsterapeuters och sjukgymnasters arbete med bedömningsinstrumentet ADL-taxonomin vid patientarbetet i projektet. Projektledarna ger där också sin syn på projektets resultat och utveckling.

De slutsatser som kan dras är att projektets intentioner uppnåddes i hög grad. Såväl biståndsbedömare och hemtjänstpersonal som rehabpersonal på sjukhuset, på korttidsboende och i projektet beskrev att de äldre hade haft större möjlighet att få det stöd de behövde i hemmet med en ökad trygghet som följd. Inte bara för den äldre själv utan också för de yrkesgrupper som berördes. Framförallt hemtjänstpersonalen beskrev att de som ett resultat av projektet kände sig tryggare i det dagliga arbetet. De visste vem de kunde vända sig till och kunde snabbt få det stöd de behövde. Detsamma gällde för biståndshandläggarna. Det nära samarbetet med rehabpersonalen i projektet innebar att de kunde vara säkrare i sina beslut och att den äldre kunde få det stöd som behövdes i hemmet. Även patienterna/vårdtagarna var väldigt nöjda. Flera av dem blev helt eller delvis självständiga efter de rehabiliterande insatserna. Det gick dock inte att urskilja några signifikanta förändringar i hemtjänsttimmar.

Hemtjänstområdet Kålltorp utgjorde möjligen ett undantag. Emellertid var de olika

aktörsgrupperna eniga i bilden av att de äldre med stora vård- och omsorgsbehov tack vara

insatserna i projektet hade haft större möjlighet att komma hem i stället för att ligga kvar på

sjukhus eller komma till korttidsplats. Det skulle möjligen kunna vara en bidragande orsak till

att man kunnat dra ner på platser på särskilda boenden samtidigt som det i princip inte fanns

några utskrivningsklara patienter kvar på sjukhusen. Samma tolkning kan göras utifrån

beskrivningen av att de som vid projektets slut fanns på korttidsplatser var mycket sämre än

tidigare. Ett ytterligare resultat av projektet var att de yrkesgrupper som inte var

arbetsterapeuter och sjukgymnaster hade lärt mer om rehabiliterande förhållningssätt och hur

det kunde omsättas i respektive verksamhets arbete. Man hade också lärt mer om varandras kompetenser och hur man kunde arbeta tillsammans.

De faktorer som framstod som kritiska för projektets utveckling inom hemtjänsten var dels upplevelsen av brist på tid och dels stödet från chefer och lagledare. Hemtjänstpersonalen menade att det kunde vara svårt att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt eftersom det tog längre tid att låta vårdtagaren själv utföra olika aktiviteter och/eller arbeta utifrån särskilda träningsprogram. Det var därför avgörande att få biståndsbedömd tid för detta. Det tog också tid att ha särskilda möten med rehabpersonalen vilket skulle inrymmas i den övriga tid som inte var direkt hos vårdtagaren. Vid situationer av hög arbetsbelastning som till exempel vid hög sjukfrånvaro, menade hemtjänstpersonalen att det var denna typ av insatser som fick prioriteras bort. Detta sammantaget krävde ett stöd och engagemang från cheferna och lagledarna vilket hade sett lite olika ut i olika lag.

Erfarenheterna från sjukgymnasters och arbetsterapeuters arbete med ADL-taxonomin som hjälpmedel vid patientarbetet i projektet visade att 29% av målgruppen blev helt eller delvis självständiga. Den förhållandevis höga andel personer som uppnådde förbättringar i sina vardagliga aktiviteter tros kunna bero på flera faktorer. För det första gavs arbetsterapeuter och sjukgymnaster i större utsträckning möjlighet att arbeta med andra lösningar än de mer kompensatoriska i form av hjälpmedel. Instrumentet uppfyllde också syftet att vara en gemensam språklig referensram. Det var lämpligt att användas för kommunikation med patienter och mellan vårdgivare samt i dialog med hemtjänstpersonal och biståndshandläggare. Rehabiliteringen var för det andra inte tidsbegränsad utan kunde fortgå så länge patienten var motiverad och så länge resultat uppnåddes. För det tredje gjorde det utökade samarbetet med biståndshandläggarna att arbetsterapeut och sjukgymnast i högre grad deltog i vårdplaneringar och tillsammans med handläggaren planerade för patientens hemgång. Arbetsterapeut och sjukgymnast kunde förbereda sina egna och hemtjänstpersonalens insatser gällande patientens fortsatta rehabilitering på ett tidigt stadium.

Regelbundna möten med biståndshandläggare innebar också att personer som befann sig i hemmet och fick förändrade behov, diskuterades före eventuell omprövning av biståndsbeslut.

För det fjärde bidrog troligen hemtjänstgruppernas ökade kunskaper via grund- och fortsättningsutbildning i rehabiliterande förhållningssätt samt de upparbetade kontakterna med arbetsterapeut och sjukgymnast till att hemtjänstpersonalen i ett tidigt skede kunde uppmärksamma om vårdtagaren behövde komma i kontakt med arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. Så gott som samtliga som deltog i utbildningen ansåg att undervisningen de erhållit var mycket bra och de ansåg att det fanns ett kontinuerligt behov av utbildning inom området.

Fördelarna med att genomföra försök i projekt är att det ofta genom sin avgränsning i tid och

rum är lättare att uppnå förändring, vilket också blev fallet i detta projekt. Svårigheten kan

vara att därefter implementera erfarenheterna i den övriga verksamheten. Föreliggande

utvärdering kan vara ett hjälpmedel till att sprida de lärdomar som gjorts av involverade

aktörer och den utveckling som skett i relationerna dem emellan. Framgångsrik samverkan

bygger dock på förtroende mellan parter som byggs upp över tid. Samverkande organisationer

är således även kopplat till specifika individers relationer. Om projektets innehåll skall

implementeras i den övriga verksamheten förefaller det därför betydelsefullt att representanter

för de olika aktörerna är de som sprider erfarenheterna vidare.

Del I: Den externa utvärderingen

Carina Löfström

Samordnad rehabilitering inom stadsdelarna Härlanda/Örgryte

När Ädelreformen introducerades 1992 förändrades förutsättningarna för vård och omsorg av äldre. Reformen underbyggdes till stor del av ett behov av att förtydliga gränserna mellan kommunernas och landstingets ansvar och markerade tydligare gränsen mot den geriatriska slutenvården genom att föra över äldrevården till den kommunala omsorgen. Som framgått av studier och utvärderingar gjorda efter Ädelreformens genomförande kvarstår dock fortfarande många samverkansproblem mellan de olika aktörerna i vårdkedjan för de äldre. Flertalet initiativ har företagits på såväl statlig, landstings- som kommunal nivå för att komma till rätta med problemen.

I handlingsplanen

för äldreomsorgen inom Göteborgs stad nämns tre områden som speciellt angelägna att utveckla fram till år 2010:

• Att det allmänna samhällsstödet förbättras så att äldres möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv stärks för att behovet av insatser från äldreomsorgen ska senareläggas.

• Att stödet, vården och omsorgen utvecklas så att fler får möjlighet att bo kvar i sin ursprungliga bostad eller boendemiljö.

• Att få samspelet mellan äldreomsorgen och sjukvården att fungera på ett bra sätt.

I juni 2003 beslutade kommunstyrelsen i Göteborg att ge stimulansbidrag till några försöksprojekt för att förbättra rehabiliteringen inom äldreomsorgen. I skrivelsen från Styrgruppen för äldreomsorg och psykiatri påtalades tre områden som i andra svenska försök visat ge framgångsrik rehabilitering: tidig start av rehabilitering som anpassas till den enskildes behov, helhetssyn oberoende av huvudmannaskap samt samordning av resurser.

Projektet ”Samordnad rehabilitering inom stadsdelarna Härlanda/Örgryte” tog fasta på nämnda utgångspunkter och pekade på att de dåvarande huvudmannaskapsgränserna mellan olika vårdgivare varken var ändamålsenliga eller satte individen i centrum. Oklarheter och otydligheter såväl mellan olika grupper som i gällande primärvårdsavtal hade lett till att ingen tog ansvar för helheten. Syftet med projektet var därför att:

- individens behov skulle vara styrande

- tidigt uppmärksamma behov av rehabilitering

- planering och säker uppföljning av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning från sjukhus skulle ske utifrån individens totala livssituation

- den enskilde och närstående, sjukvården och socialtjänstpersonal inom hemsjukvårdens områden Munkebäck och Olskroken skulle veta vart man vände sig med frågor kring rehabilitering oavsett vilken organisation den äldre eller vårdgivaren tillhörde.

Målet var att samordna all rehabilitering under ett ”tak” i hemsjukvårdsområdena Munkebäck och Olskroken. Det ville man uppnå genom:

1

”Framtidens äldreomsorg. Så ska äldreomsorgen utvecklas i Göteborg 2002-2010”

- att utarbeta och utveckla former för samverkan mellan aktörer inom äldreomsorg, hemsjukvård, primärvård och sjukhusvård avseende rehabilitering där samverkansformerna skulle utgå från individens behov

- att kontinuitet i kontakt med avseende på rehabilitering förbättrades.

Projektet startade vid årsskiftet 2003/2004 och avslutades årsskiftet 2005/2006. De specifika aktiviteter som planerades var att:

- all omsorgspersonal på en generell nivå skulle få praktisk utbildning i ergonomi och förflyttningsmetodik samt teoretisk undervisning i rehabiliterande synsätt

- hemtjänstpersonalen skulle erbjudas handledning i det praktiska arbetet

- på individnivå skulle arbetsterapeut och sjukgymnast handleda och utbilda hemtjänstens personal i team Munkebäck och Olskroken

- rehabilitering som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast skulle i högre grad ske hos den enskilde individen och så länge som behov fanns.

Tanken var att inblandade aktörer tillsammans med den enskilde äldre tidigt skulle uppmärksamma behov av rehabilitering. Man förväntade sig på så sätt förlängt kvarboende, kontinuitet och trygghet i rehabiliteringen, att de äldre skulle erbjudas utökad hjälp att upprätthålla och/eller förbättra funktioner i de vardagliga aktiviteterna, ett nära samarbete mellan de olika aktörerna vid upprättande av rehabiliteringsmål, att handledning och uppföljning av rehabiliteringsinsatser skulle ske så länge behov kvarstod samt att utvärdering alltid skulle utföras efter avslutad rehabiliteringsperiod tillsammans med individen och berörda aktörer.

Utvärderingen av projektets utveckling avrapporteras i föreliggande text där syftet var att beskriva och analysera hur rehabiliteringskedjan i Härlanda/Örgryte utvecklades och uppfattades av berörda personalkategorier och vårdtagare under projektperioden årsskiftet 2003/2004 till och med årsskiftet 2005/2006. Delar av utvärderingen har tidigare presenterats i delrapporten ”Samordnad rehabilitering i Härlanda/Örgryte – Lägesrapport 1” som presenterades i mars 2005.

Nedan beskrivs inledningsvis premisserna för projektet: hur vård och omsorg var organiserat före och efter Ädelreformen och vilka yrkesgrupper som arbetade med de äldre samt hur utgångspunkterna såg ut inom stadsdelarna Härlanda/Örgryte. Därefter diskuteras teknikerna för utvärderingen. I de följande avsnitten återges hur projektet organiserades, dess förarbete, uppstart och utveckling för att avslutas med en analys av projektets förutsättningar att utveckla ett för de involverade aktörerna rehabiliterande förhållningssätt i samverkan.

Premisser

För att förstå projektets utveckling kan det ha betydelse att förstå de förutsättningar som generellt präglar svenska samverkansförsök inom äldreomsorgen. Nedan beskrivs därför kort Ädelreformens intentioner och konsekvenser och de yrkesgrupper som arbetar med vård och omsorg

.

2

Ett liknande projekt som pågick i de västra stadsdelarna utvärderades parallellt. Identisk text används i de båda

slutrapporterna när det gäller beskrivningarna av Ädelreformens konsekvenser och involverade yrkesgrupper

samt när den generella samverkansproblematiken diskuteras i det avslutande avsnittet.

Vård och äldreomsorg efter Ädelreformen

När Ädelreformen introducerades 1992 skapades förändrade förutsättningar för vård och omsorg för äldre. Den tidigare sektorsindelningen mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst bröts upp genom att äldre- och handikappvården samlades till en huvudman, det vill säga kommunen. Det betydde att cirka 55 000 landstingsanställda bytte arbetsgivare. Kommunerna tog över sjukhemmen och andra verksamheter som tidigare tillhört landstinget, vilket betydde ansvaret för cirka 30 000 vårdplatser (Svenska Kommunförbundet, 1992). Man hade då redan ansvar för äldreomsorg inom hemtjänst, servicehus och ålderdomshem. Reformen innebar att samtliga kommuner fick betalningsansvar för ”medicinskt färdigbehandlade” patienter (i skrivande stund benämnt ”utskrivningsklar”) och ett hälso- och sjukvårdsansvar enligt Hälso- och sjukvårdslagen 18-25 § upp till sjuksköterskenivå. Vård och omsorg inom kommunerna lydde således därefter under både Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och Socialtjänstlagen (2001:453).

Inom landstinget bedrivs olika typer av hälso- och sjukvårdande verksamheter, till exempel akut, medicinsk, kirurgisk och geriatrisk vård inom sjukhusen samt allmänmedicinsk vård på vårdcentralerna. När den sjuka äldre vårdas på IVA på sjukhuset befinner han/hon sig inom landstingets försorg och när han/hon förflyttas till äldreboende eller hem tar kommunen över.

Det är dock fortfarande landstingets läkare på vårdcentralerna som har det yttersta ansvaret (”patientansvarig läkare”) och skall ha en konsultativ roll i förhållande till kommunen. Inom kommunerna finns en mängd olika verksamheter med avseende på äldreomsorg: särskilda boenden

och korttidsboenden, korttidsvård, hemsjukvård/rehabilitering, hemtjänst samt olika förebyggande verksamheter. De äldre förflyttas inte bara mellan olika huvudmän utan även mellan olika verksamheter inom en huvudmans domän. I kommunal regi kan det handla om att flyttas mellan hemmet – där hemtjänst, hemsjukvård/rehabilitering och förebyggande förväntas samverka – och olika former av boenden. Beslut kring typ och omfattning av omsorg görs inom kommunen av biståndsbedömarna. Förutom den sociala bedömningen ligger även utifrån diagnostiserande beskrivningar från läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter till grund för beslutet.

Som framgått av studier och utvärderingar gjorda efter Ädelreformen kvarstår fortfarande många samverkansproblem mellan de olika aktörerna i vårdkedjan för de äldre. Äldrevården har idag hamnat i ett läge där tillhörigheten till öppen respektive sluten vård inte är självklar och tydlig utan snarare ifrågasatt. Ett flertal utredningar och direktiv har visat på att nuvarande huvudmannaskapsgränser inte fungerar tillfredsställande för de äldres vård och omsorg (ex. Landstingsförbundet & Svenska Kommunförbundet, 2000; Regeringens skrivelse 2002/03:30; Dir. 2003:40; SOU, 2004:68).

Yrkesgrupper inom vård och äldreomsorg

De yrkesgrupper som framförallt möter den äldre på sjukhuset, vårdcentralen, i särskilda, korttids- eller ordinära boenden är många och har alla sin historia med ideal, normer och värderingar, som formats under lång tid (Gustavsson, 1987; Sebrant, 2000): läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och biståndsbedömare.

Vårdens utveckling har historiskt styrts utifrån läkarvetenskapens utveckling (Sebrant, 2000).

1800-talets bakteriologiska upptäckter lade grunden till det biologiska sjukdomsbegrepp som

3

Sjukhem, ålderdomshem, servicehus, gruppbostäder m.m. Begreppen har levt kvar i språkbruk och

administrativa system men skall betraktas som ”äldreboende” (Nyckeltal inom Äldreomsorgen, 2003, s.23).

än idag dominerar. Läkarna betraktades som de enda experterna och kunde utifrån naturvetenskapliga ideal formulera forskningsproblem och behandlingsmetoder. Sjukvårdens utveckling från kloster till sjukhus och lasarett innebar att det utöver läkarna behövdes utbildad personal. Som ett led i sin egen frigörelse arbetade unga kvinnor från de högre samhällsklasserna aktivt för att skapa en ny yrkeskategori. Under den senare hälften av 1800- talet startade utbildningar för sjuksköterskor. Tider av brist på sjuksköterskor gjorde att undersköterskorna som yrkesgrupp kom till (ibid). Utbildningen ökade under 1900-talet i omfattning, från sjukhusanslutna kortare utbildningar 1916 till ett mer allmänt inriktat 3-årigt omvårdnadsprogram från och med 1989/90. Vid år när det har varit brist på sjuksköterskor har undersköterskorna delegerats uppgifter som när tillgången på sjuksköterskor ökat har tagits ifrån dem (ibid.). Underskötersketjänster har då istället omvandlats till sjukskötersketjänster.

Vårdbiträdena var de ”dugliga” kvinnorna som förväntades arbeta utifrån erfarenheter från det egna hemmet. För att hjälpa äldre i deras hem ansågs inga övriga kvalifikationer behövas (Sebrant, 2000). 1950 startade Röda korset samaritkurser för hemmafruar, 1964 introducerades en statlig grundutbildning för vårdbiträden inom ålderdomshem och 1982 gymnasieskolans 2-åriga sociala servicelinje. Idag finns ingen utbildning särskilt för vårdbiträden. Biståndsbedömarna arbetade tidigare som hemtjänstassistenter där biståndsbedömning ingick som en del i arbetet. De var då både myndighetsutövare, arbetsledare och verksamhetsansvariga och utövade sitt arbete på delegation från socialnämndens politiker (Nordström, 1998). Numera skiljs ofta de båda uppgifterna åt i skilda tjänster. Utbildningsbakgrunden varierar avsevärt för biståndsbedömarna. 1998 hade cirka 60 % genomgått högskolans sociala omsorgslinje, 20 % var mentalskötare, undersköterskor, sjuksköterskor och socionomer och övriga hade enbart grundskola eller annan gymnasieutbildning (ibid). Både sjukgymnaster och arbetsterapeuter hade funnits som yrken under lång tid innan de integrerades med sjukvården och/eller blev komplement till medicinsk behandling (Sebrant, 2000). Sjukgymnastik kan historiskt ses som en konkurrerande verksamhet till medicinen eftersom ursprunget till yrket relateras till Hippokrates, läkekonstens fader. Under 1800-talet började arbetsterapeuternas metoder med

”arbete och aktivitet” som behandling att uppmärksammas och från och med 1920-talet fokuserades arbetsterapins betydelse alltmer. Efter införlivandet med sjukvården efter framförallt 1950-talet har arbetsterapins funktion varit att ge hjälp till självhjälp (Sebrant, 2000). Både sjukgymnaster och arbetsterapeuter har därefter arbetat som specialister inom egna avdelningar på sjukhusen. Efter Ädelreformen arbetar de även inom kommunen på särskilda boenden och inom hemsjukvården.

De verksamheter som framförallt berördes genom projektet var hemtjänst, biståndsenheter, hemsjukvård/rehabilitering, korttidsboenden, olika verksamheter men framförallt geriatrisk vård inom Östra sjukhuset i Göteborg samt primärvårdens rehab. Det handlade således om såväl landstings- som kommunala aktörer där primära yrkesgrupper som involverades i utvecklingsarbetet var undersköterskor, vårdbiträden, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och biståndsbedömare men även sekundärt sjuksköterskor inom kommunen; sjuksköterskor, läkare, arbetsterapeuter och sjukgymnaster på sjukhuset; arbetsterapeuter och sjukgymnaster i primärvårdens rehab.

Härlanda/Örgryte

Inom stadsdelarna Härlanda och Örgryte var genomsnittet äldre i december 2004 högre än i övriga Göteborg: 18,2% av befolkningen i Härlanda och 16,5% av befolkningen i Örgryte var pensionärer som kan jämföras med Göteborg totalt, 15,1%

. Antalet pensionärer i båda

4

”Göteborgs nyckeltal för äldreomsorgen. Kommunen och stadsdelarna”

stadsdelarna hade dock minskat under de senaste åren samtidigt som andelen över 85 år hade ökat. Parallellt hade antalet äldreboendeplatser reducerats. På såväl Härlandas som Örgrytes hemsidor

uttrycks ambitionen ”att alla som önskar ska kunna bo kvar hemma”. Betydelsen av förebyggande och rehabiliterande insatser sägs därför bli allt viktigare.

Arbetsterapi- och sjukgymnastenheter fanns i hela kedjan: på sjukhusen (rehabavdelningar), i primärvården (Primärvårdsrehab) och i kommunen, dels som en del i hemsjukvården så kallat

”hemrehab” eller ”kommunrehab” dels i form av rehabenheter på äldreboendena inklusive korttidsboende.

Utgångspunkter och tekniker för utvärderingen

Forskning kring samverkan visar hur olika typer av gränser i hög grad villkorar möjligheterna att arbeta gemensamt (Löfström, 2001). Gränserna beskrivs som fenomen som markerar det som kan betecknas som innanför/utanför ett områdes regler, föreställningar, definitioner och handlingsmönster. Att samverka innebär således att aktörer i interaktion med andra aktörer skapar gemensam mening kring etablerade och nya gränser. Inom projektet fanns såväl byråkratiska som verksamheters och yrkesgruppers gränser att tydliggöra och överskrida.

Utifrån diskussionen i tidigare avsnitt ovan kan förstås att när det gäller samverkan kring äldre människors vård och omsorg kompliceras bilden av att såväl olika huvudmän som olika verksamheter och olika yrkesgrupper förväntas arbeta för ett gemensamt syfte och mot ett gemensamt mål. Det inbegriper många olika aktörer med skilda normer, värderingar och handlingsmönster. Det innebär också att den kommunala verksamheten lyder under både hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen. Gränser skapas mellan ”vi och dom”, vad man kan och vad man skall göra.

I projektet var tanken att flera olika verksamheter och yrkesgrupper skulle mötas kring de äldres behov av rehabilitering. Det innebar att utvecklingsarbetet skulle sträcka sig över flera gränser. Etablerade föreställningar och värderingar om vård, omsorg, berörda gruppers roller och arbetsplats, sätt att arbeta på, hur regelverk skulle följas, skulle komma att utmanas och behöva förändras. Det föreföll vara av avgörande betydelse för projektets utveckling hur man lyckades åstadkomma en samsyn kring rehabilitering och samverkan. Det handlade om att pröva nya sätt att arbeta för att motverka gränser/revir mellan verksamheter och yrkesgrupper.

Flertalet studier av förändringsinitiativ inom offentlig verksamhet har påtalat komplexiteten i försök där etablerade normer ifrågasätts (ex. Brunsson & Olsen, 1990; Jacobsson, 1994;

Sahlin-Andersson, 1994; Røvik, 1998; Selander, 2001; Löfström, 2003). Konsekvenserna av förändringsinitiativen beskrivs som motstridiga, svårtydbara och oväntade. I utvärderingen antas att syftet och målen med projektet inte går att värdera i exakta mått eller bestämmas i ett slutgiltigt resultat. Projektet handlade snarare om att starta en utvecklingsprocess i riktning mot ett rehabiliterande förhållningssätt för alla som arbetade med de äldre och att utveckla samarbetsformer som gynnade de äldres vård och omsorg. Syftet med utvärderingen var därför att följa och beskriva processen, det vill säga sättet man arbetade på i projektet för att åstadkomma förändring.

En tidigare prövad metod att studera förändringsprocesser är att följa hur idéer och begrepp

”översätts” av olika aktörer i verksamheterna (Löfström, 2003). Översättning skall då förstås

5

www.harlanda.goteborg.se; www.orgryte.goteborg.se

som det sätt man i olika verksamheter handlar på efter det att nya idéer har introducerats (Czarniawska & Joerges, 1996). Utgångspunkten är att hur och vad människor uppmärksammar beror på etablerade erfarenheter och förutsättningar. Eftersom idéers färd sker genom mänskliga aktiviteter kan det därför inte leda till ett förutbestämt resultat. När nya idéer presenteras för människor i olika verksamheter översätts de utifrån de som man där uppfattar som naturliga och självklara sätten att agera. Okända idéer tar därför lång tid och kräver många repetitioner för att bli uppmärksammade. Genom att beskriva hur de olika grupperna i projektet tog emot idéerna om rehabilitering och samverkan i förhållande till de vanor som var etablerade, var intentionen att uppnå en förståelse kring möjligheter och problem i utvecklingsarbetet.

Det konkreta utvärderingsarbetet pågick under perioden september 2004 till och med december 2005. Utvärderingen startade med att kartlägga situationen när projektet hade pågått ett drygt halvår, vilken presenterades i en delrapport i mars 2005. Tanken var att dels kunna ge en beskrivning av aktiviteterna i projektet, dels att kunna beskriva olika etablerade vanor och förutsättningar hos olika aktörer. Det reella arbetet bestod i att intervjua och/eller skugga rehabpersonal som arbetade i projektet; intervjua projektledarna och följa deras arbete genom att vara med på olika former av möten eller sitta med vid deras administrativa arbete;

intervjua biståndshandläggare; träffa hemtjänstpersonal vid deras möten med rehabpersonalen; intervjua en teamledare, de utbildningsansvariga och en ”vårdkoordinator”.

Därtill användes olika former av skriftligt material; projektledarna skrev under den perioden dagbok och sammanställde statistik kring rehabiliteringsaktiviteterna.

Utvärderingsarbetet fortsatte därefter under våren och hösten 2005 på samma sätt genom att deltaga vid olika möten och intervjua de olika aktörerna. Under denna period var jag med på två möten med rehabpersonalen i projektet, sjuksköterska från hemsjukvården och biståndshandläggarna i Örgryte; intervjuade två rehabpersonal på primärvårdsrehab och var med på ett möte med primärvårdsrehab; deltog vid två möten med rehabgruppen i projektet;

deltog vid ett ”processmöte” med ledningsgrupperna i Härlanda och Örgryte;

gruppintervjuade rehabpersonalen i projektet; deltog vid ett första möte med hemtjänstpersonal i en cirkel kring vardagsrehabilitering; intervjuade äldreomsorgschefen i Örgryte och biståndshandläggarna som där var kopplade till projektet; intervjuade alla enhetschefer/teamledare förutom en i Härlanda och Örgryte; intervjuade chefen för rehabenheten för särskilda boendeformer samt gruppboenden i Härlanda; telefonintervjuade en biståndshandläggare och chefen för biståndsenheten i Härlanda; telefonintervjuade sjuksköterskor på en ortopedisk och två geriatriska avdelningar samt tre av rehabpersonalen från rehabenheten på Östra Sjukhuset; telefonintervjuade någon från vardera av alla hemtjänstlagen; telefonintervjuade de som ansvarat för utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik; telefonintervjuade chefen för primärvården för Östra Göteborg;

telefonintervjuade chefen för rehabenheten för särskilda boendeformer samt gruppboenden i Örgryte. Nästan alla intervjuer som utfördes genom personliga möten spelades in på band och skrevs ut ordagrant. Vid telefonintervjuerna skrevs anteckningar ner under samtalet och sammanfattades direkt efter avslutad intervju. Under hösten 2005 intervjuades även 21 st av de äldre som fått rehabinsatser genom projektet av den sjukgymnast som också ansvarade för utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik.

I föreliggande slutrapport beskrivs hela projektets sammantagna utveckling. Representanter

för involverade aktörer har före att den slutliga versionen presenterats kontaktats för

godkännande av den text som specifikt berör dem. Tolkningarna av utvecklingen är dock

författarnas. Del 1 av rapporten är skriven av Carina Löfström som har genomfört den externa

utvärderingen och del 2 av projektledarna Monica Holmgren och Ingrid Öberg. Vi har därefter läst varandras delar och sammanställt texterna till en helhet. Emellertid ansvarar var och en för respektive del.

I de följande avsnitten i del 1 återges hur projektet organiserades, dess förearbete, uppstart

och utveckling för att avslutas med en analys av projektets förutsättningar att utveckla ett för

de involverade aktörerna rehabiliterande förhållningssätt i samverkan. Genomgående kommer

begreppen äldre, patient respektive vårdtagare att användas utifrån de olika aktörernas

perspektiv på individerna. I del 2 presenteras sedan resultaten av arbetsterapeuternas och

sjukgymnasternas patientarbete utifrån ADL-taxonomin. Projektledarna ger där också sin syn

på projektets resultat och utveckling.

Projektarbetet

I det följande beskrivs utvecklingen i projektet. Inledningsvis redovisas projektorganisationen och projektarbetets utveckling. Därefter berättas om de specifika insatserna som har gjorts:

referensgrupper och arbetsmöten, samverkansinitiativ, rehabinsatser från arbetsterapeut och sjukgymnast, utbildning kring arbets- och förflyttningsteknik och rehabiliterande förhållningssätt samt handledning till hemtjänstpersonalen.

Projektorganisationen

Projektet drevs av två projektledare som inledningsvis arbetade 50 % vardera. I oktober 2004 övergick de till 25 % var i projektet. Båda var arbetsterapeuter i botten. Den ena hade en tjänst som teamledare (=enhetschef) för Rehab i Örgryte och MAR

för särskilda boenden i Örgryte. Den andra projektledaren var MAR för ordinärt boende i Härlanda och Örgryte och särskilda boenden i Härlanda samt hjälpmedelsansvarig för Härlanda och Örgryte.

Projektledarna arbetade tillsammans utan att fördela i olika ansvarsområden. Båda var med vid de flesta informations- och arbetsmöten, utvecklade projektarbetet och arbetade med uppföljning av statistik tillsammans. De rapporterade till äldreomsorgscheferna för de två stadsdelarna samt chefen för hemsjukvården i Härlanda/Örgryte, som var ansvariga för projektet. Under våren 2005 slutade den ena projektledaren till förmån för ett annat jobb. Hon återkom dock vid projektets slut för att de båda skulle kunna slutföra sammanställningen av bedömningarna enligt ADL-taxonomin tillsammans.

Man startade även två referensgrupper som stöd till projektet, en grupp med vårdbiträden och undersköterskor från hemtjänsten och en grupp med enhetschefer som representerade de olika aktörerna i rehabkedjan.

I stadsdelen Härlanda fanns två hemsjukvårdsområden och i stadsdelen Örgryte fanns tre. I projektet valde man ett område från vardera stadsdelen: Munkebäck i Härlanda och Olskroken i Örgryte. Kriterier för att vara aktuella för projektet var personer med beviljad hemtjänst (hemtjänstinsatser utöver enbart trygghetslarm) och/eller hemsjukvård som bodde i ordinärt boende inom hemsjukvårdsområdena Munkebäck och Olskroken. Man skulle således inte ta hänsyn till om personerna kunde definieras som kommun- eller primärvårdspatient.

Erbjudandet skulle gälla alla inklusive de som hade insatser via LSS. Vid ansökan fanns cirka 200 personer med beviljad hemtjänst i Munkebäck och cirka 300 personer i Olskroken.

Utöver det hade de två områdena cirka 50 personer inom hemsjukvården exkluderat de som hade beviljad hemtjänst. Sammantaget utgjorde de cirka 550 personer. Olskroken uppfattades i inledningen av projektet vara ett ”tyngre” område, det vill säga det bodde fler äldre och handikappade där.

Parallellt med projektet gjordes under 2004, i ett annat projekt, en översikt kring förutsättningarna att skapa en samverkansfunktion i Härlanda/Örgryte. Detta var resultatet av en diskussion med representanter för Primärvården, SU område Östra, Hemsjukvården i Härlanda/Örgryte samt Äldreomsorgen i Härlanda om hur ett närmare samarbete skulle kunna se ut. Projektet som kom att kallas ”Äldrecentrum” startade under våren 2005 och skulle fortgå till och med år 2006.

6

Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering

Förarbetet och projektarbetets utveckling

Under de första tre månaderna år 2004, handlade det mycket om att förbereda det kommande arbetet på olika sätt. Man projektanställde en sjukgymnast (1,0) och två arbetsterapeuter (1,75). Dessutom avsatte stadsdelarna Härlanda och Örgryte ytterligare pengar till en sjukgymnast på 50 % och en arbetsterapeut på 75 % som skulle arbeta med utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik till hemtjänsten. Arbetsterapeuterna och sjukgymnasterna som skulle arbeta i projektet behövde prata sig samman med projektledarna för att vara överens om syfte och arbetssätt. Det handlade till exempel om att enas om ett gemensamt bedömningsinstrument. Arbetsterapeuterna var vana vid olika mätmetoder som bedömer patientens ADL-förmåga

. Sjukgymnasterna i sin tur var vana vid olika instrument som bedömer olika funktioner. De kom så småningom överens om att alla skulle använda en och samma ADL-taxonomi som bedömningsinstrument (se bil.1). Nästa steg var att enas om ett gemensamt kodsystem, det vill säga olika färger som skulle fyllas i på olika sätt för att förklara vilka aktiviteter patienten gjorde såväl före som efter behandling.

Parallellt med det interna arbetet i projektgruppen var projektledarna ute och informerade alla aktörer som inledningsvis skulle komma att beröras av projektet: hemtjänstpersonal, enhetschefer för hemtjänst och hemsjukvård, biståndsbedömare, rehabenheten på Östra sjukhuset

samt pensionärsorganisationer. När de träffade hemtjänstpersonalen var den sjukgymnast eller arbetsterapeut med, som skulle arbeta med det specifika laget.

Informationsbrev angående projektet, dess intentioner och innehåll skickades ut i mars till berörda personer i hemsjukvårdsområdena Munkebäck och Olskroken (se bil.2). Personerna erbjöds möjligheten att delta i projektet och därmed få ett hembesök av arbetsterapeut och sjukgymnast. Vid nya biståndsbeslut kom biståndshandläggarna att vara en naturlig väg för att överlämna informationen. Arbetsterapeuten som senare skulle arbeta med utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik intervjuade alla personer som hade svarat på inbjudan för att göra en första bedömning kring vilka personer som skulle vara behjälpta av de erbjudna insatserna.

Under den här tiden prövade man också med några ”lärdomsfall” där man testade sättet att arbeta. Den statistik som senare gjordes baseras dock på de ärenden som behandlades efter den 1 april som betraktades som verkligt startdatum:

Så det var mycket inkörningsperiod i början fram till 1 april när vi startade projektet. För det var inte förrän då som vi kände att vi hade fått allt på plats. Alla hade varit här och jobbat ett tag i ordinarie verksamhet. De fick lära sig det. Sedan fick vi gå in med projektets intentioner och berätta hur vi hade tänkt. Så nu är det ganska självgående (projektledare).

Under projekttiden var det 8 stycken rehabpersoner som någon gång var involverade i projektet och som mer eller mindre arbetade inom projektområdena, alla dock inte samtidigt.

Som ett genomsnitt kan sägas att det arbetade två arbetsterapeuter som tillsammans utgjorde en och en halv heltid och en sjukgymnast på heltid i vardera projektområdet. Vid utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik som riktades till hemtjänstpersonalen arbetade därutöver en arbetsterapeut och en sjukgymnast. Under det första året arbetade där en arbetsterapeut från hemsjukvården medan det under det andra året vara en arbetsterapeut från primärvårdsrehab.

7

ADL: Aktiviteter i dagligt liv

8

Inom SU, Sahlgrenska universitetssjukhuset finns tre sjukhus: Östra, Sahlgrenska och Mölndals sjukhus. Inom

de aktuella projektområdena besöker de allra flesta av patienterna Östra sjukhuset.

Sjukgymnasten genomförde även under det andra året intervjuer med 21 st patienter/vårdtagare kring uppfattningar om erhållna rehabinsatser.

Insatserna

Vi är så få arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Man måste jobba genom andra (projektledare).

Under de två åren initierade man ett flertal insatser. Nedan beskrivs de utifrån projektets uppsatta mål och planerade aktiviteter: referensgrupper och arbetsmöten, samverkansinitiativ, specifika rehabinsatser från arbetsterapeut och sjukgymnast, utbildning kring arbets- och förflyttningsteknik och rehabiliterande förhållningssätt samt handledning till hemtjänstpersonal.

Referensgrupper och arbetsmöten

Som nämnts tidigare hade man i projektet stöd av två referensgrupper, en bestående av representanter från hemtjänstlagen och en med alla enhetschefer (i Örgryte kallas de teamledare) vilka man hade möten med vid tre tillfällen vardera. Referensgruppen från hemtjänsten bestod av en person från vardera av de sju lagen som ingick i projektområdena. I gruppen enhetschefer fanns representanter från de olika aktörerna i rehabkedjan: Arbetsterapi och Sjukgymnastik från Östra Sjukhuset, Hemtjänst i Härlanda respektive Örgryte, Bistånd i Härlanda respektive Örgryte samt en arbetsterapeut från Primärvårdsrehab i Härlanda/Örgryte. När det gäller mötena med cheferna handlade diskussionerna till stor del om hur samverkan fungerade i kedjan mellan de olika aktörerna. Det kunde innebära överrapportering av ärenden, vårdplanering, uppföljning av uppsatta rehabmål och informationsvägar. Det var samtidigt ett sätt för projektledarna att upplysa om projektets utveckling.

Vid det första mötet med hemtjänstgruppen kom två av sex kallade. Projektledarna upplevde ändå att det blev en bra diskussion där de två deltagarna gav både egna och arbetskamraters synpunkter på projektet. Det andra mötet (där också utvärderaren deltog) hade större uppslutning – enbart en person saknades. Projektledarna informerade om var man nu befann sig i projektet. Efter det första året visade det sig att man hade kommit igång senare i Örgryte än i Härlanda. Det kunde bero på flera saker men det som framfördes från hemtjänstpersonalen var främst teamledarnas/chefernas roll. I några team var de nya på sina tjänster och i andra team kände man ingen stöttning. Samtidigt ville man påpeka att det inte alltid hade fungerat så väl från rehabpersonalens sida heller. Det kunde hända att de avbokade möten med kort varsel och att några ärenden som man anmält hade tagit flera månader att få åtgärdat. Dessutom betonade hemtjänstpersonalen svårigheten att få tiden att räcka till för rehabiliterande aktiviteter. De blev dock lugnade när projektledarna förklarade att rehabtid kunde ges som extra bistånd från biståndshandläggarna. Att det också var ett telefonnummer som gällde oavsett huvudman när man behövde kontakta rehab, upplevdes väldigt positivt.

Det mest positiva med projektet efter det första året menade man var att det var mycket lättare att få kontakt. I Härlanda där man hade kommit längre vad gällde möten med rehabpersonalen, var alla väldigt positiva. Samtliga var eniga om att de ”alltid ville ha det så här” och att ”det var jättebra”.

Vid det tredje mötet med referensgruppen från hemtjänsten deltog åter bara två stycken från

ett lag som denna gång kom från Örgryte. De var nu väldigt positiva till projektet och nöjda

med den relation som etablerats med rehabpersonalen. De menade att de fick såväl stöd som

snabb återkoppling om de på olika sätt behövde hjälp vilket de menade i sin tur underlättade både för dem själva och för vårdtagarna.

Arbetsmöten

Under projektet hade projektledarna också regelbundna möten med rehabpersonalen, framförallt under det första året. Beroende på valet att vid behov utnyttja de resurser som fanns, såväl inom som utom projektets ram blev flera av dem som skulle arbeta i den ordinarie verksamheten involverade i projektet och vise versa. Till de flesta mötena kallades därför även den ordinarie rehabpersonalen. Beroende på var man befann sig i projektet behandlades olika ämnen. Inledningsvis handlade det till stor del om att enas kring förhållnings- och arbetssätt för att senare diskutera uppföljning och resultat av arbetet, inklusive utbildningsinsatsen.

Samverkansinitiativ

Vi pratar ju inte samma språk och det är ett jätteproblem. Inte ens på arbetsplatsen i våra team pratar vi samma språk. Inte ens jag pratar samma språk med arbetsterapeuten. Vi lägger olika saker i olika ord. Aktivitet och funktion är sådana ord som vi använder olika. Det är mest funktion jag pratar om. Funktion säger jag som sjukgymnast: vad har de för funktion i armen och då menar jag vilka muskler fungerar, kan hon lyfta, kan hon vrida. Funktion för arbetsterapeuten är hur man gör en sak eller att klara av en viss aktivitet. Vi pratar lite olika när man då ska få med biståndshandläggare som har ett helt annat ordförråd när de lägger fram en fråga i en vårdplaneringssituation (rehabpersonal).

Utgångspunkterna för projektet var att rådande huvudmannaskapsgränser var problematiska.

Oklarheter och otydligheter såväl mellan olika grupper som i gällande primärvårdsavtal hade lett till att ingen tog ansvar för helheten, menade man. En intention med projektet var därför att förbättra samverkan mellan de olika aktörerna i rehabkedjan. I det följande beskrivs hur man i projektet försökte att förbättra samverkan med biståndshandläggare, primärvård, sjukhus, korttidsvård och hemtjänst. Beskrivningarna görs således med utgångspunkt från rehabpersonalen i projektet.

Samverkan med biståndshandläggarna

De har ju inte varit tillgängliga, alltså de har ju inte gått hem till vem som helst. Det har varit remisstyrt och byråkratiskt svårt. Så fort man ringde så skulle det först och främst utredas om det var en patient för dem eller om det var en primärvårdspatient. De hade alltid jättemycket att göra och det var långa väntetider. Så jag upplevde att det var ingenting som gick att ordna snabbt. Jag kunde aldrig svara på hur snabbt eller när. Och när man jobbar på stora avstånd och inte vet vem den andre är så är det svårare att ta kontakt (Biståndshandläggare).

Ovanstående citat illustrerar biståndshandläggarnas uppfattning om hur situationen såg ut före projektet startade. Man upplevde att det var svårt att få tag på rehabpersonalen och att allt var väldigt trögt. När projektledarna var ute och informerade om projektet i Härlanda fick de direkt en inbjudan till sjukgymnasten och arbetsterapeuten att vara med på biståndshandläggarnas möten en gång i veckan. Båda verksamheterna hade sina lokaler i samma område (i inledningen av projektet i samma hus) vilket innebar att det var lätt för rehabpersonalen att förflytta sig till ett närliggande hus och delta vid mötena.

Biståndbedömarna i Örgryte var placerade i Örgryte och befann sig således inte lika nära

rehabpersonalen. De satt dock i samma lokaler som en av projektledarna vilket gjorde att även

de kunde få en bra inblick i projektets intentioner och inbjuda till nya mötesrutiner. Här

träffade man rehabpersonalen tillsammans med sjuksköterska från hemsjukvården varannan

vecka. Beroende på hur biståndsenheterna organiserade sitt arbete i respektive stadsdel var det

inom projektområdena två av biståndsbedömarna i Örgryte som berördes men alla fyra i Härlanda.

Såväl biståndsbedömare som rehabpersonal var direkt positiva till att mötas på detta sätt varför man bestämde att fortsätta med denna ordning. En av rehabpersonalen berättade vid inledningen av projektet om fördelarna:

Sedan blev det så att vi blev kvar där. Vi var med varje tisdag. Vi kände att vi var på deras möte, men vi hade ofta något mer vi behövde ta upp. ”Hur gick det hos Berta i förra veckan? Vi var där.

Hur tycker ni?” Men det fanns inte tid till det. Så vi fick utöka mötet med en kvart. Då fanns det lite mer diskussionsplats. Det är inte den ultimata formen för samverkan mellan oss och bistånd.

Det är en jättebra form gällande samverkan kring en patient på sjukhuset från kommunens sida.

Det är inte fullkomligt med sjukhusen, men inte heller för oss. Vi har mer att prata om men vi har ingen form för det än. Men de här mötena har gjort att man inte längre behöver undra vem som är biståndshandläggare för någon. Man känner dem väl. Man kan träffa på dem i korridoren och prata om hur det gick med olika frågor. Man har lärt känna varandra på ett privat plan. Och därför blir man inte lika missförstådd. Jag har lätt för att komma med ett ärende till en biståndshandläggare och upplever att de har lätt för att komma till mig utan att det behöver diskuteras så mycket omkring (rehabpersonal).

Även biståndshandläggarna beskrev en positiv förändring:

Det är lättare, när man träffas regelbundet får man ett ansikte. När man är mer tillgänglig för varandra så går det smidigare att arbeta och man får ökad förståelse, kanske för hur den andre jobbar och det blir lättare att möta en person när man vet hur det fungerar. Hur jobbar en arbetsterapeut och hur jobbar vi? Hur jobbar en sjukgymnast? Och sen är det den här tillgängligheten som är nu när de finns på de här områdena, man kan gå hem till vem som helst.

Det känns som en enorm resurs. För de kan se saker som inte vi ser, som har med behovet att göra.

Mötesordningen fortsatte man med under hela projekttiden och rehabpersonalen följde med på vårdplaneringar och hembesök när man tillsammans kom överens om att det behövdes. Man kom också överens om att rehabpersonalen kunde göra en beställning på träning under en tidsbegränsad period som biståndshandläggarna gav extra tid för och som hemtjänstpersonalen utförde (beställningsblankett: se bil 5).

Samverkan med primärvården

När det gällde primärvårdens och mer specifikt primärvårdsrehabs medverkan i projektet gick meningarna isär om vad man från början hade kommit överens om. Primärvårdsrehab framhöll att de eftersträvade att uppnå goda samarbetsformer med de kommunala verksamheterna. Emellertid var deras uppfattning att de inte hade involverats i utvecklingen av projektets upplägg. När projektet väl hade startat hade de därför svårt att se hur de skulle kunna bidra. Man kom ändå under det första året överens om att en arbetsterapeut från primärvårdsrehab skulle arbeta tillsammans med sjukgymnasten från hemsjukvården vid det andra steget av utbildningen i arbets- och förflyttningsteknik. Man diskuterade också tillsammans hur hemtjänsten skulle få bättre kännedom om primärvårdsrehabs verksamhet.

Det resulterade i att rehabpersonalen från projektet hjälpte till att ordna gemensamma informationsträffar i hemtjänstlokalerna.

Under det andra året förändrades den ekonomiska hanteringsordningen för vissa hjälpmedel

vilket påverkade alla vårdgivare: primärvården, hemsjukvården samt Sahlgrenska

Universitetssjukhuset. I och med detta togs också en ny blankett fram. Fanns tveksamhet om

vilken vårdgivare som skulle ta hand om ärendet kunde blanketten användas dels som

diskussionsunderlag mellan vårdgivare, dels som registreringsblankett då patient

vårdplanerades in i Hemsjukvården för rehabilitering. Detta innebar att personalen på primärvårdsrehab och kommunrehab såg det vara av värde att ordna en lättillgänglighet dem emellan och skapa mötesstrukturer som stöd för ett närmare samarbete. Man kom därför överens om telefontider som kunde vara lämpligast att nå varandra och bestämde tid för möten. Under 2005 träffades man i detta ärende två gånger och bestämde tid för nytt möte under våren 2006. Båda parter upplevde nu att samarbetet fungerade bättre än tidigare.

Samverkan med sjukhusen

Våren 2004 informerades rehabavdelningarna på sjukhusen – Östra, Sahlgrenska och Mölndal – om projektet och dess intentioner. Rehabchefen för sjukgymnastiken på Östra sjukhuset deltog dessutom i projektets referensgrupp. Sedan tidigare fanns det även en så kallad samverkansgrupp i Göteborg där representanter för arbetsterapin från de olika huvudmännen träffades regelbundet.

Under hösten 2004 besökte projektledarna alla avdelningar på Östra sjukhuset som man inom projektområdet kunde tänkas få patienter från för att informera om de möjligheter som erbjöds alla boende inom projektområdena. Det blev nio avdelningar med varierande inriktningar.

Intresset för projektet verkade skiftande. Vid en del informationsträffar var det liten uppslutning medan det vid andra var fler som deltog. Projektledarnas sammanfattande upplevelser från ”turnén” på Östra var att framförallt de geriatriska avdelningarna visade ett stort intresse av att samarbeta.

Kommunrehabs personal var allteftersom projektet framskred i ökande grad med på de lagstadgade vårdplaneringarna som skulle göras för varje patient före hemgång. Ofta menade rehabpersonal från kommunen att båda aktörerna behövdes:

Om jag får välja själv vilka som ska vara med på vårdplaneringar så har jag med båda två – kommunens sjukgymnaster eller de som jobbar på sjukhusen. Det innebär delvis att jag får veta vem det är för det första. Under vårdplaneringen får jag höra alla tankegångar, anhörigas och så där. Jag får höra mina kollegor på sjukhusen, hur de har jobbat och hur det har gått. Deras bedömning är ju i mina ögon mer värd eftersom vi talar samma språk än vad en sjuksköterskas är.

Inte så att jag tycker att den är oviktig, men vi talar samma språk. Om en sjukgymnast säger till mig att patienten går med rullator och tillsyn, då säger det mig mer än om sjuksköterskan säger detsamma. Ofta har man en fråga; patienten säger kanske att ”jag är så yr”. Jag frågar: ”Har du gått i trappa” ”Ja, jag är så rädd för det”. Då vet man hur diskussionen har gått. Det kan vara så avgörande saker som huruvida patienten kan komma hem i dagsläget eller inte. Det är bättre att få reda på det på en vårdplanering än att få veta det när patienten kommit hem eller åkt vidare och tagit upp en plats på ett boende. Så helst båda (rehabpersonal).

Från kommunrehabs sida uppfattade man således att det var viktigt att få så korrekt information som möjligt som bäst kunde ges från de egna professionerna. Det var dock inte alltid som rehabpersonalen på sjukhusen blev kallade till vårdplaneringarna. Även biståndshandläggarna påtalade betydelsen av att kommunrehabs personal deltog. Det var, menade de, viktigt eftersom patienterna då direkt kunde få träffa dem som de senare skulle komma att ha kontakt med. Det underlättade dessutom biståndshandläggarnas utredning av bistånd. Baksidan var förstås att det kunde bli väldigt många personer kring den äldre och hans/hennes närstående vid dylika samtal.

I Härlanda fanns dessutom sedan några år tillbaka en sjuksköterska som arbetade som

”vårdkoordinator”. Tanken var att hon skulle fungera som en länk mellan de olika

aktörsgrupperna i vårdkedjan och medicinskt stöd för biståndshandläggarna. Eftersom de

själva inte hade någon medicinsk kompetens ansåg de hennes kunskap och arbete som mycket

viktigt. Det kunde till exempel handla om en patient/vårdtagare som man från sjukhusets sida bedömde som ”utskrivningsklar”. Det kunde då ibland vara svårt för biståndshandläggarna att göra en egen bedömning kring patientens/vårdtagarens medicinska behov. Klarade han/hon av att åka direkt hem eller skulle det vara bättre att få en korttidsplats dessförinnan?

Vårdkoordinatorn fungerade också som ett stöd till biståndshandläggarnas samordningsansvar vid vårdplaneringar. Hon kunde till exempel föreslå vilka kompetenser som kunde vara lämpliga att ha med vid olika specifika tillfällen. Såväl biståndshandläggare som hemsjukvårdens rehabpersonal betonade således vårdkoordinatorns viktiga samordningsroll.

Samverkan med rehabverksamheterna på korttidsplatser

När det gällde samverkan mellan rehab på korttidsavdelning och rehab/hemsjukvård fanns det sedan länge utarbetade rutiner för överrapporteringar, hembesök, vårdplaneringar och handledning till hemtjänstpersonal. I Härlanda hade dessutom en särskild ”processgrupp”

startat 2001, som analyserade flödet i vårdkedjan och fastställde ”rutiner för beslut och vårdplanering för korttidsplacerade”. Under det första projektåret tillsatte ändå projektledarna i september 2004 en särskild arbetsgrupp för att se över vilka rutiner som kunde förbättras för att få ett bättre samarbete. Uppdraget var att ”definiera ansvar, befogenheter och samarbetsförhållande för intern samverkan mellan biståndshandläggare inom Härlanda/Örgrytes äldreomsorg och arbetsterapeuter/sjukgymnaster verksamma på korttidsenheter och inom hemsjukvården”. Gruppen som bestod av representanter från de nämnda aktörerna avrapporterade sitt arbete i november där tydligare rutiner för överrapporteringar presenterades. Projektledarna formulerade därefter i sina roller som MAR de nya rutiner som skulle gälla för såväl projektområden som övriga områden.

Samverkan med hemtjänsten

Angående samverkan med hemtjänsten togs flera initiativ. Dels diskuterade projektledarna med en referensgrupp bestående av personal från hemtjänsten, dels utvecklade man nya mötesrutiner där rehabpersonalen regelbundet träffade hemtjänstspersonalen ute i deras lokaler. Vidare samarbetade rehab- och hemtjänstpersonal hemma hos vårdtagarna, det vill säga rehabpersonalen kunde handleda hemtjänstpersonalen i att arbeta med specifika vårdtagare och hemtjänstpersonalen kunde informera rehabpersonalen om vårdtagarnas/patienternas speciella situation och behov. I det här avseendet beskrev en av rehabpersonalen det så här:

Såsom jag upplevde samverkan tidigare, när jag var mitt uppe i gränsdragningarna där jag jobbade förut. Det var krismöte på krismöte, chefer bråkade med chefer, telefonväxlar stängde, det var fullkomligt kaos. Här (i projektet) försvann ju gränsen vilket har underlättat allt. Å andra sidan vet jag att jag tar på mig saker ”under projektets ram”…Dels har man den biten att alla rapporter måste funka. Jag vet vilka som är mina patienter. Alla är mina patienter som har hemtjänst och det är många som har det. Likväl måste jag få reda på vad som gäller för att vara i god tid och handleda personal i hemtjänsten. Jag har ingen möjlighet att söka informationen om jag inte vet att problemet existerar. Jag är beroende av att kommunikationen med hemtjänsten fungerar (rehabpersonal).

De olika initiativen som företagits när det gäller samverkan med hemtjänstpersonalen presenteras mer ingående i de kommande avsnitten.

Specifika rehabiliteringsinsatser från arbetsterapeut och sjukgymnast

En ytterligare aktivitet i projektet var att rehabilitering som utfördes av arbetsterapeut

och/eller sjukgymnast i högre grad skulle ske hos den enskilde patienten och så länge som

behov fanns. Båda yrkeskategorierna använde instrumentet ADL-taxonomi för att bedöma

patienternas aktivitetsförmåga vid två tillfällen, det första vid det första mötet med patienten

och det andra efter avslutad rehabilitering. Bedömningarna beskrevs i ett diagram (se bil.1) genom att specificera vad patienten utförde helt själv, utförde delvis eller var helt beroende av hjälp från annan person. Det speciella med projektet var också att alla patienter fick den tid de behövde för sin rehabilitering där man på ett annat sätt än tidigare hade möjlighet att följa upp patienternas utveckling. Sjukgymnasternas och arbetsterapeuternas patientarbete utifrån ADL- taxonomin beskrivs utförligt i den andra delen av denna rapport. En dag fick jag möjlighet att följa med en av arbetsterapeuterna ut i arbete, vilket berättas om i det följande.

Skuggning av en arbetsterapeut

Vi började klockan 8.00 och skulle promenera bort till ett av hemtjänstlagen för att diskutera en vårdtagares ADL-taxonomi. På vägen passade arbetsterapeuten (AT) på att lassa in i bilen de hjälpmedel som skulle lämnas till olika patienter under dagen. Hon tog också med sig en toalettspann till en patient som tillhörde ett annat hemtjänstlag men som hade sin lokal i samma hus. Vi smet snabbt in där och lämnade över spannen. Flera hann AT dock med att prata med under tiden. Bland annat meddelades hon att den personal, som skulle ha varit med vid ett möte med en patient senare på dagen, var hemma för vård av sjukt barn. AT tyckte då att det var bättre att ställa in det mötet för att avvakta eftersom hon tyckte det var viktigt att personal som kände patienten var med.

Det möte vi var på väg till handlade om att AT kände sig osäker på en av patienterna. AT hade tidigare träffat patienten och gjort en ADL-taxonomi. Hon undrade dock över om det som patienten svarat ”stämde överens med verkligheten”, det vill säga hade hon svarat utifrån hur hon ville ha det eller kände hon sig obekväm att svara på vissa frågor?

(Vårdtagaren/patienten uppfattades som något glömsk vilket inte var ovanligt bland dem som AT arbetade med). Det handlade främst om frågor om hygien men också om individuella mål.

AT beskrev att det är vanligt med denna typ av problematik. I och med projektet engagerade

man sig som AT mycket mer ingående i varje patients ADL. Före projektet hade det inte alls

funnits samma tid utan det hade då mer handlat om att bistå med olika hjälpmedel. Hon kunde

känna att man genom arbetet i projektet hade möjlighet att ”komma närmare in på kroppen på

patienterna”. Samtidigt hade man inte möjlighet att etablera lika kontinuerlig och nära kontakt

som till exempel hemtjänstpersonalen hade. AT hade därför bett om ett möte med en av dem i

hemtjänstpersonalen som var kontaktperson för patienten/vårdtagaren. Det visade sig att

svaren varierade på just de områden som AT trodde. Huruvida någon annan, som till exempel hemtjänstpersonal eller anhörig, var med vid det första samtalet brukade variera. I det här fallet skedde alltså diskussionen efteråt.

Sedan var det dags att gå tillbaka till hemsjukvårdens lokaler för att dricka kaffe. AT hann med att ringa ett samtal till en patient och bestämma tid för möte innan det bar iväg ut, nu med bil, till en ytterligare patient kl. 9.30. Här rörde det sig om en 88-årig patient som hade ramlat hemma och på sjukhuset fått diagnosen ”stroke”. Det var dock inte, enligt AT, helt fastställt – det fanns också funderingar kring någon typ av demens. Hon hade därför flyttats till en korttidsavdelning för vidare utredning där hon fått stanna i tre veckor innan hon fick komma hem till sin lägenhet igen. Patienten hade upplevt det väldigt kränkande att bli som hon själv uppfattade det instängd. Van vid att själv vara ute och vandra i skogen kunde hon inte ens få gå utanför äldreboendets väggar mer än för en och en halv timma på tre veckor, som hon själv beskrev det. AT uppfattade därför att patienten kunde känna misstro mot den personal som nu kom för att hjälpa henne. Vi blev i alla fall hjärtligt insläppta och patienten beskrev efteråt att hon tyckte att det hade varit det bästa besöket hittills efter det att hon hade ramlat. AT frågade kring olika områden som ingår i taxonomin och patienten beskrev utifrån det sin situation. Efter det att hon hade kommit hem igen hade hon fått hjälp från hemtjänsten men tyckte själv att det var alldeles för många besök. Hon kunde väl städa och ta medicinerna själv? Inte behövde hon ha hjälp med det inte. Hon förstod förstås att det var en poäng med att de då samtidigt kunde komma och titta till henne och det var ju förstås tryggt. Men vem som kom från hemtjänst och vem som kom från hemsjukvård hade hon ingen aning om. Det kom ju så många olika människor för att hjälpa. Besöket avslutades med att AT frågade kring den nyinstallerade timern. Patienten beskrev själv att hon i början hade haft svårt att förstå sig på den men nu fungerade det bättre. De pratade också om att patienten skulle få en sittbräda till badkaret för att lättare själv kunna duscha. AT och patienten hade också kommit överens om att även SG skulle komma på besök för att diskutera om det kunde gå för sig att fortfarande få göra sin morgongymnastik och kanske kunna promenera längre än till affären.

Vi fortsatte en trappa upp i samma hus till en annan patient där AT bara skulle lämna in en sittkudde. Följande tur gick med bil till en patient som skulle få en ny toalettförhöjning. Den gamla hade tjänat ut. Den var dessutom för hög eftersom patienten var ganska liten. AT hade därför med sig en något lägre variant, nu med tillhörande armstöd som inte patienten hade haft tidigare. Vid besöket passade AT på att sätta sig ner på huk och prata en liten stund om hur patienten mådde och fråga om hur det hade gått att gå nerför trapporna när patienten åkte till sjukhuset. Hon gick lite stapplande med hjälp av rollator. SG hade lärt henne att gå nerför snett bakåt. Det hade gått utmärkt.

Därefter var det dags att åka och tanka bilen för att sedan äta lunch i hemsjukvårdens lokaler.

Man skulle ha APT på eftermiddagen varför jag valde att avsluta min skuggning för den dagen. Vid ett senare tillfälle berättade AT att det hade gått väldigt bra för den 88-åriga patienten som vi hade besökt. Sjukgymnasten hade hjälpt henne att träna på utevistelser och bland annat tagit promenader i skogen. Nu klarade hon sig i hög grad själv.

Utbildning kring förflyttningsteknik och rehabiliterande förhållningssätt

Vi startade upp mycket med utbildningar till vårdpersonal. För vi var ju ganska få så att säga. Vi

visste redan då att vi inte kunde genomföra all rehabilitering själva. Vi måste få ut det här med

vardagsrehabilitering, ett bra omhändertagande. Och den diskussionen har varit väldigt

gammal…Vi hade pratat om att vi ville göra någonting mer kring Rehab, bara vi hade pengar. Man

kan inte utveckla så mycket när man ständigt har det pågående arbetet varje dag. Man måste kunna

lösgöra vissa resurser för att kunna utveckla (projektledare).

Ännu en planerad aktivitet i projektet vara att all hemtjänstpersonal inom stadsdelarna Härlanda och Örgryte, skulle få praktisk utbildning i ergonomi och arbets- och förflyttningsteknik. Utbildningen bestod i två steg där syftet med steg 1 var att ge en grundläggande kunskap kring förflyttning och steg 2 teoretisk undervisning i rehabiliterande förhållningssätt och vikten av att bibehålla vardagliga aktiviteter. Noteras bör att ”förr” fick personal lära sig så kallad ”bär- och lyftteknik” vilket då innebar att personalen själv lyfte de sjuka och handikappade personerna. De som hade arbetat länge inom vården hade således denna numera felaktiga kunskap men de allra flesta bedömdes inte ha några kunskaper alls på området. Budskapet i denna utbildning var nu att man skulle bära och lyfta så lite som möjligt. Genom att låta vårdtagaren göra så mycket som möjligt själv, underlättas arbetet för personalen samtidigt som vårdtagaren får egen träning i att bibehålla funktioner. Det var en arbetsterapeut och en sjukgymnast från hemsjukvården som höll i utbildningen som var förlagd till Ekmanska äldreboendet där det fanns stora utbildningslokaler på översta våningen.

När projektet startade hade en stor del av personalen inom Örgryte redan genomgått steg 1, vilket alltså till en början hade genomförts utanför projektets ramar. Detta steg innefattade en och en halv dag och var genomfört efter första projektåret. Under det andra året genomfördes steg 2 under en heldag. Då arbetade sjukgymnasten från hemsjukvården tillsammans med en arbetsterapeut från primärvårdsrehab. Det upplevdes mycket positivt från alla deltagarna att få lära sig små och stora knep för att underlätta såväl det egna arbetet som vårdtagarnas besvär.

Till det andra steget av utbildningen kom dock inte lika många deltagare vilket beskrivs och diskuteras vidare i den andra delen av denna rapport.

Handledning till hemtjänstpersonalen

Patientarbetet är bara en del av arbetet. Det andra arbetet är samverkansformen som är väldigt viktig. I patientarbetet har man således både bedömningen och handledningen. Tanken är att det ska ut mer rehabiliterande insatser i hemtjänsten. Vi har ingen möjlighet att själva åtgärda allting som ska göras dagligen. Handledningen är jättestor och den är nästan större än själva bedömningen (rehabpersonal).

En ytterligare intention med projektet var att hemtjänstpersonalen skulle erbjudas handledning i det praktiska arbetet med vårdtagarnas rehabilitering där syftet var att medvetandegöra och få personalen uppmärksam på förändrade behov hos vårdtagarna, det vill säga tidigt kunna uppmärksamma behov av rehabilitering hos den enskilde. En av projektledarna berättade:

Som jag sa så kan man inte göra allting själv utan man måste ibland jobba genom andra. Och det är där man känner att handledning krävs för att andra skall våga utföra vissa arbetsuppgifter, plus att patienten som ska få detta utfört av någon annan än legitimerad personal måste känna sig trygg med det. Då krävs det en viss tid för att handleda den här personen. Och den tiden har inte funnits tidigare. Utan man har kanske instruerat ett vårdbiträde en eller två gånger och följt upp en tredje gång och sen får det vara bra. Vilket får till följd att det inte blir någon handledning som jag ser det. Utan det blir mer som en instruktion och så blir det så att säga ett telefonsamtal till vårdbiträdesgruppen som frågar hur det går. Och ibland går det bra men ibland så känner man ju att det fallerar bara för att den här handledningen eller instruktionen är så kort.

En aktivitet var i det här avseendet att få igång regelbundna träffar mellan

arbetsterapeuten/sjukgymnasten och hemtjänstlagen. Tanken var att etablera naturliga möten

för att så långt som möjligt kunna uppfattas som att ”bli som en del av den personalen”. Det

skulle kunna handla om att diskutera en specifik patient/vårdtagare, att få någon av

hemtjänstpersonalen att göra en speciell insats för en patient/vårdtagare, att diskutera vilka