Konsten att svälja -Interventioner för att minska risken för pneumoni vid stroke ochdysfagi.

(1)

Konsten att svälja

-Interventioner för att minska risken för pneumoni vid stroke och dysfagi.

The ability to swallow

-interventions to reduce the risk of contracting pneumonia in conjunction with a stroke and dysphagia.

Författare: Hanna Davidsson

HT 2020

Examensarbete: Kandidat, 15 hp

Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.

Handledare: Emma Ohlsson Nevo, leg sjuksköterska, Med Dr, forskningshandledare, Universitetssjukvårdens forskningscentrum. Examinator: Annica Kihlgren, Professor, Örebro universitet

(2)

Abstrakt

Bakgrund: Varje år drabbas människor av stroke och hälften av dem får dysfagi. Det innebär att personen inte längre kan svälja som tidigare och det finns risk för dödliga komplikationer. Att vårdas vid en strokeenhet minskar risken för komplikationer och död. Sjuksköterskan har betydelse för att identifiera och vidta åtgärder om risk föreligger. Syfte: Beskriva

interventioner som kan minska risken för pneumoni i samband med stroke och dysfagi. Metod: Sökning efter relevant forskning framkom genom litteratursökning i databaserna PubMed och Cinahl. Tio artiklar granskades och inkluderades. Resultat: Sex olika interventioner som kan minska risken för pneumoni framkom: Dysfagiscreening, sväljningsterapi, munvård, sugning av övre luftvägar, kostanpassning samt träning. Slutsats: Det går att påverka frekvensen av pneumoni efter stroke och dysfagi. Sjuksköterskan kan genom god kunskap om interventionerna förbättra patientens hälsa samt minska lidande. Mer forskning behöver dock genomföras inom området då det inte helt är klarlagt vilken

intervention som är till störst nytta för patienten.

Nyckelord: Dysfagi, Dysfagiscreening, Kostanpassning, Munvård, Pneumoni, Stroke.

Abstract

Backgrund: Every year, people experience a stroke, and half of them develop dysphagia. Dysphagia means that they can no longer swallow as before and there is a risk of fatal complications. Receiving care at a stroke unit reduces the risk of complications and death. Registered nurses are essential in identifying and taking action, if there are risks. Purpose: Describe interventions that can reduce the risk of pneumonia in conjunction with a stroke and dysphagia. Method: After a literature search for relevant research in PubMed and Cinahl, ten articles were reviewed and included. Results: Six different interventions can reduce the risk of pneumonia were found: dysphagia screening, swallowing therapy, oral care, upper airway suctioning, diet modification and exercise. Conclusion: It is possible to influence the

frequency of pneumonia after a stroke and dysphagia. With good knowledge of interventions, registered nurses can improve a patient‘s health and reduce suffering. However, more

research is needed in the subject since it is not clear which intervention provides the patient with the greatest benefit.

Keywords: Diet modification, Dysphagia, Dysphagia screening, Oral care, Pneumonia, Stroke.

(3)

Innehållsförteckning

Inledning 1 Bakgrund 1 Stroke 1 Strokeenhet 1 Dysfagi 2

Komplikationer och åtgärder 2

Omvårdnad 3 Upplevelse av dysfagi 3 Problemformulering 3 Syfte 3 Metod 4 Design 4 Datainsamling 4 Urval 4 Granskning/Kvalitetsgranskning 5 Forskningsetiska överväganden 5 Resultat 6

Dysfagiscreening minskar risken för pneumoni 6

Sväljningsterapi minskar risken för pneumoni 7

Munvård minskar risken för pneumoni 7

Sugning i övre luftvägarna minskar risken för pneumoni 7

Kostanpassning minskar risken för pneumoni 7

Träning minskar risken för pneumoni 8

Resultatsammanfattning 8

Diskussion 8

Metoddiskussion 8

Resultatdiskussion 9

Dysfagiscreening minskar risken för pneumoni 10

Munvård minskar risken för pneumoni 11

Kostanpassning minskar risken för pneumoni 12

Slutsats 13

Referenslista 14

Bilaga 1 - Sökmatris Bilaga 2 - Artikelmatris

(4)

Inledning

Dysfagi till följd av en stroke är ett problem som drabbar många patienter i Sverige vilket är ett problem jag möter dagligen i mitt arbete på en strokeenhet. Det är en stor utmaning inom vården när den normala sväljningsfunktionen är påverkad och patienten inte kan äta och dricka normal. Många gånger leder sväljningssvårigheter till komplikationer som kan vara dödliga för patienten. Mitt intresse för hur vi inom vården ska kunna hjälpa patienter med sväljningssvårigheter har vuxit när jag sett hur hela patienten påverkas negativt av att inte kunna svälja som vanligt.

Genom litteraturstudien ville jag se vilka interventioner jag som sjuksköterska kan utföra för att minska risken för pneumoni för patienter med stroke och dysfagi för att sedan använda mig av dem för att höja livskvaliteten för patienterna.

Bakgrund

Stroke

Stroke är ett samlingsnamn för infarkter och blödningar i hjärnan varav ca 85% består av infarkter, ca 10% består av intracerebrala blödningar och resterande andel orsakas av subaraknoidalblödningar eller andra ovanligare orsaker. Infarkt beror på att en propp har begränsat blodflödet genom en artär och blödning beror på att ett kärl har brustit. Skadorna som uppstår beror på att hjärnvävnaden inte får tillräckligt med syre och näring. Symtomen är likartade för infarkt och blödning och för att ta reda på vilket behövs en röntgenundersökning av hjärnan (Norrving, Olsson & Lindgren, 2007; Coupland, Thapar, Qureshi, Jenkins & Davies, 2017). Det finns flera riskfaktorer som kan leda till stroke. De vanligaste är livsstilsfaktorer som rökning, fetma och osunda kostvanor samt medicinska faktorer som bland annat hypertoni, diabetes, förmaksflimmer och hyperlipidemi (Norrving et al., 2007). Stroke definieras som plötsligt fokalt och ibland globalt neurologiskt bortfall, orsakat av lokal cirkulationsstörning i hjärnans blodkärl vilket leder till döden eller till symtom som varar mer än tjugofyra timmar. TIA (Transitorisk ischemisk attack) definieras som neurologiska bortfall som varar mindre än 24 timmar (Coupland, et al., 2017).

Under 2019 insjuknade 13,7 miljoner personer i världen av stroke och 5,5 miljoner personer dog till följd av det (WSO, 2019). I Sverige får 21 090 personer stroke och i Örebro 670 personer. Av de som drabbades i Sverige dog 3300 personer inom 90 dagar efter insjuknandet (Riksstroke, 2019).

I Sverige är det vanligare att män drabbas av stroke än kvinnor upp till 84 års ålder, för att sedan bli vanligare hos kvinnor (Norrving et al., 2007).

Strokeenhet

En sammanställning av internationella studier har visat att en samlad strokevård på en enhet har bättre effekt jämfört med vård genom mobila stroketeam. Patienten blir i mindre behov av hjälp efter sjukhusvistelsen, färre skrivs ut till vårdboenden och färre dör (Langhorne & Ramachandra, 2020).

I Sverige bör alla patienter med misstänkt stroke vårdas direkt på en strokeenhet då det ger en ökad möjlighet till tidig diagnostik och omhändertagande. Det gör att risken för

komplikationer, funktionsnedsättning och död minskar. En strokeenhet definieras som en avdelning där det arbetar olika professioner med expertkunnande inom sitt område (medicin, omvårdnad och rehabilitering). Det gör att patienten får ett multidisciplinärt omhändertagande

(5)

under sin vårdtid. Nationellt vårdprogram används som grund för att få en strukturerad och lika vård (Socialstyrelsen, 2020).

I Sverige vårdas 83% av patienterna med stroke på en strokeenhet första dygnet och i Örebro 88% (Riksstroke, 2019).

Dysfagi

Sväljning är en komplicerad serie av händelser som transporterar mat och dryck från munnen till magsäcken. Den involverar 20 muskler och fem nerver. Under sväljningen stängs

luftstrupen automatiskt så att mat och dryck inte kommer ner i lungorna. Sväljprocessen delas upp i tre faser, oral-, faryngeal- och esofagealfas. Orala fasen är när maten bearbetas och transporteras genom munnen bakåt mot svalget vilket triggar sväljningsreflexen. Därefter kommer faryngeala fasen, där maten transporteras från svalget till matstrupen och sist den esofageala fasen när maten transporteras via matstrupen till magsäcken (Nazarko, 2010). Dysfagi är den medicinska termen på sväljningssvårigheter vilket innebär att det är en störning av ät- och sväljningsförmågan. Symtom på dysfagi kan vara dregling, rester i munnen efter måltid, rikligt med slem, hosta under och efter matintag, viktnedgång och att sätta i halsen (Svensson, 2010).

Dysfagi efter stroke orsakas av skador i hjärnan på någon av de delar som är involverade i sväljningsprocessen. Hjärnstamsskador ger både motoriska och sensoriska bortfall,

lillhjärnsskador gör det svårt att koordinera rörelserna, skador i storhjärnan orsakar oftast motoriska bortfall men även kognitiva bortfall som gör sväljningen svårt (Ojo & Brooke, 2016). Omkring 50% av de som insjuknar i stroke får sväljningssvårigheter initialt (Nazarko, 2010). En stor andel av patienter med dysfagi förbättras redan under första veckan efter insjuknande, medan 15% har kvarstående problem efter 6 månader. Dysfagi efter stroke är förknippat med längre sjukhusvård och högre dödlighet på grund av komplikationer (Ojo & Brooke, 2016).

Komplikationer och åtgärder

De största riskerna som är kopplat till dysfagi är aspirationspneumoni, malnutrition och dehydrering (Nazarko, 2010). Aspirationspneumoni är den vanligaste dödsorsaken som komplikation efter stroke. Hosta och felsväljningar är tydliga signaler på aspiration, men även tyst aspiration förekommer. Därför är det viktigt att vara uppmärksam på tecken som

takykardi, dyspné, hosta, avvikande andningsljud eller låg syresättning, vilket kan indikera att patienten har utvecklat aspirationspneumoni. Omvårdnadsåtgärder för att förhindra aspiration är bland annat munvård, konsistensanpassning av föda och positionering vid måltider

(Tamburri, Hollender & Orzano, 2020).

Fokus i omvårdnaden runt patienter med dysfagi, var enligt Cohen et al. (2016) att minska risken för aspiration och hantera sväljningssvårigheterna. Aspirationspneumoni orsakas av mat, dryck eller sekret som kommer ner i lungorna. Sker det kompenserar kroppen

automatiskt genom att hosta. Hos en patient med nedsatt funktion kan den mekanismen vara svag eller helt borta (Nazarko, 2010).

(6)

Omvårdnad

Hendersons omvårdnadsteori bygger på att människan har grundläggande behov som hen normalt själv tillgodoser. När det inte längre är möjligt är det sjuksköterskans ansvar att ge omvårdnad. Sjuksköterskan ska för att kunna tillgodose patientens behov arbeta intensivt för att få en förståelse för vad patienten upplever (Kirkevold, 2000).

Definition av omvårdnad ”Sjuksköterskans arbetsuppgift består i att hjälpa en individ, frisk eller sjuk, att utföra sådana åtgärder som befordrar god hälsa eller tillfrisknande (eller fridfull död); åtgärder som individen själv skulle utföra om hen hade erforderlig kraft, vilja och kunskap. Denna arbetsuppgift skall utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende” (Henderson, 1982),

Sjuksköterskan har en stor roll i att identifiera och säkerställa att patienten inte drabbas av komplikationer. Även om det är flera professioner som är involverade i vården, är det sjuksköterskan som är närmast patienten och som ser förändringarna hos patienten först. Sjuksköterskan har även ett ansvar att informera och utbilda patienten om sväljsvårigheter och att se till att rekommendationerna för att underlätta sväljandet följs (Ojo & Brooke, 2016). Trots att dysfagi är ett stort problem efter stroke är det inte klarlagt vilken metod som är den optimala eller vilken behandling patienterna bör få för att förhindra komplikationer (Cohen et al., 2016).

Upplevelse av dysfagi

Personer med dysfagi efter stroke upplevde att deras liv förändrades på ett negativt sätt. Fysiska förändringar som viktnedgång och förändrad smak förekom, dock var det andra saker som påverkade dem mest. Det sociala livet fick en stor påverkan då mat ofta var involverat och det gav dem inte samma glädje som tidigare. Det krävdes mycket planering inför att lämna hemmet då rädslan fanns att det inte skulle finnas mat som hen kunde äta. Vid ett restaurangbesök behövde personen förbereda sig genom att ta reda på om det fanns mat som gick att äta eller om mat behövdes tas med. Det gjorde att personerna undvek de situationerna. Ibland valde de att äta eller dricka något de tyckte om bara för att få uppleva att mat kunde smaka gott med vetskapen om att det kunde leda till att de satte i halsen. Personerna försökte hitta förhållningssätt till sväljsvårigheterna för att inte bli begränsade av sjukdomen (Helldén, Bergström & Karlsson, 2018).

Dysfagi kan leda till att personen undandrar sig sociala sammanhang. Måltider som tidigare varit en situation att umgås och lära känna nya människor, har nu istället blivit en obehaglig upplevelse och något som de undviker. Det upplevs genant att inte kunna äta samma mat som andra och att behöva ha anpassad konsistens på maten (Farri, Accornero & Burdese, 2007).

Problemformulering

Drygt 20 000 personer i Sverige insjuknar med stroke varje år. Hälften av dem drabbas av sväljsvårigheter, dysfagi. Dysfagi innebär ett lidande för patienterna och kan leda till dödliga komplikationer. Sjuksköterskan behöver kunskap om vilka interventioner som kan utföras för att minska patienternas risk att drabbas av komplikationer. En ökad kunskap kan leda till bättre omvårdnad.

Syfte

Syftet med studien var att beskriva vilka interventioner som kan minska risken för pneumoni hos patienter i samband med stroke och dysfagi.

(7)

Metod

Design

Designen var en litteraturstudie med systematisk sökning. Den utfördes i fyra steg: planering av studien, sökande av litteratur, granskning och analysering samt sammanställning av litteraturen (Kristensson, 2014).

Datainsamling

Relevant litteratur identifierades genom en initial fritext-sökning i PubMed och Cinahl gjordes för att få en övergripande bild av vad som fanns publicerat inom området och för att få en uppfattning om vilka sökord som kunde vara relevanta.

Sökord: Dysphagia, stroke, pneumonia och intervention.

Efterföljande sökning i PubMed skedde via MeSH-termer och med tillägg av Titel/Abstrakt för att inkludera de senaste publikationerna. I Cinahl användes Cinahl headings. Genom att använda sig av MeSH-termer eller liknande ämnesordlistor blev sökningen bredare (Polit & Beck, 2008).

Sökningen påbörjades i PubMed med ovan funna sökord. För intervention blev MeSH-termen ”methods” och för dysphagia ”deglutition disorders”. Därefter kombinerades alla ord med AND. Den booleska sökoperatoren AND användes för att få en mer specifik sökning (Kristensson, 2014). Sökningen i Cinahl gjordes med samma ord som ovan och med Cinahl headings. Termen för dysphagia var ”deglutition disorders” och till sökordet intervention användes fritext.

Samtliga artiklar skulle vara skrivna på engelska och vara publicerade efter år 2010.

Urval

Resultatet av databassökningarna redovisas med hjälp av en sökmatris (bilaga 1). För att få fram de artiklar som var relevanta för studie följdes en process som innebar att alla titlar lästes och en första sortering gjordes. Nästa steg var att läsa abstrakt och därefter lästes de valda artiklarna i sin helhet. Som sista steg valdes artiklarna som sedan togs med i

sammanställningen.

Sökningen genererade 41 träffar i PubMed och åtta träffar i Cinahl varav sju var dubbletter. Genom att läsa igenom artiklarnas referenslistor valdes ytterligare tre artiklar (Tabell 1). Alla titlar lästes och 15 artiklar togs bort som inte svarade på syftet, därefter lästes abstrakts och ytterligare 10 sorterades bort på grund av att de inte svarade på syftet. Totalt lästes 27 artiklar i sin helhet och 10 artiklar inkluderades i litteraturstudie. Som presenteras i en artikelmatris (bilaga 2).

(8)

Tabell 1. Flödesschema

Inklusionskriterier var studier med deltagare över 18 år med strokediagnos.

Exklusionskriterier var barn, intuberade patienter samt artiklar som beskrev interventioner med teknisk utrustning som inte kan utförs av sjuksköterskor.

Granskning/Kvalitetsgranskning

De valda artiklarna hade en vetenskaplig uppbyggnad med titel, sammanfattning, inledning eller bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och referenser. För att granska kvalitén användes SBU:s granskningsmallar för bedömning av randomiserade studier samt bedömning av icke-randomiserades studier av interventioner. På det sättet värderades alla artiklar för att säkerställa att de höll en hög kvalité. Samtliga artiklar bedömdes ha en låg eller måttlig risk för bias enligt mallarna. Bias kan förklaras som snedvridning eller systematiska fel.

För att analysera artiklarna strukturerat användes en ”Integrerad analys” där alla artiklarna lästes i sin helhet och likheter och olikheter identifieras. Utifrån dem gjordes kategorier som blev grunden i resultatet (Kristensson, 2014).

Forskningsetiska överväganden

Litteraturstudiens syfte var att beskriva interventioner som kan minska pneumoni. Vilket gör det etiskt försvarbart att genomföra den då resultatet kan vara till vinst för patienten. Alla artiklar som valts till resultatet har innehållit ett etiskt resonemang och granskats och godkänts av etiska granskningskommittéer. I alla studier är det inte tydligt att patienterna fått

information och lämnat informerat samtycke men det framgår att det skett på frivillig basis då några patienter tackade nej till att deltaga. Det finns inga uppgifter i studierna som skulle kunna vara känsliga för den enskilde patienten. Nyttan av studierna är tydlig preciserat vilket kännetecknar god forskningssed.

Under arbetetsprocessen med studien har etiska överväganden gjorts, beträffande valet av ämne till hur resultatet har sammanställts och om det kan användas i klinisk verksamhet. Vetenskapsrådets riktlinjer (2017), följdes genom att forskaren ska vara kritisk och ifrågasätta forskningen, inte plagiera andra forskares material, inte blanda in personliga värderingar samt

(9)

vara öppen med hur forskningen bedrivits. Författaren har varit noga med att särskilja om det är egna tankar eller från andra forskare då även ursprungskällan är angiven. Genom

ovanstående har ett etiskt ansvar tagits.

Resultat

Syftet med studien var att beskriva interventioner som kunde minska risken för pneumoni vid dysfagi och stroke. Tio kvantitativa artiklar svarade på syftet och de var publicerade i olika delar av världen, Canada, Danmark, Iran, Japan, Kina, Korea, Spanien, Sydafrika, USA och Österrike. Deltagarna i studierna var både kvinnor och män. Utifrån artiklarna identifierades olika kategorier som bildade underrubrikerna i resultatet (tabell 2).

Tabell 2. Resultatöversikt

Dysfagi-screening Sväljnings-terapi Munvård Sugning i övreluftvägarna anpassningKost- Träning Bakhtiyari, J., Sarraf, P. & Nakhost, N. X

Bolivar‐Prados, M., Rofes, M., Arreola, V., Guida, S., Nascimento, W., Martin,

A., ... Clavé, P. X

Choi, JB., Shim, SH., Yang, JE., Kim,

HD., Lee, DH. & Park, JS. X

Inui, Y., Kamakura, Y., Fukada, J., Yoneda, M., Kataoka, E., Usami, Y., …

Yasui, K X

Wei, J., Huang, Z., Feng, YY., Yang,

HX., Zhong, T., Guo, PF. & Huo, JT. X

Lee Titsworth, W., Abram, J., Fullerton, A., Hester, J., Guin, P., Waters, M. &

Mocco, J. X

Palli, C., Fandler, S., Doppelhofer, K., Niederkorn, K., Enzinger, C., Vetta, C.,

… Gattringer, T. X

Seedat, J. & Penn, C. X

Terp Sörensen, R., Skovgaard

Rasmussen, R., Overgaard, K., Lerche, A., Mosegaard Johansen, A. &

Lindhardt, T. X X

Vilardell, N., Rolfes, L., Arreola, V.,

Speyer, R. & Clave, P. X

Dysfagiscreening minskar risken för pneumoni

Som sjuksköterska gick det att påverka incidensen från 6,5% till 2,8% av pneumoni genom ökad frekvens av sväljbedömning med MNDS, modified nursing dysphagia screen, (Lee Titsworth et al., 2013) eller med hjälp av GUSS, gugging swallowing screen från 11,6% till 3,8% (Palli et al., 2017) och från 28% till 7% (Terp Sörensen et al., 2013).

Dysfagifrekvensen av sväljbedömningar låg på 39%-72% innan den strukturerade screeningen infördes för att sedan öka till 74%-97%. Samtidigt minskade pneumonifrekvensen med hälften när det utfördes av sjuksköterskor (Lee Titsworth et al., 2013; Palli et al., 2017).

(10)

Sväljningsterapi minskar risken för pneumoni

Om patienterna fick påbörja sväljningsterapi dag tre efter insjuknandet, förbättrades

patientens sväljningsförmåga. På så sätt minskade risken för pneumoni jämfört med de som började dag 14 eller senare (Bakhtiyari, 2015). I gruppen som påbörjade terapi efter tre dagar var det ingen som fick pneumoni och i de övriga grupperna 5% respektive 15%. Typ av sväljningsterapi patienten erhöll var beroende av vilka svårigheter som upptäcktes vid den kliniska undersökningen eller vid en videofluoroskopi. Patienter fick lära sig tekniker för att underlätta sväljningen, övningar för att stärka sväljförmågan samt direkt riktad sväljträning (Bakhtiari et al., 2015).

Munvård minskar risken för pneumoni

Efter införande av regelbunden och strukturerad munvård enligt munvårdsprotokoll minskade risken för aspirationspneumoni från 28% till 7% (Terp Sörensen et al., 2013) eller 30% till 0% (Seedat & Penn, 2016) De två studierna använde olika protokoll om vad den strukturerade munvården innehöll. Det ena var att patienten fick tandborstning före frukost, munvård efter varje måltid samt munvård före intag av vatten mellan måltiderna (Seedat & Penn, 2016) och det andra bestod av tandborstning, skyddande och fuktande av munhålan och förebyggande av bakterier i munnen genom sköljning med klorhexidin (Terp Sörensen et al., 2013). Munvård gjorde att munnen förblev fuktig och hel vilket gjorde att bakterier hade svårare att få fäste. De patienter som inte fick något per os fick saliversättning för att förebygga torra och sköra slemhinnor där bakterier annars kunde få fäste (Terp Sörensen et al., 2013).

Av de patienter som fick strukturerad munvård och fri tillgång till vatten mellan måltiderna var det 0% som utvecklade en röntgenverifierad pneumoni. Patienterna kunde visa tecken på aspiration i form av hostningar eller satte i halsen, men det ledde inte till pneumoni (Seedat & Penn, 2016).

Sugning i övre luftvägarna minskar risken för pneumoni

Genom regelbunden sugning av ett område vid struplocket, pyriform sinus, kunde luftvägarna skyddas mot att sekret ofrivilligt kom ner i luftvägarna. Därmed minskade antalet pneumonier från 21,2% till 6,7% (Inui et al., 2017). Störst effekt visades hos patienter med JCS (Japan coma scale) 1 och 2 och de utan medellinjeöverskjutning på DT-hjärna.

Tekniken utfördes med en sugkateter som på ett specifikt sätt fördes ner via munnen till pyriform sinus av en sjuksköterska. Patienten sögs sex gånger per dag, fyra timmar efter varje intag av mat/dryck samt extra när patienten hade våt hosta/heshet eller utsöndringar (Inui et al., 2017).

Kostanpassning minskar risken för pneumoni

Kostanpassning med modifierad konsistens eller med oral sond minskar risken för pneumoni (Bolivar‐Prados et al., 2019; Vilardell et al., 2016; Wei et al., 2020).

Genom att öka viskositeten på vätska minskades risken för aspiration (Bolivar‐Prados et al., 2019; Vilardell et al., 2016). Med tunnflytande vätska var det 41%-55% av patienterna som hade en säker sväljning och när viskositeten ökades till trögflytande ökade säkerheten i sväljningen till 92%-97%. (Bolivar‐Prados et al., 2019; Vilardell et al., 2016). Enligt PAS, penetration-aspiration scale, minskade svårigheterna att svälja med ökad viskositet från 3,7 till 0,6. Det beror på att en ökad viskositet med gum-baserade förtjockningsmedel underlättade för luftvägarnas skyddsmekanismer genom att minska tiden till stängning av

(11)

När olika typer av förtjockningsmedel jämfördes var det ingen skillnad mellan de olika produkterna (Vilardell et al., 2016).

Bolusmatning via oral sond minskade förekomsten av pneumoni med 16,33% jämfört med kontinuerlig matning med nasogastrisk sond (Wei et al., 2020). Den orala sonden sattes inför varje måltid, 4 6 gånger/dag, av sjuksköterska och togs bort efter att patienten hade fått 350 -400 ml sondvälling. De patienterna upplevde mindre oro och depression och skattade högre på välbefinnandeskalan. Dessutom förbättrades sväljningsförmågan gentemot de som hade nasogastrisk sond (Wei et al., 2020).

Träning minskar risken för pneumoni

Muskelträning fem dagar i veckan i fyra veckor stärkte de muskler som var delaktiga i

sväljningsprocessen vilket minskade risken för aspiration signifikant. De förbättrades på PAS från 4,63 till 3,19 och FOIS (The functional oral intake scale) från 4,75 till 3,1 (Choi et al., 2017).

Övningarna genomfördes av att patienten, liggande på rygg, lyfte huvudet från underlaget rakt upp 3x60 sekunder med 60 sekunders vila mellan. Därefter lyftes huvudet för att försöka titta på fötterna 3x60 sekunder med 60 sekunders vila mellan (Choi et al., 2017).

Resultatsammanfattning

Olika interventioner som minskade risken för pneumoni vid stroke och dysfagi var att

genomföra en dysfagiscreening i ett tidigt skede, att ge strukturerad och regelbunden munvård samt att anpassa kosten efter sväljningsförmågan. Det framkom även att regelbunden sugning av övre luftvägarna var gynnsamt för minskning av pneumonifrekvensen. Träning av

musklerna som är involverad i sväljprocessen och riktad terapi av sväljningen minskade förbättrade sväljfunktionen.

Diskussion

Metoddiskussion

En litteraturstudie med systematisk sökning genomfördes för att besvara studiens syfte, interventioner som kan minska risken för pneumoni hos patienter i samband med stroke och dysfagi. Att genomföra en intervju med sjuksköterskor hade inte svarat på syftet då det hade byggt på deras erfarenheter och inte på vetenskap. Däremot kunde det ha blivit en fördjupning för att se om de interventioner som framkom är de som används inom vården. Enligt

Kristensson (2014) hade en fullständig systematisk översikt varit att föredra då den ger en mer heltäckande genomgång av forskningsläget. Det är dock inte möjligt inom ramen för

föreliggande studie.

Då erfarenhet och kunskap i databassökning ökar säkerheten i sökningen konsulterades en bibliotekarie på medicinska biblioteket för att optimera antalet träffar. En sökstrategi

formades där Cinahl och PubMed användes för att söka fram artiklar. Cinahl anses vara som den största databasen inom omvårdnad. Även Medline är stor inom omvårdnad och ingår i PubMed därav valet av de två databaserna (Polit & Beck, 2008).

För att undvika att valda sökord, dysphagia, stroke, pneumonia och intervention hade begränsat utfallet, gjordes ytterligare sökningar med andra sökord, cerebrovascular disease, swallowing disorders, nurs*, prevent och therapy, både som fritext och med MeSH-termer och i kombination med tidigare valda sökord för att sökning skulle bli bredare. Sökning

(12)

gjordes även i PsyINFO. Genom de nya sökningarna framkom inga nya relevanta artiklar vilket talar för att sökningen inte var för snäv. Tänkbara sökord som framkommit under arbetets gång och som kunde ha varit relevanta var aspiration och stroke associated pneumonia.

För att få en så bred sökning som möjligt inkluderades reviews initialt vilket resulterade i 49 träffar totalt. Artikelträffarna innehöll många reviews men de var inte primärkällor och användes därför inte. Reviews lästes för att se om det gick att hitta andra artiklar i referenslistorna. Det är ett accepterat arbetsförfarande enligt Kristensson (2014).

De inkluderade artiklarna var på engelska och det förelåg en risk för missuppfattningar då språket inte är författarens modersmål. För att undvika det, har artiklarna lästs flera gånger och vid tveksamheter har hjälp av utbildad översättare använts. Det var en svaghet att författaren varit ensam i skrivandet då risken för individuella tolkningar kan ha ökat. För att reducera den risken har två sjuksköterskor läst och gett kommentarer.

Alla artiklar som inkluderades var kvantitativa vilket leder till ökad generaliserbarhet. På grund av det låga antalet artiklar är studiens överförbarhet begränsad (Kristensson, 2014). De artiklarna som användes byggde på små och få studier vilket gör resultatet svagare.

Under arbetets gång framkom tydlig avsaknad av ny forskning inom området avseende interventioner som sjuksköterskor kunde utföra. Reviews hänvisade till artiklar som var publicerade i slutet av 1990-talet och början av 2000-talet. Det fanns senare publicerade artiklar som valdes bort på grund av att de inte handlade om omvårdnad utan om hur elektrisk och magnetisk stimulering samt läkemedel, kunde förbättra sväljningen och minska risken för aspirationspneumoni.

Terp Sörensens (2013) resultat baserades på en kombination av munvård och

dysfagiscreening, men författaren har ändå valt att redovisa resultatet under respektive rubrik, dysfagiscreening och munvård. I studien av Seedat & Penn (2016) inkluderades patienter med stroke eller traumatiska hjärnskador. Då det inte visade någon skillnad mellan grupperna inkluderades den i studien.

Valda artiklar höll låg eller måttlig risk för bias enligt SBU:s granskningsmallar. De domäner som tydligast utgjorde en risk för bias var bortfall och kännedom om interventionen. Det är dock svårt att se att det kunde göras på annat sätt då det krävdes kunskap för att kunna genomföra interventionen.

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva vilka interventioner som kunde minska risken för pneumoni hos patienter i samband med stroke och dysfagi. Resultatet visade att dysfagiscreening, tidig sväljningsterapi, munvård, sugning av övre luftvägarna,

kostanpassning och träning som interventioner som minskar risken för pneumoni. Resultatet stärks delvis av Socialstyrelsen (2020) ”Vid vård på strokeenhet används ett vårdprogram för att identifiera och åtgärda vanliga komplikationer (såsom bedömning av sväljförmåga, munhälsa och nutrition) och patienten får stöd i form av omedelbar mobilisering och tidig rehabilitering”. De andra interventionerna har inget stöd hos Socialstyrelsen (2020). Orsaker kan vara att det finns för lite forskning vilket gör överförbarheten osäker.

(13)

Resultatet bygger på internationella studier vilket gör att resultatet kan vara överförbart till svensk sjukvård då populationen i Sverige är mångkulturellt. Det svenska sjukvårdssystemet bygger på att alla människor har rätt till vård på lika villkor (HSL, 2017:30).

Sjukvårdssystemen fungerar olika i andra länder och det kan vara en anledning till att patienter i världen inte får den vård som de skulle behöva. Ur ett genusperspektiv ska inte människans egenskaper som social tillhörighet, etnicitet, sexuell läggning, religion och kön får inte påverka vården (Smirthwaite, 2007). I länder där sjukvården kostar för varje

undersökning/behandling som utförs kommer inte vården att bli jämlika då alla inte har likvärdiga ekonomiska förutsättningar.

Risken för aspiration och efterföljande pneumoni är som störst inom två veckor efter insjuknande i stroke för att sedan minska. Därför är det viktigt att interventionerna sätts in tidigt vilket även Cohen et al. (2016) bekräftar.

Dysfagiscreening minskar risken för pneumoni

Tidig dysfagiscreening har stor betydelse för att identifiera patienter med

sväljningssvårigheter och därmed minska risken för pneumoni vilket resultatet visar. De bedömningsinstrument som använts var GUSS och MNDS. I de studier där GUSS användes minskade pneumonierna med 67%-75% vilket stärks av Park (2020). När MNDS användes minskade det med 56% det resultatet kan dock inte styrkas med andra studier.

Socialstyrelsen (2020) anser att det är av högsta prioritet att alla patienter som drabbas av stroke bör bedömas angående sväljningsförmågan. Den enskilda åtgärden ökar möjligheterna att identifiera, behandla och följa upp dysfagi samt minska risken för komplikationer i form av bland annat aspirationspneumoni vilket stämmer väl överens med resultat. Enligt Joundi et al. (2017) är det okänt varför inte alla genomgår en dysfagiscreening. En tanke kring det kan vara att alla patienter inte vårdas på en strokeenhet och det kan vara anledningen till att det inte är 100% utförda dysfagiscreeningar.

Det är sjuksköterskans uppgift att identifiera faktorer som kan främja hälsa, tillfrisknande eller fridfull död (Henderson, 1982). Hos patienter som insjuknat i stroke är det vanligt med sväljningssvårigheter och det kan sjuksköterskan identifiera med hjälp av tidigt

dysfagiscreening.

Pneumoniincidensen minskade mer när sjuksköterskorna använde GUSS jämfört med MNDS. En förklaring kan vara att GUSS är ett validerat instrument med hög sensitivitet (Park, 2020). GUSS är ett instrument som bedömer graden av sväljningssvårighet genom att patienten får prova olika viskositet på vätskan samt olika konsistenser på maten. Vid MNDS är det frågor som patienten kan svara felaktigt på och bedömningen blir missvisande avseende

sväljningsförmågan. MNDS är ett obeforskat screeninginstrument som använts. Här skulle det dock behövas mer forskning för att se om instrumentet är valitt och reliabelt.

Det finns flera olika instrument för dysfagiscreening utöver de som använts i studien (Beavan, 2013; Tamburri et al., 2020; Styrdokument USÖ, 2017), men ingen internationell

strokeorganisation har kunnat rekommendera ett enskilt instrument. Anledningen är bristfällig kartläggning över hur reliabla de instrumenten är (Styrdokument USÖ, 2017). Vid

svårbedömda fall kan röntgen eller fiberskopundersökning används (Cohen et al., 2016). I en av studierna infördes en rutin där sjuksköterskan fick skriva en remiss till logopeden, vilket skulle kunna implementeras på alla strokeenheter.

(14)

Ett etiskt dilemma kan uppstå när sjuksköterskan behöver prioritera i det dagliga arbetet. Socialstyrelsen (2020) beskriver att dysfagiscreening är av högsta prioritet och ska genomföras på alla patienter. Samtidig har sjuksköterskan begränsad tid och kan behöva prioritera bort screeningen trots att det på sikt kan minska patientens lidande och vara till ekonomisk vinst för samhället. Aspirationspneumoni som komplikation leder till längre vårdtider (Bray et al., 2017) och därmed en ökad kostnad.

Det skulle vara intressant att göra en kostnadsberäkning vad tiden som sjuksköterskornas dysfagiscreening kostar jämfört med den minskade kostnad som färre aspirationspneumonier skulle kunna ge.

Munvård minskar risken för pneumoni

Strukturerad och regelbunden munvård minskar förekomsten av pneumoni vid dysfagi och stroke, vilket även bekräftas av Beavan (2013). Det var inte avgörande om patienten fick antiseptiskt medel eller inte. Det överensstämmer med Wagner (2016) där patienterna erhöll strukturerad munvård i form av regelbunden tandborstning och sköljning av munnen. Kontaminerat sekret från munhålan är den vanligaste orsaken till aspirationspneumoni. Genom regelbunden och strukturerad munvård undviks att bakterier som annars fått fäste i munhålan kommer ner i luftvägarna (Wagner, 2016).

Patienter med dysfagi har ofta svårt att självständigt klara sin munvård (Beavan, 2013). Henderson (1982) anser att munvård är ett grundläggande behov hos människan och att tandborstning är en enkel handling som sjuksköterskan behöver ha kunskap om.

Tandborstning ska ske med tandkräm och det är olämpligt att ersätta det med munvårdspinnar som bekräftas av Atkinson & O'Kane (2020). Anledningen är att friktionen som tandborsten ger behövs för att få bort rester i munnen. Det är intressant att det beskrevs av Henderson 1961 och att munvårdspinnar fortfarande, i dagens sjukvård, används frekvent istället för tandborstning (Atkinson & O'Kane, 2020).

Det fanns en rädsla hos sjuksköterskor att orsaka aspiration hos patienten när tänderna borstas med tandkräm, vilket kan minskas genom samarbete. En sjuksköterska borstar tänderna och den andra assisterar med sugning om patienten får ner vätska i luftvägarna. Elektriska tandborstar eller tandborstar som är kopplade till en sug kan minska risken för

luftvägskomplikationer i samband med tandborstning (Cohen et al., 2016).

Socialstyrelsen (2004) beskriver om genus att uppfattningen om stereotypa könsroller finns kvar inom sjukvården. I samhället finns en bild av att mannen är hård och tålig och kvinnan är mjuk och sårbar. Med de förutsättningarna kan patienterna bli bemötta olika. Kvinnan

behöver omsorg och får hjälp med munvård medan mannen är tuff och vill klara sig själv. Munvård är en viktig del i omvårdnad av patienter med dysfagi och borde vara en självklarhet på en strokeenhet. Tyvärr är munvård något som inte prioriteras högt i sjukvården och kanske kan det ändras med bättre rutiner och gemensam utbildning för vårdpersonalen (Wagner, 2016). För att förtydliga vikten av munvård på en strokeenhet kan munvårdsprotokoll användas där respektive åtgärd signeras. Att utföra munvård kan kräva mer än kunskap om själva proceduren. Patienterna kan vara kognitivt nedsatta efter en stroke och inte förstå varför det är viktigt. Genom omvårdnadskunskap kan sjuksköterskan bygga upp ett förtroende hos patienten och få dem delaktiga.

(15)

Att munvård är viktigt visar studier, men vilken regim som är den bästa är inte säkerställt (Beavan, 2013). Det skulle vara intressant att se en större studie mellan olika

munvårdsprotokoll och munvårdsprodukter för att se om det skulle gå att få konsensus.

Kostanpassning minskar risken för pneumoni

Användning av förtjockningsmedel är en vanlig intervention vid dysfagi (Atkinson & O ´Kane, 2020) liksom modifiering av maten (Beavan, 2013). Risken för aspiration minskade när viskositeten ökade till trögflytande. När drycken förtjockades ökade säkerheten i sväljningen vilket bekräftas av Holdoway & Smith (2020). Anledningen tros vara att

luftvägarnas skyddsmekanismer får längre tid på sig eftersom den trögare vätskan tar längre tid på sig från mun till esofagus.

Atkinson & O'Kane (2020) visade på att det fanns varierande grad av evidens för hur effektivt det var att använda förtjockningsmedel. Det stärks även av O'Keeffe, (2018) som beskrev att det inte fanns övertygande evidens om förtjockningsmedel och konsistensanpassning av maten hade någon effekt på frekvensen av aspirationspneumoni. Det kan vara så att det har effekt, men det är få studier gjorda och de har ett lågt antal inkluderade patienter vilket gör det är svårt att dra slutsatser utifrån dem.

Patienter som fick modifierad dryck och kost upplevde en försämrad livskvalité och det var vanligt att de inte följde rekommendationerna de fått. De upplevde att maten eller drycken inte smakade som den brukade. Konsistensen i munnen var annorlunda vilket gjorde att de valde bort mat och dryck som de tidigare hade uppskattat. Maten var inte längre en

tillfredsställelse utan mer ett måste för att överleva (O`Keeffe, 2018).

I allmän omvårdnad menar Henderson (1982) att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att säkerställa vätske- och näringsintaget. För patienter med sväljningssvårigheter kan det vara en utmaning och det är lätt att de blir dehydrerad och/eller malnutrierad som en följd av

förtjockade drycker och/eller konsistensanpassad mat. Sjuksköterskan kan vara med och övervaka måltider och uppmuntra och ge råd till patienten för att öka intaget av vätska och näring. Med de förutsättningar som råder inom vården kan delaktigheten vid

måltidssituationen vara svårt vilket kan leda till ett etiska funderingar.

Om patienten har svårare sväljningssvårigheter ska en alternativ vätske- och näringskälla övervägas. De med sväljsvårigheter, 20%, kan behöva näring via enteralsond under den akuta fasen och 8% behöver det mer än sex månader efter insjuknandet (Ojo & Brooke, 2016). Resultatet visar att intermittent sondmatning via oral sond minskade pneumonierna. En orsak kan vara att bakterier kan fastna på den nasogastriska sonden och sedan följa med ner till luftvägarna samt att den retar slemhinnorna och ökar slembildningen. En fördel med oral sond var att den inte sattes hela vägen ner i magsäcken vilket ledde till att magsäckens alla delar fick arbeta som vanligt. Det var dock viktigt att munvård hade utförts innan sondsättningen så att inte bakterier följde med sonden. Det är brist på forskning inom området och resultatet har inte jämförts med andra studier.

Vid intermittent matning via oral sond upplevde patienterna ökat välbefinnande och

livskvalité. Det skulle vara intressant att veta vad det var som gjorde det. Sondsättningen kan vara ett jobbigt moment men det kanske vägs upp över att inte ha någonting i näsan hela tiden. En annan orsak kan vara att utan slangar känner sig patienterna friskare.

(16)

Patienter med nasogastrisk sond hade en ökad risk för aspirationspneumoni. De som drabbades hade en medelvårdtid som var 15,49 dagar längre än de patienter utan (Schwarz, 2018) vilket ur flera aspekter gör det viktigt att förebygga. Det innebär att det kan bli ett ökat lidande för patienten och en högre kostnad för samhället när en patient drabbas av

aspirationspneumoni.

Under arbetets gång har det framkommit stöd för att kostanpassning minskar risken för pneumoni. Andra studier visar tveksam effekt. Att anpassa kosten är kostsamt, i USA räknar man med en kostnad på 174 - 289 dollar/månad och patient. Det saknas konsensus om det minskar antalet aspirationspneumonier. Kostnaden bör ställas mot kostnaden av att vårda en patient med aspirationspneumoni för att få fram om det är samhällsekonomiskt (O'Keeffe, 2018). Ur patientperspektiv är allt som kan minska risken för pneumoni värdefullt för att hen ska få livskvalitet med minskad risk för lidande.

Slutsats

Syftet med litteraturstudien var att beskriva interventioner som kunde minska risken för pneumoni efter stroke och dysfagi. Sväljsvårigheter efter stroke är vanliga, och tidig

identifiering och hantering är avgörande för att minska risken för pneumoni. Det finns enkla interventioner som sjuksköterskan kan utföra i sitt dagliga arbete; dysfagiscreening, god munvård samt ge säker kost. De interventionerna skulle med fördel kunna implementeras på en strokeenhet för att höja kvaliteten och minska patientens lidande.

Litteraturen återkommer till att det är lite forskat inom området och att det behövs mer forskning. Utifrån ett patientperspektiv skulle forskning om hur patienten upplever att få interventionerna vara intressant att undersöka mer. Andra områden som väcker författarens intresse är studier mellan olika munvårdsprotokoll och vilka munvårdsprodukter som är effektivast. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv ses ett intresse att genomföra en

kostnadsberäkning, vad tiden som sjuksköterskornas dysfagiscreening kostar jämfört med den minskade kostnad som färre aspirationspneumonier skulle kunna ge.

(17)

Referenslista

Atkinson, K. & O`Kane, L. (2018). Thickener and beyond: an individualised approach to dysphagia. British Journal of Neuroscience, 14(Sup2), 13-19. doi:

10.12968/bjnn.2018.12.Sup2.S13

Bakhtiyari, J., Sarraf, P. & Nakhost, N. (2015). Effects of early intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke. Iranian Journal of Neurology, 14(3), 119-124. Hämtad från

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4662683/ Beavan JR (2013) Management options for acute stroke induced dysphagia. British Journal o f Neuroscience Nursing, 9(2), 12-7.

Bolivar‐Prados, M., Rofes, M., Arreola, V., Guida, S., Nascimento, W., Martin, A., ... Clavé, P. (2019). Effect of a gum‐based thickener on the safety of swallowing in patients with poststroke oropharyngeal dysphagia. Neurogastroenterology & Motility. 31:e13695. doi: 10.1111/nmo.13695

Bray, B., Smith, C., Cloud, G., Enderby, P., James, M., Paley, L., … Rudd, A. (2017). The association between delays in screening for and assessing dysphagia after acute stroke, and the risk of stroke-associated pneumonia. Journal of Neurol Neurosurg Psychiatry, 88, 25–30. doi: 10.1136/jnnp-2016-313356

Bäärnhielm, S. & Hollander, A-C. (2015) Kunskap om kulturella aspekter av hälsa är nyckel till jämlik vård. Läkartidningen. 112; DH37.

Choi, JB., Shim, SH., Yang, JE., Kim, HD., Lee, DH. & Park, JS. (2017). Effects of Shaker exercise in stroke survivors with oropharyngeal dysphagia. NeuroRehabilitation, 41(4), 753-757. doi: 10.3233/NRE172145

Cohen, D., Roffe, C., Beavan, J., Blackett, B., Fairfield, C., Hamdy, S., ... Bath, P. (2016). Post-stroke dysphagia: A review and design considerations for future trials. International Journal of Stroke. 11(4), 399–411. doi: 10.1177/1747493016639057

Coupland, A., Thapar, A., Qureshi, M., Jenkins, H. & Davies, A. (2017). The definition of stroke. JR Soc Med., 110(1), 9–12. doi: 10.1177/0141076816680121 Farri, A., Accornero, A. & Burdese, C. (2007). Social importance of dysphagia: its impact on diagnosis and therapy. Acta Otorhinolaryngol Ital., 27(2), 83-6. Hämtad från

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2640007/

Helldén, J., Bergström, L. & Karlsson, S. (2018). Experiences of living with persisting post-stroke dysphagia and a dysphagia management - a qualitative study. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, (18), doi.org/10.1080/17482631.2018.1522194 Henderson, V. (1982). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet.(3th ed.). Stockholm: Liber yrkesutbildning.

Holdoway, A. & Smith, A. (2020). Meeting nutritional needs and managing patients with dysphagia. Dysphagia, 34(2).

(18)

Inui, Y., Kamakura, Y., Fukada, J., Yoneda, M., Kataoka, E., Usami, Y., … Yasui, K. (2017). Development of Pyriform Sinus Suctioning Programs for Aspiration Pneumonia Prevention During the Acute Stroke. Dysphagia, 32, 767–776. doi: 1

0.1007/s00455-017-9821-3

Joundi, R., Martino, R., Saposnik, G., Giannakeas, V., Fang, J. & Kapral, M. (2017). Predictors and Outcomes of Dysphagia Screening After Acute Ischemic Stroke. Stroke, 48, 900–906. doi: 10.1161/STROKEAHA.116.015332

Kirkevold, M, (2000). Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur. Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & kultur.

Langhorne, P. & Ramachandra, S. (2020) Organized Inpatient (Stroke Unit) Care for Stroke. Stroke, (51)12, 349–350. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.030825

Lee Titsworth, W., Abram, J., Fullerton, A., Hester, J., Guin, P., Waters, M. & Mocco, J. (2013). Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke, 44(11), 3154-60. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.000204

Nazarko, A. (2010). Recognising and managing dysphagia. Nursing & Residential Care, 12(3), 133-137. doi: 10.12968/nrec.2010.12.3.46683

Norrving, B., Olsson, J-E. & Lindgren, A. (2007). Cerebrovaskulära sjukdomar. J. Fagius & M. Aquilonius (red.), Neurologi (4. uppl,. s 188-217). Stockholm: Liber.

Ojo, O. & Brooke, J. (2016). The use of enteral nutrition in the management of stroke. Nutrients, 8(12), 827. doi: 10.3390/nu8120827

O'Keeffe, S., (2018). Use of modified diets to prevent aspiration in oropharyngeal dysphagia: is current practice jusified? BMC Geriatric, (18)1,167. doi: 10.1186/s12877-018-0839-7 Palli, C., Fandler, S., Doppelhofer, K., Niederkorn, K., Enzinger, C., Vetta, C., … Gattringer, T. (2017). Early Dysphagia Screening by Trained Nurses Reduces Pneumonia Rate in Stroke Patients: A Clinical Intervention Study. Stroke, 48(9), 2583-2585. doi:

10.1161/STROKEAHA.117.018157.

Park, K., Kim, T. & Lee, S. (2020). The Gugging Swallowing Screen in dysphagia screening for patients with stroke: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, (107),103588. doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103588

Polit, D. & Beck, C. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice. (9th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Schwarz, M., Coccetti, A., Murdoch, A. & Cardell, E. (2018). The impact of aspiration pneumonia and nasogastric feeding on clinical outcomes in stroke patients: A retrospective cohort study. Journal of Clinical Nursing, 27, 235–241. https://doi.org/10.1111/jocn.13922

(19)

Seedat, J. & Penn, C. (2016). Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia amongst patients with dysphagia in a South African setting. S Afr J Commun Disord, 63(1). doi: 10.4102/sajcd.v63i1.102

Smirthwaite, G. (2007). (O)jämställdhet i hälsa och vård - en genusmedicinsk

kunskapsöversikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och Landsting. Hämtad 17 december 2020 https://webbutik.skr.se/bilder/artiklar/pdf/7585-792-3.pdf?issuusl=ignore

Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för stroke. Hämtad 6 november 2020 från https:// www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/publicerade-riktlinjer/stroke/ Socialstyrelsen (2004). Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården. Hämtad 17 december 2020 från

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2004-103-3_20041033. pdf

Svensson, P. (2010). Dysfagi. Lund: Studentlitteratur.

Tamburri, L., Hollender, K. & Orzano, D. (2020). Protecting patient safety and preventing modifiable complications after acute ischemic stroke. American association of critical-care nurse, 40(1), 56-65. doi: 10.4037/ccn2020859

Terp Sörensen, R., Skovgaard Rasmussen, R., Overgaard, K., Lerche, A., Mosegaard

Johansen, A. & Lindhardt, T. (2013). Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke. American Association of Neuroscience Nurses, 45(3),139-46. doi: 10.1097/JNN.0b013e31828a412c

Riksstroke (2020). Årsrapport 2019. Hämtad 16 november 2020 från https://www.riksstroke.org/sve/

Vetenskapsrådet (2017). God forskningssed. Hämtad 26 november 2020 från

https://www.vr.se/analys/rapporter/vara-rapporter/2017-08-29-god-forskningssed.html Vilardell, N., Rolfes, L., Arreola, V., Speyer, R. & Clave, P. (2016). A comparative study between modified starch and xanthan gum thickeners in post-stroke oropharyngeal dysphagia. Dysphagia, 31, 169-179. doi: 10.1007/s00455-015-9672-8

Wei, J., Huang, Z., Feng, YY., Yang, HX., Zhong, T., Guo, PF. & Huo, JT. (2020). A Comparative Study of Two Tube Feeding Methods in Patients with Dysphagia After Stroke: A Randomized Controlled Trial. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 29(3). Hämtad från

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1052305719307062#!

Wagner, C., Marchina, S., Deveau, J., Frayne, C., Sulmonte, K. & Kumar, S. (2016). Risk of Stroke-Associated Pneumonia and Oral Hygiene. Cerebrovascular diseases, 41, 35-39. doi: 10.1159/000440733

WSO, World stroke organization (2019). Annual report 2019. Hämtad 27 november 2020 från https://www.world-stroke.org/about-wso/annual-reports

(20)

Bilaga 1 Sökmatris

Databas Sökord Resultat

Antal träffar Urval 1 Lästa titlar Urval 2 Lästa abstrakt Urval 3 Lästa artiklar Urval 4 Artiklar till studien Övrigt PubMed 201111 18.00 Begränsningar - engelska - från år 2000

Dyspagia [MeSH term] OR Dysphagia [Title/Abstract] 39 790 Stroke [MeSH term] OR Stroke [Title/Abstract] 221 516 Pneumonia[MeSH term] OR

Pneumonia[Title/Abstract] 121 137 Intervention [MeSH term] OR Intervention

[Title/Abstract] 799 999

Kombination av alla ovanstående sökord med AND 53 201118 18.20

Som ovan med tillägg:

-från år 2010 Samma kombination av ord som ovan användes med _{ny begränsning.} 41 41 26 16 7 5 dubbletter med _Cinahl.

Cinahl 201115 17.00 Begränsningar - engelska - från år 2000 MH "Stroke+" 65 612 MH "Deglutition Disorders" 7 826 MH "Pneumonia+" 27 109 "intervention" 259 338 Kombination av alla ovanstående sökord med AND 12 201118 18.20

Som ovan med tillägg: -från år 2010

Samma kombination av ord som ovan användes med

(21)

Bilaga 2 Artikelmatris

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr

och land Syfte Metod Värdering Resultat

Bakhtiyari, J., Sarraf, P., Nakhost, N. 2015

Effects of early intervention of swallowing therapy on recovery from dysphagia following stroke.

Iranian Journal of Neurology, 14(3):119-124. Iran

The purpose of the study was to see if early swallowing thearapy could accelerate the recovery of dysphagia after stroke.

Randomiserad kontrollerad studie. Singel-blind

Inklusionskriterier:

Dysfagi efter stroke.

Exklusionskriterier:

Tidigare behandling av

sväljningssvårigheter, pneumoni, huvud- eller nack-operationer eller andra sjukdomar som kan påverka sväljningsförmågan.

Urvalsförfarande/Urval: Februari -12 till

januari -14

451 patienter sökte vård och av dem uppfyllde 68 patienter kriterierna och randomiserades till tre grupper, tidig (dag 3 efter strokeinsjuknandet), mellan (2 veckor efter strokeinsjuknandet) och sen (1 månad efter strokeinsjuknandet).

Bortfallet var 24 patienter.

Studiegrupper:

Tidig grupp, (n=28), 65% män, medelålder 66.

Mellan grupp, (n=28), 70% män, medelålder 67.

Sen grupp, (n=28), 80% män, medelålder 67.

Det var ingen signifikant skillnad i ålder, kön eller typ av skada i grupperna.

Datainsamlingsmetod:

Video fluoroscopi

North-Western dysphagia patients check sheet.

Analysmetod:

Statistisk analys

ANOVA, Bonferroni, X2-test.

Styrkor:

Låg risk för bias enligt SBU:s granskningsmall.

Randomiserad.

Metoden och resultatet är tydligt skrivet och på ett begripligt språk.

Svagheter:

Litet antal patienter.

Stort bortfall, 8 av 28 i varje grupp. Interventionerna var inte tydligt beskrivna.

Studien visar att det är viktigt med regelbunden sväljträning tidigt. Av de som ingick i den tidiga gruppen fick ingen pneumoni vilket är en signifikant skillnad mot de i de två andra grupperna. P <0.001. Tidiggrupp 0%, mellangruppen 5% och senagrupp 15%.

I den tidiga gruppen återhämtade sig patienterna bättre från dysfagi.

Den tidiga gruppen startade sin terapi tre dagar efter strokeinsjuknandet och de två senare grupperna två veckor respektive en månad efter strokeinsjuknandet.

Vilken typ av terapi de fick berodde på vilka svårigheter som hittades vid den kliniska undersökningen och video fluoroskopin. Patienterna fick lära sig olika tekniker för att underlätta sväljningen, olika övningar för att stärka sväljförmågan samt direkt riktad sväljträning.

Terapin utfördes av en logoped tre gånger i veckan tills patienten var helt symtomfri eller som längst tre månader eller.

(22)

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr

och land Syfte Metod Värdering Resultat

Bolivar‐Prados, M., Rofes, M., Arreola, V., Guida, S., Nascimento, W., Martin, A., Vilardell, N., Ortega Fernández, O., Ripken, D., Lansink, M. & Clavé, P. 2019

Effect of a gum‐based thickener on the safety of swallowing in patients with poststroke oropharyngeal dysphagia

Neurogastroenterology & Motility. 31:e13695.

Spanien

The aim of this study was to assess the effect of a gum‐based thickener on the safety and efficacy of swallowing in patients with poststroke OD by evaluating seven different shear viscosities (150‐2000 mPa s) during swallowing with vid‐ eofluoroscopy swallowing study (VFSS).

Kontrollerad-singel blind studie Singelcenter

Över 18 år

Strokediagnos sedan 28 dagar. Sväljningssvårigheter Inte kognitivt påverkade

Syrgasbehandlade

Dysfagi orsakat av något annat än stroke. Annan neurologisk åkomma eller huvud/hals cancer.

Gravid,

Nedsatt kognitiv funktion. Drogpåverkade

Deltagande i annan studie.

Allergisk mot något av det som gavs i studien.

Urvalsförfarande/Urval:

120 patienter i följd som uppfyllde kriterierna mellan mars -16 och dec-17. 6 patienter föll bort innan start.

Studiegrupper:

En grupp (nn=114) som delades in i två undergrupper.

Subakutfas, 28-180 dagar efter strokediagnos, (n=87) Kronisk, över 180 dagar efter strokediagnos, (n=27).

Sväljtest, V-VST Videofluorsckopi,VFSS Penetration aspiration scale, PAS

Analysmetod:

Statistisk

Styrkor:

Powerberäkning finns med. Tydlig metod och resultat. Validerade mätinstrument.

Svagheter:

Mätningarna upprepades inte.

Mätningar gjorde med tunnflytande vätska vid start och då hade 41,2% (n=47) säker sväljning.

När viskositeten ökade successivt stegvis i sex olika steg så ökade säkerheten i sväljningen.

Andelen patienter med aspiration minskade när viskositeten ökade

Genomsnittligt PAS var med tunnflytande vätska 3,7 och detta sjönk med ökad viskositet i alla steg utom i det sista som lägst till 0,6.

Förekomsten av

patienter med aspiration visade signifikanta skillnader (P <.01)

med tunn vätska (17,5%) jämfört med alla viskositeter (0,0% -4,4%) förutom 150 mPa s (2,5%, P = .180). Ökande av viskositet med denna gum-baserade förtjockningsmedel underlättade för luftvägsskyddsmekanismerna genom att tiden ökade till stängning av struphuvudet.

(23)

Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land

Syfte Metod Värdering Resultat

Choi, J-B., Shim, S-H., Yang, J-E., Kim, H-D., Lee, D-H. & Park, J-S. 2017

Effects of Shaker

exercise in stroke survivors with oropharyngeal dysphagia.

NeuroRehabilitation 41(4):753-757.

Korea

To investigate the effects of Shaker exercise on aspiration and oral diet level in stroke survivors with dysphagia.

Randomiserad Två center

Dysfagi efter stroke, verifierat av en video-fluoroskopisk sväljstudie

Mini Mental Test > 20

Tillräcklig grad av muskelfunktion i nacken.

Symmetrisk kroppshållning En förmåga att svälja frivilligt

Nacksmärta eller nackoperationer. Dåligt allmäntillstånd

Svåra kommunikationsproblem Instabilt medicinskt tillstånd

Trackeostomi

Deltagarna delades slumpmässigt in i en experimentell grupp eller en kontrollgrupp. 10 fullföljde inte studien.

Studiegrupper:

Experimentell grupp (n=16) eller en kontrollgrupp (n=16).

The penetration-aspiration scale. (PAS) Åtta gradig skala.

The functional oral intake scale (FOIS), Sju gradig skala.

Analysmetod:

Statistisk analys

Styrkor:

Power beräkning Två sjukhus.

Tydlig metod och resultat. Jämna grupper.

Svagheter:

Stort avhopp bland patienterna.

Shaker-övning (SE) är en metod att träna de sväljrelaterade musklerna som ligger framför nacken.

Övningarna består i att deltagarna lyfter huvudet från underlaget rakt upp 3x60 sekunder med 60 sekunder vila mellan. Därefter lyfter de huvudet från underlaget och försöker titta på sina fötter 3x60 sekunder med 60 sek vila mellan. Alla deltagare genomförde träning 5 dagar i veckan i 4 veckor. Efter det bedömdes graden av aspiration med användning av PAS (Penetration-Aspiration Scale) baserad och FOIS (The functional oral intake scale)

En signifikant förbättring av PAS 4,63 till 3,19 samt av FOIS, 4,75 till 3,13 jämfört med kontrollgruppen.

(24)

Författare, år, titel, tidskrift,

sidnr och land Syfte Metod Värdering Resultat

Choi, J-B., Shim, S-H., Yang, J-E., Kim, H-D., Lee, D-H. & Park, J-S. 2017

Effects of Shaker

exercise in stroke survivors with oropharyngeal dysphagia.

NeuroRehabilitation 41(4):753-757.

Korea

To investigate the effects of Shaker exercise on aspiration and oral diet level in stroke survivors with dysphagia.

Randomiserad Två center

Dysfagi efter stroke, verifierat av en video-fluoroskopisk sväljstudie

Mini Mental Test > 20

Tillräcklig grad av muskelfunktion i nacken.

Symmetrisk kroppshållning En förmåga att svälja frivilligt

Nacksmärta eller nackoperationer. Dåligt allmäntillstånd

Svåra kommunikationsproblem Instabilt medicinskt tillstånd

Trakeostomi

Deltagarna delades slumpmässigt in i en experimentell grupp eller en kontrollgrupp. 10 fullföljde inte studien.

Studiegrupper:

Experimentell grupp (n=16) eller en kontrollgrupp (n=16).

The penetration-aspiration scale. (PAS) Åtta gradig skala.

The functional oral intake scale (FOIS), Sju gradig skala.

Analysmetod:

Statistisk analys

Styrkor:

Power beräkning Två sjukhus.

Tydlig metod och resultat. Jämna grupper.

Svagheter:

Stort avhopp bland patienterna.

Shaker-övning (SE) är en metod att träna de sväljrelaterade musklerna som ligger framför nacken.

Övningarna består i att deltagarna lyfter huvudet från underlaget rakt upp 3x60 sekunder med 60 sekunder vila mellan. Därefter lyfter de huvudet från underlaget och försöker titta på sina fötter 3x60 sekunder med 60 sek vila mellan. Alla deltagare genomförde träning 5 dagar i veckan i 4 veckor. Efter det bedömdes graden av aspiration med användning av PAS (Penetration-Aspiration Scale) baserad och FOIS (The functional oral intake scale)

En signifikant förbättring av PAS 4,63 till 3,19 samt av FOIS, 4,75 till 3,13 jämfört med kontrollgruppen.

(25)

Lee Titsworth, W., Abram, J., Fullerton, A., Hester, J., Guin, P., Waters, M. & Mocco, J.

2013

Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke.

Stroke. Nov;44(11):3154-60.

USA

The purpose was to investigate whether MNDS, modified nursing dysphagia screen, could increase the compliance of dysphagia screening and what effect it had on the incidence of pneumonia.

Singel-center prospektiv studie.

Alla patienter som registrerades på enheten med diagnosen stroke.

Sänkt medvetandenivå så att det inte gick att utföra screeningen.

Över 18 år.

Alla patienter som uppfyllde kriterierna. Föregruppen genomfördes mellan januari -08 till juli -10. Alla patienter som uppfyllde kriterierna.

Efter interventionsstudien genomfördes mellan aug -10 till juni -11.

Studiegrupper:

Före gruppen: (n=1686), 46,7% män, medelålder 63.

Efter gruppen: (n=648), 45,7% män, medelålder 63.

Det var ingen skillnad i ålder, kön, ras eller diagnos. Datainsamlingsmetod: GWTG-stroke program Journalgranskning Analysmetod: Statistisk analysmetod Styrkor:

Stort antal patienter.

Svagheter:

Endast ett sjukhus. Krångligt skrivet resultat.

Svagt mätinstrumentet i form av MNDS.

Sjuksköterskor genomgick utbildning och fick skriva ett prov för att visa att de hade tillräcklig kunskap. Efter det började sjuksköterskor att genomföra MNDS, ett standardiserat frågeformulär som bestod av sex frågor.

Är patienten somnolent (inte vaken och alert)?

Låter patienten våt eller gurglig vid tal eller andning?

Har patienten dysartri (sluddrigt tal)? Hostar eller har patienten svårt att få luft när den andas eller pratar?

Har patienten svårt att svälja undan sin saliv och behöver sugas?

Finns det sväljsvårigheter sedan tidigare? Om någon fråga besvarade med ja skrev sjuksköterskan själv remiss till logoped som då bedömde patienten inom 24 timmar.

Vid mätningar innan interventionen gjordes det sväljbedömningar på 39,3% av alla patienter och 6,5% utvecklade pneumoni. Efter införandet av MNDS minskade pneumonifrekvensen till 2,8%. Samtidigt ökade antal sväljbedömningar till 74,2%. (P<0.001).

De tittade närmare på olika delar i studien och kunde se att de med

intracerebralablödningar och

subarachnoidalblödningar hade en högre risk för pneumoni än de som hade en ischemisk stroke.

(26)

Palli, C., Fandler, S., Doppelhofer, K., Niederkorn, K., Enzinger, C., Vetta, C., … & Gattringer, T.

2017

Early Dysphagia Screening by Trained Nurses Reduces Pneumonia Rate in Stroke Patients: A Clinical Intervention Study.

Stroke, 48(9), 2583-2585.

Österrike

Can early screening of dysphagia performed by nurses with the help of GUSS reduce the risk of pneumonia.

Före- och efter interventionsstudie. Singel-center

Strokediagnos

TIA

De som krävde mekanisk ventilation.

Alla patienterna som skrevs in på avdelningen som uppfyllde kriterierna mellan januari till maj 2016.

Studiegrupper:

Interventionsgrupp (n=186), 47,3% män, medelålder 70.

Kontrollgrupp (n=198), 51,5% män, medelålder 73

Det var ingen skillnad i ålder, kön och grad av neurologiska bortfall. mellan grupperna.

Datainsamlingsmetod: Journaler Lungröntgen Analysmetod: Statistisk analys. Styrkor: Låg risk för bias.

Validerat mätinstrumentet i form av GUSS. Liknande förhållanden mellan

undersökningsgrupperna avseende ålder, kön och grad av neurologiska bortfall.

Svagheter:

De som utför interventionen har kännedom om den.

Efter införandet av tidig screening av sväljningsförmågan med hjälp av GUSS, som kunde genomföras dygnet runt alla dagar i veckan av sjuksköterskor, såg man en lägre frekvens av pneumonier. Alla patienter som hade

sväljningssvårigheter vid bedömningen remitterades av sjuksköterska till en logoped för vidare bedömning. Sju patienter (3,8%) fick pneumoni i interventionsgruppen jämfört med 23 patienter i kontrollgruppen (11,6%). p = 0,004

Efter införandet av den nya interventionen var mediantiden till screening av sväljningsförmågan 7 timmar mot tidigare 20 timmar.

(27)

Seedat, J. & Penn, C. 2016

Implementing oral care to reduce aspiration pneumonia amongst patients with dysphagia in a South African setting.

S Afr J Commun Disord, 63(1)

Sydafrika

To determine the outcome of an oral care regimen combined with free water provision for patient with oropharyngeal dysphagia, with a specific focus om aspiration pneumonia.

Kvanitativ, kvasiexprimentel

Oropharyngeal dysfagi

Stroke eller traumatisk hjärnskada.

Tecken på eller pågående pneumoni.

23 patienter i följd som uppfyllde kriterierna enligt ovan.

Kontrollgruppen bestod av journalgranskning.

Om patienterna blev bättre och kunde svälja så exkluderades de från studien.

Studiegrupper:

Interventionsgruppen: (n=23) Kontrollgruppen: (n=23)

Lika många män som kvinnor. Fler stroke, 32 och hjärnskadade,14. Lika i båda grupperna.

Protokollen (munvård och mängd vatten) fylldes i varje dag.

Lungröntgen FUS

Analysmetod:

Statistisk analys.

The Wilcoxin two-sample test. Kruskal-Wallis test. Spearman´s rank correlation.

Styrkor:

Måttlig risk för bias enligt SBU:s granskningsmall.

Strikta protokoll att följa.

Samma utbildning till alla som utfördes interventionen.

Svagheter:

Få antal med i studien.

Forskarna är delaktiga i studien. Vilka vanliga dysfagiinterventioner som gjordes tydliggörs inte.

Regelbunden munvård enligt ett strukturerat protokoll och fri tillgång till vatten mellan måltider i kombination med vanliga dysfagiintervention (vilka interventioner det är nämns inte men utfördes av logoped) förhindrade aspirationspneumoni hos patienter med orofaryngeal dysfagi.

Det fanns ett samband mellan munvård och minskad röntgenverifierad pneumoni. Munvård gör att munnen bl a. hålls fuktig och hel vilket gör att bakterier har svårare att få fäste i munnen.

8 patienter i inverventionsgruppen visade tecken på aspiration men inte på pneumoni. Ingen i interventionsgruppen fick pneumoni medan sju fick det i kontrollgruppen. P=0,0092. (0% respektive 30%).

Det de också såg var att det var möjligt att genomföra dessa interventioner inom ramen för sin ordinarie verksamhet.