Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
ICD-BEHANDLINGENS EFFEKT
PÅ PATIENTENS LIVSKVALITET
EN LITTERATURSTUDIE
VERA EJLERTSSON
SANDRA EKHOLM
ICD-BEHANDLINGENS EFFEKT PÅ
PATIENTENS LIVSKVALITET
EN LITTERATURSTUDIE
VERA EJLERTSSON
SANDRA EKHOLM
ABSTRAKT
Ejlertsson V, Ekholm S, ICD-behandlingens effekt på patientens livskvalitet. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institution för vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Hjärt-och kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken i världen. En
behandlingsform som skyddar mot hjärt-och kärlsjukdomar i form av plötslig hjärtdöd och livshotande arytmier är en Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD). ICD-apparaten kan bland annat avge defibrilleringar när hjärtats rytm avviker från normal sinusrytm. Hälsorelaterad livskvalitet kan mätas för att avgöra hur en viss behandling påverkar människors livskvalitet. Hälsorelaterad livskvalitet kan mätas med hjälp av olika mätskalor. Skalorna undersöker bland annat patienters hälsostatus, emotionell och psykisk funktion och hur dessa påverkar det sociala och dagliga livet. Begreppet kan även brytas ner till olika domäner i form av generell livskvalitet samt psykiska domän i form av depression och ångest.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur ICD-behandlingen
påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer med en implanterbar ICD.
Metod: En litteraturstudie med kvantitativ ansats tillämpades och baserades på
tolv vetenskapliga artiklar.
Resultat: Den hälsorelaterade livskvaliteten hos hjärtsjuka patienter inför en
ICD-behandling var signifikant försämrad, i jämförelse med generell befolkning. Den rapporterade livskvaliteten hos hjärtsjuka människor uppmättes som lägst kort innan en ICD-implantation och ICD-behandlingen utgav en signifikant förbättring på livskvaliteten, sex till tolv månader efter implantionen. Ångestrelaterade tankar, depression, den emotionella, psykiska och mentala hälsan angav
förbättrade resultat när patienterna fått ICD-behandling, i jämförelse med hur den hälsorelaterade livskvaliteten hos patienterna var före behandlingen.
Konklusion: Den hälsorelaterade livskvaliteten tenderade att höjas hos hjärtsjuka
patienter som fått en implanterad ICD. Utan ICD-behandling uppmätte hjärtsjuka patienter en signifikant försämrad livskvalitet, i jämförelse med generell
befolkning. Däremot försvann den signifikanta skillnaden i hälsorelaterad livskvaliteten mellan hjärtsjuka patienter och generell befolkning efter att de hjärtsjuka erhållit en ICD-behandling.
Nyckelord: Hjärtsjukdomar, hälsorelaterad livskvalitet, ICD, implanterbar
THE ICD-TREATMENT´S IMPACT ON
PATIENTS QUALITY OF LIFE
A LITERATURE REVIEW
VERA EJLERTSSON
SANDRA EKHOLM
ABSTRACT
Ejlertsson V, Ekholm S, The ICD-treatments impact on patients’ quality of life. I literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Heart-diseases are the most common cause of death in the whole
world. Treatment that could possibly save patients from sudden cardiac arrest and life-threatening arrhythmias is the Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD). The ICD can for instance give defibrillations when the heart departs from regular sinus rhythm. Health-related quality of life can be measured to assess how a certain treatment is affecting peoples’ quality of life. ICD-treatment can be measured in health-related quality of life. Health-related quality of life can be measured with help of different types of measurements and scales. It investigates the patients’ health-status and physical and emotional function and in which way it impacts the daily and social life. Health-related quality of life is a huge concept that can be divided in to smaller domains, like general quality of life and physical symptoms like depression and anxiety.
Aim: The aim of this study was to investigate how ICD-treatment infects patients’
health-related quality of life.
Method: A literature review with quantitative study-design, based on twelve
scientific articles.
Result: The health-related quality of life in patients with cardiac problems who
are facing an ICD-treatment were significant worse, in comparison with the general population. However, the reported quality of life in patients with cardiac problems was measured at its lowest shortly before the ICD-implantation and the ICD-treatment had a significant improvement on the quality of life, six to twelve months after the implantation. Anxiety-related thoughts, depression, the
emotional, physical and mental health indicated a better result when the patients with cardiac problems received an implantable ICD, in comparison with how the health-related quality of life were before the treatment.
Conclusion: The health-related quality of life tends to increase after the patients
with cardiac problems received an ICD. Without the ICD-treatment, the patients with cardiac problems measure a significantly worse quality of life, in comparison to the general population. However, the significantly worse impact on the quality of life in patients with cardiac problems in comparison with the general
population, disappeared after the patients received an ICD.
Keywords: Health-related quality of life, heart-diseases, ICD, implantable
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD) ... 1
Livskvalitet ... 2
Sjuksköterskans roll ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 4
SYFTE ... 4
METOD ... 4
Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 5
Litteratursökning ... 5 Urvalsprocessen ... 5 Kvalitetsgranskning ... 6 Analys ... 7 Forskningsetiska överväganden ... 7 RESULTAT ... 8 Hälsorelaterad livskvalitet ... 8
Psykisk och mental påverkan ... 10
Övriga fynd ... 11
DISKUSSION ... 12
Metoddiskussion ... 12
Resultatdiskussion ... 14
KONKLUSION ... 18
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING ... 18
REFERENSER ... 19
BILAGA 1: SÖKSCHEMA ... 23
BILAGA 2: KVALITETSGRANSKNINGSMALL ... 24
INLEDNING
Hjärt- och kärlsjukdomar är den största dödsorsaken i världen och kräver 17,1 miljoner människoliv årligen (Fridlund m.fl. 2012). Det är ett sjukdomstillstånd som kan förändra ett liv på bara några sekunder och har en stor inverkan på den fortsatta livskvaliteten hos patienten. Det underlättar för sjuksköterskan att ha förståelse kring hur olika hjärt- och kärlsjukdomar kan påverka patienters fortsatta mående samt livskvalitet. Det är därför av vikt att sjuksköterskan har kunskap om olika behandlingsalternativ för att kunna stötta patienten i sin sjukdom och
optimera den hälsorelaterade livskvaliteten.
En behandlingsmetod som väckte intresse hos författarna är Implanterbar
cardioverter defibrillator (ICD). ICD används framförallt som behandlingsmetod
vid olika former av arytmier och hos personer som överlevt ett hjärtstopp (Fridlund m.fl. 2012). Sjuksköterskan har en central roll kring omvårdnad av dessa patienter samt en del av ansvaret i att informera kring behandlingens användningsområde. En god introduktion och undervisning av sjuksköterskan optimerar förutsättningarna för att patienten, trots sin ICD, ska kunna upprätthålla fortsatt livskvalitet. Området som författarna tycker är intressant att undersöka är hur patientens hälsorelaterade livskvalitet påverkas av en ICD-behandling.
BAKGRUND
I västvärlden är plötslig hjärtdöd en vanlig dödsorsak och beräknas stå för 10 procent av alla dödsfall (Insulander & Urstad 2015). I Sverige drabbas omkring 10 000 individer varje år av hjärtstillestånd utanför sjukhuset, där ungefär 500 av dem överlever (Rosenqvist & Tornvall 2012). Anledningen till hjärtstoppen är oftast tidigare kända hjärt- och kärlsjukdomar orsakade av arteriosklerotiska förändringar och kranskärlsmissbildningar (Insulander & Urstad 2015). Detta bidrar i sin tur till förändringar i retledningssystemet och därav uppkomst av eventuella arytmier. Arytmier definieras som förändringar i retledningssystemet som avviker från normal sinusrytm där vissa rubbningar är farligare än andra. Två former av arytmier som ofta är orsaken till plötslig död är ventrikelflimmer och kammartakykardi. För att försöka rädda fler individer från att förlora livet i plötslig hjärtdöd finns Implanterbar Cardioverter Defibrillator att tillgå (a.a.). Implanterbar Cardioverter Defibrillator (ICD)
Implanterbar cardioverter defibrillator (ICD) är en behandling som skyddar mot plötslig hjärtdöd genom att behandla livshotande arytmier såsom ventrikelflimmer och kammartakykardi (Fridlund m.fl. 2012). Den elektroniska apparaten
implanteras antingen subkutant eller submuskulärt under nyckelbenet på vänster sida av kroppen (O´Grady 2007). Två elektroder förs sedan in intravenöst till höger förmak och kammare (a.a.). Apparaten kan på grund av detta kontinuerligt läsa av hjärtats arbete, fånga upp felaktig hjärtrytm och i sin tur behandla
tillståndet med sina olika funktioner (Fridlund m.fl. 2012). Maskinen är utrustad med fyra olika tillvägagångssätt för att behandla livshotande hjärttillstånd (O’Grady 2007). Behandlingarna går ut på att antingen skicka ut elektriska impulser för att bryta pågående rytmrubbning och ta över hjärtats rytm, eller genom defibrillering för att återställa hjärtats sinusrytm (a.a.). Även om maskinen är modern och kan skilja på olika externa störningar i hjärtat, finns fortfarande en risk för att få en högvoltsbehandling trots att hjärtat fungerar normalt (Clausson
2013). Med hänsyn till konsekvenser, komplikationer och att patienter själva inte kan avbryta sin ICD-behandling krävs det att sjuksköterskor informerar och gör patienterna involverade i beslutet om behandlingen (Fridlund m.fl. 2012).
Historia och indikationer för ICD
ICD utvecklades av Michel Mirowski i USA på 1970-talet och den kommersiella introduktionen inträdde i mitten av 1980-talet (Clausson 2013;Fridlund m.fl. 2012). Redan i slutet av 1980-talet utfördes den första implantationen av ICD i Sverige på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg och implantationsfrekvensen i Sverige anses vara 16/100 000 invånare (Insulander & Urstad 2015). Däremot uppskattas behovet av ICD-behandling vara det dubbla om riktlinjerna kring behandlingen skulle följts strikt (Fridlund m.fl. 2012). Behandlingen är dock dyr och kan komma att orsaka ekonomiska konsekvenser för hälso- och sjukvården om en drastisk ökning tillträder (Boriani m.fl. 2014). Detta på grund av att
apparaten och operationen samt eftervård som tillkommer innebär höga kostnader för sjukvården (a.a.).
En ICD sätts in antingen i primärpreventivt eller sekundärpreventivt syfte (Fridlund m.fl. 2012). Primärpreventivt syfte indikerar de patienter som har nedsatt vänsterkammarfunktion eller genomgått en tidigare hjärtinfarkt och har därför en ökad risk för plötslig död. Sekundärpreventivt syfte indikerar de patienter som har överlevt ett hjärtstopp eller varit med om en kammartakykardi (a.a.). Fridlund m.fl. (2012) tar även upp att insättning av ICD-behandling i sekundärpreventivt syfte har större överlevnadsprognos jämfört med enbart farmakologisk behandling. Detta betonas av Cesario m.fl. (2005) och Starrenburg m.fl. (2014) som är eniga om att ICD är en mer effektiv behandling mot arytmier än andra läkemedel. ICD-behandlingen betraktas också som den mest preventiva behandlingsformen mot plötslig hjärtdöd (Starrenburg m.fl. 2014). Frydensberg m.fl. (2018) nämner även att ICD rekommenderas som den första
behandlingsmetod både i sekundärt och primärt syfte. Trots att det finns stark klinisk evidens för att behandlingen med ICD kan minska dödligheten hos vissa patientgrupper, har nyligen en minskning av andelen förekommit i Europa (Clausson 2013;Frydensberg m.fl. 2018). Några anledningar till att en minskning har skett kan vara på grund av ärret som blir till efter insättningen samt även känslor som skamligheter och att inte passa in (Frydensberg m.fl. 2018). Livskvalitet
The World Health Organization (WHO 1997) definierar livskvalitet som ett individuellt anpassat begrepp gentemot individens egna ställningstaganden i förhållande till förväntningar, mål, normer och bekymmer. Utifrån ett annat synsätt som Brülde & Tengland (2003) presenterar kan livskvalitet ses som en blandning av hedonismen och önskeuppfyllelseteorin. Detta innebär att en persons livskvalitet i första hand är beroende av hur individen mår samt i vilket
utsträckning individen lever det liv som önskas (a.a.). Utifrån ett tredje perspektiv betraktas livskvalitet som ett multidimensionellt begrepp som i behandlingssyfte strävar efter att fokusera på de psykiska och psykosociala symtom som patienten upplever av en behandling (Sears m.fl. 2009).
Hälsorelaterad livskvalitet
Hälsorelaterad livskvalitet är svårare att definiera eftersom det fortfarande är ett löst och diffust begrepp (Fayers & Machin 2000). Vad begreppet innebär kan förändras från studie till studie, men kan bland annat medföra allt kring hälsa, emotionell och psykisk funktion samt påverkan på det sociala livet (a.a.). Le m.fl. (2018) definierar hälsorelaterad livskvalitet som individens förmåga att klara av
dagliga aktiviteter, utifrån den individuella och subjektiva upplevelsen av den hälsorelaterade statusen. Detta inkluderar psykiska och psykosociala symtom, som i sin tur mäts i hur det påverkar patientens psykiska och sociala aktiviteter i livet. Därefter sammanställs ovanstående variabler och resultatet av dessa skapar patientens hälsorelaterade livskvalitet (a.a.). Vidare betonar Le m.fl. (2018) att hälsorelaterad livskvalitet är ett mätvärde som besitter förmågan att på ett djupare plan kunna undersöka flera olika hälsorelaterade variabler. Hälsorelaterad
livskvalitet är även positiv utifrån en annan aspekt eftersom den kan väga för och nackdelar med olika behandlingsalternativ utifrån diverse funktioner och
påverkan på patientens sociala liv (Fayers & Machin 2000).
Mätinstrument livskvalitet
Short form 36 (SF-36) och EuroQol (EQ-5D) är två mätinstrument som mäter livskvalitet (Fayers & Machin 2000). SF-36 mäter individers livskvalitet relaterat till allmän status och är den mest använda skalan. Mätskalan består av 36 olika frågor, där frågorna fokuserar på hälsoassocierade aspekter som inte är specifika för ålder, sjukdom eller behandlingstyp. Frågorna behandlar individers känsla för hälsorelaterade begränsningar gällande till exempel fysisk aktivitet och förmåga att kunna deltaga i vardagliga aktiviteter (a.a.). Det finns även en kortare version av SF-36 som benämns SF-12 (Gandek m.fl. 1998). Denna skala utvecklades för att kunna mäta hälsa i större populationer, eftersom SF-36 ansågs vara ett för utförligt och avancerat mätinstrument. Det modifierade mätinstrumentet
innehåller tolv domäner ifrån SF-36 och har sitt fokus på att skatta den psykiska och mentala hälsan (a.a.).
EQ-5D är en mätning som tar två minuter att slutföra och där fem olika dimensioner av livskvalitet bearbetas (Fayers & Machin 2000). De fem
dimensioner som mätinstrumentet behandlar är rörelseförmåga, egenvård, daglig aktivitet, smärta och rädsla eller depression. Ovanstående fem moment skattas i en VAS-skala från 0–100. Skattningen av skalan baseras på patientens upplevelse av daglig hälsa i relation till livskvalitet. EQ-5D används inte i lika stor utsträckning som SF-36 eftersom den betraktas som en enklare form av mätskala och används framförallt vid klinisk prövning (a.a.).
Forsberg & Wengström (2016) framhäver även att det finns symtomspecifika mätinstrument som är gjorda för att på ett mer ingående sätt kunna studera specifika symtom som smärta, depression och ångest. Ett mätinstrument som vanligen undersöker dessa symtom är The Hospital Anxiety and Depression Scale, även kallat för HADS-skalan (a.a.).
Sjuksköterskans roll
Omvårdnad är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) sjuksköterskans huvudsakliga kompetensområde. Omvårdnad omfattar bland annat att det patientnära arbetet utförs på ett humanistiskt sätt, samt att sjuksköterskan tar ansvar för att optimera människors möjligheter att bibehålla eller återfå sin hälsa (a.a.). Norekvål m.fl. (2014) framhäver att dessa ansvarsområden är betydande i sjuksköterskans möte med ICD-behandlade patienter eftersom behandlingen är påfrestande och har speciella behov.
Vidare framhäver Svensk sjuksköterskeförening (2017) att informatik är en av sjuksköterskans sex kärnkompetensområden. Sjuksköterskan har i uppgift att på ett pedagogiskt sätt kunna undervisa och stärka patienter och dess anhöriga inom angiven behandling samt kunna ge goda egenvårdsråd (a.a.). Inom
den fysiologiska processen, samt ger relevant information kring
behandlingsmetoden (Norekvål m.fl. 2014). Informationen ska innefatta kunskap gällande akuta situationer som kan tillträda, samt kring lämpliga tillvägagångssätt för att patienterna ska kunna anpassas till det vardagliga livet med behandlingen. För att uppfylla dessa kriterier och tillämpa god omvårdnad krävs det att
sjuksköterskor har god kunskap om behandlingsformen (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
En översikt av befintlig vetenskaplig litteratur och artiklar har gjorts där personer med ICD beskriver sina upplevelser av behandlingen. Utifrån detta har tankar kring hur behandlingen påverkar livskvaliteten på olika sätt väckts. Därför är det av intresse att undersöka detta ämnesområde vidare. Något som också kommit fram är att det finns bristfällig kunskap hos sjuksköterskor gällande både själva behandlingen samt konsekvenserna av den. På grund av detta är det väsentligt att göra en litteraturstudie kring ämnet för att vårdpersonal lätt och effektivt ska kunna sätta sig in i området, där mycket information presenteras i en och samma studie.
Grundutbildade sjuksköterskor har generellt sätt endast förkunskap om vad en behandling innebär, men inte lika stort kunskapsförråd i hur
ICD-behandlingen påverkar patientens hälsorelaterade livskvalitet. Utifrån
sjuksköterskans yrkesroll är det viktigt att få chans att ta del av den här kunskapen för att på ett personcentrerat sätt kunna tillämpa omvårdnad. Förhoppningen är att genom denna litteraturstudie kunna öka kunskapen hos grundutbildade
sjuksköterskor, gällande livskvaliteten hos ICD-behandlade patienter.
SYFTE
Syftet var att undersöka hur ICD-behandling påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer med en implanterad ICD.
METOD
För att besvara syftet valdes en litteraturstudie med kvantitativ ansats att göras. En litteraturstudie definieras som en metod där befintligt vetenskapligt material, inom ett specifikt ämnesområde, insamlas för att sedan kunna dra slutsatser kring det valda ämnet (Polit & Beck 2018). Att ha en organiserad plan för litteraturstudien är av betydelse för att få en meningsfull och sammanhängande kontext (a.a.). Till grund för arbetet gjordes först en strukturerad projektplan, för att sedan kunna använda projektplanen som mall för det slutgiltiga arbetet. Litteraraturstudier kan se ut på olika sätt och använda sig av olika tillvägagångssätt (Polit & Beck 2018). Den utförandeform som valdes att användas var narrativ integration som betyder att resultatet från olika studier sammanfogas och syntetiseras på ett berättande sätt (a.a.).
Kvantitativa forskare söker förståelse kring hur och varför saker varierar och även lära sig hur skillnader i en variabel hänför sig till skillnader i en annan (Polit &
Beck 2018). Kvantitativ metod undersöker oftast specifika variabler med hjälp av strukturerade mätskalor som statistiskt analyserats (a.a.). Denna litteraturstudie fokuserade på att undersöka ett flertal livskvalitetsvariabler för att undersöka hur hälsorelaterad livskvalitet påverkas vid en ICD-behandling. Med hänsyn till ovanstående valdes en kvantitativ ansats och kvalitativ ansats exkluderades. För att underlätta sökandet efter evidensbaserat material inom ämnesområdet valdes Pico-modellen att tillämpas (Polit & Beck 2018). Med hjälp av denna modell valdes studiens population samt variablerna intervention, comparison och
outcome ut. Se tabell 1. Tabell 1. Pico-modellen
Population Intervention Comparison Outcome
ICD-bärare
ICD-Behandling Människor utan ICD Förändring i livskvalitet
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
För att kunna hitta vetenskapliga artiklar som svarade på litteraturstudiens syfte valdes inklusionskriterier och exklusionskriterier enligt Polit & Beck (2018) att formuleras. Litteraturstudiens inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar med kvantitativ studiedesign. Huvudgruppen som artiklarna undersökte var ICD-bärare och ICD-behandlingen skulle ha tillämpats på människor. De vetenskapliga artiklarna skulle innehålla ett resultat, ett abstrakt och hålla medel till hög studiekvalité. Studierna skulle även vara skrivna på engelska och kunna nås i fulltext. Inget tidsspann för de vetenskapliga artiklarna valdes ut, eftersom behandlingen inte förändras över tid på ett så drastiskt sätt, att livskvaliteten hos personer som fick en ICD under olika årtal påverkades på olika sätt.
Litteratursökning
CINAHL och PubMed är två användbara databaser inom omvårdnadsrelaterad forskning (Polit & Beck 2018). Med hänsyn till ovanstående, valdes artiklarna och resultatet att inhämtas därifrån. Författarna gjorde därefter ett flertal
fritextsökningar för att bekantas med databaserna samt för att hitta nyckelord till den slutgiltiga sökningen. För att få ett kontrollerat sökresultat valdes Mh respektive Mesh att användas och även dela upp ämnesområdena i tre olika sökblock. Det första blocket utgjorde ”Livskvalitet”, andra ”ICD” och tredje ”Hjärtsjukdomar”. Alla sökblocken gjordes först var för sig med hjälp av OR och fördes sedan samman med hjälp av AND. Sökningarna i båda databaserna gjordes på ett systematiskt sätt för att öka chanserna till ett kontrollerat sökresultat.
Huvudorden blev anpassade utefter vilken Mh respektive Mesh-term
huvudgruppen utgjorde i databaserna. I det första blocket blev ”Quality of life” stämplat som Mesh respektive Mh, i det andra blocket ”Defibrillators,
implantable” och det sista blocket ”Heart arrest” och ”Sick Sinus syndrom” samt ”Death, Sudden, Cardiac”. Synonymer till huvudorden användes även i fritext för att utöka sökningen och inget tidsspann användes. Se sökschema bilaga 1.
Urvalsprocessen
Alla titlar som fanns i litteratursökningarnas träfflista lästes igenom i båda databaserna. De artiklar som hade relevant titel undersöktes vidare för att i första hand läsa dess abstrakt. De artiklar som saknade abstrakt exkluderades direkt samt de abstrakt som inte svarade mot litteraturstudiens syfte togs bort. I andra hand valdes även de artiklar där titeln bedömts som mindre relevant ut för
bedömning enbart på artiklarnas titlar. Det fanns ett flertal artiklar som återfanns i båda databaserna. Dessa artiklar hoppades över om abstraktet redan lästs igenom under den första sökningen eller om artikeln redan blivit sparad. Alla artiklar som verkade relevanta gentemot studiens syfte och passade in på inklusions- och exklusionskriterierna sparades ner i PDF för vidare bedömning. De artiklar som inte fanns i PDF sparades genom att spara ner länken till artikeln. Det var ett stort antal artiklar som var relevanta för syftet men som inte var tillgängliga via
internet. På grund av ekonomiska aspekter valdes endast några av dessa att beställas hem från MAH-bibliotek mot en kostnad på 20kr/artikel. Tjugofem artiklar sparades ner totalt.
Därefter kontrollerades de funna artiklarna för att se efter att de uppfyllde alla inklusions- och exklusionskriterier samt var relevanta utifrån litteraturstudiens syfte. Det som även kontrollerades var vilka mätinstrument som studierna använt sig utav. Detta för att kunna välja ut de studier som använt sig av likvärdiga mätinstrument samt mätte likvärdiga domäner eller variabler gällande
hälsorelaterad livskvalitet. En positiv aspekt ansågs vara om artiklarna använt sig utav mätinstrument som SF-36, SF-12 eller EQ-5D. Under diskussionen och undersökningen valde författarna tillsammans slutligen ut tolv artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskning, varav två av dessa var köpta. Se tabell 2.
Tabell 2. Urvalsprocessen
Kvalitetsgranskning
Willman (2011) betonar att det är viktigt att gå systematiskt tillväga när studier kritiskt ska granskas. Med hänsyn till detta granskades alla artiklar utifrån samma mall och på ett systematiskt sätt. För att på ett enklare sätt kunna utvärdera och granska artiklarnas kvalité valdes de tolv utvalda artiklarna även att skrivas ut. Därefter bedömdes artiklarna utifrån en modifierad kvalitetsgranskningsmall från Carlsson & Eiman (2003). En modifiering på Carlsson & Eiman (2003)
kvalitetsgranskningsmall gjordes för att uppfylla de kriterier som Polit & Beck (2018) anser är betydelsefulla för kvantitativa artiklar. Se modifierad
kvalitetsgranskningsmall i bilaga 2.
Granskningen gjordes en artikel i taget och varje kriterium i mallen studerades för att sedan betygsättas. Om artikeln uppfyllde kriteriet fick studien två poäng, om kriteriet devis uppfylldes fick studien ett poäng samt om kriteriet inte uppfylldes fick studien noll poäng. Totalt hade granskningsmallen 20 kriterier, där det maximalt gick att få 35 poäng. Om 80% av poängen uppfylldes ansågs det som hög kvalité, om 65 % av poängen uppfylldes bedömdes det som medelkvalité samt om <65% av poängen uppfylldes bedömdes det som låg kvalité och artikeln exkluderades från studien. Detta då endast artiklar av medel eller hög kvalité inkluderades. För att undvika över- respektive undervärdering betygsattes artiklarna enskilt utav båda författarna, där poängsättningen sedan diskuterades och enades (Nyberg & Tidström 2012). Alla tolv artiklar bedömdes som medel till hög kvalité och valdes därför att inkluderas i litteraturstudien.
Utifrån den modifierade kvalitetsgranskningsmall valdes fokus att läggas på artiklarnas validitet och reliabilitet eftersom Polit & Beck (2018) anser att dessa
Databas Antal
träffar Lästa titlar abstrakt Lästa Beställda artiklar artiklar Lästa artiklar Valda PubMed 251 251 63 4 16 6 CINAHL 96 96 41 0 9 6
begrepp är betydelsefulla inom kvantitativ forskning. Fokus var även på om mätinstrumenten och metoden var relevanta gentemot syftet samt om
mätsystemen tydligt var beskrivna. Andra kriterium som också bedömdes var om artiklarna var etiskt beprövade samt om IMRAD-strukturen tillämpades. IMRAD betraktas som en organiserad mall där introduktion, metod, resultat och diskussion beskrivs och används på ett strukturerat sätt (Polit & Beck 2018). De ändringar som gjordes i kvalitetsgranskningsmallen var att fyra kolumner ersättes med fyra andra, vilka var följande; Validitet/reliabilitet, mätsystem finns, syfte besvaras och IMRAD. Författarna ändrade även att kvalitetsgranskningsmallen skulle undersöka patienter med ICD.
Utöver mallen diskuterades även i vilken utsträckning artiklarna framfört representativitet utifrån populationen samt i hur stor grad artikelns resultat var generaliserbart. Detta eftersom Polit & Beck (2018) anser att representativitet är ett nyckelkriterium för kvantitativa studier för att kunna undersöka om studiens resultat kan generaliseras till andra populationer.
Analys
Ett objektivt tillvägagångssätt användes vid analysering av resultatet. Objektivitet innebär att egna värderingar och ställningstaganden samt subjektivitet undviks när resultatet plockas ut (Polit & Beck 2018). Det framkommer även att resultatet i en litteraturstudie noggrant ska undersökas, framhävas på ett neutralt sätt och vara sammanfattat med egna ord (a.a.). Med hänsyn till ovanstående har de utvalda artiklarna valts att läsas ett flertal gånger. Resultatet har även valts att delas in i passande överrubriker respektive underrubriker baserat på vilka mätinstrument som använts. Hälsorelaterad livskvalitet och Psykisk och mental påverkan blev två överrubriker, där psykisk och mental påverkan även bröts ut i underrubrikerna
Depression och Ångest. En överrubrik med Övriga fynd valdes också att göras.
Under analysen jämfördes artiklarna med varandra. Styrkor respektive svagheter, likheter respektive skillnader, togs ut från varje vald artikel och bearbetades, med strävan mot att hitta ett gemensamt mönster. Resultatet har även framförts i löpande text med hjälp av en narrativ, även kallat berättande, integration. Källström & Sandman (2018) berättar även att det är viktigt att ha tillräcklig språkkunskap inom det språk som de vetenskapliga artiklarna baseras på. Detta för att bristfällig språkkunskap kan leda till feltolkningar av de artiklar som studeras (a.a.). På grund av detta användes ordböcker och översättningsprogram vid analysering av resultat.
Forskningsetiska överväganden
Det är väsentligt att följa etiska aspekter vid forskning för att minimera skada och utnyttjande för deltagarna (Polit & Beck 2018). För att kunna uppnå god kvalité på en litteraturstudie krävs det att alla artiklarna som studien använder sig av lever upp till de etiska riktlinjerna som finns för de mänskliga rättigheterna (a.a.). Vidare betonar Helsingforsdeklarationen (2018) även att patientens intressen och välfärd väger tyngre än samhällets och forskningens behov. Men hänsyn till ovanstående valde författarna att endast försöka välja vetenskapliga artiklar som har fått tillstånd från den etiska kommittén eller studier där noggranna etiska överväganden utförts.
RESULTAT
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur ICD-behandling påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer med implanterad ICD. Med hänsyn tagen till studiens syfte har resultat enbart grundats på artiklar med kvantitativ ansats. De kvantitativa artiklarna som resultatet baserades på var utförda i följande länder; Brasilien, Japan, Kina, Nederländerna, Sverige, Tyskland och USA. Sju av de studier som valts ut har använt sig av Kohort-studiedesign, där upprepade mätningar har gjorts över en tidsperiod. De upprepade mätningarna gjordes på samma grupper varje gång i alla studierna. Resterande artiklar var RCT-studier respektive tvärsnittsstudier. Mätinstrumenten som användes för att mäta allmän livskvalitet var SF-36 och EQ-5D. Ett flertal livskvalitetsvariabler som ångest och depression samt psykisk funktion har även brutits ut och valts att mätas genom anpassade mätskalor som bland annat var; STAI, CES-D, SF-12. Majoriteten av de utvalda studierna använde sig utav flera mätinstrument för att mäta livskvalitet (Crössman m.fl. 2010;Dougherty m.fl. 2016;Groeneveld m.fl. 2007;Habibovic m.fl. 2017;Habibovic m.fl. 2011;Passman m.fl. 2007;Verkerk m.fl. 2015). Fem av studierna använde sig av mätinstrumentet SF-36 för att mäta generell livskvalitet hos ICD-patienter (Braun m.fl. 2012;Costa m.fl.
2006;Habibovic m.fl. 2011;Magnusson m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015) och en studie använde sig av mätskalan EQ-5D (Groeneveld m.fl. 2007). Alla
ovanstående studier förutom Braun m.fl. (2012) undersökte
livskvalitetsförändringar över tid genom att mäta samma grupp upprepande gånger med SF-36 eller EQ-5D. Sex andra studier använde en förenklad version kallat SF-12, där de mentala och psykiska domänen var i fokus (Crössman m.fl. 2010;Dougherty m.fl. 2016;Groeneveld m.fl. 2007;Habibovic m.fl. 2017;Passman m.fl. 2007;Wong m.fl. 2014). Ett flertal studier använde sig även av andra
mätskalor som specifikt mäter en variabel som depression samt ångest (Crössman m.fl. 2010;Dougherty m.fl. 2016;Groeneveld m.fl. 2007;Habibovic m.fl.
2017;Miyazawa m.fl. 2018;Passman m.fl. 2007;Verkerk m.fl. 2015;Wong m.fl. 2014). Alla studier förutom Braun m.fl. (2012) och Wong m.fl. (2014) mätte livskvalitet över tid genom att mäta dess grupper upprepande gånger med samma mätinstrument.
Resultatets uppbyggnad har anpassats utefter vilka mätinstrument som användes. Under Hälsorelaterad livskvalitet användes mätskalorna SF-36 och EQ-5D och under Psykisk och mental påverkan användes huvudsakligen SF-12. Psykisk och mental påverkan har sedan brutits ut till två underrubriker som är; Depression och
Ångest, där mätinstrumenten CES-D och STAI bland annat användes. Även Övriga fynd har valts att presenteras.
Hälsorelaterad livskvalitet
En signifikant försämring visades på ett flertal livskvalitetsvariabler hos patienter med ICD-behandling jämfört med normal befolkning (Magnusson m.fl.
2016;Verkerk m.fl. 2015). I Sverige fick Magnusson m.fl. (2016) resultatet att patienter med ICD uppvisade en signifikant försämrad livskvalitet i alla variabler i SF-36 bortsett från smärta, i jämförelse med den generella svenska befolkningen. Smärta uppvisade också ett försämrat resultat jämfört med den generella svenska populationen, men resultatet var inte signifikant (a.a.). Ett liknande resultat förekom i studien skriven av Verkerk m.fl. (2015) där patienter från
Nederländerna, två månader efter en ICD-insättning, uppgav försämrad livskvalitet i alla SF-36 domänerna, förutom smärta och rollemotionella
funktionen. Detta i jämförelse med den generella nederländska befolkningen. Det var inte förrän sex till tolv månader efter ICD-behandlingen satts in, som
skillnaderna i livskvalitet mellan ICD-patienter och den generella nederländska populationen inte längre var signifikanta (a.a.). Signifikanta skillnader över tid observerades genom att jämföra mätningen kort innan ICD-implantationen med mätningarna efter påbörjad behandling (Verkerk m.fl. 2015). Resultatet uppvisade att livskvaliteten var signifikant sämre innan ICD-behandlingen jämfört med sex till tolv månader efter insättning av behandling (a.a.). Att livskvaliteten hos ICD-patienter blev bättre med tiden efter ICD-implantationen jämfört med före insättning styrktes även av Costa m.fl. (2007) och Habibovic m.fl. (2011). Generell hälsa var den kategori som uppvisade det allra sämsta resultatet i två studier (Braun m.fl. 2012;Magnusson m.fl. 2016). I ett flertal studier framgick det också att den emotionella och psykiska kategorin var negativt påverkad hos ICD-patienter (Braun m.fl. 2012;Costa m.fl. 2007;Magnusson m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015). Skillnader mellan ICD-behandling och kön observerades där kvinnor och män hade likvärdiga poäng i alla domäner, bortsett från den psykiska funktionen där män skattade den psykiska funktionen högre än kvinnor (a.a.). Ett snarlikt resultat angavs av Habibovic m.fl. (2011) där kvinnor med ICD-behandling visade en signifikant försämring i fysisk funktion och vitalitet i jämförelse med män med samma behandling. Det fanns även signifikant skillnad i psykiska och mentala domäner mellan yngre och äldre patienter med ICD-behandling
(Magnusson m.fl. 2016). Resultatet angav att den psykiska påverkan skattades högre hos äldre ICD-patienter, medan den mentala påverkan skattades högre hos de yngre (a.a.).
Hos de patienter som fått ICD-behandling i primärpreventiva och
sekundärpreventiva syften uppmätte ingen signifikant skillnad i EQ-5D eller SF-36 (Groeneveld m.fl. 2007;Magnusson m.fl. 2016). Dock uppvisade de
sekundärpreventiva ICD-patienterna bättre vitalitet i jämförelse med de primärpreventiva ICD-patienterna (Magnusson m.fl. 2016). De patienter som nyligen påbörjat sin ICD-behandling påvisade ingen signifikant skillnad jämfört med de som haft ICD-behandling under en längre tid (Groeneveld m.fl. 2007).
Korrekta och felaktigt utlösta defibrilleringar
I två studier från Sverige och Nederländerna framgick det att patienter som upplevt korrekta defibrilleringar visade högre skattning på de mentala och psykiska domänen, i jämförelse med de patienter som ännu inte upplevt någon defibrillering (Magnusson m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015). Dock påvisades ingen signifikant skillnad mellan grupperna (a.a.). Ett annat resultat fick Habibovic m.fl. (2011) i sin studie, vars resultat visade att upplevda felaktigt utlösta
defibrilleringar inte påverkade ICD-patienters livskvalitet varken på ett positivt eller negativt sätt. I studien skriven av Groeneveld m.fl. (2007) uppmättes livskvaliteten med EQ-5D, vars resultat genererade signifikanta försämrade värden i livskvalitet hos primärpreventiva patienter som upplevt en ICD-defibrillering, jämfört med de primära ICD-patienterna som inte upplevt någon. Hos de sekundärpreventiva ICD-patienterna som upplevt en defibrillering sågs ingen signifikant förändring i EQ-5D-skalan, i jämförelse med de sekundära ICD-patienterna som inte upplevt en. Två positiva aspekter gällande defibrilleringar lyftes även fram i Groeneveld m.fl. (2017) och Magnusson m.fl. (2016), vars resultat kom fram till att korrekta defibrilleringar som räddar patienternas liv, tenderade till att ge en högre skattning i både generell och mental hälsa. Detta jämfört med dem som inte upplevt en korrekt defibrillering (a.a.).
Psykisk och mental påverkan
Wong m.fl. (2014) använde sig av mätinstrumentet SF-12 för att mäta
livskvaliteten hos ICD-patienter. Resultatet uppvisade en bättre mental hälsa och sämre psykiska hälsa hos ICD-patienter, i jämförelse med den generella kinesiska befolkningen. Det var domänen generell hälsa som uppvisade sämst resultat hos ICD-patienter, i jämförelse med den generella kinesiska befolkningen (a.a.). Detta styrks till viss del av Groeneveld m.fl. (2007) och Passman m.fl. (2018) som fick resultatet att både den mentala och psykiska hälsan tenderar att vara något sämre jämfört med den generella befolkningen, men att skillnaderna jämfört med generell befolkning inte var signifikanta (a.a.). Psykiska symtom, mätt med mätinstrumentet DOII, uppvisade en signifikant förbättring med tiden eftersom patienter kort innan ICD-behandling skattade sämre resultat i mätskalan, i jämförelse med vad de skattade efter insättning av behandling (Dougherty m.fl. 2017). Däremot förbättrades inte den mentala hälsan hos patienterna jämfört med före och efter insättning av ICD-behandling (a.a.). Detta skiljer sig från Habibovic m.fl. (2017) och Passman m.fl. (2018) studier, vars studier understryker att det finns signifikanta förbättringar i både de psykiska och mentala funktionerna hos patienter, jämfört med kort innan implantation och efter
ICD-implantation. De psykiska och mentala funktionerna hos patienterna förbättrades signifikant när patienterna hade fått ICD-behandlingen, i jämförelse med
resultatet innan ICD-implantationen (a.a.). Crössman m.fl. (2010) betonar även detta delvis där det framgick att det fanns en signifikant trend för förbättring av livskvalitet i de mentala domänerna desto längre tid som går efter
ICD-insättningen. Ett samband mellan den mentala hälsan och depression/ångest hos ICD-patienter uppmättes även, där den mentala hälsan blev sämre om ett försämrat resultat på depression och ångest uppmättes (Wong m.fl. 2011). Crössman m.fl. (2010) och Habibovic m.fl. (2017) jämförde olika strategier hos ICD-patienter för att undersöka om riktade behandlingar påverkar livskvaliteten och detta mätt med mätinstrumentet SF-12. Resultatet som presenterades i Habibovic m.fl. (2017) studie var att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan vanlig standard behandling och webb-adresserad beteende behandling, gällnade positiv påverkan på ICD-patienters livskvalitet (a.a.). Studien skriven av Crössman m.fl. (2010) uppgav samma resultat, där det inte uppmättes någon skillnad i livskvalitet mellan ICD-patienter som fick speciell behandling jämfört med kontrollgruppen som fick standard ICD-behandling. Det utgjorde ingen skillnad i livskvalitet om deltagarna fick vanlig standard behandling jämfört med inriktande behandlingar på ångest och beteende (Crössman m.fl. 2010;Habibovic m.fl. 2017).
Groeneveld m.fl. (2007) resultat angav att primärpreventiva patienter som fått erfara en defibrillerings chock uppvisade sämre livskvalitet i SF-12-skalan, jämfört med de primärpreventiva patienter som ännu inte upplevt någon. Utöver defibrilleringarna som ICD-apparaten givit, fanns det inga signifikanta skillnader mellan primärpreventiva och sekundärpreventiva patienter (Groeneveld m.fl. 2007). Passman m.fl. (2018) fick även resultatet att emotionella aspekter och den mentala hälsan tenderade att påverkas negativt om ICD-patienter upplevt en defibrillering, i jämförelse med de patienter som inte upplevt en.
Depression
Två artiklar använde sig av mätskalan CES-D för att mäta variabeln depression hos ICD-patienter, där patientgrupperna undersöktes upprepande gånger (Dougherty m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015). Båda artiklarna mätte
patientgruppernas skattning av symtom i depression både före och efter en ICD-behandling (a.a.). I studien skriven av Verkerk m.fl. (2015) uppnådde patienterna ett signifikant förbättrat resultat avseende depressionssymtom efter
ICD-insättningen, jämfört med mätningen före behandlingen. Samma resultat visade Dougherty m.fl. (2016), där resultatet angav att patienterna skattade sämst resultat i depression innan påbörjad behandling, jämfört med efter erhållen ICD-behandling. Båda artiklarna visade att patienters mätvärde på depressionsskalan signifikant förbättrades efter att de erhållit en ICD (Dougherty m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015).
Ångest
Två studier mätte upplevd ångest hos patienter inför en ICD-behandling för att sedan återupprepa samma mätning efter att patienterna erhållit sin ICD
(Dougherty m.fl. 2016;Habibovic m.fl. 2017). Resultaten före ICD-insättningen jämfördes sedan med resultanten efter ICD-insättningen, där inga skillnader mellan mätningarna observerades. Studierna kom fram till att det inte fanns några signifikanta skillnader i upplevd ångest mellan patienter inför en ICD-behandling jämfört med efter ICD-insättningen (a.a.). I studien skriven av Crössman m.fl. (2010) påvisades minimala skillnader och snarlika resultat i upplevd ångest mellan ICD-patienter och generell befolkning. Däremot förminskades
ångestrelaterade tankar och försvarsmekanismen förskjutning signifikant med tiden, där resultatet i upplevd ångest hos patienterna innan ICD-insättning
genererade en högre skattning på ångestrelaterade tankar och förskjutning, jämfört med vad patienterna gjorde efter ICD-insättningen (a.a.).
Det fanns en signifikant skillnad i ångest mellan män och kvinnor som stod inför en ICD-implantation (Habibovic m.fl. 2011). Innan ICD-behandlingen tenderade kvinnor till att skatta en högre nivå av ångest jämfört med män. Däremot försvann den signifikanta skillnaden i upplevd ångest mellan könen tolv månader efter implantationen (a.a.). Utifrån ICD och ålder, tenderade de äldre
ICD-patienterna att skatta en högre nivå av ångest medan de yngre påverkades mer av attityden till behandlingen (Crössman m.fl. 2010). Ett samband mellan patienter som fått ICD-behandling i sekundärpreventivt syfte och ICD-relaterad ångest uppmättes, där det betonades att patienter som fått behandling i sekundärt syfte kunde löpa större risk för att utveckla ICD-relaterad ångest. Detta förklarades med att sekundärpreventiva led av ett livshotande hjärttillstånd (a.a.).
Innan ICD-implantation upplevde 71% av 35 deltagare en högre nivå av ångest jämfört med generell befolkning och detta mätt med mätskalan STAI (Verkerk m.fl. 2015). När deltagarna haft ICD-behandlingen i 12 månader uppmätte endast 34% av 35 deltagare en försämrad nivå av ångest, i jämförelse med den generella befolkningen. Ett liknande resultat fick Miyazawa m.fl. (2018) där mätningen innan ICD-behandlingen tillträtt uppvisade ett sämre resultat i STAI-skalan, i jämförelse med vad mätningen gjorde ett år efter ICD-insättning. Korrekta defibrilleringar var även förenade med ångest hos ICD-patienter, medan felaktiga inte uppvisade någon förändring (Habibovic m.fl. 2017).
Övriga fynd
I två studier ställdes även ICD-relaterade frågor där frågorna antingen nekades eller konfirmerades av patienterna (Groeneveld m.fl. 2007;Verkerk m.fl. 2013).
Av 47 patienter svarade 87% att de känner sig skyddade med sin ICD, men enbart 52% svarade att de kände att dem hade ett normalt liv precis som alla andra (Verkerk m.fl. 2013). 22% svarade att de var oroliga att den skulle startas när
ingen var i närheten och 19% bekräftade att de kände sig begränsade eftersom de inte längre kunde göra allt som de tyckte om. En av de negativa följderna var att ICD-behandlingen fick 22% av studiedeltagarna att känna sig mindre attraktiva. 8% uttryckte även att ICD-behandlingen hade inverkan på hur personerna kunde klä sig och 11% av studiedeltagarna svarande att ICD-behandlingen gett mer negativa än positiva följer (a.a.). I en annan studie angav 48% av 120 patienter att de hade ångest över att lyfta sina barn och/eller tunga objekt, 19% rapporterade att de kände sig hämmade i sexualdriften samt att 14% hade ångest inför bilkörning (Groeneveld m.fl. 2007).
Verkerk m.fl. (2015) redovisade att 29 stycken hade avlönade arbeten och att 28% av dessa förlorade sitt arbete i samband med ICD-implantationen eller var
tvungna att byta arbete relaterat till behandlingen. De ICD-patienter som tidigare haft mer fysiskt krävande arbeten som exempelvis polis eller lastbilschaufför fick byta till mindre fysiskt krävande kontorsarbete. 17% hade tillfälligt efter ICD-behandlingen oförmåga att utföra sitt arbete och 31% behövde reducerad arbetstid efter påbörjad ICD-behandling (a.a.).
DISKUSSION
Diskussionen har delats in i huvudrubrikerna Metoddiskussion och
Resultatdiskussion där bland annat styrkor respektive svagheter kring metod, samt
analysering och anknytning av resultat ingår. Metoddiskussion
För att besvara syftet valdes en litteraturstudie med kvantitativ ansats ut. Detta på grund av att livskvalitet oftast mäts med mätinstrument på ett statistiskt sätt. Polit & Beck (2018) användes som relevant metodlitteratur genom hela arbetet, där Willman m.fl. (2011) samt Nyberg & Tidström (2012) kompletterade. Att ha flera metodböcker som kompletterade varandra ansågs som en styrka.
Kvantitativa forskare använder sig av objektiva metoder designade för att kontrollera forskningens tillvägagångssätt med målet att minimera bias och maximera validitet (Polit & Beck 2018). Ett viktigt mål inom kvantitativ forskning är också att få ut ett generaliserbart resultat till en stor folkmassa och inte enbart till den undersökta gruppen (a.a.). Med hänsyn till ovanstående är litteraturstudiens största styrka att endast artiklar med kvantitativ ansats valts att inkluderas.
Litteratursökningen
CINAHL och PubMed valdes att användas eftersom de klassas som två betydelsefulla databaser inom omvårdnadsrelaterad forskning (Polit & Beck 2018). Gällande litteratursökning krävs det att ha ett öppet synsätt kring datainsamling för att öka möjligheterna att finna nya källor och relevant arbetsmaterial gentemot syftet (a.a.). Med hänsyn till ovanstående kan det betraktas som en svaghet att endast två databaser i litteraturstudien användes. En tredje databas exempelvis PsycINFO, eller möjlighet att söka relevanta
vetenskapliga artiklar ifrån andra källor, anser författarna hade kunnat öka kvalitén på litteraturstudien.
Polit & Beck (2018) betonar att det är väsentligt att ha god förmåga att söka efter relevant litteratur. Eftersom författarna inte tidigare varit i kontakt med databaser i
större utsträckning valdes ett par fritextsökningar i första hand att göras. Detta för att bekantas med databaserna innan den slutgiltiga sökningen. Författarna deltog även på databas-seminarium och läste relevant metodlitteratur för att sätta sig in i det tillvägagångssätt databaserna använder. Inget tidsspann valdes att användas då livskvaliteten inte anses förändras över tid på ett så drastisk sätt, att livskvaliteten hos personer som fick ICD under olika årtal påverkades på åtskilliga sätt. Att ha med kvantitativa artiklar som sökord valdes också att undvikas. Detta för att inte gå miste om relevanta artiklar som inte blivit stämplade med kvantitativ design. En negativ aspekt utifrån valet är att huvudsökningen inte blev lika specifik och resulterade i att fler artiklar som var irrelevanta gentemot studiens syfte samt inklusionskriterier/exklusionskriterier kom med. En positiv aspekt var att ingen kvantitativ artikel som inte blivit stämplad med kvantitativ design försvann i sökningen.
En annan svaghet gällande litteraturstudiens litteratursökning var att det var avsevärt många artiklar som inte gick att studera vidare eftersom författarna inte hade någon access till dem. För att minska svagheten valde författarna att beställa de artiklar som hypotetiskt sett var mest relevanta för studiens syfte mot en kostnad på 20kr/artikel. Utifrån en ekonomisk aspekt beställdes färre artiklar hem jämfört med om artiklarna skulle varit kostnadsfria, vilket kan ha påverkat
studiens resultat negativt.
Urvalsprocessen
Det var sammanlagt tjugofem artiklar som sparades ner under litteratursökningen. Alla dessa artiklar betittades för att kontrollera om de passade in utifrån syfte och inklusions- och exklusionskriterier samt om artiklarna ansågs vara av tillräckligt god kvalité för att eventuellt inkluderas. Fyra av de utvalda artiklarna
exkluderades innan kvalitetsgranskning på grund av att inklusionskriterierna inte uppfylldes. Sex utav de tjugofem artiklarna exkluderas eftersom olika
mätinstrument användes. Detta för att författarna ansåg att det var för svårt att jämföra signifikanser och sammanställa ett resultat om studierna inte mäter samma domäner eller variabler med jämlika mätinstrument. Resterande tre artiklar valdes bort för att författarna tillsammans ansåg att studierna inte var av tillräckligt god kvalité. En nackdel gällande detta har observerats eftersom de tre artiklar som valdes bort kunde uppmätt tillräckligt god kvalité för att inkluderas. Om litteraturstudien skulle gjorts om hade alla funna artiklar kvarhållits och kvalitetsgranskats.
Kvalitetsgranskning
För att uppnå god kvalité på litteraturstudien var det av vikt att alla utvalda artiklar ansågs ha god validitet, reliabilitet och trovärdighet (Polit & Beck 2018). Inom kvantitativ forskning är speciellt reliabiliteten och validiteten viktiga. Reliabiliteten innebär tillförlitligheten hos ett mätinstrument och validiteten innebär om mätinstrumentet mäter det som det avses att mäta (a.a.). Att flera artiklar använde sig av samma mätskalor anser författarna var en styrka eftersom samma domäner användes och testades för att kunna ställas mot varandra. På grund av att reliabilitet och validitet är betydande inom kvantitativ forskning var det väsentligt att båda författarna analyserade och granskade alla artiklar var för sig, för att sedan värdera och diskutera alla tillsammans. Detta med inriktning på begreppen. Enligt Nyberg & Tidström (2012) framkommer det även att risken för under respektive övervärdering av artiklarna minimeras om fler parter är med och analyserar.
Två andra begrepp som också var i fokus och diskuterades var representativitet och generaliserbarhet. Hög representativitet uppnås om forskaren jämför sitt resultat med en jämlik folkgrupp i exempelvis ålder eller kön (Polit & Beck 2018). Generaliserbarhet innebär i vilken nivå ett resultat kan kopplas till övrig befolkning utanför den undersökta gruppen (a.a.). En svaghet i litteraturstudien var att alla studier använde sig av olika populationer vid jämförelse av resultat. En styrka var att de utvalda artiklarna utfördes i olika länder vilket författarna tycker ökar studiens generaliserbarhet.
Granskningsmallen från Carlsson & Eiman (2003) modifierades för att passa in på kriterierna som Polit & Beck (2018) anser är viktiga för kvantitativa studier. Detta anses som en styrka då författarna förnyade en granskningsmall med nytt material inom forskningsvärlden.
De utvalda artiklarna skiftade mellan experimentell- och icke-experimentella forskningar. Experimentell forskning innebär att forskaren vanligtvis presenterar en intervention eller en behandling för att adressera olika forskningsfrågor, som exempel RCT-studier (Polit & Beck 2018). I icke-experimentell forskning samlar forskarna in information utan någon intervention eller behandling, exempelvis observationsstudier (a.a.). Majoriteten av de utvalda studierna använde sig av kohortstudiedesign, tre studier använde RCT-design och två använde
tvärsnittsstudie-design. Systematiska litteraturstudier ligger högst upp i
forskningens hierarki gällande trovärdighet och evidensbaserad forskning (Polit & Beck 2018). RCT-studier ligger på andra plats i hierarkin (a.a.). För att styrka resultatet i litteraturstudien hade en studie med endast experimentella RCT-studier kunnat göras.
Analys
Det är av vikt att ha tillräcklig språkkunskap när en litteraturstudie ska göras (Källström & Sandman 2018). Detta för att bristfällig språklig kunskap kan leda till feltolkningar av de vetenskapliga artiklar som studeras (a.a.). Eftersom författarnas modersmål var svenska fanns det risk för feltolkning och analysering av resultat, vilket kan ha blivit svaghet i litteraturstudien relaterat till
trovärdigheten. Däremot analyserades resultatet på ett objektivt sätt där inga egna värderingar påverkat resultatet. Även ordböcker och översättningsprogram
användes för att styrka svagheten. Detta med strävan efter att kunna presentera en så sanningsenlig bild som möjligt av litteraturstudiens syfte (Nyberg & Tidström 2012).
Forskningsetiska överväganden
Polit & Beck (2018) belyser att all forskning som berör människor ska innehålla etiska aspekter och vara etiska beprövade. För att få hög kvalité på
litteraturstudien krävs det att alla artiklar som används lever upp till etiska riktlinjer som finns för de mänskliga rättigheterna (a.a.). Eftersom alla utvalda artiklar förutom en blivit etisk beprövade anses detta som en styrka i
litteraturstudien. Vidare skriver Källström & Sandman (2018) att bristfällig språkkunskap kan leda till att det sker feltolkningar av material vilket kan orsaka att utsatta grupper beskrivs felaktigt eller nedlåtande. I litteraturstudien lyftes en sådan grupp upp, ICD-bärarna. För att undvika detta var det väsentligt att använda ordböcker och översättningsprogram.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur ICD-behandlingen påverkade den hälsorelaterade livskvaliteten hos personer med en implanterad
ICD. Genom artikelgranskning på tolv kvantitativa artiklar angav de sammanfogade resultatet att den hälsorelaterade livskvaliteten signifikant förbättrades av ICD-behandlingen utifrån olika domäner. Domänerna som
författarna valt att fokusera resultatet kring var hälsorelaterad livskvalitet kopplat till generell livskvalitet samt psykisk och mental påverkan i form av depression och ångest. Under resultatets gång fann författarna även resultat kring hur
studiedeltagarna behövt förändra sin livsstil efter påbörjat ICD-behandling, vilket också var av intresse att presentera i resultatet i form av övriga fynd.
I resultatdiskussionen diskuterades de största fynden från resultatet, där egna reflektioner och tankar även framställts. Återkoppling till bakgrunden har även gjorts och diskuterats. Det sammanfogande resultatet har mynnat ut i
underrubrikerna; Tidsaspekt, Omvårdnad, Korrekta och felaktigt utlösta
defibrilleringar, Felaktiga rykten, Kulturella aspekter och Livsstilsförändringar. Tidsaspekt
Det många studier hade gemensamt var att livskvaliteten hos ICD-patienter signifikant förbättrades efter ICD-implantationen, i jämförelse med kort innan ICD-behandlingen (Crössman m.fl. 2010;Dougherty m.fl. 2016;Habibovic m.fl. 2017;Habibovic m.fl. 2011;Passman m.fl. 2018;Verkerk m.fl. 2015). Generell livskvalitet, depression, ångestrelaterade tankar, emotionella och psykiska aspekter förändrades alla till det bättre i samband med ICD-insättningen. En anledning till detta kan vara att patienterna några månader efter insättning av behandling har fått en ökad acceptans för situationen samt lärt sig hantera
besvären, vilket i sin tur kan ha påverkat livskvaliteten på ett positivt sätt. Denna tanke har även uppkommit i en annan studie skriven av Sears m.fl. (2009). Resultatet angav att patienterna, kort innan insättning av en ICD-apparat, har markant lägre livskvalitet jämfört med efter insättningen. Detta tyder på att behandlingen ökar livskvaliteten hos patienter, även om livskvaliteten hos ICD-patienter fortfarande skattas något lägre än hos generell befolkning. Reflektioner som uppkommit gällande detta är att det kan vara hjärtproblematiken som påverkar den hälsorelaterade livskvaliteten negativt och inte själva ICD-behandlingen. Detta eftersom litteraturstudiens resultat tydligt tyder på att livskvaliteten förbättras och inte försämras i samband med behandlingen.
Crössman m.fl. (2010) tog även upp denna aspekt i sin artikel genom att förklara att patienternas livshotande arytmier, med andra ord hjärtproblematik, kan ha varit en orsak till ICD-relaterad ångest. Vidare reflektioner som uppkommit gällande detta är att det inte går att beskylla behandlingen som orsak till varför ICD-patienter tenderar att ha lägre livskvalitet i jämförelse med generell befolkning. Det får inte glömmas att patienterna lever med ett livshotande hjärttillstånd.
Omvårdnad
En återkoppling till bakgrunden har gjorts, där det förekommer att ICD-behandlingen betraktas som den mest preventiva ICD-behandlingen mot plötslig hjärtdöd. Genom att koppla ovanstående information med litteraturstudiens resultat vilket är att livskvaliteten tycks förbättras med ICD-behandling, kan behandlingsformen betraktas som bästa behandlingsmetod för att öka hälsa hos svårt hjärtsjuka patienter. Detta genom att litteraturstudiens resultat tyder på att behandlingen ökar patienternas livskvalitet och även att behandlingen förebygger plötslig död. Sjuksköterskor har ett ansvar att optimera människors hälsa i största möjliga mån (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Med hänsyn till detta anser författarna att det är betydande att sjuksköterskor är neutrala kring
ICD-behandling och tydligt informerar både positiva och negativa sidor. Detta för att inte påverka patienternas ställningstaganden gentemot behandlingsformen. Genom att endast ha fokus på det negativa med behandlingen kan göra att patienten väljer att avstå, vilket i sin tur kan påverka patienten negativt.
Resultatet visade att den hälsorelaterade livskvaliteten var negativt påverkad kort innan insättning av ICD och även precis efter. I Hälso- och sjukvårdslag, 2017:30 (HSL) presenteras det att all omvårdnadspersonal ska arbeta för att förebygga ohälsa för patienterna. Författarna anser att ge patienterna god förberedelse inför en ICD-behandling skulle kunna förbättra förutsättningarna för att upprätthålla god livskvalitet. Även återupprepning av information samt relevanta egenvårdråd skulle kunna förbättra situationen. En annan litteraturstudie har även tagit upp likvärdiga förslag till förbättringsarbete gällande förberedelser inför ICD-implantation (Norekvål m.fl. 2014).
Korrekta och felaktigt utlösta defibrilleringar
I bakgrunden togs det upp att felaktiga defibrilleringar kunde förekomma under ICD-behandling (Clausson 2013). Denna aspekt togs upp i ett flertal artiklar i resultatet där både positiva och negativa sidor uppvisades (Habibovic
m.fl.2011;Magnusson m.fl. 2016;Verkerk m.fl. 2015). Den framgick att positiva defibrilleringar tenderade till att ge ökad generell och mental hälsa och att felaktigt utlösta defibrilleringar hade en negativ påverkan på psykiska och mentala domäner. Likvärdiga resultat återfanns även i litteraturstudie där defibrilleringarna hos ICD-patienter hade negativ påverkan på livskvaliteten (Chair m.fl. 2011).
Reflektioner som väckts angående defibrilleringar var att både positiva och negativa tankesätt kan förekomma hos patienter beroende på vilken inställning patienten har. Korrekta defibrilleringar kan ge positiva tankar i form av att maskinen nyss räddat ens liv vilket kan vara anledningen till ökad hälsa. Annat tankesätt kan vara att fokus läggs på att påminnas om hjärtproblematiken som orsakat defibrilleringen vilket kan orsaka försämrad livskvalitet. Detta tankesättet stödjer även att ICD-behandlingen i sig inte tenderar att påverka livskvaliteten utan att det är hjärtproblematiken som gör det.
I resultatet återfanns en skillnad kring ICD-defibrilleringar hos de patienter som fått ICD-behandling i primärpreventivt syfte jämfört med de i sekundärpreventivt syfte. De sekundära patienterna påverkades inte av defibrilleringar i samma utsträckning som de primära patienterna. Detta kan bero på att de sekundära patienterna redan upplevt ett hjärtstopp och på grund av detta redan bearbetat situationen. I enlighet med ovanstående reflektion kan de primära patienternas livskvalitet eventuellt öka med tiden när bearbetning har skett.
Felaktiga rykten
ICD betraktas som den mest preventiva behandlingen mot plötslig hjärtdöd och att behandlingen kan minska dödligheten hos vissa patientgrupper (Frydensberg m.fl. 2018;Starrenburg m.fl. 2014). Det är även en mer effektiv behandling mot
livshotande arytmier än farmakologisk behandling (Cesario m.fl. 2005;Starrenburg m.fl.2014). Med hänsyn till ovanstående kopplat till
litteraturstudiens resultat som är att en ICD tenderar till att höja livskvaliteten, anser författarna att det är konstigt att flera inte får tillgång till behandlingen samt att minskningar av antalet ICD-insättningar har skett.
Reflektioner kring varför litteraturstudiens positiva resultat inte stämmer överens med hur det ser ut i praktiken har varit många. Några tankar som väckts är att ett flertal böcker och artiklar beskriver ICD-behandlingen mestadels på ett
nedlåtande sätt där konsekvenser vanligtvis tas upp. Två exempel är boken
Fridlund m.fl. (2012) och artikeln Gallagher m.fl. (1997). Fokus tycks ligga på att förklara de negativa följderna som ICD-behandlingen kan medföra och inte på det positiva den skapar. Oklarheterna kring behandlingen anser författarna kan
påverka läkarnas beslut om ICD-insättningen och även patienternas godkännande till insättning av behandlingen. Detta kan också vara en av anledningarna till att en minskning i Europa nyligen har skett samt att alla som är i behov av en ICD inte får tillgång till en (Fridlund m.fl. 2012;Frydensberg m.fl. 2018).
Kulturella aspekter
Utifrån de utvalda artiklarna var alla världsdelar representerade förutom Afrika, Oceanien och Antarktis. På grund av detta valde författarna att undersöka resultatet utifrån kulturella skillnader för att försöka hitta samband mellan olika kontinenter och länder. Efter att ha analyserat artiklarnas resultat var för sig återfanns inga stora skillnader länderna emellan, utan resultaten var likvärdiga i de flesta studier. Eftersom det tyder på att det inte finns något samband mellan livskvalitet, ICD-behandling och kultur har reflektioner kring detta uppkommit. Tankar som väckts är att det tyder på att litteraturstudiens resultat går att
generaliseras till hela världens befolkning oberoende på var ICD-behandlingen äger rum.
Livsstilsförändringar
Bortsett från alla positiva aspekter gällande ICD-behandling har resultatet även påvisat negativa förändringar i olika livsstilsområden. Det framgick att
livskvaliteten påverkades negativt inom det yrkesverksamma livet och innebar hinder i det vardagliga livet (Groeneveld m.fl. 2007;Verkerk m.fl. 2015). När livskvalitet mäts tas det hänsyn till om patienten lever det liv som önskas. På grund av detta kan slutsatser gällande negativ påverkning av livskvalitet tas. Eftersom studiedeltagarna i Verkerk m.fl. (2015) studie i vissa fall var tvungna att sluta sitt arbete alternativt gå ner i arbetstid, kan slutsatsen att deltagarna inte levde det liv som önskades tas. Det fanns även studiedeltagare som behövt säga upp sin karriär som exempelvis polis och lastbilschaufför, då det var för fysiska arbeten relaterat till ICD-behandlingen. Därför blev kontorsarbete det enda alternativet.
Det var inte bara arbetskarriären som påverkade livskvaliteten negativt hos personer som lever med ICD-behandling. Verkerk m.fl. (2015) presenterade även deltagare som inte kände sig lika attraktiva längre och att de inte heller kunde delta i aktiviteter som de tyckte var roliga. Bilkörning och den sexuella aktiviteten var två andra delar av livet som ICD-behandlingen gav inverkan på (Groeneveld m.fl. 2007). Inte heller kunde de klä sig som de ville eftersom ICD-behandlingen gjorde en stor inverkade på individerna (Verkerk m.fl. 2015). Detta tyder på en försämrad hälsorelaterad livskvalitet då Le m.fl. (2018) definierade hälsorelaterad livskvalitet som individens förmåga att klara av dagliga aktiviteter samt ett
KONKLUSION
Den hälsorelaterade livskvaliteten tenderade att höjas hos hjärtsjuka patienter som fått en implanterad ICD. Utan ICD-behandling uppmätte hjärtsjuka patienter en signifikant försämrad livskvalitet, i jämförelse med generell befolkning. Hos hjärtsjuka patienter med ICD-behandling uppvisades ingen signifikant skillnad i livskvalitet, i jämförelse med generell befolkning. Slutsatsen som tagits är att ICD-behandlingen tenderar att höja patienters hälsorelaterad livskvalitet, eftersom litteraturstudiens sammanfogande resultat angivit att patienternas livskvalitet förbättras i samband med ICD-insättning.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Under studiens gång har författarnas intresse väckts för eventuella fortsatta studier samt kvalitetsutveckling kring utvalt ämne. Eftersom en ICD-behandling kan återuppliva patienten genom defibrilleringschock, har aspekter gällande ICD-behandling i relation till livskvalitet och palliativ vård uppkommit. Att undersöka hur återupprepade defibrilleringschocker påverkar patientens rätt till en fridfull död och hur anhörigas syn på detta är hade varit av intresse. Eftersom en defibrilleringschock dessutom innebär ångest och smärta, hade det även varit intressant att studera sjukvårdspersonalens ställningstagande till detta inför att upprätthålla fortsatt livskvalitet för patienten vid livets slut.
Sjuksköterskors och läkares ställningstagande till fortsatt ICD-behandling trots försämrat sjukdomstillstånd och avslutad medicinsk behandling hade också varit av intresse att undersöka vidare. Utifrån ovanstående ställningstaganden väcks ett intresse för att undersöka vad ett förlängt liv för patienten skulle innebär utifrån hens upplevelse av livskvalitet vid livets slut. För att kunna studera ovanstående aspekter och involvera patientens uttryckta upplevelse och erfarenhet hade en kvalitativ ansats varit att rekommendera.
REFERENSER
Boriani G, Cimaglia P, Biffi M, Martignani C, Ciacchi M, Valzania C,
Diemberger I, (2013) Cost-effectiveness of implantable cardioverter-defibrillator in today´s world.
Indian Heart Journal, 66, 101-104.
Braun S, Krüger J, Nogueira de Sauza, Rabelo E R, (2012), Quality of life of patients with implantable cardiac device: a transversal study.
Online Brazilian Journal of Nursing, 11, 778-788.
Brülde B, Tengland P A, (2003) Hälsa och sjukdom. Lund, Studentlitteratur.
Carlsson S & Eiman M, (2003) Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan universitetssjukhuset UMAS och Malmö̈ Högskola”
Cesario D-A, De W-G, (2006) Implantable Cardioverter – Defibrillator Therapy in Clinical Practice.
Journal of The American College of Cardiology, 47, 1507-1517.
Chair S Y, Lee C K, Choi K C, Sears S F, (2011) Quality of life outcomes in Chinese Patients with Implantable Cardioverter Defibrillator.
Pacing and Clinical Electrophysiology, 34, 858-867.
Clausson E, (2013) ICD-programmering - en handbok. Sverige, BoD.
Costa R, Regina da Silva K, Mendonca R C, Dorio Nishioka S A, De Freitas Siqueria, Tamaki W T, Crevelari E S, Moreira L F P, Filho M M, (2006), Incidence of Shocks and Quality of Life in Young Patients with Implantable Cardioverter-Defibrillator.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 3, 229-235.
Crössman A, Schultz S M, Kühlkamp V, Ritter O, Neuser H, Schumacher B, Bauer W, Pauli P, (2010), A Randomized Controlled Trail of Secondary Prevention of Anxiety and Distress in a German Sample of Patients With an Implantable Cardioverter Defibrillator.
Psychosomatic Medicine, 72, 434-441.
Dougherty C M, Fairbanks A M, Eaton L H, Morrison M L, Kim M S, Thompson E A, (2016), Comparison of patients quality of life and health outcomes in the first year after an implantable cardioverter defibrillator.
Journal of Behavioral Medicine, 39, 94-106.
Fayers P M, Machin D, (2000) Quality Of Life: Assessment, Analysis and
Interpretation.
England, John Wiley & Sons Ltd.
Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Natur och Kultur.
