EXAMENSARBETE - KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP MED INRIKTNING MOT OMVÅRDNAD VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2020:72
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´
under Covid-19
pandemin
Litteraturstudie över sjuksköterskans upplevelse av vårdandet
Emelie Sofiedotter Jablonski
Hanna Eklund
Examensarbetets titel:
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´ under Covid-19 pandemin
Litteraturstudie över sjuksköterskans upplevelse av vårdandet Författare: Emelie Sofiedotter Jablonski
Hanna Eklund
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Sjuksköterskeutbildning GSJUK18v Handledare: Birgitta Wireklint Sundström
Examinator: Johan Herlitz
Sammanfattning
Viruset SARS-CoV-2, Covid-19 har skapat en global pandemi. Pandemin har slagit hårt mot samhället såväl nationellt som internationellt och sjuksköterskor har vittnat om ohållbara arbetssituationer. Tidigare forskning kring arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård pekar på att en hög arbetsbelastning ökar risken för arbetsrelaterad stress. Betydelsen av arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård har en central roll för vårdande och patientsäkerhet. Studien är en litteraturöversikt på kandidatnivå med syftet att beskriva sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19 pandemin. Resultatet utgörs av nio vetenskapliga artiklar med både kvantitativ som kvalitativ ansats och presenteras med hjälp av tio subteman, tre teman och ett övergripande huvudtema. Huvudtemat är Hotad
patientsäkerhet från en ´piedestal´. Slutsatsen är att vårdandet av kritisk sjuka patienter i
frontlinjen under Covid-19 pandemin kan förstås som en paradox där sjuksköterskan känner stolthet och en stark moralisk plikt att delta i räddningsarbetet samtidigt som patientsäkerheten riskeras att bli hotad. Följande kliniska implikationer rekommenderas för sjuksköterskeutbildningen och hälso- och sjukvårdsorganisationen; förberedelse för vårdande under extraordinära förhållanden, utbildning i katastrofberedskap samt stöd i hantering av etisk stress.
Nyckelord: Covid-19, sjuksköterska, patientsäkerhet, upplevelser, arbetsmiljö, etisk
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
En pandemi, samhället och hälso- och sjukvården ______________________________ 1
Covid-19 ______________________________________________________________________ 1 Katastrofberedskap ______________________________________________________________ 2 Samhällspåverkan _______________________________________________________________ 2 Påverkan på hälso- och sjukvården __________________________________________________ 3
Sjuksköterskans profession och ett patientperspektiv ____________________________ 3
Sjuksköterskans profession ________________________________________________________ 3 Lagstiftning ____________________________________________________________________ 4 Vårdande möten ur ett livsvärldsperspektiv ___________________________________________ 4 Hälsa som begrepp ______________________________________________________________ 5
Arbetsmiljö och en säker vård _______________________________________________ 6
Arbetsmiljö och patientsäkerhet ____________________________________________________ 6 Moralisk och etisk stress __________________________________________________________ 6 Empatitrötthet __________________________________________________________________ 7 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 7 SYFTE ______________________________________________________________ 8 METOD _____________________________________________________________ 8 Design ___________________________________________________________________ 8 Datainsamling ____________________________________________________________ 8 Urval _________________________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 9 Etiska överväganden _______________________________________________________ 9 RESULTAT _________________________________________________________ 10
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´ _____________________________________ 10 Försämrad arbetsmiljö ____________________________________________________ 11
Att bära ansträngande skyddsutrustning _____________________________________________ 11 Att vara utsatt för en hög arbetsbelastning utan återhämtning ____________________________ 11 Att ha kunskapsbrist ____________________________________________________________ 11
Kontinuerligt räddningsarbete ______________________________________________ 12
Att vara rädd __________________________________________________________________ 12 Att få ångest och bli deprimerad ___________________________________________________ 12 Att drabbas av utmattning och etisk stress ___________________________________________ 12 Att känna empati, hjälplöshet och maktlöshet_________________________________________ 13
Stärkt yrkesidentitet ______________________________________________________ 13
Att känna tacksamhet ___________________________________________________________ 13 Att känna stärkt sammanhållning med kollegor _______________________________________ 13 Att känna stolthet_______________________________________________________________ 14
DISKUSSION _______________________________________________________ 14
Metoddiskussion _________________________________________________________ 14 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 15
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´ ____________________________________________ 15 Hållbar utveckling ______________________________________________________________ 18
SLUTSATSER _______________________________________________________ 18
Kliniska implikationer ____________________________________________________ 18 Förslag till vidare forskning ________________________________________________ 19
REFERENSER ______________________________________________________ 20
Bilaga 1. Sökhistorik ______________________________________________________ 26 Bilaga 2. Artikelmatris ____________________________________________________ 27
INLEDNING
Världshälsoorganisationen utmärkte år 2020 till sjuksköterskans år, samtidigt uppmärksammades sjuksköterskeprofessionen i och med Covid-19 pandemin. En global pandemi som påverkat arbetsmiljön och slagit hårt mot sjuksköterskans psykosociala hälsa och hälso- och sjukvården. Vi har under vår utbildning observerat vårdverksamheter som har en pressad arbetsmiljö och dåliga arbetsvillkor. Redan före pandemin har sjuksköterskor delat med sig av sina upplevelser av att ansvara för många patienter och att ha för lite tid till vårdandet. På sociala medier som Instagram, Twitter och Facebook cirkulerar #frontlineworkers, #frontlineheroes och #frontline med tusentals inlägg vardera.
Tankar kring värdet av sjuksköterskans profession samt omvårdnadens status har diskuterats sedan utbildningens start. Att välja ett område som kretsar kring sjuksköterskans upplevelser har under examensarbetes tankeprocess varit central. När Covid-19 pandemin påverkade dåvarande verksamhetsförlagda utbildningsplacering under termin fem, kändes ämnet viktigt och mycket aktuellt. Intresset kring den massmediala glorifieringen samt sjuksköterskans uppgivna uttryck på sociala medier under #frontline blev startskottet för denna studie. Viser att omvårdnadens status behöver höjas och vi vill belysa värdet av sjuksköterskans profession.
BAKGRUND
En pandemi, samhället och hälso- och sjukvården
Covid-19
Den 11 mars 2020 deklarerade The Constitution of World Health Organization, WHO (2020c) Covid-19 som en pandemi. Hittills har över 59 miljoner människor globalt bekräftats smittade och över en miljon personer har avlidit (WHO 2020d). Covid-19, Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) är ett nytt coronavirus som tillhör samma virusgrupp som tidigare orsakat utbrotten Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus (SARS) år 2003 och Middle East Respiratory Syndrome (MERS) år 2012 (Huang et al. 2020). Covid-19 sprids från infekterade luftvägar och tros kunna smitta en individ på ett avstånd av två meter. Smittan tros också överföras via händer och föremål som är kontaminerade av viruset (Ouassou et al.2020). En tidig studie från Wuhan i Kina, den stad som viruset härstammar från visar att vanligt förekommande symtom som utmärkte sig för Covid-19 positiva patienter var trötthet, feber, luftvägsbesvär som hosta och dyspné. Studien visar att vanligt förekommande är en inkubationstid på 2–14 dagar. Alla patienter som ingick i studien och som vårdades på sjukhus hade lunginflammation med avvikande lungröntgen. Covid-19 klassificeras som en allvarlig respiratorisk sjukdom som liknar akut respiratoriskt syndrom (Huang et al. 2020). Eftersom det inte går att stoppa virusets spridning, då varken vaccin eller specifik behandling ännu finns, ses förebyggande åtgärder som ytterst viktiga. Forskning visar att god handhygien, socialt avstånd och mindre folksamlingar är avgörande för smittspridningen (Arefi & Poursadegiyan 2020).
Katastrofberedskap
En katastrof definieras som en situation som ger en instabilitet mellan behov och tillgängliga resurser. En allvarlig katastrof får stora konsekvenser. Inom hälso- och sjukvården påverkar en katastrof kvalitetskraven för medicinsk behandling genom att påfresta tillgängliga resurser, ge ökad belastning och ett ökat akut vårdbehov som inte kan upprätthållas trots aktivt ingripande. Riskbilden för att Sverige skall utsättas för katastrofer har förändrats, det forna krigshotet har minskat och nya svårbedömda samhällshot utmanar det nutida samhället. I Sverige ses exempelvis naturkatastrofer, grov organiserad brottslighet samt epidemier likt influensapandemier som de största hoten för att en samhällskatastrof ska inträffa (Socialstyrelsen 2001).
År 1995 upphävdes den lag om tjänsteplikt för sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal som innebar att man kunde bli inkallad i till exempel krig (SFS 1981:642). I svensk lagstiftning finns förordningen om Krisberedskap och
bevakningsansvariga myndigheters åtgärder vid höjd beredskap krav vid stora olyckor eller katastrofer (2015:1052). I krissituation skall landstingen planera sin hälso- och
sjukvård så att en katastrofmedicinsk beredskap upprätthålls. Inom hälso- och sjukvårdens katastrofberedskap innefattas en katastrofplan som syftar till att ta hand om de utsatta samt minimera konsekvenser till följd av katastrofen. En katastrofplan kräver i sin tur utbildning, övning och att kontinuerlig information ges till berörd personal. Målet med en katastrofplan är att under en katastrof bibehålla medicinska behandlingsresultat för så många patienter som möjligt även om det praktiskt är svårt att utföra. Psykiska och fysiska konsekvenser till följd av en katastrof som kräver medicinska åtgärder skall minimeras genom att implicera kunskap för en förberedd organisation (Socialstyrelsen 2001).
Samhällspåverkan
Covid-19 pandemin har betydande påverkan på den globala ekonomin. Insatser som karantäner som gjorts i Kina eller omfattade restriktioner för arbetskraftens rörlighet och möjligheter till affärsresor har lett till kraftiga nedskärningar. När virusutbrottet spreds började länder som Italien och Korea stänga landsgränserna och restriktioner som karantän infördes. Negativa konsekvenser av detta är betydande för andra länder och påverkar de globala leveranskedjorna. Globalt minskar efterfrågan på importerade varor och tjänster, aktiekurserna rasar kraftigt och råvarupriserna sjunker (The Organisation for Economic Co-operation and Development 2020).
Covid-19 pandemin har en stor påverkan på samhället. Skolor, arbetsplatser och handel påverkas genom att till viss mån stänga ner och anpassning sker efter virusets smittspridning. Folkhälsomyndigheten (2020a) uppdaterar den svenska befolkningen kontinuerligt med information om Covid-19. Myndigheten har tidigt gått ut med generella restriktioner för att minska smittspridningen; hålla avstånd, noggrann handhygien, hosta eller nys i armvecket och stanna hemma vid sjukdom. Sveriges strategi för att bekämpa pandemin är ett nära samarbete mellan regeringen och samhället, byggt på ömsesidigt förtroende och individuellt ansvar. Detta sker för att inte överbelasta hälso- och sjukvården samt skydda riskgrupper i samhället. På uppdrag från regeringen utfärdar Folkhälsomyndigheten föreskrifter samt sätter in lämpliga åtgärder. Exempel på detta är
reseförbud, besöksförbud på särskilda boenden och publika restriktioner som resulterar i att kultur- och idrottsevenemang ställs in (Folkhälsomyndigheten 2020b).
Påverkan på hälso- och sjukvården
Den globala hälso- och sjukvården har likt den svenska påverkats av pandemin på olika sätt. Bristen på skyddsmaterial har varit ett växande globalt problem och när landsgränser stängdes och nedskärningar av personal gjordes skapades fördröjningar av leveranser. Sedan starten av Covid-19s utbrott har priserna på skyddsmaterial stigit markant och en marknadsmanipulation har setts där material säljs till högstbjudande. En oro för att hälso- och sjukvårdspersonal är dåligt utrustade för att vårda smittade patienter på grund av bristen av skyddsmaterial har uttalats av WHO (WHO 2020b).
Det ökade antal patienter som är inskrivna i slutenvården har resulterat i en ökad belastning på hälso- och sjukvården. En utmaning som påverkat Sveriges hälso- och sjukvård till åtgärder som omorganisering av vårdplatser samt omfördelning av personal. Eftersom verksamheter som bedriver akutsjukvård och intensivvård varit högt belastade har andra verksamheter, exempelvis planerad kirurgi, fått stå tillbaka. När rekonstruktion av vårdverksamheter sker påverkas väntetiderna, vilket har lett till problem för patienter som väntar på viktiga undersökningar (Socialstyrelsen 2020a).
Sjuksköterskans profession och ett patientperspektiv
Sjuksköterskans profession
Grundläggande för sjuksköterskan är att främja hälsa, förebygga sjukdom och lindra lidande. Utifrån en humanistisk människosyn grundas sjuksköterskans specifika kunskapsområde omvårdnad som är en egen vetenskap. Genom att förbättra, bibehålla, hantera eller återfå välbefinnande/livskvalitet/hälsa ansvarar den legitimerade sjuksköterskan självständigt för omvårdnaden (Svensk Sjuksköterskeförening 2017b). Utifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv utgörs omvårdnaden av att vårdaren har ett patientperspektiv och möter patientens helhet. Omvårdnad är ett begrepp som ser till hela patientens hälsotillstånd och ur ett helhetsperspektiv ansvarar och leder sjuksköterskan patientomvårdnad. Basala funktioner som personlig hygien, nutrition, sömn, aktivitet och smärta är grundläggande för omvårdnaden. Vitala funktioner som andning och cirkulation är också inkluderade i omvårdnadsarbetet. Genom att sjuksköterskan gör en bedömning av ett omvårdnadsproblem för patienten följer sedan planering, genomförande och utvärdering av omvårdnadsåtgärder (Svensk Sjuksköterskeförening 2017b).
Svensk Sjuksköterskeförening (2017b) har tagit fram en kompetensbeskrivning som syftar till att ge stöd samt bidra till att säkerställa en gemensam nationell beskrivning av den legitimerade sjuksköterskans ansvar och kompetens. Kompetensbeskrivningen innefattar sex kärnkompetenser; personcentrerad vård, teamsamverkan, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, informatik och säker vård samt ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet. Med dessa kärnkompetenser ges förutsättningar för att bedriva en god och säker vård.
Svensk Sjuksköterskeförening har bearbetat International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor som handleder sjuksköterskans omdömesförmåga. Med ett etiskt
förhållningssätt bedrivs omvårdnadsarbetet vilket förutsätter att sjuksköterskan respekterar mänskliga rättigheter, den enskilda individens autonomi, integritet och värderingar. Sjuksköterskan har ett neutralt förhållningssätt till vanor, tro, ålder, etnicitet, kultur, kön, nationalitet, sexualitet, tidigare sjukdomar samt politiska åsikter. Ett generellt respektfullt bemötande gentemot den enskilde individens egna val är kännetecknande för sjuksköterskans arbete. Den etiska koden sammanställs i fyra grundprinciper, vilka är: sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen, sjuksköterskan och medarbetare. Dessa fyra områden ger vägledning i etiskt handlande (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a).
Lagstiftning
Utöver ovan nämnda styrdokument åligger det sjuksköterskan att arbetet ska utföras i enlighet med gällande lagar exempelvis Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (SFS 2017:30). I HSL beskrivs lika villkor för hela befolkningen som målet för att bedriva vård som genererar god hälsa och för att förebygga ohälsa. Detta skall ske med respekt för den enskilde individens värdighet som tyngdpunkt. Företräde ges till den som anses ha störst behov. En rad bestämmelser för hur vården skall tillämpas i kommuner samt på regionnivå kan i lagen läsas. Vidare beskrivs vikten av att det skall finnas personal, lokaler och utrustning tillgängliga som behövs för att god vård ska kunna ges (SFS 2017:30).
Patientsäkerhetslagen, PSL (SFS 2010:659) är ytterligare en lag som syftar till att skapa en hög patientsäkerhet. Patientsäkerhet definieras som ett skydd mot vårdskada. En vårdskada anses vara ett lidande hos patienten som hade kunnat undvikas. Genom anmälningsplikt, skyldighet till systematiskt patientsäkerhetsarbete, inspektion för vård- och omsorgstillsyn men också för prövotid och återkallelse för legitimation, försäkras patienten om god vård. Sjuksköterskan ansvarar för att planera, leda och kontrollera att god vård upprätthålls. När god vård inte bibehålls och patienter utsätts för vårdskada krävs det att sjuksköterskan vidtar åtgärder och utreder händelseförloppet. I utredningen kartläggs händelseförloppet för att finna påverkande faktorer som kan ha lett till vårdskada. Kartläggning av händelsen ger underlag för att förhindra att liknande vårdskada sker igen (SFS 2010:659).
Ytterligare en lag som är viktigt att lyfta som sjuksköterskan står förordnad under är Arbetsmiljölagen, AML (SFS 1977:1160). AML ligger till grund för att bland annat kunna upprätthålla en god arbetsmiljö. Första paragrafen i AML lyder ”Lagens ändamål är att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att även i övrigt uppnå en god arbetsmiljö” (SFS 1977:1160). Att definiera vad som är en god arbetsmiljö är komplext och kan beskrivas som ett multifaktoriellt förhållande, där alla delar verkar var för sig men också tillsammans (Lindberg & Vingård 2012).
Vårdande möten ur ett livsvärldsperspektiv
För att vården ska vara vårdande behöver sjuksköterskan möta patientens inre värld, det vill säga patientens livsvärld. Patientens livsvärld är en värld av både lidande och sårbarhet men innefattar även välbefinnande och hälsa. Ur ett livsvärldsperspektiv bildar människans psykologiska, fysiologiska, existentiella och andliga dimensioner en integrerad enhet. När människan blir patient bör hen därför beaktas utifrån alla dessa
dimensioner och som en odelbar enhet. För att kunna möta en patients livsvärld krävs ett vårdande förhållningssätt av att vara öppen, lyhörd, reflekterande, nyfiken, omtänksam, närvarande och följsam. Vårdande som riktas mot att lindra lidande och främja hälsa förutsätter vårdande möten som är förtroendegivande och respektfulla. Att ge en vårdande vård är således en färdighet som måste förstås och tillämpas av vårdaren och innefattar patient och anhöriga (Arman, Ranheim, Rydenlund, Rytterström & Rehnsfeldt 2015; Ekebergh 2015, ss. 123–128).
Ett vårdande möte kan beskrivas som något interpersonellt där två människor möts på lika villkor. I det vårdande mötet ger sjuksköterskan ett empatiskt uttryck och försöker förstå patientens upplevelser genom att vara genuint närvarande. För patienten ger detta en känsla av att bli sedd och bekräftad vilket gynnar patientens hälsoupplevelse. Genom att uppmärksamma hur patienten förstår sin sjukdom eller sitt lidande kan sjuksköterskan ta del av hens unika upplevelse av hälsa och välbefinnande. I ett vårdande möte bör patienten ges möjlighet till delaktighet i vården, detta ger patienten sammanhang och mening till sitt liv. Deltagande och närhet innebär att ta del av och lyssna till patientens existentiella frågor. Ett vårdande möte kännetecknas av att som sjuksköterska bli berörd och att vara engagerad i mötet med patienten (Holopainen, Nyström & Kasén 2017).
Mötet med patientens lidande kan lindra lidandet eftersom försoning och acceptans kan
anses leda till hälsa, menar Andermo, Sundberg, Falkenberg, Hök Nordberg och Arman
(2018).
Hälsa som begrepp
WHO (2020a) beskriver begreppet hälsa som en grundläggande mänsklig rättighet och som ett fullständigt tillstånd av fysisk, psykiskt och socialt välbefinnande. Ur ett vårdvetenskapligt perspektiv är hälsa, likt bilden av människan som en mångdimensionell enhet av kropp, själ och ande, ett mångdimensionellt begrepp (Wiklund 2003, s. 46). Hälsa behöver förstås utifrån ett holistiskt synsätt där människan upplever hälsa och ohälsa olika. Utifrån en vårdvetenskaplig hälsobild står människans lidande och hälsa i fokus, inte sjukdom eller diagnos. Hälsa är beroende av människans relation till världen och är en viktig del i människans liv. Samspelet mellan den kulturella, sociala och yttre miljön påverkar upplevelsen av hälsa. Ett exempel på hur yttre miljö kan påverka upplevelsen av hälsa är stress (Wiklund 2003, ss. 79–82). Att ha stödjande och kärleksfulla relationer där man känner sig förstådd och accepterad, uttrycks av patienter vara viktigt för hälsan och hur man hanterar lidande (Andermo et al. 2018).
Ett fenomenologiskt begrepp som ofta används parallellt med hälsa är välbefinnande. Välbefinnande är en subjektiv upplevelse som utgår från den unika människan och beskriver en känsla. Hälsa och ohälsa såväl som välbefinnande kan upplevas subjektivt (Wiklund 2003, s. 80). Vidare beskrivs ”den egna hälsan” i den svenska översättningen av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Sjuksköterskans mentala, fysiska, sociala och själsliga välbefinnande måste tas i beaktande för att en dålig arbetssituation kan få konsekvenser för omvårdnadens kvalité (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a).
Arbetsmiljö och en säker vård
Arbetsmiljö och patientsäkerhet
Hälso- och sjukvårdspersonal löper hög risk att på grund av sociala och organisatoriska påfrestningar utveckla psykisk och fysisk ohälsa. En hög arbetsbelastning hos hälso- och sjukvårdspersonal innebär en risk för arbetsrelaterad stress (Arbetsmiljöverket 2018b). Arbetsrelaterad stress inom hälso- och sjukvård relateras ofta till begrepp som moralisk stress och empatisk trötthet (Morrison & Korol 2014), vilka beskrivs närmare nedan. Socialstyrelsen (2019) skriver att betydelsen av arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård har en central roll för patientsäkerheten. Patientsäkerhet definieras enligt Socialstyrelsen (2020c) som ett skydd mot vårdskada. Vårdskada definieras vidare som kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom, dödsfall eller lidande som kunde ha undvikits om adekvata åtgärder hade vidtagits av hälso- och sjukvården vid patientens kontakt med vården (Socialstyrelsen 2020). Avvikelser inom hälso- och sjukvården som till exempel hög arbetsbelastning rapporteras ofta och kan ha betydelse för vårdandet och patientsäkerheten. American Nurses Association, ANA, gjorde i början på 2000-talet en studie som visade hur patientsäkerheten påverkades negativt av sjuksköterskans arbetsförhållanden. Otillräcklig personal, att arbeta extrapass utöver ordinarie tid och förseningar i vården påverkade patientsäkerheten negativt. För att ge en god grundläggande vård hoppade sjuksköterskorna själva över måltider och stressade vilket ledde till utmattning (ANA 2001a se Lin & Liang 2007). Socialstyrelsen (2019) skriver vidare att kognitiv utmattning kan uppstå när arbetsuppgifterna är många och informationen spridd. Detta kan leda till sämre kommunikation i teamet och därmed utgöra en risk för patientsäkerheten. För att kunna utföra ett gott arbete och ha hög arbetsmotivation behöver hälso- och sjukvårdspersonal få möjlighet till reflektion i det dagliga arbetet.
Moralisk och etisk stress
Under 1980-talet definierades begreppet moralisk stress (det engelska begreppet är moral distress). Moralisk stress beskrivs som smärtsamma känslor som uppstår i omvårdnadssammanhang när sjuksköterskor inte kan utföra det de vet är en lämplig moralisk åtgärd. Detta kan inträffa på grund av till exempel institutionella brister såsom tidsbrist, personalbrist eller hög arbetsbelastning. Andra liknande begrepp som används inom forskning kring sjuksköterskors stress i arbetet är etisk stress och samvetsstress (Corley 2002; Silén, Svantesson, Kjellström, Sidenvall & Christensson 2011).
Moralisk stress i hög grad har enligt tidigare studier visat sig kunna manifesteras som låg arbetstillfredsställelse, utbrändhet, frustration, skuld, sorg, ångest, förlust av självkänsla, hjälplöshet och maktlöshet (Corley 2002). Ett flertal studier såväl internationellt som nationellt har visat att i omvårdnaden erfar sjuksköterskor ofta moralisk och etisk stress. I en studie av Silén et al. (2011), lyfts upplevelsen av moralisk stress på grund av tidsbrist och när psykologiskt stöd inte kan ges till patienterna. Sjuksköterskor upplevde en hög grad av moralisk stress när det inte fanns tillräckligt med sjuksköterskor, när de arbetade med sjuksköterskor som saknade kunskap och kompetens samt när de var tvungna att utföra uppgifter som de själva ansåg inte var till patientens bästa.
Som tidigare nämnts ställs sjuksköterskan i sin profession inför etiska ställningstagande och situationer i sitt dagliga arbete. Den etiska koden finns och handleder i sådana situationer. I en säker omvårdnadsmiljö skapar sjuksköterskans tillsammans med övrigt vårdteam, patienten, och dess anhöriga en bild av vad som är det moraliskt bästa för patienten och därefter tillgodoser hens medicinska, psykosociala och fysiologiska behov utifrån detta. Dessa handlingar kan dock riskera att hamna i konflikt med organisatoriska behov, intressen eller begränsningar. Det är när handlingen för vad som är moraliskt riktigt hamnar i konflikt som sjuksköterskan upplever moralisk stress (Corley 2002). Ett första mätinstrument för att mäta sjuksköterskors upplevelser av moralisk stress presenterades 2001 – Corleys Moral Distress Scale (MDS). Verktyget har sedan kommit att utvecklas och används idag inom olika vårdformer såsom palliativ vård, onkologi och intensivvård (Lazzari, Terzoni, Destrebecq, Meani Bonetti & Ferrarra 2019).
Empatitrötthet
I vårdandet och i mötet med patient och anhöriga är empati och medkänsla närvarande egenskaper hos sjuksköterskan. Att se patienten ur ett livsvärldsperspektiv och försöka förstå patientens känslor krävs av sjuksköterskan för att hen ska kunna uppfylla sin yrkesetiska plikt. Ett värde och en känslomässig belöning av omsorg och omvårdnad beskrivs som den mest givande delen av sjuksköterskas roll. Ständig exponering för mänskligt lidande kan leda till empatisk trötthet, på engelska compassion fatigue (Morrison & Korol 2014).
Att ta hand om andra och det ständiga empatiska engagemanget som detta innebär, särskilt hos patienter med betydande trauma eller stress, kan leda till empatisk trötthet hos vårdaren. Andra faktorer som har betydelse är arbetsmiljöfaktorer som hög arbetsbelastning, tidsbrist, höga krav, svåra prioriteringar och otillräcklig bemanning (Salmond, Salmond, Ames, Kemienski & Holly 2019). Konsekvenser av empatisk trötthet kan bland annat leda till svårigheter att känna empati. Erfarenheter av empatisk trötthet kan leda till emotionell utmattning, otillfredsställelse i yrkesrollen och kan ha en negativ påverkan på sjuksköterskans fysiska hälsa. Forskning visar att kvaliteten på vården påverkas om sjuksköterskor upplever empatisk trötthet och sjukfrånvaron ökar. Förtroendet mellan patient och sjuksköterska riskerar att gå förlorad (Morrison & Korol 2014).
PROBLEMFORMULERING
Legitimerade sjuksköterskor som arbetar kliniskt vittnar om en ansträngd arbetsmiljö. De faktorer som beskrivs i tidigare forskning som arbetsrelaterad stress påverkar sjuksköterskans hälsa och därmed vårdandet. När Covid-19 spred sig och påverkade världens länder, inte minst Sverige, drabbades hälso- och sjukvården hårt. Detta har resulterat i att sjuksköterskans arbetsmiljö och egna hälsa har berörts ytterligare. Därför blir det en utmaning att i mötet med drabbade patienter uppnå sjuksköterskans kärnkompetenser att bedriva en säker, personcentrerad och evidensbaserad vård. Ur ett hållbart perspektiv blir detta problematiskt och har en stark påverkan på vårdandet och patientsäkerheten. Genom att sammanställa forskning om den aktuella situationen avser
vi att beskriva sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19. Denna litteraturstudie förväntas utgöra underlag till att förbättra arbetsmiljön och därmed kunna medverka till en bättre hälsoupplevelse för sjuksköterskan, som i sin tur kan leda till ett bättre vårdande.
SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19 pandemin.
METOD
Design
Studien är en litteraturöversikt som syftar till att skapa en översikt över det aktuella kunskapsläget. Genom att söka befintlig forskning ges en inblick i vad som studerats. Förutom att i en litteraturöversikt ta ställning till resultatet skall även ställning tas till vilka metoder och/eller vilka teoretiska utgångspunkter som använts. Detta har gjorts för att förstå på vilka grunder som studiernas resultat har kommit fram (Friberg 2017, ss. 141– 143).
Datainsamling
Då examensarbetets ämnesområde är nytt och aktuellt genomfördes först en översiktlig sökning av vilken forskning som fanns tillgänglig. Östlundh (2017, s. 61) skriver att en inledande informationssökning med fördel kan göras i syfte att få bakgrundsinformation. Initialt gjordes därför sökningar utifrån valt problemområde i olika informationskällor såsom i webben, nyhetsartiklar, debattartiklar och i sociala medier. I den inledande litteratursökningen användes sökorden nurse experience, covid-19. Denna sökning gav 223 träffar och intresset för sjuksköterskans upplevelser i vårdandet styrde den första litteraturläsningen. Sökningen kompletterades med avgränsningar vilket gav 130 träffar. I insamlingen av vetenskapliga artiklar till den egentliga informationssökningen har databasen Cinahl (Cumlulative Index to Nursing and Allied Health Literature) använts genomgående. Cinahlär relevant databas då den utgörs av forskning inom vård- och medicinvetenskap. För att sedan begränsa sökningen relaterat till det preliminära syftet kombinerades sökorden frontline, stress och professional identity till ovan nämnda sökord. Kompletterande gjordes en sökning i databasen PubMed. Av de artiklar som påträffades sparades 26 artiklar i ett gemensamt dokument. Slutligen selekterades nio artiklar till examensarbetet; fem artiklar med kvantitativ ansats samt fyra med kvalitativ ansats på grund av dess relevans till syftet. För detaljerad hantering av sökorden i relation till sökhistorik se Bilaga 1.
Urval
Då examensarbetet vill belysa upplevelser hos sjuksköterskor i sin helhet, oavsett land, ålder eller arbetsplats var inklusionskriterierna få. Grundläggande kriterier var utbildade sjuksköterskor som arbetar med Covid-19 patienter samt att deltagarna skall ha uttryckt någon upplevelse i relation till vårdandet i pandemin. Som avgränsning valdes artiklar
skrivna på engelska, abstrakt för snabb granskning, peer reviewed och academic journal användes för att försäkras om artiklarnas vetenskapliga karaktär. Avgränsning för årtal var inte aktuellt då all forskning om Covid-19 pandemin är från det senaste året. Exklusionskriterier var annan hälso- och sjukvårdspersonal än sjuksköterska.
”Frontline nurses”, eller ”sjuksköterskor i frontlinjen” avses i denna studie de
sjuksköterskor som arbetar med att kliniskt vårda patienter som insjuknat i Covid-19 med eller utan krav på specialistutbildning.
Dataanalys
De nio valda artiklarna strukturerades med hjälp av Fribergs (2017 s. 47) översiktstabell, och presenteras i detta arbete som artikelmatris, se Bilaga 2. Artiklarna granskades noggrant både enskilt och gemensamt flertalet gånger av litteraturstudiens författare. Likheter, samband och skillnader färgmarkerades i ett dokument för en tydlig översikt. Subteman, teman och huvudtema växte fram ur sammanställningen som utgjordes av artiklarnas resultat. Subteman, teman och huvudtemat bearbetades under tiden som resultatdelen växte fram av litteraturstudiens författare.
Etiska överväganden
Att som forskare iaktta god forskningsed är en förutsättning för att upprätthålla forskningens förtroende och är nödvändigt för ett fungerande vetenskapssamhälle. Grundläggande krav är att forskningen inte får vara skadlig samt vara sanningsenlig och transpararent (Sohlberg & Sohlberg 2019, s. 273). Etiska övervägande som att väga värdet av ökad kunskap med värdet av att upprätthålla individers handlingsfrihet och integritet är viktigt. Forskning som avser människor bör således genomgå en etisk prövning för att uppfylla god forskningsetik (Olsson & Sörensen 2011, s. 86). Vid val av artiklar till föreliggande litteraturstudie var det viktigt för författarna till denna studie att forskningen hade dokumenterade etiska överväganden. Under kolumnen ”Etiska överväganden” redovisas utlåtandet för respektive artikel, se Bilaga 2.
RESULTAT
Resultatet presenteras i form av tio subteman, tre tillhörande teman och ett övergripande huvudtema som beskriver sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19 (Tabell 1).
Tabell 1. Översikt över resultatets subteman, teman och huvudtema.
SUBTEMAN TEMAN HUVUDTEMA
Att bära ansträngande skyddsutrustning Att var utsatt för en hög arbetsbelastning utan återhämtning Att ha kunskapsbrist Försämrad arbetsmiljö Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´ Att vara rädd
Att få ångest och bli deprimerad
Att drabbas av utmattning och etisk stress Att känna empati, hjälplöshet och
maktlöshet
Kontinuerligt räddningsarbete
Att känna tacksamhet
Att känna stärkt sammanhållning med kollegor
Att känna stolthet
Stärkt yrkesidentitet
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´
Vårdandet av patienter som drabbats av Covid-19 innebär att sjuksköterskan tar ansvar för kritiskt sjuka patienter, i en utmanande miljö och under oplanerade omständigheter. Ett oplanerat vårdande synliggörs genom fysisk och psykisk osäkerhet hos sjuksköterskan. Vanligtvis saknas specifika kunskaper och erfarenheter i vårdmötet, vilket påverkar vårdandet av de sårbara patienterna. Ett kontinuerligt räddningsarbete synliggörs genom rädsla och ångest hos sjuksköterskan. Patientens lidande är närvarande men begränsade möjligheter att utföra säker och personcentrerad omvårdnad ses leda till svåra etiska dilemman med etisk stress och negativa känslor som följd för sjuksköterskan. Vårdandet av kritiskt sjuka patienter i frontlinjen under Covid-19 pandemin kan förstås som att patientsäkerheten riskerar att bli hotad. Trots detta skildras en parallell och paradoxal upplevelse där sjuksköterskan känner stolthet och en stark moralisk plikt att delta i räddningsarbetet, vilket kan relateras till samhällets tacksamhet och en god teamsamverkan med kollegor.
Försämrad arbetsmiljö
Att bära ansträngande skyddsutrustning
Sjuksköterskor som arbetade med smittade Covid-19 patienter använde skyddsutrustning för att minska smittspridning. Ansträngande skyddsutrustning uppges dock leda till en försämrad arbetsmiljö (Liu et al. 2020; Sheng, Zhang, Wang & Cia 2020; Tan et al. 2020). Sjuksköterskorna beskriver också hur de påverkades fysiskt av den tunga skyddsutrustningen. För att arbeta tidseffektivt samt spara på skyddsutrustning beskriver sjuksköterskorna hur de undvek att lämna patientsalen. Att använda toaletten eller dricka vatten undveks då skyddsutrustningen behövde bytas varje gång som sjuksköterskan behövde lämna rummet. På grund av skyddsutrustningen svettades de mycket. Sjuksköterskorna beskriver hur dessa faktorer påverkade deras fysiska förmåga (Liu et al. 2020). En fysisk utmattning till följd av den tunga skyddsutrustningen, som skulle bäras i många timmar, gjorde sjuksköterskorna trötta och detta påverkade omvårdnadsarbetet (Sheng et al. 2020).
Dessutom redovisas att alla sjuksköterskor upplevde brist på material som behövdes i rådande arbetssituation (Kackin, Ciydem, Sema Aci, & Yasemin Kutlu 2020; Tan et al. 2020). I Kackin et al. (2020) beskrivs vidare sjuksköterskors upplevelse av en försämrad arbetsmiljö, som en ojämn arbetsfördelning, och avdelningsbyte på grund av personalbrist.
Att vara utsatt för en hög arbetsbelastning utan återhämtning
I Master, Su, Zhang, Guan och Lis (2020) studie undersöktes 263 sjuksköterskors upplevelser av arbetsmiljön i pandemin, 51% arbetade övertid på grund av den ökade arbetsbelastningen och 75% av deltagarna fick till följd av pandemin andra arbetsuppgifter än vad de var vana vid. Att lära sig nya arbetsuppgifter på kort tid var en av de nya utmaningar som sjuksköterskorna upplevde. Specialiserade omvårdnadsåtgärder som till exempel dialys, andningsstöd och Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) som ges till kritiskt sjuka patienter gjorde sjuksköterskorna osäkra (Liu et al. 2020).
För att hantera ökningen av patienter justerades sjuksköterskornas arbetsförlagda arbetstid, vilket resulterade i långa arbetspass. Den höga efterfrågan på sjuksköterskor ledde dessutom till omfördelning av personalresurser. Ett högt inflöde av patienter samt olika vårdtyngd bland de som insjuknat resulterade i brist på vårdpersonal. En deltagare berättar att ett arbetspass på åtta timmar kunde passera utan att hen hunnit äta, dricka eller gå på toaletten (Tan et al. 2020).
Att ha kunskapsbrist
På grund av den omfördelning av personal som utfördes för att kunna hantera det höga inflödet av patienter, berättar flertalet sjuksköterskor att de upplevde en kunskapsbrist och att det påverkade vården. Kunskapsbristen ledde till att under akuta situationer agerade sjuksköterskorna under förvirring. Deltagarna i studien fick intensivundervisning i hantering av respiratorer och andra livsuppehållande åtgärder men hade önskat mer utbildning i katastrofhantering för att kunna hantera en pandemi som denna (Tan et al. 2020). Trots tidigare erfarenhet av omvårdnad för kritisk sjuka patienter eller vid liknande
samhällskris som till exempel SARS epidemin ansågs behov av organisatoriskt stöd och kunskap i form av katastrofhantering vara viktigt (Liu et al. 2020).
Kontinuerligt räddningsarbete
Att vara rädd
Då smittan till en början var helt okänd, ingen behandling fanns och dödstalet successivt och hastigt steg, så ökade känslan av att vara rädd hos sjuksköterskorna (Sun et al. 2020). Tan et al. (2020) skriver att förlusten av ett balanserat och normalt liv där fokus istället låg på ett kontinuerligt räddningsarbete med ett dödligt virus, så skapades en oundviklig rädsla hos sjuksköterskorna för att själva bli smittade av viruset. En osäkerhet över skyddsutrustningens effektivitet, eftersom riktlinjerna för användning ofta ändrades, gjorde sjuksköterskorna rädda (Liu et al 2020; Master et al. 2020). Rädslan för att få med smittan hem och riskera att smitta anhöriga och familj var också central. När en patients tillstånd snabbt förvärrades och det rådde osäkerhet kring behandling infann sig panikkänslor. Ytterligare rädsla upplevdes när sjuksköterskor från andra sjukhus rapporterade om ett ohållbart tryck och enorma påfrestningar (Sun et al. 2020).
Att få ångest och bli deprimerad
Förekomsten av depression och ångest var utbredd hos sjuksköterskor som vårdar och möter Covid-19 patienter. I en studie som gjorts med 1104 sjuksköterskor som arbetade på epidemisjukhusens akutmottagningar samt annan akutmottagning i Kina, var förekomsten av depression 43% (An et al. 2020). Studien visar även en signifikant skillnad på större förekomst av depressiva symtom hos sjuksköterskor som arbetar på epidemisjukhus, jämfört med de som arbetar på annan akutmottagning.
Sjuksköterskor som avslutat sina schemaperioder var tvungna att inta en obligatorisk 14 dagars karantän, vilket innebar en högre risk för depression (An et al. 2020). Mo et al. (2020) redovisar att sjuksköterskor i frontlinjen känner uppenbar ångest. Denna ångest härleds främst till det enorma trycket av många patienter och begränsade individuella möjligheter att ge den vård som de moraliskt vill kunna ge i sin yrkesroll vilket påverkade patienterna.
Att drabbas av utmattning och etisk stress
Hälsotillståndet hos patienter som smittats med Covid-19 kunde skifta snabbt och vissa patienter försämrades kraftigt från en dag till en annan. Parallellt bekräftades allt fler patienter smittade med Covid-19 som behövde läggas in på sjukhus för vidare vård (Sun et al. 2020). Utmattning och stress var närvarande i ett flertal studier. Shahrour och Ali Dardas (2020) visar i sin studie att majoriteten av sjuksköterskorna upplevde akut stress och hade därmed ökad risk att drabbas av posttraumatisk stressyndrom. Tan et al. (2020) redovisar att i frontlinjen vittnar sjuksköterskor om utmattning och brist på återhämtning som de vanligaste upplevelserna. En stark bidragande orsak till utmattning hos sjuksköterskorna var de långa arbetspassen. Flera sjuksköterskor berättar att stressen som de utsattes för gjorde att de inte kunde sova efter en arbetsdag i frontlinjen (Sheng et al. 2020). Andra sjuksköterskor vittnar om att de drastiskt minskade sitt vätskeintag eller helt slutade dricka för att inte behöva gå på toaletten, detta upplevdes som mycket stressande.
Ju längre perioder och längre arbetspass som sjuksköterskorna arbetade så ökade stressen och risken för utmattning blev ett faktum (Mo et al. 2020). Sheng et al. (2020) skriver att med ökande antal patienter så ökade bristen på sjuksköterskor, vilket ledde till utmattning hos de sjuksköterskor som var i tjänst.
Flertalet sjuksköterskor delar med sig av sina upplevelser kring stark etisk och moralisk plikt att delta i räddningsarbetet. Denna plikt som upplevdes skapade en moralisk och etisk stress som var svår att förhålla sig till. Att veta vilka behov som behövde uppfyllas men inte ha tiden att utföra det tärde på sjuksköterskorna och motverkade det som står för vad det innebär att vara sjuksköterska. För de patienter som var isolerade och kritiskt sjuka uppstod etiska situationer som många sjuksköterskor upplevde som problematiska. När det inte fanns tillräckligt med personal för att kunna tillgodose en optimal omvårdnad då fick vårdandet konsekvenser (Sun et al.2020). I en studie från Turkiet rapporterade sjuksköterskor att kvaliteten på patientvården blev lidande och etiska dilemman uppstod ofta. Pandemin skapade förändrade rutiner och arbetsförhållanden försämrades (Kackin et al. 2020).
Att känna empati, hjälplöshet och maktlöshet
Dagligen kämpar sjuksköterskor i frontlinjen med svårt sjuka patienter, samtidigt finns inte tillräckligt med tid, personal eller utrustning för att hjälpa alla på det sätt som de borde. I studien av Tan et al. (2020) beskrivs sjuksköterskor som starkt empatiska, men i arbetet med smittade patienter ställs de inför situationer där känslor av maktlöshet, hjälplöshet och otillräcklighet uppkommer och är svårhanterliga. Starka känslor av empati och förståelse för patienters och anhörigas lidande är starkt närvarande i omvårdnaden och gör att sjuksköterskorna upplever förtvivlan. Patienter vårdas isolerade och sjuksköterskor oroar sig för patientens psykiska hälsa och känner sig hjälplösa, skriver Sun et al. (2020).
Stärkt yrkesidentitet
Att känna tacksamhet
Att arbeta i frontlinjen av pandemin skapade hos flera sjuksköterskor positiva känslor parallellt med de negativa, såsom en ökad känsla av att vara viktig och en känsla av ett starkt yrkesansvar infann sig också. Sjuksköterskor i Wuhan Kina fick sympatier och hyllningar från fackförbund och i sociala medier. Till viss del fick sjuksköterskorna ekonomisk ersättning från arbetsgivaren för räddningsarbetet. Anhöriga till sjuksköterskorna som arbetade i frontlinjen visade uppskattning och stöttade dem. Familjer vars anhöriga vårdats och blivit friska sände varma tacksamhetshälsningar som fick sjuksköterskorna att känna tillfredsställelse och tacksamhet (Sun et al. 2020). Att känna stärkt sammanhållning med kollegor
Ett starkt kollegialt stöd och ett enat team gav sjuksköterskorna kraft och energi att arbeta vidare. När teamet åsidosatte det som inte var viktigt och gav varandra stöttning skapades en stark sammanhållning. Teamarbetet berömdes även av medicinska experter massmedialt, vilket enade sjuksköterskorna (Sheng et al. 2020; Sun et al. 2020).
Att känna stolthet
I resultatet synliggörs att många sjuksköterskor kände en stark plikt för omvårdnadsarbetet och kände sig viktiga i uppdraget med att vårda patienter som var smittade av viruset. Medicinska experter berömde sjuksköterskornas profession offentligt i massmedia. Omvårdnaden och kompetens lyftes specifikt. Det beröm och den bekräftelse som utropades från samhälle, medicinska experter, anhöriga och patienter blev ett erkännande för det viktiga vårdarbetet. Deltagarna uttryckte en hoppfullhet och en stolthet för omvårdnaden och yrket som sjuksköterska (Liu et al. 2020; Sheng et al. 2020).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Ämnesvalet till föreliggande litteraturstudie har delvis styrts av författarnas intresse men inte minst av att ämnet är mycket aktuellt och att det har lämnat ett emotionellt avtryck. En kvalitativ studiedesign med granskning av blogginlägg och inlägg på sociala medier ansågs först vara en lämplig design. Olika val av design diskuterades under den inledande litteratursökningen. Forskning kring ämnet förväntades vara bristfällig, en förutfattad mening som visade sig vara felaktig. Efter en positivt överraskande första litteratursökning samt diskussion kring den tidsaspekt som åligger valdes en litteraturstudie. Till hjälp med strukturen för litteraturstudien användes CASP-checklist (Critical Appraisal Skills Programme 2018).
Urvalet av artiklar i studien grundades på att sjuksköterskans upplevelse skulle vara i fokus. Legitimerade sjuksköterskor och upplevelser av att arbeta i frontlinjen av Covid-19 är de inklusionskriterier som avgjort valet av artiklar. Annan hälso- och sjukvårdpersonal än sjuksköterskor har exkluderats. Att arbeta i ”frontline/frontlinjen” är ett begrepp som saknar en klar teoretisk definition. Vi har ändock valt att tolka frontline efter den hashtag som finns tillgänglig på sociala medier och har i denna studie valt att använda begreppet ”frontlinje”. Vi har följt trenden #frontline som härstammar från USA som gav snabb spridning över hela världen och syftar till att hylla hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar i frontlinjen av Covid-19 pandemin. Det gemensamma utrymmet har också gett plats för hälso- och sjukvårdspersonal att uttrycka egna erfarenheter av hur det är att vårda i frontlinjen och bekämpa en pandemi.
Syftet har under arbetets gång kommit att utvecklas då det till en början saknades ett tydligt vårdande perspektiv, därefter har syftet omformulerats.
Olsson och Sörensen (2011, ss. 107–108) skriver att grunden för ett resultats kvalitet i en kvalitativ studie handlar om god struktur och teoretisk anknytning i relation till resultatet som presenteras. Informanternas upplevelser skall betraktas som helheter och inte som skilda variabler. För att studien skall anses relevant och giltigt skall tolkningen av resultatet vara förankrad i empiriskt underlag. Det aktuella vårdproblem som studerats i denna litteraturstudie är fortfarande relativt outforskat, mindre än ett år har gått sedan pandemins utbrott och än är inte pandemin över. Förväntad evidens kan därför troligtvis inte nås i sin helhet. Kina är överrepresenterat beträffande tillgänglig forskning och
svensk forskning saknas i dagsläget helt och hållet, vilket kan ses som en svaghet. Sju av de granskade artiklarna kommer ifrån Kina, en från Jordanien och en från Turkiet. Att studera ett ämne mitt under en pågående pandemi kan dessutom ge en viss begränsning i resultatets tillförlitlighet. Trots denna begränsning har valda artiklar gett underlag till en bred beskrivning som väl svarar an mot studiens syfte på kandidatnivå. Det ses till studiens fördel att både kvantitativa och kvalitativa artiklar analyserats. Artikelgranskningen gavs struktur genom att likheter och olikheter i artiklarnas resultat färgmarkerades. Samband sågs med enkelhet och av de olika färgmarkeringarna växte kärnan fram i de subteman, teman och huvudtemat som presenteras i resultatet.
Resultatet i studien kan eventuellt inte i nuläget representera västvärlden med tanke på den pågående pandemin. En medvetenhet om de kulturskillnader och skillnad i politisk styrning som föreligger mellan Asien och västvärlden har varit närvarande hos författarna till examensarbetet. Trots dessa kulturella skillnader återfinns motsvarande upplevelser kring det mellanmänskliga i mötet mellan sjuksköterska och patient, och resultatet kan därför anses vara överförbart. Vidare kan konstateras att de erfarenheter som redovisas på sociala medier överensstämmer med redovisad internationell forskning. Tidigare svensk forskning kring arbetsmiljöfaktorers betydelse för patientsäkerheten inom hälso- och sjukvård, samt den teoretiska anknytningen av vårdande möten utifrån ett livsvärldsperspektiv styrker resultatets giltighet i denna studie.
Ämnet kring litteraturstudien som kom att lämna ett emotionellt avtryck har reflekterats över under studiens gång. Skillnaden mellan att låtas bli berörd och att bli emotionellt styrd har betydelse. Att bli berörd har genererat ett kraftfullt driv som varit en styrka genom hela skrivprocessens. Om en litteraturstudie blir emotionellt styrd kan studiens trovärdighet äventyras. Vår förförståelse för hur situationen ser ut globalt har blivit bekräftad och vetenskapligt bevisad, men överraskande positiva resultat i studien har utmanat oss att sätta vår förförståelse åt sidan och gett oss ett bredare perspektiv. Andra styrkor med föreliggande litteraturstudie är det mycket aktuella vårdproblemet som studerats. En annan viktig styrka är resultatet beträffande risk för hotad patientsäkerhet, då patientsäkerheten är ett av svensk lagstiftnings viktigaste fokus.
Resultatdiskussion
Föreliggande studie syftade till att beskriva sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19. Vårdandet av kritisk sjuka patienter i frontlinjen under Covid-19 pandemin kan förstås som en paradox där sjuksköterskan känner stolthet och en stark moralisk plikt att delta i räddningsarbetet samtidigt som patientsäkerheten riskerar att bli hotad. Nedan diskuteras resultatet utifrån huvudtemat ”Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´”.
Hotad patientsäkerhet från en ´piedestal´
Vårdandet av kritisk sjuka patienter i frontlinjen under Covid-19 pandemin kan förstås som att patientsäkerheten riskerar att bli hotad. Detta hot föreligger delvis på grund av den beskrivna avsaknaden av utrymme och tid för det mellanmänskliga i mötet med patienten. Sjuksköterskan berättar om en hög arbetsbelastning med allt fler patienter och en ökande personalbrist som leder till att det inte finns tid till att i mötet se patientens
behov. Resultatet förstärks av Gustafsson, Snellma och Gustafsson (2012), som skriver att det vårdande mötet mellan sjuksköterska och patient behöver ges tid och närvaro för att av patienten uppfattas som meningsfullt. Vårdandet blir tryggt och upplevs säkert när mötet mellan sjuksköterska och patient är förtroendeingivande. Mötet kännetecknas av en mellanmänsklig genuin närvaro och öppenhet till patientens upplevelser. Sjuksköterskornas upplevelser och berättelser i föreliggande studie kan vidare tolkas som att vårdandet påverkas negativt på grund av olika faktorer som hindrar sjuksköterskan att vara närvarande och möta patienten som en helhet. Holopainen, Kasén och Nyström (2012) skriver att äkta närvaro är viktigt i mötet med patient, vilket styrker resultatet. Vidare skriver Holopainen, Kasén och Nyström (2012) att närvaro också handlar om en närhet till sig själv som vårdare. En närvaro kan därför även tolkas som ett mellanmänskligt ordlöst fenomen där patient och sjuksköterska möts gemensamt.
Det förefaller som, av resultatet i denna studie, att sjuksköterskan drivs av empati och strävar efter att möta patienten och anhöriga i sjukdomslidandet, men inte lyckas fullt ut. Därför erfar sjuksköterskan ett eget lidande i sitt ansvar som sjuksköterska. Sjuksköterskor identifierade behov som behövde uppfyllas hos patienten men hade inte möjligheten att svara an på behovet. Vårdsituationen tärde på sjuksköterskorna som motverkade det som står för vad det innebär att vara sjuksköterska och kunde bland annat leda till etisk stress och utmattning. Berg och Danielsson (2007) understryker att förtroendet mellan patient och sjuksköterska kan bli svårt att uppnå om mötet upplevs ansträngande. Berg och Danielsson (2007) skriver vidare att sjuksköterskorna i deras studie, trots ansträngd arbetsmiljö, målmedvetet strävade efter att ge god omsorgsfull vård och närvarande kommunikation, men att när det brast fanns risk att erfara etisk stress. Den här litteraturstudien beskriver hur sjuksköterskor erfar etisk stress och utmattning i vårdandet under Covid-19 på grund av olika arbetsmiljöfaktorer men också på grund av brist på återhämtning. Detta förstås ha en negativ påverkan på vårdandet och det var svårt att kunna tillgodose en optimal vård. Detta resultat kan relateras till Sheree Henson (2020) som gör en jämförelse av att drabbas av utmattning och uppleva empatisk trötthet. Att drabbas av utmattning härleds till en ansamling av stress kopplat till arbetsmiljö medan empatitrötthet förklaras som en empatisk utmattning till följd av exponering av patienters lidande. Författaren menar att utmattning och empatisk trötthet inom hälso- och sjukvården är en växande problematik som drabbar både vårdaren och patienten negativt och kan få konsekvenser på vårdens kvalitet samt säkerhet. Detta resultat bekräftar och styrker således resultatet i föreliggande litteraturstudie.
Föreliggande resultat kan dessutom förstås som att sjuksköterskan ansvarar för kritiskt sjuka patienter i en extraordinär miljö och under oplanerade omständigheter. Ett oplanerat vårdande synliggörs genom osäkerhet där avsaknad av specifika kunskaper och erfarenheter föreligger. Denna osäkerhet och oplanerade vård kan vidare relateras till en hotad patientsäkerhet. Rehnström och Dahlborg-Lyckhage (2016) styrker detta och understryker i sin studie vikten av att få kliniska färdigheter genom utbildning som ett led i ett patientsäkert vårdande. Något som Rehnström och Dahlberg (2016) vidare understryker är att patientsäkerheten troligtvis skulle förbättras genom att sjuksköterskorna kontinuerligt utvärderar risk och prioritering genom vårdplaner. Dessa vårdplaner skulle underlätta för att mäta patientsäkerhet samt skulle behöva förankras med patienten. När patienterna informerades kunde vårdlidande förebyggas och deras
känsla av att bli bekräftade ökade. Patienternas upplevelse av vårdandet är av stor betydelse för patienten själv och för sjuksköterskan, vilket således ses som en indikator på vårdkvalitet (Rehnström & Dahlborg-Lycke 2016).
Resultatet i föreliggande litteraturstudie understryker att det höga antalet patienter påverkar arbetsbelastningen. Även Svensk sjuksköterskeförening (2020c) skriver att vetenskaplig forskning visar att antalet patienter som åligger sjuksköterskans ansvar avgör sjukhusvistelsens längd, vårdrelaterade infektioner samt återinläggningar. I en rapport av WHO (2020c) lyfts vikten av god omvårdnad, sjuksköterskans specifika område. Rapporten visar att genom att stärka sjuksköterskan genom att förse god arbetsmiljö, personalsäkerhet och utbildning i teamet runt patienten så minskar dödligheten på grund av dålig vårdkvalitet, vilket styrker resultatet i denna studie. Resultatet styrks vidare av Rathert, May och Chung (2015) som understryker vikten av organisatorisk stabilitet för att hantera etisk stress. Att eliminera etiska dilemman ur vården är orimligt, men stabilitet i arbetsmiljö och organisation är underliggande skyddsfaktorer vid etisk stress. Att sjuksköterskor på grund av organisatoriska hinder erfar negativ stress styrks även av Rehnström och Dahlborg-Lyckhage (2016) som skriver att organistariska hinder som ett högt patientantal och omfattande tidsbrist kan hota patientsäkerheten.
Redan inledningsvis i denna litteraturstudie reflekterade vi över den dubbelhet som skildrats massmedialt kring synen på sjuksköterskans profession; sjuksköterskans egen syn och samhällets syn. Det gäller hur sjuksköterskor hyllas globalt, samtidigt som sjuksköterskan känner sig maktlös och kraftlös och kämpar för grundläggande rättigheter, som att hinna äta under ett arbetspass. Dubbelheten kring sjuksköterskan skildras i form av tacksamhetshyllningar men också en egen och samhällelig moralisk plikt för räddningsarbete. Resultatet tydliggör att trots rädsla, ångest och saknad av familj finns det en yrkesstolthet i att vårda. Detta delresultat kan relateras till en altruistisk välvilja som kan leda till ett eget lidande hos sjuksköterskan. Det är rimligt att anta att Tengelin, Bulow, Berndtsson och Dahlborg-Lyckhage (2019) stödjer sjuksköterskeyrkets dubbelhet beträffande normkritik inom sjuksköterskeutbildningens läroplaner. Författarna skriver om hur sjuksköterskan redan tidigt i sin utbildning socialiseras i sin yrkesroll och att läroplanen i utbildningen fungerar som en länk mellan samhälle och utbildning och baseras således på värderingar och kunskaper. Dessa mål och värderingar handlar många gånger om rättvisa, etisk reflektion och förmågor hos sjuksköterskan som till exempel självkännedom och empati. Dessa mål och värderingar utvecklas dock inte mer i läroplanerna och därför kan sjuksköterskan ses ´fri´ i sin tolkning. Detta anses problematiskt och lämnar sjuksköterskan utan handlingsberedskap med betoning på sjuksköterskan som en välvillig hjälpare snarare än en yrkesarbetare med akademiska kunskaper.
Föreliggande resultat uppmärksammar en övergripande problematik i sjuksköterskeprofessionen. Eftersom katastrofer, likt en pandemi inte skett under modern tid och sjuksköterskeutbildningen idag inte innehåller någon utbildning i katastrofberedskap kan det antas att sjuksköterskor framgent kan komma att vårda under osäkerhet och etisk stress.
Hållbar utveckling
År 2015 accepterade världens stats- och regeringschefer Agenda 2030. Agendan avser en global satsning för hållbar utveckling. 17 delmål har satts upp och ringar in områden som; människa, planeten, välstånd, fred och partnerskap. Genom att uppnå Agenda 2030 ges möjlighet för en hållbar värld med en rättvis framtid som utesluter fattigdom, hunger, ojämlikheter, där fred och mänskliga rättigheter är självklart (Regeringskansliet 2016). I rådande situation är det tredje målet god hälsa och välbefinnande extra relevant där ett av delmålen är att utrota smittsamma sjukdomar och befintliga epidemier. För att uppnå god hälsa och välbefinnande talas om tillgång till grundläggande hälso- och sjukvård av god kvalitet. Grundläggande för att uppnå en god vård är att det krävs legitimerade sjuksköterskor. WHO (2020c) gav i år ut rapporten State of the World’s Nursing Report. Totalt har 191 länder deltagit i att ta fram ett resultat som visar hur situationen för sjuksköterskan ser ut globalt. Centralt i rapporten är sjuksköterskans bidrag till den globala hälsan. Av världens hälso- och sjukvårdspersonal är 59 % utbildade sjuksköterskor. Globalt beräknas ett underskott på sex miljoner sjuksköterskor år 2030. Detta är en brist som påverkar den globala hälsan och möjligheten att uppnå målen i Agenda 2030. I rapporten har WHO tagit fram rekommendationer, bland annat om vad som behöver göras för att åtgärda den globala bristen på sjuksköterskor (WHO 2020c). I den svenska versionen av rapporten har Svensk Sjuksköterskeförening (2020c) översatt och prioriterat vilka rekommendationer som är högaktuella för Sverige. Rekommendationerna är riktade till Sveriges regering, regioner och arbetsgivare. I de båda versionerna samt i föreliggande studies resultat lyfts vikten av utbildning, arbetsvillkor och ledarskap för en mera ”hållbar sjuksköterska”.
SLUTSATSER
Covid-19 har orsakat en pandemi som har en kraftig inverkan på samhälle, hälso- och sjukvård, sjuksköterskans hälsa samt på hur vårdandet relateras till patientsäkerhet. Sjuksköterskor upplever etisk stress och vårdar under osäkerhet på grund av kunskapsbrist i katastrofhantering och tidsbrist speciellt då det gäller det mellanmänskliga värdet i vårdandet. Pandemin kommer att förändra framtiden för samhället samt hälso- och sjukvården. Sjuksköterskor kommer att behöva förberedas på framtida katastrofer.
Kliniska implikationer
Med stöd i resultatet från föreliggande litteraturstudie om sjuksköterskans upplevelse av vårdandet under Covid-19, rekommenderas följande kliniska implikationer för sjuksköterskeutbildningen:
• Förberedelse för vårdande under extraordinära förhållanden. • Behov av utbildning i katastrofberedskap.
Vidare ges kliniska implikationer till hälso- och sjukvårdsorganisationen:
Förslag till vidare forskning
Då valt vårdproblem är ytterst aktuellt och berör alla världens länder understrykes behovet av ytterligare forskning. Framför allt ses en avsaknad av svensk forskning. Både forskning som belyser sjuksköterskans och patientens perspektiv efterfrågas med avseende på sjuksköterskans vårdande i samband med katastrof och katastroflikande vårdsituationer.
REFERENSER
Artiklar som utgör resultatet markeras i referenslistan med *
*An, Y., et al (2020). Prevalence of depression and its impact on quality of life among frontline nurses in emergency departments during the COVID-19 outbreak. Journal of
Affective Disorders, 276, ss. 312-315.
https://doi.org/10.1016/j.jad.2020.06.047
Andermo, S., Sundberg, T., Falkenberg, T., Hök Nordberg, J. & Arman, M. (2018). Measuring patients’ health and suffering – the first stages of instrument development.
Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32(4), ss, 1322-1331.
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/scs.12577
Arbetsmiljöverket (2018a). Arbetsmiljölagen och dess förordning med kommentarer 21 april 2018. Stockholm: Arbetsmiljöverket. ISBN: 978-7464-511-0
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/bocker/arbetsmiljolagen-bok-h008.pdf [2020-11-26]
Arbetsmiljöverket (2018b). Hälso- och sjukvård.
https://www.av.se/halsa-och-sakerhet/halso--och-sjukvard/ [2020-11-26]
Arefi, M F. & Poursadegiyan, M. (2020). A review of studies on the COVID-19 epidemic crisis disease with a preventive approach. Work, 66(4), ss 717-729.
https://content.iospress.com/articles/work/wor203218
Arman, M., Ranheim, A., Rydenlund, K., Rytterström, P. & Rehnsfeldt, A. (2015). The Nordic Tradition of Caring Sience: The works of Three Theorists. Nursing Science
Quarterly, 28(4), ss 288-296.
https://doi.org/10.1177/0894318415599220
Austin, W., Goble, E., Leier, B. & Byrne, P. (2009). Compassion Fatigue: The Experience of Nurses. Ethics and Social Welfare, 3(2), ss. 195-214.
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1080/17496530902951988
Berg, L. & Danielsson, E. (2007). Patients’ and nurses’ experiences of the caring relationship in hospitals: an aware striving for trust. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 21(4), ss 500-506.
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/j.1471-6712.2007.00497.x
CASP Critical Appraisal Skills Programme (2018) CASP-checklist 10 questions to help
you make sense of a systematic review.
https://casp-uk.net/wp-content/uploads/2018/03/CASP-Systematic-Review-Checklist-2018_fillable-form.pdf
Corley, M. (2002). Nurse moral distress: a proposed theory and research agenda. Nursing
Ethics, 9(6), ss. 636-650.
Folkhälsomyndigheten (2020a). Beslut om skärpta allmänna råd i Stockholms län, Västra Götalands län och Östergötlands län.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och- press/nyhetsarkiv/2020/oktober/beslut-om-skarpta-allmanna-rad-i-stockholms-lan-
vastra-gotalands-lan-och-ostergotlands-lan/?fbclid=IwAR0Bh1DdWGBqZkTVWWx5d77ZbPzWkIWhrBMmCrZB7UnJerqBi
7VjK0HDoIg [2020-11-26]
Folkhälsomyndigheten (2020b). Folkhälsomyndigheten arbete med COVID-19.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/folkhalsomyndighetens-arbete-med-covid-19/ [2020-11-26]
Folkhälsomyndigheten (2020c). Om viruset och sjukdomen.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/om-sjukdomen-och-smittspridning/om-viruset-och-sjukdomen/ [2020-11-26]
Folkhälsomyndigheten (2020d). Påverkar covid-19-pandemin befolkningens psykiska hälsa? En snabb systematisk litteraturöversikt (”rapid review”) Version 1.0.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/p/paverkar-covid-19-pandemin-befolkningens-psykiska-halsa/?pub=78907 [2020-11-16]
Friberg, F. (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I Friberg, F. (red.) Dags för
uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e uppl.). Lund:
Studentlitteratur. ss. 37-48.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturstudie. I Friberg, F. (red.) Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (3:e uppl.). Lund: Studentlitteratur.
ss. 141-151.
Gustavsson, L-K., Snellma, I. & Gustavsson, C. (2012). The meaningful encounter: patient and next‐of‐kin stories about their experience of meaningful encounters in health‐ care. Nursing Inqury, 20(4), ss 363-371.
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/nin.12013
Holopainen, G., Kasén, A, & Nyström, L. (2012). The space of togetherness – a caring encounter. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(1), ss. 186-192
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/j.1471-6712.2012.01090.x
Holopainen, G., Nyström, L. & Kasén, A. (2017). The caring encounter in nursing.
Nursing Etichs, 26(1), ss. 7-16.
https://doi.org/10.1177/0969733016687161
Huang, C., et al. (2020). Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The Lancet, 395(10223), ss. 497-506.
