Institutionen för socialvetenskap Socionomprogrammet 210 hp
Utanför tillsammans?
En allmän litteraturstudie om dagverksamheters betydelse för individer med
psykiatriska funktionshinder
Isak Friberg och Maria Resén
Examensarbete i socialt arbete, 15 hp SOC 63, VT20
Kandidatexamen
Handledare: Emilia Forssell Examinator: Lars Sörnsen
Sammanfattning
Bakgrund:
Den vanligaste anledningen att personer med psykiatriska funktionshinder lämnar hemmet är för att besöka en dagverksamhet. Samtidigt kritiseras dagverksamheter för att vara stigmatiserande. Forskning inom området återger en i stora drag homogen bild av dagverksamheters betydelse för individen där positiva aspekter lyfts fram. Emellertid återfinns kontrasterande bilder där dessa verksamheter kan tänkas påverka besökarna negativt.Syfte:
Syftet med denna studie är att utifrån tidigare forskning ge kunskap om vad dagverksamheter för personer med psykiatriskafunktionshinder betyder för dess besökare. Vi ämnar kartlägga kunskapsläget samt med efterföljande analys skapa en djupare förståelse för dagverksamheters betydelse för individen.
Metod och teori:
Studien är i form av en allmän litteraturstudie där tolv utvalda artiklar utgör empirin. För att förstå betydelsen av dagverksamheter har vi satt ihop ett teoretiskt ramverk av stigma, självstigma och empowerment.Resultat:
Studien utmynnar i tre huvudteman: betydelsen av dagverksamheten som socialt sammanhang, betydelsen av dagverksamheten som sysselsättning, olika aspekter avdagverksamhetens betydelse för måendet.
Slutsatser:
Vi fann att dagverksamheter är av stor vikt för besökarna genom att erbjuda en trygg plats för social gemenskap, en del i ett socialt sammanhang, erbjuda meningsfull sysselsättning och en motivation till att lämna hemmet. Vi ser i resultatet att målgruppen har svårt att ta sig in på arbetsmarknaden. Det är därför viktigt att dagverksamheter finns så besökarna kan komma dit och delta i olika typer av aktiviteter, samt för att ge vardagen en struktur. En annan slutsats är att i de positiva aspekter som lyfts i empirin kan vi skönja problematiska sidor av dagverksamhetens betydelse, även i det som framhävs som positivt. Detta kan röra sig om slutenheten som präglar dessa institutioner, deltagarnas beroende av dagverksamheterna samt verksamheternas svårigheter att vara en brygga till nya utvecklingsmöjligheter.Abstract
Title:
Left out together? A general literature study on the meaning of daycare centers to individuals with psychiatric disabilities.Background:
The most common reason why people with psychiatric disabilities leave home is to visit a daycare center. At the same time, daycare centers are criticized for being stigmatizing. The research in the area provides a fairly homogeneous picture of what daycare centers mean to the individual where positive aspects are highlighted. However, contrasting images are found in which daycare centers may have a negative impact on its visitors.Aim:
The aim of this study is to provide knowledge of what daycare centers for people with psychiatric disabilities mean to their visitors based on previous research. We intend to map the state of knowledge and, withsubsequent anlays, create a deeper understanding of what daycare centers mean for the individual.
Method and theory:
This study is a general literature study in which twelve selected articles constitute the empiric. To understand the meaning of daycare centers, we have put together a theoretical framework of stigma, self-stigma and empowerment.Findings:
The study generates three main themes: the meaning of daycare centers as a social context, the meaning of daycare centers as occupation, different aspects of what daycare centers mean for well-being.Conclusion:
We found that daycare centers are of great importance to visitors in providing a safe place for social community, part of a social context, offering meaningful occupation and a motivation to leave home. We see in the result that the target group has difficulty in entering the labor market. It is therefore important that daycare centers exist so that visitors can come there and participate in different types of activities, as well as to provide structure to everyday life . Another conclusion is that in the positive aspects highlighted in the empiricism, we can discern problematic aspects of the importance of daycare centers, even in what is emphasized as positive. This may concern the introversion that characterizes these institutions, the participants' dependence on daycare centers and the difficulties of the centers to be a bridge to new development opportunities.Innehållsförteckning
Del 1 Inledning ... 7
1.1 Bakgrund och introduktion till ämnet ... 7
1.1.1 Psykiatrireformen ... 7
1.1.2 Dagverksamhet för personer med psykiatriska funktionshinder ... 8
1.2 Problemformulering ... 9
1.3 Syfte och frågeställningar ... 10
1.4 Centrala begrepp ... 10
1.4.1 Dagverksamhet ...10
1.4.2 Psykiatriska funktionshinder ...10
1.5 Tidigare forskning ... 10
Del 2 Teoretiska perspektiv ... 13
2.1 Stigma ... 13
2.1.1 Stigmatiseringsprocessen ...13
2.1.2 Självstigma ...14
2.2 Empowerment ... 15
2.3 Förhållandet mellan stigma och empowerment ... 16
2.4 Teorival i förhållande till aktuell studie ... 17
Del 3 Metod och material ... 18
3.1 Metod ... 18
3.2 Vetenskapsteoretiskt förhållningssätt ... 18
3.3 Förförståelse ... 19
3.4 Datainsamling och urval ... 20
3.5 Systematisk litteratursökning ... 20
3.6 Databearbetning och analys... 21
3.7 Forskningsetiska överväganden ... 22
3.8 Metoddiskussion ... 23
3.9 Studiens tillförlitlighet ... 24
3.10.1 Summering av artiklar ...25
3.10.2 Litteraturlista – Kvantitativa studier ...25
3.10.3 Litteraturlista – Kvalitativa studier...28
Del 4 Resultat ... 31
4.1 Betydelsen av dagverksamheten som socialt sammanhang ... 31
4.1.1 Gemenskapen ...31
4.1.2 Skyddad miljö och/eller slutet sällskap ...32
4.2 Betydelsen av dagverksamheten som sysselsättning... 33
4.2.1 Substitut till arbete ...33
4.2.2 Inflytande och delaktighet...34
4.2.3 Sysselsättningsengagemang ...35
4.3 Olika aspekter av dagverksamhetens betydelse för måendet ... 36
4.3.1 En ökad livskvalitet? ...36
4.3.2 Stödjande relationer som en väg till återhämtning ...37
4.3.3 Det egna måendet och behovet av struktur ...38
Del 5 Analys ... 40
5.1 Vilken betydelse har dagverksamhet som ett socialt sammanhang? ... 40
5.2 Vilken betydelse har sysselsättningen i form av olika aktiviteter på dagverksamheten? ... 41
5.3 Vilken betydelse har dagverksamhet för måendet? ... 43
Del 6 Slutsatser ... 45
Del 7 Diskussion ... 46
7.1 Metodkritisk diskussion ... 46
7.2 Forskningens perspektiv ... 46
7.3 Studiens slutsatser relaterat till tidigare forskning ... 47
7.4 Alternativa perspektiv ... 48
7.5 Inkluderingens paradox ... 50
7.6 Frihet under vems ansvar?... 51
7
Del 1 Inledning
Individer som lever med psykiatriska funktionshinder kan anses vara en utsatt grupp, med en ofta komplicerad livssituation (Tjörnstrand, Bejerholm & Eklund, 2011). Studier visar att dessa människors livskvalitet ofta är låg (Lundberg, 2010). Utanförskap, stigmatisering och isolering är komponenter som påverkar livskvalitén. Forskningen om återhämtning från psykiska sjukdomar betonar betydelsen av stödjande sociala relationer (Topor, 2004). Vissa relationer främjar
återhämtning medan andra kan vara ett hinder. Sociala relationer utanför familjen kan ses särskilt främjande vad gäller individens återhämtning. Detta ihop med en ökad aktivitetsnivå ses som viktiga komponenter i återhämtningen (a.a.). Meningsfull sysselsättning eller någon form av arbete kan ses som ett sätt att underlätta för personer som lever med psykiatriska funktionshinder att integreras i samhället. Trots detta visar studier att en majoritet av dem med allvarlig psykisk ohälsa som kommer i kontakt med socialtjänsten står utan någon form av meningsfull sysselsättning (Lundberg, 2010). Att drabbas av någon form av psykiatrisk sjukdom kan för många innebära försämrade relationer inom familjen. Det kan även leda till en förlust av vänner sedan innan diagnosen, och svårigheter i att få en anställning. Vidare kan det leda till personliga upplevelser av att chanserna att utvecklas som individ och att känna sig delaktig i samhället är små (a.a.). Detta kan i sig leda till att människor som lever med psykiatriska funktionshinder isoleras sig hemma. Vi vill undersöka vad dagverksamheter i form av träfflokaler och klubbhus betyder för dess besökare när det kommer till att erbjuda en form av meningsfull sysselsättning och ett socialt sammanhang. Vi tänker oss att syftet med dessa mötesplatser är att ge möjlighet till att strukturera sin vardag, bryta isolering och ge en social gemenskap.
1.1 Bakgrund och introduktion till ämnet
I följande avsnitt kommer vi att ge en introduktion till ämnet med ett kortfattat avsnitt som rör psykiatrireformen samt ett avsnitt om dagverksamheter som fenomen. Sedan lyfter vi olika aspekter som är resultat av tidigare forskning inom studiens problemområde under rubriken Tidigare forskning.
1.1.1 Psykiatrireformen
Psykiatrireformen 1995 syftade till att skapa en bättre och mer effektiv vård och service, samt att förbättra livssituationen, för personer med psykisk sjukdom (Markström, 2005). Reformen präglades av en vilja att genom en utbyggnad av sociala insatser ute i samhället ge större möjligheter för målgruppen att leva i delaktighet och gemenskap med övriga samhällsmedborgare (a.a.). Den viktigaste förändringen var att ansvaret för de sociala insatserna för människor med psykiatriska funktionshinder lades på socialnämnden. Dessa individer har ett omfattande behov av stöd,
rehabilitering och vårdande insatser. I samband med reformen lades således det yttersta ansvaret för sociala insatser som boende, sysselsättning och stödjande insatser i vardagen på kommunerna.
8
Landstinget hade fortsatt huvudansvar för psykiatrisk vård och behandling (Lindqvist, Markström & Rosenberg, 2014).
Psykiatrireformen och tidsandan präglades av positivism och högt ställda förväntningar. Den som tidigare varit psykiskt “sjuk” eller “störd” blev nu psykiskt, eller psykiatriskt, “funktionshindrad”. De funktionshindrade skulle ges möjligheten att “leva som alla andra” och deras tillvaro skulle präglas av valfrihet, integritet och självbestämmande. Man hade också goda förhoppningar kring att reformen skulle innebära förbättringar gällande sysselsättning och en meningsfull fritid (a.a.). Ideologin i reformen präglades av normaliserade levnadsvillkor och tanken om ett fullvärdigt medborgarskap, men lagstiftningen gav inga klara direktiv hur detta skulle ske i praktiken. När ansvaret lades på kommunernas socialtjänst kom ett nytt verksamhetsfält att växa fram – socialpsykiatrin. Utvecklingen av socialpsykiatrin har präglats av lokala strategier vilket lett till att organisationen av arbetet kan variera mycket mellan olika kommuner. Vidare är de behovsprövade insatserna som kommunerna skall tillhandahålla, bland annat boendestöd och arbetsinriktad rehabilitering, inte tydligt definierade i socialtjänstlagen (a.a.). Även om överflyttning av ansvaret för genomförandet kan sägas ha lett till positiva förändringar för målgruppen, finns det fortfarande stora svårigheter för dem som lever med psykiatriska funktionshinder att finna en meningsfull sysselsättning (Markström, 2005).
1.1.2 Dagverksamhet för personer med psykiatriska funktionshinder
Socialtjänstlagen (SoL, 2001:453, 5 kap. 7 §) slår fast att:
Socialnämnden skall verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra. Socialnämnden skall medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning.
Studier visar att betydelsen av sysselsättning för välbefinnandet hos människor med allvarliga psykiatriska sjukdomar är signifikant (Markström, 2005). Av personer med psykiatriska
funktionshinder uppger en tredjedel att de har någon form av anställning (Lindqvist et al., 2014). Stödinsatser gällande sysselsättning för personer med psykiatriska funktionshinder finns i nästan alla svenska kommuner. Den vanligaste formen av stöd är ett “träffställe” eller “träfflokal” dit personer kan komma för en stunds samvaro snarare än en verksamhet med arbetsinriktning och strukturerad sysselsättning (a.a.). Träffställen och träfflokaler har ofta andra utförare men får ekonomiskt stöd från kommunen. Det kan handla om brukarorganisationer eller religiösa organisationer. Verksamheten består ofta i att man planerar gemensam matlagning, driver second hand-affär eller caféverksamhet. Generellt sett är dessa verksamheter öppna och kräver inget biståndsbeslut (Lindqvist et al., 2014).
I Sverige finns generellt sett två olika typer av träfflokaler för människor med psykiatriska funktionshinder: arbetsinriktade och mötesplatsinriktade (Leufstadius, 2018). Målen för arbetsinriktade träfflokaler är att tillhandahålla arbetsliknande strukturerade aktiviteter och den mötesplatsinriktade erbjuder främst sociala arenor och vissa aktiviteter. Aktiviteterna i sig kan i stort sett vara desamma som på de arbetsinriktade träfflokalerna. Det kan handla om: handarbete,
9
konstnärlig verksamhet, driva kafé eller ta hand om djur. De mötesplatsinriktade har inte samma tydliga struktur och fokus på att vara produktiva (a.a.). Klubbhus är en tredje variant på träffställen som även de är gemenskapsbaserade och erbjuder sysselsättningsmöjligheter och socialisering på samma sätt som träfflokaler, men skiljer sig i att de inte är i kommunal regi (Hultqvist, Markström, Tjörnstrand & Eklund, 2018). Medlemmar, snarare än patienter eller klienter, deltar i klubbhusets verksamhet (Coniglio, Hancock & Ellis, 2012). Med fokus på individens styrkor sker medlemmarnas återhämtning genom aktivt och nödvändigt engagemang i klubbhuset, snarare än genom traditionella terapigrupper. Det mänskliga behovet att känna sig behövd är en grund i klubbhusets verksamhet (a.a.). Gemensamt för dessa tre typer av dagverksamheter är att de är öppna, ej behovsprövade, verksamheter som riktar sig till personer, främst mellan 18 och 65 år, med psykiatriska
funktionsnedsättningar (Hultqvist et al., 2018). Ett gemensamt mål är att de olika verksamheterna ska ge möjligheter till meningsfulla aktiviteter och erbjuda sociala arenor för dess besökare (Leufstadius, 2018).
Även om ansvaret på kommunen att ordna meningsfull sysselsättning är reglerad i lagen finns det ett stort tolkningsutrymme i hur omfattande utbudet skall vara (Leufstadius, 2018). Som tidigare nämnts är dessa verksamheter präglade av ett fokus på att skapa en trygg plats för sociala relationer med människor i samma situation snarare än att ge stöd till full delaktighet i samhället i form av till exempel lönearbete. Det som erbjuds är i regel obetalda eller subventionerade arbeten inom en skyddad sektor. Denna inriktning är i linje med de upplevda behoven men i vissa fall kan
utformningen av verksamheten utgöra en social barriär. En avsaknad av arbetslinje i dagverksamheten kan leda till att den enskilda införlivar de rollförväntningar som organisationen förmedlar (Lindqvist et al., 2014).
1.2 Problemformulering
Den vanligaste anledningen till att människor med psykiatriska funktionshinder lämnar hemmet är för att besöka en dagverksamhet (Tjörnstrand, Bejerholm, & Eklund, 2011). Samtidigt har
dagverksamheter kritiserats för att vara stigmatiserande (Bryant, Craik och McKay (2004).
Forskningen på kunskapsområdet, som redovisas under rubriken Tidigare forskning, återger en i stora drag homogen bild av vad verksamheter betyder för individen där positiva aspekter lyfts fram. Emellertid återfinns kontrasterande bilder där dagverksamheter kan tänkas påverka dess besökare negativt. Vi upplever att forskningen präglas av en avsaknad av ett helhetsperspektiv och snarare syftar till att undersöka hur en specifik faktor i individens liv påverkas av att besöka verksamheten. Det kan handla om att söka evidens för hur ett begränsat område påverkas i relation till att delta i dagverksamhet. Aspekterna som lyfts påverkas inte sällan av mätinstrumentets utformning. Forskning om betydelsen för individen i en vidare mening är mer sällsynt. Vi anser att en kartläggning av kunskapsläget genom en litteraturstudie, där möjligheten ges att väga in flera aspekter av individens liv, genererar ett underlag för att ge en mer mångfacetterad bild av betydelsen för besökarna.Studiens
10
huvudsakliga mål är inte att jämföra hur betydelsen skiljer sig till följd av verksamhetens inriktning, vi önskar undersöka dagverksamheter som ett samlat fenomen där de olika inriktningarna inkluderas.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att utifrån tidigare forskning ge kunskap om vad dagverksamheter för personer med psykiatriska funktionshinder betyder för dess besökare.Vi ämnar kartlägga kunskapsläget samt med efterföljande analys skapa en djupare förståelse för dagverksamheters betydelse för individen.
Frågeställningar:
• Vilken betydelse har dagverksamhet som ett socialt sammanhang?
• Vilken betydelse har dagverksamhet för måendet?
• Vilken betydelse har sysselsättningen i form av olika aktiviteter på dagverksamheten?
1.4 Centrala begrepp
I följande avsnitt kommer vi att presentera definitioner av de för denna studie centrala begreppen dagverksamhet och psykiatriska funktionshinder för att ge läsaren en bättre förståelse för resten av texten.
1.4.1 Dagverksamhet
Inom ramen för denna studie särskiljs inte de olika typerna av verksamheter, utan vi har valt en gemensam benämning i form av dagverksamhet. Detta begrepp inkluderar således: arbetsinriktade och mötesplatsinriktade träfflokaler och klubbhus. Vi har i studien valt att titta på dessa varianter som ett samlat fenomen. Utifrån de utvalda artiklarna studeras fenomenet utifrån tre aspekter: betydelsen av dagverksamhet som socialt sammanhang, betydelsen av dagverksamhet för måendet och betydelsen av sysselsättningen på dagverksamheten.
1.4.2 Psykiatriska funktionshinder
Psykiatriska funktionshinder definieras inom ramen för vår studie, på sammas sätt som i en av de utvalda artiklarna. Med begreppet menar vi att individen till följd av en psykisk sjukdom har pågående svårigheter i att utföra aktiviteter i den dagliga livsföringen och dessa svårigheter antas pågå under längre tid (Argentzell, Tjörnstrand & Eklund, 2017).
1.5 Tidigare forskning
Forskningen inom valt kunskapsområde präglas av studier som ämnar undersöka betydelsen av dagverksamheter utifrån specifikt avgränsade områden. Exempel är ett flertal studier som undersökt begreppet livskvalitet i förhållande till att delta i aktiviteter på dagverksamheten. En studie av Argentzell, Tjörnstrand och Eklund (2017) visar att deltagande i dagverksamhet inte ger någon ökad
11
livskvalitet jämfört med att inte delta. Samtidigt visar studien att själva “drivet” att gå till
dagverksamheten för med sig positiva effekter för individen i att den blir mer motiverad att göra något av sin dag (Argentzell, et al. 2017). Detta sammanfattar i sig mycket av forskningen; att vissa aspekter av verksamheten är positiva men att det finns en svårighet att leda i bevis att verksamheterna faktiskt har en positiv effekt. Det kan också ses som en effekt av att mycket av forskningen på området använder kvantitativ metod där mätinstrumentets kriterier är strama och att vissa aspekter kan missas i strävan efter att söka evidens för specifika faktorer såsom exempelvis livskvalitet.
Inom kunskapsområdet finns emellertid kvalitativa studier som med större lätthet kan visa på slutsatser kring dagverksamheters positiva aspekter. I en studie av Argentzell, Håkansson och Eklund (2012) dras slutsatser kring vikten av dagverksamhet i fråga om att skänka deltagarna mening åt livet i stort. Ett viktigt fynd i denna studie handlar om att själva utförandet av aktiviteter får deltagarna att känna sig värdefulla, gör dagarna mer meningsfulla vilket vidare leder till att de på ett bättre sätt kan hantera sin sjukdom (Argentzell et al., 2012). I en studie av Leufstadius (2018) beskrivs samvaron på dagverksamheten som tillhörandet av en subkultur i det att deltagarna känner sig välkomna och accepterade, trots sina tillkortakommanden och tidvis utmanande beteenden. En studie med liknande design gjord av Bryant et al. (2004) kommer fram till liknande slutsatser som ovanstående men lyfter också hur deltagarna riskerar att bli institutionaliserade av att besöka verksamheten; att de känner sig skyddade och trygga “inne i” verksamheten men att det också riskerar att de i världen utanför blir mindre självständiga vilket leder till motstånd till att interagera med omvärlden. En intressant aspekt är att studien av Bryant et al. (2004) ofta refereras till inom forskningsområdet för att påvisa
dagverksamhetens eventuella negativa aspekter, men att studien i sig har en rad positiva aspekter i sina fynd. Alltså att den studie som används för att exemplifiera negativa aspekter i sig inte är enhetligt negativ. Detta stärker bilden av att forskningsområdet innehar en del kunskapsluckor och att det kan tyckas saknas grundliga studier av dagverksamheternas negativa aspekter.
En annan viktig aspekt vi funnit gällande den tidigare forskningen är det faktum att den till stor del är utförd av forskare med ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Studierna är då ute efter att undersöka vilka positiva effekter själva aktiviteten eller arbetsuppgiften kan tänkas ha på individen. Ett exempel är en studie av Tjörnstrand, Bejerholm och Eklund (2015) som med hjälp av ett teoretiskt begrepp
sysselsättningsengagemang eller occupational engagement ämnar undersöka hur nivån av sysselsättningsengagemang påverkar individens välbefinnande. Resultatet visar på att det finns samband mellan att delta i aktiviteterna och olika aspekter av välmående. Men studien har svårt att visa på vad i verksamheten som verkligen ökar besökarnas välbefinnande (Tjörnstrand et al., 2015). Vidare kan denna studie användas för vad vi ser som en brist i den tidigare forskningen; att den fokuserar på den psykiatriska funktionshindrade som en besökare på dagverksamheten. Forskningen kring dagverksamheter innehar sällan en helhetssyn på individen och problematiserar inte ofta deltagandet i verksamheten i förhållande till andra faktorer av individens liv.
12
Med det sagt så är dessa forskare motiverade av att studera själva verksamhetens innehåll och för att dra några slutsatser överhuvudtaget måste forskningsfrågorna hållas inom ramen för det görbara. Vi har emellertid, efter att ha studerat kunskapsområdet, en känsla av att de svåra mer komplexa frågorna kring människor med psykiatriska funktionshinder och deras roll i samhället inte får så stor plats i forskningen kring dagverksamheter. Samtidigt kan man i forskningen skönja en icke enhetlig bild av vilken betydelse verksamheterna faktiskt har för individen. Detta är tydligt exemplifierat i att vissa länder stängt ner sina dagverksamheter då de anses vara stigmatiserande och bidra till en minskad självständighet (Tjörnstrand, Argentzell & Eklund, 2016).Samtidigt syns i de flesta studier slutsatser kring en mängd positiva aspekter så som att dagverksamheten utgör ett socialt sammanhang där besökaren kan känna sig trygg vilket gynnar individens återhämtning (Argentzell et al., 2012). Dagverksamheter erbjuder även aktiviteter på en nivå som passar individen, vilket leder till att individen känner sig kompetent och värdefull. Att på dagverksamheten kunna påverka sin dag antas vidare ge positiva effekter för individens välbefinnande i stort (Leufstadius, 2018).
I ljuset av detta, att forskningen delvis ger kontrasterande bilder och att forskningen som sådan tenderar att undersöka dagverksamheternas betydelse i relation till en specifik faktor såsom “livskvalitet” eller “meningsskapande”, ser vi det som relevant att med hjälp av en genomgång av rådande forskning i form av en litteraturstudie är motiverad. Detta för att försöka ge en bred bild av fenomenet dagverksamhet där flera perspektiv ges utrymme.
13
Del 2 Teoretiska perspektiv
I följande avsnitt kommer vi presentera de teoretiska perspektiv och begrepp vi valt för analys och diskussion av studiens resultat. Vi har satt ihop ett teoretiskt ramverk av stigma, självstigma och empowerment. Då stigma och empowerment kan ses som två sidor av samman mynt ser vi denna sammansättning som verksam för att förstå betydelsen av dagverksamheter. Vi hoppas att dessa teorier kan hjälpa oss i att skapa en djupare förståelse av betydelsen då fler aspekter av individens liv vävs in.
2.1 Stigma
Benämningen stigma (märke efter stick, brännmärke) kommer ursprungligen ifrån antikens Grekland och avvändes för att beskriva något nedsättande i en persons moraliska status (Goffman, 2014). För att markera att en person var utstött eller föraktad skars eller brändes tecken in i kroppen för att signalera att denne bör undvikas.Nuförtiden används termen för att beskriva social utstötningoch kopplas till värderingar av sociala roller i samhället. Nutidens syn på stigma kan härledas till Erving Goffmans teorier från början av 1960-talet. Den stigmatiserade har enligt Goffman (2014) egenskaper som får den som möter honom att vända sig bort ifrån honom och ta fasta på de egenskaper som särskiljer honom snarare än förenar. Vidare menar Goffman att vi tenderar att se den stigmatiserade som något mindre mänsklig. Med detta i åtanke skapar vi diskriminerande åtgärder med vilka vi på ett effektivt sätt minskar individens chanser att leva ett fullgott liv. Vi skapar en föreställning som förklarar individens underlägsenhet och på samma gång övertygar oss om den fara han representerar. Den stigmatiserade påläggs mängder av ofullkomligheter baserat på en enda, den ursprungliga, ofullkomligheten.
Vidare, menar Goffman (2014), ser vi individens defensiva respons på sin situation som ett uttryck eller bevis på dennes defekt. Både den ursprungliga defekten och den undermåliga responsen kan då rättfärdiga att människor runt dem, samhället och vi själva, behandlar individen illa (Goffman, 2014). Goffman menar att stigmatiseringen skapas och upprätthålls av både den som är utsatt och de som utsätter. Den stigmatiserade anammar samma värderingar som dem utanför. Individen förhåller sig till samhällets syn på dem vilket leder till att den egenskap som gör att de skiljer sig från mängden blir något skamligt (Goffman, 2014). Goffman delar upp stigma i tre olika grupper. Det första handlar om kroppsliga stigman såsom smittsamma sjukdomar eller fysiska handikapp. Den andra relaterar till individens karaktär exempelvis brottslighet, viljesvaghet eller drogmissbruk. Den sista typen av stigman handlar om att en hel grupp stigmatiseras på grund av tillhörighet så som: religion, etnicitet, kön och klass. Stigmat, menar Goffman, skapas inte av själva egenskapen i sig utan är beroende av och relaterad till ett specifikt socialt sammanhang (Goffman, 2014).
14
Som tidigare nämnts sträcker sig forskningen kring stigma tillbaka till 1960-talet. Teorin kring stigma har förändrats och utvecklats över tid. Om tidigare teorier kring stigma tenderat att förlägga problemet hos individen har senare forskare studerat begreppet i förhållande till sociala, ekonomiska och
kulturella faktorer (Link & Phelan, 2001). Link och Phelan (2001) har försökt sammanfatta
stigmatiseringsprocessen i vilken en av dess nyckelkomponenter handlar om att stigma är relaterat till social, ekonomisk, kulturell och politisk makt. Processen är beroende av att människor tillåter
åtskillnader mellan människor, vilket får uteslutning, förskjutning och diskriminering som följd. Diskriminering till följd av stigma förekommer på både samhällsnivå och individnivå vilket kan rendera i att en grupp får mindre resurser än en annan. Stigmatiseringen kan då sägas berättiga att resurser fördelas ojämlikt (a.a.). Deras modell över stigmatiseringsprocessen sammanfattad: 1. Etikettering/stämpling: Skillnader människor emellan observeras och den avvikande får en stämpling/etikett som markerar att bäraren skiljer sig på ett ofördelaktigt sätt från andra människor. 2. Stereotypering: Dessa ”etiketter” och skillnader sammankopplas med negativa stereotypier och fördomar. Ett exempel är att etiketten ”psykisk sjukdom” är kopplad till stereotypier om farlighet och irrationalitet.
3. Separering/särskiljande: De etiketterade/stämplade betraktas som väsentligt annorlunda jämfört med ”normala människor”. Det görs en åtskillnad på ”vi” och ”dem”. Den stämplade personen tillskrivs egenskaper utifrån den kategori som hen placerats in i. Inom kategorin finns inga eller möjligtvis diffusa skillnader bland personerna.
4. Statusförlust och diskriminering: De etiketterade/stämplade blir offer för nedvärdering,
diskriminering och utstötning, som leder till statusförlust. Denna diskriminering kan uttryckas i att arbetsgivare vägrar anställa personer som vårdats inom psykiatrin eller att grannar protesterar när boenden för psykiskt sjuka eller missbrukare byggs i närområdet. Eller att de som tidigare nämnts, får tillgång till mindre resurser än andra grupper i samhället.
Link och Phelan (2001) lyfter också det faktum att en person som insjuknar i schizofreni inte nödvändigtvis rent praktiskt behöver bli illa behandlad till följd av stigma, utan att stigmat också manifesteras i strukturen omkring honom:
…a person who develops this disorder will be the recipient of structural discrimination whether or not anyone happens to treat him or her in a discriminatory way because of some stereotype about
schizophrenia. Stigma has affected the structure around the person, leading the person to be exposed to a host of untoward circumstances (Link & Phelan, 2001, s. 373).
2.1.2 Självstigma
I nutida forskning används begreppet självstigma för att beskriva hur stigma drabbar den enskilde genom två parallella processer (Corrigan & Watson, 2002). En person med psykisk sjukdom drabbas inte bara av att till exempel en arbetsgivare inte vill anställa den på grund av fördomar om att de inte är kompetenta. En individ som växer upp i ett samhälle med stereotyper och fördomar riskerar också att internalisera dessa. Stigmat skapat i samhället leder till att individens självkänsla och
15
självförtroende raseras. Utöver detta är de drabbade av sin sjukdom (a.a.). Hur hårt en individ drabbas av sin sjukdom kan variera individuellt och är beroende av dennes personliga föreställningar kring innebörden av att lida av psykisk sjukdom och av föreställningarna denne har om omgivningens reaktioner. Självstigmatisering kan således förstås som i vilken grad individen identifierar sig med den stigmatiserade gruppen och huruvida den ser fördomarna mot människor med psykiska sjukdomar som legitima eller inte (Corrigan & Watson, 2002). Självstigmatisering kan få effekten att man avstår ifrån att söka hjälp för sina problem på̊ grund av skamkänslor och dåligt självförtroende. Vidare kan det handla om att man avstår ifrån att söka arbete, avbryter behandling eller undviker sociala sammanhang. Detta på grund av en rädsla att utsättas för kränkning eller diskriminering (Hansson, Lexén & Holmén, 2017).
2.2 Empowerment
Begreppet empowerment är relevant i relation till upplevelser av stigma bland personer med
psykiatriska funktionshinder då det kan ses som ett verktyg för att motverka stigmatisering (Hansson, 2014).Trots att begreppet används flitigt finns det inte någon entydig definition av empowerment. I stort kan det sägas handla om uttryck för strävanden efter att stärka individens makt, kontroll och inflytande över den egna livssituationen och stödfunktionerna runt om kring denne. Begreppet har sitt främsta ursprung i brukarrörelser och självhjälpsgrupper och kan ses som ett uttryck för att stärka makt och inflytande över såväl livssituation som vård och stödinsatser (a.a.).
Enligt Healy (2014) förverkligas teorin om empowerment i praktiken genom att fokus läggs på individens framtida möjligheter snarare än problem i dennes historia. Istället för att fastna vid orsakerna till problemet skall arbetet med individen präglas av att utforska brukarens hopp och framtidstro (a.a.). En liknande beskrivning av begreppet har använts av Hansson (2014) när det han menar att empowerment karaktäriseras av är fokus på hälsa, välbefinnande och personliga resurser och att det innefattar en tro på att individen har förmåga att själv upprätthålla och utveckla dessa områden. Hansson återger Fitzsimons och Fullers (2002) sammanfattning av vad olika författare använt för att beskriva olika dimensioner av empowermentbegreppet:
Den subjektiva dimensionen:
• En känsla av kontroll eller självbestämmande över mål eller omständigheter som är viktiga för individen.
• En känsla av självförtroende eller tro på den egna förmågan att uppnå önskade mål.
• En positiv självuppfattning eller självkänsla.
• En känsla av samhörighet med andra, att ha en känsla av att vara uppskattad och respekterad.
• En känsla av ändamålsenlighet, hoppfullhet och betydelse när det gäller att främja egna intressen.
16
• Att ha det sociala stöd som är nödvändigt för att uppnå personliga mål, att inte känna sig alienerad.
• Att ha en förståelse och medvetenhet kring egna intressen, den sociala positionen i förhållande till andra och den sociala och politiska positionen i förhållande till den samhälleliga
maktfördelningen.
• Att skaffa sig färdigheter och kompetens för att uppnå önskade mål: personliga, sociala, praktiska, politiska.
• Att få erkänsla eller bevis på positiva förändringar som till exempel på att man uppnått en kompetens eller uppsatta mål.
• Att man deltar och är engagerad i organisationer som är väsentliga för utvecklingen av ens livssituation.
• Att man är engagerad i stöd åt empowerment för personer i omgivningen, att man deltar i arbete för det “allmänna bästa” (Hansson, 2014, s. 85-86).
Begreppet rör faktorer både inom och utanför individen, vilket exemplifieras av ovanstående. Det rör alltså inte bara individens uppfattning om sig själv utan det handlar om en samverkan med
omgivningsfaktorer som påverkar upplevelsen och utvecklingen av nivån av empowerment hos individen (Hansson, 2014). En annan viktig dimension av empowermentbegreppet handlar om brukarinflytande. Empowermentprocessen påverkas positivt av att verksamheten främjar brukarens autonomi. Denna process är vidare beroende av ett fungerande samarbete mellan brukare och hjälpare. Återhämtningen gynnas av flexibilitet och att insatserna är individualiserade. Brukarinflytandet kan betraktas ha två dimensioner: dels att som brukare ha inflytande över den egna vårdsituationen, dels att komma till tals gällande strukturer som rör brukaren i ett större perspektiv (Hansson, 2014).
2.3 Förhållandet mellan stigma och empowerment
Stigma kan på sätt och vis ses som ett motsatsbegrepp till empowerment. Stigma kan ses som ”dissempowerment”, när man med det menar den diskriminering som personer med psykiatriska funktionshinder utsätts av från omvärlden (Hanson & Björkman, 2005). Stigmatisering kan ses som den största barriären emot att känna en högre grad av empowerment och delaktighet i samhället. Ovan nämnda författare lyfter också i detta sammanhang begreppet självstigma då de menar att vi inte bara måste beakta samhälleligt betingad stigmatisering i form av diskriminering och utstötning, utan också måste arbeta för att reducera den nedvärdering av sig själv som individen internaliserar till följd av stigmatiseringen (a.a.). Med det sagt kan en person med god empowerment på ett bättre sätt hantera och kontrollera upplevelser av stigmatiserande bemötande från omvärlden (Hansson, 2014). Även om det är tänkbart att en hög grad av empowerment kan medföra att individen på ett bättre sätt kan hantera stigmatiserande upplevelser så finns det ännu inte något vetenskapligt stöd för att empowerment är ett
17
vaccin emot stigmatisering (Lundberg, 2010). Tydligt är emellertid att de båda begreppen har beröringspunkter och att förhålla sig till dem bägge i en analys kan ge intressanta slutsatser.
2.4 Teorival i förhållande till aktuell studie
Stigma är ett begrepp som används för att beskriva hur diskriminering av en utsatt grupp uppkommer och reproduceras. Empowermentbegreppet kan på sätt och vis betraktas som “botemedlet” på
stigmatisering. Att använda dessa begrepp som teoretiskt ramverk kan hjälpa oss att få en bred förståelse av hur människor med psykiatriska funktionshinder påverkas av diskriminering både på strukturell och individuell nivå. Att begreppen betraktas som motsatt kan ge en spännvidd i analysen på så sätt att en och samma företeelse, eller fenomen relaterat till dagverksamheter, kan betraktas som antingen negativ eller positiv beroende på vilket ben vi väljer att ställa oss på. En aspekt av betydelsen av dagverksamheter som vid första anblick kan betraktas som något genomgående positivt kan till följd av olikheterna i de teoretiska perspektiven möjliggöra att den aktuella aspekten låter sig
problematiseras. Att växla mellan att stå i den ena respektive den andra “ringhörnan” av vårt teoretiska ramverk kan förhoppningsvis bidra till en mångfacetterad analys.
18
Del 3 Metod och material
I följande avsnitt kommer studiens val av metod presenteras, följt av studiens vetenskapsteoretiska förhållningssätt. Därefter presenteras författarnas förförståelse, studiens datainsamling och urval samt inklusions- och exklusionskriterier, systematisk litteratursökning följt av databearbetning och analys. Sedan presenteras de forskningsetiska överväganden som gjorts inom ramen för studien, en
metoddiskussion samt studiens tillförlitlighet. Slutligen presenteras studiens material i form av sammanfattningar av de inkluderade studierna. De inkluderade artiklarna utgör studiens empiri.
3.1 Metod
Valet av metod styrs av studiens syfte, att utifrån tidigare forskning ge kunskap om vad
dagverksamheter betyder för dess besökare. De verksamheter vi intresserat oss för är dagverksamheter som riktar sig mot personer med psykiatriska funktionshinder. För att kunna uppnå syftet och besvara frågeställningarna har en allmän litteraturstudie valts. Vi ämnar med denna studie skapa en överblick av valt problemområde samt med efterföljande analys skapa en djupare förståelse för betydelsen (Friberg, 2017b). För detta bedömer vi att en allmän litteraturstudie är den mest passande metoden. Forsberg och Wengström (2016) skiljer på en allmän och en systematisk litteraturstudie.En allmän litteraturstudie används i syftet att sammanställa en beskrivande bakgrund som motiverar till att en framtida empirisk studie görs. En allmän litteraturstudie kan också användas för att kartlägga och beskriva kunskapsläget inom ett visst område.Denna typ av studie kallas även för litteraturöversikt (Friberg, 2017b). En systematisk litteraturstudie är ofta mer omfattande än en allmän litteraturstudie och syftar vanligtvis till att söka evidens inom ett valt område (Forsberg & Wengström, 2016). I en allmän litteraturstudie samlas artiklar in med hjälp av ett systematiskt tillvägagångssätt och artiklarnas innehåll, som handlar om samma sak, delas in i olika kategorier eller teman (Friberg, 2017b, s. 149). I relation till litteraturstudie saknas en entydig definition av dessa termer (a.a.). Vi har valt att samla vårt resultat under tre huvudteman med tillhörande underrubriker med avsikten att skapa tydlighet för läsaren. För att få en djupare förståelse av resultatet har vi valt att analysera funna teman utifrån stigma, självstigma och empowerment. Se under rubrik Analys.
3.2 Vetenskapsteoretiskt förhållningssätt
Aktuell studie bottnar i en kvalitativ ansats där en abduktiv metod använts. Studien syftar till att ge kunskap om vad dagverksamheter betyder för dess besökare. Syftet eftersträvas att uppnås med hjälp av tolkning av tidigare forskning med litteraturstudie som metod. Då resultatet består av våra
tolkningar av empiri i form av text, kan studien anses tillhöra det hermeneutiska forskningsparadigmet (Sohlberg & Sohlberg, 2013, s. 266). Textanalysen har präglats av att noggrant läsa texterna och på så sätt försöka förstå vad de berättar. Hermeneutiken handlar inte bara om tolkningsprocessen som sådan, utan även om att författarna tydligt artikulerar sin förförståelse innan studien påbörjas. Då människor
19
lever i skilda verkligheter, tolkas och förstås världen utifrån olika perspektiv och livsbetingelser (2013, s. 81). Sohlberg och Sohlberg lyfter vidare att den hermeneutiska kunskapsprocessen handlar om att pendla mellan att dela upp materialet och att sammanfoga det till en ny helhet, och detta kräver i sin tur en egen tolkning. Den hermeneutiska tolkningsprocessen kan på så vis liknas vid en cirkel där forskaren går från helhet till del till helhet igen (a.a.). I arbetet med studien kan vi sägas ha använt en liknande tolkningsprocess. Detta då vi i början av processen valt ut enskilda artiklar för att sedan sammanställa dem till en helhet, förstå och strukturera den i form av studiens resultat, för att i nästa steg genom analys, dekonstruera den i mindre bitar igen. Slutligen, i diskussionen, har vi försökt sätta våra slutsatser i ett större sammanhang för att nå en djupare förståelse av vad vi kommit fram till.
Abduktion är en kombination av induktiv och deduktiv metod (Sohlberg & Sohlberg, 2013). Deduktion handlar om att forskaren utgår ifrån teorier och frågor eller hypoteser och har således fokus på specifika delar inom ramen för studiens genomförande (Backman, 2016). Om forskaren istället utgår från empirin för att skapa teorier och begrepp för att kunna dra slutsatser om studiens resultat har studiens ansats varit induktiv (a.a.). Genom att inneha en abduktiv ansats kan delar av studien vara induktiva medan andra är deduktiva. Den abduktiva metoden används för att studien som
arbetsprocess inte ska låsa sig vid förutbestämda teorier, utan ger möjlighet för forskarna att arbeta mer följsamt och låta teorin och empirin påverka varandra. Inom ramen för denna studie utformades teman, utifrån materialet i de insamlade artiklarna, som var relevanta i relation till studiens syfte. Studiens syfte och frågeställningar, ihop med det funna resultatet, har spelat en central roll i hur temana formades inför den fortsatta analysen. Utifrån studiens funna teman satte vi ihop ett teoretiskt ramverk för att kunna förstå resultatet på ett djupare plan, och utifrån olika perspektiv. Ramverket består av teorierna och begreppen: stigma, självstigma och empowerment. Dessa teorier och begrepp har i studien använts för att få fram analysen av resultatet. Då både deduktiva och induktiva metoder kombinerats i olika delar av studien har en abduktiv metod nyttjats. Analysen har gjorts med hjälp av en mer induktiv metod, då sökandet efter teman gjordes i det insamlade materialet, för att sedan använda relevant teoretiskt ramverk. Frågeställningarna utformades med hjälp av växling mellan empiri och teori, och vi kan således anses ha nyttjat både induktiv och deduktiv metod.
3.3 Förförståelse
I studier med en kvalitativ ansats är det viktigt att forskarna är öppna med sin förförståelse. Detta ses som ett viktigt kvalitetskrav, för att läsaren ska kunna skapa sig en egen uppfattning gällande utgångspunkterna för tolkningen av empirin (Forsberg & Wengström, 2016). Förförståelsen utgörs dels av forskarens egna personliga erfarenheter men även av den forskning som forskaren tagit del av. Tolkningen i en studie är beroende av forskarens perspektiv och/eller förförståelse (a.a.). Inför studien hade vi båda flera tankar och en varierad förförståelse kring dagverksamheter. Vi har båda besökt dessa typer av verksamheter, och den ena av oss flertalet gånger. Vi hade en tanke om vad de kunde tänkas betyda för besökarna, ett sätt att skapa struktur och mening i vardagen samt en möjlighet till ett
20
socialt sammanhang för en utifrån vår förförståelse utsatt grupp. Allteftersom processen fortlöpte, i takt med att vi samlade på oss mer kunskap, har denna förförståelse ändrat skepnad något. Vi har båda fått en mer nyanserad bild av vad detta fenomen kan betyda. Vi är väl medvetna om att förförståelsen kan ha påverkat synen på dagverksamheter inom ramen för denna studie samt att även tolkningen av materialet kan ha påverkats. Utifrån medvetenheten kring detta har vi jobbat aktivt med att förhålla oss kritiska inför materialet och framförallt med en genuin öppenhet för alternativa tolkningar och
förståelser av vad dagverksamheter betyder för dess besökare.
3.4 Datainsamling och urval
Datamaterialet till vår studie inhämtades i en process över tre steg: en inledande respektive en primär litteratursökning, samt sekundärsökning (Östlund, 2011). Syftet med den inledande litteratursökningen var att få en bred bild gällande kunskapsläget samt att fastställa relevanta sökord. Studiens syfte var att undersöka vad träfflokaler som riktar sig mot psykiatriskt funktionshindrade betyder för besökarna. Begreppen träfflokal, betydelse samt psykiatriskt funktionshinder renderade i att vi kom fram till att använda följande sökord: day center, meaning, mental disorder, community mental health center, occupational therapy, mentally ill - rehabilitation. För att inkludera internationell forskning samt att ge ett större urval användes företrädesvis sökord på engelska. Vi har använt oss av begreppen i olika konstellationer, både som fritext och ämnesord. Databasernas system för synonymer kring ämnesord har använts samt trunkering. De genomförda databassökningarna har haft inklusionskravet på studier publicerade mellan 2010-2020. Detta för att få en så aktuell bild av forskningsområdet som möjligt. Sökningarna har endast inkluderat artiklar med ”peer review” för att säkerställa att artiklarna blivit vetenskapligt granskade. Utöver materialet från den primära litteratursökningen använde vi oss av sekundärsökning. Detta bestod i att vi studerade referenslistor i relevanta artiklar för att ta reda på upphovspersoner och författare som skrivit om det aktuella ämnet. Sekundärsökning är nödvändigt för att nå ett önskvärt slutresultat samt att göra sökprocessen mer effektiv. Om inte detta görs riskerar forskaren att gå miste om relevant litteratur (Östlund, 2011, s. 78).
3.5 Systematisk litteratursökning
Den inledande sökningen bestod i att vi sökte brett i olika databaser för att få en heltäckande bild av det valda problemområdet. Sökning genomfördes med en mängd sökord relaterade till vårt
problemområde. Vi fann i sökningen nya sökord som var relevanta för området vilka vi kunde använda för att få fram träffar mer specifikt för vårt syfte och vilka sökord som kunde exkluderas. Sökning utfördes med sökord på både svenska och engelska men vi fann att sökningarna på svenska gav få eller inga resultat. Därför gjordes den primära litteratursökningen med sökord på engelska. Sökorden som valdes står nämnda under rubriken Datainsamling och urval. Databaserna vari sökningen utförde valdes ut utifrån dess relevans för socialt arbete i allmänhet och studiens syfte i synnerhet. Dessaåterfinns på Ersta Sköndal Bräcke högskolas biblioteks hemsida. Dessa databaser
21
användes: Academic search Complete, Medline, PsycINFO, ASSIA, Cinahl Complete samt
SocINDEX. Sökningarna i Academic search Complete gav, med de tidigare nämnda inklusions- och exklusionskriterierna, totalt 103 träffar. Med samma systematik utfördes sökningarna i de resterande databaserna vilket gav följande resultat. Sökningen i Medline resulterade i 37 träffar, sökningen i PsycINFO resulterade i 111 träffar, 51 i Cinahl Complete, 78 träffar i ASSIA samt 77 träffar i SocINDEX.
Efter närmare genomgång baserat på titel och läsning av artiklarnas sammanfattning (“abstracts”) valdes artiklar som bedömdes ha särskild relevans ut för att genomgå ytterligare granskning. I detta steg uteslöts även eventuella dubbletter. Dessa utgjorde underlaget för urval två som bestod i ett mindre antal artiklar med potentiellt hög relevans. Ur resultatet från den primära sökningen kvalificerade sig nio artiklar från Academic search Complete till urval två, från Medline 14, från PsycINFO tio, ASSIA noll artiklar, SocINDEX två stycken samt från Cinahl Complete nio artiklar. Det kan anses uppseendeväckande att vi fick noll respektive endast två artiklar i ASSIA och SocINDEX. Det kan förklaras i att dessa sökningar gjordes sist. Bilagor som redovisar sökresultat utifrån sökord och databas (Bilaga 1) samt skiss över urvalsprocessen (Bilaga 2) bifogas. Sökning med samma systematik och sökord utfördes också i Ersta Sköndal Bräcke högskolas bibliotekskatalog. Resultatet bestod till stor del av artiklar som vi redan valt ut från sökningarna i de andra databaserna. Detta såg vi som något positivt då de visade att vår systematiska sökning varit grundlig och att vi nu fått en relevant bild av forskningen på valt problemområde.
Utöver primärsökning utfördes en sekundärsökning baserat på artikelförfattare och referenslistor. Utifrån denna sökning valdes ytterligare elva artiklar ut för granskning. Ur detta urval valdes fem artiklar ut för att ingå i studien. Litteraturstudien baseras på tolv artiklar. För att kunna ta ställning till om artiklarna passar syftet, och är av tillräckligt god kvalitet, granskades de utvalda artiklarna med hjälp av en kvalitetsgranskningsmall (Friberg, 2017b, s. 147). Vi har inom ramen för vår studie använt oss av granskningsfrågor (Friberg, 2017c, s. 187-188) för kvalitativa respektive kvantitativa studier i detta ändamål (Bilaga 3).
3.6 Databearbetning och analys
Bearbetning och analys av materialet utfördes med inspiration av Fribergs (2017b, s. 148-150) analysprocess. Processen består av genomläsning och sammanfattning av de enskilda artiklarna, följt av identifiering av likheter och skillnader i materialet som renderar i att det utifrån detta skapas teman baserade på de centrala aspekterna i studierna som är återkommande (a.a.).
Efter insamling av material gjorde vi en första översiktlig genomläsning av urvalet. Detta för att få en tydligare bild av artiklarnas innehåll och sammanhang. Parallellt sammanfattade vi studierna skriftligt i fråga om syfte, metod och resultat. Detta har sammanställts enligt Fribergs (2017a, s. 47) översiktstabell (Bilaga 4). Förutom de ovan nämnda aspekterna införlivades i tabellen också artiklarnas titel, författarnas namn, årtal, i vilken tidskrift artiklarna publicerats samt ursprungsland.
22
Motivet till detta är att överblicken över materialet underlättar för den fortsatta analysen. Efter skapandet av en översiktstabell påbörjades arbetet med resultatdelen med att summera likheter och skillnader utifrån studiernas metod, design och urval. I jämförelsen ingick även vilka länder som studierna var publicerade i och när artiklarna publicerades. Att strukturera materialet på detta vis kan vara till stor hjälp för att urskilja respektive studie när en granskning av studier inom samma område skall utföras (Friberg, 2017b). Texterna lästes igenom och bearbetades ett stort antal gånger för att möjliggöra en identifikation av olika återkommande bärande slutsatser i respektive artikel. De bärande slutsatserna resulterade i att vi skapade tre huvudteman: Betydelsen av dagverksamheten som socialt sammanhang, Betydelsen av dagverksamheten som sysselsättning, Olika aspekter av
dagverksamhetens betydelse för måendet. Teman skapades utifrån de centrala aspekter som återfanns i artiklarna under analysprocessen. Skapandet av teman präglades självklart av att de också skulle ha en tydlig koppling till studiens övergripande syfte samt våra frågeställningar. I arbetet med att identifiera teman använde vi oss av olika färger: blå för sysselsättning, grön för mående och röd för socialt sammanhang. Sorteringen av materialet gick till på så sätt att vi var för sig ändrade textens färg och gav de delar som berörde samma sak samma färg. Vi jämförde sedan våra färger och nådde till slut samstämmighet, gällande vilka delar av materialet som skulle inkluderas inom respektive tema, innan vi gick vidare i processen.
Med våra huvudteman i förgrunden kunde vi i den vidare analysen av materialet även börja urskilja likheter och skillnader i studiernas resultat, och skapade således underrubriker så som de presenteras i resultatdelen. Vi var båda aktiva i analysprocessen och nådde samstämmighet vad gäller det
presenterade resultatet. Databearbetning och analys har som nämnts präglats av Fribergs (2017b, s. 148-150) analysprocess. Enkelt sammanfattat handlar det, likt den hermeneutiska kunskapsprocessen (Sohlberg & Sohlberg, 2013, s. 81), om att sträva efter “en pendling mellan helhet (respektive studie) och delar (tabellen, översiktsblad) till en ny helhet (det slutgiltiga resultatet)” (Friberg, 2017b, s. 150). Resultatet kom sedan att analyseras med hjälp av det valda teoretiska ramverket. Detta för att ge en utvidgad djupare förståelse av materialet, att uppnå studiens syfte samt svara på studiens
frågeställningar.
3.7 Forskningsetiska överväganden
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) innehåller utöver bestämmelser om etikprövning av forskning som avser människor även bestämmelser om samtycke till sådan forskning. Syftet med lagen är att skydda dem som deltar i studien samt att skydda respekten för människovärdet vid forskning (a.a.). Genomförandet av ett examensarbete behöver inte prövas enligt denna lag, men behöver förhålla sig till samma forskningsetiska krav. De forskningsetiska krav forskare behöver förhålla sig till, både i planeringen och genomförandet av en studie, är:
23
I genomförandet av aktuell allmän litteraturstudie har vi använt oss av tidigare forskning i form av vetenskapliga artiklar. De forskningsetiska aspekterna vid en litteraturstudie grundar sig på hur den tidigare forskningen hanteras. Det innebär en noggrann språklig tolkning, och överväganden för att göra en så korrekt sammanställning av materialet som används som möjligt, för att resultatet inte ska bli missvisande. I studien har vi behövt förhålla oss till huruvida den kan tillföra ny kunskap utan att det medför risker för dem som medverkat i de tidigare studierna.Artiklarna som vi har valt att inkludera i litteraturstudien behöver uppfylla krav om sakkunnighet, vilket betyder att materialet som använts ska vara vetenskapligt granskat (Vetenskapsrådet, 2017). Vid genomförandet av en
litteraturstudie ska samtliga artiklar som ingår i studien redovisas noggrant. Studien ska inkludera forskning med olika perspektiv. Det är inte försvarbart ur ett forskningsetiskt perspektiv att endast inkludera forskning som utgår ifrån ett och samma perspektiv (Forsberg & Wengström, 2016).De forskningsetiska kraven behöver beaktas i genomförandet av studien oavsett om materialet som används inhämtats genom intervjuer eller om det baseras på tidigare forskning. I en litteraturstudie är det viktigt att materialet i form av tidigare forskning hanteras på ett tillförlitligt sätt genom att redovisa materialet korrekt samt att materialet hanteras med respekt. Det är även viktigt att artiklarna som används ska vara av god kvalitet och att forskarna bakom studierna ska ha beaktat de forskningsetiska kraven vid datainsamlingen (Vetenskapsrådet, 2017). Utifrån den information som framgår i de utvalda artiklarna, gällande forskningsetiska ställningstaganden, har vi gjort bedömningen att de förhåller sig till de forskningsetiska kraven på ett adekvat sätt som möjliggjort att de inkluderats i litteraturstudien. Artikelförfattarna har redogjort för sitt beaktande av de forskningsetiska kraven. Det framgår på olika sätt i samtliga studier att deltagarna har varit över 18 år samt att medverkan i studien har varit frivillig. Det framgår även att avidentifiering skett på ett tydligt sätt där inga av deltagarnas identitet riskeras att röjas. De inkluderade artiklarna har en viss bredd gällande perspektiv samt har alla varit vetenskapligt granskade.
Mertons CUDOS-krav brukar uppmärksammas i diskussionen om vad god forskningssed i ett vidare perspektiv bör vara. CUDOS utläses som (Communism, Universalism, Disinterestedness, Organized Scepticism) (Vetenskapsrådet, 2017). I arbetet med uppsatsen har vi ämnat förhålla oss till dessa. Särskilt viktigt i denna studie har varit att förhålla oss till Mertons krav på universalism. I både urval och analysprocess har ej hänsyn till forskarnas person tagits. Vi har endast utgått ifrån studierna vetenskapliga relevans.
3.8 Metoddiskussion
Syftet med vår studie har varit att utifrån tidigare forskning ge kunskap om vad dagverksamheter betyder för dess besökare. En av svårigheterna vi stötte på redan tidigt i processen var att bestämma vilka begrepp vi skulle använda oss av för att beskriva det fenomen som studien syftar till att
undersöka. Inom både svensk och internationell forskning återfinns flera olika begrepp som beskriver denna typ av verksamhet: träfflokal, träffpunkt, klubbhus, med flera. Dessa olika verksamheter har
24
vissa skillnader i upplägg och fokus samt är beroende av kontext. Vi har under rubriken Centrala begrepp redogjort för att vi i denna studie valt att använda begreppet dagverksamhet. Vi valde att inkludera de olika varianterna av verksamheter under ett och samma begrepp. Även begreppet psykiatriska funktionshinder, som även det redogjorts för under rubriken Centrala begrepp, stod inte självklart från det inledande skedet av studien. Begrepp såsom allvarlig psykisk ohälsa, psykisk funktionsnedsättning, psykiatrisk diagnos med flera övervägdes. Bredden på olika begrepp som används inom forskningen gjorde att vi fick lägga ned mycket tid på att få fram “rätt” sökord. Östlund (2017) ger som förslag att använda sig av bibliotekariernas kunskap kring detta i
informationssökningen. Det har tyvärr inte varit möjligt i den utsträckning vi önskat som en del av vald metod då biblioteken inte varit tillgängliga med hänvisning till folkhälsomyndighetens restriktioner i att minska smittspridningen av covid-19 (Folkhälsomyndigheten, 2020).
3.9 Studiens tillförlitlighet
Då den genomförda studien haft en kvalitativ ansats kommer begreppen tillförlitlighet och äkthet användas som komplement till reliabilitet och validitet för att värdera studiens kvalitet (Bryman, 2011, s. 353). För att möjliggöra bedömning av tillförlitligheten i en studie, är det viktigt att författarna fullständigt redogör för alla delar i forskningsprocessen. Detta ska göra på ett för läsaren tillgängligt sätt (Bryman, 2011). För att kunna bedöma äktheten i en studie är det viktigt att författarna återger de uppfattningar och åsikter som de som deltagit i studien har uttryckt på ett tillräckligt rättvist sätt. Även tankar kring huruvida studiens resultat kan ge deltagarna en bättre förståelse både för sin egen och andra inom målgruppens sociala situation, samt hur de kan påverka den bör lyftas (a.a., s. 357).
Vi har i vår studie noggrant redovisat vårt tillvägagångssätt genom hela processen bland annat gällande sökning av artiklar, urval och databearbetning. Vi har även varit transparenta i att diskutera kring hur studien ändrat tillvägagångssätt samt syfte, se rubrik Metodkritisk diskussion. Detta har gjorts för att stärka studiens tillförlitlighet. Vi har under processens gång sett till att vi varit överens om hur tolkningen ska gå till samt på vilket sätt analysen ska göras, detta för att stärka den interna reliabiliteten. För att stärka äktheten i vår studie har vi på ett noggrant och nyanserat sätt presenterat de inkluderade artiklarnas olika resultat och uppfattningar gällande de olika betydelser dagverksamheter kan ha för dess besökare. För att kunna ge målgruppen en bättre förståelse av betydelsen har vi på detta vis lyft både positiva och negativa aspekter som vi funnit i resultatet. För att förstå de olika betydelserna av dagverksamheter har vi med hjälp av valt teoretiskt ramverk analyserat resultatet för att ge en bild av hur eventuell förändring av situationen kan vara möjlig. Detta är något vi diskuterar i kapitlen Slutsatser och Diskussion. Validitet handlar om huruvida studien har mätt det som studien avsett att mäta, samt om och i vilken utsträckning resultaten är generaliserbara i andra sociala
situationer och miljöer (Bryman, 2011, s. 352). I vår sammanställning av resultatet, samt med hjälp av analysen av det, har vi funnit en bredd i vad dagverksamheter betyder för dess besökare. Vi anser oss på så sätt ha uppnått studiens syfte, vilket styrker studiens validitet. Vad gäller generaliserbarheten av
25
studiens resultat är det inget vi har strävat efter i och med den kvalitativa ansatsen. Vårt mål har varit att studiens resultat ska bidra till en ökad förståelse av fenomenet. Med tanke på bredden och
komplexiteten av betydelserna av dagverksamheter som presenteras i resultaten kan det tänkas att resultaten ändå är överförbara i liknande kontexter.
3.10 Material
Studiens material presenteras som följer. I den första delen, Summering av artiklar, redogörs kortfattat för fakta i form av studiernas olika metoder, urval samt vilka årtal de publicerats och i vilka länder. Efter summeringen fortsätter därefter en kortfattad presentation av artiklarnas syfte, metod samt resultat (Friberg, 2017b, s. 151). Dessa presenteras uppdelade i kvantitativa respektive kvalitativa studier, samt är sorterade efter publiceringsår. Som komplement till detta bifogas en mer strukturerad presentation av de olika studierna i tabellform (Bilaga 4).
3.10.1 Summering av artiklar
Av de tolv artiklar som analyserats är tio publicerade i Sverige, en i Kanada och en i Australien. Artiklarna är publicerade mellan åren 2004 och 2018.Sex av dem är kvantitativa (Eklund &
Tjörnstrand, 2013; Eklund, Hultqvist & Leufstadius, 2015; Tjörnstrand et al., 2015; Tjörnstrand et al., 2016; Argentzell et. al, 2017; Hultqvist et al., 2018), sex är kvalitativa varav fyra intervjustudier (Argentzell et al., 2012; Coniglio et al., 2012; Gunnarsson & Eklund, 2017; Leufstadius, 2018), en kvalitativ fokusgruppstudie (Bryant et al., 2004) och en kvalitativ innehållsanalys (Tjörnstrand et al., 2011).Slutligen kan sägas att samtliga av studierna varierar i antalet deltagare, allt från tio (Coniglio et al., 2012) till 185 (Hultqvist et al., 2018). Samtliga som deltagit i studierna har någon form av psykiatriskt funktionshinder. I alla studier utom en, som jämför icke-besökare med besökare (Argentzell et al., 2017), besöker alla som deltog någon form av dagverksamhet.
3.10.2 Litteraturlista - Kvantitativa studier
•
Eklund och Tjörnstrand (2013). Psychiatric rehabilitation in community-based day centres: Motivation and satisfaction.Syfte: Att undersöka deltagarnas motivation och motiv för att besöka träfflokaler och deras
tillfredsställelse med rehabiliteringen. Ytterligare syfte var att jämföra hur det skiljde sig åt beroende på typ av träfflokal (arbets- eller mötesplatsinriktad), samt att titta på kön och ålder. Metod:
Kvantitativ. Resultat: Deltagarna bedömde den egna motivationen för att gå till träfflokalen, samt viljan att sätta tydliga mål, på en hög nivå, medan motivationen för att föredra att spendera tid på egen hand var låg. Dessa resultat tyder på att träfflokalerna uppfyller målen med verksamheten i att erbjuda ett socialt sammanhang och aktiviteter. Motivationen för att inneha betald anställning var ganska hög, men inte lika hög som för att gå till träfflokalen eller motivationen uttryckt som att sätta tydliga mål.
26
Intressant nog skilde sig inte grupperna baserade på typ av träfflokal på motivationsgrad beroende på någon av aspekterna. De skilde sig inte heller gällande vad deltagarna ville ha mer av på
träfflokalerna. Deras motiv för att gå dit skilde sig dock åt på så sätt att de som besökte arbetsinriktade träfflokaler gick dit för att få struktur på dagen och höja sin sociala status, oftare än de som besökte mötesplatsinriktade verksamheter.
•
Eklund, Hultqvist och Leufstadius (2015). Empowerment and occupational engagement among people with psychiatric disabilities.Syfte: Att undersöka besökarnas uppfattning om empowerment och vilka faktorer som visar de starkaste förhållandena till empowerment när man betraktar sysselsättningsengagemang,
kundtillfredsställelse med träfflokalerna samt hälsorelaterade och sociodemografiska faktorer som korrelat.Metod: Kvantitativ.Resultat: Empowerment visade sig vara väsentligt korrelerat med sysselsättningsengagemang, kundtillfredsställelse med träfflokalen och även med självskattad hälsa. Den starkaste faktorn för att tillhöra gruppen med högst empowerment var självskattad hälsa följt av sysselsättningsengagemang och svårighetsgrad av symtom. Studien har bidragit till kunskapen i att visa på att vissa faktorer är viktiga för empowerment hos personer med psykiatriska funktionshinder som deltar i träfflokalers verksamhet. Att möjliggöra engagemang i meningsfull sysselsättning och tillhandahålla aktiviteter som kan främja kundnöjdhet och hälsorelaterade faktorer är ett viktigt fokus för träfflokaler. Sådana strategier kan hjälpa deltagarnas rehabiliteringsprocess genom att öka en känsla av empowerment.
• Tjörnstrand, Bejerholm och Eklund (2015). Factors Influencing Occupational Engagement in Day Centers for People with Psychiatric Disabilities.
Syfte: Att undersöka hur faktorer som hör ihop med träfflokalen (så som timmar tillbringade på träfflokalen), motivation, sociodemografi samt kliniska och individuella faktorer är relaterade till hur besökarna på träfflokalen upplevde sitt sysselsättningsengagemang. Metod: Kvantitativ.Resultat: Resultaten indikerar att deltagarna som tillbringade fler timmar på träfflokalen var mer benägna att rapportera sysselsättningsengagemang under sina produktiva timmar på dagen och för varje ytterligare timme som tillbringades på träfflokalen ökade sannolikheten att tillhöra gruppen med en högre nivå av sysselsättningsengagemang med åtta procentenheter. Resultatet indikerar att deltagarnas motivation att söka betald anställning inte var relaterad till deras sysselsättningsengagemang på träfflokalen. De kan ha varit i ett alltför ''oengagerat läge '' i sin återhämtningsprocess, inte sett arbete som ett möjligt alternativ, eller deras sociala behov kan ha uppfyllts på träfflokalen, vilket har visat sig ge mindre incitament att söka arbete. Tvärtom kan individer som spenderar mer tid på träfflokalen antas vara mer självgående. Då de deltagit i verksamheten på träfflokalen under en längre tid kan motivationen till att söka betald anställning blivit verklig.
•
Tjörnstrand, Argentzell och Eklund (2016). Perceived social status among people with psychiatric disabilities attending work-oriented and meeting place-oriented day centers.27
Syfte: Att utforska besökarnas upplevda sociala status och identifiera likheter hos besökarna med typ av träfflokal, aktivitet, välbefinnande och psykiatriska symtom. Metod: Kvantitativ. Resultat: De viktigaste resultaten var vikten av hälsa och självkänsla i förhållande till upplevd social status. Det är möjligt att individer känner att de får förhöjd social status när de går till en träfflokal, både för att de ökar sitt sociala kapital och känner sig nöjda med att vara tillsammans med människor i liknande situationer. Resultatet stödde detta resonemang genom att indikera att deltagarnas medelvärdering av sin sociala status var nära mitten av skalan. Det finns en risk att de deltagande kan uppleva sämre social status om träfflokalen ses som en sista utväg, med endast icke-betald sysselsättning tillgänglig, och inga tydliga vägar mot andra återhämtningsalternativ. Att inte erbjudas alternativa
sysselsättningsformer såsom träfflokaler, kan vara än värre och leda till att individer upplever lägre status i samhället. Detta är en verklighet som många individer med psykiatriska funktionshinder möter varje dag om de inte har någonstans att gå.
•
Argentzell, Tjörnstrand och Eklund (2017). Quality of Life Among People with Psychiatric Disabilities: Does Day Centre Attendance Make a Difference?Syfte: Att undersöka: 1) hur personer med psykiatriska funktionsnedsättningar som besöker träfflokaler upplever sin livskvalitet (QoL) jämfört med dem som inte deltar i verksamheten, 2) skillnader i QoL mellan de som deltar på mötesplatsinriktade träfflokaler och de som deltar i arbetsinriktade träfflokaler, 3) möjliga korrelationer i QoL bland träfflokalernas besökare. Metod: Kvantitativ. Resultat: Resultatet visade att det inte fanns några skillnader mellan icke-deltagare och deltagare beträffande någon aspekt av livskvalitet. Det fanns heller inga skillnader mellan de som besökte mötesplats- och arbetsinriktade träfflokaler beträffande allmän livskvalitet. Det verkade som att self-mastery var en framträdande faktor för livskvalitet. Self-mastery har beskrivits som en tro på sig själv och involverar förmågan att påverka en viktig händelse i ens liv, lösa problem och fatta egna beslut. Faktorer av betydelse för livskvaliteten handlade också om motivation att delta i verksamheten på träfflokalen. En mer allmän motivation att delta var viktig men också att personen hade ett tydligt mål för vad man skulle göra där. Det finns bevis på att motivation är nödvändig för personer med psykiatriska funktionsnedsättningar och särskilt för att nå en framgångsrik rehabilitering av mental hälsa, till exempel den som ges i form av träfflokaler. Att arbeta mot ett mål och att kunna delta i aktiviteter som härrör från ens egen önskan har visats öka motivationen.
•
Hultqvist, Markström, Tjörnstrand och Eklund (2018). Quality of life among people with psychiatric disabilities attending community-based day centres or Clubhouses.Syfte: Att jämföra livskvalitén hos besökarna i två olika former av psykosocial rehabilitering i
Sverige, samhällsbaserade träfflokaler och klubbhus. Ytterligare ett syfte var att undersöka prediktorer för livskvalitet. Metod: Longitudinell kvantitativ studie. Resultat: Livskvalitet (QoL) bibehölls i båda grupperna vilket indikerade att båda typer av verksamheter var lämpliga för att stödja sina besökare i detta avseende. Tidigare forskning har visat att det är vanligt att QoL blir sämre med tiden bland
