Sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress: En allmän litteraturstudie

Kandidatuppsats

Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid

arbetsrelaterad stress

En allmän litteraturstudie

Omvårdnad 15 hp

Halmstad 2021-03-26

Sjuksköterskors erfarenheter av

resiliens vid arbetsrelaterad stress

Författare:

Denise Eriksson

Louise Andersson

Ämne Omvårdnad

Högskolepoäng _15hp

Titel Sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress - En allmän litteraturstudie

Författare _{Denise Eriksson och Louise Andersson}

Akademi _{Akademin för Hälsa och Välfärd, Högskolan i Halmstad} Handledare _{Maria Mirskaya, Universitetsadjunkt i omvårdnad, Fil.mag} Examinator _{Stefanie Obermüller, Universitetslektor i omvårdnad, Med.dr}

Tid _{Vårtermin 2021}

Sidantal ₂₀

Nyckelord _{Arbetsrelaterad stress, Coping, Sjuksköterska,} Stresshantering, Resiliens

Sammanfattning

Bakgrund: Sjuksköterskeyrket är ett av de yrken där sjukskrivningar är vanligt förekommande. I sitt arbete möter sjuksköterskan både utmanande och påfrestande situationer som i längden kan bidra till ohälsa. Förutom att arbetsrelaterad stress påverkar sjuksköterskans välmående så kan det även ge konsekvenser för

omvårdnaden, äventyra patientsäkerheten samt medföra stora kostnader för samhället. Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress. Metod: Studien gjordes som en allmän litteraturstudie där åtta vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats bearbetades i en innehållsanalys. Resultat: Analysen mynnade ut i tre huvudkategorier; Organisatoriska faktorer som påverkar

sjuksköterskans resiliens, Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens, samt Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens. Det som främst påverkar sjuksköterskans resiliens negativt

vid arbetsrelaterad stress är organisatoriska brister, vilka utgör ett hinder för att bedriva god och säker vård. Sjuksköterskor upplever att främjande faktorer för resiliens vid arbetsrelaterad stress är stöd från omgivningen, där framförallt ett gott arbetsklimat med goda relationer lyfts. Andra faktorer är utbildning, humor samt att ha en tro. Genom erfarenhet, självkontroll och copingstrategier kan sjuksköterskor hantera stress. Slutsats: Genom att belysa vilka faktorer som påverkar

sjuksköterskans resiliens kan åtgärder vidtas för att främja sjuksköterskans välmående och indirekt även bidra till en bättre kvalité på vården.

Title _{Nurses experience of resilience in work-related stress} - A general literature study

Author _{Denise Eriksson and Louise Andersson}

School _{Academy of Health and Welfare, Halmstad University} Supervisor _{Maria Mirskaya, Lecturer in nursing, MNSc}

Examiner _{Stefanie Obermüller, Senior Lecturer, Human Biomedicine,} Ph.D.

Period _{Spring term 2021}

Pages ₂₀

Key words _{Coping, Nurse, Occupational stress, Resilience, Stress} management

Abstract

Backgrund: Nursing as a profession is one of the professions with the highest ratings in terms of turnovers and sick-leaves. The nurse encounters several challenging situations that can cause stress and long-term illness. Work related stress also influence the patient negatively in terms of higher safety risks, consequences for the quality of care and great cost for the society. Aim: The aim of this study was to describe nurses' experience of resilience in relation to work related stress. Method: The study was conducted as a general literature review. Eight scientific articles with a qualitative approach was analyzed through content analysis. Result: Three main categories emerged; Organizational factors that influence the nurse’s resilience,

Experiences of support, Inner capacity, strategies and personal growth that influence on the nurse’s resilience. The main thing influencing nurses' resilience is

organizational and structural barriers that acted as an obstacle for quality care. Nurses experienced that support from colleagues and other relations are positively correlated to better personal resilience. Other components are education, humour and religious beliefs. Through experience, self-control and coping strategies the nurse can manage stress. Conclusion: By illustrating the contributing factors for resilience among nurses, actions can be taken for promoting the nurse’s well-being and indirectly, good quality care.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Resiliens ... 1

Arbetsrelaterad stress, utmattning och patientsäkerhet ... 2

Omvårdnadsteoretisk referensram ... 4 Problemformulering ... 5 Syfte ... 6

Metod ... 6

Inklusionskriterier och exklusionskriterier ... 6

Artikelsökning i PsycINFO ... 7

Artikelsökning i PubMed ... 7

Sammanfattning och resultat av artikelsökning ... 8

Databearbetning ... 8

Forskningsetiska överväganden ... 9

Resultat ... 10

Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskans resiliens .... 10

Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens ... 11

Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens ... 12

Diskussion ... 13

Metoddiskussion ... 13

Resultatdiskussion ... 15

Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskans resiliens ... 15

Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens ... 16

Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens ... 17

Konklusion ... 19

Implikation ... 19

Inledning

Sedan år 2014 är psykiatriska diagnoser den vanligaste anledningen till sjukskrivning i Sverige, där anpassningsstörningar, svåra stressreaktioner och utmattning svarar för 66% av ökningen (Försäkringskassan, 2016:2). Enligt Försäkringskassan (2016:2) ökade år 2010–2015 antalet sjukskrivningsfall i psykiatriska diagnoser med 57 000 fall i Sverige. Folkhälsomyndigheten (2021) uppgav att 14% av Sveriges befolkning under 2020 i ålderskategorin 16–84 år kände sig stressade. Socialförsäkringsrapport (2014:4) belyser problemet ytterligare och menar att yrken som är så kallade

kontaktyrken, där arbetet innebär att ha en nära kontakt med människor som erhåller olika former av välfärdstjänster, har en tydligt förhöjd risk att påbörja sjukfall med psykisk diagnos. Yrkesgrupper som tillhör denna grupp är sjuksköterskor,

barnmorskor, specialistsjuksköterskor, vård- och omsorgspersonal, gymnasium-, grundskola- och förskollärare, vilka tillsammans består av 800 000 individer i Sverige.

I arbetsmiljöverkets författningssamling om organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4) definieras en ohälsosam arbetsbelastning som; “När kraven i arbetet

mer än tillfälligt överskrider resurserna samt att denna obalans blir ohälsosam om den är långvarig och möjligheterna till återhämtning är otillräckliga”. Bland sådana

krav ryms bland annat arbetsuppgifter såsom att bemöta människor i svåra situationer, utsättas för trauman, lösa konflikter, fatta svåra beslut under press samt förhålla sig till etiska dilemman. Krav som enligt arbetsmiljöverket kan innebära en stark psykisk påfrestning samt risk för att påverka arbetstagarens hälsa (AFS 2015:4). I Swenurse (2020) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska beskrivs sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden, vilket bland annat är att arbeta utifrån ett personcentrerat och evidensbaserat förhållningssätt samt bedriva säker vård. Konsekvenser av otillräcklig återhämtning kan, förutom stora kostnader för samhället och försämrat välmående hos sjuksköterskan, utgöra en riskfaktor för vårdens kvalitet (Liu & Aungsuroch, 2018) samt för patientsäkerheten (Zarei et al., 2016). Sjuksköterskans arbete innebär ofta både fysiska- och mentala påfrestningar där många upplever sig ha höga nivåer av fysisk och mental trötthet samt trötthet överlag (Barker och Nussbaum, 2011). Arbetet som sjuksköterska innebär yttre krav samt att ständigt balansera inre resurser såsom empati och medkännande i mötet med människor. Därav ligger det i intresse att utforska vilka påfrestningar som påverkar sjuksköterskan negativt men också vilka erfarenheter som finns i att hantera påfrestningar på ett framgångsrikt sätt.

Bakgrund

Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (2013) skriver att begreppet resiliens har sitt ursprung från det latinska ordet resilire (uttalas: resili´re) som på svenska översätts till “studsa tillbaka” och är sammansatt av re (tillbaka) och salire (hoppa).

Begreppet har via franskans résilier (dra tillbaka, annullera, upphäva) senare introducerats i engelskan i form av verbet resile (dra sig tillbaka, återgå till

ursprunglig position eller upphöra, avstå). Begreppets användning kan spåras tillbaka till mitten av 1800-talet där det då inom naturvetenskapen beskrev ett materials styrka och tänjbarhet. Inom psykologin kom begreppet att användas i mindre utsträckning omkring år 1950 (Clarke et al., 1958) men desto mer runt 1970- och 1980-talet (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2013). Forskare inom psykologin intresserade sig vid denna tidsperiod bland annat för begreppet resiliens i relation till barn och dess utveckling där sammanhanget användes till att förklara vissa barns förmåga till att positivt utvecklas och frodas trots svåra omständigheter och dåliga förutsättningar (Achenbach, 1982; Cicchetti, 1989; Masten et al., 1990; Robins och Rutter, 1990; Sroufe och Rutter, 1989; Stevenson, 1985).

Än idag finns dock inga tydliga bestämmelser eller överensstämmelser kring

begreppets användning och varierande definitioner finns med likheter och skillnader. Rutter (2013) hävdar att resiliens kan ses som en dynamisk process som sker och utvecklas i samspel med en individs omgivning, snarare än en personlig egenskap eller någon slags överlägsen funktion hos människan. Rutter (2013) menar även att resiliens är en vanlig anpassningsförmåga hos människan som möjliggörs med hjälp av rätt resurser. Luthar et al (2006) beskriver resiliens på ett liknande sätt; en

dynamisk process som omfattar en positiv anpassning i kontexten av svåra

motgångar. Connor och Davidsson (2003) beskriver resiliens som en egenskap och ett mått på den personliga förmågan till att hantera stress men tillägger även att resiliens är modifierbar och går att förbättra med hjälp av behandling. Fernandez (2018) beskriver att en god hälsa kan påverka den psykologiska men även den fysiologiska resiliensen positivt genom en balans mellan fysisk aktivitet, frånvaro av depressivitet och övervikt. Studier som har använt begreppet resiliens i relation till arbetsrelaterad stress beskriver ofta att det är en förmåga till att dels hantera påfrestningar i arbetet men också förmågan till att växa som person genom att hantera påfrestningar (Yörük och Güler, 2020; Kleinpell et al., 2020; Jurado et al., 2018; Purvis et al., 2019). Yörük och Güler (2020) beskriver att en hög resiliensförmåga fungerade som en skyddande faktor där undersökningen visade att barnmorskor med hög resiliens hade en minskad risk för arbetsrelaterad depression. Kleinpell et al (2020) har i en studie undersökt hur resiliens hos intensivvårdssjuksköterskor påverkades negativt av överbelastning där de menade att arbetsrelaterad resiliens var något som kunde minska risken för arbetsrelaterad ohälsa (Kleinpell et al (2020). I denna studie kommer begreppet resiliens användas som en individuell och kontextuell förmåga som möjliggör för sjuksköterskan att dels hantera påfrestningar men också växa i sin roll som ett resultat av att ha hanterat dem.

Arbetsrelaterad stress, utmattning och patientsäkerhet

Karasek och Theorell (1990) definierar arbetsrelaterad stress i sin teori om krav-kontroll-stöd att det är något som uppstår när det råder en obalans mellan de yttre krav

en individ har i förhållande till den kontroll över situationen individen upplever sig ha samt vilket stöd som finns att tillgå. Forskning har gjorts ur ett arbetsmiljöperspektiv i Wagner et al (2015) som beskriver att sjuksköterskor kände sig undervärderade när organisationen inte värderade deras kunskap och åsikter samt upplevde att

organisationen inte hade samma värderingar kring kvalitén på vården. Detta gjorde att sjuksköterskor tappade respekt och lojalitet för organisationen (Wagner et al., 2015). Harvey et al., (2020) och Wagner et al., (2015) nämner att kostnadseffektivt arbete skapade hinder och stress för sjuksköterskans omvårdnad av patienten.

Organisatoriska och strukturella yttre faktorer påverkade både sjuksköterskans arbetsklimat och således även kvalitén på omvårdnaden vilket kunde äventyra patientsäkerheten (Wagner et al., 2015). Kleinpell et al., (2020) beskriver resiliens som en resurs som kunde hjälpa intensivvårdssjuksköterskor att hantera stress, motverka utmattning och på så sätt gynna patientsäkerheten.

Freudenberger (1974) var först med att definiera arbetsrelaterad utmattning och menar att det är en konsekvens av att ha varit utsatt för hög arbetsbelastning under en längre tid. På ett liknande sätt som Karasek och Theorell definierar arbetsrelaterad stress menar Freudenberger (1974) att arbetsrelaterad utmattning uppstår när kraven från arbetet överskrider individens kapacitet att hantera dessa. Zarei (2016) beskriver att arbetsrelaterad stress upplevdes av sjuksköterskor som något som påverkade dem på flera olika nivåer där långvarig känslomässig, fysisk -och psykologisk fatigue orsakades av ett långvarigt engagemang i krävande situationer. Zarei (2016)menar vidare att arbetsrelaterad utmattning överlag kunde ge symtom av känslomässig utmattning såsom reducerad känslomässig energi samt depersonalisering. Kleinpell et al (2020) har i en studie undersökt hur resiliensen hos intensivvårdssjuksköterskor påverkades negativt av överbelastning där de menade att arbetsrelaterad resiliens var något som kunde minska risken för arbetsrelaterad ohälsa (Kleinpell et al (2020). Vårdandet består många gånger av en tillit, intimitet, empati och intensitet i relationen mellan patient och sjuksköterska (Lin och Lin, 2011) och studier har visat hur den arbetsrelaterade stressen hade en direkt negativ påverkan på både omvårdnaden (Harvey et al., 2020) och patientsäkerheten (Liu et al., 2018; Nantsupawat., 2016). Tidigare studier har även visat ett samband mellan en hög grad av upplevd stress hos sjuksköterskor och rapportering av fel (Liu et al., 2018), bristfällig

läkemedelshantering, infektioner samt fallskador (Nantsupawat et al., 2016). Hayward et al (2016) beskriver att hög arbetsbelastning och ensamt ansvar vid komplex vård kunde vara en anledning till att sjuksköterskor valde att lämna sitt arbete. Dieser et al (2017) skriver att patienter upplevde stress genom både sjukdom, reducerad fysisk aktivitet, ångest inför medicinska undersökningar, schemalagda procedurer samt ovissheten kring framtiden. Dieser et al (2017) nämner även att patienter kunde känna sig stressade över sjukhusmiljön som kunde uppfattas som skrämmande samt att bristen på emotionell support ibland kändes fängslande. Kutney-Lee (2020) har i en studie bland annat undersökt sjuksköterskors möjlighet till inflytande på arbetsplatsen och vilken påverkan inflytandet hade på graden av kvalité på vården. I studien

framkom det att de sjuksköterskor som upplevde sig ha ett inflytande på arbetsplatsen var de som kunde ge en god vård. Patienter menade att de hade fått sina behov

tillgodosedda på ett tillfredsställande sätt av de sjuksköterskor som hade ett inflytande på arbetsplatsen (Kutney-Lee, 2020).

Omvårdnadsteoretisk referensram

Lazarus och Folkman (1984) har definierat stress som något som uppstår i interaktion mellan människa och situation; en pågående process mellan individen och dess miljö där individens upplevelse av stress bedöms utifrån varje situation. Lazarus och Folkman (1984) beskriver detta som en första och andra värdering av situationen. Lazarus och Folkman (1984) menar vidare att i en stressfylld situation så gör individen en uppskattning av den egna förmågan samt vilka resurser individen tillhandahåller för att hantera den. Vid den första värderingen görs en första

bedömning av situationen för att avgöra vilken innebörd och mening situationen kan ha för individen. Vid den första bedömningen avgör individen om situationen antingen är irrelevant, om situationen är godartad och positiv eller om situationen är stressande. Om individen bedömer att situationen har en irrelevant betydelse finns inga konsekvenser med att genomföra interaktionen och ingen risk för skada av individens välbefinnande finns. Det Lazarus och Folkman (1984) menar här är att resurser bör mobiliseras endast då det är nödvändigt och att det därför är viktigt för individen att känna igen relevanta och icke relevanta signaler i omgivningen (Lazarus och Folkman, 1984).

Om situationen bedöms som godartad och positiv för individen innebär det att situationen skulle kunna öka välbefinnandet. Dock menar Lazarus och Folkman (1984) att vissa situationer inledningsvis kan verka vara av positiv karaktär men som senare visar sig vara något den inte är. Om så är fallet kan individen tolka det som att hen i gengäld måste “ge tillbaka” vilket kan göra att positiva bedömningar istället kan leda till skuld och ångest (Lazarus och Folkman, 1984).

Vid en situation som bedöms som stressande kan individen tolka situationen utifrån tre utgångslägen; att situationen kan innebära en skada och eventuell förlust, ett hot eller en utmaning (Lazarus och Folkman, 1984). Lazarus och Folkman (1984) menar vidare att individen redan mist något om situationen bedöms vara en skada eller förlust.

Om situationen bedöms som ett hot av något slag kan situationen medföra skador och förluster. Dessa har ännu inte har inträffat, men det förväntas att de skall inträffa. Skillnaden mellan ovan nämnda situationer är att vid en situation som bedöms som hotfull kan copingstrategier användas, vilket gynnar individens anpassningsförmåga. Vid en situation som bedöms som en utmaning mobiliserar individen sina

copingresurser för att kunna bemöta situationen framgångsrikt. Denna respons liknar den som sker vid bedömningen om ett eventuellt hot. Individen mobiliserar då sina resurser och fokuserar på den potentiella vinst eller förlust som situationen kan innebära. Om individen fokuserar på en eventuell vinst framkallas välbehagliga

emotioner såsom iver, spänning och upprymdhet. Vid situationer som bedöms vara av hotfull karaktär fokuserar individen istället på den åtföljande negativa effekten och detta framkallar känslor som rädsla, ilska och oro. Individen gör sedan en bedömning kring den egna förmågan till coping, vad Lazarus benämner; den andra värderingen. Lazarus och Folkman (1984) menar att negativ och påfrestande stress inte

uppkommer automatiskt utan beror på hur individen tolkar, värderar och förhåller sig till situationen (Lazarus och Folkman, 1984). Endler och Parker (1990) beskriver att copingstrategier antingen kan vara problemfokuserade, känslomässiga eller

undvikande som ett sätt för individen att hantera stressfyllda situationer. Bregar et al (2018) beskriver att en problemlösningsorienterad copingstrategi var förknippad med högre utbildningsnivå. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet använde sig av

känslomässig coping, då de upplevde sig sakna både kunskap samt inflytande på avdelningen och tvingades därför acceptera situationen (Bregar et al., 2018). Likt Lazarus och Folkmans (1984) beskrivning av hotfulla situationer där copingstrategier gynnar individens anpassningsförmåga, tvingades sjuksköterskorna att anpassa sig utefter situationen eftersom de redan från början insåg att den skulle innebära en förlust i form av ett skadat välbefinnande (Lazarus och Folkman, 1984).

Patricia Benner och Judith Wrubel (1989) har byggt vidare på Lazarus och Folkmans (1984) tankar om att stress får den mening som människan tillskriver den och att det är den mening som också skapar lidande för människan. Benner och Wrubel (1989) menar att människan inte går att förstå skild från sitt sammanhang samt att utveckling sker i förhållande till faktorer i omgivningen. Likt som Lazarus och Folkman (1984) beskriver så upplevs och tolkas dessa faktorer subjektivt utifrån vilken värdering människan lägger i det som händer. Benner och Wrubel (1989) beskriver vikten av att få möjlighet att bearbeta saker som har stressat oss och att vi behöver finna verktyg för att utveckla nya färdigheter. Stress beskrivs vidare som en naturlig del av livet och som ett resultat av att leva i en värld där saker och ting spelar roll för oss. Breger et al (2018) visade att erfarenhet är essentiellt för att kunna hantera stress på ett

problemfokuserat sätt. Benner och Wrubel (1989) menar vidare att vi kan förstå stress som att en människa upplever någon form av skada, förlust eller som en utmaning på grund av att vårt meningsskapande, vår förståelse och vår vardagliga

funktionsförmåga som kan störas eller hotas. För att kunna bemöta denna störning eller upplevelse av hot behöver individen lära sig nya färdigheter, få tid och utrymme till att sörja förlusten och genom detta tillskriva händelsen med en ny mening (Benner och Wrubel, 1989).

Problemformulering

Sjuksköterskan ställs ofta inför svåra utmaningar och situationer i sitt arbete som kan innebära både fysiska, mentala och emotionella påfrestningar som kan leda till stress. Resiliens kan ses som en inre resurs som kan motverka upplevelsen av stress. För att kunna ge god, säker och hållbar vård är det viktigt att få en djupare förståelse för de erfarenheter som påverkar sjuksköterskans resiliens vid arbetsrelaterad stress.

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress.

Metod

Studien var en allmän litteraturstudie med en induktiv ansats enligt Forsberg och Wengström (2016).

Datainsamling

Enligt Friberg (2012) kan en inledande informationssökning göras för att få en överblick över det valda området samt för att undersöka vilka avgränsningar som behövdes göras. För den inledande informationssökningen valdes Google Scholar ut, som är en fritt tillgänglig webbsökmotor som indexerar fulltextdokument av

vetenskaplig litteratur från de flesta vetenskapliga tidskrifterna och böcker i Europa och USA (Friberg, 2012). Därefter valdes databaserna PubMed, PsycINFO och CINAHL ut för den egentliga sökningen då de är databaser som publicerar bland annat omvårdnadsforskning. Målet var sedan att utforma en sökstrategi i varje databas som identifierar alla relevanta artiklar som besvarar syftet med litteraturstudien. För att göra detta är det enligt Friberg (2012) lämpligt att identifiera sökord som matchar syftet och som sedan utgör grunden för litteraturstudien. Databasen CINAHL uteslöts senare då sökningarna inte passade syftet med litteraturstudien.

Se Tabell 1 (Bilaga A) för sökords översikt. Inklusionskriterier och exklusionskriterier

För att underlätta urvalet av artiklar erbjuder databaserna olika typer av

avgränsningsfunktioner som kan hjälpa till med att sortera bort dokument som inte tillhör området som ska undersökas (Östlundh, 2016). För denna litteraturstudie valdes, som inklusionskriterier, kvalitativa originalartiklar med relevans för

litteraturstudiens syfte då kvalitativa studier enligt Friberg (2012) syftar till att skapa en djupare förståelse för en person och dennes livssituation. Vidare var

inklusionskriterier även artiklar som var skrivna ur sjuksköterskans perspektiv, som publicerats mellan år 2016 och 2021, är skrivna på engelska samt blivit

peer-reviewed. Friberg (2012) menar att peer-reviewed är en ytterligare avgränsningsfunktion som sorterar bort artiklar som inte är publicerade i

vetenskapliga tidskrifter. Artiklar som beskrev patienters erfarenheter eller upplevelser exkluderades, likaså litteraturöversikter. Utvalda artiklar granskades sedan enligt Carlsson och Eiman (2003) granskningsmall där vetenskaplig kvalité bedöms med hjälp av poängsättning på en skala från grad I, där grad I indikerar hög vetenskaplig kvalité på innehållet, till grad III som indikerar en låg kvalité. I denna studie inkluderades resultatartiklar av grad I och II, medans artiklar som endast uppnådde grad III exkluderades.

Artikelsökning i PsycINFO

APA PsycINFO är en databas framtagen av American Psychological Association och tillhandahåller internationell litteratur inom psykologi och andra discipliner relaterade till psykologisk forskning som medicin, omvårdnad och andra närbelägna områden (Forsberg och Wengström, 2016). För att kategorisera dokumenten som databasen innehåller använder sig PsycINFO av indexeringstermer (thesaurus) från “the thesaurus of Psychological Index Term”. Artikel sökningen i PsycINFO gjordes delvis som en blocksökning där flera sökblock kombinerades med fritextord och thesaurus termer tillsammans med boolesk operator OR. Booleska operatorer (AND, OR, NOT) kan användas där operatorn AND ger ett smalare resultat, OR ger ett bredare resultat samt NOT som exkluderar innehåll (Forsberg och Wengström, 2016). I det första sökblocket användes fritextordet nurs* ensamt och med trunkering. Enligt Forsberg och Wengström (2016) kan trunkering användas i form av en asterisk före eller efter ett sökord för att täcka in alla varianter och böjelser av ett begrepp. I det andra sökblocket kombinerades orden MAINSUBJECT.EXACT("Resilience (Psychological)") (thesaurus) OR resilience (fritextsökning). Det tredje sökblocket bestod av MAINSUBJECT.EXACT("Stress") (thesaurus) OR stress (fritextord). I det fjärde sökblocket fanns fritextordet qualitative ensamt. Sökblocken kombinerades sedan i huvud sökfältet med den booleska operatorn AND. NOT review lades till för att utesluta artiklar som var av annan metod än kvalitativ. Sökningen begränsades till att visa artiklar med publiceringsår 2016-01-01 - 2021-01-01, peer reviewed samt vara skrivna på engelska. Se Tabell 2 (Bilaga B) för sökordskombinationer och sökhistorik.

Artikelsökning i PubMed

PubMed är en version av databasen Medline och innehåller huvudsakligen vetenskapliga tidskriftsartiklar som täcker medicin, odontologi samt omvårdnad (Forsberg och Wengström, 2016). Pubmed använder sig av indexeringsord för att kategorisera material efter innehåll och benämner sitt indexeringsord som MeSH-term som står för “Major exact subject heading” (MeSH). Artikelsökningen i PubMed gjordes genom att endast kombinera sökord i fritext med de booleska operatorerna AND samt NOT. Anledningen till att MeSH-termer inte användes var för att resultatet blev för snävt och en fritextsökning gjordes istället. Nurses ihop med booleska

AND följt av begreppet stress och AND qualitative. För att utesluta artiklar som var av annan metod än kvalitativ lades NOT review till. Denna sökning begränsades till publiceringsår 2016–2021 samt att de skulle vara skrivna på engelska och resulterade i 62 artiklar. Se Tabell 2 (Bilaga B) för sökordskombinationer och sökhistorik. Sammanfattning och resultat av artikelsökning

Sökningen på PsycINFO resulterade i 59 artiklar. Av dessa lästes samtliga titlar och 56 abstrakt som bedömdes passa syftet. Av de 56 artiklarna exkluderades 21 då de handlade om vidareutbildade sjuksköterskor samt specialistsjuksköterskor och ytterligare 27 exkluderades då de hade en udda inriktning som inte passade litteraturstudiens inklusionskriterier. Slutligen bedömdes åtta av de resterande artiklarna passa syftet med studien och valdes ut för att granskas enligt Carlsson och Eiman (2003) granskningsmall. Granskning av artiklar resulterade i att fem av dem fick grad I vilket innebar att de var av hög vetenskaplig kvalité och valdes därmed ut för att inkluderas som resultatartiklar. Tre artiklar valdes bort på grund av att de inte bedömdes vara av tillräckligt god kvalitet. Se Tabell 3 (Bilaga C) för artikelöversikt samt respektive artikels vetenskapliga kvalitet.

Sökningen på PubMed resulterade i 62 artiklar. Av dessa lästes samtliga titlar och 47 abstrakt som kunde passa syftet. Fyra av artiklarna exkluderades då de redan valts ut via annan databas och 38 artiklar exkluderades då de handlade om vidareutbildade sjuksköterskor eller specialistsjuksköterskor samt hade en udda inriktning som inte passade inklusionskriterierna för litteraturstudien. Slutligen valdes nio artiklar ut, samtliga kvalitativa, som passade inklusionskriterierna och valdes ut för närmare granskning enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. Granskning av artiklarna resulterade i att två artiklar valdes bort på grund av att de inte bedömdes vara av tillräckligt god kvalitet. Slutligen resulterade sökningen på PubMed i att tre artiklar valdes ut som resultatartiklar där samtliga fick vetenskaplig grad I enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. Se Tabell 3 (Bilaga C) för

artikelöversikt samt respektive artikels vetenskapliga kvalitet. Databearbetning

En innehållsanalys genomfördes enligt Forsberg och Wengströms (2016) fem steg. För att få en uppfattning kring artiklarna som helhet skrevs de ut och lästes

gemensamt och på varsitt håll. En artikelöversikt upprättades för varje artikel och dessa skrevs gemensamt för att få en ytterligare större förståelse för artikeln som helhet. I steg två färgmarkerades det innehåll i de olika artiklarna som kunde kopplas till syftet och genom diskussion kring likheter och olikheter kunde sedan preliminära koder skapas. I steg tre kondenserades de olika koderna till kategorier som var relevanta för denna studies syfte; Organisatoriska faktorer som påverkar

sjuksköterskans resiliens, Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens, samt Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar

sjuksköterskans resiliens. I det fjärde steget tolkades resultatartiklarnas innehåll för att

belysa likheter och skillnader mellan befintliga kategorier. I det slutliga och sista steg fem tolkades och diskuterades resultatet av databearbetningen enligt Forsberg och Wengström (2016).

Forskningsetiska överväganden

Genom tiderna har flertalet händelser lett till en framväxt av etiska koder, principer och lagar som har ett gemensamt syfte, att skydda de individer som medverkar i forskning från att skadas. Omvårdnadsforskning är ett område som ofta kräver olika interventioner och observationer som inkluderar människor varvid såväl

internationella som nationella riktlinjer om hur denna forskning får och ska gå till har utvecklats. Helsingforsdeklarationen antogs år 1964 av World Medical

Association och innehåller bestämmelser som haft stor inverkan på nationell- som internationell lagstiftning. Här nämns bland annat att den grundläggande principen är att omsorgen om individen måste gå före samhällets och vetenskapens intressen, oavsett forskningsområde.Helsingforsdeklarationen nämner också vikten av informerat samtycke vid forskning samt att krav på samtycke ska inhämtas när forskningen behöver använda sig av identifierbara prover och data för olika ändamål (World Medical Association, 1989). År 1976 skapades Belmontrapporten där tre etiska grundprinciper ytterligare formade synen på etik inom forskning genom respekt för personer, göra-gott-principen genom riskanalys för att inte skada samt

rättviseprincipen som fokuserar på hur urvalet av deltagare ska gå till samt principen om likvärdig behandling. Det ska finnas en respekt för människors autonomi och de med begränsad autonomi ska skyddas (Belmontrapporten, 1978). WHO och

UNESCO etablerade år 1949 den ideella, icke-statliga organisationen CIOMS; The council for International Organizations of Medical Sciences (2002) som i sina riktlinjer “International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving

Human Subjects” har byggt vidare på såväl Helsingforsdeklarationen som

Belmontrapporten och har utifrån dessa även inkluderat riktlinjer för hur forskning ska gå till när den bedrivs i andra länder (CIOMS, 2002).

På nationell nivå finns bestämmelser om hur omvårdnadsforskning får gå till och dessa regleras i lag. Artiklarna som inkluderades i denna studie har ett etiskt förhållningssätt och överensstämmer med lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) där samtliga resultatartiklar var godkända av en etisk granskningsnämnd i respektive land (Cope et al., 2016a; Imani et al., 2018; Ang et al., 2019a; Lin et al., 2018; Ang et al., 2019b; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016b; Allen och Palk., 2018). Det centrala syftet med lagen om etikprövning är att värna om respekten för människans värde och skydda varje enskild individ vid forskning. Dataskyddsförordningen (SFS 2018:218) ersatte 2018 den tidigare personuppgiftslagen. Dataskyddsförordningen (GDPR) är en europeisk förordning som reglerar hur lagring av personuppgifter får gå till. Tillsammans med

personlig integritet och säkerhet efterföljs. Av artiklarna som valdes ut till denna studie (Cope et al., 2016a; Imani et al., 2018; Ang et al., 2019a; Lin et al., 2018; Ang et al., 2019b; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016b; Allen och Palk., 2018) framgick det att alla hade tydliga etiska överväganden samt hade inhämtat informerat samtycke av deltagarna innan studien påbörjades.

Ett etiskt övervägande har gjorts i samförstånd av båda författarna av denna

litteraturstudie avseende studiens nytta och risker. Valet att göra denna studie grundar sig i behovet av att ta fasta på sjuksköterskors upplevelse av resiliens i arbetet för att skapa en diskussion och ett intresse som belyser hur vi kan ta vara på sjuksköterskans hälsa för att få en bättre arbetskvalité som även gynnar patienters upplevelse av vården.

Resultat

Kategorin Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskans resiliens belyser organisationens roll i relation till begreppet resiliens och vilka faktorer i

organisationen som påverkar sjuksköterskans resiliens i arbetet. Kategorin

Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens belyser de erfarenheter

av stöd som upplevs som positiva med relevans för begreppet resiliens. Kategorin

Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som främjar sjuksköterskans resiliens handlar huvudsakligen om sjuksköterskans erfarenheter av inre kapacitet för

att bibehålla resiliens samt de faktorer som främjar personlig utveckling med relevans för begreppet resiliens.

Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskans resiliens Sjuksköterskor upplevde att de faktorer som bidrog till psykosocial stress, oro och negativ påverkan för resiliens handlade om strukturella och organisatoriska brister (Lin et al., 2018; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016a; Cope et al., 2016b) såsom vid hög arbetsbelastning (Lin et al., 2018; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016b), brist på sängplatser och personalbrist (Foster et al., 2018), brist på utrustning (Lin et al., 2018) samt vid ensamt ansvar över för många patienter (Lin et al., 2018; Cope et al.,

2016a). Sjuksköterskor i Lin et al (2018) menar att hög arbetsbelastning och

överbeläggning av patienter på avdelningen resulterade i försämrad framkomlighet då patienter placerades i korridorer och på ambulansbritsar i avsaknad av lediga rum. Orsaker som dessa samt brist på utrustning och material skapade frustration vilket ledde till en ansträngd relation mellan sjuksköterska, patient och dess anhöriga (Lin et al., 2018; Imani et al., 2018). Vid hög arbetsbelastning och överbeläggning av

patienter på avdelningen menade sjuksköterskor att den försämrade framkomligheten och ordningen på avdelningen gjorde att arbetet blev ineffektivt, patienterna blev lidande och patientsäkerheten inte kunde upprätthållas vilket sammantaget resulterade i en sämre kvalité på vården som stort. Att sjuksköterskor inte kunde ge den vård de önskade uppfattades som både emotionellt och kognitivt stressande, vilket påverkade

deras resiliens då en källa till resiliens var att som sjuksköterska kunna utföra sitt arbete på ett meningsfullt sätt (Lin et al., 2018). Sjuksköterskor i Cope et al (2016a) upplevde att ett ensamt ansvar över för många patienter var en stor källa till stress och därmed något som upplevdes vara negativt för deras resiliens. Det ensamma ansvaret över många patienter bidrog till att vården inte kunde utföras enligt sjuksköterskans värderingar och känslor av otillräcklighet och skuld gjorde att det upplevdes som svårt att hantera stress på ett konstruktivt sätt. Sjuksköterskor upplevde att organisatoriska faktorer såsom brist på sängplatser, personalbrist och hög

arbetsbelastning var ett problem men att de till stor del upplevde att det, genom inre resiliens och kapacitet, var möjligt att påverka den egna responsen i anslutning till när dessa problem uppstod (Cope et al., 2016a). Däremot var det trots detta i längden påfrestande för sjuksköterskor då de upplevde sig inte ha möjlighet att kunna göra något åt de bakomliggande organisatoriska faktorerna (Lin et al., 2018). Andra situationer handlade om sjuksköterskans upplevelse av fysisk eller verbal aggression mellan patient och sjuksköterska samt konflikter mellan kollegor (Allen och Palk., 2018., Foster et al., 2018). Stress och känslor av maktlöshet kring organisatoriska faktorer skapade förutom psykisk stress även att sjuksköterskor tvivlade på sitt eget värde på arbetsplatsen vilket hade en negativ påverkan på förmågan till resiliens (Lin et al., 2018). Vidare menade sjuksköterskor i Cope et al (2016a) att personliga värderingar inte alltid gick i samklang med organisationens, vilket tvingade sjuksköterskan att frångå egna värderingar i många situationer för att möta

organisatoriska krav. En förklaring till detta var att sjuksköterskans högsta mål var god omvårdnad, medan organisationen hade sitt fokus ur ett mer ekonomiskt lagt perspektiv. Sjuksköterskor menade att avdelningens riktlinjer istället borde

organiseras nerifrån och upp, till skillnad från befintliga hierarkiska strukturer (Lin et al., 2018). För att kunna bibehålla resiliens och hantera organisatoriska stressorer upplevdes det av sjuksköterskor som viktigt att ha möjlighet att kunna ta raster efter att ha varit med om en påfrestande situation. Att även kunna vara hemma en dag för att ta hand om det psykiska välmåendet, om det skulle behövas, ansågs av

sjuksköterskor som något som hade hjälpt dem med att bibehålla upplevd resiliens (Allen och Palk, 2018).

Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens

Något som upplevdes som positivt för en stärkt resiliens var enligt sjuksköterskor familje- och vänskapsrelationer då detta hjälpte sjuksköterskorna att finna en balans i vardagen. Vänner och familj sågs som en viktig källa för styrka, motivation och resiliens. Kamratskap och kamratstöd på arbetsplatsen nämns också som viktigt (Cope et al., 2016a; Ang et al., 2019a; Allen och Palk., 2018; Lin et al., 2018; Foster et al., 2018). Vid svåra utmaningar upplevde sjuksköterskor att kamratskap och samarbete med kollegor var en viktig resurs vid arbetsrelaterad stress, vilket var positivt för deras resiliens och möjliggjorde att utmaningarna kunde hanteras bättre (Ang et al., 2019a; Lin et al., 2018; Cope et al., 2016b). Sjuksköterskor vittnade om att socialt stöd bidrog till hopp och glädje och sjuksköterskor som kände sig glada, positiva och

hoppfulla hade en förmåga att fortsätta känna sig motiverade i sitt yrke och kunde då fokusera på sina dagliga mål (Cope et al., 2016a; Cope et al., 2016b). Humor var också något som underlättade en hård arbetsdag vilket stärkte känslan av ett team och mjukade upp en annars hårt ansträngd arbetsmiljö (Cope et al., 2016b). Att sprida glädje på arbetsplatsen var enligt Cope et al (2016b) något som bidrog till andras glädje och välmående samt var viktigt för en god och stressfri arbetsmiljö då detta hade en god effekt på sjuksköterskornas resiliens samt inre kapacitet till

stresshantering. Sjuksköterskor upplevde även att viktiga resurser var stödjande samtal samt olika typer av utbildningar då detta på lång sikt kunde främja

sjuksköterskornas resiliens (Ang et al., 2019b; Cope et al., 2016a; Foster et al., 2018; Ang et al., 2019a; Cope et al., 2016b; Allen och Palk., 2018). Enligt Allen och Palk (2018) påverkar kontextuella och individuella faktorer sjuksköterskans resiliens. För att förbättra resiliens upplevde sjuksköterskor att stressfyllda upplevelser och trauman på arbetet behövde mötas upp med både stöd från andra, utbildning samt

avslappningstekniker och KBT. Metoder som dessa gjorde att känslor som uppkom i samband med stressfyllda situationer eller trauman på arbetet blev lättare att bearbeta. Metoderna upplevdes även vara viktiga verktyg för att kunna förstå sina känslor som uppstod i situationen, vilket gjorde att liknande situationer kunde hanteras på ett bättre sätt och sjuksköterskors resiliens förbättrades. Debreifing efter kritiska situationer var också något som sjuksköterskor upplevde som hjälpsamt i syfte att stärka både

förmågan till coping samt utveckling av resiliens (Allen och Palk, 2018). Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens

I resultatet beskrivs förmågan att praktisera självkontroll som en avgörande egenskap för att bemästra svåra situationer som upplevs som stressande (Cope et al., 2016., Ang et al., 2019a., Imani et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde att självkontroll var en nyckelfaktor för utveckling av resiliens (Ang et al., 2019a; Imani et al., 2018; Cope et al, 2016a; Cope et al, 2016b; Lin et al., 2018). Genom en förmåga till självkontroll kunde sjuksköterskor möta stressfyllda situationer, hantera känslor samt utvecklas (Ang et al, 2019b; Foster et al., 2018). Ang et al (2019b) skriver att sjuksköterskor med låg resiliens närmade sig stressfyllda situationer med en negativ attityd där synsättet inte verkade till deras fördel i syfte att bemästra en stressfylld situation. De hade även svårare att genomföra dessa med ett öppet sinne vilket gjorde att de inte kunde ta lärdom av erfarenheterna (Ang et al., 2019b). Arbetslivserfarenhet var något som upplevdes av sjuksköterskor som positivt då detta gav en professionell trygghet, mod och självtillit i arbetet (Ang et al., 2019a; Lin et al., 2018). Resiliens uppfattades av sjuksköterskor som en dynamisk process som skedde över tid och i relation till erfarenheter vilket då utvecklade en förmåga till coping (Lin et al., 2019; Ang et al., 2019b; Ang et al., 2019a; Cope et al 2016a., Foster et al 2018). Erfarna sjuksköterskor med mod och självtillit var en viktig resurs att ta tillvara på då de byggt upp resiliens kring otaliga situationer och kunde därför bistå med kompetens vid svåra situationer (Lin et al., 2019; Ang et al., 2019b; Ang et al., 2019a; Cope et al 2016a., Foster et al

2018). Sjuksköterskor upplevde även att det är viktigt att veta hur de ska mobilisera sina resurser för att lösa problem och hantera utmaningar (Foster et al., 2018; Lin et al., 2018; Cope et al., 2016b). Strategier för att bibehålla resiliens menade

sjuksköterskor var en förmåga till eget uppmuntrande, att kunna hantera negativa tankar, att psykiskt kunna distansera sig från stressfulla situationer, medvetenhet om egna känslor och hantera dessa på plats, att inte ta saker personligt samt att visa empati mot kollegor och patienter (Cope et al, 2016a; Foster et al., 2018; Lin et al., 2018; Imani et al., 2018). Sjuksköterskor som använde sig av sådana strategier menade att kognitiva beteendeförmågor förbättrade deras copingförmågor vid utmaningar samt att detta bidragit till ett positivt synsätt på arbetet (Foster et al., 2018; Lin et al., 2018; Ang et al., 2019b). Enligt Ang et al (2019a) samt Imani et al (2018) var det viktigt att veta när det är bättre att ta ett kliv tillbaka från en situation för att tänka, återställa och strategisera för att sedan återgå till situationen. Ang et al (2019a) och Imani et al (2018) menar att detta är en viktig förståelse för resiliens. Sjuksköterskor med hög resiliens upplevdes ha en tilltro till den egna förmågan och kunde därför möta svårigheter och slutföra uppgifter trots stress (Ang et al., 2019b; Lin et al., 2018; Cope et al., 2016b). Sjuksköterskor i Imani et al (2018) och Ang et al (2019a)beskrev även att en tro på Gud stärkte resiliens då sjuksköterskor ansåg att detta gav ett mentalt lugn för både anhöriga och patienter då atmosfären på arbetet blev positivt och spirituellt laddad. Detta i sin tur bidrog till en lugnare och mer stressfri omgivning för sjuksköterskorna att arbeta i.

Diskussion

Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress. För att hitta artiklar som benämnde sjuksköterskors erfarenheter användes databaserna PsycINFO samt PubMed för materialinsamling då dessa

inriktar sig på omvårdnad (Forsberg och Wengström, 2016). Användandet av endast två databaser kan ses som en svaghet då trovärdigheten minskar. Dock genomfördes sökningar i CINAHL där de sökord som användes vid PubMed och PsycINFO gav resultat som inte passade studiens syfte. Detta ökar trovärdigheten eftersom CINAHL ej kunde bidra till litteraturstudiens resultat. Eftersom det är önskvärt att hitta en bra balans mellan hög sensitivitet och hög specificitet i sökningen gjordes en bred inledande sökning som sedan avgränsades med hjälp av de booleska operatorerna AND och NOT. Detta gav en sökträff som var av hanterbar mängd artiklar och som innehöll för syftet relevant innehåll (Karlsson, 2017). Sökningar i PsycINFO resulterade i fem resultatartiklar och sökningar i PubMed resulterade i tre resultatartiklar. Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall användes för att

bedöma det vetenskapliga värdet i totalt 17 möjliga resultatartiklar. Nio artiklar valdes bort då de inte stämde helt med studiens syfte eller erhöll grad III enligt Carlsson och Eimans (2003) granskningsmall. Resterande åtta artiklar ansågs relevanta, svarade mot studiens syfte och samtliga erhöll grad I vilket stärker studiens trovärdighet,

bekräftelsebarhet, överförbarhet och pålitlighet. Två av artiklarna hade samma författare vilket kan ses som att författarna hade en fördjupad kunskap inom ämnet vilket i sin tur höjer trovärdigheten (Henricson, 2017).Fyra av resultatartiklarna återfanns i båda databaserna vilket bekräftar att sökorden kondenserats väl och kan därför ses som en styrka. Dessa fyra resultatartiklar valdes ut från PsycINFO där den första sökningen gjordes (Forsberg och Wengström, 2016).

En kombination av ämnesord och fritextord användes vid databassökningarna. Ämnesord ger fördelen av att det specificerar sökningen och koncentreras på ämnet. Det finns dock en risk med ämnesordsökningar då artiklar som felindexerats inte dyker upp i sökningen samt att ny forskning ännu inte hunnit indexeras vilket kan vara en nackdel (SBU, 2020). Fördelen med fritextsökning är att felindexeringar kommer med i sökningen, sökresultatet blir brett samt så kan fritextsökningar enkelt överföras mellan olika databaser (Forsberg och Wengström, 2016). Den slutliga sökningen genomfördes på PubMed gjordes med enbart fritextsökning då

sökresultatet annars blev för snävt. Sökningar med ett trunkerat Nurse (Nurs*) på PubMed resulterade i resultatartiklar med fokus på patientens upplevelse då databasen även inkluderade sökträffar på nursing. Därför användes fritext på PubMed och trunkering i PsycINFO. Ämnesord gjorde att resultatet blev för snävt med för få resultat, därför användes enbart fritextord vid sökning på PubMed för att inte missa relevanta artiklar. En begränsning av resultatartiklarnas publiceringsår sattes till fem år vilket kan ses som en styrka då litteraturstudiens resultatartiklar baseras på data från aktuell forskning. För att säkerställa att artiklarna från PsycINFO var av vetenskaplig kvalité användes originalartiklar som var peer-reviewed vilket stärker trovärdigheten (Mårtensson och Fridlund, 2017). PubMed har inte denna sökfunktion, dock hade samtliga artiklar från PubMed genomgått triangulering vilket i sin tur stärker trovärdigheten. För att artiklarna skulle stämma väl överens med studiens syfte att beskriva erfarenheter av ett specifikt område begränsades sökningarna med hjälp av qualitative samt NOT review. Forsberg och Wengström (2016) nämner att det finns fördelar- och nackdelar med att endast inkludera artiklar med kvalitativ ansats. Kvantitativa artiklar är ofta grundade på en större population och kan därmed tala för en större del av en befolkning. Att inte inkludera kvantitativa artiklar kan göra att studiens överförbarhet försämras. Det finns även en risk med kvantitativ ansats där forskaren anser att synen kring tolkning av världen är objektiv och exakt, vilket kan försumma nyanser och subjektiva upplevelser som för denna studies syfte var

önskvärt att fånga (Forsberg och Wengström, 2016). Samtliga artiklar var skrivna på engelska och vid bearbetning av dessa kan vissa begrepp misstolkas vid översättning till svenska och därmed påverka resultatet. För att undvika detta har samtliga artiklar samt dess resultat bearbetats gemensamt och konsensus har nåtts vilket stärker trovärdigheten (Mårtensson och Fridlund, 2017). Dataanalysen genomfördes även enskilt till en början i avseende att bearbeta helheten, för att sedan bearbetas gemensamt för att finna och jämföra kategorier, vilket styrker bekräftelsebarhet (Mårtensson och Fridlund, 2017).

Genom processen har studiekamrater via handledningsgrupper kontinuerligt bekräftat att resultatet är grundat i data, vilket är en kvalitétsindikator på att resultatet är både trovärdigt och pålitligt (Henricson, 2017). Valda artiklar baseras på studier från skilda geografiska platser men beskriver trots detta det studerade fenomenet på ett snarlikt sätt, vilket stärker överförbarheten (Priebe och Landström, 2017). Däremot har inte alla sjuksköterskor samma förutsättningar att utföra sitt yrke på grund av skillnader i olika vårdsystem samt olika ekonomiska förutsättningar. Denna skillnad i hur hälso- och sjukvård är utformad och hur den bedrivs i olika delar av världen kan tolkas som ett hinder för överförbarheten av denna litteraturstudie. Författarna har vid

litteraturstudiens början studerat relevanta forskningsetiska riktlinjer för att hålla en etisk medvetenhet under uppsatsskrivandets gång. Samtliga av studiens

resultatartiklar har genomgående granskats utefter etiska aspekter för att säkerställa studiens kvalitét (Mårtensson och Fridlund, 2017).

Resultatdiskussion

I litteraturstudiens resultat framkom tre huvudkategorier som beskriver

sjuksköterskors erfarenheter av vad som påverkar upplevd resiliens vid arbetsrelaterad stress. De kategorier som framkom var; Organisatoriska faktorer som påverkar

sjuksköterskans resiliens, Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens, samt Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens.

Organisatoriska faktorer som påverkar sjuksköterskans resiliens

I litteraturstudiens resultat var det vanligt förekommande att sjuksköterskor upplevde att organisatoriska och strukturella faktorer inom hälso- och sjukvården var

bidragande orsaker till arbetsrelaterad stress och motverkande av resiliens (Lin et al., 2018; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016a; Cope et al, 2016b). Wagner et al (2015) problematiserar arbetsrelaterad stress i tidigare forskning där sjuksköterskor upplevde stress eftersom de inte delade organisationens värderingar kring vad en god

omvårdnad var vilket tvingade sjuksköterskor att ge upp egna värderingar. Wagner et al (2015) beskriver vidare hur sjuksköterskor också upplevde sig undervärderade då organisationen inte lyssnade in och värderade deras åsikter kring omvårdnaden. Resultatet styrks även delvis av Jahner et al (2020) i en senare studie som förklarar att sjuksköterskor till viss del upplever att organisationen tar ansvar och bistår med stöttning när behov finns men att det fortfarande finns hinder i organisationen såsom överbelastning, underbemanning och ensamt arbete som gör att sjuksköterskor inte har möjlighet att delta i den stöttning som erbjuds. Detta gjorde att sjuksköterskor i större utsträckning sökte stöd hos varandra (Jahner et al., 2020). En egen reflektion är att för en god arbetsmiljö är det viktigt att organisatoriska och strukturella faktorer inte utgör ett hinder för sjuksköterskans välmående. Organisationen har en viktig roll i att stötta, respektera och värdera sjuksköterskans beslut och kunnande. Utöver detta har organisationen ett stort ansvar i att se till så att sjuksköterskan kan få den stöttning

som behövs för att förebygga arbetsrelaterade skador.

Något annat som motverkar sjuksköterskans resiliens och som var en källa till stress var vid hög arbetsbelastning såsom vid överbeläggningar och personalbrist (Lin et al., 2018; Foster et al., 2018; Cope et al., 2016b). Karaseks och Theorell beskriver med sin krav-, kontroll - stödmodell att arbetsrelaterad stress uppstår när det råder en obalans mellan de yttre krav en individ har i förhållande till den kontroll över situationen individen upplever sig ha samt vilket stöd som finns att tillgå (Karasek och Theorell, 1990). I en nyare studie bekräftar Esposito et al (2020) att

arbetsrelaterad stress är ett problem samt tillägger att mer än hälften av

sjuksköterskorna i studien hade, på grund av arbetsrelaterad stress, hälsoproblem såsom huvudvärk eller annan värk i kroppen, sömnsvårigheter samt extrem eller kronisk utmattning. Förutom påverkan på sjuksköterskans hälsa menar Esposito et al (2020) att mer än hälften av studiens deltagare upplevde att arbetsbelastningen var så hög att de ibland missade viktiga förändringar i patientens tillstånd. Zarei et al (2016) beskriver att alla dimensioner av utbrändhet inom sjuksköterskeyrket såsom

uppfattningen av personliga prestationer, emotionell utmattning samt

depersonalisering ökar när säkerhetsklimatet minskar. Vidare menar Zarei et al (2016) att yrkesmässiga utbrändhetsfaktorer och säkerhetsklimat har direkta effekter på varandra. En reflektion är att en hög arbetsbelastning kan ha stora konsekvenser för både sjuksköterskan men också för patienten, då hälso- och sjukvårdens

säkerhetsklimat kan äventyras. Oavsett om den arbetsrelaterade stressen är orsakad av en underbemannad organisation eller överbeläggningar är det viktigt att

organisationen tillhandahåller en adekvat personalstyrka för att sjuksköterskorna ska ha möjlighet att möta de behov som finns.

Något annat som framkom i resultatet var att en del av den arbetsrelaterade stressen som motverkade resiliens var när sjuksköterskor hade ett ensamt ansvar över för många patienter (Lin et al., 2018; Cope et al., 2016a). Hayward et al (2016) menar att en hög arbetsbelastning var en av anledningarna till att sjuksköterskor valde att lämna sitt arbete. Orsaken till detta var ett ensamt ansvar över för många patienter som blir allt sjukare med komplexa tillstånd som kräver mer omsorg och framförallt tid. Chen et al (2019) fann i en nyare studie att en ökning i antalet patienter som sjuksköterskor ansvarar för har en påverkan på beslutet att lämna arbetet och då framförallt på grund av utmattning samt missnöje med arbetet. En reflektion kring att som sjuksköterska ha ett ensamt ansvar över för många patienter, som idag har ett större vårdbehov och därmed ett större behov av tid, är att förhållandet mellan sjuksköterskor och mängden ansvar över patienter bör vara anpassat efter patientens behov så att vården kan utföras på ett tillfredsställande sätt, både för patient och sjuksköterska.

Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens

I litteraturstudiens resultat belyser Cope et al (2016b) att kamratskap och kamratstöd på arbetsplatsen var en viktig källa för sjuksköterskans styrka och motivation. Familj- och vänskapsband upplevdes också som viktigt för att finna en balans i vardagen (Cope et al., 2016a; Ang et al., 2019a; Allen och Palk, 2018; Lin et al., 2018; Foster et

al., 2018). Jurado et al (2018) beskriver i en studie att sjuksköterskans resiliens

påverkades positivt av bland annat skyddande faktorer såsom social stöttning. Diehl et al (2021) bekräftar detta i en nyare studie där vikten av sociala resurser undersöks i relation till utmattning och försämrad förmåga att klara av påfrestningar på arbetet. Diehl et al (2021) menar att familj och ett bra arbetsteam är viktiga resurser för sjuksköterskans resiliens.

Något som bidrog till andras glädje och välmående menade sjuksköterskor i Cope et al (2016b) var att ha humor samt att föra vidare sin glädje. Detta menade

sjuksköterskor var en viktig del för en stärkt teamkänsla, känslor av samhörighet samt något som kunde mjuka upp en ibland ansträngd miljö (Cope et al., 2016b). Lazarus och Folkman (1984) beskriver miljöns betydelse och menar att en positiv miljö kan ge ett ökat välbefinnande. I en nyare studie där Foster et al (2020) undersökte

förhållandet mellan arbetsrelaterad stress och hälsorelaterad livskvalité framkom det att en av de största arbetsrelaterade stressorerna var att arbeta ihop med kollegor som upplevdes som omotiverade. En reflektion kring humorns betydelse och effekt är att arbetsmiljön kan förbättras genom att kollegor både kan bekräfta och uppmuntra varandra genom humor vilket också kan bidra till en bättre arbetsmiljö.

Sjuksköterskor upplevde även att viktiga resurser var stödjande samtal samt olika typer av utbildningar då detta på lång sikt kunde främja sjuksköterskornas resiliens (Ang et al., 2019b; Cope et al., 2016a; Foster et al., 2018; Ang et al., 2019a; Cope et al., 2016b; Allen och Palk., 2018). Enligt Allen och Palk (2018) påverkar kontextuella och individuella faktorer sjuksköterskans resiliens. För att förbättra resiliens upplever sjuksköterskor att stressfyllda upplevelser och trauman på arbetet behöver mötas upp med både stöd från andra, utbildning samt avslappningstekniker och KBT. Metoder som dessa gjorde att känslor som uppkom i samband med stressfyllda situationer eller trauman på arbetet blev lättare att bearbeta. Metoderna upplevdes även vara viktiga verktyg för att kunna förstå sina känslor, vilket gjorde att liknande situationer kunde hanteras på ett bättre sätt. Debreifing efter kritiska situationer var också något som sjuksköterskor upplevde som hjälpsamt i syfte att stärka både förmågan till coping samt utveckling av resiliens (Allen och Palk, 2018). Resultatet bekräftas av Connor och Davidsson (2003) som beskriver att resiliens är modifierbar och går att förbättra och påverka. Walsh et al (2020) har undersökt begreppet resiliens med tonvikt på hur utbildningsprogram kan främja metoder som bibehåller resiliens. I studien framkom det att huvudattributen för resiliens innebär självkontroll, tilltro till sig själv samt reflektionsförmåga och att dessa attribut gick att förbättra genom utbildning (Walsh et al., 2020). Utbildning inom resiliens kan ge sjuksköterskan skyddande faktorer såsom kunskap och självtillit vilket skapar möjlighet att möta svåra utmaningar och gå stärkt ur dessa då kunskap om personlig resiliens bidrar till positiv personlig utveckling. Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar

sjuksköterskans resiliens

Förmågan att praktisera självkontroll upplevdes vara en avgörande egenskap för resiliens då en god självkontroll och tillit till den inre kapaciteten gjorde att

sjuksköterskor kunde bemästra svåra situationer (Ang et al., 2019a; Imani et al., 2018; Cope et al., 2016a; Cope et al., 2016b; Lin et al., 2018) vilket i sin tur bidrog till personlig utveckling (Ang et al., 2019b; Foster et al., 2018). I studier som skriver om resiliens utifrån arbetsrelaterad stress beskrivs resiliens som en förmåga till att dels hantera påfrestningar i arbetet men också förmågan till att utvecklas som person genom att hantera olika situationer (Yörük och Güler., 2020; Kleinpell et al., 2020; Jurado et al., 2018; Purvis et al., 2019). I en ny studie där Schnell et al (2020) undersökt hur självkontroll och meningsfullhet påverkas av svår stress går det att utläsa att den positiva effekten av självkontroll var stor vid krisartade situationer avseende allmän psykisk nivå. En reflektion är att arbetsgivarna måste arbeta med den psykosociala arbetsmiljön eftersom stress är en av vår tids största utmaningar i

arbetslivet och förmåga till självkontroll ser ut att vara en oerhört viktig egenskap relaterat till detta. En förutsättning för vår välfärd är att sjuksköterskor ska orka arbeta längre upp i åldrarna, en resurs som kan gå förlorad om inte sjukvården och dess personal prioriteras. Fram till dess är det viktigt att sjuksköterskor får bibehålla resiliens för att ha möjlighet till god självkontroll.Sjuksköterskor upplevde resiliens som något som växte med arbetslivserfarenhet samt att arbetslivserfarenheter

främjade förmågan till coping (Lin et al., 2018; Ang et al., 2019b; Ang et al., 2019a; Cope et al 2016a; Foster et al., 2018). Benner och Wrubel (1989) menar att det är viktigt att bearbeta situationer som har upplevts som stressfyllda för att finna verktyg och utveckla nya färdigheter i påfrestande situationer. Om en liknande situation senare skulle uppstå igen har individen då verktyg till att hantera den. I nyare

forskning utforskar Ward och Hober (2020) sjuksköterskestudenters upplevelse av att lära genom klinisk träning vilket gav studenterna värdefull erfarenhet, självförtroende samt egenförmåga (Ward och Hober, 2020). En egen reflektion är att sjuksköterskor genom erfarenheter får värdefulla kliniska förmågor men också en trygghet i skilda sammanhang som annars hade kunnat upplevas som stressande. Genom detta ges sjuksköterskor möjlighet till att kunna hantera en liknande situation på ett sätt som kan innebära mindre påfrestningar vilket kan ge en minskad upplevelse av stress. Religion och tro hos både sjuksköterskor och patienter var något som gjorde att atmosfären på arbetet blev positivt laddad och en tro på Gud kunde förbättra sjuksköterskors resiliens och inre kapacitet samt patienters copingförmåga,

ansvarsförmåga och optimism vilket resulterade i ett mentalt lugnt för patienterna. Detta hade även en positiv påverkan på sjuksköterskors arbetsmiljö som då blev lugnare (Imani et al., 2018; Ang et al., 2019a; Ang et al, 2019b). I en studie har Dieser et al (2017) påtalat patienters stress över sjukhusmiljön som kunde uppfattas som skrämmande relaterat till både sjukdom samt ovisshet över framtiden och brist på emotionell support. Ferrel et al (2020) har gjort en undersökning gällande spirituell vård och dess betydelse för patienten där det framkom att spirituell omvårdnad har en stor betydelse för palliativa patienter och dess anhöriga. Ferrel et al (2020) nämner dock att vården saknar resurser för att kunna erbjuda patienter och anhöriga spirituell omvårdnad ur ett personcentrerat perspektiv. En reflektion kring detta är att hälso- och sjukvården behöver resurser för att säkerställa att patienten får en vård som utgår från alla dimensioner för att på så sätt erbjuda en patientcentrerad och mångkulturell

vård. Sjuksköterskan får erfarenhet och lärdom av att möta olika andliga och religiösa behov vilket kan bidraga till resiliens och inre kapacitet.

Sjuksköterskor upplevde att copingstrategier var viktigt i syfte att bibehålla resiliens. Att mobilisera sina resurser skapar bättre förutsättningar för problemlösning samt att hantera arbetsrelaterade utmaningar (Cope et al., 2016a; Cope et al., 2016b; Foster et al., 2018; Lin et al., 2018; Imani et al., 2018). Lazarus och Folkman (1984) menar att individen mobiliserar sina copingresurser vid en situation som bedöms som en utmaning för att bemöta situationen framgångsrikt, vilket liknar responsen som sker vid bedömningen om ett eventuellt hot där Lazarus och Folkman (1984) menar att individen mobiliserar sina resurser och fokuserar på den potentiella vinst eller förlust som individen står inför.I en ny studie har Zhang et al (2020) bland annat undersökt effektiva copingstrategier hos sjuksköterskor där den mest framträdande strategin var att söka stöd från chef och kollegor. Att sjuksköterskor lär sig copingstrategier för att hantera utmaningar kan möjliggöra bibehållandet av resiliens. Sjuksköterskor kommer alltid att ställas inför svåra och utmanande situationer och därför bör arbetsgivare se till att det finns stöd på arbetsplatsen för att på så sätt bistå sjuksköterskan i sitt arbete.

Konklusion

I litteraturstudiens resultat framkom tre kategorier där samtliga belyser sjuksköterskans erfarenheter av vad som påverkar upplevd resiliens vid arbetsrelaterad stress. Dessa blev Organisatoriska faktorer som påverkar

sjuksköterskans resiliens, Erfarenheter av stöd som påverkar sjuksköterskans resiliens, samt Inre kapacitet, strategier och personlig utveckling som påverkar sjuksköterskans resiliens. Något som påverkade sjuksköterskan negativt var

organisatoriska och strukturella faktorer där hög arbetsbelastning, personalbrist samt ensamt ansvar över många patienter sågs som bidragande orsaker till arbetsrelaterad stress. Detta upplevde sjuksköterskor som både fysiskt ansträngande men även som kognitivt och emotionellt stressande då en god och säker vård inte kunde

upprätthållas. En stressig arbetsmiljö kunde påverka både sjuksköterskor men även patienter och dess anhöriga negativt. För en stärkt resiliens var ett socialt stöd något som upplevdes som värdefullt, där relationer både privat och på arbetsplatsen gav sjuksköterskor hopp, glädje och ett välmående. Utbildning och stödjande samtal kunde stärka sjuksköterskornas resiliens och var viktiga resurser för att motverka arbetsrelaterad stress. Med arbetslivserfarenhet följde en professionell trygghet och självtillit. Erfarna sjuksköterskor upplevdes vara en värdefull beståndsdel som bidrog med kunskap och trygghet. Genom självkontroll och copingstrategier kunde

sjuksköterskor hantera påfrestande situationer på ett framgångsrikt sätt.

Implikation

Denna studie visar sjuksköterskors erfarenheter av resiliens vid arbetsrelaterad stress och bidrar till en ökad förståelse för både deras arbetsförhållande samt välmående.

Bristande organisatoriska faktorer påverkar sjuksköterskors resiliens negativt och bidrar till arbetsrelaterad stress. Det är inte i längden hållbart för sjuksköterskor att arbeta på detta sätt. Forskning visar att arbetsrelaterad ohälsa är ett problem av global karaktär där organisatoriska brister i hälso- och sjukvårdssystem bidrar till att allt fler sjuksköterskor lämnar professionen. Vidare forskning kring sjuksköterskors

arbetsmiljö samt arbetsvillkor bör ske eftersom främjandet av en god hälsa gynnar både sjuksköterskor och patienter som då kan erbjudas en evidensbaserad och patientsäker vård. Att uppmärksamma arbetsmiljöns betydelse och förbättra sjuksköterskors ohälsa kan bidra till att sjuksköterskor stannar inom

Referenser

AFS 2015:4. Organisatorisk och social arbetsmiljö (AFS 2015:4), föreskrifter. Arbetsmiljöverket. Hämtad 1 mars, 2021, från

https://www.av.se/arbetsmiljoarbete-och- inspektioner/publikationer/foreskrifter/organisatorisk-och-social-arbetsmiljo-afs-20154/

*Allen, R. C., & Palk, G. (2018). Development of recommendations and guidelines for strengthening resilience in emergency department nurses. Traumatology, 24(2), 148–156. http://dx.doi.org.ezproxy.bib.hh.se/10.1037/trm0000141

*Ang, S.Y., Uthaman, T., Ayre, T.C., Lim, S.H., Lopez, V. (2019a) A Photovoice study on nurses’ perceptions and experience of resiliency. J Nurs Manag. 27(2), 414– 422. https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1111/jonm.12702 *Ang, S.Y., Uthaman, T., Ayre, T. C., Lim, S. H., Lopez, V. (2019b) Differing

pathways to resiliency: A grounded theory study of enactment of resilience among acute care nurses. Nursing & Health Sciences. 21(1), 132-138. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30328236/

Arbetsmiljöverket. (2021). Förebygg arbetsrelaterad stress. Hämtad 26 januari, 2021, från

https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/broschyrer/forebygg-arbetsrelaterad-stress-broschyr-adi688.pdf

Barker, L.M. and Nussbaum, M.A. (2011), Fatigue, performance and the work environment: a survey of registered nurses. Journal of Advanced Nursing, 67(6), 1370-1382. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05597.x Bregar, B., Skela-Savic, B., Kores, B. (2018). Cross.sectional study on nurse´s

attitudes regarding coercive measures: the importance of socio-demographic characteristics, job satisfaction, and strategies for coping with stress. BMC

psychiatry, 18(1), 171. https://doi.org/10.1186/s12888-018-1756-1

Carlsson, S., Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för

undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad- ett samarbete mellan universitetssjukhuset MAS och Malmö Högskola”. Malmö: Malmö

Högskola, Hälsa och samhälle, evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 2. Chen, Y. C., Guo, Y. L., Chin, W. S., Cheng, N. Y., Ho, J. J., Shiao, J. S. (2019).

Patient-Nurse Ratio is Related to Nurses' Intention to Leave Their Job through Mediating Factors of Burnout and Job Dissatisfaction. International journal of