SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
TRIAGERA KVINNOR MED
GYNEKOLOGISKA PROBLEM
EN INTERVJUSTUDIE
EMMA CARLE
AMELIE DYSTING
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
TRIAGERA KVINNOR MED
GYNEKOLOGISKA PROBLEM
EN INTERVJUSTUDIE
EMMA CARLE
AMELIE DYSTING
Carle, E & Dysting, A. Sjuksköterskors erfarenhet av att triagera kvinnor med gy-nekologiska problem. En intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högsko-lepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Triage är en av sjuksköterskans uppgifter på vårdcentral som bland annat innebär att hon skall bedöma och ta beslut om behov när en kvinna söker vård för gynekologiska problem. Många gynekologiska åkommor är av diffus ka-raktär och det finns många diagnoser vars symtom överensstämmer med gyneko-logiska. Kvinnor med gynekologiska problem kan ha svårt att redogöra för sin sjukdomsbild och kan vara motvilliga till att söka vård, detta utgör hinder för den triagerande sjuksköterskan. Syfte: Syftet med studien var att undersöka sjukskö-terskors erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem. Metod: En intervjustudie utfördes och analyserades med innehållsanalys. Resultat: Sjuk-sköterskorna hade erfarenhet av att det fanns svårigheter att följa riktlinjer och att triagera per telefon. Krav på remiss resulterade i långa vårdköer och det fanns so-ciokulturella utmaningar relaterat till att samtala om gynekologiska problem. Språk kunde vara ett hinder vid triage, särskilt via telefon. Sjuksköterskorna var i behov av kompetensutveckling för att fördelaktigt kunna utföra arbetet med att tri-agera. Resultatet visade även att informanterna upplevt ett behov av kompetensut-veckling. Konklusion: De svårigheter som sjuksköterskorna erfarit genom att ar-beta med att triagera kvinnor med gynekologiska problem var att förhålla sig till organisatoriska villkor, sociokulturella utmaningar, kompetensbrist att bedöma symtom samt och detta pekade på ett behov av kompetensutveckling hos sjukskö-terskor som ej har tillgång till konsultation med gynekolog samt revision av reg-ionala riktlinjer och organisatoriska villkor på vårdcentraler i Malmö.
NURSES EXPERIENCES IN
TRIAGE OF WOMEN WITH
GYNECOLOGICAL PROBLEMS
AN INTERVIEW STUDY
EMMA CARLE
AMELIE DYSTING
Carle, E & Dysting, A. Nurses experience in triage of women with gynecological problems. An interview study. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2016.
Background: Triage is one of the nurse's duties at the health center which among other things means that she must assess and make decisions when a woman seeks treatment for gynecological problems. Many gynecological disorders are diffuse and there are many diagnoses whose symptoms are consistent with gynecological symptoms. Women with gynecological problems may find it difficult to explain their illness and may be reluctant to seek care, this constitutes an obstacle for the nurse. Aim: The aim of this study was to investigate the nurses' experiences in tri-age of women with gynecological problems. Method: An interview study was performed and analyzed with content analysis. Results: The nurses had experi-enced that there were difficulties to follow the guidelines and make decisions over the telephone. Referral requirement resulting in long waiting lists and socio-cul-tural challenges related to talk about gynecological problems. Language can be a barrier in triage, especially over the telephone. The nurses were in need of skills to advantageously carry out the work with triage of women. The nurses had also learned that they needed a development of skills. Conclusion: The difficulties the nurses learned by working with triage of women with gynecological problems is that it is related to the organizational conditions, socio-cultural challenges, to as-sessing symptoms and the lack of competence. This points to a need for develop-ment of skills of nurses who do not have access to consultation with a gynecol-ogist, audited guidelines and organizational conditions of health centers in Malmö.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Att arbeta med triage 1
Kvinnosjukvård 2
Triagering av gynekologiska problem 2
Gynekologiska problem 3
Problemformulering 4
SYFTE 5
Frågeställning 5
METOD 5
Planering inför urvalsförfarande 5
Tillgång till fältet 5
Urval 6
Datainsamling 6
Dataanalys 7
Etiska överväganden 7
RESULTAT 8
Att förhålla sig till verksamhetens organisatoriska villkor 8
Att följa riktlinjer 8
Att arbeta med telefontriage 9
Remisskravets organisatoriska påverkan 9
Sociokulturella utmaningar 10
Att samtala om gynekologiska problem 10 Att hantera sociokulturella utmaningar 11
Att bedöma symtom 11
Kompetensbrist 12
Att behöva kompetensutveckling 12
DISKUSSION 13
Metoddiskussion 13
Planering inför urvalsförfarande 13
Tillgång till fältet 13
Urval 13 Datainsamling 14 Dataanalys 14 Resultatdiskussion 15 KONKLUSION 17 FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGSARBETE 17 REFERENSER 19 BILAGOR 21 Bilaga 1. Informationsbrev 22
Bilaga 2. Samtycke från deltagare i projektet 23 Bilaga 3. Samtycke från verksamhetschef/motsvarande 24
INLEDNING
Första mötet, då en patient tar kontakt med vården, är ofta med en triagerande sjuksköterska som värderar de upplysningar som patienten ger om sin sjukdoms-bild (Andersson m fl, 2006). Många gynekologiska tillstånd kan enligt Jansson och Landgren (2015) diagnostiseras och behandlas i primärvården. Gynekologiska symtom kan peka på flertalet andra diagnoser (Mårdh, 2013) och kvinnan kan ha svårt att härleda och förklara sina symtom, därför ställs höga krav på sjuksköters-kans kommunikativa förmåga och kompetens vid arbetet med triage. Intresset var att undersöka hur sjuksköterskor upplever arbetet med triagering av kvinnor med gynekologiska problem och därför kommer detta vara fokus för denna intervjustu-die.
BAKGRUND
Begreppet “triage” härstammar från det franska ordet “trier” som betyder “att sor-tera” (Andersson m fl, 2006). Vid triage bedöms och prioriteras patientens vård-behov. Bedömningen innebär insamling och värdering av information om patien-tens huvudsakliga besvär (Göransson m fl, 2005). Primära uppgifter vid triage kan innefatta bedömning av patientens symtom, fysisk undersökning, undersökning av vitala tecken samt skattning av sjukdomsbildens allvar för att kunna erbjuda lämp-lig insats (a a) alternativt görs bedömningen genom beskrivning av symtom och anamnes via telefon (Röing m fl, 2013).
Att arbeta med triage
Sjuksköterskan behöver goda kunskaper för att kunna prioritera och göra en kor-rekt bedömning av patientens behov, ofta under en begränsad tidsram (Andersson m fl, 2006). Triage skall ske utifrån gemensamma regionala grundprinciper och riktlinjer som regelbundet följs upp och revideras för att säkra kvaliteten (Hansson m fl, 2005). En erfaren sjuksköterska som är utbildad i triage bör arbeta med möj-lighet att konsultera läkare. För att öka närsjukvårdens tillgängmöj-lighet för bedöm-ning, rådgivning till egenvård och hänvisning till vårdinstans bör triage via telefon erbjudas (a a). Vid triagering via telefon finns det faktorer som kan påverka vård-kvaliteten för patienten negativt, exempelvis är det svårare för sjuksköterskan att kontrollera om patienten har förstått given information (Röing m fl, 2013). Höga förväntningar hos den vårdsökande patienten kan skapa negativ stress för sjukskö-terskan om patienten redan innan konsultation på förhand utformat ett mål som hindrar en välfungerande kommunikation (a a).
Media har en påverkan på sjuksköterskans arbetsmiljö då fokus läggs på särskild sjukdom eller epidemi som resulterar i ett ökat vårdsökande på grund av oro hos befolkningen i fokus (Röing m fl, 2013). Detta leder till brist på tid för djupgå-ende diskussioner med patienten under bedömning. Det har visats att vissa tria-gerande sjuksköterskor är medvetna om risken med att samla in otillräckligt med information från patienterna, stressen resulterar i att sjuksköterskan accepterar pa-tientens idéer utan att undersöka problemet djupare. Den vårdsökande kan också vara arg, krävande eller vara i ett ångesttillstånd vilket kan påverka sjuksköters-kans beslutsfattande (a a).
År 2009 identifierade en undersökning tre olika huvudtyper av triageskalor, det vill säga ett instrument som används för att fastställa patientens medicinska ange-lägenhetsgrad, med ett flertal olika modiferingar samt övriga lokalt framtagna skalor (SBU, 2010). De två vanligast förekommande triagesystemen i Sverige var Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS) och Adaptivt pro-cesstriage (ADAPT). Under 2000-talet har ett flertal termer och begrepp med an-knytning till triage uppstått och regionala skillnader finns mellan begrepp och tria-gesystem (SBU, 2010).
Efter bedömning av patienten så består en del av arbetet för en triagerande sjuk-sköterska i att hänvisa eller boka tid åt patienten till rätt vårdgivare (Primärvården Skåne, 2015) som kan vara bland annat läkare, distriktssköterska, gynekolog, sjukgymnast, arbetsterapeut eller ett psykosocialt team vilket avgörs baserat på patientens behov (Widerström, 2014). Sjuksköterskan kan även ge råd om egen-vård som skall innefatta vart den egen-vårdsökande ska vända sig inom en angiven tids-gräns om egenvården har ingen eller dålig effekt (a a).
Det framgår av 2a§ i Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763, att varje patient som söker vård snarast ska ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd samt att olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt för att till-godose patientens behov av säkerhet och kontinuitet i vården. Vården skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet (a a).
Kvinnosjukvård
Enligt Svenska Akademiens ordlista (2015) definieras ordet “gynekologi” som “läran om kvinnosjukdomar”. En kvinnas fertila ålder är mellan menarche, som ofta sker vid runt 13 års ålder, och menopaus, som inträffar vid en genomsnittsål-der på 51 år i Sverige (Mårdh, 2013).
Kvinnosjukvården har genomgått stora förändringar under senare år (Jansson & Landgren, 2015). Den gynekologiska öppenvården har expanderat medan förloss-ningsvård och tung gynekologisk kirurgi har koncentrerats inom sluten vård (a a). På Region Skånes hemsida under “Gynekologimottagning, Malmö” kan man läsa att remiss från annan vårdgivare krävs för att få tid hos en gynekolog (Skånes Universitetssjukhus, 2015).
Enligt Region Skånes hemsida så skall primärvården erbjuda vård av hela männi-skan genom att samarbeta i team av olika professioner (Primärvården Skåne, 2012). En lista på hemsidan presenterar de yrkeskategorier hos vilka man kan söka vård på vårdcentral i Skåne, däribland inte gynekologer (a a).
Triagering av gynekologiska problem
Region Skåne (Widerström, 2014) har givit ut Triagehandbok som innehåller rikt-linjer för triagering, bland annat för triagering av kvinnor med gynekologisk smärta, varvid hänvisning sker till kapitlet för buksmärtor som endast innehåller råd om mag- och tarmproblem. Triagehandbokens kapitel om gynekologiska sym-tom innefattar även riktlinjer för triagering vid onormala blödningar, flytning, akut sveda, urinträgningar, utslag, blåsor, sår, genital klåda, oskyddat samlag, abortönskan, urinläckage, sängvätning, enures samt mensrelaterade- och klimakte-riella besvär. Triagehandbokens stödsystem är symtombaserat och används inte med syfte att ställa rätt diagnos utan för att hänvisa patienten till rätt vårdinstans
och -nivå. Bedömningen baseras på beskrivningar av symtomen gällande intensi-tet, duration, samtidiga symtom och bakomliggande faktorer (Widerström, 2014). Handboken skall finnas som underlag på alla vårdnivåer och komplettera sjuk-vårdspersonalens kompetens och erfarenhet för en ökad vårdkvalitet. Sjuksköters-kan måste utöver det eventuella stödet från givna riktlinjer delvis utgå från egen erfarenhet vid triagering av kvinnor med gynekologiska problem (a a).
Vid mötet med den vårdsökande inhämtas information som är relevant för bedöm-ning av de gynekologiska symtomen (Mårdh, 2013). Informationen innefattar anamnes, kvinnans sociala situation såsom partnerskap och eventuella barn samt tidigare graviditeter, aborter, missfall och om andra obstetriska komplikationer in-träffat. Den insamlade informationen används för att kunna ge patienten rätt re-kommendationer (Mårdh, 2013). Det är viktigt att den vårdsökande inte censure-rar sig för att sjuksköterskan skall kunna göra en korrekt bedömning av vilken vård patienten är i behov av (Cook m fl, 2014). Enligt Wijma och Siwe (2015) kan kvinnan uppleva sig utlämnad när hon söker vård för gynekologiska problem och därför bör kvinnan bemötas med respekt. Hon kan sakna kunskap om proce-durer och reproduktionsorganens anatomi och funktion vilket leder till att hennes förmåga att ställa frågor blir inskränkt och det resulterar i en ojämn maktfördel-ning. En utökad känslighet för att lyssna in kvinnans totala budskap är viktigt för att kunna ge henne den hjälp hon behöver (a a).
Gynekologiska problem
Gynekologiska buksmärtor är smärtor i de kvinnliga reproduktionsorganen (Lind-berg, 2015) vilka vanligtvis utvecklas inom något eller några dygn och leder till att patienten behöver söka vård. Smärtorna förekommer vanligast hos fertila kvin-nor men drabbar även postmenopausala kvinkvin-nor och det finns svårigheter i att åt-skilja akuta gynekologiska buksmärtor med övriga buksmärtor. Några vanliga or-saker till akuta gynekologiska buksmärtor är extrauterin graviditet, missfall, gravi-ditetsbuksmärtor, akut äggledarinflammation, endometriossmärtor, äggstockscysta och mensvärk (a a).
Primär dysmenorré kallas det smärttillstånd vid ischemi i nedre delen av uterusmuskulaturen på grund av sammandragning av uterus vid menstruation (Mårdh, 2013). Sekundär dysmenorré, smärta i uterus, är ett symtom på andra gy-nekologiska fenomen som kan behandlas (a a).
Sjukdomen endometrios drabbar cirka tio procent av alla fertila kvinnor i Sverige och innebär att endometriet växer utanför uterus vid menstruation (Mårdh, 2013). Fyra av tio av kvinnor med endometrios har inga symtom och det går ofta sju till nio år från symtomdebut tills dess att kvinnan får diagnos. Tillståndet missupp-fattas av många kvinnor som lider av endometrios då de förminskar sina symtom. Till exempel symtomet dysmenorré som kvinnorna antar vara enbart svåra men-struationssmärtor. Utöver dysmenorré är symtom på endometrios bland annat rik-liga blödningar med tät intervall, buksmärtor i samband med fysisk ansträngning, toalettbesök och samlag, trötthet, huvudvärk, energilöshet samt problem med att tömma tarmen och att miktera (a a). Socialstyrelsens publikation “Förstudie om behov av kunskapsstöd för kroniska sjukdomar” (2015) beskriver kriterier för de nationella riktlinjer som ännu inte formulerats. Endometrios beskrivs som en för-hållandevis svår sjukdom med låg kännedom vilket leder till lång tid utan diagnos och adekvat behandling samt risk för sämre livskvalitet och nedsatt
funktionsför-måga. Kännedom om tillståndet har visats vara bristfällig inom bland annat pri-märvård vilket leder till att för få flickor och kvinnor remitteras till specialister och att tillståndet diagnostiseras i för liten utsträckning (Socialstyrelsen, 2015). Det är även vanligt med feldiagnostisering som exempelvis urinvägsinfektion el-ler IBS (a a). En motion till Riksdagen, 2015/16:1995, om endometrios är en mo-tivering till att sjukdomen härmed skall klassas som en folksjukdom. Riksdagen ställer sig bakom ärendet och att nationella riktlinjer för diagnos och behandling formuleras (a a).
Av kvinnor i fertil ålder lider 10 till 20 procent av någon typ av blödningsrubb-ning, vanligast är rikliga menstruationsblödningar som i sin tur är den vanligaste anledningen till järnbristanemi (Mints & Landgren, 2015). Orsaker till blödnings-rubbning kan vara polyper, myom, maligniteter, systemiska orsaker som hy-potyreos eller ovulationsstörningar på grund av exempelvis hormonrubbning (a a). Sekundär amenorré är ett vanligt problem som kvinnor söker vård för och innebär ett tre eller fler månader långt uppehåll i menstruationscykeln (Lindén Hirschberg, 2015). Bakomliggande orsaker till amenorré är vanligen hormonrubbningar alter-nativt hypotalamisk hämning på grund av viktnedgång, fysisk träning eller psyko-logisk stress (a a).
Många symtom återkommer vid flertalet olika gynekologiska problem och sjuk-domstillstånd (Mårdh, 2013). Förändrade flytningar som symtom kan exempelvis förekomma vid candida, bakteriell vaginos, klamydia, gonorré, salpingit, tricho-moniasis, cytolys, herpes och även vid tidig graviditet. Andra vanliga gynekolo-giska symtom är klåda, sveda, miktionssveda, dålig lukt från slidan, svullnad, rod-nad, sår och ömma ljumskkörtlar (a a).
I Sverige behandlar 95 procent av kvinnor sin candida med egenvård i hemmet utan att ha varit i kontakt med sjukvård (Mårdh, 2013). Återfall av candida före-kommer i cirka fyra av tio fall. Om inte mikroskopi av vaginalsekret eller odling för candida utförs så kan man lätt misstolka symtomen och ställa en inkorrekt dia-gnos (a a). Fridh m fl (2013) presenterade att åtta procent av kvinnor och fyra pro-cent av män i Skåne län mellan åren 2012 och 2013 testat sig för sexuellt överför-bar sjukdom.
Problemformulering
Kvinnor med gynekologiska åkommor kan med fördel diagnostiseras och behand-las i primärvården. Symtom på gynekologisk åkomma återkommer vid många gy-nekologiska diagnoser och symtomen överensstämmer även med symtom vid andra typer av sjukdomar. En kvinna med gynekologiska problem får ofta sen el-ler fel diagnos och det är vanligt att kvinnan normaliserar sina symtom och avskri-ver dem som icke relaterade till sjukdom. Enligt Wijma och Siwe (2015) kan kvinnan känna sig utlämnad då hon söker vård för gynekologiska problem om hon saknar kunskap om procedurer och reproduktionsorganens anatomi och funktion vilket resulterar i en ojämn maktfördelning. Då en kvinna med gynekologiska pro-blem söker vård på vårdcentral mottas hon av en triagerande sjuksköterska. Att ar-beta med triage innebär att bedöma vårdbehov och hänvisa den vårdsökande till rätt vårdinstans med hjälp av regionala riktlinjer som komplement till sjuksköters-kans kompetens och erfarenhet. Bedömningen av kvinnans vårdbehov sker ibland över telefon utan tillgång till att besiktiga patienten eller ta prover för att utesluta differentialdiagnoser. Detta innebär att sjuksköterskan till stor del baserar sin
be-dömning på de uppgifter som patienten lämnar om sitt sjukdomstillstånd. Omstän-digheterna vid triagering av kvinnor med gynekologiska problem bildar sjukskö-terskans erfarenheter.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med triagering av kvinnor med gynekologiska problem.
Frågeställning
Vad hade, utifrån sjuksköterskans erfarenheter, underlättat arbetet med triagering av kvinnor med gynekologiska problem?
METOD
En empirisk studie, det vill säga en studie baserad på erfarenhetsmässiga fakta (Polit & Beck, 2010), utfördes med semistrukturerade intervjuer som datain-samlingsmetod och innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) som dataanalysmetod.
Vid en kvalitativ studie är det viktigt att ha en bred utgångspunkt som genom kon-kretisering av vad som redan är känt respektive vad som är okänt smalnar av till ett fokusområde (Polit & Beck, 2010). Det är viktigt att ha ett flexibelt tillväga-gångssätt vid datainsamling och analys då undersökningens flöde inte kan förutses (a a). Konkretiseringen gjordes genom litteratursökning vilket effektiviserade stu-diens utförande.
Planering inför urvalsförfarande
Inklusionskriterierna innefattade sjuksköterskor utan specialistutbildning från vårdcentraler i Malmö, som arbetat med triage under minst ett års tid. Urvalet pla-nerades bestå av tio sjuksköterskor från fem vårdcentraler i Malmö.
Listor över vårdcentraler i Malmö söktes via Regions Skånes och Capios hemsi-dor. Utifrån dessa valdes initialt fem vårdcentraler strategiskt ut som är utspridda i norra, södra, östra, västra och centrala Malmö. Då eventuella kulturella skillnader på grund av olika dominerande patientklientel i olika stadsdelar i Malmö kan ha påverkat sjuksköterskornas erfarenheter valdes en vårdcentral från vardera fem olika stadsdelar med syfte att inte förbise dessa skillnader.
Tillgång till fältet
Genom besök på vardera vårdcentral efterfrågades möjlighet till kontakt med verksamhetschef personligen, via telefon eller e-post. Informationsbrev om studi-ens syfte och utförande (bilaga 1) lämnades till verksamhetscheferna. Då en verk-samhetschef ej gav samtycke till deltagande efterfrågades intresse på annan vård-central i samma stadsdel.
De verksamhetschefer som gav samtycke till att delta i studien vidarebefordrade informationsbrevet till de sjuksköterskor som uppfyllde de inklusionskriterier som
fastställts. Enligt informationskravet (Vetenskapsrådet, 2015) skall deltagare in-formeras om omständigheter och villkor kring deltagandet i studien samt att delta-gandet är frivilligt och att de har rätt att avbryta sin medverkan. Ett bekvämlig-hetsurval utfördes. Enligt Polit och Beck (2010) är ett bekvämligbekvämlig-hetsurval då man upplyser någon om sitt projekt och syfte och de som finner intresse för att delta anmäler sig frivilligt. Då sjuksköterskorna fann intresse för att delta och gav fri-villigt samtyckte tog de, alternativt verksamhetschefen i deras ställe, kontakt med författarna.
Urval
Sammanlagt efterfrågades intresse till deltagande hos verksamhetschef på tolv vårdcentraler i Malmö, sju tackade nej till deltagande. Sjuksköterskorna på en av de fem vårdcentralerna som tackat ja till deltagande fick vid ett senare tillfälle av-bryta medverkan vilket resulterade i ett urval bestående av fyra vårdcentraler. På tre av fyra vårdcentraler deltog vardera två sjuksköterskor, på en vårdcentral hade enbart en sjuksköterska intresse av att delta. Samtliga sju informanter var kvinnor. Verksamhetschefen fick förfrågan att själv vara eller utse frivillig kontaktperson på vårdcentralen för att effektivisera kommunikationen mellan informanter och författarpar. På tre av vårdcentralerna valde en informant att agera kontaktperson och på en vårdcentral valde verksamhetschefen att själv ta denna roll. Uppdate-ringar som var relevanta för informanterna om studiens progression, som till ex-empel då dataanalys var klar och resultatet påbörjades, delgavs informanterna. Tid för intervjuer bokades med kontaktpersonen.
Deltagare i studien har rätt att bestämma under vilka villkor de vill delta och un-der hur lång tid de kommer att delta, enligt samtyckeskravet (Vetenskapsrådet, 2015). Om deltagaren väljer att avbryta sin medverkan så skall detta ej medföra påtryckning från forskare eller några negativa följder för deltagaren (a a). Sam-tyckesblankett till deltagande från verksamhetschef (bilaga 3) samt från de frivil-ligt deltagande sjuksköterskorna (bilaga 2) inhämtades via e-mail eller på vård-centralen innan intervjuerna genomfördes.
Datainsamling
En semistrukturerad intervju innebär att intervjun hålls med hjälp av skriftligt un-derlag i form av frågor eller ämnen i en intervjuguide (Polit & Beck, 2010). Det är viktigt att uppmuntra informanten att tala fritt om det eller de ämnen som finns i intervjuguiden (a a).
Intervjuguiden till studien (bilaga 4) bestod av fyra breda och riktade frågor samt en avslutande fråga som uppmärksammade hur informanten mår efter intervju. Enligt Polit och Beck (2010) är det fördelaktigt att ge utrymme för frågor och eventuella klagomål samt att visa respekt för informantens välmående (a a). Even-tuella följdfrågor ställdes vid behov under intervjuerna för att informanten skulle hålla fokus på ämnet, ge exempel alternativt fördjupa sig. Tre övriga frågor gäl-lande sjuksköterskornas tidigare erfarenhet och utbildning ställdes även. Inför da-tainsamling diskuterades och antecknades författarnas förförståelse för ämnet kring frågorna i intervjuguiden för att kunna särskilja förförståelsen från den in-hämtade datan.
Individuella intervjuer hölls på respektive arbetsplats enligt informanternas önske-mål. Inför intervjun delgavs informanterna muntlig information om intervjuns
syfte och utförande. Efter att informanterna gett samtycke spelades intervjuerna in på icke nätansluten privat mobiltelefon. Båda författare närvarade vid samtliga in-tervjuer för att vid vartannat intervjutillfälle vara ansvarig för intervjuguide så att den andra författaren hade möjlighet att sköta inspelning, lyssna samt komplettera med följdfrågor. Ljudfilerna döptes till “1”, “2”, “3” och så vidare efter den ord-ning de spelades in i syfte att kunna särskilja den insamlade datan. Medelvärdet av intervjuernas duration var 14 minuter. Den kortaste intervjun tog tio minuter och den längsta 25 minuter.
Dataanalys
Inspelningarna från intervjuerna lyssnades igenom flera gånger och transkribera-des ordagrant samma dag eller dagen efter intervjun hölls. I transkriptionerna an-tecknades pauser och skratt vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) bibehål-ler känslor och uttryck i datan. Det transkriberade materialet från sju intervjuer blev sammanlagt tolv datorskrivna A4-sidor med enkelt radavstånd. Materialet lästes igenom flera gånger gemensamt och individuellt. Transkriptionerna behöll ljudfilernas namn.
Datan analyserades med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) genom att texten delades upp i meningsbärande enheter för att sedan kortas ner till kondenserade meningsbärande enheter, vilka kodades och jämfördes. Skillnaderna mellan koderna var få och efter diskussion kunde konsen-sus hos författarna etableras. Metoden följdes vidare genom att koderna sorterades i underkategorier som i sin tur sorterades i huvudkategorier efter likheter. Huvud-kategorierna diskuterades för att få tydlighet i innehållet och för att ifrågasätta ko-dernas sortering. De meningsbärande enheterna, de kondenserade meningsbärande enheterna, koderna, underkategorierna samt huvudkategorierna fördes in i sju ta-beller, en för vardera intervju. Exempel från tabellerna redovisas i tabell 1. Tabell 1. Exempel på innehållsanalysens steg.
Infor-mant nr.
Meningsbärande enhet Kondenserad meningsbä-rande enhet Kod Un- der- kate-gori Huvudka-tegori
2 Man kan inte förlita sig på Triagehandbok utan man måste själv veta vilka frågor man skall ställa om anamnes och om hon exempelvis tagit cellprov och så vidare.
Man kan inte förlita sig på Triagehandbok utan man skall kunna ställa rätt frågor. Tria- gehand-bok Att följa rikt-linjer. Att för-hålla sig till verk-samhetens organisato-riska vill-kor Etiska överväganden
Ansökan om studiens utförande bedömdes av Malmö högskolas etiska råd innan studien påbörjades (Dnr HS2015/9 2015-10-26). Det etiska rådet bedömde även informationsbrevet om studiens syfte och utförande som lämnades vid första kon-takt med vårdcentralerna.
Insamlad data i projektet får endast användas i forskningsändamål, enligt nyttjan-dekravet (Vetenskapsrådet, 2015), det vill säga materialet får inte användas för
icke-vetenskapliga syften eller för kommersiellt bruk. Enligt konfidentialitetskra-vet (Vetenskapsrådet, 2015) skall uppgifter om identifierbara personer förvaras så att enskilda deltagare ej kan identifieras av utomstående. Detta innebär även att detaljerad data i studien inte skall kunna identifieras av någon individ. Enligt kon-fidentialitetskravet bör man avstå från publicering av vissa uppgifter i särskilt känsliga fall (a a). Det innebar att författarna skulle överväga om viss information var lämplig att använda i studien. All insamlad data lagrades på personlig dator så att ingen utomstående hade åtkomst. De fyra huvudkraven, informations-, sam-tyckes-, nyttjande- och konfidentialitetskravet, kring forskningsetiska principer diskuterades med samtliga informanter inför intervju.
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i fyra huvudkategorier med tillhörande underkategorier som beskriver sjuksköterskornas olika erfarenheter av att triagera kvinnor med gy-nekologiska problem. De sju informanterna hade en 2 till 14 år lång arbetslivser-farenhet som sjuksköterskor och tog sin sjuksköterskeexamen på olika platser i Sverige, varav fyra i Malmö. Informanterna hade tidigare arbetat inom bland an-nat kardiologi, infektions-, akutvård och geriatrisk vård. I tabell 2 presenteras re-sultatets huvudkategorier och underkategorier.
Tabell 2. Huvudkategorier och underkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Att förhålla sig till verksamhetens organisa-toriska villkor
• Att följa riktlinjer
• Att arbeta med telefontriage • Remisskravets organisatoriska
påverkan
Sociokulturella utmaningar • Att samtala om gynekologiska problem
• Att hantera sociokulturella ut-maningar
Att bedöma symtom
A
Kompetensbrist • Att behöva
kompetensutveckl-ing
Att förhålla sig till verksamhetens organisatoriska villkor
Verksamhetens organisatoriska villkor som påverkar informanterna avser de prak-tiska och systemaprak-tiska delarna, det vill säga resurs- och informationsflöden kring arbetet med triagering av kvinnor med gynekologiska problem. Det fanns skillna-der mellan vårdcentralerna i antalet kvinnor som sökte vård för gynekologiska problem, en gemensam iakttagelse var att antalet vårdsökande kvinnor ökade eller minskade periodvis.
Att följa riktlinjer
Den sammanställning av riktlinjer som sex av sju informanter hade erfarenhet av att använda var Triagehandbok. En av sju informanter arbetade parallellt med en
gynekolog vilket resulterade i att informanten från denna vårdcentral ej hade erfa-renhet av att arbeta med handboken. Eftersom informanten bokade tid åt alla pati-enter med gynekologiska problem till gynekologen behövde hon inte ta anamnes eller inhämta fördjupad kunskap från patienten om hennes sjukdomstillstånd då gynekologen fick avgöra kring patientens behov av vård.
“Man kan inte förlita sig på Triagehandbok utan man måste själv veta vilka frågor man skall ställa om anamnes och om hon exempel-vis tagit cellprov och så vidare.” (Sjuksköterska 2)
De sex informanterna på de övriga tre vårdcentralerna hade olika erfarenhet av sitt användande av Triagehandbok. De upplevde att utan erfarenhet av att triagera kvinnor med gynekologiska problem hade det inte varit tillräckligt med handbo-kens knapphändiga material som underlag. Ett material utvecklat av exempelvis en gynekolog hade underlättat arbetet. Hemsidan 1177 Vårdguiden har varit an-vändbar då samtliga sjuksköterskor tidigare stött på frågetecken under arbetet. In-formanterna berättade att 1177 Vårdguiden innehåller lättförståelig information om de flesta åkommor och problem som kan vara bra för både patient och sjuk-sköterska i triagesammanhang.
Att arbeta med telefontriage
Resultatet visade att de sju informanterna upplevt osäkerhet då de triagerat kvin-nor med gynekologiska problem via telefon med anledning av att beslut kring pa-tientens vård baseras på hur väl patienten kan beskriva sina symtom och sin sjuk-domsbild. Enligt fyra av sju informanter påverkas denna förmåga av patientens kunskap om gynekologiska åkommor, självkännedom och ålder. Samtliga infor-manter berättade att svårigheter vid triage via telefon är att inte kunna palpera, un-dersöka och med syn besiktiga patienten.
“Patienten är osäker och inte alltid så specifik när hon redogör för symtom och duration, “ett tag” kan betyda flera år, någon månad eller några dagar.” (Sjuksköterska 3)
Remisskravets organisatoriska påverkan
En informant berättade att resursbristen i vården utgör ett hinder för den tria-gerande sjuksköterskan som ofta och gärna vill kunna erbjuda patienter den vård de är berättigade till men som inte kan erbjudas.
“Jag skulle vilja ge en läkartid inom tio dagar, men som det ser ut idag så går det inte.” (Sjuksköterska 5)
Sex av sju informanter uttryckte missnöje över kravet på remiss som leder till flera steg i processen för kvinnor med gynekologiska problem innan de får tid hos rätt vårdinstans.
“Man måste ta en omväg för remiss och detta slår knut på oss.” (Sjuksköterska 5)
“Det är omständligt att få tid till gynekolog idag för det finns så få så man måste bokas in på vårdcentral hos en allmänläkare för att få en remiss. Det var lättare förr i tiden.” (Sjuksköterska 4)
“Jag ber ibland patienten att försöka gå direkt till en gynekolog om hon har en sådan för att slippa betala dubbel avgift.” (Sjuksköterska 1)
Sociokulturella utmaningar
Resultatet påvisade att sociokulturella faktorer påverkar triagering av kvinnor med gynekologiska problem. Fem av sju informanter berättade att många kvinnor har svårt att tala om sitt underliv i vårdsammanhang då detta upplevs som något pri-vat. Om sjuksköterska och patient talar olika språk kan detta, enligt tre informan-ter, leda till språkförbistringar vilket försvårar sjuksköterskans arbete.
Att samtala om gynekologiska problem
En informant menade att religion och kulturell bakgrund kan påverka arbetet med triagering av kvinnor med gynekologiska problem. Enligt denna informant är det kutym i vissa kulturer att en man följer med och för kvinnans talan vilket kan leda till att kvinnan utelämnar viktiga faktorer för rätt bedömning.
“Vid en del gynekologiska besvär så måste man ju fråga om sexuellt umgänge och så vidare och då är det inte säkert att kvinnan vill att mannen skall vara med. “ (Sjuksköterska 7)
Enligt fem av sju informanter är det vanligt att kvinnor söker vård för gynekolo-giska problem i ett sent skede i jämförelse med åkommor och sjukdomar relate-rade till andra organ. Två informanter berättade att många kvinnor utövar lång egenvård på grund av att gynekologiska åkommor upplevs mer privata och en in-formant sade att det för patienter är jämförbart med att söka vård för psykisk åkomma.
“Det är inte alltid man ringer och ber om att få kontakt med en gy-nekolog för att många tänker att man ska ta hand om det själv.” (Sjuksköterska 6)
Fem av sju informanter sade att många kvinnor hellre går till en kvinnlig läkare eller gynekolog än en manlig. En informant sade att kvinnor kan känna sig utläm-nade om det inte är en kvinnlig gynekolog eller läkare som undersöker dem. En av informanterna sade sig uppleva att många kvinnor inte vill klassificera sig som sjuka. Informanten berättade också att hon upplevt att många kvinnor inte heller gärna utför rutinundersökningar som exempelvis cellprovtagning.
“Det är jobbigt att gå upp i gynstol för att ta ett cellprov när man känner sig helt som vanligt. Många drar sig för att söka då det är i den regionen.” (Sjuksköterska 6)
Samtliga informanter stötte ibland på hinder på grund av språk. En av vårdcen-tralerna hade stor andel patienter av utländsk härkomst vilket ofta innebar att in-formanten från denna vårdcentral inte kunde triagera den vårdsökande kvinnan på egen hand.
Att hantera sociokulturella utmaningar
Då en kvinna besöker vårdcentralen tillsammans med sin man för att söka vård för gynekologiska problem löste en informant detta genom att försöka samtala med kvinnan i enrum.
“Man brukar försöka ta in kvinnan själv och detta brukar gå bra om man säger att det gäller personliga saker.” (Sjuksköterska 7)
En av informanterna sade att hon försöker undvika att boka kvinnor med gyneko-logiska problem till en manlig läkare på grund av sina egna fördomar om att hon hellre vårdas av en kvinnlig läkare.
Den vårdcentral med stor andel patienter av utländsk härkomst hade en tolk an-ställd på vårdcentralen med syfte att undvika språkförbistringar vilket informanten på denna vårdcentral upplevde som något positivt. Sex av sju informanter berät-tade att då sjuksköterska och patient inte delar ett gemensamt språk kan man und-vika språkförbistringar genom att tolka patienters kroppsspråk och minspel. Enligt tre informanter upplevs det även fördelaktigt att ha kollegor som behärskar andra språk än svenska då de ibland får agera tolk.
“För att undvika språkförbistringar träffar vi hellre patienterna i person så att de kan använda kroppsspråk och peka.” (Sjukskö-terska 7)
“Det är viktigt att veta hur man skall ställa frågor och eventuella följdfrågor trots eventuella språkförbistringar för att få en bra anamnes.” (Sjuksköterska 4)
Att bedöma symtom
Samtliga sjuksköterskor hade erfarit att de inte haft tillräcklig kompetens för att bedöma vissa gynekologiska symtom och att de därför själva får lära sig hur man bäst formulerar frågor för att komma fram till vad de diffusa symtomen beror på. Enligt fem informanter skulle en läkare på vårdcentral med gynekologisk ult-raljudsapparat kunna undersöka kvinnorna för att enklare kunna ställa diagnos. Då en ultraljudsapparat inte fanns på tre av fyra vårdcentraler upplevde fem sjukskö-terskor att de ibland hade svårigheter att avgöra om det var till fördel att boka in patienten till en läkare på vårdcentralen. Samtliga informanter menade att en gy-nekolog att konsultera på arbetsplatsen eller via telefon hade underlättat bedöm-ningen av kvinnans behov.
“Ibland spelar det ingen roll om jag haft patienten framför mig för jag har inte kunskap nog i vissa områden inom gynekologin för att veta vad jag skulle leta efter.” (Sjuksköterska 5)
Samtliga informanter beskrev svårigheter att särskilja symtom på gynekologiska problem från symtom relaterade till mag- och tarmåkommor. Enligt de sju infor-manterna har även patienter ibland svårt att härleda sina gynekologiska symtom vilket försvårar informanternas arbete då patienterna inte kan redogöra för sin sjukdomsbild på ett adekvat vis.
Kompetensbrist
De sju informanterna talade om olika former av brist på kompetens på vårdcen-tralerna som hindrade dem från att utföra sitt arbete med att triagera kvinnor på det vis de önskade. De sex informanter som arbetade utan tillgång till konsultation med en gynekolog hade erfarit kompetensbrist vid arbetet med att triagera kvinnor med gynekologiska problem. Enligt dem berodde kompetensbristen primärt på det faktum att ingen gynekolog fanns att konsultera samt sekundärt i att de upplevde sin kompetens kring gynekologiska åkommor otillräcklig.
“Jag kan andra åkommor i sömnen men inte gynekologiska.” (Sjuk-sköterska 6)
En informant, som arbetat som sjuksköterska i flera år, sade att hon inte känner sig bekväm med att triagera kvinnor med gynekologiska problem så hon hänvisar hellre patienter vidare för att inte riskera att göra en felaktig bedömning. Fem av sju informanter, utbildade på olika platser i Sverige, sade att de upplevt kun-skapen om gynekologiska åkommor från grundutbildningen begränsad vilket har betytt att de ofta själva får ta ansvar för vad som är viktigt för dem att veta när de triagerar kvinnor med gynekologiska problem.
“Vi har fått väldigt lite kunskap om gynekologiska sjukdomar från utbildningen, kunskapen får vi själva utveckla för vi kan ju inte gissa vid triage.” (Sjuksköterska 2)
En informant sade att hon tror att exempelvis psykiska åkommor prioriteras över gynekologiska i grund- och triageutbildning då det är en stor del av det patientkli-entel som söker vård på vårdcentraler. En informant berättade under intervjun att hon gått flera utbildningar i triage men som inte innehöll undervisning om hur sjuksköterskan bäst triagerar kvinnor med gynekologiska problem.
Att behöva kompetensutveckling
Den informant som arbetade parallellt med en gynekolog sade att om hon inte hade tillgång till konsultation med denne så hade hon varit i behov av en mer för-djupad utbildning i ämnet för att kunna utföra de arbetsuppgifter som förväntas av sjuksköterskan vid triagering av kvinnor med gynekologiska problem.
Övriga sex informanter sade att en kompetensutveckling hade underlättat deras ar-bete med att triagera kvinnor med gynekologiska problem. De berättade att utan tillgång till konsultation med en gynekolog på plats eller tillgänglig via telefon ökar förväntningarna på deras kompetens.
“Vi behöver mer utbildning i gynekologi, det är vårt eget ansvar att läsa på egen hand om det vi gör för vi måste ju vara bra på att tria-gera.” (Sjuksköterska 2)
“Man behöver utbildning för att lära sig observandum när man tria-gerar kvinnor med gynekologiska problem.” (Sjuksköterska 6)
DISKUSSION
I diskussionsavsnittet diskuteras metod och resultat. I metoddiskussionen tas för-delar och nackför-delar upp och i resultatdiskussionen sammankopplas resultatet med bakgrund, vår förförståelse och våra tolkningar.
Metoddiskussion
En intervjustudie ansågs lämplig då syfte och frågeställning baserades på att un-dersöka sjuksköterskors erfarenheter. Ingen studie om sjuksköterskans erfaren-heter av att arbeta med att triagera kvinnor med gynekologiska problem fanns att tillgå under litteratursökningen då fokusområdet utstakades. På grund av kun-skapsluckan valdes aktuellt fokus för studiens utförande. Då det var första gången för båda författare att genomföra en intervjustudie kan detta ses som en svaghet med studien. Författarnas brist på erfarenhet vägdes upp av en omfattande littera-turgenomgång och förberedelser inför studiens utförande.
Planering inför urvalsförfarande
Valet att inkludera sjuksköterskor utan specialistutbildning baserades på premis-sen att de bedömningar och prioriteringar som görs vid arbetet med att triagera kvinnor med gynekologiska problem till stor del baseras på sjuksköterskans erfa-renheter och med hjälp av riktlinjer. För att garantera att informanterna hade till-räcklig kunskap i ämnet inkluderades enbart sjuksköterskor som arbetat med tri-age under minst ett års tid, detta ansågs som en styrka. Det som inhämtades var kvalitativ data gällande ett relativt avgränsat fokusområde så antalet informanter ansågs tillräckligt.
Tillgång till fältet
Tillgång till fältet efterfrågades genom besök på vardera vårdcentral då författarna upplevde att samtal med verksamhetschef på plats vore att föredra före samtal via telefon eller e-mail. Processen att få kontakt med verksamhetscheferna upplevdes tidskrävande vilket innebar att intervjuerna hölls vid senare tillfällen än förväntat. Informationsbrevet upplevdes som en tillgång vid urvalsförfarande då verksam-hetschef och informanter fick tillfälle att utveckla sin förståelse för studien utan påtryckning från författarna. Syftet med ett bekvämlighetsurval var att informan-ternas frivilliga deltagande skulle baseras på intresse för ämnet med förhoppning att detta skulle generera data som svarar på studiens syfte. Enligt Polit och Beck (2010) är ett bekvämlighetsurval effektivt dock är huvudmålet vid kvalitativa stu-dier att utvinna bästa möjliga data från ett litet antal informanter. Av denna anled-ning är det ofta mer fördelaktigt med en målmedveten urvalsstrategi (a a). Urval
Verksamhetschefer från åtta vårdcentraler tackade nej till deltagande och detta be-rodde enligt dem på tids- och personalbrist. Då datainsamling skulle påbörjas samt då det antogs vara svårt att utöka urvalet efter att intresse efterfrågats på ett stort antal vårdcentraler avslutades urvalsförfarandet. Ett litet urval av informanter är enligt Polit och Beck (2010) fördelaktigt i en kvalitativ studie om informan-terna är verbala samt reflekterar mycket över sina erfarenheter. Användandet av kontaktperson visade sig vara fördelaktigt för att effektivisera informationsflödet från författarparet till informanter.
Vetenskapsrådets (2015) forskningsetiska principer följdes genom att samtyckes-blanketter till deltagande inhämtades från verksamhetschef samt deltagande sjuk-sköterskor innan intervjuer påbörjades. Det visade sig vara effektiv tidshantering att ge informanterna alternativet att vidarebefordra samtyckesblankett via e-mail. Datainsamling
En enkätundersökning hade kunnat utföras för att inhämta en större mängd data på kort tid. Individuell intervju är enligt Polit och Beck (2010) den mest respekterade formen av datainsamling eftersom den ger en högkvalitativ data då informantens kroppsspråk och minspel kan bidra till ett bättre samtal. Individuella intervjuer är kostsamma och tidskrävande (a a) men att föredra då det finns utrymme för att ställa följdfrågor vilket resulterar i en mer fördjupad data.
Inför intervjuerna diskuterades och antecknades författarnas förförståelse för äm-net vilket kan ses som en styrka då det faktiska resultatet kunde särskiljas från för-fattarnas anteckningar. Detta förarbete underlättade för ett objektivt förhållnings-sätt då resultatet formulerades.
Då frågorna i intervjuguiden var ledande anses detta som en svaghet då det kan ha påverkat studiens resultat. Eftersom frågorna var öppna och följdfrågor ställdes samt då informanterna ombads fördjupa sig och tala fritt ansågs datainsamlingen ej påverkad anmärkningsvärt av hur frågorna formulerats. Användandet av inter-vjuguide bidrog till att samtliga huvudfokus berördes under intervjuerna och att informanterna talade mer än författarna vilket upplevdes fördelaktigt vid datain-samlingen. Författarna var ansvariga för intervjuguide vid vartannat intervjutill-fälle vilket var till fördel då båda författare fick förståelse för vad det innebär att hålla i en intervju. Det kan ses som en svaghet att författarna höll varannan inter-vju då erfarenhet från sju interinter-vjuer troligtvis genererat en bättre interinter-vjuteknik än efter tre respektive fyra intervjuer. Enligt Polit och Beck (2010) ökas stabiliteten om man använder rätt instrument för studiens syfte, därför ökas studiens stabilitet eftersom instrumentet som användes i denna studie var en intervjuguide utvecklad efter studiens syfte och frågeställning.
Intervjuerna hölls på informanternas arbetsplatser enligt önskemål med förhopp-ning om att de skulle känna sig bekväma i denna miljö. Författarna erbjöd sig att utföra intervjuerna på arbetsplatserna för att öka chansen att fler hade möjlighet att delta då samtliga informanter uppgav att de hade snålt med ledig tid under ar-betspassen. Intervjuerna tog cirka 10 till 25 minuter och tros ha varierat på förfat-tarnas ökande skicklighet i intervjuteknik samt på hur väl förberedda informan-terna var. En av informaninforman-terna hade inte läst informationsbrevet noga och sade sig inte vara tillräckligt förberedd vilket troligtvis är anledningen till att intervjun en-bart pågick i cirka tio minuter. Detta kan vara en svaghet men då datan från denna intervju på många sätt överensstämde med datan från övriga intervjuer ansågs den användbar i resultatet. Övriga sex informanter uppgav sig vara förberedda inför intervju.
Dataanalys
Ljudfilerna och transkriptionerna lyssnades respektive lästes igenom flera gånger vilket var till fördel då författarna fick en bra förståelse för materialet. Enligt Gra-neheim och Lundman (2004) ökas trovärdigheten genom att pauser och skratt an-tecknas då man transkriberar ett material. De bibehållna känslorna och uttrycken i
datan upplevdes underlätta arbetet med innehållsanalys då det transkriberade materialet behöll en genuinitet.
Författarna valde att inspireras av Graneheim och Lundman (2004) vid innehållsa-nalys istället för att välja mellan en manifest eller latent sådan. Detta val baserades på att denna metod ansågs passa bäst för inhämtad data gällande erfarenheter. En manifest innehållsanalys valdes bort då det var svårt att extrahera den uppenbara meningen av subjektiva erfarenheter. Det upplevdes icke fördelaktigt att tolka den underliggande innebörden i materialet som vid en latent innehållsanalys. En svag-het med att ha använt denna form av innehållsanalys är att författarna improviserat genom att plocka ut, enligt dem, värdefulla delar för innehållsanalys. Samtliga steg i innehållsanalysen utfördes gemensamt av författarna då stor vikt lades vid möjligheten att diskutera fram lösningar och att minska risken för att analysera data på olika vis. Enligt Polit och Beck (2010) uppnås trovärdighet i hur sannings-enligt fynden analyserats och presenterats. Författarna var flexibla under inne-hållsanalys av det insamlade materialet på så vis att resultatet utformats av me-ningsbärande enheter i form av citat från transkriptionerna vilket ökar trovärdig-heten.
Resultatdiskussion
Sjuksköterskorna hade varit yrkesverksamma i 2 till 14 år, arbetat på olika arbets-platser inom somatisk och geriatrisk vård samt utbildat sig på olika högskolor och universitet i Sverige. Trots den stora spridningen i ålder och erfarenhet var sjuk-sköterskornas erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem lik-nande i samtliga kategorier.
Sex av sju informanter hade erfarit svårigheter med att följa riktlinjer då Tria-gehandbok enligt dem innehåller knapphändigt material för att triagera kvinnor med gynekologiska problem. Inför studiens start fann författarna att kapitlet om gynekologiska smärtor i Triagehandbok hänvisar till kapitlet som innehåller råd om mag- och tarmproblematik vilket påminner om resultatet. En av informanterna hade ingen erfarenhet av att använda sig av Triagehandbok vid triagering av kvin-nor med gynekologiska problem. Behovet av riktlinjer fanns inte då hon arbetade parallellt med en gynekolog som hon kunde konsultera vilket i detta fall pekar på att det inte fanns behov av riktlinjer eftersom det fanns kompetens att tillgå. Enligt Widerström (2014) skall Triagehandbok komplettera sjukvårdspersonalens kom-petens och erfarenhet för en ökad vårdkvalitet dock uppgav samtliga informanter de behöver en kompetensutveckling för att arbeta med att triagera kvinnor med gynekologiska problem utan tillgång till konsultation med gynekolog. Riktlinjer för triagering av kvinnor med gynekologiska åkommor i Triagehandbok har inte förändrats sedan den tidigare upplagan av Widerström (2011).
Jansson och Landgren (2015) stöder det faktum att kvinnans gynekologiska åkommor med fördel kan diagnostiseras och behandlas i primärvården vilket för-utsätter att kompetens och material skall finnas tillgängligt på vårdcentraler. Sex av sju informanter uppgav att kompetens och material ofta saknades på deras ar-betsplats. På tre av fyra vårdcentraler fanns ingen kompetens att tillgå i form av en gynekolog vilket enligt sex informanter innebar att press lades på den triagerande sjuksköterskan.
En kvinna skall få remiss från annan vårdgivare för att få tid hos en gynekolog (Skånes Universitetssjukhus, 2015). Detta innebär att de kvinnor som sjuksköters-kan bedömt vara i behov av att komma till en gynekolog även skall träffa en all-mänläkare på vårdcentral som skall göra ännu en bedömning för att sedan skriva en remiss. Detta leder det till att den vårdsökande kvinnans väntetid förlängs då ett större antal instanser kläms in i vårdkedjan. Enligt sex av informanterna var det ibland svårt att avgöra om det var till fördel att boka in en kvinna med gynekolo-giska problem till en läkare då det inte fanns tillgång till gynekologiskt ultraljud på vårdcentralerna.
Samtliga informanter berättade att det är svårt för sjuksköterskan att göra en kor-rekt bedömning om hon inte får en välbeskriven sjukdomsbild av den vårdsö-kande kvinnan vilket innebär att sjuksköterskans beslut baseras på otillräcklig in-formation angående kvinnans behov. Wijma och Siwe (2015) menar att kvinnan kan ha svårt att samtala om sina gynekologiska problem då hon i brist på kunskap hamnar i en ojämnt fördelad maktposition. Mårdh (2013) menar att kvinnor utö-var lång egenvård i hemmet utan att ta kontakt med sjukvård. Två informanter be-rättade att de erfarit ett liknande problem då många kvinnor utövar lång egenvård eftersom gynekologiska åkommor upplevs som mer privata.
Enligt fem av sju informanter är det vanligt att deras patienter med gynekologiska åkommor föredrar att undersökas av en kvinnlig snarare än av en manlig läkare el-ler gynekolog. Om den vårdsökande kvinnan har preferenser gällande vårdgivare innebär det att sjuksköterskan har ett smalare utbud att hänvisa eller boka patien-ten till. En av informanterna undvek att boka sina patienter till manlig läkare eller gynekolog på grund av egna fördomar. Enligt 2a§ i Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763, skall vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och in-tegritet. Detta innebär att patienten har rätt till valet att neka vård av gynekolog el-ler läkare baserat på preferens av dennes kön.
Samtliga informanter menade att patienter ibland har svårt att härleda sina gyne-kologiska symtom. Enligt Mårdh (2015) är det vanligt att kvinnor i Sverige av-skriver gynekologiska symtom som något normalt. Till exempel avskrivs symto-met dysmenorré vid endosymto-metrios ofta som normala menstruationssmärtor vilket kan riskera att kvinnan får nedsatt livskvalitet och funktionsförmåga om hon inte söker vård (a a). Enligt Socialstyrelsen (2015) bör sjukdomen endometrios klassas som en folksjukdom och därmed nya riktlinjer införas kring diagnos och behand-ling då det är vanligt att kvinnor med endometrios får fel eller sen diagnos. Kun-skapen kring sjukdomen har visat sig vara bristfällig på bland annat vårdcentraler i Sverige (a a) vilket påminner om resultatet som visade att samtliga sju informan-ter hade bristande kompetens gällande gynekologiska åkommor. Riksdagen (2015/16:1995) ställer sig bakom motionen om nya nationella riktlinjer för en bättre vård av kvinnor med endometrios i Sverige.
Enligt Wijma och Siwe (2015) kan en kvinna ha begränsad kunskap om repro-duktionsorganens anatomi och funktion. Det kan enligt författarna diskuteras om det finns risker med att en sjuksköterska antar att kvinnan inte har tillräcklig kun-skap om sin kropp och sitt sjukdomstillstånd. En av informanterna sade att det på vårdcentralen där hon arbetar förekommer att en man för den vårdsökande kvin-nans talan. Informanten sade att hon ofta försöker tala med kvinnan i enrum vilket
enligt författarna är ett bra sätt att ta kvinnans kunskap och vilja på allvar. En utö-kad känslighet för att lyssna in kvinnans totala budskap är viktigt för att kunna ge henne den hjälp hon behöver (Wijma & Siwe, 2015).
Samtliga informanter hade erfarit språkförbistringar i samtal med patienter som inte delade ett gemensamt språk med sjuksköterskan. Röing m fl (2013) menar att det finns flera faktorer som kan påverka vårdkvaliteten negativt då man triagerar en patient via telefon, exempelvis så är det svårare för sjuksköterskan att kontrol-lera att patienten har förstått given information. Liknande svårighet hade samtliga informanter erfarit med att utbyta information vid triagering per telefon. För att minska risken för språkförbistringar kan man, enligt sex informanter, underlätta samtalet vid triage genom att träffa patienten personligen och kommunicera med hjälp av kroppsspråk och minspel.
Enligt Polit och Beck (2010) är överförbarhet då en studies fynd kan överföras el-ler appliceras på liknande grupper elel-ler miljöer. Studiens resultat är överförbart till sjuksköterskor som arbetar med att triagera kvinnor med gynekologiska problem med tillgång till Triagehandbok på vårdcentraler i Malmö.
KONKLUSION
Under intervjuerna belystes sjuksköterskornas erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem och resultatet visade att sjuksköterskorna erfarit ett flertal hinder och svårigheter i samband med arbetet. Det fanns svårigheter med att triagera kvinnor med gynekologiska problem relaterat till icke tillfredsställande riktlinjer och att inte kunna besiktiga patienten vid triagering per telefon. Ett van-ligt förekommande hinder för ett rättvist beslut var språkförbistringar då patienten inte delade ett gemensamt språk med sjuksköterskan. Det remisskrav som för-länger vårdprocessen för kvinnor med gynekologiska problem och kvinnans pre-ferenser av vårdgivare utgör utmaningar för sjuksköterskorna vid triage. Sjukskö-terskorna hade erfarit att kvinnor ofta upplever en motvillighet samt en oförmåga att redogöra för sina gynekologiska problem på ett fördelaktigt vis. Sjuksköters-korna hade även erfarit kompetensbrist i hur man bäst triagerar kvinnor med gyne-kologiska problem. Studiens resultat pekar på ett behov av kompetensutveckling hos sjuksköterskor som ej har tillgång till konsultation med gynekolog samt revis-ion av de regrevis-ionala riktlinjer som används på vårdcentralerna.
FÖRSLAG PÅ FÖRBÄTTRINGSARBETE
Resultatet visade att det enligt informanterna finns områden inom sjuksköterskans arbete med att triagera kvinnor med gynekologiska problem som är i behov av ut-veckling och förbättringsarbete. Samtliga informanter menade att de inte har till-räcklig kompetens för att kunna triagera kvinnor med gynekologiska problem på ett patientsäkert sätt. Man kan därför argumentera för att en kompetensutveckling, genom exempelvis triageutbildning, behövs för att sjuksköterskorna skall få utö-kad kunskap om observandum på gynekologiska åkommors symptom.
Förslagsvis hade det varit till fördel om personalstyrkan på vårdcentraler anställs efter kompetens, eller får chans till att utöka sin kunskap, inom olika specialist-områden. Detta för att kunna utföra patientsäker vård för människor med olika sjukdomar och behov.
Det råder en kunskapsbrist gällande sjukdomen endometrios på vårdcentraler i Sverige (Socialstyrelsen, 2015). De nya nationella riktlinjerna för endometrios kommer för sjuksköterskorna i Malmö innebära ett behov av kompetensutveckl-ing. Av denna anledning hade en kunskapsöversikt varit fördelaktig som vidare forskning i ämnet, möjligen i form av frågeformulär eller enkätundersökning, för att utvärdera behovet av utbildning i sjukdomen endometrios hos sjuksköterskor på vårdcentralerna i Malmö.
REFERENSER
Andersson AK, Omberg M, Svedlund M, (2006) Triage in the emergency depart-ment – a qualitative study of the factors which nurses consider when making deci-sions. Nursing in Critical Care, 11, 136-145.
Cook C, Brunton M, (2014) THE INFLUENCE OF THE CARTWRIGHT REPORT ON GYNAECOLOGICAL EXAMINATIONS AND NURSES' COMMUNICATION. Nursing Praxis in New Zealand, 28-38.
Fridh M, Modén B, Lindström M, Grahn M, Rosvall M, (2013) Folkhälsorapport Skåne 2013. Region Skåne.
Graneheim UH, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing re-search: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Edu-cation Today, 24, 105-112.
Göransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M, (2005) Emergency depart-ment triage: Is there a link between nurses’ personal characteristics and accuracy in triage decisions? Accident and Emergency Nursing, 14, 83-88.
Hansson H, Wahlström-Persson K, Davidsson L, (2005) Rapport Triage. Region Skåne.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Jansson PO, Landgren BM. Gynekologi. Lund: Studentlitteratur; 2015.
Lindberg A, (2015) Gynekologiska sjukdomar - Samverksdokument Kvinnoklini-ken/primärvård. Landstinget Västmanland, 23466-1, 1-36.
Lindén Hirschberg A, (2015) Amenorré. I: Jansson P O, Landgren BM, (Red) Gy-nekologi (Upplaga 1:3). Lund: Studentlitteratur AB, s 65-75.
Mints M, Landgren BM, (2015) Rikliga menstruationsblödningar. I: Jansson P O, Landgren BM, (Red) Gynekologi (Upplaga 1:3). Lund: Studentlitteratur AB, s 93-98.
Motion (2015/16:1995)
Mårdh PA, (2013) Om kvinnors hälsa. Lund, Studentlitteratur.
Polit D, Beck C, (2010) Nursing Research Appraising Evidence for Nursing Prac-tice. 7. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Primärvården Skåne, (2015) Triagemottagning.
> https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Primarvarden_Skane/Vardcentraler/Vara- vardcentraler/Malmo/Malmo---Lindeborg/Sjukskoterskemottagningen/Triagemot-tagning/< (2015-12-19)
Primärvården Skåne, (2012) Vår personal.
>http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Primarvarden_Skane/Vardcentraler/< (2015-12-10)
Röing M, Rosenqvist U, Holmström IK, (2013) Threats to patients safety in telenursing as revealed in Swedish telenurses’ reflections on their dialogues. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 2013, 27, 969-976.
SBU, (2010) Triage och flödesprocesser på akutmottagningen, (197), 13-275. Skånes Universitetssjukhus, (2015) Gynekologimottagning, Malmö.
> https://www.skane.se/sv/Webbplatser/Skanes-universitetssjukhus/Organisation- A-O/Kvinnokliniken/Gynkologisk-mottagning/Gynekologisk-mottagning---Malmo/< (2015-12-10)
Socialstyrelsen, (2015) Förstudie om behov av kunskapsstöd för kroniska sjukdo-mar. Bilaga 2. Endometrios.
>
http://www.socialstyrelsen.se/SiteCollectionDocuments/2015-12-30-Bilaga-2-Endometrios.pdf< (2016-01-14)
Svenska Akademiens ordlista, (2015) Gynekologi.
> http://www.svenskaakademien.se/svenska-spraket/svenska-akademiens-ordlista-saol/saol-13-pa-natet/sok-i-ordlistan< (2015-12-05)
Vetenskapsrådet, (2015) Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhälls-vetenskaplig forskning. >http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf< (2015-09-22) Widerström M, (2014) Triagehandbok 2014.
>
http://vardgivare.skane.se/siteassets/2.-patientadministration/trycksaker-och-webbmanualer/handbocker-och-lathundar/triage/triagehandbok-2014.pdf<
(2016-01-14)
Widerström M, (2011) Triagehandbok 2011. >
http://www.swenurse.se/globalas-sets/sena/102228-triagehandbok_2011_slutkorr.pdf< (2016-01-14)
Wijma B, Siwe K, (2015) Den gynekologiska undersökningen. I: Jansson P O, Landgren BM, (Red) Gynekologi (Upplaga 1:3). Lund: Studentlitteratur AB, s 33-44.
BILAGOR
Bilaga 1: Informationsbrev
Bilaga 2: Samtycke från deltagare i projektet
Bilaga 3: Tillstånd från verksamhetschef/motsvarande Bilaga 4: Intervjuguide
Bilaga 1. Informationsbrev
Projektets titel:
Sjuksköterskors erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem
Datum: 2015-11-10 Studieansvariga: Emma Carle Amelie Dysting Din E-post emmamcarle@gmail.com ameliedysting@hotmai.com
Studerar vid Malmö högskola, Fakulteten vid hälsa och samhälle, 205 06 Malmö, Tfn 040- 6657000
Utbildning: Sjuksköterskeutbildningen Nivå: Termin 5
Vi heter Emma Carle och Amelie Dysting. Vi läser termin fem på sjuksköterskepro-grammet på Malmö högskola.
Under höstterminen 2015 skall vi skriva vår C-uppsats som kommer vara baserad på intervjustudier med syfte att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem.
Hos sammanlagt tio sjuksköterskor från fem geografiskt utspridda vårdcentraler i Malmö kommer efterfrågas intresse att delta i studien. På respektive vårdcentral kom-mer även en kontaktperson frivilligt agera mellanhand för att deltagande sjuksköters-kor och informanter skall få svar på de frågor och funderingar som kan uppstå under studiens gång. I enlighet med informationskravet kommer en arbetsträff att bokas med verksamhetschef då muntlig information kommer delges intresserade sjuksköterskor. I enlighet med samtyckeskravet kommer frivilligt skriftligt samtycke inhämtas av kon-taktpersonen från alla som vill delta i studien. Samtyckeskravet innebär även att med-verkan kan avbrytas när som helst utan att behöva uppge anledning.
Datainsamling kommer ske under intervju med intervjuguide. Intervjuerna förväntas ta 20-40 minuter och frågorna kommer vara öppna för att informanterna ska kunna tala fritt om sina erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem. Med in-formanternas godkännande kommer intervjuerna att spelas in och sedan transkriberas. Den data som samlas in under intervjuerna kommer, enligt nyttjandekravet, enbart an-vändas för studiens syfte. Informanterna kommer vara anonyma och all data kommer förvaras på personliga lösenordskyddade datorer i syfte att följa konfidentialitetskravet. Efter avslutat projekt kommer all data insamlat från intervjuer att raderas. Resultatet kommer presenteras på så sätt att ingen utomstående skall kunna identifiera informan-terna. Då uppsatsen godkänts kommer resultatet att publiceras elektroniskt samt delges deltagande sjuksköterskor.
Härmed tillfrågas Du om deltagande i studien Mvh,
Emma Carle och Amelie Dysting
Informationsbrev
Bilaga
1
Bilaga 2. Samtycke från deltagare i projektet
Samtycke från deltagare i projektet
Bilaga 2
Projektets titel:
Sjuksköterskors erfarenheter av att triagera kvinnor med gynekologiska problem.
Datum: 2015-11-10 Studieansvariga:
Emma Carle och Amelie Dysting
Din E-post
emmamcarle@gmail.com
ameliedysting@hotmail.com
Studerar vid Malmö högskola, Fakulteten vid hälsa och sam-hälle, 205 06 Malmö, Tfn 040-6657000
Utbildning:
Sjuksköterskeprogrammet termin 5
Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum:
………..
Bilaga 3. Tillstånd från verksamhetschef/motsvarande Tillstånd från verksamhetschef/motsvarande Bilaga 3
Projektets titel: Sjuksköterskors erfarenheter av att triagera kvinnor med gyneko-logiska problem
Studieansvariga: Emma Carle och Amelie Dysting Utbildning / nivå: Sjuksköterskeprogrammet termin 5
Härmed ger jag följande student/er vid Malmö högskola tillstånd att genom-föra ovanstående undersökning i min verksamhet.
Namn: ……… Verksamhetschef/motsvarande vid: ………..………... Datum: ………... Underskrift: ……… Namnförtydligande: ………...
Bilaga 4. Intervjuguide Intervjuguide
Inledande fråga:
• Vilka är sjuksköterskans erfarenheter av att arbeta med triagering av kvin-nor med gynekologiska problem?
Frågor:
• Vilka svårigheter finns det med att triagera kvinnor med gynekologiska problem?
• Hur upplever sjuksköterskan att det är att följa riktlinjer för triagering av kvinnor med gynekologiska problem?
• Vad hade underlättat sjuksköterskans arbete med triagering av kvinnor med gynekologiska problem?
Exempel på eventuella följdfrågor: • Kan du utveckla…? • Vill du fördjupa dig i …? • Vill du ge exempel på…?
• Vi har förstått att du erfarit följande… Stämmer detta? Övriga frågor:
• Ungefär hur länge har du varit yrkesverksam som sjuksköterska? • På vilka arbetsplatser har du tidigare arbetat som sjuksköterska? • Var i Sverige har du utbildat dig till sjuksköterska?
Avslutande fråga för att uppmärksamma hur informanten mår: • Hur känner du nu efter avslutad intervju?
