”Jag har nog bara legat illa” En beskrivning av användandet av bedömningsinstrument som används av arbetsterapeuter i Västra Götalandsregionen vid misstanke om karpaltunnelsyndrom

Örebro universitet Institutionen för hälsovetenskap och medicin

Arbetsterapi Nivå C

Vårterminen 2013

”Jag har nog bara legat illa” En beskrivning av

användandet av bedömningsinstrument som

används av arbetsterapeuter i Västra

Götalandsregionen vid misstanke om

karpaltunnelsyndrom

(”I have probably just been sleeping in an awkward position” A description of assessment

instruments used by occupational therapists in Västra Götalandsregionen on suspicion of carpal tunnel syndrome)

Författare: Marie Persson Handledare: Nina Buer

2 Örebro universitet

Institutionen för hälsovetenskap och medicin Arbetsterapi

Arbetets art: Uppsatsarbete omfattande 15 högskolepoäng C, inom ämnet Arbetsterapi Svensk titel: ”Jag har nog bara legat illa” En beskrivning av användandet av

bedömningsinstrument som används av arbetsterapeuter i Västra Götalandsregionen vid misstanke om karpaltunnelsyndrom

Engelsk titel: ”I have probably just been sleeping in an awkward position” A

description of assessment instruments used by occupational therapists in Västra Götalandsregionen on suspicion of carpal tunnel syndrome Författare: Marie Persson

Handledare: Nina Buer Datum: 2013-06-10 Antal ord: 8 118

Sammanfattning: Bakgrund: Patienter med karpaltunnelsyndrom (CTS) är vanligt förekommande inom vården. Prevalensen är 4 % av befolkningen. Många har haft sina besvär länge vilket påverkar aktivitetsutförandet och sömnen negativt. Anamnes och bedömnings-instrument ger arbetsterapeut underlag till diagnostisering och interventioner. Tidig diagnostisering och arbetsterapeutiska interventioner möjliggör för ett bättre resultat. Syfte: Syftet var att beskriva användandet av bedömningsinstrument för bedömning av patienter med misstanke om CTS samt undersöka om checklista för bedömningen utformats och om möjlighet till samarbete med sjukgymnast sker med CTS patienter. Metod: En kvantitativ tvärsnittsstudie i form av en enkät valdes. Resultat: Sjuttiofyra arbetsterapeuter deltog i studien. Svarsfrekvensen var 76 %. Provokationstesterna Phalens test och Tinels tecken dominerade användandet och i klassen sensibilitet använde flest arbetsterapeuter Semmes-Weinstein Monofilament. Av självskattningsinstrumenten var det vanligast att använda VAS-smärtskattning. Drygt 1/3 hade skapat checklista på arbetsplatsen och 3/4 av arbetsterapeuterna hade möjlighet att samarbeta med sjukgymnast. Slutsats: Det fanns en stor spridning i användandet av instrument och test. Arbetsterapeuterna använde instrument/test för att kartlägga aktivitetsförmåga, diagnostisera, undersöka nerv-påverkan, undersöka svårighetsgraden av symtomen, för val av intervention och utvärdering av behandling. Studien visade på att de provokativa testerna var vanligast. På vissa arbets-platser fanns checklista utformad och många hade möjlighet till samarbete med sjukgymnast.

3 Innehåll

Inledning ... 4

Bakgrund ... 4

Arbetsterapi ... 4

Handens betydelse för aktivitet ... 5

Karpaltunnelsyndrom ... 5

Arbetsterapiprogram ... 7

Bedömningsinstrument och test ... 7

Arbetsterapeutisk bedömning vid misstanke karpaltunnelsyndrom ... 7

Problemområde ... 8 Syfte ... 9 Frågeställningar ... 9 Metod ... 9 Design ... 9 Urval ... 9 Procedur ... 9 Enkät ... 10

Reliabilitet och validitet ... 11

Databearbetning ... 11

Begrepp ... 11

Etiska överväganden ... 11

Resultat ... 11

Instrument och test som användes av arbetsterapeuter ... 12

Varför instrument/test användes av arbetsterapeuterna ... 16

Aktivitetsrelaterade problem ... 17

Betydelse och utslagsgivande i bedömningen för diagnostisering ... 18

Finns formulär eller checklista ... 19

Samarbete med sjukgymnast ... 19

Diskussion ... 20 Metoddiskussion ... 20 Resultatdiskussion ... 22 Slutsatser ... 25 Tack ... 27 Referenslista ... 28 Bilaga I

4

Inledning

Meningen ”jag har nog bara legat illa” hör jag som arbetsterapeut i Närhälsan mycket ofta från mina patienter.De söker för problem från sina händer med domningar och smärta. Många av dem har en längre tid haft besvär med domningar nattetid och intalat sig att de har nog bara legat illa. Jag har märkt att när patientens sömn störs och aktivitetsutförandet påverkas, söker patienten vårdcentralsläkaren eller direkt till arbetsterapeut för hjälp. Då görs en arbetsterapeutisk bedömning gällande aktivitets- och funktionsproblem. I många av fallen har patienten karpaltunnelsyndrom (CTS). Dessa patienter uppger ofta likartade aktivitetsrelaterade besvär.

Bakgrund

Inom arbetsterapin anses att aktivitet ger hälsa. Detta är också centralt inom den humanistiska teorin, där tron till individens egen förmåga är avgörande och det sätts stort fokus på individens egna val och önskningar. Den humanistiska teorin kan hjälpa arbetsterapeuten att se individen som en aktiv och autonom varelse och att fokusera på ett klientcentrerat arbetssätt. Med klientcentrerat arbetssätt menas att klientens perspektiv, behov och mål styr behandlingen (1).

A Model of Human Occupation (MOHO) är en teoretisk arbetsterapimodell som används av arbetsterapeuter i stora delar av världen. MOHO är aktivitetsfokuserad, klientcentrerad, holistisk och evidensbaserad. Modellen vill förklara hur människan väljer, organiserar och utför aktiviteter och modellen utgår från att alla människor har viljekraft, vanebildning och utförandekapacitet. Miljön spelar en central roll i utförandet av aktivitet och för att förstå människans aktivitet måste också miljön där aktiviteten äger rum förstås. I miljön finns möjligheter, resurser, krav och begränsningar som inverkar på individen. En av dimensionerna i miljön är kultur, vilken genomsyrar och påverkar både fysiska och sociala aspekter i miljön. MOHO förklarar vad som händer när människan drabbas av sjukdom och svårigheter och vilka dimensioner som möjliggör förändring hos individen (2).

Som nämndes ovan om det klientcentrerade arbetssättet, bör arbetsterapeuten inrikta sig på att lära känna sin patient. Det underlättas om arbetsterapeuten ställer frågor som är kopplade till MOHO-teorins huvudbegrepp; miljöns inverkan, viljekraft, vanebildning, utförandekapacitet, delaktighet, utförande, färdigheter, aktivitetsidentitet och aktivitetskompetens. Med hjälp av dessa frågor vägleds arbetsterapeuten att hitta patientens problemområden. Som arbetsterapeut bör man tänka ut vilken information man vill få fram och vad som behövs för att välja rätt bedömningsmetod/instrument. För att välja mål och strategier för behandlingen är en bra bedömning nödvändig (2). Strukturerade och ostrukturerade bedömningsmetoder används och oftast använder arbetsterapeuten båda dessa metoder för att samla in relevant information (2, 3). Om arbetsterapeuten använder standardiserade bedömningsinstrument är fördelen att instrumentet har god validitet och reliabilitet samt är vetenskapligt publicerat och prövat. Används andra metoder för datainsamlingen är fördelen att informationen sker

5

spontant och kreativt. Kielhofner anser att en kombination av dessa två metoder är att föredra (2).

Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för arbetsterapeuter skall arbetsterapeuten bedöma den fysiska, psykosociala, kulturella och miljöns inverkan på patientens aktivitetsförmåga. Detta ska göras med valida, reliabla eller väl beprövade undersöknings- och mätmetoder (4). Hälso- och sjukvårdlagen är en ramlag som innehåller grundläggande regler för all hälso- och sjukvård. Den anger vad vården är skyldiga att erbjuda patienten. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen, 31 § (SFS 1982:763) skall kvalitet inom hälso- och sjukvård fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras (5).

Inom handrehabilitering är det vanligt att arbetsterapeuten använder sig av den biomekaniska referensramen då den riktar sig till personer som har begränsad rörlighet, styrka och uthållighet. Här anses det muskuloskeletala systemets kapacitet ligga till grund för att kunna utföra dagliga aktiviteter (3). Den arbetsterapeutiska interventionen inriktas på att förebygga och bibehålla, återställa eller kompensera aktivitetsförmåga. Inom den biomekaniska referensramen förespråkas följande metoder för bedömning av aktivitetsförmåga: observation av aktivitetsförmåga, intervju (strukturerad och/eller ostrukturerad), frågeformulär med öppna eller slutna frågor, checklistor, skattningsskalor och genom utvärdering av utförande. I arbetsterapeutisk bedömning ingår också bedömning av funktionsförmåga så som rörlighet, styrka, uthållighet och sensibilitet. För dessa ändamål används vanligen goniometer, dynamometer, pinch gauge, Semmes-Weinstein monofilament (6).

Handens betydelse för aktivitet

Handen kan liknas med ett sinnesorgan med oerhört väl utvecklad känsel. Den fyller en stor roll vid utförandet av dagliga aktiviteter. Det som tidigare var mycket enkelt kan bli omöjligt att utföra vid handskada. ”En hand utan känsel är en hand utan funktion”(7). Handen är också ett kommunikationsorgan av stor betydelse för interaktion med omvärlden. Vi kommunicerar med handen via kroppsspråket, beröring, handslag och smekning (7).

Karpaltunnelsyndrom

Handen försörjs av tre nerver, n. medianus, n. radialis och n. ulnaris. Medianusnerven är till 95 % en sensorisk nerv. Den ger känsel till tumme, pekfinger, långfinger och halva ringfingret samt ovansidan till nämnda fingertoppar. Den innerverar också motoriskt större delen av thenarmuskulaturen (7). När en perifier nerv drabbas av lokal störd blodcirkulation försämras funktionen i nerven. Orsaken är oftast ökat vävnadstryck i nervens omgivning. Detta kan uppstå vid vissa trånga passager, exempelvis i karpaltunneln vid handleden (8). Genom karpaltunneln passerar böjsenor tillsammans med medianusnerven. Om det sker en ökning av vävnadsvolymen i karpaltunneln ger detta ett ökat vävnadstryck i medianusnerven. Det är då de typiska symtomen för CTS uppkommer med domningar och parestesier ut i fingrarna, vilket märks framför allt nattetid (7). Många patienter uppger att även lillfingret är domnat och om symtomen i övrigt stämmer minskar inte det sannolikheten för CTS (9). Lundborg (7) beskriver att initialt är det vanligt att domningarna kommer i långfinger och ringfinger. I början är domningarna intermittenta över dygnet men kan i ett senare skede övergå till att bli

6

konstanta med känselstörningar, nedsatt finmotorik, värk och reducerad kraft i tummen samt atrofi i thenarmuskulaturen. I de flesta fall vet man inte orsaken till varför CTS uppstår, så kallad idiopatiskt karpaltunnelsyndrom. Det är vanligare att få CTS vid vissa sjukdomstillstånd som handledstrauma, diabetes, reumatiska sjukdomar, underfunktion i sköldkörteln, akromegali och vid graviditet (9). Studier har visat att övervikt och fetma ökar risken för CTS (10). Många av patienterna med CTS opereras då de inte förbättrats med nattskenor och ergonomiska råd. Vid en öppen karpaltunnelklyvning delas karpalligamentet helt och det tar 6 veckor för karpalligamentet att läka. Detta skall alltid beaktas innan arbetsåtergången då det finns risk för recidiv (7).

Då många av patienterna är yrkesverksamma är det viktigt att arbetsplatsen är väl anpassad och att patienten inte utsätts för riskfaktorer som kan förebygga CTS. Dessa riskfaktorer utgörs av exponering av vibrationer, kraftfulla ansträngningar, upprepning av arbete samt manuellt arbete med handen under en längre tid (11). CTS är vanligt förekommande inom industrin men att diagnosen skulle vara arbetsrelaterad är kontroversiellt. För att utveckla CTS finns både arbetsrelaterade riskfaktorer och individuella riskfaktorer (12). Arbetsmiljöverkets föreskrifter och allmänna råd om belastningsergonomi har som syfte att arbetsuppgifter och arbetsplatser utformas så att onödigt tröttande belastningar och hälsofarliga risker förebyggs. Arbetsgivare behöver ha kompetens i att bedöma och informera om risker för att få belastningsrelaterade besvär. Här kan arbetsgivaren ta hjälp av t ex företagshälsovård. Det är viktigt att arbetstagaren får information om hur belastningsrelaterade besvär undviks samt ha vetskap om hur arbetet utförs på ett lämpligt sätt (13).

Patienter med CTS är vanligt förekommande inom vården. Prevalensen av CTS är 4 % av befolkningen (10) och det är vanligast hos kvinnor i åldern 40-60 år (7). Upp till 15 % av befolkningen har symtom som liknar CTS (9). CTS förekommer mer i vissa yrkesgrupper, framför allt inom industrin. En svensk studie visade högre förekomst av CTS hos arbetare och hos personer som arbetat längre tid med kraftfull användning av handen, böjda handleder eller vibrerande verktyg (10). Man har inte funnit något påvisat samband mellan CTS och datorarbete. Intensivt tangentbordsarbete visade till och med minskad risk för att få CTS. Vid datormusarbete finns inte tillräcklig evidens för att musanvändning skulle öka riskerna för CTS (14).

På Närhälsan Skövde rehabmottagning sökte 192 patienter arbetsterapeut 2012 på grund av CTS. I dessa 192 patienter inkluderas även de som var opererade för CTS. Socialstyrelsens statistikdatabas visar att i Västra Götalandsregionen (VG-region) utfördes 1 850 kirurgiska ingrepp för karpaltunnelsyndrom år 2011. Samma år utfördes 13 664 kirurgiska ingrepp mot karpaltunnelsyndrom i hela Sverige (sökt på ’dagkirurgi’).1

1

Data är framtaget ur Nomesco Classification of Surgical Procedures (NCSP) som är en gemensam kirurgisk åtgärdsklassifikation i Norden. I klassifikation av kirurgiska åtgärder för dekompression n. medianus/karpaltunnelsyndrom är åtgärdskoden ACC51 (personlig kommunikation med

7 Arbetsterapiprogram

I vissa sjukvårdsregioner i Sverige finns det arbetsterapiprogram utarbetade för olika diagnosgrupper. Ett arbetsterapiprogram är en beskrivning av den egna lokala verksamhetens åtgärder för en specifik diagnosgrupp. Ett arbetsterapiprogram beskrivs som ett verktyg för kvalitetsutveckling och det beskriver de åtgärder som ingår i utredning, intervention, utvärdering samt hur det samverkas kring en specifik patientgrupp (15). I flera regioner i Sverige har arbetsterapiprogram utarbetats för CTS. År 2009 utformades ett arbetsterapiprogram för Skaraborg för denna patientgrupp.

Bedömningsinstrument och test

Förekomsten av bedömningsinstrument och tester som beskrivs i litteraturen för att bedöma CTS är stor. Ingen av dessa bedömningsinstrument eller tester bör på egen hand diagnostisera CTS, utan diagnosen bör baseras på en kombination av anamnesen, bedömningsinstrument och tester samt neurofysiologisk undersökning (12, 16).

De test som förekommer mest i litteraturen är Tinels tecken och Phalens test. Tinels tecken får positivt utslag när parestesier eller känslan av en elektrisk stöt framkallas i handen och i n. medianus utbredningsområde i samband med perkussion över karpaltunneln (17, 18). Handen skall vara i avslappnat tillstånd och handleden i 20° extension (19). Testet är inte ett exakt test och det finns flera faktorer som kan påverka testresultatet bland annat mängden kraft i perkussionen över karpaltunneln (16). Phalens test beskrevs första gången 1957 av Phalen och Kendrick. I testet skall handleden vara i flexion under en minut, framkallas parestesier under denna tid är testet positivt (16, 19). Även om patienten får ett negativt utslag av Tinels tecken eller Phalens test är det fullt möjligt att patienten har CTS. Arbetsterapeuters användande av båda dessa tester ökar sannolikheten för att lättare kunna diagnostisera CTS. I en litteraturstudie rörande värdet av provokativa tester för handleden anges hög rekommendation av användandet av Phalens och Tinels test vid misstanke om CTS (18).

Det har blivit allt vanligare att arbetsterapeuter och andra yrkesprofessioner använder självskattningsformulär utarbetade för specifika diagnosgrupper (20). I en stor mängd artiklar om CTS förekommer frågeformuläret Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, DASH, som också är ett självskattningsinstrument. Här skattar patienten själv hinder och symtom i övre extremiteterna (21). Den kortare varianten av DASH heter QuickDASH (22). Atroshi, Lyrén och Gummesson publicerade en artikel (23) rörande kombinationen av symtomskalan CTS-6 och QuickDASH. Med CTS-6 skalans hjälp kan behandlingsresultat och symtomens svårighetsgrad mätas. Symtomskalan CTS-6 är specifikt utformad för patienter med CTS och den har god reliabilitet och validitet (23). Den kan användas tillsammans med QuickDASH och Palmar smärtskala ”Palmar Pain Scale” för att mäta postoperativ smärta (personlig kommunikation med Islam Atroshi 2013-04-15).

Arbetsterapeutisk bedömning vid misstanke karpaltunnelsyndrom

Följande information är delvis baserad på författarens kliniska arbete. Patienter kommer till arbetsterapeut på remiss från vårdcentral, på rekommendation via telefonrådgivning på vårdcentral eller sjukvårdsupplysningen, från företagshälsovård, från kollegor, via telefontid

8

eller direkt till mottagningen och ber om en tid. Vid första besöket tas en utförlig anamnes, där de typiska symtomen för CTS efterfrågas och undersöks. Symtomutbredningen kartläggs genom intervju, Phalens test och Tinels tecken samt sensibiliteten undersöks . Styrkan testas i palmarabduktion och opposition och med palpation och inspektion undersöks om thenaratrofi utvecklats. Smärtan skattas på visuell analog skala och aktivitetsförmåga kartläggs. Tillsammans med patienten sätts individuella aktivitetsfokuserades mål upp för behandlingen (24) där övergripande målet är att minska symtomen genom tidig behandling och på så sätt öka aktivitetsförmågan och förbättra sömnen. Som del i behandlingen provas nattortos (24, 25) och eventuell dagortos ut till patienten. Information gällande diagnosen och ergonomiska råd ges till patienten. Utifrån bedömningen tar arbetsterapeuten ställning till svårighetsgraden av CTS. Vid misstanke om nervpåverkan proximalt eller atypiska symtom kan sjukgymnast bedöma patienten. Ibland är det aktuellt att personen remitteras till neurofysiologisk utredning. I svåra fall med muskelatrofi och/eller nedsatt sensibilitet samt när konservativ behandling inte fungerar remitterar läkare på vårdcentral patienten till ortopeden för ställningstagande till operation. De patienter som blir opererade kommer sen tillbaka till arbetsterapeut för behandling. Tidigare forskning har visat att korrekt handläggning av denna patientgrupp ger en effektiv och snabb behandling (9, 25)

Problemområde

Med befolkningsprevalens på ca 4 % är diagnosen CTS den vanligaste perifiera nervkompressionen. Samtidigt har upp till 15 % av befolkningen symtom som liknar CTS. Detta ställer krav på arbetsterapeut att kunna diagnostisera och differentialdiagnostisera. Om behandling av CTS uteblir kan n. medianus skadas och leda till att symtomen blir konstanta (9). Med symtomen smärta, domningar, känselbortfall och nedsatt kraft medför det stora konsekvenser för patientens aktivitetsutförande, sömn och välbefinnande. Många patienter med CTS uppger likartade aktivitetsrelaterade problem och med hjälp av aktivitetsfokuserade bedömningsinstrument kan dessa problem lättare upptäckas och kartläggas. Det förutsätter att aktivitetsfokuserade bedömningsinstrument lämpliga för CTS är kända och tillgängliga. En första bedömning innefattar många olika delar, som tidigare beskrivits. Med hjälp av en utarbetad checklista kan arbetsterapeut förvissa sig om att alla delar i bedömningen kommer med. Vid avsaknad av checklista finns risk att värdefull information missas. Det förekommer handproblem som är svåra att diagnostisera och med hjälp av en samlad beskrivning i användandet av olika bedömningsinstrument kan arbetsterapeuten få mer kunskap i ämnet. Det underlättar även när patient med komplexa och atypiska besvär söker behandling då det blir lättare att utesluta CTS och initiera samarbete med sjukgymnast. Med bättre kunskap om diagnosen CTS och bedömningsinstrument är förhoppningen att bedömningen blir än mer strukturerad och att diagnosen CTS kan bekräftas tidigare. Det är därför av vikt att undersöka ovan nämnda problemområden.

9

Syfte

Syftet var att beskriva användandet av bedömningsinstrument för bedömning av patienter med misstanke om CTS samt undersöka om checklista för bedömningen utformats och om möjlighet till samarbete med sjukgymnast sker med CTS patienter.

Frågeställningar

 Vilka instrument/test används av arbetsterapeuter till patienter med misstanke CTS?

 Varför använder arbetsterapeuter instrument/test till patienter med misstanke CTS?

 Tycker arbetsterapeuten att de instrument/test hon använder, täcker in de aktivitetsrelaterade problem som patienter med CTS uttrycker?

 Vad är utslagsgivande och har betydelse i bedömningen för diagnostiseringen av CTS?

 Har arbetsplatsen skapat checklista för bedömning av CTS patienter?

 Finns möjligheten att samarbeta med sjukgymnast och vad tillför det i diagnostiseringen?

Metod

För att kunna uppfylla studiens syfte och besvara frågeställningarna gjordes en tvärsnittsstudie med enkät som datainsamlingsmetod. Avsikten med en tvärsnittstudie var att få en ögonblicksbild över användandet av bedömningsinstrument som arbetsterapeuter i Västra Götalandsregionen använder för att konstatera eller utesluta CTS samt undersöka om checklista för bedömningen utformats och om möjlighet till samarbete med sjukgymnast sker med CTS patienter (26, 27,28).

Urval

Inklusionskriterierna var att vara yrkesverksam arbetsterapeut i VG-regionen, att arbeta med handrehabilitering samt att ha sin anställning i Närhälsan, kommunen eller privat. Exklusionskriterium var om arbetsterapeuten arbetade och hade sin anställning enbart inom länssjukvården. Detta beror delvis på att författaren arbetar inom Närhälsan och intresset fanns att undersöka användandet av instrument/test inom liknande verksamhet. Författaren antar att arbetsterapeuter utanför länssjukvården träffar flest nydebuterade CTS som behöver bedömas och behandlas. För patienten är vårdcentral och arbetsterapeut utanför länssjukvården första instans att söka.

Procedur

Eftersom syftet med studien var att beskriva användandet av bedömningsinstrument för bedömning av patienter med misstanke om CTS samt undersöka om checklista för bedömningen utformats och om möjlighet till samarbete med sjukgymnast sker med CTS patienter, behövdes tillåtelse för genomförandet av författarens chefer. På ledningsmöte med rehabcheferna i de 11 aktuella rehabiliteringsområdena i VG-regionen R1-R11 informerades

10

berörda chefer om kommande studie. De aktuella cheferna ombads att tillhandahålla e-postadresser till de arbetsterapeuter som arbetade med handrehabilitering. En påminnelse gick ut till chefer som inte inkommit med postadresser, varefter fler aktuella informanters e-postadresser kom in. Vid det aktuella tillfället fanns 678 arbetsterapeuter anställda i VG-regionen, var av 187 arbetade i Närhälsan (personlig kommunikation med Carin Eriksson HR, VG-region, 2013-04-02). Etthundra e-postadresser erhölls till de arbetsterapeuter som var aktuella att inkludera i studien av vilka 75 arbetsterapeuter var anställda i VG-regionen och resterade 25 arbetsterapeuter hade sin anställning inom kommunen och hos privata vårdgivare. Enkäten distribuerades till berörda arbetsterapeuter, via e-post, med hjälp av FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg. Följebrev till informanterna sändes tillsammans med enkäten och var utformad enligt codex riktlinjer (29). I följebrevet fanns enkäten på en länk. Informanterna fick 7 dagar på sig att svara innan påminnelse sändes ut. Totalt svarade 76 arbetsterapeuter. Av dessa 76 arbetsterapeuter var det 2 som inte arbetade med handrehabilitering och de avslutade enkäten efter första frågan. Sjuttiofyra arbetsterapeuter besvarade hela enkäten. Bortfallet utgjordes av 24 enkäter, det vill säga 24 %. Enkät

En enkätundersökning gjordes för att kunna nå en stor grupp arbetsterapeuter och på så sätt öka sannolikheten för att resultatet var representativt för gruppen (30, 31). En enkät skapades för studiens ändamål med frågor gällande hur arbetsterapeuter använde sig av instrument/test till patienter med misstanke CTS (bilaga 1).

Första frågan gällde om de arbetade med handrehabilitering. Besvarades den frågan med nej skulle enkäten avslutas. Därefter följde tre frågor som innehöll information om vilket år arbetsterapeutexamen togs, hur många år de varit verksamma som arbetsterapeuter och hur länge de behandlat patienter med misstanke CTS. I nästa fråga fick de ange vilka av de 18 namngivna instrument/test de använder vid misstanke CTS samt ange graden av användning. Valet av instrument/test i enkäten hämtades från litteratur, artiklar och författarens egen kännedom (21, 22, 24, 32, 33, 34, 35). Här fick de möjlighet att även notera andra instrument och tester som inte fanns i enkäten men som de använder. Vidare fick informanterna ange varför de använder instrument/test till dessa patienter. Följande två frågor gällde om arbetsterapeuterna ansåg att de aktivitetsrelaterade problemen täcks in i instrument/test samt om de saknade sådana instrument/test. I nästa fråga fick de uppge och skatta på skala 0-10, vad som är mest utslagsgivande och har störst betydelse för att komma fram till att patienten besväras av CTS. Här fanns alternativen aktivitetsproblem, anamnes, instrument/test, smärtlokalisation och utbredningsområde samt att de fritt kunde ange annat som kunde vara utslagsgivande och av betydelse. De sista två frågorna efterfrågade om de skapat eget formulär eller checklista samt om de har möjlighet att samarbeta med sjukgymnast och i så fall vad detta tillför arbetsterapeuten och patienten.

För att öka kvaliteten på enkäten besvarades den av en arbetsterapeut som arbetade med handrehabilitering i ett annat landsting och som fick ge synpunkter på enkäten (31). Dessa synpunkter bestod av korregeringar av ord för att förtydliga frågorna och informationen att studien gällde icke-opererade patienter. När synpunkterna beaktats kunde enkäten överlämnas

11

till FoU-centrum för att skapa en webbenkät. Några ytterligare tekniska justeringar gjordes i enkäten innan den kunde göras om till en webbenkät.

Reliabilitet och validitet

Det finns två begrepp som beskriver vetenskaplig kvalitet, reliabilitet och validitet. Reliabilitet används för att beskriva hur mätsäkert/noggrant ett instrument är. Validitet beskriver att man verkligen mäter det man avser att mäta, det vill säga om resultaten är övertygande, konsekventa och väl förankrade (28). För att höja validiteten av enkäten besvarades den av en arbetsterapeut som arbetade med handrehabilitering i ett annat landsting. Frågorna konstruerades med utgångspunkt att de skulle mäta det de avsåg att mäta. Detta gjordes genom att fråga efter det studien syftade till och genom att informanterna skulle förstå frågorna och varför frågan ställts samt att frågorna som ställts var viktiga för studien. Detta för att få en hög validitet (36, 30, 31). Reliabiliteten är inte testad.

Databearbetning

Analysen av data har genomförts i enkätverktyget esMakerNX2, utvecklat av IT-företaget Entergate AB. Kvantitativa data bearbetades deskriptivt med frekvenstabeller. På de kvalitativa svaren tillämpades kvalitativ analys genom att svaren på de öppna frågorna kategoriserades (36). Kategorierna bildades genom att textens innehåll analyserades utifrån likheter och skillnader i arbetsterapeuternas svar (27).

Begrepp

Författaren har medvetet valt att benämna bedömningsinstrument även som instrument och test. Avsikten har varit att kunna identifiera fler bedömningsinstrument. Om enkäten endast använt ordet bedömningsinstrument ansågs risken stor att arbetsterapeuten inte haft instrument och test i åtanke.

Etiska överväganden

Via information till cheferna informerades informanterna om kommande studie. Informanternas följebrev innehöll att deltagandet var frivilligt och att studien utfördes anonymt. I följebreven fanns kontaktuppgifter till författaren (30). De informerades även om att vid distributionen av enkäten kunde inte enskild informant utläsa till vilka andra informanter enkäten sändes till och att det i resultatet inte skulle gå att utläsa enskildas svar.

Resultat

Studiens resultat baserades på 76 yrkesverksamma arbetsterapeuter inom VG-regionen som arbetade med handrehabilitering. Två av dessa 76 arbetsterapeuter arbetade inte med handrehabilitering och kunde därför avsluta enkäten efter första frågan. De 74 arbetsterapeuterna som kvarstod tog sin examen mellan åren 1973-2013 (median 1991). De hade varit verksamma i 0-39 år ( = 20,2 år) som arbetsterapeuter och hade bedömt och behandlat patienter med CTS i 0-27 år ( 11,3 år). Resultatet redovisas nedan utifrån studiens frågeställningar.

12

Instrument och test som användes av arbetsterapeuter

De 18 instrument och test som fanns med i enkäten redovisas nedan i sju diagram (figur1-7). Instrument och test har delats in i följande klasser: funktion, provokation, rörlighet, sensibilitet, självskattning, styrka och svullnad. Svarsalternativen trikotomiserades till: Alltid/Ofta, Ibland/Sällan och Aldrig. I svaren på denna fråga fanns ett internt bortfall på mellan 3-20.

I klassen Funktion framkom att instrument/test som mätte funktion knappt aldrig användes med undantag av Grip Ability test (GAT) där två arbetsterapeuter använde det Alltid/Ofta och 14 Ibland/Sällan, se figur 1.

Figur 1.Arbetsterapeuters användning av Grip Ability test GAT (n=57), Nine Hole Peg Test NHPT (n=56) och Sollerman handfunktionstest (n=56) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

Provokationstesten Phalens test och Tinels tecken var de vanligaste testen i studien och uppvisade högst svarsfrekvens i enkäten. Fler arbetsterapeuter använde Phalens volara provokationstest jämfört med Tinels tecken, se figur 2.

41 47 54 14 9 2 2 0 0 0 10 20 30 40 50 60

Grip Ability test GAT

Nine Hole Peg Test NHPT Sollerman handfunktionstest A n tal ar b e tst e rap e u te r

Funktion

13

Figur 2. Arbetsterapeuters användning av Phalens volara provokationstest (n=71) och Tinels tecken (n=68) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

Ett av testerna kunde betecknas som mätning av Rörlighet, Range of Motion (ROM). Resultatet visade att en övervägande del av arbetsterapeuterna aldrig testade rörlighet med ROM, se figur 3.

Figur 3. Arbetsterapeuters användning av Range of Motion ROM (n=60) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

I klassen Sensibilitet använde flest arbetsterapeuter Semmes-Weinstein Monofilament, där 7 arbetsterapeuter alltid använde det och 10 använde det ofta samt 19 ibland. Användningen av Två-punkts-diskrimination (2 PD) var betydligt lägre än vid Semmes-Weinstein Monofilament. Modifierad Phalens test använde 7 alltid och 4 ofta. Det fanns ingen som alltid och ofta använde Stereognosis och 2 PD, se figur 4.

4 7 4 20 63 41 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Phalens volara provokationstest Tinels tecken A n tal ar b e tst e rap e u te r

Provokation

Range of Motion ROM

A n tal ar b e tst e rap e u te r

Rörlighet

14

Figur 4. Arbetsterapeuters användning av Modifierad Phalens test (n=57), Semmes-Weinstein Monofilament (n=64), Stereognosis (n=53) och Två-punkt-diskrimination 2 PD (n=60) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

I klassen Självskattning placerades 4 instrument. Det visade sig att alla dessa användes, men i olika utsträckning. Vanligast var att använda VAS-smärtskattning och därefter QuickDASH följt av ADL-taxonomin och DASH, se figur 5.

Figur 5. Arbetsterapeuters användning av ADL-taxonomin (n=59), DASH (n=61), VAS-smärtskattning (n=63) och Quick DASH (n=61) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

I klassen Styrka övervägde användandet av Grippit följt av Jamar. Användandet av Pinch Gauge var lågt, 6 använde det ibland och 6 sällan och 42 aldrig, se figur 6.

39 12 35 ₃₀ 7 35 18 30 11 17 0 0 0 10 20 30 40 50 60 70 A n tal ar b e tst e rap e u te r

Sensibilitet

Självskattning

15

Figur 6. Arbetsterapeuters användning av Grippit (n=63), Jamar (n=61) och Pinch Gauge (n=54) vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom.

Bland arbetsterapeuterna i studien uppgav 4 att de som test för Svullnad använde Figure of eight ibland och 1 sällan samt att 50 uppgav att de aldrig använde det för att mäta svullnad, se figur 7.

Figur 7. Arbetsterapeuters användning av Figure of eight vid bedömning av patienter med misstanke karpaltunnelsyndrom (n=55).

I tabellen nedan (tabell I) redovisas vilka andra instrument och tester som arbetsterapeuterna uppgav att de använde i bedömningen och hur ofta dessa användes. Totalt kunde 11 andra instrument och test identifieras.

16 41 42 26 10 12 21 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70

Grippit Jamar Pinch Gauge

A n tal ar b e tst e rap e u te r

Styrka

Svullnad

16

Tabell I: Använder arbetsterapeuten andra instrument/tester? Vilket/vilka och hur ofta?

Instrument och test Antal

arbetsterapeuter

Frekvens

Canadian Occupational Performance Measure (COPM) 1 Alltid Evaluation of Daily Activity Questionnaire (EDAQ) 1 Ofta Inspektion av thenaratrofi 1 Ofta Manuellt test av tumkraften i palmarabduktion 3 Uppgavs ej Modifierat Sollermantest 1 Sällan Patient Specifik Funktionell Skala (PSFS) 2 1 uppgav sällan Sharpe/Texture Identification test (STI) 1 Ibland Test av nervglidning för n. medianus 2 Uppgavs ej VAS – skattning för subjektivt skattad handfunktion

Worker Role interview (WRI)

Work Environment Impact Scale (WEIS)

1 1 1 Uppgavs ej Uppgavs ej Uppgavs ej Totalt 11

Varför instrument/test användes av arbetsterapeuterna

Svaren analyserades genom att de delades in i sex kategorier: aktivitetsförmåga, diagnos, nervpåverkan, svårighetsgrad av symtomen, utvärdera behandling och val av intervention. Aktivitetsförmåga

Arbetsterapeuterna använde instrument/test för att få reda på patientens aktivitetsproblem och hur stor påverkan aktivitetsproblemen hade i patientens vardag.

Diagnos

Många arbetsterapeuter beskrev att de använde instrument/test för att finna rätt diagnos. De uttryckte följande: för att kunna ställa diagnos, för att säkerställa diagnos, för att få stöd i diagnossättning, för att verifiera och/eller ställa diagnos, för att bli mer säker på diagnosen, för att stärka diagnosen, för att bekräfta diagnosen, för att urskilja diagnosen, för att se att läkaren ställt rätt diagnos, för att fastställa och klargöra diagnosen. Flera uppgav att instrument/test användes för att utesluta differentialdiagnoser som t.ex. där inklämningen av n. medianus härrörde från columna.

Nervpåverkan

Instrument/test användes för att provocera fram domningar och stickningar och identifiera nervpåverkan.

Svårighetsgrad av symtomen

Instrument/test användes för att få reda på omfattningen av besvären och hur grav inklämningen var, för att ta reda på svårighetsgraden, för att bedöma grad av känselnedsättningen, för att se i vilken grad patienten var påverkad, för att se hur uttalade och allvarliga besvären var.

17 Utvärdera behandling

De gav ett utgångsvärde för att mäta förändring vid uppföljning. De utvärderar mot uppsatta mål och visar på om behandlingen har haft effekt.

Val av intervention

Instrument/test gav underlag för att välja rätt behandling.

Av svaren framkom även att instrumenten/testerna valdes på grund av deras egenskaper. De var enkla, snabba, känsliga över tid, gav ett helhetsintryck och var utvärderade i studier. De var effektiva och tillgängliga. Test var tydliga och jämförbara. De var ett komplement till vad patienten beskrev som problem och nedsatt förmåga. Instrument/test användes för att få en så objektiv bedömning som möjligt och ett bra underlag för behandling. De motiverade patienten genom fakta. De visade på tillförlitlighet för behandling, kompetens och professionellt bemötande. De tydliggjorde besvären och kompletterade anamnesen.

Aktivitetsrelaterade problem

På frågan om de instrument och test som används täcker in de aktivitetsrelaterade problem som patienterna uttrycker, svarar drygt 2/3 att de alltid eller ofta gjorde det, se tabell II.

Tabell II. Arbetsterapeuter graderar om de instrument/test som används täcker in aktivitetsrelaterade problem som patienter med CTS uttrycker.

Antal arbetsterapeuter % Alltid 9 12,1 Ofta 41 55,4 Ibland 14 18,9 Sällan 7 9,5 Aldrig 3 4,1 Totalt 74 100

För att undersöka det upplevda behovet av ytterligare instrument/test som täcker in aktivitetsrelaterade problem ställdes frågan om arbetsterapeuterna saknar något sådant. Hälften svarade att de inte saknade något instrument/test, medan 1/3 svarade vet ej på denna fråga, se tabell III.

Tabell III. Saknar arbetsterapeuten instrument/test som täcker in aktivitetsrelaterade problem för denna patientgrupp? Antal arbetsterapeuter % Ja 11 14,9 Nej 37 50,0 Vet inte 26 35,1 Totalt 74 100

18

Betydelse och utslagsgivande i bedömningen för diagnostisering

På en skala mellan 0 till 10 skattade arbetsterapeuten vad som var mest utslagsgivande och hade störst betydelse för diagnostisering av CTS. De angivna alternativen var aktivitetsproblem, anamnes, instrument/test, smärtlokalisation och utbredningsområde. Svarsfrekvensen var som lägst 64 och som högst 70 av totalt 74. Arbetsterapeuterna har skattat att anamnesen var mest utslagsgivande och av störst betydelse för diagnostiseringen, därefter kommer utbredningsområdet. Totalt skattade 42 arbetsterapeuter högst grad, 10, gällande anamnesens betydelse och utbredningsområde angav 34 arbetsterapeuter som högst. Instrument och test skattades inte lika högt och här var spridningen större, från 1-10 gällande betydelsen. Aktivitetsproblem hade flest skattat mellan 5-10 i betydelse. Smärtlokalisation skattades med stor spridning mellan 1-10. Inget av de angivna alternativen skattades på 0, det vill säga ingen betydelse, se figur 8. I svaren på denna fråga fanns ett internt bortfall på mellan 4-10.

Figur 8. Vad är mest utslagsgivande och har störst betydelse i bedömningen för diagnostisering?

Svarsfrekvens i (figur 8): aktivitetsproblem (n=66), anamnes (n=70), instrument/test (n=70), smärtlokalisation (n=64), utbredningsområde (n=69)

På frågan om arbetsterapeuten finner något annat än de angivna alternativen som utslagsgivande eller har stor betydelse i bedömningen för att komma fram till om patienten besväras av CTS, framkom att följande frågeställningar inkluderades i bedömningen.

Aktivitet: Finns aktivitetsbegränsningar? Vad är patienten delaktig i och behöver hon avstå aktiviteter på grund av besvären? Vad gör personen på sin fritid? När uppkommer besvären? Arbete: Vad arbetar patienten med? Hur arbetar patienten? Vad består arbetsuppgifterna av? Hur ser arbetssituationen ut? Kartläggning görs av arbete och fritid för att undvika bla vibrerande verktyg. Finns repetitiv eller statisk belastning? Har patienten överansträngt sig?

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A n tal A rb e tst e rap e u te r

0 = ingen betydelse 10 = största betydelse

Vad är mest utslagsgivande och har störst

betydelse i bedömningen för diagnostisering?

Aktivitetsproblem Anamnes

Instrument/test Smärtlokalisation Utbredningsområde

19

Domningar: Finns domningar, pirr och stickningar i fingrar? Finns domningar nattetid/dagtid? Hur beskriver patienten sina domningar? Vilka fingrar är involverade?

Ortos: Ger ortosbehandlingen effekt?

Sömn: Hur påverkas sömnen? Hur sover patienten med handlederna på natten? Behöver patienten gå upp nattetid och ”skaka liv” i händerna? Finns besvären nattetid? Hur ser sömnvanorna ut? Har sömnen förändrats?

Finns formulär eller checklista

Studien ville även få svar på om arbetsplatserna hade skapat egna formulär eller checklistor som användes vid denna patientgrupp. Det visade sig att drygt 1/3 hade gjort detta. I svaren på denna fråga fanns ett internt bortfall på 1.

Tabell IV. Har arbetsplatsen skapat formulär eller checklista för bedömning av CTS patienter?(svarsfrekvens 98,6 % n=73) Antal arbetsterapeuter % Ja 26 35,6% Nej 45 61,6% Vet inte 2 2,7% Totalt 73 100

Samarbete med sjukgymnast

På många arbetsplatser arbetar både arbetsterapeuter och sjukgymnaster, vars yrkeskompetenser kompletterar varandra. Och därför var det intressant att undersöka eventuella samarbeten med sjukgymnast. Drygt 3/4 uppgav att de hade möjlighet att samarbeta med sjukgymnast, se tabell V. I svaren på denna fråga fanns ett internt bortfall på 1.

Tabell V. Finns möjlighet att samarbeta med sjukgymnast kring dessa patienter?(Svarsfrekvens 98,6 % n=73)

Antal arbetsterapeuter %

Ja 56 76,7%

Nej 10 13,7%

Vet inte 7 9,6%

Totalt 73 100

Femtiofyra arbetsterapeuter besvarade den öppna frågan om vad samarbete med sjukgymnast tillförde. Det var 37 som uppgav att sjukgymnast konsulterades när arbetsterapeuten uteslutit CTS och misstanke fanns att besvären kunde komma från nacken eller annan del av kroppen. Majoriteten av arbetsterapeuterna beskrev att möjligheten att samarbeta med sjukgymnast fanns men oftast fanns inte behovet. Informanterna beskrev att sjukgymnast kunde kopplas in för en second opinion och om det framkommit andra problem samt vid mer komplexa besvär.

20

Några uppgav att de sällan samarbetade med sjukgymnast kring denna patientgrupp. Positiva effekter som beskrevs vid samarbete var att det gav ett vidare perspektiv på patientens fysiska status samt ett gott omhändertagande för patienten. Vid samarbete kunde arbetsterapeutens budskap förstärkas till patient angående minskad skadlig belastning, ökad och anpassad fysisk aktivitet och dagliga aktiviteter samt ergonomiska råd.

Sammanfattningsvis visar resultatet att de provokativa testerna, Phalens test och Tinels tecken användes av flest som angav alltid/ofta och dominerar användandet. För att bedöma sensibilitet använde flest Semmes-Weinsteins Monofilament följt av Modifierat Monofilament. Av självskattningsinstrumenten användes framför allt VAS-smärtskattning följt av QuickDASH och för att mäta styrka dominerade Grippit.

Diskussion

För att uppnå studiens syfte valdes en tvärsnittsstudie i form av en enkät. På detta sätt gav studien en ögonblicksbild över användandet av bedömningsinstrument i VG-regionen för denna patientgrupp (28). Övriga metoder övervägdes, men de skulle inte besvarat studiens syfte och frågeställningar. Författaren hade velat göra en totalundersökning med arbetsterapeuter som arbetade inom handrehabilitering i VG-regionen men allra helst en tvärsnittsstudie över populationen arbetsterapeuter inom handrehabilitering i hela Sverige, men fann inte detta möjligt beroende på tidsbrist och att författaren inte kände till urvalsramen.

Av de tillfrågade arbetsterapeuterna hade de flesta, 75 %, sin anställning inom Närhälsan och resterade 25 % inom kommun, i privat regi och några arbetade delvis på länssjukvården. Detta gjorde det svårt att nå arbetsterapeuter i vissa delar av regionen vilket kan haft konsekvenser för resultatet. Med hjälp av internet, intranät och personlig kontakt kunde chefer informeras om kommande undersökning. När svarstiden för cheferna hade gått ut hade enbart ett 40-tal e-postadresser inkommit. Efter förlängning av svarstiden och mer efterforskning var arbetsterapeuterna arbetade, inkom fler e-postadresser. Totalt inkom 100 e-postadresser till arbetsterapeuter som uppfyllde inklusionskriterierna. Det hade gått att fått ett större deltagande i studien om urvalsramen varit känd (30).

Risken med mycket information är att berörda inte läser allt och information går förlorad. Det framkom senare att vissa chefer inte tagit sig tid att läsa informationen gällande studien. Detta är troligen en av orsakerna till att få e-postadresser kom in första omgången. Om tid hade funnits hade fler chefer fått ytterligare en påminnelse. Även informanterna hade kunnat få ytterligare en påminnelse om att besvara enkäten. Dessa påminnelser hade troligen ökat antalet besvarade enkäter och även minskat bortfallet i studien (36).

I följebrevet stod att studien enbart innefattande icke-opererade patienter med misstanke CTS. Hade enkäten skickats ut på nytt hade denna information stått som en påminnelse i samband

21

till vissa frågor och på så sätt höjt värdet av och relevansen hos de data som samlats in (31). Med hjälp av informationen icke-opererade patienter tillsammans med frågorna, hade validiteten för studien höjts. Avsaknaden av informationen icke-opererade patienter har med all sannolikhet påverkat resultatet med minskad tillförlitlighet i vissa frågor (31).

Gällande bortfallet var det 24 som inte besvarade enkäten efter påminnelse. Detta berodde troligen på att svarstiden var mycket kort och att några av informanterna inte funnits på plats och kunde besvara enkäten. Då enkäten var anonym fanns inte möjligheten att få information om någon del av VG-regionen hade högre respektive lägre svarsfrekvens. Totalt svarade 76 % av de informanter som ingick i urvalet. Det är svårt att uttala sig om hur bortfallets storlek kan ha inverkat på resultatet, det beror i första hand på hur stora skillnaderna var mellan de svarande och bortfallet. Man får ändå anse att svarsfrekvensen i studien var god och att slutsatser kan dras utifrån de 76 % som besvarade enkäten.

När enkäten utformades tog detta mycket tid i anspråk (30). Frågorna gjordes om många gånger. Enkäten testades av en yrkesverksam arbetsterapeut utanför VG-regionen i avseende att höja kvaliteten. Detta var av stort värde, då det förbättrade enkäten med hjälp av föreslagna ändringar (28).

Valet av instrument och test som inkluderats i enkäten grundade sig på litteratursökning i ämnet (36) och författarens erfarenhet. Under studiens gång har fler instrument och test hittats. Skulle enkäten användas igen hade flera instrument och test tagits bort och några lagts till. Författaren har under tiden uppsatsen skrevs, fått större kännedom i olika instrument och testers användningsområden. Studien hade berikats om instrumentet symtomskala CTS-6 inkluderats, som nämns i bakgrunden. I frågan ”vilka instrument/test använder du dig av” hade svarsalternativet ”känner inte till instrumentet/testet” behövts, då det visade sig att några besvarade enkäten med frågor till författaren gällande specifika instrument och test. I enkäten ställs frågan om vad som är mest utslagsgivande och har störst betydelse i bedömningen för att komma fram till att patienten besväras av CTS. Frågan kan ha blivit missvisande när både utslagsgivande och betydelse fanns med. För författaren ligger ordet utslagsgivande nära ordet avgörande och mer tyngd läggs i ordet avgörande jämfört med ordet betydelse som även kan beskrivas som värde, inflytande. Denna fråga hade behövt omformulerats. Även alternativen i denna fråga kunde gjorts tydligare. Där hade alternativen behövt definierats och förtydligats t.ex. vad finns med i en anamnes, vad menas med ett utbredningsområde och innefattas domningar i utbredningsområde. Detta gjorde att resultatets tillförlitlighet sänktes. Valet att använda öppna frågor i enkäten togs då de kunde tillföra studien arbetsterapeuternas egna åsikter (31). Att analysera med hjälp av kategorier gjorde att svaren blev överskådliga.

FoU-centrum överförde enkätens frågor i enkätverktyget esMakerNX2 då det inte hade varit möjligt för författaren att konstruera, distribuera och sammanställa denna mängd av enkäter på ett bra sätt. Med hjälp av detta enkätverktyg kunde enkäterna distribueras till berörda arbetsterapeuter utan att de andra informanternas identitet röjdes. Enkätverktyget uppfyllde studiens syfte. Viss kontroll över undersökningen kunde gått förlorad då andra personer

22

involveras. Detta upplevde dock inte författaren då FoU-centrum gett mycket god hjälp och avsatt tid för att prioritera studiens enkät.

Författaren har en förförståelse i ämnet och är medveten om dess för- och nackdelar. I diskussionen har författaren närmat sig områden som är av betydelse ur hennes praxis.

Resultatdiskussion

I svaren på frågan vilka instrument/test använder du dig av vid misstanke CTS fanns ett internt bortfall på mellan 3-20. Det är svårt att uttala sig om varför svarsfrekvensen var lägre på vissa instrument/test, eventuellt kan det bero på att vissa inte var kända för arbetsterapeuten. Detta minskar validiteten i studien.

Resultatet visade att arbetsterapeuterna använde instrument och test för att bedöma patienter med misstanke om CTS. De 18 instrument/test som var angivna i enkäten klassificerades utifrån vad instrumentet/testet avsågs mäta eller hur de utfördes. Här framkom att instrument/test som mätte funktion användes i låg utsträckning, med undantag av GAT. I en litteraturstudie rörande värdet av provokativa tester för handleden angavs hög rekommendation av användandet av Phalens test och Tinels tecken vid misstanke CTS (18). Provokationstesten Phalens test och Tinels tecken dominerade användandet i studien och uppvisade högst svarsfrekvens i enkäten. Det beror troligen på att de är vedertagna och enkla samt rekommenderade till denna diagnos. Dock finns det ett fåtal, 2,7 % av arbetsterapeuterna, som aldrig utförde dessa två provokationstester. De beskrev att de arbetade med redan diagnostiserade patienter och då la vikten på anamnesen. Detta kan vara förklaringen till varför några beskrivit att de inte använde sig av instrument/test vid bedömning av CTS. Beträffande ROM visade studien att över hälften av arbetsterapeuterna aldrig använde detta. Många patienter med CTS har heller inte nedsatt rörlighet, det är vanligare postoperativt. Hade enkäten vänt sig till opererade CTS patienter hade fler arbetsterapeuter troligen använt sig av ROM. Det går inte att utesluta att användandet av ROM kunde varit lägre än vad studien visade på grund av att informationen icke-opererade fattades i frågan. Det var 5 arbetsterapeuter som angav att ROM alltid användes och 7 som använde det ofta. Av de instrument/test som bedömer sensibilitet använde flest arbetsterapeuter Semmes-Weinstein Monofilament. Användningen av 2 PD var betydligt lägre än Semmes-Weinstein Monofilament. Det kan ha sin förklaring i att 2 PD är ett stereognositest och 2 PD-förmågan förblir länge normal vid CTS. Semmes-Weinstein Monofilament kan ge utslag tidigare i sjukdomsförloppet vid nervkompression då det utvärderar förmågan hos hudens känselkroppar att registrera konstant tryck (7). Detta motiverar varför Semmes-Weinsteins Monofilament bör användas framför 2 PD . Nyligen publicerades en artikel gällande Modifierad Phalens test (34). Här beskrivs ett nytt test för att diagnosticera CTS. Det är en kombination av Phalens test och Semmes-Weinsteins Monofilament. Då testet är relativt nytt är det inte konstigt att få arbetsterapeuter i studien aldrig använder det. Samtliga fyra självskattningsinstrument användes i olika utsträckning. Vanligast var att använda VAS-smärtskattning och därefter QuickDASH följt av ADL-taxonomin. I klassen Styrka övervägde användandet av Grippit följt av Jamar och användandet av Pinch Gauge var lågt. Författaren trodde att användandet av Pinch Gauge

23

skulle varit högre, då kraften i tummens opposition kan vara nedsatt hos CTS patienter (16). Samtidigt finns det manuella test som utförs snabbare än med Pinch Gauge för att testa n. medianus motoriska funktion och då kan även abduktionen i tummen testas. Vid sökning av arbetsterapiprogram i landet för CTS framkom att testet Figure of eight användes för att mäta svullnad. Av arbetsterapeuterna i studien uppgav fyra att de använde det ibland och en sällan samt att 50 uppgav att de aldrig använde Figure of eight för att mäta svullnad. Dock kan patienterna ha svullnad och påtala känslan av svullnad i handen framför allt på morgonen. Författaren upplever att denna ”känsla av svullnad” kan vara svår att mäta och att morgonsvullnaden ofta gått över till dess att patienten är på mottagningen.

Totalt identifierades ytterligare 11 andra instrument/test i frågan om arbetsterapeuten använder andra instrument/test. Detta visar på mångfalden av bedömningsinstrument. Att ha möjligheten till ett ”smörgåsbord” av instrument/test gör att arbetsterapeuterna kan vara flexibel i sin bedömning. Vi kan använda instrument/test utifrån vad som framkommer i anamnesen. Det är å andra sidan önskvärt att kåren enas om valida och reliabla instrument/test som bör användas vid misstanke om CTS. Strävan bör vara att med så få instrument/test som möjligt kunna ställa diagnosen CTS. Enligt MOHO är en bra bedömning nödvändig och med hjälp av MOHOs huvudbegrepp får arbetsterapeuten hjälp att hitta patientens problem. Detta kan ske med hjälp av standardiserade bedömningsinstrument och andra metoder för datainsamling (2).

Av de 11 instrument/test som framkom, var det flera som författaren inte hade kännedom om. Det hade varit intressant om någon hade nämnt symtomskala CTS-6, det borde kunna användas eftersom det är utarbetat specifikt för bedömning av CTS (23). Några arbetsterapeuter nämner nervmobilisering som test av n. medianus. Nervmobilisering är en intervention efter att neurodynamiska test utförts. I en artikel i Journal of Hand Therapy beskrivs vikten av att nerver och senor kan glida fritt i omgivande struktur. Färre patienter behövde opereras av de som erhållit nerv- och senglidningsövningar. Här beskrivs också att stretchning av n. medianus är kontraproduktivt. Stretchning kan orsaka skada på nerven som skulle hindra dess normala elektriska egenskaper. Om nerven inte kan glida normalt i karpaltunneln kan nerven få skador på grund av dragkraften (37).

När arbetsterapeuterna beskrev hur de använder instrument/test var det många som förklarade vikten av att få rätt diagnos satt genom bedömningen. Detta uttrycktes på många olika sätt t.ex. verifiera, stärka, bekräfta, fastställa, klargöra, urskilja. Författarens egen erfarenhet är att arbetsterapeutisk bedömning och interventioner efterfrågas stort på remisser och från patienter. Att kunna berätta för patienten vad vi misstänker att de besväras av, har stort värde. Det lugnar patienten och ger dem möjlighet att förändra, förbättra och förhålla sig till besvären.

I en studie av Papez och Turk utvärderades användandet av ortos där handleden hade neutral position. Efter 12 veckors ortosanvändning hade symtomen försvunnit för 75 % av patienterna (25). Den goda effekten av nattortos, framför allt i ett tidigt skede, är något som

24

patienterna ofta uttrycker. Det är viktigt att upptäcka och bekräfta CTS i ett tidigt skede då möjligheterna är större till ett bättre resultat (9).

Många patienter med misstänkt CTS uppger att det kan vara svårt att få läkartid på vårdcentralen innan de varit på bedömning hos arbetsterapeut. Det visar på tilltro till varandras professioner samt att möjlighet ges att behandla patienten snabbare.

På frågan om arbetsterapeuten tycker att de instrument/test som hon använder täcker in de aktivitetsrelaterade problem som patienter med CTS uttrycker, var 2/3 av arbetsterapeuterna nöjda. Att 35 % av arbetsterapeuterna uppgav att de inte visste om de saknade instrument/test som täcker in aktivitetsrelaterade problem, beror troligen på att man inte vet vilka andra instrument/test som finns att tillgå. Det är svårt att sakna något man inte visste fanns. Hälften av informanterna saknade inte instrument/test som täckte in aktivitetsrelaterade problem och det går inte att uttala sig om vad dessa arbetsterapeuter använde i sin bedömning.

I frågan gällande vad som hade störst betydelse i bedömningen för diagnostisering fanns ett internt bortfall som kan ha minskat validiteten i studien. Anamnes graderades som mest utslagsgivande och hade störst betydelse för att komma fram till hurvida patienten besväras av CTS eller inte. I en annan av enkätens frågor har många arbetsterapeuter belyst vikten av utförlig anamnes. Detta stöds i tidigare forskning då instrument och test inte på egen hand bör avgöra diagnosen CTS samt att en bra anamnes är viktig (9, 16). Även MOHO berör vikten av bra bedömning där arbetsterapeuten bör tänka ut vilken information som behövs (6). Arbetsterapeuterna graderade högt att besvärens utbredningsområde var utslagsgivande och hade stor betydelse i bedömningen. Hos vissa patienter är utbredningsområdet väldigt tydligt vid bedömningen. Men vissa patienter uppger även att hela handen är domnad eller att enbart långfingret är domnat. Litteraturen ger stöd för att hela handen eller enbart långfingret kan vara domnat hos patienter med CTS (7).

Som beskrevs i inledningen söker många personer sjukvården först när sömnen är så pass störd att det blir svårt att fungera. På frågan om arbetsterapeuten finner något annat än de angivna alternativen som utslagsgivande eller har stor betydelse i bedömningen för att komma fram till om patienten besväras av CTS, framkom bland annat att frågeställningar kring sömn, arbete och delaktighet inkluderades i bedömningen. Arbetsterapeuter beskrev att frågor kring sömnen hade stor betydelse för bedömningen. I tidigare forskning finns det beskrivet att om patienten behöver gå upp och ”skaka liv” i händerna nattetid, tyder detta än mer på CTS (9). När det gäller yrkesarbetande patienter framkom även många aspekter på vad som kan vara av betydelse att kartlägga gällande arbetet när CTS misstänks. Alla yrken inom arbetslivet är inte kända och än mindre vad arbetsuppgifterna består av och hur de utförs samt i vilken miljö de utförs. MOHO beskriver att det är viktigt att vi förstår miljön med dess möjligheter, resurser, krav och begränsningar där aktiviteten äger rum, för att förstå patienten (2). Arbetsterapeuten bör också ta reda på om patienten anser att de överansträngt sin hand i aktivitet, i och med att överansträngning kan utlösa CTS (10). Orden delaktig och avstå framkom i enkätsvaren. Att få patientens syn på sin delaktighet och upplevelse av att behöva avstå något är värdefullt. Till vår hjälp kan vi använda oss av ICF Internationell klassifikation av funktionstillstånd,

25

funktionshinder och hälsa. ICF syftar bland annat till att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd med ett gemensamt språk. I ICF definieras ordet delaktighet som ”en persons engagemang i en livssituation” (38). Med hjälp av denna definition kan arbetsterapeuten bättre förstå att en patient kan vara delaktig även om hon har svårigheter att genomföra en aktivitet.

Av de tillfrågade arbetsterapeuterna var det 35 % som använde formulär eller checklista utarbetade på arbetsplatsen, vid bedömning av CTS patienter. Checklistan kan hjälpa arbetsterapeuten att inkludera alla viktiga komponenter i en bedömning. Är arbetsterapeuten ny i sitt yrke kan checklistan vara än mer värdefull för att uppfylla patientsäkerheten.

Då arbetsterapeuter möter klienter med sammansatta och komplexa problem är det eftersträvansvärt att samarbete finns mellan arbetsterapeut och sjukgymnast. En hög andel, 76 %, av arbetsterapeuterna i studien hade möjligheten att samarbeta med sjukgymnast i de fall det behövdes. Anmärkningsvärt var att 14 % av arbetsterapeuterna inte hade möjlighet att samarbeta med sjukgymnast och att 10 % inte visste om möjligheten fanns.

Det går inte att generalisera fynden i denna studie till en vidare population av arbetsterapeuter i Sverige. Studien gav en ögonblicksbild i VG-regionen över arbetsterapeuters användande av bedömningsinstrument och om checklista utformats samt om samarbete med sjukgymnast sker med CTS patienterna. Dessa fynd kan inte överföras på någon annan region i Sverige. Denna studie bidrar till ökad förståelse och kunskap i det kliniska arbetet med CTS patienter. Litteratursökning visade att det inte fanns någon tidigare forskning gällande arbetsterapeuters användande av bedömningsinstrument vid misstanke CTS. Det fanns mycket forskning kring CTS men de berör i huvudsak andra områden så som operationstekniker, fysiologiska mekanismer, besvärens samband med yrken och sjukdomar samt utfall av instrument. Det finns goda förutsättningar till fortsatta studier i ämnet arbetsterapi och CTS. Förekomsten av personer med CTS är stor och arbetsterapeuter gör stor skillnad för dessa patienter. Förslag till vidare forskning kan vara utvärdering av instrument, utveckling av checklista och arbetsterapiprogram, om större kunskap i ämnet gör att fler patienter med CTS får behandling, går det att få patienterna till arbetsterapeut i ett tidigare skede, kan ålder och erfarenhet spela roll i användandet av instrument/test hos arbetsterapeut, kan bättre ergonomisk kunskap hos arbetsgivare och yrkesarbetande minska förekomsten av CTS. En broschyr skulle kunna utformas för att informera om CTS, då kunskap om CTS och vikten av tidiga arbetsterapeutiska interventioner behöver spridas till vårdcentraler, arbetsgivare, företagshälsovård och allmänheten.

Slutsatser

Studien visade på att de provokativa testerna var vanligast att använda, flest arbetsterapeuter använde Phalens volara provokationstest följt av Tinels tecken. Semmes-Weinstein Monofilament dominerar användandet gällande sensibilitet och i klassen självskattning användes VAS-smärtskattning av flest arbetsterapeuter. För att mäta styrka använde flest

26

Grippit. Arbetsterapeuterna använde instrument och test för att kartlägga aktivitetsförmåga, diagnostisera, undersöka nervpåverkan, undersöka svårighetsgraden av symtomen, för val av intervention och för att utvärdera behandling. Anamnes och utbredningsområde skattades att ha störst betydelse för diagnossättningen. Ca 2/3 av arbetsterapeuterna tyckte att de aktivitetsrelaterade problem som patienter med CTS uttrycker täcktes in i de instrument och test som de använde. Drygt 1/3 hade skapat egna checklistor för bedömningen på arbetsplatsen och 3/4 av arbetsterapeuterna hade möjlighet att samarbeta med sjukgymnast. Studien fann 11 instrument/test som arbetsterapeuter använder utöver de 18 redan angivna instrument/test. Studien visade att det fanns en mångfald och stor spridning i användandet av instrument och test. Dessa resultat antyder en bristande samsyn och en uppföljande studie skulle kunna ge svar på frågor om orsakerna till detta. Är valet av metoder grundat på forskning eller praxis? Det vore också intressant att undersöka om användandet av studiens instrument och test kommer att förändras över tid, efter denna studie. Kommer några av bedömningsinstrumenten spela en större roll framöver i bedömningar vid misstanke om CTS och finns det anledning att använda sig av andra bedömningsinstrument? Det är rimligt och högst betydelsefullt att nå mer konsensus, samsyn och likartat arbetssätt vid bedömning av patienter med misstanke CTS hos arbetsterapeuter i VG-regionen.

27

Tack

Jag vill rikta ett stort och innerligt tack till min handledare Nina Buer som med entusiasm och stor kunskap gett mig stöd och goda råd.

Ett särskilt tack till Ann Segerblom på FoU-centrum Primärvård och Tandvård i Skaraborg. Denna studie hade inte gått att genomföra utan din hjälp med enkäten.

Till alla mina kollegor på Närhälsan Skövde rehabmottagning, tack för allt stöd och uppmuntran.

Sist men inte minst, TACK alla arbetsterapeuter att ni tog er tid och delade med er av er ovärderliga kunskap.

28

Referenslista

1. Eklund M, Gunnarsson B, Leufstadius C. Aktivitet & Relation -mål och medel inom psykosocial rehabilitering. Lund: Studentlitteratur; 2010.

2. Kielhofner G. Model Of Human Occupation: Teori och tillämpning. Lund: Studentlitteratur; 2012.

3. Kielhofner G. Conceptual Foundations of Occupational Therapy 3rd ed. Philadelphia: F. A. Davis Company; 2004.

4. Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter. 2001. Available from; http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/11307/2001-105-2_20011053.pdf [cited 2013-04-02]

5. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Available from;

http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ [cited 2013-03-03]

6. Duncan EAS. Foundations for Practice in Occupational Therapy 4th ed. Livingstone: Churchill; 2006.

7. Lundborg G. Handkirurgi -skador, sjukdomar, diagnostik och behandling. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 1999.

8. Runnquist K, Cederlund R, Sollerman C. Handens rehabilitering Volym 2: Skador och Sjukdomar. Lund: Studentlitteratur; 1992.

9. Atroshi I. Rekommenderad handläggning vid karpaltunnelsyndrom Behandlas först med handledsskena, opereras vid känselbortfall/atrofi. Läkartidningen 2003; 100(3):132-135.

10. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999 Jul; 282(2):153-158. 11. Barcenilla A, March LM, Chen JS, Sambrook PN. Carpal tunnel syndrome and its

relationship to occupation: a meta-analysis. Rheumatology. 2012; 51:250-261. 12. Werner RA. Evaluation of work-related carpal tunnel syndrome. J Occup Rehabil.

2006; 16:207-222.

13. Arbetsmiljöverkets föreskrifter – Belastningsergonomi. AFS 2012:02. Stockholm: Arbetsmiljöverket. Available from; http://www.av.se/lagochratt/afs/afs2012_02.aspx [cited 2013-04-04]

14. Thomsen JF, Gerr F, Atroshi I. Carpal tunnel syndrome and the use of computer mouse and keyboard: A systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2008; 9:134.