En subjektiv utvärdering av utbildning och infört protokoll för användandet av akut-NIV och handläggningen av akut andningssvikt med misstanke om hypoventilation

Örebro universitet Institutionen för

medicinska vetenskaper Kandidatuppsats, 15 hp Januari 2019

En subjektiv utvärdering av utbildning och infört protokoll för användandet av akut-NIV och handläggningen av akut andningssvikt med misstanke om hypoventilation

Version 2

Författare: Lina Elmgren Handledare: Peter Barta, överläkare, lungkliniken, USÖ

Örebro Universitet Örebro, Sverige

Sammanfattning Bakgrund

Flera olika sjukdomstillstånd kan ge upphov till hypoventilation och idag är den vedertagna behandlingen för hypoventilation icke-invasiv ventilation. För två år sedan infördes ett protokoll för NIV-behandling, samtidigt initierades utbildningsinsatser för de kliniker som möter NIV mest frekvent på USÖ. Detta utfördes av en fokuserad arbetsgrupp som bildades med läkarrepresentanter från akutmottagningen och lungavdelningen. Denna NIV-arbetsgrupp har gjort en utvärdering av arbetet genom att kolla på patientutfall och andra hårda kliniska parametrar. Däremot har det inte gjorts någon subjektiv utvärdering bland berörd personal hur de upplever NIV-behandling efter insatserna.

Syfte

Att undersöka hur den subjektiva upplevelsen av NIV-behandling har förändrats bland personal från före införandet av protokoll och utbildningsinsatser till dagsläget.

Metod

En enkät utformades där respondenterna för respektive påstående skulle svara en siffra för hur de upplevde det för två år sedan, och en siffra för dagsläget. Svaret skulle vara i form av en siffra mellan 1–10, där högre siffra indikerar högre samstämmighet med påståendet. Enkätspridning skedde på lungvårdsavdelning 12 och akutmottagningen på USÖ.

Resultat

Mediansvaret för hur de upplever sin egen kunskap har ökat från 6 av 10 år 2016, till 10 av 10 för 2018. Mediansvaren har även ökat för såväl hur den organisatoriska strukturen som

utbildningsinsatserna upplevs. Respondenterna upplever i högre grad en god patienteffekt och patientföljsamhet i dagsläget än 2016.

Slutsats

Dessa fynd talar för att protokollinförandet har haft god effekt på hur berörda parter upplever NIV-behandling och att utbildningsinsatserna har varit av god kvalitet. Respondenterna upplever idag att man får mer effektiv behandling och att den sker på ett organisatoriskt mer effektivt sätt. Sammanställda svar tyder på att respondenterna är mer självsäkra i

Förkortningar

NIV*: Non-invasive ventilation – icke-invasiv ventilation BiPAP*: Bilevel Positive Airway Pressure

USÖ: Universitetssjukhuset Örebro AKM: Akutmottagning

Avd12: Lungvårdsavdelning USÖ IMV: Invasiv mekanisk ventilation

Innehållsförteckning

1. Bakgrund ... 5

1.1. NIV ... 5

1.1.1. Användningsområden ... 5

1.1.2. Andningssvikt och behandlingsprinciper ... 5

1.1.3. Aktuell forskning på NIV i praktiken ... 5

1.2. Utbildning och protokoll på USÖ ... 6

1.2.1. Utbildningen ... 7

1.2.2. Protokollsutformning och införande ... 7

2. Syfte ... 8

2.1. Frågeställning ... 8

2.2. Hypotes ... 8

3. Material och metoder ... 8

3.1. Studiedesign och studiematerial ... 8

3.1.1. Enkät ... 8 3.2. Statistik analys ... 9 3.3. Etiskt övervägande ... 9 4. Resultat ... 9 4.1. Studiepopulation ... 9 4.2. Kunskap ... 10 4.3. Organisatorisk struktur ... 11 4.4. Utbildning ... 12 4.5. Patienteffekt ... 13

4.6. Jämförelse mellan Akutmottagning och Lungavdelningen ... 14

5. Diskussion ... 15

6. Slutsats ... 19

Referenser ... 20

Bilagor ... 22

1. Bakgrund

1.1. NIV

1.1.1. Användningsområden

Historiskt sett började man använda syresupplementering kliniskt vid ett par sjukhus under 1920-talet i form av ”järnlungor” som skapade undertryck som gjorde det lättare för patienten att andas. [1] Därefter utvecklades de medicinska kunskaperna och förståelsen för normal och patofysiologisk respirationsfysiologi, samtidigt som nya apparater och teknologi utvecklades. Detta ledde till att de första intensivvårdsavdelningarna startades upp, vars främsta uppgift var stöd och övervakning vid ventilering och syresättning. [1] Icke-invasiv ventilering, eller NIV, användes först under 1940-talet för att behandla patienter med akut lungsvikt. [1] Idag finns det evidens för att NIV kan användas som effektiv behandling av akut lungsvikt med flera olika genes, däribland

KOL-exacerbationer, kardiogent betingat lungödem eller andningssvikt mot bakgrund av obesitas eller neuromuskulära sjukdomar [2].

1.1.2. Andningssvikt och behandlingsprinciper

Andningssvikt är ett tillstånd där andningsmekaniken inte fungerar adekvat och av den anledningen sker inte gasutbytet normalt. Orsaken till andningssvikt kan vara antingen lungsvikt eller ventilationssvikt, alternativt en kombination av dessa. Lungsvikt uppstår då lungparenkymet är kompromissat och antalet fungerande alveoler är reducerat.

Ventilationssvikt å andra sidan, innebär en reducering av andningsrörelser och luftflödet genom respirationsvägarna [3].

Non-invasiv ventilatorbehandling är ett samlingsnamn för en typ av ventilationssätt där man hjälper patienten att syresätta sig genom en tät mask. Trycken varierar mellan en låg nivå, expiratory positive airway pressure (EPAP), och en hög nivå, insipiratory positive airway pressure (IPAP). Dessa tryck leder till en ökad lungvolym och framför allt en ökad ventilationen eftersom maskinen vid inandning förändrar trycknivån till IPAP – vilket leder till en ökad tidalvolym [4]. Detta är huvudeffekten av NIV som används med hög effektivitet vid tillstånd av koldioxidretention sekundärt till alveolär hypoventilering. Förutom att öka ventilationen får man förbättrat ventilations-perfusionsförhållande och ett minskat andningsarbete, varför man vid vissa indikationer även behandlar patienter med ventilationssvikt som präglas endast av hypoxi med NIV [4].

1.1.3. Aktuell forskning på NIV i praktiken

Syftet med NIV-behandling är att antingen bota eller förhindra andningssvikt, samt antingen förhindra eller ersätta invasiv mekanisk ventilation. Den relativa risken för mortalitet vid NIV-behandlad ARF är 0.54 jämfört med normal, medicinsk behandling av

samma tillstånd. Dessutom är den relativa risken för intubering vid NIV-behandlad ARF jämfört med normal, medicinsk behandling 0.36 [5]. Utöver dessa effekter visar även forskningen på fler positiva effekter, däribland förkortad vårdtid och sänkt

komplikationsincidens [5].

Trots de goda belägg som finns för effektiviteten och fördelarna med NIV-behandling kan man se stora geografiska skillnader i den praktiska användningen av NIV, även inom samma landsting. Orsakerna till detta förskriver man bland annat tillgången till resurser, såväl utrustning som kunnig personal [6].

Utöver detta ser man att 5–40% av all initierad NIV-behandling misslyckas [7]. Troliga anledningar till detta delas in efter patientberoende faktorer, tekniska faktorer och faktorer relaterade till den eller de som hanterar maskinen. Bland de sistnämnda faktorerna, som den här uppsatsen framför allt kommer att behandla har man isolerat tre problem; avsaknaden av såväl de teoretiska som praktiska kunskaper som krävs för NIV-behandling, bristande lagarbete då det är många aktörer inblandade, samt lokala variationer i resurser och protokoll [7].

National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD) fann I sin artikel A review of the quality of care provided to patients receiving acute non-invasive

ventilation att 34.7% av fallen med NIV-behandling hanteras inte på ett ändamålsenligt

sätt, vilket även syns i utfallet där man ser en försämring hos 42.2% av samma patienter [8].

Forskningen idag är eniga i att NIV-behandling är en komplex form av behandling, som inte enbart handlar om att tillämpa forskning utan även kräver stor kunskap och erfarenhet hos kliniker och tydliga riktlinjer [9].

1.2. Utbildning och protokoll på USÖ

Utav de problem man har isolerat som orsakar misslyckad behandling har en NIV-grupp på USÖ, bestående av läkar- och sjuksköterskerepresentanter från

akutmottagningen och lungavdelningen, försökt att förbättra och förenkla NIV-behandlingen. Detta genom att införa ett protokoll för behandling med akut-NIV på akutmottagningen och lungkliniken.

I maj 2016 fick lungkliniken önskemål från akutmottagningen där man önskade en teoretisk genomgång av NIV-behandling i samband med att akutkliniken planerade inköp av en ventilator. Detta önskemål sammanföll tidsmässigt med en intern diskussion på

lungkliniken angående behovet att strukturera upp NIV-behandlingen på akutmottagningen och lungvårdsavdelning 12.

I juni 2016 påbörjades det gemensamma arbetet och ungefär samtidigt publicerades internationellt nya riktlinjer för hyperkapnisk respiratorisk svikt [10], [11], vilket skulle utgöra grunden för de nya lokala riktlinjerna.

Under hösten 2016 hölls ett första arbetsmöte med den blivande NIV-gruppen där man genomförde en konkretisering av projektet med förslag på rutiner, protokoll, utrustning, praktiskt- och teoretiskt utbildningsbehov bland läkare och sjuksköterskor. Därpå hölls den första teoretiska föreläsningen för akutläkare och en praktisk genomgång för medicinklinikens mellanjourer. Det hölls vid tre tillfällen såväl teoretisk och praktisk utbildning i NIV för sjuksköterskor och undersköterskor från lungvårdsavdelning 12. Under våren 2017 fortsatte föreläsningarna för läkare och sjuksköterskor på

akutmottagningen och lungkliniken som även fortgick under hösten. Under hösten 2017 genomfördes dessutom repetitionsutbildning för akutmottagningens sjuksköterskor och på lungavdelning 12 genomförde man simulerade övningstillfällen där man praktiserade protokoll och utrustning.

Under 2018 har man fortsatt utbildningarna och repetitionsutbildning i praktiska moment, men även involverat primärjourer och mellanjourer.

1.2.1. Utbildningen

Mot bakgrund av de problem man isolerat vid NIV-behandling valde NIV-gruppen på USÖ att utforma utbildningar som innefattat en del teori, men framför allt lagt fokus på handläggningen av patienten i förhållande till protokollet samt inkorporerat praktiska övningar där deltagarna får sätta ihop utrustningen och ställa in olika parametrar på ventilatorn utifrån övningsexempel.

Sjuksköterskor från lungvårdsavdelningen och akutmottagningen har utbildats i artärblodprovstagning.

Den teoretiska delen av utbildningen har anpassats efter målgruppen.

1.2.2. Protokollsutformning och införande

Vid skapandet av protokollet ville man angripa flera av de punkter som visat sig vara problematiska med NIV-behandling. Därför är protokollet som infördes utformat för att ge tydligare struktur och mall för diagnoskriterier, tekniskt och medicinskt utförande

Detta skedde genom att det bildades en NIV-styrelsegrupp med ledning av

Lungsektionens (Hjärt-Lung-Fysiologiska kliniken) NIV-grupp och medlemmar från AKM, AnIVA och lungkliniken som utformade och införde protokollet.

Protokollet är utformat som ett flödesschema som syftar till att göra det lättare för kliniker att fatta behandlingsbeslut på basis av blodgasvärden och patientens kliniska status, samt om patienten ska förflyttas eller om specialist bör kopplas in. Protokollet bifogas som bilaga 1.

2. Syfte

NIV-gruppen har initierat en utvärdering där de framför allt jämför de hårda kliniska parametrarna avseende förbättring av ARF och följsamhet av protokollet. NIV-gruppen vill också ta reda på om kvalitet på utbildning och effekten av protokollinförande på medarbetarna. Den aktuella studien vill uppnå detta mål genom att utvärdera

återkopplingarna från personal som genomgått utbildningen och arbetar på de avdelningar där protokollet införts.

2.1. Frågeställning

Hur har användningen och behandlingseffekten förändrats sedan utbildningen och införandet av nytt protokoll från personalens subjektiva synvinkel?

2.2. Hypotes

Hypotesen är att personal efter utbildning och protokollinförande känner sig mer

självsäkra med behandling och den organisatoriska strukturen, samt upplever NIV-behandlingarna mer effektiva.

3. Material och metoder

3.1. Studiedesign och studiematerial

Detta är en retrospektiv pretest-posttest enkätstudie. Respondenterna är sjuksköterskor på avdelning 12 och akutmottagningen (och mellanjourer/övriga läk.). Det är de som har genomgått utbildningen och möter protokollet mest frekvent i den kliniska vardagen.

3.1.1. Enkät

Enkäten skapades av handledaren med hänsyn till de lokala rutinerna och

omständigheterna på sjukhuset. Efter det genomfördes en innehållsvaliditet hos kollegor på akuten och avdelningschefer, varpå de kom med feedback på frågornas relevans och utformning. Enkäten reviderades efter detta för att följa en tydligare struktur och vara

lättare att överblicka, men även optimera utformningen för respondenterna. Vidare innehållsvaliditet var inte möjligt att genomföra.

Enkäten utformades som att respondenterna ska svara med en siffra mellan 1–10, där 1 = instämmer absolut inte och 10 = instämmer helt. De ska svara på samma påstående två gånger; en siffra för hur de upplevde det för två år sedan och en siffra för hur de upplever det idag.

3.2. Statistik analys

All data sammanställdes i Microsoft Excel 2017, version 16.20. Där bearbetades även datan för att utforma tabeller och figurer. Medianvärde anges för variabler med icke-normalfördelade värden.

3.3. Etiskt övervägande

Detta arbete betraktades som ett kvalitetsarbete från avdelningens sida och därmed

krävdes ingen etikansökan. I enkäten insamlas endast information om yrke, avdelning och hur många NIV-patienter som respondenten behandlar under ett halvår och risken för identifiering anses därmed som låg.

4. Resultat

4.1. Studiepopulation

Totalt antal respondenter var 15 stycken, under perioden 10 december 2018 till 28 december 2018. Respondenterna var framför allt sjuksköterskor som arbetade på lungkliniken. Fördelningen av yrkeskategorier och kliniktillhörighet ses i Tabell 1.

Tabell 1. Gruppkarakteristika hos respondenterna.

Karakteristika Antal respondenter (N=15)

Yrke Sjuksköterska 13 (86,6%) Undersköterska 2 (13,3%) Klinik Akutmottagning 5 (33,3%) Lungavdelning 10 (66,7%)

Antal NIV-uppstarter per halvår

0 3 (20%) 1–3 4 (26%) 4–6 1 (6,7%) 7–9 0 (0%) 10–20 5 (33,3%) Ej angett 2 (13,3%)

4.2. Kunskap

Utav enkätens 30 påståenden behandlade sju påståenden kunskapen om NIV, angående när och hur det bör användas. I Figur 1 presenteras mediansvar för påståenden rörande kunskap om NIV, för 2016, innan utbildning och i dagsläget, 2018.

När respondenterna svarade på första påståendet Det är klart för mig när akut-BiPAP bör

användas blev mediansvaret 3 på skala av 10 för 2016, och motsvarande svar för 2018

gav medianen 9 på en skala av 10. Påstående B, Jag förstår hur akut-BiPAP fungerar, fick medianvärde på 3 av 10 för 2016, respektive 9 av 10 för 2018. Påstående C behandlar kontroller efter uppstart av BiPAP, Jag vet vad det är för kontroller som ska tas efter

uppstart av BiPAP. Medianvärdet för svaren var 1,5 av 10 för 2016, respektive 10 av 10

för 2018. Svaren för påstående D, Jag kan själv starta upp maskinen och börja med

NIV-behandling fick medianvärdet 2 av 10 för 2016, respektive 10 av 10 för dagsläget.

Påstående E, Efter uppstart kan jag själv lösa enklare problem med BiPAP, fick

mediansvaret 1,5 av 10 för 2016 respektive 10 av 10 för 2018. Påstående F, Jag kan själv

titrera patienterna till målvärdena, gav mediansvaret 1 av 10 för 2016 respektive 10 av 10

för 2018. Påstående G, Jag kan själv med god säkerhet ta artärblodgas, gav mediansvar 1 av 10 för 2016, respektive 9 av 10 för 2018.

Figur 1. Diagram som visar mediansvaret för 15 respondenter (sjuksköterska = 13 (86.7%), undersköterska N = 2 (13.3%)) beträffande påståenden Det är klart för mig när akut-BiPAP bör användas (A), Jag förstår hur akut-BiPAP fungerar (B), Jag vet vad det är för kontroller som ska tas efter uppstart av BiPAP (C), Jag kan själv starta upp

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E F G ME D IA N E N F Ö R D E N S U B JE K T IV T U PP SK A T T A D KUNS KAP E N OM NI V (1 -10)

Kunskap om NIV

maskinen och börja med NIV-behandlingen (D), Efter uppstart kan jag själv lösa enklare problem med BiPAP (E), Jag kan titrera patienterna till målvärdena (F) och Jag kan själv med god säkerhet ta artärblodgas (G).

4.3. Organisatorisk struktur

Påståenden som behandlade organisatorisk struktur är inriktade på hur respondenterna upplever det införda protokollet och självsäkerhet i verksamheten. För påstående A, Det

är klart för mig vad mitt uppdrag är om NIV bör användas, blev medianvärdet för de

självskattade svaren 3,5 av 10 för 2016 respektive 10 av 10 för 2018. Påstående B, Det är

klart för mig vad andras uppdrag är om NIV bör användas, fick medianvärde på 2,5 av 10

för 2016 respektive 9 av 10 för 2018. Påstående C, Jag vet när jag bör kontakta någon vid

problem under BiPAP, fick mediansvar 4,5 av 10 för 2016 respektive 9 av 10 för 2018.

Påstående D, Jag vet vem som bör kontaktas i sådana fall, fick mediansvar 3,5 av 10 för 2016 respektive 9 av 10 för 2018. Påstående E, Jag får tillräckligt med hjälp från mina

kollegor när BiPAP bör användas, fick medianvärde för 3 av 10 för 2016, respektive 9 av

10 för 2018. Påstående F, Jag tycker att akut-BiPAP som verksamhet har en bra struktur, fick ett mediansvar på 1,5 av 10 för 2016 respektive 9 av 10 för 2018. Påstående G, Jag

upplever att de andra klinikerna gör sitt uppdrag gällande akut-BiPAP, fick ett

mediansvar på 2 av 10 för 2016, respektive 6 av 10 för 2018. Påstående H, Jag tycker att

BiPAP-protokollet hjälper min verksamhet, fick mediansvar 1 av 10 för 2016, respektive 9

av 10 för 2018. Påstående I, Jag tycker att BiPAP-protokollet hjälper min verksamhet (H),

Jag tycker att protokollet följs, fick ett mediansvar på 1 av 10 för 2016, respektive 7 av 10

för 2018. Påstående J, Jag tycker att dokumentationen av BiPAP-behandling är

fullständig, fick ett mediansvar på 1,5 av 10 för 2016, respektive 6,5 av 10 för 2018.

Påstående K, Jag tycker att dokumentationen av BiPAP-behandling är enkel, fick ett mediansvar på 1 av 10 för 2016, respektive 8 av 10 för 2018. Påstående L, Jag upplever

akut-BiPAP som frustrerande på mitt jobb, fick ett mediansvar på 6 av 10 för 2016

Figur 2. Diagram som visar mediansvaret för 15 respondenter beträffande påståenden Det är klart för mig vad mitt uppdrag är om NIV bör användas (A), Det är klart för mig vad andras uppdrag är om NIV bör användas (B), Jag vet när jag bör kontakta någon vid problem under BiPAP (C), Jag vet vem som bör kontaktas i sådana fall (D), Jag får tillräckligt med hjälp från mina kollegor när BiPAP bör användas (E), Jag tycker att akut-BiPAP som verksamhet har en bra struktur (F), Jag upplever att de andra klinikerna gör sitt uppdrag gällande akut-BiPAP (G), Jag tycker att BiPAP-protokollet hjälper min verksamhet (H), Jag tycker att protokollet följs (I), Jag tycker att dokumentationen av behandling är fullständig (J), Jag tycker att dokumentationen av

BiPAP-behandling är enkel (K) samt Jag upplever akut-BiPAP som frustrerande på mitt jobb (L).

4.4. Utbildning

Av enkätens 30 påståenden behandlade 6 stycken utbildningen, dess upplägg och kvalitet. Medianen för enkätsvaren presenteras i Figur 3.

Påstående A, Jag tycker att utbildningen var av bra kvalitet, fick mediansvar 9,5 av 10. Påståendet Jag tycker att utbildningen har hjälpt mig mycket i min verksamhet (B), fick ett mediansvar på 9 av 10. Jag tycker att utbildningen har satsat tillräckligt på praktiken och

knappologin (C), fick mediansvaret 9 av 10. Påståendet Jag tycker att utbildningen gett tillräckligt med teoretisk kunskap om BiPAP (D) fick mediansvar på 8 av 10. Påståenden Jag vill gärna få repetition en gång varje/vartannat år om BiPAP (E) och Jag vill gärna upprepa utbildningen med visst mellanrum (F) fick båda mediansvar på 10 av 10.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E F G H I J K L SU B JE K T IV U PPL E V E L SE ( 1-10)

Organisatorisk struktur

Figur 3. Diagram som visar mediansvaret för 15 respondenter beträffande påståenden Jag tycker att utbildningen var av bra kvalitet (A), Jag tycker att utbildningen har hjälpt mig mycket i min verksamhet (B), Jag tycker att utbildningen har satsat tillräckligt på praktiken och knappologin (C), Jag tycker att utbildningen gett tillräckligt med teoretisk kunskap om BiPAP (D), Jag vill gärna få repetition en gång varje/vartannat år om BiPAP (E) och Jag vill gärna upprepa utbildningen med visst mellanrum (F).

4.5. Patienteffekt

Enkäten innefattade fyra påstående angående patienteffekten och hur den uppfattades bland respondenterna. Mediansvaren för påståenden visas i figur 4. Påståendet Jag tycker

att patienterna svarar bra på BiPAP-behandling (A) fick mediansvaret 5,5 av 10 för

2016, respektive 9 av 10 för 2018. Påståendet Jag tycker att patienterna accepterar

akut-BiPAP bra (B) fick mediansvar 5 av 10 för 2016, respektive 8 av 10 för 2018. Påståendet Jag tycker att patienterna börjar i rätt tid med akut-BiPAP (C) fick mediansvar 3 av 10

för 2016, respektive 8 av 10 för 2018. Påstående Jag tycker att patienterna får de

tryckvärden som sätts som mål (D) fick mediansvar 3 av 10 för 2016, respektive 8 av 10

för 2018. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D E F SU B JE K T IV U PPL E V E L SE A V UT B IL DNI NG (1 -10)

Utbildning

Figur 4. Diagram som visar mediansvaret för 15 respondenter beträffande påståenden Jag tycker att patienterna svarar bra på BiPAP-behandling (A), Jag tycker att patienterna accepterar BiPAP bra (B), Jag tycker att patienterna börjar i rätt tid med akut-BiPAP (C) och Jag tycker att patienterna får de tryckvärden som sätts som mål (D) för 2016 respektive 2018.

4.6. Jämförelse mellan Akutmottagning och Lungavdelningen

Den subjektiva upplevelsen av utbildningen, protokollet och självsäkerheten skiljer sig något, vilket presenteras i figur 5. Den största skillnaden återfinns under kategori

Kunskap, där mediansvaret på akutmottagningen var 6 (svarsintervall 4–8) av 10,

respektive 10 (intervall 10–10) av 10 på lungkliniken. Det skiljer sig även på de andra kategorierna men inte i samma utsträckning.

Patienteffekten uppskattades till 8 (svarsintervall 7,5–9) av 10 på lungkliniken, respektive 7,75 (svarsintervall 6–9) på akutmottagningen. Utbildningskvaliteten uppskattades till 9,5 (svarsintervall 9–10) av 10 bland respondenterna på lungkliniken, respektive 9

(svarsintervall 5–10) av 10 på akutmottagningen. Den subjektiva upplevelsen av den organisatoriska strukturen fick mediansvar på 9 (svarsintervall 2–10) av 10, respektive 8 (svarsintervall 1–9) av 10 på akutmottagningen. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A B C D SU B JE K T IV U PPL E V E L SE A V PA T IE N T E FFE K T ( 1-10)

Patienteffekt

Figur 5. Diagram som visar mediansvaret (1–10) för påståenden under kategorierna Patienteffekt, Utbildning, Organisatorisk struktur och Kunskap för 2018 och jämför dessa medianvärden mellan akutmottagningen och lungkliniken. Påståendet ”Jag upplever akut-BiPAP som frustrerande på mitt jobb” är ett inverterat påstående i relation till övriga frågor och mediansvaren har därför beräknats genom att invertera svaren som 10 – X.

5. Diskussion

Forskningen idag är eniga i att NIV-behandling är en komplex form av behandling, som inte enbart handlar om att tillämpa forskning utan även kräver stor kunskap och erfarenhet hos kliniker och tydliga riktlinjer [9]. Trots detta fanns ingen kontinuerlig utbildning eller multidisciplinärt utformat protokoll för NIV-behandling och vårdprocessen som

tillkommer vid en NIV-uppstart på USÖ innan 2016.

Resultaten från den här studien indikerar en låg kunskapsnivå innan utbildningsinsatserna och protokollinförandet. Respondenterna upplevde att de hade en lägre nivå av kunskap gällande när akut-BiPAP ska användas, hur det fungerar, vilka kontroller som bör tas eller hur, hur problem under behandlingen skall bemötas eller hur eventuell titrering utförs. I en prospektiv observationsstudie av Schettino et al kan man utläsa att framgångsrik behandling tillskrivs utbildning av personal och eventuell specialisering hos vårdpersonal [10]. Även Carlucci et al. fann att en period på åtta år med vedertagen NIV-praktisering tillät behandling av svårare sjuka patienter med samma framgångsvärden som man hade innan utbildning på mindre sjuka patienter. Dessutom fann de alla andra faktorer som antal anställda, utrustning och miljö konstanta, och att framgången med

NIV-behandlingen framför allt härrör från ökad kännedom och progressiv träning [11].

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Kunskap Organisatorisk struktur Utbildning Patienteffekt

Jämförelse mellan AKM och Avd 12

Detta är något som kan utläsas som en trend i våra resultat. När respondenterna gjorde en retrospektiv, subjektiv uppskattning av sin kunskap 2016 om NIV-behandling blev mediansvaret mellan 1–3 av 10. När de skulle uppskatta sin aktuella kunskap för dagsläget, 2018, blev mediansvaret mellan 9–10 av 10 för samtliga frågor.

Baserat på enkätsvaren angående utbildningen går det utläsa att respondenterna upplever att utbildningen har varit av god kvalitet och att de har kunnat implementera den i

verksamhetsarbetet. Det står även tydligt, med mediansvar 10 av 10, att deltagarna gärna upprepar utbildningen. Det skulle kunna bero på att respondenterna upplever kunskapen som en färskvara som behöver upprepas för att befästas. Enligt gruppkarakteristika går det utläsa att drygt 50% av respondenterna startar färre än 6 NIV-behandlingar per halvår. För att då upprätthålla god praktisk kunskap kan det tänkas vara viktigt att få upprepa

utbildningen.

Att respondenterna ställer sig positiva till att genomgå fortlöpande utbildning är viktigt. Detta för att (i) förstå de bakomliggande grunderna för assisterad ventilation är

grundläggande för utbildningseffekt, (ii) riktade utbildningsprogram kan underlätta accepterande av NIV bland personalen [12]. Enligt Elliot et al mottager de flesta av de undersökta centrumen i deras undersökning av brittiska sjukhus ett snitt på 0,9 h

utbildning per månad för att kunna upprätthålla sina kunskaper [12]. Att respondenterna i den här undersökningen ställer sig positiva till fortlöpande utbildning är en förutsättning för fortsatt upprätthållande av kunskap och resultat.

Frågorna som berör organisatoriska strukturen behandlar vilka som gör vad under behandling, åtgärder när problem uppstår under behandling, huruvida akut-BiPAP med protokoll som verksamhetspraxis har effekt samt dokumentation. Enligt Figur 2 utläses en tydlig ökning av medianvärdet för subjektiva upplevelsen av den organisatoriska

strukturen från 2016 till 2018, med undantag för Jag upplever akut-BiPAP som

frustrerande på mitt arbete (J), vars mediansvar sjönk från 6 av 10 år 2016 till 2 av 10 år

2018. Detta indikerar alltså på ett gott resultat från protokollet och utbildningsinsatserna. Enligt enkätsvaren har respondenterna idag klart för sig vad som förväntas av dem själva när akut-BiPAP används, men även vad som förväntas av andra. Noterbart är att de frågor som fått lägst medianvärden för 2018 från enkätsvaren är Jag upplever att de andra

klinikerna gör sitt uppdrag gällande BiPAP (G) och Jag upplever att protokollet följs (I).

I en artikel lyfter Sinuff et al. att praktiska riktlinjer för kliniker med olika grader av erfarenhet och kunskap, underlättar arbetet med att fatta lämpliga beslut om åtgärder under olika kliniska omständigheter. Riktlinjerna bör inte ersätta klinikers egna omdöme, men har möjlighet att reducera onödig variabilitet i användningen [13]. Mot bakgrund av detta är det inte nödvändigtvis så att lägre protokolladherens, som enkätensvaren indikerar på, korrelerar till sämre utfall. Däremot resonerar Bero et al. att även om införandet av riktlinjer och protokoll är komplex, är det mest utmanande i införandeprocessen att förändra klinikers beteende för att kunna maximera framgången av protokollet [14]. För optimal protokolladherens argumenterar Oxman et al. för att omfattande utbildning ofta behövs för optimal adherens till införda riktlinjer [15]. Troligen finns det fortfarande utrymme för förbättring när det kommer till protokolladherensen, och man bör ta detta i beaktning under framtida arbete med NIV-utbildningen.

I sin studie såg Sinuff et al. att införande utav riktlinjer för användning av NIV som behandling av respiratorisk svikt var associerat med förändringar i vårdförloppet, inklusive en större användning av NIV och en ökning i frekvensen av konsultation med lungavdelningen [13]. Dessa resultat liknar den trend vi kan påvisa från USÖ, där mediansvaren från enkätrespondenterna ökat för de påståenden som behandlar den organisatoriska strukturen. Däribland anser respondenterna att patienterna i högre grad påbörjar sin NIV-behandling i rätt tid i dagsläget än 2016. Påståenden som behandlar konsultation vid problem med BiPAP efterfrågar enbart om respondenten vet när och vem den bör konsultera, inte om respondenterna de facto gör det. Man skulle ändå kunna anta att chanserna att de kontaktar konsult är högre i dagsläget när de tydligare vet när och vem de bör konsultera, än vad de upplevde 2016.

Vid jämförelse mellan svaren från lungkliniken (N=10) och akutmottagningen (N=5) i figur 6 ser vi en marginell skillnad på mediansvaren för kategorierna patienteffekt, organisatorisk struktur och utbildning. Däremot ses en större skillnad för den subjektiva kunskapsuppskattningen, där respondenterna på AKM skattar sig till medianvärde på 6 av 10 och lungklinikens respondenter till 10 av 10.

Detta kan tänkas ha olika anledningar. Enligt enkätsvaren kommer respondenterna mer frekvent i kontakt med NIV-behandling och startar oftare upp behandlingen själva på lungvårdsavdelningen än vad respondenterna på AKM gör. Då en begränsning i

undersökningen var att det inte frågades efter antal yrkesverksamma år, kan detta göra att resultat inte blir representativt. Antalet enkätrespondenter är dessutom lågt, vilket

ytterligare minskar möjligheten att dra slutsatser från materialet. Man skulle ändå kunna diskutera för att det krävs mer frekventa utbildningsinsatser på AKM. Enligt

gruppkarakteristikan är det färre som startar NIV-behandling frekvent på AKM än lungvårdsavdelningen, vilket skulle kunna indikera att utbildningsbehovet för att upprätthålla praktiska kunskaper är större på AKM. Detta för att åstadkomma en ökad självsäkerhet bland klinikerna vid uppstart och fortsatt NIV-behandling.

I en studie av Metcalf et al. bekräftades att inom flera olika sektorer, även utanför vården, är ökat anförtroende till anställda associerat med en förbättrad organisatorisk prestation, såväl genom individ- som lagarbete. Framför allt ett högre inflytande på arbetet driver till högre prestationsnivå [16]. Utöver det kommer det leda till att man ökar anställdas arbetsglädje, främjar organisatoriskt engagemang och minskar personalomsättning [17]. Detta är något som implementeras vid projektet med NIV-protokollet. Kliniker har getts större förtroende vid NIV-behandling och genom utbildning har man eftersträvat att ge dem den teoretiska och praktiska kunskapen för att kunna vara mer självständiga. Förhoppningen är att detta leder till ett större engagemang i NIV-behandlingen och protokolladherens, samt en lägre personalomsättning. Det skulle leda till att större andel av de anställda har hunnit gå utbildningen och har förutsättningar för att vara självständiga i NIV-behandlingen.

Plant et al. har påvisat att med hjälp av protokoll kan lyckosam behandling med NIV sänka incidensen av de medicinska komplikationerna [18]. Dessutom kan NIV-gruppen på USÖ använda såväl protokollet som denna utvärdering till att initiera och prioritera

eventuella nya utbildnings- eller förbättringsarbeten [19], särskilt med tanke på att våra resultat har stöd i andra forskningsresultat. Men studien har ett antal svagheter, däribland att enkäten har en retrospektiv del där respondenterna behöver minnas hur de upplevde något för två år sedan. Flera faktorer kan haft inverkan på vad de svarade för 2016. Dels att de upplever det så pass bra idag, att det gör att läget 2016 upplevs retrospektivt som sämre än vad det de facto var. Dessutom kan man anta att det inte är lätt att minnas hur arbetsförhållanden såg ut två år tidigare, särskilt inte på den detaljnivå som ibland krävs för adekvat svar på den här enkätens påståenden. Sedan är inte antalet respondenter tillräckligt stort för att kunna dra några ordentliga slutsatser utifrån denna studie isolerat. Vid projektets start var tanken att vi skulle få enkätsvar även från läkare. Det visade sig bli en utmaning att få berörda läkare att svara på enkäten och därför kan vi inte presentera

några svar från den professionen. De har genomgått samma utbildning och följer samma protokoll, så det hade varit intressant att se om det hade haft någon inverkan på

mediansvaren, eller om läkarna hade haft samma subjektiva upplevelse som de sjuksköterskor och undersköterskor som svarat på enkäten.

6. Slutsats

De svar som inkommit haft en gemensam trendlinje. Baserat på respondenternas enkätsvar känner de sig idag mer självsäkra i behandling med NIV, tryggare i den organisatoriska strukturen men även att kontinuerlig utbildning kommer vara önskvärt för att upprätthålla positiv effekt av protokollinförandet.

Referenser

1. Pierson DJ. History and Epidemiology of Noninvasive Ventilation in the Acute-Care Setting. Respiratory Care. 01 januari 2009;54(1):40–52.

2. Noninvasiv ventilation (NIV) | ResMed [Internet]. [citerad 11 december 2018]. Tillgänglig vid: https://www.resmed.com/sv-se/hospital/indications-for-ventilation/treatments/niv.html 3. andningssvikt - Uppslagsverk - NE.se [Internet]. [citerad 04 december 2018]. Tillgänglig vid: https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/andningssvikt

4. Non-invasiv ventilatorbehandling (NIV) [Internet]. [citerad 11 december 2018]. Tillgänglig vid:

https://janusinfo.se/behandling/akutinternmedicin/procedurer/procedurer/noninvasivventilator behandlingniv.5.304d30c161295452457867.html

5. Osadnik CR, Tee VS, Carson‐Chahhoud KV, Picot J, Wedzicha JA, Smith BJ. Non‐ invasive ventilation for the management of acute hypercapnic respiratory failure due to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2017 [citerad 11 december 2018];(7). Tillgänglig vid:

https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD004104.pub4/abstract 6. Liaaen ED, Henriksen AH, Stenfors N. A Scandinavian audit of hospitalizations for chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine. september 2010;104(9):1304– 9.

7. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni A, Nava S. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial success. Thorax. oktober

2000;55(10):819–25.

8. NCEPOD - Non-Invasive Ventilation: Inspiring Change (2017) [Internet]. [citerad 12 december 2018]. Tillgänglig vid: https://www.ncepod.org.uk/2017niv.html

9. Scala R, Pisani L. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure: which recipe for success? European Respiratory Review. 30 september 2018;27(149):180029.

10. Davidson AC, Banham S, Elliott M, Kennedy D, Gelder C, Glossop A, m.fl. BTS/ICS guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. Thorax. 01 april 2016;71(Suppl 2):ii1–35.

11. Rochwerg B, Brochard L, Elliott MW, Hess D, Hill NS, Nava S, m.fl. Official ERS/ATS clinical practice guidelines: noninvasive ventilation for acute respiratory failure. European Respiratory Journal. 01 augusti 2017;50(2):1602426.

12. Schettino G, Altobelli N, Kacmarek RM. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital*. Critical Care Medicine. februari 2008;36(2):441.

13. Carlucci A, Delmastro M, Rubini F, Fracchia C, Nava S. Changes in the practice of non-invasive ventilation in treating COPD patients over 8 years. Intensive Care Med. 01 mars 2003;29(3):419–25.

14. Elliott MW, Confalonieri M, Nava S. Where to perform noninvasive ventilation? European Respiratory Journal. 01 juni 2002;19(6):1159–66.

15. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD, Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. BMJ. 15 augusti 1998;317(7156):465–8.

16. Metcalf AY, Stoller JK, Fry TD, Habermann M. Patterns and Factors Associated With Respiratory Care Protocol Use. Respiratory Care. 01 maj 2015;60(5):636–43.

17. Seibert SE, Wang G, Courtright SH. Antecedents and consequences of psychological and team empowerment in organizations: a meta-analytic review. J Appl Psychol. september 2011;96(5):981–1003.

18. Oxman AD, Thomson MA, Davis DA, Haynes RB. No magic bullets: a systematic review of 102 trials of interventions to improve professional practice. CMAJ. 15 november

1995;153(10):1423–31.

19. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Evaluation of a Practice Guideline for

Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Acute Respiratory Failurea. CHEST. 01 juni 2003;123(6):2062–73. 20.

Bilagor

Bilaga 1. Protokoll

Protokoll för uppstart av akut BilevelPAP

BiPAP första gången Tidigare akut BiPAP Hem BiPAP

livsupprätthållande icke- livsupprätthål

Innan uppstart

• Bara läkare får ordinera NIV, sätta målvärden • Informera patient, hämta samtycke vid studie • BilevelPAP dagjournal ska börja fyllas ! • Kontakt läkare/FTP vid behov • Ta fram Philips A40 + slang/mask

Under BiPAP

• Monitorera AF, sat, puls, BT, NEWS under de första 12-24 tim • Ta kontroller enligt nedan

• Kolla läckage / synkron / komfort / tolerans • Bryta BiPAP för inhalationer (KOL)

• Så mycket som möjligt med BiPAP under fösta 24 timmar

Vid uppstart

• BiPAP startparametrar enligt protokoll (se till höger) eller ordination från läk/FTP

• Ändra syrgas under BiPAP, bibehålla 88-92% sat

• Stanna hos pat i minst 10 min i början, låt vänja, fixa läckage, vb byt mask, börja titrera enligt protokoll (höger) eller instruktion

Startparametrar (ST mod)

Individuell läkarbedömning Mod och värden som hemma

IPAP (max 30) EPAP(max 14)

tidigare - 10% som tidigare

KOL/OHS/Thoraxdef

Neuromusk.sjk (NMS) EPAP + 10 4 *

När ska läkare kontaktas?

• Raskt försämrande pat

• Svårt att titrera, uppnå komfort, stort läckage trots allt • Ingen klinisk förbättring efter 30-60min

• Pat kan ej använda BiPAP minst 50% på första timmarna

10 4 *

Backupfrekvens Trigger sensitivitet

vb, lägre än egen AF, måste anges vid NMS / CNS påverkan (12-16)

Upptitrering

* Vid (misstänkt) OSAS, intrinsik PEEP vid KOL AE, hypoxi pga uttalad skolios eller behov för alveolär rekrytering kan EPAP upp till 8-10 krävas

I/E eller Ti/Te: endast vb, stark obstruktivitet för att säkra I:E

= 1:2-3

Flytt av BiPAP patient

• Informera målavdelningen tidigast möjligt

• Flytta med samma utrustning och ifylld BiPAP dagjournal • Förberedd en ny BiPAP maskin för nästa pat

• Stegvis: snabbare (15-30min) om pat ”tycker om” det eller vid pH < 7,25 eller somnolent; långsammare om svårt att vänja sig, klinisk stabilt, pH>7,25

• till IPAP 16-25 vid KOL/OHS/kyfoskolios, lägre om neuromusk sjk • EPAP bör höjas om sömnapnoe och sover eller hypoxi * • Tecken på förbättring: AF , , bröstkorgrörelse sat dyspnoe

kognitiv

Kontrolltider: ABG30-60min om inte bättre (alla: AF, sat, dyspnoe) Alltid 2t, 4h, 24h, vid avslut av BiPAP och utskrivning

Vitala parametrar (som finns på BiPAP journal): 15min upp till minst 2tim eller längre tom förbättring; därefter enligt NEWS

BiPAP protokoll vid akut andningssvikt med CO2 retention Fullständig version för läkare

RESP ACIDOS (pCO2>6.5 & pH<7.35) ? Hyperkapni utan acidos ? (oavsett dg)

Kalla IVA eller/och Lungjour

• Medicinsk handläggning • Gemensamt beslut om vårdnivå:

• Hjärtupplivning ? • Intubation ? • IVA vård < 1 dag ?

• Resurskrav för effektiv NIV (IVA vs Avd)

Till IVA

• komplex NIV • för intubation

Konservativ behandling 1-2 tim (ambul

ingår) därefter ABG kontroll

• Kan flyttas från AKM redan om 30min om tydligt bättre i minst 2 utav sat, AF, tcpCO2

JA NEJ Problematisk fall: • intubation indikationer • snabb försämring • förväntad livslängd < 6 må • NMS / ryggmärgsskada • ventilatorberoende / trakeostomi • pH<7.25

• BiPAP kontraindikation eller pneumothorax

• kognitiv påverkad / GCS<8 • Koronärsyndrom, uttalad hjärtsvikt, LE

Till Avd 12

• NIV i minst 24h • palliativ vård

Utvärdering efter 30-60min

• ABG (fakultativ tcpCO2) • AF, sat, dyspnoe

• GCS, kognitiv status, medverkan

Förbättring / stabilisering Klinisk försämring / ej stabil eller

Försämrande ABG / vitala param

Misstänk CO2 retention vid:

• Relevanta kliniska symtom • (odiagnostiserad) KOL, OHS/obesitas • Thoraxdeformitet

Ta ABG, sätt målsat: 88-92% Start med kons.behandling Vidare diagnostik Tänk från början på:

habituell ABG/sat, möjligt vårdnivå

Absoluta KONTRAINDIKATIONER till NIV • Övre luftvägshinder • Ansiktsdeformitet/skada • Färsk övre GI blödning JA Lokalt beslut om vårdnivå (AKM, avd)

NEJ

• Cerv/thor ryggmärgskada eller Neuromuskulär sjk. • nedsatt andningsdrive

• tidigare CO2 retention eller BiPAP • hemventilerad patient

Ngn av: snabb försämring, pH<7.25, neuromuskulär sjk, somnolens

Börja BilevelPAP

• AKM informerar Avd12 ssk • Ska av läkare indiceras • Startvärden enl protokoll/ läkare • Optimeria o titrera enl protok/FTP

• Sätt medicinskt mål med NIV: • behandlingsintensitet • måltryck / mål ABG • Använd BiPAP dagjournal

Fortsätt RESP ACIDOS? (oavsett dg)

Till lämplig vårdavdel ning JA NEJ