ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap Socialt arbete
Höstterminen 2007
Miljöterapeutisk institutionsbehandling
En studie om vägledande behandlingsprinciper och
behandlingsintegritet inom ungdomsvård
C-uppsats socialt arbete 61-90 p Seminariedatum: 2008.01.14 Författare: Lena Jansson Caroline Karlsson Handledare: Jürgen Degner
ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för beteende-, social- och rättsvetenskap Socialt arbete
C-uppsats 61-90 p
Miljöterapeutisk institutionsbehandling
En observationsstudie om vägledande behandlingsprinciper och
behandlings-integritet inom ungdomsvård
Lena Jansson och Caroline Karlsson
Sammanfattning
Ungdomar med antisocial problematik är en svårbehandlad grupp där ingen specifik me-tod har visat sig råda bot på hela problematiken kring ungdomen. Bäst utgång att behand-la ungdomar med beteendeproblem återfinns inom institutioner som har en enighet i per-sonalgruppen kring de teorier som är gällande inom verksamheten, så kallad behandlings-integritet. Syftet med studien var att granska om personalgruppen på en behandlingsverk-samhet för ungdomar har ett gemensamt förhållningssätt utifrån de miljöterapeutiska be-handlingsprinciper som vägleder verksamheten. Syftet konkretiserades utifrån följande frågeställningar: 1. Vilka behandlingsprinciper är vägledande inom verksamheten? 2. På vilket sätt kommer dessa principer till uttryck i det praktiska arbetet med ungdomarna? 3. I vilka avseenden är personalen samstämmiga respektive skiljaktiga i sitt utförande av behandlingsprinciperna? 4. Vilka framträdande hinder och möjligheter framkommer när det gäller att arbeta enhetligt och i linje med de terapeutiska målen? 5. Framkommer fak-torer som genom att förändra centrala organisationsstrukturer skulle utveckla verksamhe-ten? Uppsatsen har en kvalitativ metodansats. Observationer gjordes på verksamheten vid fem tillfällen och tre intervjuer genomfördes, två med personal i behandlingsgruppen och en med enhetens föreståndare. Det framgår att verksamheten till stor del arbetar enhetligt efter de essentiella behandlingsprinciper som är vägledande för miljöterapi, men att det finns aspekter som skulle kunna förbättras. Det framkommer även såväl möjliggörande som hindrande faktorer för upprätthållande av behandlingsintegritet. I diskussionen förs resonemang kring centrala begrepp såsom ledningens betydelse för en välfungerande or-ganisation, behandlingsintegritet, personalens kompetens och tillgänglighet samt ungdo-marnas möjlighet att påverka verksamhetens innehåll.
Nyckelord:behandlingsintegritet, behandlingsprinciper, institutionsvård, miljöterapi, ungdomar
ÖREBRO UNIVERSITY
Department of Behavioural, Social and Legal Sciences Social Work
C-essay 61-90 p
Milieu Therapeutic Treatment in Institutions
An observational study of essential treatment principles and treatment
integ-rity in youth care
Lena Jansson & Caroline Karlsson
Abstract
Young people with antisocial problems are a difficult group to treat where no specific method has proven effectively for solving all the problems surrounding the youth. The best chance to treat youths with behavioral problems is found in institutions where staff members agree on the theories used, so called treatment integrity. The purpose of the Study was to find out whether staff members on a treatment institution for youths have a unanimous way of practicing the milieu therapeutic treatment principles guiding the insti-tution, within the following questions: 1. Which essential principles of treatment guides the institution? 2. In what way do the personell practice these principles in treating the youths? 3. In what area/areas appears unanimous or differences in the way staff members practice the principles? 4. Which prominent problems and possibilities appear in working homogeneous and according to the therapeutic goals? 5. Do factors appear which by chancing prominent structures of the organisation would develop the institution? The Study includes a qualitative approach. Data were collected from five observations at the institution and three semistructured interviews with staff members and the manager. The result shows that the staff members overall are unanimous concerning the practice of the treatment principles, but also indicate that some aspects could be improved. Enabling as well as preventing factors for maintaining treatment integrity emerges. Central aspects of the discussion are the management’s importance for a functioning organization, treatment integrity, competence and availability among staff members and the youth’s ability to influence the content of treatment.
Keywords: Treatment Integrity, Treatment Principles, Institutional Care, Milieu Therapy, Youth
Förord
Vi vill allra främst rikta ett stort tack till vår handledare Jürgen Degner, som genom sitt brinnande engagemang och humoristiska personlighet gett oss konstruktiv kritik och un-derlättat uppsatsarbetet!
Vi vill därtill tacka personalen på den undersökta verksamheten för sin medverkan i stu-dien och ett trevligt bemötande!
Slutligen vill vi även tacka våra familjer och vänner för stöd och uppmuntran under upp-satsskrivandet och hela utbildningens gång!
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 6
PROBLEMOMRÅDE... 6
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR... 7
DISPOSITION... 8
INSTITUTIONSFORSKNING... 8
VERKSAMHETSBESKRIVNING - NÅGRA TEORETISKA INGÅNGAR... 9
OBJEKTRELATIONSTEORI... 9
VERKSAMHETENS ARBETSMODELL... 10
ATT ORGANISERA MILJÖTERAPEUTISKT BEHANDLINGSARBETE ... 12
MILJÖTERAPI - EN INTRODUKTION... 12
ORGANISATION OCH LEDARSKAP... 13
Ledning... 13
Ramfaktorer... 15
TYDLIG STRUKTUR OCH TROVÄRDIGA RELATIONER... 15
GRÄNSSÄTTNING... 16
MILJÖTERAPEUTERNA... 17
METOD ... 18
VAL AV METOD... 18
LITTERATURANSKAFFNING OCH KÄLLKRITIK... 19
KONSTRUKTION AV OBSERVATIONS- OCH INTERVJUGUIDE... 19
URVAL... 20
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 20
OBSERVATIONSMATERIAL OCH FÄLTANTECKNINGAR... 21
DATABEARBETNING OCH ANALYSFÖRFARANDE... 21
VALIDITET, RELIABILITET OCH GENERALISERBARHET... 22
ETISKA ÖVERVÄGANDEN OCH METODDISKUSSION... 23
RESULTAT OCH ANALYS... 25
TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER OCH BEHANDLINGSMÅL... 25
ORGANISATION OCH LEDARSKAP... 27
STRUKTURER OCH RAMAR... 29
VERKLIGHETSKONFRONTATION OCH TERAPEUTISKT SYFTE... 32
UNGDOMSGRUPPEN... 34
KONTAKT MED SAMHÄLLET UTANFÖR... 37
DISKUSSION ... 38
FÖRSLAG PÅ VIDARE FORSKNING... 40
BILAGA 1 OBSERVATIONSGUIDE BILAGA 2 INTERVJUGUIDE
Inledning
Institutionsbehandling av ungdomar med olika typer av antisocial problematik har visat sig ge begränsade behandlingsframgångar (Holmqvist, Hill & Lang, 2005:7ff). Tidigare forskning inom området fastslår visserligen att olika typer av behandling kan reducera ungdomars dysfunktionella beteenden, men har ännu inte kartlagt någon specifik metod som effektivt råder bot på hela problematiken kring ungdomen (Andreassen, 2003:352; Daleflod, 1996:416). Både positiva och negativa aspekter med institutionsplacering i jäm-förelse med andra insatser återfinns i litteratur. En fördel med institutioner är att deras utformning skapar en strukturerad miljö för ungdomar som inte kan kontrollera sina im-pulser i naturliga sammanhang. Ytterligare enpositiv aspekt är att institutionsmiljöer er-bjuder en möjlighet att kontrollera antisociala ungdomars avvikande beteenden (Andreas-sen, 2003:13f). En nackdel med institutionsplacering är att en negativ kultur med antiso-ciala värderingar och beteenden kan skapas och stärkas på institutionerna. Forskning har påvisat att umgänge med andra antisociala ungdomar är en av de starkaste faktorer som predicerar fortsatt utveckling och upprätthållande av beteendeproblem (Andreassen, 2003:344).
Då det finns en medvetenhet om riskerna med att institutionsplacera ungdomar, är det ur behandlingsetisk synvinkel viktigt att erbjuda vedertagen behandling med påvisbara posi-tiva effekter och som har stöd i forskningen (Andreassen, 2003:121). Bäst utsikt att på-verka en negativ ungdomskultur återfinns inom de institutioner där personalen är enhetli-ga i sitt arbete. Det innebär att det är viktigt och för behandlingsutfallet till och med avgö-rande att personalgruppen är eniga vid val av behandlingsmetoder, i uppfattningar om hur beteendeproblem ska förbättras samt hur detta kommer till uttryck i samspelet med ung-domarna (Andreassen, 2003:344f). För att säkerställa behandlingens kvalitet är det av yttersta vikt att undersöka dess samstämmighet, så kallad behandlingsintegritet. Behand-lingsintegritet innebär att institutionen har resurser att bedriva den verksamhet den säger sig göra, att personalen har adekvat utbildning och att behandlingsplanerna omsätts i verkligheten (Daleflod, 1996:428ff; jfr även Levins, 1998:309 resonemang om vikten av en professionell personalgrupp, struktur i organiseringen och behandlingsteknologi). För att uppnå behandlingsintegritet inom institutionsvård hänvisar Hollin (1995) till sex prin-ciper. Enligt dessa bör programmet ha en tydlig ledning som underlättar kommunikation och en välformulerad behandlingsstrategi som personalen förstår. Programmet bör även utnyttja personalens kompetens genom att inkludera personalgruppen i olika typer av be-slutsfattande. Verksamheten bör också kunna stå emot påtryckningar om att åstadkomma för mycket under för kort tidsperiod. Vidare bör organisationen vara samhällsorienterad och avsätta tid för att utveckla och förbättra verksamheten (Hollin, 1995 i Andreassen, 2003:217).Forskning visar starkt stöd för att institutioner med en tydlig ledning och en enad personalgrupp med hög moral som är överens om hur behandlingsarbetet skall be-drivas, skapar en positiv ungdomskultur med goda behandlingsresultat (Sinclair & Gibbs, 1998:250ff).
Problemområde
Utan en tydlig behandlingsmodell som vägleder personalen i valet av intervention, kan behandlingsintegriteten äventyras. Om behandlingsgruppen har motstridiga teorier om beteendeproblematik eller olika förhållningssätt till behandling, kan det leda till oordning och förvirring inom verksamheten, vilket inte bara riskerar behandlingsintegriteten, utan i värsta fall motverkar hela programmet (Daleflod, 1996:428f, Kaltiala-Heino, 2006:471). I en studie om slutna institutioner framkom att endast ett fåtal av de undersökta
institutio-nerna hade förutsättning att kunna erbjuda en strukturerad och metodisk behandling. Det visade sig att interventionsmetoderna var dåligt definierade, handledning för personalen var knapphändig och endast ett fåtal av de anställda hade utbildats i ungdomarnas specifi-ka problembild (Epps, 1994 i Andreassen, 2003:213). Enligt Andersson (2001)är institu-tionsbehandling en företeelse som är dåligt definierad och ofta saknas det genomtänkta beskrivningar av den vård som erbjuds klienterna. Det är vanligt att innehållet i behand-lingen är otydligt eller motsägelsefullt beskrivet och att det är oklart för personalen vad behandlingsplanerna ska innebära i det praktiska arbetet. Han menar vidare att begreppet miljöterapi ofta ges ett slarvigt eller otydligt innehåll och är idag en oklar beteckning på nästan alla former av institutionsvård (a.a:138; De Leon, 2000:5). Andersson (2001) be-tonar därför vikten av en medveten behandling där det är centralt att ledning och personal utgår från en tydligt definierad teori. Kvalitén på samarbetet mellan personalen är även en avgörande faktor för hur den terapeutiska processen fungerar inom miljöterapin (a.a:139). Även om institutionen har ett väl specificerat behandlingsprogram, kan det vara proble-matiskt att implementera programmet i praktiken. Om personalen inte är tillräckligt trä-nade i de metoder som ska användas, kan det leda till att programmet inte efterföljs enligt planerna, vilket hotar att underminera behandlingsintegriteten. Forskning visar att inter-ventioner i högre utsträckning misslyckas om personalen inte håller fast vid de mål och metoder som man enats om i behandling (Andreassen, 2003:211ff). Behandlingsintegritet tycks vara problematiskt att uppnå och är samtidigt en av de mest essentiella faktorerna för lyckade behandlingsutfall inom institutionsvård. Det saknas dock fortfarande tillräck-ligt med kunskaper om institutionella processer, vilket beror på att forskning om behand-ling av ungdomar med normbrytande beteenden länge har varit lågt prioriterat (Korpi, 1996:22; Daleflod, 1996:398ff). Jenner (2000) understryker vikten av att inta ett forskan-de förhållningssätt och unforskan-dersöka om verksamhetens iforskan-deal överensstämmer med verklig-heten. Vidare menar han att några av den miljöterapeutiska behandlingens kännetecken är en öppen kommunikation och ständig granskning (a.a:32f). Föreliggande studie har därför som utgångspunkt att genom observations- och intervjumetodik studera förekomst av behandlingsintegritet på en miljöterapeutisk enhet för ungdomsvård i Örebro kommun. Studien utförs på uppdrag av Ungdoms- och familjeenheten och OT-gruppen i samverkan och ämnar kartlägga vilka grundläggande behandlingsprinciper organisationen vägleds av, hur väl dessa efterlevs av personalgruppen och vilka hinder eller möjligheter som ut-kristalliseras i att efterfölja dessa principer i det praktiska arbetet med ungdomarna.
Syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att undersöka om behandlingspersonalen har ett gemensamt förhåll-ningssätt utifrån de miljöterapeutiska behandlingsprinciper som vägleder verksamheten. I syftet ingår även att undersöka vilka hinder och möjligheter som framkommer i att upp-rätthålla de för verksamheten essentiella behandlingsprinciperna. Syftet konkretiserades med utgångspunkt i följande frågeställningar:
1. Vilka behandlingsprinciper är vägledande inom verksamheten?
2. På vilket sätt kommer dessa principer till uttryck i det praktiska arbetet med ung-domarna?
3. I vilka avseenden är personalen samstämmiga respektive skiljaktiga i sitt utföran-de av behandlingsprinciperna?
4. Vilka framträdande hinder och möjligheter framkommer när det gäller att arbeta enhetligt och i linje med de terapeutiska målen?
5. Framkommer faktorer som genom att förändra centrala organisationsstrukturer skulle utveckla verksamheten?
Disposition
Inledningsvis presenteras ett forskningsavsnitt om institutionsbehandling av ungdomar i syfte att ge läsaren en generell bild av det aktuella forskningsläget inom ämnet. Därefter förevisas den studerade verksamhetens teoretiska utgångspunkter och arbetsmodell. Vida-re beskrivs miljöterapi som teoVida-retiskt begVida-repp och de vägledande behandlingsprinciper som styr föreliggande behandlingsmodell. Särskild tonvikt läggs vid organisationens och ledningens betydelse för en välfungerande vårdenhet. Därpå följer ett metodavsnitt i vil-ket metodval, litteraturanskaffning, tillvägagångssätt, konstruktioner av guider och etiska reflektioner redogöres för och diskuteras. Framledes behandlas studiens resultat där utfall av observationer och intervjuer presenteras och analyseras. Studien avslutas med en dis-kussionsdel i vilken centrala aspekter ur studiens syfte lyfts fram och förslag på vidare forskning inom ämnesområdet ges.
Institutionsforskning
Forskning rörande behandling av ungdomar visar att det finns stora fördelar med att före-bygga och angripa antisocialt beteende hos den unge i närmiljön där problemet förekom-mer. På så vis blir möjligheten större att arbeta direkt med de system och faktorer som bidragit till problemutvecklingen och man undkommer senare svårigheter med att överfö-ra beteendet till den naturliga miljön (Andreassen, 2003:241; Daleflod, 1996:405). Forsk-ning visar även stöd för att breda insatser i ett tidigt skede som riktar sig mot flera risk-områden, så kallad multimodal behandling, ger mest gynnsamma utfall. Orsaker som lig-ger bakom ett kriminellt eller antisocialt beteende är ofta komplexa och mångfacetterade, varför det inte är fruktbart att endast fokusera på en eller ett fåtal aspekter i behandling (Daleflod, 1996:407ff). Behovsprincipen innebär att behandling måste riktas mot de fak-torer som påverkar ungdomens kriminella beteende och bör beaktas när man utreder vilka insatser som är lämpliga (Bonta et al, 2000:314).Andreassens (2003) forskningsöversikt påvisar att åtgärder måste inriktas på ett flertal målområden såsom kamratkontakter, fa-milj och skola för att en beteendeförändring ska bestå efter institutionsvistelsen (a.a:321ff, 341; Degner & Henriksen, 2007:75ff). Även Edelens et al. (2007) forsknings-resultat visade att det var centralt att i behandling inom terapeutiska samhällen involvera ungdomens sociala stödnätverk utanför institutionen för bästa effekt (a.a:419).
Vidare är det av stor vikt att identifiera och sätta in intensiva insatser mot ungdomar som löper hög risk för en fortsatt antisocial utveckling, vilket riskprincipen gör gällande. Insti-tutionsvård för den här kategorin har den största behandlingseffekten, medan ungdomar i lägre riskgrupper inte gynnas av lika strukturerad och intensiv behandling (Bonta et al, 2000:314; Andreassen, 2003:91). Daleflod (1996) poängterar också vikten av att matcha individ och åtgärder för att kunna erbjuda ungdomen den behandling som är mest lämpad för dennes problem (a.a:410; Bonta et al, 2000:91). Allmänt visar forskning att de som drar mest nytta av behandlingen är ungdomar som förväntar sig att åtgärderna ska vara till hjälp, tar ansvar för att förändra sitt beteende och deltar aktivt i behandlingen (Daleflod, 1996:410ff).
Generellt har institutionsbehandling av antisociala ungdomar visat på mycket nedslående resultat. Det finns olika orsaker till varför institutionsbehandling inte har särskilt goda effekter, exempelvis att verksamheten saknar metoder som gynnar ändamålet eller
utbil-dad personal. Ett annat centralt problem med institutionsmiljöer är att de saknar likheter med den riktiga omvärlden, så kallad ekologisk validitet, varför positiva förändringar som ungdomen uppnått inne på institutionen, riskerar att avta när denne återvänder till sin na-turliga miljö (jfr Bronfenbrenners, 1979, resonemang om att förändringar i laboratorie-miljöer inte kan antas vara direkt överförbara till verkliga förhållanden). För att vara verkningsfull behöver därför behandling på institution bedrivas i kontinuerlig kontakt med samhället utanför och uppnådda förändringar successivt överföras till ungdomens vardagliga livsmiljö (Daleflod, 1996:424f; Andreassen, 2003:179ff, 315ff; Levin, 1998:144f, 175). Andreassen (2003) menar att behandlingstidens längd är betydelsefull för programmets effektivitet. Han redovisar forskningsresultat som påvisar goda utfall av långa behandlingstider där forskare förordar längre vistelser för att öka möjligheten till att uppnå behandlingsmålen (a.a:238ff; Lipsey m.fl., 2000:2f). Samtidigt tyder andra resultat på att kortare behandlingstider ger en gynnsammare utveckling och underlättar en positiv resocialisering in i samhället (Andreassen, 2002:238ff). En viktig princip att ta hänsyn till när man utreder vilken behandling som får positivt resultat och för vem är responsivitet-sprincipen. Denna faktor gör gällande att behandlingens utformning måste matcha kogni-tiva och personlighetsmässiga aspekter hos klienten, varför behandlingstidens längd kan påverka utfallet på skilda sätt för olika individer (Bonta et al, 2000:314, Andreassen, 2003:248).
Forskning visar att manualbaserade program som utgår från kognitiva komponenter och beteendeteori samt fokuserar på att lära ungdomarna olika sociala färdighet, ger bäst ut-fall när det gäller behandling av allvarliga beteendeproblem (Andreassen, 2003:191, 216f). Andreassens (2003) forskningsöversikt visar dock att flera faktorer inverkar när det gäller effekterna av institutionsplaceringar. Goda resultat härrör i viss utsträckning från val av behandlingsmetod, men även institutionens organisation, kontakt med familjen, eftervård och personalgruppens samstämmighet har stor betydelse (a.a:339f). Forskning av Melnick et al. (2006) gör gällande att överensstämmelse i uppfattningar om behand-lingsmål och metoder inom personalgruppen samt mellan personal och klienter, ökar pro-grammets effektivitet (a.a:278, 282f). Fridell (2000) betonar också vikten av att klienterna i ett tidigt skede involveras i behandlingen och får förståelse för vad behandlingen avser uppnå (a.a:217).
Verksamhetsbeskrivning - några teoretiska ingångar
Den studerade verksamheten startades som ett projekt år 1984 och fokuserade inlednings-vis på att hjälpa ungdomar som hade problem med att komma in på arbetsmarknaden. Projektet hette då ”orienteringskursen”, men kallades för OT, ett namn verksamheten sedermera behöll och utvecklade till OT-gruppen. Det uppdagades dock snart att ungdo-marna som ingick i projektet hade andra behov av hjälp och verksamheten inriktades då mot en behandlingsfokus. Målgruppen idag är ungdomar som vid inskrivningstillfället är mellan 16 och 19 år och i behov av psykologisk behandling, alternativt socialt stöd. Verk-samheten tar emot 12 ungdomar i behandling samt 4 ungdomar i efterkontakt. Idag är organisationen en dygnetruntverksamhet som vilar på en psykodynamisk teoribildning med en miljöterapeutisk behandlingsmodell (OT-gruppens kvalitetssäkringsdokument, 2006). En av de teorier som står i fokus för verksamheten är objektrelationsteorin.
Objektrelationsteori
Sigmund Freud lade grunden för den psykoanalytiska rörelsen och bidrog därigenom med en radikal förändring på synen av människans inre värld (Johansson, 2000:9). Ur den
klassiska psykodynamiska teoribildningen växte så småningom olika objektrelationsteori-er fram. Teoriobjektrelationsteori-erna lade fokus vid formobjektrelationsteori-erna för olika objektrelationobjektrelationsteori-er och dobjektrelationsteori-eras omvand-lingar och skiljer sig på så vis från den psykoanalytiska skolan där drifterna var det cen-trala (Igra, 1983:11f; Tudor-Sandahl, 1992:18f). I ett objektrelationsperspektiv anses det nyfödda barnet ha ett primärt behov av att inleda betydelsefulla relationer och känna samhörighet med andra människor. Föräldrarnas, primärt moderns, samspel med barnet är centralt för hur barnet kommer att uppfatta sig själv och sin omvärld. De tidiga relatio-nerna blir således en prototyp för hur barnet kommer att ingå i senare relationsmönster. Objektrelationsteoretiker menar att barnet föds med ett begynnande ”själv” som från bör-jan är högst outvecklat, men som under gynnsamma förhållanden gradvis byggs upp. Ett barn behöver tillräckligt många positiva objektrelationer för att utveckla ett integrerat själv och en känsla av att finnas till i världen som en egen individ. Om barnet inte får till-räckligt gensvar på sitt ”sanna själv”, trycks detta undan. Som en reaktion utvecklar bar-net istället ett ”falskt, oäkta själv” i ett försök att bevara den personliga integriteten och skydda det verkliga självet från övergrepp. Barnets faktiska jag och äkta känslor bort-trängs och förpassas till det omedvetna. Beteenden som härrör från det falska självet är barnets sätt att psykiskt överleva i en tillvaro med begränsat stöd och bekräftelse (Tudor-Sandahl, 1992:34ff).
Ur ett objektrelationsperspektiv fäster man stor vikt vid aggressionens utveckling, som man menar är nära förknippat med barnets behov av att etablera tydliga gränser mellan sig själv och andra. Det är viktigt att modern kan stå emot aggressiva ”attacker” från bar-net och inte avvisa eller ge igen, utan förbli sig i grunden lik. Om modern inte kan ta emot barnets ilska och möta den på ett adekvat sätt, utan istället signalerar att hon blir hotad eller sårad, meddelas barnet att det gjort något fel eller farligt. Det kan då lära sig ett aggressivt beteende som svar på moderns reaktion. Det finns flera sätt för ett barn som inte får tillräcklig hjälp i sin utveckling att försöka hantera den på egen hand. Vissa barn utvecklar ett utagerande beteende och beter sig hänsynslöst. Andra riktar sin ilska inåt och blir depressiva, inbundna och otillgängliga (Tudor-Sandahl, 1992:80ff). Dessa bete-enden har det gemensamt att de fungerar som ett sätt att undvika äkta, nära kontakter med andra människor för att förhindra ytterligare besvikelser och svek. Det finns dock hopp för barn som utvecklat olika grader av falska själv på grund av otillräcklig omsorg. Detta förutsätter dock att barnet får leva i gynnsammare förhållanden där det sakta men säkert får möjlighet att bygga upp tilliten till andra människor. Bara då kan det sanna självet åter visa sig och få en chans att växa. Med detta perspektiv i åtanke blir goda terapeutiska relationer i en behandlingssituation av central vikt för att möjliggöra för ungdomen att återuppbygga ett sant själv (a.a:34ff, 44).
Verksamhetens arbetsmodell
Arbetsmodellen som OT-gruppen utgår ifrån, vilar till stor del på objektrelationsteori och delar in ungdomens behandlingsprocess i fyra olika faser. Verksamheten kopplar i sin arbetsmodell dessa olika faser till de fyra stadier Cullberg (1975) beskriver i sin kristeori, då dessa har flera grundläggande likheter. Den första fas som ungdomen enligt arbetsmo-dellen går igenom kallas för relationslös fas. Det riktiga behandlingsarbetet med ungdo-men har inte kommit igång och samvaron på institutionen präglas av lugn och harmoni. Ungdomen har ännu inte skapat några känslomässiga förbindelser till någon inom verk-samheten, varför fasen benämns just ”relationslös”. En betydelsefull uppgift för miljöte-rapeuterna under den här perioden är att skapa en trygg bas för den unge och införskaffa så mycket kunskap som möjligt om denne. I ljuset av objektrelationsteorin är det i den här fasen centralt att kartlägga hur jagfunktionen är utvecklad och på vilket sätt den unge
re-laterar till miljöterapeuterna, kontaktpersonerna, de andra i ungdomsgruppen samt till ramar och regler inom verksamheten. Det är även av vikt att få en förståelse för den unges förhållande till den egna familjen. I den relationslösa fasen är det centralt att de miljötera-peutiska ramarna upprätthålls för att med tiden ge förutsättningar för en förändringspro-cess (Jönsson, 1999:40ff). I jämförelse med Cullbergs kristeori, finner vi en del primära likheter i ungdomens första tid på institutionen och den krisdrabbades. Cullberg (1975) kallar krisens inledande period för chockfasen. Här följer en tid då den drabbade håller verkligheten ifrån sig och ännu inte fått en chans att bearbeta vad som skett. På ytan kan personen förefalla välfungerade, men i det inre råder ett kaos (a.a:143f). Verksamhetens arbetsmodell hänvisar till att den inledande perioden på institutionen präglas av att ung-domen förnekar all egen, inre problematik. Fokus läggs istället på den yttre omgivningen som ungdomen inte själv kan påverka (Jönsson, 1999:15).
Då den unge efter hand lämnar den relationslösa fasen har denne fått en känsla för hur tidiga erfarenheter har präglat livet och grundproblematiken börjar ge sig till känna. Ung-domen börjar då forma relationer, som dock både kan locka och skrämma och resulterar ofta i ett utagerande beteende beroende på ungdomens tidiga brister på trovärdiga objekt-relationer. Ungdomen har då trätt in i nästa fas som i arbetsmodellen benämns
kon-flikt/konfrontationsfasen. Attackerna från ungdomens sida riktas ofta mot organisationen
som sådan, mot kontaktpersonerna, men även mot den unge själv. Den här fasen är oftast den längsta i behandlingsprocessen och är för både den unge och miljöterapeuterna den mest ansträngande. Det viktigaste för miljöterapueten är att hela tiden påtala rambrotten, men vara noga med att det är handlingen som fördöms, inte den unge personligen. An-grepp på kontaktpersonerna, som ungdomen vid det här laget ofta känner väl, är ofta per-sonliga. Här är det av väsentlig vikt att miljöterapeuten behåller sin integritet och tryggar för ungdomen att denne inte kan förgöra med sitt beteende (Jönsson, 1999:47ff). Objekt-relationsteorin framhåller vikten av trovärdiga relationer och att stå kvar när barnet upp-visar ett aggressivt beteende och inte avvisa eller fördöma, då ilska är en naturlig känsla (Tudor-Sandahl, 1992:82). Syftet med fasen är att lösa upp rigida försvarsstrukturer och ge möjlighet till insikt och bearbetning. Det här är ett kritiskt skede i behandlingsproces-sen där den unge förhoppningsvis ska kunna gå vidare mot insikt och bearbetning (Jöns-son, 1999:47ff). Cullberg (1975) kallar i likhet med verksamheten tiden efter den initiala chockfasen för en reaktionsfas. Perioden präglas av en tid då den drabbade börjar ta in vad som skett och öppnar ögonen för det inträffade. Individens försvarsmekanismer mo-biliseras och personen tar ut sin frustration, ilska och sorg över omgivningen (a.a:144f; Jönsson, 1999:15).
Ett positivt genomlevande av konflikt/konfrontationsfasen leder enligt arbetsmodellen in i en omhändertagadefas. Fasen har fått sitt namn på grund av att de primära behoven hos ungdomen här är att känna omvårdnad och trygghet. Nu har ungdomens försvarstruktur i regel minskat och relationen till kontaktpersonerna är djupare och av avgörande betydelse för fortsatt utveckling. I ljuset av objektrelationsteorin kan vi tänka oss att ungdomen börjar få hopp om bärande relationer och kommit ett steg närmare ett integrerat själv. Den unge står nu inför ett arbete som är förknippat med stor sorg och hat då denne inte längre kan värja sig för insikter om tidiga upplevelser och den smärta som därigenom följer. Kontaktpersonerna får en viktig uppgift i att kunna härbärgera den smärtan ungdomen projicerar och lämna tillbaka det i bearbetad form. Ur ett känslomässigt perspektiv är fa-sen mycket arbetsam för ungdomen., som dock i slutet av en omhändertagande fas börjar känna viss tillförsikt inför framtiden (Jönsson, 1999:57ff). Cullberg (1975) kallar den tredje krisfasen för bearbetningsfasen. I likhet med omhändertagandefasen som beskrivs i
den miljöterapeutiska arbetsmodellen innebär fasen en del ältande och grävande i det som hänt, men individen är inte längre fast i det förgångna utan börjar kunna se ljusare på en framtid (a.a:152f; Jönsson, 1999:15).
Den avslutande fasen i verksamhetens arbetsmodell kallas för nyorienteringsfasen. Den löper under ungdomens sista tid på institutionen och genom den efterkontakt som bör finnas upp till ett år efter avslutad behandlingsvistelse. Ungdomen börjar se med tillför-sikt på framtiden och sätter upp mer realistiska mål och planer inför vad som ska göras. När erfarenheter av ett eget jag/själv har etablerats kan den unge även uppleva separa-tionsproblematik och tidigare separationer kommer ofta upp till ytan. Miljöterapeuterna bör då bekräfta känslan den unge har att det är svårt att separera, men samtidigt påtala att ungdomen har förmågan att nu leva ett mer självständigt liv och kommer att klara sig bra på egen hand (Jönsson, 1999:69ff). Även Cullberg (1975) kallar den slutliga krisfasen för nyorienteringsfasen och menar att detta är en tid då den drabbade äntligen kan börja se framåt igen. Självkänslan har återupprättats och de svikna förhoppningarna har nu bear-betats (a.a:154; Jönsson, 1999:15). Verksamhetens behandlingsprocess är beskriven i faser, vilka dock kan flyta in i varandra under varierande tidsperioder. Faserna är emeller-tid enligt arbetsmodellen ett sätt att beskriva hur den unge går från förnekelse och överfö-ringar, till ett tillstånd där det inre har ett fungerande jag som kan bära helheter och sam-manhang (Jönsson, 1999:76f).
Att organisera miljöterapeutiskt behandlingsarbete
Miljöterapi - en introduktion
Miljöterapi, så som den praktiseras i skandinaviska länder, har sin primära utgångspunkt i psykodynamisk teoribildning. I Sverige var Barnbyn Skå en av de första terapeutiska in-stitutioner som arbetade i enlighet med dessa principer och flera organisationer, såväl i Sverige som i andra nordiska länder, har hämtat inspiration till sina verksamheter därifrån (Larsen, 2004:15). Miljöterapins viktigaste uppgift är att skapa möjligheter för asociala barn och unga att arbeta med inre förändringar och på så sätt utvecklas i positiv riktning. Organisationen bör ordna den institutionella miljön på ett sådant sätt att det placerade barnet eller ungdomen ges möjlighet till förändring av dysfunktionella mönster. Det sker genom att institutionen tillgodoser tydliga och återkommande strukturer och relationer som är innehållsmässigt trovärdiga, för att den unge ska kunna utveckla en ökad själv-ständighet, social kompetens och förbättrad empatisk förmåga (a.a:22ff). Larsen och Sel-nes (1983) ger följande definition av begreppet miljöterapi:
En systematiskt och genomtänkt tillrättaläggelse av miljöns psykologiska, sociala och
materi-ella/fysiska förutsättningar i förhållande till individens och gruppens situation och behov. Av-sikten med detta är att främja deras möjligheter till att lära, bemästra och ta personligt ansvar (a.a:14).
Jenner (2000) beskriver ett antal principer som anses vara grundläggande inom miljötera-peutiska organisationer (a.a:23f). En viktig princip är öppen kommunikation och innebär att alla inom organisationen ger varandra information om vad som planeras och om sina tankar och åsikter. Jenner (2000) menar vidare att ett miljöterapeutiskt behandlingsarbete innefattar att personal och ungdomar aktivt strävar mot ett gemensamt mål i behandling. Att personalen utnyttjar olika vardagssituationer för konfrontation och bearbetning av ungdomarnas problematik, är också grundläggande. Ytterligare en komponent är medbe-stämmande och medansvar, vilket medför att institutionens struktur och skötsel fastläggs
under gemensamma diskussioner. Inom miljöterapin har personalen främst en lärarroll och det finns en förväntan på att ungdomarna ska medverka i såväl sin egen som andras behandling (a.a:24; Fridell, 1996:217). Segraeus (2000) redovisar Sugarmans (1981) mo-dell av terapeutiskt verksamma komponenter inom miljöterapin. Enligt denna använder terapeutiska samhällen grupptryck och kamratpåverkan, i olika utsträckning, och förvän-tar sig att ungdomarna regerar på sina kamraters beteende om dessa bryter mot gällande normer. Personalens gränssättning och kamratpåverkan skapar och vidmakthåller den terapeutiska miljön och bidrar till personlig mognad och utveckling hos klienterna (Su-garman, 1981 i Segraeus, 2000:128f; De Leon, 2000:165f). Även Fog (2000) beskriver hur ett aktivt deltagande i den egna och andras behandling är ett centralt inslag inom mil-jöterapin. Hon menar att miljöns utformning blir en rekonstruktion av samhället i mini-format där ungdomarna konfronteras med det egna beteendet och får förståelse för hur det inverkar på andra (a.a:62f). För en miljöterapeutisk organisation är det centralt att verk-samheten inte isoleras från övriga samhället, utan bedrivs i pågående kontakt med männi-skor utanför institutionen och involverar ungdomens familj i behandlingen (a.a:23f). Le-vin (1998) menar dock att detta kan vara problematiskt, då institutionerna ofta har ett ”in-åtperspektiv”, där det centrala blir hur ungdomen anpassar sig till institutionens regler istället för att försöka återanpassa ungdomen till den naturliga miljön. Detta ökar risken för att ungdomen isoleras från samhället vilket kan medföra att den positiva utveckling som skett på institutionen inte kvarstår när ungdomen slussas ut i det verkliga livet (a.a:175). Kaltiala-Heino (2006) poängterar att föräldrarnas attityd till behandlingen och deras medverkan i utvecklingsprocessen är av avgörande betydelse för lyckade resultat, varför det är av största vikt att involvera dessa (a.a:470).
Organisation och ledarskap
Levin (1998) menar att organisationer av typen behandlingshem, socialbyråer, skolor och fängelser med ett gemensamt namn kallas för ”människobehandlande organisationer” och skiljer sig från andra typer av verksamheter på så vis att människorna är ”råmaterialet” och ”produkten” är individer i förändrad form (a.a:25f). Larsen (2004) menar att goda resultat av miljöterapeutiskt behandlingsarbete kräver en välfungerande organisation. Här ligger fokus på att organisationen har en tydlig ledning, att mål, normer och förhållnings-sätt är klart definierade och att behandlingspersonalen förstår de miljöterapeutiska princi-perna och arbetar i enlighet med dessa (a.a:52; Fridell, 1996:41). Fridell (1996) påpekar även vikten av att organisationen förmedlar en helhet, något som avgränsar den från andra verksamheter och tydliggör vad som är dess unika särdrag och tillgångar. För att uppnå detta är det centralt att verksamheten vilar på en tydlig ideologisk övertygelse (a.a: 41).Enligt Fridell (2000) är även en hög interaktionsnivå mellan ungdomar och personal samt god stabilitet i personalgruppen avgörande för välfungerande organisationer (a.a:211).
Ledning
För att skapa en effektivmiljöterapeutisk organisation tycks ledarskapet vara av överord-nad betydelse. Fridell (1996) menar att man med ledarskap vanligen avser de högsta chefsnivåerna, trots att det egentligen är cheferna på mellannivå som har den största in-verkan på medlemmarnas välbefinnande och trivsel. En föreståndares mest centrala ar-betsuppgifter handlar om att leda institutionen i rätt riktning, arbeta med att utveckla och kvalitetssäkra verksamheten, fatta praktiska beslut, ansvara för arbetsplatsklimatet och fördela och delegera arbetsuppgifter till personalgruppen (a.a:92). Nilsson (1999) menar att ledarens uppdrag bland annat handlar om att samordna, planera och organisera verk-samheten (a.a:122). Viktiga åligganden är även att försvara och upprätthålla
organisatio-nens syfte och kontrollera att personalen utför sina arbetsuppgifter på ett sätt som gynnar verksamhetens organisatoriska målsättning (Fridell, 1996:92f). Även Lima (2007) beto-nar vikten av att ledaren säkerställer att den enskilde personalmedlemmens mål överens-stämmer med verksamhetens (a.a:127). Det är av betydande vikt att föreståndaren värnar om behandlingshemmets inre gränser, vad gäller innehåll och ramar, men också om posi-tiva attityder och bemötande mot ungdomarna som behandlas. Arbetsledarens förmåga till distans och objektivitet inför personalgruppen är således en central faktor för välfunge-rande organisationer. Likaså är det viktigt att ledaren värnar om den inriktning, etik och kompetens som ska utmärka verksamheten, även om det föranleder konflikt med med-lemmar ur personalgruppen. I ett funktionellt ledarskap tar chefen det ansvar som åligger denne, vilket bland annat innebär att hon eller han tydliggör gränser, roller och strukturer inom verksamheten och underlättar arbetet för de anställda (Fridell, 1996:94).
Enligt Fridell (1996) är personalens tillgänglighet en faktor som genererar hög trivsel bland klientgruppen och ett gott bemötande från behandlingspersonalen är det som klien-terna upplever viktigast i behandling. Således är det angeläget att ledaren stimulerar per-sonalen till att umgås med ungdomarna i hög utsträckning, inte minst eftersom relationen är avgörande för behandlingens kvalitet (a.a:98f). Det är centralt för välfungerande orga-nisationer att personalen inom alla verksamhetsnivåer ges möjlighet till att utveckla sitt lärande (a.a:101; Fridell, 2000:214). Kompetensutveckling och handledning hjälper medarbetarna att orka med sitt arbete och skyddar mot stress vilket i sin tur leder till ökad effektivitet, varför det är av betydande vikt att ledningen månar om personalens kun-skapstillväxt och välbefinnande (Fridell, 1996:99ff). Andreassen (2003) menar att konti-nuerlig handledning är ett sätt att vidmakthålla behandlingens integritet (a.a:216). Det är också viktigt att ledaren ger personalen återkoppling och erkänsla för det arbete de bedri-ver, framförallt inom institutionsvård där arbetsuppgifterna i sig oftast inte föranleder någon positiv feedback från de som behandlas (Fridell, 1996:101). Kaltiala-Heino (2006) tar även upp vikten av att ledaren anordnar strukturerade möjligheter för medarbetarna att diskutera såväl vardagliga som vikigare händelser inom verksamheten (a.a:472).
Nilsson (1999) beskriver tre olika ledarstilar, vilka han benämner den demokratiske leda-ren, den auktoritära ledaren och låt gå-ledaren. Den demokratiska ledaren styr gruppen genom gemensamma beslut och låter alla medlemmar delta i planering av arbetet. Denna typ av ledare uppfattar sig själv främst som en i personalgruppen. Den auktoritäre ledaren däremot håller en viss distans till övriga personalmedlemmar och styr verksamheten ge-nom order och direktiv. Låt gå-ledaren står för en tredje form av ledarskap, och innebär att chefen inte försöker organisera verksamheten eller stimulera personalgruppen. Ledare av denna form håller sig väldigt passiva och ger varken beröm eller kritik till medlem-marna i gruppen. Nilsson (1999) menar att låt-gå stilen är den ledarskapstyp som fungerar sämst och ger ett allmänt dåligt resultat på såväl kvalitet som kvantitet av det som produ-ceras (a.a:132). Forskning påvisar att ett demokratiskt ledarskap är mest fruktbart i ett längre perspektiv. Kvaliteten på det som produceras blir bättre och aggressiviteten mellan medlemmarna i personalgruppen betydligt lägre i jämförelse med grupper under ett auk-toritärt ledarskap. En demokratisk styrning frambringar också mer självständiga med-lemmar och lägre frånvaro än en auktoritär ledning. Föreståndaren bör således betona omtanke och stöd av de anställda, såväl som deras möjlighet att vara med och påverka beslut inom organisationen (Fridell, 1996:82f, 217).
Ramfaktorer
Fridell (1996) menar att behandlingsorganisationer till stora delar styrs av olika ramfakto-rer. Det finns såväl yttre som inre ramfaktorer där det förstnämnda innehåller krafter som påverkar verksamheten utifrån och de sistnämnda är faktorer som direkt styr utformandet av den inre verksamheten. De yttre ramfaktorerna är tämligen stabila över tid. Till dessa räknas olika typer av beslut samt lagar och regler från regering och riksdag (a.a:43f). Trender och rådande attityder bland politiker och allmänhet styr prioriteringen av resurser till viss typ av behandling i större utsträckning än olika forskningsresultat (a.a:44; Levin, 1998:25). Inre ramfaktorer påverkar och styr utformningen av själva organisationen. Be-handlingsideologin som verksamheten vilar på är en inre ramfaktor som skapar kontinui-tet så att tillfälliga ombildningar inte förändrar det grundläggande behandlingsinnehållet. Det betyder mycket för att skapa förutsägbarhet och sammanhang inom verksamheten. Ytterligare en central inre resurs är urvalet av personal och personalgruppens samman-sättning, eftersom det är de anställda inom organisationen som ska avgöra vilka klienter som är lämpliga för den behandling som institutionen erbjuder. Här blir behandlarnas självkännedom och förståelse för verksamhetens brister och tillgångar av stor vikt. Det är centralt att de som arbetar inom verksamheten har förmågan att utse de klienter som kan dra nytta av behandlingen och kan välja bort sådana som riskerar att vara till skada för kollektivet och som erfarenhet av behandlingsutfall påvisat att man lyckats mindre bra med. Därför blir en adekvat bedömning från ledningens sida om vad som är den aktuella kompetensnivån på personalen helt avgörande för organisationens effektivitet. Personal som har utbildning och erfarenhet har visat sig skapa utrymme för ökad flexibilitet och problemlösningsförmåga. Vidare är hög stabilitet i personalgruppen i organisationer en stark resursfaktor (Fridell, 1996:43ff).
Tydlig struktur och trovärdiga relationer
En institution som bedriver ett miljöterapeutiskt behandlingsarbete måste bestå av en tyd-lig och förutsägbar struktur inom alla områden av verksamheten. Det är essentiellt att institutionen förmedlar stabilitet gentemot ungdomarna vilket kommer till uttryck i form av bestämd dygnsrytm, fastlagda rutiner för måltider och organiserade fritidsaktiviteter med mera. Personalens har ansvaret för att upprätthålla institutionens struktur, vilket blir speciellt viktigt då den utsätts för prövningar (Andersson, 2001:141). Att bryta strukturen i en orolig situation ger snarare ungdomen ökad möjlighet och utrymme till att ägna sig åt störande beteenden. Vidare är det av vikt att i förväg förklara för ungdomarna vad som ska hända under dagen, varför och vem som är ansvarig för vad, eftersom detta ökar käns-lan av förutsägbarhet och tydliga ramar (Kaltiala-Heino, 2006:466, 472).
Inom institutionsvård finns olika former av regler, en del är de allmänmänskliga normer-na som även gäller i samhället i stort, exempelvis respekt för andras gränser och att man inte får bruka våld mot andra. En annan del är de regler som är specifika på den miljöte-rapeutiska organisationen, dessa regler kan gälla sänggående, måltider, skola och fritids-aktiviteter. De regler som finns på institutionen måste upprätthållas på två sätt, dels ge-nom att personalen själva håller sig till reglerna och dels gege-nom att ungdomar förbjuds att göra överträdelser (Andersson, 2001:142f). Kaltiala-Heino (2006:466) menar att ett lämp-ligt beteende inte kan förväntas av ungdomarna så länge personalen inte själva uppvisar de önskvärda handlingarna.
Ungdomar med svårigheter och problem bär ofta på negativa erfarenheter som gör det nödvändigt för dem att testa vuxnas trovärdighet gång på gång. När personalen på institu-tionen erbjuder en relation återuppväcks gamla trauman och nederlag hos ungdomen och
frågan om förtroende blir central. Eftersom ungdomarna ofta har negativa förväntningar på vuxna försöker de omforma personalen på institutionen så att de stämmer överens med denna ”onda” bild. För att ungdomarna inte ska upprepa den destruktiva spiral som de ofta befinner i utan att få hjälp att komma ur den, är det av största vikt att miljöterapeu-terna är medvetna om detta mönster. Det innebär följaktligen att personalen inte låter strukturen brytas ner av ungdomarnas utspel eller stöter bort ungdomarna som konse-kvens av deras reaktioner. Att utveckla stabila strukturer och relationer på institutionen är således miljöterapins främsta och mest centrala arbetsuppgift (Larsen, 1997:9f). För att den miljöterapeutiska organisationen ska fungera måste den även vara enhetlig och ung-domarna ska efterhand kunna se återkommande mönster i personalens handlande. Det är viktigt att ungdomarna kan förutse hur personalen hanterar olika situationer för att varda-gen på institutionen ska kunna bli så tydlig och förutsägbar som möjligt. Många ungdo-mar som placeras på institution söker struktur och gränser och använder olika former av utåtagerande beteende för att ta reda på vad som är tillåtet. Ett beteende som tillsynes ter sig mycket manipulativt, kan i realiteten vara ett försök att genom handling komma un-derfund med vilka regler som gäller. Dessa ungdomar är speciellt känsliga för om perso-nalens ord eller handlande motsäger varandra, varför det är av största vikt att personalen är samstämmig i sina reaktioner (Andersson, 2001:140f).
Ett av miljöterapins mål är att hjälpa ungdomar att bearbeta sina inre negativa bilder sam-tidigt som personalen genom pålitliga och omsorgsfulla relationer bidrar till en ljusare bild av vuxnas trovärdighet (Larsen, 1997:9ff; Andersson, 2001:140; Hölcke, 1996:56). Enligt Larsen (1997:10) är en viktig del i en trovärdig och tillitsfull relation att den är kontinuerlig. Ofta har ungdomar som bor på institution tidigare tvingats bryta upp från invanda miljöer och relationer genom olika former av placeringar, vilket har lett till att de känner sig svikna av vuxna. Genom att skapa kontinuerliga relationer till personalen på institutionen kan ungdomarna känna den trygghet de behöver för att utvecklas i en positiv riktning (Larsen, 1997:10). Det är således av vikt att ungdomen tilldelas kontaktpersoner som har möjlighet att finnas med under hela behandlingstiden och under efterföljande utslussningsperiod (Andersson, 2001:156). Ett annat viktigt förhållningssätt som leder mot positiv förändring är att personalen klarar att hantera ungdomarnas besvikelse och ilska. Det är då centralt att de vuxna finns närvarande och tillgängliga såväl fysiskt som psykiskt när olika typer av konflikter uppstår. Miljöterapeuten måste kunna sätta gränser utan att kränka eller själv agera ut mot ungdomen under en konfliktsituation (Larsen, 1997:10). Hölcke (1996) framför vikten av att personalen visar ungdomen att det är möj-ligt att stå ut med svåra känslor och lämnar tillbaka dem i en mer bearbetad form (a.a:61). Ett tredje förhållningssätt som är av vikt för positiv utveckling är att ungdomarna själva får medverka i sin egen problemlösning. Att ungdomarna är aktiva i förändringsarbetet motverkar passivitet och institutionalisering och ger ungdomarna positiva upplevelser av att utveckla och bemästra nya och mer konstruktiva färdigheter (Larsen, 1997:10f).
Gränssättning
Larsen (2004) menar att miljöterapi endast kan bedrivas inom ramen för den miljötera-peutiska verksamheten. Det är av central vikt att organisationen präglas av tydliga territo-riella gränser. Själva institutionen kan förstås som det grundläggande miljöterapeutiska området. Inom organisationen kan det dessutom finnas flera olika funktioner, så som sko-la och terapiverksamhet, vilka bör vara tydligt avgränsade. Ett annat exempel är ungdo-marnas egna rum, där det är centralt att personalen knackar innan de går in. Av lika stor vikt är att personalen har en egen lokal dit man kan dra sig tillbaka, reflektera och plane-ra. Vid personalmöten bör det vara tydligt förmedlat att ungdomarna inte får störa om det
inte finns särskilda skäl för detta. Tydlig gränssättning ger en organisatorisk möjlighet för ungdomarna att undersöka, acceptera och respektera nödvändiga gränser, vilket är bety-delsefullt för självutveckling och förståelse av det mellanmänskliga samspelet. Att arbeta även med dessa tertiära gränser, skapar således en möjlighet att utveckla självständighet och social kompetens för ungdomar som har problem med gränslöshet (a.a:70f).
Ungdomar på institution är ofta jagsvaga och i behov av hjälp för att kunna kontrollera destruktiva impulser och beteenden. Den tydliga strukturen på en miljöterapeutisk be-handlingsorganisation är ett verktyg för att arbeta med ungdomarnas gränser, där bestäm-da tider, dygnsrytm och ordning spelar en viktig roll. Jagsvaga ungdomar är lättpåverkade av de grupprocesser som äger rum på institutionen, ungdomarna bär kaos inom sig som de agerar ut och sprider till varandra. För att motverka den inbördes negativa påverkan och hjälpa ungdomarna att avgränsa sig från varandra är det av vikt att personalen alltid finns närvarande och tillgänglig. Personalens uppgift är att själv behålla lugnet och vara en stabil vuxen när kaotiska situationer och känslor uppstår. Det är alltså centralt att de vuxna själva inte dras med i förvirringen och sprider den vidare. Miljöterapeutens upp-drag är istället att dämpa, avleda och utgöra en auktoritet för att lugna ungdomarna i situ-ationer då de ger uttryck för sin rädsla och ångest (Andersson, 2001:146ff).
Miljöterapeuterna
Kreugers (1986) forskning kring miljöterapi har visat att en god miljöterapeut är flexibel utan att vara eftergivande, visar närhet utan att mista den professionella distansen och använder sin auktoritet som vuxen utan att för den skull var nedtryckande. Goda miljöte-rapeuter är öppna för att diskutera egna värderingar och förhållningssätt med såväl kolle-gor som ungdomar och kan ingå i kompromisser samtidigt som de kan bruka sin pondus när så är nödvändigt. De kan också på ett positivt sätt ge och acceptera kritik i förhållande till kollegor och de inskrivna på institutionen. En nödvändig egenskap hos miljöterapeu-ten är att denne är tålmodig och kan se små förändringarna som betydelsefulla framsteg i behandlingen. Vidare menar Kreuger (1986) att det är viktigt att miljöterapeuterna är ny-fikna och intresserade av barn och ungdomar och att de är införstådda med att det tar lång tid att etablera en god kontakt med problemfyllda ungdomar. Lämpade miljöterapeuter är dessutom ivriga med att hjälpa den unge att utveckla sitt känsloliv och lämnar sina egna behov och privata angelägenheter utanför verksamheten. Av vikt är också att miljötera-peuten som person har ett positivt sinnelag (Kreuger, 1986 i Larsen, 1997:16 & i Hölcke, 1996:32f). Enligt Larsen (1997) är det essentiellt att miljöterapeuten är en bra förebild för ungdomarna, såväl när det gäller bemötande som uppvisande av olika färdigheter. Av vikt är också att de klarar att hantera provokationer från ungdomarna utan att ta deras utspel personligt. Det innebär att behandlaren måste kunna uthärda olika kränkningar utan att mista den professionella eller privata självkänslan. En särskilt lämpad miljöterapeut be-höver även en välutvecklad förmåga till förståelse ur olika perspektiv och synsätt. Således bör terapeuten kunna utgå från ungdomens perspektiv och visa att han förstår dennes inre kaos och problem, samtidigt som han måste behålla det egna perspektivet för att förmå att sätta gränser för ungdomens destruktiva beteenden (a.a:16). Vidare menar Larsen (1997) att miljöterapeuten bör ha kunskaper och erfarenheter av hur man definierar lämpliga be-handlingsmål för olika ungdomar. Realistiska mål i behandlingen är viktigt för att både personal och ungdomar ska kunna uppleva att utveckling är möjlig. För mycket stöd och hjälp kan leda till att ungdomen passiviseras medan för högt ställda krav riskerar att be-kräfta ungdomens känsla av att förändring är omöjligt. Ett professionellt miljöterapeutiskt arbete måste baseras på att förändring inte kan forceras eller tvingas fram, snarare stimu-leras genom en balans mellan stöd och utmaningar (a.a:16f).
Metod
Val av metod
Föreliggande studie använder sig av två olika kvalitativa metodansatser. Eftersom varje metodstrategi har olika styrkor och svagheter, är det vanligt att forskare använder sig av olika metoder för att studera ett fenomen (Esterberg, 2002:36f). Att kombinera datain-samlingsmetoder kallas för triangulering och bidrar till flera olika dimensioner av det studerade fenomenet (Marlow, 2001:180; Silverman, 2000:121). Bell (1993) menar att forskare som inriktar sig på kvalitativa metoder ofta är intresserade av hur människor upplever sin egen värld och målet med forskningen är insikt snarare än statistisk analys (a.a:13). Kvalitativ forskning syftar till att klargöra ett fenomens karaktär, innebörd och mening. För att kartlägga detta i en forskningssituation, har man utvecklat angreppssätt och metoder som är anpassade efter olika problemställningar (Widerberg, 2002:15). Inom ramen för detta forskningsprojekt har författarna valt att genomföra observationer på den studerade verksamheten. Bell (1993) menar att observation som metod kan bidra med ovärderlig information om individer och gruppers erfarenheter och uppfattningar som är svåra att få fram med stöd av annan forskningsmetodik. Observationsstudier är framför-allt givande när man är intresserad av att undersöka om individer verkligen gör så som de säger att de gör eller beter sig på ett sätt som stämmer överens med detta (a.a:137). Vida-re är observationsmetoden fruktbar när forskaVida-ren vill kartlägga känsliga ämnen som män-niskor kan riskera att undanhålla i en intervjusituation (Quinn-Patton, 2002:262ff; Kvale, 1997:100). En respondent kan exempelvis beskriva en metod korrekt under en intervjusi-tuation, medan denne i praktiken inte klarar av att tillämpa metodens principer (Taxman & Bouffard, 2002:192). Larsen och Selnes (1983) menar att systematisk observation på och rapportskrivning om verksamheten är en förutsättning för professionellt bedriven miljöterapi (a.a:77). Enligt Taxman och Bouffard (2002) och Wilkinson (2006) är obser-vation den mest effektiva metoden för utvärdering av behandlingsintegritet (a.a:192; a.a:430). Då föreliggande studie ämnade kartlägga personalens samstämmighet i utföran-det av de specifika behandlingsprinciper som vägleder den undersökta verksamheten, föreföll observationsmetodik särskilt tjänlig för studiens syfte.
För att fördjupa förståelsen av det studerade fenomenet, kompletterades observationerna sedermera med intervjuer, varav två med behandlingspersonal inom verksamheten och en med personal ur ledningsgruppen i form av föreståndaren på institutionen. Kvale (1997) menar att observationer av det faktiska beteendet i kombination med intervjuer med de inblandade, ofta ger mycket giltig information (a.a:100). Enligt Widerberg (2002) bör forskaren med fördel genomföra observationerna innan intervjuerna äger rum, om möj-lighet finns att vistas i personens egen miljö (a.a:129). Den kvalitativa forskningsinter-vjuns syfte är att bidra med nyanserade beskrivningar gällande specifika teman i den in-tervjuades livsvärld. En central frågeställning för forskaren är att söka svar på varför den intervjuade upplever och handlar som hon gör. Intervjumetoden syftar inte till att komma fram till klara tolkningar av de teman som ställts i fokus, utan har till uppgift att så kor-rekt som möjligt återge de beskrivningar och ibland motsägelsefulla uppfattningar som den intervjuade ger uttryck för (a.a:36ff). För att besvara studiens syfte har författarna således valt att samla in data utifrån observationsstudier samt intervjumetodik. En kombi-nation av olika datainsamlingsmetoder förordas och berikar studien genom att en mer mångsidig och helhetsinriktad bild av det studerade fenomenet ges (Marlow, 2001:180, Holme & Solvang, 1997:85). Studiens giltighet ökar om forskaren frambringar liknande resultat av det studerade fenomenet genom metodiskt skilda tillvägagångssätt. Tillika
påvisar detta att resultat och analys inte endast är en följd av de specifika metodredskap som brukats under studiens gång (Holme & Solvang, 1997:86).
Litteraturanskaffning och källkritik
Då uppsatsen genomfördes på uppdrag av Ungdoms- och familjeenheten i Örebro kom-mun, har författarnas handledare rekommenderat viss litteratur inom ämnesområdet, så som tidigare genomförda C-uppsatser med en liknande teoretisk utgångspunkt. Vidare söktes litteratur vid Örebrouniversitetsbibliotek via databasen Voyagersamt det nationel-la söksystemet Libris, där titnationel-lar till böcker och uppsatser söktes som författarna rekom-menderats eller på annat sätt funnit intressanta. Även specifika sökord så som miljöterapi,
terapeutiska samhällen, institution, behandling, behandlingsintegritet, och ungdomar
användes. Artiklar söktes på liknande sätt med hjälp av elektroniska källor via databasen Elin@Örebro och från de internationella databaserna Social Services Abstract, Sage och Psychinfo, där sökord bland annat var therapeutic community, miliue therapy, institution,
treatment integrity och youth. Samtliga sökord användes i kombinationer och med
trunke-ringar för att maximera sökresultatet. Övrig sökning har gjorts via Internets olika sökmo-torer Google och Eniro, där samma sökord som ovan nämnts användes. Viss litteratur samt artiklar fanns ej tillgängliga på Örebro universitetsbibliotek, varför de fjärrlånades. För att finna lämplig litteratur kan referenser från tidigare skrifter och forskningsöversik-ter med fördel vara behjälplig (Ejvegård, 2003:45). Genom att följa hänvisningskedjor från relevanta skrifter kunde författarna finna ytterligare litteratur som var central för stu-diens ämnesområde. Utgångspunkten för studien har varit Andreassens (2003) forsk-ningsöversikt och Larsens (1997) och (2004) litteratur om miljöterapi, vilken har jämförts med andra verk för att stärka källornas trovärdighet (Holme och Solvang, 1997:135). Så-väl Ejvegård (2003) som Holme och Solvang (1997) förespråkar att forskaren så långt som möjligt ska göra sig oberoende av sekundärkällor, för att minska risken att informa-tion feltolkas eller tas lösryckt ur sitt sammanhang (a.a:63; a.a:136). I föreliggande studie har primärkällor i så stor utsträckning som möjligt använts, men på grund av svårigheten att i vissa fall få tillgång till ursprungskällan har även sekundärkällor nyttjats. Författarna är dock medvetna om detta tillkortakommande och att förfarandet ökar risken för att ge en missvisande bild av den primära källan (se Holme och Solvang, 1997:345f). Vidare menare Ejvegård (2003) att senare litteratur och forskning är mer tillförlitliga än tidiga verk, varför författarna har försökt att tillgå så aktuella källor som möjligt och valt den senaste litteraturupplagan då det funnits flera till förfogande (a.a:64).
Konstruktion av observations- och intervjuguide
Observationsguidens innehåll konstruerades utifrån några av Jenners (2000:23ff) och Se-graeus (2000:28-34) beskrivningar av miljöterapeutiska principer, vilka berör struktur, tydlig ledning, positiv kamratpåverkan, verklighetskonfrontation, öppen kommunikation, medbestämmande och kontakt med samhället utanför. Med utgångspunkt i dessa princi-per skapade författarna övergripande dimensioner. Under varje dimension konstruerades frågeställningar som operationaliserades på ett sätt som gjorde det möjligt att observera om verksamheten efterlever centrala miljöterapeutiska principer.
Konstruktionen av intervjuguiden utvecklades utifrån Andersson, Johansson och Wall-skogs (2005) samt Andersson, Johansson och Karlssons (2007) intervjumanualer, vilka i sin tur hade använt en omarbetad och översatt version av SEEQ-manualen för sitt forsk-ningssyfte (De Leon & Melnick, 1993). Även Jenners (2000:23ff) och Segraeus (2000:28ff) miljöterapeutiska principer om medbestämmande, positiv kamratpåverkan,
verklighetskonfrontation och kontakt med samhället utanför, användes som ett komple-ment för att utforma guiden genom att frågeställningar utifrån dessa principer konstruera-des. Intervjuguiden ämnade fånga upp hur respondenterna uppfattar att verksamheten beaktar de essentiella miljöterapeutiska principer som vägleder behandlingsarbetet, vilka eventuella hindrande och möjliggörande aspekter de upplever med att arbeta i enlighet med dessa principer samt hur delaktiga de känner sig i de beslut som fattas inom verk-samheten. Intervjuguiden utformades med öppna svarsalternativ, varför intervjuerna har formen av en semistruktur. Marlow (2000:158) menar att semistrukturerade intervjugui-der ofta består ett schema med generella frågor, som dock inte har formen av ett fråge-formulär. Det innebär att forskaren har mer frihet att improvisera eller följa upp givna svar med nya frågor (a.a:158).
Urval
Granskning av den undersökta verksamheten var ett uppdrag tilldelat av Ungdoms- och familjeenheten i Örebro kommun, varför författarna inte gjorde något eget urval. De in-tervjurespondenter som utvaldes gjordes strategiskt där hänsyn togs till utbildning, an-svar, arbetsuppgifter och tid som de arbetat inom verksamheten. Respondenterna utsågs på inrådan av verksamhetens föreståndare, då hon har kännedom om vilka i personalen som uppfyller författarnas önskemål av kriterier hos informanterna. Av de två som utsågs var båda kvinnor varav en hade arbetat länge inom verksamheten, var utbildad socionom och kontaktperson. Den andre respondenten hade arbetat en kortare tid och var utbildad socialpedagog men arbetade inte som kontaktperson. För att få insyn i ledningens funk-tion, intervjuades även föreståndaren inom verksamheten. Detta innebar att urvalet av undersökningsenheterna inte skedde randomiserat (Marlow, 2001:134). Kvale (1997) menar att urval av intervjudeltagare ofta inte sker slumpmässigt, utan efter andra kriterier, såsom typiska egenskaper eller tillgänglighet (a.a:210). Syftet med studien var inte primärt att få fram generaliserbara resultat, snarare att utröna djupgående kunskap om arbetet på den undersökta behandlingsenheten. Enligt Marlow (2001) är principerna för ett icke-sannolikhets urval och en kvalitativ metodansats mer betjänlig för ett sådant än-damål (a.a:134).
Tillvägagångssätt
Bell (1993) hävdar att observationsmetodiken är en svårhanterlig teknik som för goda resultat kräver noggrann planering och genomtänkta pilotstudier innan den verkliga ob-servationen äger rum (a.a:137). Inför de faktiska observationerna genomförde författarna under ett dagpass en provobservation på verksamheten. Syftet med denna var att få en känsla för observation som metod och få klarhet i teknikens begränsningar och tillgångar, varpå författarna utvärderade hur metoden kunde förbättras för att maximera inhämtandet av information inför de verkliga observationerna. Genom provobservationen fick förfat-tarna ökad kännedom om hur nedtecknandet av viktiga företeelser kunde utformas med största möjliga hänsyn till dem som var föremål för studien. Den första verkliga observa-tionen ägde rum under ett dagpass som varar mellan kl. 07.30 och 15.30. Författarna var först med vid överlämningen på morgonen, därefter under fika och lunchförberedelser, eftermiddagens miljöarbete och vid den avslutande överlämningen till kvällspersonalen. Framledes närvarade författarna under ytterligare ett dagpass som bestod av miljöarbete på förmiddagen och gemensam motion för ungdomar och personal under eftermiddagen. Författarna har även observerat verksamheten under ett kvällspass för att få en inblick i dessa rutiner. Vidare genomfördes en observation under personalgruppens behandlings-konferens samt under en arbetsplatsträff, i syfte att inhämta ytterligare kunskap kring verksamhetens mötesstrukturer och organisation. Under observationerna var författarna
mestadels tillsammans. Detta för att kunna diskutera observerade företeelser med var-andra och för att se om en och samma situation uppfattades på liknande sätt. Vid vissa tillfällen hände dock att en observatör följde med en personal, medan den andra stannade hos en annan grupp. Bedömningen gjordes då att intressanta företeelser kunde observeras på två olika ställen samtidigt. Holme och Solvang (1997) menar att det ofta händer att observatören iakttar händelser som denne inte riktigt förstår, varför det är viktigt att an-teckna även detta. Därmed bör observatören inte dra sig för att ställa direkta frågor till aktörerna som studeras, rakt motsatt är detta en viktig del inom observationsmetodiken (a.a:118). Således har författarna vid vissa tillfällen frågat personalen då någon observe-rad företeelse föreföll oklar.
Efter avslutade observationer på verksamheten intervjuades tre respondenter, varav två ur behandlingspersonalen och institutionens föreståndare (se Holme & Solvangs, 1997:104f, resonemang om informant- och respondentintervju). Samtliga intervjuer ägde rum i ett på verksamheten angränsade kontorsrum och spelades in med hjälp av en bandspelare (se Holme & Solvang, 1997:108). Inför varje intervju informerades respondenterna om att intervjuerna spelades in samt att de när som helst kunde välja att avbryta och heller inte behövde svara på alla frågor. Detta var dock inget som blev aktuellt under någon intervju. En av författarna ställde frågor ur intervjuguiden medan den andre antecknade vad som framkom, i syfte att inte förlora viktig information i händelse av att den tekniska utrust-ningen skulle fallera. En av intervjuerna fick dock avbrytas i ett inledande skede och genomföras vid ett senare tillfälle, då problem med den tekniska utrustningen uppstod.
Observationsmaterial och fältanteckningar
Under samtliga observationstillfällen på verksamheten hade författarna med sig observa-tionsguiden som studien utgår ifrån, anteckningsblock och penna. Med hänsyn till de per-soner vars arbete observerades och de ungdomar som vistas på behandlingshemmet, med-togs dock sällan dessa material ut i verksamheten, utan fanns i ett angränsande rum till vilket författarna hade fri tillgång. Då en intresseväckande företeelse eller situation ob-serverats på verksamheten, drog sig författarna undan och antecknade de iakttagelser som gjorts. Med jämna mellanrum studerades även observationsguiden för att påminna om vilka företeelser som var centrala att fokusera på. Vid ett par tillfällen då författarna en längre tid observerade en bestämd situation på verksamheten och kunde sitta till viss del dolda, medtogs dock block och penna direkt till platsen. Antecknandet skedde vid dessa få tillfällen med största möjliga diskretion, med hänsyn till de personer som ingick i ob-servationen. De händelser som utspelades och som författarna ansåg vara intressanta, ned-tecknades. Då författarna inte ville missa viktiga företeelser, antecknades det som obser-verades kortfattat, för att sedan skrivas ner i utförligare form direkt efter avlutat observa-tionstillfälle.
Databearbetning och analysförfarande
Anteckningar fördes kontinuerligt under observationstillfällena och vidareutvecklades i utförligare format så fort tiden medgav. Holme och Solvang (1997) menar att fältanteck-ningarna bör vara fullständiga och skrivas ut i sin helhet. För att detta ska vara möjligt får det inte dröja för länge mellan observationstillfället och nedskrivning, helst ska detta för-farande ske under samma dag, vilket författarna tog hänsyn till (a.a:16). Bägge författare skrev var för sig ner sin tolkning av vad som observerats, för att därefter samlas och gemensamt gå igenom materialet för att få en överblick av vad som framkommit. Konkre-ta händelser som föreföll särskilt intressanKonkre-ta för studiens syfte valdes ut, koncentrerades och skrevs ner i form av scener.
