5 Prehospital följsamhet till basal hygien inom ambulanssjukvården, under den tid ett larm pågår
En observationsstudie
Prehospital adherence to basic hygiene practices within the medical emergency service during the time an alarm is in progress
An observational study
Författare: Carina Finnkvist och Ulrika Werner
Vårterminen 2017
Examensarbete avancerad nivå magister 15 hp Huvudområde: Omvårdnad
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Ann-Sofie Adolfsson, Docent, Örebro Universitet
2 Sammanfattning
Bakgrund: All verksamhet inom hälso – och sjukvården skall följa de krav Socialstyrelsen utfärdat vad gäller basala hygienrutiner. Den arbetsmiljö ambulanssjukvården arbetar inom är unik och fyller en viktig funktion då de är först i patientens vårdkedja. De får ibland knapphändig eller ingen information angående patienternas hälsohistoria. Oavsett information eller ej ställs höga krav på ambulanspersonalen vad gäller basala hygienrutiner för att förhindra smittspridning. Syftet: Att observera den prehospitala följsamheten till basala hygienrutiner inom ambulanssjukvården under den tid ett larm pågår. Metoden: Strukturerad observationsstudie med deskriptiv kvantitativ design. Detta för att dokumentera specifika beteenden, händelser och ageranden under den tid ett larm
pågår. Ett observationsprotokoll utarbetades och användes för dokumentation vid
de trettio observationerna. Resultat: I studien genomfördes trettio observationer under fem dagar på en ambulansstation i Sverige. Det som observerades var följsamheten av basala hygienrutiner. Utifrån det observerade, visade resultatet på god följsamhet vad gäller t-shirt/uppdragning av tröjärm, förkläde, rengöring av bår. Sämre följsamhet visades vid handdesinfektion där det enligt hygienrutinerna skall desinficeras strax innan - och efter patientkontakt. Handdesinfektion skedde i samband vid ur – och istigandet av ambulansen vilket inte är exakt enligt socialstyrelsens riktlinjer. Dessutom förekom en liten överanvändning av handskar. Slutsats: God följsamhet vad gäller de basala hygienrutinerna sker på den observerade ambulansstationen. Om handdesinfektion vid ur - och istigning vid ambulans hade räknats som godkänt hade denna station visat upp en hög följsamhet. Liten överanvändning fanns i användandet av handskar vilket kan tyda på en slentrianmässig handling att ta med dem ifall att de skulle behövas. Uppdragning av tröjärm alternativt användning av t-shirt visade på lägre följsamhet då studien utfördes under den kalla delen av året. Hög följsamhet visades på både användning av engångsförkläde och vid rengöring av bår.
3 Abstract
Background: All employees in the healthcare area are obligated to follow the
directives of basic hygiene routines that the National Board of Health and Welfare has developed. The working environment for paramedics is unique and fulfills an important function as they are the first in the patient´s healthcare chain. They may sometimes get extent of information or non-information about the patient’s previous health history. Regardless of information or not, high demands are required from the paramedics regarding basic hygiene routines to prevent infection. Aim: To observe the prehospital adherence to basic hygiene routines within the emergency medical service during the time an alarm is in progress. Method: Structured observational study with descriptive quantitative design. This is to document the specific behaviors events and actions during the time an alarm is in progress. An observational protocol was developed and used for documentation at the thirty observations. Results: The Observation study conducted thirty observations, during five days at an ambulance station in Sweden. Observed was the compliance of basic hygiene adherence. Based on the observations, the results presented good adherence with t-shirt or pulled up the sleeves, apron, cleaning of the stretcher. Lower adherence was revealed in hand disinfection then according to hygiene routines should be performed just prior to- and after patient contact. Hand disinfection was associated when you step out – and in the ambulance vehicle, which is not exactly according to the National Board guidelines. In addition, there were a little overuse of gloves. Conclusion: Good adherence regarding the basic hygiene routines are performed at the observed ambulance station. If hand disinfection had been performed accurate then the observed paramedics went out- and in the ambulance car the result had revealed a very high adherence. Little overuse was found in the use of gloves which may indicate that the paramedics brought gloves in case off need. T-shirt up bring or use of t-shirt showed lower compliance when the study was conducted during the cold part of the year. High compliance was demonstrated on both the use of disposable apron and cleaning of the stretcher.
4
Innehåll
Innehåll ... 4 BAKGRUND ... 5 Inledning... 5 Sjukvården i Sverige ... 5 Ambulanssjukvårdens utveckling ... 7 Vårdhygienens historik... 8 Vårdrelaterade infektioner ... 8Antibiotika resistenta bakterier ... 11
Omvårdnadsteoretiker ... 12
Florence Nightingales omvårdnadsteori ... 13
Problemformulering ... 14 SYFTE ... 14 METOD ... 15 Urval ... 15 Datainsamling... 15 Dataanalys ... 17 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 17 RESULTAT ... 18 Handdesinfektion ... 18 Handskar ... 19 T-shirt/uppdragning av tröjärm ... 19 Engångsförkläde ... 19 Rengöring av bår ... 20 RESULTATDISKUSSION ... 20 Metoddiskussion ... 27 SLUTSATS ... 30 KLINISK NYTTA ... 30
FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING ... 31
5
BAKGRUND
Inledning
Författarna till studien har uppmärksammat att ämnet basala hygienrutiner ofta diskuteras bland personalen inom ambulanssjukvården och därför är ett intressant ämne att studera närmare.
Sjukvården i Sverige
I Sveriges Riksdag (Prop. 1996/97:60) återfinns socialdepartementet som hanterar, författar och reglerar de lagar, författningar och riktlinjer, som sedan ligger till grund för hur Sveriges hälso- och sjukvård skall bedrivas. En vision för hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) är att vård skall vara av god kvalité och lika för alla. Därtill ha en god hygienisk standard och inge trygghet, samt vara patientcentrerat. Socialstyrelsen ser till att den vård som bedrivs i landet följer de nationella riktlinjer och föreskrifter som riksdagen utarbetat (Ibid). Socialstyrelsen innehade tidigare det samordnande ansvaret för smittskydd, men detta är nu ålagt Folkhälsomyndigheten sen 1 juli, 2015 (Folkhälsomyndigheten, 2015).
Vårdgivare är enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2009:10) den statliga myndighet, landstinget och kommunen som bedriver hälso- och sjukvård vilket kan innebära offentlig vårdgivare och privat vårdgivare. Inom sitt respektive geografiska område verkar landstinget för att upprätta en plan för den ambulanssjukvård som bedrivs. Enligt SOS alarmering finns idag i Sverige cirka 700 ambulanser.
I Sverige finns det idag 20 landsting varav nio stycken har ett utökat ansvar för den regionala utvecklingen. De innehar då även rätten att kalla sig regioner och dessa är Östergötland, Örebro, Västra Götaland, Skåne, Kronoberg, Jönköping, Jämtland, Halland och Gävleborg. Utöver dessa så har Gotlands kommun landstingsuppgifter och utvecklingsansvar regionalt, samt innehar då rätten att kalla sig region (Sveriges Kommuner och Landsting, 2015). Inom varje landsting finns en ambulans verksamhet och tillhör den medicinska specialiteten. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret och på ambulansstationerna finns lokala chefer. Verksamhetschefen är den person som fastställer rutiner och riktlinjer. Vidare säkrar verksamhetschefen i samarbete
6 med stationernas chefer att den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar inom ambulanssjukvården har adekvat utbildning och kompetens, samt tillhandahåller den utrustning som krävs för att tillgodose prehospital akutsjukvård. Ambulanssjukvården skall upprätthålla akutberedskap och har som uppgift att göra vård tillgänglig där den behövs och för alla sjuka/skadade. Vidare skall de transportera och vara utrustade för att kunna ta hand om sjuka och skadade. Dessutom skall den hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar inom ambulanssjukvården kunna genomföra omedelbara medicinska åtgärder utanför sjukhusmiljön (SOSFS 2009:10).
Under år 2005 fastslog Socialstyrelsen att kompetensen inom ambulanssjukvården skulle höjas då det tidigare kunde skett läkemedelsadministrering av ambulanssjukvårdare. Det beslutades att det skulle finnas minst en legitimerad sjuksköterska i ambulansen eller en specialistsjuksköterska inom ambulanssjukvård och att administrering av läkemedel endast skulle utföras av denna yrkesgrupp (SOFSF 2000:1). Specialistutbildning för grundutbildade legitimerade sjuksköterskor med inriktning mot ambulans startade år 2001 och gav därmed fördjupade kunskaper inom detta specifika område (SFS 2001:319; SFS 2010:659). Socialstyrelsen (SOSFS, 2015:10) har krav på att samtliga verksamheter inom hälso- och sjukvården där ambulanssjukvården ingår skall följa de riktlinjer och föreskrifter vad gäller basala hygienrutiner. Genom att följa basala hygienrutiner vid allt patientnära arbete minimeras smittspridning.
I arbetsmiljöverkets föreskrifter står det att läsa om vikten av hur vårdpersonal skall skydda sig mot smitta. Arbetsgivaren har yttersta ansvaret för att kunskap och personlig skyddsutrustning finns tillgänglig hos vårdpersonalen och att god hygien iakttas. Dessutom ansvarar chef och medarbetare för att verksamheten lever upp till systematiskt arbetsmiljöarbete i arbetsmiljön. Ambulanssjukvården skall dokumentera och förvissa sig om att egenkontroller genomförs, utvärderas, återkopplas och förbättrande åtgärder ses över om behov finns (SFS 2010:659; SFS 2004:168; AFS 2005:1).
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763), patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659), smittskyddslagen (SFS 2004:168) och arbetsmiljöverket (AFS 2005:1) redogör för att arbetet inom vården skall ske patient- och personalsäkert. Vårdpersonal skall alltid behandla alla patienter lika oavsett diagnos och vårdgivare då de i förväg inte vet vem som bär på smittosam sjukdom (SFS 1982:763; SFS 2004:168).
7 Ambulanssjukvårdens utveckling
Den organisatoriska akutsjukvården utvecklades av Napoleons kejserliga garde och var en rörlig förbandsplats i fält med hästar och vagnar. Ordet ambulans kommer från det latinska ordet ”ambulare” som betyder att gå eller vandra. Under fältsjukvården kom ordet att betyda en flyttbar förbandsplats. Från dåtidens användande av häst och vagn till dagens högteknologiskt utrustade ambulansfordon har det skett en snabb utveckling. Från 1960 talet och fram till 1980 kördes dåtidens ambulanser av vaktmästare, taxichaufförer och brandmän. Det var först på 1980 talet som medicinalstyrelsen fastslog att en tvåårig grundutbildning för ambulanssjukvårdare skulle införas. På vissa håll i Sverige infördes även ambulansöverläkartjänster vilket höjde nivån på den medicinska verksamheten (Gårdelöv B, 2009).
Inom ambulanssjukvården har det skett kompetenshöjningar vad gäller utbildningsnivå. I ambulanssjuksköterskans kompetens (Riksföreningen för Ambulanssjuksköterskor, 2012) innebär det att göra bedömningar av patientens status, ta anamnes och utföra den vård som krävs. Det är viktigt att patienten är delaktig och att upprätthålla patientens värdighet, autonomi samt rättigheter. Dessutom ska ambulanssjuksköterskan kunna triagera till lämplig vårdnivå, vårda patienter med komplexa sjukdomstillstånd och se till dennes individuella behov samt kunna leda omvårdnadsarbetet. Ambulanssjuksköterskan skall på skadeplats leda det medicinska ansvaret, prioritera samt styra vården på skadeplats. Vidare skall hen samverka, respektera och tillvarata kunskaper och erfarenheter i samarbetet med andra som till exempel olika vårdgivare och samhällsinstanser, räddningstjänst och polis. På så sätt arbeta mot ett gemensamt mål. Det är viktigt att praktisera ett professionellt förhållningssätt utåt för att tillgodose anseende och tillit från allmänheten. Verksamhetsbrister skall åtgärdas och ny kunskap ska ambulanssjuksköterskan kunna implementera i ambulanssjukvården (Ibid). I dagens ambulanssjukvård skall patienter med en variation av enkla till komplexa tillstånd kunna tas om hand samt vårdas (Pellegrini, Krug & Wright, 2014). Det är patienter i olika åldrar och ambulanspersonalen behöver ha kunskap inom exempelvis trauma, medicin och kirurgi. Vilket betyder att personalen har spetskompetens inom exempelvis pediatrik och geriatrik. Bedömningar skall utföras i olika miljöer och snabbt. Vidare skall åtgärder utföras och patienten skall transporteras till rätt vårdnivå. Då ambulanssjukvården ligger först i sjukvårdskedjan arbetas det under andra förutsättningar än sjukhusets vård (Wilson et al., 2015).
8 Vårdhygienens historik
Enligt Sveriges kommuner- och landsting (SKL 2015) har den basala hygien som utförs inom vården till syfte att begränsa de vårdrelaterade infektionerna (VRI). VRI har inom vården alltid förekommit som en komplikation. Sett ur ett historiskt perspektiv har kampen mot VRI vuxit fram över tid.
Den italienske läkaren Fracastoro (1483-1553) lade fram en teori om att det fanns frön eller små osynliga djur som kunde orsaka smitta människor emellan. Smittan ansågs äga rum via kläder, luft, kroppsliga utsöndringar. Förlossningsläkaren Semmelweiss (1818-1865) arbetade i Wien och såg där i sitt forskningsarbete ett samband med en ökad dödlighet hos nyförlösta kvinnor som förlösts av läkare och medicinstudenter. De kvinnor som däremot hade förlösts av barnmorskor hade en ökad överlevnad. Efter att ha upptäckt orsaken till att den höga dödligheten berodde på att läkare och medicinstudenter fört med sig bakterier från obduktionsbordet till förlossningsrummet infördes handtvätt med klorvatten. Efter detta minskades dödligheten från tio procent till en procent (Wahlström & Rådestad, 2010).
Luis Pasteur (1822-1895) bekräftade Semmelweis teorier cirka 30 år senare via experiment som ledde fram till mikrober. Han studerade hur mikrober överfördes mellan djur och människa, samt hur detta kunde förhindras. Kirurgen Joseph Lister (1827-1912) arbetade vidare på Pasteurs resultat genom egna studier och observationer. Listers patienter hade under lång tid besvärats av infektioner i operationssåren. Efter många experiment kom Lister fram till att karbolsyra hade effekten att motverka infektioner. I spåren efter dessa observationer lät han alla operationsinstrument och patienters sår samt förband tvättas med karbolsyra. Resultatet mynnade ut i att patienternas överlevnad ökade markant (Ericson & Ericson, 2009).
Pionjärerna inom vårdhygienens framväxt gjorde stora framsteg. Trots detta dröjde det till 1980-talet innan nationella riktlinjer om handhygien publicerades (WHO, 2009).
Vårdrelaterade infektioner
Folkhälsomyndigheten i Sverige har till uppgift att samarbeta med internationella aktörer bl.a. Europeiska Unionen (EU) och Världs Hälso Organisationen (WHO) för att sedan nationellt arbeta vidare med att stödja samhället i dess arbete med att förebygga ohälsa, främja hälsa och på olika sätt skydda mot hälsohot exempelvis svininfluensan,
9 vårdrelaterade infektion, tuberkulos med flera. Genom folkmyndighetens arbete bidras det till ett hållbart samhälle. Enligt WHO är vanligaste smittvägen för vårdrelaterade infektioner via vårdpersonalens händer. I Sverige samarbetar smittskyddsläkarföreningen, svensk förening för vårdhygien, kommuner och landsting efter att ha anammat WHO:s globala handhygienkampanj. Miljontals människor världen över drabbas varje år av infektioner i samband med vård – och behandling (Folkhälsomyndigheten, 2016). Bristande hygien bland vårdpersonal förlänger vårdtiden och ökar mortaliteten (Novoa, Pi-Sunyer, Sala, Molins & Castells, 2007). Ser man till hur vårdrelaterade infektioner drabbar patienter i Sverige visar mätningar från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) att var tionde patient råkar ut för detta. Detta ger ca 750 000 extra vårddagar och en årlig kostnad på ca 6,5 miljarder kronor. Om en minskning med 30 procent av de vårdrelaterade infektionerna sker skulle detta medföra en minskning med 225 000 vårddygn. Vilket i sin tur skulle resultera i att det frigjordes drygt 600 vårdplatser, en besparing på över 2 miljarder kronor årligen (Folkhälsomyndigheten, 2016). Det finns studier som visar på att ökad följsamhet av hygienrutiner hos vårdpersonal och patienter minskar vårdrelaterade infektioner. Med ökad följsamhet av hygienrutiner menades att personalen fick ökad kunskap och en ökad medvetenhet. Detta gav även minskade vårdtider och vårdkostnader (Al-Tawfiq, Abed, Al-Yami & Birrer, 2013; Barerra, Zingg, Mendez & Pittet, 2011; Hedin, Blomkvist, Janson & Lindblom, 2012; Helder, Brug, Looman, van Goudoever & Kornelisse, 2010; Ho, Seto, Wong & Wong, 2012; Istenes, Bingham, Hazelett, Fleming & Kirk, 2013; Kirkland, Homa, Lasky, Ptak Taylor & Splaine, 2012; Marra, Guastelli, de Araujo, dos Santos, Lamblet, Silva & dos Santos, 2010; Marra, Guastelli, de Araujo, dos Santos, Filho, Silva & Edomond, 2011; Marra, Noritomi, Westheimer Cavalcante, Sampaio Camargo, Bortoleto, Durao Junior & Edmond, 2013; McGuckin & Govednik, 2014; Salama, Jamal, Al Mousa, Al-AbdulGhani & Rotimi, 2013; Schweon, Edmonds, Kirk, Rowland & Acosta, 2013; Sopirala, Yale-Dunbar, Smyer, Wellington, Dickman, Zikri & Mangino, 2014; van den Hoogen, Brouwer, Verboon-Maciolek, Gerards, Fleer & Krediet, 2010).
För att upprätthålla en god kvalité och säkerhet i vården för patienterna samt vårdpersonal, har personalen skyldigheter att se till att goda basala hygienrutiner följs för att förhindra smittspridning. Föreskrifterna för basala hygienrutiner är utarbetade av Socialstyrelsen. (SOSFS 2015:10). Den indirekta smittan via vårdpersonalens händer är en av de vanligaste smittvägarna. Därför är kunskapen om handhygienens betydelse av stor vikt
10 för att bryta smittvägar (Almaguer-Leyva et al, 2013; Salama et al, 2011).Ambulanssjukvården har en viktig uppgift vad gäller prevention av smittspridning då man är först i vårdkedjan och ett stort patientantal inkommer till sjukhuset via ambulans (Sanders, 2012). Följsamheten vad gäller handhygien hos personal är ansedd som den mest primära bristen hos sjukvårdpersonal runt om i världen. På majoriteten av ambulanspersonalens händer återfinns mikroorganismer. Då ambulanspersonalen är i kontakt med patienter i olika tillstånd och från olika miljöer så är de potentiella smittobärare. Därmed påvisades vikten av god följsamhet av basala hygienriktlinjer och städrutiner (Teter, Millin, Bisell, 2015).
Inom vården har alltid infektioner förekommit som en komplikation. Kunskapen om vårdrelaterade infektioner är idag stor och Socialstyrelsen (2006) definierar vårdrelaterade infektioner som:
Varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av vård, undersökning eller behandling inom hälso- och sjukvård eller tandvård oavsett om det sjukdomsorsakande ämnet tillförts i samband med vården eller härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas under eller efter vårdtillfället. Med vårdrelaterad infektion avses även infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbetet (Socialstyrelsen, 2006, s.19).
Begrepp som vårdhygien och vårdrelaterade infektioner benämndes tidigare för sjukhushygien och sjukhusinfektioner. Genom bytet av terminologi kunde det framhävas att problematiken fanns frånsett vårdform och vårdgivare. Basala hygienrutiner skall tillämpas när det gäller allt patientnära arbete eftersom vårdrelaterade infektioner är ett problemområde för patientsäkerheten (SOSFS 2015:10). Oftast drabbas personer med exempelvis nedsatt immunförsvar av vårdrelaterade infektioner på grund av till exempelvis hög ålder eller förtidigt födda eller på grund av viss läkemedelsbehandling (Socialstyrelsen, 2006; Sandlin, 2008). Inom hälso -och sjukvård skall det finnas ett holistiskt tankesätt och en patientcentrerad vård. Annars är det risk för att patienten drabbas av ett vårdlidande, en känsla av att vara misstrodd och maktlös. Vilket leder till vårdlidande med negativa konsekvenser där patientens välbefinnande och hälsa påverkar patientens framtida vårdkontakt negativt (Berglund, Westin, Svanström & Sundler, 2012; Grota, Meinzen & Burleson-Rine, 2009).
11 Antibiotika resistenta bakterier
Den brittiske bakteriologen Alexander Fleming upptäckte penicillinet 1928. Han forskade vidare och det kunde påbörjas behandlingar 1941 på människor med dödliga sjukdomar. Då skedde successivt en ökad antibiotikaanvändning i samhället och i världen. Med tiden kom bakterier att utveckla en resistens mot antibiotikan och har i dagens samhälle blivit ett växande hot i den nödvändiga behandlingen av vissa infektioner. Antibiotikans uppgift är att hämma eller döda bakteriers tillväxt. Med en ökad användning har bakteriestammar utvecklat ökad motståndskraft. Det sker ständigt en förändring i den genetiska koden hos bakterierna, samt att de delar med sig av resistensgenerna till varandra (Harbottle, Thakur, Zhao & White, 2006).
Enligt folkhälsomyndigheten (2016) har man hos två personer i Sverige funnit en bakterie som är resistent mot det sista antibiotika behandlingsalternativet mot vissa svåra infektioner. Första gången den resistenta genen fanns var i slutet av 2015 i Kina, rapporter har inkommit om att den även upptäckts i 19 länder. Det handlar om sista behandlingsalternativet antibiotikan kolistin, som används mot allvarliga infektioner orsakade av multiresistenta gramnegativa bakterier. Behandlingen kan bland annat behövas vid exempelvis pyelonefrit eller sepsis.
Det finns en klassificering av multiresistenta bakterier (MRB). De som omfattas är: Metacillinreistent Staphylococcus Aureus (MRSA), Multiresistenta gramnegativa tarmbakterier (MRG) såsom Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL), Vancomycinresistenta Enterococcus faecalis (VRE) eller Enterococcus faecium Klebsiella och Pseudomonas aeruginosa (MBL) och Acinetobacter. Det finns även flera problemområden så som multiresistent gonorré, tuberkulos, salmonella och andra diarrébakterier. I det förebyggande arbetet mot hotet om eskalerande spridning av de multiresistenta bakterierna finns nationella handlingsprogram att följa. Oavsett vårdform och vårdgivare skall mycket goda basala hygienrutiner alltid tillämpas. Det är viktigt att förekomst av MRB snabbt upptäcks hos alla vårdgivare och dess vårdpersonal. God information vid överflyttningar av patienter mellan olika sjukhus, för undersökning, vård eller behandling bör alltid ske i god tid vad gäller patienter med konstaterad eller misstänkt multiresistenta bakterier.
Idag ses ofta överbeläggningar och otillräckliga vårdytor kring vård och behandlingsplatser vilket ytterligare påverkar en spridning. Inom vårdmiljön ökar spridningen av MRSA av bristande följsamhet vad gäller vårdhygieniska rutiner och delad
12 utrustning utan rengöring mellan dessa (Merlin, et al., 2008).I ambulanserna har patogena organismer lätt för att frodas om inte ordentlig följsamhet av de basala riktlinjerna följs. Antibiotikaresistenta mikroorganismer har lätt för att spridas och få fotfäste då patientflödet är stort (Alves & Bissel, 2008). Det vårdutrymme som patienterna och ambulanspersonalen vistas i utgör en smittorisk och i en studie påvisades stora mängder multiresistenta mikroorganismer på bland annat handtag inne i vårdhytten, samt på ratten och båren. Detta innebar att patienter och ambulanspersonal kunde föra smittan vidare (Varona-Barquin et al., 2012). Provtagningar har genomförts på ambulansbårar efter att patienter med multiresistenta bakterier avlämnats på mottagande enheter. Efter avlämning rengjordes bårarna med medlet disozon, ett alkoholbaserat rengöringsmedel. Nya prover togs efter några timmar och man kunde konstatera att bland annat Staphylococcus Aureus överlevt trots noggrann rengöring (Eibicht & Vogel, 2010).
En ökning har även skett hos personer utan tidigare anknytning till sjukhusmiljön
exempelvis hos kroppskontaktssporter, gymträning och skolmiljö. Utanför
vårdavdelningarna hos personer som inte varit inlagda har det påträffats MRSA inom öppenvården och akutvården (Alex & Letizia, 2007; Willman, Burke, Smith & Sveinsdottir, 2008; Price, 2010). På en skola gjordes en studie där de undersökte de idrottsredskap som användes och resultatet visade på att 90 % av redskapen hade två eller flertalet ytor där MRSA återfanns (Montgomery, Ryan, Krause & Starkey, 2010).
Omvårdnadsteoretiker
Florence Nightingale (1820-1910) även känd som ”damen med lampan” växte upp i ett välbeställt hem i England och i ett samhälle där det förväntades att kvinnor skulle ingå äktenskap och vara sällskapsdamer (Hamrin, 1997). Detta enligt den tidens rådande förhållanden. Nightingales far lät sin dotter få sin utbildning i hemmet och gavs samma utbildning som en pojke skulle fått. Hon var duktig på språk, matematik och statistik. I tidiga år tyckte hon om att vårda sjuka i sin omgivning och följde med sin mor på välgörenhetsarbete. Hon lade då märke till de olika hygieniska förhållanden som rådde i de hem hon kom i kontakt med och därmed vikten av god hygien skulle komma att bli som en röd tråd i hennes liv.
13 Nightingale tog sin examen i sjukvårdsutbildning på en diakonissanstalt i Kaiserswerth (Hamrin, 1997). De efterföljande åren arbetade hon bland annat som föreståndare på en institution för vård av sjuka fattiga äldre damer. Där genomförde hon förbättringar och organiserade vården så den skulle bli mer effektiv. När hon nått sitt mål tröttnade hon och driftig som hon var såg hon sig om efter nya utmaningar. Under Krimkriget blev Nightingale tillfrågad om att organisera ett fältsjukhus. Där arbetade hon på att förbättra sanitära förhållanden och genomföra ombyggnationer på sjukhuset i Skutari utanför Istanbul dit skadade soldater från Krimkriget transporterades. Hon organiserade och förbättrade de sanitära förhållandena och kämpade samtidigt mot en mansdominerad militärisk byråkrati. Eftersom hon var duktig på matematik och statistik samlade hon under sitt arbete in underlag om de förhållanden som rådde i Skutari och kunde presentera detta för de mäktiga män hon stred emot hemma i England.
Nightingale (Nightingale, 1859) var skicklig på att organisera och reformerade sjukvården genom omorganisationer samt försökte utarbeta en ny vetenskap för hur den skulle bedrivas. Hon hade utarbetat klara direktiv hur skötseln av hygien skulle se ut kring patienterna samt för personalen. Genom olika tester och att se orsak och verkan kom hon bland annat fram till att händer skulle noggrant skubbas med två och vatten istället för att bara tvättas med vatten. Denna hygienaspekt genomsyrade tanken på hur en kropp skulle tvättas. Florence beskrev även hur arbetsmiljön skulle vara vad gäller exempelvis städning och inredning. Hon ansåg att den fysiska miljön var viktigast då den måste fungera för att patienternas läkningsprocess skulle lyckas.
Hygieniska reformer genomfördes genom att Nightingale arbetade sig till en hög ställning och hon dikterade ofta regeringens politik. Hon var med och la grunden till en sköterskeutbildning i London. Den goda omvårdnaden betonades i undervisningen och stor vikt lades på hygienens betydelse och dess samband för tillfrisknandet. Dessutom var hennes tanke att de som utbildades i sin tur skulle kunna föra vidare sina kunskaper och utbilda andra. Utbildningen gavs av kvinnor och skedde med kvinnlig ledning (Nightingale, 1859).
Florence Nightingales omvårdnadsteori
I Nightingales bok ”Notes on nursing: What it is and what it is not” (Nightingale, 1859) beskrivs det hur omvårdnad bör vara. Teorin grundar sig på patientens miljö och delas in
14 i tre delar som är fysisk miljö, psykisk miljö och social miljö. Dessa tre delar tillsammans är en helhet och innehar ett ömsesidigt samspel för patientens tillfrisknande. Centralt i dessa tre delar återfinns patienten med sitt tillstånd och sin läggning. Nightingale betonade först och främst patientens fysiska miljö som bestod av att tillgodose renhet, ventilation, luft, belysning, ljud, vatten, sängens skötsel, uttömningar värme och diet. Hon ansåg att själva sjukdomen i sig inte alltid var orsak till lidandet, utan att det istället var de yttre faktorerna i patientens miljö. Kunde sjuksköterskan få kontroll av patientens miljö gav detta en läkande och återhämtande kraft för patientens tillfrisknande för att uppnå optimal hälsa. Nightingale ansåg att sjuksköterskan i sin roll skulle vårda individen och inte bara sjukdomen. Oftast har de som är friska en vana att glömma vikten av god hygien och förhindrandet av smittspridning. För en frisk kan detta upplevas som obehag, men för en sjuk patient kan det vara en källa till lidande. När den fysiska miljön var så bra som möjligt kunde tid ägnas till den psykiska -och den sociala miljön.
Problemformulering
Det finns studier som belyser basala hygienrutiner inom ambulanssjukvården. Ambulanspersonalens eventuella brister i de basala hygienrutinerna, kan medföra att bakterier sprids vidare från deras händer och utrustning. Därför är hygien som ämne intressant och relevant att undersöka eftersom vårdrelaterade infektioner på grund av smittspridning. Bristande kunskaper om hygienens betydelse orsakar stort lidande för de patienter som drabbas, samt genererar stora ekonomiska kostnader för hälso -och sjukvården. Denna studie kommer således inrikta sig på att studera följsamheten hos ambulanspersonalen angående basala hygienrutiner och rengöring av bår under den tid ett larm fortgår.
SYFTE
Syftet med denna studie var att observera den prehospitala följsamheten till basala hygienrutiner hos ambulanspersonalen under den tid ett larm pågår.
15 METOD
En strukturerad observationsstudie genomfördes med deskriptiv kvantitativ design. För att dokumentera specifika beteenden, händelser och ageranden under den tid ett larm pågår (Polit & Beck, 2012).
Urval
Strategiskt urval i enlighet med konsekutivt urval (Polit & Beck, 2012) tillämpades vid urvalet av deltagare för observationsstudien och studien genomfördes på en ambulansstation i Sverige. På ambulansstationen var två dygnsambulanser verksamma, samt en halvdygnsambulans och i varje ambulans arbetade två personer i team. Ambulansbesättningen kan bestå av yrkesgrupper som till exempel ambulanssjukvårdare, sjuksköterska eller ambulanssjuksköterska. Verksamhetschefen för ambulansen i det aktuella Landstinget samt ambulansstationens chefhar tillfrågats och tillstånd har erhållits för att studien kunde genomföras.
Den teknik som användes i observationsstudien var att observatören var deltagare. Detta medförde att observatören genomförde observationerna under arbetspassen på utvald station. Deltagarna som observerades visste vad som observerades.
Datainsamling
Observationerna genomfördes under fem sammanhängande dagar på en ambulansstation i Sverige i februari 2016. Den utfördes i det patientnära arbetet och var en deltagande observationsstudie i enlighet med Polit och Beck (2012).
Socialstyrelsens definition på basala hygienrutiner och klädregler (SOSFS 2015:10) låg till grund för denna observationsstudie. Observatörerna har lagt till och dragit ifrån några hygienpunkter i studien se observationsprotokoll som användes i denna studie. Inom de basala hygienrutinerna står att läsa att vårdpersonal skall ha uppsatt hår och inte bära smycken. Dessa delar är inte med i observationsstudien. Varför dessa inte ingick i studien beror på att dessa hygienpunkter skulle vara åtgärdade innan larmet kom och författarna noterade innan studien att följsamheten var hundraprocentig. Dessa punkter byttes då ut mot andra hygienpunkter som observatörerna ville studera närmare vilket blev rengöring av bår och uppdragning av tröjärmar eller användande av t-shirt. Varje studieobservation
16 startar när ett larm inkommer tills patient lämnats på mottagande enhet, exempelvis akutmottagning.
Inför observationsstudien genomfördes en genomgång av de hygienartiklar som behövdes för studiens observationsmoment. Det var en genomgång för att se om det fanns handsprit och handskar i förarhytt och i vårdhytt samt i läkemedelsväska, skyddsförkläden i vårdarhytt samt läkemedelsväska, att Des +45 finnas för rengöring av bår i ambulansgaraget eller mottagande enhet. Allt material fanns tillgängligt och välplacerat för personalen.
Observatörerna, två till antalet, observerade basala hygienrutiner. Observationsstudien genomfördes till dess att önskat antal observationer uppnåtts vilket medförde att inget bortfall uppstod. Observatörerna har valt att bortse från de observerades utbildningsnivå, kön, ålder och anställningsår. Varje observatör gjorde 15 observationer där sammanlagt tio olika kollegor observerades. Observationerna fullföljdes under fem arbetspass och utfördes diskret då målet var att de observerade personerna inte skulle ha möjlighet att påverka resultatet. Mätningarna gjordes enbart på den kollega observatören jobbade med och det dokumenterades inte något om sin egen hygieninsats. Mätningarna gick till som så att mätinstrumentet bars med i fickan och fylldes i vid de tillfällen då observatören var ensam. Exempelvis kunde observatören anteckna under färd hemåt då observatören kunde låtsas läsa i pärmen för vårdrutiner och då lägga mätinstrumentet i pärmen så det ej syntes och samtidigt anteckna diskret. Detta skedde ute i ambulansgaraget på mottagande enhet eller på ambulansstationens garage, enskilt i personalutrymmen, låtsades behöva gå på toaletten, gå undan och vila etc. Det vill säga det krävdes planering och ibland god uppfinningsrikedom för att få möjligheten att få anteckna i sin ensamhet.
Då ambulans var på väg hem från mottagande enhet satt observatören i passagerarsätet och gjorde minnesanteckningar angående exempelvis typ av larm, påverkande faktorer som gjort att hygienaspekten har följts eller åsidosatts. Eftersom observationerna genomfördes under fem dagar träffades observatörerna dag för dag och diskuterade samt gick igenom observationsmaterialet.
Observatör ett numrerade sina deltagare 1-15 och observatör två numrerade sina från 20-34. Tidsaspekt var från det att ett larm kom tills ambulans anlände med patient till
17 mottagande enhet samt rengöring av båren efter avlämningen. Under observationsstudien kom åtta punkter att granskas och summeras på mätinstrumentet.
Dataanalys
Data från observationerna har sammanställts och resultatet har sedan redovisats som deskriptiv statistik (Tabell 1, s.18). Detta innebär en förklarande text och tabell. Det observationsprotokoll som använts har bestått av nominalvariabler, ja och nej samt behov av (Polit & Beck, 2012). I protokollet för handskar och förkläde har observatörerna haft möjlighet att fylla i om behov funnits av dessa hygienartiklar.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Inom forskningsetik byggs arbetet på fyra viktiga begrepp och dessa är tystnadsplikt, anonymitet, sekretess och konfidentiellt (Vetenskapsrådet, 2011). Hawthorneeffekten användes i denna observationsstudie vilket innebar att de observerade inte visste om när de blev observerade och skulle kunna optimera sitt beteende och påverka resultatet (Bledsoe et al., 2014). Personen som observerats förblir anonym och integriteten samt respekt för individen upprätthålls. Eftersom observationerna inte kan härledas till specifik person som observerats, samt arbetsplats, tider och datum går det inte att spåra insamlade data. Det bedömdes som liten risk till skada och obehag för de observerade. Observationsstudien hade för mening att studien skall leda till något gott och ändamålsenligt. I svensk sjuksköterskeförening (ICN, 2016) står att läsa att sjuksköterskans omvårdnadsarbete ska baseras på evidensbaserad kunskap och även i sitt arbete arbeta för utvecklingen av denna. Vidare ligger hos sjuksköterskan ett etiskt ansvar och har en etisk kod. Med patienten i fokus skall sjuksköterskan inneha ett professionellt förhållningssätt och främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande.
18 RESULTAT
I observationsstudien inkom totalt 30 observationer, vilka gjordes under fem arbetspass på en ambulansstation i Sverige. Varje larm räknades som starten av en observation med efterföljande kedja av observationstillfällen.
Resultatet redovisas i löpande text och i tabell 1 där svarsfrekvensen ses i procentform samt vilka punkter som observerats vad gäller basala hygienrutiner med ett tillägg från rutinen städning av ambulans vilket är rengöring av bår.
Tabell 1: Observationer av följsamheten till basala hygienrutiner och klädrutiner under den tid ett larm pågår.
Handdesinfektion
Händerna skall alltid desinficeras direkt före och efter all patientkontakt, behandling eller före och efter användning av handskar (SOSFS, 2015:10). I denna studie observerades endast om handdesinfektion utfördes direkt innan och efter det patientnära arbetet enligt
19 Socialstyrelsens riktlinjer (SOSFS, 2015:10). Det vill säga om handdesinfektion skedde vid ambulans innan den observerade gick in till patient tolkas detta som att det inte utförts korrekt då det inte skedde direkt innan patientkontakt.
I observationsstudien framkom att följsamheten vad gäller handdesinfektion utförd direkt före och efter patientkontakt visade på ett resultat av 0 % (n = 0) i följsamhet. Ambulansersonalen valde att använda handdesinfektionsmedel som fanns lättillgängligt i ambulansen, innan de gick in till patienten.
Handskar
Vid risk för kontakt med kroppsvätskor skall alltid handskar användas (SOSFS, 2015:10). Observation skedde om huruvida handskar användes vid rätt tillfälle och om de byttes inför nya arbetsmoment enligt gällande rutiner. I 50 % (n = 15) av situationerna fanns det ett behov av att handskar användes. Medan det visade sig vara 52 % (n = 17) som använde handskar. Siffrorna beskriver att handskar användes mer än det fanns behov till.
T-shirt/uppdragning av tröjärm
Ambulanspersonalen skall när så är möjligt använda sig av t-shirt och används långärmad tröja skall ärmarna dras upp i det patientnära arbetet (SOSFS, 2015:10). I ambulanspersonalens klädsel ingår vinterjacka, fodrade byxor, vinterkänga, sommarjacka, långärmad tröja, ofodrad byxa, t-shirt, lågskor. De observerade använde sommarbyxa, långärmad tröja och t-shirt alternativt bara t-shirt. Vid observationer av arbete i t-shirt eller uppdragning av tröjärmar vilket likställs med t-shirt visade det sig att 30 % (n = 9) följde klädrutinen. Både t-shirt och uppdragning av tröjärmar har likställts som följsamhet till basal hygienrutin.
Engångsförkläde
Engångsförkläde skall användas vid risk för kontakt med biologiskt material, exempelvis blod, avföring, urin (SOSFS, 2015:10). I observationsstudien framkom att behov av
20 användning av förkläde och om förkläde använts visade på samma resultat 7 % (n = 2). Det vill säga vid två tillfällen fanns det behov av förkläde och då användes detta.
Rengöring av bår
Enligt rutin skall bår, bårhandtag och bälten rengöras efter varje körning. I denna studie framkom det att alla observerade personer rengjorde bårarna vilket ger ett resultat på 100 % (n = 30). Inget i studien redovisar exakt hur de observerade utförde rengöringen, bara att den utfördes.
RESULTATDISKUSSION
I ambulanssjuksköterskans och sjuksköterskans kompetensområde (RAS, 2012; ICN, 2016) ingår att arbeta efter evidensbaserad kunskap och att även verka för att utveckla denna. Vidare ligger det i yrkesrollen att arbeta med ett etiskt ansvar och efter etiska koder. Patienten ska alltid vara i fokus och inom yrkesrollen skall det innehas ett professionellt förhållningssätt. Främjandet av hälsa, förebyggandet av sjukdom skall eftersträvas och se till att återställa hälsa samt lindra lidande. Florence Nightingale (Nightingale, 1859) skrev bland annat att sjuksköterskans främsta plikt var att förebygga snarare än att bota, arbeta för patientens bästa och att inte skada. På Nightingales tid sågs yrkesrollen som ett kall medan man idag inte finner något i de etiska koderna som tyder på detta. Hennes omvårdnadsteori innefattade bland annat den fysiska miljön kring patienten och innefattade till exempel renhet och sängens skötsel.
Ambulanssjukvården skall arbeta patient – och personalsäkert, samt minimera smittspridning (HSL,1982:763; HSL, SFS, 2010:659; HSL, SFS, 2004:168; AFS, 2005:1). Detta tydliggör att inte bara patienten är i fokus utan även ambulanspersonalen. Chef och ambulanspersonalen arbetar tillsammans för att systematiskt arbetsmiljöarbete bedrivs och utvärderas för förbättringar (SFS, 2010;659; SFS, 2004:168., HSL., AFS, 2005:1). I dagens samhälle förflyttar sig människor mellan länder och kontinenter av diverse anledningar på grund av till exempel semesterresor, flyktingströmmar, arbete med mera. I dessa spår följer också smittosamma sjukdomar och en spridning av smitta av
21 olika bakteriestammar (Socialstyrelsen, 2015). Smittspridning kan då förhindras genom att de basala hygienrutinerna noga följs av all vårdpersonal (SOSFS 2015:10). I en studie från USA påvisades att underbemanning av sjuksköterskor ledde till en 40 procentig ökning av vårdrelaterade infektioner (Rogowski et al., 2013). Ur ett samhällsperspektiv finns det ekonomiska aspekter att se över då samhällets resurser är begränsade (SBU, 2014). Detta då de vårdrelaterade infektionerna belastar hälso -och sjukvården som dras med stora tunga utgifter. Med tanke på de resistenta bakteriernas spridning bör ambulanspersonalen vara aktsamma, dels vad gäller risk för smittspridning, men även tänka på sin egen hälsorisk (AFS 2005:1). Det är en unik arbetsmiljö som
ambulanssjukvården arbetar i vilket ställer specifika krav på hygienen.
Ambulanspersonalen får oftast knapphändig information vad gäller patienters hälsohistoria vilket utgör en mycket stor riskfaktor vad gäller smittspridning. I vårt resultat framgick att ambulanspersonalen inte använde handdesinfektion direkt innan patientkontakt enligt hygienrutinerna, vilket till exempel skulle kunna innebära en risk för en immunsupprimerad patient.
Hur de basala hygienrutinerna följts beror givetvis på vad som sker under ett larm och avsteg från de aktuella basala hygienrutinerna måste ibland göras då oförutsedda akuta händelser sker och tidsaspekten måste vägas in. Dock kan det sista påståendet alltid diskuteras då ambulanspersonalen alltid skall följa de riktlinjer, rutiner, paragrafer och lagar som finns, vilka det ibland alltså görs avsteg ifrån. I en studie tas det upp att arbetsmiljön inte är jämförbar med den vårdmiljö som sker inne på exempelvis ett sjukhus eller annan vårdinrättning. Detta bör beaktas vid bedömning och utvärdering av följsamheten för basala hygienrutiner (Pellegrini, Krug & Wright, 2014; Wilson et al., 2015).
När en ambulans är framme på plats är det en lång kedja av händelser som sker innan patientkontakten. Det sker kvittering på dataskärm, handdesinfektion vid ambulans, utrustning som finns i ambulans skall bäras med in till patient. Detta kan innebära flertalet väskor och hjälpmedel. Väl hos patient skall en patientkontakt upprättas. Ambulanspersonalen skall få rapport om situationen till varför det larmats, utrustning skall iordningställas inne hos patient och användas och bäras med ut tillbaka. I alla dessa moment är det ofta svårt att komma ihåg hygienaspekten då det innebär många moment. Det som denna station dock är bra på är att använda en desinfektions servett och sprita av de instrument som använts på patienten. Detta moment är inte med i studien, men är en
22 intressant iakttagelse som gjordes under observationsstudien. Dessutom en begränsning ske i vilka hygienpunkter som skulle observeras. När väl ambulanspersonalen är framme hos patienten är det patientkontakten som är viktigast för att få patientens förtroende vilket påverkar hela den fortsatta vårdkedjan. Detta kan göra att ambulanspersonalen omedvetet glömmer bort att det finns en desinfektionsflaska i akutväskan eftersom de är så fokuserade på patienten. Dessutom har ambulanspersonalen redan handdesinfekterat sina händer vid ambulansen vilket gör att de redan kan anse sig ha utfört den uppgiften. Ambulanspersonalen borde tänka på att uppbyggnad av förtroende också innefattar att visa patienten på god följsamhet vad gäller basal handhygien (SOSFS 2015:10) och därför utföra det så att patienten ser det.
Det som denna observationsstudie inte tittat närmare på är handtvätt med flytande tvål och vatten och är den punkt som ofta är svår att följa för de grupper som arbetar prehospitalt (SOSFS 2015:10). Ambulanspersonal hamnar ofta i situationer där de inte har tillgång till flytande tvål och vatten. De alternativ som då finns är att använda handdesinfektion och handskar, för att sedan utföra handtvätt direkt när tillfälle ges. Oftast sker detta på mottagande enhet exempelvis en akutmottagning.
Tabell 1 visar att det på den aktuella ambulansstationen i denna observationsstudie fanns 0 % (n = 0) följsamhet vad gäller handdesinfektion före och efter patientkontakt enligt basala hygienrutiner. Inte vid något tillfälle använde sig ambulanspersonalen av handdesinfektionsflaskan som fanns i medicinväskan. Det tabellen inte visar är att handdesinfektion skedde vid ambulansen innan ambulanspersonalen gick in till patienten och efteråt när de var tillbaka i ambulansen. När handdesinfektion sker vid ambulansen, sker inte detta precis innan patientkontakt. Detta på grund av att ambulanspersonalen alltid tar med sig läkemedelsväska och eventuell utrustning innan de går till patient, samt kommer i kontakt med olika kontaktytor på vägen in. Direkt efter patientkontakt skall ambulanspersonalen använda handdesinfektion innan de hanterar den utrustning de medtagit. Detta görs inte utan ambulanspersonalen använder handdesinfektionen när de kommer tillbaka till ambulansen. Eftersom handdesinfektion sker vid ambulans räknas detta som ett avsteg från Socialstyrelsens basala hygienrutiner och är därför inte med i observationsprotokollet. Det kan ses som en brist i observationsprotokollet som användes att ingen fråga fångade in detta moment. Dock var utgångspunkten i denna observationsstudie att strikt följa Socialstyrelsens riktlinjer för basal hygien och då är utgångspunkten att använda handdesinfektion direkt före patientkontakt.
23 Det finns till exempel en tidigare studie som visar att det funnits en relativt hög följsamhet till basala hygienrutiner inom ambulanssjukvården och studien uppvisar då bland annat resultat från handdesinfektion före – och efter patientkontakt. När denna studie genomfördes fanns handdesinfektionsmedel i förarhytt hos alla ambulanser, endast några hade i akutryggsäcken (Emanuelsson, L., Karlsson, L., Castrén, M., & Lindström, V., 2013). Det är denna studies observatörers uppfattning att det i den tidigare studien egentligen borde uppvisats ett lägre korrekt svarsantal på följsamhet på grund av att händerna skall spritas strax före – och efter patientkontakt. Dock genomfördes den tidigare studien år 2010 och det fanns då endast ett fåtal handdesinfektionsflaskor i akutryggsäckarna vilket betyder att handdesinfektion vid ambulans tolkades som korrekt utfört. Idag är det dock infört att alla akutryggsäckar skall innehålla handdesinfektionsmedel och det är detta som denna observationsstudie utgått ifrån. Handdesinfektionsmedlet som användes i denna observationsstudie var välplacerat i ambulansen och ambulanspersonalen spritade händerna där innan de tog med sig utrustningen in till patienten. Hade de istället använt sig av det som fanns i medicinväskan i direkt anslutning till vårdtillfället hade en högre följsamhet skett. Det finns situationer då det är mer logiskt och korrekt att använda sig av handdesinfektionen som är placerad vid förar- och passagerardörrarna och det kan vara situationer där patienten som skall tas om hand är exempelvis utomhus och att ambulanspersonalen då efter handdesinfektion vid ambulansfordonet går direkt till patient. Detta moment fångade denna studie inte in. Om det hade räknats som korrekt utfört att använda handdesinfektion vid ambulansen innan de gick in till patient hade resultatet visat på 90 % (n = 27) i följsamhet och handdesinfektion efter patientkontakt hade påvisat en följsamhet på 70 % (n = 21). I en tidigare studie (Haas & Larsson, 2008) påvisas det att om ambulanspersonalen på en akutmottagning skulle haft med sig en egen handdesinfektionsflaska i fickan skulle följsamheten över tid inte påvisa en förbättring vad gäller följsamheten till basala hygienrutiner. Initialt kan en ökning ses men detta minskar relativt snabbt. På en sjukvårdsavdelning (Dixit et al., 2012) trodde ambulanspersonalen att man genomförde handhygien enligt riktlinjerna och låg på en hög procentandel i god följsamhet. Dock visade resultatet i studien på motsatsen och att ambulanspersonalen dessutom förde vidare sina handhygienvanor till sina kollegor. En kollega kunde vara rollmodell för en annan kollega och på så sätt fördes dennes vanor in. I situationer som till exempel HLR accepterades en lägre följsamhet. Det visades på att det var viktigt att det i arbetsmiljön
24 fanns goda förutsättningar för att basala hygienrutiner kunde följas. I en studie av Teter et al (2015) upptäcktes att 77 % av ambulanspersonalen hade stora mängder mikroorganismer på sina händer efter patientkontakten. Studien visade att större delen av ambulanspersonalen inte genomförde handtvätt och handdesinfektion före (34%) eller mellan olika patienter (24%). Florence Nightingale (Nightingale, 1859) insåg redan på sin tid att goda förutsättningar för god följsamhet var viktigt. Vikten av goda förutsättningar är något det idag bör fortsätta arbetas med inom ambulanssjukvården. Florence påpekade vikten av tvål och vatten, samt att personalen skulle gnugga händer och armar mycket noggrant. Det man på Nightingales tid inte hade är handdesinfektionsmedel (Ibid). I dagens hygienrutiner står att läsa att om personal ser synlig smuts eller antar att händerna är smutsiga skall handtvätt med flytande tvål och vatten ske. Händerna skall alltid tvättas med flytande tvål och vatten om patienten de vårdat kräkts eller haft diarré. Om inte detta går skall det ske så fort som möjligt (SOSFS, 2015:10).
Vid observation av följsamheten kring användandet av handskar visade resultatet att det i 50 % (n = 15) av situationerna de befann sig i hade ett behov av handskar. Resultatet visar dock att ambulanspersonalen använde handskar i 52 % (n = 17) av situationerna. Detta tyder på en liten överanvändning vilket kan bero på gammal vana eller att ambulanspersonalen ändå har tagit med sig handskar i fickan som de sedan tycker de kan använda trots att inte behov funnits. Men dessa sistnämnda påståenden är observatörernas egna reflektioner. Enligt Socialstyrelsen skall handskar alltid användas vid risk för kontakt med biologiskt material (SOSFS 2015:10). De tillfällen då de observerade har använt handskar är till exempel i direkt patientarbete exempelvis när perifier venkateter sätts, risk för kontakt av kroppsvätskor med mera och detta har räknats som korrekt utfört. Mätningen har inte redovisats vid vilka tillfällen handskar använts utan bara om de använts korrekt eller inte korrekt. Enligt vad som framkom vid observationerna användes handskar mer än vad som behövdes, vilket tyder på ett avsteg från de basala hygienrutinerna. Detta visar på att det användes handskar i onödan vilket också är en ekonomisk utgift ur ett samhällsperspektiv. En del av ambulanspersonalen tog med sig handskar i fickan för att slippa gå ut till ambulansen och hämta om behov skulle uppstå. Det de inte tänkte på som ambulanspersonal är att det i akutväskan finns handskar vilka skulle kunna användas mer, men det glöms oftast bort att de finns. Handskar är den vanligaste skyddsutrustningen inom vården. Det finns en studie som visar på att handskar inte alltid byts mellan olika vårdmoment vilket gör att patogener sprids vidare. I studien
25 framkom även brister där ambulanspersonalen själv utsatte sig för risker då de inte använde handskar vid till exempel nålsättning och provtagningar (Chau et al., 2010; Mitchell et al., 2013).
Resultatet vad gäller observation av t-shirt/uppdragning av tröjärm visar på en 30 % följsamhet (n = 9). Under tiden för genomförandet av denna observationsstudie var användandet av bara t-shirt inte stort på grund av den varierande yttre miljön med tanke på vädret vid denna årstid då observationsstudien genomfördes vilket måste beaktas. Eftersom ambulanspersonal får använda långärmade tröjor, ska ärmarna vid lämpligt tillfälle dras upp. Detta räknades som korrekt klädsel ur hygienaspekt enligt Socialstyrelsens basala hygienrutiner (SOSFS 2015:10). I studien framkommer inte vilken typ av larm ambulansen varit ute på. Detta betyder att det kan vara vård i situationer där det inte varit behov av att dra upp tröjärmar. Vistelsen kan ha varit utomhus till exempel olycksplats där ambulanspersonal kan ha olika funktioner till exempel sjukvårdsledande funktion eller de anlänt till olyckplatsen och måste ha viss skyddsutrustning det vill säga larmkläder. En annan aspekt är att vädret inte alltid är lämpligt för t-shirt etc. Inom ambulanssjukvården är det tillåtet att frångå de klädrutiner som generellt gäller all vårdpersonal till exempel kortärmat på grund av att arbetsmiljön prehospitalt skiljer sig från arbetsmiljön på en inre vårdinrättning. I en studie
(Emanuelsson, Karlsson, Castrén & Lindström, 2012) framkom det att
ambulanspersonalen hade låg följsamhet i att använda t-shirt. Denna studie genomfördes under de kalla månaderna och därför redovisades en lägre följsamhet eftersom långärmat användes. I denna observationsstudie studerades inte om ambulanspersonalen hade behov av att byta arbetskläder på grund av kontamination. Florence Nightingale (1859) ansåg det viktigt med regelbundna klädbyten och påpekade renhetens betydelse för patientens tillfrisknande. Detta är en viktig aspekt att reflektera över då det diskuteras arbetskläder och risken för vidare spridning av patogener.
I observationsstudien framkom att behov av- och användande av engångsförkläde uppvisade samma resultat det vill säga 7 % (n = 2). Engångsförkläde skall enligt rutin användas vid risk för kontakt med biologiskt material, exempelvis blod, avföring och urin etc. I de fall där förkläde användes fanns risk för kontakt med biologiskt material (SOSFS 2015:10). Det är inte alltid vid risk för kontakt med blod som ambulanspersonalen använder förkläde till exempel när infart sattes användes skyddsunderlägg. Detta moment är inte med i denna studie. Enligt Florence Nightingale var klädseln och användandet av
26 förkläden av största vikt. Det fanns på Nightingales tid fanns inga engångsförkläden och personalen hade tygförkläden som skulle tvättas regelbundet och se rena ut (Nightingale, 1859). I vissa specifika situationer sker idag avsteg från rutinen vad gäller användandet av engångsförkläden till exempel på en olycksplats där det finns risk för kontakt med biologiskt material. Om avsteg sker från hygienrutinen att använda skyddsförkläden har det i en studie påvisats att det finns stora mängder patogener på personalens arbetskläder (Wiener-Well et al., 2011).
Utmärkande för denna observationsstudie var att resultatet uppvisade en 100 % (n = 30) följsamhet vad gäller rengöring av bår. Rengöring skedde efter varje körning av bår och observationsstudien tittade inte närmare på hur de observerade utförde rengöring exakt enligt rutin utan bara att den genomfördes. En undersökning om hur rengöringen hade utförts rent tekniskt hade varit intressant att studera. En patient utsöndrar fukt och biologiskt material vilket medföra att patogener förs vidare till nästa patient. Det är då viktigt att båren rengörs och får ny och ren filt, samt att underlägg används vid de tillfällen då misstanke att behov finns. Nightingale (1859) förespråkade att säng och sängkläder skulle rengöras och tvättas samt bytas dagligen. Detta för att på så sätt avlägsna orenligheter och smuts. Huden skulle få en möjlighet att andas. Städningen skulle ske med fuktig trasa för att på så sätt avlägsna damm som annars bara flyttades runt. Hon påpekade även att sjuksköterskan skulle vara en förebild för renhet.
I en studie (Varona-Barquin et al., 2012) framkom det att ambulanserna och bårarna kan vara en mycket stor smittokälla för multiresistenta bakterier (MRSA) då många patienter som vårdas är bärare. Detta innebär att patienter kan smitta ambulanspersonal samt kontaminera ytorna i ambulansen. Det påvisades stora mängder av MRSA då prover utfördes på kontaktytorna i ambulanserna. Där upptäcktes en större mängd MRSA på handtag, ratt och bår (Ibid). Att båren innebär en smittorisk konstaterades i en studie där man gjorde provtagning efter rengöring av bår och där det transporterats patienter med staphylococcus aureus (MRSA). Trots noggrann rengöring fanns fortfarande smittan kvar flera timmar efteråt då nya provtagningar genomfördes (Eibicht, S. J. & Vogel, U. 2010). Detta visar att smittorisker alltid kommer att finnas trots ihärdiga försök till noggrann rengöring och följsamhet. Dock minimeras mängden patogener. Enligt Noh et al. (2011) är det viktigt att ambulanspersonalen noggrant rengör bårarna i ambulanserna för att förhindra smittspridning (Ibid). Detta var något ambulanspersonalen i denna
27 observationsstudie var mycket noggranna med. I vissa situationer tvättades hela båren med dess madrass, bårunderrede och bälten.
En intressant tanke som tas upp av Leape et al. (2009) är att även systemet ses över. Eftersom ambulanspersonalen vistas utomhus i olika väderförhållanden kan klädseln variera. Leape et al. (2009) beskriver bland annat att låg följsamhet inte bara kan härledas till brister inom vården eller individen utan att det finns dåliga system som kan påverka resultaten för låg följsamhet av hygienrutiner. Studiens författare tar upp att det är orealistiskt att arbeta i kortärmade kläder vintertid. Dessutom att det inte finns möjlighet i alla situationer att använda skyddsförkläden då dessa inte alltid är tillgängliga. Det finns situationer då det kan te sig som en brist i systemet då handdesinfektion inte finns tillgänglig ute på fältet.
Metoddiskussion
Denna studie har genomförts som en observationsstudie med deskriptiv kvantitativ design och lämpade sig då specifika beteenden, händelser och ageranden observerades samt dokumenterades (Polit & Beck, 2012). Presentationen av resultatet gjordes i löpande text samt tabellform. Procentsats användes i presentationen trots att antal observerade personer egentligen är för få till antalet för denna metod. Procent är mer förankrat och lättare att ta till sig enligt observatörerna och därför valdes denna metod istället för formen antal.
Ingen hänsyn togs dock till ambulansbesättningens utbildningsnivå, då kunskaperna om basala hygienrutiner skall vara fast förankrade inom hela verksamhetens ambulanspersonal. Genom att utföra observationerna så att deltagarna inte i förväg visste om att de var observerade kunde man få fram ett resultat som inte medvetet påverkats och gett fel bias. Det observationsprotokoll som användes i observationsstudien var så utformade att ingen person kunde utpekas och knytas till den specifika observationen. Detta innebar att inga personuppgifter fanns.
I denna studie har observatören ingått i den grupp som skall observeras och deltagit komplett i det praktiska arbetet vilket har bidragit till att feltolkningar av resultatet minimerats. Den datainsamlingsmetod som använts har varit informell (Polit & Beck,
28 2012). Observatörerna har informerat verksamhetschef samt ambulanschef om att en observationsstudie skall genomföras och fått samtliga av ambulanspersonalen på stationens godkännande samt informerat om att observationerna kommer ske utan att deltagarna vet när. Metoden kan anses kontroversiell. Dock finns tillfällen då metoden anses vara befogad att använda och då till exempel när den observerade skulle kunna påverka det som skall observeras.
Inom forskningsetik byggs arbetet på fyra viktiga begrepp och dessa är tystnadsplikt, anonymitet, sekretess och konfidentiellt. Dock har i denna studie anonymitet utgått då de observerade visste att studien skulle genomföras och de observerade blev konfidentiella. I denna studie låg även etiska principer till grund för genomförandet. Detta innebar hänsyn och respekt för individernas integritet samt lika värde. Då studien genomförts på ett sådant sätt att de observerade personerna inte löpt risk för skada eller obehag, har inte etikprövning genomförts. Eftersom observationerna inte kan härledas till specifik person som observerats, samt arbetsplats, tider och datum går det inte att spåra den observerade. Detta innebär att personen som observerats förblir konfidentiell och integriteten samt respekt för individen upprätthålls. Tillika har det inte ingått några patient- eller sekretessuppgifter i observationen (Vetenskapsrådet, 2011; SFS, 2003:460). Observationsstudien har för mening att studien skall leda till något gott och ändamålsenligt. Inför observationsstudien informerades samtlig ambulanspersonal på en arbetsplatsträff om att en observationsstudie skulle genomföras och vilka hygienpunkter som skulle komma att studeras. Ambulanspersonalen informerades även om att kontakta observatörerna om man inte ville delta. Samtliga accepterade att studien skulle genomföras. De fick även information om att när observationsstudien var klar skulle de få ta del av resultatet.
Observatörerna genomförde själva observationerna vilket är en fördel då ingen annan person skall tolka de observationer som skall studeras. Risken för feltolkningar är större när fler observatörer blir inblandade. Eftersom observationerna bygger på observatörernas egna observationer ökar detta tillförlitligheten, vilket får ses som en styrka (Eliasson, 2010; Polit & Beck, 2012). Observationsprotokollet hade fasta svarsalternativ vilka inte kunde misstolkas utan var enkla och koncisa att förstå, samt fylla i. Att vara observatör i sin egen arbetsmiljö har sina fördelar. Observationerna sker på ett naturligt sätt då observatören deltar i arbetet med kollegan. På så sätt maskeras observationen. Det blir en naturlig och avslappnad observation där kollegan inte är medveten när/om sin delaktighet
29 i studien. Observatörerna upplevde inte att de observerade noterade att de var under observation. Vidare kan det diskuteras om det var en styrka eller svaghet i denna observationsstudie gällande det faktum att ingen skillnad gjordes vad gäller yrkeskategori, ålder eller kön samt hur länge man arbetat i yrket.
Om observationsstudien skulle gett ett helt korrekt rättvist resultat vad gäller basala hygienrutiner skulle all ambulanspersonal observerats. Dock kan det bli problematiskt att likställa alla observationer då de situationer ambulanspersonalen ställs inför är situationer som aldrig är lika från fall till fall. Vilket betyder att det inte går att få ett 100 % korrekt utfall. Resultatet baseras på 30 observationer.
Att ta i beaktande är att under de dagar observationsstudien genomfördes kan det ha arbetat ambulanspersonal som varit duktiga på att följa de basala hygienrutinerna och på så sätt påverkat resultatet till det bättre. Hade observationerna genomförts på all ambulanspersonal på den utvalda ambulansstationen kunde det ha gett ett helt annat resultat. Dessutom kan det ha funnits tillfällen då observatörerna missat att observera, exempelvis när observatören har framfört fordonet och inte varit delaktig i det patientnära arbetet under transport vilket är svårt att påvisa. Dock minimeras den risken av att observatören som framfört fordonet har på sig headset och regelbundet tittar i backspegeln, vilket gör att en dialog förs med kollegan runt det patientnära arbetet i vårdarhytten. I vissa situationer stannas även fordonet och observatören kan exempelvis assistera i arbetet runt patienten eller observera arbetet från förarhytt.
Observationsprotokollet utarbetades av observatörerna och testades inte innan observationsstudien vilket kan ses som en brist för att säkerställa dess tillförlitlighet. Då observationsstudien genomfördes dök det naturligtvis upp följdfrågor hos observatörerna och dessa hade varit intressanta att få svar på, men skulle inte besvaras i denna studie. En begränsning måste ske och observatörerna måste hålla sig till det observationsprotokoll de utarbetat och förhålla sig till den struktur som arbetas fram i observationsstudien. Avsteg från vald metod kan inte ske då detta underminerar observationsstudien (Polit & Beck, 2008). Dock dyker alltid följdfrågor upp vid alla undersökningar vilka kan användas till underlag för ny forskning. De hygienpunkter observationsstudien valde att observera, var från observatörernas synvinkel intressanta att studera. Under tiden för observationsstudien framkom det för observatörerna att vissa brister fanns i observationsprotokollet och att ett behov fanns om kompletterande observationer kring observationerna. Exempel på detta hade kunnat vara att observationsprotokollet hade haft
30 med observation av handdesinfektion vid ambulans innan de gick in till patient. Samt om det använts handdesinfektion med flaska från medicinväskan eller om handskar blivit tagna vid ambulans eller från medicinväskan. Inom dessa områden finns det en utvecklingspotential till förbättring. Det positiva med observationsprotokollet var att det var enkelt och okomplicerat att använda vilket förenklade observationerna ute i den prehospitala miljön. Detta gjorde också att observatörerna fick en överblick av hygienpunkter som i nästkommande studier skulle kunna undersökas på en djupare nivå. Dessutom var det hygienrutiner som var enkla att komma ihåg om anteckning inte kunde genomföras i direkt anslutning till det aktuella vårdtillfället.
SLUTSATS
Det resultat som framkommit i denna observationsstudie kan ses som en vägledning i det fortsatta förbättringsarbetet av basala hygienrutiner. Det framkom brister i handdesinfektion före och efter det direkta patientnära arbetet om Socialstyrelsens riktlinjer följts. Detta är något även observatörerna blivit uppmärksammade på och som observatörerna trodde utfördes mycket bra. Personalen på den aktuella ambulansstationen har själva upplevt att de är duktiga på följsamheten vad gäller handhygienen, men att det givetvis kan bli bättre. Resultatet visade även på en överanvändning av handskar dock användes handskar i de situationer då de skulle användas. Detta visar på en hög följsamhet. Användandet av t-shirt/uppdragning av tröjärmar visade på låg följsamhet vilket kan bero på att observationsstudien genomfördes under en kall årstid. Dock skall ambulanspersonalen ha fria underarmar i det patientnära arbetet om de skall följa
hygienrutinerna. Här finns en förbättringspotential. Vid användandet av
engångsförkläden uppvisade ambulanspersonalen god följsamhet med tanke på de arbetssituationer som de kan ställas inför. Ambulanspersonalen rengjorde bårarna under alla observationer och uppvisade inga brister i sin följsamhet av hygienrutinerna. Avslutningsvis kan observatörerna konstatera att det finns förbättringspotential men att följsamheten varit bra inom vissa delar.
KLINISK NYTTA
Förhoppningen är att denna observationsstudie bidrar till att öka intresset för hygienens betydelse inom ambulanssjukvården och på den station där observationerna utfördes. Om
