Camilla Hööst Wallin och Sara Volmer
Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020 Grundnivå
Handledare: Malin Olsson Examinator: Gail Dunberger
Personers upplevelser efter genomgången bariatrisk kirurgi
En litteraturöversikt
People’s experiences after undergoing bariatric surgery
Sammanfattning
Bakgrund: Orsaken till uppkomst av fetma är varierande men det är fastställt att fetma är ett
ökande folkhälsoproblem globalt. Forskning har visat att fetma påverkar både den fysiska och psykiska hälsan. Bariatrisk kirurgi ses som en potentiell behandling genom att en stor
viktreducering sker på grund av anatomiska förändringar, men ingreppet är inget botemedel mot fetma. Bariatrisk kirurgi medför stora förändringar och påverkar människan både psykiskt och fysiskt. Sjuksköterskan behöver därför vara medveten om all dess påverkan för att den vårdande relationen ska främja personernas hälsa och välbefinnande.
Syfte: Syftet var att beskriva personers upplevelser efter genomgången bariatrisk kirurgi. Metod: Tio vetenskapliga kvalitativa artiklar användes i denna litteraturöversikt. Artiklarna
ställdes samman och jämfördes i en tabell efter att dessa blivit granskade, summerade samt analyserade. Databaserna som har använts är Medline, Proquest och Pubmed.
Resultat: Det framkom att upplevelserna av att ha genomgått bariatrisk kirurgi var
komplexa och varierande med psykisk, fysisk och social påverkan. Fyra kategorier kunde identifieras; Förändrad livssituation krävde ett anpassat stöd, psykiska utmaningar och
stigmatisering, fysiska förändringar kan bidra till ökade livsmöjligheter, samt viktreducerande kirurgins inverkan till sociala och kostmässiga livsstilsförändringar. Resultatet visade att den snabba viktnedgången efter ingreppet hade stor påverkan på individen psykiskt.
Omställningen till den nya livsstilen var besvärande men hälsofrämjande. Ett stort behov av stöd under processen framkom samt att den sociala livsstilen breddades. Även den fysiska hälsan hade stor påverkan då denna främjades vid behållning av den nya vikten.
Slutsats: De främsta positiva upplevelserna av att ha genomgått ingreppet framfördes vara
att den fysiska friskheten ökat. Positiva psykiska effekter postoperativt beskrevs vara ökat självförtroende, livslust och motivation. Minskad upplevd stigmatisering ledde till ett ökat socialt deltagande och främjande välbefinnandet. Negativa upplevelser kopplas främst till ingreppets fysiska följder och komplikationer. Den nya livsstilen kunde upplevas som begränsande och ett stort behov av stöd upplevdes. Dessutom uppgavs att vissa psykiska och sociala följder efter ingreppet innebar försämrad psykisk hälsa.
Nyckelord: Bariatrisk kirurgi, fetma, fysiska, psykiska och sociala upplevelser med
Abstract
Background: The cause of the onset of obesity varies but it has been established that
obesity is a growing public health problem globally. Research has shown that obesity affects both physical and mental health. Bariatric surgery is seen as a potential treatment in that a large weight reduction occurs due to anatomical changes, but the procedure is not a cure for obesity. Bariatric surgery causes major changes and affects people both mentally and physically. The nurse therefore needs to be aware of all its effects in order for the caring relationship to promote the person's health and well-being.
Aim: The purpose was to describe the experiences after undergoing bariatric surgery. Method: Ten qualitative scientific articles were used in this literature review. The articles
were compiled and compared in a table after these had been reviewed, summarized and analyzed. The databases that have been used are Medline, Proquest and Pubmed.
Results: It emerged that the experiences of having undergone bariatric surgery were
complex and varied with psychological, physical and social impact. Four categories could be identified; Changed life situation required adapted support, mental challenges and stigma, physical change can contribute to increased life opportunities, and the impact of weight-reducing surgery on social and dietary lifestyle changes. The results showed that the rapid weight loss after the procedure had a great impact on the individual mentally. The transition to the new lifestyle was both troublesome and health-promoting. A great need for support during the process emerged and the social lifestyle was broadened. Physical health also had a major impact as it was promoted while maintaining the new weight.
Conclusion: The main positive experiences of having undergone the procedure were stated
to be that the physical health increased. Positive psychological effects postoperatively were described as increased self-confidence, zest for life and motivation. Reduced perceived stigma led to increased social participation and well-being. Negative experiences are mainly linked to the physical consequences and complications of the procedure. The new lifestyle could be perceived as limiting and a great need for support was experienced. In addition, it was stated that certain psychological and social consequences after the procedure meant deteriorating mental health.
Keywords: Bariatric surgery, obesity, physical, mental and social experiences of weight
Innehållsförteckning
INLEDNING 3
BAKGRUND 3
FETMANS ORSAKER OCH FÖLJDER ... 3
ATT LEVA MED FETMA ... 4
STIGMATISERING KRING FETMA ... 5
BARIATRISK KIRURGI ... 6
BESLUTET TILL ATT GENOMGÅ BARIATRISK KIRURGI ... 7
SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE, ROLL OCH ATTITYD MOT PERSONER MED FETMA ... 8
PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 TEORETISK REFERENSRAM 10 METOD 11 URVAL ... 11 DATAINSAMLING ... 11 DATAANALYS ... 12 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 13 RESULTAT 14 FÖRÄNDRAD LIVSSITUATION KRÄVDE ETT ANPASSAT STÖD... 14
PSYKISKA UTMANINGAR ... 15
Stigmatisering och attityder kring viktreducerande kirurgin ... 16
FYSISKA FÖRÄNDRINGARKAN BIDRA TILL ÖKADE LIVSMÖJLIGHETER ... 16
VIKTREDUCERANDE KIRURGINS INVERKAN TILL SOCIALA OCH KOSTMÄSSIGA LIVSSTILSFÖRÄNDRINGAR ... 17
DISKUSSION 18 METODDISKUSSION ... 18
RESULTATDISKUSSION ... 21
Vikten att inte utelämnas i eftervården ... 21
Omgivningens betydelse för psykiska hälsan ... 23
Strikt kosthållning påverkar möjligheten till att delta i sociala aktiviteter ... 24
KLINISKA IMPLIKATIONER 25
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 25
REFERENSFÖRTECKNING 27
BILAGA 1. SÖKMATRIS 31
INLEDNING
Fetma beskrivs som ett ökande folkhälsoproblem i stora delar av världen. World Health Organization (WHO) (2020) uppger att sedan år 1975 har andelen personer som lever med fetma tredubblats och ses därför som ett ökande globalt problem. Bariatrisk kirurgi har blivit en ökande trend för att behandla fetma då andra metoder inte har fungerat och många ser ingreppet som en sista chans att bli av med obesitas. Författarna önskade att fördjupa kunskapen i hur personerna upplevde det kirurgiska ingreppet och hur det påverkade personernas totala livssituation. Författarna har dessutom egna erfarenheter av personer i omgivningen som genomgått bariatrisk kirurgi. Ingreppet förändrar inte bara den mänskliga kroppen anatomiskt utan även den psykiska hälsan och ofta blir kirurgins påverkan på hela människan bortglömd detta utifrån författarnas egna erfarenheter.
BAKGRUND
Enligt WHO (2020) benämns fetma som kraftig övervikt och uppnås från gränsvärdet 30 i body mass index (BMI). Vuxnas mängd kroppsmassa i relation till kroppslängden beräknas med BMI som delvis avspeglar hur hälsosam ansamling av fett kroppen bär på. Det optimala BMI värdet är enligt skalan mellan 18,5–24,9 enligt Folkhälsomyndigheten (2020a).
Konsekvenserna av fetma är bland annat att det indirekt eller direkt leder till tidigare död. Cirka 2,8 miljoner människor dör årligen relaterat till fetma eller övervikt globalt sett och år 2016 hade 13 procent av vuxna befolkningen fetma (WHO, 2020). Folkhälsomyndigheten (2020a) beräknade att 16 procent av Sveriges befolkning hade fetma år 2018 och inga större skillnader uppmärksammades mellan könen.
Fetmans orsaker och följder
Johansson (2014) belyser att orsaken till övervikt övervägande beror på för hög andel
fettmassa i kroppen på grund av överskott av energiintag i form av födans kalorier. Kaloririk föda innehåller höga andelar fett och kolhydrater som tillsammans med fiberfattiga
kostalternativ inverkar till en lättare uppkomst av fetma. Budd och Peterson (2014) beskriver att upplevd hunger och mättnad justeras av en aptitreglering från både hjärnan och
hormonpåverkan i kroppen.
Holm Ivarsson, Kuehn Krylborn och Trygg Lycke (2013) förklarar att psykologiska faktorer påverkar vår kostföring. Känslomässig anknytning till föda påverkas av våra inövade mönster i hur vi är vana att associera och hantera kosten. Osunda kostvanor förknippas lättare
som belöning, delvis på grund av en positiv reaktion från hjärnans belöningssystem, men även upplevelsen av att mat ger tröst gör att känslostyrd överätning blir en vanlig orsak till
viktuppgång. Johansson (2014) förklarar att utöver felaktiga kostvanor finns det flera
sammansatta riskfaktorer till fetma som exempelvis fysisk inaktivitet. I dagens samhälle rör vi på oss allt mindre och kroppslig inaktivitet innebär minskat energibehov och överflödiga kalorier sparas som fettlager i våra kroppar.
Holm Ivarsson et al. (2013) beskriver även att uppkomsten av fetma kan bero på individens bristande kunskap och omedvetenhet kring sina kost- och motionsvanor tillsammans med bristande motivation. Budd och Peterson (2014) belyser de sociala, kulturella och
miljömässiga faktorerna till fetma som påverkar vår fysiska aktivitet och kosthållning. Vilken aktiv livsstil vi har anses påverkas av möjligheterna till daglig motion i närmiljön samt vilka kulturella och sociala mönster vi följer. Holm Ivarsson et al. (2013) betonar att även genetiska variationer kan påverka uppkomsten av fetma, vissa föds en större benägenhet att lättare gå upp i vikt. Även medfödda rörelsehinder kan innebära mindre möjligheter till aktiv livsstil.
Johansson (2014) förklarar att kroppens fettlager fördelar sig individuellt i olika
proportioner beroende på bland annat kön, ålder och anlag. Fettet kan innebära varierande risker för hälsan. Vid kraftig övervikt kopplas en för hög fettansamling kring buken till följdsjukdomar i högre utsträckning. Johnson, Asigbee, Crowell och Negrini (2018) förklarar att fetma relateras till både fysiska och psykiska följdsjukdomar som depression, hjärt- och kärlsjukdomar samt diabetes typ 2. Ottosson, Stenberg och Näslund (2020) rapporterar att cirka 25–50 procent av patienterna med fetma som ska genomgå bariatrisk kirurgi beräknas även ha hypertoni.
Att leva med fetma
Upplevelserna av att leva med fetma beskrivs höra ihop med fysiska, psykiska och sociala begränsningar (Megías, González‐Cutre, Beltrán‐Carrillo, Gomis-Diaz, Cervelló och Bartholomew, 2018). Kroppen upplevs vara för stor och tung för att självständigt orka medverka i önskade vardagsaktiviteter. Att leva med fetma innebär minskad kroppslig autonomi. Fysiska begränsningar beskrevs även medföra psykisk inskränkthet med
upplevelsen av en omöjlighet att självständigt kunna göra allt man önskar. (Megaías et al., 2018; Ueland, Furnes, Dysvik & Rørtveit, 2019). Enligt Sandman & Kjellström (2018) översätts autonomi från grekiskan till självlag och sammankopplas ofta till uttrycket
vilja utföra de fysiska, psykiska och sociala livsbehoven. Megías et al. (2018) beskriver att minskad kroppslig autonomi relaterat till fetman ofta innebar frustrerande känslor och att vara ofrivilligt ineffektiv i sin omgivning genererar ökad ångest, isolering och utanförskap.
Ueland et al. (2019) framförde även hur personer med fetma upplevde ett slags fångenskap i sin kropp med en känsla av obekvämhet samt missnöje över kroppens attribut. Många med fetma beskrev en stor vilja att förändra sin kropp och sitt beteendemönster, men att en
avsaknad av kontroll och tro på sin egen viktminskningsförmåga hindrade dem från att nå sina fysiska mål. Mentala strider där svaghets- och misslyckandekänslor upplevdes beskrevs förekomma och gemensamt beskrev personerna att leva med fetma innebar hårda och negativt dömande självkänslor med exempelvis ett högt självförakt för sin kroppsbild som påverkade till minskad livslust.
Personer med fetma beskrivs ofta uppleva en negativ kroppsuppfattning som påverkar fysisk som psykisk ohälsa. Kroppsuppfattning beskrev Parling (2014) vara tvådelad där det objektiva perspektivet innefattar hur kroppen ser ut och subjektiva hur kroppen känns och tolkas. Sandman och Kjellström (2018) beskrev hur begreppen upplevd hälsa och ohälsa kan relateras till en djupare mening. Hälsa och ohälsa är ej enbart den fysiologiska innebörden gällande friskhet eller sjuklighet. Exempelvis beskrivs den subjektiva hälsan enbart avspegla en del av ens objektiva hälsa. Att uppleva välmående och/ eller motsatsen som är lidande är inte alltid likställt med vad som tolkas vara fysisk sundhet eller osundhet. Holm Ivarsson et al. (2013) förtydligar att personer med fetma inte per automatik behöver uppleva sin hälsa sämre enbart på grund av fetman, utan det är oftare följdsjukdomarna och stigman med fetman som försämrar ens fysiska och psykiska mående.
Stigmatisering kring fetma
Folkhälsomyndigheten (2020b) definierar att stigma uppstår när en grupp eller individ som går emot det som anses vara normalt accepterat i samhället, blir utesluten eller sedd som mindre värd av sin omgivning. Personer som råkar ut för stigmatisering möter ofta dessa negativa föreställningar på grund av omgivningens förutfattade meningar och känner sig orättvist kritiserade och dömda på förhand. Johnson et al. (2018) beskriver hur personer med fetma råkat ut för stigmatisering. De fick bland annat utstå nedlåtande attityder av sin
omgivning i vardagslivet med skambeläggande, påhopp och diskriminering relaterat till sin kroppsvikt och kostföring. Budd och Peterson (2015) framförde att det finns en allmänt skuldbeläggande attityd mot personer med fetma i det västerländska samhället, förutfattade
meningar om fetma är att övervikten beror på lathet och bristande självkontroll gällande onyttiga matvanor och inaktiv livsstil.
Undvikande beteenden framförs förekomma som följd av stigmatiseringen exempelvis att inte vilja delta i sociala sammanhang. Detta ledde till långvarigt upplevt utanförskap, eget skuldbeläggande samt känslan av att befinna sig i ett destruktivt levnadssätt. Personer med fetma beskrevs dessutom ofta behöva få hjälp av utomstående som anhöriga och vårdpersonal för att klara sig i vardagen. Att vara beroende av andra beskrevs orsaka låg självkänsla och ökad ångest i mötet med omgivningen (Johnson et al., 2018).
Newhook, Gregory och Twells (2015) lyfte komplexa och individuella upplevelser med fetma där även vissa könsskillnader framförs. Kvinnor beskrev sin fetma i negativ bemärkelse oftare än männen. Kvinnorna upplevde sig bli dömda på förhand av sin omgivning med att vara känslostyrda, lata och odisciplinerade på grund av sin fysiskt stora kropp. Männen beskrev sig mer associera sin fetma till att vara storvuxna. Att ha stor aptit ansågs vara en maskulin, positiv egenskap. Männen hade oftare än kvinnorna en neutral känslomässig inställning kring upplevd stigmatisering.
Bariatrisk kirurgi
En potentiell behandlingsmöjlighet mot fetma är bariatrisk kirurgi. Bariatrisk kirurgi är ett ingrepp som kan översättas till viktminskningskirurgi där resultatet av ingreppet är att minska kroppens näringsupptag och bidra till effektiv viktreducering (DeMaria, 2007). Bariatrisk kirurgi görs för att personer med fetma ska få en givande och kraftig viktminskning och leder till en reducerad risk att dö i förtid med förbättrad livskvalitet. Vanligtvis reduceras vikten med 65–70 % fem år efter genomfört ingrepp (Sundbom, 2014).
Historiskt sett fanns flera kirurgiska metoder som inte längre används då mer hållbara metoder nu ersatt dessa. Under 1980-talet genomfördes en bariatrisk kirurgimetod som
innebar att dela ventrikeln genom bandning, men viktminskningen var då endast kortvarig och inte alltid tillräckligt påtaglig. Tarmshunt är en annan metod som genomfördes på 1950-talet, där tunntarmen förkortades men metoden används inte idag på grund av dess ofördelaktiga biverkningar (Ekelund & Forsberg, 2016).
I dagens läge finns två olika syften med det kirurgiska ingreppet, antingen begränsar man näringsupptaget genom att partier av tunntarmen kopplas om, eller så minskar man
magsäckens volym för att kunna hålla matintaget nere. Gastric bypass (GBP) är nuförtiden den främst använda metoden som innebär att magsäcken förbikopplas. Vid GBP passerar
intagen föda en liten ficka i ventrikeln och sedan vidare in i tunntarmen då en del av tolvfingertarmen och ventrikeln kopplas ur. Detta gör att patienten inte kan inta stora portioner föda eftersom ingreppet leder till en tidigare mättnadskänsla och därmed minskat kaloriintag. Det beskrivs vara vanligt förekommande att viktnedgången bibehålls efter genomförd GBP operation (Sundbom, 2014).
En annan bariatrisk kirurgimetod är gastric sleeve där ventrikeln formas till en tub genom att man avlägsnar delar av ventrikeln som leder till att ventrikelvolymen minskas,
hungersignaler förändras och därmed reduceras födointaget. Effekten är dock inte lika effektiv som GBP. En alternativ metod vid kraftig fetma, med ett BMI >50 är duodenal switch (DS). Vid denna metod är viktnedgången ihållande och minskar upp till 80% av ursprungsvikten. DS är malabsorberande då en bit av tunntarmen förbigås och ansluts tidigare till tjocktarmen, samt att ventrikelns storlek reduceras (Ekelund & Forsberg, 2016).
Sundbom (2014) förklarade att inför bariatrisk kirurgi behöver patienten uppfylla kriteriet att ha uppmätt BMI på minst 40 dock kan ingreppet övervägas att genomföras hos patienter som har BMI från 35 om de samtidigt diagnostiserats med högriskerande följdsjukdomar som hypertoni, diabetes typ 2 och obstruktiv sömnapné. Utöver kriteriet på BMI genomgår även patienten utredning av ett multiprofessionellt vetenskapligt kunnande team, där säkerställs lämpligheten att genomgå bariatrisk kirurgi. Bariatrisk kirurgi kan exempelvis nekas i de fall ätstörningar eller psykisk ohälsa påträffas. Då behandlas dessa tillstånd och sjukdomar innan en ny bedömning genomförs. Patienten måste vara medveten om att ingreppet oftast är irreversibelt och kommer att kräva kontroller hela livet, samt att operationer alltid är en risk för eventuella komplikationer.
Förväntningar inför bariatrisk kirurgi
Det finns förhoppningar om att en viktförändring ska leda till hälsosammare liv gällande den emotionella, mentala, sociala och fysiska hälsan (Newhook et al., 2015).
Förväntningarna kring bariatrisk kirurgi var främst att ingreppet skulle främja
självförtroendet, livslusten, ge ökad motivation och självkontroll och en bättre hälsa. Psykiska utmaningar i relation till fetman förväntades också försvinna. Exempelvis att inte längre behöva uppleva utanförskap i samhället, samt att negativa kommentarer skulle kunna hanteras lättare tack vare det ökade självförtroendet. Dessutom fanns olika förväntningar på att
kontakten med vårdpersonal skulle försvinna (Homer, Tod, Thompson, Allmark och Goyder, 2016).
Willmer och Salzmann-Erikson (2018) beskrev att många förväntade sig att drastiska förändringar skulle ske både psykiskt och kroppsligt efter ingreppet, som att ett nytt liv skulle vara mer hälsosamt och lyckligt. Det framkom också att viktminskningen skulle leda till minskad komorbiditet och smärta, utseendeförändring och förbättring av ångest och trötthet.
Beslutet att genomföra bariatrisk kirurgi är en process där sjukvården, nära anhöriga och vänner är delaktiga (Willmer & Salzmann-Erikson, 2018). Vanligt förekommande oro och rädslor inför ingreppet beskrevs vara nära anhörigas reaktioner, identitetsförändring samt att inte gå ner i vikt efter ingreppet (Homer et al., 2018; Willmer & Salzmann-Erikson, 2018). Willmer och Salzmann-Erikson (2018) beskrev att många har för höga förväntningar på hur livet skulle förändras av kirurgin.
Det fanns även ålder och könsskillnader i förväntningarna på ingreppet. Kvinnorna
upplevde att de ville genomföra kirurgin trots motstånd från sin partner och männen upplevde att de behövde stödet från sin partner för att kunna ta steget. Positiva förväntningar gentemot att aptiten skulle minskas efter ingreppet beskrevs förekomma både hos män och kvinnor i studien. Att vara hälsosam och rörlig ansågs som viktigast istället för en smal kropp, framför allt för personer över 50 år. Yngre personer tenderade dock att vilja uppnå en smal kropp med ingreppet (Newhook et al., 2015).
Sjuksköterskans bemötande, roll och attityd mot personer med fetma
Fördomsfulla och skuldbeläggande attityder mot personer med fetma beskrevs även existera hos personalen i vårdyrken, bland annat hos sjuksköterskor. Patienter med fetma som bemöts illa av vårdpersonal riskerar att få sämre självkänsla, ätstörningar, känna sig kritiserade, bli deprimerade och undvika fortsatt kontakt med vården. Bemötandet av patienter med fetma bör vara lika individuellt och respektfullt som av andra patientgrupper, belyste Budd och Peterson (2015). Larsson och Rössner (2015) framförde vikten av att sjuksköterskan ska lyssna och se patientens symtom och sjukdomar objektivt och enskilt, utan att förhastat klargöra vilka samband tillstånden har med patientens vikt. Sjuksköterskan behöver alltså ha en öppen, ödmjuk, lyhörd och odogmatisk attityd i mötet för att vårdrelationen ska vara givande och effektiv.
Brown, Thompson, Tod och Jones (2006) beskrev patientperspektivet av upplevda behov i det vårdande mötet med sjuksköterskan. För en givande vård ska sjuksköterskan motivera
med tydlig information och erbjuda praktiskt överförbara åtgärder för viktminskning. Larsson och Rössner (2015) betonade att sjuksköterskan behöver erbjuda motiverande och
informerande livsstilssamtal där patientens hälsostatus kartläggs med en holistisk syn. I dessa samtal inräknas även fysiska mätningar för att få en översikt om eventuella risker och
följdsjukdomar. I ett flerdimensionellt livsstilsperspektiv inräknas allt ifrån kroppsuppfattning och psykiskt mående till biologiska och genetiska orsaker till övervikten. Kalarchian och Marcus (2015) beskrev att i de fall då bariatrisk kirurgi övervägs ska sjuksköterskan preoperativt göra förberedande livsstilsinterventioner gällande kost och fysisk aktivitet, där även psykiska aspekter som ätbeteenden, depression och ångest behandlas i syfte för att optimera det postoperativa resultatet.
Larsson och Rössner (2015) förklarar för att uppnå en långsiktigt hälsosammare livsstil för patienter med fetma som eventuellt ska genomföra bariatrisk kirurgi kan sjuksköterskan rekommendera fysisk aktivitet på recept så kallat FaR. Handboken fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling förklarar att fysisk aktivitet ska innebära en rimlig fysisk ansträngning med en puls- och ökning av andningsfrekvens som rekommenderas pågå i minst 10–20 minuter/ dag eller utspridda 2,5 timmar/ vecka (Yrkesföreningen för fysisk aktivitet, 2011). Det viktiga för sjuksköterskan att tänka på gällande FaR är att den är anpassad efter patienters enskilda förutsättningar och önskemål, sjuksköterskan bör vara kreativ och motiverande i uppföljningen med patienterna som genomför FaR för en långsiktig hållbarhet.
Sammantaget behöver sjuksköterskan ha i beaktning att bemöta och förstå patientens komplexa upplevelser av att genomgå bariatrisk kirurgi för att få bästa möjliga
förutsättningarna och kunna optimera de pre- och postoperativa behandlingarna i omvårdnaden, uppger Larsson och Rössner (2015).
PROBLEMFORMULERING
Fetma är ett ökande folkhälsoproblem som indirekt leder till flertal dödsfall varje år.
Bariatrisk kirurgi är en möjlig viktreducerande behandling för denna patientgrupp. Personer med fetma drabbas ofta av fysiska, psykiska och sociala hinder. Dessa hinder kan leda till minskad autonomi, följdsjukdomar, utanförskap, stigmatisering och diskriminering samt mental ohälsa.
Förväntningarna om vad viktreducerande kirurgi leder till är varierande samt att bemötandet från vårdpersonalen uppges vara bristfälligt efter genomförd kirurgi. Detta
riskerar att personerna får minskad lust till medverkan i hälsofrämjande vårdkontakter. Därför vill vi med denna litteraturöversikt beskriva personers upplevelser efter genomförd bariatrisk kirurgi. Detta för att förväntningar och behov ska kunna tillgodoses bättre i eftervården och sjuksköterskan då kan bidra med ett bättre anpassat stöd.
SYFTE
Syftet var att beskriva personers upplevelser efter genomgången bariatrisk kirurgi.
TEORETISK REFERENSRAM
I denna litteraturöversikt används ett induktivt förhållningssätt och Katie Erikssons caritativa vårdvetenskapliga teori används för att diskutera och problematisera resultatet om personerna som levt med fetma och har genomgått bariatrisk kirurgi. Personerna behöver bestående livsstilsförändringar och det behövs en djupare förståelse för de centrala begreppens innebörd av personernas upplevda omställningar. För att få en större förståelse för de verkliga
upplevelserna används och definieras därför begreppen hälsa, hälsohinder, lidande, vårdande och vårdlidande utifrån Erikssons teori.
Upplevelsen av hälsa och välmående i relation till ohälsa och lidande varierar utefter personliga uppfattningar av begreppen. Eriksson (1987) beskriver att människan har en kroppslig, själslig och andlig del som tillsammans blir en komplex helhet som söker tro, hopp och kärlek i sin gemenskap med omgivningen. I människans kropp, själ och ande upplevs hälsan på olika nivåer och står i balans till de inre som yttre omständigheterna. Begreppet hälsa förklarar Eriksson (1989) som en sammanslagning av friskhet, sundhet och
välbefinnande. Hälsa reflekterar livssituationen och upplevs individuellt i fysisk, psykisk och andlig form och är ständigt under rörelse. Hälsohinder beskriver Eriksson (1989) vara det som står i vägen för oss för att uppnå önskad hälsa, som bakomliggande hälsobegränsande
faktorer. För att klara av att besegra dessa upplevda hinder kan vi ta yttre som inre resurser till hjälp att enklare uppnå förbättrad hälsa och/ eller lindra lidandet.
Lidandet, beskriver Eriksson (1994) ställs i relation till vår hälsa och upplevs också individuellt fysiskt, psykiskt och andligt. Lidandet är en del i mänskliga livet och anses vara ett vidare begrepp än enbart relaterat till sjuklighet. Eriksson, Bondas-Salonen, Herberts, Lindholm & Matilainen (1995) framför att lidandet begränsar hälsan på flera nivåer som görande, varande och vardande där människan själv har möjligheter att bearbeta lidandet och uppnå en förbättrad hälsa. Eriksson (1994) lyfter att när lidandet hamnar i vårdkontext kallas
det för vårdlidande. Eriksson (1989) beskriver begreppet vårdlidande som uppstår just när sjuksköterskan ej kan bemöta eller förstå patientens upplevda behov och begär. För att lindra lidande och främja hälsa beskriver Eriksson (1979) att sjuksköterskan förmedlar en
professionell vård. Vårdandet innebär en medmänsklig kommunikativ relation mellan sjuksköterskan och patienten.
METOD
Examensarbetet har designen av en litteraturöversikt. Friberg (2017) förklarar att metoden är lämplig då den ger en helhetsbild av vetenskapliga artiklar som utgör forskningsläget inom ett visst område. En litteraturöversikt anses därför vara relevant för att ta reda på personers upplevelser efter genomgången bariatrisk kirurgi.
Urval
De begränsningar som användes var vetenskapliga artiklar som var genomförda mellan årtalen 2015–2020, har expertgranskats, med fulltext, tillgänglighet digitalt och tillgång till engelsk text. Inklusionskriterierna var att enbart kvalitativa artiklar omfattades eftersom fokus låg på personernas subjektiva beskrivelser av upplevelsen efter genomgången bariatrisk kirurgi samt att deltagarna har genomgått bariatrisk kirurgi. Denna inklusionskriterie ansåg författarna ge rätt förutsättningar för att få fram den senaste forskningen från artiklar som kan förstås av samtliga som vill läsa mer. Vetenskapliga artiklar som inte var godkända av etiska kommittéer exkluderades.
För att värdera och granska om dessa artiklar håller en god kvalitet beaktades de frågor som Friberg (2017) beskriver ska användas för att granska kvalitativa studier. Följande frågor som författarna valde ut för att granska kvaliteten på artiklarna innebar att ett syfte, problem, metod och resultat skulle finnas beskrivet. Med fördel skulle även en egen tolkning av resultatet finnas beskrivet i artiklarna.
Datainsamling
För en strukturerad litteratursökning antecknades och ifylldes en sökmatris (Bilaga 1) och en resultatmatris (Bilaga 2) under datainsamlingen. Sökmatrisen fylldes i noggrant utefter sökningarnas sökord och begränsningar som användes, för att sedan överföra relevanta artiklar från sökningsresultaten till resultatmatrisen.
Databaserna som användes var MEDLINE och Pubmed samt Proquest. MEDLINE
innehåller vetenskapliga artiklar inom bland annat omvårdnad, relaterade ämnesområden, och rehabilitering. Pubmed är en databas som fokuserar på bland annat medicin. omvårdnad och rehabilitering (Friberg, 2017). Dessa databaser ansågs kunna ge en bred möjlighet till att hitta vetenskapliga artiklar inom bariatrisk kirurgi och förändringar som kan medföras efter
ingreppet. En kompletterande sökning av vetenskapliga artiklar gjordes på databasen Proquest där tvärvetenskap fanns öppet och tillgängligt på internet.
Söktekniken som använts i databaserna var fritextsökning på engelska med boolesk sökteknik där AND har specificerat sökningarna. Sökorden som användes var
bariatric surgery, weight loss surgery, experience, narrative och qualitative. I databasen Medline gjordes även sökorden tillsammans med tillämpning av synonymer eftersom denna funktion fanns i denna databas, för att inte artiklar med relevant innehåll ska missas. Vid sökningen som gjordes i Proquest lades även begränsningen peer-reviewed in då denna funktion fanns och underlättade för författarna att finna vetenskapligt granskade artiklar.
Först lästes artiklarnas titlar och syften för att kontrollera överensstämmelse med vårt val av sökord. Därefter lästes sammanfattningen för att få en överblick över artikelns innehåll, om artikeln fortfarande ansågs relevant och förhöll sig till våra begränsningar lästes hela artikelns innehåll och försäkrade att den var relevant till valt syfte och problemområde. Detta
genomfördes till dess att ett svar på valt syfte fanns utifrån de som levde upp till våra inklusionskriterier.
Dataanalys
Artiklarna som ansågs vara relevanta för valt ämne analyserades utifrån Friberg (2017)
analyssteg. Tre steg rekommenderas att användas i en allmän litteraturöversikt som innefattar; upprepad läsning av alla studierna, sammanställa bland annat studiernas titlar, syften, metoder och resultat i en översiktstabell. Särskilj studiernas likheter och skillnader gällande dess teoretiska bas, syften, metod, analys och resultat. Detta följs av att författarna slutligen bör sammanställa studiernas resultatdelar under lämpliga rubriker för att kunna kategorisera.
Dessa steg ledde till ökad förståelse hos författarna. Resultatets tio studier lästes igenom ett flertal gånger först för att sedan sammanfattas i text och översättas till svenska. Därefter dokumenterades relevant information från varje studie i en tabell (Bilaga 2) som skapade ett schematiskt system av det framförda materialet. När detta var gjort kunde likheter och skillnader enklare upptäckas gällande metod, analys, syfte och resultat i litteraturöversiktens
valda studier. Sammanställningen av artiklarnas analyserade resultat inleddes med att delar togs ut som svarade på denna litteraturöversikts syfte. En breddning av de sållade resultatet gjordes igenom att lämpliga rubriker först formades. Under rubrikerna grupperades
resultatdelarna efter likande innehåll för att kategorisera och få fram likheter och skillnader, och detta kunde leda till författarnas resultat i denna litteraturöversikt.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Forskningsetik innebär att etiska överväganden görs konstant i ett arbete som är vetenskapligt. Det krävs en förmåga att överväga sina egna värderingar och varje handling innehåller en etisk dimension. Det väsentliga i forskningsetiken är att tillgodose att grundläggande mänskliga rättigheter skyddas. De etiska principerna som även bör värderas under arbetets gång är jämlik behandling med lika människovärde, personers autonomi och respekt för integritet och medverkarfrivillighet (Kjellström, 2017).
När analysen gjordes bekräftades att artiklarna och författarna följde samtliga etiska
riktlinjer och att ingen deltagare kom till skada under insamling av data. Därför har författarna i denna litteraturöversikt beaktat dessa etiska överväganden och enbart inkluderat etiskt godkända artiklar inför och under arbetets gång. Samtliga artiklar i litteraturöversiktens resultat har en eller flera etiska riktlinjers innehåll; genomgått etisk granskning av kommittéer, haft underskrivet deltagarsamtycke, eller publicerats i tidskrifter som enbart framför etiskt granskade och godkända artiklar.
Kjellström (2017) framför att etiska val av begrepp och ord i texten av analysen ska genomföras. Detta gäller under arbetets gång då författarna medvetet valt bort att följa nyanserade, kränkande eller nedlåtande uttryck i texten angående personer med fetma och övervikt. Istället har neutrala närbesläktade uttryck som deltagare, medverkande, person, patient och professionsbenämningar angetts. Dessutom har författarna reflekterat över och haft medvetenhet om att egna erfarenheter och tankar om ämnet omedvetet kan färga och påverka inblicken i dataanalysen. Författarna har därmed försökt åsidosätta egna tankar och intagit data med bredd, gott anseende och ärlighet som värdegrund. Intervjuareffekten
beskrivs lätt kunna uppstå i kvalitativa studier som innebär att dialogen påverkas eller förvrids av deltagare som forskare då en nära relation lätt skapas under intervjuskedet (Kjellström, 2017). Även detta har författarna haft i åtanke under studieanalysen av kvalitativa studierna.
RESULTAT
Litteraturöversiktens sammanförda och analyserade studier uppgav att upplevelserna efter genomförd bariatrisk kirurgi var komplexa och individuella. Studiernas syften med att undersöka och utforska personernas upplevelser och erfarenheter av kroppsförändringar, livsstilsförändringar och behovsuppfattningar efter kirurgin var för att kunna
öka vårdpersonalens förståelse och kunskap kring den erfarna människan och på så sätt kunna bemöta efterfrågade vårdbehovet.
Utifrån vår litteraturöversikt kunde vi formulera fyra huvudteman; Förändrad livssituation
krävde ett anpassat stöd, Psykiska utmaningar, ysiska förändringar kan bidra till ökade livsmöjligheter, Viktreducerande kirurgins inverkan till sociala och kostmässiga
livsstilsförändringar. Ett undertema framkom i psykiska utmaningar; Stigmatisering och attityder kring viktreducerande kirurgi.
Förändrad livssituation krävde ett anpassat stöd
Genom analysen av studierna upptäcktes att personer som genomgått bariatrisk kirurgi behövde långsiktigt fysiskt, psykiskt och socialt stöd från vänner, nära anhöriga, samhället och vårdpersonal. I flertalet av de analyserade studierna beskrev sig medverkande uppleva att stödet i livssituationen postoperativt saknades främst gällande samtal, information och
behandling rådande kosten, fysisk aktivitet, vanliga komplikationer och övriga följder av ingreppet (Coulman, MacKichan, Blazeby, Donovan & Owen-Smith, 2020; Liu & Irwin, 2017; Sharman, Hensher, Wilkinson, Williams, Palmer, Venn & Ezzy, 2017).
Sharman et al. (2017) beskriver att personers ökade behov av stöd främst upplevdes under det första året efter operationen, ofta för att livsstilsförändringen då var som intensivast. Bristande postoperativt stöd från vårdpersonal ledde till osäkerhet, isolering och känslan av att bli övergiven i sin eftervård. Särskilt i de fall tydlig postoperativ information saknades (Coulman et al., 2020; Edward, Michael, Giandinoto, Hennessy & Thompson, 2018; Liu & Irwin, 2017). Coulman et al. (2020) beskrev hur deltagare upplevde att de inte blivit tagna på allvar av vårdgivare, samt att det saknades tydlig kontaktuppgiftsinformation om vilken vård som gällde för efterkirurgiska komplikationer.
Sharman et al. (2017) belyste även att livsstilsförändringarna efter bariatrisk kirurgi kan leda till psykisk ohälsa och det rapporterades att professionellt samtalsstöd hade en gynnade mental hälsoeffekt genom den postoperativa processen. Utöver samtalsstöd
tillhörighet med utomstående som var i en liknande situation. Flera deltagare ansåg att tillgång till stödgrupper gav ökad trygghet och gemenskap.
Det rapporterades i flera av studierna om ökat behov av postoperativt stöd gällande förändrade kosthållningsrekommendationer. I studieanalyserna av Griauzde, Ibrahim, Fisher, Stricklen, Ross och Ghaferi, (2018); Liu och Irwin, (2017); Sharman et al. (2017) framkom det flertal resultat som påvisade att personer som genomfört bariatrisk kirurgi upplevde bland annat stora utmaningar med att behöva förhålla sig till suget efter osundare kostvanor.
Behovet av mentalt stöd kring känslor och beteenden med nya kosthållningen förbisågs ofta av vårdpersonal och anhöriga beskrev deltagarna. Liu & Irwin (2017) upptäckte också att en positiv motivation från nära anhöriga beskrevs kunna bidra till att lättare genomföra den rekommenderade kostomställningen.
Possmark, Berglind, Sellberg, Ghaderi och Persson (2019) beskrev hur nära anhörigas stöd och attityder även påverkade deltagarnas möjligheter till att vara fysiskt aktiva. De som fick gediget stöd av sin omgivning upplevde en ökad motivation och större möjlighet till att kunna genomföra önskade livsstilsomställningar. I studien av Sharman et al. (2017) upptäcktes att stora variationer fanns bland deltagarna rådande vilket stöd de hade fått när de berättat för sina vänner och familj om ingreppet. Vissa hade inte talat om att de gjort operationen på grund av rädsla för negativa kommentarer och motstånd.
Psykiska utmaningar
Under analysen av studiernas resultat framkom det att deltagarna hade varierande kroppsliga och sociala följder postoperativt, men trots dessa upplevdes oftast ett psykiskt inre lugn av viktnedgången (Edward et al., 2018; Hoyos & Salazar, 2016; Liu & Irwin, 2017; Sharman et al. 2017). Flertal deltagare beskrev sig uppleva en högre kroppsacceptans med ökat
självförtroende och självkänsla efter viktminskningen, som ofta även bidrog till förbättrad psykisk hälsa (Griauzde et al., 2018; Groven, Galdas & Solbrække, 2015).
Dock förtydligar studierna att en drastisk viktnedgång inte alltid leder till välmående. Höga klyftor mellan resultatförhoppningar och verkliga kroppsförändringar beskrevs ofta innebära ambivalenta känslor som olust, misslyckande och förvirrad identitetsuppfattning. En vanlig upplevd svårighet efter det kirurgiska ingreppet som framkom i flertalet av studierna var att personerna inte kunde anpassa sig mentalt i samma höga tempo som den fysiska kroppen förändrades (Coulman et al., 2020; Griauzde et al., 2018; Liu & Irwin, 2017).
I studierna av Possmark et al. (2019) och Edward et al. (2018) förklarades hur attityder och mental inställning till fysisk aktivitet påverkades efter viktreduceringen. Deltagarna som hade en positiv jämtemot negativ grundinställning till träning ansåg oftare att aktiviteten bidrog till psykiska som fysiska hälsogivande effekter. Deltagare som ej lyckas förhålla sig till de nya kost och motionskraven beskrev att det berodde på flera orsaker som fysiska hinder, bristande socialt stöd och minskad mental uthållighet (Groven & Glenn, 2016). Bland annat framfördes att deltagare som erfor viktpendlande episoder upplevde stor mental oro, rädslor och ångest. Främst gällande för att återgå till sin tidigare kraftiga övervikt, eller ej kunna återfå en lägre vikt igen (Coulman et al., 2020; Graham, Hayes, Small, Mahawar och Ling 2017; och Groven et al., 2015). Detta beskrevs kunna bidra till försämrat psykiskt mående med känslor av misslyckande och skam för deltagarna (Groven & Glenn, 2016).
Stigmatisering och attityder kring viktreducerande kirurgin
Sharman et al. (2017) förklarar att diskriminerande och stigmatiserande reaktioner
mot bariatrisk kirurgi beskrevs av vissa personer, medan andra hade upplevt ett positivt stöd från sin omgivning.
Känslor av skam och utanförskap beskrevs triggas igång ännu mer i de fall personerna upplevde att omgivningen uttryckte sig nedvärderande och såg ner på valet att göra ingreppet, förklarade Graham et al. (2017). Skuldbeläggande attityder från omgivningen innebar att flertalet deltagare upplevde att de inte riktigt kunde värdesätta och uppskatta andras positivt givna komplimanger (Coulman et al., 2020; Graham et al., 2017; Griauzde et al., 2018).
Trots en del negativa upplevelser från omgivningen upplevde flera deltagare en allmänt minskad stigmatisering i både sin sociala omgivning och i mötet med vården efter
viktnedgången, rapporterade Griauzde et al. (2018). Känslan av att bli mer accepterad och inkluderad i omgivningen med den viktreducerande kroppen bidrog till minskad psykisk påfrestning och ökat välmående (Liu & Irwin, 2017).
Fysiska förändringar kan bidra till ökade livsmöjligheter
Generellt framkom det att personer som genomgått bariatrisk kirurgi var nöjda med de fysiska förändringarna som skett och såg sin livssituation mer positivt efter ingreppet (Coulman et al., 2020; Edward et al., 2018; Graham et al., 2017; Hoyos & Salazar, 2016). I studierna av Groven et al. (2015); Liu och Irwin (2017) framfördes att postoperativa upplevelser ofta
innebar smärtfrihet, ökad energi och lust för att röra på sig. Detta bidrog till en ökad autonomi och förbättrade möjligheter att genomföra dagliga aktiviteter.
Fysiskt positiva upplevelser beskrevs successivt tillta i samband med att insikten ökade om att det inte längre gjorde lika ont att aktivera kroppen. Fysiska negativa upplevelser beskrevs dock ibland upplevas där besvärliga fysiska hinder uppstått på grund av olika kirurgiska följder, komplikationer och sjukdomstillstånd (Liu & Irwin, 2017; Possmark et al., 2019). I studien av Groven et al. (2015) beskrevs deltagarna också uppleva olika psykiska och fysiska postoperativa komplikationer som blev besvärande. Särskilt om det hindrade
deltagarna till att kunna aktivt delta i vardagslivet och till följd av fysiska åkommorna hittade ofta deltagarna nya fungerande strategier.
Coulman et al. (2020); Hoyos och Salazar (2016); Liu och Irwin (2017) uppger att ett ökat välbefinnande upplevdes i samband med att fetmarelaterade följdsjukdomarna upphörde allt mer i samband med att kroppens vikt minskade. Även tidigare kirurgiska och medicinska inplanerade fetmaåtgärder minskades postoperativt (Liu & Irwin, 2017).
Viktreducerande kirurgins inverkan till sociala och kostmässiga livsstilsförändringar
Med viktreducering framfördes även positiva som negativa sociala förändringar. Liu och Irwin (2017) rapporterade bland annat att deltagare upplevde hur viktreduceringen inverkade till ökat självförtroende och lust att delta levnadsmiljön som samhället. Deltagarna i studien av Groven et al. (2015) beskrev sig uppleva att livet tagit en ny vändning mot vad de ansåg var ett mer normalt och innehållsrikt liv i social mening. Groven et al. (2015); Liu och Irwin (2017) framförde att deltagarna upplevde att den viktreducerande effekten innebar ökade fysiska som psykiska möjligheter samt ökat engagemang för dem att kunna delta i flera önskade sociala aktiviteter som de tidigare mer eller mindre frivilligt avstått ifrån.
Griazude et al. (2018); och Liu och Irwin (2017) beskriver att deltagarnas relationer påverkades på olika sätt efter ingreppet. Ett ökat självförtroende bidrog till en förbättring av relationen med sin partner. Dock försämrades relationer i de fall deltagarna ej upplevde stöd från sin partner.
Det uppgavs i flera studier att personer som genomfört bariatrisk kirurgi upplevde hur det förändrade förhållningssättet och anpassningen till kosten även innebar sociala utmaningar. Graham et al. (2017) rapporterade hur deltagarna upplevde att livsstilsförändringarna gällande kosten innebar ökad anpassning och planering, speciellt gällande måltider i samband med
sociala aktiviteter. Deltagarna upplevde ibland socialt hinder i att ej kunna delta under lika enkla villkor som omgivningen vid olika middagssammanhang. Dock ansåg en majoritet av personerna att det var viktigare att delta i sociala aktiviteter och anpassade sig därför efter situationerna.
Edward et al. (2018) framförde hur tankar och synen kring kosten förändrades efter ingreppet, då mat tidigare setts som en källa till njutning och numera sågs en
näringsinnehållande energikälla. Flera deltagare beskrev sig uppleva svårigheter att följa sina postoperativa kostrekommendationer som ofta krävde ihållande motivation, hög disciplin och tålamod (Graham et al., 2017; Groven et al., 2015; Hoyos & Salazar, 2016; Liu & Irwin, 2017). Dessutom saknade deltagarna ibland tillräcklig information gällande kosthållningens generella rekommendationer (Edward et al., 2018; Liu & Irwin, 2017; & Sharman et al., 2017). Liu och Irwin (2017) belyste att bristande kosthållningskunskaper bland annat ledde till att personerna upplevde sig osäkra och mer begränsade i nya livssituationen.
DISKUSSION
I diskussionen nedan framför författarna styrkorna och svagheterna i metoden och teoretiska förankrandet relaterat till litteraturöversiktens resultat i resultatdiskussionen. Resultatets framförda behov och upplevelser av fysiska, psykiska och sociala förändringar diskuteras relaterat till relevanta begrepp från Katie Eriksson caritativa vårdvetenskapliga teori som lyfts i resultatdiskussionen. Under kliniska implikationer belyses hur resultatet kan översättas till praxisen. Under fortsatt forskning föreslås vidare forskning ur författarnas synvinklar.
METODDISKUSSION
En litteraturöversikt som arbetets metod utgick ifrån innebar att författarna fick en bred överblick och en god start till förståelse inom valt problemområde. Fördelen med att ta fram befintlig forskning och söka fram tidigare publicerade artiklar är att författarna fick öva och lära sig arbeta systematiskt. Denna fördel lyfter även Friberg (2017) gällande
litteraturöversikter. Dessutom vill författarna lyfta fördelen med att inräkna flera vetenskapsområden då kunskapen i detta arbete intogs med en holistisk helhetssyn.
Sjuksköterskan behöver sammanföra både medicinsk och vårdvetenskaplig aktuell kunskap för att kunna ge optimal omvårdnad, förklarar Dahlberg och Segesten (2010).
I arbetets urval valde författarna att ta med vetenskapliga artiklar med begränsningar gällande publiceringsårtal, expertgranskning, digital tillgänglighet till fulltext på engelska. De
vetenskapliga artiklarnas publiceringsårtal begränsades till de senaste fem åren. Detta innebar att nyare forskning studerades inom ämnet, vilket författarna anser var en styrka. Resultatet i detta arbete innefattar forskning där nya modernare metoder samt upplevelser ingår. Därmed anses resultatet bli mer verklighetstroget för nutiden.
Författarna ansåg att expertgranskade artiklar var ett gynnande krav i arbetet. Då en artikel som är “peer-rewied" har genomgått en kollegial expertgranskning anses artikelns innehåll vara icke partiskt och ha god standard. En svårighet som uppstod under artikelsökningarna var att peer-reviewed inte gick att tillämpa i samtliga databasers sökmotorer. Detta försvårade arbetet genom att vara tidskrävande för författarna. En noggrannare kontroll i bland annat tidskrifterna krävdes av författarna för att ta reda på om artiklarna blivit granskade eller inte, detta nämnde Friberg (2017) var lämpligt. Öppen digital tillgång till artiklarna samt med fulltext underlättade för författarna att nå det önskade materialet men också för andra läsare och expertgranskare att finna den forskning som författarna har använt sig av.
Att ha tillgång till artiklar på engelska gjorde det möjligt för författarna att själva kunna översätta artiklarna samt för övriga läsare eftersom det engelska språket i stora delar används globalt. Dock uppstod översättningssvårigheter då ordet fetma ersattes i några av artiklarna till övervikt, men med bakgrundens förklaring kring begreppet kunde författarna ändå tolka det som benämningen fetma. Detta kan ha påverkat vår analys i denna litteraturstudie, dock inte resultatet i sin helhet. Vid översättning från engelska till svenska kan hinder som språkbarriärer och missförstånd uppstå och detta anses vara en svaghet i uppsatsen.
Att denna litteraturöversikt enbart inkluderade kvalitativa vetenskapliga artiklar bidrog till att personernas berättelser framfördes då författarna inte önskade ha ett resultat av statistik. Dessutom gavs ett resultat av artiklar innehållande deltagare som genomgått bariatrisk kirurgi och bidrog till att författarnas syfte kunde besvaras. En del artiklar innehöll även deltagare som ännu inte genomgått ingreppet och bidrog till att författarna kritiskt granskade att dessa berättelser inte inkluderades. Dock inkluderades innehåll där deltagarna beskrev och jämförde skillnaderna i sina livsupplevelser innan och efter genomförd
viktminskningskirurgi. Kvalitativa artiklar innebar att känslor och upplevelser av en specifik sak presenterades och detta gav författarna en djupare förståelse inom ämnet. Många av valda artiklar hade intervjuer som metod och detta kan ses som en nackdel då intervjuer lämnar utrymme för misstolkningar och ledande frågor med svar. Resultatet kan lätt feltolkas och färgas beroende på både författarnas och deltagarnas syn på ämnet.
Denna litteraturöversikts resultatartiklar har sin härkomst i USA, England, Australien, Spanien och Nederländerna. Författarna är medvetna om att dessa länder är industriländer
som generellt har högre standard inom hälso- och sjukvård samt deltagare med bättre socioekonomi än utvecklingsländer. Valda artiklars nationalitet speglas delvis resultatet eftersom deltagarnas ekonomi, kultur och sociala mönster färgar utgången.
Valda exklusionskriterier gällande studier som ej genomfört etisk granskning medförde att arbetet följde ett etiskt förhållningssätt. Författarna lyfter att det är en stor fördel att säkra att ingen person kom till skada under tidigare studier som under denna litteraturöversikt.
Författarna anser att en styrka i arbetet är att samtliga artiklar var etiskt granskade av bland annat etiska kommittéer. Dessutom behandlades och framfördes författarnas etiska
värderingar och förhållningssätt under exempelvis arbetets texter och dialoger. Författarna kom överens om att benämna människorna i studierna som individer, deltagare och personer med fetma istället för nervärderande ordval som exempelvis “feta”.
Författarna anser i efterhand att hänsyn skulle tagits till antalet deltagare i studierna. Detta skulle innebära att studier som innefattar för få personer uteslöts för att undvika att resultatet blev för smalt och ensidigt. I arbetets framförda studier med fåtal deltagare upptäckte
författarna att resultatet framfördes för likartat, som att alla deltagare upplevde samma känsla och erfarenhet. Eriksson (2018) framförde att en tillräckligt stor grupp av deltagare bör inkluderas i en studie för att den ska tolkas som trovärdig och allmänt
verklighetsreflekterande. Författarna anser också att nurs* hade kunnat tilläggas i sökningen av artiklar då detta skulle leda till en bättre inriktning på ett område relaterat till omvårdnad.
Kvalitetsgranskningsfrågorna som rörde att studiens syfte, problem, metod och resultat med egen tolkning skulle framgå tydligt innebar att en god kvalitét bekräftades och följde författarnas kvalitetsönskemål. Det framgick att tre av artiklarna innehöll inget tydligt syfte, men ansågs ändå vara av god kvalitet då det framgick vad studien skulle undersöka och varför. Även två av artiklarna innehöll ingen metoddiskussion men ansågs också vara av god kvalitet då metoden var tydligt beskriven och motiverad.
Under första analysen är det viktigt att analysera med ett kritiskt förhållningssätt för att resultatet inte ska förvrängas i tolkningen, då detta kan ytterligare spädas på under
litteraturöversikten studieanalys och innebära felnyanserade resultat (Eriksson, 2018). Det behövs en god vana och kvalitet i intervjuarens teknik och analys av insamlade data från deltagarna, i många fall riskeras resultaten bli vinklade och feltolkade om dessa moment missköts (Eriksson, 2018).
Att författarna sammanfattade och översatte artiklarna bidrog till en ökad förståelse för artiklarnas innehåll. I arbetets resultatmatris (Bilaga 2) skapade författarna en övergripande helhetsblick av insamlade studier. Detta skapade en struktur så att en tematisering kunde
genomföras. Kategoriseringen bidrog till att resultatet inte kunde misstolkas lika lätt och kunde också leda till att inget relevant i artiklarna uteslöts. Svårigheter uppstod då rubriker skulle sättas på olika teman då det var svårt att särskilja på innehållet, men detta skapade också till slut konkreta termer till resultatets rubriker i litteraturöversikten.
Författarna försökte under arbetets gång så pass långt det gick att ha en generellt
överskådlig inblick i ämnet med neutral ställning och därför förbisågs kön och deltagarantal under studieanalysen till resultatet då en slutgiltig helhetsbild av samtliga deltagare från studierna framfördes och kategoriserades som en homogen mänsklig grupp. Detta krävde att författarna ingick ett tätt samarbete med varandra och en ömsesidig förståelse för artiklarnas innehåll krävdes för att analysförfarandet skulle kunna genomföras.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet kommer diskuteras mot bakgrundslitteratur, ny vetenskaplig forskning och författarnas egna reflektioner. Dessutom används Katie Erikssons caritativa vårdteori med fokusering på begreppen hälsa, hälsohinder, lidande, vårdande och vårdlidande för att belysa resultatets intresseväckande huvudfynd. Resultatdiskussionen presenteras med hjälp av rubrikerna; Vikten att inte utelämnas i eftervården, Omgivningens betydelse för psykiska
hälsan och Strikt kosthållning påverkar möjligheten till att delta i sociala aktiviteter. Dessa
rubriker har formulerats utifrån de teman som framkommit i resultatet, och beskriver de behov och upplevelser som personerna som genomgått bariatrisk kirurgi kan ha.
Vikten att inte utelämnas i eftervården
I resultatet framkom att deltagare gärna ville få ökat stöd i främst eftervården från både anhöriga, vänner som vårdpersonal. Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att informationen som sjuksköterskan förmedlar till patienten ska vara i individuell och anpassad efter individens kulturella, sociala och intellektuella tillstånd. För att sjuksköterskan ska anses göra etiskt rätt krävs en ömsesidig förståelse och helst ett tydligt patientmedgivande kring vårdplanen.
Sjuksköterskan bör ha ett holistiskt förhållningssätt för att bemöta och stödja patientens fysiska, psykiska som intellektuella behov anser även författarna. Sjuksköterskans mål med omvårdande handlingarna ska vara att förebygga ohälsa. I mötet med patienten bör
sjuksköterskan ha gott uppträdande, visa respekt för patientens utsatthet, integritet, värdighet och autonomi (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). I litteraturöversiktens resultat belyses att
stödet innefattar att känna omgivningens tillgänglighet i att få motiverande och informerande samtal. Personerna uppskattar att en tydlig information och kunskap om hälsosam livshållning förmedlas. I de fall stödet brast upplevdes lätt en känsla av ensamhet och utanförskap.
Enligt Eriksson (1987) bör sjuksköterskan stödja, upprätthålla eller starta individanpassade hälsofrämjande behandlingar med patienten. Sjuksköterskans vård anses vara både naturlig som professionell. Vårdande innebär enligt Eriksson (1979) bland annat att sjuksköterskan aktivt inför planerade vårdaktiviteter med patienten, med avsikt att åtgärderna ska förbättra hälsan och lindra lidandet. Om den som vårdar ej tillgodoser patientens aktuella behov kan ett vårdlidande uppstå. Sjuksköterskans vårdhandlingar anses vara tillräckliga om de utvecklar patientens egenvårdsförmåga. Vården är optimal först när patientens naturliga vårdande blir tillräckligt och det professionella vårdbehovet minskas.
Författarna vill framföra vikten i att sjuksköterskan planerar in kontinuerliga och
långsiktiga uppföljande möten med patienten inför som efter det viktreducerande ingreppet. Vujnovich (2008) studerade stödbehovet hos patienter som genomgått kirurgi där stomi krävdes postoperativt. Det visades även här att personerna behövde få positivt anpassat stöd från omgivningen och vårdpersonal innan som efter operationen. Patienternas postoperativa framgångar berodde till stor del på att de fått rätt stöd med god information, uppmuntran och chans att uttrycka sina känslor. Verbal kommunikation, uppmärksamhet och närvaro av sjuksköterskan som visar empati och lyhördhet beskrevs vara uppskattat av patienterna.
Författarna anser även att sjuksköterskan ska inräkna stöd från anhöriga och personer med liknande erfarenheter. Stödjande grupper med andra patienter som genomfört liknande ingrepp kan också enkelt bidra till anpassad stötting och gemenskap. Även detta belystes av Vujnovich (2008) som framförde att stödgrupper med medlemmar inom samma ålder och livsstil kan positivt påverka synen på den förändrade mer begränsade livsstilen.
I denna litteraturöversikts resultat framförs betydelsen för personerna att få känna samhörighet och att ha engagerade samtal med andra. Det bidrog till ökat lugn och minskat psykiskt lidande. Att få känna gemenskap och delaktighet på ett djupare plan men andra kan bidra till ökad hälsa. Detta kallas vårdande gemenskap, som uppstår när personer upplever att det finns ett gemensamt intresse för att lösa aktuella hälsohinder. För att skapa en vårdande gemenskap med sin omgivning krävs en ömsesidig öppenhet och invit för mötet (Katie Eriksson, 1987).
Resultatet i litteraturöversikten påvisar att oro, osäkerhet och minskad motivation för de nya hälsorutinerna ökade om vårdpersonalen ej tog hänsyn till patientens hälsoaspekter. Personer som upplevde bristande stöd i vården kände sämre självuppskattning och riskerade
att få ökad ohälsa. Dessutom undvek personerna oftare att frivilligt upprätthålla kontinuerlig vårdkontakt i dessa fall (Budd & Peterson, 2015). Att få tillgång till anpassad vård som bidrar till högsta möjliga hälsa anses vara en mänsklig grundrättighet som bland annat Förenta nationerna (FN) fastställt (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Omgivningens betydelse för psykiska hälsan
I litteraturöversiktens resultat framkommer att den psykiska hälsan förbättrades relaterat till det ökade självförtroendet. Detta berodde på en högre kroppsacceptans, acceptans från omgivningen och de fysiska förändringarna som förbättrades. Stigmatiseringen från omgivningen kvarstod efter ingreppet, men förändrades. Många upplevde dock att
stigmatiseringen minskade och sociala möten förbättrades, dock beskrivs att deltagarna någon gång upplevt negativa reaktioner gentemot bariatrisk kirurgi från omgivningen.
Erikssons syn på hälsa kan kopplas till den komplexa helheten då den egna identiteten förändras. När omgivningen bryter den yttre och inre balansen nås inte hälsa (Eriksson, 2000). Det som står i vägen för detta är hälsohinder menar Eriksson (1989) som då leder till lidande (Eriksson, 1994). Författarna anser att det är viktigt att detta ämne lyfts i samhället så att kunskap reducerar risken för stigmatisering. Beslutet att genomgå bariatrisk kirurgi ses främst göras för de hälsofördelar den medför, och att förebygga ohälsosamma risker är därför lämpat. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) borde sjuksköterskan delta och bidra med bland annat kunskap på samhällelig nivå. Sjuksköterskan bör införa sociala samt hälsofrämjande insatser, speciellt för att gynna och skydda mer sårbara grupper.
Huggett et al. (2018) undersökte hur personer med psykisk ohälsa påverkades av stigma från allmänheten. Resultatet visade att förutfattade meningar om psykisk ohälsa hos omgivningen gör att stigma uppstår. Deltagarna upplevde att psykoterapi hjälpte dem att motstå denna stigmatisering som annars påverkade dem negativt.
I denna litteraturöversikt framkom det att identitetskrocken som uppstår berodde på den snabba kroppsliga förändringen och att den mentala förändringen inte sker i samma takt. Detta leder till olustkänslor och en identitetskris. Eriksson menar att den kroppsliga, själsliga och andliga enheten står i obalans då inre och yttre påverkan inte stämmer överens. Denna obalans kan orsaka att människan upplever bristande hälsa och lidande (Eriksson, 2020).
När förväntningarna på kroppsbilden inte stämde överens med resultatet uppstod nya besvärande känslor. Ueland et al. (2019) förklarade att personer med fetma upplevde att de kände sig som fångade i sin egen kropp och kände ett missnöje. Parling (2014) lyfter att
personer med fetma som någon gång upplevt sin kroppsuppfattning som något negativt har lett till psykisk ohälsa.
Strikt kosthållning påverkar möjligheten till att delta i sociala aktiviteter
Personerna kände en en ökad lust och ork att delta socialt. Detta bidrog även till upplevelsen av ökad mening med livet. En viktreducering kan direkt bidra till ökad lust och möjlighet att vara mer delaktig i sociala livet belyses i resultatet.
Jämförelsevis visades att fetma påverkade direkt till minskad lust att delta socialt. Personernas negativa upplevelser med fetma beskrevs innefatta begränsningar för både den fysiska, mentala som sociala autonomin (Megaías et al., 2018). En viktnedgång innebär att personen känner sig säkrare på att kunna adapteras i sin omgivande miljö, och därför ökar motivationen till att delta i sociala aktiviteter, tolkar författarna. Att känna en social
gemenskap och tillhörighet med andra medmänniskor är viktigt för att utvecklas och känna välbefinnande, beskriver Eriksson (1987).
I litteraturöversiktens resultat framgick att vissa personer upplevde ökat besvär att vara delaktiga i sociala tillställningar med mat som middagar postoperativt. Att ej ha möjlighet att äta samma kost och portioner som tidigare bidrog till att synen på måltider ändras. Ingreppet bidrog indirekt till att föda ej längre var lika tillfredsställande i livet som innan. Författarna vill belysa vikten i att sjuksköterskan bör ha förståelse för att människans ätbeteende inte per automatik förändras bara för att de gastrointestinala har anatomiskt omkonstruerats. Chesler (2012) studerade specifikt känslomässigt ätande och förhållningssätt till mat. Det visade att personers känslostyrda ätbeteenden kvarstår efter bariatriska ingreppen. Hantering av känslor och beteenden kring maten postoperativt kräver stödjande insatser från hälso- och sjukvården. Det visade också att de som upplevde det svårt att motstå känslostyrt ätande efter ingreppet hade svårigheter att kontrollera och följa kostens riktlinjer. Detta beskrevs ha en stor påverkan på ingreppets långsiktiga viktreducerande effekt.
I litteraturöversiktens resultat framfördes även att de postoperativa strikta kostrekommendationerna ledde till att personerna upplevde ökade begränsningar i livssituationen som helhet vilka ledde till förändrade livsbehov. Detta kan innebära att
patienter upplever olika behov av stödjande insatser från sjukvården inför som efter ingreppet och detta bör sjuksköterskan ta med i sin vårdplanering menar författarna.
För att kunna ge en optimal omvårdnad som tillgodoser patientens förväntningar måste först sjuksköterskan förstå de grundläggande mänskliga upplevda behoven. Riksdagen har framtagit att sjukvården ska prioritera utifrån människovärdesprincipen, behovs- och
solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen och ses som en etisk handlingsplan (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjukvården ska utifrån dessa principer utgå efter rangordningen, så att människovärdesprincipen prioriteras före de andra två och så vidare, menar Socialdepartementet (1995). Detta bidrar till att personen respekteras och får den vården personen faktiskt förtjänar för att främja hälsa och välbefinnande.
KLINISKA IMPLIKATIONER
I arbetet har främst subjektiva upplevelser om de fysiska, psykiska och sociala förändringar samt behovet av stöd efter genomförd bariatrisk kirurgi framförts. Effekten som direkt och kortsiktigt kopplas till kirurgiska ingreppet kan beskrivas vara den fysiska viktreduceringen. Medan de indirekta och mer långsiktiga effekterna av ingreppet är mer subtila och påverkar patienternas upplevelser av sin psykiska hälsa och sociala livsstil.
För att sjuksköterskan ska kunna möta denna komplexa helhetsupplevelse med de rätta stödjande omvårdnadsåtgärderna behövs patienters tidigare och nuvarande upplevelser tas in och förstås. Sjuksköterskan behöver förmedla denna information vidare till både vårdgivare och patienter för att bidra till ökad kunskap om att patientgruppen behöver behandlas både kortsiktigt som långsiktigt. Då det bariatriska ingreppet enbart är en orsak till
viktreduceringen är det ännu viktigare att patienterna redan inför ingreppet får veta och öva på vilka efterföljande insatser och ihållande arbete som behövs för att bibehålla sin optimala kroppsvikt. Detta innebär att ett ihållande och långsiktigt samarbete måste inledas mellan patient och vårdgivare i samband med planerad bariatrisk kirurgi.
Litteraturöversiktens författare vill framföra vikten av att sjuksköterskan vidhåller höga krav på att vara aktivt tillgänglig för patienterna, pre- som postoperativt. Sjuksköterskan bör vara aktiv och informerad inför samtalen, då patientutbildning kan ske både i förberedande och uppföljande syfte. Vårdens anpassning efter patientens individuella behov av utbildning rörande de livsstilsförändringar som beskrivs förekomma bidrar till ökade chanser för patienten att uppleva en långsiktigt god hälsa och välmående i sin nya förändrade livsstil.
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING
Denna litteraturöversikts författare föreslår fortsatt forskning inom kvalitativa studier med samtliga kön och åldersgrupper för att bredda och uppdatera den aktuella kunskapen om personers upplevelser av både bariatrisk kirurgi som efterföljande omvårdnad. Den kvalitativa forskningen inom ämnet upplevs av författarna har ökat sedan flera år tillbaka, dock upplevs
fortfarande en majoritet av studierna vara kvantitativa. Dessutom upplever författarna att forskningen lyfter anatomiska följder mer än personens upplevelse, därför önskas att fortsatt forskning görs i detta område. Lite forskning finns också kring vårdpersonalens kunskap kring området. Ökad forskning i kvalitativa studier innebär ökad jämlik balans för forskningsutbudet inom ämnet.
SLUTSATS
Helhetsupplevelsen efter bariatrisk kirurgi är komplex och kräver i hög individuell beslutsamhet och engagemang rörande fysiska som psykiska livsstilsförändringar. Upplevelser om sociala, fysiska som psykiska förändringar beskrivs förekomma efter genomförd bariatrisk kirurgi. Positiva fördelar med viktreducering var att personerna upplevde ökad fysisk friskhet och ork med minskad komorbiditet. Ökat självförtroende och engagemang bidrog till mer lust att vara socialt delaktig. Ökad social delaktighet beskrivs även bero på att upplevelserna av utanförskap och stigmatisering minskade i samband med viktminskningen.
Negativa upplevelser var främst fysiska, psykiska och stödbehovsmässiga upplevelser. Kirurgiska följder och komplikationer orsakar fysiska hinder, smärta, oro och lidande för en del. Psykiska svårigheter som nedstämdhet postoperativt relateras ofta till orealistiska förhoppningar på resultatet preoperativt. Den förändrade fysionomi kan leda till psykiska påfrestningar som identitetsförvirring. De postoperativa kraven på strikt träning och kosthållning bidrog till upplevelser av avgränsning och bundenhet i den nya livsstilen. Ett långsiktigt stödbehov från anhöriga och vårdpersonal upplevdes ofta brista postoperativt och ledde till ökat lidande och psykisk ohälsa. Stödbehovet beskrevs uppstå mer intensivt i anslutning till perioden då det viktreducerande ingreppet genomfördes och gällde främst den nya livsstilens fysiska som psykiska förutsättningar.
