Lina Fridblom
Att leva hela livet
Om livskvalitet och Funktionsinriktad musikterapi inom äldreomsorgen
Examensarbete 15 hp
Utbildningen i
Funktionsinriktad Musikterapi (FMT)
Datum: 10-05-20
Handledare: Lena Haglund Andrén
Sammandrag
I Sverige flyttar de flesta av oss till ett ”boende” när vi blir gamla och behöver mer hjälp och vård. Där spenderar man sedan sin sista tid i livet och ses inte alltid som en person med förmåga att utvecklas. FMT – Funktionsinriktad musikterapi, kan användas för att ge personer med olika funktionsnedsättningar förutsättningar för att utvecklas. I detta
examensarbete beskriver jag mitt arbete med en person med demenssjukdom och en person som lever med sviterna efter en stor stroke. De har båda förlorat sin verbala förmåga och har även stora fysiska funktionsnedsättningar. Syftet är att undersöka hur FMT kan bidra till ökad livskvalitet för dessa personer. Jag har funnit att FMT-metoden kan bidra till ökad livskvalitet genom sin tydliga struktur, sin ickeverbala kravlöshet och betoning på det egna initiativet och den egna lusten.
Nyckelord: Funktionsinriktad musikterapi, demens, livskvalitet, stroke, FMT-metoden
Innehållsförteckning
1 Inledning... 4
1.1 Syfte och frågeställning ... 5
1.2 Arbetets uppläggning/disposition ... 5
2 Bakgrund... 6
2.1 Musikterapins historia... 6
2.1.1 Musikterapi idag ... 7
2.2 Funktionsinriktad Musikterapi ... 8
2.2.1 Hur det hela startade ... 8
2.2.2 Grundtankar och målbeskrivning ... 10
2.2.3 Teoretiker... 11
2.2.4 Instrument - attribut ... 12
2.2.5 Kodsystemet ... 13
2.2.6 Observationspunkter... 14
2.2.7 MUISK ... 17
2.3 En neuromuskulär terapiform... 18
2.3.1 Övergripande om hjärnans uppbyggnad... 18
2.3.2 Nya vägar... 19
2.4 Livskvalitet ... 20
3 Fallbeskrivningar ... 22
3.1 Demens ... 22
3.1.1 Svårigheter i vardagen ... 23
3.1.2 Minnet... 23
3.1.3 Depression och initiativlöshet ... 24
3.2 Stroke ... 25
3.2.1 Olika typer av afasi ... 26
3.2.2 Afasirelaterade symptom och kommunikationsstöd... 27
3.3 Adept A; Elsa... 28
3.4 Arbetet med Elsa... 29
3.5 Adept B; Henning ... 32
3.6 Arbetet med Henning ... 34
3.7 Resultat av arbetet med Elsa och Henning... 36
4 Resultatsammanfattning och diskussion ... 39
5 Slutsats... 42
Källförteckning ... 44
1 Inledning
Min väg till FMT har varit krokig och kantad av stickspår åt alla tänkbara håll. Jag började med att intressera mig för människors olika sätt att kommunicera, och skaffade mig därför en examen i svenska språket. Där fick jag läsa om kroppens språk, språkinlärning, män och kvinnors språk, grammatik och alla ”dolda” tonfall och ironier som de flesta lär sig att förstå. Jag tyckte sedan att de kunskaper om språket som jag hade fått inte riktigt räckte till. Det var flera mänskliga pusselbitar som fattades. Jag började läsa socialantropologi för att förstå hur olika kulturer formar sina individer. Studier i svenska och socialantropologi gav mig viss förståelse för människans inre, men människan beskrevs alltid som en grupp och nästan uteslutande som en tänkande varelse, inte som en ”görande”.
Jag tror att det var viljan att möta EN person och se helheten; rörelsemönster, språk, självbild, socialt samspel och allt vad vi nu är, som ledde mig till FMT. Någon har sagt att man kan se hela mänsklighetens utveckling i en enda människa, det tycker jag är en fin tanke.
Jag har alltid arbetat med människor; inom äldreomsorgen, skolan, och omsorgen. Inom äldreomsorgen har jag arbetat med personer med demens och ganska ofta sett små
incidenter i samband med musik. Jag minns en dam som jag brukade ta promenader med.
Hon hade en demenssjukdom och var stundtals aggressiv. När jag kom till hennes hem, gick hon nästan alltid av och an och mumlade obegripliga haranger. Hon kände aldrig igen mig. Under promenaderna blev hon oftast arg och ledsen om jag försökte prata. Hon kunde inte få ihop orden till meningar och hon kom inte ihåg min fråga när hon väl skulle svara på den. Det enda hon trivdes med var att sjunga ”var nöjd med allt som livet ger” ur Djungelboken. Så det gjorde vi, varje promenaddag och hon sken som en sol och kunde hela texten. Jag tänker att om man inte kan förstå eller använda konventionellt tal, måste man hitta andra sätt att kommunicera på. Musiken var för den här damen ett sätt att umgås på.
Vi har alla våra egna sätt att uppfatta vår omvärld och att förhålla oss till den för att leva våra liv. För mig är arbetet inom äldreomsorgen ett detektivarbete. Det gäller att hitta vad som är friskt i varje enskild människa jag möter. Alla dessa delar ledde mig till FMT-
utbildningen vid Musikhögskolan Ingesund i Arvika. I mitt examensarbete frågar jag precis som många andra i vårt moderna samhälle, vad livskvalitet innebär och vad som är meningsfullt egentligen.
1.1 Syfte och frågeställning
Mitt syfte med detta arbete är att få en djupare kunskap om FMT-metoden, om demens och stroke samt de funktionsnedsättningar som dessa diagnoser för med sig.
Frågeställningen kring mitt arbete är: Hur kan FMT-metoden bidra till ökad livskvalitet för personer, som på grund av demens/stroke inte har möjlighet att och uttrycka sig verbalt.
1.2 Arbetets uppläggning/disposition
När jag talar om livskvalitet i detta arbete kommer jag att utgå från några för syftet utvalda definitioner och förklaringar. Even Ruud, internationell auktoritet inom musikterapi, skriver att det inte finns någon entydig eller officiell definition av det vi kallar livskvalitet.
Livskvalitet handlar istället om den enskilda människans upplevelse av vilket slags liv hon lever (Ruud 2001, s. 40).
Jag börjar med att berätta övergripande om musikterapins historia och hur det terapeutiska användandet av musik har utvecklats i Sverige och övriga världen. Sedan kommer jag att beskriva FMT-metoden mer ingående. Därefter presenteras de personer som jag har haft FMT med (adepter). Båda adepterna bor på ett äldreboende och jag fick innan mitt
praktikarbetes början, tillstånd från berörda att läsa adepternas journaler. Jag träffade mina adepter en gång i veckan under min praktikperiod (oktober 2008 till mars 2009) och jag kommer att beskriva mitt arbete med dem och deras funktionsnedsättningar. Jag redovisar sedan vad jag har observerat, och diskuterar olika aspekter av resultaten.
2 Bakgrund
Musikterapi har många olika definitioner. En övergripande och bred förklaring står World Federation of Music Therapy (WFMT) för. WFMT är en världsomspännande organisation för alla inriktningar av musikterapeuter.
”Musikterapi innebär att en utbildad musikterapeut använder sig av musik och/eller musikaliska element (ljud, rytm, melodi, harmoni) i en process avsedd att möjliggöra och främja kommunikation, relaterande, inlärning, mobilisering, uttryck och andra relevanta terapeutiska mål med syfte att tillgodose fysiska, emotionella, mentala, sociala och kognitiva behov. Musikterapi har som mål att ge individen möjlighet att utveckla resurser och/eller återerövra funktioner så att han eller hon kan uppnå bättre intra- och
interpersonell integrering och förbättrad livskvalitet.” (Förbundet för musikterapi i Sverige)
2.1 Musikterapins historia
Redan under antiken användes musik som ett läkande, terapeutisk medel. Erling Dyreborg skriver i inledningen till sin bok om musikterapi att man historiskt kan tala om tre
huvudformer. I den Magiska terapin användes musiken kortfattat för att driva ut onda andar. I den Religiösa terapin användes musiken för att blidka och rådfråga gudarna, särskilt Apollon som både var läkekonstens och musikens gud. Musiken användes då för att göra det behagligt för guden och för att kunna övertala honom att dra sin sjukdom ifrån den drabbade. Till sist den Rationella terapin. Sjukdom uppfattades som en obalans i själ eller kropp. Därför kunde musiken, som innehöll harmoni och ordning ha en helande verkan och även framkalla känslor och på så sätt ha en renande effekt av själen. Även musikens svängningar ansågs sunda då de kunde få kroppens sjuka celler att vibrera och på så sätt få nytt liv (Dyreborg 1975, kap. 1).
Längre fram, under medeltiden ingick studier om musikens helande kraft i läkarnas utbildning. Man utgick från teorin om att den harmoniska musik som produceras när planeterna rör sig runt jorden, reproduceras av människorna via egen instrumental och
vokal aktivitet. Genom att sjunga och spela skulle alltså människan nå inre harmoni och en balanserad kropp (Ruud 2001, s. 21).
Under 1600-talet och barocken var filosofen Descartes teorier de ledande. Han ansåg att små eller stora intervall kunde dra samman eller utvidga människokroppens spiritus animale; människans livsluft som strömmade genom kroppen. Krymptes luften ihop, blev vi deprimerade (Ruud 2001, s. 23).
Florence Nightingale, en av grundarna till sjuksköterskeyrket, fann 1890 att musiken påverkade många patienter positivt. I modern tid fram till andra världskriget användes musik mestadels för avslappning eller som ett stimulerande medel. Det var inte förrän mot slutet av kriget som musik började användas i terapeutiskt syfte. Sjukhusen var fyllda av krigsveteraner och soldater, många med posttraumatiska reaktioner och man fann att musik hade en positiv inverkan. En musikterapiutbildning startade i USA 1946. Nordiskt förbund för pedagogisk musikterapi bildades 1968 och idag finns musikterapeuter runtom i världen inom bland annat psykiatrin, intensivvården, äldreomsorgen, rehabilitering och habilitering (Englund 2004, s. 96–97).
2.1.1 Musikterapi idag
Svenska förbundet för musikterapi grundades 1973. 1981 startade första kursen i
musikterapi vid Kungliga Musikhögskolan i Stockholm. Inom den svenska musikterapin kan man urskilja olika huvudinriktningar; den pedagogiska musikterapin där musiken är målet och den kliniska musikterapin där musiken är medlet. Man har även gjort en
distinktion mellan ”musik i terapi” och ”musik som terapi”. Musikterapi kan övergripande användas för att utveckla sensoriska, motoriska och intellektuella funktioner, stimulera emotionell utveckling och sociala funktioner (Englund 2004, s 97–98).
I Sverige har vi idag två olika akademiska utbildningar inom musikterapi. Vid Kungliga Musikhögskolan i Stockholm kan man studera musikterapi med ett psykodynamiskt perspektiv. Musik används här för att påverka känslor, frigöra psykiska blockeringar och vända negativa psykiska tillstånd. Musikupplevelsen och det musikaliska skapandet används för att stärka den egna identiteten. Arbetssättet anpassas och målen ställs individuellt efter behov (Förbundet för musikterapi i Sverige).
FMT - Funktionsinriktad MusikTerapi grundades av Lasse Hjelm som 1987 bildade Musikterapiinstitutet i Uppsala. Samma år startade också den första FMT-utbildningen med en treårig kurs på halvfart. Året efter, 1988, godkändes kursmaterialet av
linjenämnden vid Musikhögskolan Ingesund och samma år påbörjades utbildningen även där. Utbildningen vid Musikhögskolan Ingesund hör till en av Karlstads universitets fakulteter. Kurserna innefattar bland annat neurologi, praktisk metodik, praktik,
utvecklingsteori, inlärningsteori med mera (FMT-metoden). Här används musiken som ett verktyg för att stödja en individs fysiska, psykiska och sociala utveckling. I FMT utgår man från en helhetssyn på människan och målsättningen är att höja funktionsnivån hos den enskilda individen (Englund 2004, s. 111, 217).
I USA finns musikterapi i många olika former. En inriktning är expressiv musikterapi där klienten spelar och uttrycker sig med hjälp av instrument och rösten. Musikpsykodrama kan vara en del av denna terapeutiska inriktning. Individen använder här instrument och rösten för att ”bli” en annan person. Utifrån detta arbetar man sedan med en vardaglig situation eller för att återuppleva viktiga händelser samt att se dessa från ett nytt
perspektiv. I receptiv musikterapi står musiklyssnandet i fokus. Minnen och känslor som väcks med hjälp av musiken bearbetas sedan i reflekterande samtal. Guided Imagery and Music (GIM) är en form av receptiv musikterapi där man även använder sig av bilder (Grönlund, Alm, Hammarlund 1999, s. 99–101, 109). I analytisk musikterapi–
Priestleymodellen arbetar man både receptivt och expressivt. Metoden är psykodynamiskt inriktad och man använder sig av vokal och instrumental improvisation följt av samtal (Grönlund, Alm, Hammarlund 1999, s. 101, 104). En svensk metod är Ronnie Gardiners metod som har vuxit sig starkare sedan den grundades 1993. Man leker här med rytm, musik och rörelse för att främja det naturliga rörelsemönstret i människans kropp och sinnen. RGRM utövas i grupp (RGRM, 2010).
2.2 Funktionsinriktad Musikterapi
Jag kommer nu att beskriva vilka teorier som ligger bakom FMT-metoden, hur metoden växte fram och vad som kännetecknar den.
2.2.1 Hur det hela startade
Det var under Lasse Hjelms femton år långa verksamhet (1975–1989) som musiklärare på Folke Berndottehemmet i Uppsala, ett habiliteringscenter för barn och ungdomar med medfödda eller förvärvade hjärnskador, som FMT-metoden kom till (Englund 2004, s.
112). Till en början arbetade Hjelm mestadels med barn och ungdomar med CP-skador. Så småningom omfattade hans arbete även personer med bland annat ryggmärgsskador, Down syndrom, Rett syndrom och autism. Hjelm fokuserade till skillnad från sina föregångare på att spela med barnen, inte för dem (Hjelm 2005, s. 39). Med enkla melodier och tystnad istället för instruktioner och uppmaningar, lockade han barnen att delta. Ett andetag, en blinkning eller en liten rörelse var reaktioner som Hjelm tog till vara på och använde för att främja samspel.
I samarbete med läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter växte metoden sakta fram (Hjelm 2005, s. 62). Efterhand sökte sig personer med vitt skilda funktionsnedsättningar till Lasse Hjelm och han arbetade så småningom både inom särskolan, grundskolan och med vuxna och självvald terapi. 1976 döpte han sin metod till Funktionsinriktad
Musikterapi. Metoden beskrivs kortfattat som:
”En behandlingsmetod där man med musikens hjälp stödjer en individs fysiska, psykiska och sociala utveckling utifrån en helhetssyn på människan. Arbetet hjälper individen att utveckla bl.a. varseblivning, rörelsemönster, kroppskontroll, andning, grov- och finmotorik och koncentrationsförmåga.” (Englund 2004, s. 111).
FMT används idag mestadels inom habilitering och rehabilitering, omsorg och skolan.
2005 fanns det cirka 200 diplomerade FMT-terapeuter som bedrev professionellt
förebyggande och behandlande arbete huvudsakligen i Sverige och Finland (Hjelm 2005, s.
13).
2.2.2 Grundtankar och målbeskrivning
Lasse Hjelm talar om människans utveckling och menar att vi människor föds långt ifrån
”färdiga”. Vi måste uppleva, undersöka och skaffa oss kunskaper för att bli ”hela”.
Kunskaper skaffar vi genom konkreta handlingar, och konkreta handlingar gör vi med kroppen (Hjelm 2004, B. 2 s. 1–2). Våra intryck samordnar vi till helhetsintryck av omgivningen, även vår kropp måste vi uppleva som en helhet. Har vi en svag kroppsbild kan vi också få svårigheter med rumsuppfattningen och motoriken (Hjelm 2004, B. 2 s. 3).
Vårt spontana kroppsspråk är även en stor del av mänsklig samvaro och en kontakt som ligger utanför det verbala, logiska språket. Att skapa en starkare kroppslig medvetenhet, kan därför ses som ett verktyg för att åstadkomma en positiv förändring i en människas liv (Hjelm 2004, B. 5 s. 1).
Enligt Hjelm kan man inte dela upp människan i dels en tänkande varelse, och dels en görande. Hjelm uttrycker det som att ”Kropp och själ är ett i människan” (Hjelm 2004, B.
1 s. 11). Vilka vi är speglas i vad vi gör, och vad vi gör påverkar vilka vi är. Till skillnad från den psykodynamiska musikterapin tänker man här alltså ”från kroppen till hjärnan”
och samtalet får lämna plats för agerande (Hjelm 2004, B. 1, s. 3).
Vi människor har en inneboende vilja att reagera på det som händer omkring oss och uttrycka vad vi känner. Hjelm menar att det i musik finns stora möjligheter att uttrycka behov och känslor. Att uttrycka sig utifrån sina egna förutsättningar är det viktiga, och att frigöra och bygga på de resurser som finns tillgängliga i varje människa. Hjelm betonar vikten av att ”utnyttja varje inneboende möjlighet till utveckling” (Hjelm 2004, B. 1 s. 6).
Hjelm anger fem punkter i FMT-metodens målbeskrivning.
”Att med musik locka fram spontana uttryck och rörelser, som senare kan organiseras till förmån för individen i syfte att skapa och bibehålla en relevant självbild.”
”Att med musik befrämja en fördjupad koncentration kontra avspänning.”
”Att genom återkommande musikstrukturer utnyttja och stärka associations- och minnesfunktioner i syfte att strukturera individens beteendemönster och
begreppsfunktioner.”
”Att med musik skapa situationer som kan befrämja en utveckling mot att aktivt kunna ge uttryck för känslor och upplevelser. ”
”Att genomgående servera våra musikstrukturer och modeller på en så anpassad nivå, att musik i likhet med det talade språket kan bli en egendom för människan i utveckling.”
(Hjelm 2005, s. 193–195).
2.2.3 Teoretiker
Nedan nämnda personers teorier ligger till grund för utformningen av FMT-metoden.
Den schweiziske biologen och psykologen Jean Piaget (1896–1980) var en av de mest inflytelserika teoretikerna inom pedagogik och kunskapsteori när han levde. Hans tankar om barns olika utvecklingsfaser ligger till grund för många skolsystem världen över och hör även till FMT-metodens hörnstenar. Piagets utvecklingsteori beskriver den
intellektuella utvecklingen från barnets sensomotoriska aktiviteter där sinnena och motoriken är centrala, till den vuxnes abstrakta tänkande. Denna utveckling sker stegvis och övergången från ett stadium till ett annat, är resultatet av barnets umgänge med omgivningen. En av Piagets huvudtankar kan sägas vara att aktivt handlande är en förutsättning för intelligens och utveckling. Piaget talade också mycket om att de olika stadiernas ordningsföljd i utvecklingsprocessen alltid är densamma, och att varje nytt steg i utvecklingen är beroende av det förra. Däremot ville inte Piaget knyta utvecklingsfaserna till någon bestämd ålder (Piaget 2006, s. 1–6).
Docent Gunnar Kylén (1929–1994) var forskare inom området ”utvecklingsstörning” och byggde sina teorier utifrån Piaget. Kylén menade att vi måste ordna våra sinnesintryck för att skapa en verklighetsuppfattning. Enligt Kylén ordnas ett sinnesintryck i fem kategorier;
rum, tid, kvalitet, kvantitet och orsak. Han menade vidare att den funktionella begåvningsnivån är beroende av vilken abstraktionsnivå man befinner sig på.
Abstraktionsnivån är ett resultat av våra erfarenheter och vår mognad. Kylén stod även för ett indelningssystem av den kognitiva utvecklingen, något som blivit vedertaget inom stora delar av omsorgen i Sverige. Kylén delade in begåvningsutvecklingen i fyra stadier A-, B-, C- och D-stadiet, där varje stadie har sin egen definition (Hjelm 2004, B. 4).
Britta Holle, dansk sjukgymnast och gymnastiklärare, arbetade under många år med utvecklingsförsenade barn. Holle menar precis som Piaget att varje utvecklingsfas är beroende av den tidigare fasen. Stadierna förekommer i samma ordningsföljd men för barnet med en utvecklingsförsening tar det längre tid och utvecklingen når inte lika långt.
Holle förespråkar en helhetssyn på människan. Hon skapade ett mycket ingående schema över barns motoriska utveckling, något som har blivit ett hjälpmedel i arbetet med barn med funktionsnedsättningar (Holle 1994, s. 12–13).
Till sist bör även Jean Ayres (1920–1989) teorier om sinnesintegrering föras fram. Hon talade om att alla sinnesintryck från kroppen till hjärnan måste organiseras för att en individ ska kunna utvecklas. Kan man inte organisera, diskriminera och integrera sina sinnesintryck på ett adekvat sätt, kan det ha en negativ inverkan inom många områden hos en individ. Ayres var i grunden arbetsterapeut och utvecklade den så kallade SI-terapin (Sensorisk Integration). Med sensorisk integration menas förmågan hos centrala
nervsystemet att organisera två eller flera sinnesintryck så att informationen kan användas på ett meningsfullt sätt perceptuellt, motoriskt, inlärnings och beteendemässigt(Svenska föreningen för sensorisk integration, 2008).
2.2.4 Instrument - attribut
Terapeuten använder sig av ett piano, helst ett akustiskt. Vibrationerna från ett akustiskt piano eller ett elpiano av god kvalité är viktiga element inom FMT (Hjelm 2005, s. 129).
Adepten (den vi arbetar med) spelar på slagverksinstrument och blåsinstrument.
Slagverksinstrumenten som används är ramtrummor, virveltrummor och cymbaler i olika storlekar på justerbara stativ. En viktig anledning till att använda sig av dessa instrument är att trummor och cymbaler inte är bundna till varken ton eller ackord. De binds heller inte upp till melodi eller harmoni. Därför behöver inte adepten var insatt i några musikaliska termer eller teorier (Hjelm 2005, s. 129). Adepten kan aldrig spela ”fel”.
Trummorna och cymbalerna är höj- och sänkbara och kan även vinklas så att vinkeln och höjden lockar handen och kroppen till en ställning som blir fördelaktigt för adepten. I FMT är användandet av händerna en av flera viktiga aspekter. Hjelm menar att: ”Örat leder
ögat-ögat leder handen” (Hjelm 2004, B. 4 s. 9). Trumstockar i olika material, med olika tjocklek, tyngd och form används därför för att bland annat stimulera handens utveckling.
Blåsinstrumenten som används är så kallade ACME-instrument och blockflöjter. ACME- instrument är tonbestämda flöjter som imiterar gök, duva, kråka, tågvissla med mera.
Blåsinstrumenten är av olika storlekar och med olika munstycken. Instrumenten används för att på ett lustfyllt sätt stimulera adeptens munmotorik och andning (Hjelm 2005, s.
128–130). Instrumenten och trumstockarna kallas attribut.
2.2.5 Kodsystemet
All kommunikation sker genom musiken. Terapeuten säger ingenting under terapin. Hjelm beskriver FMT som ”en ljudets oas där toner, klanger och tystnad skapar en unik
atmosfär- en ordfri atmosfär- som upplevs helt kravlös” (Hjelm 2004, B. 1, s. 3).
Terapeutens arbetsredskap är musiken, som består av ett tjugotal korta, enkla,
specialkomponerade melodier. Varje melodi tillsammans med sin specifika uppställning av instrument, kallas för kod. Tack vare att varje kod har ”sitt eget utseende” i de uppställda instrumenten, ett utseende som alltid är det samma, kan minnet och våra associativa funktioner bearbetas.
Koderna med sina olika instrumentuppställningar och tystnaden är de verktyg terapeuten har i terapirummet. Vid den första sessionen fokuserar terapeuten på att få kontakt med adepten och nå en samverkan. Terapeuten bekräftar via pianot adeptens handlingar och rörelser, hur små de än är. Koderna blir på så sätt ett gemensamt språk mellan adepten och terapeuten. Terapeuten följer adeptens sätt att spela. När en samverkan har uppstått kan terapeuten så småningom börja utveckla denna samverkan och till exempel använda sig av koder där adept och terapeut ska spela växelvis. Att använda sig av dessa koder istället för av talat språk och instruktioner gör bland annat att adepten spelar utifrån sin egen bild av hur det ska låta och utifrån sin egen nivå. Adepten kan inte på något sätt misslyckas eftersom det inte finns något rätt eller fel. Inget är heller för svårt eller för lätt (Hjelm 2004, B. 1 s. 3). Even Ruud talar om hur viktig denna bekräftelse är i terapeutiska sammanhang.
”Ledord i kultur- och hälsosammanhang handlar om att bekräfta andra människor, om att visa inlevelse i och erkännande av andras uttrycksförsök. Empati är viktigare än egen briljans, vad som räknas är att låta den andre träda fram som subjekt. Målet är processen, de ”varma ögonblick” som ger upplevelse av gemenskap, av att bli mött och förstådd, så att man törs öppna sig för världen.” (Ruud 2001, s. 110).
Kodsystemet börjar med koder som är kontaktskapande mellan terapeut och adept. Senare utvecklas koderna och adepten lockas att använda sin kropp på olika sätt utifrån sina egna förutsättningar. Terapeuten skapar med hjälp av koderna förutsättningar för att adepten i ett samspel med terapeuten ska kunna utveckla och upptäcka, eller som i mina adepters fall återupptäcka, sina funktioner och förmågor.
Rummet där terapin äger rum ska helst se likadant ut från gång till gång. Vissa adepter kan reagera starkt på små förändringar. Att kunna känna igen sig är för de allra flesta
människor mycket viktigt. Vi vill vistas i miljöer där vi känner oss hemma och trygga. När vi känner oss trygga och inte behöver vara ”på vår vakt” kan vi också lättare fokusera på vad vi ska göra. I det här fallet kan alltså adepten lägga sin energi på att använda sin kropp för att spela istället för att vara orolig (Hjelm 2004, B. 4).
2.2.6 Observationspunkter
Inledningsvis gör terapeuten en noggrann observation/analys. På så sätt kan terapeuten möta varje adept på dennes nivå (Hjelm 2005, s. 215). Om videofilmning tillåts är det en stor hjälp vid dokumentering och utvärdering av terapin. De huvudsakliga områden som terapeuten observerar kallas observationspunkter.
Stabilitet: Hur sitter adepten, ser det vingligt ut? Måste adepten hålla i sig i stolen när vissa rörelser ska utföras? Hur står adepten? Måste hon/han kanske luta sig mot en vägg eller hålla i sig i stolsryggen för att inte tappa balansen? Stabilitet och KFU hör ihop.
Hjelm använder sig av uttrycket KFU som står för Känsla För Underlaget. KFU bygger på att vi bör ha en stadig kontakt med golvet, både när vi sitter och står. Muskulaturen i bålen måste kunna hålla oss upprätta. Förutom att bålen håller vår kropp upprätt är den även centrum för alla våra rörelser. Bålen länkar samman kraften från armar och ben.
Andningen bör komma från diafragman, långt ner i magen (Björkander 2008, s. 5–10).
Hjelm menar att: ”stabilitet kan ses som en till synes enkel, men grundläggande funktion för ett välbefinnande. Därför är KFU en av människans viktigaste grundfunktioner. En balanserad kropp” (Hjelm 2005, s. 204–205).
Sidoskillnad: I de flesta fall har vi människor en dominant sida av kroppen. När vi till exempel använder båda våra händer är den ena handen oftast mer aktiv än den andra. En hand blir den ledande medan den andra stabiliserar eller underlättar (Rösblad 2002, s. 50).
Om skillnaden mellan höger och vänster sida blir för stor, kan man få svårare att samordna sina rörelser. Hjelm menar att för stora sidoskillnader kan ge personen ifråga en osäkerhet.
Vissa rörelser blir svåra och förutsättningarna för att avläsa omvärlden blir ojämna (Hjelm 2005, s. 205).
Separata sidorörelser: I vardagen är det vanligast att våra händer utför olika uppgifter.
Det kan vara att den ena handen håller i väskan medan den andra tar upp plånboken ur fickan. En separat sidorörelse kan även vara att vinka med den ena handen och hålla den andra stilla i knäet. Har en person stor sidoskillnad kan det påverka förmågan att utföra separata sidorörelser. Handen som ligger stilla i knäet från början, kan då ryckas med en aning i vinkningen i en så kallad spegelrörelse (Rösblad 2002, s. 55).
Bålrotation: Hjelm delar in kroppen i två funktionella system. Den nedre delen; fötter, ben och bäcken och den övre delen; bröstkorg, skuldror, hals, huvud och armar. Helst ska dessa system kunna samarbeta. För att gå behöver man till exempel kunna röra bäckenet
samtidigt som man svänger på armarna. Dessa system bör även kunna fungera separat, oberoende av varandra. En fungerande bålrotation där den nedre delen av kroppen står för stabilitet medan den övre är mer flexibel menar Hjelm är mycket viktigt för en fungerande totalperception (Hjelm 2005, s. 206–207).
Korsrörelse: Med korsrörelse menas rörelser som korsar kroppens tänkta mittlinje (medianlinjen). De flesta av våra funktioner organiseras av båda våra hjärnhalvor i ett samarbete. Till exempel når synintrycken från vår högra sida hjärnans vänstra synbark och vice versa. Skulle inte samarbetet fungera, skulle vi uppleva ett avbrott mellan den vänstra och den högra sidans synintryck. Tack vare samarbetet mellan de båda hjärnhalvorna kan vi, som i detta exempel, uppfatta synintrycken som helt sammanhängande (Eriksson 2001,
s. 94). Enkelt beskrivet kontrollerar alltså den vänstra hjärnhalvan den högra delen av kroppen och vice versa. En korsrörelse är alltså beroende av en god kommunikation mellan hjärnhalvorna eftersom ordergivningen här växlar mellan höger och vänster hjärnhalva (Hjelm 2005, s. 207–208).
Handfunktion höger/vänster: Med vilken hand tar adepten emot trumstockarna? Hur håller adepten? Hur hårt håller adepten? Dessa är några frågor som terapeuten ställer sig under en session. Hjelm menar att handen kan avslöja mycket vad gäller en människas utveckling (Hjelm, 2005, s 208). Detta är ett något förenklat påstående eftersom handens funktionalitet kan vara påverkad av många olika saker. Hur spända/avslappnade våra muskler är eller eventuella smärtor är ett par exempel på faktorer som kan påverka hur vi använder våra händer. Svårighetsgraden på en uppgift kan även påverka vårt
rörelsemönster och då alltså även hur vi använder våra händer. När små barn ska färglägga bestämda figurer ändrar de ofta greppet runt pennan till ett mer primitivt grepp än de har när de ritar fritt (Rösblad 2002, s. 51).
Handledsfunktion höger/vänster: Är handlederna stela eller passiva? Handledens roll i preciserade rörelser är mycket stor. Handledernas rörlighet påverkar även händernas möjlighet att göra det vi vill att de ska göra. Genom observation och nivåanpassning från terapeutens sida kan man stimulera utvecklingen av handledsfunktionen (Hjelm 2005, s.
209).
Modell/Logik: Associerar adepten melodierna i koderna till ett särskilt sätt att spela på trummorna och cymbalerna, ett särskilt rörelsemönster? Tappar adepten ofta ”bort sig” i spelandet? Här analyseras och bearbetas bland annat adeptens problemlösningsförmåga.
Varje kod har sin speciella struktur i instrumenten, sin modell. Adepten får under
sessionerna helt utan instruktioner eller anvisningar hitta strukturen när hon/han spelar på de uppställda instrumenten. Att tänka logiskt, använda sin kreativitet, ta initiativ och planera sina handlingar är centrala delar under denna observationspunkt (Hjelm, 2005 s.
209).
Helhetskoordination/samverkan: Här analyseras adeptens förmåga till samordning av sina rörelser och sin andning, något som är nödvändigt för att fungera. För att utföra en rörelse måste först tanken samordnas med rörelsen. Kroppen måste alltså anpassas till det
adepten vill göra. Sedan bör adepten kunna utnyttja sin balans och gravitationskänsla för att rikta sin energi mot den aktuella rörelsen. Viktigt är också samverkan mellan adept och terapeut. Terapeuten observerar förmågan att samverka genom musiken och attributen (Hjelm 2005, s. 211).
Perception: Här menas den totala perceptionen, innefattande auditiv (hörseln), visuell (synen) och taktil (känseln). Perception är förmågan att uppfatta, urskilja, lokalisera, diskriminera och tolka de stimuli som omger oss. Som barn har vi en mycket snäv perceptionsvidd, vi behöver information i fokus, rakt framifrån för att kunna tolka den.
Successivt skall perceptionen breddas för att samverkan med omgivningen skall fungera.
Har vi svårt med perceptionen kan omgivningen bli svår att tolka. Att en person uppfattar ett ofarligt föremål som skrämmande kan till exempel bero på en perceptuell brist (Jagtøien et al. 2002, s. 67). Kanske uppfattar personen i fråga att föremålet rör sig emot
henne/honom fast det egentligen står stilla, eller att ljudet som egentligen kommer från en borrmaskin i rummet bredvid hör till detta föremål.
Alla dessa observationspunkter skall alltså fungera för att vi ska ha de bästa
förutsättningarna att vara de vi är fullt ut. Hjelm menar att små avvikelser kan ställa till svåra problem. En bristande stabilitet kan göra oss klumpiga och osäkra och i det långa loppet leda till dåligt självförtroende. En svag handledsfunktion kan göra att vi får svårt att skriva eller måla. Problem med perceptionen kan medföra att vi blir rädda för ljud för att vi inte kan lokalisera dem, att vi får svårt att vistas i folksamlingar för att vi inte kan bedöma avståndet till de andra människorna. Människan är en helhet med en ofantlig mängd
delfunktioner som måste samordnas om vi ska kunna uttrycka oss som vi vill (Hjelm 2005, s. 210).
2.2.7 MUISK
MUISK står för Musik Inför SKolan. Ett av syftena med MUISK är:
”genom rörelseaktiviteter åstadkomma en funktionsförbättring, d v s en förhöjd
kroppskontroll och kroppstrygghet och som en följd av detta en förbättrad totalperception och en förbättrad uthållighet= en förhöjd totalfunktion.” (Hjelm 2004, kursbeskrivning).
MUISK bedrivs i grupp till skillnad från FMT som alltid är individuell. Terapeuten pratar så lite som möjligt och låter istället barnen själva läsa av situationen. Musikstunden som hålls en gång i veckan i cirka 14 veckor består av sånger och rörelser. Varje tillfälle inleds och avslutas på samma sätt för att skapa en trygg och igenkännande miljö för barnen.
Rörelserna utvecklas efter hand och allt sker utifrån deltagarnas förutsättningar. Grunden i MUISK är gruppen, gruppdynamik är en viktig del av MUISK. Andning, kreativitet, minne, identitet, fin- och grovmotorik är andra viktiga beståndsdelar. Givetvis bygger MUISK precis som FMT på individens egna, inneboende motivation, allt för att stärka känslan av att lyckas utifrån sina egna förutsättningar och sin egen idé om hur det ska låta och se ut. MUISK ger möjlighet att inför skolstarten delvis upptäcka och fånga upp de barn som har svårigheter med sina grundfunktioner och delvis att stimulera och stärka alla deltagare (Hjelm 2005, s. 141–146).
2.3 En neuromuskulär terapiform
FMT-metoden är en neuromuskulär terapiform. Neurologi förklaras i svensk ordbok som
”läran om nervsystemet och dess sjukdomar” (svensk ordbok 2009, s. 2104). Det centrala nervsystemet (CNS) innefattas av hjärnan och ryggmärgen. Ryggmärgen är de nerver som löper genom ryggraden upp till hjärnan. Alla kroppens nerver sammanstrålar till CNS, en del nerver leder sensoriska impulser till CNS (afferent) och andra leder impulser från CNS till övriga delar av kroppen (efferent) (Eriksson 2001, s. 30). Ordet muskulär i
neuromuskulär syftar på kroppens muskler. En neuromuskulär terapiform innebär således att impulser tillförs hjärnan via muskler och nerver. Jag tänkte i följande avsnitt försöka ge en mycket övergripande bild av några av hjärnans funktioner, som kan vara till hjälp för att förstå FMT-metoden.
2.3.1 Övergripande om hjärnans uppbyggnad
Hjärnan består av celler, varje nervcell har ett utskott som kallas axon som den kopplar till andra nervceller. Genom överföring av kemiska substanser kommunicerar hjärnans celler
med varandra. Antalet förbindelser mellan våra miljarder nervceller är mycket stort. Hur nervcellerna förbinds med varandra bestäms till viss del av våra gener och till viss del av våra levnadsvillkor. ”Med andra ord, det specifika sätt på vilket våra nervceller länkas samman beror på vad som händer just oss i livet” (Solms & Turnbull 2005, s. 31).
Hjärnstammen är ryggmärgens direkta fortsättning in i skallen, hjärnstammens nedersta del kallas förlängda märgen, härifrån styrs olika basfunktioner som hjärtfrekvens och andning.
Storhjärnan består av två hjärnhalvor (storhjärnshemisfärerna). Hjärnbalken (corpus callosum) binder samman de båda halvorna med varandra och gör att alla hjärnans delar kan ha kontakt med varandra. Vardera hjärnhalva består av fyra lober; nackloben, hjässloben, tinningloben och pannloben. Beroende på var i hjärnan en skada sitter blir symptomen olika. Till exempel kan skador i den högra hjärnhalvan medföra såkallad
”neglekt” då patienten beter sig som om vänster kroppshalva och/eller vänster sida av rummet inte finns (Eriksson 2001, s. 227).
2.3.2 Nya vägar
Hur cellerna kommunicerar med varandra förändras hela tiden. När en rörelse upprepas förstärks kopplingarna mellan de celler som gör rörelsen möjlig. Samma sak gäller intellektet- vad vi tänker. Om en person ständigt tänker att spindlar är en akut fara blir detta tankemönster hela tiden förstärkt. En kroppsdel som aldrig används förlorar efter hand sin representation i hjärnan. En cell som inte har några förbindelser med andra celler och inte får några kemiska budskap om att hållas vid liv självdör efterhand (Eriksson 2001, s. 24–25). Tydligt blir här att hjärnan har ett stort behov av stimulans och att våra tankar och våra rörelser bestämmer hur hjärnans fortsatta utveckling ska se ut.
Varje cell i hjärnan är unik och specialiserad till form och funktion. Vid en skada kan man genom rehabilitering ”omskola” oskadda kretsar av celler att ta på sig nya roller, som till exempel att kontrollera musklerna för att höja en hand. Nya ”ledningar” mellan olika celler (neuron) dras då i bästa fall omkring det skadade området (Greenfield 1997, s. 64). De senaste årens forskning har visat att det bildas nya nervceller under hela vårt liv. Man har sett att miljön har stor betydelse för detta nybildande. En stimulerande miljö, motion och
rätt nivå av yttre stimuli ökar markant nybildningen av nervceller i hjärnan. Långvarig stress kan däremot få bildandet av nya celler att helt stanna av (UR 2005).
2.4 Livskvalitet
Detta examensarbete handlar om FMT kopplat till livskvalitet. Det finns ingen entydig eller officiell definition av det vi kallar livskvalitet. Livskvalitet handlar istället om den enskilda människans upplevelse av vilket slags liv hon lever (Ruud 2001, s. 40). Därför tänker jag rikta in mig på vad som kan vara viktigt för livskvaliteten för just mina adepter som på grund av demens och stroke har mött stora svårigheter i livet. Eftersom begreppet är ytterst personligt är jag medveten om att mina tolkningar inte nödvändigtvis behöver stämma överens med mina adepters. Jag har förutom mina egna tolkningar och genom att använda mig av FMT-metodens kriterier, valt att fråga mina adepter vad de själva tyckte om FMT. Eftersom ingen av mina adepter har tillgång till det talade språket har jag använt mig av en skala från 0–10 och en bild av tre ansikten med olika ansiktsuttryck som stöd i kommunikationen.
I antologin ”Om demens” finns en text som handlar om vikten av att känna helhet och mening med sitt liv.
”Den sjuke måste få känna tillit till sig själv och sin omgivning. Han/hon måste få
möjlighet till självbestämmande och få känslan av att ha lyckats med sina uppgifter och på så sätt få stöd för en positiv självbild. Med hjälp av samspelet och en god relation kan man som vårdgivare skapa en förnimmelse av närhet och glädje, stödja den sjukes känsla av att själv kunna klara av något och vara betydelsefull för någon samt också kunna använda sin möjlighet att skapa något” (Armanius Björlin 2004, s. 163).
Längre fram i samma bok finns kapitlet ”Glädje för stunden, individualitet och
meningsfullhet”, som handlar om livskvalitet och vikten av att vara en aktiv människa.
”Människan är en varelse som har en naturlig drivkraft att vara aktiv, att utforska världen och uttrycka sig själv genom sina handlingar. Om man utgår från detta antagande så kan man förstå att även personer som drabbas av en demenssjukdom fortfarande kan ha en djupt rotad drivkraft att använda sin förmåga i handlingar och aktiviteter, även om förmågan inte är densamma som före sjukdomen.” (Armanius Björlin 2004, s. 231).
Den israeliska medicinska sociologen, Aaron Antonovsky (1923–1994) grundade det så kallade salutogena synsättet. Han strävade efter att förstå och beskriva de faktorer som gör att vi håller oss friska, fysiskt och psykiskt (Ruud 2001, s. 39). Enligt Antonovsky klarar vi människor motgångar och påfrestningar bättre om vi har en känsla av sammanhang
(KASAM). Vi behöver uppleva vår tillvaro som meningsfull, begriplig och hanterbar för att klara dessa motgångar och kanske till och med växa av dem. För att kunna uppleva sin tillvaro som begriplig behöver vi uppleva inre och yttre stimuli som ordnad,
sammanhängande, strukturerad och tydlig (Antonovsky 2000, s. 39). Förutsättningen för detta är att vi kan tolka våra sinnesintryck, vi behöver kunna förstå vad det är vi ser, hör, känner och luktar. För att kunna uppfatta våra liv som hanterbara krävs enligt Antonovsky att vi har möjlighet att möta de krav som den yttre och inre stimulin ställer på oss. Till sist behöver vi uppfatta vår vardag som meningsfull, vi behöver känna att de krav och stimuli som möter oss är utmaningar, värda engagemang, vi behöver helt enkelt ha roligt.
Dessa tankar och definitioner kommer jag att utgå ifrån när jag i examensarbetet beskriver och utvärderar mitt arbete inom äldreomsorgen.
3 Fallbeskrivningar
Jag ska nu övergripande förklara vad demens kan innebära och vad som händer vid en stroke. Sedan kommer jag att presentera mina adepter och vårt arbete tillsammans.
3.1 Demens
Demens är en beteckning på en rad symptom som beror på att hjärnans funktion är skadad.
Det finns fler än 100 orsaker till demenstillstånd. Till exempel kan våld mot huvudet orsaka en form av demens, så kallad posttraumatisk demens. Infektioner som
hjärnhinneinflammation eller HIV, syrebrist, vitaminbrist är andra exempel på orsaker till demens (Eriksson 2001, s. 265). Vissa demenstillstånd kan ”botas”. Har patienten brist på vitamin B12 och detta uppmärksammas innan hjärnskadorna har blivit allt för utbredda, kan ett vitamintillskott göra att patienten nästan fullständigt kan återgå till det normala.
Den vanligaste orsaken till demenstillstånd är Alzheimers sjukdom som utgör mer än hälften av alla demenser. Den näst vanligaste är störningar i blodcirkulationen i hjärnan, så kallad vaskulär demens (Melin, Bang Olsen 2004, s. 68). Den störda blodtillförseln kan orsakas av en blödning eller en propp, eller många proppar (multiinfarktdemens). Vilka symptom patienten får är helt beroende av vart i hjärnan skadan sitter. Vaskulär demens kan likna Alzheimers på många olika sätt; Initiativlöshet, förlamningar, synfältsbortfall, personlighetsförändring och minnes- och problemlösningssvårigheter är några symptom som dessa två demenssjukdomar kan ge (Beck-Friis 2000, s. 17).
En tredje stor grupp av demens är Fronto-temporal demens (frontallobsdemens) som utgör ungefär tio procent av samtliga demensfall (Eriksson 2001, s. 298). Den här typen av demens börjar i regel tidigt (40-års ålder, även fall så tidigt som i 20-års ålder har
dokumenterats) och kännetecknas av att den sjuke i ett sent skede saknar omdöme och inte förstår konsekvenserna av sitt handlande. Minnet behöver inte ta skada inledningsvis utan insiktslösheten och bortfallet av naturliga hämningar är större problem (Eriksson 2001, s.
300–305). Gemensamt för alla dessa typer av demens verkar vara depression, ängslan, oro och initiativlöshet. Enligt vårdguidens information om demens påverkas i slutstadiet även
musklerna och kroppens hållning så att den demente har svårt att röra sig och behöver hjälp i de flesta praktiska situationer (Gullberg 2008).
3.1.1 Svårigheter i vardagen
En person med demens har svårare att hantera stress än andra. En panikartad reaktion, en katastrofreaktion kan utlösas av sådant som andra uppfattar som bagateller. Att
omgivningen uppfattas som otydlig och sinnesintrycken är svåra att tolka är några orsaker till vad som kan öka stressen. Instruktioner är för många personer med demens svåra att förstå och det är vanligt med reaktioner av ångest och oro vid stress och överkrav. Om miljön uppfattas som obegriplig och otydlig, blir många personer med demens snabbt väldigt förvirrade (Melin, Bang Olsen 2004 s. 180). International Classifications of Diseases (ICD-10) är ett internationellt klassifikationssystem för sjukdomar. För att ytterligare definiera vad demens innebär har jag gjort en sammanställning av Melin och Bang Olsens (2004, s. 42) lista som de i sin tur hämtat från ICD.
A. Försämrad minnesförmåga och nedsättning av kognitiva funktioner innebär att abstraktionsförmåga, omdömesförmåga, tankeförmåga och planeringsförmåga påverkas.
Symptomen skall vara så kraftiga att de påverkar normala dagliga aktiviteter.
B. Förändringar av personlighet och beteende vilket kan innebära känslomässig labilitet, irritabilitet, apati och förgrovning av socialt beteende. Minst ett av dessa fyra symptom skall finnas.
C. Bibehållen medvetandegrad
D. Symptomen skall ha funnits i mer än 6 månader (Melin, Bang Olsen 2004, s. 42).
3.1.2 Minnet
Minnet är en mycket komplicerad funktion som finns ”överallt och ingenstans” i vår hjärna. Vi har ett korttidsminne som gör att vi kan minnas sådant som hänt för en minut sedan. Personer med demens har ofta svårt att minnas just sådant som hänt nyligen. Detta innebär att de får en lucka mellan det som händer just nu och det som hänt tidigare. För att
slippa leva i en så splittrad värld flyr då många bakåt i sin historia till en tid de har sammanhängande minnen ifrån (Norberg et al. 1994, s. 16).
”Jag tänker på något men medan jag tänker glömmer jag vad jag tänker på. Mina tankar blir splittrade. Jag lyssnar på någon som talar till mig. Men innan jag hör sista delen av meningen har jag glömt den första delen. Min förståelse av samtalet blir splittrad. Jag ser mig om i rummet. Men innan jag sett hela rummet har jag glömt det första intrycket. Min uppfattning av rummet blir splittrad.” (Norberg et al. 1994, s. 17)
Vi har vidare ett långtidsminne där vissa minnen hamnar för att stanna. När vi blir äldre får vi svårare att plocka upp information ur långtidsminnet och behöver då olika knep för att komma ihåg saker och ting. Att få känna doften av nyklippt gräs, lyssna till en kär melodi eller en gammal ramsa, kan bli som en snitslad bana till minnets långtidslager (Beck-Friis 2000, s. 39). Långtidsminnet brukar delas in i fyra underdelningar; procedurminne, semantiskt minne, episodiskt minne och perceptuellt representationssystem (Armanius Björlin 2004, s. 122). Procedurminnet är minnet för olika färdigheter och handlingar som vi förvärvat under livet. Till exempel att kunna cykla och spela piano. Det semantiska minnet kan beskrivas som ett ”faktabibliotek” av kunskap vi har tillgodosett oss genom böcker, media och i exempelvis skolan. Sådant vi har ”pluggat” in kort sagt (Ingvar 2001, s. 37–38). Det episodiska minnet däremot rör händelser vi deltagit i själva, självupplevda minnen. Perceptuellt representationssystem kan förklaras som de minnen vi tar fram för att kunna känna igen ett föremål utan att behöva titta på alla detaljer. Vi använder det även när vi ska identifiera ord i språkliga uttryck (Dahlgren 2010).
3.1.3 Depression och initiativlöshet
Traditionellt har depression indelats i två huvudkategorier. En depression kan dels vara en reaktion på yttre händelse, en närståendes bortgång, eller andra plågsamma händelser. De kan dels vara endogena (egentliga) det vill säga att de beror på en skadad hjärnfunktion (Eriksson 2001, s. 338). Depression är väldigt vanligt hos patienter med demenssjukdom.
Demens- och depressionssjukdom hänger i mångt och mycket ihop, förekomsten av depression ökar vid alla hjärnskador såsom demens och själva insikten om sjukdomen kan
även leda till en depression (Eriksson 2001, s. 339). Den depressiva sjukdomsbilden tar sig uttryck i dåligt självförtroende, reducerad förmåga att känna glädje och lust. Vid svåra former av depression kan apatin och nedgången i kognitiv kapacitet anta sådana
dimensioner att sjukdomsbilden liknar demenstillstånd. Koncentrationsproblem och brist på känslomässigt engagemang är andra vanliga symptom.
Initiativlöshet är en klassisk del av en depression men den kan även ha andra orsaker. Hur den demenssjuke blir bemött av personal och anhöriga är av stor betydelse. Får personen ofta höra att de initiativ hon/han tagit anses som olämpliga eller felaktiga, påverkar det självfallet viljan att ta nya initiativ (Armanius Björlin 2004, s. 199).
”Den kvardröjande känslan av rädsla för ett nytt misslyckande kan då göra att man får en behagligare och mindre smärtsam tillvaro om man undviker att ta initiativ.” (Armanius Björlin 2004, s. 199).
3.2 Stroke
Stroke är ett samlingsnamn för blodpropp i hjärnan (hjärninfarkt) och hjärnblödning.
Blodpropparna bildas antingen i hjärnan eller i de blodkärl som leder dit. Proppen kan också komma från hjärtat och följa med blodströmmen upp till hjärnan. När en propp når hjärnan täpps det aktuella blodkärlet till varvid nervcellerna inom det blockerade området dör och det uppstår en hjärninfarkt (Signäs 2009).
Förbindelserna mellan kroppen och hjärnan korsar varandra; vänster hjärnhalva kontrollerar höger kroppshalva och vice versa (Ladberg 2006, s. 30). Vid en stroke i vänster hjärnhalva blir därför höger kropps- och ansiktshalva påverkad. Förlamning och minskad känsel är vanligt. I ett tidigt skede brukar förlamningen vara slapp men senare brukar de förlamade musklerna bli rigida och spastiska, det vill säga spända. Utan fysisk aktivitet finns det stor risk att lederna blir fixerade i fel ställning (Borenstein 1988, s. 76–
77). Bortfall av båda ögonens högra synfält, störning av språkförmågan (afasi), och svårigheter att använda kroppen trots att den inte är förlamad (apraxi) är andra vanliga symptom.
3.2.1 Olika typer av afasi
Afasi är ett omdiskuterat begrepp. Afasi betyder ursprungligen ”utan tal” vilket kan vara missvisande eftersom det är väldigt ovanligt att en människa blir totalt stum eller helt förlorar sin språkförmåga. Många väljer att istället använda termen dysfasi som betyder
”stört tal”. Afasi har dock blivit den vanligaste benämningen för neuropsykiatriska språkstörningar i allmänhet varför jag kommer att använda mig av den termen.
Afasi orsakas nästan alltid av en skada i vänster hjärnhalva som är den språkligt dominanta (Eriksson 2001, s. 194). Den vanligaste orsaken till afasi är stroke men även hjärntumör, demenssjukdomar eller skallskador kan orsaka afasi. Man kan beskriva afasi som
svårigheter att använda sin språkförmåga trots att den språkliga kunskapen finns kvar.
Expressiv afasi syftar på en svårighet att uttrycka sig med tal medan impressiv afasi står för svårigheter att förstå tal. Dessa två funktioner är dock så nära sammanflätade att de sällan förekommer var och en för sig (Eriksson 2001, s. 198).
De vanligaste afasityperna man brukar tala om är Brocas afasi och Wernickes afasi (Eriksson 2001, s. 200, 206). Vid Brocas afasi har patienten en skada i vänster frontallob där Brocas område sitter. Typiskt här är att patienten får anstränga sig för att få fram orden.
Talet är ”telegram-artat” med ett- eller tvåordssatser. Patienten brukar kunna uppfatta vad andra säger och kunna svara på ja-/nejfrågor men i värsta fall är patienten helt stum. Även skriv- och läsförmågan är påverkad i Brocas afasi (Eriksson 2001, s. 199, 201).
Wernickes afasi uppkommer då patienten har en skada i den bakre delen av vänster hjärnhalva, där det så kallade Wernickes område finns. Talet flyter då helt utan
ansträngning men orden är utbytta mot ”fel” ord eller ord som inte existerar. Patienten märker sällan de fel hon/han gör (Eriksson 2001, s. 207). Språk- och läsförståelsen är i regel nedsatt och skrivsvårigheter förekommer ofta. Man talar också om global afasi som är en total förlust av såväl förmågan att uttrycka sig språkligt som att förstå språk (Eriksson 2001, s. 349). Eftersom ordet afasi betyder ”utan tal” kan man tycka att global afasi, ”totalt utan tal” är ett något onödigt begrepp.
3.2.2 Afasirelaterade symptom och kommunikationsstöd
Den vänstra hjärnhalvan är även ledande vid viljemässig icke språklig motorik. Därför förekommer oftast apraxi tillsammans med afasi. Apraxi definieras som ”en förvärvad störning i förmågan att viljemässigt eller på kommando utföra rörelser eller handlingar- trots intakt rörlighet, känsel och förståelse.” (Eriksson 2001, s. 216). Är skadan lokerad till områden i tinningloben, kan även agnosi föreligga. Agnosi innebär att förmågan att känna igen, identifiera och förstå blir nedsatt eller helt försvinner. Detta trots att synen, hörseln, känseln och lukten fortfarande fungerar som de skall (Eriksson 2001, s. 310). Vid visuell agnosi kan personen i fråga fortfarande se men känner inte igen det den ser. Vid auditiv agnosi är själva hörseln intakt men personen i fråga känner inte igen det den hör.
Taktil agnosi innebär svårigheter att förstå vad man rör vid trots att känslen fungerar. Som jag tidigare nämnt hör de olika typerna av afasi ofta ihop med lässvårigheter (dyslexi), skrivsvårigheter (dysgrafi) och nedsatt förmåga att räkna (dyskalkyli) (Eriksson 2001, s.
212–214).
När en person drabbas av afasi genom till exempel en hjärnblödning eller infarkt är den första reaktionen oftast en chock. Detta chocktillstånd övergår i många fall till ett
förnekande av sjukdomssymptomen, den drabbade personen vill inte veta av att hon/han är sjuk. Efter den första rehabiliteringen och de första framstegen planar de flesta ut, det är då vanligt att patienten utvecklar en depression, blir initiativlös och nedstämd (Borenstein 1988, s. 71). Psykiska symptom, som även många andra hjärnskador för med sig är trötthet, minnessvårigheter och koncentrationssvårigheter (Borenstein 1988, kap 4).
Vid rehabilitering av patienter med afasi, liksom vid all neurologisk rehabilitering, är det viktigt att träningsprogrammet byggs på allteftersom patientens prestationsförmåga ökar.
Patienten måste samtidigt skyddas från att uppleva att hon/han misslyckas. Detta ställer stora krav på individuell anpassning av träningsprogrammet. Det får aldrig överstiga patientens krafter och uthållighet (Eriksson 2001, s. 16). När man pratar med personer med afasi är det viktigt att personen inte känner sig stressad av frågorna och sin oförmåga att svara verbalt.
Talking mats är ett hjälpmedel man kan använda sig av när man kommunicerar med personer som har svårt att uttrycka sig verbalt. Detta hjälpmedel bygger på att en tydlig
struktur med bilder och symboler är lättare än det talade språket för personer med dysfasi (Talking mats (a), 2010). Ett videoklipp från Talking mats hemsida visar tydligt hur hjälpmedlet kan fungera som ett stöd i en konversation (Talking mats (b) 2010). Den senaste forskningen inom området har visat att bilder och symboler även är ett stöd när man pratar med personer med demens. Det har visat sig att Talking mats hjälper personer med demens att uttrycka sina åsikter på ett tydligt sätt (Talking mats (c), 2010).
Ett annat hjälpmedel vid kommunikation är den så kallade VAS-skalan. VAS står för
”Visuell Analog Skala” och har traditionellt använts inom sjukvården för att patienter ska kunna precisera hur stark smärta de upplever. Hjälpmedelsinstitutet i samarbete med Kungliga Tekniska Högskolan i Stockholm, har nyligen designat en VAS skala som ska kunna användas inom äldreomsorgen. Det har framkommit att VAS-skalan kan vara ett hjälpmedel när personal och anhöriga ska kartlägga de äldres intressen och önskemål och utvärdera förändringsarbeten. VAS-skalan går från 1–10 (Hjälpmedelsinstitutet 2008).
3.3 Adept A; Elsa
Elsa är född 1919 och har bott på äldreboendet sedan mars 2002. Hon har två barn och kontakt med ett av dem. Elsa har arbetat på bokbinderi och är änka sedan 1988. Tidigare har Elsa spelat piano. I sin lägenhet har hon ett piano som hon i och för sig inte spelar på, dock tycker hon fortfarande mycket om att sjunga.
Enligt journalen vill inte Elsa delta i samtal eller aktiviteter sedan hon fick en stroke i december 2003. Hon vill bara ligga hemma i sängen. Hon tittar på TV ibland. Efter stroken drabbades Elsa av afasi- en typ av språkstörning. I samband med stroken gjordes en
datortomografi (tredimensionell röntgen av hjärnan). Då kunde det konstateras att Elsa har en åldersbetingad atrofi, att cellerna i hjärnan har börjat förtvina. Konsekvenserna av atrofin är att Elsa enligt journalen inte längre är orienterad till varken tid, rum, person eller situation. Någon vidare demensutredning har inte ansetts nödvändig på grund av att Elsas afasi anses vara hennes huvudsakliga funktionsnedsättning. På grund av afasin har en utredning också försvårats eftersom Elsa sällan kan ge relevanta svar på frågor etc.
Jag har pratat med Elsas kontaktperson. Enligt henne är det möjligt att Elsa lider av en depression. Elsa sover mest hela dagarna och tar sällan initiativ. Hon är ofta sur, argsint och svarar på frågor genom att bråka. När personal är hos Elsa försöker hon oftast vifta bort dem. Det är svårt att säga något om Elsas minne eftersom hennes afasi är så pass allvarlig. Skulle hon lämnas någonstans på äldreboendet skulle hon förmodligen inte hitta till sin egen lägenhet igen. Elsa har på grund av sin afasi blivit relativt isolerad. Hon umgås inte med någon och den enda aktiviteten hon deltar i är en liten sångstund en gång i
veckan.
Elsa sitter i rullstol men kan stödja lite på benen och förflytta sig från rullstolen till en stol med lite hjälp. Hon har hjälp med allt i sin vardag, som till exempel att sätta på sig kläder, äta och gå på toaletten. Hon hör även väldigt dåligt vilket också försvårar umgänget med andra. Det är svårt att veta så mycket om Elsa som person eftersom hon inte alltid förstår, inte hör och inte pratar sammanhängande. På grund av detta är det problematiskt att hitta meningsfulla aktiviteter till Elsa och det är även svårt att ta reda på hur hon mår och vad hon vill. Hennes något argsinta humör gör det också svårare för personal att motivera henne att följa med på saker.
3.4 Arbetet med Elsa
Första FMT-tillfället för Elsa var i oktober 2008, här följer en beskrivning av vårt arbete under cirka sex månader tillsammans, fram till mars 2009. Vi träffades sammanlagt 18 gånger.
Vid vår första FMT-session kom en personal med Elsa i rullstol. Hjulen på rullstolar dämpar vibrationerna från pianot och slagverksinstrumenten och hindrar dem från att nå adepten. Därför hjälpte vi Elsa att flytta över till en vanlig stol med karmar. Elsas balans var inte tillräcklig för att sitta på en karmlös stol. Elsa fick även en kilkudde att sitta på för att hon skulle kunna använda svanken och på så sätt få en bättre sittställning. Elsa verkade orolig inför vad som komma skulle, hon upprepade otydliga meningar som jag tolkade som
”vad ska jag göra?”, ”vad är det för någonting?”. Elsa var inte alls inställd på att samverka utan sjöng sina egna sånger och spelade snabbt och ryckigt med höger och vänster hand
om vartannat på virveltrumman som jag ställt fram. Elsa sökte aldrig ögonkontakt, som alltid måste vara på initiativ av adepten, utan tittade istället runt omkring sig i rummet, upp i taket och på golvet när hon inte fokuserade på det hon spelade på.
Överlag var Elsa en person som inte gärna gjorde rörelser ut från kroppen. Hon hade armarna tätt intill sig, använde mycket små rörelser och försökte inte ens nå instrument som inte stod i hennes omedelbara närhet. Hennes bålrotation var nästintill obefintlig och hon vred på huvudet ytterst lite. Jag märkte att Elsa verkade känna obehag vid tryck mot handflatorna. Trumstockarna med lösa kulor på skaftet som företrädesvis ska vara i handen vände hon direkt på och tog bort kulorna. Även blåsinstrumenten höll hon på ett sätt där hon undvek kontakt med handflatorna.
När vi under de inledande sessionerna försökte spela på just blåsinstrumenten blev Elsa arg och irriterad. Hon undrade hela tiden vad hon skulle göra. Hon förde dem aldrig till
munnen och glömde efter en liten stunds undran bort att hon hade någonting i handen. Jag fokuserade den första tiden nästan uteslutande på att försöka nå Elsa och hitta en
samverkan. Vad jag märkte under denna period, som även gick ut på att få en bild av hennes styrkor och svagheter, var att hon nästan aldrig spelade på instrument som stod på hennes vänstra sida. Jag ställde först upp en cymbal på hennes högra sida tillsammans med en virveltrumma i fokus, hon tog emot trumstocken med höger hand utan problem och slog på båda attributen. När jag försökte upprepa samma sak till vänster flyttade hon över trumstocken till höger hand och spelade enbart på virveltrumman i fokus. Elsa hade väldigt små rörelser och använde enbart handleden för att spela på instrumenten, armarna var inte med i rörelserna. Hon lutade gärna underarmarna mot armstödet för att slippa använda hela armen.
Något som var tydligt i arbetet med Elsa var hennes reaktioner av upplevd press.
Inledningsvis, varje gång ett nytt instrument introducerades blev hon arg och undrade vad hon skulle göra. Hon började sedan sjunga på sina egna sånger och spela utifrån dem. Att samverka i musiken var inte aktuellt för Elsa. Denna skepsis från Elsas sida, som jag upplevde det som, uppvägdes dock av hennes reaktion när första sessionen var över.
Rullstolen rullades fram och Elsa sa med darr på rösten och handen över munnen ”ska vi åka nu? Ska vi åka nu?”.
Jag fortsatte att ge Elsa olika blåsinstrument och på så sätt ge henne möjligheten att själv välja när hon ville spela på dem. Efter fyra sessioner fick hon ton. Hennes andning märkte jag då var lika staccatoartad och orytmisk som hennes spel. De korta, ryckiga tonerna hon fick fram i blåsinstrumenten, påminde även mycket om hennes tal som ofta ”hakade upp sig” i stereotypiska meningar som ”klokloklo”, ”mememe”.
När jag efter ca fem sessioner spelade inledningsmelodin för Elsa utbrast hon ”inga nyheter”, vilket man kan tolka som att hon faktiskt kände igen melodin. Vid den här tiden började Elsa även både ta emot och ge ifrån sig attribut utan oro och frågor. Även
avslutningen av varje kod började Elsa känna igen. När en kod avslutas gör terapeuten ett avslut i form av ett glissando. Elsa var till en början lika förvånad varje gång jag böjde mig fram för att få tillbaka det hon spelat med. Många gånger fortsatte hon även att spela själv, fast jag hade slutat för länge sedan. Den femte gången vi träffades markerade Elsa
glissandot på cymbalerna och vi slutade sedan spela exakt samtidigt, något som inte skulle ha varit tänkbart fram till dess. Detta nya mönster fortsatte hon sedan med, med vissa undantag. Även här var hennes egen reaktion väldigt stark. Hon tittade upp leende och utbrast vid ett tillfälle ”vilken musik!”. Elsa började även associera mina inledningstoner till att hon snart skulle få spela. Elsa började skoja och gnugga händerna när jag spelade dessa toner och förväntningen syntes i hela hennes kropp.
Under vintern, efter cirka 10 sessionerbörjade Elsa så smått använda sin vänstra hand. Jag såg hur mycket koncentration detta krävde av henne och hon hade medrörelser i höger hand/arm i form av ryckningar. Hennes högra hand drog sig även uppåt som för att stabilisera upp den osäkerhet som den vänstra sidan medförde. Att Elsa började uppfatta och intressera sig för det som fanns på hennes vänstra sida innebar att vi kunde börja arbeta med bålrotationen. Vi kunde arbeta från den ena sidan till den andra. Trots att Elsa inte kunde uppfatta fler än tre instrument i taget (som då stod väldigt nära henne och varandra) så märktes ändå små rörelser i bålen. När Elsa spelade på tre olika instrument verkade hon tycka det var enklare om hon samtidigt räknade 1-2-3, något som förvånade hennes kontaktperson, eftersom Elsa enligt personalen inte kunde räkna längre.
Elsas sätt att spela på blåsinstrumenten förändrades så småningom. Efter 10 sessioner började Elsa få till längre toner på blockflöjterna och jag kunde se att hennes mage rörde
sig för varje andetag. Vid de tillfällena förbättrades även hennes hållning avsevärt och hon orkade hålla koncentrationen uppe något längre perioder.
För att kunna spela med båda händerna samtidigt ut från kroppen, krävs att adepten kan göra samtidiga slag. Eftersom Elsa när hon spelade med båda händerna, spelade väldigt ryckigt och växelvis använde jag mig av en trumstock som man håller i med båda händerna. Efter en tid övergick jag till separata trumstockar och under våren, efter 12 sessioner kunde Elsa spela samtidiga slag med båda händerna på en trumma. Hennes reaktion på detta var omedelbar. Hon lyste upp och skrattade. Denna utveckling till att spela med båda händerna, gjorde att vi kunde gå vidare till koder med fler instrument och bearbeta en vidgad perception. Elsa började sträcka armarna ut ifrån kroppen och även framåt, vilket medförde att handlederna blev mer rörliga och svanken inte lika statisk.
Elsas förmåga i avseendet modell/logik var mycket begränsad. Hon kunde efter tolv sessioner spela en kod där hon sträckte armarna snett framåt. Men efter ca 15 sekunder, 8–
9 takter tappade hon bort sig och började med sitt typiska ryckiga, snabba spel på enbart ett av instrumenten. För att försöka bearbeta detta korta ”minne”, avslutade jag alltid en kod efter en kort stund för att gå vidare till nästa och sedan gå tillbaka till samma efter en tid.
Längden på koderna utökade jag sedan gradvis när jag märkte att hon var redo för att försöka stimulera minnet av rörelsen.
Eftersom jag själv inte träffat Elsa dagligen, var jag inte fullt insatt i hennes språkliga problem. När Elsas kontaktperson kom för att hämta henne efter en avslutad session, tittade Elsa på henne och frågade klart och tydligt ”är det slut nu?”, något som jag själv inte regerade nämnvärt på. Kontaktpersonen däremot såg mycket förvånad ut och berättade att det var mycket ovanligt att Elsa kunde uttrycka sig så klart och korrekt.
3.5 Adept B; Henning
Henning är född 1941. Han är frånskild utan barn och har länge haft ett glest socialt nätverk. Henning beskrivs av personalen som en riktig gammal gangster. Han har varit till sjöss och arbetat med många olika saker, rest runt halva jorden och skaffat sig
sjömanstatueringar. 1997 blev Henning sjukskriven på grund av spinal stenos (svåra ryggproblem), han fick även infektioner i vänster knä. Henning fick 2005 en stroke när han var hemma. En granne hittade honom efter en tid. Stroken lokaliserades på sjukhuset till vänster hjärnhalva med bland annat högersidig svaghet och expressiv afasi som följd.
Expressiv afasi innebär som jag tidigare nämnt att personen i fråga förstår vad som sägs men kan inte själv uttrycka det hon/han vill. Strax efter stroken flyttade Henning till äldreboendet. Han var då en ganska argsint person, mycket på grund av den frustration som uppkommer av att förstå men inte bli förstådd. Intensiv rehabilitering följde och Henning kunde efter en tid, med stor ansträngning, höja höger hand nästan ända till munnen. Vid den här tidpunkten kunde han, när han mådde som bäst tala
sammanhängande i 3–4 ord.
Enligt journalen från 2006, året efter stroken, kunde Henning då inte använda sin högra arm alls, inte heller knyta sin högra hand. Han kunde däremot lyfta höger ben lite och stå med hjälp av stöd. Henning lider mycket av att inte kunna tala och upplever att han blir betraktad som mindre vetande. Han kommunicerar numera nästan uteslutande via ja/nej frågor. Personal som känner Henning väl kan förstå vad han menar när han uttrycker sig, mycket med hjälp av att peka, använda gester med mera.
Enligt den personal jag har pratat med använder inte Henning sin högra hand
överhuvudtaget. Han kan böja fingrarna lite och lyfta högerfoten litegrann. Han kan hålla i bestick med vänster hand, men använder inte den högra alls när han ska äta eller göra något annat som kräver handaktivitet. I lägenheten har Henning hjälp med nästan allting, han kan stå upp korta stunder medan personal byter stol bakom honom eller drar upp byxorna men det har hänt att han har ramlat.
Henning använder sig av en permobil för att ta sig fram. När han skymtas i korridoren ställer sig både personal och andra boende längs väggarna för här går det fort! Hennings humör är ökänt på boendet. Jag fick innan jag började ha FMT med honom höra att jag skulle vara försiktig och att jag skulle vara beredd på att få både en och annan trumstock i huvudet.
Henning medverkar idag trots allt i en rad olika aktiviteter, till exempel tipsrundor, bingo, sjukgymnastik med mera, men på grund av en tumör i levern har nu orken börjat sina.
