Styrning mot systemintegration Varför och hur EHR-system bör integreras i svensk vård

(1)

Författare: Daniel Wenhov dw222bi@student.lnu.se 930624 Johan Hallén jh222wz@student.lnu.se 911028 Handledare: Pia Nylinder Examinator: Fredrik Karlsson Termin: VT17 Ämne: Examensarbete Controller Nivå: Avancerad Kurskod: 4FE18E

(2)

(3)

systemintegration

Varför och hur EHR-system bör

integreras i svensk vård

Daniel Wenhov

930624

Johan

Hallén

(4)

Styrning mot systemintegration

Varför och hur EHR-system bör integreras i svensk vård

Institutionen för ekonomistyrning och logistik Ekonomihögskolan

(5)

I

Förord

Studien tog avstamp hösten 2016 då intresset för användningen av integrerade EHR-system påbörjades genom samtal med Johanna Hultkrantz vid Cambio Healthcare Systems AB. Sedan dess har vårt intresse vuxit för området och det finns ännu många outforskade delar kvar av ämnet vi ser fram emot att lära oss om i framtiden.

Vi vill först och främst rikta ett stort tack till Johanna för hennes stora engagemang och vägledning under studiens genomförande. Vi vill även tacka Johan Thorwid och Christer Spanne på för att de avsatte tid till att delta i studien och dela med sig av sina insikter. Därtill vill vi också tacka Cambio Healthcare Systems AB för att organisationen valde att avsätta tid och resurser för att stödja studien. Dessutom vill vi tacka Göran Hernell, Pär Holgersson och Mediha Alilovski för deras deltagande och för de erfarenheter och kunskaper de delat med sig av. Utan er hade studien aldrig varit genomförbar. Vi vill därutöver tacka region Östergötland och socialförvaltningen i Älmhults kommun för att ni lånat ut personal till studiens intervjuer.

Vidare vill vi rikta ett stort tack till vår handledare Pia Nylinder som fortlöpande under studiens genomförande givit oss kritik samt rådgivning. De rekommendationer av litteratur vi erhållit från Pia under handledarmötena har varit av stort värde. Dessutom vill vi tacka vår examinator Fredrik Karlsson för att han har delat med sig av sina tankar och väglett oss under studiens genomförande. Fredrik var framförallt till stor hjälp då studiens riktning justerades. Vi vill även rikta ett tack till våra opponenter som avsatt tid att formulera och presentera konstruktiv kritik fortlöpande vid seminarietillfällena under studiens genomförande.

Växjö, den 22 maj 2017

(6)

II

Sammanfattning

Examensarbete på controllerfördjupningen för Civilekonomprogrammet, 30 hp, Institutionen för ekonomistyrning och logistik, Linnéuniversitetet, Växjö.

Titel: Styrning mot systemintegration: Varför och hur EHR-system bör integreras i

svensk vård

Författare: Daniel Wenhov & Johan Hallén Handledare: Pia Nylinder

Examinator: Fredrik Karlsson

Bakgrund och problem: En integrerad vård betraktas av många som en självklarhet,

att vårdpersonal har tillgång till bakomliggande vårdhistorik då jag som patient besöker vården. Detta är dock ingen självklarhet i svensk vård idag. Därför ämnar studien besvara vilka socioekonomiska effekter ett integrerat EHR-system medför samt om dessa står i linje med svenska myndigheters riktlinjer. Dessutom söker studien att identifiera barriärer som förhindrar användning av integrerade EHR-system och vilka styråtgärder som bör användas för att bemöta dessa barriärer.

Syfte: Studien syftar till att utifrån teoretisk och empirisk datainsamling sammanställa

en modell för relationerna mellan socioekonomiska resultat, svenska myndigheters riktlinjer, interna och externa barriärer vid systemintegrationer samt problemanpassade styråtgärder gällande vid och inför användning av integrerade EHR-system. Modellen ska agera som ett funktionellt beslutsunderlag på olika systemnivåer inom vårdsektorn samt som underlag för vidare studier i ämnesområdet

Metod: Med bakgrund till studiens problemdiskussion valdes den kvalitativa studien som

metod med en explorativ forskningsansats. Den empiriska datainsamlingen har skett via semistrukturerade intervjuer med olika personer från kommuner, landsting, regioner och systemleverantör.

Slutsats: Studien identifierar en rad socioekonomiska resultat vilka står i linje med

svenska myndigheters riktlinjer under vissa angivna förutsättningar. Studien identifierar även en rad barriärer samt ger rekommendationer på beprövade styråtgärder för att bemöta dessa barriärer (se figur 6.1).

Nyckelord: Integrerade EHR-system, Styrning, eHealth, Implementationsprojekt,

(7)

III

Abstract

Master thesis, Program of Master of Science in Business and Economics School of Business and Economics at Linnaeus University in Växjö, Management control, 4FE18E, spring 2017

Title: Management control towards system integration: Why and how EHR-systems

should be integrated in Swedish healthcare

Authors: Daniel Wenhov & Johan Hallén Tutor: Pia Nylinder

Examiner: Fredrik Karlsson

Background and problem: An integrated healthcare where health records is available

for the staff when necessary is seen as definitive by the public. However, this is not the case in Swedish healthcare today. This study therefore aims to identify the socio economic results from use of an integrated EHR-system, and if the results is aligned with the guidelines provided by Swedish authorities. Furthermore, the study seeks to identify barriers connected to the implementation of integrated EHR-systems and how healthcare providers can overcome these barriers by implementing management control strategies.

Purpose: The study aims through empirical and theoretical data collection compile a

model of the relations between socioeconomic results, guidelines provided by Swedish authorities, internal and external barriers that arise through system integration as well as recommendations of well-adjusted management control strategies.

Method: A qualitative method with an exploratory research approach was selected due

to problem discussion of the study. The empirical data collection has been done through semi structured interviews with different people from municipality, regional healthcare providers and firms that develop EHR-systems.

Conclusion: The study identify several socio economic results, and the results align with

the guidelines provided by Swedish authorities under certain conditions. Furthermore, the study identifies several barriers connected to implementation of integrated EHR-systems and provide recommendations of management control strategies to handle the barriers (see figure 6.1).

Keywords: Integrated EHR-systems, Management control, Implementation projects,

(8)

IV

Innehållsförteckning

1. Inledning ... 1 1.1 Bakgrund ... 1 1.2 Problemdiskussion ... 3 1.3 Frågeställningar ... 5 1.4 Syfte ... 5 1.5 Disposition ... 6 2. Metod ... 8 2.1 Forskningsansats ... 8

2.2 Forskningsprocess och genomförande ... 9

2.2.1 Teoretisk datainsamling ... 9 2.2.2 Empirisk datainsamling ... 10 2.2.3 Analysdesign ... 14 2.3 Trovärdighet ... 15 3. Teoretisk referensram ... 16 3.1 EHR-system ... 16 3.1.1 Begreppsförklaring ... 16 3.1.2 Lagstiftning om samverkan ... 18

3.2 Användning av integrerade EHR-system i Sverige ... 19

3.3 Socioekonomiska resultat från användning av integrerade EHR-system ... 21

3.4 Svenska myndigheters riktlinjer för systemintegration ... 25

3.4.1 Kunskapsbaserad verksamhet ... 25

3.4.2 Patientsäkerhet kontra integritet ... 26

3.5 Förutsättningar för styrning mot systemintegration ... 27

3.6 Interna barriärer vid systemintegration ... 28

3.6.1 Informationstillgänglighet ... 28

3.6.2 Konfidentialitet ... 29

3.6.3 Yrkesprofessioner ... 30

3.7 Intern styrning mot systemintegration ... 30

3.7.1 Standardisering ... 31

3.7.2 Användardriven utveckling ... 31

3.8 Externa barriärer vid systemintegration ... 33

3.9 Extern styrning mot systemintegration ... 35

4. Empiriska resultat ... 38

4.1 Användning av integrerade EHR-system i Sverige ... 38

4.2 Resultat från användning av integrerade EHR-system ... 39

4.3 Svenska myndigheters riktlinjer för systemintegration ... 42

5. Analys ... 57

5.1 Socioekonomiska resultat från användning av integrerade EHR-system ... 57

(9)

V

5.2.3 Strategi för de konkurrerande riktlinjerna ... 66

5.4.4 Identifierade interna barriärer ... 71

5.5.3 Identifierade interna styråtgärder ... 75

5.6.1 Identifierade externa barriärer ... 78

5.7.1 Identifierade externa styråtgärder ... 81

5.8 Sammanfattande modell ... 81

6. Slutdiskussion ... 84

6.1 Slutsats ... 84

6.2 Studiens bidrag ... 86

6.3 Förslag till vidare forskning ... 86

7. Referenslista ... 87

8. Bilagor ... 94

Bilaga 1: Intervjuguide, Göran Hernell 5/4 -17 ... 94

Bilaga 2: Intervjuguide, Pär Holgersson 10/4 -17 ... 96

Bilaga 3: Intervjuguide, Johan Thorwid 12/4 -17 & Christer Spanne 13/4 -17 ... 98

Bilaga 4: Intervjuguide, Mediha Alilovski 27/4 -17 ... 99

Figurförteckning

Figur 1.1, Studiens centrala frågor………...5

Figur 2.1, Intervjugenomförande.………..11

Figur 2.2, En översikt av faserna för en kvalitativ forskningsprocess………...14

Figur 5.1, Socioekonomiska resultat………... 62

Figur 5.2, Balansgång mellan Integritet & Integration………..…66

Figur 5.3, Studiens sammanfattande modell……….82

(10)

1

1. Inledning

tudiens inledande kapitel behandlar de bakomliggande faktorer som ligger till grund för användning av ett integrerat EHR-system. Därtill problematiseras relevansen i att utreda vilka resultat EHR-integrationer ger upphov till, hur dessa resultat förhåller sig till vårdens riktlinjer, vilka interna och externa barriärer som finns mot systemintegration och vilka former av styråtgärder som bör tillämpas för att implementera ett integrerat EHR-system.

1.1 Bakgrund

Redan under 1980-talet hypotiserade Porter och Millar (1985) en enorm potential i IT och att tekniken skulle omforma utseendet av produkter, tjänster, processer, organisationer, sektorer och sättet på vilket organisationer konkurrerar. Organisationer som lyckades investera i IT och ta vara på dess potential skulle därmed prestera bättre än deras konkurrenter (Porter & Millar, 1985). Trots omfattande IT-investeringar under 90-talet (Ballantine & Stray, 1999; Ryan & Gates 2004) samt ett visst empiriskt stöd att sådana investeringar ledde till ökad produktivitet (Brynjolfsson & Hitt, 1996; Lee & Barua, 1999; Lichtenberg, 1995; Menon, Lee & Eldenburg, 2000) visar samtidigt en rad studier en annan verklighet än den som Porter och Millar visade genom sina hypoteser, där IT-investeringar inte ledde till högre produktivitet och konkurrenskraft (Dasgupta, Sarkis & Talluri, 1999; Ing-Long & Yi-Zu, 2012; Kivijärvi & Saarinen, 1995) Utvärdering av IT-investeringars framtida värde är svårt att uttyda på grund av snabba förändringar i design och användargränssnitt samtidigt som både hårdvara och mjukvara karaktäriseras av korta produktlivscykler och höga osäkerhetsnivåer (Chandra, Menon & Mishra, 2007). En informationsintensiv sektor som i hög utsträckning blivit beroende av funktionella IT-system är sjukvården. Detta då vårdgivande har kommit att bli en alltmer kunskapsintensiv process med ett växande antal mediciner, behandlingar och diagnoser. Detta har gjort att vårdens krav på att kategorisera och kommunicera vårddata är mer komplexa idag än någonsin tidigare (Ing-Long & Yi-Zu, 2012; Tharmalingam, Hagens & Zelmer, 2016). I Sverige står vården inför stora utmaningar på grund av en åldrande befolkning och allmänhetens allt högre krav på vårdens tekniska kapaciteter (Swedish Medtech, 2015). I dagens moderna sjukvård är elektroniska journalsystem (EHR) det

(11)

2

huvudsakliga verktyget för att samla in, kategorisera och dela vårdinformation om en enskild patient eller grupper av patienter (Yang et al. 2015). Ett EHR-system kan beskrivas som ett digitalt lager av vårdinformation som syftar till att beskriva en patients hälsostatus (International Organization for Standardization, 2005).

Sverige ligger internationellt sett i framkant då det gäller användning av EHR-system inom vården (Jerlvall & Pehrsson, 2016). Majoriteten av svenska vårdgivares EHR-system är dock inte integrerade med andra vårdgivares EHR-EHR-system vilket skapar barriärer för samarbete och en situation då vårdgivare inte får tillgång till hela bilden över patients vårdhistorik (Swedish Medtech, 2015). Detta trots att patientcentrerad journalföring rekommenderats för vården i flera decennier (Machan, Ammenwerth & Schabetsberger, 2006). Istället sker den huvudsakliga informationsdelningen mellan huvudmän i svensk vård via PDF-filer. Detta får följden att vårddatan är svårnavigerad vilket leder till att viktig information om patienten riskerar att försvinna i informationsmassan (MCKinsey & Company, 2016).

(12)

3

1.2 Problemdiskussion

Då effektiv informationsdelning är en kritisk framgångsfaktor i vården (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015; Featherstone & Keen, 2012; Mäenpää, Suominen, Asikainen, Maass & Rostila, 2009) är behovet för ökad integration i vården omfattande (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015). Därför är patienter, vårdpersonal, vårdorganisationer och myndigheter överens om att vårdens verksamheter bör samverka tätare för att möjliggöra en mer effektiv och kvalitativ vård (Hellberg, 2011). Samverkansprojekt mellan huvudmän i svensk vård har dessutom visat ge positiva socioekonomiska resultat gällande patientsäkerhet och effektivitet (Lantz & Schultz, 2009).

Den svenska staten har därför haft förhoppningar om att användningen av gemensam journalföring ska ge stora nyttor genom minskad administrativ belastning, ökad patientsäkerhet och positiva socioekonomiska resultat (SOU 2006:82). Dessa förhoppningar har fått empiriskt stöd, då användning av integrerade EHR-system i flertalet fall inneburit en effektiviserad vårdprocess och stärkt patientsäkerhet för samtliga huvudmän i vårdkedjan (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015; Dobrev, Jones, Stroetmann, Vatter & Peng, 2009; Featherstone och Keen, 2012). Vilket även visats i Sverige genom systemintegrationen i Kronobergs landsting (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Trots positivt empiriskt stöd från användning av integrerade EHR-system är Kronobergs landsting än idag det enda landstinget i Sverige som har implementerat ett fullt gemensamt integrerat EHR-system mellan primärvården, sjukhusen och den kommunala vårdverksamheten (Jerlvall & Pehrsson, 2016).

(13)

EHR-4

system ytterligare av krav om integritet och systemsäkerhet. Exempelvis menar tillsynsmyndigheten Datainspektionen (2005) att patientens integritet är en viktig del av patientsäkerheten och därför bör vara en central del av vårdgivarorganisationernas riktlinjer. Enligt Hellberg (2011) tenderar dessa två delar av vårdens riktlinjer att kollidera och försvåra styråtgärder mot systemintegration.

Styrningen mot systemintegration försvåras ytterligare av både externa och interna barriärer. Bland annat menar van Raak, Mur-Veeman, Hardy, Steenbergen och Paulus (2003) att samarbetsformer mellan huvudmän begränsas av administrativa gränsdragningar, lagar, regler, finansiella kapaciteter och IT-kapaciteter. Dessutom menar Axelsson & Axelsson (2006) att betydande utmaningar grundas i vårdgivarorganisationernas kulturella skillnader, värderingar, intressen och åtaganden (Axelsson & Axelsson, 2006). Utformningen av IT-system påverkar också relationerna och maktbalansen anställda sinsemellan samt mellan avdelningar (Berg, 2001). Barriärerna tydliggörs vid samverkan mellan landsting och kommun (Andersson, Wismén, Abrahamsson & Keller, 2013), och riskerar att leda till aktivt motstånd och revirtänk (Lantz & Schultz, 2009).

(14)

5

1.3 Frågeställningar

Ø Vilka socioekonomiska resultat medför EHR-integrationer och till vilken utsträckning överensstämmer dessa med riktlinjer från svenska myndigheter?

Ø Vilka interna och externa barriärer begränsar EHR-integrationer och genom vilka styråtgärder kan dessa bemötas?

1.4 Syfte

Studien syftar till att utifrån teoretisk och empirisk datainsamling sammanställa en modell för relationerna mellan socioekonomiska resultat, svenska myndigheters riktlinjer, interna och externa barriärer vid systemintegrationer samt problemanpassade styråtgärder gällande vid och inför användning av integrerade EHR-system. Modellen ska agera som ett funktionellt beslutsunderlag på olika systemnivåer inom vårdsektorn samt som underlag för vidare studier i ämnesområdet. Figur 1.1 visar de centrala frågor studien avser att besvara samt följden av hur studiens frågor relaterar till varandra.

(15)

6

1.5 Disposition

Kapitel 1. Inledning

Studiens inledande kapitel behandlar de bakomliggande faktorer som ligger till grund för användning av ett integrerat EHR-system. Därtill problematiseras relevansen i att utreda vilka resultat EHR-integrationer ger upphov till, hur dessa resultat förhåller sig till vårdens riktlinjer, vilka interna och externa barriärer som finns mot systemintegration och vilka former av styrstrategier som kan tillämpas för att implementera ett integrerat EHR-system.

Kapitel 2. Metod

Detta kapitel behandlar de metodologiska och praktiska överväganden som ligger till grund för studiens genomförande. Kapitlet inleds med en beskrivning av studiens explorativa forskningsansats, vilket följs av en redogörelse av studiens teoretiska datainsamling och kvalitativa empiriska datainsamling. Därefter ges en beskrivning av tillvägagångssättet för hur analys genom tematisering lett fram till trovärdiga bidrag till teoribildningen grundad i triangulering.

Kapitel 3. Teoretisk referensram

(16)

7

Kapitel 4. Empiriska resultat

I detta kapitel redovisas de resultat som insamlats genom studiens semistrukturerade intervjuer. Kapitlet inleds med en beskrivning för användningen av integrerade EHR-system och allmänhetens attityder kring användningen. Sedan följer en sammanställning av de socioekonomiska resultat integrerade EHR-system har inneburit och kan innebära, varpå resultaten ställs i relation till vad intervjupersonerna anser inkluderas i vårdens riktlinjer. Därefter behandlas de interna och externa faktorer som är begränsande vid och inför användning av integrerade EHR-system samt rekommenderade styråtgärder för att bemöta dessa barriärer.

Kapitel 5. Analys

I detta kapitel presenteras en analys baserad på studiens teoretiska referensram, empiriska resultat och egna reflektioner. Kapitlet inleds med sammanställningar av de socioekonomiska resultat användningen av integrerade EHR-system har inneburit och kan innebära. Vilket följs av tillsynsmyndigheters och svenska statens direktiv för vad som anges i vårdens riktlinjer och huruvida dessa förhåller sig till de socioekonomiska resultaten. Sedan behandlas och sammanfattas de interna och externa faktorer som är begränsande vid och inför användning av integrerade EHR-system samt rekommenderade styråtgärder för att bemöta dessa barriärer. Vid kapitlets slut sammanställs en modell utifrån studiens syfte som visar relationerna mellan socioekonomiska resultat, svenska myndigheters riktlinjer, interna och externa barriärer vid systemintegrationer samt problemanpassade styråtgärder.

Kapitel 6. Slutdiskussion

(17)

8

2. Metod

etta kapitel behandlar de metodologiska och praktiska överväganden som ligger till grund för studiens genomförande. Kapitlet inleds med en beskrivning av studiens explorativa forskningsansats, vilket följs av en redogörelse av studiens teoretiska datainsamling och kvalitativa empiriska datainsamling. Därefter ges en beskrivning av tillvägagångssättet för hur analys genom tematisering lett fram till trovärdiga bidrag till teoribildningen grundad i triangulering.

2.1 Forskningsansats

Studiens ansats är vald för att möjliggöra sammanställning av empiriska resultat kapabelt att skildra de faktorer som påverkar styrningen mot systemintegration av EHR-system i svensk vård. Med detta menas att med utgångspunkt i befintlig litteratur om systemintegrationer med riktning mot vårdsektor skildra resultat från användning av integrerade EHR-system och ställa dem i relation till uppdragen svensk vård ges genom lagar, förordningar, föreskrifter och allmänhetens krav. Därtill även redogöra för interna och externa barriärer som begränsar implementering av integrerade EHR-system i svensk vård och utifrån aktuella förutsättningar finna stöd för olika styråtgärder. Användningen av integrerade EHR-system är dock ännu ett relativt outforskat område. Malterud (2014) menar att explorativa studier är lämpade för att utforska områden där det samlade vetenskapliga underlaget är tunt. Studiens riktning lägger därav grund för en explorativ ansats då dess syfte avser att belysa samt nå djupgående kunskapsbildning inom ett förhållandevis outforskat område.

Bilden om ämnets outforskade natur styrks av Azarm-Daigle, Kuziemsky och Peyton (2015). Författarna genomförde en inventering av befintliga vetenskapliga publikationer som behandlar systemintegrationer mellan vårdgivande organisationer. Författarna granskade 392 publikationer som publicerats efter år 2000, varav 50 var relevanta och pålitliga. På grund av komplexiteten i ämnet har forskningen kommit att delas upp på att behandla många olika aspekter som berörs vid användning av integrerade EHR-system. Därtill är artiklarna uppdelade i syfte att belysa skilda problematiker inom etik, juridik, teknik, ekonomi, implementeringsmetoder och hur effekterna bör beräknas. Författarna

(18)

9

landar i slutsatsen att det samlade vetenskapliga underlaget är tunt inom samtliga områden och riktningar (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015).

Då Kronoberg är den enda region i Sverige som använder ett fullt integrerat journalsystem mellan kommuner och landsting kretsar utvärderingar och analyser om resultaten från EHR-integrationer i Sverige i stor utsträckning kring arbetet i Kronoberg. Den mest omfattande utvärderingen är genomförd av Dobrev, Peng och Jones (2009) på uppdrag av den Europeiska kommissionen och sammanställer ingående hur arbetet mot systemintegrering i Kronoberg genomfördes samt vilka finansiella och samhällsekonomiska effekter användningen gav upphov till (Dobrev, Peng & Jones 2009). Utvärderingen i Kronoberg var en delstudie i en mer omfattande studie av som utvärderade integreringsprojekt inom vården i 8 andra europeiska länder samt ett i USA och ett i Israel. Samtliga fall var unika i dess utformning och varierade i omfattning. I deras totala urval inför studien ingick 20 sjukhus runtom i världen, vilket visar på den begränsade användningen av integrerade EHR-system internationellt sett (Dobrev et al. 2009).

Då teoribildningen om systemintegration för IT-stöd inom sjukvården är relativt ung samt att användningen av integrerade EHR-system i dagsläget är begränsad, ger dagens litteratur en ofullständig beskrivning av varför och hur integrerade EHR-system används i relation till aktuella förutsättningar. En bakomliggande drivkraft för studiens genomförande har därför varit att utöka den vetenskapliga kunskapsbildningen för användningen av integrerade EHR-system. Genom att utifrån befintlig teoribildning kombinerad med egen empirisk datainsamling undersöka användningen av integrerade EHR-system i en bredare svensk kontext samt de faktorer som begränsar svensk vård att genomföra systemintegrationer och de styråtgärder som bör tillämpas för att bemöta dessa barriärer.

2.2 Forskningsprocess och genomförande

2.2.1 Teoretisk datainsamling

(19)

10

till ökad trovärdighet för källmaterialet då en mer nyanserad bild av den teoretiska referensramen uppvisas, författaren kallar denna datainsamlingsmetod för teoretisk triangulering. I syfte att skapa denna bredd av perspektiv i den teoretiska referensramen har dataunderlag insamlats från vetenskapliga artiklar, facklitteratur, myndighetsrapporter samt lagar, förordningar och föreskrifter.

Den vetenskapliga litteratur som ligger till grund för den teoretiska referensramen är huvudsakligen hämtad från Linnéuniversitetets databas OneSearch, kompletterande litteratur har även hämtats från Google Scholar. De sökord som ligger till grund för den teoretiska insamlingen enskilt och i kombination är “Sammanhållen journalföring”, “EHR”, “Integrated EHR”, “Patientdatalagen”, “cross-organizational”, “health information systems”.Genom dessa sökord har teorier om EHR-system och styrning mot integration av EHR-system i sjukvården extraherats. Dessutom har den teoretiska referensramen utvecklats genom rekommendationer från studiens handledare Pia Nylinder. I syfte att stärka studiens trovärdighet har de vetenskapliga artiklarna i den teoretiska referensramen kontrollerats för att vara “peer reviewed” och därmed verifierade att uppnå god kvalitet och tillförlitlighet. Vetenskapligt granskade artiklar riskerar dock att innehålla felaktigheter och att källans innehåll tolkas felaktigt. I ett försök att bemöta denna problematik har den teoretiska referensramen primärt utgjorts av grundkällor (Björklund & Paulsson, 2014).

2.2.2 Empirisk datainsamling

(20)

11

Enligt Yin (2007) möjliggörs datatriangulering genom användning av flertalet informationskällor en samstämmig utveckling under genomförandet vilket resulterar i mer trovärdiga resultat då dessa bekräftas från flera olika informationskällor. Studiens författare har således använt datatriangulering för att ytterligare förstärka studiens trovärdighet. Därför har intervjuer genomförts både med personer i interna strategiska roller såsom en IT-direktör och en digitaliseringsstrateg samt interna roller i den operationella driften såsom en kommunsköterska. Ambitionen har varit att samla in information om de interna perspektiven både från kommunernas och landstingens vårdverksamhet. Därtill ge perspektiv både från regioner som har implementerat ett fullt integrerat EHR-system och regioner som använder decentraliserade EHR-system, vilket har genomförts i studien genom empirisk insamling från både region Kronoberg och region Östergötland. Detta har kompletterats med perspektiv om den nationella användningen av integrerade EHR-system från externa roller såsom en Sverigechef och en produktstrateg vid en av journalsystemmarknadens största aktörer. I figur 2.1 redovisas en sammanställning av studiens fem semistrukturerade intervjuer.

Namn Organisation Position Intervjuformat Datum Längd

Göran Hernell Region Kronoberg F.d. IT-direktör Semistrukturerad 2017-04-05 80 min

Pär Holgersson Region Östergötland Digitaliseringsstrateg Semistrukturerad 2017-04-10 55 min

Johan Thorwid Cambio Healtcare

systems

Produktstrateg Semistrukturerad 2017-04-12 75 min

Christer Spanne Cambio Healtcare

systems

Sverigechef Semistrukturerad 2017-04-13 105 min

Mediha Alilovski Social-förvaltningen i Älmhult

Kommunsköterska Semistrukturerad 2017-04-27 55 min

Figur 2.1, Intervjugenomförande (Källa: egen illustration)

(21)

12

riktning, exempelvis genom att rekommendera intervjupersoner som uppfattats som intressanta, har starka åsikter, åsikter som överensstämmer med sina egna eller är kunniga inom specifika fält.

Studiens författare har sökt att bemöta dessa utmaningar genom att välja intervjupersoner från ett flertal organisationer oberoende av varandra vilket har möjliggjort insamling från flertalet perspektiv och gjort studien mer robust mot en vinklad datainsamling. Dessutom har studiens författare ställt specifika önskemål om vilken typ av roller som är lämpliga att delta i studiens empiriska insamling. Intervjupersonerna har därmed valts utefter dennes nuvarande position och kunskaper samt tidigare erfarenheter. Enligt Denscombe (2014) kallas denna urvalsmetod för ändamålsenligt urval och är ett tillvägagångssätt för att stärka relevansen i insamlad data.

Intervjuerna har huvudsakligen varit retrospektiva på grund av att effekterna av IT-implementeringar tar tid att få effekt och uppkommer inte förrän efter projektets slut (Ciborra & Failla, 2000; Orlikowski & Hofman, 1997; Shang & Seddon, 2002). Därför har intervjupersonerna fått möjlighet att berätta om dagsläget i deras egen organisation och inom vården i stort samt om eventuella skillnader som uppstått i arbetssätt och organisationella strukturer efter systemintegration.

(22)

13

Kvalitativa intervjuer erbjuder insamling av en omfattande bredd av data vilket kan agera som ett riskmoment då stickspår under intervjun kan leda till försämringar i kvalitet (Bryman & Bell, 2011). Därför har studiens intervjuer genomgående byggt på en semistrukturerad intervjudesign baserat på en intervjuguide (se appendix 1,2,3 & 4). Intervjuguider karaktäriseras av att dess frågeställningar bygger på en rad flytande huvudteman till skillnad mot fasta frågeställningar som återfinns i kvantitativa intervjuer. Samtidigt hålls samtalet kvar vid en rad förutbestämda teman vilket förhindrar att intervjun förlorar sin riktning (Bryman & Bell, 2011). Då det inte finns en fast mall för kvalitativa intervjuer tillåts forskaren förändra intervjuguiden och formulera mer lämpade följdfrågor allteftersom kunskapen om ämnet växer (Holme, Solvang & Nilsson 2012). Inför samtliga intervjuer har informanterna fått ta del av intervjuguiden samt upplysts om studiens syfte, de har informerats om att deltagandet är frivilligt och att de när som helst kan avbryta intervjun eller avstå att svara på frågor de inte känner sig bekväma med och de har erbjudits att vara anonyma. I syfte att ge en korrekt återgivelse av intervjuerna har samtliga intervjuer spelats in. Inspelning har även tillåtit studiens författare att gå tillbaka till intervjuer i efterhand då nya insikter om ämnet har nåtts. Enligt Yin (2007) bör inspelning användas med respekt och god hänsyn till intervjupersonen. Inspelning ska inte användas om intervjupersonen inte vill bli inspelad eller blir osäker när inspelningsutrustningen startas.

(23)

14

2.2.3 Analysdesign

Jacobsen, Järvå och Wallin (2012) menar att tematisering är en central del vid genomförande av sammanställning och analys vid kvalitativa studier. Vilket innebär att forskaren gör en abstraktion av nyckelord, meningar och stycken genom att sammanställa dessa i olika teman. I syfte att framställa en överskådlig bild av komplicerad och omfattande mängder av data. I denna studie har ett flertal teman vuxit fram under studiens genomförande både genom utformningen av frågeguider och tematiseringar av insamlad data. Exempelvis har “Kunskapsbaserad verksamhet” och “Patientsäkerhet kontra integritet” vuxit fram som två teman genom den empiriska och teoretiska datainsamlingen, och därför givits utrymme i den teoretiska referensramen genom avsnitt 3.4.1 respektive avsnitt 3.4.2, de empiriska resultaten genom avsnitt 4.3.1 respektive avsnitt 4.3.2 och analys genom avsnitt 5.2.1 respektive avsnitt 5.2.2. Jacobsen, Järvå och Wallin (ibid.) menar att forskaren dessutom kan göra datan än mer överskådlig genom att sammanställa flera teman i en kategori. I denna studie har även detta eftersträvas genom att exempelvis gruppera teman som “Kunskapsbaserad verksamhet” och “Patientsäkerhet kontra integritet” inom kategorin “Vårdens riktlinjer” och har givits utrymme i den

teoretiska

referensramen genom avsnitt 3.4, de empiriska resultaten genom avsnitt 4.3 och analys genom avsnitt 5.2.

Under studiens genomförande har nya insikter uppkommit vilket har förtydligat insamlingen av teoretiskt och empiriskt underlag. Detta samspel mellan datainsamling och

(24)

15

analys har varit en kritisk faktor för utvecklingen av studien och har stått i linje med dess explorativa ansats och studiens författares vilja att skapa en helhetsförståelse av sambanden i ämnet. En inspiration under studiens genomförande kring samspelet mellan datainsamling och analys har varit Glaser och Strauss (1967) förhållningssätt om teoretisk mättnad. Författarna menar att insamlad data bör analyseras och utvärderas kontinuerligt under utförande. Varvid ny data jämförs fortlöpande med äldre material för att finna likheter och skillnader, varpå bidrag till teoribildningen sker. Då ny data inte längre medför nya bidrag till teoribildningen har teoretisk mättnad uppnåtts. Forskaren kan dock aldrig vara helt säker på ifall teoretisk mättnad har uppnåtts, därmed bör inte datainsamlingen upphöra för tidigt och inte utan eftertanke. Studiens forskningsprocess för bidrag till teoribildningen illustreras i figur 2.2.

2.3 Trovärdighet

(25)

16

3. Teoretisk referensram

detta kapitel redovisas de teoretiska data som insamlats från vetenskapliga artiklar, facklitteratur, myndighetsrapporter, lagar, förordningar och föreskrifter som utgör grunden för den teoretiska referensramen. Kapitlet inleds med beskrivningar för begrepp, lagstiftning och aktuella arbetssätt relaterade till integrerade EHR-system. Därefter följer en sammanställning av de socioekonomiska resultaten integrerade EHR-system har inneburit och kan innebära. Vilket följs av tillsynsmyndigheters och svenska statens direktiv för vad som anges i vårdens riktlinjer. Sedan behandlas de interna och externa faktorer som är begränsande vid och inför användning av integrerade EHR-system samt rekommenderade styråtgärder för att bemöta dessa barriärer.

3.1 EHR-system

3.1.1 Begreppsförklaring

Den engelska definitionen för digitala patientjournaler är electronic health records och bildar akronymen EHR (Yang et al. 2015). Definitionen av EHR-system är enligt International Organization for Standardization (2005) ett digitalt lager av vårdinformation som syftar till att beskriva en patients hälsostatus. Vidare definierar Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) ett EHR-system som en elektronisk journal av patienternas hälsoinformation genererad av ett eller flera besök hos en vårdgivare (Kohli & Tan, 2016). Det finns en rad begrepp som används synonymt med digitala journalsystem, ett exempel på detta är Electronic Medical Record (EMR) som tenderar att användas mer i Nordamerika (Yang et al, 2015). I studien har EHR-system valts som benämning på digitala patientjournaler då den är den mest etablerade och återkommande definitionen.

Det finns en rad olika begrepp som används för att beskriva EHR-system som sträcker sig mellan olika vårdorganisationer. De olika begreppen beror på systemens omfattning

gällande systemintegration och vad EHR-systemet syftar till. Enligt International

Organization for Standardization (2005) definieras ett EHR-system som kan kommunicera patientdata med andra vårdgivares system som ett integrerat EHR-system (International Organization for Standardization, 2005). I engelskan är ett annat förekommande begrepp för integrerade EHR-system EHRI-system (Dobrev et al. 2009).

(26)

17

I vården är ordet systemintegration tvetydig, dels beskriver begreppet en politisk rörelse mot en samlad vård då målet är att patienten ska uppleva vården som ett samlat flöde istället för separata organisationer. Begreppet syftar även på en teknisk aspekt varvid IT-system i vården integreras med varandra (Ellingsen & Monteiro, 2006). Systemintegrationen i vården består därmed av två aspekter, teknisk systemintegration och processintegration (Benson, 2010; Kuziemsky, 2013). Teknisk systemintegration möjliggör distribution av information mellan olika system medan processintegration är förmågan hos användarna att samverka med varandra och tekniken (Pirnejad, Niazkhani, Berg & Bal, 2008). Denna studie avser i huvudsak att beskriva utmaningarna och styrstrategierna för processintegrationen av EHR-system men vidrör i vissa fall även den tekniska sidan gällande övergripande strategiska åtgärder, exempelvis som en del av planeringsarbetet beskrivet i avsnitt 5.2.3.

I svenskan används begreppet sammanhållen journalföring för användning av integrerade EHR-system, exempelvis används sammanhållen journalföring i patientdatalagen (SFS. 2008:355) och i en rad olika offentliga handlingar som exempelvis redogörelser för tillsynsärenden från datainspektionen. Enligt patientdatalagen (SFS. 2008:355) innebär sammanhållen journalföring att en vårdgivare får direktåtkomst till vårduppgifter som tillhandahålls av en annan vårdgivare. Begreppet direktåtkomst är inte givet utan har olika betydelser inom olika myndigheter, men det som avses inom vården är att vårddokumentation görs elektroniskt tillgänglig för andra vårdgivare utan att det görs sekretessprövningar för varje utlämnande (Nymark, 2010).

(27)

18

3.1.2 Lagstiftning om samverkan

Ansvaret för svensk vård är fördelat mellan huvudmännen landstingen och kommunerna (SFS. 1982:763). Enligt Nationalencyklopedin varierar den exakta betydelsen för vad begreppet huvudman innebär, men att det huvudsakligen är en benämning för den som bär det huvudsakliga ansvaret för en verksamhet eller institution (Nationalencyklopedin, 2017). Kommunerna innehar huvudmannaskapet för hemsjukvård, äldreboenden samt boende, sysselsättning och stöd till personer med funktionsnedsättningar. Kommunen har även i uppdrag att erbjuda en god vård till invånare som behandlas i socialtjänsten och hemsjukvården (SFS. 1982:763; SFS. 2001:453). Gällande Sveriges landsting ska de enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS. 1982:763, 3§ första stycket) “erbjuda en god vård åt dem som är bosatta inom landstinget”. Samtidigt sträcker sig landstingens ansvar även till att verka för en god hälsa hos hela befolkningen.

Därmed delar Sveriges kommuner och landsting ett gemensamt uppdrag i att verka för god hälsa hos befolkningen (Socialdepartementet, 2014a). Landstingen ansvarar dock inte för den delen av vården kommunerna ska erbjuda, vilket innebär att landstingen i huvudsak ansvarar för vården som utförs på sjukhus (slutenvården) och vårdcentraler (primärvården). Kraven på samordning mellan kommun och landsting har genom lagstiftning ökat under senare år, bland annat genom hemsjukvårdsreformen som trädde i kraft 2014 och ledde till att kommunerna fick huvudansvaret för hemsjukvården (Jerlvall & Pehrsson, 2016). Dessutom stärks samverkansarbetet genom den pågående regionaliseringen. Enligt lagen om regionalt utvecklingsansvar i vissa län (SFS. 2010:630) är regioner landsting som övertagit vissa av länsstyrelsens ansvarsområden samt har i uppdrag att samverka med länets kommuner, länsstyrelsen och övriga statliga myndigheter. Östergötland och Kronoberg är två exempel på landsting som har tillåtits bilda regioner. I studien har landsting används för att beskriva den interna delen av regionens vårdsverksamhet medan region har använts för att beskriva hela samverkansformen mellan kommun och landsting.

(28)

19

stöd för sekretess, riktighet, tillgänglighet och spårbarhet är därför grundläggande krav som EHR-system i svensk vård måste uppfylla (Socialstyrelsen, 2009). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) är det vårdgivarens ansvar att det finns rutiner på plats som säkerställer att vårdpersonalens behörigheter begränsas till vad som anses vara nödvändigt för att utföra en säker och god vård. Uppföljning av åtkomst och användning av patientdata nämns även i patientdatalagen (SFS. 2008:355) där det framgår att en vårdgivare ska dokumentera åtkomsten samt systematiskt följa upp om obehöriga kan få åtkomst till dessa uppgifter.

Enligt patientdatalagen (SFS. 2008:355) får direktåtkomst ges till en annan vårdgivare genom sammanhållen journalföring under vissa förhållanden. Därtill tillåter inte patientdatalagen socialtjänsten till att ha direktåtkomst till journaler som förs i vården, däremot kan de ta del av patientdokumentation genom andra medium såsom fax och USB minnen (SFS. 2008:355). Patientdatalagen ställer dessutom krav på att patienten ska informeras om vad sammanhållen journalföring innebär samt att patienten måste visa sitt samtycke för att vårdinformationen delas över huvudmannagränserna. Dessutom ska patienten ges möjlighet att spärra hela eller delar av journalen. Det finns dock inga krav på hur informationens ska ges till patienten, det kan till exempel ske muntligt eller skriftligt. Den person som är personuppgiftsansvarig bör dock utarbeta rutiner för hur den här informationen ska ges ut då denne har bevisbördan på sig att visa att riktig information har lämnats till patienten (Nymark, 2010). Vidare krävs även att vårdgivaren har en aktuell vårdrelation med patienten vars information inhämtas samt att den information som inhämtas ska ha betydelse för att kunna förebygga-, utreda eller behandla skador och sjukdomar (SFS. 2008:355). Det är dock upp till vårdgivarna att på egen hand utveckla de tekniska åtgärder och organisatoriska strukturer som ska efterleva patientdatalagens krav om sammanhållen journalföring då patientdatalagen uttryckligen inte ger sådana beskrivningar (Nymark, 2010).

3.2 Användning av integrerade EHR-system i Sverige

(29)

20

Exempelvis har 17 av 21 landsting samordning för kortidentifikationsstödet SITHS medan 5 av 21 landsting har samordnat stöd för datordrift och IT-support. Skillnader gällande nivån av samordning mellan kommun och landsting finns även i datakommunikation, HSA, e-Tjänster, video, telefoni, tjänsteplattform, arkivering och epost. Dessutom använder alla Sveriges landsting särskilda IT-system som hanterar sammanställning och koordinering för överlämnande av patienter genom gemensamma vårdplaner (Jerlvall & Pehrsson, 2016). Det finns dock betydande brister gällande kommunikationen vid uppföljning och överlämnande av patienter. För exempelvis överlämnandet mellan sjukhusen till primärvården uppger 19 % av svenska primärvårdsläkare att de aldrig medverkar kontinuerligt i patientens vårdplanering efter sjukhusbesök (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015).

Samtliga landsting och regioner samverkar även genom Nationell Patientöversikt (NPÖ), vilket är informationssystem och nationell samverkansgrupp som syftar till att stärka systemintegration och möjligheterna att kommunicera vårddata på ett nationellt plan. Genom NPÖ ges vårdpersonal möjlighet att ta del av patientdata som har producerats hos en annan huvudman under förutsättningarna som finns i patientdatalagen om sammanhållen journalföring (Andersson et al. 2013). NPÖ’s största användningsområde är i dagsläget informationsdelningen mellan kommun och landsting i län som saknar fullt integrerade system (Jerlvall & Pehrsson, 2016). Enligt Andersson et al. (2013) finns brister i NPÖ då vårdgivarorganisationen avgör på egen hand ifall de ska konsumera och/eller producera vårdinformation till NPÖ. Dessutom väljer vårdgivarna vilken typ av vårdinformation de vill dela med sig av, vilket har lett till att vårdpersonal aldrig kan vara säker på att samtlig information finns tillgänglig i NPÖ. Det har framkommit i intervjuer med användare att NPÖ huvudsakligen används som en kompletterande informationskälla då verktyget är så pass opålitligt.

(30)

21

3.3 Socioekonomiska resultat från

användning av integrerade EHR-system

Informationsdelning är kritisk faktor inom vården, därmed är implementering av tekniska stöd som främjar effektiv informationsdelning en metod för att skapa en mer kvalitativ och kostnadseffektiv vård (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015; Featherstone & Keen, 2012; Mäenpää et al. 2009). Framgångsrik informationsdelning mellan vårdorganisationer är också en avgörande faktor för att säkerställa jämn vårdkvalitet då patienter rör sig mellan vårdorganisationer genom vårdkedjan (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015). Informationsdelningen mellan landsting och kommuner i svensk vård utförs i dagsläget huvudsakligen genom pappersdokument eller telefonsamtal, i jämförelse med digitaliserade alternativ är detta ett ineffektiv och osäkert tillvägagångssätt för informationsdelning (Andersson et al. 2013). Ett integrerat EHR-system är ett stöd för informationsdelning som har visat skapa förbättrade förutsättningar genom ökad patientsäkerhet och en effektiviserad vårdprocess (Azarm-Daigle, Kuziemsky & Peyton, 2015; Dobrev, Peng & Jones, 2009; Featherstone & Keen, 2012). Abbott, Foster, de Fatima Marin och Dykes (2014) menar dock att sjukvården är en komplex miljö vilket skapar hinder vid planering och implementering av IT-stöd, vilket i vissa fall har resulterat i att IT-implementering inom vården gett neutrala eller negativa resultat gällande kvalitet, säkerhet och produktivitet.

(31)

22

Även nivån av utfört dubbelarbete har reducerats på grund av tydlig åtkomst till gemensam information. Detta då patienter som överlämnas mellan vårdorganisationer utan integrerade EHR-system leder till att insamling av vårddata genomförs vid återupprepade tillfällen genom vårdkedjan (Featherstone & Keen, 2012). Därmed var det inte enbart Kronobergs landsting som drog nytta av systemintegrationen, då även länets kommuner undslapp dubbelarbete och tog del av en rad produktivitetsfördelar. Därtill möjliggjordes även kommunal personal utanför vården i exempelvis hemtjänsten en mer effektiv arbetsgång då administrativ information om exempelvis inläggningar av patienterna kunde distribueras mer effektivt (Dobrev, Peng & Jones, 2009).

EHR-integrationen i region Kronoberg möjliggjordes både mottagare och avsändare av vårdinformation att avsätta mindre tid vid administrativ handläggning exempelvis på grund att systemets söktjänst blev mer användbar. Därtill möjliggjordes personalen administrera en större andel av patientinteraktionerna på distans och undvek därmed fysiska möten med patienter. Under år 2010 gav mängden reducerade patientmöten upphov till en besparing på 9,4 miljoner SEK för Kronobergs landsting (Dobrev, Peng & Jones, 2009).

Därför har systemintegrationer möjliggjort vårdpersonal att utnyttja en större andel av sin arbetstid till arbetsuppgifter relaterade till sin profession istället för administrativ handläggning (Dobrev et al. 2009). Integrerade EHR-system har även visat ge vårdpersonal tillgång till ett mer kvalitativt informationsunderlag vilket möjliggjorde större självständighet och kapacitet att fatta beslut av högre kvalitet (Featherstone & Keen, 2012). I region Kronoberg tydliggjordes att vårdpersonalen var de stora vinnarna från systemintegrationen av EHR-systemet sett till socioekonomisk nytta. Detta då vårdpersonalen stod för 11 % av de socioekonomiska kostnaderna och fick ta del av 38 % av de socioekonomiska nyttorna. Vårdpersonalens socioekonomiska kostnader bestod i huvudsak av initiala irritationer, informell träning på privat tid och vissa ökningar i arbetsmängd, exempelvis genom kontroll av att annan personal använder systemet på rätt sätt (Dobrev, Peng & Jones, 2009).

(32)

23

vårdgivare. Då primärvårdsläkarna i Kronoberg landsting tillfrågades svarade 68 %, att de upplevde att de hade tillgång till tillräckligt IT-stöd för att koordinera och planera vård för patienter mellan skilda vårdgivare. Vilket visar på personalens upplevda nytta av att arbeta i ett integrerat EHR-system (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015). De patientnyttor som Dobrev, Peng och Jones (2009) har identifierat gällande ett integrerat EHR-system i region Kronoberg är snabbare vårdprocess och stärkt patientsäkerhet. Patientsäkerheten förbättras främst genom att kontinuiteten i vården stärks då samtlig vårdpersonal med större enkelhet har möjlighet att ta del av kritisk information om patienten som exempelvis diagnoser eller medicinering. Detta bidrar i sin tur till att risken för biverkningar på grund av misstag i vården reduceras (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Biverkningar riskerar i sin tur att leda till ökade kostnader för vårdgivaren på grund av merarbete på samma patient. Dessutom ökar risken för att patienten skadas vilket i vissa fall även leda till ökad dödlighet (Southern California Evidence-based Practice Center, 2006). Vidare menar Andersson et al. (2013) att i de fall då patienter rör sig mellan vårdgivarorganisationer som inte använder ett integrerat EHR-system får patienten ta ett stort eget ansvar för att själv administrera och memorera vårdinformation. Vilket medför ökad risk för bortfall av vårddata vid överlämnanden.

I region Kronoberg systemintegration besparades patienten på dennes egen tid då en mer effektiv vård innebar minskad restid samt minskade resekostnader då patienten istället för att besöka vårdorganisationen kunde få telefonkonsultation. Dessa konsultationer minskade även patientens utgifter för undersökningar och behov för besök hos vårdorganisationerna. Ytterligare tidsbesparingar för patienten uppkommer genom att det breda informationsunderlaget tillåter vårdorganisationer att undvika att genomföra samma tester och ställa samma frågor. Författarna beräknade patientens socioekonomiska nytta uppgick till 7 % av projektets totala socioekonomiska nyttor, medan patienterna endast stod för 1 % av de totala socioekonomiska kostnaderna. Vilket visar att allmänheten och patienter får ta del av en stor andel av nyttorna från etablering av ett integrerat journalsystem med förhållandevis små socioekonomiska kostnader (Dobrev, Peng & Jones, 2009).

(33)

24

en stärkt tidsanpassning av behandlingar samt att resurser i form av kompetens och utrustning kunde fördelas mer optimalt (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Användning av integrerade EHR-system har också visat möjliggöra genomförande av övergripande verksamhetsanalyser av organisationen, anställda, patientflöden och sjukdomsmönster (Mäenpää et al. 2009; Peyton, Kuziemsky & Langayan, 2012). Vilket kan användas av beslutsfattare som ett systematiskt verktyg för att inhämta kvalitativt beslutsunderlag och underlätta förebyggande arbete mot olika organisationella utmaningar som exempelvis kompetensbrister eller epidemier (Dobrev, Peng & Jones, 2009; Marchibroda, 2007; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015). Dessa strategiska stöd kan även vara användbara verktyg för att planera åtgärder för att ytterligare stärka patientsäkerheten och effektivisera vårdprocessen (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2015).

Kombinationen av stärkt patientsäkerhet och en effektivare vårdprocess har påvisats leda till omfattande socioekonomiska nyttor då patienter, vårdpersonal och vårdgivarorganisationer besparas tid och resurser (Adler-Milstein, McAfee, Bates & Jha, 2008; Mäenpää et al. 2009). Det finns skäl för försiktighet vid analys av resultaten från storskaliga EHR-integrationer då processen är komplex samt ställer brett varierande krav och kan ge skilda resultat beroende på organisationstyp och nivå av integration (Featherstone & Keen, 2012; Leonard, 2000). Projekt som avser att etablera gemensam användning av integrerade EHR-system är också mycket omfattande och kräver därav omfattande finansiella resurser främst vid planerings- och implementeringsfasen men även vid operationell drift. De största socioekonomiska investeringskostnaderna kommer dock i form av engagemang och arbetstid, vilket behöver tillföras kontinuerligt på lång sikt både inför, under och efter implementering för att användningen av det integrerade EHR-systemet ska ge effekt (Dobrev et al. 2009).

(34)

25

investerat under projektet. De rena finansiella vinsterna uppgår endast till 15 % av den totala nyttan medan 47 % eller 354 MSEK av kostnaderna för EHR-integrationen är finansiella. En stor del av nyttorna uppkommer därmed genom underliggande kvalitets- och effektivitetsförbättringar som är svåra att omsätta till monetära termer (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Generellt sett uppkommer de betydande nyttorna från integrering av EHR-system genom underliggande effektivshöjningar via omallokering av resurser samt genom socioekonomiska nyttor, vilka tillsammans i snitt stod för 87 % av de totala nyttorna (Dobrev et al. 2009).

EHR-integrationer har visat på stor strategisk nytta genom att förbättra vårdens kvalitet och effektivitet. Målen med EHR-integrationer bör därmed vara att förbättra just dessa aspekter hellre än att nå finansiella vinningar (Dobrev et al. 2009). I Kronoberg tillräknades en stor andel av nyttorna utanför den egna vårdorganisationen som istället togs tillvara av vårdpersonal, medborgare och tredje parter, därmed stod vårdgivarorganisationerna för 88 % av kostnaderna men fick endast ta del 54 % av nyttorna. Därför ställs höga krav på beslutsfattare och organisation att inse värdet för integrationen av EHR-system för alla av vårdkedjans intressentgrupper (Dobrev, Peng & Jones, 2009).

3.4 Svenska myndigheters riktlinjer för systemintegration

3.4.1 Kunskapsbaserad verksamhet

(35)

26

Ökad användning av kunskapsbaserad verksamhet bland kommuner och landsting ses även som mål hos staten och förverkligas genom så kallad kunskapsstyrning. Kunskapsstyrning är en av statens styrstrategier som syftar till att främja utveckling, spridning och tillämpning av effektiva kunskaper (Socialstyrelsen, 2009). Detta sker genom att sprida kvalitetssäkrad kunskap och rensa ut kunskap som inte är kvalitetssäkrad, ineffektiv eller skadlig. Ett av huvudmålen med kunskapsstyrning är att reducera onödiga kostnader genom att ge beslutsfattare och anställda förbättrad kunskap. Samtidigt kan ojämnheter i vården elimineras genom spridning av effektiva arbetsmetoder och förbättrade möjligheter att genomföra jämförelser. Kunskapsstyrning är därmed en systematisk metod för att utveckla svensk vård samt socialtjänst på evidensbaserad och vetenskaplig grund (Socialdepartementet, 2014a). Även Watson (2010) menar att ett ökat erfarenhetsutbyte kring implementeringsprocesser av IT-strategier bör ses som en framgångsfaktor i vården.

3.4.2 Patientsäkerhet kontra integritet

(36)

27

Då patienter och allmänheten själva tillfrågas har det visat sig att de har en förhållandevist positiv syn på ökad systemsystemintegration inom vården. I intervjuer utförda av Dobrev, Peng och Jones (2009) med användare i både primärvården och slutenvården i Kronoberg framkom att patienterna upplevde det som imponerade att vårdpersonalen tillgängliggjordes så pass mycket information. Samtidigt ansåg patienterna att den tillgängliggjorda informationen borde ha varit tillgänglig för länge sedan (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Parallellt upplever 67 % av tillfrågade 65-åringar i Sverige att vårdgivarorganisationer inte har tillräcklig information från andra vårdgivarorganisationer (Osborn & Moulds, 2014). Vid förberedandet av patientdatalagen 2005 framkom också att 70 % av den svenska allmänheten hade förväntningar på att personalen inom vården hade full tillgång till patientdata hos andra vårdgivare (SOU 2006:82).

3.5 Förutsättningar för styrning mot systemintegration

(37)

28

varandra för att ha möjlighet att tillsammans lyckas i olika samarbetsprojekt. Värdeflödet mellan organisationen och dess olika intressenter är därav riktad åt båda riktningar, där de två parterna både tar del av och distribuerar värde till den andra parten.

Integrationsprojekt av EHR-system i vården bör därför ses som samarbetande nätverk av olika intressentgrupper såsom vårdgivarorganisationer, patienter och anställda (Featherstone & Keen, 2012). Olika intressentgrupper har därför olika perspektiv och målsättningar. Dessutom behöver det som är värdefullt för ledningen eller IT-avdelningen inte vara värdefullt för användarna (Peyton, Kuziemsky & Langayan, 2012). För att utveckla fungerande IT-system inom vården behöver beslutsfattare därmed utöver tekniska utmaningarna även se till relationerna mellan olika intressentgrupper (Yu, Giorgini, Maiden & Mylopoulos, 2011). Därför behöver EHR-integrationer riktas som en omvandlingsprocess av hela verksamheten istället för ett IT-projekt lett av en specifik enhet (Berg, 2001; Dobrev et al. 2009). Dessa komplexa förhållanden har visat att implementeringsprocesser av ny teknik i vården nästan alltid varit svårare och mer tidskrävande än planerade (Chiasson & Davidson, 2004; Mair et al. 2012).

3.6 Interna barriärer vid systemintegration

Den huvudsakliga utmaningen för integration är att hantera de barriärer som är bundna till kulturella skillnader, värderingar, intressen och åtaganden (Axelsson & Axelsson, 2006). Dessa skillnader blir synliga vid samverkansprojekt över huvudmannagränserna mellan landsting och kommun (Andersson et al. 2013) samt riskerar att leda till aktivt motstånd och revirtänk (Lantz & Schultz, 2009). Vid implementeringen av ett nytt system kan användarna reagera väldigt olika (Andersson et al. 2013). Användarna kan avfärda, aktivt motsätta sig eller till och med försöka sabotera systemet. Användarnas motstånd kan resultera i att de enbart använder sig av vissa utvalda delar av de funktioner som systemet erbjuder. Användarna kan också helhjärtat omfamna det nya systemet och de möjligheter det medför (Agarwal, 2000).

3.6.1 Informationstillgänglighet

(38)

29

oro för hur säkert systemet är vilket kommer medföra att de inte använder systemet (Mair et al. 2012). Bristande tillit kan uppkomma exempelvis genom att personal letar efter information i det gemensamma EHR-systemet som inte fanns där, då patienter, personal, avdelningar eller vårdorganisationer inte är anslutna till systemet (Featherstone & Keen, 2012).

Om användarna av ett IT-system i vården känner att systemet inte fungerar, alternativt inte är kompatibelt med de rutiner som verksamheten har så tenderar användarna att försöka kringgå vissa eller samtliga funktioner som finns i systemet (Ash, Berg & Coiera, 2004). Andersson et al. (2013) menar att personalen därmed kan söka sig till arbetssätt som är mindre effektiva och riskerar att hämma vårdkvaliteten genom att exempelvis ringa andra huvudmän för att inhämta vårdinformation.

3.6.2 Konfidentialitet

(39)

30

3.6.3 Yrkesprofessioner

Vården är en sektor med höga kompetenskrav i både praktisk erfarenhet och teoretisk kunskap från akademisk utbildning och forskning. Yrkesutövningen är också till stor del baserad på lärdomar som förmedlats via personliga kontakter under yrkeslivet. Gränserna mellan de olika yrkesprofessionerna har dessutom djup förankring i lagar, regler och traditioner. Dessa gränser har dessutom vidgats ytterligare på grund av specialisering och har skapat avancerade ansvarsstrukturer och kunskapsbaser. Dessa faktorer ger personalen i vården en stark ställning för utseendet av organisationens strukturer och skapar begränsningar för ledarskapet i dess förmåga att fördela ansvar och arbete. Yrkesutövningens komplexitet har också gett upphov till interna attityder och föreställningar om att ledare som inte har tillgång till samma akademiska eller praktiska kunskapsbas inte är lämpliga att värdera eller styra verksamheten. Detta visar att vårdens yrkesproffesionella drivs av en logik som i vissa fall står i kontrast till den administrativa styrlogiken. Ledarskapets begränsade styrförmåga har gett upphov till en vård med verksamhetslösningar specifikt anpassade efter de interna maktstrukturerna inom varje verksamhet (Östergren & Sahlin, 1998).

3.7 Intern styrning mot systemintegration

(40)

31

systemet då dess användare efter behov kan sätta press på administratörer och utvecklare för att förändra funktionalitet och utseende.

3.7.1 Standardisering

För att möjliggöra informationsdelning mellan flera aktörer måste delad data bygga på samma språk och struktur. Därmed kräver all kommunikation mellan två eller fler parter standardiseringsåtgärder (Hammond, 2005). Detta gäller i synnerhet integrationsprojekt för EHR-system som syftar till att möjliggöra samspel mellan avdelningar och organisationer (Mäenpää et al. 2009). Standarder kan skapas på olika sätt, genom överenskommelser mellan olika organisationer, genom statliga bestämmelser, genom att marknaden tvingar fram en de facto standard eller genom allmänna val (Hammond, 2005).

Vid utformning av standarder krävs en medvetenhet om behoven för standardisering och hur införandet av standarder genererar nytta för den tänkta målgruppen. Behoven för standardisering tydliggörs dock sällan förens efter att integrationsprojektet påbörjats eller efter att en standard implementeras och dess brister förtydligats. Utformningen av standarder i EHR-system kräver att både medicinska och tekniska experter involveras i utvecklingen. De medicinska experterna bör skapa scenarion som definierar de potentiella behoven för utformningen av systemets standardisering. Varpå standarder och funktioner utformas av de tekniska experterna. Integrationsprojekt kräver därmed organisatoriska strukturer som tillåter kontinuerligt utbyte mellan teknisk och medicinsk personal (Hammond, 2005). Därtill riskerar utformningen av standarder att skapa oordning för vissa parter av samarbetet och underlätta för andra parter, vilket ytterligare styrker behovet av kontinuerligt utbyte mellan deltagande parter (Ellingsen & Monteiro, 2006).

3.7.2 Användardriven utveckling

(41)

32

implementationen bör därför bestå av blandade kompetenser såsom läkare, sjuksköterskor, administratörer, IT-personal, jurister och ledningsgrupp (Korst et al. 2008). En grundläggande förutsättning för att EHR-systemet ska nyttjas av användarna är att informationen är anpassad till den mottagare som informationen riktar sig till, detta innebär att ifall informationen går via en annan personalkategori innan den når den slutliga mottagaren riskerar viktig information att bortfalla (Andersson et al. 2013). Ellingsen och Monteiro (2006) hävdar dock att trots åtgärder att föra systemutvecklingen närmare användaren kvarstår krav på central standardisering vilket antyder att fullt användardriven utveckling är omöjlig att uppnå i storskaliga integrationer och att avvägningar mellan standardisering och specialisering kontinuerligt kommer kvarstå. I region Kronoberg kunde det integrerade EHR-system endast realiseras på grund av ett omfattande förarbete som i region Kronobergs fall varade i nästintill ett decennium (Dobrev, Peng & Jones, 2009). Implementeringsplaner och pilotprojekt är därmed förekommande verktyg som syftar till att testa och organisera integrationsprocesser av EHR-system (Mäenpää et al. 2009). Pilotprojekt är användbara verktyg för att identifiera användarnas behov och testa vilken påverkan vissa former av funktioner ger på verksamheten (Halamka et al. 2006).

Utbildning är enligt Featherstone och Keen (2012) ett av de huvudsakliga verktygen för att sprida kunskap om hur systemet ska användas och vilka fördelar det bidrar med så personalen blir lockade att använda EHR-systemet kontinuerligt i sitt arbete (Featherstone & Keen, 2012). Utbildning om EHR-system kan ta flera olika former då den kan ske via interna dokument, uppdateringar via email och möten eller genom digitala meddelanden via EHR-systemet (Laney, 2013). Vid en implementering av ett nytt system är det också viktigt att det finns en supportfunktion som är tillgänglig i största möjliga mån. Supportfunktionen bör inte byggas kring enskilda personer då detta medför en risk för att supportfunktioner blir beroende av att specifika personer alltid finns på plats. Supportfunktionen bör också utformas så den får tillit ute i verksamheten så att information om bristande IT-funktioner kan samlas in och sedan åtgärdas (Andersson et al. 2013).

(42)

33

rekryterade lokalt från verksamheterna och kan användas för att marknadsföra systemet i sina personalgrupper. Användning av superanvändare har visat sig vara en effektiv metod för att skapa legitimitet för systemet bland användarna (Laney, 2013; Mair et al. 2012). Superanvändarna bör involveras i utvecklingen av det nya systemet och ta hänsyn till framtida behov kring rapportering, tillhandahållande av långsiktig support och samarbete mellan olika interna parter (Abernethy, Wheeler & Bull, 2011). Superanvändarnas ansvar tenderar dock att delegeras till IT-avdelningar efter att implementeringsperioden är över. Superanvändarna kan dock ha central roll i den kontinuerliga utveckling av IT-systemet särskilt gällande systemuppdateringar, varvid de planerar och förbereder inför uppdateringen, testar ny programvara samt både formellt och informellt utbildar de andra användarna om de nya förändringarna. Utan noggrann planering, förberedelse och användarutbildning kan uppdateringar resultera i frustration hos användarna (Laney, 2013).

Medarbetarna som ska agera som superanvändare behöver inte besitta avancerade IT kunskaper men bör däremot vara respekterade av deras kollegor lokalt i deras avdelningar. Superanvändarna bör även besitta pedagogiska egenskaper samt vara bra på att kommunicera och samarbeta med både användare och IT-personal för att kunna lösa problem som uppkommer kring det nya systemet (Laney, 2013). Användning av superanvändare ställer även krav på IT-systemets funktionalitetet, då ifall superanvändarna får representera ett bristande system riskerar personalens förtroende för superanvändarna att minska (Abernethy, Wheeler & Bull, 2011).