Rehabiliterande vårdprogram:
Ryggmärgsskadade
Arbetsgruppen för framtagande av vårdprogrammet:
Ann Axelsson, Överläkare Karin Fransson, Arbetsterapeut Gerd-Marie Bergstedt, Kurator Diana Persson, Undersköterska Carin Persson, Sjuksköterska Christer Andsal, Sjukgymnast
Innehållsförteckning
Hittade inga poster för innehållsförteckning.
1 Bakgrund
Årligen drabbas i Sverige ca 120 personer av en traumatisk ryggmärgsskada
(komplett eller inkomplett). Män drabbas fyra gånger oftare än kvinnor. De flesta är 15-30 år gamla. De vanligaste orsakerna till ryggmärgsskada är trafikolyckor och fallolyckor i samband med arbete, sport och fritid.
De icke-traumatiska ryggmärgsskadorna utgör ett mindre antal. Dessa kan orsakas av olika sjukdomar i ryggmärgen så som blödningar, inflammationer och tumörer.
Skador kan även uppkomma till följd av tillstånd utanför ryggmärgen som komprimerar märgen.
1982 kom den första spinalenheten, behandlingsteam för ryggmärgsskadade, igång i Göteborg. Idag finns det sex spinalenheter i landet. Vi i Jämtland/Härjedalen samarbetar med Norrlands Universitetssjukhus (NUS) i Umeå.
De flesta traumatiskt ryggmärgsskadade från Jämtland/Härjedalen överförs efter den initiala handläggningen på ortoped- eller neurokirurgiska kliniken på NUS till neurorehab på NUS. Beroende på skadenivå och om det är en komplett eller inkomplett skada, kommer vistelsetiden i Umeå att variera. Slutfasen av den primära rehabiliteringen, eller i vissa fall hela rehabiliteringen, görs på Remonthagen, Östersunds rehabcentrum.
Att drabbas av en ryggmärgsskada medför i regel medicinska, fysiska, psykiska och sociala konsekvenser. Därför krävs en samlad kompetens från olika yrkeskategorier kring patientens närmiljö.
Detta vårdprogram har utarbetats med utgångspunkt från den nordiska ryggmärgsskadeuppföljningen (se s.28) och ska fungera som en bas för det
omfattande rehabiliteringsarbetet här på Remonthagen, Östersunds Rehabcentrum.
2 Definitioner
Paraplegiker är en person som skadat ryggmärgen i bröst-, länd- eller korsrygg.
Personen är då helt eller delvis förlamad nedanför skadan, d.v.s. bål och ben, och har ingen eller nedsatt känsel i samma område.
Tetraplegiker är en person som skadat ryggmärgen i halsryggen. Personen är då helt eller delvis förlamad i armar, bål och ben och har ingen eller nedsatt känsel i samma område.
Man skiljer även på komplett och inkomplett skada. En komplett skada betyder att förlamningen är fullständig. All förbindelse mellan hjärnan och kroppen nedanför skadeområdet är bruten. Personen har inte någon viljestyrd motorik och ingen känsel i den delen av kroppen som är nedanför skadeområdet. Om det finns viss intakt muskulatur och känsel nedanför skadeområdet, talar man om inkomplett skada.
Vilken funktion har man kvar?
Vid en skada på:
C = cervikal = halskota (t.ex. C4 = 4:e halskotan) C4 kan man röra på axlar och huvud
C5 dessutom böja i armbågarna C6 böja handlederna uppåt
C7 sträcka armbågarna och böja handlederna nedåt och röra på fingrarna
Th = thoracal = bröstkota
Th1-Th12 har man full funktion i armarna och händerna men är förlamad i bålen L = lumbal = ländkota
L1/L2 böja höfterna L3 sträcka knäna L4 sträcka höfterna L5 böja knäna
Det är viktigt att komma ihåg att detta inte gäller generellt - alla människor är olika!
3 Översiktsbild
5 Symtom 5.1 Andning
Diafragma (mellangärdet) är den muskulatur som huvudsakligen används för inandning. Den innerveras från C2-C4. Ventilationsförmågan påverkas redan vid paraplegi, Th 12.Bröstkorgs-, buk- och ryggmuskulaturen är nödvändig för
djupandning och hoststöt. Ju högre skada desto sämre andningsfunktion. Risken för slembildning, atelektaser (lungblåsekollaps) och infektion ökar.
Förebyggande/ behandling:
Lägesändring Rökstopp
Hoststöt, buksupport Djupandning
Träning av inandning mot motstånd Träning av utandning mot motstånd
Bör vaccineras mot influensa och eventuellt mot pneumokockinfektion om andningsproblem finns
5.2 Temperaturreglering
Vid skada över TH 6 är förmågan att reglera sin temperatur under skadenivån nedsatt, kan t ex inte svettas.
Förebyggande: Aldrig utsätta sig för extrem värme eller kyla Anpassa klädseln efter klimatet
Information om kännetecken på överhettning/nedkylning Behandling: Vid överhettning; nedkylning
Vid feber; febernedsättande
Vid nedkylning; varm klädsel och rikligt med varm dryck.
5.3 Cirkulation
Vid skador ovan Th 6 påverkas autonoma nervsystemet genom minskat
sympaticusinflöde. Exempelvis kan en person med en C 6-skada ej komma upp i högre pulsfrekvens än 120 slag/min.
Blodtryckskontroll sker liggande, sittande och stående.
5.3.1 Blodtrycksfall
(ortostatism = blodtrycksfall på över 20 mm Hg systoliskt när man reser sig till sittande eller stående) Vanligt problem vid skada nivå Th6 och högre.
Orsak:
Snabb uppresning Toalettbesök Kraftiga måltider Alkoholintag
Uttorkning (dehydrering) Hög omgivningstemperatur Vissa farmaka
Förebyggande/behandling:
Successivt komma upp via tippbräda ( akutskedet) Stödstrumpor i minst 3 månader dygnet runt God vätskebalans
Ev. blodtryckshöjande medicin Ev. mjuk bukkorsett
5.3.2 Autonom dysreflexi (överreaktion i sympatiska nervsystemet) med blodtrycksstegring
Vid skada ovan Th 6 finns risk för detta.
Symtom:
Blodtrycksstegring 20-30 mm Hg över patientens normala tryck Huvudvärk
Ansiktsrodnad Gåshud Svettningar.
Orsak:
Överfull blåsa eller tarm
Kateterisering, spolning av befintlig KAD UVI , annan infektion eller bukåkomma
Menstruation Orgasm
Trycksår, nageltrång Fraktur, muskelskada
Behandling:
Inta upprätt ställning och åtsittande kläder lösgörs Avlägsna utlösande orsak
Farmaka om blodtryck över 150 mm Hg systoliskt kvarstår. ( t ex kalciumantagonist )
5.3.3 Blodpropp
Störst risk i akutskedet, men även senare något högre risk än bland icke skadade.
Förebyggande:
Tidig mobilisering
Högläge av benen vid vila, liggande Stödstrumpor
Farmakologisk proppförebyggande i c:a 3 månader
Behandling:
Blodförtunnande med Fragmin och eventuellt Waran
Stödstrumpor eller eventuellt lindning av benen vid svår svullnad.
5.4 Urinvägar
Skador ovan Th 12 har oftast en neurogen reflexblåsa och skador nedom Th 12 har ofta en atonisk (slapp) urinblåsa. De vanligaste problemen är
blåstömningssvårigheter, inkontinens, upprepade urinvägsinfektioner och stenbildning. Mindre vanliga problem är hydronefros och sekundär njurskada.
Därför är det viktigt att kartlägga urinvägarnas funktion i en primärutredning, som oftast har påbörjats på Neurorehab i Umeå. Därefter regelbundna uppföljningar.
Förebyggande:
Information , utbildning och instruktion om RIK (ren intermittent katetrisering) Kontrollerat vätskeintag
Information om urindrivande kost och dryck Urinmätning
Bladderscan
Vid överfyllnadsblåsa (mer än 900 ml), öppen KAD i 3 dygn Blåstömning före avföring
Behandling:
Regelbunden och fullständig blåstömning med RIK, 5-6 ggr/dygn
Vid tecken på urinvägsinfektion (UVI), blåssköljning och/eller antibiotika Vid upprepade UVI, långtidsprofylax med antiseptika och/eller antibiotika
Vid neurogen reflexblåsa behandling med antikolinergika eller ev. botulinumtoxin Ev. kirurgisk behandling
Övrigt:
Inkontinenshjälpmedel vid urinläckage
5.5 Tarmfunktion
Vid skador ovan Th12 risk för ökad tonus i analsfinkter. Vid skador nedom Th 12 ofta slapp sfinkter och därmed risk för läckageproblem. Vanligt är problem med förstoppning och svårigheter att kontrollera avföringen.
Förebyggande :
Information och instruktion
Genomgång av tidigare tarmtömningsrutiner Regelbunden aktiv eller passiv kroppsaktivitet Kost- och dryckinformation
Lugn miljö vid toalettbesök
Utnyttjande och förstärkande av de naturliga tarmtömningsreflexerna Regelbunden (helst dagligen) tarmtömning med ev. efterkontroll
Behandling:
Massage av buken Tarmreglerande medel Mikrolavemang
Manuell stimulering, och ev. plockning Klyx
Motorikstimulerande medel Vattenlavemang
Ev. kirurgisk behandling (t ex colostomi)
5.6 Metabol funktion
En ryggmärgsskada medför vanligtvis minskad ämnesomsättning och betydande förlust av muskulatur och skelettvävnad nedanför skadenivån.
Förebyggande/behandling:
Råd om fysisk träning och regelbunden motion.
Tidig patientutbildning, kostinformation, (allsidig och fettreducerad kost), motiverande samtal, patientens eget ansvar; viktlogg
Minskat kaloriintag med 25% (kvalitet istället för kvantitet) Idealvikt bör vara lägre än hos motsvarande icke skadad.
BMI paraplegiker 17,1 – 23,0 och tetraplegiker 16,2 – 21,8 (normalpopulation har 18,5 – 24,9)
Bukomfång; samband midjemått och komplikationsrisk ( hjärt – kärlsjukdom ), män > 94 cm kvinnor > 80 cm.
Regelbundna kontroller av vikt, bukomfång (måttbandsmätning), blodsocker och blodfetter.
Ev. erbjuda individuella hälsosamtal
5.7 Känsel
Ryggmärgsskadade saknar ytlig och djup känsel nedanför skadenivån - helt eller delvis. Känselbortfallet måste kompenseras med ökad uppmärksamhet. Det är nödvändigt att göra regelbundna kontroller av huden för att upptäcka begynnande trycksår eller andra skador (t ex nageltrång). Självkontroll med spegel på
svåråtkomliga ställen.
Känseln för temperatur är också nedsatt eller borta, varför man inte bör utsätta sig för extrem värme eller kyla. Ökad känsel (hyperestesi) och förvrängd känsel
(dysestesi) kan förekomma, då vanligast i gränszonen. Om nya bortfall uppkommer efter flera år bör man utreda om posttraumatisk myelopati eller syringomyeli har uppstått.
5.8 Trycksår
På grund av nedsatt eller total avsaknad av känsel är risken för trycksår stor. De mest utsatta partierna är svanskotan, sittknölarna och hälarna. Risken ökar ytterligare när huden utsätts för sjuvkrafter.
Förebyggande:
Regelbunden lägesförändring i liggande och sittande Förflyttningsteknik
Regelbunden inspektion av huden
Hålla huden mjuk och smidig genom att använda återfuktande tvål och hudkräm
Bra madrass och utprovad sittdyna
Val av lämplig klädsel för att undvika tryck Väl sammansatt kost
Motverka inkontinens från tarm och urinblåsa God hygien
Fotvård för att undvika nageltrång
Behandling:
Tryckavlastning
Vedertagen såromläggning Kosttillskott
Sårodling och antibiotikabehandling vid behov Ev. VAC-behandling
Ev. laser
Ev. kirurgisk behandling
5.9 Heterotropisk bennybildning
Kalkutfällning och bennybildning är vanligast runt de större lederna (höfter, knän, armbågar och skuldror). Vanligast vid komplett skada i halsryggen eller övre bröstryggen. Kliniskt signifikant hos 10-20%. Manifisteras vanligen 2-10 veckor efter ryggmärgsskadan. Orsaken är okänd.
Förebyggande:
Väl avvägd kontrakturprofylax
Undvika ytterlägen, varsam rörelseomfångsträning i tidigt skede Ev. antiinflammatoriska ( indometacin 25 mg x 3 i 6 v)
Symtom:
Svullnad, rodnad, värme och konsistensökning Smärta
Tilltagande rörelseinskränkning Allmänsymtom med feber
Utredning/diagnos:
Blodprover med sänka/CRP och alkaliska fosfataser Skelettscintigrafi (Isotopröntgen)
Slätröntgen
Behandling:
Antiinflammatorisk medicin
Medicin som minskar kalkutfällning och bennybildning , (didronat under en 6 månaders period)
I allvarliga fall bortopererande av nybildad benvävnad
5.10 Osteoporos
Demineralisering (urkalkning) drabbar huvudsakligen skelett nedanför den
neurologiska skadenivån. Kotpelaren behåller huvudsakligen sin viktbelastning och urkalkas inte.
Förebyggande:
Belasta skelettet regelbundet ( ståträning i ståfällo) Ev. funktionell elektrisk stimulering (FES)
Ev. kalcium-D vitamin tillförsel
Utredning/behandling:
Vid fallskador; frikostig röntgen Bentäthetsmätning med DEXA Kalcium-D vitamin
Bifosfonater
Östrogen till postmenopausala kvinnor
5.11 Spasticitet
Ryggmärgsskadade patienter har från början slapp förlamning. Viss ofrivillig reflexaktivitet återkommer nedom skadenivån efter några dagar eller veckor.
Spasticiteten visar sig i uttryck som ökad tonus (spänningsgrad) i den förlamade muskulaturen och/eller som ofrivilliga sammandragningar, spasmer.
Även urinblåsans och tarmens muskulatur påverkas. Om skadan uppstår i nedersta delen av ryggmärgen på de nerver som kallas cauda equina ( hästsvansen ), förblir förlamningarna slappa.
Positiva effekter:
Minskad muskelförtvining
Funktionella vinster, t.ex. underlätta vid förflyttningar Subjektivt positiv upplevelse av rörelse
Förbättrat blodåterflöde
Negativa effekter:
Kan påverka kroppshållning och balans Kan försvåra förflyttningar och personlig vård Kan ge upphov till smärta
Kan ge upphov till kontrakturer Kan öka risken för trycksår Kan öka risken för skador
Kan ge subjektiv negativ upplevelse av rörelse Kan ge försämrat blodåterflöde
Graden av spasticitet varierar betydligt och är påverkbar.
Bidragande utlösande orsaker:
Smärta Beröring Trycksår
UVI eller andra infektioner Värme i vissa fall
Trötthet
Menstruation, förstoppning, överfylld blåsa Nageltrång
Oro och stress
Förebyggande /behandling:
Regelbunden tarm- och blåstömning
Hitta positioner och förflyttningsmetoder där spasticiteten minskas Regelbunden tryckavlastning
Bra madrass och sittdyna Långsamt rörelseuttag Långvarig muskeltöjning Belastning/ståträning
Ev. is/kyla
Ev. farmakologisk behandling , t ex tablett baklofen eller baklofenpump, botulinumtoxininjektion med efterföljande kontrakturprofylax.
Ev. kirurgisk behandling
5.12 Kontrakturer (inskränkt ledrörlighet)
För att uppnå god rörlighet för tetra- och paraplegiker:
Rygg:Uppnå maximal muskeltöjbarhet i ryggsträckarna för att möjliggöra god balans i långsittande.
Höftleden: Full rörlighet måste bibehållas i sträckning, utåtrotation och abduktion (isärföring). Höftflexion med rakt knä upp till 110-120 grader är nödvändigt dels för sittande med raka ben, dels för förflyttning och påklädning.
Knäleden: Full böjning och sträckning.
Fotleden: Bibehålla full rörlighet.
Dessutom gäller följande för tetraplegiker:
Nacken: Rörligheten skall långsamt bli normal om inte patienten är stelopererad i någon del av nacken.
Axelleden: Rörligheten bibehålles/ökas i bakåtsträckning och utåtrotation.
Armbågsleden: Måste kunna översträckas för att stabilisera armbågsleden mekaniskt när patienten skall stödja sig på raka armar.
Handled: Full sträckning med böjda fingrar. Se även ”Handfunktion” .
Förebyggande: Motverka kontrakturer/felställningar i de förlamade extremiteternas leder med rätt lagring och dagliga rörelseuttag, passiva och aktiva. Ståträning, dock ej vid kontrakturer över 10 grader i höft och/eller knä.
Behandling:
Långvarig töjning
Spasticitetshämmande positioner Ortoser (bandage, skenor) Gipsning
Botulinumtoxin (för diagnostik) Kirurgi
Succesivt ska patienten ta över ansvaret för att kontrakturprofylax utföres.
En paraplegiker ska klara, när frakturen tillåter, att ta över genomförandet av kontrakturprofylax. En tetraplegiker kan också till viss del utföra sin dagliga
kontrakturprofylax själv. Det är av stor vikt att stimulera patienten till daglig fysisk aktivitet eftersom det i sig automatiskt bibehåller en god rörlighet. Generellt gäller att vid såväl funktionella viloställningar som vid kontrakturprofylax måste hänsyn tas till frakturstabilitet och involverad nervvävnad.
5.13 Handfunktion
Vid skador på halsryggmärgen blir motoriken och känseln nedsatt eller saknas helt i hand, handled och underarm. För att ha möjlighet att använda sig funktionellt av handen och undvika felställningar bör den lagras. Lagringen innebär fixering av handen med skena och bandage eller tejpning. Lagringen påbörjas inom två veckor efter skadetillfället för att ge bäst resultat och bör pågå i några månader framåt.
Det är viktigt att redan tidigt i lagringsbehandlingen påbörja diskussioner om ev.
kirurgiska ingrepp för att förbättra greppfunktionen.
Syftet med lagringen är att förkorta böjsenorna så att handen automatiskt knyter sig när handleden böjs uppåt. Tummen ska då möta pekfingret i ett nyckelgrepp . Detta passiva grepp kan den skadade använda sig av genom att vrida underarmen alt. böja handleden uppåt och nedåt. Vid höga skador är syftet med lagringen rent estetiskt.
Lagringen sker till en början enligt dygnsschema. När den skadade blir allt mer aktiv sker lagringen nattetid och vid vilostunder. Successiv avtrappning med noggranna kontroller att effekten av lagringen bibehålls. Rörelseuttag av handen och handleden sker efter varje lagringstillfälle. Det är viktigt att rörligheten i
fingerlederna tas ut med nedåtböjd handled, då de en gång uttöjda fingerböjarna är svåra att få strama igen. Rörligheten i knogarna tas ej ut fullt. Tummens rörlighet tas ej ut alls utan får följa med i rörelsen som blir när handledens rörlighet tas ut.
Efter avslutad lagring, fortsatt dagligt rörelseuttag.
Handlagringen kompletteras med : Handträning
Greppanpassningar på t.ex. bestick, kläder, toalettartiklar Ev. kirurgi
5.14 Skulderproblem
Skuldran är egentligen inte byggd för belastning men som rullstolsburen blir det obalans i nyttjandet av skuldermuskulaturen och ökad belastning . Risk finns för rotatorkuffsskador, bendöd i överarmbenets huvud och inklämning av
rotatorkuffen.
Förebyggande: Balanserade träningsprogram inklusive styrketräning Hjälpmedelsutprovning
Förflyttningsteknik Rullstolsergonomi Rullstolskörningsteknik
Utredning/behandling: Antiflogistika, ev. lokal kortikosteroidinjektion Återupprätta muskelbalans i skulderleden
Elrullstol
Viktnedgång vid övervikt
Klinisk och radiologisk utredning Ev. kirurgi
5.15 Smärta
Smärta är ett stort problem för många ryggmärgsskadade och ofta svårt att behandla. Vanligt är smärtor från led- och muskelsystemet liksom olika former av neurogena smärtor. De neurogena smärtorna är mer svårbehandlade.
Förebyggande: Regelbunden anpassad aktivitet, träning och vila
Undvik : arbete ovan axelnivå, viktbelastning på sträckt handled och överbelastning i ytterlägen i övre extremiteter
Behandling: Behandla orsaken efter ordentlig smärtanalys
5.15.1 Nociceptiv smärta:
Fysikaliska beh.metoder: Lättare kondition och styrketräning Kroppskännedom: ergonomi och hållning
Avspänningsövningar Lagring och rörelseövningar Massage
Värme/kyla Ultraljud
TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) Laser
Akupunktur
Farmakologisk behandling: Analgetika (smärtstillande)
5.15.2 Neurogen smärta:
Fysikaliska beh.metoder: Nervmobilisering TENS
Akupunktur
Farmakologisk behandling:
Antidepressiva Antiepileptika
Vid spastisk smärta, baklofen, eventuellt botulinumtoxin Blockader
Depressiva inslag: Antidepressiva
Eventuellt kan vissa smärtor behandlas med neurokirurgi eller psykoterapi.
5:16 Sexualförmåga, fertilitet, graviditet
Män får vanligtvis problem med nedsatt erektion, orgasmförmåga och försvårad sädestömning. Risk för minskad fertilitet (fruktsamhet) pga. försämrad
spermiekvalitet.
Kvinnors främsta problem är spasticitet, inkontinens, nedsatt fuktningsförmåga och nedsatt förmåga till orgasm. Fertiliteten är normal.
Hos både män och kvinnor förekommer nedsatt känsel och positioneringsproblem.
Vid höga skador finns risk för autonom dysreflexi. Vanligtvis opåverkad sexuallust hos båda men självkänslan kan ge konsekvenser.
Förebyggande:
Öppen attityd, psykologiskt stöd . Främja det allmänna hälsotillståndet
Bra skötsel av hygien och naturalfunktioner
Motverka utveckling av spasticitet och kontrakturer Övergripande information om hjälpmedel
Tidig information / undervisning Partnersamtal erbjuds
Behandling:
Farmakologisk behandling
Ev. remiss till uroterapimottagningen
Remiss till gyn/kirurgen för frågor om fertilitet och och graviditet
Ev. remiss till sexologiskt centrum NUS
Graviditet, förlossning:
Noggrann uppföljning Ofta för tidig förlossning
6 Mobilisering - Träning
Innan patienten kommer upp i sittande i rullstol och får börja träna funktionellt används tippbräda för mobilisering. Ev. frakturer måste vara stabila. Patientens ev.
ortostatiska problem bestämmer takten för successivt ökad upptippning.
Viktigt med träningshandskar för vid förflyttning och i träningssituationer.
6.6.1 Styrketräning
Den aktiva träningen av den intakta muskulaturen påbörjas så tidigt som möjligt, med hänsyn tagen till frakturstabilitet och läkning. Träningen bör utföras med lyhördhet för kroppens reaktioner.
Det är extra viktigt att vara observant på överträning och/eller belastningsskador av övre extremiteter för personer som sitter i rullstol då de är beroende av god arm- och handfunktion. Styrketräning rekommenderas med lätt belastning och många repetitioner. Träningen får inte medföra funktionella försämringar med överutnyttjande av den intakta muskeln. Därför är det viktigt att vara observant på förändringar av muskulär obalans.
6.6.2 Andnings- och konditionsträning
Vid skador ovan Th 6 påverkas autonoma nervsystemet genom minskat
sympaticusinflöde. T.ex. kan en person med en C6-skada ej komma upp i högre pulsfrekvens än 120 slag/min.
Träningen anpassas till konditionsnivå, t.ex. PEP mask/pipa (första 3 mån), blåsflaska, armergometer och rullstolskörning.
6.6.3 Balansträning
Målsättningen för patienten är att hitta sin individuella balanspunkt utifrån skadenivån. God balans är en förutsättning för samtliga aktiviteter i dagliga livet (ADL). Balansen tränas både specifikt och i ADL-situationerna.
6.6.4 Förflyttningar
Paraplegiker bör vid utskrivning kunna (utan assistans):
vändning i säng
uppresning till sittande i säng/ på sängkant överflyttning
rullstol - säng rullstol - toalett rullstol - dusch rullstol - soffa/fåtölj
överflyttning i och ur bil och att få med sig rullstolen
Tetraplegiker, C5-C8, bör kunna ovanstående, ev. med viss assistans/hjälpmedel Tetraplegiker med skada ovanför C5 bör veta hur man bäst löser ovanstående och kunna instruera hjälpare samt ha tillgång till hjälpmedel som t ex glidbräda.
6.6.5 Rullstolsträning
Utprovning av individuellt anpassad rullstol (dynor, sittkomfort, drivringar) är viktigt för god sittergonomi och körteknik. Manuell rullstol för inomhus och utomhusbruk används av paraplegiker. Detsamma gäller för lågt skadade
tetraplegiker, ev. används här elektrisk rullstol utomhus. Elektrisk rullstol inomhus och utomhus används för högt skadade tetraplegiker.
Vid träning av rullstolskörning inomhus gäller det att:
få till en lämplig körteknik för att inte slita på armar, axlar och nacke lära sig vikten av att röra sig i rullstolen/byta sittställning
klara av nivåskillnader, t.ex. trösklar klara av att öppna/stänga dörrar
lära sig fallteknik och att ta sig upp från golv till rullstolen klara av att ta sig nedför/uppför rulltrappa
klara av att ta sig nerför trappa ev. klara av att ta sig uppför trappa
Vid rullstolsträning utomhus gäller det att:
klara av olika underlag klara av backar upp/ned
klara av högre nivåskillnader, t ex trottoarkanter
Rullstolsträningen anpassas dock efter skadenivå och förmåga hos enskild rullstolsanvändare. Om assistans behövs anpassas träningen utifrån det.
För de med inkompletta skadade kan rullstol ibland behöva användas för att spara kraft. Då sker enklare rullstolsträning utifrån den enskildes behov.
6.6.6 Ståträning
Ståträningen bör påbörjas så fort skadan tillåter och bör fortsätta kontinuerligt livet ut.
Positiva effekter:
Förbättra blodtrycksregleringen Förhindra urkalkning av skelettet Minska spasticitet
Kontrakturprofylax
Bra för tarm- och blåsfunktioner Bra för konditionen
Psykologiskt väsentligt
Ståträning vid höga ryggmärgsskador sker med tippbräda, stårullstol eller ståfälla.
Vid låga eller inkompletta skador sker ståträning i barr, med rollator eller
kryckkäppar. Ev. helbensortoser och skenor provas ut individuellt. Ståträning är kontraindicerad om kontrakturer i höft och / eller knä överstiger 10° eftersom kontrakturerna kommer att öka av gravitationskraften vid upprättstående.
6.6.7 Gåträning
Vid gåträning för låga eller inkompletta skador används samma hjälpmedel som vid ståträning.
7 Personlig vård
Uppträning av alternativa eller kompenserande strategier sker för att individen ska bli så självständig som möjligt.
Målsättningen för paraplegiker vid utskrivningen är att utan assistans:
Klara av måltider Äta
Dricka
Hämta och få med sig mat till/från matbordet Klara av daglig hygien:
Övre/nedre Tandborstning Rakning Kamma sig Sminka sig
Klara av dusch och hårtvätt.
Klara av toalettbesök:
Överflyttning Klädsel
Sköta tarm och blåsa
Klara övre påklädning sittande.
Klara nedre påklädning sittande i säng och/eller i rullstol. (informera om lämplig klädsel)
Tetraplegiker, C5-C8, bör kunna ovanstående med viss assistans / hjälpmedel.
Tetraplegiker med skada ovanför C5 bör veta hur man bäst löser ovanstående och kunna instruera hjälpare. Utprovning av specialhjälpmedel t ex greppanpassning behöver ofta göras.
8 Boende
Tidiga permissioner med tillfälliga hjälpmedel bör möjliggöras. Vid behov görs hembesök tillsammans med patienten och kommunarbetsterapeuten för eventuell bostadsanpassning.
Vanliga åtgärder/ bostadsanpassningar:
Ramp/hiss och ev. dörröppnare vid entré
Breddning av dörrar och borttagning av trösklar Översyn och justering av kök
Se över höjder/funktion på toalett och säng Uppsättning av handtag vid dusch och toalett Sänkning av badrumsskåp och speglar
Sänkning av hatthylla/ garderobstänger
Patienten bör:
Få möjlighet att se anpassade funktioner i träningslägenhet på Remonthagen Få möjlighet att prova köksaktiviteter sittande i rullstol.
Andra åtgärder:
Genomgång av nödvändiga hjälpmedel.
Eventuellt ansökan om larm, hemtjänsthjälp/personliga assistenter.
9 Kommunikation
Allmänna färdmedel: Information/träning för att om möjligt kunna använda allmänna färdmedel som t.ex. buss, tåg och flyg.
Färdtjänst: Ansökan om färdtjänst/riksfärdtjänst med ev. ledsagare.
Egen bil: Ansökan om bidrag till köp och anpassning av bil samt vid behov körkortsutbildning.
Parkeringstillstånd: Ansökan om parkeringstillstånd för handikappade.
Kommunikationshjälpmedel: Kan vara aktuellt med installation och/eller anpassning av t.ex. dator, telefon och larm. I vissa fall kan även omgivningskontrollsystem vara nödvändiga, d.v.s. fjärrkontroller för manövrering av t.ex. belysning, dörr, garageport och TV.
10 Fritid
Fritidsaktiviteter är en viktig del i livet som betyder mycket för livskvalitén
- Stötta patienten i att visa sig i rullstol ute i samhället.
- Möjliggör deltagande i sociala aktiviteter inom och utanför sjukhuset.
- Få in fysisk träning som en del i vardagen.
- Underlätta återknytande av kontakt med ev. gamla fritidsintressen och hitta nya intressen.
- Informera om och ev. prova alternativa förflyttningsfordon som t.ex. fyrhjuling och skoter.
- Skapa möjlighet till att träffa handikappidrottskonsulent och få information och möjlighet att prova på det utbud som finns.
11 Psykosocial rehabilitering
För att få möjlighet att vara delaktig i rehabiliteringsplaneringen erbjuds patienten med närstående träffar med hela rehabiliteringsteamet. I rehabiliteringsteamet är det kuratorn som ansvarar för att ett psykosocialt utrednings- och
behandlingsarbete bedrivs med patienten och dennes sociala nätverk. Kuratorn ansvarar därmed för att de psykosociala aspekterna presenteras i teamet.
Utredning/ bedömning avseende;
Tidigare erfarenheter av trauma/sjukdom/skada Familjeförhållande och socialt närverk
Sex och samlevnad Alkohol och droger Bostad
Arbete, utbildning Ekonomi
Körkort, bilstöd, parkeringstillstånd Fritid
Försäkringsfrågor; patientskadeförsäkring, fackförening, AFA, m fl.
Ansökningar enl. LASS, LSS för t.ex. ledsagarservice, personlig assistans, kontaktperson m.m.
Rehabvistelser, kurser.
Livssituation, ålder, tid efter skadetillfället/insjuknandet avgör vilka faktorer som utreds. Fokus bör ligga på patientens upplevda konsekvenser av situationen; fysiskt och psykosocialt.
Behandlingsarbete
Utredningen utmynnar i en bedömning av den psykosociala situationen, inklusive nätverket, med syfte att planera stödåtgärder och behandlingsinsatser. Kuratorns uppgift är att stödja patient och närstående, informera om lagstiftning och
rättigheter samt att samordna insatserna kring patienten. Målet med
nätverksarbetet är att olika aktörer och myndigheter ute i samhället ska verka för en samordnad rehabilitering med gemensamma mål och patienten i centrum.
Det psykosociala samtalet är kuratorns arbetsredskap, som syftar till att skapa stöd för förändring; att patienten ska få hjälp att utveckla ändamålsenliga strategier för att antingen bättre kunna hantera sin situation eller förändra sitt beteende och/eller sin situation. Dessa samtal kan exempelvis vara:
-krisbearbetande med syfte att bearbeta situationen och förlusten -motiverande med syfte att stärka förmågan att möta förändringar
-stödjande med syfte att visa på alternativa perspektiv på den förändrade livssituationen
Utredning/samordning av yrkesinriktad rehabilitering inleds i en senare fas av rehabiliteringsprocessen. Kuratorn samordnar t.ex. mellan försäkringskassan, arbetsförmedlingen, arbetsmarknadsinstitutet företagshälsovård och/eller andra parter.
12 Livskvalité
Livskvalité är den upplevda känslan av att leva ett gott liv och den rymmer såväl fysiska och psykiska som sociala och existentiella dimensioner. Känslan av
identitet, trygghet, gemenskap, frihet, delaktighet och självständighet är exempel på grundläggande behov som måste tillgodoses för att vi ska ha möjlighet att känna livskvalité och mening med livet. Livskvalité är en subjektiv upplevelse som skiljer sig från yttre mätbara betingelser. Exempelvis är dålig hälsa inte lika med dålig livskvalitet men kan starkt bidra till att minska den.
Att drabbas av en ryggmärgsskada innebär förändringar på många plan. Kroppen fungerar inte rent fysiskt på samma sätt som tidigare. Orken att ta hand om sig själv och omgivningen kanske minskar. De sociala kontakterna kanske förändras beroende av medmänniskornas okunskap om den nya situationen. Som tidigare påpekats är det individen själv som definierar vad som är livskvalité. Därför är det viktigt att värna om patientens individuella behov och önskemål i syfte att tillvara dennes möjligheter att behålla roller och vanor i största möjliga utsträckning men naturligtvis behövs även beredskap för förändring.
13 Ryggmärgsskadeuppföljning
Alla traumatiska ryggmärgsskador registreras i The Nordic SCI registry. Med detta följer bedömningar som görs utifrån givna bedömningsinstrument och ett givet intervall, se http://www.nscic.se/nscic/. På denna sida finns också formulär och nödvändiga anvisningar för bedömning och ifyllande. Vissa kvalitetsindikatorer tittar de sedan vidare på för att kunna följa och utveckla
ryggmärgsskaderehabiliteringen.
För vår del handlar det framför allt om bedömningar vid första utskrivning från slutenvården. Uppföljande bedömningar kan ske på NUS Umeå eller hos oss på rehab, beroende på olika faktorer.
14 Övriga aktörer
En viktig del i rehabiliteringen är att så tidigt som möjligt informera, instruera och handleda anhöriga och ev. personliga assistenter/hemtjänst. Detta för att på ett betryggande sätt kunna förstå den skadades situation och medverka på bästa sätt.
För den skadade kan det vara viktigt att få möjlighet att träffa andra i samma situation. Rekryteringsgruppen (RG) har en uppsökande verksamhet och de flesta får en första kontakt på Norrlands Universitetssjukhus (NUS) i Umeå.
Kontaktombud för RG finns på Remonthagen, Östersunds Rehabcentrum. RG har kurs- och lägerverksamhet för både nya och gamla ryggmärgsskadade. Det finns
även patentföreningar som t ex Neurologiskt handikappades riksförbund (NHR) och Riksförbundet för trafik- och polioskadade (RTP).
Jämtland och Härjedalens handikappsidrottsförbund har som ambition att alla skall få lika möjligheter att uppleva en bra livskvalitet i länet genom fysisk aktivitet.
Idrottens hus har en kontaktperson tel. 010 4764236.
15 Boktips
Levi , R. Herlofson, J. Överlevnadsboken. (1997).
Stiftelsen Spinalis. Spinalis - Ny kraft för skadad ryggmärg. (1995). . RTP. Bryt aldrig ryggen på en söndag. (1997).
RTP. Fortsättning följer (1999).
R. Levi/Hulting. Spinalis handbok ( 1999)
Föreningen Rekryteringsgruppen för aktiv rehabilitering. Tidningen KICK.
Hultling C, Rössner S. Kokbok för lama. (2000)
Ericsson A, Stenius M, Åhlander A-C. Trycksår - enkla tips för att förhindra och behandla. (2003 )
Wahman K, Lagerström A-C. Friskbok - för dej med rörelsehinder. (2003) Norsten Å. Drivkraft - körergonomi, rullstolsteknik och metodik. (2001) Högberg J. Rullstolen - anpassningsteori och praktik. (2000)
Rekryteringsgruppen.
Levi R, Thunberg K, Adolphsson P. Boxning i rullstol. (2004) Holtz A, Levi R. Ryggmärgsskador ( 2006)
Wahman K, Levi R. Hälsoboken: En guide för dig som lever länge med ryggmärgsskada (2006)
Inspirationskällor för detta vårdprogram förutom ovan nämnda boktips:
Läkartidningen Nr 11 2009 volym 106. Tema spinalskador
16 Videotips
Engblom, T. (1998) Nu kommer det. HD HandikappMedia.
Rekryteringsgruppen, På egna hjul.
Rekryteringsgruppen, Lama lemmar och torra trosor. (2005) RTP, Kärleken efter en ryggmärgsskada
ÄNDRINGSFÖRTECKNING
Version Datum Ändring Beslutat av Datum
1. nov 1999 Nyutgåva.
2. nov 2001 Revidering
3. nov 2005 Revidering
4. dec 2008 Revidering
5. mars 2011 Revidering
